Antibioterapie empirică inițială pentru sepsis. Fundamentarea regimurilor de terapie antimicrobiană empirică pentru sepsis. Prelegeri alese de medicină internă

07.03.2020

Boli

INTRODUCERE: Antibioterapie inițială inadecvată, definită ca lipsa efectului in vitro al unui agent antimicrobian împotriva unui agent patogen izolat responsabil de dezvoltarea unei boli infecțioase, este asociată cu o creștere a morbidității și mortalității la pacienții cu febră neutropenică sau sepsis sever. Pentru a reduce probabilitatea de a prescrie o terapie antibiotică inadecvată, ghidurile internaționale recente pentru tratamentul sepsisului au sugerat terapia empirică care vizează bacteriile gram-negative, în special atunci când sunt suspectate. pseudomonas infecţie. Cu toate acestea, autorii acestei recomandări sunt conștienți de faptul că „nu există un singur studiu sau meta-analiză care să fi demonstrat în mod convingător un rezultat clinic excelent al unei combinații de medicamente la un anumit grup de pacienți cu agenți patogeni individuali”.

Baza teoretică pentru prescrierea terapiei combinate:

o creștere a probabilității ca cel puțin un medicament să fie activ împotriva agentului patogen;
prevenirea suprainfectiei persistente;
efectul imunomodulator non-antibacterian al agentului secundar;
intensificarea acțiunii antimicrobiene pe baza activității sinergice.

Spre deosebire de pacienții cu neutropenie febrilă, care a fost studiată în mod repetat și bine, nu au existat studii randomizate la pacienții septici severi cu sindrom de permeabilitate capilară crescută și insuficiență multiplă de organe, în care mecanismele de distribuție și metabolizare a antibioticelor pot fi afectate.

Obiectivul principal al acestui studiu a fost de a compara eficacitatea terapiei combinate cu două antibiotice cu spectru larg moxifloxacină și meropenem cu monoterapie cu meropenem pentru insuficiența multiplă de organ cauzată de sepsis.

METODE: Acesta a fost un studiu în grup paralel, randomizat, deschis. Au fost 600 de pacienți cu criterii pentru sepsis sever sau șoc septic.

Monoterapia a primit 298 de persoane - primul grup, iar terapia combinată 302 - al doilea grup. Studiul a fost realizat în perioada 16 octombrie 2007 până în 23 martie 2010 în 44 de unități de terapie intensivă din Germania. Numărul de pacienți evaluați în grupul cu monoterapie a fost de 273 și 278 în grupul cu terapie combinată.

În primul grup, pacienților li s-a prescris administrarea intravenoasă de meropenem 1 g la fiecare 8 ore, în al doilea grup, la meropenem s-a adăugat 400 mg moxifloxacină la fiecare 24 de ore. Durata tratamentului a fost de 7-14 zile de la includerea în studiu sau până la externarea din secția de terapie intensivă sau decesul, oricare s-a întâmplat mai întâi.

Principalul criteriu de evaluare a fost gradul de insuficiență multiplă de organe conform scalei SOFA (Sepsis-related Organ Failure), care este o scară de puncte la pacienții cu sindrom septic aflați la terapie intensivă. Scala este destinată mai mult punctării rapide și descrierii unei game de complicații decât pentru prezicerea rezultatului bolii. Scorul de stare: de la 0 la 24 de puncte, valorile mai mari indică o insuficiență multiplă de organe mai pronunțată. De asemenea, criteriul de evaluare a fost mortalitatea din toate cauzele în zilele 28 și 90. Supraviețuitorii au fost urmăriți timp de 90 de zile.

REZULTATE: Printre cei 551 de pacienți evaluați, nu a existat nicio diferență semnificativă statistic în scorul mediu SOFA între grupurile care au primit meropenem și moxifloxacină (8,3 puncte la 95% CI, 7,8-8,8 puncte) și meropenem singur (7,9 puncte; 95% CI 7,5 - 8,4). puncte) ( R = 0,36).

De asemenea, nu a existat nicio diferență semnificativă statistic în ceea ce privește mortalitatea la 28 și 90 de zile.

Până în ziua 28, au avut loc 66 de decese (23,9%, 95% CI 19,0% -29,4%) în grupul cu terapie combinată, comparativ cu 59 de pacienți (21,9%, 95% CI 17,1% -27, 4%) în grupul cu monoterapie ( P = 0,58).

Până în ziua 90, au existat 96 de decese (35,3%, 95% CI 29,6% -41,3%) în grupul cu terapie combinată, comparativ cu 84 (32,1%, 95% CI 26,5% -38, 1%) în grupul cu monoterapie ( P = 0,43).

CONCLUZII: La pacienții adulți cu sepsis sever, tratamentul combinat cu meropenem cu moxifloxacină în comparație cu meropenem în monoterapie nu duce la o scădere a severității insuficienței multiple de organe și nu afectează rezultatul.

Materialul a fost pregătit de Ilici E.A.

💡 Și, de asemenea, pe tema:

Termeni și cauze de deces în șoc septic În orice stare patologică, există întotdeauna o cauză specifică de deces, iar în șoc septic, aceștia mor din cauza insuficienței multiple de organe, ischemie mezenterică sau pneumonie dobândită în spital. Dar...
Tendințele naționale, regionale și globale în prevalența infertilității Câte cupluri infertile există în lume? Nu doar fără copii, ci și cei care vor să devină părinți, dar nu capabili. Aproape 48,5 milioane, undeva mai mult, undeva mai puțin, dar 10 femei din o sută nu pot da naștere unui copil...
FIV poate declanșa cancerul? Primul bebeluș în eprubetă Louise Brown este astăzi o mamă fericită a doi copii concepuți în mod natural. Succesele ultimelor decenii în depășirea infertilității sunt enorme. În fiecare an în lume se ține...
📕 Ghid de practică clinică Gripa la adulți (versiune prescurtată) De ce ar trebui să li se reamintească autorilor recomandărilor că „responsabilitatea personală pentru interpretarea și utilizarea acestor recomandări revine medicului curant”? Nu a fost pentru a elimina responsabilitatea de la...
Supraviețuire pe termen lung după tromboză venoasă Chiar și cea mai mică, conform standardelor clinice, tromboza venoasă nu vă permite să respirați liber și să vă relaxați, deoarece sunt posibile recidive și chiar moarte, iar speranța medie de viață este redusă ...

Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplu. Utilizați formularul de mai jos

Studenții, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.

postat pe http://www.allbest.ru/

Justificarea regimurilor de terapie antimicrobiană empirică pentru sepsis

Alegerea empirică a medicamentelor antibacteriene dictează necesitatea utilizării antibioticelor cu un spectru destul de larg de activitate deja în prima etapă a tratamentului, uneori în combinație, având în vedere lista extinsă de potențiali agenți patogeni cu sensibilitate diferită. Atunci când se localizează focarul primar în cavitatea abdominală și orofaringe, ar trebui să implice și participarea microorganismelor anaerobe la procesul infecțios. O judecată mai precisă asupra etiologiei sepsisului este posibilă în cazurile de bacteriemie după splenectomie și bacteriemie asociată cateterului.

Un alt parametru important care determină programul de terapie empirică inițială pentru sepsis este severitatea bolii. Sepsisul sever, caracterizat prin prezența insuficienței multiple de organe (MOF), are o rată de mortalitate mai mare și duce mai des la dezvoltarea șocului septic terminal. Rezultatele terapiei cu antibiotice pentru sepsis sever cu PON sunt semnificativ mai slabe în comparație cu sepsisul fără PON; prin urmare, utilizarea regimului maxim de terapie cu antibiotice la pacienții cu sepsis sever ar trebui efectuată în cel mai incipient stadiu al tratamentului (categoria de dovezi C) .

Deoarece utilizarea cât mai timpurie posibilă a terapiei antibiotice adecvate reduce riscul de deces, prin urmare, factorul de eficacitate ar trebui să domine factorul de cost.

§ spectrul agenților patogeni suspectați, în funcție de localizarea focarului primar (vezi Tabelul 7 la p. 50);

§ nivelul de rezistenţă al agenţilor patogeni nosocomiali conform datelor de monitorizare microbiologică1;

§ conditii pentru debutul sepsisului - comunitar sau nosocomial;

§ severitatea infecţiei, evaluată prin prezenţa insuficienţei multiple de organe sau a scalei APACHE II.

În programele de tratament de mai jos, medicamentele antibacteriene sunt clasificate în două niveluri - medicamente de linia 1 (optime) și medicamente alternative.

Mijloacele din primul rând sunt schemele de terapie cu antibiotice, a căror utilizare, din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi și conform experților, permite cu cea mai mare probabilitate obținerea unui efect clinic. Aceasta a luat în considerare și principiul suficienței rezonabile, adică. ori de câte ori a fost posibil, antibioticele cu un spectru mai restrâns de activitate antimicrobiană au fost recomandate ca mijloc de elecție.

Agenții antibacterieni sunt clasificați ca alternative, a căror eficacitate în această patologie a fost și ea stabilită, dar sunt recomandați în al doilea rând din diverse motive (cost, toleranță, nivel de rezistență) și sunt prescriși atunci când agenții de linia 1 sunt indisponibili sau intoleranta.

Sepsis cu un focar de infecție neidentificat

Alegerea rațională a regimului de antibioticoterapie pentru sepsis este determinată nu numai de localizarea sursei (focalizării) infecției, ci și de condițiile de apariție a infecției (dobândită comunitar sau nosocomială). Dacă există motive pentru a presupune natura extraspitalicească a infecției, atunci medicamentele de elecție pot fi cefalosporine de generația a treia (cefotaximă, ceftriaxonă) sau fluorochinolone. Dintre acestea din urmă, medicamentele de nouă generație (levofloxacina, moxifloxacina), care au o activitate mai mare împotriva bacteriilor gram-pozitive, au un avantaj. De asemenea, este permisă utilizarea cefalosporinelor de a doua generație sau a aminopenicilinelor protejate (amoxicilină / clavanat, ampicilină / sulbactam) în combinație cu aminoglicozide (gentamicină, netilmicină). Având în vedere probabilitatea mare de apariție a surselor abdominale de infecție, este recomandabil să se combine cefalosporinele și levofloxacina cu metronidazolul. În sepsisul sever dobândit în comunitate cu PON și starea critică a pacientului (APACHE II mai mult de 15 puncte), cel mai eficient regim de terapie va fi cu spectru maxim larg: carbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem) sau cefalosporin cefapim de generația IV în combinatie cu metronidazol, sau fluorochinolone de ultima generatie (levofloxacina + metronidazol sau moxifloxacina).

Atunci când alegeți un regim de tratament adecvat pentru sepsisul nosocomial, este necesar să se planifica nu numai acoperirea tuturor agenților patogeni potențiali, ci și posibilitatea participării tulpinilor multirezistente de microorganisme spitalicești în procesul infecțios. Este necesar să se țină cont de distribuția largă în instituțiile medicale din țara noastră (în special în spitalele multidisciplinare de urgență, UTI) a stafilococilor rezistenți la meticilină, a unor enterobacterii (Klebsiella spp., E. colt) - producători de p- cu spectru extins. lactamaze (care este însoțită de o scădere a eficacității cefalosporinelor și adesea aminogli și fluorochinolone), Pseudomonas aeruginosa rezistent la gentamicină, ciprofloxacină, peniciline protejate cu inhibitori. În prezent, trebuie să admitem că modul optim de terapie empirică pentru sepsisul nosocomial sever cu PON îl reprezintă carbapenemele (imipenem, meropenem) ca medicamente cu cel mai larg spectru de activitate, la care cel mai scăzut nivel de rezistență dintre tulpinile nosocomiale de bacterii gram-negative. se notează. În unele situații, cefepima, antipseudomonadia protejată | 3-lactamele (cefoperazonă / sulbactam, piperacilină / tazobactam) și ciprofloxacina în doze adecvate sunt o alternativă demnă la carbapeneme. Dacă aceste regimuri sunt ineficiente, trebuie evaluată oportunitatea administrării suplimentare de vancomicină sau linezolid, precum și antimicotice sistemice (fluconazol, am-fotericină B).

1 În sepsis sever cu PON sau o stare critică a pacientului, cel mai mare efect clinic este de așteptat cu numirea carbapenemului (imipenem, meropenem, ertapenem) sau a cefepimei cu metronidazol sau a noilor fluorochinolone (levofloxacină, moxifloxacină).

2 Când riscul de SARM este mare, ar trebui discutată oportunitatea adăugării de vancomicină sau linezolid la orice regim.

Sepsis cu un focar primar stabilit de infecție

sepsis terapie cu antibiotice cefalosporine

Programele de antibioticoterapie empirică pentru sepsis nu diferă semnificativ de abordările de tratare a infecțiilor de localizare unde se determină focalizarea primară a infecției generalizate (Tabelul 2). Totodată, în sepsisul sever cu PON, prin antibioticoterapie adecvată înțelegem folosirea celui mai eficient antibiotic deja în prima etapă a terapiei empirice, având în vedere prognosticul extrem de nefavorabil și posibilitatea unei progresii rapide a procesului spre septic. şoc.

În cazul sepsisului angiogenic (cateter), a cărui etiologie este dominată de stafilococi, vancomicina și linezolid sunt cele mai fiabile regimuri de terapie.

Tabelul 4

Doze de antibiotice intravenoase pentru tratamentul empiric al sepsisului

Penicilinele

Benzilpenicilină 1-2 milioane de unități de 6 ori pe zi

(infecții streptococice) Ampicilină 4 milioane de unități de 6-8 ori pe zi

(gangrenă gazoasă, meningită)

Oxacilină 2 g de 4-6 ori pe zi

Cefalosporine de generația I-III fără activitate antipseudomonală

Cefazolin 2 g de 2-3 ori pe zi

Cefotaxima 2 g de 3-4 ori pe zi1

Ceftriaxonă 2 g o dată pe zi1

Cefuroxima 1,5 g de 3 ori pe zi

Cefalosporine de generația III-IV cu activitate antipseudomonală

Cefepime 2 g de 2 ori pe zi

Ceftazidimă 2 g de 3 ori pe zi

Cefoperazonă 2-3 g de 3 ori pe zi

Carbapenemi
Imipenem 0,5 g de 4 ori pe zi sau 1 g de 3 ori pe zi

Meropenem 0,5 g de 4 ori pe zi sau 1 g de 3 ori pe zi

Ertapenem 1 g o dată pe zi

Combinații de p-lactame cu inhibitorib- lactamaza

Amoxicilină/clavulanat 1,2 g de 3-4 ori pe zi

Ampicilină/sulbactam 1,5 g de 3-4 ori pe zi

Ticarcilină/clavulanat 3,2 g de 3-4 ori pe zi

Cefoperazonă/sulbactam 4 g de 2 ori pe zi

Aminoglicozide

Amikacin 15 mg / kg pe zi 2

Gentamicină 5 mg/kg pe zi 2

Netilmicină 4-6 mg/kg pe zi 2

Fluorochinolone

Levofloxacină 500-1000 mg o dată pe zi

Moxifloxacină 400 mg o dată pe zi

Ofloxacină 400 mg de 2 ori pe zi

Pefloxacină 400 mg de 2 ori pe zi

Ciprofloxacină 400-600 mg de 2 ori pe zi

Medicamente cu activitate antistafilococică

Vancomicina 1 g de 2 ori pe zi

Linezolid 600 mg de 2 ori pe zi

Rifampicină 300-450 mg de 2 ori pe zi

Acid fusidic 500 mg de 4 ori pe zi

Preparate cu activitate anti-anaerobă

Clindamicina 600-900 mg de 3 ori pe zi

Lincomicina 600 mg de 3 ori pe zi

Metronidazol 500 mg de 3-4 ori pe zi

Medicamente antifungice

Fluconazol 6-12 mg / kg / zi - perfuzie intravenoasă la o viteză care nu depășește 10 ml / min

Amfotericină B 0,6-1,0 mg/kg/zi - perfuzie intravenoasă în 400 ml soluție de glucoză 5% la o rată de 0,2-0,4 mg/kg/h

Amfotericină B lipozomală 3 mg/kg 1 dată pe zi

Caspofungin prima zi - 70 mg o dată pe zi, apoi - 50 mg o dată pe zi

1 Pentru infecțiile sistemului nervos central, doza zilnică trebuie dublată

2 Doza zilnică poate fi administrată în una sau 2-3 administrări

Calea de administrare a agenților antimicrobieni

În sepsis, sunt preferați agenții antibacterieni intravenosi. Nu există dovezi convingătoare în favoarea administrării intra-arteriale sau endolimfatice de antibiotice.

Utilizarea combinată a medicamentelor antibacteriene

Nu există dovezi convingătoare în favoarea administrării de rutină a combinațiilor de medicamente antibacteriene. Cea mai recentă meta-analiză publicată furnizează date că în sepsis, combinația de (3-lactame cu aminoglicozide nu are avantaje față de monoterapia (5-lactamine atât în ceea ce privește eficacitatea clinică, cât și dezvoltarea rezistenței. Aceeași eficacitate clinică a monoterapia și terapia combinată). este indicat pentru sepsis cauzat de Enterobacteriaceae și P. aeruginosa.

Durata terapiei cu antibiotice

Terapia cu antibiotice pentru sepsis se efectuează până când se obține o dinamică pozitivă stabilă a stării pacientului și dispare principalele simptome ale infecției. Din cauza absenței semnelor patognomonice de infecție bacteriană, este dificil să se stabilească criterii absolute pentru oprirea terapiei cu antibiotice. De obicei, problema opririi terapiei cu antibiotice este decisă individual, pe baza unei evaluări cuprinzătoare a dinamicii stării pacientului. În termeni generali, criteriile de adecvare a terapiei cu antibiotice pentru sepsis pot fi prezentate după cum urmează:

§ dinamica pozitiva a principalelor simptome de infectie;

§ absenţa semnelor unei reacţii inflamatorii sistemice;

§ normalizarea functiei tractului gastrointestinal;

§ normalizarea numărului de leucocite din sânge și formula leucocitelor;

§ hemocultură negativă.

Persistența unui singur semn de infecție bacteriană (febră sau leucocitoză) nu este o indicație absolută pentru continuarea terapiei cu antibiotice. Febra subfebrilă izolată (temperatura corporală maximă în timpul zilei în intervalul de 37,9 ° C) fără frisoane și modificări ale sângelui periferic poate fi o manifestare a asteniei post-infecțioase sau a inflamației non-bacteriene după intervenție chirurgicală și nu necesită continuarea terapiei cu antibiotice, precum și persistența leucocitoză moderată (9 - 12x10 ^ / l) în absența unei deplasări la stânga și a altor semne de infecție bacteriană.

Termenii obișnuiți ai terapiei cu antibiotice pentru infecții chirurgicale de diferite localizări (piele și țesuturi moi, peritonită, NPIVL) sunt de la 5 la 10 zile. Terapia cu antibiotice mai lungă nu este de dorit din cauza dezvoltării posibilelor complicații ale tratamentului, a riscului de selecție a tulpinilor rezistente și a dezvoltării suprainfectiei. Rezultatele publicate recent dintr-un studiu controlat dublu-orb au arătat aceeași eficacitate clinică și bacteriologică a terapiei NSIVL de 8 și 15 zile, riscul de selecție a tulpinilor rezistente fiind mai mare cu un curs mai lung de tratament.

În absența unui răspuns clinic și de laborator persistent la o terapie cu antibiotice adecvată în 5-7 zile, este necesară o examinare suplimentară (ultrasunete, tomografie computerizată etc.) pentru a identifica complicațiile sau un focar de infecție de altă localizare.

În anumite situații clinice sunt necesare regimuri mai lungi de antibioticoterapie. Acest lucru este de obicei recomandat pentru infecțiile localizate în organe și țesuturi în care concentrațiile terapeutice de antibiotice sunt greu de realizat, prin urmare, există un risc mai mare de persistență a agenților patogeni și de reapariție a infecției. Acest lucru se aplică în primul rând osteomielitei, endocarditei infecțioase, meningitei purulente secundare. În plus, pentru infecțiile cu S. aureus, de obicei sunt recomandate și cure mai lungi de antibioticoterapie, de 2-3 săptămâni. Recomandările elaborate pentru terapia cu antibiotice a sepsisului sunt printre cele mai tipice și frecvente în practica chirurgicală infecțiile bacteriene dobândite în comunitate și nosocomiale. Cu toate acestea, unele situații clinice complexe nu sunt luate în considerare în aceste ghiduri, deoarece sunt dificil de standardizat. În acest caz, problema tacticii de tratament ar trebui să fie decisă împreună cu un specialist în chimioterapie antimicrobiană.

Postat pe Allbest.ru

...

Documente similare

Terminologie și teorii ale cauzelor sepsisului, criterii de clasificare a tipurilor sale. Forme de evoluție clinică și criterii de diagnostic pentru sepsis, tratament chirurgical și general. Prevederi generale ale terapiei antimicrobiene, criterii de eficacitate.

prezentare adaugata la 05.11.2017

Factori de risc pentru sepsis neonatal, tipuri și metode de clasificare. Prevalența, etiologia și factorii predispozanți ai infecției. Caracteristicile dezvoltării clinice a sepsisului. Complicații specifice. Date de laborator, metode de tratament.

prezentare adaugata 14.02.2016

Parametrii hematologici și biochimici de bază, precum și parametrii homeostaziei. Modele matematice și statistice de sepsis cu rezultate diferite. Patogenia sepsisului și influența acesteia asupra organelor interne, metode de diagnosticare a acestuia.

teză, adăugată 18.07.2014

Motivele pentru intrarea constantă sau periodică în fluxul sanguin a microorganismelor și a toxinelor acestora din focarul local de infecție. Mecanismele sepsisului obstetric. Diagnosticul de sepsis sever și șoc septic. Terapia prin perfuzie.

prezentare adaugata 25.01.2015

Familiarizarea cu criteriile de diagnosticare a sepsisului. Determinarea agenților cauzali ai sepsisului: bacterii, ciuperci, protozoare. Caracteristicile clinicii de șoc septic. Cercetarea și analiza caracteristicilor terapiei prin perfuzie. Studiul patogenezei șocului septic.

prezentare adaugata la 12.11.2017

Caracteristicile a trei perioade de sepsis otogen: conservator-terapeutic, chirurgical, profilactic. Etiologie, patogeneză, tablou clinic, simptome de sepsis. Diagnosticul și tratamentul sepsisului la un pacient cu otită medie supurată cronică.

lucrare de termen, adăugată 21.10.2014

Criterii de diagnostic și semne de sepsis, etapele dezvoltării sale și procedura de stabilire a unui diagnostic precis. Criterii de disfuncție de organ în sepsisul sever și clasificarea acestuia. Tratamentul terapeutic și chirurgical al sepsisului, prevenirea complicațiilor.

rezumat, adăugat la 29.10.2009

Esența și factorii care contribuie la dezvoltarea sepsisului. Natura agentului infecțios. Clasificarea modernă și tipurile acestui proces patologic, tabloul clinic și markerii. Terapie intensivă și principalele antibiotice utilizate în ea.

prezentare adaugata la 13.05.2015

Conceptul și caracteristicile generale ale sepsisului, principalele sale cauze și factorii provocatori de dezvoltare. Clasificare și tipuri, tablou clinic, etiologie și patogeneză. Șocul septic și tratamentul acestuia. Simptome și principii de diagnosticare a acestei boli.

prezentare adaugata 27.03.2014

Mecanismul de dezvoltare și micro-patogeni ai sepsisului - o stare patologică severă, care se caracterizează prin același tip de reacție a corpului și tabloul clinic. Principiile de bază ale tratamentului sepsisului. Îngrijirea medicală pentru sepsis. Caracteristici ale diagnosticului.

Antibioterapie inițială inadecvată, definită ca lipsa efectului in vitro al unui agent antimicrobian împotriva unui agent patogen izolat responsabil de dezvoltarea unei boli infecțioase, este asociată cu o creștere a morbidității și mortalității la pacienții cu febră neutropenică sau sepsis sever. Pentru a reduce probabilitatea de a prescrie o terapie antibiotică inadecvată, ghidurile internaționale recente pentru tratamentul sepsisului au sugerat terapia empirică care vizează bacteriile gram-negative, în special atunci când se suspectează infecția cu pseudomonas. Cu toate acestea, autorii acestei recomandări sunt conștienți de faptul că „nu există un singur studiu sau meta-analiză care să fi demonstrat în mod convingător un rezultat clinic excelent al unei combinații de medicamente la un anumit grup de pacienți cu agenți patogeni individuali”.

Baza teoretică pentru prescrierea terapiei combinate:

o creștere a probabilității ca cel puțin un medicament să fie activ împotriva agentului patogen;
prevenirea suprainfectiei persistente;
efectul imunomodulator non-antibacterian al agentului secundar;
intensificarea acțiunii antimicrobiene pe baza activității sinergice.

Esența cercetării privind tratamentul empiric al sepsisului

METODE: A fost realizat un studiu randomizat, deschis, în grup paralel. Au fost 600 de pacienți cu criterii pentru sepsis sever sau șoc septic.

Principalul criteriu de evaluare a fost gradul de insuficiență multiplă de organe conform scalei SOFA, care este o scală de puncte la pacienții cu sindrom septic. Scorul de stare: de la 0 la 24 de puncte, valorile mai mari indică o insuficiență multiplă de organe mai pronunțată. De asemenea, criteriul de evaluare a fost mortalitatea din toate cauzele în zilele 28 și 90. Supraviețuitorii au fost urmăriți timp de 90 de zile.

REZULTATE: Dintre cei 551 de pacienți evaluați, nu a existat nicio diferență semnificativă statistic în scorul mediu SOFA între grupurile care au primit meropenem și moxifloxacină (8,3 puncte la 95% CI, 7,8-8,8 puncte) și meropenem singur (7,9 puncte - 95% CI 7). , 5 - 8,4 puncte) (P = 0,36).

De asemenea, nu a existat nicio diferență semnificativă statistic în ceea ce privește mortalitatea la 28 și 90 de zile.

Până în ziua 90, au existat 96 de decese (35,3%, 95% CI 29,6% -41,3%) în grupul cu terapie combinată, comparativ cu 84 (32,1%, 95% CI 26,5% -38, 1%) în grupul cu monoterapie (P = 0,43).

CONCLUZII: La pacienții adulți cu sepsis sever, tratamentul combinat cu meropenem cu moxifloxacină în comparație cu meropenem în monoterapie nu duce la o scădere a severității insuficienței multiple de organe și nu afectează rezultatul.

Video:

Cauza sepsisului	Microbii dominanti	AB din prima linie	Alternativa AB
Intra-abdominal	Enterobacter, Enterococi, Anaerobi	IV imipinem 1 g 3 r / d sau piperacilină	Peniciline antipseudomonale (ASP): piperacilină i.v., 3 g la 6 ore, carbecilină sau azlocilină i.v., 50 mg/kg la 4 ore)
Urosepsis (tractul urinar)	Gr (¾) batoane, Enterobacter	Ciprofloxacină IV, 0,4 g 2 r/d	Cefalosporine de generația a 3-a (ceftriaxonă, cefotaxină) sau ASP cu aminoglicozide (AMG) (gentamicină i.v. la 1,5 mg/kg după 8 ore sau amikacină la 5 mg/kg după 8 ore)
Odontogen	Streptococi, stafilococi, anaerobi ai cavității bucale	Clindamicină IV, 0,6 g la fiecare 8 ore	Vancomicina (în doză zilnică de 2 g) sau cefalosporine de generația I (cefazolin), unazină, amoxiclav cu metronidazol

Tabelul 11

Sfârșitul lucrării -

Acest subiect aparține secțiunii:

Prelegeri alese de medicină internă

Pe site citiți: „prelegeri selectate despre medicină internă”

Dacă aveți nevoie de material suplimentar pe această temă, sau nu ați găsit ceea ce căutați, vă recomandăm să utilizați căutarea în baza noastră de lucrări:

Ce vom face cu materialul primit:

Dacă acest material s-a dovedit a fi util pentru dvs., îl puteți salva pe pagina dvs. de pe rețelele sociale:

Toate subiectele din această secțiune:

Etapele căutării diagnosticului pentru GNL
Etapa 1 ¾ simptome clinice și de laborator suplimentare sunt identificate pe baza metodelor de examinare de rutină (OAC, OAM, LHC, radiografie toracică, ECG) și colectate cu atenție

Sindromul articular-mușchi LNG (+).
Boală Simptome clinice și de laborator Metode de examinare

Leziuni cutanate LNG (+).
Reacție alergică la medicamente Erupții cutanate la medicamente: urticarie, ulcerații ale mucoasei, edem Quincke, artralgie, eozinofilie, relație legată de medicamente și dispariția l.

LNG (+) mărirea splinei
Sepsis (IE) Splina moale, mărită în volum, frisoane extraordinare, transpirație severă și intoxicație, sindrom hemoragic, anemie, modificări ale urinei, pot fi prezente

Căutare diagnostică la pacienții cu LNG izolat
Motivele acestui LNG: sepsis, TVS, limfogranulomatoză, IE, hipernefrom, DBST (LES), colangită, leucemie, boală de droguri și L artificial. Deci, dacă pacientul are o combinație de LNG și os repetat.

Aritmii ale inimii
Aritmiile cardiace reprezintă o modificare a ritmului cardiac normal, a regularității și a sursei de expunere la inimă, precum și o întrerupere a conexiunii sau a secvenței dintre activarea atriilor și a stomacului.

Ritm rapid
Tahicardie sinusală (ST) cu o frecvență cardiacă mai mare de 100 pe minut (rar mai mult de 140 pe minut). ST ¾ nu este o tulburare de ritm, ci un răspuns fiziologic normal la o creștere a tonusului simpatic.

Aritmiile ca sindrom de boală
Patologie ST SB ES PZhT SPT TP MA Blocada A-B grad II. OI

Eficacitatea diferitelor antiaritmice în tulburările de ritm
Preparare ST supraventricular ES Ventricular ES SPT PZhT Paroxism MA Ia, novocaina

Evident, ritm greșit
Extrasistola (ES) este cea mai frecventă tulburare de ritm cu care trebuie să se confrunte un medic. Aceasta este o contracție prematură (precoce) a unei părți sau a întregii inimi

Cordaron, Rhythmylene, Aymalin, Etacizin sunt eficiente atât în ES atrial, cât și în ES ventricular
Cu ES și tendință la tahicardie (frecvență cardiacă peste 100), este mai bine să se administreze: b-AB, cordaron sau izoptin (2-4 ml soluție 0,25%, adică 5-10 mg); În ES cu bradicardie este de preferat ritmul

etiologia MA
Bolile de inimă organice domină (în 80% din cazuri) cu prezența hipoxiei, hipercapniei, tulburărilor metabolice și hemodinamice: cardiopatie mitrală reumatică și boală coronariană cu

Algoritm pentru oprirea TP
Simptome de insuficiență cardiovasculară acută (tensiune arterială sistolica mai mică de 90 mm Hg, CA, AL, leșin sau crize de angină) ß ß nu da ß & szli

Boala intestinală
Bolile intestinelor (mici și mari) se dezvoltă la om mult mai des decât sunt diagnosticate clinic. Bolile cronice ale intestinului au fost întotdeauna și rămân greu de diagnosticat și

Tratamentul HCV
Terapia pentru BCV, în special formele severe, prezintă adesea dificultăți semnificative, în primul rând din cauza lipsei terapiei etiotrope (etiologia BCV este necunoscută). Tratamentul BKr se bazează pe

Glomerulonefrita
Clinica glomerulonefritei (sinonim: nefrită), ca leziune inflamatorie a glomerulilor, a fost descrisă în detaliu în 1827 de către medicul englez Bright. Glomerulonefrita (GN) este nespecifică

Patogenia opgn
O caracteristică importantă a OPGN este prezența unei perioade latente între manifestările infecției și apariția ulterioară a simptomelor de nefrită. Deci, cu infecția faringelui, perioada de latență este de 7-10

clinica OPGN
Numărul de cazuri de evoluție asimptomatică a OPGN este de 3-4 ori mai mare decât numărul de cazuri de OPGN cu simptome clinice evidente. OPGN poate apărea sub formă de focare endemice sau sub formă de cazuri sporadice

Clinica HGN
CGN se caracterizează printr-o varietate de simptome și continuă cu perioade de exacerbări și remisiuni. Adesea, CGN este detectată numai prin detectarea accidentală a anomaliilor la testele de urină sau hipertensiunea arterială în timpul diferitelor studii observaționale.

Terapia non-farmacologică a CGN
Respectarea strictă a repausului la pat (2-4 săptămâni, uneori până la 2-3 luni), în special în cazul formelor hipertensive sau mixte de hepatită cronică. FN poate crește ischemia renală, hematuria și proteinuria.

Pielonefrită cronică și insuficiență renală cronică
Pielonefrita cronică (nefrita bacteriană tubulo-interstițială cronică) este un proces infecțios și inflamator nespecific în membrana mucoasă a tractului urinar (pelvis,

Clinica HP
Un curs latent (cu un număr minim de simptome) apare la fiecare al cincilea pacient cu CP. Majoritatea acestor pacienți nu prezintă simptome subiective: nicio plângere (și dacă UE

Prognosticul și rezultatele CP
CP însoțește o persoană toată viața: de obicei începe în copilărie, mai târziu apar recidive ale exacerbărilor, care în cele din urmă duce la insuficiență renală cronică. La vârstnici, prognosticul CP este întotdeauna grav din cauza atipicului

Utilizarea AB în funcție de tipul de microb
Microb AB de prima linie Fonduri de rezervă E. coli Ampicilină, amoxiclav, unazină, cefalosporine de generația 1-2

Tratamentul CRF
Este importantă prevenirea secundară a IRC, realizată printr-o dietă rațională, tratamentul adecvat al bolii renale cu corectarea hipertensiunii, infecțiilor renale și ale tractului urinar și obstrucția acestora (ICD, BPH). Tratamentul insuficienței renale cronice pato

Lista de abrevieri
AB ¾ antibiotice AB ¾ hipertensiune atrioventriculară ¾ hipertensiune arterială

Pentru citare: Rudnov V.A. Algoritmi moderni pentru terapia cu antibiotice a sepsisului // RMZh. 2004. Nr. 24. S. 1354

Necesitatea unei reglementări mai precise a antibioticoterapiei (ABT) pentru sepsis este asociată cu mai multe circumstanțe: - un risc ridicat de a dezvolta un rezultat nefavorabil în cazul alegerii inadecvate a medicamentului; - luarea unei decizii în condiții de presiune a timpului; - larg răspândit în sistemul UTI de sarcină și diferite niveluri de pregătire a medicilor în domeniul terapiei infecțiilor; - prezența unor dovezi din studii farmacoepidemiologice, care indică erori și prescrierea necorespunzătoare a antibioticelor. În ultimii ani, pentru a depăși neajunsurile observate și pentru a îmbunătăți abordările în terapia acestui proces patologic, au apărut o serie de Recomandări și Ghiduri internaționale și interne. Spre deosebire de alte secțiuni ale farmacoterapiei sepsisului, majoritatea prevederilor ABT nu se bazează pe dovezi de nivel înalt, ci sunt recomandări ale experților. Această situație nu este o lipsă de organizare a cercetării, ci reflectă complexitatea sepsisului ca proces patologic și particularitățile antibioticelor ca agenți farmacologici într-o serie de poziții. Pentru a îmbunătăți percepția și a accelera introducerea abordărilor moderne ale ABT sepsis în practica clinică, am considerat că este necesar să specificăm o serie de prevederi cheie în această publicație. Momentul inițierii terapiei cu antibiotice Conform recomandărilor de consens existente ale campaniei de supraviețuire a sepsisului, care a reunit 11 asociații internaționale de diferite specialități medicale, ABT pentru sepsis sever ar trebui începută în prima oră de la diagnosticare și colectarea de material pentru cercetarea bacteriologică. Această recomandare se bazează pe studii prospective și retrospective care au demonstrat o rată a mortalității semnificativ mai mare în cazul alegerii inadecvate a regimului inițial de ABT sau a inițierii tardive a terapiei la pacienții cu sepsis și bacteriemie, precum și în cazul pneumoniei dobândite în spital și în comunitate. curs sever. Interpretarea rapidă a severității procesului infecțios poate fi efectuată folosind criteriile de diagnostic pentru sepsis ACCP/SCCM, criteriile pentru disfuncția organelor (SOFA, MODS, Baue și colab.) Și/sau un test rapid pentru niveluri de procalcitonine peste 2 ng/ml , corespunde de obicei sepsis cu disfuncție de organ (Tabelul 1). Algoritmi pentru alegerea unui regim de terapie cu antibiotice Pentru a selecta schema optimă pentru ABT empiric, ar trebui să se țină cont de localizarea focarului primar, locul de sepsis (ambulatoriu, spital, spital în UTI), nivelul de rezistență al agenților cauzali. a infecțiilor spitalicești (GI) la antibiotice într-un anumit departament, prezența/absența bacteriemiei. Până în prezent, în majoritatea centrelor medicale polivalente mari, frecvența sepsisului gram-pozitiv (Gy +) și gram-negativ (Gy-) este aproximativ egală. Acest lucru s-a datorat rolului crescut în patologia bacteriilor precum Streptococcus spp., Staphylococcus și Enterococcus spp. Invazivitatea tratamentului și creșterea numărului de persoane cu protecție antiinfecțioasă redusă a crescut proporția infecțiilor cauzate de microorganisme oportuniste, în special S. epidermidis. Printre populația diferitelor tipuri de stafilococ, agenții cauzatori ai sepsisului, există o creștere constantă a tulpinilor rezistente la meticilină (oxacilină). Dispariția rolului dominant al microorganismelor gram-negative este însoțită de modificări ale structurii etiologice în cadrul acestui grup. Frecvența crescută a sepsisului cauzată de bacterii gram-negative nefermentante (Pseudomonas aeruginosa și Acinetobacter spp.), precum și producătorii de pneumonie Klebsiella? - lactamaza cu spectru extins (ESBL), iar în unele spitale - Enterobacter cloacae. De regulă, aceste microorganisme acționează ca agenți cauzali ai sepsisului spitalicesc la pacienții de UTI. O creștere a importanței lor în dezvoltarea infecțiilor severe este asociată cu o creștere a ponderii pacienților cu ventilație mecanică prelungită și cu utilizarea excesivă a cefalosporinelor și aminoglicozidelor de generația a 3-a în practica clinică. Creșterea speranței de viață a persoanelor care au suferit condiții critice, popularitatea schemelor de terapie cu antibiotice combinate și a noilor medicamente cu spectru ultra larg au condus la apariția unor microbi până acum extrem de rari în patologie, cum ar fi Enterococcus faecium, Stenothrophomonas maltophilia, C hryseobacterium spp. și altele.În general, structura etiologică a agenților patogeni GI și nivelul rezistenței acestora la ABP în diferite spitale și secții (în special în UTI) are propria „față”. Prin urmare, construirea algoritmului ABT, ținând cont de etiologia și caracteristicile rezistenței la agenți antibacterieni, este cea mai optimă abordare. Cu toate acestea, din păcate, existența unor baze de date reale în spitale bazate pe studii microbiologice bine organizate este, până acum, mai degrabă o excepție decât un sistem. În această situație, rămâne de recomandat să se concentreze pe rezultatele studiilor naționale multicentre. Relația dintre localizarea focarului de infecție și natura microflorei care declanșează procesul infecțios-inflamator și locul dezvoltării acestuia este prezentată în tabelul 2. Un unghi obligatoriu pentru evaluarea stării pacientului este prezența/absența factorilor de risc de deces la un pacient cu sepsis. Factorul de risc pentru deces este înțeles ca orice caracteristică clinică și de laborator (caracteristică a stării pacientului), care este un factor independent semnificativ statistic care crește riscul de a dezvolta un rezultat nefavorabil. În acest sens, cele mai importante sunt: localizarea focarului infecțios, șocul și severitatea MOF, locul sepsisului (spital, dobândit în comunitate), caracteristicile bacteriemiei (primar, secundar, gen sau tip de agent patogen). Aceste date au fost obținute atât din studii de cohortă, cât și din analize post-hoc ale unui volum semnificativ de studii controlate care evaluează eficacitatea medicamentelor selectate pentru sepsis. În special, s-a dovedit că localizarea unui focar infecțios în cavitatea abdominală și plămâni este însoțită de o rată a mortalității mai mare decât atunci când se găsește în tractul urinar sau în piele și țesuturi moi cu valori identice ale indicilor de severitate ale starea pacientului. Mortalitatea în bacteriemia secundară o depășește pe cea în sepsisul primar și asociat cu cateter. Și rata de supraviețuire cu sepsis gram-negativ cu bacteriemie este mai mică decât cu sepsis gram-pozitiv. În plus, șansele de supraviețuire sunt reduse la pacienții vârstnici și vârstnici, precum și la persoanele cu comorbidități cronice decompensate (insuficiență renală cronică, ICC, BPOC, diabet zaharat). În general, algoritmii pentru alegerea schemei ABT pentru sepsis din pozițiile desemnate sunt prezentați în Tabelele 3-4. Subdiviziunea ABT, în funcție de riscul de a dezvolta un rezultat nefavorabil în sepsisul în afara spitalului, se datorează dorinței de a maximiza probabilitatea unei erori în alegerea medicamentului și a eradicării mai rapide a agentului patogen la bolnavii critici. pacientii. În plus, în ceea ce privește schemele de elecție indicate, există în prezent o practică clinică extinsă, studii de cohortă separate și studii controlate, indicând eficiența lor ridicată în sepsis. În același timp, având în vedere tendința clară de creștere a rezistenței Pseudomonas aeruginosa la carbapeneme, utilizarea acestora pentru tratamentul sepsisului comunitar în secțiile cu prevalență mare a GI și rezistența la acestea a acestui microorganism ar trebui limitată. O analiză a utilizării fluorochinolonelor respiratorii (levofloxacină, moxifloxacină) care au apărut în ultimii ani în arsenalul specialiștilor casnici a demonstrat avantajul acestora în ceea ce privește reducerea riscului relativ de deces comparativ cu cefalosporinele de generația a 2-a și a 3-a în combinație cu macrolide. Din cauza lipsei de beneficii clinice și a creșterii semnificative a riscului de efecte nefrotoxice, este necesar să se renunțe la adăugarea de rutină a aminoglicozidelor la? β-lactamic ABP atât în terapia empirică, cât și țintită la pacienții cu sepsis (Tabelul 4). În grupul general de pacienți, nu au existat diferențe în ceea ce privește incidența rezistenței la ABD, precum și colonizarea și suprainfectia bacteriană sau fungică. În timp ce nefrotoxicitatea cu ABT combinat a fost semnificativ mai mare din punct de vedere statistic - indicatorul de risc relativ - RR = 0,36 (0,28-0,47). Care ar putea fi motivul unei asemenea discrepanțe între rezultatele obținute în experiment și în practica clinică reală? AMG se caracterizează printr-un volum mare de distribuție în organism, rezultând o concentrație scăzută în țesuturi, în special în plămâni. Aparent, în aceste condiții, conținutul lor în țesuturi nu atinge acele valori ale concentrațiilor minime inhibitorii (MIC), care sunt necesare pentru eradicarea bacteriilor. Această circumstanță este probabil asociată și cu lipsa dovezilor de inhibare a dezvoltării rezistenței agenților patogeni la ABP atunci când AMH este adăugată la regimul de terapie. Mai mult decât atât, utilizarea nejustificat de răspândită a AMG a condus la creșterea rezistenței la acestea a agenților patogeni cheie ai infecțiilor nosocomiale în UTI. Logica focalizării asupra factorilor de risc pentru deces la alegerea regimului ABT nu poate fi extinsă pe deplin la sepsisul spitalicesc din cauza importanței prioritare mai mari a situației cu nivelul local de sensibilitate a agenților patogeni cheie la ABP. El este cel care ar trebui să determine alegerea dintre medicamentele din diferite grupuri sau în cadrul unuia dintre ele. Datorită creșterii foarte semnificative a rezistenței agenților patogeni GI, gama de medicamente potențial eficiente s-a restrâns semnificativ în ultimii ani. Luând în considerare rezultatele studiilor multicentrice din Rusia, se poate concluziona că cea mai fiabilă terapie empirică pentru sepsisul spitalicesc poate fi asociată cu o gamă destul de restrânsă de medicamente - carbapenemi și cefepimă. Prescrierea ciprofloxacinei fără a cunoaște caracteristicile rezistenței într-un anumit departament este asociată cu riscul de eșec. Adăugarea de vancomicină sau linezolid va fi justificată pentru sepsis angiogen (SA) sau pneumonie asociată ventilatorului (VAP) în unitățile cu prevalență ridicată a SARM sau la pacienții cu neutropenie. Mai mulți factori afectează structura etiologică a SA: durata cateterismului, localizarea cateterului (vena cava superioară sau vena femurală) efectuată de ABT, prevalența MRSA sau MRSE într-o anumită UTI. Cu cateterizare mai mare de 10 zile și/sau cu cateter în vena femurală, riscul de SA asociat cu P. aeruginosa, Enterococcus spp. și MRSA. Dacă acești factori sunt asociați cu o stare gravă a pacientului (șoc, MOF), terapia empirică cu imipenem (Tienam) + vancomicină sau linezolid pare să fie justificată. Subliniem că, în urma analizei subpopulației, s-a stabilit o eficacitate clinică identică a monoterapiei? -lactaminele şi combinaţiile acestora cu aminoglicozide, inclusiv în sepsis asociat cu P. aeruginosa (Tabelul 5). Posibilitățile de efectuare a unui regim de deescaladare a terapiei cu antibiotice în sepsis și șoc septic Stabilizarea hemodinamicii, regresia SVR și disfuncția de organ, sub rezerva identificării fiabile a agentului patogen și a naturii sensibilității acestuia la ABD, sunt condiții prealabile necesare pentru a lua în considerare posibilitatea comutării. la ABD a unui spectru mai restrâns la început începând cu carbapeneme sau o combinație de antibiotice care se suprapune pe spectrul posibililor agenți patogeni. Trecerea la un antibiotic cu un spectru de acțiune mai restrâns pe baza rezultatelor cercetării bacteriologice este justificată atât din punctul de vedere al controlului rezistenței agenților patogeni problematici, cât și al economisirii resurselor materiale. Eficacitatea și siguranța unei astfel de strategii a fost recent confirmată în studii prospective controlate la pacienții cu sepsis dobândit în spital care complică cursul pneumoniei. Următoarele caracteristici mărturisesc severitatea inițială a sepsisului: 44% dintre pacienți erau în stare de șoc, iar 83,5% au necesitat ventilație mecanică. În acest caz, imipenem a fost folosit ca mod de pornire. Fiabilitatea datelor de laborator și absența bacteriemiei asociate cu K. pneumonie, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. Faptul este că în ceea ce privește infecțiile severe de diferite localizări cu bacteriemie cauzate de aceste microorganisme, există studii, ale căror rezultate demonstrează o rată de supraviețuire semnificativ mai mare cu terapia cu imipenem decât cu cefalosporinele din generația a 3-a-4-a cu sensibilitate la acestea ". in vitro". Prin urmare, în aceste situații clinice, este imposibil să se diminueze atunci când se începe cu carbapeneme. Mai mult, trecerea la această clasă de ABD este justificată în absența unui efect clinic și a terapiei inițiale cu cefalosporine. Calea de administrare a medicamentelor antibacteriene Absorbția medicamentelor la pacienții septici cu injecții intramusculare este semnificativ redusă din cauza circulației periferice afectate, acidozei metabolice, mobilității limitate și scăderii tonusului muscular. Mai mult, există o creștere a volumului de distribuție a medicamentelor în timpul suprahidratării și a terapiei de perfuzie activă pe termen lung. Ca urmare a acțiunii acestor factori, concentrația de antibiotice în focarul inflamației infecțioase scade. În acest sens, în sepsis trebuie utilizată numai calea intravenoasă de administrare a ABP. Regimul de dozare Dezvoltarea sepsisului sever, de regulă, este combinată cu disfuncția renală (și adesea hepatică) și necesită o atitudine mai scrupuloasă față de regimul de dozare ABP. Într-o situație în schimbare rapidă, este util să se controleze dinamic nivelul clearance-ului acreatininei, ceea ce va face posibilă calcularea corectă a dozei de ABP la un anumit moment în timp. Utilizarea dozelor maxime posibile necesită sepsis cauzat de Pseudomonas aeruginosa. Este bactericid? Antibioticele β-lactamice depind de momentul în care concentrația medicamentului în sânge/țesuturi depășește MIC (concentrația minimă inhibitorie) în raport cu agenții cauzali ai sepsisului. Din aceste poziții, se arată un avantaj cert atunci când sunt administrate sub formă de perfuzie intravenoasă continuă după prima doză de încărcare sub formă de bolus. Această abordare este justificată în primul rând în sepsisul spitalicesc asociat cu microorganisme problematice, care se caracterizează printr-un nivel mai ridicat de MIC (K. pneumonia, Acinetobacter spp., P. aeruginosa). Utilizarea celor mai mari doze posibile de antibiotice necesită sepsis cauzat de Pseudomonas aeruginosa. Durata terapiei cu antibiotice În prezent, în lumina considerării sepsisului ca un răspuns inflamator sistemic (RVS) de origine infecțioasă și a acumulării de date clinice, durata ABT pentru multe dintre formele sale clinice ar trebui revizuită în jos. Ar trebui să fie recunoscută ca recomandări învechite pentru ABT pentru normalizarea completă a temperaturii corpului sau a numărului de leucocite din sânge, sau sugerând o perioadă minimă de 10-14 zile. Se pare că durata ABT în multe cazuri ar putea fi limitată la 7-10 zile. În primul rând, aceasta se referă la pacienții cu sepsis chirurgical care au suferit o debridare radicală a focarului infecțios. Luarea deciziilor individuale ar trebui să se bazeze pe date clinice și instrumentale care indică regresia semnelor de inflamație în centrul atenției primare, ameliorarea sindromului inflamator sistemic și absența semnelor de suprainfectie. În pneumonia dobândită în spital, o evaluare cantitativă dinamică a agentului patogen din tractul respirator inferior poate fi de mare ajutor. Lipsa de efect din schema optim aleasă în sepsisul extraspitalicesc este în primul rând baza pentru revizuirea tacticii chirurgicale și căutarea focarelor insalubre de infecție sau luarea în considerare a surselor alternative de întreținere a RVS. În cazul sepsisului spitalicesc, pe lângă cele de mai sus, o atenție deosebită trebuie acordată analizei repetate a diagnosticului microbiologic sub aspectul „colonizare – infecție” și concluziei despre natura susceptibilității la ABP.

Literatură
1. Ibrahim E. H., Sherman G., Ward S. et al. Piept 2000; 118: 146-155.
2. Leibovici L., Shraga I., Drucker M. et al. J Intern Med 1998; 244: 379-386.
3. Rudnov V.A., Lozhkin S.N., Galeev F.S. si altele.Microbiologie clinica
Logia și chimioterapie antimicrobiană 2003; 5, nr 2: 144-152.
4. Bochud P.Y., Glauser M.P., Calandra T. Terapie Intensivă Med. 2001;
27 (suppl 1): 33-48.
5. Dellinger R. P., Carlet J. M., Masur H. et al. Supraviețuirea sepsisului
Ghid de campanie pentru managementul sepsisului și șocului septic. Crit
Care Med 2004 32.4: 858-873.
6. Sepsis la începutul secolului XXI.Clasificare, clinice și diagnostice
concept și tratament. Diagnosticul patologic și anatomic: Practic
ghid cer.-M.: Editura NTsSSKh im. A. N. Bakuleva RAMS,
2004.-130 p.
7. Sidorenko S.V., Strachunsky L.S., Akhmetova L.I. si alte antibiotice
şi Chemother, 1999; 44: 7-16.
8. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Eidelstein M.V. si altele.Clinice
microbiologie cerului și chimioterapie antimicrobiană 2003; 5, nr 3: 259-274.
9. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Stetsyuk O.U. si altele.Mi-
Crobiologie și chimioterapie antimicrobiană 2003; 5, nr.1: 36-46.
10. Renaud B. et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1584-1590
11. Opal S. şi colab. Crit Care Med 1999; 27: 1608-1615
12. Cisneros J. Clin Infect Dis 1996, 22: 102-108
13. Chow J. Ann Intern Med 1991; 115: 585-591
14. Beikin Ya.B. Shilova V.P., Rudnov V.A., Rozanova S.M. etc Microb
peisajul și rezistența la antibiotice a florei spitalicești de terapie intensivă
divizii din Ekaterinburg. Scrisoare informativă. Ekaterinburg, 2004.
15. Reshedko G.K. Baze microbiologice pentru uz clinic
aminoglicozide în spitalele din Rusia. Disertație abstractă... doctorat.
Regatul Unit. Smolensk. 2004, 43p.
16. Gleason P., Meeehan T., Fine J. Arch Intern Med 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benuri - Silbiger I., Soares-Veiser K., Leibovici L.
BMJ, doi: 10.1136 / bmj.308028.520995.63 (publicat 2 martie 2004)
18. Craig A.W., Ebert S.C. Agenți antimicrobieni Chemother
1992;36:2577-2583.
19. Bochorishvili V.G. Sepsisologie cu bazele patologiei infecțioase
gii.- Tbilisi.: Metsniereba, 1988.-806s.
20. Alvarez-Lerma F. et al. Intensive Care Med 2003, 29 (1S): A250