Citare:Rudnov V.A. Algoritmi moderni ai terapiei cu sepsis antibacteriene // RMW. 2004. №24. P. 1354.
Nevoia de o reglementare mai distinctă a terapiei antibacteriene (ABT) a sepsisului este asociată cu mai multe circumstanțe: - risc crescut de rezultat negativ pentru alegerea inadecvată a medicamentului; - luarea unei decizii în condițiile de deficit de timp; - un sistem de datorie și diverse niveluri de diverse de formare în domeniul terapiei de infecții; - prezența dovezilor din studiile farmacoepidemiologice, indicând erorile și impunerea irațională a antibioticelor. În ultimii ani, au apărut o serie de recomandări și orientări internaționale și interne pentru a depăși descărcarea și îmbunătățirea abordărilor pentru terapia acestui proces patologic. Spre deosebire de alte standarde de farmacoterapie sepsis, majoritatea prevederilor ABT nu se bazează pe dovezile unui nivel ridicat, dar sunt recomandări ale experților. O astfel de situație nu este un dezavantaj al organizației de cercetare, ci reflectă complexitatea sepsisului, ca proces patologic și caracteristicile antibioticelor, ca fonduri farmacologice, pentru o varietate de poziții. Pentru a îmbunătăți percepția și accelerarea introducerii în practica clinică a abordărilor moderne la sepsisul ABT, am considerat că este necesar să specificăm o serie de dispoziții-cheie în această publicație. Timpul de începere al terapiei antibacteriene În conformitate cu recomandările existente de consens de campanie sepsis supraviețuitoare, care au un 11 asociații internaționale de diferite specialități medicale, ABT cu sepsis severă ar trebui să fie inițiate în prima oră după diagnosticul și preluarea materialelor pentru cercetarea bacteriologică. Această recomandare sa bazat pe studii prospective și retrospective care au demonstrat o mortalitate semnificativ mai mare în cazul unei selecții inadecvate a schemei inițiale ABT sau în timpul inițierii terapiei la pacienții cu sepsis și bacteremie, precum și pneumonie spitalizată și non-spital de severă. Interpretarea rapidă a gravității procesului infecțios poate fi efectuată utilizând criteriile de diagnosticare a sepsisului PCC / SCCM, criteriile disfuncției de organe (canapea, modurile, baue et al.) Și / sau testul expres pentru conținutul procingtoninei, a căror nivel este mai mare de 2 ng / ml, corespunde sepsisului cu disfuncție de organe (Tabelul 1). Algoritmii pentru alegerea terapiei cu antibiotice pentru alegerea schemei optime de ABT empirice ar trebui să țină seama de localizarea vrăjiei primare, locul apariției sepsisului (extra-primit, spital, spital în ORT), nivelul de sustenabilitate a Agenții cauzali ai infecțiilor spitalicești (GI) la antibiotice într-o anumită ramură, prezența / absența bacteremiei. Până în prezent, în majoritatea centrelor medicale polivalente mari, frecvența sepsisului gram-pozitiv (GR +) și Gram-negativ (GR-) a fost aproximativ egală. Acest lucru sa întâmplat ca urmare a unei creșteri a rolului în patologia bacteriilor, cum ar fi Streptococcus spp., Staphylococcus și Enterococcus SPP. Invazivitatea tratamentului și creșterea numărului de persoane cu protecție antiinfecțioasă redusă au sporit ponderea infecțiilor cauzate de microorganismele patogene condiționate, în special S. epidermidis. Dintre populația de diferite tipuri de agenți de stafilococi-cauzali ai sepsisului, există o creștere constantă a tulpinilor de metieticilină (oxacilină) rezistente la tulpini. Dispariția rolului dominant al microorganismelor gram-negative este însoțită de schimbări în structura etiologică din cadrul acestui grup. Frecvența sepsisului cauzată de bacterii ne-enzimale gram-negative (Pseudomonas aeruginosa și Acinetobacter spp este develită.), Precum și producătorii de pneumonie Klebsiella? -Laktamaz Expanded Spectrum (BLROS), iar în unele instituții medicale - Enterobacter Cloacae. De regulă, aceste microorganisme acționează ca spitale ale sepsisului spitalului la pacienții din ORIT. Creșterea semnificației lor în dezvoltarea infecțiilor severe este asociată cu o creștere a proporției pacienților pe un IVL pe termen lung și este utilizată în mod inutil în practica clinică a cefalosporinelor generației 3 și aminoglicozide. Creșterea speranței de viață a persoanelor care au suferit state critice, popularitatea circuitelor combinate de tratament cu antibiotice și noile medicamente ale spectrului de acțiune ultrashirex au condus la apariția primului foarte rar găsit în patologia microbilor, cum ar fi enterococcus faecium, Stenothoomonas Maltofilia, cu Hryseobacterium spp. și colab. În general, structura etiologică a agenților patogeni GI și nivelul rezistenței lor la ABP în diverse spitale și ramuri (în special în ORIT) are propria sa "față". Prin urmare, construcția unui algoritm ABT care ia în considerare etiologia și caracteristicile rezistenței la agenții antibacterieni este cea mai optimă abordare. Cu toate acestea, din păcate, existența unor baze de date reale în LPU bazate pe studii microbiologice bine organizate este încă o excepție decât sistemul. Situația rămâne recomandată să se concentreze asupra rezultatelor cercetării naționale multicentrice. Relația dintre localizarea incendiului infecției și caracterul microflorei, care conduce procesul infecțios-inflamator și locul dezvoltării sale este afișat în tabelul 2. Vedere obligatorie a estimării condiției pacientului - prezența / lipsa factorilor de risc de deces la un pacient cu sepsis. Sub factor de risc, există o caracteristică de laborator clinică (caracteristică a stării pacientului), care este un factor independent semnificativ semnificativ, crescând riscul rezultatului negativ. În acest sens, localizarea focusului infecțios, șocul și severitatea PON, locul apariției sepsisului (spital, extra-primit), caracteristicile bacteremiei (primar, secundar, genul sau tipul patogenului). Aceste date au fost obținute atât în \u200b\u200bluarea în considerare a studiilor de cohortă, cât și ca urmare a punerii în aplicare a analizei post-hoc a unei cantități semnificative de teste controlate pentru evaluarea eficacității medicamentelor individuale în timpul sepsisului. În special, sa demonstrat că localizarea accentului infecțios în cavitatea și plămânii abdominali este însoțită de o rată mai mare a mortalității decât atunci când se găsește în tractul urinar sau pe piele și țesuturi moi în valori identice ale indicilor de stare a pacientului . Mortalitatea în bacteremia secundară depășește astfel sepsisul asociat cu cateter și cateter. Și rata de supraviețuire cu bacteremia sepsis gram-negativă este mai mică decât cu un gramist. În plus, șansele de supraviețuire sunt reduse de pacienții vârstnici și vârstnici, precum și la persoanele cu patologie concomitentă cronică decompensată (CPN, HSN, BPOC, diabet zaharat). În general, algoritmii de alegere a unei scheme ABT în timpul sepsisului din pozițiile desemnate sunt prezentate în tabelele 3-4. Diviziunea ABT, în funcție de riscul de rezultate nefavorabile, sub sepsisul la nivel comunitar se datorează dorinței de a maximiza probabilitatea unei erori în alegerea medicamentului și o eradicare mai rapidă a agentului patogen la pacienții într-o stare critică. În plus, în legătură cu schemele de selecție desemnate în prezent există o practică clinică extinsă, o cohortă separată și studii controlate, indicând eficiența lor ridicată în timpul sepsisului. În același timp, având în vedere o tendință distinctă la creșterea stabilității Syseganaya Stick către Carbapenes, ar trebui să se limiteze la utilizarea lor pentru terapia sepsisului prietenos comunitar în birourile cu un nivel ridicat de prevalență a GI și Rezistența la aceste microorganisme. Analiza aplicării fluorochinolonelor respiratorii interne (LevoFloxacin, Moxifloxacin) și-a demonstrat avantajul în ceea ce privește reducerea riscului relativ de deces comparativ cu cefalosporinele din cea de-a 2-a generație în combinație cu macrolidele. Datorită lipsei de avantaje clinice și o creștere semnificativă a riscului de efecte nefrotoxice, este necesar să se abandoneze adăugarea de rutină a aminoglicozidelor? -Lctual ABP atât cu terapie empirică și orientată la pacienții cu sepsis (Tabelul 4). În grupul general de pacienți, sunt identificate diferențe în frecvența dezvoltării rezistenței la ABAP, precum și colonizarea bacteriană sau fungică și superinfecția. În timp ce nefrotoxicitatea cu ABT combinat sa dovedit a fi semnificativ din punct de vedere statistic - indicatorul de risc relativ este RR \u003d 0,36 (0,28-0,47). Ce se poate datora diferenței dintre rezultatele obținute în experiment și în practica clinică reală? Pentru AMG, volumul caracteristic al distribuției în organism, care determină o concentrație scăzută în țesuturi, în special în plămâni. Aparent, în aceste condiții, conținutul lor în țesuturi nu atinge valorile concentrațiilor minime copleșitoare (IPCS), care sunt necesare pentru eradicarea bacteriilor. Cu această circumstanță, se datorează, probabil, lipsei de dovezi de frânare a dezvoltării sustenabilității agenților patogeni la ABP atunci când adaugă AMG în schema de terapie. În plus, utilizarea nerezonabilă a AMG a condus la o creștere a durabilității agenților patogeni cheie ai infecțiilor spitalicești din ORIT. Logica de orientare la factorii de risc atunci când aleg o schemă ABT nu poate fi distribuită pe deplin la sepsisul spitalului datorită semnificației mai mari a situației cu nivelul local de sensibilitate a agenților patogeni-cheie la ABP. El este cel care trebuie să determine alegerea dintre medicamentele de diferite grupuri sau în interiorul uneia dintre ele. Datorită creșterii semnificative a rezistenței agenților patogeni, medicamentele potențial eficiente în ultimii ani s-au redus considerabil. Având în vedere rezultatele studiilor multicentrice din Rusia, se poate concluziona că cea mai fiabilă terapie empirică a sepsisului spitalului poate fi asociată cu un cerc destul de îngust de medicamente - Carbapenes și Cefepim. Numirea ciprofloxacinei fără cunoașterea particularităților dintr-o anumită ramură este asociată cu riscul de eșec. Adăugarea unui vancomicină sau linsolidă va fi justificată cu sepsis angiogen (AC) sau cu pneumonie asociată ventilatorului (WAP) în compartimente cu un nivel ridicat de distribuție MRSA sau la pacienții cu neutropenie. Mai mulți factori afectează structura etiologică a difuzoarelor: durata cateteronării, locul cateterului în picioare (vena superioară sau vena femurală), condusă de ABT, prevalența MRSA sau MRSE într-un anumit orort. Cu cateterizarea mai mult de 10 zile și / sau găsirea unui cateter în vena femurală, riscul asociat cu P. aeruginosa, enterococcus spp crește. și MRSA. Dacă acești factori sunt asociați cu o condiție severă a pacientului (șoc, PON), se pare terapie empirică rezonabilă în versiunea imaginii (Tienam) + vancomicină sau Linoxolid. Subliniem că, ca urmare a analizei subpopulației, este stabilită eficacitatea clinică identică a monoterapiei? -Laktami și combinațiile lor cu aminoglicozide, inclusiv în sepsis asociate cu P. aeruginosa (Tabelul 5). Posibilitățile regimului de deaisculare a terapiei antibacteriene în timpul sepsisului și stabilizării șocurilor septice a hemodinamicii, regresia CVR și disfuncția de organe care fac obiectul unei identificări fiabile a agentului patogen și natura sensibilității acestuia către APP sunt condițiile preliminare necesare pentru examinarea posibilității posibilității de 3-4 zile de tranziție la un spectru îngust pe un început inițial cu Carbapenes sau cu o combinație de antibiotice, suprapunând spectrul de agenți patogeni posibili. Tranziția la un antibiotic cu un spectru mai restrâns de acțiune asupra rezultatelor cercetării bacteriologice este justificată din punctul de vedere al controlului agenților patogeni transmisibili rezistenței și salvarea resurselor materiale. Eficacitatea și securitatea unei astfel de strategii au fost confirmate recent în studiile potențiale controlate, care au vizat pacienții cu sepsis spital, complicate de pneumonie. Următoarele caracteristici sunt indicate despre gravitatea inițială a sepsisului: 44% dintre pacienți au fost într-o stare de șoc și au fost necesare 83,5% - IVL. Ca mod de pornire, în acest caz, a fost folosit Impenetar. În condiții indispensabile pentru o strategie de declarație pentru utilizarea APP sunt fiabilitatea datelor de laborator și absența bacteremiei asociate cu k. Pneumonia, acinetobacter spp., Enterobacter spp. Faptul este că, în ceea ce privește infecțiile severe ale diferitelor localizări cu bacteremie cauzate de aceste microorganisme, există studii, rezultatele care demonstrează o supraviețuire semnificativ mai mare în terapie cu impedimentul de generație a 3-4 în timpul sensibilității la ele in vitro. Prin urmare, este imposibil să se efectueze de eseu atunci când încep cu Carbapenes în aceste situații clinice. Mai mult, tranziția la această clasă ABP este justificată în absența unui efect clinic și a terapiei inițiale cu cefalosporine. Calea de administrare a medicamentelor antibacteriene aspirația substanțelor medicinale la pacienții septici cu injecții intramusculare este semnificativ redusă din cauza tulburărilor de circulație a sângelui periferic, a acidozei metabolice, a mobilității limitate, a tonului muscular redus. În plus, se observă o creștere a volumului de distribuție a medicamentelor în hiperhidratare și efectuarea de terapie cu perfuzie activă lungă și activă. Ca urmare a acțiunilor factorilor enumerați, concentrația de antibiotice în centrul inflamației infecțioase este redusă. În acest sens, în timpul sepsisului, trebuie utilizat o cale de administrare a APP exclusiv intravenoasă. Modul de dozare Dezvoltarea sepsisului greu este de obicei combinată cu disfuncția renală (adesea și ficatul) și necesită o atitudine mai scrupuloasă față de regimul de dozare al ABP. În condițiile unei situații în schimbare rapidă, controlul dinamic al nivelului de specificare a clearance-ului este util, ceea ce va face posibilă calcularea corectă a dozelor ABP la un moment dat. Aplicațiile dozelor maxime posibile necesită o sepsis cauzată de un bopstick albastru. Bactericiditate? - antibiotice de obiecte depind de timpul depășirii concentrației medicamentului în sânge / țesuturi peste IPC (concentrații minime copleșitoare) împotriva agenților cauzali din sepsis. Cu aceste poziții, un anumit avantaj este prezentat în administrarea lor sub forma unei perfuzii intravenoase constante după prima doză de încărcare ca un bolus. Această abordare este justificată în primul rând cu sepsisul spitalului asociat cu microorganisme problematice, care se caracterizează printr-un nivel mai ridicat de IPC (K. pneumonia, acinetobacter spp., P. aeruginosa). Aplicațiile dozelor maxime posibile de antibiotice necesită o sepsis cauzată de o tijă albastră. Durata terapiei antibacteriene este în prezent în lumina examinării sepsisului ca reacție inflamatorie sistemică (CVR) a genezei infecțioase și acumularea datelor clinice, durata ABT pentru multe dintre formele sale clinice ar trebui revizuită spre reducere. Ar trebui să fie recunoscută ca recomandări învechite pentru implementarea ABT la normalizarea completă a temperaturii corporale sau a numărului de leucocite în sânge sau oferind perioada minimă - 10-14 zile. Se pare că durata ABT în multe cazuri ar putea fi limitată la 7-10 zile. În primul rând, se referă la pacienții cu sepsis chirurgicală, care au o salubritate radicală a focusului unui infect. Baza de luare a deciziilor individuale ar trebui să fie date clinice și instrumentale, mărind la regresia semnelor de inflamație în accentul principal, ameliorarea sindromului de inflamație sistemică, absența semnelor de aderare a superinfecției. Cu pneumonia spitalului, o evaluare cantitativă dinamică a agentului patogen în tractul respirator inferior poate fi un ajutor important. Lipsa de efect de la schema optimă în cadrul sepsis-ului la nivel comunitar este în primul rând baza pentru revizuirea tacticii chirurgicale și a căutării foci ne-dezinfectate a unei infecții sau luarea în considerare a surselor alternative de menținere a CVR. În cazul sepsisului spitalului, în plus față de observația observată, ar trebui să se acorde o atenție deosebită re-analizării diagnosticului microbiologic în aspectul "colonizării - infecției" și concluziei privind natura sensibilității la ABP.
Literatură
1. Ibrahim E.h., Seman G., Ward S. și colab. Chest 2000; 118: 146-155.
2. Leibovici L., Shraga I., Drucker M. și colab. J Intern Med 1998; 244: 379-386.
3. Rudnov V.A., Snokhin S.N., GALEEV F.S. și alții. Microbio clinică
Busteni și chimioterapie antimicrobiană 2003; 5, №2: 144-152.
4. Bochud P.Y., Glauuser M.P., Calandra T. Ingrijirea intensivă Med. 2001;
27 (furnizat 1): 33-48.
5. Dellinger R.P., Carletul J.M., Masur H. și colab. Suvivarea seppsisului
Ghid de campanie pentru gestionarea șocului septic. Crit.
Îngrijire Med 2004 32.4: 858-873.
6. Sepsis la începutul secolului XXI. Clasificare, diagnosticare clinică
Concept și tratament. Diagnosticul patol-anatomic: practic
Lock Manual. - M.: Publicarea NCSSH. A. Bakuleva Ramna,
2004.-130 s.
7. Sidorenko S.V., Stachinsky L.S., Akhmetova L.I. și alții. Antibiotice
și chimote.1999; 44: 7-16.
8. Stachunsky L.S., Soliatulko G.K., Eidelshtein M.v. și alții. clinică
Microbiologie și chimioterapie antimicrobiană 2003; 5, №3: 259-274.
9. Stachinsky L.S., Soliatulko G.K., Stretchuk ou. și alții. Mi-
Kobbiologie și chimioterapie antimicrobiană 2003; 5, №1: 36-46.
10. Renaud B. și colab. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1584-1590
11. Opal S. și colab. Crit Care Med 1999; 27: 1608 -1615
12. Cisneros J. Clin Infect DIS 1996; 22: 102 - 108
13. Chow J. Ann Intern Med 1991; 115: 585-591
14. Baykin Ya.b. Shilova V.P., Rudnov V.A., Rosanova S.m. și alții. Microbian
Peisaj și antibiothotenism al florei spitalului
Departamentele din Yekaterinburg. Inf. Ekaterinburg, 2004.
15. Soliatulko G.K. Bazele microbiologice ale aplicației clinice
Aminoglicozide în spitalele Rusiei. Ecranul Diss ... Dock Dock
Regatul Unit. Smolensk. 2004, 43C.
16. Gleason P., Meeehan T., Fine J. Arch Internal Med 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benuri - Silbiger I., Soares-Veiser K., Leibovici L.
BMJ, DOI: 10.1136 / BMJ.308028.520995.63 (Publicat 2 martie 2004)
18. CRAIG A.W., Ebert S.C. Agenți antimicrobrob chimote.
1992;36:2577-2583.
19. Bochorishvili V.G. Sepsisologia cu patologie infecțioasă
Gia.-Tbilisi.: METSNERBA, 1988.-806S.
20. Alvarez-Lerma F. și colab. Îngrijirea intensivă Med 2003; 29 (1S): A250
Diagnosticarea microbiologică a sepsisului.
Pe baza studiului microbiologic (bacteriologic) al sângelui periferic și al materialului din presupusa concentrare a infecției. La evidențierea agenților patogeni tipici (Staphylococcus aureus, Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, ciuperci) pentru un diagnostic de doar un rezultat pozitiv; Dacă MB este evidențiat, care sunt saphod-uri de piele și capabile să contamineze eșantionul (Staphylococcus epidermidis, alte stafilococi coagulate, dipteroide), două hemoculturi pozitive sunt necesare pentru a confirma adevărata bacteremie.
Diagnosticul de sepsis ar trebui considerat dovedit în cazul în care presupusul focus al infecției și sângele periferic alocă aceleași microorganisme și există semne de CBMO. Dacă un microorganism se distinge de sânge, dar nu există semne de CBSO, bacteremia și sepsisul tranzitorie nu sunt.
Cerințe de bază pentru un test de sânge microbiologic:
1. Sângele pentru cercetare trebuie luat înainte de numirea AB; Dacă pacientul devine deja abt, sângele trebuie luat imediat înainte de introducerea medicamentului
2. Standardul de testare a sângelui pentru sterilitate este un gard al celor două vene periferice, cu un interval de până la 30 de minute, în timp ce din fiecare sânge vein trebuie să fie selectat în două sticle (cu medii pentru alocarea aerobilor și anaerobi); Dacă există suspiciune de etiologie fungică, este necesar să se utilizeze medii speciale pentru a evidenția ciupercile.
3. Sângele pentru cercetare trebuie să fie luat din venele periferice. Gardul de sânge din cateter nu este permis (cu excepția cazurilor de suspiciune a sepsisului asociat cateterului).
4. Gardul de sânge din venele periferice trebuie să fie efectuate cu respectarea atentă a asepsisului: pielea de la locul de transfer este de două ori cu o soluție de iod sau povidonă-iod cu mișcări concentream de la centru până la periferie timp de cel puțin 1 min, imediat Înainte de gard, pielea este tratată cu 70% alcool. Când conduceți Venopuncționalitatea, operatorul utilizează mănuși sterile și o seringă uscată sterilă. Fiecare probă (aproximativ 10 ml de sânge sau în cantitatea recomandată prin instrucțiunile producătorului de sticlă) este luată într-o seringă separată. Capacul fiecărei sticle cu mediul înainte de a piercing acul pentru inocularea sângelui de la seringa este tratat cu alcool.
Nb! Lipsa bacteremiei nu exclude sepsisuldeoarece Chiar și cu cea mai scrupuloasă respectare a tehnicilor de admisie a sângelui și utilizarea tehnologiilor microbiologice moderne la pacienții cei mai severi, frecvența de detectare a bacteremiei nu depășește 45%.
Pentru diagnosticul sepsisului, ar trebui, de asemenea, să se efectueze studiile necesare de laborator și instrumentale pentru a evalua starea unui număr de organe și sisteme (în conformitate cu clasificarea sepsisului - a se vedea întrebarea 223), evaluează severitatea generală a pacienților cu A. Bae, canapea, Apache II, Saci Saps-II.
Principiile de bază ale terapiei sepsis:
1. Steagul complet de salubritate chirurgicală a infecției - fără a elimina accentul infecției, desfășurarea măsurilor intensive nu duce la o îmbunătățire semnificativă a stării pacientului; Atunci când se detectează sursa de infecție, este necesar să se scurgă cât mai mult posibil, potrivit mărturiei de a produce necrectomie, elimină sursele interne de contaminare, elimină perforațiile organelor goale etc.
2. Terapia antibiotică rațională - poate fi empiric și etiotropic; În cazul unui accent nespecificat al infecției, ar trebui aplicată o gamă largă de acțiuni maximă AB.
Principii de terapie cu antibiotice:
Abt sub sepsis ar trebui să fie numit urgent după clarificarea diagnosticului nosologic și până la obținerea rezultatelor cercetării bacteriologice (terapie empirică); După primirea rezultatelor unui studiu bacteriologic, ABT poate fi schimbat ținând cont de microflora izolată și la sensibilitatea sa antibiotică (terapie etiotropică)
În stadiul abt empiric, este necesar să se aplice AB cu o gamă largă de activități și, dacă este necesar, și să le combine; Alegerea ABT empirică specifică se efectuează pe baza:
a) Spectrul unor presupuși agenți patogeni în funcție de localizarea vrăjiei primare
b) nivelul de rezistență a agenților patogeni nosocomi în funcție de monitorizarea microbiologică
c) condițiile de apariție a sepsis-over-rundă sau nosocomială
d) Gravitatea infecției, estimată în prezența deficienței policofice sau a scalei Apache II
Sub sepsisul extra-primit, preparatele de selecție cefalosporinei III (cefotaxim, ceftriaxonă) sau fluorochinolonă IV (LevoFloxacin, Moxifloxacin) + metronidazol, cu preparate de sepsis nozocomiale din Carbapenam (imipenem, meropenem) + vancomicină sau linoxolid + vancomicină.
Atunci când infecția microorganismului semnificativ din punct de vedere etiologic este aleasă din sânge sau din accentul primar al infecției (stafilocacus sensibil la meticulină sau oxacilină + gentamicină, stafilococcus rezistent la meticilină și / sau linoxolid, pneumococcus - cefalosporinei III de generație, cu ineficiență - vancomicină, enterobacteria - carbapenes și t .d., anaeroba - metronidazol sau linozamidă: Clindamycin, Lincomicină, Candids - Amfotericină B, Fluconazol, Kaspofungn)
Sepsisul ABT se efectuează până la atingerea stării pacientului cu privire la starea pacientului, dispariția principalelor simptome de infecție, hemocultură negativă
3. Terapia patogenetică a sepsisului complicat:
a) sprijin hemodinamic:
Monitorizarea hemodinamică se efectuează invaziv cu un cateter plutitor al tipului Svan-GANC, care este introdus în artera pulmonară și vă permite să estimați pe deplin starea circulației sângelui în patul pacientului
Realizarea terapiei cu perfuzie cu ajutorul P-Mards de Cristaloizi și coloizi pentru a restabili perfuzia și normalizarea țesutului metabolismului celular, corectarea tulburărilor hemostazei, reducerea mediatoarelor cascadei septice și nivelul metaboliților toxici din sânge
În următoarele 6 ore este necesar să se atingă următoarele valorile țintă: FLOLD 8-12 mM HG, ADSR\u003e 65 mm HG, Diurezi 0,5 ml / kg / h, hematocrit\u003e 30%, saturație de sânge în vena tubulară superioară 70%.
Volumul terapiei cu perfuzie este selectat strict individual, ținând cont de starea pacientului. Recomandat în primele 30 de minute ale terapiei cu perfuzie pentru a introduce 500-1000 ml de cristaloide (pr. R-R, Rrnerger, RR "NOMOSOL", etc.) sau 300-500 ml coloide (sideriale, albumină, gelatină, încălziri hidroxietil), Evaluați rezultatele (pentru a crește tensiunea arterială și a emisiilor cardiace) și toleranța perfuziei și apoi repetați perfuzia individual.
Introducerea fondurilor Stare de sânge corectivă: perfuzia coplasmei în consumul de coagulopatie, transfuzia masei de eritrocite a donatorului cu o scădere a nivelului hemoglobinei sub 90-100 g / l
Aplicația în funcție de mărturia vasopresoarelor și a mijloacelor cu un efect inotropic pozitiv - este prezentată dacă sarcina lichidă corespunzătoare nu este capabilă să restabilească tensiunea arterială adecvată și perfuzia organelor, care trebuie monitorizată nu numai de nivelul presiunii sistemului , dar și în prezența produselor metabolice anaerobe în genul de sânge de lactat și T. Preparate pentru corectarea hipotensiunii în timpul șocului septic - norepinefrină și dopamină / dopamină 5-10 μg / kg / min prin cateterul central, pregătirea primului rând pentru a crește ritmul cardiac - Dobutamine 15-20 μg / kg / min la / în
b) Corectarea insuficienței respiratorii acute (RDSV): Suport respirator (IVL) cu parametri care asigură o ventilație pulmonară adecvată (RAO 2\u003e 60 mm Hg, PVO 2 35-45 mm HG, SAO 2\u003e 93%, SVO 2\u003e 55%)
c) suport nutrițional adecvat - Necesar, pentru că PON sub sepsis este însoțită de hipermetabolism, în care organismul își acoperă costurile de energie datorită digestiei propriilor structuri celulare, ceea ce duce la endotoxicoză și potențează deficiență policienă.
Primul sprijin nutrițional este pornit, cu atât mai bine rezultatele, metoda de nutriție este determinată de capacitatea funcțională a tractului și de gradul de eșec nutrițional.
Valoarea energetică - 25 - 35 kcal / kg / zi la o fază acută și 35-50 kcal / kg / zi în faza hipermetabolismului stabil
Glucoză< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут
Vitamine - set zilnic standard + vitamina K (10 mg / zi) + Wit B1 și B6 (100 mg / zi) + Wit A, C, E
Microelemente - un set zilnic standard + Zn (15-20 mg / zi + 10 mg / l în prezența unui scaun lichid)
Electrolite - Na +, K +, CA2 +, respectiv, calcule echilibrate și concentrații plasmatice
d) hidrocortizonă în doze mici 240-300 mg / zi timp de 5-7 zile - accelerează stabilizarea hemodinamicii și face posibilă anularea suportului vascular, este prezentată în prezența semnelor de șoc septic sau de eșec de suprarenale
e) terapia anticoagulantă: Proteina activată C / Sigris / Drotrekhin-alfa - un anticoagulant al efectelor indirecte, are, de asemenea, efecte antiinflamatorii, antitrombocitice și prefabolitice; Utilizarea proteinei activate cu o doză de 24 μg / kg / oră în primele 96 de ore de sepsis reduce riscul de rezultat fatal cu aproximativ 20%
e) terapia imunocitică: Pentaglobina (IgG + IGM) la o doză de 3-5 ml / kg / zi 3 - limitează efectul dăunător al citokinelor revoluționare, crește clearance-ul de endotoxină, elimină AERGIA, îmbunătățește efectele beta-lactamului. Administrarea intravenoasă a imunoglobulinelor este singura metodă dovedită de imunocorrecție în timpul sepsisului, creșterea supraviețuirii.
g) prevenirea trombozei venei profunde La pacienții cu lungi subiacenți: heparină la 5000 celule de 2-3 ori / zi n / k 7-10 zile sub controlul obligatoriu al Heparinelor cu greutate moleculară mică
h) prevenirea stres-ulcer gastroy: Famotidin / quadmatel 50 mg 3-4 ori / zi v / in, omeprazol 20 mg de 2 ori / zi v / in
i) detoxifierea extracorporeală (hemodializă, hemofiltrare, plasmafereză)
Statisticile din ultimii ani arată că frecvența cazurilor de sepsis și complicațiile acesteia nu este redusă, în ciuda introducerii unor metode moderne de tratament chirurgical și conservator și utilizarea celor mai recenți agenți antibacterieni.
Analiza incidenței sepsisului în mari centre americane a arătat că frecvența dezvoltării sepsisului greu este de 3 cazuri la 1000 de populație sau 2.26 cazuri la 100 de spitalizare. 51,1% dintre pacienți au fost spitalizați în separarea terapiei intensive.
Centrul Național de Statistică al Statelor Unite a publicat o analiză retrospectivă mare, potrivit căreia au fost înregistrate 10 milioane de cazuri de sepsis în 500 de spitale nestatale în perioada de observație de 22 de ani. Sepsis a fost de 1,3% din toate motivele tratamentului în spitalizare. Incidența sepsisului a crescut de 3 ori între 1979 și 2000 - de la 83 la 240 de cazuri la 100.000 de populație pe an.
Trebuie remarcat faptul că, din anii 90 ai secolului trecut, există o tendință de a spori ponderea microorganismelor gram-negative ca cea mai frecventă cauză a sepsisului.
Mai devreme sa crezut că sepsisul este o problemă a spitalelor predominant chirurgicale. Dar distribuția infecțiilor nosocomiale, utilizarea metodelor invazive de cercetare și monitorizare a stării pacientului, o creștere a numărului de pacienți cu stări de imunodeficiență, utilizarea pe scară largă a citostaticii și imunosupresoarelor, o creștere a numărului de amestecuri a condus la un Creșterea frecvenței sepsis la pacienții de ramuri de profil non-chirurgicale.
Teoriile moderne existente ale dezvoltării procesului septic nu permit să dezvăluie toată varietatea naturii și mecanismelor pentru dezvoltarea acestui proces. În același timp, acestea completează înțelegerea acestui proces clinic și patogenetic complex.
Abordarea tradițională a problemei sepsisului din punctul de vedere al infecțiologiei este datele prezentate de V.G. Bolaroshvili. Sub sepsis înțelege boala infecțioasă independentă nonzologică, caracterizată printr-o varietate de agenți etiologici, manifestată prin bacteremie și flux malign (aciclic) datorită imunosupresiei . Natura aciclică a cursului bolii este unul dintre factorii determinanți, deoarece Majoritatea bolilor infecțioase "clasice" (tifide abdominale, bruceloză, leptospiroză, tifide violente și altele) continuă cu bacteremie, dar nu sunt sepsis și au un flux ciclic cu recuperare ulterioară.
Potrivit lui A.V. Cinți, sepsisul se caracterizează prin semne clinice și clinice și anatomice caracteristice și private, adică. Prezența bacteriamiei, septicemiei, septicopmiei, porților de intrare și generatizării infecției.
Aspectul central al teoriei sepsis a fost întotdeauna interacțiunea cu micro și macroorganism. Prin urmare, pentru sepsis, se caracterizează o varietate de factori microbiologici gamma, care în majoritatea cazurilor sunt reprezentanți ai florei opționale a cavităților deschise ale corpului uman. În același timp, bacteremia la sepsis nu este diferită de cea cu bolile infecțioase "clasice". Nu sa stabilit că agenții cauzali din sepsis posedă proprietăți virulente speciale. În mare parte, ele sunt reprezentanți ai florei elective ale corpului uman, de aceea nu au imunogenitate pronunțată. Aceasta explică recunoașterea și fatalitatea cursului clinic al sepsisului.
Din 1992, sepsisul a început să ia în considerare în strânsă legătură cu un sindrom de răspuns inflamator sistemic (CBE) - reacția nespecifică a sistemului imunitar pe un agent patogen infecțios (osul R.C., 1992). Astfel, CBO este o afecțiune patologică datorită uneia dintre formele de infecție chirurgicală și / sau deteriorarea țesutului naturii neinfecțioase (vătămare, pancreatită, arsură, ischemie sau deteriorarea țesutului autoimună etc.). Acest concept este propus de Colegiul American de Pulmonologi și Societatea de specialiști ai medicinelor critice (ACCP / SCCM), ceea ce a condus la o revizuire semnificativă a conceptului de patogeneză, clinici, tratament și prevenire a sepsisului și a complicațiilor sale. CBMO se caracterizează prin prezența a mai mult de una din următoarele semne clinice majore caracteristice inflamației: hipertermia, tahicardia, tahipul, modificări gemograme (leucocitoză / leucopenie) .
Semnele clinice menționate mai sus pot apărea în timpul sepsisului, dar, în același timp, prezența unui accent infecțios în țesuturi sau organe este obligatorie.
Astfel, clasificarea modernă a sepsisului se bazează pe criteriile de diagnosticare propuse la Conferința de conciliere ACCP / SCCM.
Inflamația locală, sepsis, sepsis severă și insuficiența polizană - unități de un lanț în reacția organismului la inflamație și, ca rezultat, generalizarea infecției microbiene. Sepsisul greu și șocul septic sunt o parte substanțială a sindromului de răspuns inflamator sistemic pe un agent infecțios, iar rezultatul progresiei inflamației sistemice este dezvoltarea încălcării funcțiilor sistemelor și a organelor.
Conceptul modern al sepsisului, bazat pe CBSO, nu este absolut și criticat de mulți oameni de știință interni și occidentali. Controversa continuă cu privire la definiția clinică a CBSO și legătura sa cu procesul infecțios și specificitatea pentru sepsis ridică în continuare problema diagnosticării bacteriologice, care, în multe cazuri, este un factor decisiv în confirmarea naturii infecțioase a procesului patologic.
Bacteremia este una dintre manifestările importante, dar nu obligatorii ale sepsisului, deoarece frecvența este posibilă în manifestarea sa, în special în cazul cursului pe termen lung al bolii. Absența bacteremiei confirmate nu ar trebui să afecteze diagnosticul în prezența criteriilor clinice menționate mai sus ale sepsisului, ceea ce este important pentru medicul de participare atunci când ia o decizie cu privire la cantitatea de terapie efectuată. Chiar și cu cea mai scrupuloasă respectare a tehnicilor de admisie a sângelui și utilizarea tehnologiilor microbiologice moderne pentru diagnostic la pacienții cu cea mai severă abordare a sepsisului, frecvența rezultatelor pozitive, de regulă, nu depășește 40-45%.
Detectarea microorganismelor din sânge fără confirmări clinice și de laborator de CBMO ar trebui considerată ca bacteremie tranzitorie, care poate apărea în timpul Salmonelles, Yersinioza și o serie de alte infecții intestinale. Bacteremie de înaltă și de lungă durată, semne de generare a procesului infecțios au o semnificație clinică în greutate atunci când fac un diagnostic de sepsis.
Detectarea agentului patogen este un argument important în favoarea diagnosticării sepsisului datorită:
- dovada mecanismului de dezvoltare a sepsisului (de exemplu, infecția asociată cateterului, Urospsis, sepsis ginecologică);
- confirmarea diagnosticului și determinarea etiologiei procesului infecțios;
- Justificarea alegerii schemei de terapie cu antibiotice;
- Evaluarea eficacității terapiei.
Un rezultat pozitiv al însămânțării sângelui pentru sterilitate este metoda de cercetare a diagnosticului cea mai informativă. Semințele de sânge trebuie efectuate de cel puțin 2 ori pe zi (în decurs de 3-5 zile), cât mai curând posibil după începerea creșterii temperaturii sau cu o oră înainte de introducerea antibioticelor. Pentru a crește probabilitatea de excitație a agentului patogen, este posibil să se producă 2-4 semănarea cu un interval de 20 de minute. Terapia antibacteriană reduce brusc posibilitatea de a seduce agentul patogen, dar nu exclude un rezultat pozitiv al semănării sângelui pentru sterilitate.
Rolul reacției în lanț a polimerazei în diagnosticul de bacteremie și interpretarea rezultatelor obținute rămâne neclar pentru aplicarea practică.
Rezultatele negative ale culturilor sanguine nu servesc drept bază pentru eliminarea sepsisului. În astfel de cazuri, este necesar să se efectueze materialul pentru cercetarea microbiologică din presupusa concentrare a infecției (fluidul spinal, urina, însămânțarea sputei separate de rana etc.). La căutarea unei infecții, este necesar să se amintească posibila translocație a microflora patogenă condiționată din intestin pe fundalul unei scăderi a rezistenței locale în peretele intestinal - tulburările de alimentare cu sânge, inflamația cronică în combinație cu o imunosupresie generală.
La efectuarea diagnosticului sepsisului, este necesar să se țină seama de următoarele semne care indică generalizarea infecției:
- detectarea leucocitelor în mediu lichid al corpului, care sunt în mod normal steril (fluid pleural, spinal etc.);
- perforarea organului gol;
- semne radiografice ale pneumoniei, prezența sputei purulente;
- sindroame clinice, în care probabilitatea procesului infecțios este ridicată;
- febră cu o manifestare a intoxicației severe, eventual natură bacteriană;
- hepatosplegalie;
- prezența limfadenitei regionale la locul posibilei porți de intrare ale infecției;
- polisganitatea leziunii (pneumonie, meningită, pielonefrită);
- erupție cutanată pe piele (erupție cutanată polimorfă, combinație frecventă de elemente inflamatorii și hemoragice);
- semne de sindrom DVS etc.
Terapia sepsis. Acesta vizează eliminarea focusului infecției, menținerea hemodinamicii și respirației, corectarea tulburărilor de homosextază. Tratamentul sepsisului este o problemă complexă care necesită o abordare multidisciplinară, care include salubria chirurgicală a incendiului infecției, numirea etiologiei adecvate a tratamentului antibacterian și utilizarea metodelor de terapie intensivă și prevenirea complicațiilor.
Având în vedere faptul că începutul dezvoltării sepsisului este asociat cu reproducerea și circulația microorganismelor, iar confirmarea sa etiologică necesită un anumit timp, o chestiune de alegere a unui medicament antibacterian adecvat (ABP) apare pentru terapia și criteriile empirice pentru evaluarea terapiei eficacitate.
Conform studiilor retrospective, numirea timpurie a terapiei antibacteriene eficiente corelată cu o scădere a mortalității în tratamentul sepsisului necomplicat. Prin urmare, un punct important în alegerea ABP pentru terapia empirică a sepsisului este:
- presupusă etiologie a procesului;
- spectrul medicamentului;
- metoda și caracteristicile dozării;
- Profil de securitate.
Este posibil să se asume natura microflorei, care a provocat CBE, pe baza localizării accentului primar al infecției (Tabelul 2).
2013/010/010_1.jpg)
Astfel, chiar înainte de a obține rezultatele semănării bacteriologice, concentrându-se asupra focalizării estimate a unei infecții bacteriene, puteți alege o schemă eficientă de terapie cu antibiotice empirice. Se recomandă efectuarea monitorizării microbiologice a microflorei de dimensiuni din fiecare clinică, ceea ce vă permite să creați un "pașaport microbiologic spital". Acest lucru trebuie luat în considerare la numirea unui ABP.
Datele epidemiologice locale privind structura agenților patogeni și sensibilitatea acestora către APP ar trebui luate în considerare, ceea ce poate fi baza pentru crearea de protocoale locale de terapie cu antibiotice empirice.
În cazul terapiei sepsis empirice, combinația a două ABP este cea mai des utilizată. Argumentele în favoarea numirii terapiei combinate sunt:
- incapacitatea de a diferenția etiologia gram-pozitivă sau gram-negativă a infecției într-o imagine clinică;
- probabilitatea ridicată a etiologiei poliimicrobiene sepsis;
- riscul de rezistență la unul dintre antibiotice.
Cu eficacitate continuă continuă, terapia antibacteriană continuă să fie efectuată prin începerea medicamentelor atribuite empiric. În absența unui efect clinic timp de 48-72 de ore, APP trebuie înlocuit cu privire la rezultatele unui studiu microbiologic sau, în cazul în care nu există nici o astfel de lacune, suprapunerea lacunelor în activitatea de a începe antibioticele, luând în considerare posibila rezistență de agenți patogeni.
Atunci când sepsis, ABP trebuie administrat numai intravenos, selectarea dozelor maxime și modurile de dozare în ceea ce privește clearance-ul creatininei. Restricțiile privind utilizarea medicamentelor pentru administrare intramusculară reprezintă o posibilă perturbare a absorbției în tractul gastrointestinal și o întrerupere a microcirculației și a limfotok-ului în mușchi. Durata terapiei antibacteriene este determinată individual.
Înainte de terapie, ABP este următoarele sarcini:
- atingerea unei regresii durabile a schimbărilor inflamatorii în accentul principal infecțios;
- dovedește dispariția bacteremiei și absența unei noi foci infecțioase;
- Păstrați reacția inflamației sistemice.
Dar chiar și cu o îmbunătățire foarte rapidă a bunăstării și obținerea dinamicii clinice și de laboratorice necesare (cel puțin 3-5 zile de temperatură normală), durata standard a terapiei ar trebui să fie de cel puțin 10-14 zile când ia în considerare Restaurarea indicatorilor de laborator. Terapia antibacteriană pe termen lung este necesară în timpul sepsisului stafilococic cu bacteremie (în special de tulpinile MRSA) și localizarea unei accentuări septice în oase, endocard și plămâni.
Utilizarea generării cefalosporinelor III, combinată cu inhibitori beta-lactamazei este rezonabilă în tratamentul sepsisului.
Foarte eficient este combinația de cefopezone și sulbactam - cefosulbin. CEFOPERAZONE este activă în legătură cu microorganismele herobice și anaerobe și gram-negative (Tabelul 3). SulBACTM este un inhibitor de beta-lactamaze ireversibil, care sunt alocate de microorganisme, rezistente la antibiotice beta-lactamice. El avertizează distrugerea penicilinelor și a cefalosporinelor beta lactamaze. În plus, sulbactele se leagă de proteine \u200b\u200bde legare la penicilină, prezintă sinergismul în timp ce se utilizează simultan cu peniciline și cefalosporine.
2013/010/010_2.jpg)
Astfel, combinația dintre sulbatam și cefoperazonă permite realizarea efectelor antimicrobiene sinergide în raport cu microorganismele sensibile la cefoperazonă, ceea ce reduce concentrația minimă copleșitoare de 4 ori pentru datele bacteriilor și crește eficacitatea terapiei.
Aceste serii de studii arată că 80-90% din tulpinile de microorganisme izolate de la pacienții cu sepsis au o sensibilitate la cefoperazonă / sulbatam (Cefosulbin), inclusiv tulpini A.. baumannii. și P.. aeruginosa. . Utilizarea cefoperazonei / sulbactamului (cefosulbinal) pentru eficacitatea clinică nu este inferioară carbapenelor și poate fi o alternativă la generarea de frecvență și aminoglicozidele combinației de frecvență de cefalosporine.
Eficacitatea clinică și microbiologică ridicată a fost prezentată în tratamentul sepsisului (până la 95%), datorită tulpinilor multi-rezistente de microorganisme gram-negative și gram pozitive.
Astfel, gama de activități antibacteriene a cefoperazonei / sulbatamului (cefosulbinal) în raport cu agenții de patogeni anaerobi ne permite să recomandăm acest medicament în tratamentul sepsisului abdominal, chirurgical și ginecologic.
Eficacitatea clinică în tratamentul complicațiilor infecțioase utilizând CEFOPERAZONE / SulBACTAM (Cefosulbin) este prezentată pe un grup de pacienți cu arsuri și patologie oncologică.
Numirea timpurie a terapiei efective etiotropice este un factor important în tratamentul sepsisului și rezolvă adesea soarta pacientului. În multe cazuri, medicul participant nu are o rezervă de timp pentru selecția ABP, care se datorează severității cursului clinic al sepsisului, prin urmare este necesar să se facă cel mai eficient agent antibacterian cu cel mai larg spectru de antibacterieni acțiune. Având în vedere o gamă largă de acțiuni antimicrobiene, posibilitatea de utilizare intravenoasă, o bună farmacocinetică și farmacodinamică de cefoperaonă / sulbatam (cefosulbin), acest medicament antibacterian combinat poate fi recomandat ca prima linie de terapie empirică pentru tratamentul sepsisului.
2013/011/011.jpg)
Astfel, ținând cont de eficacitatea clinică ridicată prezentată într-o serie de studii clinice, o bună siguranță farmaceutică, cefoperazonă / sulbatam (cefosulbin) poate fi un medicament de alegere în tratamentul sepsisului pentru a obține confirmarea bacteriologică.
