Algoritmi de îngrijire de urgență. Asistență de urgență pentru șoc septic

Șoc septic- ultima etapă a sepsisului, periculoasă prin insuficiență de organ și moartea omului.

Motivul principal al dezvoltării este ignorarea simptomelor în creștere ale sepsisului general, cursul fulgerător al unor boli infecțioase, refuzul de a merge la medici (sau lipsa unei atenții adecvate a personalului medical față de pacient).

Când sunt detectate primele simptome ale patologiei, trebuie chemată urgent o ambulanță, deoarece posibilitatea de supraviețuire depinde de viteza de inițiere a terapiei și de gradul de afectare a organelor.

Șocul septic este o complicație a procesului infecțios, care se manifestă printr-o încălcare a microcirculației și a permeabilității tisulare pentru oxigen.

De fapt, este otrăvire severă organism cu otrăvuri bacteriene și produse de degradare a țesuturilor deteriorate în timpul bolii. Patologia este extrem de amenințătoare pentru viață și are o rată mare a mortalității, de până la 50%.

În ICD 10, boala este indicată împreună cu boala de bază cu codul suplimentar R57.2.

De ce apare?

Predecesorul patologiei este considerat a fi un proces infecțios difuz sau sepsis.

Infecția este cauzată de pătrunderea bacteriilor, protozoarelor, virușilor și altor agenți în organism, precum și a unui răspuns imun la diferite substanțe străine din sânge.

Una dintre manifestările procesului este inflamația, care este o verigă cheie în patogeneză.

Imunitatea organismului răspunde la apariția corpurilor străine în două moduri:

• Prin activarea limfocitelor, care recunosc și absorb agenții infecțioși.
• Eliberarea de citokine, hormoni imunitari.

În mod normal, accelerează lupta împotriva bolii. Cu toate acestea, cu o infecție pe termen lung și difuză, citokinele duc la o vasodilatație puternică și la cădere. tensiune arteriala.

Acești factori duc la o absorbție afectată a oxigenului și a nutrienților în pereții vaselor de sânge, provocând hipoxie de organ și funcționare afectată.

Faze de dezvoltare

Șocul septic are trei etape succesive:

• Hiperdinamic, cald.
• Hipodinamic, rece.
• Terminal, ireversibil.

Prima se caracterizează printr-o creștere puternică a temperaturii, până la 40-41 de grade Celsius, o scădere a tensiunii arteriale până la colaps, creșterea respirației și puternice dureri musculare... Timpul durează de la 1-2 minute la 8 ore. Este răspunsul principal al organismului la eliberarea de citokine.

În plus, în prima etapă, simptomele de deteriorare a sistemului nervos pot crește - apariția halucinațiilor, deprimarea conștienței, vărsăturile necontenite. Prevenirea colapsului este deosebit de importantă pentru obstetrică - nou-născuții sunt foarte greu de tolerat tulburările circulatorii.

Un semn al celei de-a doua etape este o scădere a temperaturii la 36 de grade și mai jos. Hipotensiunea arterială nu dispare, lăsând amenințarea colapsului. Simptomele insuficienței cardiace și respiratorii sunt în creștere - aritmii, tahicardie, care este înlocuită brusc de bradicardie, o respirație puternică și rapidă. Pe pielea feței și mucoasele apar zone necrotice - mici pete întunecate.

Șocul septic hipodinamic este reversibil - lipsa de oxigen nu a condus încă la modificări terminale ale organelor și majoritatea patologiilor secundare care au apărut sunt încă supuse terapiei. De obicei, durata este de 16 până la 48 de ore.

Etapa ireversibilă este ultima fază a șocului septic, care se termină cu insuficiență multiplă de organe și moarte. Procesul de distrugere a mușchiului inimii progresează, începe necroza masivă țesut pulmonar cu încălcarea procesului de schimb de gaze. Pacientul poate dezvolta icter, hemoragii cauzate de deteriorarea coagularii sângelui. În toate organele și țesuturile se formează zone de necroză.

Dacă pacientul a reușit să supraviețuiască, atunci principala problemă este insuficiența de organ și consecințele hemoragiilor din cauza sindromului de coagulare intravasculară diseminată (DIC) concomitent. Prognosticul în acest stadiu este complicat de încetinirea fluxului sanguin, ceea ce complică circulația sanguină deja afectată.

Și, de asemenea, șocul septic este clasificat în funcție de etapele de compensare:

• Compensat.
• Subcompensat.
• Decompensat.
• Refractar.

Soiurile sunt importante pentru alegerea tratamentului. Pentru o persoană, ele diferă prin numărul de simptome - cu cât boala merge mai departe, cu atât se simte mai puternică efecte negative... Ultima etapă nu este tratabilă.

De asemenea, boala este clasificată în funcție de locul infecției primare. Această diviziune este importantă în tratamentul chirurgical, atunci când intervenția vizează îndepărtarea unei formațiuni purulente.

Principalele semne

Următoarele simptome indică dezvoltarea șocului septic:

• Temperatura peste 38 de grade sau sub 36.
• Tahicardie, ritm cardiac peste 90 de bătăi pe minut, aritmie.
• Frecvență respiratorie crescută, peste 20 de contracții cufăr Intr-un minut.
• Ridicat, mai mult de 12x10 ^ 9 / l, sau scăzut, mai puțin de 4x10 ^ 9 / l, numărul de leucocite din sânge.

Temperatura depinde de stadiul bolii și opțiunea cu o creștere este un indicator că organismul încă se luptă.

Tahicardia se poate schimba picături ascuțite pulsul, care este deosebit de periculos în prezența patologiei musculare cardiace. Frecvența respirației reflectă lipsa totală de oxigen a țesuturilor și încercarea organismului de a restabili echilibrul în mod reflex.

Și, de asemenea, unele simptome ale șocului septic pot fi:

• Halucinații, modificări ale percepției, deprimare a conștienței, comă.
• Apariția petelor necrotice pe piele.
• Mișcări involuntare ale intestinului și urinare, sânge în scaun sau urină, urină mică sau deloc.

Aceste criterii clinice fac posibilă identificarea unor leziuni specifice în organism. Primul grup reflectă anomalii ale creierului, cum ar fi un accident vascular cerebral.

Petele necrotice reflectă o lipsă puternică de sânge în țesuturile superficiale. Ultimul grup vorbește despre afectarea sistemului digestiv și excretor, cu afectare musculară.

O scădere a cantității de urină indică dezvoltarea insuficiență renalăși nevoia de purificare artificială a sângelui - dializă.

Metode de diagnosticare

Studiul pentru șoc septic începe cu un test de sânge - o imunogramă.

Indicatorii de diagnostic importanți sunt:

• Nivelul general al leucocitelor.
• Nivelul de citokine.
• Formula leucocitară.

Patologia este direct legată de sistemul imunitar, iar starea sa alterată este un indicator direct. Leucocitele pot fi scazute sau crescute, in functie de stadiul si puterea raspunsului. Mai des, pacienții cu acest diagnostic au un exces de normă de o dată și jumătate până la două ori.

Deoarece acest proces este rezultatul unei cantități uriașe de citokine care intră în sânge, nivelul acestora va fi depășit semnificativ. În unele cazuri, citokinele pot să nu fie detectate.

Formula de leucocite ajută la determinarea cauzei patologiei. Cu un motiv microbiologic, se remarcă cantitate crescută forme tinere de leucocite, care se formează pentru a răspunde la infecția emergentă.

Un CBC va ajuta, de asemenea, cu studii de excludere diferențială. patologii individuale... Cu șoc septic, VSH va crește semnificativ, ca urmare a modificărilor compoziției proteice a sângelui - o creștere a concentrației de markeri ai procesului inflamator.

Important este analiză bacteriologică detasabil pentru a determina agentul infectios. Materialul poate fi luat din mucoasele nazofaringelui sau focalizare purulentă... Hemocultura este obligatorie.

Determinarea tipului de agent patogen vă permite să selectați mai precis antibioticele.

O altă metodă de diagnosticare este studiul hemodinamicii, în ceea ce privește cantitatea de oxigen transportat și dioxid de carbon transportat. În șoc, are loc o scădere bruscă a cantității de CO2, ceea ce înseamnă o scădere a consumului de oxigen.

Un ECG este utilizat pentru a diagnostica leziunile miocardice. La în stare de șoc semne de notificare boala ischemica inima - un salt semnificativ în segmentul ST ("spatele pisicii").

Cum se efectuează tratamentul?

Terapia pentru șoc septic constă în măsuri de prim ajutor, medicamente și tratament chirurgical.

Îngrijire de urgență

Majoritatea pacienților cu infecție severă sunt trimiși la spital pentru a monitoriza dezvoltarea patologiei. Cu toate acestea, oamenii refuză adesea ajutorul specializat.

Dacă această afecțiune s-a dezvoltat în afara spitalului, atunci ar trebui să apelați urgent o ambulanță, să determinați cu exactitate stadiul pacientului și să oferiți îngrijiri de urgență.

Stadiul hipertermic este determinat în prezența:

• Temperaturi peste 39-40 de grade.
• Convulsii.
• Tahicardie, peste 90 de bătăi pe minut.
• Tahipneea, numărul de respirații - peste 20 pe minut.

Când temperatura corpului crește peste 41-42 de grade, începe coagularea proteinelor, urmată de moarte, iar activitatea enzimelor se oprește.

Convulsiile indică, de asemenea, debutul deteriorării țesutului nervos. Răcirea corpului se poate face cu plăcuțe de încălzire cu gheață sau băi cu apă rece.

Puteți determina stadiul hipotermic prin:

• Temperaturi sub 36 de grade.
• Albastru la față piele.
• Respirație redusă.
• Scăderea ritmului cardiac.

Cu o frecvență scăzută a pulsului, există riscul de stop cardiac, așa că trebuie să fiți pregătit pentru a începe resuscitarea cardiopulmonară.

Pentru a atenua starea, medicii de la ambulanță pot introduce mijloace care măresc tonusul vaselor de sânge și susțin activitatea inimii. Dacă este necesar, ventilația pulmonară artificială și alimentarea cu oxigen sunt efectuate pentru a îmbunătăți oxigenarea creierului și a altor țesuturi.

În spital, pacientul este conectat la un ventilator, temperatura este scăzută sau crescută.

Amplasarea în secția de terapie intensivă permite echipei să răspundă rapid la afectarea organelor, stop cardiac și să ia măsuri pentru restabilirea activității sistemului cardiovascular.

Terapie medicamentoasă

Pentru șoc septic, algoritmul tratament medicamentos este format din:

• eliminarea riscului de daune toxice;
• scăderea hipoglicemiei;
• prevenirea coagulării sângelui;
• facilitarea pătrunderii oxigenului prin peretele vascular și accelerarea asimilării acestuia în celule;
• eliminarea cauzei principale a bolii - sepsis.

Primul pas este detoxifierea organismului și restabilirea echilibrului electrolitic necesar pentru un transfer ușor de oxigen și nutrienți. Pentru a face acest lucru, pot folosi terapia prin perfuzie cu soluții de sare de glucoză, introducerea de adsorbanți.

Hipoglicemia este eliminată prin administrarea de glucoză și glucocorticoizi, care accelerează procesele metabolice în celule. Ele elimină, de asemenea, coagularea sângelui, așa că de obicei sunt administrate împreună cu heparină.

Medicamentele steroizi antiinflamatorii cresc permeabilitatea celulelor. Și, de asemenea, atingerea acestui obiectiv este facilitată de substanțele vasopresoare - Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina. În plus, sunt prescriși agenți inotropi, cum ar fi dopamina.

În prezența insuficienței renale acute, administrarea de soluții este contraindicată - prea mult lichid în organism va provoca edem și intoxicație, prin urmare, pentru astfel de pacienți, sângele este purificat prin hemodializă.

Intervenție chirurgicală

Șocul septic în sine nu este tratat chirurgical, dar procesele secundare precum supurația, necroza și abcesele pot interfera semnificativ cu recuperarea. Insuficiența respiratorie și cardiacă poate fi o complicație pentru operație și, prin urmare, indicațiile pentru operație sunt stabilite de un consiliu de medici.

Radical intervenție chirurgicală efectuat în funcție de disponibilitate leziuni purulente pe membre - de exemplu, gangrena gazoasă. În acest caz, membrul este amputat, prevenind dezvoltare ulterioară septicopiemie (sau septicemie).

Cu acumulări de puroi înăuntru piese individuale cadavrele își efectuează autopsia și igienizarea pentru a-l îndepărta, prevenind răspândirea în continuare în tot corpul. Pentru a facilita impactul asupra inimii, debridarea se efectuează sub anestezie locală.

Intervențiile la femeile însărcinate sunt deosebit de dificile. Sepsisul ginecologic are o specificitate foarte complexă din cauza pericolului unei tulburări de sarcină. Răspândirea contaminării bacteriene duce adesea la faptul că copilul moare în uter.

Cum se realizează prevenirea?

Este posibil să se prevină dezvoltarea șocului septic prin tratarea în timp util a cauzei acestuia.

Pentru a face acest lucru, trebuie să contactați clinica la timp cu dezvoltarea simptomelor caracteristice leziunilor bacteriene ale corpului.

În cazul unei infecții severe, pentru aceasta, tratamentul cu antibiotice trebuie început la timp, care afectează intens microflora patogenă existentă. Corectia chirurgicala reprezintă îndepărtarea în timp util a focarelor purulente.

Consecințele șocului septic

Principala complicație posibilă este insuficiența multiplă de organe. Insuficiența treptată a organelor duce la moartea pacientului.

Datorită încărcăturii toxice ridicate, renale și insuficienta hepatica cu o agravare a cursului imaginii și apoi - pulmonar și cardiac.

Un alt consecință posibilă este sindromul DIC. Clinic două etape sunt importante: hipercoagularea și.

Primul este caracterizat de tromboză masivă, iar al doilea este caracterizat de sângerare.

Sângerarea internă masivă complică situația creată de hipotensiune arterială, iar pacientul moare în câteva zile. Sindromul poate fi prevenit fie în prima etapă, cu introducerea heparinei, fie în a doua, prin transfuzia de plasmă cu elemente de coagulare care previn sângerarea.

Foarte des, clinica sindromului se dezvoltă ca o consecință a nașterii dificile, care, în caz de șoc septic, este periculoasă atât pentru mamă, cât și pentru copil, al cărui sistem imunitar nu este pregătit să răspundă la agent bacterian... Copilul moare adesea.

În general, chiar și la pacienții cu diagnostice mai blânde, coagularea intravasculară diseminată este adesea letală, iar în condiții de sepsis sever, devine cauza principală a decesului. Statisticile medicale arată că șansa de supraviețuire este semnificativ mai mare la începerea tratamentului în prima fază.

Și, de asemenea, adesea odată cu dezvoltarea sepsisului sever sau a șocului septic, pacientul începe să dezvolte suprainfectie - reinfectare cu un alt agent bacterian sau viral.

Prognoza de viata

După cum sa menționat deja, patologia are o rată a mortalității de până la 50%. Recuperarea depinde de cât de repede a fost început tratamentul, cât de adecvat au fost selectate antibioticele și cât de severe au fost complicațiile.

Agentul infectios care a provocat leziunea septica joaca si el un rol. Cele mai periculoase sunt tulpinile spitalicești, de exemplu - Staphylococcus aureus. De obicei, este rezistent la majoritatea antibioticelor, astfel încât procesul este cel mai dificil pentru organismul pacientului.

Șoc septic este hipotensiunea arterială cauzată de agenți infecțioși sau de toxinele acestora. Diagnosticat clinic atunci când tensiunea arterială sistolică scade sub 90 mm Hg. Artă. Cea mai frecventă cauză a șocului septic este bacteriemia gram-negativă, mai rar gram-pozitivă și chiar mai rar - infecție fungică... Șocul septic complică sepsisul nenegativ în 25-50% din cazuri și sepsisul cauzat de flora gram-pozitivă în 10% din cazuri. Mortalitatea în șoc septic ajunge la 50%.
Șocul septic este de obicei cauzat de o infecție, cel mai adesea localizată în tractul urinar, tractul gastrointestinal sau plămânul. În aproximativ 30% din observații, focalizarea infecției nu poate fi găsită.În astfel de cazuri, cauza sepsisului și șocului septic este imunosupresia de diverse origini, inclusiv SIDA.
Bacteriile în sine sau antigenele lor (lipopolizaharide), care pătrund în patul vascular, duc la o activare bruscă a tuturor populațiilor de leucocite și a complementului, drept urmare număr mare substanțe toxice, în special factor de necrozare tumorală, interleukina-1, factor de agregare plachetar, derivați ai acidului arahidonic, compuși peroxidici, care duce la paralizia microcirculației, deprimarea miocardului și dezvoltarea insuficienței multiple de organe, în exterior se manifestă în formă de hipotensiune arterială rezistentă. Vasodilatația periferică este o diferență caracteristică între șocul septic și șocul traumatic.
Simptome... Pe lângă scăderea tensiunii arteriale sub 90 mm Hg. Artă. pacientii cu soc septic pot avea căldură corp, tremur, greață, o stare de prosternare. La pacienții vârstnici și activi, temperatura corpului, dimpotrivă, este sub normal. Temperaturile atât peste 40 C, cât și sub 35 C preced de obicei o scădere a tensiunii arteriale. Alte semne includ o scădere a producției de urină, un simptom de hipotensiune ortostatică, puls rapid și respirație. Uneori există umflarea membrelor. Șocul septic poate fi însoțit de dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie (vezi) sau a sindromului diseminat coagularea intravasculară(cm. ).
Îngrijire de urgență... Prima linie de tratament include normalizarea hemodinamicii. Pentru aceasta, soluțiile cristaloide ( ser fiziologic- 500 ml, soluție de glucoză 10% - 500 ml), și cu hipotensiune arterială persistentă - preparate proteice(albumină, proteine, soluții de aminoacizi). În absența unui efect hemodinamic, nu trebuie să ezitați să prescrie medicamente hipertensive, în special dopamină intravenos în doză de 200-400 mg, diluată în 500 ml soluție de glucoză 5%, care este injectată într-un ritm suficient pentru a menține SBP. la 80-100 mm Hg. Artă. Dacă acest lucru nu este suficient, treceți la introducerea intravenoasă a norepinefrinei într-o doză de picurare de 2-5 ml de soluție 0,1% la 500 ml de orice mediu de perfuzie. Este posibilă administrarea simultană de dopamină și norepinefrină. Corticosteroizii sunt utilizați în doze mici (50-100 mg hidrocortizon IV sau echivalenți corespunzători ai altor corticosteroizi). Această limitare este asociată cu posibilitatea generalizării infecției și suprimarea imunității.
Este recomandabil să se prescrie antibiotice cu spectru larg cât mai devreme posibil.De obicei, se utilizează o combinație de aminoglicozide cu cefalosporine, de exemplu, gentamicina - 80 mg IM sau cefazolin (kefzol) - 1 g IM.
Spitalizare urgent la secția de terapie intensivă.

Terapia intensivă pentru șoc septic este efectuată în comun de un obstetrician-ginecolog și un resuscitator.

Măsurile de control al șocului ar trebui să se concentreze pe restabilirea fluxului sanguin tisular, pe corectare tulburări metaboliceși menținerea unui schimb adecvat de gaze.

Primele două sarcini sunt rezolvate prin realizarea terapie prin perfuzie, care trebuie început cât mai devreme și realizat perioadă lungă de timp... Ca mediu de nifuzie în primele etape de tratament, este de preferat să se utilizeze derivați de dextran (400-800 ml reopoliglucină și/sau poliglucină) și polivinilpirolidonă (hemodez în cantitate de 400 ml). Rata și cantitatea de lichid infuzat depind de răspunsul pacientului la terapie.

Cantitatea totală de lichid în prima zi, de regulă, este de 3000-4500 ml, dar poate ajunge la 6000 ml. Pe fondul refacerii BCC și îmbunătățirii proprietăților reologice ale sângelui pentru corectarea hemodinamicii și restabilirea fluxului sanguin tisular, este necesar să se utilizeze medicamente cardiace și vasoactive. Împreună cu normalizarea hemodinamicii, scopul terapiei cu perfuzie pentru șoc septic ar trebui să fie corectarea homeostaziei acido-bazice și electrolitice.

Cu șoc septic, se dezvoltă destul de repede acidoza metabolica, care la început poate fi compensată prin alcaloză respiratorie.

Pentru a corecta acidoza, este necesar să se includă 500 ml lactasol, 500 ml ringer lactat sau 150-200 ml soluție de bicarbonat de sodiu 4-5% în terapia perfuzabilă. Odată cu refacerea tulburărilor hemodinamice și corectarea tulburărilor metabolice mare importanță are asigurarea unei oxigenări adecvate. Introducerea oxigenului trebuie să înceapă încă din primele minute de tratament, folosiți toate mijloacele disponibile pentru aceasta, inclusiv ventilația artificială. Împreună cu măsurile anti-șoc, controlul infecțiilor este o parte integrantă a terapiei intensive a șocului septic.

Terapia cu antibiotice pentru șoc septic este de urgență. În același timp, penicilinele semisintetice sunt utilizate pe scară largă.

Sarea de meticilină sodică se administrează la 1-2 g la 4 ore și ampicilină sarea de sodiu (pentrexil) - 1,5-2 g la 4 ore sau 2 g la 6 ore intramuscular sau intravenos (doza maximă 8 g). Cefamezin este prescris 1 g la fiecare 6-8 ore, intravenos sau intramuscular, doza maximă zilnică este de 4 g. În plus, lupta împotriva șocului include eliminarea focarului de infecție. Experiența practicii obstetricale și ginecologice arată că abordarea eliminării focarului de infecție în șoc septic ar trebui să fie pur individuală.

Cel mai radical mod de a lupta este îndepărtarea uterului. Pentru a obține efectul dorit, intervenția chirurgicală trebuie efectuată în timp util.

Potrivit majorității autorilor autohtoni și străini, operația ar trebui să fie recursă dacă terapia conservatoare intensivă, efectuată în decurs de 6 ore, nu are succes.

Operația de alegere este extirparea uterului cu îndepărtarea trompelor uterine, drenarea parametrilor și cavitate abdominală... În unele cazuri, la pacienții care sunt în extrem stare gravă, în absența modificărilor macroscopice în țesutul uterului, este permisă producerea amputației supravaginale a uterului. În aceste cazuri. îndepărtarea trompelor uterine și drenajul cavității abdominale este obligatorie. Tratament etapă tarzie soc septic cu aspectul sindromul hemoragic, inclusiv sângerare uterină, necesită o abordare diferențială.

În funcție de indicatorii coagulogramei, terapie de substituție Se administrează sânge donator („cald”, plasmă liofilizată, plasmă uscată, nativă și proaspătă congelată, fibrinogen) și/sau medicamente antifibrinolitice (trasilol, contrikal gordox).

Șoc septic- Aceasta este cea mai frecventă complicație în dezvoltarea unui proces purulent-infectios, cauzată în principal de bacterii gram-negative. Ca urmare a distrugerii tuturor acestor tipuri de bacterii, are loc o eliberare activă a endotoxinei, care este un fel de mecanism provocator pentru dezvoltarea unei astfel de patologii precum șocul infecțios-septic. Când este expus la bacterii gram-pozitive, patogeneza șocului septic aproape că nu se dezvoltă niciodată. În plus față de tipurile de floră bacteriană de mai sus, flora anaerobă sub formă de Clostridiaperfringens, rickettsia, virusurile herpetice și citomegalovirusul și oarecum mai rar ciuperci și protozoare pot acționa și ca un provocator pentru dezvoltarea șocului septic.

O astfel de patologie ca și în patogeneza sa depinde în mare măsură de starea rezistenței individuale generale a corpului uman, precum și de concentrația agentului patogen și de gradul de patogenitate a acestuia. Având în vedere aceste caracteristici ale patogenezei, cele mai frecvente forma clinica aceasta patologie este socul septic in obstetrica.

O astfel de patologie destul de comună precum șocul septic în ginecologie, la rândul său, este împărțită în forme etiopatogenetice, cum ar fi avortul septic dobândit în comunitate, avortul infecțios și post-artificial efectuat în condiții. spital ginecologic... Dezvoltarea timpurie a șocului septic în ginecologie și obstetrică se datorează faptului că uterul gravid este un fel de poartă de intrare pentru pătrunderea agenților infecțioși, cheagurile de sânge acționează ca un teren de reproducere pentru reproducerea microorganismelor, în această perioadă există o schimbare a stării hormonale a corpului feminin, precum și a dezvoltării, agravând șocul cursului.

Trebuie avut în vedere faptul că clinica de șoc septic poate fi complicată și de dezvoltarea unei peritonite limitate sau difuze, care este un factor extrem de nefavorabil și poate provoca moartea.

Cauzele șocului septic

Această complicație a otrăvirii sângelui este suficient studiată, patogeneza șocului septic este o gamă largă de reacții patologice ale corpului uman, fiecare dintre ele depinde direct de caracteristici individuale corpul pacientului. Ca factori care au un efect stimulator asupra dezvoltării șocului septic, trebuie remarcați: caracteristicile patogenității agentului patogen, localizarea focarului inflamator primar, durata sepsisului, caracteristici. curs clinic infecție de fond, concentrația agentului patogen, vârsta și funcția sistemului imunitar al pacientului, prezența unor efecte traumatice suplimentare.

Legătura inițială în patogeneza șocului septic este intrarea directă a toxinelor secretate de microorganisme în fluxul sanguin general, însoțită de distrugerea membranelor celulare ale celulelor endoteliale, precum și a celulelor sanguine trombocite și leucocite. Ca urmare a acestor modificări, are loc o eliberare activă de lizozomi care conțin enzime proteolitice care activează substanțe vasoactive precum kinin, histamina, serotonina, catecolamina și renina.

Astfel, primarul modificări patologice sufera circulatie periferica, manifestata prin vasoplegie in retea capilara conducând la dezvoltarea unei scăderi accentuate a rezistenței periferice. În stadiul inițial, mecanismele compensatorii sunt declanșate sub forma unei creșteri a volumului minut al inimii, precum și a dezvoltării grefei bypass arteriovenoase regionale. Și, în același timp, deja în această etapă de șoc septic, există o scădere a perfuziei capilare, absorbția afectată a oxigenului de către creier și alte structuri vitale. corpul uman.

Șocul septic se caracterizează prin dezvoltare timpurieși o creștere fulgerătoare a intensității DIC ca urmare a hiperactivării trombocitelor și hemostazei procoagulante. Aceste schimbări sunt extrem de Influență negativăîn cursul proceselor metabolice care apar în toate țesuturile corpului uman, care este însoțită de o acumulare excesivă de produse suboxidate.

Cu acțiune dăunătoare continuă substante toxice, secretat in concentratie mare de microorganisme, are loc o adancire a tulburarilor circulatorii. Ca urmare a permeabilității crescute pereții vasculari rețeaua capilară, plasma sanguină și celulele sanguine individuale se infiltrează în interstițiu, ceea ce provoacă dezvoltarea. În această etapă a patogenezei șocului septic, mecanismele compensatorii în formă încetează să fie eficiente și apare o creștere a tulburărilor hemodinamice periferice.

Dezvoltarea cu șoc septic are loc ca urmare a deteriorării circulației coronariene, impact negativ toxine bacteriene, reducând răspunsul mușchiului inimii la stimularea adrenergică. Primul semn patogenetic al debutului tulburării cardiace în șoc septic este ascuțit și persistent, ceea ce corespunde fazei hipodinamice a șocului septic.

Clinica severă a șocului septic se datorează în mare parte dezvoltării modificărilor structurii și funcției. sistemul respirator, însoțită de dezvoltare, așa-numita, stadiul patogenetic„Plămân de șoc”. Modificările de mai sus provoacă dezvoltarea mecanismelor de insuficiență respiratorie acută, însoțită de o afectare profundă a transportului de oxigen prin corpul pacientului.

Simptome și semne de șoc septic

Șocul septic se caracterizează prin dezvoltarea simptomelor clinice patognomonice, care fac adesea posibilă verificarea diagnosticului într-un stadiu incipient al dezvoltării acestei complicații. Intensitatea uneia sau alteia manifestări clinice a șocului septic are o corelație dependentă de stadiul patogenetic al șocului, de durata cursului modificărilor patomorfologice, de gradul de influență a patogenității agentului patogen și de prezența oricărei patologii somatice de fond severe. care agravează cursul șocului septic. Șocul septic în obstetrică se caracterizează prin simptome clinice extrem de severe. În general, șocul septic în ginecologie și chirurgie este cea mai frecventă cauză de deces.

Debutul tabloului clinic al șocului septic este întotdeauna acut, deoarece dezvoltarea sa este cel mai adesea asociată cu prezența unei infecții extinse. suprafața plăgii... Înainte de apariția patognomonicului pentru șoc septic simptome clinice există întotdeauna o reacție piretică de scurtă durată a organismului de tip agitat care nu durează mai mult de trei zile. De asemenea, la debutul tabloului clinic al șocului septic, se poate observa dezvoltarea febrei ondulatorii, caracterizată prin apariția rapidă și ameliorarea hipertermiei, însoțită de frisoane severe și transpirație abundentă.

În același timp, cel mai caracteristic marker clinic al șocului septic, care apare în alte variante etiopatogenetice de șoc, este unul ascuțit fără semne evidente de sângerare. Pe primele etape dezvoltarea șocului septic, mecanismele compensatorii „funcționează” și, prin urmare, în decurs de o oră, pacientul are o fază hiperdinamică de șoc, caracterizată printr-o scădere moderată a tensiunii arteriale sistolice. Aceasta este așa-numita etapă a „puțului imaginar- fiind”, în care verificarea diagnosticului este oarecum dificilă. Odată cu debutul fazei hipodinamice a șocului septic, există o hipotensiune arterială persistentă ascuțită. O caracteristică a evoluției clinice a șocului septic este dezvoltarea hipotensiunii arteriale la pacient, combinată cu tahicardie severă și un indice de șoc mai mare de 1,5, care este semn indirect scăderea rapidă a BCC.

Pe lângă cele de mai sus manifestari clinice, dezvoltarea timpurie este caracteristică șocului septic tulburări respiratorii, manifestată prin dificultăți severe de respirație, dovezi în favoarea dezvoltării țesutului în creștere. Aprovizionarea insuficientă cu oxigen a structurilor sistemului nervos central se reflectă extrem de negativ în starea pacientului, care se manifestă prin apariția de excitare nemotivată și dezorientare în persoană, timp și loc, înlocuită rapid de letargie. La unii pacienti, aceste tulburari neurologice pot preceda hipotensiunea arteriala severa.

Markerii clinici de la distanță ai șocului septic includ icterul și uscarea pielii, creșterea și petehia, care este o manifestare a insuficienței multiple de organe. Unii pacienți dezvoltă abdomen nespecific sindrom de durere, precum și durere de cap severă, care este cauzată de o încălcare a alimentării cu sânge a țesuturilor. Odată cu debutul, care se dezvoltă în 98% din șoc septic, se observă vărsături de „zaț de cafea” și hemoragii larg răspândite la nivelul mucoaselor și pielii.

Asistență de urgență pentru șoc septic

Începutul măsurilor de resuscitare pentru șoc septic constă în efectuarea ventilației mecanice, în cazul în care are loc dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie. La determinarea volumului curent pentru ventilația mecanică se folosește o metodă de calcul de 6 ml pe kg greutate pacient, astfel încât presiunea căilor respiratorii expiratoare să nu depășească 30 cm H2O. În timpul ventilației mecanice cu șoc septic, hipercapnia este permisă, totuși, presiunea inspiratorie trebuie redusă, iar SaO2 trebuie menținută la 88–95%. În plus, poziția pacientului pe stomac, precum și ridicarea capului patului cu 45 °, au un efect pozitiv asupra oxigenării.

Când un pacient are hipoxemie ușoară care răspunde la niveluri scăzute PEEP, precum și hemodinamica stabilă, permit autocurățarea căilor respiratorii din secreții printr-o mască, cu toate acestea, trebuie avut în vedere că în orice moment pacientul poate avea nevoie de intubație traheală de urgență.

În cazul în care pacientul, pe fondul ventilației mecanice, are parametri hemodinamici stabilizați, un indice FiO2 sigur, încetarea sedării și apariția tusei spontane, precum și paO2 / FiO2 depășește 200 mm Hg. înțărcarea de la un respirator este permisă. Într-o situație în care înțărcarea de la un respirator este însoțită de o creștere a frecvenței mișcărilor respiratorii și a contracțiilor cardiace, precum și de hipotensiune arterială critică, este necesară reluarea imediată a ventilației mecanice.

Într-o stare gravă a unui pacient care necesită ventilație mecanică de urgență, este imperativ să se efectueze o sedare urgentă, pentru care se utilizează administrarea în bolus sau parenterală continuă. medicamente grup de relaxante musculare, care permite nu numai reducerea duratei ventilației mecanice, ci și reducerea probabilității traheostomiei.

În complexul standard de măsuri de urgență pentru șoc septic, este imperativ să se includă o perfuzie de insulină, dacă este disponibilă, până când se atinge un nivel de glucoză din sânge de cel mult 8,3 mmol / L. Simultan, odată cu introducerea insulinei, este necesar să se efectueze o perfuzie de glucoză cu controlul obligatoriu al indicatorilor de glucoză din sânge la o frecvență de 1 oră.

Atunci când se ia în considerare utilizarea bicarbonatului de sodiu ca tratament de urgență pentru șoc septic, trebuie evaluat pH-ul sângelui. Deci, la un pH de 7,15, bicarbonatul de sodiu nu trebuie injectat, deoarece în această situație nu există o corecție a tulburărilor hemodinamice și nevoia de utilizare a vasopresoarelor nu scade.

La fel de urgent măsuri preventive in caz de soc septic, impiedicand dezvoltarea lui caracteristica, pacientului trebuie sa i se administreze in perioada precoce doze mici heparină nefracţionată. LA contraindicatii absolute pentru consumul de droguri de aceasta grupul farmacologic ar trebui să includă trombocitopenia pacientului, coagulopatie severă, sângerare continuă, hemoragie intracerebrală. În această situație, ar trebui să se recurgă la metode mecanice prevenirea urgentelor sub formă de compresie mecanică.

Atunci când se efectuează măsuri medicale urgente în legătură cu un pacient care suferă de șoc septic, sarcina medicului curant este de a explica membrilor familiei sale tipurile de tratament de resuscitare utilizate, precum și posibilele rezultate ale acestei boli.

Diagnosticul de șoc septic

În unele situații, cu date anamnestice cunoscute și manifestări clinice patognomonice existente la un pacient, devine posibilă stabilirea unui diagnostic clinic primar deja în stadiul prelaborator. Și, în același timp, evaluarea diagnostică a severității șocului septic poate fi determinată numai după o examinare cuprinzătoare a unei persoane, care include nu numai tehnici de laborator, ci și tehnici instrumentale de înaltă precizie.

Deci, la debutul modificărilor patogenetice ale sepsisului în favoarea dezvoltării șocului septic este evidențiată de apariția trombocitopeniei severe mai mici de 100 109 / l, rata crescută Proteina C reactivă, niveluri crescute de procalcitonină peste 6,0 ng/ml, test de endotoxină pozitiv și hemocultură pozitivă pentru identificarea agentului patogen cauzator al sepsisului.

Markerii de diagnostic clinic indiscutibili ai șocului septic dezvoltat sunt apariția la pacient a unei hipotensiuni arteriale ascuțite și persistente pe un fundal de tahicardie de peste 100 bătăi/min și tahipnee de peste 25 de mișcări respiratorii pe minut. Criteriile clinice indirecte suplimentare pentru șoc septic includ, de asemenea, dezvoltarea oliguriei, ca dovadă a insuficienței renale, afectarea pe termen scurt sau profundă a conștienței cauzate de hipoxemie severă și hipercapnie, erupții cutanate hemoragice și niveluri crescute de lactat din sânge de peste 1,6 mmol / l. .

Pentru a evalua dinamic severitatea stării unui pacient care suferă de șoc septic, în condițiile unității de terapie intensivă, monitorizarea non-stop a parametrilor hemodinamici, frecvența respiratorie, compozitia gazelor sânge, debitul de urină orar și zilnic, pirometrie, echilibru acido-bazic din sânge, număr de celule sanguine trombocite și indicatori de coagulare.

Adiţional interventii diagnostice cu șoc septic, este inclus un studiu electrocardiografic constant, scanare cu ultrasunetși radiografie toracică standard pentru a exclude modificările infiltrative ale parenchimului pulmonar. Majoritate parametrii de laborator este determinată pentru a exclude sau a confirma dezvoltarea insuficienței multiple de organe, care apare adesea în șoc septic. Markerii indirecti de laborator ai șocului septic, pe lângă cei de mai sus, includ și detectarea leucocitozei neutrofile cu deplasare la stânga sau leucopenie severă, modificări morfologice ale leucocitelor neutrofile sub formă de granularitate toxică, apariția corpurilor lui Dole și vacuolizarea.

Deoarece dezvoltarea șocului septic este cel mai adesea observată cu o varietate de patologii infectioase, metoda de determinare a indicelui leucocitar de intoxicație, determinată prin metoda de calcul, are o valoare diagnostică ridicată. Valoarea pragului normal este 1, iar când se găsește un indicator de 4-9, trebuie înțeles că pacientul are intoxicație endogenă severă, care agravează semnificativ evoluția șocului septic. Și, în același timp, un semn de diagnostic de prognostic extrem de nefavorabil este detectarea leucopeniei pe fondul unui indice leucocitar ridicat de intoxicație, deoarece în această situație există un risc semnificativ de rezultat letal al șocului septic.

Tratament pentru șoc septic

Deoarece o patologie precum șocul septic este o afecțiune patologică gravă cu nivel inalt letalitatea și inaccesibilitatea măsurilor terapeutice, toate eforturile specialiștilor internaționali sunt îndreptate spre dezvoltarea de algoritmi și scheme eficiente terapie medicamentoasă acest tip de pacient. Ultimele studii randomizate pe această temă au fost efectuate în 2008, după care au fost dezvoltate metode terapeutice moderne pentru corectarea șocului septic.

Urgență primară sau așa-numită activitati medicale ar trebui să fie furnizate pacientului cu suspiciunea de dezvoltare a șocului septic deja la etapa prespitalicească... Printre indicatorii eficacității măsurilor urgente în șoc septic se numără atingerea pragului CVP de 110-160 mm de coloană de apă, componenta sistolică a tensiunii arteriale - 65 mm Hg, debitul de urină - 0,5 ml / kg / oră și se consideră gradul de saturaţie cu oxigen.în sânge venos mixt. Într-o situație în care măsurile urgente luate în primele 6 ore de șoc septic nu duc la atingerea pragului țintă de CVP ScvO2, atunci ar trebui să se acorde prioritate introducerii de masă eritrocitară și dobutamină în doză de 20 μg/kg. / min.

În cazul de origine bacteriană a șocului septic, legătura fundamentală justificată etiopatogenetic în tratamentul pacientului este utilizarea medicamentelor antibacteriene. De preferință, înainte de administrarea primei doze de empiric medicament antibacterian pentru a efectua o cultură bacteriană de două ori a sângelui unui pacient care suferă de șoc septic și este, de asemenea, permisă cultura suplimentară a altor secreții biologice ale pacientului. În cazul izolării aceluiași agent patogen din medii biologice diferite ale pacientului, identificarea microorganismului și determinarea sensibilității diferitelor antibiotice la acest tip patogen. O întârziere a terapiei cu antibiotice înrăutățește prognosticul pentru recuperarea unui pacient cu șoc septic.

Calea preferată de administrare a medicamentului acțiune antibacteriană in soc septic este un acces venos parenteral, separat de accesul folosit pentru administrarea solutiilor perfuzabile. Etapa inițială a terapiei cu antibiotice este utilizarea antibioticelor empirice cu spectru larg până când agentul patogen este identificat în mod fiabil. Procesul de selectare a unui medicament antibacterian empiric este influențat de factori precum intoleranța individuală la componentele individuale ale medicamentului, specificitatea manifestărilor clinice, nivelul de deshidratare, rata de perfuzie, starea funcțională a ficatului și rinichilor și nivelul de toxicitate al medicamentului. Este necesar să se efectueze terapia cu antibiotice unui pacient cu șoc septic numai sub controlul constant de laborator al concentrației substanței active în sânge.

În cazul în care Pseudomonas acționează ca agent cauzator al șocului septic, inițierea terapiei cu antibiotice implică utilizarea unei combinații de medicamente antibacteriene timp de până la șapte zile. O creștere a duratei terapiei cu antibiotice în șoc septic, de regulă, are loc cu focare nedrenate pe un fundal de imunosupresie severă.

Criteriile clinice fundamentale pentru efectul farmacologic pozitiv al unui medicament antibacterian în șoc septic sunt îmbunătățirea stării generale de bine a pacientului, dispariția simptomelor neurologice și de intoxicație și eliminarea tulburărilor hemodinamice.

Medicamente pentru șoc septic

Efectuarea oricăror metode medicale intensive de corectare a șocului septic trebuie efectuată numai sub supravegherea comună a medicilor de diferite profiluri. Toate medicamentele injectate în corpul pacientului cu șoc septic pot avea atât un efect farmacologic pozitiv, cât și pot provoca dezvoltarea reacțiilor patologice negative, prin urmare, punerea în aplicare a terapiei medicamentoase pentru aceasta. stare patologică efectuat sub controlul dinamic al diverșilor indicatori clinici și de laborator sub formă de termometrie, evaluarea stării pielii, frecvența respiratorie și puls, CVP și hematocrit, debitul de urină orar și zilnic, proteinogramă și coagulogramă.

Toate medicamentele utilizate pentru șoc septic ar trebui să fie justificate patogenetic, și anume, pentru a oferi un efect profilactic în prevenirea dezvoltării complicațiilor sub formă de insuficiență renală sau respiratorie acută, precum și a sângerării masive. Efectul farmacologic pozitiv al medicamentelor în șoc septic constă și în îmbunătățirea perfuziei tisulare și stoparea tulburărilor metabolice.

Având în vedere faptul că în șoc septic este nevoie de administrarea constantă a diferitelor grupuri de produse farmaceutice în corpul uman, este de preferat să se efectueze acces venos central cu instalarea unui cateter permanent în vena subclavie.

Medicamentele inițiale în tratamentul șocului septic sunt de diferite feluri. solutii perfuzabile sub formă de Reopolyglyukin în volum de 800 ml sau Hemodez într-un volum de 400 ml. Acțiunea acestui grup de medicamente are ca scop restabilirea și îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui, eliminarea agregării celulelor sanguine trombocitelor și îmbunătățirea microcirculației.

Pentru a efectua transportul invers al părții lichide a sângelui din spațiul interstițial în lumenul vasului în timpul șocului septic, este necesar să se utilizeze preparate proteice sub formă de soluție de albumină 5-10% într-un volum de 400 ml, prevenind o scădere critică a nivelului de proteine ​​din sânge, care apare adesea în șoc septic. În plus, în practică, resuscitatorii introduc transfuzia de plasmă uscată în schema generală de tratament medicamentos, ceea ce contribuie la restabilirea rapidă a volumului sanguin circulant.

În plus față de medicamentele de mai sus, compoziția așa-numitei terapii de perfuzie pentru șoc septic include adesea introducerea a până la 500 ml de soluție de glucoză 10% pe fundalul administrării insulinei. Soluțiile concentrate de glucoză sunt capabile să umple rapid resursele energetice ale organismului.

Avand in vedere faptul ca la socul septic se produce o dezvoltare precoce a tulburarilor hemodinamice, in data devreme dezvoltarea acestei stări patologice, experții recomandă numirea medicamentelor vasoactive sub formă de soluție de strofantin 0,05% într-o doză de 1 ml, soluție Korglikon 0,06% într-un volum de 0,5 ml. Cu o scădere pronunțată a componentei sistolice a tensiunii arteriale, specialiștii folosesc introducerea de doze mici de dopamină la o rată de 1-5 μg / kg / min.

Șoc septic - pe care medic îl va ajuta? Dacă aveți sau suspectați dezvoltarea șocului septic, ar trebui să solicitați imediat sfatul unor astfel de medici, cum ar fi un resuscitator, un specialist în boli infecțioase, un hematolog.

Șocul septic este una dintre cele mai grave complicații ale sepsisului și este însoțit de un risc ridicat de deces. Această stare indică o epuizare completă a sistemelor compensatorii ale corpului, incapacitatea acestuia de a menține independent tensiunea arterială, precum și adăugarea unei insuficiențe multiple de organe (o afecțiune în care organele nu își pot îndeplini funcțiile fără intervenție medicală).

Șocul septic se caracterizează printr-o modificare a patului vascular, precum și prin dezvoltarea paraliziei vasculare. Este posibilă o încălcare a contractilității mușchiului inimii, deși la o dată ulterioară și este posibilă și îngroșarea sângelui. Este posibil să se dezvolte insuficienta respiratorie.

Socul septic este curs greu caracterizată prin dezvoltarea hipotensiunii arteriale, rezistentă la resuscitarea standard cu fluide și însoțită de apariția hipoperfuziei tisulare (încălcarea microcirculației în țesuturi) și disfuncție multiplă de organe.

Atenţie. Hipotensiunea arterială pe fondul șocului septic necesită întotdeauna utilizarea de medicamente vasopresoare.

Hipotensiunea arterială, rezistentă la terapia perfuzabilă, este un criteriu obligatoriu și cel mai important pentru diagnosticarea șocului septic.

Evoluția sepsisului, însoțită doar de disfuncție respiratorie sau cardiovasculară, combinată cu două sau mai multe alte disfuncții (neurologice, hematologice, renale, gastrointestinale, hepatice etc.) este definită ca sepsis sever fără șoc septic.

Important.Șocul septic nu este niciodată prima manifestare a sepsisului. Dezvoltarea sa este întotdeauna precedată de tablou clinic sepsis sever progresiv.

Dezvoltarea șocului septic este precedată de hipotensiune arterială indusă de sepsis, însoțită de o scădere a tensiunii arteriale sistolice sub 90 mm Hg. pentru pacienții cu valoarea inițială presiune normală sau 40 mm Hg. sub presiunea obișnuită de lucru pentru pacienții hipertensivi.

În acest stadiu, hipotensiunea arterială este ameliorată temporar printr-o terapie adecvată cu lichide. Adăugarea șocului septic va fi indicată de o cădere presiune sistolică sub 65 mm Hg, precum și lipsa răspunsului la terapia cu perfuzie la o doză specifică vârstei.

Motivele dezvoltării șocului septic

Șocul septic este o complicație a sepsisului sever. Adică se dezvoltă mai întâi un sindrom de reacție inflamatorie sistemică, apoi sepsis, apoi sepsis sever. Etapa finală este dezvoltarea șocului septic. Dezvoltarea lui necesită prezența factorilor de risc predispozanți, precum și septicemie severă, septicpiemie și intoxicație severă.

Cel mai adesea, șocul septic se dezvoltă în:

• pacienți slăbiți care au suferit recent boli infecțioase și inflamatorii pe termen lung, traumatisme, arsuri etc.;
• persoane cu decompensate boli somatice(insuficiență cardiacă, diabet zaharat, insuficiență renală cronică etc.);
• persoanele cu imunodeficiențe (primare și secundare);
• pacienți cu deficiențe severe de vitamine, deficit de proteine ​​(vegetarieni, persoane care aderă la diete sărace în proteine);
• copii nou-născuți;
• pacienți vârstnici;
• pacienți cu neoplasme maligne (în special în perioada de dezintegrare a tumorii sau în prezența unui număr mare de focare metastatice);
• pacienți care primesc sau au primit recent chimioterapie sau radioterapie;
• pacientii care iau terapie citostatica sau imunosupresoare;
• persoanele cu patologii autoimune severe;
• pacienţi după transplantul de organe.

Pentru trimitere. Sepsisul și șocul septic pot fi cauzate de infecții bacteriene, virale sau fungice.

Șocul septic se poate dezvolta cu generalizarea infecției pe fondul otitei medii, sinuzitei, pneumoniei, abceselor pulmonare, leziunilor purulente ale pielii și grăsimii subcutanate, artrita septică, osteomielita, bursita purulentă, apendicita, peritonita, anexita, salpingo-oforită. , intestinale , meningite etc.

Agenți cauzatori ai sepsisului și șocului septic

Spectrul principalilor agenți patogeni depinde de vârsta pacientului, de starea sistemului imunitar, precum și de focalizarea principală a infecției.

Cauzele sepsisului ombilical și cutanat și șocului septic, cel mai adesea, sunt stafilococii aureali și epidermici, Escherichia coli, streptococii piogeni.

Sepsisul pulmonar, de regulă, se dezvoltă din cauza pneumococilor, pneumoniei Klebsiella, infecției hemofile de tip B, aureusului și stafilococilor epidermici. Pacienții intubați pot dezvolta sepsis și șoc septic cauzat de Pseudomonas aeruginosa sau acinetobacter.

Important. Cauzele șocului septic la pacienții cu endocardita septica, de regulă, există streptococi, pneumococi și stafilococi.

Sepsisul intestinal poate fi asociat cu enterobacteriacee (Salmonella, Shigella etc.), Enterobacter, Escherichia coli. La copiii din primii trei ani de viață, șocul septic se poate dezvolta pe fondul unui curs septic sever de salmoneloză (la adulți, salmoneloza generalizată este mult mai puțin frecventă).

Socul septic asociat cu boli pioinflamatorii sistemul genito-urinar, de regulă, cauzate de Escherichia coli, stafilococi, streptococi, Klebsiella, Proteus, enterococ. La pacientii cu cateterizat vezica urinara, printre principalii agenți cauzali ai sepsisului și șocului septic se disting Staphylococcus aureus și epidermalis, enterobacter și pseudomonas.

Atenţie. Socul septic pe fondul infecțiilor cavității bucale, abcese retrofaringiene, epiglotita, celulită, flegmon periorbital etc., este de obicei asociat cu:

• fusobacterium necroforum (bătonul lui Schmorl),
• infecție hemofilă tip B,
• flora stafilococică, streptococică și pneumococică.

Sepsisul la pacienții cu meningită se dezvoltă din cauza pneumococilor, infecției hemofile și meningococilor (șoc septic pe fondul infecției meningococice, de regulă, apare la copii, la adulți, transportul sănătos al meningococilor sau rinofaringitei meningococice este mai caracteristic).

Cauza șocului septic la pacienții cu osteomielita, bursita purulenta sau artrita septică, cel mai adesea, devin Staphylococcus aureus, pneumococi, streptococi piogeni, Haemophilus influenzae, Klebsiella.

Șoc septic - clasificare

Șocurile septice sunt de obicei împărțite în:

• cald compensat (faza de șoc hiperdinamic);
• rece decompensată (fază hipodinamică);
• refractar la administrarea de dopamină;
• refractar la introducerea catecolaminelor;
• șoc absolut refractar (tabloul șocului septic continuă să crească, în ciuda introducerii medicamentelor vasopresoare, vasodilatatoare și inotrope).

In functie de durata cursului, socul septic poate fi fulminant, progresiv, sters, recurent si terminal.

Socul septic – etape

În patogeneza dezvoltării șocului, se disting două etape principale:

• hiperdinamic, însoțit de o scădere a periferiei rezistenta vasculara, o creștere reflexă a activității inimii și o creștere compensatorie debitul cardiac;
• hipodinamică, caracterizată prin afectarea microcirculației în organe și țesuturi, o scădere bruscă a circulației periferice, hipoxie și ischemie a organelor și țesuturilor, precum și disfuncții progresive ale organelor (insuficiență cardiacă, respiratorie, renală, hepatică etc.).

Patogenia dezvoltării șocului septic

Șocul septic este o consecință a:

• dezvoltarea unui sindrom de răspuns inflamator sistemic;
• septicemie masivă, septicopiemie, toxinemie;
• eliberarea unui număr mare de mediatori inflamatori în sânge;
• hipovolemie relativă (se dezvoltă datorită vasodilatației și scăderii rezistenței vasculare periferice) și absolută (rezultată dintr-o permeabilitate vasculară puternic crescută);
• scăderea contractilității miocardice și scăderea debitului cardiac (observată cu șoc septic progresiv). La etapele inițiale soc septic cu terapie perfuzabila adecvata si precoce, caracterizata printr-o crestere compensatorie a debitului cardiac, in vederea mentinerii circulatiei periferice. Odată cu epuizarea mecanismelor compensatorii ale organismului, capacitatea mușchiului inimii de a se contracta scade.

Ca urmare a hipotensiunii arteriale pronunțate și hipoperfuziei în țesuturi, schimbul de oxigen și metabolismul complet sunt perturbate. Se dezvoltă hipoxia, procesul de glicoliză anaerobă crește (procese enzimatice care au ca rezultat descompunerea glucozei fără consumul de O2).

Glicoliza anaerobă permite pentru ceva timp menținerea metabolismului în celule și furnizarea lor de energie, cu toate acestea, hipoxia progresivă duce la acumularea de acid lactic în celule și dezvoltarea acidozei lactice.

Acidoza lactică cu șoc septic se dezvoltă acut (în decurs de una până la două ore). Pacienții dezvoltă:

• dureri musculare severe
• dureri în piept
• dispnee,
• respirație rapidă
• Dureri de stomac,
• vărsături repetate și fără ameliorare,
• letargie
• apariția respirației Kussmaul (respirație zgomotoasă, rară, profundă).

Simptomele neurologice se pot manifesta prin absența reflexelor, sau invers, prin hiperkinezie și convulsii. Simptomele insuficienței renale (anurie), scăderea temperaturii corpului (hipotermie), coagularea intravasculară diseminată și tromboza intravasculară sunt, de asemenea, caracteristice. În acidoza lactică severă, pot apărea focare de necroză pe vârfurile degetelor de la mâini și de la picioare.

În plus față de simptomele acidozei lactice, șocul septic este însoțit de dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie acută, tulburări de conștiență, ischemie cerebrală, obstrucție intestinală paralitică, ischemie și necroză intestinală.

Atenţie! Pe fondul șocului septic, ulcerelor de stres ale stomacului și intestinelor, gastropatiilor hemoragice, colita ischemica, insuficiență suprarenală, sângerare masivă.

Simptome și semne de șoc septic

Dezvoltarea șocului septic este întotdeauna precedată de simptome progresive de sepsis. Pacienții sunt palizi, letargici, letargici, anxietate exprimată, se pot observa temeri. Frisoanele și transpirația abundentă sunt, de asemenea, caracteristice. Primele semne de sepsis la copii pot fi starea de spirit, lacrimile, refuzul de a mânca, frecvente respirație zgomotoasă, balonare. Aspectul vărsăturilor, care nu aduce alinare, este caracteristic.

Există, de asemenea, o scădere a producției de urină și a parezei intestinale (absența scaunului și a peristaltismului). Palparea abdomenului relevă o creștere a ficatului și a splinei. La majoritatea pacienților, ficatul este dureros la palpare, abdomenul este umflat și încordat.

Important. Septicemia progresivă și toxinemia sunt însoțite de îngălbenirea pielii și a sclerei, apariția erupțiilor cutanate hemoragice și pustuloase. Sângerările sunt posibile (nas, gastrointestinale etc.).

Simptome după etapă

Odată cu dezvoltarea șocului septic compensat (șoc cald sau hiperdinamic), dezvoltarea este caracteristică pentru:

• hipertermie (temperatura crește peste 38,5-39 de grade);
• tahicardie, aritmii cardiace;
• accelerarea pulsului periferic, timpul de umplere a capilarelor este mai mic de două secunde (simptomul unei pete albe se evaluează prin apăsarea unui deget pe mână și calculând timpul necesar pentru ca pata albă să dispară);
• oligurie (scăderea volumului de urinare);
• confuzie, somnolență, letargie.

În acest stadiu de șoc septic, membrele pacientului sunt calde și de culoare normală. Hipotensiunea arterială este mai puțin frecventă. Cu toate acestea, rezistența vasculară periferică începe să scadă, iar tulburările de microcirculație cresc treptat.

Cu șoc septic rece (decompensat sau hipodinamic), tahicardie severă, confuzie (în unele cazuri pot apărea delir și halucinații), insuficiență respiratorie, dificultăți de respirație, slăbire a pulsului periferic și scăderea ratei de umplere a capilarelor (pată albă). simptom peste trei secunde) sunt notate.

Membrele pacientului sunt cianotice, reci la atingere, iar transpirația rece și umedă este caracteristică. Se dezvoltă sindromul de disfuncție a mai multor organe (o afecțiune în care organele interne nu sunt capabile să își îndeplinească funcțiile și să mențină consistența medii interioareîn organism fără intervenţie medicală).

Pentru trimitere. Funcția rinichilor este brusc redusă, există anurie (lipsa de urinare).

Mulți pacienți au mai multe erupții cutanate herpetiforme cu conținut purulent-sângeros și focare necrotice pe vârful degetelor, lobii urechilor, aripile și vârful nasului.

În viitor, odată cu progresia simptomelor de șoc septic, se dezvoltă stadiu terminal sepsis, caracterizat prin insuficiență cardiovasculară, respiratorie, renală, suprarenală severă, uremie, coagulare intravasculară diseminată, edem pulmonar și cerebral, hemoliză eritrocitară etc.

Atenţie. Prognosticul pentru stadiul terminal este nefavorabil. Daca pacientul a supravietuit in faza terminala, in zilele urmatoare riscul de deces ramane totusi ridicat, din cauza insuficientei multiple de organe.

Diagnosticare

Deoarece șocul septic este o consecință a sepsisului sever, baza diagnosticului va fi confirmarea diagnosticului de sepsis și identificarea cauzei acestuia.

Diagnosticul se face pe baza criteriilor pentru sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS), date de examinare fizică, istoric, plângeri, analize de sânge generale și biochimice, analiza generala urină, coagulogramă, gaze din sânge, culturi etc.

Pentru trimitere. Caracteristica principală socul septic progresiv este lipsa de ameliorare cu terapia cu perfuzie in curs. Odată cu dezvoltarea șocului refractar la dopamină și catecolamine, simptomele șocului septic continuă să progreseze chiar și după administrarea de dopamină, adrenalină și norepinefrină.

Șocul septic absolut refractar are un prognostic extrem de nefavorabil, deoarece simptomele de hipoperfuzie, hipotensiune arterială și insuficiență multiplă de organe continuă să crească chiar și odată cu introducerea de vasopresoare, agenți ionotropi și vasodilatatori, hormoni și medicamente care mențin homeostazia metabolică.

Tratamentul șocului septic

Principalul tratament va fi eliminarea sepsisului și a cauzei sale. În funcție de presupusul agent patogen, acesta este atribuit terapie cu antibiotice... Medicamentele de elecție sunt penicilinele protejate cu inhibitori, cefalosporinele, fluorochinolonele (la pacienții cu vârsta peste 18 ani) etc. Conform indicațiilor, poate fi prescrisă terapia combinată cu antibiotice.

În prezența unui focar infecțios primar, poate fi indicat tratamentul chirurgical. Intervenția chirurgicală se efectuează cu scopul de a deschide un focar purulent-septic, drenarea și spălarea acestuia. soluții antibacteriene, excizia și îndepărtarea țesutului necrotic, oprirea sângerării etc.

De asemenea, în obligatoriu a avut loc:

• detoxifiere, terapie prin perfuzie,
• corectarea hipoglicemiei,
• eliminarea tulburărilor de coagulare a sângelui,
• normalizarea proceselor metabolice și de microcirculație,
• eliminarea simptomelor acidozei lactice.

Pentru trimitere. Cu anemie severă și trombocitopenie, poate fi indicată transfuzia de mase trombocite și eritrocitare. Preparatele de albumină se administrează conform indicaţiilor.

Asistență de urgență pentru șoc septic

Ca terapie de pornire, este prezentată introducerea de cristaloizi (lactat Ringer, ser fiziologic), soluții echilibrate.
electroliți (sterofundină) și albumină.

Odată cu dezvoltarea hipotensiunii arteriale, sunt prescrise următoarele:

• medicamente vasopresoare norepinefrină (norepinefrină), adrenalină (epinefrină), dopamină, mezatonă (fenilefrină);
• agenți inotropi (dobutamina, dopamină).

Atenţie.În absența unui efect asupra administrării de vasopresoare și agenți ionotropi, se recomandă utilizarea corticosteroizilor (dexametazonă, hidrocortizon).

Prognoza

Șocul septic este stadiul terminal al sepsisului, așa că prognosticul este întotdeauna extrem de grav. Fără îngrijire medicală, sepsis sever și șoc septic duc la rezultat letal din insuficiență multiplă de organe.

Important. Chiar și cu o terapie adecvată pentru șoc refractar, prognosticul este prost. În șoc sensibil la administrarea de medicamente vasopresoare și ionotrope, prognosticul este mai favorabil.