Acidoza: cauze, forme, manifestări, diagnostic, modul de tratare, când este periculos. Tratamentul eficient al acidozei metabolice și caracteristicile tehnicilor

Acidoza metabolică este una dintre cele mai frecvente și periculoase forme de tulburări ale echilibrului bazelor acide. O astfel de acidoză poate fi observată în insuficiența cardiacă, multe tipuri de hipoxie, afectarea funcției hepatice și renale pentru neutralizarea și excreția substanțelor acide, epuizarea sistemelor tampon (de exemplu, ca urmare a pierderii de sânge sau a hipoproteinemiei).

cauzele acidozei metabolice

Tulburări metabolice care duc la acumularea de exces de acizi nevolatili și alte substanțe cu proprietăți acide.

† Acidoza lactică și creșterea nivelului de acid piruvic în țesuturi ((de exemplu, cu diferite tipuri de hipoxie: respiratorie, cardiovasculară, hemică, tisulară; muncă fizică intensivă prelungită, în care crește formarea MC și oxidarea sa este redusă din cauza deficitului de oxigen; leziuni hepatice).

† Acumularea altor acizi organici și anorganici formați în timpul dezvoltării proceselor patologice care afectează mase mari de țesuturi și organe. Dezvoltarea acestei variante de acidoză metabolică se observă cu arsuri extinse ale pielii și ale mucoaselor; diferite tipuri de inflamații (de exemplu, cu erizipel, peritonită, pleurezie purulentă); leziuni masive (de exemplu, cu sindrom de zdrobire prelungită, leziuni multiple ale corpului).

† Cetoacidoza (de la acetonă, acetoacetic și acizi -hidroxibutirici) se observă de obicei la pacienții cu diabet; cu post prelungit, mai ales cu un deficit de carbohidrați; cu afecțiuni febrile prelungite; intoxicație cu alcool; arsuri și inflamații extinse.

Lipsa sistemelor tampon și a mecanismelor fiziologice de neutralizare și eliminare a excesului de acizi nevolatili din organism.

Modificările indicilor CHR TIPICI

Principalul factor patogenetic: epuizarea HCO 3 - (tampon bicarbonat) datorită acumulării de compuși nevolatili (lactat, CT).

Direcțiile tipice ale modificărilor indicatorilor echilibrului acido-bazic (sângele capilar) pentru toate acidozele non-gazoase:

Pacientul a fost internat în clinică cu un diagnostic preliminar de diabet zaharat.

Mecanisme de compensare acidoză metabolică

Mecanismele de compensare pentru acidoză metabolică sunt împărțite în urgentă și pe termen lung în funcție de rata de activare și durata de funcționare a acestora (Fig. 13-5).

Figura: 13–5. Mecanisme de compensare a acidozei metabolice.

Mecanisme urgente pentru eliminarea acidozei metabolice

Mecanismele urgente pentru eliminarea acidozei metabolice trebuie să activeze:

Sistem tampon de hidrocarbonat al fluidului intercelular și al plasmei sanguine. Acest sistem este capabil să elimine chiar și acidozele semnificative (datorită capacității sale mari de tampon).

Un tampon bicarbonat de eritrocite și alte celule. Acest lucru se întâmplă atunci când există o sarcină acidă semnificativă pe corp.

Sistem tampon proteic al celulelor diferitelor țesuturi. Se observă în condiții de acumulare semnificativă de acizi nevolatili în organism.

Tampoane de hidrocarbonat și fosfat de hidrogen ale țesutului osos.

Centrul respirator, care asigură o creștere a volumului de ventilație alveolară, îndepărtarea rapidă a CO 2 din corp și de multe ori normalizarea pH-ului. Este esențial ca „capacitatea tampon” a sistemului de respirație externă în condiții de acidoză metabolică să fie de aproximativ două ori mai mare decât cea a tuturor tampoanelor chimice. Cu toate acestea, doar funcționarea acestui sistem este absolut insuficientă pentru a normaliza pH-ul fără participarea tampoanelor chimice.

Mecanisme pe termen lung de compensare a acidozei metabolice

Mecanismele pe termen lung de compensare a acidozei metabolice sunt implementate în principal de rinichi și, într-o măsură mult mai mică, cu participarea tampoanelor tesut osos, ficat și stomac.

Mecanisme renale. Odată cu dezvoltarea acidozei metabolice, se activează următoarele:

† amoniogeneză (mecanismul principal),

† acidogeneză,

† secreția de fosfați monosubstituiți (NaH 2 PO 4),

† Na +, K + - mecanism de schimb.

Luate împreună, mecanismele renale asigură o creștere a secreției de H + în distal tubuli renali și reabsorbția bicarbonatului în nefronul proximal.

Participarea tampoanelor osoase (bicarbonat și fosfat) la acidoză cronică persistă, de asemenea.

Mecanismele de compensare hepatică constau în intensificarea formării amoniacului și gluconeogenezei, detoxifierea substanțelor cu participarea acizilor glucuronic și sulfuric și eliminarea lor ulterioară din organism.

Cursul cronic al acidozei metabolice se caracterizează și printr-o creștere a educației de acid clorhidric căptușind celulele stomacului.

Datorită activării acestor mecanisme, acidoză metabolică poate fi compensată: pH-ul nu scade sub 7,35. Cu toate acestea, cu sisteme tampon insuficiente și mecanisme fiziologice pentru eliminarea schimbării echilibrului acido-bazic, pH-ul din sânge scade dincolo de intervalul normal. În aceste cazuri, sunt posibile tulburări semnificative ale funcțiilor vitale ale corpului, inclusiv dezvoltarea unei comă.

Pentru ca corpul uman să lucreze în mod normal, este necesar ca toate funcțiile să fie echilibrate. Mai mult, nu este vorba doar despre asta nivel hormonal, dar și compoziția sângelui tip acid-bazic... Dacă totul se încadrează în intervalul normal, atunci substanțele cu aciditate scăzută și ridicată sunt într-o stare echilibrată, din cauza căreia sângele este un mediu slab alcalin. Dacă concentrația de alcali începe să crească, atunci persoana este expusă la „alcaloză” și, dacă nivelul acidului este ridicat, atunci începe „acidoza”.

Trebuie remarcat faptul că acidoză metabolică poate începe să se dezvolte cu o varietate de afecțiuni, dar numai cu cele care nu sunt legate de sistemul respirator. El nu este capabil să se formeze așa, aceasta este întotdeauna o consecință a unei anumite boli. Astfel, trebuie să știți cât mai mult posibil de ce apare acidoză metabolică, care sunt simptomele acesteia, metodele de tratament.

Această complicație care rezultă din diferite infecții este adesea observată în cursul diabetului, al afecțiunilor hepatice și boală de rinichi... Dacă sângele începe să se „acidifice”, atunci acest lucru poate provoca o serie de consecințe, dintre care multe sunt foarte grave:

• celulele sunt deteriorate pe tot corpul. Mulți acizi de tip liber încep pur și simplu să mănânce membrana celulară exterioară, astfel încât funcțiile lor sunt afectate. Având în vedere că toxinele se pot răspândi în toate organele și țesuturile, este clar de ce pot apărea o varietate de patologii;
• încălcări sistemul respirator... Faptul este că oxigenul este un alcalin, astfel încât persoanele bolnave se sufocă adânc și adesea, astfel aciditatea scade ușor. Cu toate acestea, din această cauză, vasele creierului încep să se îngusteze și tensiunea arterială crește, astfel încât o persoană se simte din ce în ce mai rău și există, de asemenea, un risc de hemoragii într-o varietate de organe;
• tensiunea arterială crește, totul este legat de sistemul respirator;
• organele digestive sunt deteriorate, foarte des oamenii se plâng de constantă dureri severe în abdomen, încep diverse probleme cu scaunul și apar alte fenomene de natură dispeptică. Există cazuri când o persoană începe sângerarea;
• conștiința devine deprimată, pe măsură ce corpul începe să producă toxine, al căror efect asupra nervilor este negativ, creierul suferă și el. Dacă totul se poartă formă ușoară, atunci pacientul este adesea iritat, simte o senzație de slăbiciune, tinde constant să doarmă. Dacă forma este severă, atunci este posibilă comă;
• funcția cardiacă este afectată, deoarece țesuturile și celulele deteriorate și alți factori afectează negativ starea miocardului. Dacă apare prima etapă, atunci bătăile inimii persoanei devin mai frecvente, ritmul muncii sale este întrerupt. Dacă se observă etape ulterioare, contracțiile inimii încep să slăbească, acestea sunt rare. Și în cele din urmă, inima se poate opri cu totul.

Astfel de încălcări nu numai că afectează negativ nivelul de trai al omului, ci sunt, de asemenea, periculoase pentru viața umană. Deci, la primele simptome, este necesar să începeți tratamentul.

Tipuri de patologie

Este foarte important să faceți diagnosticul corect forma patologică, deoarece este posibil să se identifice cauza apariției sale, precum și să se aleagă cea mai eficientă tactici de tratament... Astăzi, există 2 tipuri de clasificări cu ajutorul cărora puteți pune un diagnostic precis.

Primul are o legătură directă cu diabetul și este imperativ să aflăm dacă o persoană are sau nu o astfel de afecțiune, înainte de a începe procesul de tratament. Faptul este că dacă acidoză metabolică apare împreună cu diabetul zaharat, atunci există câteva particularități aici. Metode terapeutice constă în ajustarea nivelului de zahăr, dacă acest lucru nu se face, atunci nimic altceva efect pozitiv nu va aduce.

Al doilea criteriu de clasificare este tipul de otrăvire a corpului. Adică, sângele uman este umplut cu diverși acizi, iar cei mai periculoși sunt acidul tipul de lapte și corpuri de tip cetonă. Următoarele tipuri ar trebui să fie distinse aici:

• prezența cetoacidozei, când sângele pacientului este umplut cu acizi hidroxibutirici și acetonă. Dezvoltarea începe adesea în timpul diabetului, dar nu este necesar ca cetoacidoza să se poată dezvolta pe fondul altor afecțiuni;
• prezența acidozei lactice, în care concentrația de acid lactic crește semnificativ. Se observă cu o varietate de afecțiuni, cel mai adesea cu cele atunci când există tulburări în funcționarea ficatului și a rinichilor, există o infecție severă, tipuri diferite intoxicaţie. Vă puteți îmbolnăvi de acidoză lactică până la motive diferitecu toate acestea, oricare ar fi acestea, acidoza lactică trebuie identificată și tratată cât mai curând posibil, consecințele pot fi foarte grave;
• forma unui caracter combinat. Cel mai adesea observat la persoanele care suferă de niveluri ridicate de zahăr, precum și dacă există anumiți factori, provocator. Aici putem spune despre stres sever, suprasolicitare fizică și afecțiuni infecțioase.

Trebuie remarcat faptul că astfel de forme se formează dintr-o varietate de motive, deci trebuie să fiți conștienți de ceea ce poate provoca astfel de patologii.

Despre cauzele patologiei

S-a spus deja despre imposibilitatea formării independente a patologiei. Adică, există întotdeauna o anumită boală, din cauza căreia metabolismul este perturbat și toxinele se acumulează. Deci, de ce încep să se formeze diferite forme astfel de patologii, aici trebuie să spuneți totul în ordine. Cetoacidoza diabetică începe să se dezvolte din următoarele motive:

• persoana nu primește un tratament adecvat;
• infecția se dezvoltă într-o formă purulentă;
• au fost răni grave;
• situații stresante;
• o persoană moare de foame din diverse motive;
• starea sarcinii;
• vasele au suferit modificări catastrofale, vorbim despre un infarct sau un accident vascular cerebral;
• nivelul zahărului din sânge crește brusc, mai ales dacă persoana a mâncat dulciuri, a băut bauturi alcoolice, a redus doza de insulină fără niciun motiv.

În ceea ce privește apariția cetoacidozei de tip non-diabetic, aici motivele pot fi următoarele:

• o persoană moare de foame mult timp;
• o persoană este bântuită de vărsături constante, iar aceasta poate fi ereditară;
• diferite tipuri de infecții și otrăviri au cauzat vărsături abundente.

Dar acidoză lactică apare din următoarele motive:

• anumite afecțiuni cu caracter ereditar;
• greu boli infecțioaseacompaniat de temperatura ridicata și manifestarea naturii intoxicante (aici se constată slăbiciune, o persoană obosește repede, capul doare adesea, pot exista și alte simptome);
• afecțiuni oncologice (vorbim despre sarcom și cancer);
• corpul este otrăvit de alcool de calitate slabă sau de un surogat;
• prezența unor boli precum hepatita, ciroza, care duce la afectarea funcției hepatice;
• boli de rinichi în stadiul cronic.

Care sunt simptomele

Trebuie remarcat faptul că acest stat nu are semne independente. Când nivelul acidului începe să se schimbe, simptomele pot fi de o natură foarte diversă și, în plus, adesea nu pot fi nici măcar asociate între ele. Deci, este foarte dificil să identifici singură o astfel de patologie acasă.

Dacă vorbim despre manifestări de natură generală, atunci se pot observa următoarele:

• persoana este în mod constant greață, de multe ori vărsături și, după aceea, nu se îmbunătățește;
• poate apărea brusc slăbiciune severă, da, astfel încât o persoană este pur și simplu forțată să respecte odihna la pat;
• dificultăți de respirație apare, chiar și atunci când persoana se află într-o stare calmă. Creează sentimentul că o persoană pur și simplu nu are suficient aer, ca urmare, respiră des și profund;
• pielea devine palidă, gura și cavitatea nazală pot de asemenea să devină palide;
• pielea este acoperită de sudoare rece fără niciun motiv;
• munca inimii devine lentă, presiunea arterială scade;
• poate apărea stări convulsive, capul este foarte amețit, o persoană își poate pierde cunoștința, poate chiar o comă.

Trebuie reiterat faptul că nivelul acidului nu se poate schimba singur, există întotdeauna un motiv sub forma unei anumite boli. Deci, dacă vorbim cât mai simplu posibil, acidoză metabolică poate fi atribuită primelor simptome ale mai multor afecțiuni.

Deci, trebuie să aplicați ingrijire medicala, dacă o persoană nu este capabilă să meargă pe cont propriu, atunci ambulanță, dacă este necesar, pacientul este internat în spital. Într-un cadru staționar, specialiștii sunt angajați în diagnosticare, fac anumite studii și aleg opțiuni de tratament.

Metode de diagnostic

În general, toate studiile au trei obiective principale: evaluarea nivelului de acid din sânge, înțelegerea tipului de patologie și identificarea cauzelor acesteia. Pentru a evalua nivelul acidului, se efectuează pur și simplu un studiu pentru a determina starea acid-bazică. Dar pentru a afla de ce s-au întâmplat toate acestea, este necesar să se implice o serie de tipuri diferite de cercetare:

• test de sânge acid-bazic. Această metodă este cât se poate de simplă și fiabilă și nu este nevoie să pregătiți pacientul în niciun fel. Sângele este prelevat dintr-o venă, apoi examinat în condițiile de laborator și după câteva ore puteți obține rezultatele analizei. O astfel de analiză este suficientă pentru a identifica patologia. Dar pentru a-i determina cauzele și formele, vor fi necesare alte studii;
• modul de determinare a tipului de patologie. Pentru a face acest lucru, trebuie să faceți un test de urină. tip general, precum și un test de sânge de tip biochimic, în timp ce este necesar în obligatoriu determina nivelurile de glucoza si acid lactic. În acest fel, este posibil să se determine ce tip specific de încălcare este în cauză;
• modul de determinare a cauzei. În astfel de scopuri, medicii prescriu multe tipuri diferite de metode de cercetare, totul depinde de ipotezele care sunt. Cu toate acestea, există teste care sunt obligatorii pentru toți pacienții fără excepție. Pe baza rezultatelor acestora, este posibil să se evalueze starea principalelor organe, iar costurile sunt minime. Vorbim despre teste de sânge de tip clinic și biochimic, precum și analiza generala urină.

Astfel de metode de diagnostic nu sunt singurele, cu ultrasunete, RMN și CT sunt adesea utilizate. În ceea ce privește ce cercetare trebuie făcută, aici totul este decis individual, aici totul este în proporție directă cu ceea ce este suspectat de cauza dezvoltării patologiei.

Pe ce se bazează principiile vindecătoare

Tratamentul pentru acidoză metabolică poate varia, în funcție de mulți factori. Pentru a corecta acidoză metabolică, este nevoie de ajutorul unui medic cu experiență și chiar pentru el este o sarcină dificilă. Dacă o persoană este suspectată de o astfel de afecțiune, atunci este indicată internarea în spital, aceasta trebuie să fie monitorizată constant și să fie perfuzată în venă în mod regulat ser fiziologic și să efectueze cercetările necesare.

Obiectivele tratamentului sunt împărțite în mod convențional în două grupe: procesul de restabilire a nivelului normal de acid din sânge și procesul de eliminare a cauzelor care au declanșat dezvoltarea patologiei.

În primul rând, medicii încep să afle ce boală este de vină pentru tot. Dacă se detectează prezența diabetului, atunci este necesar să începeți cât mai curând posibil măsurile terapeutice care contribuie la scăderea nivelului de glucoză, insulina este cel mai des utilizată aici.

Dacă infecția se dezvoltă activ într-o formă severă, atunci tratamentul trebuie să fie complex, în timp ce este antibacterian și antiviral medicamente... Dacă se observă un organ grav deteriorat, atunci trebuie depuse toate eforturile pentru a-i restabili funcționalitatea, sigur medicamente și tehnici instrumentale (hemodializa este adesea utilizată).

Când aplicați astfel măsuri de tratament, este imperativ să se efectueze terapii de natură perfuzorie, în care o soluție este injectată într-o venă picatură... Dacă vorbim despre terapia cu infuzor la copii, atunci diferențe fundamentale aici nu sunt adulți. De asemenea, primul pas este de a determina cauza bolii și varianta acesteia. Cu toate acestea, există o diferență, totuși, singura - cantitatea de soluție salină injectată trebuie să fie mai mică decât pentru un pacient adult. Cantitatea de soluție necesară este de obicei calculată pe baza greutății persoanei.

Informații utile

• există anumite particularități în dietă? Depinde de care este cauza bolii. Dacă aveți diabet, atunci nu puteți mânca carbohidrați digerabili rapid, dar ar trebui să existe mai multe alimente cu conținut de proteine. Dacă există o cantitate insuficientă de glucoză, dimpotrivă, carbohidrații ar trebui să constituie baza nutriției;
• care este durata tratamentului? Totul depinde de gravitatea bolii și de starea sănătății umane. Cu toate acestea, tratamentul nu poate fi mai mic de 2 săptămâni;
• pot exista complicatii? Atunci când nivelul acidului din sânge scade, atunci aceasta este deja o complicație și, mai mult, gravă. Și atât de vital organe importanteca inima, creierul și ficatul.

În concluzie, trebuie remarcat faptul că, cu cât este descoperită mai devreme o astfel de stare a corpului, mai multe sanse pentru un tratament de succes. Deci, pentru orice simptome negative, chiar dacă aceste simptome sunt minore, trebuie să solicitați ajutor medical. Nu uitați că o astfel de boală este vicleană, este departe de a fi întotdeauna posibil să o identificați imediat. Și pentru a menține o rată metabolică normală, trebuie, în primul rând, să mănânci rațional.

În corpul nostru, milioane de evenimente apar în fiecare secundă, despre care nici măcar nu știm, și totuși existența normală este imposibilă fără ele. Nu este nimic inutil, inutil în corp și toate aceste substanțe și componente de legare formează fiecare celulă organe interne, care în general este corpul nostru alături de tine!

Aceasta este o imensă plantă biochimică care a învățat să alterneze, să comunice între ele prin reacții chimice.

Scheletul este format din particule mai mici, care nu se disting de ochii noștri, muşchi, piele, ochi, cartilaj, toate părțile creierului, terminații nervoase, celule, spațiu intracelular, extracelular etc.

Apa le leagă pe toate! Aceasta este o zonă tampon în care sunt dizolvate multe substanțe, care stau la baza metabolismului, cu alte cuvinte, a metabolismului, fără de care viața normală este imposibilă.

Diabetul zaharat este unul dintre boli grave, care imperceptibil pentru o persoană distruge unul dintre fundamentele metabolismului și, din moment ce totul din corp este interconectat, atunci alte procese care duc la consecințe serioase, amintind de sine la câțiva ani după diagnostic.

Astfel de tulburări grave includ acidoză metabolică (MA), care poate fi numită un concept colectiv, deoarece acest nume ascunde nu o singură afecțiune, ci mai multe simultan.

Este un sindrom sau stare specială, care se caracterizează printr-o tulburare metabolică care duce la acidemie - o scădere a pH-ului din sânge.

Cu alte cuvinte, această boală se bazează pe o încălcare a echilibrului acido-bazic.

Odată cu dezvoltarea MA, apare o deficiență treptată a bazelor (bazele sunt numite substanțe care sunt capabile să atașeze ioni de hidrogen, care ia o parte directă și principală în procesele de oxidare). Dacă concentrația de hidrogen crește (apare ca urmare a formării acizilor volatili și nevolatili), atunci se modifică și valorile pH-ului sângelui.

Respirația noastră și eliminarea „excesului” prin rinichi ajută la controlul acestui proces și la normalizarea proceselor interne de „apă” se folosește sistemul tampon natural al corpului nostru - există o reglare, egalizarea valorilor pH-ului a fluidului biologic datorat hidrocarburilor, proteinelor, fosfaților etc.

De aceea, în acidoză metabolică, cantitatea de bicarbonat se modifică, care este consumată intens, deoarece din cauza ei echilibrul acid... Dacă devine prea puțin, atunci persoana experimentează toate „deliciile” acidozei.

Simptome

• dezorientare
• slăbiciune în întregul corp
• letargie
• oboseală rapidă
• ameţeală
• uneori poate apărea o stupoare, care se transformă în comă
• dificultăți de respirație după cel mai mic și chiar ușor efort
• hiperventilație (de exemplu, respirația Kussmaul în coma diabetică)

Din păcate, diagnosticați în mod independent acidoza unei persoane în conformitate cu simptomele de mai sus în în acest caz nu va funcționa, deoarece sunt foarte „neclare”. Ele pot fi atribuite multor alte condiții patologice sau precomale, în tratamentul și normalizarea cărora se ia o terapie și o abordare complet diferite.

Prin urmare, imaginea vizuală a ceea ce se întâmplă pentru o persoană pare a fi foarte abstractă, în timp ce modificări interne foarte elocvent. Tabloul simptomatic nu se manifestă clar, iar diabetul poate asocia o astfel de deteriorare a stării cu motive complet diferite: suprasolicitat, zahăr scăzut, nu a mâncat mult timp, a dormit puțin etc.

Între timp, starea care duce la acidoză metabolică este însoțită de o descompunere accelerată a proteinelor, în timp ce acidoză intracelulară se dezvoltă cu o scădere a cantității de potasiu, în timp ce concentrația sa în plasma sanguină, dimpotrivă, crește.

Prin urmare, este cel mai important să se analizeze sângele pacientului chiar la începutul internării sale în spital și nu numai să se afle despre starea sa de sănătate.

Cauze

Ce poate provoca vedere dată acidoză?

Dacă ați fi atent, ați fi putut ghici deja că motivul principal constă în acumularea de acizi, în timpul descompunerii cărora crește concentrația de hidrogen. De exemplu, cu o creștere a cantității de acid lactic, vedere rară MA -. Dar aceasta este doar o parte a aisbergului.

Pur și simplu, oricare tulburări metabolice poate provoca această boală. Prin urmare, lista bolilor care au împins dezvoltarea MA este destul de mare:

• diabet zaharat odată cu acesta și
• insuficiență renală (cu afectarea funcției excretoare renale)
• post pe termen lung sau nutriție insuficientă (la femeile gravide se dezvoltă rapid în timpul toxicozei)
• suprasolicitare
• deshidratare datorată diareei
• în caz de perturbare a proceselor din tractul gastro-intestinal cu pierderi excesive de lichide și, ca urmare, pierderea de NSO (inclusiv prin rinichi) - acesta este hidrocarbonatul nostru
• acidoză lactică
• hiperkaliemie
• cetoacidoza
• otrăvire

Și asta nu este întreaga listă!

În ceea ce privește potasiul, acesta este una dintre principalele componente ale metabolismului, care este implicat în utilizarea carbohidraților. De asemenea, este necesar pentru sinteza proteinelor (prin urmare, este direct implicată în echilibrul hormonal) și îmbunătățește excitația neuromusculară în special a mușchiului cardiac (miocardul), prin urmare, normalizarea nivelurilor de potasiu este extrem de importantă în insuficiența cardiacă.

În orice caz de stres (de exemplu, când o persoană pleacă comă diabeticăcauzată) capacitatea țesuturilor de a asimila potasiu scade brusc.

Prin urmare, concentrația sa crește, ceea ce duce la hiperkaliemie. În plus, această afecțiune indică, de asemenea, că activitatea mușchiului inimii este afectată, deoarece este destul de dificilă creșterea stimulării musculare fără potasiu.

Diabeticii sunt mult mai vulnerabili și mai susceptibili la acidoză, deoarece starea lor se poate agrava ca și în cazul hiperglicemiei (coma apare după câteva zile, trăiește cu valori ridicate zahăr din sânge) și hipoglicemie (coma apare la câteva minute după scăderea glicemiei sub 3,0 mmol / litru). Adăugați altă vină la aceasta complicații diabeticecare afectează negativ starea a sistemului cardio-vascularcare afectează nu numai inima, ci și alte organe interne.

La orice diabetic, în special cu „experiență”, metabolismul celular este perturbat și mai mult odată cu vârsta, deoarece schimbările legate de vârstă interferează, de asemenea, cu procesul, prin urmare, pentru a-și îmbunătăți sănătatea într-un moment critic, este necesar un efort mai mare decât are nevoie o persoană sănătoasă.

Din această cauză, acestea sunt din ce în ce mai rar prescrise profilaxie cu utilizarea, deoarece asimilarea lor depinde și direct de procesele metabolice... Se crede că acest tip de profilaxie nu aduce beneficii reale și, uneori, poate fi chiar periculos (mai ales dacă vitamina C este suprautilizată).

Aportul de alimente care conțin vitamine, în special fructe, care conțin mult zahăr din fructe, cu diabet necontrolat, nu este mai puțin periculos decât consumul de alcool și acest lucru se întâmplă în ciuda faptului că este prezent în alimentele vegetale, ceea ce reduce conținutul de calorii și blochează rapid.

Dacă nu vă monitorizați dieta și nu reglați nivelul zahărului, atunci se dezvoltă pe fundalul acestui lucru cetoacidoza diabetică, prin numele căruia devine clar că crește nivelul corpurilor cetonice (acizii β-hidroxibutirici și acetoacetici), care nu sunt altceva decât produse de înjumătățire. Altfel se numesc corpuri de acetonă. Semn tipic - mirosul de acetonă din gură.

Această stare este posibilă și cu alimentație deficitară în special în timpul postului.

Diagnostic

Desigur, în procesul de a pune un diagnostic, luarea unei anamneze singure nu va fi suficientă. Este necesar să treceți, în funcție de rezultatele cărora va fi deja posibil să se judece starea de sănătate a pacientului și gradul și tipul de acidoză metabolică, de asemenea.

O nomogramă detaliată este, de asemenea, efectuată pentru a determina prezența acidozei intra-eritrocitare.

După trecerea testelor, imaginea poate fi după cum urmează.

• deficit de baze și substanțe tampon (hidrocarbonat<22 мЭкв/л в плазме крови)
• conținut ridicat de CO2-dioxid de carbon
• pH scăzut din sânge
• urina dă o reacție puternic acidă

Tratament

Tratamentul acidozei metabolice se bazează în primul rând pe eliminarea cauzei care a cauzat afecțiunea. Uneori, în cazuri mai severe, este indicată introducerea NaHCO3 - bicarbonat de sodiu.

Diabeticii ar trebui să rămână la nivelurile glicemice vizate cu corecție treptată. Este important să se obțină o compensare durabilă pentru diabet!

Sodiu, potasiu, calciu, magneziu (cationii sunt încărcați pozitiv) și clor, bicarbonat, fosfat, proteine \u200b\u200b(anionii sunt încărcați negativ) sunt câțiva dintre electroliți, adică astfel de substanțe care, în anumite condiții, sunt capabile să elibereze ioni. Acestea sunt săruri, acizi, baze, care se descompun în ioni mobili liberi în condiții de apă.

Acestea joacă un rol important în metabolismul substanțelor și controlează aciditatea și alcalinitatea tuturor rezervelor de apă din organism, nu doar a sângelui în sine. În diferite zone de apă ale corpului (în interiorul și în exteriorul celulelor), concentrația acelorași substanțe este diferită.

Sodiul, precum și clorul și bicarbonatul, se află cel mai mult în spațiul extracelular.

Diferența de concentrație a substanțelor relevă un mare potențial vital al organismului, care, datorită acestei „dizarmonii”, poate compensa lipsa substanțelor și la momentul potrivit egaliza nivelul substanțelor din zonele solicitate. După ceva timp, la o persoană sănătoasă, datorită unei diete corecte, echilibrate, rezervele cheltuite sunt completate și echilibrul este restabilit din nou.

Este o altă problemă dacă o persoană nu este capabilă să se ajute din cauza, să zicem, a aceluiași diabet zaharat, care este slab corectat sau pacientul este în comă. Apoi recurg la ajutorul soluțiilor apoase: pun un picurător, în cazuri severe (mai ales cu progresul în stadiul V), curăță sângele și normalizează echilibrul acido-bazic.

Prin urmare, pentru a corecta pH-ul sângelui, se folosește un amestec de bicarbonat (și, de asemenea, recurge la trometamol) cu un amestec de săruri de sodiu sau potasiu (soluția care trebuie preparată depinde de testul de sânge și de tipul de acidoză metabolică).

Este important să aplicați bicarbonat atunci când concentrația sa este prea mică. Are un efect rapid, dar mai întâi alcalinizează spațiul extracelular, iar după aceea „pătrunde” în alte zone de apă (de exemplu, în sânge). Se recomandă utilizarea acestuia pentru afecțiuni hepatice și acidoză renală.

În plus, merită să ne amintim că, după bicarbonat, crește cantitatea de acid carbonic, care este eliminată prin respirație, prin urmare, în cazurile severe, pacientul are nevoie de ventilație artificială.

Cu toate acestea, HCO este contraindicat în insuficiența cardiacă, edemul pulmonar, eclampsia datorită faptului că afectează cantitatea de sodiu (scade concentrația sa). Prin urmare, în tratament, este important să se monitorizeze întotdeauna tensiunea arterială, stabilitatea respiratorie, controlul greutății corporale etc.

Trometanolul favorizează excreția dioxidului de carbon prin rinichi, deoarece efectul său este similar cu cel, în timp ce se formează urină alcalină, prin urmare este contraindicat în insuficiența renală. De asemenea, este indicat pentru hiperglicemie, deoarece poate accelera utilizarea glucozei. Este important să se țină seama de acest punct atunci când se utilizează această substanță (mai ales atunci când), deoarece trometanolul eliberează insulină, dacă se observă un nivel normal de glucoză în sânge, atunci la câteva ore după introducerea acestei substanțe tampon, nivelul acesteia va începe să scadă brusc și riscul crește.

După normalizarea pH-ului sângelui, starea pacientului se îmbunătățește rapid, totuși, în prezența problemelor cu rinichii, atunci când funcția lor excretorie suferă, prin urmare, sângele nu este purificat corespunzător, tratamentul poate fi întârziat și hemodializa periodică poate fi insuficientă . În cele mai grave cazuri, este nevoie de un transplant de organ donator. Dar, din fericire, chiar și cu insuficiență renală cronică, pentru a menține sănătatea pacientului, este suficient să curățați periodic sângele de acizi acumulați și alte toxine pentru a exclude dezvoltarea acidozei metabolice.

- Aceasta este o tulburare a echilibrului acido-bazic, care se caracterizează printr-o scădere a concentrației de bicarbonați pe fondul unei concentrații normale sau crescute de acizi în plasmă. Principalele semne sunt scăderea pH-ului sângelui arterial la un nivel de 7,35 și mai mic, un deficit de baze alcaline mai mare de -2 mmol / litru, presiune parțială normală sau crescută a dioxidului de carbon. Se manifestă clinic prin suprimarea miocardului, centrul respirator, sensibilitate scăzută la catecolamine. Este diagnosticat pe baza rezultatelor studiilor de laborator ale indicatorilor echilibrului acido-bazic. Tratamentul specific este infuzia tampon.

Complicații

Acidoza metabolică severă în stadiul terminal determină depresia centrului respirator. Hiperventilația este înlocuită de o respirație slabă superficială. Se dezvoltă hipoxia creierului, ducând la pierderea cunoștinței și comă. Activitatea rinichilor și a ficatului este afectată, apare insuficiență multiplă a organelor. Încălcarea conducerii neuromusculare progresează, care devine cauza tulburării în activitatea tuturor sistemelor corpului. Inițial, aritmiile atriale se extind la ventriculi. Se observă fibrilația acestuia din urmă, este diagnosticată moartea clinică.

Diagnostic

Diagnosticul MA la pacienții cu terapie intensivă este efectuat de un anestezist-resuscitator. În prezența bolilor somatice cronice, este necesar să se consulte specialiști îngustați: endocrinolog, chirurg, nefrolog, hepatolog. Acidoza metabolică cronică poate fi diagnosticată de un medic generalist ambulator. Diagnosticul este stabilit pe baza datelor din următoarele studii:

• Fizic... Nu ne permite să determinăm cu exactitate prezența modificărilor, deoarece semnele unei încălcări sunt prea nespecifice și pot apărea cu multe alte procese patologice. Cu toate acestea, tabloul clinic corespunzător oferă motive pentru prescrierea unui echilibru acid bazic și a analizei electrolitelor plasmatice.
• Laborator... Este baza căutării diagnostice. Acidemia este diagnosticată cu o scădere moderată sau semnificativă a pH-ului, o deficiență a hidrocarburilor și o scădere a presiunii parțiale a dioxidului de carbon. Pentru a determina tipul de acidoză, se evaluează diferența anionică. Pentru a clarifica mecanismul pierderii bazei, poate fi necesar să se studieze gaura anionică nu numai în plasmă, ci și în urină.
• Hardware... Se efectuează pentru a identifica boala de bază, precum și pentru a diagnostica modificările emergente. Pe ECG, există o ascuțire a undei T, expansiunea complexului QRS, dispariția undei P, fibrilația atrială cu unde mari sau unde mici, intervale neregulate între complexele ventriculare. Când stagnarea apare într-un cerc mare, pot fi observate semne cu ultrasunete de mărire a ficatului, splină, acumularea de lichid în cavitatea abdominală.

Tratarea acidozei metabolice

Terapia MA fără eliminarea cauzelor sale este inadecvată; se bazează pe detectarea și tratamentul bolii de bază. În cazul cetoacidozei diabetice, este necesară corectarea nivelului zahărului din sânge, cu acidoză lactică - ameliorarea ischemiei și hipoxiei tisulare. În caz de șoc, pacientului i se arată măsurile adecvate de resuscitare. Tratamentul cauzei principale a acidemiei se efectuează în paralel cu normalizarea compoziției acido-bazice a mediului intern. Pentru aceasta, sunt utilizate următoarele metode:

1. Medicament... În formele decompensate ale bolii, corecția se efectuează prin administrare intravenoasă perfuzabilă de bicarbonat de sodiu. În alte cazuri, soluțiile tampon nu sunt utilizate. Este posibilă transfuzia de lactasol, care este metabolizată în ficat pentru a forma HCO3. Echilibrul electrolitic este restabilit cu infuzia de disol, acesol, trisol. În cazul hipoproteinemiei, este indicată transfuzia de proteine. Normalizarea proceselor oxidative în țesuturi se realizează prin prescrierea complexelor multivitaminice, a acizilor pantotenici și pangamici.
2. Hardware... Sunt necesare în cazul unui curs complicat al procesului pentru corectarea funcțiilor vitale. Insuficiența respiratorie este o indicație pentru transferul pacientului la ventilație artificială; scăderea funcției renale necesită hemodializă. Odată cu scăderea tensiunii arteriale, se efectuează o infuzie de vasopresori (prin injectomat). Când se folosește fibrilația ventriculară, tratament electro-puls, masaj cardiac indirect.

Prognoza și prevenirea

Cursul tulburării depinde în mod direct de procesul patologic principal și de posibilitatea eliminării sale complete. După eliminarea cauzelor acidemiei, tulburările de echilibru acid bazic pot fi ușor corectate chiar și în stadiul decompensării. Reaprovizionarea medicală a deficitului de hidrocarburi menținând în același timp factorul etiologic de acidificare nu permite realizarea unei normalizări stabile a pH-ului și a BE (exces / lipsă de HCO 3). Prevenirea constă în tratarea în timp util a proceselor care pot provoca acidoză, reglarea nivelului zahărului din sânge și efectuarea hemodializei pentru insuficiență renală cronică. În condițiile ICU, acidoză metabolică este detectată și corectată într-un stadiu incipient cu studiu zilnic al indicatorilor echilibrului acido-bazic.

Fiziopatologie. Acidoza metabolică se bazează pe unul din cele trei mecanisme (vezi Tabelul 42-1): 1) producția crescută de acizi puternici; 2) scăderea secreției de acid renal; 3) excreția bazelor din corp. În fluidul intracelular, excesul de protoni înlocuiește ionii de potasiu. Este eliberat din celule și, prin urmare, tinde să-și mărească concentrația în plasmă. Conținutul de bicarbonat din lichidul extracelular scade în timpul reacției cu ioni de hidrogen sau datorită excreției în urină sau fecale, de exemplu, la pacienții cu o pierdere de substanțe alcaline.

Tabelul 42-1. Cauzele acidozei metabolice

Creșterea decalajului anionic

I. Creșterea producției de acid Cetoacidoză

Diabetic Alcoolic Post de acidoză lactică

Secundar din cauza funcției renale insuficiente sau a insuficienței circulatorii

Asociat cu diverse boli (vezi text) Ca urmare a acțiunii substanțelor medicinale sau toxice Datorită defectelor enzimatice

II. Insuficiență renală

Decalaj anionic normal (acidoză hipercloremică)

III. Disfuncție tubulară renală Acidoză tubulară Hipoaldosteronism Diuretice care economisesc potasiu

IV. Pierderea de potasiu Diaree

Ureterosigmoidostomia Acțiunea inhibitorilor anhidrazei carbonice

V. Clorură de amoniu, aminoacizi cationici (exces de consum)

O scădere a pH-ului mediului lichid stimulează ventilația pulmonară și duce la o scădere a presiunii parțiale a dioxidului de carbon. Privind intervalul de încredere pentru acidoză metabolică (vezi Figura 42-1), se poate vedea

În ciuda faptului că metoda intervalelor de încredere (intervale) nu permite automatizarea procesului de identificare a încălcărilor necomplicate sau complicate ale stării acid-bazice, are în continuare avantaje față de metode precum „baza sistemului tampon” sau „baza” de exces / deficit ". Acest lucru este discutat în detaliu în Schwartz și Relman (N. Engl. J. Med., 1963, 268, 1382). Acești termeni nu sunt utilizați în acest capitol. că pentru fiecare scădere de 1 mmol / L a concentrației de bicarbonat din plasmă, se poate aștepta o scădere a Pco2 cu aproximativ 1,2 mm Hg. Artă. Nu apare compensarea respiratorie completă a acidozei metabolice primare. Compensarea respiratorie a acidozei metabolice acute este ceva mai pronunțată decât cronică. Deci, în acidoză acută, nivelul minim atins de РСО2 este de aproximativ 10 mm Hg. Artă. În acidoză metabolică cronică, este rareori menținută sub 15-20 mm Hg. Artă. Dacă rinichii funcționează normal, excreția acidă rezultată crește rapid ca răspuns la acidoză metabolică. Cea mai mare parte a acestei creșteri inițiale a excreției se datorează unei creșteri a titrării fosfatului renal odată ce pH-ul urinei este sub 5,2. În ultimele zile, producția de amoniu va crește în rinichi, care devine cel mai important mecanism de excreție a excesului de protoni. Excreția acidă rezultată poate crește de 5-10 ori comparativ cu norma, atingând maximul de câteva sute de miliechivalenți pe zi.

Cea mai frecventă cauză a acidozei metabolice acute este producția crescută de acizi puternici în țesuturile corpului. În cetoacidoza diabetică, rata de producție a acizilor acetoacetici și β-hidroxibutirici depășește rata metabolismului lor. Cetoacidoza severă este cauzată de alcoolismul acut și cronic. De regulă, pacienții indică perioade lungi de întrerupere a consumului de alimente, vărsături indomitabile, consum excesiv de alcool în ajunul dezvoltării cetoacidozei. Plasma acumulează săruri ale acizilor β-hidroxibutirici, acetoacetici și lactici. Datorită faptului că raportul dintre sarea acidului β-hidroxibutiric și sarea acidului acetoacetic tinde să crească, cetoza poate să nu fie recunoscută. Faptul este că testul nitroprusidic, utilizat pentru determinarea clinică a cetonelor în plasmă, „funcționează” numai în prezența unei sări de acid acetoacetic. În acest caz, zahărul din sânge al pacientului este de obicei în limita normală sau ușor crescut. Mecanismul acestui sindrom este neclar. Postul poate duce la apariția ketocidozei datorită metabolismului crescut al grăsimilor.

Există mai multe tipuri de acidoză lactică. Cea mai frecventă acidoză secundară, care se dezvoltă în insuficiență circulatorie sau respiratorie severă, condiții însoțite de perfuzie tisulară slabă sau de saturație de oxigen arterial afectată. Pacientul prezintă de obicei semne clinice de șoc. Acidoza lactică în acest caz se datorează probabil creșterii producției de acid lactic în țesuturile hipoxice și scăderii utilizării acestuia în ficat. Acidoza lactică poate fi, de asemenea, asociată cu necroză hepatică acută, leucemie, tumori solide și diabet zaharat necompensat. Medicamentele hipoglicemiante biguanidice administrate pe cale orală, de exemplu fenformina, anterior au contribuit foarte des la dezvoltarea acidozei lactice induse de medicamente. În prezent, acestea nu sunt utilizate la fel de larg. Unele zaharuri utilizate pentru nutriția parenterală a pacientului, cum ar fi fructoza, pot provoca, de asemenea, acidoză lactică. Intoxicația cu alcool metilic și salicilat joacă un rol în dezvoltarea acidozei prin activarea producției de acid lactic. Cauzele acidozei lactice la copii mici și adolescenți includ defecte congenitale ale sistemelor enzimatice care asigură metabolismul glucidic. În literatura de specialitate, există rapoarte despre dezvoltarea acidozei lactice primare fără semne de boli subiacente. Cu toate acestea, experții pun la îndoială această încălcare spontană.

Acidoza metabolică acută se poate dezvolta odată cu otrăvirea cu medicamente și substanțe toxice. Printre cele mai cunoscute substanțe de acest fel, trebuie menționați salicilații, etilen glicolul și alcoolul metilic. Acțiunea salicilaților este de a forma un bloc metabolic, rezultând un amestec de acizi organici endogeni. Astfel, metanolul și etilen glicolul sunt transformate în metaboliți acizi, metanolul - în acid formic, etilen glicol - în acizi glioxilici și oxalici. În plus, aceste substanțe toxice formează un bloc metabolic cu producerea de acizi organici endogeni. Salicilații au, de asemenea, un efect suplimentar, a cărui esență este stimularea directă a centrului respirator. La unii pacienți, alcaloza respiratorie care apare într-un stadiu incipient de intoxicație cu salicilați poate deveni singura încălcare a echilibrului acido-bazic.

Se crede că boala renală este principala cauză a acidozei metabolice cronice. În insuficiența renală cronică, capacitatea rinichilor de a elimina amoniac este în principal redusă, în ciuda faptului că la unii pacienți, bicarbonatul este excretat și în urină, mai ales dacă nivelul plasmatic al acestuia atinge 18 mmol / l și mai mult. Capacitatea rinichilor de a acidifica urina și aciditatea titrabilă nu sunt de obicei afectate. Pe măsură ce insuficiența renală se agravează, cantitatea de bicarbonat din plasmă scade treptat, dar, de regulă, se stabilizează la un nivel de 12-18 mmol / L. Chiar și în mijlocul uremiei, concentrația plasmatică de bicarbonat este rareori mai mică de 10 mmol / L. Se crede că mecanismele de stabilizare a concentrației sale sunt că: 1) acidoză dezvoltată stimulează excreția de acid, care într-o oarecare măsură apare chiar și într-un rinichi bolnav; 2) carbonatul și fosfatul țesutului osos tamponează acizii metabolici formați în organism în timpul zilei. Dacă în insuficiența renală acută, excreția redusă de acid renal este singura cauză a acidozei metabolice, atunci cantitatea de bicarbonat din plasmă scade cu doar 1-2 mmol / l pe zi. O rată mai mare de scădere a nivelului de bicarbonat indică, de asemenea, o producție crescută de acid într-o oarecare măsură.

Acidoza metabolică cronică este un semn al acidozei tubulare. Poate fi o tulburare izolată a excreției acide în tubuli, să facă parte din sindromul Fanconi, în care sunt afectate alte funcții ale tubilor, sau să fie combinată cu unele boli primare de origine non-renală. Acidoza metabolică cronică se dezvoltă datorită funcționării defectuoase a mecanismelor tubulare de acidificare a urinei, care afectează negativ acumularea și regenerarea bicarbonatului.

Aldosteronul stimulează secreția de acid și potasiu în tubul distal. Cu hipoaldosteronismul, absența acestui efect este plină de dezvoltarea acidozei metabolice și a hiperkaliemiei. Acidoza este cauzată nu numai de pierderea efectului direct al aldosteronului asupra procesului de excreție acidă, ci de hiperkaliemie, care contribuie la o scădere a producției de amoniu la rinichi. Aceleași cauze provoacă, de asemenea, acidoză metabolică cauzată de acțiunea spironolactonei diuretice, care blochează aldosteronul sau alte diuretice care economisesc potasiul, cum ar fi triamterenul și amilorida. Acestea din urmă inhibă direct procesul de secreție de acid și potasiu în tubii renali distali.

Eliminarea alcalinilor din organism poate fi însoțită de acidoză metabolică acută sau cronică. Diareea severă sau absorbția afectată a intestinului subțire determină apariția acidozei ușoare până la moderate din cauza pierderii de bicarbonat (40-60 mmol / l) cu fecale lichide. Ureterosigmoidostomia, adică impunerea unei anastomoze între uretere și colonul sigmoid, duce la acidoză metabolică atât din cauza schimbului de ioni clorură cu ioni bicarbonat în epiteliul intestinului subțire, cât și a dezvoltării frecvente a bolilor renale după intervenția chirurgicală (uropatie obstructivă și pielonefrită).

Cu toate acestea, cu metoda chirurgicală mai modernă de deviere a urinei, conform căreia vezica urinară este formată dintr-o mică buclă izolată a ileonului, nu există pericolul de acidoză. Inhibitorii anhidrazei carbonice, cum ar fi acetazolamida, provoacă acidoză ușoară prin creșterea excreției urinare a bicarbonatului.

Acidoza poate fi indusă prin administrarea pacientului de clorură de amoniu și lizină sau clorhidrat de arginină. Aceste substanțe în procesul de metabolism formează acid clorhidric. Acest tip de acidoză apare și cu administrarea parenterală a soluțiilor nutritive care conțin în exces aminoacizii cationici arginină, lizină și histidină.

Manifestări clinice și diagnostice. Acidoza metabolică este slabă în semne și simptome specifice. Diagnosticul se face pe baza unui examen clinic al pacientului și a efectuării unor teste de laborator adecvate. În acidoză metabolică acută, se observă de obicei hiperventilația plămânilor, care poate fi intensă (respirația Kussmaul). Cu toate acestea, în acidoză metabolică cronică, este de obicei imposibil să se detecteze creșterea respirației prin examinarea fizică, în ciuda unei scăderi semnificative a presiunii lor parțiale de dioxid de carbon. Acidoza acută și severă este însoțită de o varietate de simptome nespecifice, variind de la oboseală la confuzie, stupoare și comă. Tulburările cardiovasculare asociate cu acidoză constau într-o scădere a contractilității miocardice și a vasodilatației, care poate duce la insuficiență cardiacă sau hipotensiune. Acidoza metabolică cronică poate fi asimptomatică sau însoțită de slăbiciune și anorexie, semne care sunt de obicei dificil de determinat dacă reflectă acidoza în sine sau o tulburare de bază.

Descoperirile tipice de laborator includ o scădere a bicarbonatului plasmatic și a pH-ului din sânge, împreună cu o scădere compensatorie a Pco2 (vezi Figura 42-1). Hiperpotasemia este frecventă, indicând faptul că potasiul este eliberat din celule. Acest fenomen este capabil să mascheze deficiența ionului de potasiu în organism (vezi Capitolul 41). Hipokaliemia semnalează o afecțiune în care fie există un deficit concomitent de potasiu (de exemplu, diaree sau cetoacidoză diabetică), fie mecanismele de reglare a potasiului ale rinichilor sunt afectate (acidoză tubulară, tratament cu inhibitori ai anhidrazei carbonice).

În cazurile în care este dificilă diagnosticarea acidozei metabolice pe baza istoricului medical și a examenului clinic, este utilă cuantificarea cantității de anioni nemăsurați (decalaj anionic). Anionii plasmatici nemăsurați sunt determinați de diferența dintre concentrația de sodiu și suma concentrațiilor de bicarbonat și clorură. În mod normal, această valoare este de 8-16 mmol / l. Partea principală a decalajului anionic este formată din sarcini negative asupra moleculelor de proteine \u200b\u200bdin plasmă, în principal albumina. În mod normal, anionii fosfat, sulfat și acid organic au o influență mai mică asupra numărului total de ioni nemăsurați. Dacă acidoză metabolică se datorează creșterii producției de acid sau insuficienței renale (vezi Tabelul 42-1), decalajul anionic crește de obicei. La rândul său, în acidoză asociată cu creșterea producției de acid, decalajul anionic crește datorită acumulării anionilor de diverși acizi în plasmă, de exemplu, acetoacetat sau lactat. Rata de formare a acestor anioni depășește rata metabolismului sau excreției lor. În insuficiența renală, decalajul anionic crește datorită excreției inadecvate a anionilor de sulfat, fosfat și acid organic. Toate celelalte tipuri de acidoză metabolică (vezi Tabelul 42-1) sunt însoțite de un decalaj anionic normal, deoarece producția și excreția de acizi organici, sulfat și fosfat nu sunt perturbate: Astfel, în acidoză hipercloremică, concentrația de clorură plasmatică crește aproximativ ca cu cât concentrația de bicarbonat scade ...

Pentru cetoacidoza diabetică, sunt tipice o varietate de modele plasmatice acid-bazice. Acest model depinde de echilibrul dintre formarea în celule și excreția în rinichi a anionilor cetoacizi. La majoritatea pacienților, se relevă disfuncția renală și retenția anionică în fluidele corporale. Acest lucru duce la dezvoltarea acidozei datorită creșterii decalajului anionic. O creștere a nivelurilor plasmatice de anioni nemăsurați este aproximativ egală cu o scădere a concentrației de carbonat. La pacienții la care funcția renală nu este afectată, este posibilă detectarea simultană a semnelor de acidoză hipercloremică datorită excreției cetonelor și a acumulării de clorură în plasmă. După tratamentul menit să corecteze deficiența de lichid extracelular și, prin urmare, disfuncția renală, majoritatea pacienților dezvoltă un anumit grad de hipercloremie. Mecanismele acestui fenomen sunt aceleași.

Tratament. Opțiunile de tratament pentru acidoză metabolică depind de cauză și severitate. Cu acidoză metabolică moderată, care apare pe fondul insuficienței renale cronice, tratamentul nu este necesar. În cazul în care concentrația de bicarbonat în plasmă devine mai mică de 15 mmol / l, se recomandă administrarea orală a soluțiilor alcaline, cum ar fi bicarbonatul sau citratul de sodiu. Doza de soluție administrată este crescută treptat până când concentrația de bicarbonat din plasmă crește la aproximativ 18-20 mmol / L. La unii pacienți, astfel de măsuri sunt eficiente. Simptomele precum slăbiciunea, anorexia și disconfortul vor tinde să dispară. Trebuie luate măsuri de precauție pentru a evita alcalinizarea excesivă a plasmei, care poate duce la tetanie musculară. În plus, aportul în exces cu soluție de sodiu alcalin poate agrava hipertensiunea sau edemul. La pacienții cu primul tip de acidoză tubulară (distală), aceasta din urmă trebuie corectată cât mai complet posibil. Acest lucru va preveni dezvoltarea hipercalciuriei, osteomalaciei, nefrocalcinozei și formarea de pietre în tractul urinar. În al doilea tip de acidoză tubulară (proximală), de regulă, nu este necesar niciun tratament. Pacienții cu insuficiență renală acută, de regulă, nu au nevoie de tratament specific pentru oprirea acidozei. Dializa, administrată pentru insuficiență renală, va menține simultan niveluri adecvate de bicarbonat plasmatic.

Majoritatea pacienților cu cetoacidoză diabetică răspund pozitiv la administrarea insulinei, deci nu este nevoie să îi tratați cu soluții alcaline. Cu toate acestea, dacă acidoza este extrem de pronunțată (pH 7,1 sau [HCO3–] mai mic de 6-8 mmol / l), atunci administrarea intravenoasă de bicarbonat este justificată. Cetoacidoza legată de alcool se rezolvă rapid ca răspuns la perfuzia de glucoză și soluție salină. Atâta timp cât rămâne gradul extrem de acidoză, nici insulina, nici soluțiile alcaline nu trebuie administrate direct. Cetoacidoza de post este ușoară și nu necesită tratament special.

Acidoza lactică secundară insuficienței respiratorii sau cardiovasculare este corectată cu eficacitatea tratamentului bolilor de bază. Deoarece acest tip de acidoză este de obicei asociat cu insuficiență respiratorie și cardiovasculară severă, rata mortalității este ridicată. Acidoza lactică în alte boli, de regulă, este dificil de corectat. Introducerea rapidă a câtorva sute de milimoli a unei soluții alcaline poate, la unii pacienți, crește concentrația de bicarbonat în plasmă. Cu toate acestea, la alți pacienți, producția rezultată de acid lactic se desfășoară atât de repede încât corecția acidozei este dificilă. Deoarece administrarea de volume mari de soluții alcaline poate suprasolicita sistemul circulator, dializa poate fi benefică. În ciuda introducerii rapide a alcalinilor în organism, rata mortalității în rândul pacienților este ridicată.

Acidoza cu diaree sau pierderea substanțelor alcaline cu lichid secretat în intestinul subțire superior, de regulă, este însoțită de o scădere a volumului de lichide și de deficit de potasiu. Tratamentul acestor tulburări electrolitice cu fluide intravenoase poate fi necesar în același timp pentru a corecta tulburările specifice asociate bolii de bază.

Merită să acordați atenție unor aspecte generale legate de tratamentul cu soluții alcaline. Tratamentul oral cu bicarbonat de sodiu trebuie început cu trei doze zilnice de 1 g, urmat de o creștere a dozei pentru a menține nivelul plasmatic dorit. Unii pacienți observă că bicarbonatul de sodiu provoacă disconfort în tractul gastro-intestinal superior. În astfel de cazuri, o soluție de citrat de sodiu 10% este mai plăcută. Pentru administrarea intravenoasă în acidoză metabolică acută, bicarbonatul de sodiu este medicamentul ales. Cantitatea de bicarbonat care trebuie administrată depinde de severitatea acidozei și de orice anomalii însoțitoare ale concentrației serice de sodiu. De obicei, se obține o concentrație de hidrogen carbonat de 50-150 mmol / L după introducerea a 1-3 flacoane de hidrogen carbonat de sodiu la 1 L dintr-o soluție apoasă de dextroză. Concentrația de bicarbonat din aceste flacoane este de 1000 mmol / L (50 mmol în 50 ml). Atunci când se tratează un pacient cu acidoză, aceste soluții nu trebuie injectate niciodată nediluate, deoarece perfuzia rapidă poate provoca aritmii cardiace grave sau chiar fatale, mai ales atunci când soluțiile sunt administrate simultan printr-un cateter situat în venele centrale. Cantitatea totală de soluție alcalină necesară pentru creșterea concentrației plasmatice de bicarbonat este calculată din efectele încărcării cu acid. Cantități aproximativ egale de acid injectat sunt expuse la acțiunea hidrocarbonatului extracelular și a sistemelor tampon intracelulare. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, în cazul acidozei severe, cea mai mare parte a încărcăturii acide este expusă sistemului tampon al celulelor. Prin urmare, este cel mai potrivit să se calculeze cantitatea necesară de soluție alcalină, presupunând că aproximativ jumătate din cantitate va primi protoni din sistemele tampon intracelulare și se va descompune, cealaltă jumătate va determina o creștere a nivelului de bicarbonat din plasmă. Astfel, formula de calcul arată astfel: cantitatea necesară pentru introducerea bicarbonatului (mmol) este egală cu cantitatea necesară pentru creșterea concentrației sale plasmatice (mmol / l), înmulțită cu 40% din greutatea corporală. Numărul „40% din greutatea corporală” este de două ori mai mare decât volumul extracelular. În practică, rareori este necesar să se injecteze doar o astfel de cantitate de soluție alcalină, încât ar fi suficientă normalizarea concentrației de bicarbonat în plasmă. Dintre posibilele consecințe adverse, trebuie evidențiată intoxicația mușchiului inimii (la pacienții cu deficit semnificativ de potasiu), tetania (la pacienții cu insuficiență renală sau hipocalcemie) și insuficiența cardiacă congestivă din cauza excesului de sodiu din organism. Mai mult, alcaloza este posibilă. Faptul este că conținutul de bicarbonat din lichidul cefalorahidian este lent echilibrat cu cel din plasmă. În consecință, centrul respirator, care răspunde la aciditatea sângelui și a lichidului cefalorahidian, menține un anumit grad de hiperventilație a plămânilor pe măsură ce crește concentrația de bicarbonat în plasmă. Acest tip de alcaloză respiratorie poate persista uneori câteva zile după ce acidoza metabolică a fost corectată. În acidoză acută datorată producției excesive de acizi metabolici, eficacitatea tratamentului în boala primară este însoțită de o conversie metabolică rapidă a acidului lactic și a corpurilor cetonice în bicarbonat. Astfel, introducerea bicarbonatului într-un stadiu incipient al tratamentului poate duce, de asemenea, la alcaloza metabolică într-un stadiu ulterior, când procesul de formare metabolică a bicarbonatului endogen este normalizat.