Empiemul pleurei. Empiema pleurei (pleurezie purulentă, Pyothorax) Empiema pleurei mcb 10

profesorul P.K. Yablonsky (Sankt Petersburg, profesor E.G. Sokolovich (Sankt Petersburg), profesor asociat V.V. Lishenko (Sankt Petersburg, profesor I.Ya. Motus (Ekaterinburg), candidat la științe medicale S. A. Skryabin (Murmansk) ...

Empiemul pleurei nu este o boală independentă, ci o complicație a altor afecțiuni patologice. Cu toate acestea, este selectat ca o unitate nosologică separată datorită uniformității tabloului clinic și a măsurilor terapeutice. În aceste ghiduri clinice, empiemul pleural este prezentat ca o boală în trei etape, în conformitate cu clasificarea Societății Toracice Americane (1962). Această abordare diferă de gradarea tradițională a empiemului în acută și cronică, adoptată în practica medicală internă. Când a fost descris tratamentul bolii, a fost posibil să se evite contradicția dintre abordările externe și cele interne.

Aceste orientări clinice nu iau în considerare tactica de tratare a eșecului acut al buturugului de bronhie după lobectomie și pneumonectomie ca fiind cauza empiemului pleural care s-a dezvoltat ulterior, precum și metodele de prevenire a eșecului. Acesta este motivul unui document separat. Empiemul pleural tuberculos (ca o complicație a tuberculozei fibrocavernoase și ca o complicație a intervenției chirurgicale) nu este inclus în aceste recomandări datorită particularităților cursului și tratamentului.

Empiemul pleurei (pleurezie purulentă, piotorax) este o acumulare de puroi sau lichid cu semne biologice de infecție în cavitatea pleurală cu implicarea pleurei parietale și viscerale în procesul inflamator și compresia secundară a țesutului pulmonar. CODURI ICD-10: J86.0 Pyotorax cu fistula J86.9 Pyothorax fără fistulă.

Condițiile pentru apariția empiemului pleural sunt:

1. prezența lichidului în cavitatea pleurală ca urmare a dezvoltării unui proces patologic primar (pleurezie non-bacteriană, hidrotorax) sau leziuni (inclusiv sala de operație);
2. infecția cavității pleurale și dezvoltarea inflamației purulente, ale cărei particularități ale cursului sunt determinate de starea de rezistență a organismului, virulența microflorei;
3. lipsa condițiilor pentru extinderea plămânului prăbușit și eliminarea cavității pleurale (fistule, procese sclerotice în parenchimul pulmonar).

Prin urmare, măsurile preventive specifice pentru a evita apariția inflamației purulente în cavitatea pleurală trebuie să prevină acești factori:

1. măsuri organizatorice:
   1. introducerea și respectarea strictă a protocoalelor pentru tratamentul și prevenirea pneumoniei dobândite în comunitate și a neocomialei, pentru terapia empirică perioperatorie cu antibiotice în secțiile chirurgicale toracice;
   2. organizarea spitalizării în timp util a pacienților cu pneumonie, abcese pulmonare, bronșiectazii, tuberculoză în secțiile specializate pulmonologice, chirurgicale toracice și fiziologice;
   3. organizarea de îngrijiri chirurgicale de urgență și chirurgie toracică specializată în timp util pentru pneumotorax, leziuni esofagiene și leziuni toracice;
2. măsuri terapeutice:
   1. terapie empirică antibacteriană rațională a bolilor pulmonare supurative, bazată pe principiile descalării, luând în considerare datele monitorizării microbiologice locale a unui anumit spital;
   2. restabilirea rapidă a funcției de drenaj a bronhiilor la pacienții cu boli pulmonare supurative;
   3. îndepărtarea în timp util a puncției pleurale la pacienții cu pneumonie (dacă este indicat) cu examen microbiologic obligatoriu;
   4. îndepărtarea în timp util a transudatului din cavitatea pleurală (dacă este indicat) în condiții care provoacă acumularea acestuia, cu examen microbiologic obligatoriu;
   5. restricționarea indicațiilor pentru drenarea cavității pleurale fără motive întemeiate la pacienții cu transudat și exsudat mic (clinic nesemnificativ) în cavitatea pleurală;
   6. indicarea în timp util a indicațiilor pentru tratamentul chirurgical pentru abcese pulmonare „blocate”, gangrenă pulmonară, bronșiectazii;
   7. efectuarea drenajului extern al unui abces „blocat” (dacă este indicat) numai luând în considerare datele tomografiei computerizate (în prezența aderențelor delimitante din cavitatea pleurală liberă);
   8. profilaxia rațională a antibioticelor perioperatorii în chirurgia toracică;
   9. decizie rapidă despre intervenția chirurgicală la pacienții cu pneumotorax spontan cu colaps persistent al plămânului și / sau descărcare de aer prin drenajul din cavitatea pleurală;
   10. utilizarea unor metode suplimentare de aerostazie a țesutului pulmonar și consolidarea butucului de bronhie în timpul intervențiilor chirurgicale;
   11. drenajul rațional al cavității pleurale în timpul intervenției chirurgicale;
   12. îngrijirea atentă a drenajului în cavitatea pleurală;
   13. îndepărtarea în timp util a drenurilor din cavitatea pleurală după intervenții chirurgicale asupra organelor toracice;
   14. tratarea în timp util și adecvată a proceselor patologice în spațiul subfrenic (abcese, pancreatită acută), peretele toracic.

Identificarea empiemului pleural

1. Radiografie toracică simplă regulată, urmată de ultrasunete și / sau tomografie computerizată (dacă este indicat) pentru detectarea în timp util a revărsării pleurale la următoarele grupuri de pacienți:
   1. la pacienții din secțiile medicale și pulmonare cu diagnostic de pneumonie - la fiecare 7-10 zile; în absența dinamicii pozitive din tratament, se efectuează tomografia computerizată a organelor toracice, iar radiografiile ulterioare ale plămânilor se efectuează la fiecare 5 zile;
   2. la pacienții din secțiile chirurgicale toracice cu diagnostice de "abces pulmonar fără sechestru", "abces pulmonar cu sechestru", "gangrenă pulmonară" - la fiecare 7-10 zile; în absența dinamicii pozitive din tratament, se repetă tomografia computerizată a organelor toracice;
   3. la pacienții cu repaus prelungit la pat cu boli non-pulmonare (în terapie intensivă, secții toxicologice, neurologice și neurochirurgicale cu insuficiență respiratorie, insuficiență respiratorie, cu înghițire afectată) - la fiecare 7-10 zile; cu modificări focale radiologice neclare sau infiltrative, se efectuează tomografia computerizată a organelor toracice;
   4. la pacienții cu ventilație mecanică fără pneumonie - la fiecare 10 zile; în prezența infiltrării țesutului pulmonar și a lichidului în cavitatea pleurală - la fiecare 5 zile;
   5. la pacienții cu sepsis (extrapulmonar, fără pneumonie) - la fiecare 7-10 zile; în prezența infiltrării țesutului pulmonar și a lichidului în cavitatea pleurală - la fiecare 5 zile; în cazul modificărilor focale radiologice neclare sau infiltrative, se efectuează tomografia computerizată a organelor toracice;
   6. la pacienții cu febră prelungită de origine necunoscută mai mult de 1 săptămână, se efectuează un examen cu raze X; cu modificări focale radiologice neclare sau infiltrative, se efectuează tomografia computerizată a organelor toracice;
   7. la pacienții după aspirație în arborele traheobronșic de diferite origini - radiografie după 1 zi, după 5 și 10 zile; în prezența infiltrării pulmonare, radiografia se efectuează până când infiltratul este resorbit complet sau până la 1-1,5 luni.
2. Puncția cavității pleurale în identificarea unui punct de vedere clinic semnificativ și accesibil pentru acumularea puncției de revărsat la pacienții din grupurile de mai sus cu evaluare vizuală, analiză clinică generală și control microbiologic.
3. Puncția cavității pleurale în condiții însoțite de acumularea transudatului (în prezența indicațiilor clinice), cu control macroscopic, analiză clinică generală și examen microbiologic.
4. Puncția cavității pleurale la pacienții din perioada timpurie după pneumonectomie (în prezența indicațiilor clinice și radiologice).

Clasificarea Empyema:

Clasificare acceptată la nivel internațional a Societății Toracice Americane (1962) distinge 3 etape morfologice clinice ale bolii: exudativ, fibrinos, de organizare. Stadiul exudativ se caracterizează prin acumularea de exsudat infectat în cavitatea pleurală ca urmare a unei creșteri locale a permeabilității capilarelor pleurale. În lichidul pleural acumulat, conținutul de glucoză, valoarea pH-ului, rămâne normală. Etapa fibrino-purulentă se manifestă prin pierderea fibrinei (datorită suprimării activității fibrinolitice), care formează aderențe delimitate slabe cu încapsularea puroiului și formarea de buzunare purulente. Dezvoltarea bacteriilor este însoțită de o creștere a concentrației de acid lactic și o scădere a valorii pH-ului.

Etapa de organizare se caracterizează prin activarea proliferării fibroblastelor, ceea ce duce la apariția aderențelor pleurale, a punților fibroase care formează buzunare și la scăderea elasticității foilor pleurale. Clinic și radiologic, această etapă constă în ameliorarea relativă a procesului inflamator, dezvoltarea progresivă a aderențelor delimitate (ancorări), care sunt deja de natură a țesutului conjunctiv, cicatrizarea cavității pleurale, care poate duce la înglobarea plămânului , și prezența cavităților izolate în acest context, susținută în principal de conservarea fistulei bronhopleurale.

R.U. Light a propus clase de revărsat parapneumonic și empiem pleural, specificând fiecare etapă a clasificării de mai sus:

• Etapa exudativă:
  • Clasa 1. Revărsat minor: cantitate mică de lichid (<10 мм).
  • Clasa 2. Revărsat tipic parapneumonic: fluid\u003e 10 mm, glucoză\u003e 0,4 \u200b\u200bg / l, pH\u003e 7,2.
  • Clasa 3. Revărsare la limită necomplicată: rezultate negative ale colorării frotiurilor în funcție de Gram, LDH\u003e 1000 U / L, glucoză\u003e 0,4 \u200b\u200bg / L, pH 7,0-7,2.
• Stadiul fibrinos purulent:
  • Clasa 4. Revărsat pleural complicat (simplu): frotiu Gram pozitiv, glucoză< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • Clasa 5. Revărsat pleural complicat (complex): pete Gram pozitive, glucoză< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • Clasa 6. Empiem simplu: puroi explicit, un buzunar purulent solitar sau răspândirea liberă a puroiului în cavitatea pleurală.
• Etapa de organizare:
  • Clasa 7. Empiem complex: puroi explicit, greutăți multiple purulente, ancorări fibroase.

Semnificația practică a acestor clasificări este că permit obiectivarea evoluției bolii și determinarea etapelor tacticii (Strange C., Sahn S.A., 1999). În literatura internă, este încă acceptată împărțirea empiemului prin natura cursului (și într-o oarecare măsură după criteriile temporale): acută și cronică (faza de exacerbare, faza de remisie).

Empiemul pleural cronic este întotdeauna empiemul pleural acut netratat (Kupriyanov P.A., 1955). Cel mai frecvent motiv pentru trecerea unui proces purulent acut la unul cronic este infecția constantă a cavității pleurale în prezența comunicării sale cu focalizarea distrugerii purulente în plămâni (abces, gangrenă), în prezența unui proces purulent în țesuturile pieptului și coastelor (osteomielită, condrită), cu formarea diferitelor tipuri de fistule - bronhopleurale, pleuropulmonare. În mod tradițional, perioada de tranziție a empiemului acut la cronic este considerată a fi de 2-3 luni. Cu toate acestea, această diviziune este condiționată. La unii pacienți cu abilități reparatorii pronunțate, există o fibrotizare rapidă a straturilor fibrinoase pe pleură, în timp ce la alții aceste procese sunt atât de suprimate încât terapia fibrinolitică adecvată face posibilă „curățarea” foilor pleurale chiar și pe termen lung (6- 8 săptămâni) de la debutul bolii.

Cele mai fiabile criterii pentru empiemul cronic format (conform datelor tomografiei computerizate) sunt:

1. cavitate reziduală rigidă (ireversibilă din punct de vedere anatomic) cu pereți groși, într-un grad sau altul prăbușind plămânul, cu sau fără fistule bronșice;
2. modificări morfologice în parenchimul pulmonar (ciroza pleurogenă a plămânului) și țesuturile peretelui toracic.

Un semn al dezvoltării empiemului pleural cronic după pneumonectomie trebuie considerat prezența proceselor patologice (fistule bronșice, osteomielită a coastelor și sternului, condrită purulentă, corpuri străine), care fac imposibilă eliminarea procesului purulent din cavitatea reziduală fără intervenție chirurgicală suplimentară (pleurectomie, decorticare, în combinație cu rezecție pulmonară, coaste, stern). Utilizarea factorului de timp (3 luni) pare să fie justificată, întrucât permite conturarea gamei de studii necesare pentru verificarea diagnosticului și determinarea unui program adecvat de tratament. Empiemul aproximativ cronic corespunde etapei de organizare din clasificarea internațională.

Conform comunicării cu mediul extern, există:

1. „Închis”, fără fistulă (nu comunică cu mediul extern);
2. „Deschis”, cu o fistulă (există o comunicare cu mediul extern sub forma unei fistule pleurodermice, bronhopleurale, bronhopleurocutane, pleuroorganice, bronhopleuroorganice).

După volumul leziunii cavității pleurale:

• total (țesutul pulmonar nu este determinat pe radiografia simplă);
• subtotal (pe radiografia simplă se determină doar vârful plămânului);
• delimitat (la încapsulare și ancorare exsudat): apical, parietal paracostal, bazal, interlobar, paramediastinal.

Se disting factori etiologici:

• parapneumonic și metapneumonic;
• din cauza bolilor purulente-distructive ale plămânilor (abces, gangrenă, bronșiectazii);
• posttraumatic (leziuni toracice, leziuni pulmonare, pneumotorax);
• postoperator;
• din cauze extrapulmonare (pancreatită acută, abces subfrenic, abces hepatic, inflamație a țesuturilor moi și a structurii osoase a pieptului).

Diagnosticul empiemului

Metode generale de examinare fizică clinică... Absența semnelor anamnestice și fizice specifice face ca diagnosticul empiemului pleural, în special parapneumonic, să nu fie evident fără metode de diagnostic instrumental. Verificarea diagnosticului empiemului pleural și atribuirea acestuia la unul dintre tipuri este imposibilă fără utilizarea metodelor de cercetare cu raze X (inclusiv tomografia computerizată). Cu toate acestea, unele forme (cele mai severe și periculoase) ale acestei boli pot fi suspectate chiar și clinic.

Pyopneumothorax - tipul de empiem pleural acut (deschis, cu comunicare bronhopleurală), rezultat dintr-o descoperire în cavitatea pleurală a unui abces pulmonar. Principalele sindroame patologice atunci când apare sunt: \u200b\u200bșocul pleuropulmonar (datorat iritației câmpului receptor vast al pleurei cu puroi și aer); șoc septic (datorat resorbției unei cantități mari de toxine microbiene de către pleură); pneumotorax cu tensiune valvulară cu prăbușirea plămânului, o deplasare bruscă a mediastinului cu deficiență de scurgere a sângelui în sistemul vena cava. Tabloul clinic este dominat de manifestări de insuficiență cardiovasculară (scăderea tensiunii arteriale, tahicardie) și insuficiență respiratorie (respirație scurtă, dispnee, cianoză). Prin urmare, utilizarea termenului „piopneumotorax” ca diagnostic preliminar este legitimă, întrucât obligă medicul să monitorizeze intens pacientul, să verifice rapid diagnosticul și să ofere imediat asistența necesară (puncția „descărcării” și drenajul cavității pleurale) .

Empiem pleural posttraumatic și postoperator se dezvoltă pe fondul modificărilor severe cauzate de traume (operație): încălcarea integrității pieptului și a tulburărilor respiratorii asociate, leziuni pulmonare, predispunând la apariția comunicării bronhopleurale, pierderi de sânge, prezența sângelui și exsudatului în cavitatea pleurală . În același timp, manifestările timpurii ale acestor tipuri de empiem pleural (creșterea temperaturii corpului, tulburări de respirație, intoxicație) sunt mascate de complicații atât de frecvente ale leziunilor toracice, cum ar fi pneumonia, atelectazia, hemotoraxul, hemotoraxul coagulat, care deseori provoacă întârzieri nejustificate în totalitate. igienizarea cavității pleurale.

Empiem pleural cronic caracterizate prin semne de intoxicație purulentă cronică, există exacerbări periodice ale procesului purulent în cavitatea pleurală, care apar pe fondul modificărilor patologice care susțin inflamația purulentă cronică: fistule bronșice, osteomielită a coastelor, stern, condrită purulentă. Un atribut indispensabil al empiemului pleural cronic este o cavitate pleurală reziduală persistentă cu pereți groși, constând din straturi groase de țesut conjunctiv dens. În părțile adiacente ale parenchimului pulmonar se dezvoltă procese sclerotice, determinând dezvoltarea unui proces cronic în plămân - pneumonie cronică, bronșită cronică, bronșiectazie, care au propriul tablou clinic caracteristic.

Metode de laborator pentru studiul sângelui și urinei... Testele clinice generale de sânge și urină, testele biochimice de sânge vizează identificarea semnelor de intoxicație și inflamație purulentă, insuficiență a organelor.

1. În perioada acută a bolii, leucocitoza se observă cu o deplasare pronunțată a formulei leucocitelor spre stânga, o creștere semnificativă a VSH. În cazurile severe, mai ales după o infecție virală anterioară, precum și cu procese distructive anaerobe, leucocitoza poate fi nesemnificativă și, uneori, numărul leucocitelor chiar scade, în special datorită limfocitelor, dar aceste cazuri se caracterizează prin schimbarea cea mai dramatică a formula (la mielocite). Deja în primele zile ale bolii, de regulă, anemia crește, mai ales atunci când boala este nefavorabilă.
2. Se observă hipoproteinemie, asociată atât cu pierderea de proteine \u200b\u200bcu spută și exsudat purulent, cât și cu sinteza proteică afectată în ficat datorită intoxicației. Crește nivelul proteinei C-reactive, lactat dehidrogenazei, creatin kinazei, transaminazelor. Datorită predominanței proceselor catabolice, conținutul de glucoză din sânge poate fi crescut. În perioada acută, conținutul de fibrinogen plasmatic crește semnificativ, totuși, cu epuizarea purulentă avansată, poate scădea din cauza unei încălcări a sintezei acestei proteine \u200b\u200bîn ficat. Modificările hemostazei se manifestă sub forma inhibării fibrinolizei. Volumul de sânge circulant scade la mai mult de jumătate dintre pacienți și în principal din cauza volumului globular. O hipoproteinemie ascuțită (3040 g / l) duce la apariția edemului. Retenția de lichide în sectorul interstițial este în medie de 1,5 litri, iar la cei mai grav bolnavi ajunge la 4 litri. Hiperamonemia și hipercreatininemia indică un proces purulent cronic sever, avansat, formarea insuficienței renale cronice datorită amiloidozei renale.
3. În urină, se constată albuminurie moderată, uneori se găsesc gipsuri hialine și granulare. Este necesar să se controleze greutatea specifică a urinei, ținând cont de posibilitatea dezvoltării nefrozei amiloid-lipoidale.
4. Test de sânge bacteriologic (hemocultură pentru sterilitate) în prezența semnelor clinice și de laborator de sepsis și / sau febră prelungită.

Examinarea de laborator a sputei.

1. Cantitatea zilnică de spută colectată într-un cuspidor cu șurub ar trebui citită. Atât creșterea, cât și scăderea cantității de spută pot indica atât dinamica pozitivă, cât și cea negativă a bolii.
2. Examinarea bacterioscopică a sputei face posibilă judecarea aproximativă a etiologiei distrugerii, deoarece microorganismele greu de cultivat, în special anaerobii care nu sunt spori, sunt clar vizibile în frotiuri, în timp ce microbii aerobi-comensali ai cavității bucale și nazofaringelui, poluând materialul și care se dezvoltă bine pe suport standard, sunt aproape invizibile.
3. Datorită contaminării microflorei căilor respiratorii superioare și a cavității bucale, cultura sputei pe medii nutritive, inclusiv cu măsuri de precauție adecvate (clătire completă a gurii și faringelui cu antiseptice slabe înainte de tuse etc.), nu este întotdeauna informativă . Valoarea informativă a culturilor de spută crește ușor odată cu metoda cantitativă de cercetare: microorganismul izolat este considerat semnificativ etiologic atunci când concentrația sa în spută este de 106 corpuri microbiene în 1 ml. Recunoașterea bacteriologică a infecției anaerobe este asociată cu dificultăți metodologice semnificative și este încă disponibilă pentru un număr mic de instituții medicale.

Radiografie toracică simplă.Trebuie administrat imediat tuturor pacienților cu suspiciune de empiem pleural și, în special, cu piopneumotorax. Vă permite să stabiliți localizarea procesului patologic, să determinați gradul de delimitare a exudatului (liber sau încapsulat) și, de asemenea, să determinați relativ exact volumul acestuia. Când analizați o radiografie (dacă nu este făcută de un radiolog), este necesar să acordați atenție, pe lângă întunecarea țesutului pulmonar sau a întregului hemitorax, prezența unei cavități în plămâni cu un nivel de lichid, deplasare a mediastinului spre partea sănătoasă (în special cu piotorax total sau piopneumotorax tensionat), prezența aerului în cavitatea pleurală și / sau emfizemul mediastinal, adecvarea stării de drenaj (dacă a fost plasat în stadiul anterior). Pentru a determina cu precizie dimensiunea cavității empiemului cronic, configurația acestuia, starea pereților (grosimea, prezența straturilor fibrinoase), precum și pentru a verifica și clarifica localizarea comunicării bronhopleurale, se poate efectua pleurografia polipozițională, inclusiv în lateropoziție. Pentru punerea sa în aplicare, 20-40 ml de agent de contrast solubil în apă sunt injectați în cavitatea pleurală prin drenaj.

Tomografie computerizată a pieptului... Vă permite să stabiliți în mod convingător natura leziunii pulmonare, care a provocat empiemul pleural, pentru a determina localizarea greutăților (pentru selectarea ulterioară a metodei de drenaj), pentru a determina prezența unei fistule cu butuc bronșic. Tomografia computerizată multispirală este cea mai fiabilă metodă de verificare a empiemului pleural cronic. În prezența fistulei pleurodermice la pacienții cu empiem cronic, în unele cazuri, în timpul tomografiei computerizate, se recomandă efectuarea fistulografiei.

Examinarea cu ultrasunete a cavităților pleurale... Este necesar să se determine punctul de drenaj sigur și adecvat al cavității pleurale în prezența incintelor.

Puncția diagnostic a cavității pleurale... Este metoda finală de verificare a diagnosticului. Obținerea conținutului purulent al cavității pleurale ne permite să considerăm diagnosticul prezumtiv al empiemului pleural absolut fiabil. Efectuat în prezența semnelor clinice și radiologice ale pyotoraxului și pyopneumothoraxului. Exsudatul este trimis pentru cercetări citologice, bacterioscopice și bacteriologice (cu determinarea sensibilității florei la antibiotice). Semnele supurării exsudatului parapneumonic sunt: \u200b\u200bfrotiuri pozitive-amprente de revărsat pe bacterii, glucoză de revărsat pleural mai puțin de 3,33 mmol / l (mai puțin de 0,4 g / l), inocularea revărsării pe o cultură bacteriană este pozitivă, pH-ul de revărsat mai puțin peste 7.20, LDH al revărsatului este de peste 3 ori limita superioară a normei. În unele cazuri, în etapa exudativă, este necesar un diagnostic diferențial între transudat și exudat. Pentru a face acest lucru, este necesar să se măsoare conținutul de proteine \u200b\u200bdin lichidul pleural. Acest lucru este suficient dacă pacientul are un nivel normal de proteine \u200b\u200bdin sânge, iar conținutul de proteine \u200b\u200bdin lichidul pleural este mai mic de 25 g / l (transudat) sau mai mare de 35 g / l (exsudat). În alte situații, se folosesc criteriile Luminii.

Lichidul pleural este exsudat dacă există unul sau mai multe dintre următoarele criterii:

• raportul dintre proteina lichidului pleural și proteina serică este mai mare de 0,5;
• raportul dintre lactatul dehidrogenază al lichidului pleural și lactatul dehidrogenază din serul sanguin este mai mare de 0,6;
• lactatul dehidrogenază al lichidului pleural depășește 2/3 din limita superioară a serului normal de lactat dehidrogenază.

Fibrobronhoscopie... Urmărește mai multe obiective: determinarea bronhiei drenante, dacă cauza empiemului este un abces pulmonar; excludeți cancerul pulmonar central, cauzând adesea carcinomatoză pleurală (pleurezie canceroasă), transformându-se în empiem pleural atunci când exudatul este infectat; investigați spălările bronșice pentru a stabili un agent microbiologic și selectați o terapie antibacteriană rațională; pentru igienizarea arborelui traheobronșic în prezența unui proces distructiv în plămâni. Trebuie avut în vedere faptul că spălările din arborele bronșic obținute în timpul bronhoscopiei sunt aproape întotdeauna contaminate. Conținutul informațional al inoculării materialului obținut prin bronhoscopie crește ușor odată cu metoda cantitativă de cercetare: microorganismul izolat este considerat semnificativ etiologic atunci când concentrația sa în spălarea bronșică este de 104 corpuri microbiene în 1 ml.

Informații valoroase pot fi obținute prin combinarea bronhoscopiei cu introducerea unei soluții de colorant vital în cavitatea pleurală prin drenaj în combinație cu o soluție de 3% de peroxid de hidrogen (cromobronhoscopie retrogradă). De unde colorantul spumant intră în lumenul bronhiilor subsegmentale și segmentare, este posibil să se determine cu exactitate localizarea mesajului bronhopleural. În unele cazuri, informații despre localizarea fistulei bronhopleurale pot fi obținute prin bronhografie selectivă prin introducerea unui agent de contrast solubil în apă prin canalul fibrobronhoscopului instalat în bronhia zonală, cu examinare fluoroscopică simultană. Dacă se suspectează o fistulă bronhoesofagiană, trebuie efectuată fluoroscopia de contrast a esofagului și fibroesofagoscopia.

Examinarea funcției respirației externe... Are o valoare practică independentă limitată. Poate fi util în stabilirea indicațiilor pentru operație și volumul acesteia în stadiul cronic al bolii pentru a determina rezervele funcționale ale plămânilor și toleranța operației.

Videotoracoscopie... Este o metodă de diagnostic și tratament al empiemului pleural, dar nu prima etapă. Vă permite să evaluați natura și prevalența unui proces purulent-distructiv în plămâni și pleură, stadiul procesului inflamator, pentru a determina localizarea și mărimea fistulelor bronhopleurale și, de asemenea, ceea ce este foarte important, pentru a scurge în mod adecvat cavitatea pleurală sub control vizual, în special în prezența fistulelor bronhopleurale. Se utilizează în stadiul exudativ și fibrinos-purulent cu ineficacitatea drenajului simplu al cavității pleurale (în prezența sedimentării și a drenajelor iraționale de lucru). Videotoracoscopia poate fi completată cu elemente ale operației (debridare).

Tratamentul empiemului pleural

La stabilirea unui diagnostic de empiem pleural, este necesară spitalizarea pacientului într-o secție chirurgicală toracică specializată (cu excepția pacienților cu etiologie tuberculoasă stabilită). În același timp, pacienții cu piopneumotorax, sepsis, hipovolemie, insuficiență cardiovasculară și respiratorie sunt spitalizați imediat în secția de terapie intensivă. În tratamentul empiemului pleural, se utilizează atât metode conservatoare, cât și metode chirurgicale, care se aplică în paralel unul cu celălalt, începând de la cea mai timpurie etapă a tratamentului.

Tratamentul chirurgical poate fi de natură paliativă (drenaj al cavității pleurale, canalizare videotoracoscopică și drenaj al cavității pleurale) sau radical (natură pleurectomie, decorticare, rezecție pulmonară). Alegerea uneia sau altei intervenții chirurgicale este determinată de stadiul empiemului pleural (exudativ, fibrinos-purulent, organizator), de severitatea stării pacientului, de principalul proces patologic în plămâni, care duce la empiem și de intervențiile pulmonare anterioare.

Scopul tratamentului empiemului pleural este eliminarea persistentă a cavității empiemului ca urmare a formării pleurodezei limitate (fibrotorax), care nu afectează funcția respirației externe. Acest lucru necesită soluționarea simultană a mai multor sarcini tactice:

• îndepărtarea puroiului și igienizarea cavității empiemului;
• expansiunea plămânului (eliminarea cavității empiemului);
• suprimarea agenților patogeni ai procesului infecțios;
• corectarea tulburărilor homeostazice cauzate de dezvoltarea inflamației purulente;
• tratamentul proceselor patologice în plămâni, coaste, stern și alte organe care au cauzat infecția cavității pleurale.

În funcție de stadiul bolii (exudativ, fibrinogen, organizare), soluția la fiecare problemă va fi diferită (Klopp M. Et al., 2008). În același timp, nu există recomandări în literatura străină cu privire la tratamentul stadiilor II și III din punctul de vedere al practicii medicale bazate pe dovezi. Rezultatele studiilor prospective și randomizate sunt în așteptare.

Tratamentul empiemului pleural în stadiul exudativ.

Această măsură poate fi atât singura și ultima metodă de tratament într-o serie de cazuri (empiem pleural „închis”, empiem pleural cu un volum nesemnificativ de comunicare bronhopleurală), cât și o etapă pregătitoare pentru inevitabila intervenție chirurgicală. Îndepărtarea puroiului și igienizarea cavității pleurale se pot realiza în două moduri - prin puncția cavității pleurale și drenajul „închis” (toracocenteza). Cu ajutorul puncțiilor, tratamentul empiemului pleural închis, un volum mic (mai puțin de 300 ml) sau pleurezie exudativă care începe să se transforme în purulent, fără un număr semnificativ de straturi fibrinoase pe foile pleurale și formarea aderențelor pleurale este justificat. Uneori, metoda puncției este cea mai justificată în tratamentul empiemului, localizat în părțile „greu accesibile” ale hemitoraxului - apical, paramediastinal, suprafrenic, interlobar.

Cu metoda de puncție a igienizării cavității, este necesar:

• aspirați complet conținutul cavității la fiecare puncție;
• clătiți cavitatea cu o soluție antiseptică la o soluție curată de spălare. În acest caz, volumul unei soluții injectate odată nu trebuie să depășească volumul puroiului evacuat (prevenirea stratificării aderențelor și infectarea altor părți ale cavității pleurale);
• după clătirea cavității, creați un vid maxim în ea;
• injectați în cavitate înainte de a îndepărta acul o doză zilnică de antibiotic eficient (bactericid, cu spectru larg până când se obțin rezultatele cercetărilor bacteriologice) într-un volum mic de soluție antiseptică (de 10 ori mai puțin decât volumul cavității).
• în prezența fulgilor sau fasciculelor de fibrină în exudat, care previne aspirația, compoziția soluției „rămase” în cavitate este suplimentată cu un preparat fibrinolitic.

Salubrarea prin puncție nu poate dura mai mult de 7-10 zile; puncțiile se efectuează zilnic. Criteriul pentru eficacitatea igienizării prin puncție a cavității este eliminarea rapidă a manifestărilor de intoxicație, o scădere a volumului cavității (expansiunea plămânului), o scădere a ratei de acumulare a exsudatului și transformarea acestuia în seros- fibroase, apoi seroase. În același timp, există o scădere a conținutului de leucocite din acesta (nu mai mult decât în \u200b\u200bsângele periferic, o creștere a conținutului de limfocite până la 5-15%), iar examinarea bacteriologică nu relevă creșterea microflorei.

O contraindicație a metodei de puncție este empiemul pleurei cu un volum semnificativ (1-1,5 l), precum și prezența comunicării bronhopleurale, inclusiv datorită fistulei butucului bronșic (este imposibil să aspirați complet conținutul cavității pleurale, creați un vid în el pentru a extinde plămânul).

În majoritatea cazurilor, în cazul empiemului pleural, așa-numitul drenaj închis (toracocenteza) este folosit ca o modalitate de îndepărtare a puroiului și igienizarea cavității pleurale. Această manipulare poate avea natura îngrijirii de urgență (piopneumotorax tensionat, empiem pleural total cu deplasarea organelor mediastinale). Cu empiemul pleural „închis”, debridarea drenajului este adesea tratamentul definitiv.

Datorită faptului că drenajul nerezonabil al revărsatului pleural parapneumonic poate fi el însuși cauza empiemului, indicațiile pentru drenarea cavității pleurale, propuse de Colegiul American al Medicilor - Societatea Americană de Medicină Internă și Societatea de Boli Infecțioase din America (Manuel Porcel J. și colab., 2006):

• simptome de pneumonie bacteriană și revărsat pleural;
• temperatura peste 380 С;
• leucocitoză mai mare de 11x109 / l;
• spută purulentă;
• pleurezie durere toracică;
• infiltrarea cu raze X;
• revărsat pleural încapsulat;
• revărsat pleural pH mai mic de 7,2;
• puroi în cavitatea pleurală;
• cultura pozitivă a revărsării.

Cu empiemul pleural închis, principiile de igienizare a cavității nu diferă de cele descrise pentru gestionarea puncției. Este mai oportun să folosiți tuburi cu dublu lumen și, în absența lor, să le faceți din materialele disponibile (introducerea unui cateter lung subțire în lumenul tubului „principal”). Acest lucru vă va permite să spălați în mod constant tubul de drenaj și să evitați obturarea cu detritus, pachete de fibrină. Pentru a crea un vid în cavitatea pleurală, se utilizează diferite dispozitive de aspirație (pleuroaspiratori) cu un vid constant în cavitatea pleurală de 40-60 cm de apă. Artă. Nu se poate spera la o expansiune rapidă și completă a plămânului cu o ieșire pasivă de puroi din cavitatea pleurală.

Clătirea cavității pleurale trebuie efectuată în mod fracționat de 2 ori pe zi: printr-un lumen subțire al drenajului cu o lățime închisă, se injectează o soluție antiseptică (corespunzătoare volumului cavității reziduale), apoi lumenul larg de drenaj este deschis, soluția de clătire este evacuată. De obicei se utilizează până la 500-1000 ml de soluție antiseptică. În fiecare zi, în dressing, cavitatea este spălată cu ajutorul seringii lui Janet, în timp ce se determină permeabilitatea drenajului, stabilitatea vidului în cavitatea pleurală, starea țesuturilor moi din circumferința drenajului. La sfârșitul clătirii cavității, se injectează în ea o soluție de antibiotice, drenajul este închis timp de 1-1,5 ore.

Reabilitarea cavității pleurale cu empiem deschis (cu comunicare bronhopleurală) a pleurei are o serie de caracteristici. Este extrem de responsabil să se determine locul drenajului (fluoroscopie polipozițională sau ultrasunete) și adâncimea introducerii drenajului. Tubul de drenaj trebuie introdus în partea inferioară a cavității, deoarece fluidul rezidual se acumulează întotdeauna sub tubul de drenaj (când empiemul este închis, fluidul din cavitate este „strâns” în drenaj).

Spălarea cavității trebuie efectuată pentru a nu provoca pneumonie de aspirație atunci când soluția intră în țesutul pulmonar (pe partea leziunii și pe partea opusă). Pentru aceasta, volumul soluției de clătire trebuie selectat individual (pentru a nu cauza tuse), iar clătirea trebuie efectuată atunci când pacientul este înclinat spre leziune. Nivelul de vid în cavitatea pleurală în perioada inițială de tratament ar trebui să fie minim (5-10 cm coloană de apă), asigurând evacuarea fluidului din cavitate și cu o igienizare suficientă, este recomandabil să treceți la drenajul pasiv în conformitate cu la Bulau (drenaj sifon "mănușă") ... Acest lucru ajută la etanșarea defectelor țesutului pulmonar, care sunt prezente după pătrunderea în cavitatea pleurală a abceselor subcorticale mici sau după deteriorarea plămânului în timpul puncției, drenajului (piopneumotorax iatrogen).

Eficiența drenajului este evidențiată de expansiunea rapidă a plămânului, observată în timpul examinării cu raze X (imediat după drenaj, în ziua următoare, și apoi de 1-2 ori pe săptămână). Drenajul unei cantități mari de fulgi de fibrină este baza utilizării terapiei fibrinolitice intrapleurale (Sahin A. și colab., 2012). În ciuda faptului că, din punct de vedere formal, locul de aplicare al terapiei fibrinolitice este etapa fibrino-purulentă, este recomandabil să o prescrieți mai devreme înainte de apariția puroiului, adică etapa exudativă, când există deja un film de fibrină pe pleură. Terapia fibrinolitică poate reduce durata drenajului pleural, normaliza temperatura corpului mai repede, poate obține succesul tratamentului în primele 3 zile la 86,5% dintre pacienți și, în consecință, poate reduce frecvența intervențiilor chirurgicale (TVA) la 13,5%. Intrapleural, se injectează 250.000 UI de streptokinază sau 100.000 UI de urokinază la 100 ml de soluție salină. O evaluare comparativă a celor două medicamente a relevat aceeași eficacitate (92%), cu o rată de complicații mai mică atunci când se utilizează urokinază și costuri economice mai mici atunci când se utilizează streptokinază (Bouros D. și colab., 1997). Există un raport privind utilizarea dezoxiribonucleazei (Simpson G. și colab., 2003).

Cu o scădere a cantității de exsudat (până la 30-50 ml pe zi), volumul soluției de spălare introduse în cavitate scade, de asemenea. Drenajul este îndepărtat după încetarea completă a exsudației, ceea ce este confirmat de pleurografie (agentul de contrast injectat nu se răspândește prin cavitatea pleurală) și, în unele cazuri, când drenajul este depresurizat (plămânul nu se prăbușește). Acest lucru apare de obicei după 1-1,5 săptămâni de tratament. Control obligatoriu cu raze X și ultrasunete după îndepărtarea drenajului (se acumulează adesea în exudatul din patul său, care este cauza recăderii și a formării empiemului „încapsulat” sau a supurației canalului de drenaj). Dacă este prezent lichid, trebuie efectuată puncție pleurală.

Lipsa efectului din drenajul închis al cavității pleurale (păstrarea semnelor de intoxicație clinice și de laborator, febră, descărcare purulentă nedescrescă din cavitatea pleurală) în termen de 2-3 zile ar trebui să fie motivul utilizării canalizării videtoracoscopice a cavitatea pleurală (Pothula V., DJ Krellenstein, 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Extinderea plămânului se realizează simultan cu îndeplinirea primei sarcini prin îndepărtarea lichidului cu o seringă „până la capăt” sau prin aspirarea constantă a vidului de-a lungul canalului de scurgere. Atunci când mesajul bronhopleural este localizat într-un lob, o metodă foarte eficientă de eliminare este obturarea temporară a bronhiilor lobare sau segmentare (bronhoblocarea temporară a valvei). Obturatoarele bronșice speciale și cauciucul bronhoblocant de supapă sunt livrate în zona de instalare folosind un bronhoscop cu fibră optică sau cu bronhoscopie subanestezică rigidă. În ciuda scăderii aerisirii plămânului în zona de ocluzie, etanșarea comunicării bronhopleurale permite realizarea expansiunii plămânului datorită secțiunilor ventilate, ridicând diafragma. În unele cazuri, este recomandabil să se impună un pneumoperitoneu.

Dacă etanșeitatea cavității empiemului s-a recuperat după 2-4 zile, bronhoblocantul supapei poate fi lăsat timp de 2-4 săptămâni (timpul necesar dezvoltării ancorărilor care fixează plămânul pe peretele toracic). În acest timp, endobronșita purulentă se dezvoltă și în partea ocluzată a plămânului (așa-numitul sindrom postocluziv). Cu toate acestea, se oprește rapid după îndepărtarea bronhoblocantului. După restabilirea aerisirii parenchimului pulmonar „dezactivat”, drenurile pot fi îndepărtate. În cazurile în care ocluzia endobronșică temporară este ineficientă în decurs de o săptămână (cu localizarea fistulelor bronhopleurale în lobi adiacenți), nu este adecvată continuarea acesteia.

Ocluzia bronșiei principale este posibilă, cu toate acestea, prezintă riscul de a dezvolta tulburări respiratorii severe și riscul de migrare a obturatorului din cauciuc spumos cu dezvoltarea asfixiei. O modalitate alternativă de a „opri întregul plămân” poate fi setarea a 2-3 ocluzoare în bronhiile lobare. Instalarea unui bronhoblocant valvular cu o fistulă a butucului bronhiei principale după pneumonectomie este aproape întotdeauna imposibilă din cauza dimensiunii reduse a butucului în sine. Drenajul adecvat al cavității pleurale și igienizarea acesteia în cazul empiemului „deschis” al pleurei ar trebui să limiteze tratamentul pacienților din spitalele chirurgicale generale, deoarece metodele chirurgicale speciale de eliminare a cavității cu aceste tipuri de empiem pot fi efectuate numai în instituții specializate (igienizarea toracoscopică a cavității cu „umplerea” fistulelor bronșice, ocluzia endobronșică temporară sau blocarea bronșică valvulară, pneumoperitoneul terapeutic).

Alegerea unui medicament antibacterian pentru terapia empirică este determinată de structura etiologică a empiemului, care depinde de caracteristicile apariției bolii. Empiem asociat cu pneumonie (cu sau fără abces pulmonar); empiem asociat cu abcese ale genezei aspirației. Principalele microorganisme sunt anaerobi (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), adesea în combinație cu enterobacteriaceae (Enterobacteriaceae) datorită aspirației conținutului orofaringelui, precum și a Staph. aureus. În acest caz, medicamentele la alegere sunt: \u200b\u200bpeniciline protejate cu inhibitori (amoxicilină / clavulanat, ampicilină / sulbactam) în combinație cu aminoglicozide de generația a treia (amikacină) și / sau cu metronidazol; Cefalosporine de generația a III-a în combinație cu aminoglicozide de generația a III-a. Medicamentele alternative includ: cefalosporine de a treia generație protejate (cefoperazonă / sulbactam) în combinație cu metronidazol; Cefalosporine de generație IV (cefepimă) în combinație cu metronidazol; fluorochinolone respiratorii (levofloxacină, moxifloxacină) în asociere cu metronidazol; carbapeneme; vancomiin, linezolid (numai dacă există un risc rezonabil de mare de MRSA).

Empiem asociat cu gangrena pulmonară... Principalele microorganisme sunt anaerobi (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. În acest caz, medicamentele la alegere sunt: \u200b\u200bcefalosporine din generația III în combinație cu aminoglicozide din generația III și metronidazol; fluorochinolonele respiratorii în combinație cu o a treia generație de aminoglicozide și metronidazol. Medicamentele alternative includ: cefalosporine de generație IV în combinație cu vancomicină (sau linezolid); carbapeneme.

Empiem asociat cu abcese septice... Principalii agenți patogeni sunt Staphylococcus, inclusiv MRSA (pentru sepsis intravenos), Enterobacteriaceae, Str. pneumonie, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. În acest caz, medicamentele la alegere sunt: \u200b\u200bcefalosporine de generație III-IV în combinație cu metronidazol; fluorochinolone respiratorii în asociere cu metronidazol. Medicamentele alternative includ: vancomicină în combinație cu carbapeneme; linezolid în combinație cu cefoperazonă / sulbactam.

Empyema post-traumatic și postoperator... Principalii agenți patogeni sunt Staph. aureus, Str. Pneumonie, H. gripă. În acest caz, medicamentele la alegere sunt: \u200b\u200bpeniciline protejate cu inhibitori; cefalosporine din generația III-IV. Medicamentele alternative includ vancomicina (monoterapie).

Empiem putrefactiv, precum și absența rezultatelor bacterioscopice și creșterea microflorei în timpul însămânțării... În aceste situații, rolul etiologic al anaerobilor și / sau enterobacteriilor gram-negative ar trebui suspectat. Medicamentele la alegere sunt: \u200b\u200bpeniciline protejate cu inhibitori (ampicilină / sulbactam, amoxicilină / clavulanat); cefalosporine protejate cu inhibitori din a treia generație (cefoperazonă / sulbactam). Medicamentele alternative sunt: \u200b\u200bcefalosporine de generație III-IV în combinație cu metronidazol; lincosamide (clindamicină) în combinație cu aminoglicozide de a treia generație.

În viitor, alegerea medicamentului se efectuează individual, în conformitate cu tipul de agent patogen izolat și sensibilitatea acestuia. Durata terapiei este determinată individual (poate dura până la 3-4 săptămâni). Căi de administrare a antibioticelor: intramuscular, intravenos. În prezent, nu s-au obținut date convingătoare cu privire la avantajul căii regionale de administrare (în artera pulmonară prin efectuarea angiopulmonografiei sau în arterele bronșice prin efectuarea aortografiei și a arteriografiei bronșice selective).

Corectarea tulburărilor homeostazice cauzate de dezvoltarea inflamației purulente.

• Îngrijire atentă a pacientului; când se eliberează spută urât mirositoare, se recomandă izolarea pacientului.
• Alimentele ar trebui să fie variate, bogate în calorii, să conțină o cantitate suficientă de proteine \u200b\u200bși vitamine animale complete. În caz de stare nutrițională insuficientă, este necesar să se prescrie alimente suplimentare (amestecuri nutriționale echilibrate).
• Restaurarea parametrilor hemodinamici de bază (reducerea BCC la capacitatea patului vascular), stabilizarea hemodinamicii. În acest scop, este necesar să se introducă un cateter subclavian pentru terapia pe perfuzie pe termen lung și masiv la pacienții cei mai severi (este de preferat să-l introduceți pe partea plămânului afectat pentru a preveni pneumotoraxul pe partea „sănătoasă”). Pentru a preveni tromboflebita și sepsisul angiogen, este necesară o îngrijire atentă a cateterului.
• Menținerea echilibrului energetic: introducerea soluțiilor concentrate de glucoză (25-40%) cu adăugarea obligatorie de insulină (1 unitate la 4 g glucoză).
• Corectarea echilibrului electrolitic: soluții polionice care conțin potasiu, magneziu, calciu etc. Aceste soluții se administrează la 1-3 litri pe zi, în funcție de starea pacientului.
• Restabilirea echilibrului proteic (în cantitate de cel puțin 40-50% din necesarul zilnic) folosind soluții de aminoacizi (poliamină, panamină, aminosteril, aminosol, vamyn etc.). În caz de hipoalbuminemie severă, se recomandă injectarea a 200 ml de albumină de 2 ori pe săptămână. Nutriția parenterală suplimentară ar trebui să asigure organismului cel puțin 7-10 g de azot și 1500-2000 kcal / zi. Asimilarea azotului introdus este crescută odată cu introducerea simultană a hormonilor anabolizanți și a vitaminelor. Criterii pentru prescrierea suportului nutrițional: deficit de greutate corporală mai mare de 10%, indice de masă corporală mai mic de 20 kg / m, hipoproteinemie (conținut total de proteine \u200b\u200bmai mic de 60 g / l) sau hipoalbuminemie (albumină plasmatică mai mică de 30 g / l).
• Scăderea activității proteolitice ridicate a serului sanguin (în special cu gangrena și abcese nefavorabile): inhibitori de protează (contrikal până la 100.000 de unități / zi).
• Terapie antiinflamatoare: soluție 1% de clorură de calciu intravenos, 200-300 ml de 2 ori pe săptămână.
• Restaurarea reactivității imunologice a pacientului în perioada acută: imunoterapie de substituție (pasivă) sub formă de transfuzii repetate de plasmă antistafilococică, gamma globulină antistafilococică, preparat de imunoglobulină G, imunoglobulină îmbogățită care conține toate cele mai importante clase de imunoglobuline (IgG, IgM, IgA ).
• Îmbunătățirea microcirculației în zona focarului inflamator: trental, heparine (nefracționate, cu greutate moleculară mică), complex antienzimatic crioplasmatic conform E. ATseimakh și Ya.N. Shoikhetu (2006): plasmă proaspătă congelată 800-1000 ml, contrikal 80.000 - 100.000 UI de 3 ori pe zi, heparină 5000 UI de 4 ori pe zi sau heparine cu greutate moleculară mică în doze terapeutice.
• Corectarea hipoxemiei: oxigenoterapie.
• Corectarea anemiei (conform indicațiilor): transfuzie de masă eritrocitară, eritrocite decongelate spălate.
• Detoxifiere extracorporală: plasmafereză, hemodiafiltrare cu debit scăzut (numai cu drenaj adecvat al cavității pleurale și toate incintele pentru a evita șocul bacterian-toxic).
• Creșterea rezistenței nespecifice a organismului: iradiere extracorporală a sângelui ultraviolet, ozonoterapie.
• Tratamentul insuficienței cardiace: glicozide cardiace, aminofilină, cordiamină.
• Suport respirator: oxigenoterapie dozată, controlată; Terapia CPAP (presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii cu respirație spontană); ventilație neinvazivă a măștii; ventilație invazivă: forțată, controlată, controlată (controlată prin controlul volumului și controlul presiunii); moduri de ventilație asistată invazivă a plămânilor (VIVL); respirație spontană: tub T, oxigenoterapie, respirație cu aer atmosferic.

Tratamentul proceselor patologice în plămâni, coaste, stern și alte organe care au cauzat infecția cavității pleurale. Luând în considerare cea mai mare semnificație etiologică a pneumoniei și a abcesului pulmonar, ar trebui să apară în prim plan măsurile care vizează asigurarea drenării optime a focarelor de distrugere din plămâni prin arborele bronșic. Lista măsurilor și metodelor de tratament este prezentată în Ghidurile clinice naționale relevante.

Tratamentul empiemului pleural în stadiul fibrino-purulent.

Îndepărtarea puroiului și debridarea empiemului... Probabilitatea unei cure finale de empiem prin drenaj „închis” este mult mai mică decât în \u200b\u200betapa anterioară, chiar și cu empiem „închis”. Va fi eficient doar la începutul etapei fibrino-purulente (Ferguson M.K., 1999). Drenajul cavității pleurale este considerat mai des ca o măsură de urgență pentru decompresia hemitoraxului, cu scopul de debridării ulterioare videotoracoscopice a empiemului. Încercările prelungite de salubrizare printr-o scurgere instalată orbește sunt nejustificate, mai ales în prezența unei fistule bronhopleurale. Este necesar să se stabilească indicații pentru salubrizarea videotoracoscopică cât mai curând posibil, cu o instalare direcționată a canalelor de scurgere pentru curgerea curgerii (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Salubritatea videotoracoscopică va fi eficientă numai dacă se aplică cât mai devreme posibil în această etapă (Wait M.A. și colab., 1997; Klopp M. și colab., 2008).

Etapa fibrino-purulentă cu greutăți multiple necesită utilizarea unei chirurgii toracice asistate video (TVA, chirurgie toracică asistată video). Luat în stadiile incipiente ale stadiului fibrinogen, permite așa-numita „debridare” (îndepărtarea chirurgicală a țesuturilor neviabile, deteriorate și infectate și a detritusului tisular de pe suprafața plăgii pentru a îmbunătăți vindecarea țesuturilor potențial sănătoase), precum și, în unele cazuri, decorticarea parțială (Cham CW și colab., 1993; Landreneau RJ și colab., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. și colab., 2008).

La un număr de pacienți, drenurile stabilite nu fac față funcției lor din cauza particularităților evoluției bolii de bază. Acestea includ: gangrena plămânului și o descoperire a unui abces pulmonar cu sechestrare (prezența unor sechestre mari și a focarelor neîntrerupte ale necrozei pulmonare, empiem putrefactiv), defecte extinse ale țesuturilor moi ale peretelui toracic, dezvoltarea anaerobului sever flegmonul peretelui toracic, prezența unei comunicări bronhopleurale semnificative cu progresia intoxicației purulente empiem pleural posttraumatic după răni prin împușcare. În astfel de situații, ar trebui să se acorde așa-numitul drenaj „deschis” al empiemului. Minitoracotomia se efectuează cu rezecția a 1-2 coaste cu sutura marginilor pielii până la pleura parietală (fenestrația peretelui toracic, toracostomie, toracoabscesostomie).

O condiție importantă pentru efectuarea acestei operații este prezența aderențelor delimitate (ancorări) între pleura viscerală și parietală în zona de distrugere. De obicei, astfel de ancorări se formează în 1-2 săptămâni de la debutul bolii (adică, la timp pentru debutul stadiului fibrino-purulent) și sunt clar detectate prin tomografie computerizată. În caz contrar, atunci când se efectuează toracotomia, poate apărea un colaps total al plămânului cu tulburări respiratorii severe, iar necesitatea de a sigila cavitatea pentru eliminarea lor neagă efectul de igienizare al drenajului deschis al cavității pleurale.

Intervențiile chirurgicale radicale prin toracotomie (pleurectomie, decorticare, inclusiv lobectomie, pneumonectomie) în această etapă a bolii trebuie utilizate conform indicațiilor foarte stricte: sepsis cu intoxicație crescândă și insuficiență multiplă a organelor cu abces blocat sau gangrenă pulmonară, în ciuda drenării cavitatea pleurală și tratamentul intensiv, inclusiv metode de detoxifiere extracorporală. Pericolul unor astfel de operații este asociat cu șocul bacterian-toxic, complicații tehnice cauzate de infiltrarea rădăcinii pulmonare, riscul de eșec al butucului bronșic într-un proces purulent. Prin urmare, în cazul unui curs torpid de empiem cauzat de o fistulă bronhopleurală, imunitate locală și generală redusă, ar trebui acordată preferință intervențiilor video-toracoscopice de salubrizare, inclusiv minitoracotomia asistată video (Mackinlay T.A. și colab., 1996).

Extinderea plămânului (eliminarea cavității empiemului)... Extinderea plămânului, ca și în tratamentul în stadiul exudativ, se realizează simultan cu efectuarea primei sarcini prin aspirarea constantă a vidului de-a lungul drenajului. Odată cu localizarea comunicării bronhopleurale în cadrul unui lob, indicațiile pentru bronhoblocarea valvei devin foarte persistente. În ciuda scăderii aerisirii plămânului în zona de ocluzie, etanșarea comunicării bronhopleurale permite realizarea expansiunii plămânului datorită secțiunilor ventilate, ridicând diafragma. Eliminarea comunicării bronhopleurale permite igienizarea mai viguroasă a cavității pleurale (nu există pericolul de aspirație a soluției de spălare).

Suprimarea agenților patogeni ai procesului infecțios... În etapa fibrino-purulentă, terapia antibacteriană continuă, care va avea deja o natură etiotropă (care vizează un agent patogen specific) după primirea rezultatelor unui studiu microbiologic. Poate fi necesară schimbarea medicamentului antibacterian datorită rezistenței microbiene sau ajustării dozei.

Efectuat în conformitate cu principiile de mai sus. Este posibil să se corecteze volumul și compoziția terapiei prin perfuzie, atât în \u200b\u200bsus (cu intoxicație crescândă), cât și în jos (cu predominanța anabolismului asupra catabolismului).

Tratamentul proceselor patologice în plămâni, coaste, stern și alte organe care au cauzat infecția cavității pleurale. Continuă în conformitate cu principalul proces patologic.

Tratamentul empiemului pleural în stadiul organizării.

Îndepărtarea puroiului și debridarea empiemului... Până la trecerea empiemului la stadiul de organizare pe fundalul tratamentului, cavitatea purulentă tinde să fie purificată, scurgerea de drenaj scade, indiferent de prezența sau absența unei fistule bronhopleurale. Cu un curs de succes al procesului, este posibilă apariția obliterării cavității empiemului. În acest caz, măsurile pentru igienizarea cavității constau în continuarea clătirii cu o soluție apoasă de antiseptic prin drenaj până când cavitatea este curățată complet și drenajul este îndepărtat. Drenajul este îndepărtat după încetarea completă a exsudației, ceea ce este confirmat de pleurografie (agentul de contrast injectat nu se răspândește prin cavitatea pleurală). Acest lucru apare de obicei după 2-3 săptămâni de tratament. Controlul obligatoriu cu raze X și ultrasunete după îndepărtarea canalului de drenaj, așa cum se acumulează adesea în exudatul din pat, care este cauza recurenței și a formării empiemului „încapsulat” sau a supurației canalului de drenaj. Dacă este prezent lichid, trebuie efectuată puncție pleurală.

Cu un flux prelungit și torpid asociat cu prezența unei fistule bronhopleurale, imunitate locală și generală redusă, nu are loc obliterarea cavității, există o descărcare constantă de aer și drenajul nu poate fi îndepărtat. Din punct de vedere al timpului, aceasta corespunde aproximativ 1-1,5 luni. De fapt, vorbim despre formarea empiemului cronic (în sensul tradițional al cuvântului pentru medicină casnică). Acești pacienți trebuie deseori externați pentru o perioadă de timp cu drenaj, după ce i-au învățat anterior să se clătească singuri, pentru a efectua o operație radicală prin toracotomie în 2-3 luni.

Un grup separat este reprezentat de pacienții care au fost readmiși cu empiem pleural cronic deja format pentru o intervenție chirurgicală radicală planificată. Dacă au o cavitate de empiem cronic cu o fistulă pleurodermală închisă sau funcțională (inclusiv drenaj) în combinație cu semne ale unui sindrom de reacție inflamatorie sistemică, prima etapă este oprirea procesului purulent. Acest lucru se realizează prin spălarea cavității printr-un drenaj instalat anterior sau un drenaj nou instalat, concentrându-se pe datele de tomografie computerizată sau examinare cu ultrasunete. Descărcarea rezultată este trimisă pentru examinarea bacteriologică, ale cărei rezultate vor fi importante atunci când alegeți un medicament antibacterian după intervenție chirurgicală. După o scurtă pregătire, se ia decizia efectuării unei intervenții chirurgicale radicale prin toracotomie.

Extinderea plămânului (eliminarea cavității empiemului)... Expansiunea plămânului este imposibil de realizat datorită ancorărilor strânse și a unui proces sclerotic în partea compromisă a plămânului (pneumofibroză, pneumociroză, fibroelectazie). Toracotomia este indicată pacienților.

Suprimarea agenților patogeni ai procesului infecțios... În etapa de organizare, procesul infecțios din cavitatea empiemului este fie arestat, fie concentrația corpurilor microbiene nu determină tabloul clinic datorită delimitării cavității de o capsulă fibroasă. Prin urmare, tratamentul sistemic cu antibiotice poate fi întrerupt. Atunci când un pacient cu empiem cronic este internat pentru o intervenție chirurgicală radicală planificată, terapia empirică cu antibiotice înainte de operație este recomandabilă numai în prezența unui sindrom de reacție inflamatorie sistemică într-un curs scurt în timpul pregătirii preoperatorii.

Corectarea tulburărilor homeostazice cauzate de dezvoltarea inflamației purulente... Cu un curs favorabil al bolii, tranziția sa la stadiul de organizare indică o scădere a efectului patologic asupra homeostaziei. Prin urmare, este posibil să amânați doar corectarea funcțiilor afectate și a sistemelor de susținere a vieții. Pentru pacienții internați pentru operație radicală electivă, corectarea homeostaziei în perioada preoperatorie ar trebui să aibă ca scop eliminarea hipoproteinemiei, anemiei, hipokaliemiei, hiperamoniemiei, hipercreatininemiei, insuficienței cardiovasculare și respiratorii, trombofiliei.

Tratamentul proceselor patologice în plămâni, coaste, stern și alte organe care au cauzat infecția cavității pleurale. Natura și amploarea deteriorării organelor compromise (plămâni, coaste, stern) ar trebui luate în considerare la alegerea cantității de intervenție radicală (intervenție chirurgicală extinsă radicală).

Alegerea metodei de operare pentru empiemul pleurei în stadiul organizării într-o manieră planificată... Principalele sarcini ale chirurgiei radicale planificate la pacienții aflați în stadiul de organizare sunt: \u200b\u200bîncetarea comunicării bronhopleurale, eliminarea cavității reziduale. Volumul intervenției chirurgicale radicale va depinde de etiologia empiemului, de natura intervenției anterioare asupra plămânului și pieptului, de volumul cavității empiemului, de starea parenchimului pulmonar, de prezența unei fistule bronhopleurale, de prezența incompetenței a butucului bronhiei principale sau lobare, severitatea stării pacientului (boli concomitente decompensate ale sistemelor de susținere a vieții). Accesul operațional la această etapă este doar toracotomie.

Pacienții cu empiem parapneumonic, precum și empiem datorat abcesului și gangrenei pulmonare, pleureziei supurative și hemotraxului. Cu empiem limitat la pacienții neoperati (inclusiv cei cu fistula bronhopleurală) și parenchimul pulmonar conservat, se utilizează decorticarea plămânului (îndepărtarea ancorărilor din pleura viscerală). Aspectul negativ al acestei operații este conservarea ancorărilor parietale - o sursă reală de reinfecție a cavității pleurale. Cu empiem subtotal și total, plămân semnificativ prăbușit, dar parenchim pulmonar relativ intact, este indicată pleurectomia - îndepărtarea ancorărilor viscerale și parietale sub forma unui singur sac empiematic. În prezența fistulelor bronhopleurale și a unui plămân compromis (abces cronic, fibroelectazie, pneumociroză), care nu este capabil de reexpansiune, precum și în legătură cu leziuni pulmonare intraoperatorii extinse, este necesar să se extindă sfera operației la pleurobectomie sau pleuropneumonectomie.

Pacienții cu empiem cronic postoperator din cauza fistulei butucului unei bronhii mari. Domeniul operației în astfel de situații depinde de localizarea fistulei bronșice. Cu o fistulă a butucului unei bronhii lobare după o lobectomie anterioară, ambele sarcini ale unei operații radicale planificate sunt rezolvate simultan - se efectuează o pneumonectomie „reziduală” cu pleurectomie. În prezența unei fistule a butucului bronhiei principale după pneumonectomie, alegerea metodei de intervenție este determinată de lungimea părții rămase a butucului, prin urmare, sunt posibile opțiuni de tratament. Dacă lungimea butucului conform tomografiei computerizate este mai mare de 1,5 cm, atunci trebuie preferată rezecția transpericardică transsternală a butucului. Dacă lungimea butucului este mai mică de 1,5 cm, atunci este puțin probabil ca un capsator să poată fi aplicat unui astfel de butuc. În acest sens, este posibil să se efectueze miobronchoplastie transtoracică (prin toracotomie) folosind lambouri rotaționale ale mușchiului latissimus dorsi sau omentobronchoplastie folosind un oment mai mare cu flux de sânge axial conservat (Grigoriev E.G., 1989). Avantajul utilizării unui oment mai mare se datorează faptului că, ca urmare a unei pneumonectomii anterioare pentru gangrena pulmonară în timpul toracotomiei, s-au intersectat vasele și nervii latissimus dorsi, ceea ce a dus la hipotrofia lor.

Există rapoarte despre utilizarea celulelor mezenchimale stem autologe prin injectarea orificiului fistulos în timpul fibrobronhoscopiei (Gomez-de-Antonio D. și colab., 2010; Petrella F. și colab., 2015). În orice caz, închiderea fistulei bronhopleurale ar trebui să preceadă eradicarea finală a empiemului (Ferguson M.K., 1999). Dacă, ca urmare a tuturor măsurilor reușite de eliminare a fistulei buturugului bronhiei principale, rămâne o cavitate reziduală, atunci a doua etapă (întârziată) este unul dintre tipurile de toracoplastie.

Tipuri de toracoplastie... Toracoplastia este o procedură chirurgicală în care o parte a coastelor sunt îndepărtate și astfel asigură mobilizarea și retragerea peretelui toracic. Scopul operației este de a elimina cavitatea empiemă reziduală persistentă, cel mai adesea după pneumonectomie sau dacă plămânul este incapabil de re-expansiune sau dacă este imposibil să se efectueze o operație de decorticare sau pleurectomie. Toate metodele de toracoplastie sunt împărțite în 2 grupe - interpleurală și extrapleurală. Cu toracoplastia interpleurală, cavitatea purulentă din pleură este larg deschisă prin excizia completă a coastelor cu spații intercostale și cicatrici pleurale parietale (toracoplastie Shede). Cea mai frecvent utilizată scară toracoplastică conform Limberg. Deasupra cavității purulente, coastele sunt excizate sub os și, prin patul lor, tăieturile longitudinale sunt făcute paralele între ele. Fâșiile de țesuturi moi formate după disecția patului coastelor rezecate sunt incizate în față și în spate (alternativ) și transformate în tulpini cu un picior posterior sau anterior de hrănire. Aceste tulpini sunt așezate pe fundul cavității empiem și ținute acolo cu o tamponadă. Astfel, cavitatea este eliminată.

Pe lângă toracoplastie, poate fi utilizată și omentoplastia. Cu toracoplastie extrapleurală, se efectuează rezecția subperiostală a coastelor, dar cavitatea pleurală nu este deschisă, iar peretele toracic care cade asigură compresie și colapsul țesutului pulmonar. Operațiile toracoplastice extinse pentru eliminarea cavității reziduale persistente în empiemul pleural cronic sunt rareori folosite astăzi, deoarece rezecția a 8-10 coaste nu este inferioară pneumonectomiei în ceea ce privește traumele și consecințele pe termen lung (dezvoltarea cirozei pulmonare, formarea unei pulmonară, insuficiență respiratorie progresivă) sunt severe. Operațiile toracomioplastice limitate (cu trei, cinci nervuri) sunt utilizate pe scară largă în prezent. Esența operației constă în rezecția a 3-5 coaste peste cavitatea empiemă și tamponarea cavității igienizate cu un lambou muscular pe picior (unul dintre mușchii mari ai peretelui toracic).

Chirurgie paliativă pentru empiemul cronic... Uneori, pacienții cu empiem cronic trebuie să recurgă la o intervenție chirurgicală paliativă - toracostomie cu cavitate pleurală deschisă. Această intervenție se efectuează la pacienții cu empiem pleural cronic după lobectomie și pneumonectomie cu inutilitatea unei intervenții chirurgicale radicale traumatice (eliminarea unei fistule, toracoplastie, toracomioplastie) în caz de recurență tumorală, funcție pulmonară, cardiacă și renală extrem de scăzută și ca paliativ măsură care facilitează îngrijirea cavității.

Atunci când acordați asistență pacienților cu empiem pleural, este imposibil:

• pentru a stabili un drenaj în cavitatea pleurală la pacienții cu transudat și exsudat mic (clinic nesemnificativ) în cavitatea pleurală fără motive întemeiate pentru a evita infecția și dezvoltarea empiemului;
• întârziați termenii de drenaj simplu (drenaj, livrat „orbește”) mai mult de 3 zile, dacă intoxicația și deversarea purulentă de-a lungul drenajului nu scad;
• speranța unei expansiuni rapide și complete a plămânului cu o ieșire pasivă de puroi din cavitatea pleurală;
• continuați ocluzia endobronșică temporară a fistulei bronhopleurale mai mult de o săptămână, dacă în această perioadă se dovedește a fi ineficientă;
• îndepărtați drenajul din cavitatea pleurală (cu un curs favorabil al bolii) fără monitorizarea cu raze X și cu ultrasunete a cavității și expansiunea plămânului;
• efectuați drenajul „deschis” al empiemului (fenestrație a peretelui toracic, toracostomie, toracoabscesostomie), fără a vă asigura că există aderențe delimitate (ancorări) între pleura viscerală și parietală în zona de distrugere conform tomografiei computerizate;
• amânarea efectuării unei operații radicale planificate în stadiul exudativ și în stadiul de organizare din cauza riscului de șoc bacterian-toxic, complicații tehnice intraoperatorii datorate infiltrării rădăcinii pulmonare, riscul de eșec precoce postoperator al butucului bronșic în un proces purulent;
• să efectueze în spitale chirurgicale generale metode chirurgicale speciale pentru eliminarea cavității cu empiem „deschis” (igienizarea toracoscopică a cavității cu „umplerea” fistulelor bronșice, ocluzia endobronșică temporară sau bronhoblocarea valvelor, pneumoperitoneul terapeutic).
• depuneți eforturi în toate cazurile de cavități reziduale formate pentru a „croniza” procesul (pacienții cu cavități reziduale în cavitatea pleurală mai mare de 5-8 cm, drenaje pleurale și fistule pulmonar-pleurale active).

Prognoza

Rezultatele posibile ale procesului patologic ar trebui să fie clar reprezentate. Orice existență pe termen lung a unui proces purulent în pleură este întotdeauna însoțită de moartea stratului mezotelial al pleurei și de degenerarea cicatricială a acestuia, prin urmare, „restitutio ad integrum” (recuperare completă), ca rezultat al empiemului pleural, chiar în cele mai favorabile condiții, este imposibil. Astfel, recuperarea cu empiem pleural înseamnă oprirea procesului inflamator purulent în cavitatea pleurală și eliminarea acestuia datorită formării aderențelor cicatriciale între peretele toracic și suprafața pulmonară.

Cu toate acestea, eliminarea cavității în acest mod nu poate fi întotdeauna considerată ca un rezultat complet favorabil al bolii. În ciuda absenței condițiilor pentru reapariția inflamației purulente în cavitatea obliterată, se observă adesea formarea unui strat excesiv de gros de țesut fibros dens la locul pleurei parietale și viscerale, ceea ce duce la o scădere semnificativă a volumului de hemitorax, îngustarea spațiilor intercostale și deplasarea mediastinului spre leziune. Acest lucru determină o scădere semnificativă a indicatorilor funcției respirației externe, ca rezultat atât al tulburărilor de ventilație, cât și ca urmare a unei reduceri pronunțate a fluxului sanguin pulmonar. Aceleași disfuncții ale respirației externe se observă după operații toracoplastice extinse pentru a elimina cavitatea reziduală prin „tamponare” a țesuturilor sale moi ale peretelui toracic după rezecția coastelor. În același timp, un defect cosmetic grav, chiar și cu o perioadă postoperatorie necomplicată, este însoțit de o deformare ascuțită a coloanei vertebrale pe termen lung.

Astfel, din punct de vedere modern, cel mai de dorit rezultat final al tratamentului empiemului pleural este eliminarea persistentă a cavității empiemului ca urmare a formării pleurodezei limitate (fibrotorax), care nu afectează funcția respirației externe. Un rezultat nefavorabil al bolii este formarea empiemului pleural cronic, deoarece eliminarea sa este imposibilă fără o operație extrem de traumatică, uneori în mai multe etape, ale cărei rezultate sunt rareori bune.

Managementul pacientului după externarea din spital se efectuează în următoarele zone:

• corectarea programului de lucru și a stilului de viață;
• a renunța la fumat;
• alimentatie buna;
• prevenirea tulburărilor respiratorii;
• cultura fizică de remediere, inclusiv exerciții de respirație;
• bronhodilatatoare, mucolitice;
• tratament spa.

Expertiză medicală și socială... Condițiile de invaliditate temporară pot ajunge la 2-4 luni, iar în cazul tratamentului chirurgical - 4-6 luni. Criteriul pentru externarea unui pacient din spital este realizarea recuperării clinice, iar în cazul cronicizării procesului, realizarea remisiunii clinice și radiologice. Pacientul este contraindicat în tipurile de muncă asociate lucrului într-o cameră prăfuită și poluată cu gaz, cu starea în condiții meteorologice nefavorabile (o schimbare bruscă a temperaturii, umiditate ridicată), cu stres fizic semnificativ. Cu tipuri accesibile și condiții de muncă, pacienții sunt capabili să lucreze. Dacă este necesar, după externare, pacientul trebuie transferat la „muncă ușoară” prin comisia de experți clinici, sau este necesar să se schimbe natura muncii.

Pacienții cu boli supurative ale plămânilor și pleurei pot fi recunoscuți ca fiind invalizi datorită severității manifestărilor clinice (intoxicație) și îngustării gamei de profesii disponibile. În empiemul pleural cronic, se stabilește grupul de handicap II. Pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pulmonară sunt transferați la dizabilități. După operația de lobectomie, se poate stabili orice grup de handicap, în funcție de gradul de insuficiență pulmonară (sau, în unele situații, este posibilă angajarea printr-o comisie de experți clinici fără trecerea la dizabilitate). După operațiile de pleurectomie și decorticare, pacienții sunt transferați în grupul de handicap III sau II pentru o perioadă de 1 an cu reexaminare ulterioară (în funcție de gradul de insuficiență pulmonară). După operația de pneumonectomie, se stabilește grupul de handicap II și chiar I.

RECOMANDĂRI CLINICE NAȚIONALE

"EMPIEMA PLEUREI"

Grup de lucru pentru pregătirea textului ghidurilor clinice:

Doctor în științe medicale, profesor E.A. Korymasov (Samara) - editor executiv.

Doctor în științe medicale, profesorul P.K. Yablonsky (Sankt Petersburg).

Doctor în științe medicale, profesorul E.G. Sokolovich (Sankt Petersburg).

Candidat la științe medicale, profesor asociat V.V. Lishenko (Sankt Petersburg).

Doctor în științe medicale, profesorul I. Ya. Motus (Ekaterinburg).

Candidat la Științe Medicale S.A. Scriabin (Murmansk).

2. Definiție

3. Coduri ICD-10

4. Prevenirea

5. Screening

6. Clasificare

7. Diagnostic

8. Diagnosticul diferențial

9. Tratament:

10. Ce nu se poate face?

11. Prognoza

12. Management ulterior, educare și reabilitare a pacienților

13. Indice bibliografic

1. METODOLOGIE
Empiemul pleurei nu este o boală independentă, ci o complicație a altor afecțiuni patologice. Cu toate acestea, este selectat ca o unitate nosologică separată datorită uniformității tabloului clinic și a măsurilor terapeutice.

În aceste ghiduri clinice, empiemul pleural este prezentat ca o boală în trei etape, în conformitate cu clasificarea Societății Toracice Americane (1962). Această abordare diferă de gradarea tradițională a empiemului în acută și cronică, adoptată în practica medicală internă. Când a fost descris tratamentul bolii, a fost posibil să se evite contradicția dintre abordările externe și cele interne.

Aceste orientări clinice nu iau în considerare tactica de tratare a eșecului acut al butucului bronșic după lobectomie și pneumonectomie ca fiind cauza empiemului pleural care s-a dezvoltat ulterior, precum și metodele de prevenire a eșecului. Acesta este motivul unui document separat.

Empiemul pleural tuberculos (ca o complicație a tuberculozei fibrocavernoase și ca o complicație a intervenției chirurgicale) nu este inclus în aceste recomandări datorită particularităților cursului și tratamentului.

2. DEFINIȚIE
Empiemul pleurei (pleurezie purulentă, piotorax) este o acumulare de puroi sau lichid cu semne biologice de infecție în cavitatea pleurală cu implicarea pleurei parietale și viscerale în procesul inflamator și compresia secundară a țesutului pulmonar.

3. CODURI ICD-10
J86.0 Pyotorax cu fistula

J86.9 Pyotorax fără fistulă

4. PREVENIREA
Condițiile pentru apariția empiemului pleural sunt:

a) prezența lichidului în cavitatea pleurală ca urmare a dezvoltării unui proces patologic primar (pleurezie non-bacteriană, hidrotorax) sau leziune (inclusiv sala de operație);

b) infecția cavității pleurale și dezvoltarea inflamației purulente, ale cărei particularități ale cursului sunt determinate de starea de rezistență a organismului, virulența microflorei;

c) absența condițiilor pentru extinderea plămânului prăbușit și eliminarea cavității pleurale (fistule, procese sclerotice în parenchimul pulmonar).

Prin urmare, măsurile preventive specifice pentru a evita apariția inflamației purulente în cavitatea pleurală trebuie să prevină acești factori:

Implementarea și respectarea strictă a protocoalelor pentru tratamentul și prevenirea pneumoniei dobândite în comunitate și nozocomiale, pentru terapia empirică perioperatorie cu antibiotice în secțiile chirurgicale toracice;

Organizarea spitalizării în timp util a pacienților cu pneumonie, abcese pulmonare, bronșiectazii, tuberculoză în secțiile specializate pulmonologice, chirurgicale toracice și fizioterapice;

Organizarea de îngrijiri chirurgicale de urgență chirurgicale și chirurgicale toracice specializate pentru pneumotorax, leziuni esofagiene și leziuni toracice;

b) măsuri terapeutice:

Terapia empirică rațională antibacteriană a bolilor pulmonare supurative, bazată pe principiile descalării, luând în considerare datele de monitorizare microbiologică locală a unui anumit spital;

Restabilirea rapidă a funcției de drenaj a bronhiilor la pacienții cu boli pulmonare supurative;

Eliminarea la timp a puncției revărsatului pleural la pacienții cu pneumonie (dacă este indicat) cu examen microbiologic obligatoriu;

Îndepărtarea în timp util a transudatului din cavitatea pleurală (dacă este indicat) în condiții care provoacă acumularea acestuia, cu examinare microbiologică obligatorie;

Limitarea indicațiilor pentru drenarea cavității pleurale fără motive întemeiate la pacienții cu transudat și exsudat mic (clinic nesemnificativ) în cavitatea pleurală;

Indicarea la timp a indicațiilor pentru tratamentul chirurgical pentru abcese pulmonare „blocate”, gangrenă pulmonară, bronșiectazii;

Efectuarea drenajului extern al unui abces „blocat” (dacă este indicat) numai luând în considerare datele tomografiei computerizate (în prezența aderențelor delimitante din cavitatea pleurală liberă);

- profilaxia rațională a antibioticelor perioperatorii în chirurgia toracică;

Luarea rapidă a deciziilor cu privire la intervenția chirurgicală la pacienții cu pneumotorax spontan cu colaps pulmonar persistent și / sau descărcare de aer din cavitatea pleurală prin drenaj;

Aplicarea unor metode suplimentare de aerostazie a țesutului pulmonar și întărirea butucului de bronhie în timpul intervențiilor chirurgicale;

Drenajul rațional al cavității pleurale în timpul intervenției chirurgicale;

Îngrijire atentă a drenajului în cavitatea pleurală;

Îndepărtarea la timp a drenurilor din cavitatea pleurală după intervenții chirurgicale asupra organelor pieptului;

Tratamentul în timp util și adecvat al proceselor patologice în spațiul subfrenic (abcese, pancreatită acută), peretele toracic.
5. PROIECTARE
1. Radiografie toracică simplă regulată, urmată de ultrasunete și / sau tomografie computerizată (dacă este indicat) pentru detectarea în timp util a revărsării pleurale la următoarele grupuri de pacienți:

3. Puncția cavității pleurale în condiții însoțite de acumularea transudatului (dacă este indicat clinic), cu control macroscopic, analiză clinică generală și examen microbiologic.

4. Puncția cavității pleurale la pacienți în perioada timpurie după pneumonectomie (în prezența indicațiilor clinice și radiologice).

6. CLASIFICARE
6.1. Clasificarea acceptată la nivel internațional a Societății Toracice Americane (1962) identifică 3 etape clinice și morfologice ale bolii: exudativă, fibrino-purulentă, organizare.

Etapă exudativ caracterizată prin acumularea de exsudat infectat în cavitatea pleurală ca urmare a unei creșteri locale a permeabilității capilarelor pleurei. În lichidul pleural acumulat, conținutul de glucoză, valoarea pH-ului, rămâne normală.

Etapa fibrino-purulentă manifestată prin pierderea fibrinei (datorită suprimării activității fibrinolitice), care formează aderențe delimitate slabe cu încapsularea puroiului și formarea de buzunare purulente. Dezvoltarea bacteriilor este însoțită de o creștere a concentrației de acid lactic și o scădere a valorii pH-ului.

Etapa de organizare caracterizată prin activarea proliferării fibroblastelor, care duce la apariția aderențelor pleurale, a punților fibroase care formează buzunare și la o scădere a elasticității straturilor pleurale. Clinic și radiologic, această etapă constă în ameliorarea relativă a procesului inflamator, dezvoltarea progresivă a aderențelor delimitate (ancorări), care sunt deja de natură a țesutului conjunctiv, cicatrizarea cavității pleurale, care poate duce la înglobarea plămânului , și prezența cavităților izolate în acest context, susținută în principal de conservarea fistulei bronhopleurale.

R.U. Light a propus clase de revărsat parapneumonic și empiem pleural, specificând fiecare etapă a clasificării de mai sus:

Etapa exudativă:

Clasa 1. Revărsare mică:

o cantitate mică de lichid (

Clasa 2. Revărsare parapneumonică tipică:

cantitatea de lichid\u003e 10 mm, glucoză\u003e 0,4 \u200b\u200bg / l, pH\u003e 7,2.

Clasa 3. Revărsare la limită necomplicată:

rezultate negative ale colorării Gram frotiu,

LDH\u003e 1000 U / L, glucoză\u003e 0,4 \u200b\u200bg / L, pH 7,0-7,2.

Stadiul fibrinos purulent:

Clasa 4. Revărsat pleural complicat (simplu):

rezultate pozitive ale colorării Gram frotiu,

glucoză
Clasa 5. Revărsat pleural complicat (complex):

rezultate pozitive ale colorării Gram,

glucoză
Clasa 6. Empiem simplu:

Puroi explicit, buzunar purulent sau solitar

răspândirea puroiului în cavitatea pleurală.

Etapa de organizare:

Clasa 7. Empiem complex:

Puroi explicit, multiple sarcini purulente,

ancorări fibroase.
Semnificația practică a acestor clasificări este că permit obiectivarea evoluției bolii și determinarea etapelor tacticii (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. În literatura internă, împărțirea empiemului după natura cursului (și într-o oarecare măsură după criteriile temporale) este încă acceptată: acută și cronică (faza de exacerbare, faza de remisie).

Empiemul pleural cronic este întotdeauna empiemul pleural acut netratat (Kupriyanov P.A., 1955).

Cel mai frecvent motiv pentru trecerea unui proces purulent acut la unul cronic este infecția constantă a cavității pleurale în prezența comunicării sale cu focalizarea distrugerii purulente în plămâni (abces, gangrenă), în prezența unui proces purulent în țesuturile pieptului și coastelor (osteomielită, condrită), cu formarea diferitelor tipuri de fistule - bronhopleurale, pleuropulmonare.

În mod tradițional, este acceptat să se ia în considerare perioada de tranziție a empiemului acut la cronic - 2-3 luni. Cu toate acestea, această diviziune este condiționată. La unii pacienți cu abilități reparatorii pronunțate, există o fibrotizare rapidă a straturilor fibrinoase pe pleură, în timp ce la alții aceste procese sunt atât de suprimate încât terapia fibrinolitică adecvată face posibilă „curățarea” foilor pleurale chiar și pe termen lung (6- 8 săptămâni) de la debutul bolii.

Prin urmare, cele mai fiabile criterii pentru empiemul cronic format (conform tomografiei computerizate) sunt: \u200b\u200ba) o cavitate reziduală rigidă (ireversibilă din punct de vedere anatomic) cu pereți groși, într-o oarecare măsură prăbușind plămânul, cu sau fără fistule bronșice; b) modificări morfologice în parenchimul pulmonar (ciroză pleurogenă a plămânului) și țesuturile peretelui toracic.

Un semn al dezvoltării empiemului pleural cronic după pneumonectomie trebuie considerat prezența proceselor patologice (fistule bronșice, osteomielită a coastelor și sternului, condrită purulentă, corpuri străine), care fac imposibilă eliminarea procesului purulent din cavitatea reziduală fără intervenție chirurgicală suplimentară (pleurectomie, decorticare, în combinație cu rezecție pulmonară, coaste, stern).

Utilizarea factorului de timp (3 luni) pare să fie justificată, întrucât permite conturarea gamei de studii necesare pentru verificarea diagnosticului și determinarea unui program adecvat de tratament.

Empiemul aproximativ cronic corespunde etapei de organizare din clasificarea internațională.

6.3. Conform comunicării cu mediul extern, există:

- "Închis" , fără fistulă (nu comunică cu mediul extern);

- "Deschis" , cu o fistula (există o comunicare cu mediul extern sub forma unei fistule pleurodermice, bronhopleurale, bronhopleurale, pleuroorganice, bronchopleuroorganice).
6.4. După volumul leziunii cavității pleurale:

- total (țesutul pulmonar nu este detectat pe o radiografie simplă);

- subtotal (numai pe vârful plămânului se determină pe radiografia simplă);

- delimitat (la încapsularea și ancorarea exsudatului): apical, parietal paracostal, bazal, interlobar, paramediastinal.

6.5. Se disting factori etiologici:

- para- și metapneumonic ;

- datorită bolilor pulmonare purulente-distructive (abces, gangrena, bronșiectazii);

- posttraumatic (leziuni toracice, leziuni pulmonare, pneumotorax);

- postoperator;

- din cauze extrapulmonare (pancreatită acută, abces subfrenic, abces hepatic, inflamație a țesuturilor moi și structura osoasă a pieptului).

7. DIAGNOSTIC
7.1. Metode generale de examinare fizică clinică.

Absența semnelor anamnestice și fizice specifice face ca diagnosticul empiemului pleural, în special parapneumonic, să nu fie evident fără metode de diagnostic instrumental.

Verificarea diagnosticului empiemului pleural, precum și atribuirea acestuia la unul dintre tipuri, este imposibilă fără utilizarea metodelor de cercetare cu raze X (inclusiv tomografia computerizată).

Cu toate acestea, unele forme (cele mai severe și periculoase) ale acestei boli pot fi suspectate chiar și clinic.

Pyopneumothorax - tipul de empiem pleural acut (deschis, cu comunicare bronhopleurală), rezultat dintr-o descoperire în cavitatea pleurală a unui abces pulmonar. Principalele sindroame patologice atunci când apare sunt: \u200b\u200bșocul pleuropulmonar (datorat iritației câmpului receptor vast al pleurei cu puroi și aer); șoc septic (datorat resorbției unei cantități mari de toxine microbiene de către pleură); pneumotorax cu tensiune valvulară cu prăbușirea plămânului, o deplasare bruscă a mediastinului cu deficiență de scurgere a sângelui în sistemul vena cava. Tabloul clinic este dominat de manifestări de insuficiență cardiovasculară (scăderea tensiunii arteriale, tahicardie) și insuficiență respiratorie (respirație scurtă, dispnee, cianoză). Prin urmare, utilizarea termenului „piopneumotorax” ca diagnostic preliminar este legitimă, întrucât obligă medicul să monitorizeze intens pacientul, să verifice rapid diagnosticul și să ofere imediat asistența necesară (puncția „descărcării” și drenajul cavității pleurale) .

Empiem pleural posttraumatic și postoperator se dezvoltă pe fondul unor modificări severe cauzate de traume (operație): încălcarea integrității pieptului și a tulburărilor respiratorii asociate, leziuni pulmonare, predispunând la apariția comunicării bronhopleurale, pierderi de sânge, prezența sângelui și exsudatului în cavitatea pleurală . În același timp, manifestările timpurii ale acestor tipuri de empiem pleural (creșterea temperaturii corpului, tulburări respiratorii, intoxicație) sunt mascate de complicații atât de frecvente ale leziunilor toracice, cum ar fi pneumonia, atelectazia, hemotoraxul, hemotoraxul coagulat, care deseori provoacă întârzieri nejustificate în reabilitarea de-a dreptul a cavității pleurale.

Empiem pleural cronic caracterizate prin semne de intoxicație purulentă cronică, există exacerbări periodice ale procesului purulent în cavitatea pleurală, care apar pe fondul modificărilor patologice care susțin inflamația purulentă cronică: fistule bronșice, osteomielită a coastelor, stern, condrită purulentă. Un atribut indispensabil al empiemului pleural cronic este o cavitate pleurală reziduală persistentă cu pereți groși, constând din straturi groase de țesut conjunctiv dens. În părțile adiacente ale parenchimului pulmonar se dezvoltă procese sclerotice, determinând dezvoltarea unui proces cronic în plămân - pneumonie cronică, bronșită cronică, bronșiectazie, care au propriul tablou clinic caracteristic.
7.2. Metode de laborator pentru studiul sângelui și urinei.

Testele clinice generale de sânge și urină, testele biochimice de sânge vizează identificarea semnelor de intoxicație și inflamație purulentă, insuficiență a organelor.

a) În perioada acută a bolii, se observă leucocitoza cu o deplasare pronunțată a formulei leucocitelor spre stânga, o creștere semnificativă a VSH. În cazurile severe, mai ales după o infecție virală anterioară, precum și cu procese distructive anaerobe, leucocitoza poate fi nesemnificativă și, uneori, numărul leucocitelor chiar scade, în special datorită limfocitelor, dar aceste cazuri se caracterizează prin schimbarea cea mai dramatică a formula (la mielocite). Deja în primele zile ale bolii, de regulă, anemia crește, mai ales atunci când boala este nefavorabilă.

b) Se observă hipoproteinemie, asociată atât cu pierderea de proteine \u200b\u200bcu spută și exsudat purulent, cât și cu sinteza proteică afectată în ficat datorită intoxicației. Crește nivelul proteinei C-reactive, lactat dehidrogenazei, creatin kinazei, transaminazelor. Datorită predominanței proceselor catabolice, conținutul de glucoză din sânge poate fi crescut. În perioada acută, conținutul de fibrinogen plasmatic crește semnificativ, cu toate acestea, odată cu epuizarea purulentă avansată, poate scădea din cauza unei încălcări a sintezei acestei proteine \u200b\u200bîn ficat. Modificările hemostazei se manifestă sub forma inhibării fibrinolizei. Volumul de sânge circulant scade la mai mult de jumătate dintre pacienți și în principal din cauza volumului globular. O hipoproteinemie ascuțită (30-40 g / l) duce la apariția edemului. Retenția de lichide în sectorul interstițial este în medie de 1,5 litri, iar la cei mai grav bolnavi ajunge la 4 litri. Hiperamonemia și hipercreatininemia indică un proces purulent cronic sever, avansat, formarea insuficienței renale cronice datorită amiloidozei renale.

Empiemul pleurei - printre specialiștii în domeniul pneumologiei, această boală este, de asemenea, cunoscută sub numele de piotorax și pleurezie purulentă. Patologia se caracterizează prin inflamație și acumularea unor volume mari de exsudat purulent în cavitatea pleurală. În aproape toate cazurile, afecțiunea este secundară, adică se formează pe fondul proceselor acute sau cronice care afectează negativ plămânii sau bronhiile. În unele cazuri, inflamația se dezvoltă după rănirea pieptului.

Pyotoraxul nu are un tablou clinic specific - este caracteristic unui număr mare de boli care afectează plămânii. Cele mai izbitoare simptome sunt considerate a fi o creștere persistentă a indicatorilor de temperatură, transpirații abundente, frisoane și dificultăți de respirație.

Clinicianul va putea face diagnosticul corect numai după studierea datelor examinărilor instrumentale ale pacientului. În plus, procesul de diagnostic include și teste de laborator și o serie de manipulări efectuate personal de către medic.

Tacticile terapiei vor fi dictate de varianta cursului procesului inflamator, de exemplu, în forma acută, metodele conservatoare vin în prim plan, iar în forma cronică, ele se îndreaptă adesea către intervenția chirurgicală.

În clasificarea internațională a bolilor din cea de-a zecea revizuire, o astfel de patologie nu are un cod separat, ci aparține categoriei „altor leziuni pleurale”. Astfel, codul ICD-10 va fi J94.

Etiologie

Deoarece inflamația cu focalizare în cavitatea pleurală poate fi primară și secundară, se obișnuiește împărțirea factorilor predispozanți în mai multe categorii. Cel mai adesea, în aproximativ 80% din situații, patologia se dezvoltă pe fondul altor procese patologice, care includ:

• formare;
• oncologie în acest domeniu;
• sau;
• plămân;
• procese purulente, indiferent de localizare;
• și abcese în ficat;
• ruperea esofagului;
• infecții ale sistemului respirator;
• transferul bacteriilor patogene cu fluxul de limfă sau sânge din alte focare. Cei mai comuni agenți cauzali ai bolii sunt ciupercile, bacilul tubercular și bacteriile anaerobe.

Empiemul pleural primar în marea majoritate a situațiilor se dezvoltă datorită:

• rană sau încălcare traumatică a integrității structurale a pieptului;
• leziuni toracoabdominale ale sternului;
• operații anterioare care pot determina formarea fistulelor bronșice.

Din toate cele de mai sus, rezultă că mecanismele declanșatoare ale bolii sunt o scădere a rezistenței sistemului imunitar, pătrunderea aerului sau a sângelui în cavitatea pleurală, precum și a microorganismelor patogene.

Clasificare

Pe baza factorilor etiologici de mai sus, se obișnuiește să se distingă următoarele tipuri de afecțiuni:

• parapneumonic;
• postoperator;
• posttraumatic;
• metapneumonic.

Separarea procesului patologic în funcție de durata cursului:

• empiem pleural acut - este astfel dacă simptomele persistă mai puțin de o lună;
• empiem pleural subacut - semnele clinice ale bolii deranjează o persoană de la 1 la 3 luni;
• empiem pleural cronic - tabloul clinic nu se estompează mai mult de 3 luni.

Având în vedere natura exsudatului inflamator, piotoraxul este:

• purulent;
• putred;
• specific;
• amestecat.

Clasificarea în funcție de locul focalizării și prevalența inflamației sugerează existența:

• empiem pleural unilateral și bilateral;
• empiem pleural total și subtotal;
• empiem pleural delimitat, care, la rândul său, este împărțit în apical sau apical, paracostal sau parietal, bazal sau suprafrenic, interlobar și paramediastinal.

Prin cantitatea de puroi excretat, se disting:

• empiem mic - de la 200 la 250 de mililitri;
• empiem mediu - de la 500 la 1000 de mililitri;
• empiem mare - mai mult de 1 litru.

În plus, patologia este:

• închis - aceasta înseamnă că lichidul purulent-inflamator nu iese;
• deschis - în astfel de situații, se formează fistule pe corpul pacientului, de exemplu, bronhopleural, pleurodermic, bronhopleural și pleuropulmonar.

Pe măsură ce progresează, empiemul pleural trece prin mai multe etape de dezvoltare:

• seros - se desfășoară cu formarea revărsatului seros în cavitatea pleurală. Terapia inițiată în timp util contribuie la recuperarea completă fără apariția unor complicații. În cazurile de substanțe antibacteriene selectate necorespunzător, boala intră în următoarea formă;
• fibro-purulent - pe fondul unei creșteri a numărului de bacterii patogene, lichidul inflamator devine tulbure, adică purulent. În plus, se formează plăci fibroase și aderențe;
• organizare fibroasă - se realizează formarea unor știfturi pleurale dense - acestea acoperă plămânul bolnav ca o coajă.

Simptome

Tabloul clinic în varianta acută și cronică a evoluției bolii va fi ușor diferit. De exemplu, sunt prezentate simptome de empiem pleural în formă acută:

• o tuse uscată puternică, care după un timp devine productivă, adică odată cu eliberarea sputei - poate avea o nuanță cenușie, verzuie, gălbuie sau ruginită. Adesea sputa este însoțită de un miros fetid;
• dificultăți de respirație, care apare atât pe fundalul activității fizice, cât și în repaus;
• o creștere a indicatorilor de temperatură;
• durere în stern, care apare la inhalare și expirație;
• organism;
• scăderea eficienței;
• senzație de copleșire;
• slăbiciune și oboseală;
• scăderea poftei de mâncare;
• albastrul buzelor și vârfurilor degetelor;
• încălcarea ritmului cardiac.

În aproximativ 15% din cazuri, cursul acut se transformă într-unul cronic, care se caracterizează printr-o manifestare slabă a simptomelor de mai sus, dar prezența unor deformări toracice și dureri de cap.

Diagnostic

Pentru a face diagnosticul corect, este necesar să se efectueze o gamă întreagă de măsuri - de la examinarea fizică la procedurile instrumentale.

Prima etapă a diagnosticului vizează efectuarea următoarelor manipulări de către clinician:

• studiul istoriei bolii - pentru a căuta un factor patologic care a servit ca sursă a dezvoltării procesului inflamator în cavitatea pleurală;
• colectarea și analiza unui istoric de viață - pentru a stabili faptul rănirii sternului sau a unei operații în această zonă;
• o examinare amănunțită a pieptului, ascultarea cu un fonendoscop cu percuție obligatorie;
• un sondaj detaliat al pacientului - pentru a stabili prima dată a apariției simptomelor și a determina gradul de severitate al acestuia. Astfel de informații vor ajuta la clarificarea naturii și formei patologiei.

Al doilea pas al diagnosticului implică efectuarea unor astfel de teste de laborator:

• test clinic general de sânge;
• inocularea bacteriană a exsudatului inflamator;
• biochimie a sângelui;
• bacterioscopie frotiu;
• examinarea microscopică a fluidului aspirat și a sputei;
• analiza generală a urinei.

Etapa finală a diagnosticului de empiem pleural este procedurile instrumentale. Acestea includ:

• radiografia sternului;
• pleurophistulografie - va arăta prezența fistulelor;
• ultrasonografie pleurală;
• CT și RMN ale plămânilor;
• puncție pleurală.

O astfel de boală ar trebui diferențiată de:

• leziuni inflamatorii ale plămânului;
• și abcesul pulmonar;
• leziuni specifice pleurei;
• tumori pulmonare maligne sau benigne.

Tratament

Eliminarea unei astfel de boli implică atât tehnici terapeutice conservatoare, cât și chirurgicale. Tacticile de terapie inoperabile includ:

• introducerea agenților antimicrobieni;
• aport oral de substanțe antibacteriene;
• tratament de detoxifiere;
• utilizarea complexelor de vitamine;
• transfuzie de preparate proteice, soluții cu glucoză și electroliți;
• plasmafereză și plasmacitofereză;
• hemosorbția și iradierea ultravioletă a sângelui;
• exerciții de respirație și terapie de exerciții;
• ecografie;
• masaj terapeutic al pieptului, care poate fi vibrație, percuție și clasic.

Terapia conservatoare implică, de asemenea, utilizarea medicinei tradiționale, cu toate acestea, tratamentul alternativ trebuie convenit și aprobat de medicul curant. Această opțiune pentru a scăpa de boală are ca scop pregătirea decocturilor, care pot include următoarele plante medicinale și plante:

• anason și lemn dulce;
• marshmallow și salvie;
• coada calului de câmp și găină uscată;
• flori de tei și muguri de mesteacăn;
• mama și mama vitregă și rădăcina elecampane.

În plus, medicina tradițională nu interzice utilizarea:

• o băutură făcută din suc de ceapă și miere;
• amestecuri de pulpă de cireșe și ulei de măsline;
• medicamente din suc de aloe și miere de tei;
• suc de ridiche neagra amestecat cu miere.

Tratamentul chirurgical al empiemului pleural permite:

• evacuați exsudatul purulent;
• reduce intoxicația;
• îndreptați plămânul;
• eliminați cariile empiemului.

Operația poate fi efectuată în mai multe moduri:

• bronhoscopie terapeutică;
• pleurectomie urmată de decorticarea plămânului bolnav;
• toracostomia este un drenaj deschis;
• toracoplastie interpleurală;
• închiderea fistulei bronhopleurale;
• rezecția plămânului.

Intervenția medicală este cel mai adesea utilizată în evoluția cronică a bolii.

În ciuda faptului că terapia empiemului pleural este un proces lung, dificil și complex, este aproape întotdeauna posibil să se realizeze o recuperare completă.

Posibile complicații

Inflamația foilor pleurale poate duce la următoarele consecințe:

• modificări distrofice la nivelul ficatului, rinichilor și miocardului;
• formarea cheagurilor de sânge;
• septicopiemie;
• fistule bronhopleurale;

Prevenirea și prognosticul

Pentru a reduce probabilitatea apariției empiemului pleural, se utilizează măsuri preventive generale, inclusiv:

• creșterea rezistenței sistemului imunitar;
• evitarea rănirii și a leziunii pieptului;
• dacă este necesar să efectuați o intervenție chirurgicală pe stern, acordați preferință tehnicilor minim invazive;
• detectarea în timp util și tratamentul cuprinzător al oricăror procese infecțioase din organism, precum și a afecțiunilor care pot duce la leziuni inflamatorii ale pleurei;
• vizite regulate la o unitate medicală pentru un examen preventiv complet.

Prognosticul unei astfel de boli este adesea favorabil - datorită terapiei complexe, este posibil să se realizeze recuperarea completă. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că aproximativ 20% dintre pacienți prezintă complicații. Mortalitatea în diagnosticul empiemului pleural este de 15%.

Pleurezie purulentă

RCHRH (Centrul republican pentru dezvoltarea asistenței medicale a Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2015

Pyothorax fără fistula (J86.9), Pyothorax cu fistula (J86.0)

Pneumologie, Chirurgie toracică, Chirurgie

Informații generale

Scurta descriere

Consiliul de experți
RSE pe Centrul Republican REM "
dezvoltarea sanatatii "
Ministerul Sanatatii
și dezvoltare socială
Republica Kazahstan
din 10 decembrie 2015
Protocolul nr. 19

Numele protocolului:Empiemul pleurei la adulți

Empiema pleurei (pleurezie purulentă) - inflamație limitată sau difuză a straturilor pleurale viscerale sau parietale, care apare odată cu acumularea exsudatului purulent în cavitatea pleurală (fiziologică, anatomică) și însoțită de semne de intoxicație purulentă, hipertermie severă și, adesea, insuficiență respiratorie.

Empiem pleural cronic - un proces purulent-distructiv în cavitatea pleurală reziduală cu modificări morfologice brute și persistente, caracterizat printr-un curs lung cu exacerbări periodice.

Cod protocol:

Cod ICD 10:
J86.0 - Pyotorax cu fistula
J86.9 - Pyotorax fără fistulă

Abrevieri utilizate în protocol:
ALT - alanina aminotransferaza
AST - aspartat aminotransferază
APTT - timp de tromboplastină parțială activat
HIV - virusul SIDA
K - potasiu
Na - sodiu
Ca - calciu
DN - insuficienta respiratorie
ITSh - șoc toxic infecțios
ELISA - test imunosorbent legat
CT - scanare CT
INR - raport normalizat internațional
RMN - imagistică prin rezonanță magnetică
UAC - analiza generală a sângelui
OAM - analiza generală a urinei
OEP - empiem pleural acut
TT - toracotomie
TS - toracoscopie
VSH viteza de sedimentare a eritrocitelor
Ecografie - procedura cu ultrasunete
FBS - fibrobronhoscopie
FEGDS - fibroesofagogastroduodenoscopie
HEP - empiem pleural cronic
ECG - electrocardiografie
EP - empiem pleural
EFFGS - esofagogastroscopie endoscopică
EchoCG - Ecocardiografie

Data elaborării protocolului: 2015 an.

Utilizatori ai protocolului:chirurgi toracici, chirurgi generali, terapeuți, specialiști în boli infecțioase, pneumologi, anesteziologi-resuscitatori, medici și asistenți medicali de urgență, medici generaliști.

Nivelul I	Dovezi din cel puțin un studiu controlat randomizat sau meta-analiză proiectat corespunzător
Nivelul II	Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic bine conceput, fără randomizare adecvată, dintr-o cohortă analitică sau studiu de caz-control (de preferință de la un singur centru), sau din rezultate dramatice din studii necontrolate
Nivelul III	Dovezi obținute din opiniile cercetătorilor de renume pe baza experienței clinice
Clasa a	Recomandări care au fost aprobate prin acordul a cel puțin 75% din grupul de experți multisectorial
Clasa B	Recomandări care au fost oarecum controversate și nu s-au întâlnit cu acordul
Clasa C	Recomandări care au provocat adevărate controverse în rândul membrilor grupului

Clasificare

1. Clasificare clinică:

Există mai multe clasificări ale empiemului pleural.

Pe baza etiologică	Pe bază patogenetică	Prin natura deteriorării țesutului pulmonar	Prin natura comunicării cavității empiemului cu mediul extern și arborele bronșic	Conform localizării cavității,	Prin prevalență
nespecific	para- și metapneumonic	empiem fără distrugerea țesutului pulmonar (necomplicat)	empiem închis	apical	total
specific	postoperator	empiem cu distrugerea țesutului pulmonar (complicat)	empiem cu fistula bronhopleurală, bronchopleurotoracică și pleurotoracică	interlobar	comun (difuz)
amestecat	traumatic			paramediastinal;	limitat
	metastatic			parietal
	contact * (tranzitoriu)			bazale și combinațiile lor
	empiem pleural simpatic ** (simpatic, colateral)

* Contactul include:
- empiem datorat progresului abceselor mediastinale;
** Pentru a simpatiza:
- empiem cu abcese subfrenice
Cu empiem limitat, un perete al cavității pleurale este implicat în proces, cu empiem răspândit (difuz), doi sau mai mulți pereți ai cavității pleurale sunt implicați în proces, cu empiem total, întreaga cavitate pleurală este acoperită de un patologic proces - de la diafragmă la cupola pleurei.

În funcție de gradul de compresie pulmonară, se disting trei grade de colaps pulmonar:

După tipul clinic, există :

ascuțit

subacut

septic

empiem cronic

Este recomandabilă distincția dintre aceste forme, dar foarte dificilă din cauza lipsei semnelor clare ale tranziției empiemului acut la stadiul cronic.
Tipuri de empiem pleural:
· Acut (durata bolii până la 8 săptămâni);
Cronic (durata bolii este mai mare de 8 săptămâni).
Empiemul pleural acut și cronic se împarte în grupuri:
După natura exsudatului:
- purulent;
- putrid;
- anaerob.
Prin natura microflorei:
- specifice (tuberculoase, actinomicotice, sifilitice etc.);
- nespecifice (stafilococice, streptococice, pneumococice, anaerobe etc.);
- cauzată de flora mixtă.
După origine:
- primar;
- secundar.
Prin natura comunicării cu mediul extern:
- să nu comunice cu mediul extern (empiemul propriu-zis);
- comunicarea cu mediul extern (piopneumotorax).
Prin prevalența procesului:
- empiem liber (total, subtotal, mic);
- empiem limitat (încapsulat):
- parietal (paracostal)
- bazală (între diafragmă și suprafața plămânului)
- interlobar sau interlobar (în sulul interlobar)
- apical sau apical (deasupra vârfului plămânului)
- mediastinal (adiacent mediastinului)
După numărul de cavități:
- o singură cameră;
- multi-cameră (acumulările purulente în cavitatea pleurală sunt separate prin aderențe).
Prin prezența complicațiilor:
- nu complicat;
- complicat;
- flegmonul peretelui toracic;
- pneumonie de aspirație a plămânului opus;
- pericardită purulentă;
- miocardită;
- septicemie;
- osteomielita acută a coastelor;
- sângerări erozive din artera intercostală și alte vase ale peretelui toracic;
- ulcere de stomac hipoxice cu sângerări;
- tromboembolismul ramurilor arterei pulmonare;
- hipoproteinemie cu anasarca;
- pneumotorax spontan contralateral;
- hemoptizie sau hemoragie pulmonară.
Conform cursului clinic:
- continuarea intoxicației severe datorită inflamației violente purulente a cavității empiem sau / și exacerbării procesului inflamator în plămâni;
- continuarea intoxicației moderate;
- cu un tablou clinic „șters” și o stare compensată a pacientului.

Tablou clinic

Simptome, desigur

Criterii de diagnostic:

Plângeri și anamneză:de regulă, EP se suprapune asupra manifestărilor clinice ale bolii primare (pneumonie, abces pulmonar, pleurezie), din care a fost o complicație.

Reclamații:
Durere severă, înjunghiată în lateral (localizarea durerii depinde de caracteristicile anatomice ale localizării exudatului patologic (purulent) și de formarea procesului adeziv (corzi fibroase) (suprafrenic, interlobar, coaste-mediastinal etc.) , agravată de respirație și tuse;
Emaciation;
· pierderea poftei de mâncare;
Slăbiciune;
· Tuse uscată frecventă, obsesivă, dureroasă, în unele cazuri (în prezența unei fistule bronhopleurale) există o eliberare de spută sau puroi;
Febra recurentă;
· Simptome de intoxicație severă: tuse uscată, temperatura corpului 39-40 0, tahicardie;
· Respirație frecventă, incompletă (superficială);
Respirație scurtă;
Descărcare purulentă din fistula peretelui toracic (dacă există);
Vărsături cu intoxicație prelungită și crescândă.

Anamneză:
În istoricul pacienților există o indicație a pleureziei exudative acute transferate. În unele cazuri, pleurezia a fost „vindecată” într-un mod conservator, în altele a fost efectuată una dintre operațiile acceptate, după care a rămas o fistulă nevindecătoare a peretelui toracic, secretând o cantitate mică de puroi.
Dacă se suspectează EP, boala începe cu dureri severe de înjunghiere într-una sau alta jumătate a pieptului, agravate de respirație și tuse (nivel de dovezi - III, tărie recomandată - A).

Examinare fizică:
· Retractia pieptului, îngustarea spațiului intercostal, cifoscolioza, restricționarea excursiei respiratorii a jumătății corespunzătoare a pieptului;
Matismul este determinat de percuție, sunetele respiratorii sunt puternic slăbite sau nu se efectuează;
Îngroșarea falangelor unghiilor degetelor (cu un proces lung și lent);
· Mărirea ficatului și splinei;
· Pielea și straturile subcutanate ale țesuturilor moi pot fi hiperemice, se constată edem și durere locală;
Poziție forțată din cauza durerii și dificultății de respirație;
Cu un proces prelungit și neglijat, pot fi observate simptome de intoxicație cerebrală: tulburări mentale, dureri de cap, iritabilitate;
Cu intoxicație prelungită și în creștere, apare cianoză, DN, șoc;
Spirografie - ajută la evaluarea capacității respiratorii, a gradului de insuficiență respiratorie, a aportului de sânge, a insuficienței hepatice și renale.

Diagnostic

Lista măsurilor diagnostice de bază și suplimentare:

Examinări diagnostice de bază (obligatorii) efectuate la nivel ambulatoriu:
· UAC;
OAM;
· Test biochimic de sânge (proteine \u200b\u200btotale, uree, creatinină, bilirubină totală, ALT, AST, glucoză);


· ECG pentru a exclude patologia cardiacă;
· Radiografie toracică simplă (UD-V);
· Radiografia de contrast (fluoroscopie) a esofagului și a stomacului cu bariu (în poziție în picioare);
EFFGS (UD-V).

Examinări diagnostice suplimentare efectuate în ambulatoriu:
· Tomografia computerizată a pieptului;
· Ecografia cavității abdominale.

Lista minimă a examinărilor care trebuie efectuate atunci când se face referire la o spitalizare planificată: în conformitate cu reglementările interne ale spitalului, ținând cont de ordinea actuală a organismului autorizat în domeniul sănătății.

Examinări diagnostice de bază (obligatorii) efectuate la internare(în caz de spitalizare de urgență, se efectuează examene de diagnostic care nu se efectuează la nivel ambulatoriu):
· UAC;
OAM;
· Test biochimic de sânge (proteine \u200b\u200btotale, albumină, uree, creatinină, bilirubină, ALT, AST, glucoză, K, Na, Ca);
· Coagulologie (APTT, PT, PTI, INR, fibrinogen A, fibrinogen B, timp de coagulare a sângelui);
· Puncția cavității pleurale pentru evacuarea conținutului;
· Analiza clinică și citologică a punctatului;
· Semănat punctat pentru a determina flora;
Examinarea microbiologică a sputei (sau tamponului gâtului);
· Determinarea sensibilității la antibiotice;
· Determinarea grupei de sânge conform sistemului AB0;
· Determinarea factorului Rh al sângelui;
· Test de sânge pentru HIV;
· Un test de sânge pentru sifilis;
· Determinarea HBsAg în serul sanguin;
· Determinarea anticorpilor totali la virusul hepatitei C (VHC) în serul sanguin;
ECG;
· Bronhoscopie;
Fistulografie;
· TS;
· Radiografia sondajului organelor toracice în două proiecții (UD-V);
· Spirografie pentru a evalua capacitatea respiratorie.

Examinări diagnostice suplimentare efectuate la internare(în caz de spitalizare de urgență, examenele de diagnostic nu se efectuează la nivel ambulatoriu):
· CT scanarea organelor toracice pentru a clarifica prevalența procesului, comunicarea cu organele din jur și mediul extern, limitată (grad de recomandare - A);
TS de diagnostic în caz de colaps sau atelectazie a plămânului cu creșterea insuficienței respiratorii, precum și pentru drenarea cavității pleurale, administrarea de medicamente antibacteriene, închiderea fistulei;
· Ecografia cavității abdominale și a pelvisului mic (în cazurile de lichid liber în pelvisul mic, revărsat, modificări ale imaginii cu poliserozită);
· Ecografia cavităților pleurale (UD-V);
EFGDS în prezența unei fistule traheoesofagiene sau pleuro-gastrice (UD-V);
· Analizați radiografia organelor abdominale (pentru a exclude gazul liber și revărsatul patologic în cavitatea abdominală și pelvisul mic);
ECG;
EchoCG (luând în considerare localizarea leziunii și excluderea revărsării patologice în spațiul mediastinal și detectarea unei fistule pericardico-pleurale);
· RMN al organelor abdominale (în cazurile de prezență a unei fistule între cavitatea pleurală și abdominală sau organul gol al cavității abdominale, precum și dacă se suspectează peritonită).

Măsuri de diagnostic efectuate în etapa de îngrijire de urgență de urgență:nu sunt efectuate.

Cercetare instrumentală:
· Radiografie simplă a organelor toracice: când este translucidă, un plămân stors pe partea afectată cu o suprafață îngroșată, o cavitate umplută cu aer, cu un nivel orizontal de fluid în partea de jos. În empiemul pleural cronic încapsulat fără fistulă, există o întunecare parietală intensă omogenă, cu muchii clare și dense;
În timpul fistulografiei, se determină limitele, poziția cavității, prezența unei fistule, analiza localizării cavității și decizia de tactici ulterioare;
Tomografia computerizată a pieptului : prezența unui plămân comprimat, fluid (de densitate diferită) și aer în cavitatea pleurală, deplasarea organelor mediastinale către partea sănătoasă, precum și prezența unor fire, linii de ancorare și punți cu o structură celulară determina localizarea, nivelul de deteriorare și gradul de insuficiență respiratorie la pacient, precum și face posibilă determinarea nivelului și volumului intervenției chirurgicale planificate;
În timpul bronhografiei, se determină localizarea procesului patologic, conexiunea cu țesuturile și cavitățile înconjurătoare, se evaluează starea arborelui bronșic;
· Puncția pleurală în spațiul intercostal 7-8 de-a lungul liniei scapulare medii de-a lungul marginii apicale a coastei subiacente vă permite să evaluați natura conținutului cavității leziunii;
· Bronhoscopia vă permite să determinați localizarea exactă a acumulării de puroi, pentru igienizarea cavității și biopsia zonei afectate;
· TS ajută la evaluarea cavității empiemului, natura aderențelor pleurale, la identificarea gurii fistulei pleurobronșice și la țintirea drenajului.

Indicații pentru consultarea specialiștilor:
· Consultația cu un pneumolog: pentru a determina gradul de DN, funcționalitatea pulmonară, precum și antibioterapia preoperatorie.
· Consultarea unui anestezist-resuscitator: pentru rezolvarea problemei tratamentului chirurgical, pregătirea preoperatorie, alegerea metodei de anestezie.
· Consultația cu un cardiolog: pentru a exclude leziunea mediastinului, pentru a exclude prezența unei fistule și contraindicații la operație sau pentru a prescrie medicamente cardiotrofice și stimulatoare atunci când se alege o metodă conservatoare de tratament.
· Consultarea cu un chirurg abdominal: în prezența unui pasaj fistulos în cavitatea organelor abdominale sau în cavitatea însăși, pentru terapie conservatoare paralelă sau igienizare a cavității abdominale.
· Consultarea unui farmacolog clinic: pentru a selecta o terapie adecvată cu medicamente antibacteriene și de susținere, însoțitoare înainte, în timpul și după operație și pe tot parcursul tratamentului.
· Consultarea unui terapeut: în prezența unei patologii concomitente adecvate.

Diagnostic de laborator

Cercetări de laborator:
KLA: leucocitoză cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga, VSH până la 40-70 mm / h;
· Test biochimic de sânge: hipoproteinemie datorată scăderii nivelului de albumină, hipocolesterolemiei, scăderii nivelului de protrombină, transaminaze și fibrinogen;
Analiza generală a urinei: se observă microhematuria, cilindruria, leucocituria, bacteriuria, hipo-isostenuria.

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiat:

Tabelul 1 Diagnosticul diferențial al EP

Nosologie	Sindroame / simptome tipice	Test diferențial
Empiema pleurei	Durere de cusătură, greutate pe partea leziunii, poziția forțată a corpului, tuse uscată, febră fibrilară, descărcare de puroi dintr-o fistulă pe peretele toracic.	CT - prezența unui plămân comprimat, fluid (de densitate diferită) și aer în cavitatea pleurală, deplasarea organelor mediastinale către partea sănătoasă, precum și prezența unor fire, linii de ancorare și punți cu structură celulară.
Pleurezie seroasă	Temperatura scăzută a fibrilelor, dificultăți de respirație, dureri plictisitoare în piept, acrocianoză	Radiografia simplă a plămânilor - leziuni pleurale neexprimate, etanșeitatea plămânului în direcția sănătoasă, transparența și intensitatea exsudatului, absența modificărilor grosiere de deformare din partea cavității pleurale.
Pneumonie cazeoasă	Sindromul de intoxicație și manifestările bronhopulmonare ale bolii sunt exprimate. temperatura corpului până la 39-40 ° C, constantă. Se constată, de asemenea, pierderea poftei de mâncare până la anorexie, simptome dispeptice și pierderea în greutate. Pacienții se plâng de dureri în piept, dificultăți de respirație, tuse cu flegmă, uneori colorată cu o culoare ruginită sau cu caracter purulent. Transpirație abundentă, piele cianotică.	Imagine cu raze X: afectează întregul lob sau întregul plămân și procesul este bilateral, cu prezența unui număr mare de cavități, distrugerea plămânului, poziția înaltă a cupolei diafragmei
Gangrena pulmonară	febră mare, dureri în piept, dificultăți de respirație, paloare și cianoză a pielii, transpirații, scădere progresivă în greutate, flegmă profuză cu miros urât	Radiografia plămânilor - opacificare extinsă (cavitate de descompunere cu densitate eterogenă) în lob cu tendința de a se răspândi în lobi adiacenți sau în întregul plămân. CT - în cavități mari, se determină sechestrele de țesut de diferite dimensiuni. Examinarea microscopică a sputei: dopuri Dietrich, elemente necrotice ale țesutului pulmonar, absența fibrelor elastice.
Fractura coastei sau nevralgia intercostală	Dureri acute, agravate de respirație, stare de sănătate fizică normală, absența unei clinici pronunțate.	Radiografia OGK - prezența unei modificări a structurii coastei (coaste); Când se prescriu analgezice, nu există altă simptomatologie.
Patologie esofagiană, CVS	Încălcarea bătăilor inimii, ritmului, pulsului, transpirației reci, tahicardiei, spasmului vascular, creșterii tensiunii arteriale. Cu patologia esofagului - disfagie, regurgitare sau vărsături, durere de natură spasmodică, localizată mai mult în mezogastru sau în mediastin.	ECG, miografie, examinarea esofagului cu sondă radiopacă sau suspensie de bariu, EFGDS. EchoCG.
Abces subfrenic	Durerea este mai des în hipocondrul drept, se ameliorează, febra poate fi absentă, leucocitoza este moderată, fără a schimba formula.	Radiografie simplă a organelor toracice cu captarea cavității abdominale. CT - indică localizarea exactă a procesului patologic în raport cu diafragma și legătura dintre cele două cavități.
Tumori ale mediastinului, cavității toracice (sarcomul Ewing, PNET, mezoteliom, MTS în pleură)	Durerea poate fi rară, volatilă și ușurată de analgezice. DN este observat periodic cu un volum tumoral mare cu obstrucție a organelor. Intoxicarea tumorală. Febra necontrolată.	Biopsie - detectarea celulelor tumorale în timpul toracoscopiei. Prezența celulelor patologice în UAC, B / xAC - modificări ale nivelului de feritină, LDH, ALP.

Tratament în străinătate

A urmat tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:
· Eliminarea sursei de inflamație (exsudat, foi pleurale, fistula);
· Normalizarea numărului de sânge.

Tacticile de tratament:
· Principala metodă de tratament pentru EN este tratamentul local (debridarea cavității pleurale) (nivel de evidență II, forța recomandării - A);
Când diagnosticul EP este confirmat, tratamentul de urgență este indicat într-un cadru spitalicesc, cu începutul tratamentului complex;
· Puncția pleurală cu prelevarea de probe de material pentru examinarea bacteriologică și evacuarea conținutului cavității;
· Pregătirea preoperatorie în toate cazurile, luând în considerare riscul generalizării procesului, pentru a exclude complicațiile și a minimiza deteriorarea organelor și țesuturilor din jur, precum și pentru a facilita anestezia.

Intervenție chirurgicală:

Chirurgie ambulatorie - puncție pleurală.

chirurgie internată:
· Pleurectomie cu decorticare pulmonară;
· Igienizarea cavității pleurale;
· Intubația preliminară a bronhiei principale opuse în leziunea unilaterală totală sau subtotală.
Indicații pentru intervenția chirurgicală:
TS precoce din momentul diagnosticului, care reduce riscul de a dezvolta complicații infecțioase, generalizarea procesului, implicarea structurilor înconjurătoare în procesul purulent (nivel de dovezi - III, tărie recomandării - B);
TT pentru un studiu mai profund al cavității, decorticarea și eliminarea radicală a focalizării, urmată de igienizarea cavității pleurale în prezența:
- un proces de rulare sau aderențe și modificări de deformare brute în piept;
- pasaje fistuloase.
Contraindicații pentru intervenția chirurgicală:
· Complicații sub formă de diseminare și generalizare a procesului;
Septicemie;
· ITSh;
· Înfrângere bilaterală;
· DV mai mare de gradul III.
Opțiuni de tratament chirurgical:
· Toracoscopie;
· Toracotomie.
Metoda deschisă (TT) efectuată printr-o incizie largă de-a lungul spațiilor intercostale în spațiul intercostal 6-8 (uneori cu rezecție de 2-3 coaste) pe partea afectată. Acest tip de operație este preferabil pentru leziunile subtotale sau totale, pentru ușurința accesului, activitatea maximă a chirurgilor, viteza de implementare și resanția completă a jumătății toracelui.
Metoda închisă (TS) Se folosește pentru procese mai limitate, încapsulate și pornite, prin puncția de 10 mm de la 2 la 5 troane. În comparație cu abordarea deschisă, TC oferă rezultate cosmetice mai bune, reduce durata șederii în spital, reduce durerea postoperatorie și accelerează recuperarea, reducând totodată riscul de complicații postoperatorii. (puterea recomandării - B);
Utilizarea unui capsator oferă o închidere mai fiabilă a butucului lobului pulmonar sau a butucului hilului pulmonar decât utilizarea metodei tradiționale. (puterea recomandării - C);
Finalizarea operației cu sutură primară este indicată în toate cazurile, dacă se efectuează necrectomie, nu există riscul formării fistulei și luând în considerare și presiunea cavității toracice. (nivelul dovezilor - II, puterea recomandării - B).
Drenajul cavității pleurale în vederea restabilirii presiunii în cavitate, evacuarea excesului de evacuare (seroasă hemoragică, purulentă), pentru posibilitatea accesului și administrării medicamentelor, se recomandă evacuarea aerului în toate cazurile.
Se recomandă retoracotomia cu revizuire și debridare repetată în caz de deteriorare în perioada postoperatorie, apariția complicațiilor urgente.

Tratament non-medicamentos:
Mod:modul 1 (pat);
Dietă:dieta 7 (bogată în calorii).

Tratament medicamentos
Terapia antibacteriană. Pentru inflamația plăgii postoperatorii și pentru prevenirea proceselor inflamatorii postoperatorii, se utilizează medicamente antibacteriene. În acest scop, cefazolina sau gentamicina sunt utilizate în caz de alergie la b-lactame sau vancomicină în caz de detectare / risc ridicat de Staphylococcus aureus rezistent la meticilină. Conform recomandărilor din Ghidurile intercolegiale scoțiene și altele, profilaxia cu antibiotice pentru acest tip de intervenție chirurgicală este foarte recomandată. În cazurile de îndepărtare endoscopică a ITT în scopul profilaxiei antibiotice, se prescrie unul dintre următoarele medicamente ... În cazul unor complicații pioinflamatorii, trebuie preferată combinațiile (2-3) de antibiotice din diferite grupuri. Modificarea listei de antibiotice pentru profilaxia perioperatorie trebuie efectuată ținând seama de monitorizarea microbiologică din spital.

Terapia analgezică. Analgezice narcotice și narcotice (tramadol sau ketoprofen sau ketorolac; paracetamol). AINS sunt administrate pe cale orală pentru ameliorarea durerii. AINS pentru ameliorarea durerii postoperatorii trebuie începute cu 30-60 de minute înainte de sfârșitul așteptat al operației pe cale intravenoasă. Administrarea intramusculară de AINS pentru ameliorarea durerii postoperatorii nu este indicată din cauza variabilității concentrațiilor medicamentului în ser și a durerii cauzate de injecție, cu excepția ketorolacului (posibil administrare intramusculară). AINS sunt contraindicate la pacienții cu antecedente de leziuni ulcerative și sângerări din tractul gastro-intestinal. În această situație, medicamentul ales va fi paracetamolul, care nu afectează membrana mucoasă a tractului gastro-intestinal. Nu trebuie să combinați AINS între ele. Combinația de tramadol și paracetamol este eficientă.

Tratamentul medicamentos ambulatoriu: neefectuată.

Tratamentul medicamentos internat:

N / A	numele INN	doza	multiplicitate	calea de administrare	durata tratamentului	notă	UD
1	Clorhidrat de morfină	1% -1 ml	la fiecare 6 ore	in m	1-2 zile		ÎN
2	Trimeperidină	2% - 1 ml	la fiecare 4-6 ore	in m	1-2 zile	Analgezic narcotic, pentru ameliorarea durerii în perioada postoperatorie	ÎN
3	Ketoprofen	300 mg, întreținere - 150-200 mg / zi 100 mg 100-200 mg în 100-150 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%	De 2-3 ori	interior in m	2-3 zile	Analgezic non-narcotic	ȘI
4	Ketorolac	10-30 mg,	De 4 ori / zi (la fiecare 6-8 ore)	i / m, i / v, în interior	nu mai mult de 5 zile, 2 zile pentru copii, în interior nu mai mult de 5-7 zile.	Analgezic non-narcotic pentru tratamentul durerii acute și severe	ȘI
5	Tramadol	100 mg - 2 ml	De 2-3 ori	in m	în termen de 2-3 zile	Analgezic de tip mixt de acțiune în perioada postoperatorie	ȘI
6	Ampicilina	0,25-0,5 g (adulți), 0,25-0,5 g	De 4-6 ori pe zi la fiecare 6-8 ore	interior, in m	de la 5-10 zile până la 2-3 săptămâni sau mai mult	Antibiotic al grupului de peniciline semisintetice cu spectru larg	ȘI
7	Ceftazidime	0,5-2 g	De 2-3 ori pe zi	i / m, i / v	7-14 zile	Cefalosporine de generația a III-a	ȘI
8	Ceftriaxonă	1-2 g sau 0,5-1 g	1 dată / zi De 2 ori / zi	i / m, i / v	7-14 zile	Cefalosporine de generația a III-a	ȘI
9	Cefotaxime	1 g 1g în cazuri severe	De 2 ori pe zi De 3-4 ori	i / m, i / v	7-14 zile	Cefalosporine de generația a III-a	ȘI
10	Cefepim	0,5-1 g până la 2 g (pentru infecții severe	De 2-3 ori	i / m, i / v	7-10 zile sau mai mult	Cefalosporine de generația a IV-a	ȘI
11	Cefoperazonă	2-4 g (adult), cu infecții severe: 8g (adult); 50-200 mg / kg (copii)	De 2 ori / zi	i / m, i / v	7-10 zile	Cefalosporine de generația a III-a	ȘI
12	Amikacin	10-15 mg / kg.	De 2-3 ori	i / v, i / m	cu administrare intravenoasă - 3-7 zile, cu injecție intramusculară - 7-10 zile.	Antibiotic - aminoglicozide	ȘI
13	Gentamicina	0,4 mg / kg, 0,8-1 mg / kg pentru infecții severe	De 2-3 ori	i / v, i / m	7-8 zile	Antibiotic - aminoglicozide	ÎN
14	Ciprofloxacină	250mg-500mg	de 2 ori	interior	7-10 zile		ÎN
15	Levofloxacină	250-750 mg 250-750 mg	O data pe zi	în interior, intravenos, încet la fiecare 24 de ore (se administrează o doză de 250-500 mg în 60 de minute, 750 mg - în 90 de minute).	7-10 zile	În cazul afectării funcției renale, este necesară ajustarea regimului de administrare	ȘI
16	Meropenem	500 mg, pentru infecții nosocomiale - 1 g	La fiecare 8 ore	i / v	7-10 zile	Antibiotice - carbapeneme	ȘI
17	Azitromicina	500 mg / zi	O data pe zi	interior	3 zile	Antibiotice - azalide	ȘI
18	Claritromicina	250-500 mg fiecare	De 2 ori pe zi	interior	10 zile	Antibiotice macrolide	ȘI
19	Metronidazol	500 mg,	La fiecare 8 ore	interior in / non-continuu (jet) sau injectare prin picurare - 5 ml / min.	7-10 zile	Agent antibacterian, derivat al nitroimidazolului	ÎN
20	Fluconazol	{!LANG-c44a5100b598bc91855db44a581179df!}	O data pe zi	interior	{!LANG-19ed5365caf14e1405d4f64ec21383b7!}	{!LANG-2be6e9c8743d00392c0134f4ecca01ae!}	ȘI
21	{!LANG-1c7e6c416e0f3ff701c5a9acc6bef6da!}	{!LANG-3b931b95df669e97838a1db68e7ffc3e!}	O data pe zi	{!LANG-e231f69018e38c4e3c980157e240ed78!}	{!LANG-462989ebb487bb01c4d83325008f69f2!}	{!LANG-0a0333cf07e1fd2eadebe236c45afa06!}	ȘI
22	{!LANG-caf131d1e355fb270e58720e77d4a91c!}	{!LANG-2d16ee8276b8e1ef2068f09c1ede591a!}	{!LANG-777980fddb739cc476bc9cf696453a76!}	{!LANG-26684f5dd598740a54ec9b16402e986e!}	{!LANG-3adb90ffd5bf8cfa78d52d0ffc79f4d0!}	{!LANG-10456bea73b41bdc659ef384080223ca!}	ÎN
23	{!LANG-2a26e34d17afb18911bd2b41c395caa6!}	{!LANG-040a68bc142def333a54d3869ec4be6f!}		{!LANG-df9977da69ea468f3c1091af2ef20eda!}	{!LANG-19ed5365caf14e1405d4f64ec21383b7!}		ȘI
24	{!LANG-7cbc60e1f42c967def31929901fa98a3!}	{!LANG-eb696148884982c72c32a53f46fe1a3c!}		{!LANG-26684f5dd598740a54ec9b16402e986e!}	{!LANG-19ed5365caf14e1405d4f64ec21383b7!}	{!LANG-e7afd2642345ba31e9b94010a9e88763!}	ȘI
25	{!LANG-eec2852d76abe282345c40612d8271f9!}	{!LANG-c0cb7a9457f1fda76689e054ca326a30!}		{!LANG-df9977da69ea468f3c1091af2ef20eda!}	{!LANG-3adb90ffd5bf8cfa78d52d0ffc79f4d0!}	{!LANG-5252286bd8df32c9bdda2b3ae037b692!}	ÎN
26	{!LANG-511ad5fe4d35e1eed137ab026b35344e!}	{!LANG-e342b8a6fa808f30a4ef37a3dece09ac!}	{!LANG-1632701c784ff4a453902a0106624195!}	{!LANG-8379e0dcb5e1e3f23d099f4e8aece9aa!}	{!LANG-4bb47ff2d8dfd77227028b50216f9322!}	{!LANG-abceb344df0b3059fc738e94a3ccaf51!}	ȘI
27	{!LANG-2eb98294291c773ad22d9b85a4c0ff4f!}	{!LANG-3069b7ae7942e3bcf4429b18c9a8859d!}	{!LANG-f5393d4b64b412ae9bf4f9517bad3ad5!}	{!LANG-8379e0dcb5e1e3f23d099f4e8aece9aa!}	{!LANG-4bb47ff2d8dfd77227028b50216f9322!}	{!LANG-f6993b63a07de66c179e20300e1442bc!}	ȘI
28	{!LANG-683b02572ad3526138e876aaf2624e01!}	{!LANG-5625fbe6eebd49e78085329eb4c27182!}	{!LANG-f5393d4b64b412ae9bf4f9517bad3ad5!}	{!LANG-8379e0dcb5e1e3f23d099f4e8aece9aa!}	{!LANG-391f3f5c93c9539d5d7580c3e7f8ee42!}	{!LANG-c2f7610f9b155bc7eac17dc29912c5e0!}	{!LANG-f462692b97cae01b54058ac2bbb70678!}
29	{!LANG-2dfb5c6632c1fa189b8d3d37afccd8bf!}	{!LANG-120f0c1ff3fcd8ce9bb049055680eee0!}	{!LANG-f5393d4b64b412ae9bf4f9517bad3ad5!}	{!LANG-8379e0dcb5e1e3f23d099f4e8aece9aa!}	{!LANG-796b418eeb4d6c42e9a50b18f1d1722e!}	{!LANG-96b24ad3066dadcbb4f462089c0679b2!}	ÎN

{!LANG-80fa37ebd4e425350f294618f6dc6d6a!}{!LANG-c16edd5318d01daf579d01122767aec6!}

{!LANG-1e42dde9748429b2c31caa38f049acec!}
{!LANG-6c18b3f301184747343cf2f673b453e2!}
{!LANG-b02db6e5279158cf2f6f3de6bd87df9a!}
{!LANG-29bfb3af97b9571f00690aab7a386dd1!}
{!LANG-0b5d4295c202c4426b884252c785dacd!}

{!LANG-fee68c3466afa450fc83608c179e1e29!}
{!LANG-e8fa812781cd6f5453519b41e480fa30!}
{!LANG-cd5b666af01cba5f54c4d1fab9ddbad0!}
{!LANG-991973f7ffd13d9ed459857639a31108!}

{!LANG-b8f23dbe20a8da9d6516344e0a15518b!}

{!LANG-95c490818a7713f16dd31bcaa8f0702d!}

{!LANG-36e7569d54480ca52bae0457d468ba61!}

{!LANG-1d2f7a32cf1119e6e4fa09e60a1ae352!}

{!LANG-ddf8606930a80f96d10d51dd74398927!}

{!LANG-1208a10e981a4aaf9ab9435b9ce77ff4!}

{!LANG-842dc17cf44d161550163e0f4fb03482!}

{!LANG-261861af0179ebec728535799cee9bb8!}

{!LANG-137844ee0b0120a29515fd1fd81f8259!}

{!LANG-7850b76e658fe645ad9c18298136373e!}

{!LANG-0dcb0bb76c58961b4140228e56767211!}

{!LANG-65786095c9d687bb59759bc1b5f582a4!}

{!LANG-1cb218e5147954d9a4b94eac1b806483!}

{!LANG-da4162565e93efbebbc819049ef34297!}

{!LANG-52affe102e016f488c23ae0af3670386!}

{!LANG-85cb4ec27ea226e9d7f420ac8f1c7ad9!}

{!LANG-a469b7875eb524421b8baa775b117a30!}

{!LANG-5f70c0722434175ad05b78390f11d292!}

{!LANG-2884cc60bb2db222c3a5b228dcbc9a1b!}

{!LANG-293ce3bacdecc1d1d3c4eaddfbcb78fa!}

{!LANG-775153dea29bdd66c941bd2e93120e20!}

{!LANG-8dae9cdd9d790594237578848fcb24dd!}

{!LANG-d515f87f5bdca4b520945635e15474db!}

{!LANG-02da863409c6e98c1bb8a9699feba3d8!}

{!LANG-57eeee11004af1d2ae1f0fefbca8d19a!}

{!LANG-3d2f9c482278ef5f5ffbc2eed8429456!}

{!LANG-bcded74ca129ccaa5439b2d494a02b21!}

{!LANG-41969396a4b3f47ca882d6e2a14a93f8!}

{!LANG-1522de0bec94f55824a22c392f5931d7!}

{!LANG-cde18dcfee0c3f2ce01c9b1c99105feb!}

{!LANG-47c1ba67db3def45817e9bc434907879!}

{!LANG-d0a9ecdb6ed13186b5a1791769a04b81!}
{!LANG-13fa7d37eb7461318391950e5824e81c!}
{!LANG-8896f94bdb900bce7fa89f92a0a9282a!}

{!LANG-e80fa03ca38195ce9969570cafbf4afc!}
{!LANG-d55a52c85be9a39331a061549d8ac4b7!}

{!LANG-e03490ae8756d3f786cd8ccc0cbb48f4!}

{!LANG-873dc8db1b63c3f6d98f3f4b4795a927!}

{!LANG-2edd35ae596d1bf9e85b1110028092fe!}{!LANG-d0f256597866d66bb530b8757a510f9f!}

{!LANG-f60c33995dbd6a2185b8227f4ca0037b!}
{!LANG-3ecd2fddba4bdf70453ee6f56adf35d9!}
{!LANG-85edb8f27eb157fc1a7511566a7d33aa!}
{!LANG-63326746f83b09705289354bfbf758d9!}
{!LANG-706984122c7ed2cbb5086066fe9359bf!}
{!LANG-40aeadedb8bee8366544ab766eba2712!}
{!LANG-c708ad73d14470a945b97d351dcbf67c!}
{!LANG-14985c43cfacc88f520ab3484ef268ef!}
{!LANG-419ad7c261a5f9fcf6946b8d3bd691e5!}
{!LANG-56ca02529bc996283f951816d598a5de!}
{!LANG-60907eba669d205feaf4d7e13d8d1f16!}

{!LANG-a7fd9bee17172ede11112e463b50d260!}

{!LANG-44b37040ebb6c47a224ae3814e5aab88!}

1. {!LANG-d80bf876bd42c36978c7ba89406c5745!}
   1. {!LANG-ea7e44276743fdfca13962f38f262efa!}

{!LANG-a7fd9bee17172ede11112e463b50d260!}

{!LANG-0c585ad1628a68be6b1ef3170c04697f!}
{!LANG-e5f84c453aa8cdd052610c5e44e26003!}
{!LANG-b6a385df0fe8aa210305b0adbdbde85c!}
{!LANG-75d18d544f1500544b1b3c32fa20d7ca!}
{!LANG-ce094a316cfc3b4091528f19b0e06ddd!}
{!LANG-5d91e50f0efc2f5795d609d090055f14!}

{!LANG-4f6c60cbfc70121ec61b75b532a715b1!}{!LANG-59ca11ae8c81a6900b8913780795c1b0!}

{!LANG-153642c93cfcccd7b15b0061d708a142!}
{!LANG-c0c341b20302baef623c48a7f16a11bf!}
{!LANG-2f9485667a18cbe71418981dc723fc14!}

{!LANG-9de1467e1cc0be6e48aad2ca90c7ec82!}{!LANG-a7041eae5e7334810e398b8b060b4e9a!}

{!LANG-cb79ae79d7526732b98b40cc4943e0ff!}

{!LANG-7775dcd99ca95021bdbe3ff1dce0327b!}

• {!LANG-b7cc54cb019c2525317420737383f9b5!}
• {!LANG-b1c77e6480c6e900b3774fabb60a5bce!}
• {!LANG-1a17ed1b702cc78c6f8e7bfe68eab39f!}
• {!LANG-f7acc6d622b5d5d111e4b42c600b1612!}
• {!LANG-117ef970e11401512e6e07b9f4434012!}

{!LANG-2ea90c20c02e6d2c83687e07f5abf07f!}

{!LANG-d0c451173798cbcaf6873a7db78b9378!}

{!LANG-cc86428522bcf9a634647accdc8dfce0!}{!LANG-e679ccb08505e4522bc6be41c998c514!}

{!LANG-10c6b405edda38e24f54c6b2495906c7!}

{!LANG-779f5b41da0d136fb88d6b672d4d3336!}

{!LANG-435c23a394bd5036a3e686cf877ea5e5!}

{!LANG-34608a3cc2ba42f4a086f8634ce4bd1a!}

{!LANG-f3be9499b80559bda62df6b51af5f2aa!}

• {!LANG-ae8c677e8439a2a9b2d93ca8ddd1c5a0!}
• {!LANG-e873d6eca6222cc81f43331b883508d2!}

{!LANG-ef5351c3e7c60737c2f6c7bce939337a!}

{!LANG-9573a4fd545423e369953db459ad2a4b!}

{!LANG-064e012eb0b2b9ea6ba4bef039d3d31e!}

{!LANG-b6cdd542698e084f3c0d9edd548489d0!}

{!LANG-beeba11269db768f74bc50f6df4e89b8!}

{!LANG-3eff55aa826bdf507aa6fa4636bc3b5d!}

• {!LANG-25875d855e9a3c7818e00ab3795b7c95!}{!LANG-dfc7053caeef6277c0a1ec1563aeeda2!}
• {!LANG-3fa09eed2bd107e8126023b88072980a!}{!LANG-20b04cbcb05da02ff0129ed43dfeaff9!}
• {!LANG-98a7399db0c9e203e96ab1d5a685a76d!}{!LANG-3d6d9a69d487d274ba13e359cf89adc6!}

Clasificare

{!LANG-91c6e3b5423916adef13440707b7b7ee!}

• {!LANG-72245e60f672ec735532bf24c13a47d2!}
• {!LANG-bc7657e142409de354646adfc20227a8!}
• {!LANG-0a1031171e95ab7680e8631bd1995254!}

{!LANG-de32e50d23ba41c9b94437796bff007e!}

{!LANG-3221c964aad34ef8441adbec1df1869d!}

• {!LANG-25926b7e4318a104956df3c6e7a75dfc!}
• {!LANG-f4b5a4d33063eacc5c0a05ae95d6fa60!}

{!LANG-a0a1e5be89cc591d375dadaf8c9c613e!}

• {!LANG-c2ef5df6fda5f56b434d067f77df181b!}
• {!LANG-55f5be8047e3f28eaff394e18d30b26a!}
• {!LANG-67519fb886a77c2974ed6a63ed6ca7a4!}

{!LANG-c6dcb96cce3cf658519285dcb2fc00c5!}

{!LANG-d06583005717cd7ed9216dfde9c81d2d!}

{!LANG-3a73763a3eb817a53a4ef2585dd72265!}

{!LANG-f11171108e17924317db04df44e47758!}

{!LANG-7b9b9ffebb5f5de0732d4c569da488a7!}

{!LANG-65f3488437070599d72610db07cb6923!}

Diagnostic

{!LANG-8623260c4d1e40927076e572cb77ab5b!}

{!LANG-a528b5e510c03e34717ce966407e15d4!}

1. {!LANG-0e9ee821b8322f0ca06488876a3ec739!}{!LANG-7212d7f7f65516f248b44b1896ef2ccf!}
2. {!LANG-e046b93af5bccb32906ad8105063a60b!}{!LANG-00d4d2516615b51ae77040cf50dc4f20!}
3. {!LANG-7ea1d9a30d9ff0243557c117c1053bd3!}{!LANG-313f9e8a53f24203b288e4f377a112f1!}

Tratamentul empiemului pleural

{!LANG-e57d083f13281d2dffa38aef94f2134f!}

{!LANG-48716ae3861f82c4b7f6d49cf50362bb!}

{!LANG-86bc94310bd986d79b39e0104acbad2e!}

{!LANG-2ed45ed002330563ccb7e928511159a9!}

{!LANG-f06ae593f4b581dba237db51bf5cc60b!}

{!LANG-7c227f738643cfa4cb292a71ae17ddb2!}