Terapie intensivă prin perfuzie. Ce este terapia prin perfuzie. Clasificarea soluțiilor de perfuzie și numirea

Soluțiile lichide destinate a fi introduse în organism printr-un vas de sânge sunt numite soluții de perfuzie.

Proprietățile obligatorii pentru soluțiile de perfuzie sunt:

• fluiditate,
• netoxicitate la o doză terapeutică, atât pentru componentele sanguine, cât și pentru organe,
• doza destul de ușoară,
• neutralitatea mediului de perfuzie, în special pentru diferite medicamente,
• stabilitatea relativă a soluțiilor utilizate.

Clasificarea soluțiilor de perfuzie și numirea

Conform principalelor caracteristici ale mediilor de perfuzie, există mai multe grupuri de soluții. Există de la 4 la 6 grupuri în diferite clasificări. Dar așa-numita clasificare „funcțională” pare mai acceptabilă. Aici, toate soluțiile de perfuzie sunt separate după cum urmează.

• cristaloizi.
• coloizi.
• preparate de componente sanguine.

Se bazează pe apartenența la substanțe anorganice și organice, precum și pe deținerea sau nu a proprietăților oncotice, care determină proprietățile și indicațiile de utilizare ale acestora.

Soluții de perfuzie: cristaloizi

Toate soluțiile se bazează pe NaCL. El este, de asemenea, un solvent și el însuși poate avea anumite efecte. Faptul este că plasma sanguină și lichidul intercelular au o concentrație de clor și sodiu în limita a 0,9%. Aproximativ, 100 ml conțin mai puțin de 1 mg de sare, și anume 900 mcg. Toate acestea fac posibil ca soluțiile de perfuzie cu o concentrație de sare de 0,9% să fie neutre în raport cu sistemele tampon ale sângelui. Într-un alt mod, astfel de soluții sunt numite izotonice.

Acestea includ: soluție salină și soluție Ringer-Locke. De asemenea, cu un anumit grad de convenționalitate, este posibil să se transporte clorosalt, dezalt, trisol. Faptul este că, în ceea ce privește concentrația de clorură de sodiu, acestea sunt izotonice. Dar, pe de altă parte, li se adaugă alte săruri care, atunci când aceste soluții sunt injectate în cantități mari, pot duce la o amestecare a echilibrului electrolitic.

De asemenea, cristaloidele includ soluții electrolitice care depășesc norma fiziologică și, prin urmare, sunt numite hipertonice, iar soluțiile cu o concentrație de sare mai mică sunt hipotonice. Dar numai primii au găsit o utilizare pe scară largă în medicină. În timp ce acestea din urmă sunt utilizate mai des în diferite simulări experimentale la baza institutelor de cercetare.

Soluțiile hipertonice includ soluții de glucoză (5%, 25% și 40%), soluție de sodă, soluție de clorură de sodiu (10% și 20%).

Soluțiile de acizi organici sunt luate în considerare separat: succinic, acetic etc. Deși, trebuie remarcat faptul că soluția salină este utilizată ca solvent. Unul dintre puținele și cel mai faimos este Reamberin.

În ciuda diferenței destul de mari în compoziția calitativă, cristaloizii au indicații similare.

• reaprovizionare primară a bcc. De exemplu, cu pierderi de sânge mai mici de 10-15% și rata scăzută de sângerare. Aici se utilizează soluție salină și soluția Ringer. Anterior, înainte de apariția coloizilor moderni, aceste soluții erau obligatorii pentru șocurile hemoragice și de altă natură, ca „medicamente” din prima etapă.
• solvenți pentru multe medicamente. În aceste scopuri, sunt utilizate pe scară largă soluții izotonice și ușor hipertonice (până la 5-10%): soluție salină, sterofundină, glucoză 5%, soluție Ringer.
• reaprovizionarea deficienței anumitor electroliți: sterofundină, trisol, clorosalt, amestec glucoză-insulină-potasiu (în argot medical - „polar”).
• agent hemostatic: soluție de acid aminocaproic.
• reaprovizionarea deficitului energetic, detoxifiere: reamberin.

Soluții de perfuzie: coloizi

Acestea se bazează pe compuși organici polimerici. Au așa-numita osmoză „activă”. Adică, spre deosebire de cristaloizi, a căror activitate osmotică se manifestă numai cu un gradient (diferență), coloidii prezintă ei înșiși această activitate. Prin urmare, acest grup de soluții este destinat în primul rând pentru corectarea presiunii osmotice într-un vas de sânge. Acest lucru duce la stabilizarea BCC, volumul fluidului intercelular și, prin urmare, hemodinamica în general. Cu alte cuvinte, soluțiile coloidale mențin tensiunea arterială la un nivel optim.

Astfel de soluții includ: poliglucină, reopoliglucină, stabizol, gelofusină, refortan, voluven, venozol. Perftoranul este considerat separat, deoarece acest medicament, pe lângă proprietățile sale de soluție coloidală, este capabil să „transporte oxigen”. Ca urmare, este mai preferabil pentru pierderile masive de sânge. Mai ales dacă nu există o transfuzie sanguină adecvată - transfuzie de componente sanguine.

Soluții perfuzabile: produse din sânge

Spre deosebire de cele două grupuri anterioare, aceste medicamente sunt preparate din materii prime „vii”. Și anume, din sângele animalelor și al oamenilor. Prin urmare, acestea sunt cele mai apropiate de sânge în proprietățile lor. Pe de altă parte, aceștia poartă o anumită sarcină antigenică. Adică sunt alergice, ceea ce le limitează utilizarea în volum. De obicei nu depășește 500, mai rar 1000 ml / zi.

Acest grup include o serie de medicamente care determină (după structura lor) domeniul de aplicare.

• Albumină. Prezentată pentru hipoproteinemie - o scădere a cantității totale de proteine \u200b\u200bdin sânge.
• Plasma. Este purificat de toate componentele celulare ale sângelui, ceea ce determină principalele sale proprietăți: detoxifiere, corectarea fluidității și volumul sângelui circulant - corecție reo și volumetrică.
• Masa de trombocite. Se utilizează cu un deficit de trombocite din sânge.
• Masa eritrocitelor. Conține numai globule roșii. Este utilizat pentru afecțiuni bazate pe niveluri scăzute de hemoglobină.
• Masa leucocitară. Soluțiile cele mai frecvent utilizate sunt neutrofilele și monocitele. Domeniul de aplicare al acestor medicamente este limitat la cazuri rare de imunodeficiență congenitală.

Terapia prin perfuzie este o metodă de tratament bazată pe introducerea diferitelor soluții medicamentoase și medicamente pe cale intravenoasă sau sub piele pentru a normaliza echilibrul apă-electrolit, acid-bazic al corpului și a corecta pierderile patologice ale corpului sau a le preveni.

Pentru a cunoaște regulile tehnicii terapiei prin perfuzie în departamentul de anestezie și resuscitare este necesar pentru fiecare medic-resuscitator, deoarece principiile terapiei prin perfuzie pentru pacienții resuscitați nu diferă doar de perfuzia din alte secții, ci o fac și una dintre principalele metode de tratament în condiții severe.

Ce este terapia prin perfuzie

Conceptul de terapie prin perfuzie în terapie intensivă include nu doar administrarea parenterală de medicamente pentru tratamentul unei patologii specifice, ci un întreg sistem de efecte generale asupra organismului.

Terapia prin perfuzie este administrarea intravenoasă parenterală de soluții medicamentoase și medicamente. Volumul de perfuzie la pacienții cu resuscitare poate ajunge la câțiva litri pe zi și depinde de scopul numirii sale.

Pe lângă terapia prin perfuzie, există și conceptul de terapie prin perfuzie-transfuzie - este o metodă de control al funcțiilor corpului prin corectarea volumului și a compoziției sângelui, a lichidului intercelular și intracelular.

Infuzia se face adesea non-stop și, prin urmare, necesită acces intravenos continuu. Pentru a face acest lucru, pacienților li se administrează cateterism venos central sau venezecție. În plus, pacienții cu resuscitare au întotdeauna posibilitatea de a dezvolta complicații care necesită măsuri urgente de resuscitare, deci este necesar un acces fiabil și constant.

Obiective, obiective

Terapia prin perfuzie poate fi efectuată pentru șoc, pancreatită acută, arsuri, intoxicație cu alcool - motivele sunt diferite. Dar care este scopul terapiei prin perfuzie? Principalele sale obiective în terapie intensivă sunt:

Există și alte sarcini pe care ea și le propune. Aceasta determină ce este inclus în terapia cu perfuzie, care soluții sunt utilizate în fiecare caz.

Indicații și contraindicații

Indicațiile pentru terapia cu lichide includ:

• toate tipurile de șoc (alergic, infecțios-toxic, hipovolemic);
• pierderea lichidului corporal (sângerări, deshidratare, arsuri);
• pierderea de elemente minerale și proteine \u200b\u200b(vărsături indomitabile, diaree);
• încălcarea echilibrului acido-bazic al sângelui (rinichi, afecțiuni hepatice);
• otrăvire (cu droguri, alcool, droguri și alte substanțe).

Nu există contraindicații la terapia perfuzie-transfuzie.

Prevenirea complicațiilor terapiei cu fluide include:

Cum este

Algoritmul pentru efectuarea terapiei prin perfuzie este după cum urmează:

• examinarea și determinarea semnelor vitale de bază ale pacientului, dacă este necesar - resuscitare cardiopulmonară;
• cateterizarea venei centrale, este mai bine să faceți imediat o cateterizare a vezicii urinare pentru a monitoriza îndepărtarea lichidului din corp, precum și pentru a pune un tub gastric (regula celor trei catetere);
• determinarea compoziției cantitative și calitative și începutul perfuziei;
• cercetări și analize suplimentare, acestea se fac deja pe fondul tratamentului; rezultatele afectează compoziția sa calitativă și cantitativă.

Volumul și pregătirile

Pentru administrare, se utilizează medicamente și agenți pentru terapia prin perfuzie, clasificarea soluțiilor pentru administrare intravenoasă arată scopul numirii lor:

• soluții saline cristaloide pentru terapia cu fluide; ajută la umplerea deficitului de săruri și apă, acestea includ soluție salină, soluție Ringer-Locke, soluție hipertonică de clorură de sodiu, soluție de glucoză și altele;
• soluții coloidale; acestea sunt substanțe cu greutate moleculară mare și mică. Introducerea lor este indicată pentru descentralizarea circulației sângelui (Poliglucină, Reogluman), cu încălcarea microcirculației țesuturilor (Reopoliglicină), în caz de otrăvire (Gemodez, Neocompensan);
• produse din sânge (plasmă, masă eritrocitară); indicat pentru pierderea de sânge, sindrom DIC;
• soluții care reglează echilibrul acido-bazic al corpului (soluție de bicarbonat de sodiu);
• diuretice osmotice (manitol); utilizat pentru prevenirea edemului cerebral în accident vascular cerebral, leziuni cerebrale traumatice. Introducerea se efectuează pe fondul diurezei forțate;
• soluții pentru nutriția parenterală.

Terapia prin perfuzie în resuscitare este principala metodă de tratament a pacienților cu resuscitare, implementarea sa completă. Vă permite să scoateți pacientul dintr-o afecțiune gravă, după care poate continua tratamentul și reabilitarea în alte departamente.

Terapia prin perfuzie este terapia parenterală cu lichide. Scopul său principal este de a restabili și menține volumul și compoziția calitativă a fluidului în toate zonele de apă ale corpului - în cele vasculare, extracelulare și celulare. Terapia prin perfuzie este utilizată numai în cazurile în care calea enterală de absorbție a fluidelor și electroliților este imposibilă sau limitată sau există pierderi semnificative de sânge care necesită compensare imediată.

Infuzia de soluții trebuie efectuată luând în considerare încălcările existente ale sistemului de reglare a metabolismului apei și electrolitului, în care sunt în primul rând implicați rinichii, glandele suprarenale, glanda pituitară și plămânii. Această reglare este afectată într-o mare varietate de afecțiuni și boli, de exemplu, în șoc, insuficiență cardiacă și renală, în perioada postoperatorie, cu pierderi gastro-intestinale, aport neechilibrat și excreție de lichid.

Terapia prin perfuzie include terapia de bază, adică asigurarea nevoii fiziologice a corpului de apă și electroliți și terapia corectivă, al cărei scop este de a corecta încălcările existente ale echilibrului apă-electroliți, inclusiv concentrația de proteine \u200b\u200bși hemoglobină în sânge.

Volumul total al terapiei prin perfuzie este format din două părți:

volumul și compoziția mediilor de perfuzie pentru furnizarea de bază;

volumul și compoziția mediilor de perfuzie pentru corectarea încălcărilor.

Astfel, volumul zilnic al terapiei prin perfuzie, în funcție de tulburările identificate, poate fi mare sau egal doar cu condițiile fiziologice pentru menținerea echilibrului apei și electroliților.

Pentru a elabora un program general de terapie prin perfuzie, este necesar să recalculați conținutul total de electroliți și apă liberă în soluții. Sunt identificate contraindicații pentru numirea uneia sau altei componente a tratamentului. Prin ajustarea soluțiilor de perfuzie inițiale și adăugarea de concentrate de electroliți, se creează baza pentru terapia fluidă echilibrată. De regulă, cu terapia prin perfuzie, este necesară corectarea în timpul implementării programului. Pierderile patologice continue trebuie compensate în mod adecvat. În același timp, volumul și compoziția lichidelor pierdute (deversarea din stomac și intestine, prin scurgeri, diureză etc.) trebuie măsurate cu precizie și, dacă este posibil, compoziția lor determinată. Dacă acest lucru eșuează, atunci este necesar să se procedeze din datele ionogramelor și să se selecteze soluțiile adecvate.

Masa 1 prezintă compoziția electrolitică a fluidelor biologice ale corpului. Folosind tabelul, selectați mediile de perfuzie necesare corespunzătoare pierderilor patologice. În tulburările foarte severe, este necesară efectuarea unei corecții extinse, iar proporția soluțiilor de bază este mică. În aceste cazuri, soluțiile de bază sunt utilizate ca o completare a soluțiilor corective.

Tabelul 1. Pierderea apei și a electroliților în fluidele biologice

Lichid	Volumul mediu al pierderilor, ml / 24 ore	Concentrația de electroliți, mmol / l
					HCO3-
Plasma din sânge
Suc gastric
Suc pancreatic
Secretul intestinului subțire
»Ileostomie proaspătă
"" Vechi
»Cecostomie
Fracția fecalelor lichide

CONDUCEREA TERAPIEI DE INFUZIE

În toate cazurile, este necesar să se elaboreze un program de terapie prin perfuzie cu justificarea acestuia în istoricul medical. Cele mai importante condiții pentru corectitudinea terapiei prin perfuzie: dozare, viteza de perfuzare, compoziția soluțiilor. Trebuie amintit că supradozajul este adesea mai periculos decât o anumită deficiență de lichide. Infuzia de soluții, de regulă, se efectuează pe fundalul unui sistem perturbat de reglare a echilibrului apei, prin urmare, o corecție rapidă este adesea imposibilă și periculoasă. Încălcările severe ale echilibrului apă-electroliți și distribuția fluidelor necesită, de obicei, o terapie pe termen lung timp de multe zile. O atenție deosebită în timpul terapiei prin perfuzie trebuie acordată pacienților cu insuficiență cardiacă, pulmonară și renală, pacienților vârstnici și senili. Monitorizarea stării clinice a pacientului, a hemodinamicii, respirației, diurezei este obligatorie. Cele mai bune condiții sunt obținute prin monitorizarea funcțiilor inimii, plămânilor, creierului, rinichilor. Cu cât starea pacientului este mai severă, cu atât sunt examinate mai des datele de laborator și se măsoară diferiți indicatori clinici. Cântărirea zilnică a pacientului (cântar-pat) este de o mare importanță. În medie, pierderile tipice nu ar trebui să depășească 250-500 g pe zi

CĂILE DE ADMINISTRARE A SOLUȚIILOR INFUZIONALE

Calea vasculară. Terapia generalizată. Cel mai adesea, introducerea soluțiilor de perfuzie se realizează prin venipunctură în cot. În ciuda utilizării sale pe scară largă, această cale de administrare are dezavantaje. Posibila scurgere a soluției în țesutul subcutanat, infecție și tromboză venoasă. Este exclusă introducerea de soluții concentrate, preparate de potasiu care irită peretele vascular etc. În acest sens, este recomandabil să schimbați locul puncției după 24 de ore sau când apar semne de inflamație. Este necesar să se evite strângerea brațului deasupra locului de puncție, astfel încât să nu împiedice fluxul de sânge de-a lungul venei. Ei încearcă să nu injecteze soluții hipertonice.

Puncția percutanată cu introducerea microcateterelor în venele brațului asigură o mobilitate suficientă a membrului și crește semnificativ fiabilitatea introducerii mediilor. Diametrul mic al cateterelor exclude posibilitatea infuziei masive. Astfel, dezavantajele căii de puncție rămân.

Venesecția (cateterizarea venoasă) permite introducerea cateterelor în vena cavă superioară și inferioară. Riscul de infecție a plăgii și tromboză venoasă rămâne pe toată durata șederii cateterelor în vase.

Cateterizarea percutanată a venei cave superioare prin abordările subclaviene și supraclaviculare și vena jugulară internă are avantaje neîndoielnice pentru terapia prin perfuzie. Cea mai lungă funcționare a tuturor căilor disponibile, proximitatea cardiacă și informațiile despre presiunea venoasă centrală sunt posibile. Introducerea agenților farmacologici este echivalentă cu injecțiile intracardiace. În timpul resuscitării, trebuie asigurată o rată de perfuzie ridicată. Această cale permite stimularea endocardică. În același timp, nu există restricții privind introducerea mediilor de perfuzie. Se creează condiții pentru comportamentul activ al pacientului, îngrijirea pentru el este facilitată. Probabilitatea de tromboză și infecție este minimă, cu condiția respectării tuturor regulilor de îngrijire aseptică și a cateterului. Complicații: hematoame locale, hemopneumotorax, hidrotorax.

Terapie specială. Cateterizarea venei ombilicale și perfuzia intraumbilicală au proprietățile perfuziei în vena centrală. Avantajul administrării intraorganice este utilizat în patologia ficatului, dar nu există nicio posibilitate de măsurare a CVP.

Infuziile intra-aortice după cateterizarea percutanată a arterei femurale sunt indicate în timpul resuscitării pentru a pompa mediul, pentru a îmbunătăți fluxul sanguin regional și pentru a administra medicamente către organele abdominale. Administrarea intra-aortică este preferată pentru resuscitarea masivă a fluidelor. Calea arterială face posibilă obținerea de informații exacte despre compoziția gazelor din sânge și CBS la examinarea probelor de sânge corespunzătoare, precum și pentru a monitoriza tensiunea arterială, pentru a determina MOC prin metoda circulografiei.

Calea non-vasculară. Administrarea enterală implică prezența unui tub subțire în intestin, care se efectuează acolo intraoperator sau utilizând tehnici endoscopice.

Când sunt introduse în intestin, soluțiile izotonice, saline și de glucoză, selectate special pentru nutriția enterală, sunt bine absorbite. Administrarea rectală a soluțiilor este limitată, deoarece absorbția numai a apei este practic posibilă în intestin.

Administrarea subcutanată este extrem de limitată (este permisă doar introducerea de soluții izotonice de săruri și glucoză). Volumul de lichide injectate pe zi nu trebuie să depășească 1,5 litri.

TERAPIA DE INFUZIE DE BAZĂ

Terapia de bază prin perfuzie asigură necesitatea fiziologică de apă și electroliți. Această nevoie se corelează cu pierderea zilnică de lichid. Deci, o persoană sănătoasă cu funcție renală normală excretă zilnic 1000-1500 ml de urină. Pierderile fecale variază de la 100 la 300 ml pe zi. Pierderile prin plămâni și piele sunt în medie de 1000 ml pe zi (850-1500 ml), din care 60% din lichid se pierde prin piele și 40% prin plămâni. Aceste pierderi pot crește semnificativ la temperaturi ridicate ale corpului și ale mediului, umiditatea aerului și, mai ales, transpirație, care poate ajunge la 1000-3000 ml pe zi.

Pe baza celor de mai sus, necesitatea fiziologică medie de apă (cu alți factori nemodificați) este în medie de 1500 ml pentru fiecare 1 m2 de suprafață corporală în 24 de ore. Pentru o persoană care cântărește 70 kg, această nevoie este definită ca 2500 ml pe zi. Necesitatea minimă pentru menținerea echilibrului apei și electroliților este de 700 ml, iar toleranța maximă pentru fiecare 1 m2 în 24 de ore este de 2700 ml pe zi. Trecerea dincolo de aceste limite duce la încălcări ale echilibrului apei și al electroliților.

Pentru a asigura necesitatea fiziologică de electroliți, este necesar un aport zilnic de 50-70 mmol sodiu, 50-70 mmol potasiu, 100 g carbohidrați și 30-40 g proteine \u200b\u200bpe 1 m2 de suprafață corporală pe zi. Cerința minimă pentru sodiu și potasiu este de 10 mmol pe 1 m2 de suprafață corporală pe zi. Cantitatea minimă de carbohidrați este de 75 g pe 1 m2 de suprafață corporală pe zi.

Aceste ingrediente pot fi introduse prin calcul sau utilizate cu soluții formale de orientare de bază. Soluțiile de carbohidrați (soluție de glucoză 5% sau 10%, soluție de fructoză 5% sau 10%) asigură necesitatea apei libere și parțial pentru energie. Pentru a satisface nevoia corpului de electroliți, se utilizează soluții de perfuzie semi-electrolit (adică cu jumătate din conținutul de electroliți în comparație cu plasma). Ca soluție oficială de bază, soluția Ringer poate fi utilizată într-o proporție medie de 1500 ml / m2 la o rată de injecție de aproximativ 60 picături / min. Această soluție asigură necesarul zilnic de apă și electroliți. Doza completă a acestei soluții (2000-2500 ml / zi) acoperă cerințele zilnice, adică aproximativ 100 mmol sodiu, 50 mmol potasiu, 5 mmol magneziu, 100 mmol clor, 20 mmol fosfat.

Dacă nu există soluții oficiale, soluțiile de bază pot fi preparate prin amestecarea soluțiilor de glucoză cu concentrate de electroliți sau prin administrarea paralelă de soluții și soluții de glucoză precum Ringer sau lactasol într-un raport 1: 1. Lipsa potasiului este asigurată prin introducerea unui concentrat de potasiu în amestecul de perfuzie. Programul de perfuzie cu întreținere de bază este compilat timp de 24 de ore și în această perioadă de timp se monitorizează starea pacientului, parametrii hemodinamici, RR, conștiința, diureza, ionograma, CBS. O soluție de electroliți cu sorbitol (Na + - 45, K + - 25, Mg2 + - 5, Cl- - 45, acetat - 20, fosfat - 10 mmol / l) garantează, cu o doză suficientă, necesitatea fiziologică de apă și electroliți. Ar trebui introdus atunci când nu este necesară nicio corecție semnificativă. În absența unor tulburări pronunțate de apă-electroliți și a imposibilității nutriției enterale, nutriția parenterală are o importanță deosebită.

TERAPIA DE INFUZIE CORECTIVĂ

Terapia de perfuzie corectivă se efectuează pentru a corecta încălcările apei și a echilibrului electrolitic. Poate fi deshidratare, pierderi de sânge, pierderi de plasmă cauzate de diferite boli. Un exemplu de terapie corectivă este deshidratarea de gradul II și III (adică pierderea de 2 până la 4 litri de lichid sau mai mult). Semne de deshidratare severă sunt pielea uscată, mucoasele, hipotensiunea arterială, hipotermia, oliguria și anuria, simptomele cerebrale. Suportul inițial este insuficient pentru a compensa pierderile asociate cu deshidratarea severă și sunt necesare volume mai mari. Volumul total pentru deshidratare severă este determinat la o rată de 2,4-3 l / m2 / zi cu un conținut mediu de 103 meq de cationi și 103 meq de anioni în 1 litru de soluție. Cu cea mai severă deshidratare, conținutul mediu de electroliți din soluție crește la 113 meq / l de cationi și 113 meq / l de anioni. Această soluție trebuie injectată lent timp de 24 de ore.

Dozajul este calculat pe baza greutății și înălțimii pacientului. Această doză calculată este adecvată numai pentru perioada inițială de tratament. Terapia prin perfuzie trebuie să se schimbe în funcție de multe manifestări clinice: starea circulației sângelui, bunăstarea pacientului, rata de ieșire a urinei etc. O condiție prealabilă pentru o terapie aleasă rațional este recunoașterea tulburărilor cu o evaluare simultană a funcției organelor și sistemelor care reglează aceste tulburări. Anamneza, care în unele cazuri se dovedește a fi decisivă atât în \u200b\u200bstabilirea etiologiei bolii, cât și a volumului și compoziției pierderilor de lichide, ar trebui să fie de o mare importanță. Simptomele clinice trebuie analizate cu atenție în conformitate cu rezultatele cercetării. Toate acestea ar trebui să formeze conceptul medicului despre natura tulburărilor. După aceea, tratamentul este început pe baza diagnosticului și a modificărilor fiziopatologice care apar din această boală (afecțiune).

Pe baza informațiilor primite, se construiește un program de terapie prin perfuzie. Acesta din urmă trebuie efectuat sub supraveghere atentă a stării pacientului, de preferință cu monitorizarea tuturor funcțiilor vitale ale corpului. La efectuarea terapiei prin perfuzie, trebuie avut în vedere faptul că niciunul dintre testele de laborator nu oferă informații exacte despre gradul și tipul dezechilibrului apă-electrolit. În ciuda acurateței lor, trebuie amintit că reprezintă un „instantaneu al celui mai mic spațiu fluid al corpului” și reflectă nu numai modificările echilibrului fluidelor, ci și modificările datorate mecanismelor de reglare și compensare. Prin urmare, ar trebui acordată o mare importanță în fundamentarea volumului și a compoziției calitative a mediilor de perfuzie pentru măsurarea atentă a tuturor pierderilor sau calcularea acestora. Pierderea de apă și electroliți în urină și secrețiile excretate este măsurată cu precizie. Eliminarea lichidului prin plămâni și piele nu poate fi determinată cu exactitate și nici cantitatea de apă nu este obținută atunci când nutrienții sau țesuturile corpului sunt arse. Este foarte dificil să se măsoare așa-numitele pierderi interne - depunerea fluidului în cavitățile corpului, intestine, spațiul interstițial. Acest deficit nu poate fi stabilit și prin măsurarea greutății corporale. În orice situație, corpul trebuie să aibă o cantitate suficientă, dar nu excesivă, de lichid din compoziția adecvată. Cea mai mare complexitate a terapiei corective apare în situații speciale (șoc, necesitatea pregătirii preoperatorii de urgență, intervenții chirurgicale urgente, insuficiență renală acută și alte tulburări) (Tabelul 2).

Masa 2. Terapia corectivă cu lichide pentru anumite tulburări

Simptom	Concentrația plasmatică	Soluții
Oliguria	Proteină< 66 г/л	Manitol, sorbitol
COP în scădere, deficit de proteine	Albumină< 37 г/л	Albumină, proteine
Modificările presiunii osmotice	Sodiu< 135 ммоль/л	Soluții de clorură de sodiu 3% și 5,85%, soluție de bicarbonat de sodiu 8,4%
	Sodiu\u003e 147 mmol / L	Soluții perfuzabile fără electroliți
Acidoza metabolică	Deficiența bazelor mai mare de -5	Bicarbonat de sodiu, trometamol
Alcaloza metabolică	Excesul de baze depășește +5	Soluții molare de clorură de potasiu, clorură de arginină
Deficitul de potasiu	Nivelul de potasiu< 3,8 ммоль/л	Soluție de clorură de potasiu 7,5%
Excesul de potasiu	Nivel de potasiu\u003e 5,2 mmol / L	Soluție de clorură de calciu 10%, soluție de bicarbonat de sodiu 8,4%, soluție de glucoză 10%
Deficiență de sânge acută și cronică	Concentrați-vă pe limitele inferioare ale hemoglobinei și pe determinarea volumului de sânge	Transfuzie de sânge, transfuzie de masă eritrocitară

Atunci când implementați un program de terapie prin perfuzie, este necesară o abordare integrată pentru a elimina toate încălcările apei, electrolitului, acid-bazic și echilibrului energetic. Corectarea oricărei încălcări fără a lua în considerare toate tipurile de încălcări este insuficientă și poate agrava starea pacientului. Parametrii cantitativi și calitativi ai terapiei prin perfuzie ar trebui să fie corelați cu funcția tuturor sistemelor corpului, în special a sistemelor cardiovasculare, respiratorii, urinare și endocrine.

TRATAMENT INTENSIV PENTRU TULBURĂRI OSMOLARE ȘI DE VOLUM

Deshidratare hipertensivă. Motive: lipsa apei potabile, alimentarea insuficientă a apei libere, fără electroliți, la pacienții inconștienți; boli însoțite de febră, transpirație abundentă, hiperventilație, poliurie cu densitate scăzută a urinei, pierderea apei libere; procese infecțioase acute; septicemie; starea astmatică; boală de rinichi; diabet zaharat și diabet insipid. Recunoașterea deshidratării hipertensive se bazează pe constatări clinice și de laborator (sete, oligurie, simptome cerebrale, concentrație crescută de sodiu în plasmă).

Tratamentul constă în eliminarea deficitului de apă liberă prin administrarea intravenoasă de soluții de glucoză cu insulină la o rată de 1 U de insulină la 4 g de substanță uscată de glucoză. Glucoza este metabolizată, iar apa reaprovizionează deficiența lichidului extracelular, îi reduce osmolaritatea și intră în celule. Volumul aproximativ al perfuziilor poate fi determinat de concentrația de sodiu în plasmă, Ht, diureză și restabilirea osmolarității normale a plasmei.

Deshidratare izotonică. Cauze: boli ale tractului gastro-intestinal (holeră, gastrită acută, enterocolită acută, boli de origine alimentară, obstrucție intestinală, peritonită, pancreatită, fistule gastrice și intestinale), pierderi de sânge și plasmă, procese extinse ale rănilor, arsuri, traume mecanice multiple, isostenurie, poliurie ... Lichidul pierdut este izotonic în plasmă.

Simptomele clinice indică o deficiență a lichidului izotonic (scăderea CVP, hipovolemie, tulburări circulatorii, oligurie). Concentrația de sodiu în plasmă este neschimbată.

Tratamentul se efectuează în principal cu soluții izotonice de electroliți; în caz de insuficiență circulatorie și șoc, se administrează suplimentar soluții de substituție a plasmei.

Doza și viteza perfuziei depind de gradul de deshidratare și sunt determinate de tabloul clinic specific. În cazul deficitelor moderate, dacă nu există pierderi continue, soluțiile izotonice de electroliți sunt prescrise la o rată de 2,5-3,5 l / zi. Cu pierderi pronunțate, volumul perfuziilor ajunge la 5 l / zi sau mai mult. Soluția perfuzabilă trebuie să corespundă principalelor obiective ale terapiei și să corecteze nu numai volumul, ci și compoziția ionică și schimbările CBS. În caz de șoc, se efectuează întregul complex de măsuri anti-șoc. Tulburările circulatorii în deshidratarea izotonică apar mai devreme decât în \u200b\u200bcele hipertensive. În caz de urgență, indicele CVP este utilizat pentru a determina volumul terapiei cu lichide.

Deshidratare hipotonică. Cauze: boli însoțite de o pierdere de electroliți care depășește pierderea de apă (boala Addison, insuficiență suprarenală, diabet zaharat, „rinichi irosit de sare”); boli care provoacă deshidratare izotonică și duc la un adevărat deficit de sodiu în combinație cu un exces relativ de apă liberă; deshidratarea hipotonică este promovată prin înlocuirea energetică a pierderilor de lichide cu soluții fără electroliți.

Diagnosticul este confirmat pe baza datelor clinice și de laborator (hipovolemie severă, tulburări cardiovasculare, scăderea concentrației plasmatice de sodiu). Scopul principal al tratamentului este eliminarea deficitului de lichid hipertonic.

Tratamentul se efectuează cu ajutorul perfuziilor de soluții care conțin sodiu, cu condiția ca osmolaritatea plasmatică să fie redusă. Se utilizează soluții Ringer, soluție izotonică de clorură de sodiu etc. Cu o deficiență mare de sodiu, se prescrie o soluție molară de clorură de sodiu sub controlul concentrației plasmatice de sodiu. Nu trebuie căutat „supracorecția”. Dacă concentrația plasmatică de sodiu atinge 130 mmol / L, atunci se efectuează terapia obișnuită de susținere.

Hiperhidratare hipertensivă. Cauze: ARF, aldosteronism primar sau secundar, stres, perioada postoperatorie; administrarea rapidă a soluțiilor care conțin sodiu, în special la pacienții cu insuficiență cardiacă și ciroză hepatică. Hiperhidratarea hipertensivă se caracterizează prin hipervolemie, sete, simptome care indică o supraîncărcare a sistemului cardiovascular, o creștere a concentrației de sodiu în plasmă.

Scopul principal al tratamentului este eliminarea excesului de lichid hipertonic. Soluțiile izotonice de glucoză se administrează cu stimularea simultană a diurezei cu lasix. Controlul adecvării terapiei este determinarea repetată a concentrației de electroliți și a osmolarității plasmatice, BCC, CVP și contabilitatea strictă a producției de urină.

Hiperhidratare izotonică. Cauze: boli însoțite de edem - insuficiență cardiacă, boală Cushing, toxicoză a sarcinii, ciroză hepatică, afecțiuni renale, anasarcă, ascită, în special pe fondul perfuziei excesive de soluții izotonice de clorură de sodiu.

Tratament : restricționarea administrării de sodiu și apă, stimularea diurezei de către osmodiuretice sau saluretice, administrarea intravenoasă fracționată de albumină, terapia bolii de bază. Luând în considerare efectele secundare ale diureticelor, acestea sunt utilizate: furosemid - pentru hipervolemie și acidoză metabolică, acid etacrnicic - pentru acidoză metabolică, diacarb - pentru alcaloză metabolică. Infuziile de soluții care conțin apă și sodiu sunt întrerupte sau foarte limitate.

Hiperhidratare hipotonică. Cauze: boli debilitante severe care duc la creșterea în greutate, insuficiență cardiacă sau renală, perioada postoperatorie, stres, meningită, perfuzie excesivă de soluții fără sare. În tabloul clinic, simptomele otrăvirii cu apă, concentrația de sodiu din plasmă este redusă.

Tratament: administrarea fracționată atentă a unei soluții molare de clorură de sodiu sub controlul unei ionograme plasmatice, diuretice osmotice pentru îndepărtarea excesului de apă, corticosteroizi, nutriție parenterală, tratamentul bolii de bază.

Sindromul hipoosmolar - o afecțiune caracterizată prin scăderea osmolarității plasmatice și dezvoltarea simptomelor neurologice nespecifice. Motivul principal este scăderea concentrației plasmatice de sodiu. Tratamentul se efectuează numai în cazurile de sindrom hipoosmolar acut care a apărut într-o perioadă scurtă de timp (boli și afecțiuni care duc la o pierdere semnificativă de sodiu care nu poate fi completată în timpul tratamentului - peritonită, obstrucție intestinală, pancreatită, boli infecțioase acute ale tractului gastro-intestinal, vărsături, diaree, diureză forțată, aport crescut de apă cu oligurie).

Simptomele clinice sunt cauzate de suprasaturarea celulară cu apă: simptome cerebrale, oligurie, osmolaritate plasmatică scăzută, hiponatremie.

Tratament. Cu o scădere semnificativă a osmolarității plasmatice (sub 250 mosm / l), hiponatremie și hipovolemie, în principal soluții hipertonice (molare sau 5%) de clorură de sodiu sunt utilizate sub control constant al volumului de sânge, CVP, concentrației plasmatice de sodiu și a debitului de urină. În acest caz, ar trebui evitată corectarea rapidă. Infuzia de soluții care conțin sodiu se efectuează cu o viteză descrescătoare, până la 600 mmol de sodiu se injectează în 24 de ore, în primele 12 ore - aproximativ 50% soluție. Osmodiuretice sunt prescrise în același timp. Cu o creștere a concentrației de sodiu la 130 mmol / l, administrarea unei soluții hipertonice de clorură de sodiu este oprită. În viitor, sunt prescrise soluții izotonice de electroliți: soluția Ringer, lactasol. În cursul tratamentului, este important să se creeze un echilibru hidric negativ, care este necesar pentru tratamentul suprahidratării celulare.

În caz de hiponatremie hipoosmolară hipervolemică și normovolemică, trebuie utilizate concentrații mai scăzute de clorură de sodiu (soluție de 3%) cu adăugare de soluții de potasiu, dacă nu există insuficiență renală. Diuretice puternice (manitol, furosemid) trebuie prescrise pentru a crea un echilibru hidric negativ și pentru a preveni hipervolemia periculoasă. Tratamentul trebuie să aibă ca scop restabilirea osmolarității plasmatice normale. Controlul este datele despre osmometrie și concentrația de sodiu în plasmă, determinarea volumului de sânge, contabilitatea lichidului injectat și pierdut. În același timp, o mare importanță este acordată tratamentului bolii de bază. Odată cu eliminarea hiponatremiei hipoosmolare, se constată regresia celor mai periculoase manifestări de intoxicație cu apă, inclusiv tulburări cerebrale.

Sindromul hiperosmolar datorat hipernatremiei.

Cauze:

Pierderi și aport insuficient de apă fără electroliți, utilizarea necontrolată a soluțiilor de perfuzie electrolitice care conțin cantități mari de sodiu, tratament pe termen lung cu osmodiuretice și glucocorticoizi. Coma se dezvoltă cu o creștere semnificativă a osmolarității plasmatice (mai mult de 340 mosm / l). De la bun început, administrarea soluțiilor care conțin sodiu trebuie oprită. Prescrieți soluții care reduc osmolaritatea plasmatică: mai întâi, soluții de glucoză 2,5% și 5%, apoi soluții electrolitice hipotonice și izotonice cu soluții de glucoză într-un raport 1: 1. Pentru excreția accelerată de sodiu se folosește lasix. Trebuie să ne temem de o corecție rapidă a hiperosmolarității. Cel mai bun control al eficacității tratamentului este măsurarea repetată a osmolarității plasmatice și a concentrației de sodiu.

TERAPIE CORECTIVĂ PENTRU ALCALOZA METABOLICĂ

Pentru alcaloza metabolică, se utilizează soluția izotonică de clorură de sodiu sau soluția Darrow. Cu hipocloremie severă, este prescrisă o soluție molară de clorură de sodiu (5,85%). Se recomandă utilizarea formelor gata preparate - soluția Darrow cu adaos de clorură de potasiu. Tratamentul se efectuează pe baza nomogramei. Recent, recomandările anterioare pentru tratamentul acidozei metabolice cu acid clorhidric au fost revizuite. Nu se administrează deoarece organismul produce în mod constant acizi care pot provoca rapid acidoză metabolică. Principalul lucru în tratamentul alcalozei metabolice este eliminarea deficiențelor de sodiu, potasiu și clor și încetarea terapiei diuretice. În plus, se recomandă prescrierea soluțiilor de glucoză. Trebuie avut în vedere faptul că la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică, alcaloza metabolică existentă nu necesită tratament.

TERAPIE CORECTIVĂ PENTRU ACIDOZA METABOLICĂ

Sarcina principală este identificarea și tratarea bolii de bază (diabet, insuficiență renală, șoc). Până de curând, exista o opinie despre necesitatea utilizării bicarbonatului de sodiu în toate cazurile de acidoză metabolică documentată, dar recent acest punct de vedere a fost contestat. Administrarea de bicarbonat de sodiu determină o deplasare a curbei de disociere spre stânga și afectează alimentarea cu oxigen a țesuturilor. În diabet, terapia cu acidoză se bazează pe administrarea unor doze suficiente de insulină. Introducerea bicarbonatului de sodiu este indicată numai pentru coma diabetică cu un pH sub 7,0. Numirea bicarbonatului de sodiu este indicată în caz de pierdere de alcalii autogeni (diaree, fistule intestinale), arsuri, operații majore, stop cardiac. O doză unică nu depășește 1 mmol / kg greutate corporală.

COMPLICAȚIILE TERAPIEI DE INFUZIE

Complicații asociate cu tehnica perfuziei și calea aleasă de administrare a mediilor. Sunt posibile complicații locale și generale: hematoame locale, leziuni ale organelor și țesuturilor adiacente, flebită, tromboză, embolie, sepsis. Cu perfuzie intravenoasă prelungită, peretele vascular suferă, ceea ce duce la formarea trombului. Pentru a preveni o astfel de complicație, se utilizează diverse vene, heparinizarea este obligatorie cu perfuzii prelungite sau masive. Cateterul din patul vascular este acoperit cu un film de fibrină în decurs de 30-40 de minute, care poate duce la detașarea embolului și migrarea acestuia în sistemul vascular.

Flebita se dezvoltă atunci când se utilizează soluții cu pH foarte scăzut sau ridicat. În cazul perfuziilor în venele centrale, astfel de complicații apar mai rar decât în \u200b\u200bcazul perfuziilor în venele periferice. Cu toate acestea, s-au descris destul de multe cazuri de tromboză veno-cavă superioară după cateterizarea venoasă centrală și ritmul venos. Vena cavă superioară este colectorul principal prin care curge sângele din jumătatea superioară a pieptului, brațelor, capului și gâtului. Obstrucția acestui vas cu pereți subțiri, completă sau incompletă, este însoțită de următoarele simptome: respirație scurtă, tuse, edem facial, vene varicoase ale gâtului și extremităților superioare, manifestări neuropsihice, stupoare, comă, pletora jumătății superioare a corpului (sindromul venei cave superioare). Pacienții cu sindrom de venă cavă superioară sunt supuși monitorizării în unitățile de terapie intensivă până la eliminarea tulburărilor respiratorii și circulatorii cauzate de acest sindrom. În cazul trombozei venei cave superioare, este indicată numirea anticoagulanților și a agenților fibrinolitici, iar terapia cu antibiotice se efectuează în procesele inflamatorii.

Odată cu perfuzia intra-arterială, se poate forma un cheag de sânge sau angiospasm, ceea ce duce la afectarea circulației sângelui la nivelul extremităților distale. Înainte de a începe perfuzia, se recomandă injectarea unei soluții de novocaină în asociere cu heparină periarterial sau în arteră pentru a reduce riscul unor astfel de complicații.

Reacții anafilactice și alergice sunt posibile cu introducerea oricărei soluții, dar mult mai des apar atunci când se utilizează soluții coloidale eterogene și autogene, preparate de natură proteică. Istoria alergiilor trebuie colectată cu atenție înainte de a începe perfuzia. Odată cu introducerea celor mai multe soluții coloidale, trebuie efectuat un test biologic.

Complicații ca o consecință a homeostaziei modificate. Intoxicarea apei cu introducerea excesivă de lichide fără electroliți; anasarca cu administrare excesivă de soluții saline; acidoză sau alcaloză; modificări ale osmolarității sângelui; hipoonkia și anemia datorate hemodiluției excesive; supraîncărcare a sistemului circulator (edem pulmonar, edem cerebral, deteriorarea funcției renale).

Complicații specifice: hipertermie, frisoane, reacție cu introducerea de soluții reci și o creștere a vitezei de perfuzie, introducerea de substanțe pirogene, medii contaminate bacterian, șoc anafilactic; supradozajul preparatelor de potasiu, efectele secundare ale ingredientelor mediilor de perfuzie, incompatibilitatea substanțelor medicamentoase.

Complicații asociate cu transfuzia de sânge: reacții de transfuzie (reacții febrile tranzitorii de natură nehemolitică), reacții hemolitice, sindrom de transfuzie masivă.

Terapia prin perfuzie este o infuzie parenterală de fluide pentru menținerea și restabilirea volumelor și compozițiilor lor de calitate în spațiile celulare, extracelulare și vasculare ale corpului. Această metodă de terapie este utilizată numai atunci când calea enterală de absorbție a electroliților și fluidelor este limitată sau imposibilă, precum și în cazurile de pierderi semnificative de sânge care necesită intervenție imediată.

Istorie

În anii treizeci ai secolului al XIX-lea, terapia cu perfuzie a fost folosită pentru prima dată. Apoi, T. Latta a publicat un articol într-un jurnal medical despre metoda de tratare a holerei prin administrarea parenterală a unei soluții de sodă în organism. În medicina modernă, această metodă este încă utilizată și este considerată destul de eficientă. În 1881, Landerer a administrat pacientului o soluție de clorură de sodiu, iar experimentul a avut succes.

Primul înlocuitor de sânge pe bază de gelatină a fost pus în practică în 1915 de medicul Hogan. Și în 1944, Ingelman și Gronewell au dezvoltat înlocuitori de sânge pe bază de dextran. Primele utilizări clinice ale soluțiilor de amidon hidroxietilat au început în 1962. Câțiva ani mai târziu, au fost publicate primele publicații despre perfluorocarburi ca posibili purtători artificiali de oxigen în corpul uman.

În 1979, a fost creat primul substitut de sânge pe bază de perfluorocarbon din lume și apoi testat clinic. Este îmbucurător faptul că a fost inventat în Uniunea Sovietică. În 1992, din nou, oamenii de știință sovietici au introdus un substitut de sânge pe bază de polietilen glicol în practica clinică. Anul 1998 a fost marcat de primirea permisiunii pentru utilizarea medicală a hemoglobinei umane polimerizate, creată cu un an mai devreme la St.

Indicații și contraindicații

Terapia perfuzabilă este indicată pentru:

• orice fel de șoc;
• hipovolemie;
• pierderi de sange;
• pierderea de proteine, electroliți și fluide din cauza diareei intense, vărsături indomitabile, boli de rinichi, arsuri, refuzul de a lua lichide;
• otrăvire;
• încălcări ale conținutului de ioni bazici (potasiu, sodiu, clor etc.);
• alcaloza;
• acidoză.

Contraindicațiile pentru astfel de proceduri sunt patologii, cum ar fi edemul pulmonar, insuficiența cardiovasculară, anuria.

Obiective, obiective, direcții

Terapia prin transfuzie prin perfuzie poate fi utilizată în diferite scopuri: atât pentru impactul psihologic asupra pacientului, cât și pentru rezolvarea sarcinilor de resuscitare și a sarcinilor de terapie intensivă. În funcție de aceasta, medicii determină principalele direcții ale acestei metode de tratament. Medicina modernă folosește posibilitățile terapiei prin perfuzie pentru:

Program

Terapia prin perfuzie se efectuează în conformitate cu un program specific. Este compilat pentru fiecare pacient după recalcularea conținutului total de apă liberă și electroliți în soluții și identificarea contraindicațiilor pentru numirea anumitor componente ale tratamentului. Baza pentru terapia echilibrată a fluidelor este creată după cum urmează: mai întâi, sunt selectate soluții de perfuzie de bază și apoi li se adaugă concentrate de electroliți. Corecția este adesea necesară în timpul implementării programului. Dacă pierderile patologice continuă, acestea trebuie compensate în mod activ. În acest caz, este necesar să se măsoare cu precizie volumul și să se determine compoziția fluidelor pierdute. Atunci când acest lucru nu este posibil, este necesar să se ghideze după datele ionogramelor și, în conformitate cu acestea, să se selecteze soluțiile adecvate pentru terapia cu perfuzie.

Principalele condiții pentru implementarea corectă a acestei metode de tratament sunt compoziția fluidelor injectate, doza și viteza de perfuzie. Nu trebuie să uităm că supradozajul în majoritatea cazurilor este mult mai periculos decât o anumită deficiență a soluțiilor. De regulă, terapia cu perfuzie se efectuează pe fondul încălcărilor sistemului de reglare a echilibrului apei și, prin urmare, deseori o corecție rapidă este periculoasă sau chiar imposibilă. Tratamentul pe termen lung, de mai multe zile, este de obicei necesar pentru corectarea problemelor pronunțate de distribuție a fluidelor.

Cu precauție extremă, trebuie selectate metode de perfuzie pentru pacienții care suferă de insuficiență pulmonară sau renală, precum și pentru persoanele în vârstă și senile. Acestea trebuie monitorizate pentru funcțiile rinichilor, creierului, plămânilor și inimii. Cu cât starea pacientului este mai severă, cu atât mai des este necesar să se examineze datele de laborator și să se măsoare diferiți indicatori clinici.

Sistem de transfuzie pentru soluții perfuzabile

În zilele noastre, aproape nici o patologie gravă nu este completă fără lichide parenterale. Medicina modernă este pur și simplu imposibilă fără terapia cu fluide. Acest lucru se datorează eficienței clinice ridicate a acestei metode de tratament și versatilității, simplității și fiabilității utilizării dispozitivelor necesare implementării sale. Sistemul de transfuzie de soluții perfuzabile este la mare căutare în rândul tuturor dispozitivelor medicale. Designul său include:

• Picătură semirigidă echipată cu un ac din plastic, capac de protecție și filtru de lichid.
• Ac metalic de aer.
• Tub portbagaj.
• Unitate de injectare.
• Regulator de debit lichid.
• Pompa de infuzie.
• Conector.
• Acul de injectare.
• Clemă cu role.

Datorită transparenței tubului principal, medicii sunt capabili să controleze pe deplin procesul de perfuzie intravenoasă. Există sisteme cu dozatoare, la utilizarea cărora nu este nevoie să folosiți o pompă de infuzie complexă și costisitoare.

Deoarece elementele acestor dispozitive sunt în contact direct cu mediul fiziologic intern al pacienților, sunt impuse cerințe ridicate asupra proprietăților și calității materiilor prime. Sistemul de perfuzie trebuie să fie absolut steril pentru a exclude efectele toxice, virale, alergenice, radiologice sau orice alte efecte negative asupra pacienților. Pentru aceasta, structurile sunt sterilizate cu oxid de etilenă, un preparat care le eliberează complet de microorganisme și contaminanți potențial periculoși. Rezultatul tratamentului depinde de cât de igienic și inofensiv este sistemul de perfuzie utilizat. Prin urmare, spitalele sunt încurajate să cumpere produse fabricate de producători care s-au dovedit pe piața produselor medicale.

Calculul terapiei prin perfuzie

Pentru a calcula volumul de perfuzii și pierderile curente de lichid patologic, pierderile efective trebuie măsurate cu precizie. Acest lucru se realizează prin colectarea fecalelor, urinei, vărsăturilor etc. într-un număr specificat de ore. Datorită acestor date, este posibil să se calculeze terapia de perfuzie pentru perioada următoare de timp.

Dacă se cunoaște dinamica perfuziilor din perioada trecută, atunci luarea în considerare a excesului sau a deficitului de apă din organism nu va fi dificilă. Cantitatea de terapie pentru ziua curentă este calculată folosind următoarele formule:

• dacă este necesară menținerea echilibrului apei, volumul fluidului perfuzat trebuie să fie egal cu necesitatea fiziologică de apă;
• în caz de deshidratare, pentru a calcula terapia prin perfuzie, este necesar să adăugați indicatorul deficitului volumului extracelular de apă la indicatorul pierderilor curente de lichid patologic;
• în timpul detoxifierii, volumul de lichid necesar perfuziei este calculat prin adăugarea nevoii fiziologice de apă și a volumului de urină zilnic.

Corecția volumului

Pentru a restabili un volum adecvat de sânge circulant (BCC) cu pierderi de sânge, se utilizează soluții de perfuzie cu efecte volumice diferite. În combinație cu deshidratarea, este de preferat să se utilizeze soluții electrolitice izosmotice și izotonice, care simulează compoziția fluidului extracelular. Au un efect volumic mic.

Dintre înlocuitori de sânge coloidal, soluțiile de amidon hidroxietilic, cum ar fi Stabizol, Infukol, KhNPP-steril, Refortan, devin acum din ce în ce mai populare. Acestea se caracterizează printr-un timp de înjumătățire lung și un efect volumic ridicat, cu reacții adverse relativ limitate.

Corectori de volum pe bază de Dextran (Reogluman, Neorondex, Polyglyukin, Longasteril, Reopolyglyukin, Reomacrodex), precum și gelatine (Gelofuzin, Modelzhel, Gelatinol ").

Dacă vorbim despre cele mai moderne metode de tratament, acum se atrage din ce în ce mai multă atenție asupra noii soluții „Polioxidină”, creată pe baza polietilenglicolului. Produsele din sânge sunt utilizate în terapie intensivă pentru a restabili un volum sanguin adecvat circulant.

Acum apar din ce în ce mai multe publicații despre beneficiile terapiei pentru șoc și deficiența acută a BCC cu corecție a volumului hiperosmotic de volum redus, care constă în perfuzii intravenoase secvențiale ale unei soluții electrolitice hipertonice urmate de introducerea unui substitut coloidal al sângelui.

Rehidratare

Cu o astfel de terapie prin perfuzie, se utilizează soluții electrolitice izosmotice sau hipoosmotice de Ringer, clorură de sodiu, medicamente "Laktosol", "Acesol" și altele. Rehidratarea poate fi efectuată prin diferite opțiuni pentru introducerea fluidului în organism:

• Metoda vasculară poate fi implementată intravenos, cu condiția ca plămânii și inima să fie funcționale și intra-aortică în caz de leziuni pulmonare acute și suprasolicitare cardiacă.
• Metoda subcutanată este convenabilă atunci când nu este posibilă transportarea victimei sau nu există acces vascular. Această opțiune este cea mai eficientă dacă combinați infuzia de lichide cu aportul de preparate hialuronidazice.
• Metoda intestinală este recomandabilă atunci când nu este posibilă utilizarea unui set steril pentru terapia cu perfuzie, de exemplu, pe teren. În acest caz, introducerea de lichid se efectuează printr-un tub intestinal. Se recomandă perfuzarea în timp ce luați gastrocinetică, cum ar fi medicamentele „Motilium”, „Cerucal”, „Coordinax”. Această opțiune poate fi utilizată nu numai pentru rehidratare, ci și pentru corectarea volumului, deoarece rata de aport de lichide este destul de mare.

Hemorecorectie

O astfel de terapie prin perfuzie se efectuează împreună cu corectarea BCC cu pierderea de sânge sau separat. Hemorecorecția se realizează prin infuzie de soluții de amidon hidroxietilic (anterior, dextrani, în special dextrani cu greutate moleculară mică, erau folosiți în acest scop). Utilizarea unui substitut de sânge care transportă oxigen pe bază de carboni fluorurați, perfluoranul, a adus rezultate semnificative pentru utilizarea clinică. Efectul hemorecorector al unui astfel de substitut sanguin este determinat nu numai de proprietatea hemodiluției și de efectul creșterii presiunii electrice între celulele sanguine, ci și de restabilirea microcirculației în țesuturile edematoase și de modificările vâscozității sângelui.

Normalizarea echilibrului acido-bazic și a echilibrului electrolitic

Pentru a opri rapid tulburările electrolitice intracelulare, au fost create soluții speciale de perfuzie - „Ionosteril”, „Asparaginat de potasiu și magneziu”, soluția Hartman. Corectarea tulburărilor metabolice necompensate ale echilibrului acido-bazic în acidoză se efectuează cu soluții de bicarbonat de sodiu, medicamente "Trometamop", "Trisaminol". În alcaloză, o soluție de glucoză este utilizată împreună cu o soluție de HCI.

Schimbați infuzia corectivă

Acesta este numele efectului direct asupra metabolismului țesutului prin componentele active ale substitutului de sânge. Putem spune că aceasta este direcția terapiei prin perfuzie care se învecinează cu tratamentul medicamentos. Printre mediile de corecție a schimbului, primul este așa-numitul amestec polarizant, care este o soluție de glucoză cu insulină și săruri de magneziu și potasiu adăugate. O astfel de compoziție previne apariția micronecrozei miocardice în hipercatecolaminemie.

Infuziile care corectează schimbul includ, de asemenea, medii poliionice care conțin antihipoxanți de substrat: succinat (Reamberin) și fumarat (Polioxifumarină, Mafusol); infuzie de înlocuitori de sânge purtători de oxigen pe bază de hemoglobină modificată, care, prin creșterea livrării de oxigen către țesuturi și organe, optimizează metabolismul lor energetic.

Metabolismul afectat este corectat prin utilizarea hepatoprotectorilor de perfuzie, care nu numai că normalizează metabolismul în hepatocitele deteriorate, ci și leagă markerii sintezei letale în insuficiența hepatocelulară.

Într-o oarecare măsură, nutriția parenterală artificială poate fi, de asemenea, atribuită perfuziilor care corectează schimbul. Infuzia de medii nutritive speciale oferă suport nutrițional pentru pacient și ameliorarea deficitului persistent de proteine-energie.

Infuzie la copii

Una dintre principalele componente ale terapiei intensive la pacienții tineri în diferite condiții critice este perfuzia parenterală de lichide. Uneori apar dificultăți în ceea ce privește medicamentele care ar trebui utilizate în acest tratament. Condițiile critice sunt adesea însoțite de hipovolemie severă, prin urmare terapia prin perfuzie la copii se realizează utilizând soluții saline coloidale (Stabizol, Refortan, Infukol) și soluții saline cristalinoase (Trisol, Disol, soluția Ringer, 0,9 - soluție procentuală de clorură de sodiu). Astfel de fonduri permit normalizarea volumului de sânge circulant în cel mai scurt timp posibil.

Foarte des, medicii pediatri de urgență și de îngrijire medicală de urgență se confruntă cu o problemă atât de comună, cum ar fi deshidratarea corpului copilului. Adesea, pierderea de lichid patologic din tractul gastro-intestinal inferior și superior este rezultatul bolilor infecțioase. În plus, sugarii și copiii cu vârsta sub trei ani suferă adesea de o lipsă de aport de lichide în organism în timpul diferitelor procese patologice. Situația poate fi agravată și în cazul în care copilul are o concentrație renală insuficientă. Cerințele ridicate de lichide pot fi crescute în continuare de febră.

Pentru șocul hipovolemic, care se dezvoltă pe fundalul deshidratării, soluțiile cristalide sunt utilizate la o doză de 15-20 mililitri pe kilogram pe oră. Dacă o astfel de terapie intensivă este ineficientă, o soluție de clorură de sodiu 0,9% sau medicamentul "Yonosteril" se administrează în aceeași doză.

100 - (3 x vârstă în ani).

Această formulă este aproximativă și este adecvată pentru calcularea volumului de terapie cu lichide pentru copiii cu vârsta peste un an. În același timp, comoditatea și simplitatea fac ca această opțiune de calcul să fie indispensabilă în practica medicală a medicilor.

Complicații

La efectuarea terapiei prin perfuzie, există riscul de a dezvolta tot felul de complicații, care se datorează multor factori. Printre acestea se numără:

• Încălcarea tehnicii de perfuzie, secvența incorectă de administrare a soluțiilor, o combinație de medicamente incompatibile, care duce la embolie de grăsime și aer, tromboembolism, flebotromboză, tromboflebită.
• Încălcarea tehnicii în timpul cateterizării sau puncției vaselor, ceea ce duce la rănirea structurilor anatomice și a organelor adiacente. Când soluția de perfuzie este injectată în țesutul paravazal, apar necroze tisulare, inflamații aseptice și disfuncții ale sistemelor și organelor. Dacă fragmente ale cateterului migrează prin vase, atunci apare perforația miocardică, ceea ce duce la tamponare cardiacă.
• Încălcarea ratei de perfuzie a soluțiilor, care provoacă supraîncărcare a inimii, deteriorarea integrității endoteliului vascular, hidratare (edem al creierului și plămânilor).
• Transfuzia de sânge a donatorului pentru o perioadă scurtă (până la o zi) într-o cantitate care depășește 40-50% din sângele circulant, ceea ce provoacă sindromul masiv de transfuzie de sânge, care, la rândul său, se manifestă prin hemoliză crescută, redistribuire patologică a sângelui, scăderea capacității miocardului de a se contracta, încălcări grave ale sistemului de hemostază și microcirculație, dezvoltarea coagulării diseminate intravasculare, afectarea funcționării rinichilor, plămânilor, ficatului.

În plus, terapia prin perfuzie poate duce la șoc anafilactic, reacții anafilactoide, atunci când se utilizează materiale nesterile - la infecția cu boli infecțioase, cum ar fi hepatita serică, sifilisul, sindromul imunodeficienței dobândite și altele. Posibile reacții post-transfuzionale în timpul transfuziei de sânge incompatibil, care sunt cauzate de șocul în curs de dezvoltare și hemoliza eritrocitelor, care se manifestă prin hiperkaliemie și acidoză metabolică severă. Ulterior, există tulburări în funcționarea rinichilor, iar hemoglobina și proteinele libere se găsesc în urină. În cele din urmă, se dezvoltă insuficiența renală acută.

In cele din urma

După ce ați citit acest articol, probabil că ați observat singur cât de departe a mers medicina în raport cu utilizarea sistematică a terapiei cu fluide în practica clinică. Se așteaptă ca în viitorul apropiat să fie create noi preparate pentru perfuzie, inclusiv soluții multicomponente, care vor permite rezolvarea mai multor probleme terapeutice într-un complex simultan.

Există mai multe tipuri de terapie prin perfuzie: intraosoasă (limitată, posibilitatea de osteomielită); intravenos (principal); intra-arterial (auxiliar, pentru aducerea medicamentelor în centrul inflamației).

Opțiuni de acces venos:

• puncție venoasă - utilizată pentru perfuzii de scurtă durată (de la câteva ore la zi);
• venezecție - dacă este necesar, administrarea continuă a medicamentelor timp de câteva (37) zile;
• cateterizarea venelor mari (femurală, jugulară, subclaviană, portală) - cu îngrijire adecvată și asepsie, asigură terapie prin perfuzie cu durată de la 1 săptămână la câteva luni. Catetere din plastic, de unică folosință, de 3 dimensiuni (diametru exterior 0, 6, 1 și 1,4 mm) și lungime de la 16 la 24 cm.

Pentru injectarea cu jet de droguri, se folosesc seringi (Luer sau Record) din sticlă sau plastic; se acordă preferință seringilor de unică folosință (scade probabilitatea infecției copiilor cu infecții virale, în special HIV și hepatita virală).

În prezent, sistemele de picurare sunt fabricate din materiale plastice inerte și sunt proiectate pentru o singură utilizare. Rata de administrare a soluțiilor se măsoară în numărul de picături pe minut. Trebuie avut în vedere faptul că numărul de picături în 1 ml de soluție depinde de mărimea picurătorului din sistem și de forța tensiunii superficiale create de soluția însăși. Deci, 1 ml de apă conține în medie 20 de picături, 1 ml de emulsie de grăsime - până la 30, 1 ml de alcool - până la 60 de picături.

Pompele volumetrice peristaltice și cu seringă asigură o precizie ridicată și uniformitate în administrarea soluțiilor. Pompele au un regulator de viteză mecanic sau electronic, care este măsurat în mililitri pe oră (ml / h).

Soluții pentru terapia prin perfuzie

Soluțiile pentru terapia prin perfuzie includ mai multe grupuri: înlocuirea volumului (volemic); de bază, de bază; corectiv; medicamente pentru hrana parenterală.

Medicamentele de substituție în vrac sunt împărțite în: înlocuitori artificiali de plasmă (soluție de dextran 40 și 60%, soluții de amidon, hemodez etc.); înlocuitori naturali (autogeni) de plasmă (nativi, proaspăt congelați - FFP sau plasmă uscată, soluție de 5, 10 și 20% de albumină umană, crioprecipitat, proteine \u200b\u200betc.); sângele în sine, masa eritrocitelor sau o suspensie de eritrocite spălate.

Aceste medicamente sunt utilizate pentru a înlocui volumul de plasmă circulantă (VCP), deficiența eritrocitelor sau a altor componente ale plasmei, pentru a sorbi toxinele, pentru a asigura funcția reologică a sângelui, pentru a obține un efect osmodiuretic.

Principala caracteristică a acțiunii medicamentelor din acest grup: cu cât este mai mare greutatea moleculară a acestora, cu atât circulă mai mult în patul vascular.

Amidonul hidroxietilic este produs sub formă de soluție de 6 sau 10% într-o soluție fiziologică (HAES-steril, infukol, stabilizol etc.), are o greutate moleculară ridicată (200-400 kDa) și, prin urmare, circulă mult timp în patul vascular (până la 8 zile). Este utilizat ca medicament anti-șoc.

Poliglucina (dextran 60) conține o soluție de dextran 6% cu o greutate moleculară de aproximativ 60.000 D. Se prepară cu soluție de clorură de sodiu 0,9%. Timpul de înjumătățire (T | / 2) este de 24 de ore, rămâne în circulație timp de până la 7 zile. Este rar folosit la copii. Medicament anti-șoc.

Reopoliglicinina (dextran 40) conține o soluție de dextran 10% cu o greutate moleculară de 40.000 D și 0,9% soluție de clorură de sodiu sau 5% soluție de glucoză (indicată pe flacon). Т1 / 2 - 6-12 ore, timp de acțiune - până la 1 zi. Rețineți că 1 g de dextran uscat (10 ml de soluție) 40 leagă 20-25 ml de lichid care intră în vas din sectorul interstițial. Medicament anti-șoc, cel mai bun reoprotector.

Hemodez include o soluție de 6% alcool polivinilic (polivinil pirolidonă), 0,64% clorură de sodiu, 0,23% bicarbonat de sodiu, 0,15% clorură de potasiu. Greutatea moleculară este de 8000-12000 D. T1 / 2 - 2-4 ore, timp de acțiune - până la 12 ore. Sorbentul are detoxifiere moderată, proprietăți osmodiuretice.

În ultimii ani, așa-numitul sindrom dextran a fost izolat, datorită sensibilității speciale a celulelor epiteliale ale plămânilor, rinichilor și endoteliului vascular la dextrani la unii pacienți. În plus, se știe că, cu utilizarea prelungită a înlocuitorilor artificiali de plasmă (în special hemodeză), se poate dezvolta blocada macrofagelor. Prin urmare, utilizarea acestor medicamente pentru terapia cu perfuzie necesită precauție și indicații stricte.

Albumina (soluție de 5% sau 10%) este un agent de înlocuire a volumului aproape ideal, în special pentru resuscitarea fluidelor în stare de șoc. În plus, este cel mai puternic absorbant natural pentru toxinele hidrofobe, transportându-le către celulele hepatice, în microsomii cărora are loc detoxifierea. Plasma, sângele și componentele acestora sunt utilizate în prezent pentru indicații stricte, în principal în scopuri de substituție.

Cu ajutorul soluțiilor de bază (de bază), se introduc substanțe medicinale și nutritive. O soluție de glucoză de 5 și 10% are o osmolaritate de 278 și respectiv 555 mosm / l; pH 3,5-5,5. Trebuie amintit că osmolaritatea soluțiilor este asigurată de zahăr, a cărui metabolizare în glicogen cu participarea insulinei duce la o scădere rapidă a osmolarității lichidului injectat și, în consecință, la amenințarea dezvoltării sindromului hipo-osmolal.

Soluțiile de Ringer, Ringer-Locke, Hartmann, lactasol, acesol, disol, trisol etc. sunt cele mai apropiate în compoziție de partea lichidă a plasmei umane și sunt adaptate tratamentului copiilor, conțin ioni de sodiu, potasiu, calciu, clor, lactat. În soluția Ringer-Locke există și glucoză 5%. Osmolaritatea 261-329 mosm / l; pH 6,0-7,0. Isoosmolar.

Soluțiile corective sunt utilizate pentru dezechilibru ionic, șoc hipovolemic.

Soluția fiziologică de clorură de sodiu 0,85% datorită conținutului excesiv de clor nu este fiziologică și nu este utilizată aproape niciodată la copiii mici. Acru. Isoosmolar.

Soluțiile hipertonice de clorură de sodiu (5,6 și 10%) în formă pură sunt rareori utilizate - cu un deficit ascuțit de sodiu (

Soluțiile de bicarbonat de sodiu (4,2 și 8,4%) sunt utilizate pentru corectarea acidozei. Acestea sunt adăugate la soluția Ringer, soluție fiziologică de clorură de sodiu, mai rar la soluția de glucoză.

Program de terapie prin perfuzie

La elaborarea unui program de terapie prin perfuzie, este necesară o anumită succesiune de acțiuni.

1. Pentru a stabili un diagnostic al tulburărilor VEO, acordând atenție volemiei, stării sistemului cardiovascular, urinar, a sistemului nervos central (SNC), pentru a determina gradul și caracteristicile deficitului sau excesului de apă și ioni.
2. Pe baza diagnosticului, determinați:
   1. scopul și obiectivele terapiei prin perfuzie (detoxifiere, rehidratare, tratament de șoc; menținerea echilibrului apei, restabilirea microcirculației, diureză, administrarea medicamentului etc.);
   2. metode (jet, picurare);
   3. accesul la patul vascular (puncție, cateterizare);
3. mijloace de terapie prin perfuzie (picurător, pompă de seringă etc.).
4. Pentru a face un calcul prospectiv al pierderilor patologice actuale pentru o anumită perioadă de timp (4, 6, 12, 24 ore), luând în considerare evaluarea calitativă și cantitativă a severității dificultății de respirație, hipertermie, vărsături, diaree etc.
5. Determinați deficitul sau excesul volumului extracelular de apă și electroliți, care s-a dezvoltat în perioada similară anterioară.
6. Calculați nevoia fiziologică a copilului de apă și electroliți.
7. Rezumați volumul cererii fiziologice (FP), deficitul existent, pierderile prezise de apă și electroliți (în principal ioni de potasiu și sodiu).
8. Determinați acea parte din volumul calculat de apă și electroliți care poate fi administrat copilului într-o anumită perioadă de timp, luând în considerare circumstanțele agravante identificate (insuficiență cardiacă, respiratorie sau renală, edem cerebral etc.), precum și raportul căilor de administrare enterală și parenterală.
9. Corelați necesitatea estimată de apă și electroliți cu cantitatea lor în soluții destinate terapiei prin perfuzie.
10. Alegeți o soluție de pornire (în funcție de sindromul principal) și una de bază, care este mai des o soluție de glucoză 10%.
11. Determinați necesitatea introducerii medicamentelor specializate pe baza diagnosticului sindromic stabilit: sânge, plasmă, înlocuitori de plasmă, reoprotectori etc.
12. Rezolvați problema numărului de perfuzii cu jet și picurare cu definiția medicamentului, volumul, durata și frecvența administrării, compatibilitatea cu alți agenți etc.
13. Pentru a detalia programul de terapie prin perfuzie scriind (pe cardurile de resuscitare) ordinea prescripțiilor, luând în considerare timpul, viteza și succesiunea administrării medicamentului.

Calculul terapiei prin perfuzie

Calculul prospectiv al terapiei prin perfuzie și al pierderilor patologice curente de apă (TPL) pe baza măsurătorilor exacte ale pierderilor efective (prin cântărirea scutecelor, colectarea urinei și a fecalelor, vărsături etc.) pentru 6, 12 și 24 de ore anterioare vă permite să determinați volumul acestora pentru următoarea interval de timp. Calculul poate fi efectuat aproximativ conform standardelor existente.

Deficiența sau excesul de apă în organism poate fi ușor luată în considerare dacă se cunoaște dinamica terapiei prin perfuzie în timpul trecut (12-24 ore). Mai des, deficitul (excesul) volumului extracelular (FEV) este determinat pe baza unei evaluări clinice a gradului de deshidratare (suprahidratare) și a deficitului observat (exces) de MT. Cu gradul de deshidratare I, este de 20-50 ml / kg, cu II - 50-90 ml / kg, cu III - 90-120 ml / kg.

Pentru terapia prin perfuzie în scopul rehidratării, se ia în considerare doar deficitul de MT care s-a dezvoltat în ultimele 1-2 zile.

Calculul terapiei prin perfuzie la copiii cu normo și malnutriție se bazează pe MT-ul real. Cu toate acestea, la copiii cu hipertrofie (obezitate), cantitatea totală de apă din organism este cu 15-20% mai mică decât la copiii subțiri, iar aceeași pierdere de MT la aceștia corespunde unui grad mai ridicat de deshidratare.

De exemplu: un copil „gras” la vârsta de 7 luni are un MT de 10 kg, în ultima zi a pierdut 500 g, ceea ce reprezintă 5% din deficitul de MT și corespunde primului grad de deshidratare. Cu toate acestea, dacă luăm în considerare faptul că 20% din MT în acesta este reprezentat de grăsime suplimentară, atunci MT „fără grăsimi” este de 8 kg, iar deficitul de MT datorat deshidratării este de 6,2%, ceea ce corespunde deja gradului său II.

Este permisă utilizarea metodei calorice de calcul al terapiei prin perfuzie pentru nevoia de apă sau din punct de vedere al suprafeței corpului copilului: pentru copii sub 1 an - 150 ml / 100 kcal, peste 1 an - 100 ml / 100 kcal sau pentru copii sub 1 an - 1500 ml pe 1 m 2 din suprafața corpului, peste 1 an - 2000 ml pe 1 m 2. Suprafața corpului copilului poate fi stabilită prin nomograme, cunoscând indicatorii de creștere și MT ai acestuia.

Volumul terapiei prin perfuzie

Volumul total al terapiei prin perfuzie pentru ziua curentă este calculat folosind formulele:

• pentru a menține echilibrul apei: agent de răcire \u003d FP, unde FP este necesitatea fiziologică de apă, agentul de răcire este volumul de fluid;
• cu deshidratare: agent de răcire \u003d DVO + TPP (în primele 6, 12 și 24 de ore de rehidratare activă), unde DVO este deficitul volumului de lichid extracelular, TPP este curentul (previzionat) de pierdere patologică de apă; după eliminarea VAS (de obicei de la 2 zile de tratament), formula ia forma: OB \u003d AF + TPP;
• pentru detoxifiere: OJ \u003d FP + OVD, unde OVD este volumul diurezei zilnice legate de vârstă;
• cu insuficiență renală acută și oligoanurie: OB \u003d FD + OP, unde FD este diureza efectivă pentru ziua precedentă, OP este volumul transpirației pe zi;
• cu AHF de gradul 1: lichid de răcire \u003d 2/3 FP; II grad: lichid de răcire \u003d 1/3 FP; Gradul III: lichid de răcire \u003d 0.

Reguli generale pentru întocmirea unui algoritm pentru terapia cu perfuzie:

1. Preparatele coloidale conțin sare de sodiu și aparțin soluțiilor de sare, prin urmare volumul lor trebuie luat în considerare la determinarea volumului soluțiilor de sare. În total, preparatele coloidale nu trebuie să depășească 1/3 din lichidul de răcire.
2. La copiii mici, raportul soluțiilor de glucoză și sare este de 2: 1 sau 1: 1, la copiii mai mari se modifică către predominanța soluțiilor saline (1: 1 sau 1: 2).
3. Toate soluțiile trebuie împărțite în porții, al căror volum nu depășește de obicei 10-15 ml / kg pentru glucoză și 7-10 ml / kg pentru soluții saline și coloidale.

Alegerea soluției inițiale este determinată de diagnosticul tulburărilor VEO, volemiei și sarcinilor etapei inițiale a terapiei prin perfuzie. Deci, în caz de șoc, este necesar să se injecteze preponderent preparate de acțiune volemică în primele 2 ore, în caz de hipernatremie - soluții de glucoză etc.

Unele principii ale terapiei cu fluide

Cu terapia prin perfuzie în scopul deshidratării, se disting 4 etape:

1. măsuri anti-șoc (1-3 ore);
2. rambursarea DVO (4-24 ore, cu deshidratare severă până la 2-3 zile);
3. menținerea VEO în condiții de pierdere continuă a lichidului patologic (2-4 zile sau mai mult);
4. PP (complet sau parțial) sau terapie nutrițională enterală.

Șocul anhidridemic apare odată cu dezvoltarea rapidă (ore-zi) a deshidratării de gradul II-III. În șoc, indicii hemodinamicii centrale ar trebui să fie restabiliți în decurs de 2-4 ore prin introducerea unui volum de lichid aproximativ egal cu 3-5% MT. În primele minute, soluția poate fi injectată în curent sau poate picura rapid, cu toate acestea, viteza medie nu trebuie să depășească 15 ml / (kg * h). Odată cu descentralizarea circulației sanguine, perfuzia începe cu introducerea soluțiilor de bicarbonat de sodiu. Apoi se introduc soluție de albumină 5% sau înlocuitori de plasmă (reopoliglucină, amidon hidroxietilic), apoi sau în paralel cu ea soluții de sare. În absența unor tulburări microcirculatorii semnificative, se poate utiliza o soluție salină echilibrată în locul albuminei. Având în vedere prezența sindromului obligatoriu de hipo-osmolalitate în șoc anhidridemic, introducerea soluțiilor fără electroliți (soluții de glucoză) în compoziția terapiei prin perfuzie este posibilă numai după restabilirea indicatorilor satisfăcători ai hemodinamicii centrale!

Durata etapei a 2-a este de obicei de 4-24 de ore (în funcție de tipul de deshidratare și capacitățile de adaptare ale corpului copilului). Fluid intravenos și (sau) injectabil (lichid de răcire \u003d DVO + TPP) la o rată de 4-6 ml / (kg h). Cu gradul I de deshidratare, este de preferat să introduceți tot lichidul în interior.

În deshidratarea hipertensivă, se administrează soluție de glucoză 5% și soluții de NaCl hipotonice (0,45%) într-un raport 1: 1. Pentru alte tipuri de deshidratare (izotonică, hipotonă) utilizați soluție de glucoză 10% și concentrație fiziologică de NaCI (0,9%) în soluții saline echilibrate în aceleași proporții. Pentru restabilirea diurezei, utilizați soluții de clorură de potasiu: 2-3 mmol / (kg zi), precum și calciu și magneziu: 0,2-0,5 mmol / (kg zi). Soluțiile de sare ale ultimilor 2 ioni se administrează cel mai bine intravenos în picături, dar fără a se amesteca într-o sticlă.

Atenţie! Deficitul de ioni de potasiu este eliminat încet (pe parcursul mai multor zile, uneori săptămâni). La soluțiile de glucoză se adaugă ioni de potasiu și se injectează într-o venă la o concentrație de 40 mmol / l (4 ml soluție KCl 7,5% la 100 ml glucoză). Este interzisă injectarea rapidă și cu atât mai mult a jetului de soluții de potasiu într-o venă!

Această etapă se încheie cu o creștere a MT a copilului, care nu depășește 5-7% comparativ cu inițialul (înainte de tratament).

A treia etapă durează mai mult de 1 zi și depinde de conservarea sau continuarea pierderilor patologice de apă (cu scaun, vărsături etc.). Formula de calcul: lichid de răcire \u003d FP + TPP. În această perioadă, MT al copilului trebuie să se stabilizeze și să crească cu cel mult 20 g / zi. Terapia cu perfuzie trebuie efectuată uniform pe tot parcursul zilei. Viteza de perfuzare nu depășește de obicei 3-5 ml / (kg h).

Detoxifierea utilizând terapia prin perfuzie se efectuează numai cu funcție renală păstrată și prevede:

1. diluarea concentrației de toxine în sânge și ECF;
2. o creștere a ratei de filtrare glomerulară și diureză;
3. îmbunătățirea circulației sângelui în sistemul reticuloendotelial (RES), inclusiv în ficat.

Hemodiluția (diluarea) sângelui este asigurată prin utilizarea soluțiilor coloidale și saline în modul hemodiluției hipervolemice normale sau moderate (NC 0,30 L / L, BCC\u003e 10% din normă).

Diureza la un copil în condiții de stres postoperator, infecțios, traumatic sau de altă natură nu trebuie să fie mai mică decât norma de vârstă. Odată cu stimularea urinării cu diuretice și introducerea lichidului, diureza poate crește de 2 ori (mai rar), în timp ce tulburările din ionogramă pot crește. În același timp, MT nu trebuie să se schimbe (ceea ce este deosebit de important la copiii cu leziuni ale sistemului nervos central, sistemul gluteal). Viteza de perfuzie este în medie de 10 ml / kg * h), dar poate fi mai mare atunci când se administrează volume mici într-un timp scurt.

În caz de detoxifiere insuficientă cu ajutorul terapiei prin perfuzie, nu trebuie să creșteți volumul de lichide și diuretice, ci să includeți metode de detoxifiere eferentă și purificare extracorporală a sângelui în complexul de tratament.

Tratamentul suprahidratării se efectuează ținând seama de gradele sale: I - o creștere a MT la 5%, II - între 5-10% și III - mai mult de 10%. Se utilizează următoarele metode:

• restricționarea (nu anularea) introducerii de apă și sare;
• refacerea BCC (albumina, înlocuitori de plasmă);
• utilizarea diureticelor (manitol, lasix);
• hemodializă, hemodiafiltrare, ultrafiltrare sau ultrafiltrare cu flux redus, dializă peritoneală în ARF.

În hiperhidratarea hipotonică, poate fi utilă administrarea în prealabil a unor volume mici de soluții concentrate (20-40%) de glucoză, clorură de sodiu sau bicarbonat și albumină (în prezența hipoproteinemiei). Mai bine să utilizați diuretice osmotice. Dializa de urgență este indicată dacă există ARF.

În hiperhidratarea hipertensivă, diureticele (lasix) sunt eficiente pe fondul unei administrări intravenoase atente de soluție de glucoză 5%.

Cu hiperhidratare izotonică, se prescrie restricție de lichid și sare de masă, diureza este stimulată cu lasix.

În timpul terapiei prin perfuzie este necesar:

1. Evaluați în mod continuu eficacitatea sa în schimbarea stării hemodinamicii centrale (pulsului) și a microcirculației (culoarea pielii, a unghiilor, a buzelor), a funcției renale (diureză), a sistemului respirator (RR) și a sistemului nervos central (conștiință, comportament), precum și a modificărilor semnelor clinice de deshidratare sau suprahidratare ...
2. Monitorizarea instrumentală și de laborator a stării funcționale a pacientului este obligatorie:

• măsurați orar ritmul cardiac, frecvența respiratorie, diureza, pierderea volumelor cu vărsături, diaree, dificultăți de respirație etc., conform indicațiilor - tensiunea arterială;
• De 3-4 ori (uneori mai des) în timpul zilei, se înregistrează temperatura corpului, tensiunea arterială, CVP;
• înainte de începerea terapiei prin perfuzie, după stadiul inițial și apoi zilnic determinați indicatorii de NaCl, conținutul de proteine \u200b\u200btotale, uree, calciu, glucoză, osmolaritate, ionogramă, parametrii CBS și VEO, nivelul de protrombină, timpul de coagulare a sângelui (RSC), densitatea relativă a urinei (REM) ).

1. Volumul perfuziei și algoritmul său sunt supuse corecției obligatorii în funcție de rezultatele terapiei perfuzabile. Dacă starea pacientului se agravează, terapia cu perfuzie este întreruptă.
2. Când se corectează schimbări semnificative ale VEO, nivelul de sodiu din plasma sanguină a copilului nu ar trebui să crească sau să scadă mai repede de 1 mmol / L h) (20 mmol / L pe zi), iar indicele de osmolaritate nu ar trebui să crească cu 1 mosm / L h) (20 mosm / L în zi).
3. În tratamentul deshidratării sau suprahidratării, greutatea corporală a copilului nu trebuie să se schimbe cu mai mult de 5% față de valoarea inițială pe zi.

Recipientul pentru injectare prin picurare nu trebuie să conțină simultan mai mult de% din lichidul de răcire calculat pentru o zi.

În timpul terapiei prin perfuzie, sunt posibile erori: tactice (calcularea incorectă a lichidului de răcire, RO și determinarea componentelor IT; programul de terapie prin perfuzie compilat incorect; erori la determinarea ratei IT, la măsurarea parametrilor tensiunii arteriale, CVP, etc; analize defecte; nesistematic și incorect controlul IT sau absența acestuia) sau tehnic (alegerea greșită a accesului; utilizarea medicamentelor de calitate scăzută; defecte în îngrijirea sistemelor de transfuzie a soluțiilor; amestecarea necorespunzătoare a soluțiilor).