Policitemie (eritremie, boala Vakez): cauze, semne, curs, terapie, prognostic

Policitemia este o boală care poate fi asumată doar privind fața pacientului. Și dacă tot cheltuiți analiza necesara sânge, atunci nu va exista nicio îndoială. În cărțile de referință, poate fi găsit și sub alte denumiri: eritremie și boala Vakez.

Roșeața feței este destul de comună și există întotdeauna o explicație pentru aceasta. În plus, este de scurtă durată și nu zăbovește mult timp. Diverse motive poate provoca înroșirea bruscă a feței: febră, crescută tensiune arteriala, arsuri solare recente, o situație incomodă și persoanele labile din punct de vedere emoțional tind, în general, să se înroșească des, chiar dacă cei din jur nu văd nicio condiție prealabilă pentru acest lucru.

Policitemia este diferită. Aici roseata este persistenta, nu trecatoare, distribuita uniform pe toata fata. Culoarea unei multitudini excesiv de „sănătoase” este cireș saturat, strălucitor.

Ce fel de boală este policitemia?

Policitemia vera (eritremie, boala Vakez) aparține grupului de hemoblastoze (eritrocitoze) sau cronice cu evoluție benignă. Boala se caracterizează prin proliferarea tuturor celor trei muguri hematopoietici cu un avantaj semnificativ de eritrocite și megacariocitare, datorită cărora există o creștere nu numai a numărului de roșii. celule de sânge-, dar si restul celulelor sanguine care provin din acesti muguri, unde sursa procesului tumoral sunt celulele progenitoare ale mielopoiezei afectate. Ei sunt cei care încep proliferarea necontrolată și diferențierea în forme mature de eritrocite.

Cel mai mult, în astfel de condiții, globulele roșii imature, care sunt hipersensibile la eritropoietină, chiar și în doze mici, suferă. Cu policitemie în acelaşi timp se observă şi creşterea leucocitelor din seria granulocitară(în primul rând, înjunghie și neutrofile)si trombocite... Celulele din seria limfoide, care includ limfocite, nu sunt afectate de procesul patologic, deoarece provin dintr-un alt germen și au o cale diferită de reproducere și maturare.

Cancer sau nu cancer?

Eritremia - ca să nu spun că apare tot timpul, totuși, vor fi câțiva oameni într-un oraș cu 25 de mii de locuitori, în timp ce bărbații în jur de 60 de ani, din anumite motive, această boală „iubește” mai mult, deși pentru a întâlni cu patologie similară pot persoane de orice vârstă. Adevărat, pentru nou-născuți și copii vârstă mai tânără policitemia vera absolut necaracteristic, deci dacă eritremia este găsită la un copil, atunci cel mai probabil se va purta caracter secundar și să fie un simptom și o consecință a unei alte boli (dispepsie toxică, eritrocitoză de stres).

Pentru mulți oameni, o boală numită leucemie (și nu contează: acută sau cronică) este asociată în principal cu cancerul de sânge. Aici este interesant de înțeles: este cancer sau nu? În acest caz, ar fi mai oportun, mai clar și mai corect să vorbim despre malignitatea sau benignitatea policitemiei vera pentru a determina granița dintre „bine” și „rău”. Dar, din moment ce cuvântul „cancer” denotă tumori din tesut epitelial apoi în în acest caz acest termen este nepotrivit, deoarece această tumoare provine din țesut hematopoietic.

boala Vakez se referă la tumori maligne , dar în același timp se caracterizează prin diferențierea ridicată a celulelor. Cursul bolii este lung și cronic, deocamdată calificat ca benignă... Cu toate acestea, un astfel de flux nu poate dura decât până la un anumit punct și apoi cu corect și tratament în timp util, dar după o anumită perioadă de timp, când apar modificări semnificative ale eritropoiezei, boala se transformă în forma acutași capătă mai multe trăsături și manifestări „rele”. Așa este ea - policitemia vera, al cărei prognostic va depinde în întregime de cât de repede progresează.

De ce mugurii cresc incorect?

Orice pacient care suferă de eritremie mai devreme sau mai târziu pune întrebarea: „De ce mi s-a întâmplat această” boală? Căutând cauza multora stări patologice este in general benefica si produce anumite rezultate, mareste eficacitatea tratamentului si favorizeaza recuperarea. Dar nu și în cazul policitemiei.

Cauzele bolii pot fi doar presupuse, dar nu declarate fără ambiguitate. Doar un singur indiciu poate fi pentru medic atunci când determină originea bolii - anomalii genetice... Cu toate acestea, gena patologică nu a fost încă găsită, astfel încât localizarea exactă a defectului nu a fost încă determinată. Există, totuși, sugestii că boala lui Vakez poate fi asociată cu trisomia 8 și 9 perechi (47 de cromozomi) sau o altă tulburare cromozomială, de exemplu, pierderea unei secțiuni (deleția) a brațului lung C5, C20, dar aceasta este încă speculații, deși se bazează pe concluziile cercetării științifice.

Plângeri și prezentare clinică

Dacă nu este nimic de spus despre cauzele policitemiei, atunci despre manifestările clinice se poate vorbi mult și mult. Sunt strălucitoare și variate, deoarece deja din a 2-a etapă a dezvoltării bolii, literalmente toate organele sunt implicate în proces. Senzațiile subiective ale pacientului sunt de natură generală:

• Slăbiciune și sentiment constant oboseală;
• Scăderea semnificativă a performanței;
• Transpirație excesivă;
• Dureri de cap și amețeli;
• O scădere vizibilă a memoriei;
• Tulburări vizuale și auditive (scădere).

Plângeri caracteristice acestei boli și caracterizate prin aceasta:

• Durere acută arzătoare la degetele de la mâini și de la picioare (vasele de sânge sunt înfundate cu trombocite și eritrocite, care formează acolo mici agregate);
• Durere, deși nu atât de arzătoare, la extremitățile superioare și inferioare;
• Mâncărimi ale corpului (o consecință a trombozei), a cărei intensitate crește semnificativ după un duș și o baie fierbinte;
• Erupții cutanate recurente, cum ar fi urticaria.

Este evident că cauză toate aceste plângeri - tulburare de microcirculație.

La fel de dezvoltare ulterioară boli, se formează tot mai multe simptome noi:

1. pielea și mucoasele din cauza expansiunii capilarelor;
2. Durere în regiunea inimii, care amintește de;
3. Senzații dureroase în hipocondrul stâng cauzate de suprasolicitarea și mărirea splinei din cauza acumulării și distrugerii trombocitelor și eritrocitelor (este un fel de depozit pentru aceste celule);
4. Mărirea ficatului și a splinei;
5. ulcer peptic și 12 ulcer duodenal;
6. Disurie (dificultate la urinare) și durere în regiunea lombară din cauza dezvoltării diatezei de acid uric, care a fost cauzată de o schimbare a sistemelor tampon ale sângelui;
7. Ca urmare, dureri osoase și articulare hiperplazie(creștere excesivă) măduvă osoasă;
8. Gută;
9. Manifestari hemoragice: sangerari (nas, gingivale, intestinale) si hemoragii cutanate;
10. Injecția vasculară conjunctivală, motiv pentru care ochii unor astfel de pacienți sunt numiți „ochi de iepure”;
11. Tendință la și artere;
12. tibie;
13. Posibilă tromboză vasele coronare cu dezvoltare;
14. Claudicație intermitentă, care poate duce la cangrenă;
15. (aproape 50% dintre pacienți), dând naștere unei tendințe la accidente vasculare cerebrale și infarcte;
16. Leziuni respiratorii datorate tulburări ale sistemului imunitar care nu poate răspunde în mod adecvat la agenții infecțioși care provoacă procese inflamatorii... În acest caz, globulele roșii încep să se comporte ca supresoare și suprima răspuns imunologic pentru virusuri si tumori. În plus, sunt în cantități anormal de mari în sânge, ceea ce exacerbează și mai mult starea sistemului imunitar;
17. Rinichii și tractului urinar prin urmare, pacienții au tendința de a dezvolta pielonefrită, urolitiaza;
18. Sistemul nervos central nu rămâne departe de evenimentele care au loc în organism, atunci când este implicat în procesul patologic, apar simptome (cu tromboză), (mai rar), insomnie, tulburări de memorie, tulburări mnestice.

De la asimptomatic la stadiul terminal

Datorită faptului că pentru policitemie în primele etape este caracteristică evoluţia asimptomatică, manifestările de mai sus nu apar într-o singură zi, ci se acumulează treptat și pentru o lungă perioadă de timp, în dezvoltarea bolii se obișnuiește să se distingă 3 etape.

Stadiul inițial. Starea pacientului este satisfăcătoare, simptomele sunt moderat exprimate, durata etapei este de aproximativ 5 ani.

Stadiul manifestărilor clinice avansate. Se desfășoară în două etape:

II A - se desfășoară fără metaplazie mieloidă a splinei, sunt prezente simptome subiective și obiective de eritremie, durata perioadei este de 10-15 ani;

II B - apare metaplazia mieloidă a splinei. Această etapă se caracterizează printr-o imagine clară a bolii, simptomele sunt pronunțate, ficatul și splina sunt semnificativ mărite.

Etapa terminală având toate semnele proces malign... Plângerile pacientului sunt diverse, „totul doare, totul este greșit”. În această etapă, celulele își pierd capacitatea de diferențiere, ceea ce creează un substrat pentru leucemie, care înlocuiește eritremie cronică, sau mai degrabă, intră în leucemie acută .

Stadiul terminal este caracterizat printr-un curs deosebit de sever ( sindromul hemoragic, ruptura splinei, procese infecțioase și inflamatorii care nu pot fi tratate din cauza imunodeficienței profunde). De obicei, se termină cu moartea imediat după.

Astfel, speranța de viață pentru policitemie este de 15-20 de ani, ceea ce, poate, nu este rău, mai ales având în vedere că boala poate depăși după 60 de ani. Aceasta înseamnă că există o anumită perspectivă de a trăi până la 80 de ani. Cu toate acestea, prognosticul bolii depinde cel mai mult de rezultatul acesteia, adică de forma de leucemie în care eritremia este transformată în stadiul III ( leucemie mieloidă cronică, mielofibroză, leucemie acută).

Diagnosticul bolii Vakez

Diagnosticul policitemiei vera se bazează în principal pe date cercetare de laborator cu definitia următorii indicatori:

• , în care se poate observa o creștere semnificativă a eritrocitelor (6,0-12,0 x 10 12 / l), (180-220 G / l), (raportul dintre plasmă și sânge roșu). Numărul de trombocite poate atinge nivelul de 500-1000 x 10 9 / l, în timp ce acestea pot crește semnificativ în dimensiune, iar leucocite - până la 9,0-15,0 x 10 9 / l (datorită bastonașelor și neutrofilelor). în policitemia vera este întotdeauna redusă și poate ajunge la zero.

Din punct de vedere morfologic, eritrocitele nu se modifică întotdeauna și rămân adesea normale, dar în unele cazuri se poate observa eritremie. anizocitoza(eritrocite marimi diferite). Trombocitele indică severitatea și prognosticul bolii în policitemie în testul general de sânge (cu cât sunt mai multe, cu atât evoluția bolii este mai severă);

• LHC ( analiza biochimică sânge) cu determinarea nivelului și . Pentru eritremie, acumularea acesteia din urmă este foarte caracteristică, ceea ce indică dezvoltarea gutei (o consecință a bolii Vakez);
• Examenul radiologic folosind crom radioactiv ajută la determinarea creșterii globulelor roșii circulante;
• Puncție sternală (recoltarea măduvei osoase din stern) urmată de diagnosticul citologic... In pregatire - hiperplazia tuturor celor trei germeni cu o predominanță semnificativă de roșu și megacariocitar;
• Trepanobiopsie(examinarea histologică a materialului prelevat din ilium) - cel mai metoda informativă, care vă permite să identificați cel mai fiabil caracteristica principală boli - hiperplazie triunghiulară.

Pe lângă parametrii hematologici, pentru stabilirea diagnosticului de policitemie vera, pacientul este trimis la procedura cu ultrasunete(Ecografia) a organelor abdominale (mărirea ficatului și a splinei).

Deci, diagnosticul a fost pus... Ce urmează?

Și apoi pacientul așteaptă tratamentul în secția hematologică, unde se stabilește tactica manifestari clinice, parametrii hematologici și stadiul bolii. V masuri terapeutice cu eritremie include de obicei:

1. Sângerarea, care reduce numărul de celule roșii din sânge la 4,5-5,0 x 10 12 / l și Hb (hemoglobină) la 150 g / l. Pentru aceasta, la intervale de 1-2 zile, se prelevează 500 ml de sânge până când numărul de eritrocite și Hb scade. Procedura de sângerare este uneori înlocuită de hematologi cu eritrocitofereză, când, după prelevarea prin centrifugare sau separare, sângele roșu este separat, iar plasma este returnată pacientului;
2. Terapie citostatică (mielosan, imifos, hidroxiuree, hidroxicarbamidă);
3. (aspirina, dipiridamol), care, insa, necesita prudenta in utilizare. Asa de, acid acetilsalicilic poate crește manifestarea sindromului hemoragic și cauza hemoragie internă dacă pacientul are un ulcer gastric sau 12 ulcer duodenal;
4. Interferon-α2b, care este utilizat cu succes cu citostatice și crește eficacitatea acestora.

Regimul de tratament pentru eritremie este semnat de medic pentru fiecare caz în parte, astfel încât sarcina noastră este doar de a familiariza pe scurt cititorul cu medicamentele utilizate pentru a trata boala Vakez.

Nutriție, dietă și remedii populare

Un rol semnificativ în tratamentul policitemiei este atribuit regimului de lucru (scădere activitate fizica), odihnă și mâncare. V stadiul inițial boli, când simptomele nu sunt încă exprimate sau sunt slab manifestate, pacientului i se atribuie un tabel cu numărul 15 (general), însă, cu unele rezerve. Pacientul nu este sfătuit să consume alimente care intensifică hematopoieza.(ficat, de exemplu) și sugerează revizuirea dietei, acordând prioritate lactatelor și produselor vegetale.

În a doua etapă a bolii, pacientului i se atribuie un tabel cu numărul 6, care corespunde dietei pentru gută și limitează sau exclude complet peștele și preparate din carne, leguminoase și măcriș. După externarea din spital, pacientul trebuie să respecte recomandările date de medic și în timpul observării sau tratamentului ambulatoriu.

Întrebare: „Este posibil să se trateze remedii populare?" sunete cu aceeași frecvență pentru toate bolile. Eritremia nu face excepție. Cu toate acestea, după cum s-a menționat deja, evoluția bolii și speranța de viață a pacientului depind în totalitate de tratamentul început în timp util, al cărui scop este de a obține o remisiune lungă și stabilă și de a întârzia etapa a treia pentru o perioadă cât mai lungă posibil.

În timpul pauzei proces patologic pacientul trebuie să-și amintească în continuare că boala poate reveni în orice moment, prin urmare, trebuie să discute despre viața sa fără o exacerbare cu medicul curant la care este observat, să facă periodic teste și să fie supus examinării.

Tratamentul cu remedii populare pentru bolile de sânge nu trebuie generalizat, iar dacă există multe rețete pentru creșterea nivelului de hemoglobină sau pentru, atunci asta nu înseamnă deloc că sunt potrivite pentru tratarea policitemiei, din care, în general, ierburi medicinale nu a fost găsit încă... Boala lui Vakez este o chestiune delicată și, pentru a controla funcția măduvei osoase și a afecta astfel sistemul hematopoietic, trebuie să aveți date obiective care să poată fi evaluate de o persoană cu anumite cunoștințe, adică de medicul curant.

În concluzie, aș dori să spun cititorilor câteva cuvinte despre eritremia relativă, care nu poate fi confundată cu cea adevărată, întrucât eritrocitoza relativă poate apărea pe fondul multora boli somatice și se încheie cu succes când boala este vindecată. În plus, eritrocitoza ca simptom poate însoți vărsături prelungite, diaree, boala arsurilor si hiperhidroza. V cazuri similare eritrocitoza este un fenomen temporar si se asociaza in primul rand cu deshidratarea organismului, cand scade cantitatea de plasma circulanta, care este 90% apa.

Video: policitemie în programul „Viața este sănătoasă!”

8.5.2. ADEVĂRATĂ POLITICEMIE.

Policitemia vera este o afecțiune mieloproliferativă clonală cronică caracterizată printr-o creștere a numărului absolut de globule roșii, și adesea, de asemenea, globule albe și trombocite și splenomegalie. Policitemia vera se caracterizează printr-o proliferare pronunțată a eritroidei, într-o măsură mai mică - creșteri de măduvă osoasă mieloidă și megacariocitară, cu capacitatea păstrată a celulelor de diferențiere și maturizare.

Policitemia vera diferă de alte boli oncohematologice într-un curs cronic, relativ benign și supraviețuire îndelungată.

Epidemiologie.

Policitemia vera este o boală rară: incidența în Europa de Vest iar Statele Unite sunt de 5-17 cazuri la un milion de populație pe an. Nivel scăzut incidența este observată în Japonia și Rusia (respectiv, 2 și 0,4 cazuri la 1 milion de populație pe an).

Bărbații se îmbolnăvesc mai des decât femeile (raport 1,2: 1). Varsta medieîn care boala este diagnosticată - 60 de ani. Policitemia vera este extrem de rară înainte de vârsta de 30 de ani.

Etiologie și patogeneză.

Factorii etiologici ai policitemiei vera includ expunerea la radiații ionizante și mutageni chimici. Acest lucru este confirmat de creșterea incidenței în rândul locuitorilor japonezi după bombardamentele atomice, precum și în rândul lucrătorilor din fabricile chimice și benzinării.

Baza patogenezei policitemiei vera este proliferarea clonală a unei celule stem transformate neoplazic. O creștere a numărului de eritrocite se datorează creșterii producției lor în măduvă osoasă, adică are o natură tumorală. Creșterea eritrocitozei este facilitată și de secreția necontrolată de eritropoietină de către tumoră.

Pe măsură ce boala progresează, apar leucocitoză și trombocitoză, însoțite de dezvoltarea unor anomalii calitative ale trombocitelor. Tulburările de microcirculație care apar pe acest fond contribuie la dezvoltarea trombozei, care sunt motiv comun decese la pacienţii cu policitemie vera. Modificări ale numărului de trombocite și încălcări ale funcției lor (agregare insuficientă, defecte ale membranei etc.) contribuie la dezvoltarea complicațiilor hemoragice care pun viața în pericol.

În rezultatul bolii, poate apărea transformarea ei din faza eritremică în mielofibroză post-eritremică (metaplazie mieloidă post-erithremică). Mielofibroza secundară la pacienții cu policitemie vera este reactivă și se dezvoltă pe fondul unui proces tumoral. Patogenia proliferării fibroblastice în policitemie, ca și în alte boli mieloproliferative, este asociată în principal cu eliberarea factorului de creștere a trombocitelor din megacariocite sau trombocite. În plus, în medie, fiecare al treilea pacient cu policitemie vera în stadiul terminal dezvoltă leucemie acută secundară.

Tabloul clinic.

Policitemia vera se dezvoltă treptat, imperceptibil și are o evoluție cronică. Principalele manifestări clinice ale bolii sunt o consecință a proliferării tumorale a celulelor din seriile eritroide, granulocitare și megacariocitare, ceea ce duce la hipervolemie, creșterea vâscozității, tulburări de microcirculație și manifestări de hipermetabolism.

Pacienții cu policitemie vera prezintă multe plângeri nespecifice (greutate la cap, durere de cap, amețeli, slăbiciune, piele iritata, tulburări de vedere, parestezii, dureri articulare).

În stadiile inițiale ale bolii, principalele sale manifestări se datorează hiperproducției de eritrocite (sindrom pletoric). La examinare, se atrage atenția asupra colorării roșii cianotice a pielii feței, în special a obrajilor, vârfului nasului, urechilor și mâinilor. Buzele și alte membrane mucoase vizibile sunt de culoare vișiniu închis sau roșu închis și diferă de culoarea albastru închis cianotică observată la pacienții cu hipoxie de altă geneză. Conjunctiva și sclera sunt hiperemice, vascularizația lor este mărită și plină de sânge („ochi de iepure”). La examinarea cavității bucale, se observă o culoare roșie cianotică a limbii, a membranelor mucoase și a palatului moale. O examinare obiectivă a organelor și sistemelor face posibilă detectarea hipertensiunii arteriale, hepato- și splenomegalie la majoritatea pacienților.

Mâncărimea generalizată, agravată prin spălare sau baie, apare în 50% din cazurile de policitemie vera. Nu există nicio relație între severitatea mâncărimii și severitatea bolii (aproximativ 20% dintre pacienți continuă să experimenteze mâncărime după normalizarea numărului de eritrocite). Cauza mâncărimii în policitemia vera nu a fost stabilită în mod concludent.

Tromboză de diferite localizări (tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare, tromboembolism a ramurilor artera pulmonara, accidentele vasculare cerebrale, infarctul miocardic și alte organe interne) sunt cauza decesului la 30-40% dintre pacienți. O complicație trombotică deosebit de gravă în policitemia vera este sindromul Budd-Chiari, care se dezvoltă ca urmare a trombozei sau obstrucției venei cave hepatice sau inferioare și se caracterizează prin dureri abdominale, hepatosplenomegalie, ascită, edem la nivelul extremităților inferioare, icter, expansiune. a venelor superficiale ale peretelui abdominal anterior (odată cu dezvoltarea hipertensiunii portale) și, în ciuda tratamentului, este fatal la majoritatea pacienților.

Tulburările neurologice cauzate de creșterea vâscozității sângelui și tulburări de microcirculație în vasele creierului apar la 60-80% dintre pacienții netratați cu policitemie vera. Aceste modificari in cazurile usoare se manifesta prin scaderea memoriei, ameteli; în plus, se poate dezvolta deficiență vizuală, deficiență dinamică circulatia cerebrala, infarcte cerebrale, hemoragii cerebrale, demență.

Policitemia vera se prezintă adesea cu simptome de leziune vasele periferice(roșeață intensă sau cianoză a degetelor, eritromelalgie, tromboflebită). Eritromelalgia se caracterizează prin dureri arzătoare la nivelul degetelor (scade odată cu răcirea) și o creștere a temperaturii locale. Policitemia vera este cea mai frecventă cauză a eritromelalgiei și una dintre boli rare, în care apare ischemia degetelor (în unele cazuri - cu ulcerație) cu pulsația păstrată. La unii pacienți, durerea și ulcerația degetelor de la picioare și mâinilor sunt primele simptome ale policitemiei vera. Patogenia eritromelalgiei este asociată cu tulburări în metabolismul acidului arahidonic în trombocite. Principala metodă de tratament este numirea agenților antiplachetari.

La 30-40% dintre pacienții cu policitemie vera există manifestări ale sindromului hemoragic, care variază de la minore (sângerări nazale, gingivale) până la amenințătoare direct de viață (sângerări gastrointestinale și alte cavități). Principalul motiv pentru dezvoltarea sindromului hemoragic este trombocitoza și modificările calitative ale trombocitelor; este importantă și utilizarea medicamentelor antiinflamatoare care inhibă funcția trombocitelor. La 5-10% dintre pacienții cu policitemie vera, complicațiile hemoragice sunt cauza morții. Cea mai frecventă sursă de sângerare fatală este tractul gastrointestinal ( ulcere peptice sau varice ale esofagului din cauza hipertensiunii portale).

În faza rezultatelor hematologice ale policitemiei vera, se dezvoltă mielofibroză post-eritremică sau leucemie acută secundară. Mielofibroza posterithremică apare la 10-20% dintre pacienții cu policitemie vera. Acest stadiu al bolii se dezvoltă în medie la 10-15 ani de la diagnosticul de policitemie vera și se caracterizează prin: 1) creșterea splenomegaliei; 2) un număr normal sau redus de globule roșii; 3) tablou sanguin leucoeritroblastic și dacriocitoză (eritrocite în formă de picătură); 4) fibroza severa a maduvei osoase.

Splenomegalia este insotita de dureri abdominale datorate infarctelor splenice repetate si compresiei tractului gastrointestinal superior. Anemia, caracteristică stadiului terminal al bolii, este cauzată de eritropoieza ineficientă și producția extracerebrală de eritrocite cu o durată de viață scurtă. În unele cazuri, creșterea anemiei se datorează și unei deficiențe de folat sau fier.

La 20-40% dintre pacienți în faza de rezultate hematologice a bolii, se dezvoltă leucemie acută secundară, rezistentă la terapie. Alte cauze de deces în policitemia vera sunt complicațiile infecțioase, disfuncția organe interne(insuficiență circulatorie, insuficiență hepatică).

Date de laborator.

Test clinic de sânge. Toți pacienții cu policitemie vera au o creștere a nivelului de hematocrit, hemoglobină și eritrocite. Anizo- și poikilocitoza eritrocitelor este caracteristică, se observă adesea hipocromie, microcitoză și policromatofilie. La 75% dintre pacienți, se detectează leucocitoză cu o deplasare la stânga la mielocite, o creștere a nivelului de eozinofile și bazofile. Trombocitoza se intalneste in 50% din cazuri; în frotiu sânge periferic există adesea forme gigantice de trombocite (de mărimea unui eritrocit). De asemenea, este caracteristică o scădere a VSH (până la 0-1 mm/h) Faza de mielofibroză post-eritremică se caracterizează prin apariția dacriocitozei (eritrocite în formă de picătură) și a unui tablou sanguin leucoeritroblastic (prezența celulelor imature ale seria neutrofile și normocite din sângele periferic). Odată cu dezvoltarea leucemiei acute secundare, se observă blastemia. Cu un studiu citochimic, se observă o creștere a activității fosfataza alcalină neutrofile la 70% dintre pacienți.

Cercetare biochimică. Majoritatea pacienților prezintă o creștere a acid uric... Se observă adesea modificări ale agregării trombocitelor și o creștere a duratei sângerării.

Tabelul 8.5.2.1.

Semne de laborator ale policitemiei vera.

1) o creștere a nivelului de hemoglobină peste 175 g/l la bărbați adulți și 155 g/l la femei, de obicei în combinație cu o creștere a numărului de eritrocite (peste 6,0x10 12/l la bărbați și 5,5x10 12/l în femei) și hematocrit (peste 55% pentru bărbați și 47% pentru femei);

2) leucocitoză neutrofilă;

3) o creștere a nivelului de bazofile circulante;

4) o creștere a numărului de trombocite;

5) nivelul fosfatazei alcaline a neutrofilelor este de obicei crescut;

6) măduvă osoasă hipercelulară, în special linia megacariocitară extinsă (trepanobiopsia este cea mai demonstrativă);

7) creșterea vâscozității sângelui;

8) precursorii eritrocitelor circulanți (CFU-E, BFU-E) cresc și se maturizează in vitro, indiferent de adăugarea de eritropoietină.

Măduvă osoasă. La examinarea mielogramei la pacienții cu policitemie vera, se evidențiază un număr crescut de mielocariocite, iritarea liniei eritroide și megacariocitoză.

Principala metodă de diagnosticare a policitemiei vera este trepanobiopsia. În trepanobioptat se constată măduva osoasă hipercelulară (celularitate de la 60 la 100%), hiperplazia liniei eritroide, o creștere a numărului de eozinofile, bazofile și, în special, megacariocite; megacariocitele poliploide gigantice sunt frecvente. Combinația unui număr excesiv de megacariocite mărite cu hiperplazie eritroidă severă este trăsătură caracteristică policitemia vera. Examenul morfologic relevă și absența rezervelor de fier. Progresia bolii se caracterizează prin dezvoltarea mielofibrozei reticulare sau de colagen.

Cercetări citogenetice... Anomaliile cromozomiale sunt detectate la 15-20% dintre pacienți în momentul diagnosticului, 30-50% în timpul tratamentului și în mai mult de 80% din cazuri cu dezvoltarea leucemiei acute secundare. În stadiul inițial al policitemiei vera, cromozomii trisomiei 8 și 9, deleția brațului lung al cromozomului 20 (20q-) este cel mai adesea determinată; pe măsură ce boala progresează, se găsesc 13q-, 12q- și 1q-.

Datorită necesității diagnosticului diferențial cu eritrocitoză secundară (simptomatică), planul de examinare pentru un pacient cu suspiciune de policitemie ar trebui să includă și determinarea saturației hemoglobinei cu oxigen, radiografia șeii turcești, tractul urinar, oasele lungi, determinarea nivelului. a eritropoietinei și capacitatea măduvei osoase de a forma colonii eritroide în absența eritropoietinei exogene. Conform indicațiilor, se efectuează și alte studii (studiul funcției respirației externe, ecocardiografie etc.).

Clasificare.

Pentru a determina stadiul policitemiei vera, se utilizează o clasificare pe baza rezultatelor examenului clinic de laborator și instrumental.

Stadiile bolii și caracteristicile acestora sunt prezentate în tabelul 8.5.2.2.

Tabelul 8.5.2.2.

Etapele dezvoltării policitemiei vera.

	Manifestari clinice
I. Initial sau mai putin simptomatic	Bunastare subiectiva. Pletoră moderat pronunțată. Mărirea splinei după ecografie. Eritrocitoză izolată a sângelui periferic. Cu trepanobiopsie - panmieloză focală sau totală cu predominanța hiperplaziei germenului eritroid.
II A. Expansat (eritremic) fără metaplazie mieloidă splină	Pletora pronuntata. Mâncărime care se agravează după tratamente cu apă, eritromelalgie, splenomegalie (100% dintre pacienți), hepatomegalie (50%), hipertensiune arteriala(30%), tromboze ale vaselor arteriale și venoase, ulcer gastric și 12 ulcer duodenal. Hiperuricemie (asimptomatică sau complicată de diateză de acid uric sau gută). În sângele periferic - eritrocitoză, neutrofilie cu schimbare de înjunghiere, trombocitoză, bazofilie. Trepanobiopsie - este posibilă hiperplazia cu trei creșteri cu megacariocitoză pronunțată, reticulină și mielofibroză focală de colagen.
IIB. Expansat (eritremic) cu metaplazie mieloidă a splinei	Se păstrează toate semnele subiective și obiective principale caracteristice etapei IIA. Mâncărimea este mai frecventă decât în ​​stadiul IIA. Spleno- și hepatomegalie semnificativă. Diateza acidului uric la 50% dintre pacienți. În sângele periferic - pancitoză, o schimbare a formulei leucocitelor la stânga către mielocite. Cu trepanobiopsie - panmieloză, megacariocitoză pronunțată, reticulină și mielofibroză focală de colagen.
III. Stabilizare (normalizarea nivelului eritrocitelor).	Toate simptomele stadiului IIB persistă. Frecvența complicațiilor trombotice și hemoragice, mâncărimea pielii scade. În sângele periferic - normalizarea nivelului de eritrocite și hemoglobină, persistă leucocitoza, neutrofilia, bazofilia și trombocitoza. Nu este nevoie de flebotomie și terapie citostatică.
IV. Posteritremic mielofibroză	Rezultatele hematologice ale bolii. Prezenta lui manifestări sistemice(febră, scădere în greutate). Creșterea splenomegaliei. În sângele periferic - anemie (datorită deficiență de fier, acid folic, eritropoieza ineficientă sau producerea afectată de eritrocite), trombocitopenie sau pancitopenie, normocitoză, dacriocitoză. Cu trepanobiopsie - mielofibroză menținerea sau reducerea descendenței mieloide. La 20-40% dintre pacienți - leucemie acută secundară.

Diagnostic și diagnostic diferențial.

Tabelul 8.5.2.3. prezentele s-au dezvoltat în SUA și au devenit criterii general acceptate pentru diagnosticul policitemiei vera.

Tabelul 8.3.2.3.

Criterii de diagnosticare a policitemiei vera.

1. Creșterea masei eritrocitelor peste 36 ml/kg la bărbați și peste 32 ml/kg la femei.

2. Saturația normală a sângelui arterial cu oxigen - mai mult de 92% (în prezența eritrocitozei, definită în primul criteriu).

3. Splenomegalie.

4. Trombocitoza (numar trombocitar peste 400x109/l) si leucocitoza peste 12x109/l.

5. Hipercelularitatea măduvei osoase în combinație cu hiperplazia megacariocitară și lipsa rezervelor de fier.

6. Niveluri scăzute ale eritropoietinei serice (< 30 мЕД/мл) (при наличии эритроцитоза, определенного в первом критерии).

7. Capacitate proliferativă anormală a măduvei osoase, care se manifestă prin formarea de colonii eritroide în absența eritropoietinei exogene.

Notă. Pentru a pune un diagnostic de policitemie vera sunt necesare 4 criterii.

Trebuie amintit că, chiar și în cazurile tipice, diagnosticul de policitemie vera nu este întotdeauna simplu. În stadiul inițial, este necesar să se excludă eritrocitoza primară (policitemie familială, congenitală, benignă) - boala cronica familial sau sporadic, caracterizat printr-un curs relativ benign cu o creștere reactivă a eritropoiezei în absența semnelor de mieloproliferare. Adesea, această boală este detectată în copilărie și aparent este cauzată de hiperproducția congenitală a eritropoietinei sau de o modificare a sensibilității receptorilor la eritropoietină. În plus, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial cu un numar mare eritrocitoză secundară (simptomatică).

Principalele cauze ale eritrocitozei sunt prezentate în Tabelul 8.5.2.4.

Tabelul 8.5.2.4.

Principalele variante de eritrocitoză.

PRIMAR.

1) policitemia vera;

2) eritrocitoză primară (eritrocitoză ereditară familială).

SECUNDAR.

I. Cauzat de o crestere compensatorie a nivelului de eritropoietina

(scăderea oxigenării țesuturilor):

1) fiind la o altitudine mare;

2) boli respiratorii cronice cu hipoventilatie alveolara;

3) boli cardiovasculare, în special cu malformații cardiace „albastre” congenitale, șunt cardiovascular de la dreapta la stânga;

4) hemoglobinopatie cu afinitate mare pentru oxigen;

5) carboxihemoglobinemie („eritrocitoza fumătorilor”);

6) scăderea congenitală a eritrocitelor de 2,3-difosfoglicerat.

II. Cauzat de producția excesivă de eritropoietină

(oxigenare normală a țesuturilor):

1.Tumori producătoare de eritropoietină sau stimulente ale eritropoiezei:

a) cancer de rinichi;

b) carcinom hepatocelular;

c) hemangioblastom cerebelos;

d) leiomiom uterin;

e) cancer ovarian;

f) feocromocitom.

2.Boli ale rinichilor (polichistice, hidronefroză).

3. Hipersecreția corticală de adrenalină

4.Expunerea la androgeni exogeni, eritropoietina, cobalt

5. Inexplicabil („esențial”).

ERITROCITOZA RELATIVA.

1. Centrogenă (eritrocitoză de stres), care se dezvoltă ca urmare a contuziilor, afecțiuni organice ale centrului sistem nervos, hipertensiune arterială etc.

2. Cauzat de deshidratare (vărsături, arsuri, enteropatie etc.).

După excluderea eritrocitozei simptomatice, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial între policitemia vera și alte boli mieloproliferative (leucemie mieloidă cronică, mieloză subleucemică, trombocitemie esențială).

Pentru leucemia mieloidă cronică, pe lângă datele clinice și de laborator caracteristice, prezența unor anomalii citogenetice specifice (cromozomul Philadelphia) și genetice moleculare (gena himerică bcr-abl), este tipică o scădere a nivelului fosfatazei alcaline a neutrofilelor.

Pacienții cu mielofibroză post-eritremică sunt practic imposibil de distins de pacienții cu mieloză subleucemică. Un istoric al policitemiei vera în istoria policitemiei vera ajută la stabilirea diagnosticului corect.

În diagnosticul diferențial al trombocitemiei esențiale și policitemiei vera, însoțite de trombocitoză, un nivel mai mare de trombocite în trombocitemie (adesea mai mult de 1000x10 9 / l), precum și determinarea masei totale a eritrocitelor (cu policitemia vera este crescută) , oferă asistență semnificativă.

Tratament.

Utilizarea metodelor moderne de tratament a policitemiei vera contribuie la o creștere semnificativă a speranței de viață a pacienților: cu policitemie netratată, rata medie de supraviețuire este de 18 luni, cu tratament optim - 10-15 ani.

Principii generale de tratament.

1. Terapia trebuie să fie individualizată.

2. Este necesar să se reducă cât mai curând posibil volumul de sânge. Metoda principală este flebotomia (contraindicații - sindrom hemoragic și tromboză) Volumul hemoexfuziei în timpul flebotomiei depinde de starea generala pacientul iar media este de 250-500 ml la două zile. La pacienții vârstnici cu patologie cardiovasculară și pulmonară concomitentă, flebotomia se efectuează de două ori pe săptămână (sau se reduce volumul de sânge eliminat).

3. Obiectivul principal al tratamentului este menținerea hematocritului la 42–45%, iar numărul de trombocite sub 400x10 9 / l.

4. Este necesar să se evite dozele mari de citostatice. Pentru a exclude toxicitatea severă, este recomandabil să folosiți flebotomia de susținere, mai degrabă decât chimioterapia potențial toxică.

5. În caz de hiperuricemie, alopurinolul se utilizează în doză de 100–300 mg/zi.

6. Pentru tratamentul pruritului se folosesc antagonişti ai histaminei H 1 sau H 2 (ciproheptadină în doză de 4-16 mg pe zi, cimetidină - 900 mg pe zi, ranitidină - 300 mg pe zi). În absența unui efect, se utilizează aspirina și medicamente mielosupresoare, cu un rezultat negativ al acestui tratament, PUVA în combinație cu psoralen sau colesterol.

7. Intervențiile chirurgicale planificate și tratamentul la stomatolog trebuie amânate până la normalizarea numărului de eritrocite și trombocite pentru cel puțin 2 luni. Dacă este necesară efectuarea de intervenții chirurgicale urgente, se efectuează preliminar flebotomie și eritrocitafereză până la normalizarea nivelului hematocritului.

8. Femeile și bărbații care intenționează să aibă copii ar trebui să fie tratați cu flebotomie pentru a elimina efectele teratogene ale radiațiilor și chimioterapiei. În timpul sarcinii, tratamentul nu este de obicei necesar; flebotomia se efectuează dacă este necesar.

Tabelul 8.5.2.5. este prezentat un algoritm pentru tratamentul pacienţilor cu policitemie vera.

Tabelul 8.5.2.5.

Algoritm pentru tratamentul policitemiei vera.

Pacienți tineri (< 40 лет) или pacienți cu risc standard (> 40 de ani)	Pacienții cu Risc ridicat> 40 de ani (tromboză anterioară, rată mare de flebotomie, vârstă > 69 de ani)
flebotomie pentru menținerea hematocritului< 45 %	mielosupresie: hidroxiuree 30 mg/kg o dată pe săptămână, apoi 15 mg/kg
Tromboză sau sindrom hemoragic; Simptome sistemice; Mâncărime severă, refractară la antagoniştii receptorilor de histamină	< 300х10 9 /л
durere de splenomegalie mielosupresie: hidroxiuree (30 mg/kg timp de o săptămână, apoi 15–20 mg/kg) susținând flebotomii pentru hematocrit> 47%	flebotomie de susținere dacă hematocritul este > 47%; în caz de recidivă (flebotomie mai des decât la 2-3 luni sau există manifestări clinice ale bolii), se începe terapia cu aceleași doze.
busulfan 4-6 mg/zi timp de 4-8 săptămâni până când hemograma sau numărul de trombocite revine la normal< 300х10 9 /л, поддерживающие флеботомии при гематокрите > 47%	nici un raspuns
in caz de recidiva se reia terapia cu aceleasi doze	32 R la 2,3 mCu/m 2 intravenos la fiecare 12 săptămâni la nevoie (nu mai mult de 5 mCu pe ședință), flebotomie cu hematocrit> 47%;
	Dacă nu există răspuns, creșteți doza cu 25%
trombocitoză + tromboză recurentă
	Trombocitoză + Tromboză recurentă
doze mici de aspirină, interferon
Durere cauzată de splenomegalie sau tromboză recurentă	Doze mici de aspirină; interferonul

Prognoza.

Prognosticul pentru policitemia vera depinde de natura și severitatea complicațiilor care s-au dezvoltat, de durata stadiului eritremic și de timpul înainte de transformarea în mielofibroză post-eritremică sau de dezvoltarea leucemiei acute secundare. Adecvarea tratamentului în stadiul eritremic. afectează și supraviețuirea.

________________________________________________________________

Policitemia vera este o afecțiune mieloproliferativă clonală cronică caracterizată printr-o creștere a numărului absolut de globule roșii, și adesea, de asemenea, globule albe și trombocite și splenomegalie.

Date clinice și de laborator.

Sindromul pletoric;

Mâncărime, mai gravă după spălare;

Spleno- și hepatomegalie;

Hipertensiune arterială, ulcer peptic, hiperuricemie;

Mielofibroză sau leucemie acută secundară în stadiul final;

În sângele periferic în stadiul inițial - eritrocitoză, apoi - leuco- și trombocitoză; anemie sau pancitopenie în faza rezultatelor hematologice;

Cu trepanobiopsie - panhiperplazie a țesutului mieloid, în faza de rezultat - mielofibroză posteritremică.

Flebotomie;

Terapia citostatică (hidroxiuree, busulfan);

Eritremie (policitemie vera, boala Vakez) - boala ereditara sistemul sanguin, care apare în principal la femeile în vârstă.

O creștere a numărului de celule roșii din sânge în policitemia vera

Această patologie se caracterizează prin hipertrofie malignă a măduvei osoase. Cel mai adesea, pacienți această patologie cunoscut sub numele de cancer de sânge (deși această judecată este eronată) și duce la o creștere progresivă a numărului de celule sanguine, în primul rând globule roșii (numărul altor elemente crește și el). Ca urmare a creșterii numărului lor, se observă o creștere a hematocritului, ceea ce duce la o scădere proprietăți reologice sânge, o scădere a vitezei fluxului sanguin prin vase și, ca urmare, o creștere a formării de trombi și o deteriorare a aprovizionării cu țesuturi.

Aceste motive duc la faptul că majoritatea țesuturilor experimentează lipsa de oxigen, ceea ce le reduce activitatea funcțională ( sindrom ischemic). Policitemia vera apare în principal la femei. Bărbații se îmbolnăvesc puțin mai rar, incidența acestei patologii este de aproximativ 3: 2.

În medie, boala Vakez apare în jurul vârstei de 40 de ani, iar simptomele atinge vârful între 60 și 70 de ani. Există o predispoziție ereditară la boală. În populație, eritremia este destul de rară - aproximativ 30 de cazuri la un milion de populație.

Principalele simptome ale bolii

Eritremia este o saturație excesivă a sângelui cu eritrocite, care duce la diferite tulburări tisulare și vasculare. Printre cele mai frecvente simptome se numără:

1. Decolorarea pielii. Principalele motive sunt stagnarea sângelui și restabilirea hemoglobinei. Datorită fluxului sanguin redus, eritrocitele rămân într-un loc mai mult timp, ceea ce duce la refacerea hemoglobinei conținute în ele și, în consecință, la o schimbare a culorii pielii. Pacienții care suferă de această boală au o caracteristică aspect- față și gât înroșiți, culoare vișinie intensă. În plus, venele umflate sunt clar vizibile sub piele. Când se studiază membranele mucoase, se poate observa simptom caracteristic Kuperman - decolorare palat moale cu culoare solidă neschimbată.
2. Mâncărime. Acest sindrom se dezvoltă ca urmare a creșterii numărului celule ale sistemului imunitar cu capacitatea de a elibera mediatori inflamatori specifici, în special serotonina și histamina. Mâncărimea se agravează după contactul mecanic (cel mai adesea după un duș sau o baie).
3. Eritromelalgia - decolorarea falangelor distale ale degetelor cu apariția durerii... Acest sindrom este cauzat de un conținut crescut de trombocite în sânge, ceea ce duce la înfundarea capilarelor mici ale falangelor distale, la dezvoltarea unui proces ischemic și la durere în țesuturile acestora.
4. Spleno- și hepatomegalie. O creștere a acestor organe se observă în majoritatea bolilor hematologice. Dacă pacientul dezvoltă eritremie, atunci concentrare crescută celulele din sânge pot duce la o creștere a fluxului sanguin în aceste organe și, ca urmare, la creșterea lor. Aceasta poate fi determinată prin palpare sau cercetare instrumentală... Sindromul megalitic este eliminat independent după normalizarea indicatorilor hemogramei, adică atunci când testul de sânge revine la normal.
5. Tromboză. Datorită concentrației mari de celule din sânge și scăderii fluxului sanguin, formarea de un numar mare cheaguri de sânge, care duc la blocarea vaselor de sânge din toate părțile corpului. Dezvoltarea trombozei vaselor mezenterice, pulmonare sau cerebrale este deosebit de periculoasă. În plus, cheaguri de sânge în vasele mici ale mucoasei gastrice duc la scăderea proprietăților sale protectoare și la apariția gastritei și ulcerelor. Poate apărea și sindromul DIC.
6. Durere. Se poate dezvolta ca urmare a unor tulburări vasculare, de exemplu, cu endarterită obliterantă și ca urmare a unor tulburări metabolice... Cu policitemie, poate exista o creștere a nivelului de acid uric din sânge, depunerea acestuia în zona articulațiilor. V cazuri rare sindromul de durere se observă în timpul percuției sau bătăii oaselor plate care conțin măduvă osoasă (datorită hiperplaziei și întinderii periostului).

Printre simptome comune dacă apare eritremie, apar dureri de cap, amețeli, senzație de greutate în cap, tinitus și sindromul general de slăbiciune (toate simptomele sunt cauzate de o scădere a oxigenării țesuturilor, circulația sanguină afectată în anumite părți ale corpului). La diagnosticare, acestea nu sunt utilizate ca criterii obligatorii, deoarece pot corespunde oricărei boli sistemice.

Stadiile și grade de policitemie

Policitemia vera are trei etape (stadii):

• etapă manifestări inițiale ... În această etapă, pacientul nu face plângeri specifice. El este ingrijorat slăbiciune generală, oboseală crescută, o senzație de disconfort în cap. Toate aceste simptome sunt cel mai adesea atribuite suprasolicitarii, problemelor sociale și de viață, motiv pentru care boala în sine este diagnosticată destul de târziu;
• stadiu extins ( stadiul clinic) ... Această etapă se caracterizează prin apariția unei dureri de cap, decolorarea pielii și a membranelor mucoase. Sindromul durerii se dezvoltă destul de târziu și vorbește despre neglijarea bolii;
• stadiu terminal... În această etapă, leziunile organelor interne se manifestă pe cât posibil datorită ischemiei lor, disfuncției tuturor sistemelor corpului. Poate veni moarte din cauza patologiei secundare.

Toate etapele decurg secvenţial, iar diagnosticul bolii (test de sânge) devine informativ din stadiul semnelor clinice.

Diagnosticul bolii Vakez

Pentru diagnostic, rolul decisiv îl joacă analiza generala sânge. Prezintă eritrocitoză pronunțată, o creștere a nivelului de hemoglobină etc. Cea mai de încredere este analiza punctatului măduvei osoase, care dezvăluie semne de hiperplazie a liniei eritroide și, de asemenea, calculează câte celule sunt prezente în ea și care este distribuția lor morfologică.

Pentru a clarifica personajul patologie concomitentă se recomandă efectuarea unei analize biochimice, care oferă informații despre starea ficatului și a rinichilor. În cazul trombozei masive, starea factorilor de coagulare a sângelui este evaluată prin analizarea acesteia pentru coagulare - o coagulogramă.

Alte studii (ultrasunete, CT, RMN) dau doar o idee indirectă a stării corpului și nu sunt utilizate atunci când se pune un diagnostic.

Tratamentul eritremiei

În ciuda varietății și severității bolii Wakez, există relativ puține tratamente disponibile. Depinde de ce a arătat analiza hemogramei, dacă s-a dezvoltat sindromul citologic și ce simptome are pacientul.

După cum am menționat mai sus, cauza bolii este o concentrație crescută de celule sanguine (în special celule roșii din sânge), care se dezvoltă din cauza hiperplaziei măduvei osoase. Din cauza asta, analiza corecta căile de dezvoltare a bolii fac posibilă determinarea principiilor de bază ale tratamentului patogenetic, care includ o scădere a numărului de celule sanguine și efectul direct asupra locurilor de formare a acestora. Acest lucru este realizat de următoarele metode tratament:

Un astfel de tratament ar trebui să fie însoțit de administrarea de medicamente antiagregante plachetare, cum ar fi aspirina, courantilul, clopidogrelul sau anticoagulantele (heparina). Utilizarea acestor medicamente cu una dintre proceduri crește semnificativ eficacitatea terapiei decât utilizarea lor separată.

De asemenea, se recomandă adăugarea unor medicamente citostatice la schemele de tratament (dacă cauza hiperplaziei măduvei osoase este cancerul), interferonii (cu dezvoltarea secundară). complicatii virale) sau hormoni (se folosesc în principal dexametazonă și prednisolon), care îmbunătățește prognosticul bolii.

Complicații, consecințe și prognostic

Toate complicațiile bolii se datorează dezvoltării trombozei vasculare. Ca urmare a blocării acestora, se pot dezvolta infarcte ale organelor interne (inima, ficat, splina, creier), ateroscleroza obliterantă(cu tromboză a vaselor extremităților inferioare afectate de plăci aterosclerotice). Un exces de hemoglobină în sânge provoacă dezvoltarea hemocromatozei, urolitiază sau gută.

Toate se dezvoltă secundar și necesită eliminarea cauzei principale - eritrocitoza, pentru cea mai eficientă vindecare.

În ceea ce privește prognosticul bolii, multe depind de vârsta la care a început tratamentul, ce metode au fost utilizate și dacă au fost eficiente.

După cum am menționat la început, policitemia vera tinde să fie mai mult dezvoltare tardivă... Dacă apariția simptomelor principale este observată la tineri (între 25 și 40 de ani), atunci boala este malignă, adică prognosticul este prost și complicatii secundare dezvolta mult mai repede. În consecință, cu cât se observă mai târziu dezvoltarea bolii, cu atât este mai benignă. Când sunt utilizate medicamente prescrise în mod adecvat, durata și viața pacienților se îmbunătățesc semnificativ. Astfel de pacienți pot trăi normal cu boala lor mult timp. perioadă lungă de timp(până la câteva decenii).

Răspunzând la întrebarea care poate fi rezultatul eritremiei, trebuie remarcat faptul că totul depinde de:

• ce procese secundare s-au dezvoltat
• care sunt motivele lor
• de cât timp au trecut
• dacă policitemia vera a fost diagnosticată în timp util și a început tratamentul necesar.

Cel mai adesea, din cauza leziunilor ficatului și splinei, există o tranziție a policitemiei la forma cronica... Durata de viață cu ea rămâne practic aceeași, și cu selecție corectă medicamentele pot ajunge la zeci de ani (prognosticul pentru

Policitemia (boala Vakez) este o afecțiune cronică sistemul hematopoietic, în care sângele pacientului crește: numărul de eritrocite, volumul de sânge circulant, nivelul hemoglobinei și al hematocritului.

Această boală aparține grupului de leucemii cronice.

Anatomia patologică relevă o multitudine ascuțită de organe interne, adesea trombi vasculari, infarcte, hemoragii. În măduva osoasă, fenomenul de hiperplazie (o creștere a elementelor celulare) a germenului eritroblastic, în diafiza oaselor tubulare - transformarea măduvei osoase adipoase în roșu.

Cauzele policitemiei : ca numeroase tulburări congenitale sau dobândite ale producției de globule roșii (aceasta se numește policitemie primară). Dacă policitemia este cauzată de o altă afecțiune de bază, este o policitemie secundară. Majoritatea cazurilor de policitemie sunt secundare, adică cauzate de alte boli.

Policitemia la nou-născuți (policitemia neonatală) este adesea cauzată de transferul sângelui matern din placentă. Alimentarea prelungită inadecvată cu oxigen a fătului (hipoxie intrauterină) din cauza problemelor cu placenta duce, de asemenea, la policitemie neonatală.

Policitemia primară este rară.

Policitemia are două forme:

- policitemie relativă (fals, stresant, pseudocitemie, sindromul Gaisbeck) - masa totală de eritrocite suportă nivel normal, iar o creștere a ESE este o consecință a scăderii volumului plasmatic.

- policitemie vera (roșu policitemie) - caracterizată printr-o creștere persistentă a masei celulelor roșii din sânge, o creștere a splinei și activitate crescută măduva osoasă, iar procesul hiperplazic privește nu numai eritropoieza, ci și leuco- și trombocitopoieza.

Există trei etape ale policitemiei vera.

Prima etapă a policitemiei(inițial) - caracterizată prin eritrocitoză moderată în sânge, panmieloză în măduva osoasă roșie. Complicațiile vasculare și viscerale sunt rare. Splina este oarecum mărită, dar de obicei nu este posibil să o palpare (mărirea splinei este cauzată de sechestrarea crescută a trombocitelor și eritrocitelor în ea). Durata primei etape poate depăși 5 ani.

A doua etapă a policitemiei. Stadiul extins (proliferativ) se caracterizează prin pletoră pronunțată, hepatosplenomegalie din cauza metaplaziei mieloide a acestor organe, tromboza recidivează, pacienții sunt epuizați. Eritrocitoză, eritrocitoză și trombocitoză sau panmieloză, neutrofilie cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga, o creștere a conținutului de bazofile se găsesc în sânge. În măduva osoasă roșie se constată hiperplazia totală a trei germeni hematopoietici cu megacariocitoză pronunțată, este posibilă mielofibroza de reticulină și colagen focal. În serul sanguin, concentrația de acid uric este crescută.

Al treilea stadiu al policitemiei- anemic (epuizare). Ficatul si splina sunt marite, prezinta metaplazie mieloida. Pancitopenia crește în sânge, mielofibroza progresează în măduva osoasă roșie.

Simptomele policitemiei : roșeață a pielii feței, greutate în cap, apare hipertensiune arterială, mărimea splinei, apare mâncărime, care se intensifică după baie. De asemenea, boala se caracterizează prin: cefalee, tinitus, amețeli, distragere, scăderea vederii, iritabilitate.

Uneori, primele simptome ale bolii pot fi tromboza periferică, infarctul miocardic.

Sângerarea de la gingii, stomac, intestine, uter este posibilă; splina și ficatul sunt mărite; hipertensiune arterială, se detectează o tendință de tromboză.

Ca urmare a leziunilor sistemului cardiovascular, apare scurtarea respirației, angina pectorală și uneori infarct miocardic. Afectarea vaselor periferice se manifestă prin venoase şi tromboză arterială, eritromelalgie, fenomen Raynaud. Cu încălcări ale alimentării cu sânge în tract gastrointestinal există flatulență, ulcere peptice.

Cu policitemie relativă: vărsături severe, diaree, transpirații.

Hipertensiunea arterială este una dintre cele mai importante și simptome frecvente policitemie.

De mare importanță sunt leziunile vasculare periferice cu dezvoltarea tromboangeitei obliterante și uneori blocarea arterelor cu gangrenă, tromboză cerebrală, artere coronare, splenica si arterelor renale cu formarea de atacuri de cord, tromboză vena portăși ramurile sale.

Există sângerări de la nas, gingii, stomac, intestine, uter etc., hemoragii la nivelul creierului, cavitate abdominală, splina.

Tulburările sistemului nervos apar încă de la debutul bolii. Prin agregat simptome neurologice pot fi distinse sindroame individuale: insuficienta circulatie cerebrala, neurastenica, diencefalica, vegetativ-vasculara, polineuritica si eritromelalgia.

Splenomegalia apare în 2/3 din toate cazurile. Mărirea și întărirea ficatului sunt observate la 1/3-½ pacienți.

Nu se observă modificări pronunțate ale stării rinichilor.

În sânge, conținutul de eritrocite este crescut la 6 -8 × 109 g / l (6 - 8 milioane în 1 μl de sânge), hemoglobină (180-200 g / l), ESR este redus la 1 - 3 mm / h.

Factori de risc pentru policitemie:

- hipoxie cronică.

- hipertensiune pulmonara.

- fumatul pe termen lung.

- sindromul de hipoventilatie.

- predispoziție familială.

- insuficiență cardiacă congestivă.

- locuiește sus în munți.

trăind într-un oraș poluat.

- BPOC (emfizem, bronșită cronică).

- încălcarea fluxului sanguin în rinichi.

Policitemia apare atunci când o celulă stem pluripotentă suferă mutații. Examenul măduvei osoase la femeile cu policitemie vera arată prezența a două tipuri de celule eritroide în această boală. Celulele unei populații sunt autonome și cresc chiar și în absența eritropoietinei, în timp ce a doua populație se comportă absolut normal, rămânând în același timp dependente de eritropoietină. Și astfel, în urma cercetărilor, s-a dovedit că prima populație este un fel de clonă mutantă autonomă.

Nivelul eritropoietinei în plasmă și urină la pacienții cu policitemie vera fluctuează constant de la valorile admisibile la zero, crescând în consecință ca urmare a sângerării. Nivelul scăzut al eritropoietinei se explică prin inhibarea producției sale prin asemănare părere, din cauza creșterii masei eritrocitelor.

Policitemia se dezvoltă cel mai adesea la bătrânețe (40-60 de ani), totuși, cazuri de boală au fost descrise la un tânăr și chiar la copilărie... Boala se dezvoltă de obicei treptat. Speranța de viață a pacienților din momentul depistarii bolii ajunge acum la o medie de 13,3 ani [J. H. Lawrence], iar în unele cazuri chiar până la 30 de ani sau mai mult (E. D. Dubovy și M. A. Yasinovsky).

Prognosticul, dat fiind caracterul progresiv al evoluției bolii, absența remisiilor spontane și a vindecării spontane, este în general nefavorabil, deși cu terapie modernă viata si performanta dureaza mai mult. Cauza morții este cel mai adesea complicațiile vasculare - tromboză, hemoragie, sângerare, insuficiență circulatorie sau trecerea la o imagine de mieloză sau, mai rar, la hemocitoblastoză, la anemie aplastică din cauza dezvoltării mielofibrozei și osteomielosclerozei.

Tratamentul policitemiei.

Tratamentul are loc în spital și include: eritrocitafereză, sângerări repetate, numirea medicamentelor citostatice (mielosan, imifos, mielobromol).

Scopul tratamentului este de a reduce probabilitatea apariției complicațiilor vasculare prin reducerea EOE și menținerea acestuia pe nivel acceptabil, precum și lupta împotriva trombocitozei concomitente.

Tratamentele existente sunt controversate. Îmbunătățirea rapidă apare ca urmare a flebotomiei. Această procedură la persoanele în vârstă, trebuie efectuată cu mare atenție, fără a uita că astfel de pacienți suferă adesea de boli cardiovasculare.

Se recomandă eliminarea a 250-300 ml de sânge săptămânal până când EOE scade la nivelul dorit. În cazul în care o scădere a volumului sanguin este imposibilă, în locul sângelui eliminat, este posibil să se introducă un volum echivalent de dextran cu greutate moleculară mare. Efectuând cursul de tratament primar, este necesar să se observe creșterea OOE. Trebuie amintit că sângerarea duce la apariția anemiei cu deficit de fier.

Nu este întotdeauna posibil să se mențină numărul de celule roșii din sânge prin sângerare la un nivel acceptabil, deoarece acestea nu suprimă producția acestor celule în măduva osoasă. În acest caz, este necesară aplicarea terapiei mielodepresive.

Policitemia vera (eritremie, boala Vakez, policitemie roșie) - PI este o boală mieloproliferativă neoplazică cronică cu afectarea celulelor stem, proliferarea a trei germeni hematopoietici, creșterea producției de eritrocite și, într-o măsură mai mică, de leucocite și trombocite. Într-un anumit stadiu al bolii, se alătură metaplazia mieloidă a splinei.

Incidența policitemiei vera este de aproximativ 1 la 100 de mii din populație pe an și în anul trecut are o tendință incontestabilă de creștere. Bărbații se îmbolnăvesc mai des decât femeile (1.2: 1). Vârsta medie a pacienților este de 60 de ani, pacienții sub 40 de ani reprezintă doar 5%.

Etiopatogenie. Policitemia vera este o boală neoplazică clonală bazată pe transformarea celulelor stem hematopoietice. Deoarece transformarea malignă are loc la nivelul unei celule stem pluripotente, toate cele trei creșteri hematopoietice sunt implicate în proces. La pacienții care suferă de PV, există un conținut crescut de CFU-GEMM (unități formatoare de colonii - granulocitare, eritroide, macrofage și megacariocitare) - celule progenitoare apropiate unei celule stem pluripotente. În cultura celulară, aceste celule proliferează activ în absența eritropoietinei. Nivelurile scăzute ale eritropoietinei serice sunt specifice IP. În măduva osoasă se observă hiperplazia predominant a celulelor eritroide, precum și a germenilor granulocitari și megacariocitari. O trăsătură caracteristică este prezența unor grupuri de megacariocite polimorfe (de la mici la gigantice). Mielofibroza este rar observată în momentul diagnosticării, dar se manifestă clar cu un curs lung al bolii. Treptat, are loc o creștere a numărului de fibre de reticulină și colagen, mielofibroza se dezvoltă și mielopoieza este redusă. Masa eritrocitelor circulante (MCE) crește, hematocritul crește, vâscozitatea sângelui crește (există o creștere semnificativă a conținutului de hemoglobină din sânge (de la 180 g / l și peste), eritrocite (de la 6,6 x 10 12 / l) și hematocrit ( de la 55 Acești factori, împreună cu trombocitoza, duc la afectarea microcirculației și complicații tromboembolice.În paralel se unește metaplazia mieloidă a splinei.Cu PI nu există un marker citogenetic specific, cu toate acestea, anomalii cromozomiale.

Tabloul clinic se modifică odată cu evoluția bolii și este determinată în principal de stadiul bolii. În literatura internă, se obișnuiește să se distingă patru etape ale IP, care reflectă procesele patologice care apar în măduva osoasă și splina pacienților.

Etape:

I - inițial, asimptomatic (5 ani sau mai mult):

splina nu este palpabilă

eritrocitoză moderată

pletoră moderată

în panmieloza măduvei osoase

complicațiile vasculare și trombotice sunt posibile, dar nu frecvente

Manifestările externe ale bolii sunt pletora, acrocianoza, eritromelalgia (dureri de arsură, parestezii în vârful degetelor) și mâncărime după spălare. O creștere a MCE și, în consecință, a volumului de sânge circulant duce la hipertensiune arterială. Dacă pacientul a suferit anterior de hipertensiune arterială, atunci apare o creștere a tensiunii arteriale, terapia antihipertensivă devine ineficientă. Manifestările bolii cardiace ischemice, ateroscleroza cerebrală sunt agravate. Deoarece MCE crește treptat, pletora, o creștere a numărului de eritrocite și hemoglobină, semnele de tulburare de microcirculație la un număr de pacienți apar cu 2-4 ani înainte de a fi pus diagnosticul.

II - eritremic, prelungit (10-15 ani):

A. Fara metaplazie mieloida a splinei

starea generală este perturbată

pletoră pronunțată (Hb 200 g / l și mai mult)

complicații trombotice (accident vascular cerebral, infarct miocardic, necroză la vârful degetelor)

panmieloza

eritromelalgie (durere la nivelul membrelor și oaselor)

În imaginea sângelui periferic, pe lângă eritrocitoză, neutrofilia este adesea prezentă cu o schimbare a formulei leucocitelor la stânga către mielocite unice, precum și bazofilie și trombocitoză. În măduva osoasă se găsește hiperplazie totală cu trei ramuri cu megacariocitoză pronunțată, este posibilă mielofibroza reticulinei. Dar în acest stadiu al bolii, metaplazia mieloidă a splinei (MMS) este încă absentă, iar splenomegalia observată se datorează sechestrului crescut de eritrocite și trombocite. Complicațiile vasculare sunt mai frecvente și mai severe decât în ​​prima etapă a bolii. În patogeneza trombozei, un rol important îl joacă creșterea MCE, ceea ce duce la o creștere a vâscozității sângelui și o încetinire a fluxului sanguin, trombocitoză, precum și afectarea funcției endoteliale. Ischemia asociată cu afectarea fluxului sanguin arterial este observată la 24-43% dintre pacienți. Tromboza vaselor cerebrale, a organelor coronare și a sângelui din cavitatea abdominală a arterelor predomină. Tromboza venoasă este diagnosticată la 25-30% dintre pacienți și este cauza decesului la aproximativ o treime dintre pacienții care suferă de PV. Tromboza venelor sistemului portal și a venelor mezenterice nu este neobișnuită. La un număr de pacienți, complicațiile trombotice devin manifestarea IP. Policitemia vera poate fi însoțită de sindrom hemoragic: sângerări nazale frecvente și sângerări după extracția dentară. În centrul hipocoagulării se află o încetinire a conversiei fibrinogenului în fibrină, care are loc proporțional cu o creștere a hematocritului și o încălcare a retragerii cheagului de sânge. Eroziuni si ulcere ale stomacului si duoden considerate complicaţii viscerale ale IP.

B. Cu metaplazia mieloidă a splinei (MMS).

hepatosplenomegalie

pletoră moderat exprimată

panmieloza

sângerare crescută

complicatii trombotice

Splenomegalia crește, numărul de leucocite crește, deplasarea formulei leucocitelor spre stânga devine mai pronunțată. În măduva osoasă - panmieloză; reticulina și mielofibroza focală de colagen se dezvoltă treptat. Numărul de eritrocite și trombocite este oarecum redus datorită distrugerii lor crescute în splină, precum și înlocuirii treptate a țesutului hematopoietic cu țesut fibros. În această etapă se poate observa stabilizarea stării pacientului, nivelul hemoglobinei, eritrocitelor și trombocitelor se apropie de normă fără măsuri terapeutice.

III - anemic:

sm anemic (chiar pancitopenie)

mielofibroză severă

ficat, splina mărită

Mielofibroza de colagen crește în măduva osoasă și mielopoieza este redusă. În hemogramă se notează anemie, trombocitopenie și pancitopenie. În tabloul clinic al bolii pot fi prezente sindroame anemice și hemoragice, cresc splenomegalia și cașexia. Rezultatul bolii poate fi transformarea în leucemie acută și sindrom mielodisplazic (MDS).

Diagnosticare.În prezent, criteriile elaborate de American Polycythemia Vera Group (PVSG) sunt utilizate pentru stabilirea diagnosticului de policitemie vera. Tu-

1) o creștere a masei eritrocitelor circulante (mai mult de 36 ml / kg pentru bărbați și mai mult de 32 ml / kg pentru femei);

2) saturația normală a sângelui arterial cu oxigen (pO2> 92%);

3) splenomegalie.

1) trombocitoză (numărul de trombocite este mai mare de 400 x 10 9 / l);

2) leucocitoză (numărul de leucocite este mai mare de 12 x 10 9 / lfără semne de infecție);

3) activitatea fosfatazei alcaline (neutrofile peste 100 de unități în absența febrei sau infecției);

4) conținut ridicat de vitamina B12 (mai mult de 900 pg/ml).

Diagnosticul de IP este considerat de încredere dacă pacientul are toate cele trei semne din categoria A sau în prezența primului și celui de-al doilea semn din categoria A și oricare două semne din categoria B.

În prezent, cea mai importantă caracteristică diagnostică este tabloul histologic caracteristic al măduvei osoase; hiperplazia celulelor germenilor eritroizi, granulocitari și megacariocitari cu predominanță a eritroidei, acumulare de megacariocite polimorfe (de la mici la gigantice). Mielofibroza este rar observată la momentul diagnosticului, dar devine distinctă cu o evoluție prelungită a bolii.

În stadiul I, policitemia vera, caracterizată prin eritrocitoză izolată, trebuie diferențiată de eritrocitoza secundară, care este un răspuns la orice proces patologic din organism și poate fi atât adevărată, cât și relativă.

Eritrocitoza relativă este o consecință a hemoconcentrației, adică MCE este normală, dar volumul plasmatic este redus, ceea ce se observă cu deshidratarea organismului (de exemplu, luarea de diuretice, poliurie la pacienții cu diabet zaharat, vărsături și diaree), pierderea o cantitate mare de plasmă în timpul arsurilor.

Eritrocitoză secundară adevărată (MCE este crescută, hematocritul este crescut) datorită producției crescute de eritropoietină. Acesta din urmă este de natură compensatorie și este cauzat de hipoxia tisulară la persoanele care trăiesc la o altitudine semnificativă deasupra nivelului mării, la pacienții cu patologie a sistemului cardiovascular și respirator și la fumători. În aceeași categorie intră și pacienții cu hemoglobinopatii ereditare, caracterizate printr-o afinitate crescută a hemoglobinei pentru oxigen, din care o cantitate mai mică este eliberată în țesuturile corpului. Producția inadecvată de eritropoietină este observată în bolile de rinichi (hidronefroză, patologie vasculară, chisturi, tumori, anomalii congenitale), carcinom cu celule hepatice și miom uterin mare. Nivelul eritropoietinei serice este un semn de diagnostic diferențial esențial.

Tratament.În stadiile inițiale ale bolii, se recomandă utilizarea sângerării, care atenuează semnificativ manifestările sindromului pletoric. Metoda de elecție pentru scăderea hematocritului (și a hemoglobinei - la valori normale) este flebotomia, care este recomandată dacă hematocritul depășește 0,54. Scopul tratamentului este un hematocrit mai mic de 0,42 pentru femei și 0,45 pentru bărbați.În condițiile moderne, sângerarea poate fi înlocuită cu eritrocitafereză. În plus, pentru a facilita sângerarea și a preveni complicațiile trombotice, pacienților li se administrează cursuri de terapie antiplachetă (aspirina, reopoliglucină etc.). Alegerea metodei de tratament în stadiul II avansat al PV este poate cea mai dificilă sarcină. Pe lângă eritrocitoză, pacienții prezintă leucocitoză și trombocitoză, iar acestea din urmă pot ajunge la un număr foarte mare. Unii pacienți au suferit deja orice complicații trombotice, iar exfuzia crește riscul de tromboză.

La individualizarea terapiei trebuie luată în considerare vârsta pacientului. Deci, tratamentul pacienților cu vârsta sub 50 de ani, fără antecedente de complicații trombotice și hipertrombocitoză severă (< 1000,0 х 10 9 /л) может быть ограничено только кровопусканиями в сочетании с терапией аспирином (или без него) в дозе 100-375 мг в день.

Pacienții cu vârsta peste 70 de ani, cu antecedente de complicații trombotice și hipertrombocitoză severă, sunt indicați pentru terapia cu medicamente mielosupresoare. Pacienții cu vârsta de 50-70 de ani fără complicații trombotice și hipertrombocitoză severă pot primi tratament cu agenți mielosupresori sau flebotomie, deși acest din urmă tip de tratament poate crește riscul de complicații trombotice.

În prezent, pe lângă agenții de sângerare și antiagregante plachetare, hidroxiureea și alfa-interferonul sunt utilizate în principal pentru tratamentul IP, mai rar - busulfanul, anagrelida sunt utilizate în străinătate. Hidroxiureea poate fi medicamentul de elecție dacă pacienții cu PV au leucocitoză și trombocitoză severă. Dar pentru pacienții tineri, utilizarea hidroxiureei este limitată de acțiunea sa mutagenă și leucemică. Pe lângă hidroxiuree, interferonul-alfa este utilizat pe scară largă în tratamentul IP. În primul rând, IF-a suprimă destul de bine proliferarea patologică și nu are efect leucemic. În al doilea rând, ca și hidroxiureea, reduce semnificativ producția de trombocite și leucocite. Atentie speciala merită capacitatea IF de a elimina mâncărimile cauzate de procedurile de aport de apă.

Aspirina in doza zilnica 50-250 mg, de regulă, elimină tulburările de microcirculație. Luând acest medicament sau alți agenți antiplachetari cu un medicament sau scop preventiv recomandat pentru toți pacienții cu IP.

Ne pare rău, momentan nu există tratament eficient pentru stadiul III anemic PI. Terapia se limitează la medicamentele paliative. Sindromul anemic și hemoragic se corectează prin transfuzie de componente sanguine. A fost raportată eficacitatea transplantului de celule stem hematopoietice la pacienții cu IP în stadiul de mielofibroză cu splenomegalie și pancitopenie și transformare în leucemie acută sau SMD. Rata de supraviețuire la trei ani a pacienților după transplant a fost de 64%.

Prognoza.În ciuda cursului lung și în unele cazuri favorabil, IP este boala gravași este plină de complicații fatale care scurtează speranța de viață a pacienților. Cea mai frecventă cauză de deces a pacienților este tromboza și embolia (30-40%). La 20-50% dintre pacienții în stadiul de mielofibroză postpolicitemică ( Etapa III PI) se transformă în leucemie acută, care are un prognostic prost - o rată de supraviețuire la trei ani de numai 30%.