Ce este leucemia mieloidă cronică. Cum se manifestă leucemia mieloidă? Complicații de la terapie

• Prevenirea leucemiei mieloide cronice
• Ce medici trebuie consultați dacă aveți cronică leucemie mieloidă

Ce este leucemia mieloidă cronică

Leucemie mieloidă cronică (LMC) ocupă locul al treilea dintre toate leucemiile. Reprezintă aproximativ 20% din cancerele de sânge. Pe acest moment peste 3 mii de pacienți au fost înregistrați în Rusia. Cel mai mic dintre ei are doar 3 ani, cel mai în vârstă de 90.

Incidența LMC este de 1-1,5 cazuri la 100.000 de locuitori pe an (15-20% din toate cazurile de hemoblastoză la adulți). Majoritatea persoanelor de vârstă mijlocie sunt bolnave: incidența maximă cade pe vârsta de 30-50 de ani, aproximativ 30% sunt pacienți de peste 60 de ani. La copii, LMC este rară, reprezentând nu mai mult de 2-5% din numărul tuturor leucemiilor. Bărbații se îmbolnăvesc mai des decât femeile (raport 1: 1,5).

Ce cauzează leucemia mieloidă cronică

La fel ca marea majoritate a altor leucemii, leucemie mieloidă cronică apare ca urmare a unei leziuni dobândite (adică, nu congenitale) a aparatului cromozomial al unei singure celule stem măduvă osoasă.

Cauza exactă a acestei modificări cromozomiale la pacienții cu LMC este încă necunoscută. Cel mai probabil, există un schimb aleatoriu de material genetic între cromozomi, care într-un anumit stadiu al vieții celulare sunt situate în imediata apropiere unul de celălalt.

Problema influenței asupra incidenței LMC a unor factori precum doze mici de radiații, slabe radiatie electromagnetica, erbicide, insecticide etc. O creștere a incidenței LMC la persoanele expuse la radiatii ionizante... Dintre agenții chimici, s-a stabilit o legătură cu apariția LMC numai pentru benzen și gazul muștar.

Substratul leucemiei mieloide cronice sunt în principal celule mature și mature din seria granulocitară (metamielocite, granulocite înjunghiate și segmentate).

Patogeneza (ce se întâmplă?) în timpul leucemiei mieloide cronice

Se crede că rolul cheie în debutul leucemiei mieloide cronice este jucat de translocarea t (9; 22), care duce la formarea genei himerice BCR-ABL1. În acest caz, primul exon al genei ABL1 este înlocuit cu un număr diferit de exoni terminali de 5" ai genei BCR. Proteinele himerice Bcr-Abl (una dintre ele este proteina p210BCR-ABL1) conține domenii Bcr N-terminale. şi domeniile C-terminale Abl1.

Capacitatea proteinelor himerice de a induce transformarea tumorală a celulelor stem hematopoietice normale a fost demonstrată in vitro.

Oncogenitatea proteinei p210BCR-ABL1 este evidențiată și de experimente pe șoareci care au primit o doză letală de radiații. Când au fost transplantați cu celule de măduvă osoasă care au fost infectate cu retrovirusul purtător al genei BCR-ABL1, jumătate dintre șoareci au dezvoltat sindrom mieloproliferativ, similar cu leucemia mieloidă cronică.

Alte dovezi pentru rolul proteinei p210BCR-ABL1 în dezvoltarea leucemiei mieloide cronice rezultă din experimente cu oligonucleotide antisens complementare transcriptului genei BCR-ABL1. S-a demonstrat că aceste oligonucleotide suprimă creșterea coloniilor de celule tumorale, în timp ce coloniile normale granulocitare și macrofage continuă să crească.

Fuziunea genei BCR cu gena ABL1 duce la faptul că activitatea tirozin kinazei a proteinei Abl1 crește, capacitatea acesteia de a se lega de ADN slăbește și legarea de actină este îmbunătățită.

În același timp, mecanismul detaliat al transformării celulelor normale ale măduvei osoase în celule tumorale este necunoscut.

Mecanismul tranziției bolii de la stadiul avansat la criza de explozie este, de asemenea, neclar. Fragilitatea cromozomului este inerentă clonei tumorale: pe lângă translocarea t (9; 22), trisomia pe cromozomul 8, deleția în 17p poate apărea în celulele tumorale. Acumularea de mutații duce la o modificare a proprietăților celulelor tumorale. Potrivit unor cercetători, rata de dezvoltare a unei crize de explozie depinde de localizarea punctului de întrerupere a genei BCR. Alți cercetători resping aceste date.

La un număr de pacienți, dezvoltarea unei crize blastice este însoțită de diferite mutații ale genei TP53 și RB1. Mutațiile genei RAS sunt rare. Există rapoarte izolate ale apariției proteinei p190BCR-ABL1 la pacienții cu leucemie mieloidă cronică (este adesea întâlnită la pacienții cu leucemie limfoblastică acută și uneori la pacienții cu leucemie mieloidă acută), precum și mutații ale genei MYC.

Înainte de o criză de explozie, poate avea loc metilarea ADN-ului la locusul genei BCR-ABL1.

Există, de asemenea, informații despre participarea IL-1beta în progresia leucemiei mieloide cronice.

Datele prezentate indică faptul că progresia tumorii se datorează mai multor mecanisme, dar rolul exact al fiecăruia dintre ele este necunoscut.

Simptomele leucemiei mieloide cronice

Momentul apariției leucemie mieloidă cronică Ca orice altă leucemie, nu are simptome și trece întotdeauna neobservată. Simptomele se dezvoltă atunci când numărul total de celule tumorale depășește 1 kilogram. Majoritatea pacienților se plâng de stare generală de rău. Ele obosesc mai repede și pot avea respirația scurtă în timpul muncii fizice. Ca urmare a anemiei, pielea devine palidă. Pacienții pot experimenta disconfort în partea stângă cavitate abdominală cauzate de o marire a splinei. Adesea, pacienții pierd în greutate, experimentează transpirație crescută, pierdere în greutate și incapacitatea de a tolera căldura. La examenul clinic, cel mai adesea singurul semn patologic este o mărire a splinei. Practic, nu există o creștere a dimensiunii ficatului și a ganglionilor limfatici în stadiul incipient al LMC. La aproximativ un sfert dintre pacienții cu leucemie mieloidă cronică, aceștia sunt descoperiți destul de întâmplător, în timpul unei perioade planificate. examen medical... Uneori, diagnosticul de LMC se face într-un stadiu mai agresiv - accelerare sau criză de explozie.

Leucemia mieloidă cronică (mieloză cronică) apare în două etape.

Prima etapă este benignă, durează câțiva ani și se caracterizează printr-o mărire a splinei.

A doua etapă este malignă și durează 3-6 luni. Splina, ficatul, ganglionii limfatici sunt mărite, apar infiltrații leucemice ale pielii, trunchiuri nervoase, meningele... Se dezvoltă sindromul hemoragic.

Bolile infecțioase sunt adesea înregistrate. Semnele de intoxicație sunt tipice - slăbiciune, transpirație. Uneori, primul simptom este o ușoară durere, greutate în hipocondrul stâng, care este asociată cu o mărire a splinei, mai târziu apar infarcte ale splinei. Fără motiv aparent temperatura crește, apar dureri în oase.

De obicei, leucocitoza neutrofilă este caracteristică (o creștere a nivelului de leucocite neutrofile) cu apariția unor forme tinere de neutrofile, însoțită de o creștere a numărului de trombocite, o scădere a conținutului de limfocite. Pe măsură ce boala progresează, anemia și trombocitopenia cresc. La copii, forma juvenilă a leucemiei mieloide cronice este observată mai des fără o creștere a numărului de trombocite, dar cu continut crescut monocite. Numărul de bazofile crește adesea și există un nivel crescut de eozinofile. Primul stadiu benign celulele măduvei osoase sunt normale din toate punctele de vedere. În a doua etapă, formele blastice apar în măduva osoasă și în sânge și există o creștere rapidă a numărului de leucocite din sânge (până la câteva milioane la 1 μl). Semnele caracteristice ale etapei finale sunt detectarea fragmentelor de nuclee de megacariocite în sânge, suprimarea hematopoiezei normale.

Boala decurge cronic cu perioade de exacerbare și remisiuni. Speranța medie de viață este de 3-5 ani, dar sunt cunoscute cazuri izolate de leucemie mieloidă cronică (până la 10-20 de ani). Tabloul clinic depinde de stadiul bolii.

Prognoza ambiguă și depinde de stadiul bolii. În primii doi ani după diagnostic, 10% dintre pacienți mor, în fiecare an următor - puțin mai puțin de 20%. Supraviețuirea mediană este de aproximativ 4 ani.

Modelele predictive sunt utilizate pentru a determina stadiul bolii și riscul de deces. Cel mai adesea acestea sunt modele bazate pe analiza multivariată a celor mai importante semne predictive. Unul dintre ele - indicele Sokal - ia în considerare procentul de celule blastice din sânge, dimensiunea splinei, numărul de trombocite, tulburările citogenetice suplimentare și vârsta. Modelul Tour și modelul combinat Kantarjan țin cont de numărul de semne de prognostic nefavorabil. Aceste caracteristici includ: vârsta de 60 de ani și peste; splenomegalie semnificativă (polul inferior al splinei iese din hipocondrul stâng cu 10 cm sau mai mult); conținutul de celule blastice în sânge sau în măduva osoasă egal sau mai mare de 3%, respectiv 5%; conținutul de bazofile în sânge sau în măduva osoasă egal sau mai mare de 7%, respectiv 3%; nivelul trombocitelor egal sau mai mare de 700.000 1 / μl, precum și toate semnele fazei de accelerare. În prezența semnelor enumerate, prognosticul este extrem de prost; riscul de deces în primul an de boală este de trei ori mai mare decât de obicei.

Diagnosticarea leucemiei mieloide cronice

Imagine de sânge și măduvă osoasă De obicei, leucocitoza neutrofilă este caracteristică cu apariția unor forme tinere de neutrofile, însoțite de hipertrombocitoză, limfocitopenie. Pe măsură ce boala progresează, anemia și trombocitopenia cresc. Copiii au adesea o formă juvenilă de leucemie mieloidă cronică fără hipertrombocitoză, dar cu monocitoză ridicată. Numărul de bazofile crește adesea și apare eozinofilie. În prima etapă benignă, celulele măduvei osoase sunt normale din toate punctele de vedere. În a doua etapă, formele blastice apar în măduva osoasă și în sânge și există o creștere rapidă a numărului de leucocite din sânge (până la câteva milioane la 1 μl). Trăsăturile caracteristice stadiu terminal este detectarea în sânge a fragmentelor de nuclee ale megacariocitelor, inhibarea hematopoiezei normale.

Diagnosticul de leucemie cronică se stabilește pe baza plângerilor, examenului, analizelor de sânge, biopsiei, analizelor citogenetice. Astfel de metode auxiliare de examinare precum PET-CT, CT, RMN ajută, de asemenea, la stabilirea diagnosticului.

Diagnosticul se face prin hemoleucograma. Puncția măduvei osoase este de o importanță decisivă. Diagnostic diferentiat efectuate cu limfogranulomatoza si limfosarcomatoza.

Tratamentul leucemiei mieloide cronice

În stadiul avansat al bolii, se prescriu doze mici de mielosan, de obicei timp de 20-40 de zile. Când leucocitele scad la 15.000-20.000 în 1 μl (15-20 G/l), acestea trec la doze de întreținere. În paralel cu mielosan, se utilizează iradierea splinei. În plus față de mielosan, este posibil să se prescrie mielobrom, 6-mercaptopurină, hexafosfamidă, hidroxiuree. În stadiul crizei de explozie bun rezultat dă o combinație de medicamente: vincristină-prednisolon, citosar-rubomicină, citosartioguanină. Se folosește transplantul de măduvă osoasă.

Leucemia mieloidă cronică (leucemia mieloidă cronică) este o hematoblastoză formată din celulele precursoarelor timpurii ai mielopoiezei, diferențierea în forme mature, al căror substrat morfologic îl constituie granulocitele (neutrofile) în curs de maturizare.

Etiologie și patogeneză

Etiologia și patogeneza corespund celor pentru toate hematoblastozele. În dezvoltarea sa, boala trece succesiv prin stadii monoclonale (benigne) și policlonale (maligne). Mai mult, progresia tumorală nelimitată se dezvoltă în principal în germenul granulocitar al hematopoiezei și uneori (rar) este combinată cu o generare crescută de megacariocite.

La majoritatea pacienților (95%), în celulele progenitoare ale granulopoiezei, în granulocite, monocite, precum și în eritrocariocite și megacariocite, este detectat un cromozom Philadelphia anormal (cromozom Ph), purtând o translocație reciprocă t (9; 22). ). Absența lui în limfocite este caracteristică.

Pe exemplul leucemiei mieloide cronice, pentru prima dată s-a arătat legătura dintre o boală malignă cu o anomalie genetică specifică. În cazul acestei boli, o astfel de anomalie caracteristică este o translocație cromozomială, care se manifestă prin prezența în cariotip a așa-numitului cromozom Philadelphia, care a fost descris de cercetătorii P. Noell (Universitatea din Pennsylvania) și D. Hungerford. (Fox Chase Cancer Center) în 1960 în Philadelphia (Pennsylvania, SUA).

Cu această translocare, regiunile cromozomilor 9 și 22 sunt schimbate. Ca rezultat, fragmentul genei BCR din cromozomul 22 și gena ABL din cromozomul 9 sunt combinate într-o genă de fuziune anormală BCR-ABL. Produsele acestei gene anormale de fuziune pot fi proteine ​​cu o greutate moleculară de 210 (p210) sau, mai rar, 185 kDa (p185). Deoarece proteina ABL conține în mod normal un domeniu tirozin kinază și controlează producția enzimei tirozin kinază, produsul genei mutante este, de asemenea, o tirozin kinază, dar incorect.

Proteina BCR-ABL interacționează cu una dintre subunitățile receptorului celular pentru interleukina 3. Transcrierea genei BCR-ABL are loc continuu și nu trebuie activată de alte proteine. BCR-ABL activează o cascadă de semnalizare care controlează ciclul celular, accelerând diviziunea celulară. Mai mult, proteina BCR-ABL suprimă repararea ADN-ului, provocând instabilitatea genomului și făcând celula mai susceptibilă la alte anomalii genetice.

Activitatea BCR-ABL este o cauză fiziopatologică a leucemiei mieloide cronice. Producția de tirozin kinaza dependentă de BCR-ABL joacă un rol cheie în degenerarea celulelor leucemice. Activitatea constantă ridicată a tirozin kinazei duce la înmulțirea nelimitată a celulelor, blocarea îmbătrânirii și morții lor programate și la o creștere a eliberării celulelor leucemice din măduva osoasă în sânge.

Odată cu studiul naturii proteinei BCR-ABL și al activității sale tirozin kinazei, a fost dezvoltată o terapie țintită (țintită) care permite inhibarea specifică a acestei activități. Inhibitorii tirozin kinazelor pot promova remiterea completă a bolii, ceea ce confirmă încă o dată rolul principal al BCR-ABL în dezvoltarea bolii.

Spre deosebire de leucemia mieloidă acută, în leucemia mieloidă cronică se formează celulele albe mature și trombocitele și funcționează pe deplin. Această diferență importantă față de leucemia acută explică evoluția inițială mai puțin severă a leucemiei mieloide cronice.

Cauza imediată a translocării BCR-ABL este practic necunoscută. Influența oricăror factori nocivi de mediu, ereditatea sau nutrienții asupra creșterii incidenței bolii nu a fost identificată.

La unii pacienți, această mutație este cauzată de expunerea la doze foarte mari de radiații. Acest efect a fost studiat cel mai amănunțit la supraviețuitorii japonezi ai bombardamentelor nucleare din timpul celui de-al Doilea Război Mondial. La oamenii supraviețuitori după un bombardament nuclear, a fost dezvăluită o creștere a incidenței bolii de 30-50 de ori, iar vârful incidenței a fost observat în perioada de la 5 la 12 ani după expunerea la radiații. Creștere mică riscul apare și la unii pacienți care au primit doze mari radioterapie pentru tratarea altor tipuri de cancer.

Se presupune că, în majoritatea cazurilor, leucemia mieloidă cronică poate fi cauzată de instabilitatea genetică internă.

Simptome și diagnostic

Tabloul clinic și hematologic al bolii include un stadiu extins (benign) și terminal (malign).

Perioada inițială a bolii

Perioada inițială a bolii este asimptomatică. Leucemia mieloidă cronică poate fi suspectată în prezența leucocitozei neutrofile (până la 15x10 9 / l) cu o trecere la mielocite și metamielocite unice, care este de obicei asociată cu o creștere moderată a splinei, întâlnită în examenul cu ultrasunete... Splina în aceste cazuri nu este de obicei palpabilă. Diagnosticul precoce boala este posibilă prin detectarea cromozomului Ph. Manifestarea clinică a bolii apare în perioada de generalizare a tumorii în măduva osoasă cu proliferare mieloidă la alte organe.

Stadiul avansat al bolii

În stadiul extins al bolii, simptome generale din cauza intoxicației: transpirație, slăbiciune generală, febră scăzută, dificultăți de respirație la mers, oboseală, scădere treptată în greutate. Durerea osoasa, senzatia de greutate si durerea in ipocondria dreapta si stanga sunt asociate cu manifestarile sindromului mieloproliferativ.

Mărirea ficatului și în special a splinei sunt semne caracteristice ale leucemiei mieloide cronice. Splenomegalia apare la 95% dintre pacienți și, de regulă, se corelează cu progresia leucocitozei. Treptat, splina devine densă, nedureroasă, marginea sa este rotunjită, incisura este clar definită pe ea. Sindromul hiperuricemic se dezvoltă ca urmare a dezintegrarii crescute a celulelor tumorale și se caracterizează printr-un conținut ridicat de acid uric în sânge și formarea de calculi la rinichi.

Leucocitoza ridicată (mai mult de 300x10 9 / l) poate provoca leucostază și tulburări circulatorii în creier, precum și în pereți tract gastrointestinal, care este adesea complicată de sângerare și coagulare intravasculară diseminată. Ganglionii limfatici în această perioadă, de regulă, nu sunt modificați. Uneori există o creștere moderată (până la 1 cm).

V sânge perifericîn stadiul extins, se găsește o leucocitoză neutrofilă mare (până la 50x10 9 / l și mai mult), cu o schimbare a formulei leucocitelor către promielocite și metamielocite unice. Prezența bazofiliei sau eozinofiliei și, uneori, o asociere bazofilă-eozinofilă, este caracteristică, la 25-30% dintre pacienți se detectează trombocitoza (până la 2000x10 9 / l), precum și un singur eritrocariocite. Anemia nu este tipică pentru această etapă, conținutul de hemoglobină nu este mai mic de 100 g / l.

Puncția măduvei osoase în stadiul expandat este bogată în elemente celulare. Modificările mielogramei se caracterizează prin înlocuirea mielopoiezei normale cu o clonă de granulocite patologice, în urma căreia raportul leucocite / eritrocite crește la 20/1. Se remarcă, de asemenea, hiperplazia liniei megacariocitare, al cărei grad se corelează cu trombocitoza în sângele periferic.

Tabloul histologic al trepanobioptatului se caracterizează printr-o resorbție pronunțată țesut osos... Celulele adipoase sunt înlocuite cu granulocite. Cavitățile măduvei osoase sunt umplute cu elemente din seria granulocitară pe diferite etape maturare cu un număr mare de neutrofile. Se păstrează eritropoieza. Germenul megacariocitar este hiperplazic.

Analiza citochimică relevă o scădere semnificativă a activității fosfatazei alcaline la neutrofilele mature, care este un semn caracteristic al leucemiei mieloide cronice. Activitatea mieloperoxidazei este redusă atât la neutrofilele mature, cât și la promielocite și mielocite.

În punctatul splinei se găsește proliferarea celulelor mieloide. Analiza citogenetică în 95-96% din cazuri relevă un cromozom Ph anormal - t (22; 9).

Stadiul terminal al bolii

Transformarea stadiului avansat al bolii în stadiul terminal are loc treptat, mai ales la pacienții care primesc terapie citostatică. Pacienții dezvoltă proliferarea mieloidă totală a măduvei osoase, ficatului, splinei, ganglionilor limfatici și a altor organe și țesuturi. Se observă febră persistentă, slăbiciune generală progresează, iar greutatea corporală scade. Se dezvăluie o nouă mărire a ficatului și, într-un ritm mai rapid, a splinei, precum și a ganglionilor limfatici periferici.

O trăsătură caracteristică a stadiului terminal este apariția leucemidelor în piele, care sunt capabile să metastazeze atât pe piele, cât și către alte organe. Leucemidele sunt de culoare maronie sau roz, se ridică ușor deasupra pielii, au o consistență densă, nedureroase la palpare.

În sângele periferic în stadiul terminal se găsesc anemie, trombocitopenie și uneori leucocitopenie. Aceste modificări servesc ca markeri de încredere ai debutului perioadei terminale. Se observă adesea o bazofilie semnificativă, reprezentată atât de formele mature, cât și de cele tinere (până la blasturi). O manifestare naturală a stadiului terminal este o creștere progresivă a procentului de forme blastice din sânge. Acest proces este adesea precedat de „întinerirea” formulei leucocitelor - procentul de promielocite și metamielocite crește.

Criză explozivă

Activarea semnificativă a procesului de proliferare mieloidă duce la apariția crizelor blastice, care ar trebui privite ca o deteriorare clinică și hematologică în cursul stadiului terminal. Un semn precoce al unei crize blastice iminente este formarea rezistenței la terapia citostatică.

Clinic, o criză de explozie se caracterizează prin dureri severeîn oase și articulații, febră mare fără semne de infecție, sindrom hemoragic (manifestări ale pielii, sângerare variată), mărirea ganglionilor limfatici cu focare de creștere a sarcomului, care se poate dezvolta și în orice organ și sunt însoțite de o încălcare a funcției lor. Există o scădere progresivă în greutate, o creștere rapidă a splinei, în care apar adesea focare de atac de cord. În acest caz, organul devine puternic dureros la palpare, zgomotul de frecare a peritoneului poate fi auzit deasupra acestuia. Severitatea cursului crizei este agravată de infecții, care este asociată cu o scădere a activității fagocitare a neutrofilelor, a nivelului de lizozim și β-lizine din serul sanguin.

O hemogramă în perioada unei crize blastice se caracterizează printr-o creștere semnificativă a promielocitelor - mai mult de 10%, mieloblaste - până la 60% și mai mult, printre care pot exista limfoblaste (30%) și megacarioblaste (10%), care pot intra în sânge și din fracțiunea lor „splenică”...

În procesul unei crize blastice, este reprezentată cea mai mare parte a celulelor mielogramei diferite forme blasti: în principal mieloblaste, sau limfoblaste, sau mielomonoblaste, sau monoblaste, eritroblaste, megacarioblaste. Forma hematologică specifică a crizei blastice este stabilită prin analize citochimice și citogenetice. Există trei tipuri de criză blastică: mieloblastică, eritroblastică și limfoblastică.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al leucemiei mieloide cronice se realizează în primul rând cu reacții leucemoide de tip mieloid și cu mieloză subleucemică.

Reacțiile leucemoide de tip mieloid se întâlnesc în tuberculoză, sepsis, intoxicație cu medicamente, tumori maligne cu metastaze în măduva osoasă, pneumonie croupoasă. Hemograma dezvăluie leucocitoză de diferite grade, cu o schimbare a seriei neutrofile către promielocite și mielocite unice. Spre deosebire de leucemia mieloidă cronică, nu există nicio asociere bazofilă-eozinofilă și blastemia leucemică.

În mielograma cu reacție leucemoidă, nu există o proliferare celulară pronunțată, precum și o transformare blastică patologică; în cancer pot fi găsite celule tumorale maligne. Reacțiile leucemoide au loc fără focare de hematopoieză extramedulară și dispar după eliminarea factorului cauzal.

Mieloza subleucemică apare la persoanele peste 40 de ani, are variante de curs benign (cronic) și malign (acut). Majoritatea pacienților au splenomegalie severă, 50% au hepatomegalie. Sindrom de hipertensiune portală, anemie, sindrom hemoragic, complicatii infectioase.

În hemograma cu mieloză subleucemică, se detectează leucocitoză neutrofilă - 20-30x10 9 / l, cu o trecere la mielocite, uneori există mieloblaste unice, la 50% dintre pacienți - trombocitoză, la majoritatea pacienților - anemie normocromă, anizocitoză, poikilocitoză, eritrocariocitoză. Activitatea fosfatazei alcaline, spre deosebire de pacienții cu leucemie mieloidă cronică, nu este redusă la neutrofilele mature.

Aspirația măduvei osoase este dificilă. În mielogramă, procentul formelor imature de neutrofile este crescut; examenul histologic relevă, spre deosebire de leucemia mieloidă cronică, creșterea masivă a țesutului osos, scăderea volumului și a cavităților măduvei osoase umplute cu țesut fibros. Pe radiografia oaselor (pelvis, vertebre, oase tubulare), structura trabeculară normală se pierde, stratul cortical este îngroșat, cavitățile osoaseşterse. În leucemia mieloidă cronică, aceste modificări nu sunt pronunțate.

Previziune și categorii de risc

Identificarea grupurilor cu diferite categorii de risc în populația de pacienți cu leucemie mieloidă cronică este de mare importanță în evaluarea evoluției ulterioare a bolii, în alegerea chimioterapiei adecvate și în prezicerea rezultatelor acesteia.

Conform cercetarea modernă cei mai semnificativi factori de prognostic nefavorabil (în perioada diagnosticului) sunt:

1. conținutul de hemoglobină în eritrocite este mai mic de 100 g/l;
2. nivelul blastemiei și blastozei măduvei osoase este mai mare de 3%;
3. gradul de splenomegalie - 5 sau mai mulți centimetri sub marginea arcului costal;
4. eozinofilie în sânge peste 4%.

Categoria de risc scăzut include pacienții care nu prezintă aceste semne, risc intermediar - având 1 - 2 factori, risc ridicat - 3 sau mai mulți. Speranța medie de viață a pacienților cu risc scăzut și mediu este de 3 până la 4 ani.

Principala cauza de deces este criza blastica (90%), a doua este progresia rapida a leucemiei. Recuperarea completă este posibilă numai la pacienții selectați care au suferit un transplant de măduvă osoasă.

Tratament

Ţintă terapie modernă- suprimarea maximă a unei clone tumorale Ph-pozitive și restabilirea hematopoiezei normale. Obținerea unui răspuns citogenetic complet și a unui răspuns molecular mare sunt semne precoce de prognostic favorabil ale supraviețuirii pe termen lung fără progresie, cu condiția ca terapia continuă să fie continuată. Tratamentul poate fi efectuat în ambulatoriu.

Alegerea metodelor de terapie este determinată de stadiul bolii și de categoria de risc prognostic. În prezent, există trei tratamente care pot îmbunătăți prognosticul în leucemia mieloidă cronică:

1. terapia cu inhibitori ai tirozin kinazei (medicamente terapeutice țintite),
2. terapia cu interferon-alfa,
3. transplant de măduvă osoasă de la un donator compatibil.

Înainte de apariția medicamentelor de terapie țintită, tratamentul primar era chimioterapia cu medicamente precum hidroxiureea, busulfanul și citarabina. Chimioterapia în doze mari este, de asemenea, administrată pentru a ucide celulele măduvei osoase înainte de un transplant viitor.

Terapia cu inhibitori de tirozin kinaza

În prezent, principalul și cel mai metoda eficienta tratamentul leucemiei mieloide cronice este terapia țintită (țintită) cu inhibitori ai tirozin kinazei, care la majoritatea pacienților permite obținerea unui control bun și pe termen lung al bolii. Tratamentul cu inhibitori de tirozin kinaza a schimbat semnificativ prognosticul acestui fenomen boala grava, îmbunătățind de câteva ori supraviețuirea generală și făcând posibilă perspectiva suprimării maxime a clonei leucemice.

Imatinib (Glivec) este un nou tip de medicament anti-cancer care este o moleculă care se inserează în situsul ABL-tirozin kinazei și întrerupe proliferarea necontrolată a celulelor leucemice. Medicamentul blochează (inhibă) enzima tirozin kinaza, care determină proliferarea celulelor stem în leucocite patogene. În prezent, pe lângă Imatinib, sunt utilizate alte două medicamente din acest grup: Dasatinib (Sprysel) și Nilotinib (Tasigna).

Eficacitatea imatinibului a fost demonstrată în mod repetat în mai multe studii internaționale. Mare randomizat cercetare clinica IRIS (International Radomized Study IFN + Ara - C vs Imatinib) a arătat că în tratamentul pacienților cu Imatinib care nu au primit anterior terapie pentru leucemia mieloidă cronică, la 95% dintre pacienți se realizează remisiune completă clinică și hematologică, remisiune citogenetică completă - în 76%. După 54 de luni de urmărire, 93% dintre pacienții care au început tratamentul cu Imatinib în faza cronică nu au prezentat semne de progresie, iar rata de supraviețuire a fost de 90%. 84% dintre pacienți nu au prezentat semne de recidivă hematologică sau citogenetică.

Imatinib este prima linie de tratament pentru leucemia mieloidă cronică și este disponibil Pacienții ruși pentru tratament gratuitîn cadrul programului de preferenţiale aprovizionarea cu medicamente... Terapia țintită cu Imatinib se administrează imediat ce leucemia mielogenă cronică este diagnosticată. Această inovație terapeutică a condus la progrese rapide și semnificative în managementul bolii, precum și la schimbări importante în managementul pacienților.

Imatinib trebuie continuat chiar dacă toate testele indică remiterea bolii. Dacă boala este rezistentă la Imatinib încă de la începutul tratamentului sau dacă se dezvoltă rezistență în timpul administrării medicamentului, medicul poate lua în considerare trecerea pacientului la un alt medicament din grupul de terapie vizată (Dasatinib, Nilotinib) sau trecerea la alte metode de tratament.

Terapia cu interferon alfa

În perioada incipientă (în decurs de 12 luni de la diagnostic), poate fi prescrisă terapia cu medicamente cu interferon alfa (interferon alfa). Alfa interferonul este prescris după normalizarea preliminară a leucocitozei cu hidroxiuree. Utilizarea interferonului alfa, dacă are succes, încetinește semnificativ progresia bolii.

În timpul tratamentului, doza de alfa-interferon crește: 1 săptămână - 3 milioane UI pe zi, 2 săptămâni - 5 milioane UI pe zi, în următoarele zile doza de medicament este crescută treptat până la maximul tolerabil (6-10 milioane). IU). Tratamentul este pe termen lung, cu controlul hemogramei (o dată pe săptămână), mielogramei (o dată la șase luni) și cu studii citogenetice. Remisiunea hematologică completă este atinsă la 86% dintre pacienți.

La grupurile de pacienți cu risc mediu și ridicat, monoterapia cu alfa-interferon este mai puțin eficientă și necesită o combinație cu un agent citostatic (citarabină, citosar). Terapia cu interferon în stadiul terminal este ineficientă.

Tratamentul cu interferon alfa poate fi însoțit de efecte secundare: frisoane, febră, anorexie, care sunt prevenite prin administrarea de paracetamol. V întâlniri târzii tratament posibil formarea depresiei, afectarea funcției hepatice și renale, alopecie. Ele sunt corectate prin reducerea dozei de medicament sau prin anularea temporară a acestuia.

Transplant de măduvă osoasă

Transplant alogen de măduvă osoasă în extins stadiul cronic boala asigură dezvoltarea remisiunii clinice și hematologice complete la 70% dintre pacienții cu vârsta sub 50 de ani. La pacienti Varsta fragedaîn perioada incipientă a etapei extinse folosind aceasta metoda este adesea posibil să se realizeze o vindecare completă.

Scopul unui transplant de măduvă osoasă este de a înlocui complet măduva osoasă bolnavă a pacientului cu măduvă osoasă sănătoasă care nu conține celule cu mutația cromozomului Philadelphia. Chimioterapia în doze mari se administrează înainte de transplantul de măduvă osoasă pentru a distruge complet celulele hematopoietice din măduva osoasă. Celulele stem ale donatorului sunt apoi injectate în sângele pacientului. Celulele stem transplantate permit creșterea celulelor sanguine noi și sănătoase.

Limitările semnificative ale transplantului de măduvă includ o probabilitate mare de mortalitate precoce (20 - 40%) din cauza complicațiilor și absența unui donator histocompatibil (până la 70%).

Tratament cu hidroxiuree sau busulfan

Pentru tratamentul pacienților care nu răspund la inhibitorii tirozin kinazei, terapia cu interferon și care nu sunt candidați pentru transplant, se utilizează hidroxiuree (hidrea) sau busulfan (mielosan, mileran).

Doza de hidree este determinată de leucocitoza inițială: la un nivel peste 100x109/l, este de 50 mg/kg zilnic pe cale orală, cu leucocitoză 40-100x109/l - 40 mg/kg, cu un număr de leucocite de 5 -15x10 9 / l - 20 mg / kg ... La efect pozitiv tratament, leucocitoza scade la 3-7x10 9 / l, terapia de întreținere se efectuează cu doze mici (10 mg / kg pe zi) de hidree.

Mielosan este prescris pentru leucocitoză 30-50x10 9 / l în doză de 2-4 mg / zi, cu un număr de leucocite de 60-150x10 9 / l - 6 mg / zi, în cazurile cu leucocitoză peste 150x10 9 / l - 8 mg/zi... Doza totală a medicamentului este de 250-300 mg. În regimul de terapie de întreținere, mielosanul este utilizat 2-4 mg o dată pe săptămână. În timpul tratamentului apar adesea complicații: mielosupresie prelungită, fibroză pulmonară și medulară, hiperpigmentare.

Terapie cu radiatii

Radioterapia (iradierea splinei) este utilizată ca tratament primar leucemie mieloidă cronică, când principalul simptom clinic este splenomegalia, iar numărul de leucocite din sânge depășește 100x10 9 / l. Iradierea este oprită când leucocitoza scade la 7-10x10 9 / l.

Intervenție chirurgicală

În unele cazuri, este necesară îndepărtarea splinei ca parte a unui tratament cuprinzător pentru leucemia mieloidă cronică. Splenectomia este de obicei o măsură obligatorie. Se efectuează cu splina ruptă, cu hipersplenism sever cu dezvoltarea anemiei hemolitice și trombocitopeniei, precum și în cazurile de infarcte repetate ale splinei fără transformare blastică în măduva osoasă.

Tratamentul în stadiul terminal al bolii

Tratamentul în stadiul terminal se efectuează în conformitate cu opțiunile pentru crizele de explozie. Cu variantele mieloblastice și eritroblastice ale crizei, se efectuează același tratament ca și cu leucemia mieloidă acută. La pacientii cu varianta limfoida a crizei se folosesc programe de tratare a leucemiei limfoblastice acute care contin prednisolon, vincristina, daunorubicina, L-asparaginaza.

Ca terapie de întreținere, programele COAP (ciclofosfamidă, vincristină, citarabină, prednisolon) sunt utilizate cu o frecvență de 1 cură la 3 luni și cu un aport constant între cure de 6-mercaptopurină (zilnic) și metotrexat (1 dată pe săptămână). Transplantul de măduvă osoasă în timpul unei crize blastice este ineficient.

Alături de terapia de bază, se efectuează un tratament suplimentar, care vizează în primul rând corectarea complicațiilor: infecțioase ( agenți antibacterieni), hemoragic (masa trombocitară), anemic (transfuzie de globule roșii). În plus, agenții de detoxifiere și restauratori sunt utilizați pe scară largă.

Criterii de eficacitate a tratamentului

Remisie completă. Normalizare manifestari clinice boli, nivelul leucocitelor nu este mai mare de 9x10 9 / l, formula normală de leucocite, niveluri normale de hemoglobină și trombocite. Celulele măduvei osoase cu translocație t (9; 22) sunt absente la examenul citologic.

Remisie parțială. Dispariția principalelor simptome ale bolii, splenomegalie moderată, nivelul leucocitelor este mai mare de 10x10 9 / l, numărul de trombocite este mai mic de 350x10 9 / l. Când examinarea citologică a celulelor măduvei osoase cu translocație t (9; 22) este de aproximativ 35%, creșterea lor la 36 - 85% indică un răspuns minim la tratament.

Lipsa remisiunii. Splenomegalie, nivelul leucocitelor este mai mare de 20x10 9 / l, numărul de celule din măduva osoasă cu translocare t (9; 22) este mai mare de 86%.

Tipuri de răspuns la terapie

1. Răspunsul hematologic se caracterizează prin debutul normalizării compoziției sângelui și o scădere a dimensiunii splinei. Obținerea unui răspuns hematologic este importantă, dar nu garantează că boala este complet sub control.
2. Răspunsul citogenetic se caracterizează prin dispariția completă sau parțială a translocației (absența completă sau parțială a cromozomului Philadelphia).
3. Răspunsul molecular la tratament determină gradul de dispariție a proteinei BCR-ABL.

- boala mieloproliferativa maligna, caracterizata printr-o leziune predominanta a liniei granulocitare. Poate fi asimptomatică pentru o lungă perioadă de timp. Se manifestă printr-o tendință de stare subfebrilă, o senzație de plenitudine în abdomen, infectii frecvente si o splina marita. Se observă anemie și modificări ale nivelului trombocitelor, însoțite de slăbiciune, paloare și sângerare crescută. În stadiul final, febră, limfadenopatie și erupții cutanate... Diagnosticul se stabilește luând în considerare istoricul, tabloul clinic și datele cercetare de laborator... Tratament - chimioterapie, radioterapie, transplant de măduvă osoasă.

leucemie mieloida cronica - cancer rezultată din mutația cromozomială cu afectarea celulelor stem pluripotente și proliferarea ulterioară necontrolată a granulocitelor mature. Reprezintă 15% din numărul total de afecțiuni hematologice maligne la adulți și 9% din totalul leucemie la toate grupele de vârstă. De obicei se dezvoltă după 30 de ani, incidența maximă a leucemiei mieloide cronice apare la vârsta de 45-55 de ani. Copiii sub 10 ani suferă extrem de rar.

Leucemia mieloidă cronică este la fel de frecventă la femei și la bărbați. Din cauza cursului asimptomatic sau asimptomatic, poate deveni o constatare accidentală la examinarea unui test de sânge efectuat în legătură cu o altă boală sau în timpul unei examinări de rutină. La unii pacienți, leucemia mieloidă cronică este detectată în fazele finale, ceea ce limitează posibilitățile de terapie și înrăutățește ratele de supraviețuire. Tratamentul este efectuat de specialiști în domeniul oncologiei și hematologiei.

Etiologia și patogeneza leucemiei mieloide cronice

Leucemia mieloidă cronică este considerată prima boală în care a fost stabilită în mod fiabil o legătură între dezvoltarea patologiei și o anumită tulburare genetică. În 95% din cazuri, cauza confirmată a leucemiei mieloide cronice este o translocație cromozomială cunoscută sub numele de „cromozomul Philadelphia”. Esența translocației este schimbul dintre cromozomii 9 și 22. Ca rezultat al acestei înlocuiri, se formează un cadru de citire deschis stabil. Formarea cadrului accelerează diviziunea celulară și inhibă repararea ADN-ului, ceea ce crește probabilitatea altor anomalii genetice.

Printre posibilii factori care contribuie la apariția cromozomului Philadelphia la pacienții cu leucemie mieloidă cronică se numesc radiațiile ionizante și contactul cu anumiți compuși chimici. Rezultatul mutației este proliferarea crescută a celulelor stem pluripotente. În leucemia mieloidă cronică proliferează în principal granulocitele mature, dar clona anormală include și alte celule sanguine: eritrocite, monocite, megacariocite, mai rar limfocite B și T. În acest caz, celulele hematopoietice normale nu dispar și, după suprimarea clonei anormale, pot servi ca bază pentru proliferarea normală a celulelor sanguine.

Leucemia mieloidă cronică se caracterizează printr-o evoluție în etape. În prima fază, cronică (inactivă), are loc o agravare treptată a modificărilor patologice, cu menținerea unei stări generale satisfăcătoare. În a doua fază a leucemiei mieloide cronice - faza de accelerare, schimbările devin evidente, se dezvoltă anemie progresivă și trombocitopenie. Etapa finală a leucemiei mieloide cronice este o criză blastică, însoțită de proliferarea rapidă extramedulară a celulelor blastice. Sursa blasturilor o constituie ganglionii limfatici, oasele, pielea, sistemul nervos central etc. În faza crizei blastice, starea pacientului cu leucemie mieloidă cronică se deteriorează brusc, se dezvoltă complicații severe, terminând cu decesul pacientului. . La unii pacienti, faza de accelerare este absenta, faza cronica este imediat inlocuita cu o criza blastica.

Simptomele leucemiei mieloide cronice

Tabloul clinic este determinat de stadiul bolii. Faza cronică durează în medie 2-3 ani, în unele cazuri - până la 10 ani. Această fază a leucemiei mieloide cronice se caracterizează printr-o evoluție asimptomatică sau apariția treptată a unor simptome „ușoare”: slăbiciune, oarecare stare de rău, scăderea capacității de lucru și senzație de plenitudine în abdomen. O examinare obiectivă a unui pacient cu leucemie mieloidă cronică poate dezvălui o mărire a splinei. Conform analizelor de sânge, se evidențiază o creștere a numărului de granulocite cu până la 50-200 mii / μl cu o evoluție asimptomatică a bolii și până la 200-1000 mii / μl cu simptome "ușoare".

Pe etapele inițiale leucemie mieloidă cronică, este posibilă o scădere ușoară a nivelului de hemoglobină. Ulterior, se dezvoltă anemie normocromă normocitară. La examinarea unui frotiu de sânge la pacienții cu leucemie mieloidă cronică, se observă o predominanță a formelor tinere de granulocite: mielocite, promielocite, mieloblaste. Există abateri de la nivelul normal de cereale într-o direcție sau alta (abundente sau foarte rare). Citoplasma celulelor este imatură, bazofilă. Se determină anizocitoza. Dacă nu este tratată, faza cronică intră în faza de accelerare.

Începutul fazei de accelerare a leucemiei mieloide cronice poate fi indicat ca schimbare parametrii de laboratorși deteriorarea stării pacientului. Posibil o creștere a slăbiciunii, o mărire a ficatului și o mărire progresivă a splinei. La pacienții cu leucemie mieloidă cronică sunt evidențiate semne clinice de anemie și trombocitopenie sau trobocitoză: paloare, oboseală, amețeli, peteșii, hemoragii, sângerare crescută. În ciuda tratamentului în curs, numărul de leucocite din sângele pacienților cu leucemie mieloidă cronică crește treptat. În același timp, există o creștere a nivelului de metamielocite și mielocite, este posibilă apariția celulelor blastice unice.

Criza blastica este insotita de o deteriorare brusca a starii pacientului cu leucemie mieloida cronica. Nou anomalii cromozomiale, un neoplasm monoclonal este transformat în unul policlonal. O creștere a atipismului celular se observă cu suprimarea germenilor normali de hematopoieză. Se observă anemie și trombocitopenie pronunțată. Valoare totală blasti și promielocite în sângele periferic este mai mult de 30%, în măduva osoasă - mai mult de 50%. Pacienții cu leucemie mieloidă cronică pierd în greutate și pofta de mâncare. Apar focare extramedulare de celule imature (cloroame). Se dezvoltă sângerări și complicații infecțioase severe.

Diagnosticul leucemiei mieloide cronice

Diagnosticul se stabilește pe baza tabloului clinic și a rezultatelor analizelor de laborator. Prima suspiciune de leucemie mieloidă cronică apare adesea atunci când nivelul granulocitelor din testul general de sânge este crescut, prescris ca examinare de rutină sau examinare în legătură cu o altă boală. Pentru clarificarea diagnosticului se pot folosi datele examenului histologic al materialului obținut prin puncția sternală a măduvei osoase, totuși, diagnosticul final de leucemie mieloidă cronică se face atunci când se detectează cromozomul Philadelphia prin PCR, hibridizare fluorescentă sau cercetări citogenetice. .

Întrebarea posibilității de a diagnostica leucemia mieloidă cronică în absența cromozomului Philadelphia rămâne controversată. Mulți cercetători consideră că astfel de cazuri pot fi explicate prin anomalii cromozomiale complexe, din cauza cărora identificarea acestei translocări devine dificilă. În unele cazuri, cromozomul Philadelphia poate fi detectat folosind PCR cu transcripție inversă. La rezultate negative studiile și o evoluție atipică a bolii vorbesc de obicei nu despre leucemie mieloidă cronică, ci despre tulburare mieloproliferativă/mielodisplazică nediferențiată.

Tratamentul leucemiei mieloide cronice

Tacticile de tratament sunt determinate în funcție de faza bolii și de severitatea manifestărilor clinice. În faza cronică, cu evoluție asimptomatică și modificări de laborator slab exprimate, acestea se limitează la măsuri generale de întărire. Pacienții cu leucemie mieloidă cronică sunt sfătuiți să respecte regimul de muncă și odihnă, să mănânce alimente bogate în vitamine etc. Când nivelul leucocitelor crește, se utilizează busulfan. După normalizarea parametrilor de laborator și reducerea splinei, pacienților cu leucemie mieloidă cronică li se prescrie terapie de susținere sau un curs de tratament cu busulfan. Radioterapia este utilizată în mod obișnuit pentru leucocitoză în combinație cu splenomegalie. Odată cu scăderea nivelului de leucocite, se face o pauză de cel puțin o lună, apoi trec la terapia de întreținere cu busulfan.

În faza progresivă a leucemiei mieloide cronice, este posibil să se utilizeze un singur medicament de chimioterapie sau polichimioterapie. Aplicați mitobronitol, hexafosfamidă sau cloretilaminouracil. Ca și în faza cronică, efectuați terapie intensivă pana se stabilizeaza parametrii de laborator, apoi se trec la doze de intretinere. Cursurile de polichimioterapie pentru leucemia mieloidă cronică se repetă de 3-4 ori pe an. Cu crizele blastice se efectuează tratamentul cu hidroxicarbamidă. Dacă terapia este ineficientă, se utilizează leucocitafereza. Cu trombocitopenie severă, anemie, transfuzii de tromboconcentrat și masă eritrocitară se efectuează. Cu cloroame se prescrie radioterapia.

Transplantul de măduvă osoasă se efectuează în prima fază a leucemiei mieloide cronice. Remisiunea pe termen lung poate fi obținută la 70% dintre pacienți. Dacă este indicat, se efectuează splenectomia. Splenectomia de urgență este indicată în caz de ruptură sau amenințare de ruptură a splinei, planificată - cu crize hemolitice, splină „rătăcitoare”, perisplenită recurentă și splenomegalie severă, însoțită de disfuncția organelor abdominale.

Prognosticul leucemiei mieloide cronice

Prognosticul pentru leucemia mieloidă cronică depinde de mulți factori, dintre care determinant este momentul inițierii tratamentului (în faza cronică, faza de activare, sau în timpul crizei blastice). Ca semne de prognostic nefavorabil ale leucemiei mieloide cronice, luați în considerare o creștere semnificativă a ficatului și a splinei (ficatul iese de sub marginea arcului costal cu 6 cm sau mai mult, splina - cu 15 cm sau mai mult), leucocitoza peste 100x10 9 / l, trombocitopenie mai mică de 150x10 9 / l , trombocitoză mai mare de 500x10 9 / l, o creștere a nivelului de celule blastice în sângele periferic cu până la 1% sau mai mult, o creștere a nivelului total de promielocite și celule blastice în sângele periferic până la 30% sau mai mult.

Probabilitatea unui rezultat nefavorabil în leucemia mieloidă cronică crește pe măsură ce crește numărul de simptome. Complicațiile infecțioase sau hemoragiile severe devin cauza morții. Speranța medie de viață a pacienților cu leucemie mieloidă cronică este de 2,5 ani, cu toate acestea, cu inițierea în timp util a terapiei și un curs favorabil al bolii, acest indicator poate crește la câteva decenii.

Procesele tumorale afectează destul de des nu numai organe interne uman, dar și sistemul hematopoietic. Una dintre aceste patologii este leucemia mieloidă cronică. Acesta este un cancer al sângelui, în care elementele formate încep să se înmulțească aleatoriu. Se dezvoltă de obicei la adulți, dar este rar la copii.

Leucemia cronică este un proces neoplazic care se formează din forme timpurii de celule mieloide. Reprezintă o zecime din totalul malignităților hematologice. Medicii trebuie să țină cont de faptul că marea majoritate a cazurilor de evoluție a bolii în stadiile incipiente sunt asimptomatice. Principalele semne ale cancerului cronic al sistemului sanguin se dezvoltă în stadiul de decompensare a stării pacientului, dezvoltarea unei crize blastice.

Imaginea de sânge răspunde cu o creștere a granulocitelor, care sunt clasificate ca unul dintre tipurile de leucocite. Formarea lor are loc în substanța roșie a măduvei osoase; în timpul leucemiei, un număr mare dintre ele intră în circulația sistemică. Acest lucru duce la o scădere a concentrației de celule normale sănătoase.

Cauze

Factorii declanșatori ai leucemiei mieloide cronice nu sunt pe deplin înțeleși, ceea ce provoacă multe întrebări. Cu toate acestea, există unele mecanisme care provoacă dezvoltarea patologiei.

1. Radiația. Dovadă a acestei teorii este faptul că cazurile de boală au devenit mai frecvente în rândul japonezilor și ucrainenii.
2. Boli infecțioase frecvente, invazii virale.
3. niste substanțe chimice declanșează mutații în substanța roșie a măduvei osoase.
4. Ereditate.
5. Aplicație droguri- citostatice, precum și numirea radioterapiei. O astfel de terapie este utilizată pentru tumori de alte localizări, dar poate provoca modificări patologice alte organe și sisteme.

Mutațiile și modificările în structura cromozomilor măduvei osoase roșii duc la formarea de fire de ADN neobișnuite pentru oameni. Consecința acestui lucru este dezvoltarea clonelor de celule anormale. Ele, la rândul lor, le înlocuiesc pe cele sănătoase, iar rezultatul este prevalența celulelor mutante. Acest lucru duce la o criză explozivă.

Celulele anormale tind să se înmulțească necontrolat; aici putem vedea clar analogia cu procesul cancerului. Este important de menționat că apoptoza lor, moartea naturală, nu are loc.

În circulația sistemică, celulele tinere și imature nu sunt capabile să efectueze munca necesară, ceea ce duce la o scădere pronunțată a imunității, procese infecțioase frecvente, reactii alergice si apar alte complicatii.

Patogeneza

Leucemia mielocitară, o variantă cronică a cursului, se dezvoltă datorită translocației în cromozomii 9 și 22. Consecința este formarea de gene care codifică proteine ​​himerice. Acest fapt este confirmat de experimente pe animale de laborator, care au fost mai întâi iradiate și apoi implantate cu celule de măduvă osoasă cu cromozomi translocați. După transplant, animalele au dezvoltat o boală asemănătoare cu leucemia mieloidă cronică.

De asemenea, este important de luat în considerare faptul că întregul lanț patogenetic nu este pe deplin înțeles. Întrebarea rămâne, de asemenea, cum stadiul desfășurat al bolii progresează la o criză de explozie.

Alte mutații includ trisomia 8, ștergerea umărului 17. Toate aceste modificări duc la apariția celulelor tumorale, o modificare a proprietăților acestora. Datele obținute indică faptul că malignitatea sistemului hematopoietic se datorează unui număr mare de factori și mecanisme, dar rolul fiecăruia dintre ei nu este pe deplin înțeles.

Simptome

Debutul bolii este întotdeauna asimptomatic. Aceeași situație se întâmplă și cu alte tipuri de leucemie. Tabloul clinic se dezvoltă atunci când numărul de celule tumorale atinge 20% din numărul total de elemente formate. Slăbiciunea generală este considerată primul semn. Oamenii încep să obosească mai repede activitate fizica duce la dificultăți de respirație. Pielea devine palidă la culoare.

Unul dintre principalele semne ale patologiei sistemului sanguin este o mărire a ficatului și a splinei, care se manifestă prin dureri de tragere în ipocondrie. Pacienții pierd în greutate, se plâng de transpirație. Este important de remarcat faptul că splina este prima care se mărește; hepatomegalia apare în stadii ceva mai târziu ale procesului.

Stadiul cronic

Stadiul cronic face dificilă recunoașterea leucemiei mieloide, ale cărei simptome nu sunt pronunțate:

• deteriorarea sănătății;
• satisfacerea rapidă a foametei, durerea hipocondrului stâng din cauza splenomegaliei;
• dureri de cap, pierderea memoriei, concentrarea atenției;
• priapism la bărbați sau erecție dureroasă prelungită.

Accelerativ

În timpul accelerării, simptomele devin mai pronunțate. În acest stadiu al bolii, anemia și rezistența la tratamentul prescris anterior cresc. De asemenea, trombocitele și leucocitele cresc.

Terminal

În esență, aceasta este o criză explozivă. Nu se caracterizează printr-o creștere a numărului de trombocite sau a altor elemente formate, iar tabloul clinic se deteriorează semnificativ. Se remarcă apariția celulelor blastice în sângele periferic. Pacienții au febră, se notează lumânări de temperatură. Se dezvoltă simptome hemoragice, iar splina se mărește în așa măsură încât polul său inferior se află în pelvis. Stadiul terminal este fatal.

Criza monocitară în leucemia mieloidă

Criza mielomonocitară este o variantă rară a evoluției bolii. Se caracterizează prin apariția monocitelor atipice, care pot fi mature, tinere sau atipice.

Unul dintre semnele sale este apariția în sânge a fragmentelor de nuclee de megacariocite, eritrocariocite. Aici este inhibată și hematopoieza normală, splina este semnificativ mărită. Puncția organului arată prezența blastelor, ceea ce este o indicație directă pentru îndepărtarea acestuia.

Care medic ar trebui consultat

LMC este diagnosticată de un hematolog. De asemenea, este posibil să se confirme prezența bolii cu un oncolog. Ei sunt cei care efectuează examinarea inițială, prescriu teste de sânge, ecografii ale organelor abdominale. Poate fi necesară perforarea măduvei osoase cu o biopsie, efectuarea de teste citogenetice.

Imaginea de sânge la astfel de pacienți este tipică.

1. Stadiul cronic se caracterizează printr-o creștere a mieloblastelor în măduva osoasă punctată cu până la 20%, iar în bazofile peste acest semn.
2. Stadiul terminal duce la o creștere a acestui prag de către celule, precum și la apariția celulelor blastice și a grupurilor lor.
3. În sângele periferic în în acest caz leucocitoza neutrofilă este caracteristică.

Cum se tratează leucemia mieloidă?

Terapia bolii depinde de ce formă de leucemie mieloidă cronică este observată la pacient. Folosit de obicei:

• chimioterapie;
• transplant de măduvă osoasă;
• în diferite etape efectuează terapie cu radiatii;
• leucofereză;
• splenectomie;
• tratament simptomatic.

Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos pentru leucemia mieloidă cronică include chimioterapia și tratamentul simptomatic. Agenții chimici includ medicamentele clasice - mielosan, cytosar, mercaptopurn, glivec, metotrexat. O altă grupă este derivații de hidroxiuree - hidrare, hidroxiuree. De asemenea, interferonii sunt prescriși pentru a stimula sistemul imunitar. Tratament simptomatic depinde de corectarea a căror organe și sisteme este necesară în acest moment.

Transplant de măduvă osoasă

Transplantul de măduvă osoasă permite o recuperare completă. Operația trebuie efectuată strict în timpul remisiunii. S-a observat o îmbunătățire persistentă timp de 5 ani. Procedura are loc în mai multe etape.

1. Căutarea donatorilor.
2. Pregătirea primitorului, în timpul căreia se efectuează chimioterapie, radiații pentru a elimina numărul maxim de celule mutante și a preveni respingerea țesutului donator.
3. Transplantul.
4. Imunosupresie Este necesară plasarea pacientului în „carantină” pentru a evita posibila infectare. Destul de des, medicii susțin organismul cu antibacteriene, antivirale și agenți antifungici... Este important să înțelegeți că aceasta este cea mai dificilă perioadă după transplant, durează până la o lună.
5. Apoi celulele donatoare încep să prindă rădăcini, pacientul se simte mai bine.
6. Recuperarea organismului.

Terapie cu radiatii

Această procedură terapeutică este necesară atunci când nu există niciun efect dorit de la numirea citostaticelor și chimioterapiei. O altă indicație pentru implementarea sa este o mărire persistentă a ficatului și a splinei. Este, de asemenea, un mijloc de alegere în dezvoltarea unui proces oncologic localizat. De obicei, medicii recurg la radiații în faza avansată a bolii.

Razele gamma sunt folosite pentru a trata leucemia mieloidă cronică, care distrug sau încetinește semnificativ creșterea celulelor tumorale. Doza și durata terapiei sunt stabilite de medic.

Splenectomie de îndepărtare a splinei

Acest interventie chirurgicala efectuate strict conform indicațiilor:

• infarct de organ;
• deficit sever de trombocite;
• mărirea semnificativă a splinei;
• ruptura sau amenințarea cu rupere a organului.

Cel mai adesea, splenectomia este efectuată în stadiul terminal. Acest lucru vă permite să eliminați nu numai organul în sine, ci și multe celule tumorale, îmbunătățind astfel starea pacientului.

Curățarea sângelui de celulele albe în exces

Când nivelul leucocitelor depășește 500 * 10 9, este necesar să se elimine excesul lor din fluxul sanguin pentru a preveni edemul retinian, tromboza, priapismul. Leucafereza vine în ajutor, care este foarte asemănătoare cu plasmafereza. De obicei, procedura se efectuează în stadiul avansat al bolii; poate acționa ca un adjuvant al tratamentului medicamentos.

Complicații de la terapie

Principalele complicații ale tratamentului leucemiei mieloide cronice sunt leziuni toxice ficat, care poate duce la hepatită sau ciroză. Sindromul hemoragic, intoxicația se dezvoltă, de asemenea, din cauza scăderii imunității, este posibil să se atașeze o infecție secundară, precum și invazii virale și fungice.

sindromul DIC

Medicii trebuie să țină cont de faptul că această boală este unul dintre mecanismele de declanșare a sindromului diseminat coagularea intravasculară... Prin urmare, sistemul de hemostază al pacientului trebuie examinat în mod regulat pentru a diagnostica DIC în stadiile incipiente sau pentru a o preveni cu totul.

Sindromul retinoid

Sindromul retinoid este o complicație reversibilă a utilizării tretinoinei. Aceasta este o condiție formidabilă care poate provoca rezultat fatal... Patologia se manifestă prin creșterea temperaturii, senzații dureroaseîn torace, insuficiență renală, hidrotorax, ascită, revărsat pericardic, hipotensiune arterială. Pacienții trebuie să fie injectați rapid cu doze mari de hormoni steroizi.

Leucocitoza este considerată un factor de risc pentru dezvoltarea bolii. Dacă pacientul a fost tratat numai cu tretionină, atunci fiecare a patra persoană va dezvolta sindromul retinoid. Utilizarea citostaticelor reduce probabilitatea apariției acestuia cu 10%, iar numirea dexametazonei reduce mortalitatea la 5%.

Tratamentul leucemiei mieloide cronice la Moscova

Există un număr mare de clinici în Moscova care se ocupă cu tratamentul acestei probleme. Cel mai scoruri de top arata spitale care sunt dotate cu echipamente moderne pentru diagnosticarea si tratarea procesului. Evaluările pacienților de pe internet sugerează că cel mai bine este să mergeți la centre specializate bazate pe un spital clinic din Botkinsky Proezd sau pe autostrada Pyatnitskoye, unde funcționează un serviciu oncologic interdisciplinar.

Prognoza speranței de viață

Prognosticul este departe de a fi întotdeauna favorabil, din cauza naturii oncologice a bolii. Dacă leucemia mieloidă cronică este complicată de leucemie severă, speranța de viață este de obicei redusă. Majoritatea pacienților mor odată cu debutul stadiului accelerat sau terminal. Fiecare al zecelea pacient cu leucemie mieloidă cronică moare în primii doi ani de la diagnostic. După declanșarea unei crize de explozie, moartea are loc în aproximativ șase luni. Dacă medicii au reușit să obțină remiterea bolii, atunci prognosticul devine favorabil până la următoarea exacerbare a acesteia.

Leucemie mieloidă cronică- Acesta este unul dintre tipurile de leucemie cu o predominanță a elementelor măduvei osoase în sângele periferic. Myelos este greacă pentru „măduvă osoasă”. În raport cu toate leucemiile, teoria clonală a originii lor este dovedită: dezvoltarea unei tumori dintr-o celulă inițial mutată.

Substratul leucemiei mieloide cronice este în principal celulele mature și mature din seria granulocitară (metamielocite, granulocite înjunghiate și segmentate). Boala este una dintre cele mai frecvente din grupa leucemiilor, apare rar la persoanele de 20-60 de ani, la batrani si copii si dureaza ani de zile.

Leucemia mieloidă cronică se caracterizează printr-o încălcare a maturării normale a leucocitelor granulocitare, apariția focarelor de hemopoiezei extracerebrale. Boala poate continua pentru o lungă perioadă de timp cu perioade lungi de remisie după cursuri de tratament.

În timpul leucemiei mieloide cronice, există trei faze:

• Faza lentă sau cronică durează de obicei aproximativ 3 ani.
• Faza de accelerare durează 1-1,5 ani. Cu un tratament adecvat, este posibilă readucerea bolii în faza cronică.
• Faza finală este faza de accelerare rapidă sau criză de explozie (3-6 luni), care se termină de obicei cu moartea.

Leucemia mieloidă cronică la copiiîn funcție de caracteristicile citogenetice, acestea sunt împărțite în 2 opțiuni: cu prezența sau absența unui marker cromozomial tipic pentru această boală - cromozomul Philadelphia (Ph). În copilăria timpurie se observă mai des varianta juvenilă a bolii fără markeri cromozomiali specifici. Varianta Ph-pozitivă sau „adultă” este mai tipică pentru vârste mai înaintate.

Simptomele leucemiei mieloide cronice

Pacienții se plâng de oboseală crescută, slăbiciune, apetit scăzut și pierdere în greutate. Splina și ficatul sunt mărite, sunt posibile manifestări hemoragice. În sânge, numărul de leucocite crește semnificativ, anemie. Nivelurile serice de acid uric cresc adesea. Într-o etapă târzie a bolii, numărul de trombocite scade, apar complicații infecțioase, o tendință de tromboză, mieloblaste și mielocite sunt găsite în testul de sânge.

• Piele palida.
• Dureri osoase.
• Greutate în hipocondrul stâng.
• Emaciare, intoleranță la căldură și transpirații nocturne.
• Tendință la sângerare.
• Splina mărită.

Simptomele leucemiei mieloide cronice nu apar imediat. Un număr crescut de celule albe din sânge poate fi găsit la un test de sânge din cauza unei alte afecțiuni medicale. Deși 90% dintre pacienți au un „cromozom Philadelphia” în corpul lor, nu toți purtătorii săi dezvoltă leucemie.

În stadiile incipiente ale stadiului cronic al bolii, pacienții se pot plânge de oboseală și scăderea performanței. Stadiul progresiv se dezvoltă uneori în 2-10 sau mai mulți ani de la momentul diagnosticului. Se caracterizează printr-o creștere semnificativă a numărului de leucocite, în principal din cauza mielocitelor și promielocitelor, o creștere a dimensiunii ficatului și a splinei, posibila dezvoltare infarctul splinei si perisplenita.

Pacienții aflați în stadiul unei crize imperioase au deteriorare accentuată stare generala, semne de intoxicatie, febra, dureri osoase, anemie, hemoragii. O cantitate semnificativă de mieloblaste se găsește în hemogramă și/sau în măduva osoasă. În cazuri izolate sunt detectate limfoblaste, ceea ce indică o leziune a hematopoiezei la nivelul unei celule stem pluripotente.

Severitatea evoluției bolii este agravată de adăugarea de infecții bacteriene pe fondul scăderii activității fagocitare a granulocitelor, a conținutului de lizozim și a nivelului de beta-lizine în serul sanguin, inhibarea producției de complement și producerea de anticorpi.

Tratamentul leucemiei mieloide cronice

Tratamentul leucemiei mieloide cronice este determinat de stadiul bolii. În cazurile de manifestări clinice și hematologice ușoare ale stadiului cronic, terapie generală de întărire, alimentație bună, bogată în vitamine, regulată. observarea dispensarului... Există dovezi ale unui efect benefic asupra evoluției bolii, α-interferonul.

Se folosesc de obicei citostatice (otrăvuri celulare care blochează creșterea tuturor celulelor). În primul rând, medicamentele suprimă celulele tumorale. Cu toate acestea, acest lucru provoacă reacții secundare, de exemplu, inflamarea membranei mucoase a stomacului și a intestinelor, chelie, greață etc. Aplicați radioterapie, transfuzii de sânge, transplant de măduvă osoasă.

Autotratamentul leucemiei mieloide cronice este imposibil.

Dacă cazurile de boli infecțioase au devenit mai frecvente sau dacă sângerările recurente (de exemplu, sângerările nazale) sunt îngrijorătoare, atunci ar trebui să consultați un medic. Un simptom specific al leucemiei mieloide cronice este hipersensibilitate sternul la atingere, poate o oarecare înmuiere.

Tratamentul leucemiei mieloide cronice începe cu progresia procesului. În faza cronică și odată cu accelerarea leucemiei mieloide cronice, mielosanul (mileran, busulfan) este eficient în doză de 2-4 mg pe zi, cu un număr de leucocite de peste 100.000 la 1 μl, 6-8 mg pe zi. sunt utilizate cu numirea simultană a unei băuturi alcaline abundente (Borjomi, alte băuturi alcaline apă minerală) și alopurinol - 0,3 g de 1-2 ori pe zi. După normalizarea hemogramei și reducerea numărului de leucocite la (7-20). 10 9 / l, se utilizează mielosan - 2 mg pe zi sau o dată la două zile, apoi trec la terapia de întreținere - 2-4 mg mielosan pe săptămână. Monitorizarea stării sângelui se efectuează 1 dată în 10-14 zile, apoi 1 dată pe lună. Pacienții sunt observați în ambulatoriu o dată la 1-2 luni. Tratamentul poate fi început în ambulatoriu. Cu rezistență la mielosan, precum și cu sindromul trombocitemic, mielobromol (250 mg pe zi) este prescris pentru o cură de până la 2-6 g sau hidroxiuree (1-6 g pe zi).

Cursuri eficiente de tratament cu interferon-a (3-9 milioane de unități sub piele sau intramuscular de 2-3 ori pe săptămână timp de 6-12 luni sau mai mult). În acest caz, alte medicamente pot fi omise.

În unele cazuri, vindecarea completă poate fi obținută prin transplant alogen de măduvă osoasă. Acest lucru necesită un donator de măduvă osoasă complet compatibil cu HLA.

Cu splenomegalie severă, este recomandată iradierea R a splinei (3-7 Gy).

În stadiul terminal, sunt prescrise regimuri de tratament care sunt utilizate pentru leucemie acută: GRP, citosar și rubomicină, vincristină și prednisolon, interferon-a (intron A).

Criza blastica se trateaza conform protocolului de leucemie mieloida acuta sau leucemie acuta limfoblastica si nediferentiata, in functie de imunofenotipul blastilor.

Agentul citostatic de elecție pentru toate fazele leucemiei mieloide cronice este hidroxiureea (doza inițială - 20-30 mg / kg 1 dată pe zi cu monitorizare săptămânală a hemogramei).

În 1999, s-a dovedit că medicamentul glivec (imatinib) în doză de 300-400 mg de 1-2 ori pe zi duce la remisie clinică, hematologică și citogenetică, adică. pentru a finaliza recuperarea. În același timp, principala cauză a leucemiei mieloide cronice, cromozomul Philadelphia, dispare. Glivec este eficient la pacienții cu LMC cu criză blastică și este rezistent la alte tratamente pentru LMC, inclusiv hidree și interferon-a.