Fracturile intraarticulare ale tibiei distale: evoluția punctelor de vedere asupra soluției chirurgicale. Deteriorarea piciorului distal (rnol) Fractură de pilon cu tratament conservator de deplasare

Introducere: Fractură de pilon - fractură intraarticulară a metaepifizei distale a tibiei. Cuvântul „pilon” este francez pentru pistil, un instrument folosit pentru zdrobire. În literatura ortopedică, acest termen a fost introdus de E. Destot în 1911 (citat în: Gardner M.J. și colab., 2008). Alături de termenul „pilon”, este adesea folosit termenul „plafond” (din franceza plafond - seif, cupolă), propus de J.G. Bonin (1950). Fracturile de pilon reprezintă 7% până la 10% din „Manualul fracturilor” (2010) din fracturile tibiale și aproximativ 1% din toate fracturile membrelor inferioare A. Sands și colab. (1998) M.B. Nierengarten și colab. (2001). În ceea ce privește mecanismul de rănire, este în principal necesar să se observe un efect indirect. Cele mai frecvente cauze ale acestei vătămări sunt căderile de la o înălțime de 44%, accidentele rutiere 27% (V.A. Sokolova 2006), practicarea sportului, căderea pe stradă în gheață. Fracturile de pilon rezultate din compresia prelungită sunt foarte rare (Patillo D. și colab., 2010). Acest tip de leziune necesită întotdeauna intervenție chirurgicală.

Scopul studiului: să analizeze rezultatele tratamentului pacienților cu fractură de pilon.

Materiale si metode: Studiul s-a bazat pe 24 de observații clinice ale pacienților cu fracturi de pilon. Toți pacienții au fost tratați în secția de traume a Spitalului Clinic Orășenesc nr. 9 din Saratov, Saratov în perioada 2010-2014. Toți pacienții au fost supuși unui tratament chirurgical sub anestezie a coloanei vertebrale. În majoritatea cazurilor (22 de observații), s-a utilizat osteosinteza combinată: prima etapă a intervenției a fost impunerea unui aparat de fixare externă cu sârmă (AVF), reducerea închisă a acestuia și osteosinteza ulterioară a fragmentelor tibiale cu șuruburi. Conform unei observații - osteosinteza AVF și osteosinteza osoasă cu o placă și șuruburi.

Rezultate: Analiza pacienților după sex și vârstă ne-a permis să concluzionăm următoarele. Dintre cei 24 de bărbați și femei monitorizați, au existat 16 persoane (66,6%) și 8 persoane (33,3%), respectiv, cu categoriile de vârstă predominante ale bărbaților de la 41 la 50 de ani. (16,6% n \u003d 24) Grupa de vârstă 51-60 predomină în rândul a 8 femei. (16,6% n \u003d 24) Toți pacienții au fost operați în zilele 1-3 din momentul accidentării și au fost externați pentru tratament ambulatoriu după îndepărtarea suturii. Următoarea etapă a tratamentului în 4-6 săptămâni a fost dezmembrarea AVF și s-a prescris fizioterapie, care vizează restabilirea intervalului de mișcare în articulația gleznei fără a încărca membrele. Sarcina a fost permisă la 3 luni după operație.

Toți pacienții au avut manifestări clinice ale osteoartritei deformante a articulației gleznei vătămate de 1-2 grade.

5

1 FSBEI HE "Prima Universitate de Medicină de Stat din Sankt Petersburg numită după acad. I.P. Pavlova "Ministerul Sănătății din Rusia

2 Instituția bugetară de stat din Sankt Petersburg „Spitalul Oraș Alexandrovskaya”

3 Instituția bugetară de stat a sănătății din regiunea Leningrad "Spitalul clinic interdistrital Vsevolozhsk"

4 Instituția bugetară de stat federală „Ordinul rus al Bannerului roșu al cercetării muncii Institutul de traumatologie și ortopedie numit după R.R. Nociv "

5 Compania de utilități de stat „Spitalul de urgență al orașului”

Lucrarea descrie clasificările tradiționale ale fracturilor de pilon și noile opțiuni de clasificare bazate pe date de tomografie computerizată și în concordanță cu teoria coloanei utilizate pentru fracturile altor localizări. Sunt prezentate, de asemenea, posibilele mecanisme ale acestei leziuni. Sunt descrise datele literaturii moderne privind diferite abordări ale tratamentului chirurgical al acestor leziuni și abordări chirurgicale, indicând faptul că nu există un consens în alegerea metodei optime pentru tratarea fracturilor de pilon. În prezent, este acceptat în general doar un protocol în două etape pentru tratamentul acestui grup de pacienți. Dintre metodele de fixare finală, este posibilă reducerea deschisă și fixarea internă dintr-o abordare extinsă, osteosinteza minim invazivă - atât o metodă independentă, cât și în combinație cu un dispozitiv de fixare extern, precum și doar un dispozitiv de fixare extern. Mai mult, toate metodele au avantaje și dezavantaje specifice. S-a afirmat că principala problemă nerezolvată a intervenției chirurgicale de fractură a pilonului este dorința de a îmbunătăți vizualizarea componentei articulare a fracturii, ceea ce crește trauma operației, dacă este necesar, pentru a minimiza deteriorarea suplimentară a țesuturilor moi din zona fracturii. Soluția poate fi găsită în dezvoltarea conceptului de fixare internă minim invazivă a fracturilor tibiei distale.

fractură de pilon

osteosinteza minim invazivă

abordări chirurgicale

1. Dujardin F. Fracturi totale ale pilonului tibial / F. Dujardin, H. Abdulmutalib, A.C. Tobenas // Orthop Traum Surg Res. - 2014. - Vol. 100. - P. 65-74.

2. Jacob N. Managementul fracturilor de pilon tibial de mare energie / N. Jacob, A. Amin, N. Giotakis, B. Narayan, S. Nayagam, A.J. Trompeter // Strat Traum Limb Recon. - 2015. - Vol. 10. - P. 137-147.

3. Martín O.F. Fracturi de pilon tibial / O.F. Martín, P.Z. Acosta, A.V. Castrillo, M. A. Martín Ferrero, M.A. De la Red Gallego // J.S M Foot Ankle. - 2016. - Vol. 1. - Nr. 1. - P. 1001.

4. Tomas-Hernandez J. Gestionarea fracturilor de pilon de mare energie: Stadiul tehnicii / J. Tomas-Hernandez // EFORT Open Rev. - 2017. - Vol. 13. - Nr. 1 (10). - P. 354-361.

5. Ruedi T.P. Fracturile capătului inferior al tibiei în articulația gleznei / T.P. Ruedi, M. Allgower // Vătămare. - 1969. - Vol. 1. - P. 92–99.

6. Topliss C. Anatomia fracturilor de pilon ale tibiei distale / C. Topliss, M. Jackson, R. Atkins // J Bone Joint Surg Br. - 2005. - Vol. 87. - Nr. 5. - P. 692–697.

7. Tornetta P. 3. Abordarea posterolaterală a tibiei pentru leziunile maleolare posterioare deplasate / P. 3. Tornetta, W. Ricci, S. Nork, C. Collinge, B. Steen // J Orthop Trauma. - 2011. - Vol. 25. - Nr. 2. - P. 123-126.

8. Assal M. Strategii pentru abordări chirurgicale în fixarea internă de reducere deschisă a fracturilor de pilon / M. Assal, A. Ray, R. Stern // J Orthop Trauma. - 2015. - Vol. 29. - Nr. 2. - P. 69–79.

9. Wang X. Aplicarea preliminară a planificării reconstrucției preoperatorii virtuale în fracturile de pilon / X. Wang, Z. Wei, J. Huang, L. Chen, S. Hu, W. Wu, Y. Tu, S. Guo, G. Xu, Z. Deng // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. - 2016. - Vol. 30. - Nr. 1. - P. 44-9.

10. Canale S.T. Campbell's Operative Orthopedics / S.T. Canale, J.H. Beaty. –Ed. A XII-a. - Sf. Louis, Missouri: Mosby Elsevier. - 2013 .-- 4635 p.

11. Bonato L.J. Pacientul a raportat rezultate precoce ale calității vieții legate de sănătate la 12 luni după fractura de plafond tibial gestionată chirurgical / L.J. Bonato, E.R. Edwards, C.M. Gosling, R. Hau, D.J. Hofstee, A. Shuen, B.J. Gabbe // Vătămare. - 2017. - Vol. 48. - Nr. 4. - P. 946-953.

12. Penny P. Capacitatea plăcilor moderne de tibie distală de a stabiliza fragmentele de fractură de pilon cominutate: Este necesară fixarea plăcii duale? / P. Penny, M. Swords, J. Heisler, A. Cien, A. Sands, P. Cole // Vătămare. - 2016. - Vol. 47. - Nr. 8. - P. 1761-9.

13. Kent M. Impactul serviciului de fixare nereușită a plăcii de blocare a fracturilor tibiale distale: o evaluare de serviciu și financiară la un centru de traume majore / M. Kent, A. Mumith, J. McEwan, N. Hancock // Eur J Orthop Surg Traumatol. - 2015. - Vol. 25. - Nr. 8. - P. 1333-42.

14. Viberg B. Complicații și rezultat funcțional după fixarea fracturilor distale ale tibiei cu placa de blocare - Un studiu multicentric / B. Viberg, S. Kleven, E. Hamborg-Petersen, O. Skov // Injury - 2016. - Vol. 47. - Nr. 7. - P. 1514-8.

15. Fracturi Leonetti D. Pilon: Un nou sistem de clasificare bazat pe scanare CT / D. Leonetti, D. Tigani // Injury –2017. - Vol. 48. - P. 2311-2317.

16. Belenky I.G. Fundamentarea experimentală și teoretică a teoriei cu două coloane a osteosintezei în fracturile femurului distal / I.G. Belenky, G. D. Sergeev, B.A. Mayorov, S.G. Semenov, A.V. Benin // Traumatologie și ortopedie din Rusia. - 2017. - Nr. 23 (3). - S. 86-94.

17. Belenky I.G. Fracturi ale condililor tibiali: abordări moderne ale tratamentului și abordări chirurgicale (revizuirea literaturii) / I.G. Belenky, A. Yu. Kochish, M.A. Kislitsyn // Geniul ortopediei. - 2016. - Nr. 4. - P. 114–122.

18. Busel G.A. Placarea fracturilor de pilon pe baza orientării componentei arborelui fibular: Un studiu biomecanic care evaluează rigiditatea plăcii într-un model de fractură cadavrică / G.A. Busel, J.T. Watson // J Orthop. - 2017. - Vol. 14. - Nr. 2. - P. 308-312.

19. Busel G.A. Evaluarea tipului de fractură fibulară vs localizarea fixării tibiale a fracturilor de pilon / G.A. Busel, J.T. Watson, H. Israel // Foot Ankle Int. - 2017. - Vol. 38. - Nr. 6. - P. 650–655.

20. Balioglu M.B. Tratamentul fracturii de pilon malreduse: un raport de caz și rezultatul în urmărirea pe termen lung / M.B. Balioglu, Y.E. Akman, H. Bahar, A. Albayrak // Int J Surg Case Rep. - 2016. - Vol. 19. - P. 82–86.

21. Daghino W. Stabilizare temporară cu fixator extern în configurație "Tripolar" în două etape tratamentul fracturilor de pilon tibial / W. Daghino, M. Messina, M. Filipponi, M. Alessandro // Open Orthop J. - 2016. - Vol ... 30. - Nr. 10. - P. 49–55.

22. Tornetta P. a 3-a. Fracturi de pilon: tratament cu fixare combinată internă și externă / P. 3. Tornetta, L. Weiner, M. Bergman, N. Watnik, J. Steuer, M. Kelley, E. Yang // J. Ortop. Trauma. - 1993. - Vol. 7. - Nr. 6. - P. 489-96.

23. Watson J.T. Fracturi Pilon. Protocol de tratament bazat pe severitatea leziunii țesuturilor moi / J.T. Watson, B.R. Moed, D.E. Karges, K.E. Cramer // Clin Orthop Relat Res. - 2000. - Vol. 375. - P. 78–90.

24. Guo Y. Fixare externă combinată cu fixare internă limitată versus fixare internă cu reducere deschisă pentru tratarea fracturilor de pilon de tip III Ruedi-Allgower / Y. Guo, L. Tong, S. Li, Z. Liu // Med Sci Monit. - 2015. - Vol. 21. - P. 1662-1667.

25. MengY.-C. Fixare externă versus reducere deschisă și fixare internă pentru fracturile de tibialpilon: O meta-analiză bazată pe studii observaționale / Y.-C. Meng, X.-H. Zhou // Chinese Journal of Traumatology. - 2016. - Vol. 19. - P. 278-282.

26. Imren Y. Rezultatele pe termen mediu ale osteosintezei plăcii minim invazive și fixarea circulară externă în tratamentul fracturilor complexe ale tibiei distale / Y. Imren, E.E. Desteli, M. Erdil, H.H. Ceylan, I. Tuncay, C. Sen // J Am Podiatr Med Assoc. - 2017. - Vol. 107. - Nr. 1. - P. 3-10.

27. Buckley R.E. Principiile AO de gestionare a fracturilor / R.E. Buckley, C.G. Moran, Th. Apivatthakakul // 3d ed. –Thieme. - 2018. - P. 1120.

28. Wang Z. Un protocol în două etape cu drenaj de etanșare sub vid pentru tratamentul fracturilor de pilon de tip C / Z. Wang, W. Qu, T. Liu, Z. Zhou, Z. Zhao, D. Wang, L. Cheng // J Foot Ankle Surg. - 2016. - Vol. 55. - Nr. 5. - P. 1117–1120.

29. Jia S.H. Tratament chirurgical pentru fractura de pilon posterior prin abord posterolateral / S.H. Jia, C.L. Huang, H.M. Xu, S.L. Gong // Zhongguo Gu Shang. - 2016. - Vol. 29. - Nr. 6. - P. 557-560.

30. Hoekstra H. Fixarea directă a fracturilor pilonului posterior printr-o abordare posteromedială / H. Hoekstra, W. Rosseels, S. Rammelt, S. Nijs // Injury. - 2017. - Vol. 48. - Nr. 6. - P. 1269-1274.

31. Wang Y. Abordare posteromedială modificată pentru tratamentul fracturii variantei pilonului posterior / Y. Wang, J. Wang, C.F. Luo // Tulburare musculo-scheletală BMC. - 2016. - Vol. 5. - Nr. 17. - P. 328.

32. Chen Z. Fixare internă de 360 \u200b\u200bde grade prin abordări duble pentru fracturi de pilon închise cu energie mare / Z. Chen, D. Chen, H. Yang, W. Wu, Z. Dai // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi - 2015. - Vol. 29. - Nr. 10. - P. 1226-1229.

33. Dai C.H. Fixare internă omnidirecțională prin abordări duble pentru tratarea fracturilor de pilon Rüedi-Allgöwer tip III / C.H. Dai, J. Sun, K. Q. Chen, H.B. Zhang // J. Foot Ankle Surg. - 2017. –Vol. 56. - Nr. 4. - P. 756–761.

34. Carbonell-Escobar R. Analiza variabilelor care afectează rezultatul în fracturile tibialpilonului tratate prin reducere deschisă și fixare internă / R. Carbonell-Escobar, J.C. Rubio-Suarez, A. Ibarzabal-Gil, E.C. Rodriguez-Merchan // J. Clin Orthop Trauma. - 2017. - Vol. 8. - Nr. 4. - P. 332–338.

35. Krettek C. Fracturi Pilon. Partea 1: Diagnostic, strategii de tratament și abordări / C. Krettek, S. Bachmann // Chirurg. - 2015. - Vol. 86. - Nr. 1. - P. 87-101.

36. Fracturi Krettek C. Pilon. Partea 2: Tehnica de repoziționare și stabilizare și gestionarea complicațiilor / C. Krettek, S. Bachmann // Chirurg. - 2015. - Vol. 86. - Nr. 2. - P. 187–201.

37. Klaue K. Acces operativ pentru tratamentul fracturilor de pilon / K. Klaue // Unfallchirurg. - 2017. - Vol. 120. - Nr. 8. - P. 648-651.

38. Chan D.S. O abordare posterioară etapizată are un efect negativ asupra rezultatelor fracturii OTA 43C? / D.S. Chan, P.M. Balthrop, B. White, D. Glassman, R.W. Sanders // J. Orthop Trauma. - 2017.- Vol. 31. - Nr. 2. - P. 90–94.

39. Borg T. Placarea percutanată a fracturilor tibiale distale. Rezultate preliminare la 21 de pacienți / T. Borg, S. Larsson, U. Lindsjö // Injury. - 2004. - Vol. 35. - Nr. 6. - P. 608-614.

40. Li Q. Placă de compresie de blocare (LCP) combinată cu osteosinteză placă percutanată minim invazivă (MIPPO) pentru tratamentul fracturii Pilon / Q. Li, W.B. Zhao, C.Q. Tu, T.F. Yang, Y. Fang, H. Zhang, L. Liu // Zhongguo Gu Shang. - 2014. - Vol. 27. - Nr. 12. - P. 1029-1032.

41. Paluvadi S.V. Managementul fracturilor de tibia a treia distală prin osteosinteza plăcii minim invazive - O serie prospectivă de 50 de pacienți / S.V. Paluvadi, H. Lal, D. Mittal, K. Vidyarthi // J Clin Orthop Trauma. - 2014. - Vol. 5. - Nr. 3. - P. 129–136.

42. Luo H. Tratament minim invaziv al fracturilor de pilon tibial prin artroscopie și reducere asistată de fixator extern / H. Luo, L. Chen, K. Liu, S. Peng, J. Zhang, Y. Yi // Springerplus. - 2016. - Vol. 5. - Nr. 1. - P. 1923.

43. Chan R. Managementul optim al fracturilor de pilon de mare energie / R. Chan, B.C. Taylor, J. Gentile // Ortopedie. - 2015. - Vol. 38. - Nr. 8. - P. 708-14.

44. Danoff J.R. Rezultatul a 28 de fracturi de pilon deschis cu fixare bazată pe gravitatea leziunii / J.R. Danoff, C. Saifi, D.C. Goodspeed, J.S. Reid // Eur J Orthop Surg Traumatol. - 2015. - Vol. 25. - Nr. 3. - P. 569-575.

Fractura de pilon este înțeleasă în mod tradițional ca o fractură intraarticulară a metaepifizei tibiale distale (TBC). Însuși cuvântul pilon (pilon) din traducere din franceză înseamnă „pistil” - un instrument utilizat pentru zdrobire, a cărui formă seamănă cu metaepifiza distală a TBC. În literatura ortopedică, acest termen a fost introdus de ortopedul francez E. Destot în 1911. Fracturile de pilon reprezintă 7% până la 10% din fracturile tibiale și aproximativ 1% din toate fracturile membrelor inferioare.

Prin mecanism, se disting două grupuri principale de fracturi de pilon. Primul grup este fracturile cu energie ridicată ca rezultat al catatraumei sau al rănirii traficului rutier. Sunt adesea însoțite de leziuni extinse ale țesuturilor moi, sunt deschise și se caracterizează prin distrugerea semnificativă a suprafeței articulare și a zonei metadiafizare a arterei tibiale. Al doilea grup este fracturile de rotație cu energie redusă, care pot rezulta dintr-o accidentare sportivă (cum ar fi schiul sau căderea de la înălțime). Fracturile de pilon cu energie scăzută sunt adesea asociate cu osteoporoză. Evaluarea mecanismului leziunii, starea țesuturilor moi, precum și calitatea osului sunt de o mare importanță în alegerea tacticii tratamentului chirurgical și determină rezultatele acestuia.

Tratamentul fracturilor de pilon este o sarcină complexă care a provocat numeroase dificultăți și controverse de-a lungul istoriei moderne a tratamentului chirurgical al fracturilor. Nici în traumatologia modernă nu a fost rezolvată pe deplin. Astfel, până la sfârșitul anilor 1950, când tehnica osteosintezei devenise deja răspândită, tratamentul chirurgical al fracturilor de pilon era încă considerat nepromisant. Abia în 1969 T.P. Rüedi, M. Allgöwer a dezvoltat mai întâi un algoritm pentru tratamentul acestor leziuni pe baza clasificării lor propuse. Acest concept rămâne încă viabil, în ciuda faptului că s-au schimbat multe de la lansarea acestei lucrări. Capacitatea de a vizualiza fracturile folosind tomografia computerizată sa îmbunătățit semnificativ, ceea ce a extins capacitățile de diagnostic ale chirurgilor și a facilitat procesul de planificare preoperatorie. Un protocol de tratament în două etape cu fixare externă primară, care este ulterior înlocuit cu fixare internă, a devenit în general acceptat în tratamentul leziunilor cu energie ridicată ale localizării în cauză. S-au dezvoltat o varietate de implanturi pre-curbate unghiulare stabile și abordări pentru implantarea lor, extinzând semnificativ capacitățile chirurgului. Cu toate acestea, tratamentul fracturilor de pilon este însoțit de un număr mare de complicații și rezultate nesatisfăcătoare. Motivele lor sunt ambele particularități ale anatomiei segmentului, constând într-un volum mic de țesuturi moi în prezența unui număr semnificativ de vase și nervi clinic semnificativi, precum și lipsa unei viziuni unificate a tratamentului chirurgical al acestor leziuni.

Poartă: pe baza unei analize critice a publicațiilor științifice de specialitate, determinați principalele probleme în tratamentul chirurgical al pacienților cu fracturi de pilon și descrieți modalitățile de rezolvare a acestora.

Clasificarea și mecanismele leziunii. Teoria coloanei.Pentru a evalua natura fracturii, majoritatea autorilor folosesc clasificarea Ruedi-Allgower, propusă în 1969, precum și clasificarea Asociației de Osteosinteză (AO), a cărei ediție a fost publicată în 2018. Clasificarea Ruedi-Allgower se bazează pe evaluarea conservării congruenței suprafeței articulare a metaepifizei tibiale distale și descrie doar fracturile intraarticulare legate de tipul C conform clasificării AO. În acest caz, cel mai sever tip III se caracterizează prin impresia suprafeței articulare și distrugerea semnificativă a acesteia.

Cu toate acestea, mulți autori moderni consideră aceste două clasificări, bazate pe evaluarea radiografiilor, insuficiente pentru utilizare în clinică și dezvoltă altele noi. Astfel, C. Topliss și colab. (2005), pe baza analizei CT, sunt identificate 6 fragmente principale ale pilonului: anterior, posterior, medial, anterolateral, posterolateral și central afectat. În funcție de fragmentele deteriorate, autorii au identificat diferite tipuri de fracturi. În 2017, D. Leonetti și D. Tigani au îmbunătățit clasificarea lui C. Topliss et. al. luând în considerare răspândirea fracturii la suprafața articulară, magnitudinea deplasării și numărul de fragmente articulare ale TBC, precum și planul predominant al fracturii la nivelul articulației și numărul de fragmente. În același timp, au fost identificate patru tipuri de fracturi. Tipul I include fracturi intraarticulare nedispuse (tip Ia) și fracturi periarticulare (tip Ib). Tipul II - fracturi intraarticulare deplasate în prezența a două fragmente principale; subtipul IIS - cu planul sagital al fracturii, împărțind pilonul în fragmente mediale și laterale; subtipul IIF - cu planul frontal al fracturii împărțind pilonul în fragmente anterioare și posterioare. Tipul III - în prezența a trei fragmente principale, este, de asemenea, subdivizat în subtipuri IIIS și IIIF. Tipul IV include fracturi din patru piese și multi-splinter, inclusiv cele cu impactarea fragmentului central al suprafeței articulare distale a articulației tibiale în zona metadiafizară. Potrivit autorilor, determinarea tipului de fractură de pilon conform clasificării propuse permite o planificare mai corectă a intervenției chirurgicale, alegerea abordării chirurgicale cele mai potrivite sau combinația lor și utilizarea implantului adecvat pentru fixarea stabilă. Deci, dacă planul principal al fracturii este situat sagital (tipurile IIS și IIIS), de preferință locația mediană a fixatorului și introducerea șuruburilor perpendiculare pe planul fracturii. Dacă planul fracturii este frontal (IIF și IIIF), implantul trebuie plasat pe suprafața anterioară sau posterioară a pilonului. În cazurile de fixare a unei fracturi de tip IV, este posibil să se utilizeze mai multe implanturi. Autorii au dovedit, de asemenea, valoarea predictivă ridicată a clasificării propuse, arătând că tipul de fractură de pilon se corelează cu rezultatele clinice ale tratamentului.

În opinia noastră, clasificările descrise mai sus fac posibilă aplicarea așa-numitelor teoria coloanei, care este relevantă și pentru alte localizări ale fracturilor, cum ar fi metaepifiza distală a razei, humerusul distal, femurul distal, tibia proximală. În metaepifiza distală a TBC, se obișnuiește să se distingă trei coloane: mediala, care include maleola medială și partea medială a suprafeței articulare a pilonului; coloana laterală, formată din așa-numitul fragment Tillot-Shaput, crestătura fibulei și partea anterolaterală a suprafeței articulare a tibialului, precum și coloana posterioară, inclusiv triunghiul Volkmann și marginea posterioară a tibialului, care este uneori numită glezna posterioară.

Trebuie remarcat faptul că diferite mecanisme ale traumei duc la afectarea predominantă a uneia sau mai multor coloane tibiale, provocând deplasarea tipică a fragmentelor de-a lungul axei, precum și formarea varusului sau a hallux valgusului. În același timp, există trei tipuri principale de fractură de pilon: compresia axială a LBC; deformarea sa de varus cu compresia coloanei mediale și „întinderea” coloanei laterale; hallux valgus cu compresia coloanei laterale. Abordările chirurgicale sunt, de asemenea, planificate în funcție de deteriorarea primară a uneia dintre cele trei coloane. În acest caz, coloana comprimată necesită instalarea unei plăci de susținere din partea corespunzătoare pentru a restabili anatomia stâlpului.

Indiferent de tipul fracturii de pilon, tratamentul chirurgical al acestuia trebuie să respecte cu strictețe principiile întemeiate care au fost formulate de T.P. Rüedi, M. Allgöwer. Principalele sarcini ale tratamentului chirurgical al pacienților cu fracturi studiate sunt următoarele: reducerea anatomică precisă și fixarea stabilă a suprafeței articulare, refacerea axei segmentului prin fixarea fragmentului articular pe fragmentul diafizar, înlocuirea unui defect osos în timpul intervenției chirurgicale primare sau întârziate, respectarea țesuturilor moi, precoce refacerea mișcărilor active în articulație. Restaurarea congruenței suprafeței articulare și a axei segmentului membrului rănit este foarte importantă pentru reabilitarea ulterioară și rezultatul final al tratamentului. Orice discongruență în articulație (de exemplu, deplasare mai mare de 2 mm) cu fracturi de articulație intra-articulară de mare energie cu amprenta fragmentelor, precum și restaurarea incorectă a axei (mai des cu conservarea hallux valgus) chiar și cu fracturi periarticulare cu energie scăzută duc la artroza posttraumatică a articulației gleznei, a cărei frecvență este fracturile de pilon sunt destul de mari și atinge, potrivit diferiților autori, 70-75%.

Starea țesuturilor moi din partea distală a piciorului este de o importanță capitală pentru alegerea unei metode specifice de tratament chirurgical la pacienții cu profilul discutat, momentul operației și predicția rezultatelor tratamentului. Fracturile de pilon de mare energie de tip C sunt însoțite de edeme semnificative, ceea ce limitează posibilitatea unui tratament chirurgical precoce. Fracturile deschise necesită, de asemenea, abordări de tratament speciale și au rezultate funcționale mai slabe și o probabilitate mai mare de complicații decât fracturile închise.

Problema țesuturilor moi în tratamentul leziunilor cu pilon de mare energie a dus la o utilizare pe scară largă în tratamentul acestor leziuni. metoda de fixare externăatât ca osteosinteză temporară, cât și finală. Obiectivele aplicării temporare a unui aparat de fixare extern (EF) sunt restaurarea primară a axei tibiei și fixarea fragmentelor până se normalizează starea țesuturilor moi, urmată de trecerea la fixarea internă. În astfel de cazuri, sunt utilizate cele mai simple aspecte AVF. În cazurile în care AVF este o metodă de stabilizare finală a fracturii, mulți autori dovedesc eficacitatea utilizării unui AVF circular în combinație cu fixarea internă limitată a fragmentelor intraarticulare. Deci, în 1993, P. Tornetta și colab. au utilizat fixare internă limitată împreună cu un AVF hibrid fără „închidere” a gleznei la 26 de pacienți cu fracturi de pilon, dintre care 17 au fost intraarticulare. În același timp, au primit 81% dintre rezultatele bune și excelente, cu un timp mediu de vindecare de 4,2 luni, cu un număr relativ mic de complicații (5 cazuri de infecție și 1 caz de deformare unghiulară reziduală până la 10 0).

Pentru fracturile avute în vedere, J.T. Watson (2000) a remarcat importanța realizării unei reduceri timpurii a fragmentelor osoase prin ligamentotaxis pentru a închide spațiile dintre ele, a reduce hematomul în zona de fractură și a strânge țesuturile moi. Autorul recomandă, la internare, să se aplice un AVF cu tracțiune pe osul călcâiului, iar în caz de fracturi deschise să îl combine cu debridarea chirurgicală. Dacă prin ligamentotaxie a fost posibilă realizarea repoziționării fragmentelor, este posibil să se utilizeze știfturi cu opritoare sau șuruburi canulate suplimentare. Și în acele cazuri în care poziția fragmentelor cu suprafața articulară a osului tibial după tracțiune în aparat rămâne nesatisfăcătoare, se arată reducerea lor limitată deschisă.

Traumatologii chinezi, comparând tehnicile de reducere deschisă și fixare internă cu plăci (ORIF) și AVF cu fixare internă limitată, nu au găsit diferențe în rezultatele funcționale ale tratamentului. În același timp, s-a remarcat faptul că grupul AVF s-a caracterizat printr-o perioadă mai scurtă de spitalizare și mai puține pierderi de sânge intraoperator, în timp ce grupul ORIF a avut oportunități mai bune pentru restabilirea congruenței suprafeței articulare și, în consecință, o probabilitate mai mică de a dezvolta artroza posttraumatică.

Yi-Chen Meng și Xu-Hui Zhou (2016) au comparat, de asemenea, aceste două metode de osteosinteză finală pentru fracturile de pilon și nu au găsit diferențe în timpul vindecării fracturilor, precum și în incidența infecției profunde și a artrozei post-traumatice. De asemenea, s-a remarcat faptul că AVF-urile prezintă un risc comparativ mai mare de infecție superficială, fuziune întârziată și non-fuziune a fragmentelor, dar nu este necesară îndepărtarea ulterioară a implanturilor. Y. Imren și colab. (2017) într-o serie de 41 de observații clinice pentru fracturile de pilon de tipul B și C conform clasificării AO / ASIF, au obținut rezultate comparabile privind restabilirea funcției, evaluate prin scara AOFAS, un timp mediu similar de fuziune (19,4 și 22,1 săptămâni) în grupurile de pacienți tratat cu ORIF (21 de pacienți) și AVF (20 de pacienți). În grupul ORIF, 4 pacienți au necesitat reoperarea cu altoire osoasă. În grupul AVF, toți pacienții au realizat unirea fracturilor fără altoirea repetată a osului; totuși, 13 dintre ei au prezentat complicații infecțioase locale de-a lungul tijelor de fixare. În grupul ORIF, au existat 5 cazuri de infecție superficială în zona de acces medial. Incidența artrozei posttraumatice la o perioadă medie de 3 ani după leziune a fost comparabilă la ambele grupuri de pacienți și s-a ridicat la 8 (38%) și, respectiv, 7 (35%) pacienți.

Astfel, metoda fixării externe, mai ales atunci când se utilizează un AVF circular și în combinație cu fixarea internă limitată, nu și-a pierdut relevanța, în special în cazurile de fracturi C3 severe, cu fracturi multiple, cu fracturi deschise și cu fracturi semnificative ale țesuturilor moi, atunci când osteosinteza internă este potențial mai riscantă. referitoare la posibile complicații postoperatorii. Cu toate acestea, dezavantajele binecunoscute ale AVF - riscul de infecție în zona inserării știfturilor și tijelor, precum și inconvenientele pentru pacienți - îi fac pe traumatologi să caute noi modalități de tratament chirurgical al leziunilor de acest profil.

Abordări chirurgicale.Având în vedere necesitatea unui tratament atent al țesuturilor moi și, în același timp, necesitatea unei vizualizări adecvate a componentei articulare a fracturii pentru o comparație exactă a acesteia, abordările chirurgicale utilizate în osteosinteza segmentului tibial distal sunt de mare importanță. În prezent, a fost descris un număr mare de abordări chirurgicale la segmentul tibial distal, printre care există medial, anteromedial, anterolateral, lateral, posterolateral și posteromedial. Fiecare dintre aceste abordări permite vizualizarea doar a unei părți a pilonului și repoziționarea fragmentului corespunzător al suprafeței sale articulare. Ca rezultat, pentru a efectua reducerea și fixarea în fracturile complexe ale metaepifizei tibiale distale, este posibil să se efectueze diferite combinații ale acestor abordări, în funcție de numărul și localizarea fragmentelor osoase.

Medial Abordarea este bine cunoscută și este mai des utilizată în tehnologia osteosintezei minim invazive pentru fracturile periarticulare și fracturile cu deplasare minimă, atunci când nu este necesar să se expună fragmentele de pilon anterior și vizualizarea lor deschisă.

Anteromedial accesul este considerat indicat în cazurile în care coloana mediană a pilonului este predominant deteriorată și este necesară o placă de susținere medială. Abordarea anteromedială, conform lui Z. Wang și colab. (2016), previne deteriorarea tecii mușchiului anterior tibial și este mai economisitoare pentru țesuturile moi decât cea anterolaterală. Cu toate acestea, abordarea anteromedială nu oferă o abordare directă a părții anterioare a coloanei laterale (fragment Tillot-Shaput). Prin urmare, în cazurile în care este necesar să-l vizualizați din acest acces, este necesară o tensiune excesivă a țesuturilor moi.

Anterolaterale accesul oferă o vedere bună a coloanei laterale și permite reducerea deschisă a fragmentelor laterale și anterioare ale suprafeței articulare tibiale. Cu abordarea anterolaterală, este important să se păstreze pachetul neurovascular, care este situat în fața tendoanelor mușchilor anteriori ai picioarelor. Această abordare este convenabilă pentru plasarea unei plăci anterolaterale anatomice cu stabilitate unghiulară și este indicată pentru halux valg tibial. Cu toate acestea, utilizarea sa este limitată în cazurile de deteriorare a coloanei tibiale mediale și a deformării varusului, necesitând instalarea unei plăci de susținere mediale.

Lateralabordarea se desfășoară de-a lungul suprafeței anterioare a fibulei și este utilizată pentru aproape aceleași indicații ca abordarea anterolaterală. Vă permite să efectuați o reducere adecvată a localizării fracturii de pilon în zona fragmentului Tillot-Shaput și oferă, de asemenea, vizualizarea ligamentului tibial-peroneal anterior. Din același acces, se poate efectua fixarea fragmentelor de peron, dar, în același timp, ar trebui să se teamă deteriorarea ramurii superficiale a nervului peroneal.

Pentru a asigura capacitatea de a fixa toate cele trei coloane de piloni, a extins acces. Când se efectuează, incizia cutanată începe cu 1 cm sub vârful maleolei mediale și merge de-a lungul suprafeței anterioare în direcție transversală ușor laterală față de linia mediană, apoi se îndoaie la un unghi de 110 0 proximal și paralel cu creasta tibială. Clapeta pielii este retrasă medial, iar tendonul mușchiului anterior tibial este retras lateral. După disecția verticală a dispozitivului de fixare a tendonului și a capsulei articulare, este posibilă izolarea subperiostală atât a fragmentului lateral, cât și a fragmentului coloanei tibiale mediale. Fragmentele posterioare sunt vizualizate după ce cele anterioare sunt diluate. Suprafața articulară reconstituită a pilonului este comparată cu un fragment al diafizei arborelui tibial și este fixată cu una sau două plăci de susținere. Poate că inserarea subcutanată a plăcilor cu fixarea lor proximală prin puncții cutanate separate. Grefarea osoasă este utilizată pentru a umple defectul metafizar și pentru a susține suprafața articulară restaurată a TBC. Această abordare este indicată în special pentru fracturile de tip C care afectează toate cele trei coloane. Cu toate acestea, este destul de traumatic pentru țesuturile moi și, ca toate abordările anterioare, limitează vizualizarea coloanei posterioare.

Posterolateral accesul este utilizat de către traumatologi individuali cu scopul unei abordări directe a coloanei posterioare a pilonului, ceea ce face posibilă restabilirea calitativă a inciziei fibulei pe osul tibial distal, fixarea simultană a gleznei laterale și asigurarea stabilității sindesmozei distale tibiofibulare, care este importantă pentru o bună funcționare a articulației gleznei. Cu toate acestea, unii autori nu recomandă această abordare pentru practica de rutină, dar o poziționează ca alternativă la abordările anterioare în cazurile cu probleme ale țesuturilor moi de-a lungul suprafeței anterioare a articulației gleznei și în treimea inferioară a piciorului.

Medial posterior accesul permite cea mai scurtă rută către coloana de pilon din spate, dar este rar utilizată. Potrivit lui H. Hoekstra și colab. (2017), reducerea deschisă și fixarea internă a fragmentelor de pilon prin abordări posterioare sunt de preferat reducerii indirecte și fixării cu șuruburi în direcția anteroposterior.

Y. Wang și colab. (2016) s-a aplicat extins posteromedial modificat acces pentru fixarea fracturilor de pilon posterior la 16 pacienți. Toate aceste fracturi au fost consolidate după o medie de 13,1 săptămâni. Ulterior, 14 pacienți au fost urmăriți și au demonstrat rezultate funcționale excelente sau bune, măsurate prin scala AOFAS. Autorii notează că abordarea posteromedială este sigură din punctul de vedere al deteriorării structurilor anatomice importante, permite o abordare directă a fragmentelor tibiale posterolaterale și posteromediale și fixarea lor stabilă cu plăci sub control vizual sau fluoroscopic. În general, abordările posterioare pot fi utilizate atât separat pentru leziunile coloanei posterioare, cât și în combinație cu abordările anterioare pentru fracturi complexe de pilon mărunțit în prima etapă a restabilirii congruenței suprafeței articulare distale a arterei tibiale.

Propus de Z. Chen și colab. (2015) conceptul de fixare internă la 360 0 în tratamentul fracturilor de pilon de mare energie din două abordări: anteromedial și posterolateral - au arătat rezultate excelente și bune în 83% din cazuri într-un grup de 18 pacienți cu fracturi de pilon comartute intraarticulare. Alți autori, care au ales, de asemenea, aceste două abordări, dau rezultate clinice similare. În același timp, R. Carbonell-Escobar și colab. (2017) au folosit abordări anteromediale sau anterolaterale izolate și au obținut rezultate funcționale similare la o serie de 92 de pacienți, deși cu o proporție mai mare de complicații. Pe baza rezultatelor obținute, autorii au concluzionat că fracturile complexe de tip 43C3 conform clasificării AO prezintă un risc mai mare de necroză a pielii, iar fracturile deschise sunt însoțite de un risc mai mare de neunire și de necesitatea grefării pielii. În plus, autorii au dezvăluit următoarele tipare: utilizarea altoirii osoase primare a fost însoțită de neuniuni mai frecvente și rezultate slabe. Infecția a dus la rezultate funcționale predominant slabe. Reducerea insuficientă a calității fragmentelor osoase a fost însoțită de un risc ridicat de rezultate funcționale nesatisfăcătoare. Abordarea anteromedială a dus la necroză cutanată mai frecventă și artroză posttraumatică precoce decât abordarea anterolaterală. Utilizarea plăcii mediale a crescut riscul neuniunii în comparație cu placa laterală.

Astfel, până în prezent nu există un consens în determinarea abordărilor optime pentru osteosinteza fracturilor complexe de pilon. Toți autorii sunt de acord că alegerea abordărilor chirurgicale ar trebui să se bazeze pe reconstrucția 3D a fracturii efectuată utilizând tomografie computerizată, să ia în considerare localizarea leziunii și să fie rezultatul unei planificări preoperatorii atente. Din ce în ce mai mulți autori demonstrează oportunitatea utilizării mai multor abordări pentru a îmbunătăți vizualizarea fragmentelor intraarticulare și fixarea stabilă a fracturilor complexe ale localizării studiate, deși există o opinie opusă. Astfel, D. S. Chan și colab. (2017) rețineți că utilizarea celei de-a doua abordări posterioare crește riscul de neunire a fracturilor de pilon din cauza afectării alimentării cu sânge a fragmentelor.

Trebuie remarcat faptul că, indiferent de numărul de abordări utilizate în cazurile de fracturi cu energie mare, există întotdeauna o contradicție între dorința de a reduce invazivitatea intervenției pentru a evita posibilele complicații și necesitatea unei vizualizări adecvate a componentei articulare a fracturii, care necesită un acces extins, crescând severitatea operației. În același timp, pentru a reduce trauma osteosintezei deschise, mulți traumatologi cu aceste fracturi preferă tehnologii minim invazive de osteosinteză cu reducere închisă a fragmentelor osoase.

Osteosinteza plăcii minim invazive(MIPO - osteosinteza plăcii minim invazive) este utilizat în principal pentru fracturi extraarticulare (tip 43-A conform clasificării AO), precum și pentru fracturi intraarticulare simple (tip 43-C1). Scopul tratamentului pacienților cu astfel de fracturi cauzate de mecanisme de rotație este de a menține aportul de sânge în zona metaepifizară a TBC, de a obține stabilitatea relativă a fragmentelor, menținând în același timp micromobilitatea în zona de fractură, ceea ce contribuie la formarea calusului și la fuziunea indirectă a fracturilor.

Tehnologia MIPO este bine cunoscută și este utilizată de mulți chirurgi traumatisti de 15 ani. De exemplu, T. Borg și colab. În 2004 au prezentat o serie de 21 de pacienți cu fracturi extraarticulare ale segmentului tibial distal, care au fost supuși tratamentului chirurgical folosind plăci LC-DCP din titan, plasate subcutanat pe suprafața mediană a joncțiunii tibiale printr-un mini-acces deasupra gleznei mediale de-a lungul Tehnologii MIPO. Autorii au obținut o repoziționare a fragmentelor apropiate de cele anatomice la 14 pacienți și acceptabile la 4 pacienți. Doi pacienți au necesitat reoperarea din cauza repoziționării nesatisfăcătoare a fragmentelor. La 17 (81%) pacienți, fracturile au fost consolidate în decurs de 6 luni. Doi (9%) au întârziat fuziunea, iar doi (9%) au avut fuziune. În plus, au existat și două cazuri de infecție profundă (9%). Pe termen lung, 9 din 20 de pacienți monitorizați au avut o limitare moderată a intervalului de mișcare în articulația gleznei, iar 11 pacienți au avut limitări moderate în mers. Astfel, autorii au obținut rezultate bune în ciuda utilizării plăcilor fără stabilitate unghiulară.

În prezent, plăcile moderne cu profil redus, cu stabilitate unghiulară a șuruburilor, sunt utilizate pe scară largă, având o formă pre-îndoită anatomic, facilitând repoziționarea fragmentelor, traumatizând țesuturile moi minim și asigurând fixarea stabilă a fragmentelor suficiente pentru dezvoltarea timpurie a funcției membrelor. Autorii citează o serie de pacienți cu fracturi de pilon de tip A, B și C care au fost tratați cu plăci MIPO cu stabilitate cu șurub unghiular. Autorii notează că toți pacienții au obținut uniunea fracturii fără semne de instabilitate de fixare, rezultate funcționale bune și un număr relativ mic de complicații.

Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că tehnica minim invazivă a operației este posibilă numai cu fracturi extraarticulare și parțial intraarticulară cu deplasare minimă a fragmentelor. Tehnicile disponibile de reducere închisă sunt limitate și nu permit realizarea unei restaurări calitative a congruenței suprafeței articulare distale a joncțiunii tibiale în fracturi intraarticulare complexe (tipuri C2 și C3 pentru AO). Pentru un control vizual mai adecvat al repoziționării suprafeței articulare tibiale, unii autori încearcă să utilizeze tehnologia MIPO în combinație cu artroscopia intraoperatorie în tratamentul fracturilor de pilon intraarticular. Astfel, H. Luo și colab. (2016) au aplicat tehnologia osteosintezei minim invazive cu plăci folosind repoziția asistată de AVF a fragmentelor osoase în combinație cu controlul artroscopic intraoperator al suprafeței articulare distale a arterei tibiale la 13 pacienți cu fracturi de pilon de tip B și C. Autorii au obținut 9 rezultate excelente, 2 bune și 2 nesatisfăcătoare, manifestate artrită posttraumatică și durere ușoară la mers. Mai mult, toate fracturile s-au vindecat în decurs de 8 până la 16 săptămâni și nu s-a observat nicio infecție profundă sau necroză a pielii. Autorii recomandă această tehnologie numai pentru fracturile de tipul B și C1 conform clasificării AO cu deplasare moderată a fragmentelor. Tehnologia descrisă nu a găsit încă o aplicare largă atât din cauza complexității, necesității de a utiliza echipamente suplimentare și disponibilității anumitor abilități în echipa chirurgicală, cât și din cauza capacităților limitate de repoziționare ale tehnicii. Un alt dezavantaj al tehnologiei MIPO este că, în ciuda invazivității sale scăzute și a capacității tehnologice de a păstra alimentarea cu sânge a fragmentelor, în unele cazuri, prezența unei deficiențe a țesutului osos și / sau a deteriorării țesuturilor moi în zona de fractură, obținută în momentul rănirii, poate duce la unirea lentă sau nesindicală. În același timp, factorii de risc pentru unirea întârziată sunt natura multi-fragmentată a fracturii, prezența defectelor țesutului osos și fracturile deschise.

Astfel, metoda MIPO și-a arătat avantajele față de osteosinteza externă tradițională doar la pacienții cu fracturi extraarticulare sau fracturi intraarticulare cu o ușoară deplasare a fragmentelor de pilon intraarticular.

În general, se poate afirma că, în prezent, tratamentul chirurgical al pacienților cu fracturi de pilon este o sarcină dificilă și nu pe deplin rezolvată. Toate metodele cunoscute de osteosinteză au avantajele și dezavantajele lor, nu există un consens al specialiștilor cu privire la alegerea metodei optime de intervenție chirurgicală. Majoritatea autorilor sunt de acord doar în opinia că astfel de leziuni complexe ar trebui tratate în conformitate cu un anumit algoritm, care implică un protocol de tratament în două etape pentru acest grup de pacienți. În acest caz, prima etapă constă în utilizarea unui fixator extern, care asigură tracțiunea temporară a fragmentelor osoase, care este necesară pentru a restabili lungimea, axa și a elimina deplasarea de rotație a fragmentelor. Ulterior, starea țesuturilor moi este monitorizată. După oprirea edemului și epitelizarea fliktenului (în medie, 10-14 zile după leziune), se efectuează a doua etapă - osteosinteza internă finală.

Trebuie remarcat faptul că tratamentul etapizat descris cu osteosinteză secvențială permite obținerea unor rezultate bune chiar și cu fracturi deschise. Astfel, J.R. Danoff și colab. (2015) au prezentat o serie de 28 de pacienți cu fracturi de pilon deschis de tip B și CI la gradul IIIB conform clasificării Gustilo-Anderson, care au suferit fixarea primară în AVF cu debridarea chirurgicală ulterioară a plăgilor și osteosinteza suprafeței articulare a pilonului după normalizarea stării țesuturilor moi. Autorii au primit doar 4 cazuri de infecție profundă, arestate cu succes prin tratamente chirurgicale etapizate și antibioterapie. Doi pacienți au necesitat operații repetate cu altoire osoasă, în timp ce restul fracturilor s-au vindecat. Doar doi pacienți au suferit ulterior artrodeză a articulației gleznei pentru artroză posttraumatică.

Pe baza unui protocol în doi pași, N. Jacob și colab. (2015) au propus propriul lor algoritm pentru tratarea pacienților cu fracturi de pilon și au observat următoarele poziții importante.

1. În toate cazurile, se aplică în principal un AVF de corecție.
2. Pentru o fractură deschisă, sunt indicate debridarea atentă, fixarea externă și tratamentul cu presiune negativă cu bandaje sub vid. Se recomandă închiderea plăgii în termen de 5 zile de la rănire.
3. În fracturile închise, fixarea finală se efectuează la 7-14 zile după reducerea edemului țesutului moale. În această perioadă, tomografia computerizată a segmentului este efectuată pentru a planifica operația și, pe baza rezultatelor sale, este selectat un acces care ar trebui să ofere o abordare directă a fracturii, să provoace o tensiune minimă în țesuturile moi și să asigure formarea pielii bine perfuzate și a lambourilor de grăsime de-a lungul marginilor. Fragmentele afectate ale suprafeței articulare a pilonului trebuie reparate sub control vizual direct. Reconstrucția suprafeței articulare tibiale se realizează din spate în față cu fixare cu fire și șuruburi Kirschner pentru segmente mici cu filete parțiale.
4. Pentru fracturile C1 în cazurile de prezență a trei fragmente articulare mari și în absența fragmentelor mici în zona metadiafizară, este preferabil să se utilizeze metoda MIPO folosind plăci cu stabilitate unghiulară și fixarea în punte a fragmentelor articulare la diafiză.
5. Pentru fracturile de tipul C2 și C3, este preferabil să se aplice un AVF circular conform lui Ilizarov cu fixarea piciorului pentru o perioadă de 6-8 săptămâni.

Trebuie remarcat faptul că, în algoritmul de mai sus, autorii au reflectat idei moderne despre tratamentul pacienților cu fracturi de pilon și au arătat necesitatea respectării principiilor generale ale tratamentului și, în același timp, aplică o abordare individuală fiecărui pacient specific. Desigur, problemele identificate de aceștia și de alți autori cu privire la tratamentul victimelor cu fracturile complexe de pilon discutate necesită studii suplimentare și căutare de noi modalități de a le rezolva.

Concluzie.Problema tratamentului chirurgical al pacienților cu fracturi severe ale pilonului de mare energie nu a fost încă rezolvată complet. În centrul dezacordurilor existente între specialiști se află un conflict între dorința, pe de o parte, de a efectua repoziționarea anatomică de înaltă calitate a fragmentelor osoase care formează suprafața articulară distală a osului tibial, care necesită vizualizarea adecvată a fragmentelor osoase prin abordări largi și necesitatea, pe de altă parte, de a reduce trauma operației pentru a reduce riscul. dezvoltarea complicațiilor postoperatorii. Această contradicție, de fapt, determină necesitatea de a căuta noi abordări ale tratamentului chirurgical al pacienților cu profilul discutat, care să ofere o vizualizare adecvată a componentei articulare a fracturii fără devitalizarea critică a țesuturilor din zona afectată și, mai presus de toate, ar păstra alimentarea cu sânge a fragmentelor osoase existente.

Traumatologia modernă a propus o serie de soluții la această problemă. Astfel, în prezent este acceptat în general un protocol de tratament în două etape; au fost propuse diverse opțiuni pentru fixarea minim invazivă și utilizarea unui AVF ca metodă finală de tratament. Cu toate acestea, toate aceste metode au dezavantaje specifice și nu rezolvă complet problema existentă.

Până în prezent, au fost dezvoltate destul de multe abordări chirurgicale la metaepifiza distală a TBC, care permit o abordare a suprafeței sale articulare din orice parte. Efectuarea unor abordări liniare scurte permite reducerea adecvată a fragmentelor osoase principale fără devitalizarea lor critică, iar osteosinteza finală poate fi realizată minim invazivă cu inserarea plăcilor de jos în sus prin abordările articulației cu fixarea părții diafizare a plăcilor din mini-abordări separate. Dezvoltarea tehnicii unor astfel de operații este, în opinia noastră, o direcție promițătoare a cercetării științifice în domeniul chirurgiei fracturilor segmentului tibial distal.

Astfel, se poate observa că tratamentul chirurgical al pacienților cu fracturi ale metaepifizei distale a tibiei este o sarcină dificilă. Toate metodele disponibile de osteosinteză au propriile avantaje și dezavantaje. Nu există un consens cu privire la metoda optimă de intervenție chirurgicală. În prezent, este acceptat în general doar un protocol în două etape pentru tratamentul acestui grup de pacienți. În același timp, o direcție promițătoare a cercetării științifice în zona în discuție este dezvoltarea conceptului de fixare internă minim invazivă a fragmentelor de metaepifiză tibială distală.

Referință bibliografică

Belenkiy I.G., Mayorov B.A., Kochish A.Yu., Usenov M.B. OPINII MODERNE PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL \u200b\u200bPACIENTILOR CU FRACTURI PILON // Probleme moderne de știință și educație. - 2018. - Nr. 4;
URL: http: // site / ru / article / view? Id \u003d 27955 (data accesării: 13.12.2019).

Vă aducem în atenție revistele publicate de „Academia de Științe ale Naturii”

Spre deosebire de leziunile prin răsucire, care sunt cauza majorității fracturilor gleznei, acest tip de leziune este cauzată de o forță traumatică foarte mare. Când pilonul este fracturat, corpul astragalului lovește suprafața articulară a tibiei, care, datorită rezistenței sale mult mai mici, se împarte în multe fragmente.

Simptome ale fracturilor gleznei

Umflarea crește rapid imediat după rănire. Articulația gleznei este adesea deformată și poate fi dislocată. Blistere (pâlpâire) cu sânge apar în zona afectată, ceea ce indică o leziune gravă a pielii și a țesuturilor moi. Uneori, capătul ascuțit proeminent al fragmentului tibial străpunge pielea, iar apoi fractura devine deschisă.

DIAGNOSTICUL FREECTELOR ÎN ZONA ARTICULAȚIEI GÂNULUI

Pe radiografii, se determină o fractură intraarticulară cominutată a capătului distal al tibiei. În toate cazurile, este mai bine să diagnosticați o fractură de pilon cu CT (inclusiv reconstrucție 3D) decât cu radiografie convențională.

TRATAMENTUL FRACTURII PILONULUI

Tratamentul fracturilor intraarticulare în general și al fracturii de pilon în special este chirurgical. Pentru a planifica operațiunea, este necesară o scanare CT. De asemenea, în pregătirea intervenției, este important să se controleze edemul țesuturilor moi, care se realizează cel mai bine dând membrului o poziție ridicată sau aplicând un fixator extern la articulația gleznei. Dacă pacientul dezvoltă pete sau vezicule, acestea trebuie să se vindece înainte de operație. Poate dura două-trei săptămâni pentru ca pielea să se îmbunătățească.

Chirurgia pentru fracturile de pilon este de obicei foarte dificilă și este efectuată de cei mai experimentați medici. Sarcina principală a chirurgului traumatism este de a păstra funcția articulației gleznei. În timpul acestei operații, ei încearcă să nu facă incizii extinse în țesuturile moi, pentru a evita dificultățile de vindecare a plăgii chirurgicale și pentru a exclude adăugarea infecției. Cele mai bune rezultate pot fi obținute în prezent folosind o tehnică chirurgicală minim invazivă. Odată cu aceasta, fragmentele osoase ale tibiei sunt mai întâi închise închise cu un aparat special, iar apoi prin mini-incizii sunt fixate cu plăci subcutanate și șuruburi. După o intervenție chirurgicală minim invazivă pentru o fractură de pilon, edemul este de obicei mai mic, rana se vindecă mai repede și, cel mai important, riscul de complicații infecțioase este redus.

CE SE AȘTEPTĂ DE LA FUNCȚIONARE?

O fractură de pilon durează trei până la patru luni pentru a se vindeca. Această leziune este o leziune foarte gravă atât a țesuturilor moi, cât și a oaselor. Fractura este, de asemenea, însoțită de leziuni semnificative ale cartilajului articular, care nu este vizibil pe radiografie, deci este important să se refacă nu numai osul, ci și structurile cartilaginoase. Dacă operația este efectuată incorect, există un risc ridicat de apariție a artrozei gleznei, care se manifestă prin rigiditate, umflare și durere în zona articulațiilor.

EXEMPLE DE TRATAMENT AL FRACTURILOR DE PILON ÎN CLINICA NOASTRĂ

Exemplul 1

Pacientul N., în vârstă de 32 de ani, a fost dus la clinică de la locul de muncă. În cuvintele sale, o vătămare la căderea de la schele, de la o înălțime de aproximativ 2,5 metri. A aterizat pe picioare. La examinare, s-au determinat deformarea și edemul pronunțat al ambelor membre. A existat o plagă de 3 x 6 cm de-a lungul suprafeței interioare a piciorului stâng. Au fost făcute radiografii. Diagnosticul a fost pus: „Fractură intraarticulară cominutată închisă a metaepifizei distale a ambelor oase ale piciorului drept. Fractură intraarticulară cominutată deschisă a metaepifizei distale a tibiei stângi cu deplasarea fragmentelor. Gustilo-Anderson II ".

Trebuie remarcat faptul că fracturile de pilon sunt cel mai adesea rezultatul așa-numitei „traume cu energie ridicată”, de exemplu, în timpul unei căderi de la înălțime, a unui accident sau a practicării unor sporturi extreme.

Imediat după admitere, un dispozitiv de fixare extern a tijei a fost plasat pe ambele picioare și picioare în sala de operație. A fost efectuat tratamentul chirurgical al plăgii de la tibia stângă, iar sistemul VAC a fost ajustat.

VAC este un sistem de vindecare a rănilor cu presiune negativă care crește circulația sângelui în rană, ceea ce permite vindecarea mai rapidă a rănilor și rezolvarea umflăturilor în zona rănită.

În a opta zi, osteosinteza tibiei stângi a fost efectuată cu două plăci și șuruburi. Sistemul VAC a fost îndepărtat, rana a fost suturată.

În ziua a 17-a, s-a efectuat osteosinteza tibiei drepte cu o placă și șuruburi. Perioada postoperatorie a trecut fără complicații. Radiografiile de control după patru luni arată că fracturile sunt complet consolidate. A fost dezvoltat un curs individual al unui program de reabilitare de 6 luni.

Ne interesează soarta pacienților noștri, analizăm rezultatele pe termen lung ale muncii noastre. O examinare ulterioară, un an mai târziu, a arătat că pacientul și-a revenit complet de la rănire și s-a întors la locul său de muncă anterior. Se remarcă fenomenele de artroză a articulației gleznei stângi de gradul I. Având în vedere gravitatea vătămării, acest rezultat este evaluat ca fiind bun.

Exemplul 2

Un pacient în vârstă de 36 de ani a sărit pe o fereastră de la etajul doi în timpul unui incendiu. A fost dus la clinica noastră. După examinarea de către un traumatolog și efectuarea radiografiilor, s-a stabilit diagnosticul: „Fractură intraarticulară fragmentară închisă a tibiei și fibulei stângi cu deplasarea fragmentelor”.

La pacienții cu astfel de fracturi, în prima etapă, se utilizează fixarea temporară a piciorului și piciorului inferior cu un dispozitiv de fixare extern, care previne deteriorarea ulterioară a țesuturilor moi de către fragmentele osoase mobile. Sunt create condiții favorabile pentru reducerea edemului, iar nutriția țesuturilor deteriorate este, de asemenea, îmbunătățită.

A doua etapă, în a șasea - a opta zi, este operația finală deschisă cu fixarea fragmentelor tibiale cu plăci și șuruburi, în timpul căreia se restabilește anatomia normală a articulației gleznei.

Operațiile deschise pe articulația gleznei în cazul unei fracturi de pilon imediat după rănire nu sunt efectuate întâmplător: rezultatul lor nefavorabil în stadiile incipiente a fost confirmat de experiența generațiilor anterioare. În anii 80 ai secolului trecut, tactica chirurgiei primare era populară în America, dar rezultatele au fost dezamăgitoare. Un procent mare de supurație postoperatorie a plăgii, osteomielită, neuniune și alte complicații au condus la formarea unui concept modern pentru tratamentul unor astfel de fracturi, pe care îl folosim în practica noastră zilnică.

Exemplul 3

Pacientul, în vârstă de 36 de ani, a fost rănit în urma unui accident. Stăteam pe scaunul pasagerului din față al unei mașini care s-a prăbușit într-o oprire pe șoseaua de centură a Moscovei. La examinare, s-a observat o umflare pronunțată a piciorului drept și deformarea gleznei drepte. Pielea este violet-cianotică. După examinarea de către medic și radiografie, s-a pus diagnosticul: „Fractură intraarticulară cominută închisă a metaepifizei distale a tibiei drepte cu deplasarea fragmentelor. Fractură supersindesmotică închisă a treimii inferioare a fibulei drepte cu deplasarea fragmentelor.

Pacientul a fost dus de urgență în sala de operație, unde a fost aplicat aparatul de fixare extern pe picior.

O caracteristică a leziunilor de pilon este trauma masivă a țesuturilor moi înconjurătoare, chiar și în absența rănilor, care este principala problemă în tratamentul fracturilor acestei localizări. În acest sens, există întotdeauna riscuri ridicate de complicații atunci când efectuați operațiuni deschise imediat după rănire.

Operația deschisă a fost efectuată la 12 zile după leziune, după reducerea edemului și îmbunătățirea stării pielii. Prin două incizii separate, s-a restabilit anatomia peroneului, tibiei și gleznei. Fragmentele au fost fixate cu plăci de titan și șuruburi.

Perioada postoperatorie a fost lipsită de evenimente, pacientul a fost externat cu recomandări de a merge pe cârje fără a încărca membrul operat timp de zece săptămâni. Ulterior, radiografiile de control au arătat că fractura s-a vindecat în poziția corectă.

La momentul descrierii acestui caz clinic, pacientul finalizează un ciclu de reabilitare de cinci luni. Nicio plangere. Ea intenționează să continue să facă sport.

DE CE TREBUIE SĂ TRATAȚI CU NOI

Video despre clinica noastră de traumatologie și ortopedie

PREȚURI PENTRU SERVICIILE NOASTRE

Consultarea inițială cu un traumatolog-ortoped, dr. - 1500 de ruble

• Studiul istoricului bolii și a reclamațiilor pacienților
• Examinare clinică
• Identificarea simptomelor bolii
• Examinarea și interpretarea RMN, CT și radiografii, precum și teste de sânge
• Stabilirea unui diagnostic
• Prescrierea tratamentului

Consultarea repetată a unui traumatolog - ortoped, dr. - este gratuit

• Analiza rezultatelor cercetării ordonate în timpul consultării inițiale
• Stabilirea diagnosticului
• Prescrierea tratamentului

Tratamentul chirurgical al fracturilor intraarticulare ale tibiei - de la 49.500 ruble la 99.500, în funcție de complexitatea fracturii

• Spitalizare (spital)
• Anestezie (anestezie epidurală)
• Osteosinteza fracturii intraarticulare a tibiei
• Consumabile și implanturi (plăci și șuruburi de la cei mai mari producători mondiali)

* Analizele și ortezele postoperatorii nu sunt incluse în preț

Primirea unui traumatolog - ortoped, dr. după operație - gratuit

• Examen clinic după operație
• Vizualizarea și interpretarea rezultatelor radiografiilor, RMN, CT după operație
• Recomandări pentru recuperare și reabilitare ulterioară
• Bandaj, îndepărtarea cusăturilor postoperatorii
• Introducerea preparatelor de acid hialuronic în articulația genunchiului dacă este necesar

Partea piciorului de la articulația gleznei până la articulația genunchiului se numește piciorul inferior, dar această parte a corpului nu se limitează la un singur os: atât tibia, cât și tibia pot fi fracturate. Cu toate acestea, este posibil să se evidențieze prevederile generale privind primul ajutor pentru fractura oaselor piciorului inferior.

Aceste fracturi sunt leziuni frecvente și sunt frecvente la persoanele de toate vârstele. Oasele tibiei se pot rupe separat, dar cel mai adesea ambele oase sunt fracturate simultan. Adesea aceste fracturi sunt deschise, deoarece nu există mușchi pe partea din față a fibulei.

O fractură a oaselor tibiei poate fi obținută datorită:

• căderea de la o înălțime, chiar una mică;
• a sufla;
• comprimare;
• chiar și efecte minore în bolile care compromit rezistența osoasă, cum ar fi osteoporoza.

De regulă, nu este dificil să se detecteze o fractură în zona inferioară a piciorului, chiar și pentru o persoană care nu știe medicamente. Fluierul piciorului- o parte anatomică ideală a corpului, ceea ce înseamnă că fractura este aproape întotdeauna vizibilă cu ochiul liber.

Semne absolute ale oaselor picioarelor rupte:

• membrul a căpătat o formă și o poziție nefirească;
• membrul este mobil în locul în care nu există articulație;
• o criză apare la locul unei fracturi închise dacă este atinsă;
• există fragmente osoase într-o rană deschisă.

Semne relative ale oaselor picioarelor rupte:

• umflarea și sensibilitatea țesuturilor moi la locul fracturii;
• prezența hemoragiei subcutanate (hematom extensiv);
• imobilitate completă sau parțială a membrului.

Ce puteți face înainte de sosirea unei ambulanțe pentru o fractură?

Prim ajutor de urgență pentru fractura oaselor tibiei:

• în primul rând, chemați o ambulanță, apoi dați victimei un anestezic (1-2 tablete. „Analgin”, „Pentalgin”, „Revalgin” etc.);
• tratați marginile plăgii (peroxid de hidrogen, verde strălucitor), apoi aplicați un bandaj aseptic pentru a opri sângerarea;
• fixați zona afectată a corpului.

Pentru imobilizare, puteți utiliza atât o anvelopă specială, cât și mijloace improvizate.

În cazul unei fracturi a oaselor tibiei, articulațiile gleznei și genunchiului trebuie fixate. Dacă este posibil, atunci merită imobilizat și piciorul. Dacă trebuie să folosiți bețe, umbrele, scânduri, atunci acestea trebuie mai întâi înfășurate cu o cârpă moale. Pentru a fixa piciorul, ar trebui să fie făcută o atelă în forma literei „L”, astfel încât fiecare dintre plăci să se alăture cel puțin două laturi opuse ale piciorului (spre călcâi și picior, de exemplu). Piciorul trebuie fixat în unghi drept cu piciorul inferior.

În plus, absența unei atele profesionale poate fi compensată prin aplicarea unui bandaj „figura opt” pe articulația gleznei, care trebuie bandajat la nivelul piciorului inferior.

Amintiți-vă că, indiferent cât de bine fixați membrul rupt, este strict interzis să stați pe el, chiar și „puțin”!