Aspecte neurologice ale sarcoidozei (neurosarcoidoza). Dificultăți în diagnosticul diferențial al modificărilor multifocale ale creierului (observare clinică)

Sarcoidoza este o boală sistemică care poate afecta diverse organe și țesuturi, dar afectează cel mai adesea sistemul respirator. Prima mențiune a acestei patologii datează de la începutul secolului al XIX-lea, când s-au făcut primele încercări de a descrie forma pulmonară și cutanată a bolii. Sarcoidoza se caracterizează prin formarea de granuloame specifice, care reprezintă principala problemă. Cauza acestei boli este momentan necunoscută, deși un numar mare de cercetări efectuate în acest domeniu.

Sarcoidoza apare în întreaga lume și pe toate continentele, dar prevalența ei este inegală. Este probabil influențat de condiții climatice, și trăsături genetice rasiale. Printre afro-americani, de exemplu, prevalența sarcoidozei este de aproximativ 35 de cazuri la 100.000 de locuitori. În același timp, în rândul populației cu pielea deschisă a Americii de Nord, această cifră este de 2-3 ori mai mică. În Europa în anul trecut Prevalența sarcoidozei este de aproximativ 40 de cazuri la 100.000 de locuitori. Cele mai mici rate ( doar 1 - 2 cazuri) sunt sărbătorite în Japonia. Cele mai mari date sunt înregistrate în Australia și Noua Zeelandă ( 90 până la 100 de cazuri).

Sarcoidoza poate afecta persoane de orice vârstă, dar există anumite perioade critice în care incidența este cea mai mare. Vârsta de la 20 la 35 de ani este considerată periculoasă pentru ambele sexe. La femei, există și un al doilea vârf al incidenței, care se încadrează pe perioada de la 45 la 55 de ani. În general, probabilitatea de a dezvolta sarcoidoză pentru ambele sexe este aproximativ aceeași.

Cauzele sarcoidozei

După cum sa menționat mai sus, cauzele fundamentale care dau impuls dezvoltării sarcoidozei nu au fost încă stabilite. Peste o sută de ani de cercetare asupra acestei boli au dus la apariția unui număr de teorii, fiecare având anumite fundamente. Practic, sarcoidoza este asociată cu expunerea la unii factori externi sau interni care au apărut la majoritatea pacienților. Cu toate acestea, un singur factor pentru toți pacienții nu a fost încă identificat.

Există următoarele teorii despre originea sarcoidozei:

• teoria infectioasa;
• teoria transmiterii prin contact a bolii;
• impactul factorilor de mediu;
• teoria ereditară;
• teoria drogurilor.

Teoria infectiei

Teoria infecțioasă se bazează pe presupunerea că prezența anumitor microorganisme în corpul uman poate declanșa boala. expică în felul următor. Orice microb, care intră în organism, provoacă un răspuns imun, care constă în producerea de anticorpi. Acestea sunt celule specifice care vizează combaterea acestui microb. Anticorpii circulă în sânge, astfel încât ajung în aproape toate organele și țesuturile. Dacă circulația unui anumit tip de anticorp continuă foarte mult timp, atunci acest lucru poate afecta unele dintre reacțiile biochimice și celulare din organism. În special, aceasta se referă la formarea de substanțe speciale - citokine, care sunt implicate în multe procese fiziologice amenda. Dacă în același timp o persoană are o predispoziție genetică sau individuală, va dezvolta sarcoidoză.

Se crede că riscul de sarcoidoză este crescut la persoanele care au avut următoarele infecții:

• Mycobacterium tuberculosis. tuberculoză. Influența sa asupra apariției sarcoidozei este explicată de o serie de fapte interesante. De exemplu, ambele boli afectează predominant plămânii și ganglionii limfatici pulmonari. În ambele cazuri se formează granuloame ( colecţii specifice de celule de diferite dimensiuni). În cele din urmă, conform unor rapoarte, anticorpii împotriva tuberculozei pot fi detectați la aproape 55% dintre pacienții cu sarcoidoză. Acest lucru sugerează că pacienții s-au întâlnit vreodată cu micobacterium ( a adus tuberculoza la formă latentă sau au fost vaccinate). Unii oameni de știință tind chiar să considere sarcoidoza ca o subspecie specifică a micobacteriilor, dar această presupunere nu a fost încă dovezi convingătoare, în ciuda numeroaselor studii.
• Chlamydia pneumoniae. Acest microorganism este al doilea cel mai frecvent agent cauzal al chlamydia ( după Chlamydia trachomatis), care provoacă în principal leziuni ale sistemului respirator. Ipoteza despre asocierea acestei boli cu sarcoidoza a apărut în urma unui studiu special. Acesta a comparat prevalența antigenelor împotriva chlamydia în medie oameni sanatosi iar la pacientii cu sarcoidoza. Studiul a arătat că anticorpii anti-chlamydia din grupul de pacienți de studiu sunt aproape de două ori mai frecventi. Cu toate acestea, nu a fost găsită nicio dovadă a ADN-ului Chlamydia pneumoniae direct în țesuturile din granuloamele sarcoide. Acest lucru, totuși, nu exclude faptul că bacteriile declanșează dezvoltarea bolii doar printr-un mecanism necunoscut până acum, fără a participa direct la dezvoltarea sarcoidozei.
• Borrelia burgdorferi. Acest microorganism este agentul cauzal al bolii Lyme ( borelioza transmisă de căpușe). Rolul său în dezvoltarea sarcoidozei a fost ridicat în urma unui studiu realizat în China. Anticorpi împotriva Borrelia burgdorferi au fost găsiți la 82% dintre pacienții cu sarcoidoză. Cu toate acestea, microorganismele vii au fost detectate doar la 12% dintre pacienți. Acest lucru indică, de asemenea, că borelioza Lyme poate declanșa dezvoltarea sarcoidozei, dar nu este obligatorie pentru dezvoltarea acesteia. Împotriva acestei teorii se află faptul că borelioza are o distribuție geografică limitată, în timp ce sarcoidoza este omniprezentă. Prin urmare, un studiu similar în Europa și America de Nord a arătat o dependență mai mică a sarcoidozei de prezența anticorpilor împotriva Borrelia. În emisfera sudică, prevalența borreliozei este și mai mică.
• Propionibacterium acnes. Bacteriile acestei specii sunt agenți patogeni oportuniști și sunt prezente pe piele și în tractul gastrointestinal ( tract gastrointestinal) de oameni sanatosi, fara sa se arate in vreun fel. O serie de studii au arătat că aproape jumătate dintre pacienții cu sarcoidoză au un răspuns imun anormal împotriva acestor bacterii. Astfel, a existat o teorie despre predispoziția genetică a sistemului imunitar la dezvoltarea sarcoidozei în contact cu Propionibacterium acnes. Teoria nu a primit încă o confirmare fără echivoc.
• Helicobacter pylori. Bacteriile din acest gen joacă un rol important în dezvoltarea ulcerului gastric. O serie de studii din Statele Unite au descoperit că sângele pacienților cu sarcoidoză conține o cantitate crescută de anticorpi împotriva acestor microorganisme. Acest lucru sugerează, de asemenea, că infecția poate declanșa răspunsuri imune care duc la dezvoltarea sarcoidozei.
• Infecții virale. Similar cu infecțiile bacteriene, se ia în considerare posibilul rol al virusurilor în declanșarea sarcoidozei. În special, vorbim despre pacienții cu anticorpi împotriva rubeolei, adenovirusului, hepatitei C, precum și pacienților cu virusuri herpetice. tipuri variate (inclusiv virusul Epstein-Barr). Unele dovezi indică chiar că virușii pot juca un rol în dezvoltarea bolii și nu doar în declanșarea mecanismelor autoimune.

Astfel, multe studii diferite au indicat posibilul rol al microorganismelor în apariția sarcoidozei. În același timp, nu există un singur agent infecțios, a cărui prezență ar fi confirmată în 100% din cazuri. Prin urmare, este general acceptat că o serie de microbi doar contribuie la dezvoltarea bolii, fiind factori de risc. Cu toate acestea, trebuie să fie prezenți și alți factori pentru apariția sarcoidozei.

Teoria transmiterii prin contact a bolii

Această teorie se bazează pe faptul că o proporție semnificativă a persoanelor cu sarcoidoză au fost anterior în contact cu pacienții. Potrivit diverselor date, un astfel de contact este prezent în 25 - 40% din toate cazurile. Adesea și văzut cazuri familiale când în cadrul aceleiaşi familii boala se dezvoltă la mai mulţi dintre membrii ei. În acest caz, diferența de timp poate fi de ani. Acest fapt poate indica simultan o predispoziție genetică, posibilitatea unei naturi infecțioase și rolul factorilor de mediu.

Direct teoria transmiterii prin contact a apărut după experimentul pe șoareci albi. Pe parcursul acesteia, mai multe generații de șoareci au fost transplantate succesiv cu celule din granuloame sarcoide. După ceva timp, șoarecii care au primit o doză de celule anormale au prezentat semne ale bolii. Iradierea sau încălzirea culturii celulare le-a distrus potențialul patogen, iar cultura tratată nu a mai provocat sarcoidoză. La oameni, experimente similare nu au fost efectuate din cauza standardelor etice și legale. Cu toate acestea, posibilitatea dezvoltării sarcoidozei după contactul cu celule anormale de la pacient este acceptată de mulți cercetători. Cazurile în care sarcoidoza s-a dezvoltat după transplantul de organe de la pacienți sunt considerate dovezi practice. În Statele Unite, unde transplantologia este cel mai dezvoltată, au fost descrise aproximativ 10 astfel de cazuri.

Impactul factorilor de mediu

Factorii industriali pot juca un rol în dezvoltarea sarcoidozei. Acest lucru se referă în principal la igiena aerului, deoarece majoritatea substanțelor nocive intră în plămâni odată cu acesta. Praful de la locul de muncă este o cauză comună a diverselor boli profesionale. Deoarece plămânii sunt afectați în principal în sarcoidoză, au fost efectuate o serie de studii pentru a afla ce rol joacă factorii ocupaționali în dezvoltarea bolii.

S-a dovedit că printre oamenii care vin adesea în contact cu praful ( pompieri, salvatori, mineri, polizoare, editori și bibliotecari), sarcoidoza apare de aproape 4 ori mai des.

Particulele din următoarele metale joacă un rol special în dezvoltarea bolii:

• beriliu;
• aluminiu;
• aur;
• cupru;
• cobalt;
• zirconiu;
• titan.

Praful de beriliu, de exemplu, atunci când este luat în cantități mari în plămâni, duce la formarea de granuloame, care sunt foarte asemănătoare cu granuloamele de sarcoidoză. S-a dovedit că alte metale pot perturba procesele metabolice din țesuturi și pot activa sistemul imunitar.

Din factorii de mediu casnici care nu au legătură cu risc profesional, se discută posibilitatea influenței diferitelor mucegaiuri atunci când acestea intră în plămâni cu aer.

Teste mai specifice pentru sarcoidoză sunt:

• Enzima de conversie a angiotensinei ( AS). Această enzimă este produsă în mod normal în diferite țesuturi ale corpului și afectează reglarea tensiunii arteriale. Celulele care alcătuiesc granuloamele din sarcoidoză au capacitatea de a produce cantități mari de ACE. Astfel, nivelul enzimei din sânge va fi mult crescut. Norma la adulți este de la 18 la 60 de unități/l. La copii, testul nu este informativ, deoarece în mod normal conținutul ACE poate fluctua foarte mult. Pentru analiză se prelevează sânge venos, iar pacientul nu trebuie să mănânce timp de 12 ore înainte de a-l dona, pentru a nu distorsiona rezultatele.
• Calciu. Granuloamele din sarcoidoză sunt capabile să producă cantități mari de vitamina D activă. Această formă afectează schimbul de calciu în organism, crescând performanța acestuia în aproape toate analizele. Creșterile urinare ale calciului sunt cele mai frecvente în sarcoidoză ( norma de la 2,5 la 7,5 mmol / zi). Ceva mai târziu, crește și nivelul de calciu din sânge ( hipercalcemie mai mare de 2,5 mmol/l). Tulburări similare pot fi detectate în analiza salivei sau fluid cerebrospinal dar nu apar la toti pacientii. Se crede că o creștere a calciului în sarcoidoză indică necesitatea tratament activ.
• factor de necroză tumorală alfa ( TNF-a). Această substanță a fost descoperită relativ recent, dar participarea sa activă la multe procese patologice a fost deja dovedită. În mod normal, TNF-α este produs de monocite și macrofage. Ambele tipuri de celule sunt hiperactive în sarcoidoză. Astfel, la pacienti, analiza va evidentia o crestere a nivelului acestei proteine ​​in sange.
• Testul Kveim-Silzbach. Acest test confirmă diagnosticul de sarcoidoză cu un grad ridicat de acuratețe. Pacientului i se injectează în piele la o adâncime de 1 - 3 mm o cantitate mică de țesut limfatic afectat de sarcoidoză. Medicamentul este preparat în prealabil din splină sau ganglioni limfatici. La un pacient, administrarea medicamentului va determina formarea unei mici bule care iese deasupra suprafeței pielii. La locul injectării, granuloamele caracteristice încep rapid să se formeze. În ciuda preciziei ridicate a eșantionului, acesta este rar folosit astăzi. Faptul este că nu există un standard unic pentru prepararea medicamentului. Din acest motiv, există un risc mare de a introduce alte boli la pacient în timpul testului ( hepatită virală, HIV etc.).
• testul la tuberculina. Testul tuberculonic sau testul Mantoux este cel mai important mod de a detecta infecția tuberculoasă. Este considerat un test obligatoriu pentru toți pacienții cu suspiciune de sarcoidoză. Cert este că formele pulmonare de tuberculoză și sarcoidoză sunt foarte asemănătoare ca simptome, dar necesită tratament diferit. Pentru sarcoidoză testul la tuberculina negativ în mai mult de 85% din cazuri. Cu toate acestea, acest rezultat nu poate exclude definitiv diagnosticul. Testul Mantoux presupune introducerea tuberculinei, un medicament special similar cu agentul cauzal al tuberculozei, în grosimea pielii. Dacă pacientul are tuberculoză ( sau a avut tuberculoză în trecut), apoi după 3 zile la locul injectării formează un sigiliu roșu cu un diametru mai mare de 5 mm. Roșeața cu un diametru mai mic este considerată o reacție negativă. La copiii sub 18 ani, rezultatele testului pot fi distorsionate din cauza vaccinării împotriva tuberculozei.
• Cupru. La aproape toți pacienții cu sarcoidoză pulmonară, nivelurile sanguine de cupru încep să crească într-un anumit stadiu al bolii ( norma pentru bărbați este de 10,99 - 21,98 µmol / l, pentru femei - 12,56 - 24,34 µmol / l). Concomitent cu cuprul, crește și nivelul proteinei care conține acest element, ceruloplasmina.

Diagnosticul instrumental al sarcoidozei

Diagnosticul instrumental al sarcoidozei vizează în primul rând vizualizarea procesului patologic. Cu ajutorul acestuia, medicii încearcă să identifice cât mai precis organele afectate de patologie. Adesea au existat cazuri când studiile instrumentale efectuate pentru alte boli au arătat primele semne de sarcoidoză chiar înainte de apariția primelor simptome. Astfel, diagnosticul instrumental este într-o oarecare măsură o metodă de detectare activă a patologiei.

Metode instrumentale de vizualizare a sarcoidozei

Metodă de cercetare	Principiul metodei	Utilizare și rezultă în sarcoidoză
Radiografie	Radiografia implică trecerea razelor X prin țesuturile umane. În acest caz, particulele trec prin țesuturi mai dense și mai rău. Ca rezultat, este posibil să se identifice formațiuni patologice în corpul uman. Metoda implică radiații dozate și are contraindicații. Durata studiului și obținerea rezultatului durează de obicei nu mai mult de 15 minute.	Cu sarcoidoză, se face fluorografie - o radiografie cufăr. Într-un anumit stadiu al bolii, unele modificări apar la 85 - 90% dintre pacienții cu tuberculoză. Cel mai adesea, există o creștere a ganglionilor limfatici în mediastin sau semne de deteriorare a țesutului pulmonar. Localizarea leziunilor în imagine, de regulă, este bilaterală. Examinarea cu raze X este importantă pentru determinarea stadiului bolii, deși adesea nu permite identificarea cu exactitate a acesteia. În formele extrapulmonare de tuberculoză, radiografia este utilizată relativ rar, deoarece formațiunile patologice vor diferi mai rău pe fondul altor țesuturi.
scanare CT(CT)	Principiul de achizitie a imaginii este similar cu cel al radiografiei si este asociat si cu expunerea dozata a pacientului. Diferența constă în posibilitatea imagistică strat cu strat, ceea ce mărește foarte mult acuratețea examinării. Tomografie moderne vă permit să obțineți imagini bidimensionale și tridimensionale cu vizualizarea structurilor mici, ceea ce crește șansele de succes în diagnosticare. Procedura durează 10-15 minute, iar medicul primește rezultatele în aceeași zi.	În zilele noastre, se recomandă ca tomografia computerizată să fie preferată atunci când se suspectează sarcoidoza. Vă permite să identificați formațiuni mai mici și să recunoașteți boala într-un stadiu mai devreme. Domeniul principal de aplicare a CT este pacienții cu sarcoidoză pulmonară. Există o creștere bilaterală a tuturor grupelor de ganglioni limfatici mediastinali. În plus, cu un proces inflamator intens, pot fi detectate unele complicații pulmonare ale sarcoidozei. În cursul cronic al bolii, calcificările sunt uneori determinate pe CT - incluziuni de săruri de calciu, care au izolat focarul patologic.
Imagistică prin rezonanță magnetică(RMN)	RMN presupune obținerea unei imagini tridimensionale de mare precizie cu vizualizarea leziunilor foarte mici. Cea mai bună imagine se obține în zonele anatomice bogate în fluide. Pacientul este plasat într-un câmp magnetic uriaș și puternic. Durata studiului este de 15 - 30 de minute.	RMN-ul nu este aproape niciodată utilizat în formele pulmonare de sarcoidoză, ceea ce o relevă pe fundal în diagnosticul acestei boli ( dupa CT). Cu toate acestea, RMN-ul este indispensabil pentru localizările atipice ale granuloamelor sarcoide. Acest studiu este utilizat în principal pentru neurosarcoidoză pentru a determina localizarea exactă a leziunilor în creier și măduva spinării. RMN-ul este, de asemenea, de mare importanță în determinarea leziunilor inimii și sistemului musculo-scheletic.
Cercetarea radionuclizilor(scintigrafie)	Acest studiu presupune introducerea în sângele pacientului a unei substanțe active speciale care se acumulează în leziuni. cu sarcoidoza ( mai ales în formele pulmonare) numiți scintigrafie cu galiu-67 ( Ga-67). Aceasta metoda cercetarea are anumite contraindicații și este folosită relativ rar.	Când galiul este introdus în sânge, acesta se acumulează activ în focarele inflamatorii din țesutul pulmonar. Acumularea cea mai intensă are loc tocmai cu sarcoidoza. Este important ca intensitatea acumulării substanței să corespundă activității bolii. Adică, în sarcoidoza acută, leziunile din plămâni vor fi distinse clar pe imagine. În același timp, în cursul cronic al bolii, acumularea izotopului va fi moderată. Având în vedere această caracteristică a scintigrafiei, uneori este prescrisă pentru a testa eficacitatea tratamentului. Cu preparate și dozare selectate corespunzător, acumularea de galiu practic nu are loc, ceea ce indică o oprire a procesului patologic activ.
Ultrasonografia(ecografie)	Ultrasunetele sunt transmise prin țesuturile corpului unde sonore frecventa inalta. Un senzor special captează reflectarea undelor din diferite structuri anatomice. Astfel, o imagine este construită pe baza diviziunii țesuturilor corpului după densitate. Examinarea durează de obicei 10 până la 15 minute și nu este asociată cu niciun risc pentru sănătate ( nu are contraindicații absolute).	Ecografia este prescrisă pentru formele extrapulmonare și manifestările de sarcoidoză. Datele obținute cu ajutorul acestui studiu pot detecta doar un neoplasm în grosimea țesuturilor moi. Vor fi necesare alte examinări pentru a determina originea acestei formațiuni. Ecografia poate fi, de asemenea, utilizată în mod activ în diagnosticul complicațiilor tuberculozei ( hemoragie internă, pietre la rinichi).

Pe lângă metodele instrumentale de vizualizare a sarcoidozei, există o serie de studii care permit evaluarea stării funcționale a organelor. Aceste metode sunt mai puțin frecvente, deoarece reflectă nu atât stadiul sau severitatea evoluției bolii, cât și funcțiile vitale ale organismului. Cu toate acestea, aceste metode sunt importante pentru a determina succesul tratamentului și detectarea în timp util a complicațiilor sarcoidozei.

Metode suplimentare de examinare instrumentală pentru sarcoidoză sunt:

• Spirometrie. Spirometria este prescrisă pentru formele pulmonare de sarcoidoză pt stadii târzii maladie. Această metodă ajută la determinarea volumului funcțional al plămânilor. Un dispozitiv special înregistrează volumul maxim de aer pe care pacientul îl inhalează. Odată cu dezvoltarea complicațiilor sarcoidozei VC ( capacitate pulmonara) poate scădea de câteva ori. Aceasta vorbește despre curs sever boală și prognostic prost.
• Electrocardiografie. Electrocardiografia este utilizată atât în ​​sarcoidoza cardiacă, cât și în forma pulmonară a bolii. După cum sa menționat mai sus, activitatea mușchiului inimii poate fi perturbată în ambele cazuri. ECG-ul este cel mai rapid și mod accesibil pentru rata stare functionala inimile. Se recomandă repetarea acestui studiu de mai multe ori pe an pentru a putea compara dinamica schimbărilor.
• Electromiografie. Electromiografia este uneori prescrisă pentru a detecta anomalii în funcționarea mușchilor scheletici. Studiul vă permite să evaluați transmiterea și propagarea unui impuls nervos către o fibră musculară. Electromiografia poate fi indicată pentru depistarea precoce a semnelor de sarcoidoză musculară și neurosarcoidoză. În ambele cazuri, va exista o întârziere în propagarea impulsului și slăbiciune musculară.
• Endoscopie. Metodele endoscopice presupun utilizarea unor camere miniaturale speciale care sunt introduse în corp pentru a detecta semnele bolii. Răspândit, de exemplu, FEGDS ( fibroesofagogastroduodenoscopia). Acest studiu ajută la căutarea sarcoidozei în divizii superioare GIT. Se efectuează pe stomacul gol și necesită pregătirea prealabilă a pacientului.
• Examinarea fundului de ochi. Examinarea fundului de ochi este o procedură obligatorie pentru dezvoltarea uveitei sau a altor tipuri de leziuni oculare în sarcoidoză. Toate procedurile de diagnosticare legate de evaluarea ochilor sunt efectuate de oftalmologi.

Tratamentul sarcoidozei

Tratamentul sarcoidozei este o sarcină foarte dificilă, deoarece în diferite etape și cu forme diferite boala necesită utilizarea diferitelor medicamente. În general, se crede că este imposibil să se oprească complet procesul patologic. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, este posibil să se obțină remisiuni pe termen lung și să îmbunătățească viața pacientului atât de mult încât să nu acorde atenție bolii sale.

În tratamentul sarcoidozei, o abordare integrată este un punct important. Deoarece nu au fost găsite cauze unice ale dezvoltării bolii, medicii încearcă nu numai să prescrie corect tratament medicamentos, dar și pentru a proteja pacientul de efectele factorilor externi care pot agrava evoluția bolii. În plus, unele forme de sarcoidoză și complicațiile acesteia necesită un curs separat de tratament. În acest sens, tratamentul bolii trebuie efectuat în diverse direcții, în funcție de cazul clinic specific.

• tratament medicamentos sistemic;
• tratament medicamentos local;
• interventie chirurgicala;
• expunere;
• dieta;
• prevenirea complicațiilor bolii.

Tratamentul medicamentos sistemic

Tratamentul medical sistemic al sarcoidozei este de obicei efectuat inițial într-un cadru spitalicesc. Pacientul este internat pentru confirmarea diagnosticului și o examinare amănunțită. În plus, unele medicamente utilizate în tratamentul sarcoidozei au grave efecte secundare. În acest sens, se recomandă reluarea sângelui pentru analiză și control de către medici asupra principalelor funcții ale organismului. După selectarea unui regim de tratament eficient, pacienții sunt externați în absența unei amenințări la adresa vieții.

Tratamentul medical al sarcoidozei necesită respectarea unor principii de bază:

• Pacienții fără simptome evidente ale bolii, la care sarcoidoza a fost detectată într-un stadiu incipient, tratamentul medicamentos nu este necesar. Faptul este că, din cauza cunoștințelor limitate despre dezvoltarea bolii, este imposibil de prezis cât de repede se va dezvolta procesul. Este posibil ca riscul unui tratament intensiv să depășească riscul posibil ca urmare a dezvoltării sarcoidozei în sine. Uneori există remisiuni spontane ale bolii în a doua etapă a evoluției bolii. Prin urmare, cursul tratamentului nu este întotdeauna prescris, chiar și pentru pacienții cu afectare minoră a funcției pulmonare.
• Tratamentul începe de obicei cu doze mari de medicamente pentru a reduce simptomele acute ale bolii și, prin urmare, pentru a îmbunătăți nivelul de viață al pacienților. Ulterior, dozele sunt reduse pentru a limita doar apariția simptomelor.
• Principalul tratament este corticosteroizii orali ( sub formă de tablete). Se crede că dăruiesc efect bunîn aproape orice stadiu al bolii.
• Utilizare pe termen lung corticosteroizii pot provoca osteoporoza ( înmuiere țesut osos din cauza tulburărilor metabolice). În acest sens, este necesar să se prescrie simultan medicamente din grupul de bifosfonați în scop profilactic.
• În forma pulmonară a sarcoidozei, inhalarea ( local) utilizarea corticosteroizilor nu dă cel mai bun efect terapeutic. Ele pot fi prescrise pentru procese inflamatorii reactive concomitente.
• Medicamente din alte grupe farmacologice ( altele decât corticosteroizii) sunt prescrise fie în combinație cu acestea din urmă, fie cu intoleranță individuală la corticosteroizi de către pacient.

Scheme standard tratament sistemic pacientii cu sarcoidoza

Pregătirile	Dozare	Efect terapeutic
Monoterapia ( curs unic de droguri)
Glucocorticosteroizi (GCS)	0,5 mg/kg greutate corporală pe zi ( doza este indicată pentru prednisolon, care este principalul medicament GCS utilizat în tratament). Oral, zilnic. Doza este redusă treptat, pe măsură ce starea se îmbunătățește. Cursul de tratament durează cel puțin șase luni.	GCS are un efect antiinflamator puternic. Ele suprimă reacțiile biochimice celulare care sunt necesare pentru formarea granuloamelor.
Glucocorticosteroizi	0,5 mg/kg/zi, oral, la două zile. Doza este redusă conform schemei generale - la fiecare 6 până la 8 săptămâni în total doza zilnica pentru 5 mg. Cursul de tratament durează 36 - 40 de săptămâni.
Metotrexat	25 mg o dată pe săptămână, pe cale orală. O zi mai târziu, pentru a reduce efectele secundare, se prescriu 5 mg de acid folic. Cursul tratamentului este de 32-40 de săptămâni.	Inhibă creșterea celulelor, suprimând formarea granuloamelor și reducând inflamația. În doze mici, poate fi utilizat timp îndelungat, spre deosebire de corticosteroizi. Este prescris mai des în cursul cronic al sarcoidozei.
Pentoxifilină	600 - 1200 mg / zi în trei doze, pe cale orală. Cursul tratamentului este de 24-40 de săptămâni.	Medicamentul este utilizat pentru a înlocui și declin treptat doze de corticosteroizi. În plus, îmbunătățește furnizarea de oxigen către țesuturi, care este utilizat în formele pulmonare ale bolii.
Alfa tocoferol	0,3-0,5 mg/kg/zi, pe cale orală, timp de 32-40 săptămâni.	Îmbunătățește respirația celulară, reduce probabilitatea de ateroscleroză. Foarte rar utilizat singur în sarcoidoză ( adesea în combinație cu alte medicamente).
Regimuri de tratament combinate
Glucocorticosteroizi și clorochină	GCS - 0,1 mg / kg / zi, pe cale orală, fără reducerea dozei. Clorochina - 0,5 - 0,75 mg / kg / zi, pe cale orală. Cursul tratamentului este de 32 - 36 de săptămâni.	Clorochina suprimă sistemul imunitar, afectând intensitatea procesului inflamator. În plus, nivelul de calciu din sânge scade treptat. Folosit adesea în formele pielii ale bolii și neurosarcoidoză.
Pentoxifilină și alfa-tocoferol	Dozele și regimul nu diferă de cele din monoterapie. Durata tratamentului - 24 - 40 de săptămâni.	Combinate efect terapeutic medicamentele indicate.

În plus față de aceste regimuri standard, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) au fost utilizate în tratamentul sarcoidozei ( diclofenac, meloxicam etc.). Eficacitatea lor a fost semnificativ mai mică decât cea a GCS. Cu toate acestea, pe primele etape boli și cu scăderea dozelor de corticosteroizi într-un număr de țări, se recomandă antiinflamatoarele nesteroidiene.

Tratament local medicamentos

Tratamentul medicamentos local este utilizat în principal pentru formele cutanate și oculare de sarcoidoză. În acest caz, se acordă o atenție deosebită leziunilor oculare, deoarece diferă de strategia generală de tratament și reprezintă o amenințare serioasă de orbire completă și ireversibilă.

Este necesară confirmarea exactă a diagnosticului pentru a începe tratamentul uveitei în sarcoidoză. Se obține prin biopsia nodulilor din ochi și depistarea granuloamelor sarcoide în alte organe. La momentul confirmării diagnosticului, pacientului i se recomandă internarea în spital. Tratamentul internat este indicat și pentru pacienții cu un proces inflamator pronunțat, care pot dezvolta complicații grave care amenință pierderea vederii.

Selectarea unui regim de tratament specific pentru uveita în sarcoidoză se face de către un oftalmolog. Depinde de localizarea procesului inflamator ( uveită anterioară, posterioară sau generalizată) și intensitatea acesteia.

În tratamentul uveitei în sarcoidoză, se utilizează următoarele medicamente:

• Cu uveită anterioară - ciclopentolat, dexametazonă, fenilefrină ( în combinație cu dexametazonă pentru inflamația severă). Medicamentele sunt prescrise sub formă de picături pentru ochi.
• Cu uveita posterioara - dexametazonă, metilprednisolon sub formă de picurător intravenos, precum și dexametazonă retrobulbară ( o injecție sub ochi cu un ac lung pentru a livra medicamentul la polul posterior al ochiului).
• Cu uveita generalizata - o combinație a medicamentelor de mai sus într-o doză crescută.

Această schemă se numește terapie cu puls, deoarece are ca scop eliminarea rapidă inflamație severă doze mari de medicamente. După terminarea terapiei cu puls, care durează 10-15 zile, aceleași medicamente sunt prescrise sub formă de picături. Se folosesc 2-3 luni pentru intretinere stare normală. Principalul criteriu pentru eficacitatea tratamentului este dispariția simptomelor de inflamație. După diagnosticul de sarcoidoză cu semne de afectare a ochilor, pacienții ar trebui să viziteze în mod regulat un oftalmolog pentru controale preventive pentru tot restul vieții.

Tratament forma pielii sarcoidoza, de fapt, nu este mult diferită de tratamentul sistemic. Aceleași medicamente pot fi utilizate în paralel sub formă de unguente sau creme, care vor spori efectul terapeutic local. Având în vedere efectele secundare ale tratamentului, unii medici nu recomandă tratamentul intensiv al manifestărilor cutanate ale sarcoidozei decât dacă acestea sunt localizate pe față sau pe gât. Cert este că problemele pacienților în aceste cazuri sunt un defect cosmetic și nu reprezintă un pericol grav pentru viața sau sănătatea lor.

Interventie chirurgicala

Tratamentul chirurgical al sarcoidozei este extrem de rar. Îndepărtarea ganglionilor limfatici măriți în piept este nepractică, deoarece este asociată cu o operație la scară largă, în timp ce granuloamele sarcoide se vor forma din nou. Intervenția chirurgicală este posibilă numai în cazuri extreme pentru a salva viața pacientului în stadiile terminale ale procesului patologic. De asemenea, necesitatea intervenției chirurgicale poate apărea în cazul complicațiilor pulmonare și extrapulmonare ale sarcoidozei.

Pacienții cu sarcoidoză pot avea următoarele tipuri interventii chirurgicale:

• Eliminarea defectului în colapsul plămânului. Din cauza leziunilor țesutului pulmonar, poate apărea o comunicare patologică între căile respiratorii și cavitatea pleurală. Datorită diferenței de presiune, acest lucru va duce la colapsul plămânului și acut insuficiență respiratorie.
• Transplantul pulmonar. Această operațiune este extrem de rară datorită costului ridicat și complexității implementării. Indicația pentru aceasta este fibroza larg răspândită a țesutului pulmonar. Datorită creșterii excesive a bronhiolelor, capacitatea vitală a plămânilor este redusă critic și apare insuficiența respiratorie. După un transplant pulmonar, mai mult de jumătate dintre pacienți trăiesc cel puțin 5 ani. Cu toate acestea, există riscul reapariției bolii în organul transplantat.
• Opriți sângerarea în tractul gastrointestinal. Operația se efectuează de obicei laparoscopic fără incizie largă de țesut). O cameră specială și manipulatoare sunt introduse în cavitatea abdominală pentru a opri sângerarea fără riscuri serioase pentru sănătatea pacientului.
• Splenectomie. Se practică cu o creștere semnificativă a acestuia, dacă s-a dovedit că are granuloame sarcoide.

Iradierea

Conform unui număr de studii efectuate în Statele Unite, sarcoidoza rezistentă la tratamentul cu corticosteroizi poate fi tratată cu radiații. În acest caz, numai zona afectată a corpului este iradiată ( de exemplu numai piept). Cele mai bune rezultate au fost observate la pacienții cu neurosarcoidoză. După 3-5 proceduri, s-a stabilit o remisie stabilă cu dispariția celor mai mulți simptome acute.

Tine dieta

Nu există o dietă specifică pentru pacienții cu sarcoidoză. Potrivit unor studii, postul terapeutic s-a dovedit a fi cel mai bun. În aproape 75% din cazuri, inhibă dezvoltarea procesului patologic și duce la o îmbunătățire pronunțată a stării. Cu toate acestea, practicarea postului auto-regulat nu este de dorit. Această metodă de tratament este utilizată în principal în condiții de spital, sub supravegherea unui medic. Postul obișnuit acasă, pe care unii pacienți încearcă să-l practice fără permisiunea, nu numai că nu dă un efect terapeutic, dar poate și agrava drastic evoluția bolii.

Prevenirea complicațiilor bolii

Prevenirea complicațiilor bolii presupune limitarea expunerii la factori care ar putea provoca sarcoidoza. În primul rând, vorbim despre factorii de mediu care pot pătrunde în organism cu aerul inhalat. Pacienții sunt sfătuiți să aerisească în mod regulat apartamentul și să facă curățare umedă pentru a evita formarea de praf și mucegai. În plus, se recomandă evitarea arsurilor solare prelungite și a stresului, deoarece acestea duc la perturbarea proceselor metabolice din organism și la intensificarea creșterii granuloamelor.

Măsurile preventive includ și evitarea hipotermiei, deoarece aceasta poate contribui la aderarea infectie cu bacterii. Acest lucru se datorează deteriorării ventilației plămânilor și slăbirii sistemului imunitar în general. Dacă o infecție cronică este deja prezentă în organism, atunci după confirmarea sarcoidozei, este necesar să vizitați un medic pentru a afla cum să controlați cel mai eficient infecția.

În general, prognosticul pentru sarcoidoză este condițional favorabil. Moartea prin complicații sau modificări ireversibile ale organelor este înregistrată doar la 3-5% dintre pacienți ( cu neurosarcoidoză în aproximativ 10 - 12%). În cele mai multe cazuri ( 60 – 70% ) este posibil să se realizeze o remisie stabilă a bolii în timpul tratamentului sau spontan.

Următoarele condiții sunt considerate indicatori ai unui prognostic nefavorabil cu consecințe severe:

• origine afro-americană a pacientului;
• situație ecologică nefavorabilă;
• o perioadă lungă creșterea temperaturii ( mai mult de o lună) la debutul bolii;
• afectarea mai multor organe și sisteme în același timp ( forma generalizata);
• recidiva ( revenirea simptomelor acute) după terminarea cursului de tratament cu corticosteroizi.

Indiferent de prezența sau absența acestor semne, persoanele care au fost diagnosticate cu sarcoidoză cel puțin o dată în viață ar trebui să se prezinte la medic cel puțin o dată pe an.

Complicațiile și consecințele sarcoidozei

După cum sa menționat mai sus, sarcoidoza în sine cauzează rareori deces sau probleme grave de sănătate. Principalul pericol în această boală constă în posibilitatea dezvoltării unor complicații grave ale bolii. Acestea sunt împărțite în pulmonare, care sunt cele mai frecvente, și extrapulmonare, care sunt de obicei mai grave decât pulmonare.

Cele mai frecvente complicații și consecințe ale sarcoidozei sunt:

• colaps pulmonar;
• sângerare;
• pneumonie frecventă;
• pietre la rinichi;
• tulburări ale ritmului cardiac;
• fibroza pulmonara;
• orbire și pierderea ireversibilă a vederii;
• probleme psihologice.

plămâni prăbușiți

Colapsul plămânului are loc din cauza colapsului țesutului pulmonar. Cel mai adesea acest lucru se întâmplă dacă un proces inflamator acut sau creșterea granuloamelor a dus la o ruptură a pleurei. Apoi presiunea din cavitatea pleurală începe să se egaleze cu presiunea atmosferică. Plămânul, în virtutea structurii sale, are propria sa elasticitate. Cu presiune egală în interior și în exterior, începe rapid să se micșoreze. Când este comprimat, nu numai că nu are loc schimbul de gaze, dar vasele de sânge sunt comprimate, ceea ce duce la o încălcare a funcțiilor inimii. Fără asistență medicală urgentă, un pacient cu plămânul colaps poate muri rapid din cauza insuficienței respiratorii acute. Tratamentul include închiderea chirurgicală a defectului pulmonar și îndepărtarea excesului de aer din spațiul pleural pentru recuperare. presiune normală. Cu intervenția în timp util, nu se observă consecințe grave după colapsul plămânului.

Sângerare

Sângerarea în sarcoidoză apare din cauza leziunilor vasculare directe prin modificări inflamatorii. În forma pulmonară, această complicație se dezvoltă rar. Daune mai tipice la vasele de sânge în localizarea granuloame pe diferite niveluriîn sistemul digestiv. Adesea, sângerări nazale repetate sunt observate și cu sarcoidoza organelor ORL.

De obicei, sângerarea se oprește spontan și nu necesită măsuri serioase pentru a le opri. Situația este ceva mai dificilă la pacienții cu sarcoidoză hepatică. Faptul este că un număr mare de factori de coagulare sunt produși în ficat ( substanțe necesare pentru a opri sângerarea). Cu o încălcare severă a funcției hepatice, numărul de factori de coagulare din sânge scade, ceea ce face ca orice sângerare să fie mai lungă și mai abundentă.

Pneumonie frecventă

Pneumoniile recurente frecvente sunt o complicație frecventă la pacienții cu sarcoidoză în stadiul 2 sau 3. Din cauza ventilației deficitare și a tulburărilor locale, orice infecție poate provoca pneumonie. Acest lucru se întâmplă mai ales des după începerea unui curs de tratament cu corticosteroizi ( prednisolon, metilprednisolon, dexametazonă etc.). Această categorie de medicamente slăbește sistemul imunitar, crescând riscul de a dezvolta o infecție bacteriană.

Pietre la rinichi

După cum sa menționat mai sus, pietrele la rinichi sau nisipul se găsesc la o proporție semnificativă de pacienți cu sarcoidoză. Această complicație a bolii se dezvoltă din cauza unui nivel crescut de calciu în sânge. Calciul intră în rinichi cu sânge în timpul filtrării. V pelvis renal se leagă de alte oligoelemente, formând săruri insolubile. Pacienții pot începe să se plângă de dureri ascuțite și chinuitoare în partea inferioară a spatelui în zona rinichilor la mijlocul cursului de tratament pentru sarcoidoză. Acest lucru forțează întreruperea cursului de tratament pentru sarcoidoză și să acorde o atenție la tratamentul colicii renale și la îndepărtarea pietrelor.

Tulburări ale ritmului cardiac

Aritmiile cardiace, așa cum s-a menționat mai sus, pot fi rezultatul formelor de sarcoidoză atât cardiace, cât și pulmonare. La început, sunt un simptom al bolii, dar în cazuri severe pot fi considerate o complicație. Faptul este că o încălcare persistentă a ritmului duce la o deteriorare a furnizării de oxigen a creierului. Pe lângă leșinul recurent, acesta este plin de afectare ireversibilă din cauza morții. fibrele nervoase. Resuscitarea poate fi adesea necesară pentru a restabili un ritm cardiac normal.

Fibroza plămânilor

Fibroza pulmonară este stadiul final al formei pulmonare de sarcoidoză. Acest proces începe în etapele 2-3 ale bolii, când simptomele abia încep să apară. Treptat, din cauza inflamației prelungite și compresiei tisulare de către ganglionii limfatici măriți, normal țesut pulmonarînlocuite cu celule de țesut conjunctiv. Aceste celule nu pot efectua schimburi de gaze, ceea ce face ca pacientul să respire din ce în ce mai greu. Practic nu există un tratament eficient pentru fibroza pulmonară. Singura cale de ieșire este un transplant de organe.

Orbire și pierderea ireversibilă a vederii

Orbirea și pierderea ireversibilă a vederii pot apărea cu întârzierea tratamentului forma ochiului sarcoidoza. Procesul inflamator din membranele oculare duce la lansarea unui număr de mecanisme patologice ( afectarea directă a țesuturilor, creșterea presiunii intraoculare, edem de nervul optic). Multe modificări la nivelul ochilor sunt ireversibile. Aceasta este plină de pierderi sau deteriorare accentuată viziunea, care practic garantează handicapul. De aceea, pacienții cu sarcoidoză la cel mai mic semn de afectare a ochilor ar trebui să solicite urgent sfatul medicului. îngrijire specializată la un oftalmolog. Ajutor în timp util Cu foarte probabil oprirea procesului inflamator și păstrarea vederii.

Probleme psihologice

Probleme psihologice la pacienții cu sarcoidoză sunt probabil cele mai puțin amenințătoare de viață, dar cele mai frecvente consecințe ale bolii. În primul rând, acest lucru se aplică pacienților aflați în primele etape care nu au primit un curs specific de tratament din cauza posibilității remisiunii spontane a bolii. Astfel de pacienți se caracterizează prin frică de moarte, depresie, depresie profundă, insomnie. Aceste simptome nu s-au ameliorat nici la mulți dintre acei pacienți la care sarcoidoza nu a progresat.

Astfel de probleme sunt de natură pur psihologică. Nu ultimul rol îl joacă originea neclară a bolii și lipsa unui tratament specific foarte eficient. Pentru a combate astfel de probleme, medicii trebuie să fie foarte atenți în formularea diagnosticului și prognosticului privind evoluția bolii. Pacienții sunt sfătuiți să consulte un psiholog pentru ajutor de specialitate.

Dintre organele digestive, cel mai adesea afectează ficatul, în plus, sarcoidoza este una dintre cele mai frecvente cauze de granuloame la nivelul ficatului.

Cauzele sarcoidozei

Etiologia și patogeneza sunt necunoscute. Să presupunem influența tuberculozei și a infecției virale, a factorilor mutageni și imunologici.

Semne și simptome clinice ale sarcoidozei

Simptomele clinice ale leziunii sistem nervos sunt diverse. În funcție de localizarea granulomului, predomină simptomele meningitei sau arteritei cronice.

Cel mai des observat:

• Encefalopatie și convulsii epileptice (24%).
• Meningita (21%).
• Polineuropatie senzoriomotorie (15%).
• Hidrocefalie (11%).
• Miopatie granulomatoasă (10%).

Neurosarcoidoza în 60-70% din cazuri are un curs monofazic subacut, iar în 1/3 din cazuri - un curs cronic recidivant. În timpul tratamentului cu corticosteroizi, ameliorarea apare la 70-90% dintre pacienți.

Există o creștere a tuturor ganglionilor limfatici. În piele se formează noduli (infiltrate sarcoide, granuloame) de diferite dimensiuni. Pielea feței este deosebit de des afectată.
Există trei forme clinice ale bolii: mic-nodular, mare-nodular și edematos-infiltrativ.

În cele mai multe cazuri, afectarea plămânilor apare sub formă de tumefiere tumorală sau însămânțare miliară; inima, ficatul, splina, oasele și mușchii sunt oarecum mai puțin afectate. Modificări ale sistemului nervos apar la 1/3 dintre pacienți și pot apărea convulsii epileptice. Modificările sanguine includ leucopenie, limfopenie, eozinofilie, monocitoză.

Nodulii tisulari constau din limfocite (zona marginala), celule epitelioide si un numar mic de celule gigantice. Nu se observă carie cazeoasă, există o tendință de scleroză. Nodulii sunt separați de țesuturile înconjurătoare prin fibre de colagen.

Cel mai adesea, se desfășoară subclinic, însoțit de o modificare a indicatorilor funcției hepatice, simptome de afectare a plămânilor, pielii sau ochilor.

Ca urmare a leziunilor hepatice granulomatoase, se pot dezvolta hepatomegalie și febră.

Manifestările rare ale bolii includ colestaza intrahepatică severă și hipertensiunea portală, care se dezvoltă ca urmare a apariției granuloamelor în canalul 1 al ficatului, precum și obstrucția extrahepatică a tractului biliar din cauza comprimării hilului hepatic de către limfa. ganglioni, colangită, sarcoidoză pancreatică și strictura distală a căii biliare comune.

Simptome oculare se observă la 50% dintre copiii bolnavi și în 10% din cazuri la adulți sub formă de leziuni cutanate ale pleoapelor, conjunctivită foliculară, formațiuni nodulare ale canalelor lacrimale, sacului și glandelor cu dezvoltarea sindromului Sjögren. Se poate dezvolta cheratită focală profundă, asemănătoare cu o leziune tuberculoasă a corneei. Adesea există iridociclită recurentă la ambii ochi cu precipitate grase caracteristice și noduli în iris. Poate formarea sinechiei posterioare și fuziunea pupilei, glaucom secundar, cataractă complicată. Există o tulburare a corpului vitros și o scădere a vederii până la orbire. Uveita se poate dezvolta cu mici hemoragii la nivelul fundului de ochi, perivasculită, obliterarea vasculară și formarea de boabe de culoare galben-cenusie, asemănătoare cu boabele tuberculilor miliare, care în unele locuri formează ciorchini în grosimea coroidei. În retină apare infiltrația inflamatorie perivasculară sub formă de clutch. Se poate dezvolta boala lui Eales. În unele cazuri, poate fi observată nevrita optică.

Diagnosticul în sarcoidoză

Identificarea altor manifestări ale sarcoidozei.

• Examenul histologic evidențiază granuloame extracerebrale;
• În serul sanguin, nivelul de ECA și lizozim este crescut;
• În LCR: este posibil să se detecteze sinteza intratecală a ECA;
• La RMN: acumulare de contrast în moale meningele(în 65% din cazuri), focare hiperintense în regiunea periventriculară (46%), granuloame voluminoase în parenchimul cerebral (29%).

Teste funcționale ale ficatului

O creștere a raportului activității ALP/GGT ± o ușoară creștere a AST/ALT. Dacă diagnosticul nu a fost pus, atunci creșterea activității ACE seric radiografiile de sânge și torace (limfadenopatie hilară bilaterală) pot ajuta în acest sens.

Constatările la CT sau la ecografie sunt nespecifice, deși granuloamele se pot coalesce și forma noduli cu dimensiuni cuprinse între 0,5 și 3 cm.

Biopsia hepatică arată granuloame fără necroză cazeoasă în 80% din cazuri. În 6% din cazuri este detectată ciroza.

Diagnostic diferentiat

În funcție de simptomele și localizarea leziunii diagnostic diferentiat efectuate cu formațiuni volumetrice (gliom, meningiom), procese inflamatorii infecțioase și neinfecțioase.

Diagnosticul diferențial se realizează cu boala Geerford, boala Mikulich, Brill-Simmers, Wegener, sindroamele Hodgkin, tuberculoza, tularemia, lupusul, sifilisul. Sarcoidoza oculară se diferențiază de forme lente de iridociclită de etiologie tuberculoasă sau herpetică.

Prognosticul pentru sarcoidoză

Prognosticul pentru viață este favorabil, pentru vedere - grav.

Iridociclita este de obicei curs cronic; rareori acută. În același timp, apar precipitate „de grăsime”, erupții cutanate sinechie de noduli-granuloame în iris, uneori hipopion. Există o creștere a IOP, tulburări ale corpului vitros.

Oreionul are și o evoluție cronică. Există o compactare pronunțată a glandelor salivare. Durerea și modificări purulente dispărut.

Tratamentul pacienților cu sarcoidoză

Terapia de bază: prednisolon.

Agenți utilizați ca medicamente alternative sau în combinație cu corticosteroizi în progresia bolii: ciclosporină, metotrexat.

Poate utilizarea iradierii fracționate a creierului într-o doză totală de 20 Gy.

După un curs lung de terapie cu corticosteroizi, doza de medicament trebuie redusă treptat din cauza riscului de a dezvolta insuficiență suprarenală. În cazul unui curs lung de tratament cu corticosteroizi, trebuie luate în considerare următoarele măsuri:

• radiografie toracică pentru a exclude boli infecțioase concomitente (de exemplu, tuberculoză);
• monitorizarea regulată a tensiunii arteriale, a nivelului de glucoză și a electroliților din sânge;
• numirea fondurilor care protejează mucoasa gastrică;
• Control studii cu raze X coloana vertebrală sau profilaxia medicamentoasă osteoporoza;
• observația medicului oftalmolog (pentru cataractă, glaucom).

Numirea acidului ursodeoxicolic poate reduce manifestările colestazei.

Numirea de glucocorticoizi în interior. Durata tratamentului nu este definită, deoarece rata de recădere crește odată cu ciclurile scurte de tratament.

Terapia imunosupresoare este mai puțin eficientă în ciroza hepatică avansată și hipertensiunea portală, iar transplantul de ficat este rareori luat în considerare.

Sarcoidoza este o boală granulomatoasă care este de obicei sistemică și poate afecta sistemul nervos central (numită neurosarcoidoză). SNC se modifică fără manifestări sistemice observată doar în 3% din cazuri. Cauza bolii este necunoscută. Este posibil să fie infecțios. De obicei, există leziuni ale plămânilor, pielii, ganglionilor limfatici, oaselor, ochilor, mușchilor și glandelor salivare parotide.

Patologie

În sarcoidoza sistemului nervos central are loc leziunea primară a membranelor meningeale, cu toate acestea, substanța creierului este, de asemenea, afectată destul de des. Poate exista arahnoidita adezivă cu noduli (nodulii sunt predispuși la PCOS). Pot să apară meningită difuză sau meningoencefalită, care poate fi cel mai pronunțată la baza creierului (meningită bazală) și în zona subependimală a ventriculului trei (inclusiv hipotalamus).

Epidemiologie

Incidența sarcoidozei este ≈3-50 cazuri/100.000 populație; neurosarcoidoza apare în ≈55 de cazuri (interval: 1-27%). Într-o serie de observații, vârsta medie de debut a simptomelor neurologice a fost de 44 de ani.

Manifestari clinice

Manifestările clinice includ pareze multiple ale nervilor cranieni, neuropatie periferică și miopatie. Ocazional, masele pot provoca un efect de masă, iar HCP se poate dezvolta ca urmare a arahnoiditei bazale adezive. Poate fi subfebrilă. Adesea există hipertensiune intracraniană, care poate fi periculoasă pentru pacient.

Ca urmare a implicarii hipotalamusului pot aparea tulburari de ADH (diabet insipid, sete patologica).

Date de laborator

Analize generale de sânge: poate exista leucocitoză ușoară și eozinofilie.

Enzima de conversie a angiotensinei (ACE) în plasmă: cu sarkiodoza pulmonară activă, patologică este prezentă la 83% dintre pacienți, în timp ce cu un proces inactiv se observă doar în 11% din cazuri. Rezultate fals pozitive: în 2-3% din cazuri; o creștere se poate observa și în ciroza biliară primară.

LCR: modificări similare cu cele observate în orice meningită subacută: creșterea tensiunii arteriale, pleocitoză ușoară (10-200 celule/mm3), datorată în principal limfocitelor, proteine ​​(până la 2.000 mg/dl), hipoglicoracie moderată (15-40 mg/dl) , CSF ACE este crescută la ≈55% dintre pacienții cu neurosarcoidoză (rămâne normal la pacienții cu sarcoidoză fără implicare a SNC). La însămânțarea lichidului cefalorahidian și a frotiurilor, nu este posibil să se determine niciun microorganism.

Diagnostic

Diagnosticul diferențial al angiitei granulomatoase și neurosarcoidozei cu afectare a SNC se poate face pe baza criteriilor histologice: în sarcoidoză răspuns inflamator nu se limitează la zona imediat ce înconjoară vasele de sânge, ca în angeita granulomatoasă, unde pot apărea leziuni semnificative ale peretelui vasului.

Diagnosticul este simplificat prin natura sistemică a procesului: modificări caracteristice pe RGC, biopsie cutanată sau noduli în ficat, biopsie musculară, determinarea nivelurilor plasmatice ale ACE.

Diagnosticarea neurosarcoidozei izolate este mai dificilă; în acest caz, poate fi necesară o biopsie.

Tab. 2-10. Diagnosticul diferențial pentru neurosarcoidoză

Biopsie

Există momente când este indicată o biopsie. Dacă este posibil, trebuie efectuat RMN pentru a determina nivelul supratentorial al leziunii. Biopsia trebuie să examineze întreaga grosime a membranei meningeale și a cortexului. Pe lângă examenul histologic, este necesar să se facă culturi și colorații pentru ciuperci și micobacterium TB.

Tratament

Eficacitatea AB nu a fost dovedită. Steroizii sunt indicați atât pentru natura sistemică a procesului, cât și pentru afectarea neuronală. În cazurile care sunt dificil de tratat, utilizarea ciclosporinei ajută la reducerea dozei de steroizi. Dr. opțiuni de tratament mai puțin studiate: metotrexat, citoxan.

Prognoza

De obicei, boala este benignă. recuperarea parezei periferice și craniene este lentă.

Greenberg. Neurochirurgie

Sarcoidoza este o boală sistemică care se referă la limfogranulomatoza „benignă”. I. V. Davydovsky consideră că sarcoidoza poate fi clasificată ca reticuloendotelioză. Este o boală cronică care afectează pielea, ganglionii limfatici, glandele salivare, plămânii și oasele. În piele se formează noduli moi, cu dimensiuni de la unu la câțiva centimetri. Ganglionii limfatici, glandele submandibulare și parotide sunt adesea mărite. În plămâni, imaginea seamănă cu tuberculoza miliară. Razele X arată chisturi mici la degetele de la mâini și de la picioare. La unii pacienți, există o creștere a glandelor salivare și o inflamație a coroidei - uveoparotita.

Leziuni ale sistemului nervos în sarcoidoză sunt rare, dar este important să știți despre ele, deoarece pot provoca moartea rapidă a pacientului.

Cel mai adesea, se observă paralizia bilaterală a nervilor faciali, adesea în combinație cu parotită, de care, însă, nu depind, deoarece apar adesea chiar înainte de apariția parotitei. Nevrita și atrofia nervilor optici, leziuni nervii oculomotori, IX-XI perechi de nervi cranieni, tulburări de auz.

Există combinații de paralizii ale nervilor cranieni cu leziuni ale nervilor spinali periferici (nervi individuali implicați sau se dezvoltă o imagine a polinevritei). În acest caz, apar paralizia mușchilor membrelor, tulburări de sensibilitate și reflexe.

Mai rar, sistemul nervos central este implicat în proces: în literatură au fost descrise peste 60 de cazuri de leziuni cerebrale în sarcoidoză. Cel mai frecvent sindrom este creșterea presiunii intracraniene (pseudotumor) și arahnoidita optochiasmală cronică. Pennel notează că 18 dintre cele 51 de cazuri publicate au avut diabet insipid și 5 au avut sindrom adipo-genital.

Crize epileptice jacksoniene generale, hemiplegie, afazie, hemianopsie, probleme mentale. leziuni ale coloanei vertebrale şi medular oblongata poate lua caracter de suferinţă degenerativă sau de tumori.

Uneori, boala decurge ca meningită difuză cu gât rigid și simptome de Kernig și Brudzinski. Modificări ale lichidului cefalorahidian - continut crescut proteine, ușoară pleocitoză și scăderea conținutului de zahăr - apar în jumătate din cazurile de afectare a sistemului nervos în sarcoidoză.

Tabloul clinic al sistemului nervos diferă, așadar, în diversitate excepțională și depinde de ce zonă surprinde procesul patologic.

Examenul patologic relevă două tipuri de leziuni. Primul tip este meningita granulomatoasă difuză, localizată mai ales adesea în pâlnia diencefalului, glanda pituitară, în partea inferioară. ventriculul III, iar granuloamele nu pătrund în substanța creierului, dar provoacă compresia nervilor cranieni și a chiasmei, atrofia nervilor optici și hidrocefalie cu semne de creștere a presiunii intracraniene. În al doilea tip, granuloamele sunt mai limitate, mărime micăși sunt localizate în creier. La examinare microscopicaîn membranele și substanța creierului, ca și în alte organe, se găsesc acumulări de celule epitelioide cu un număr mic de celule gigantice. Grupurile de limfocite sunt vizibile de-a lungul marginilor insulelor epitelioide. Absența necrozei cazeoase distinge brusc sarcoidoza de tuberculoză.

Etiologia sarcoidozei este încă necunoscută.. Există trei ipoteze. Potrivit unuia, boala este cauzată de tuberculoză, conform altuia, sarcoidoza este cauzată de un agent infecțios independent, dar nedescoperit și, în cele din urmă, în În ultima vreme faptele sunt date în favoarea presupunerii că boala este un fel de sindrom hiperergic, care poate fi cauzat din diverse motive. Dacă această ipoteză se dovedește a fi corectă, atunci sarcoidoza poate fi atribuită grupului de colagenoze, cum ar fi periarterita nodosă sau lupusul eritematos.

Să facem o observație.

Pacientul B., în vârstă de 22 de ani, a fost internat în data de 25/VII în secția nervoasă spital clinic Nu. 4. Nu am fost niciodată bolnav în trecut. În martie, pentru prima dată, a observat o deteriorare a vederii, mai mult decât cea a ochiului drept, care a progresat treptat. În august a fost demobilizat cu diagnostic de atrofie secundară a nervilor optici. În octombrie 1957, auzul a început să scadă la ambele urechi. În următoarele 2 luni, s-a dezvoltat paralizia facială bilaterală. Vorbirea a căpătat un ton nazal, a început să se sufoce când mănâncă. În noiembrie, s-a observat roșeața ochiului stâng, care a fost considerată conjunctivită simplă. Pacientul a început să deschidă cu greu gura, apelând la ajutorul mâinii.

La internare: conștiință clară. Ganglionii limfatici nu sunt măriți. Organe interne fara abateri.

Acuitatea vizuală în dreapta - 0,08, în stânga -0,1. În partea de jos a ambilor ochi, atrofie parțială a nervilor optici. Forța mușchilor de mestecat este slăbită.

Paralizia periferică bilaterală a nervilor faciali. Pierderea bruscă a auzului bilateral. Vorbirea este dizartrică. Sufocare când mănânci. Limba iese cu dificultate, mușchii ei sunt atrofici. Atrofia mușchilor mâinilor și scăderea forței acestora. Reflexele tendonului de pe mâini sunt numite, dar oarecum reduse.

Radiografia craniului nu a evidențiat modificări osoase. Test de sânge: Hb 78%, l. 6900, e. 1°/o, p. 1%, p. 69%, limfa. 25% a mea. 4%; ROE 5 mm pe oră. Lichidul cefalorahidian: presiune 120 mm coloană de apă, proteină 0,6%, citoză - 2. Reacția Wasserman în sânge și lichid cefalorahidian este negativă. Urina normala.

Prezența leziunilor bilaterale ale nervilor faciali, hipoacuzia bilaterală, leziunile grupului caudal al nervilor cranieni în absența oricăror indicii privind implicarea sistemelor de conducere ale trunchiului cerebral în boală nu lasă nicio îndoială că procesul patologic a fost localizat la baza creierului. Dezvoltarea lentă a bolii, implicând un nerv cranian după altul, în absența pleocitozei în lichidul cefalorahidian, a mărturisit împotriva procesului inflamator din membrane. Tumoarea de la baza creierului este exclusă pe baza unui curs relativ benign al bolii și a unei combinații de leziuni nervii oftalmici cu leziuni ale altor nervi cranieni cu conservarea completă a tuturor nervilor oculomotori. O astfel de „ruptură” este de neînțeles cu o tumoare „târâtoare” de-a lungul bazei creierului, dar este posibilă dacă compresia nervilor cranieni este efectuată de granuloame împrăștiate, așa cum se observă în sarcoidoză.

De mare importanță diagnostică este paralizia bilaterală a nervilor faciali. Jefferson, care a colectat o mulțime de materiale despre sarcoidoza sistemului nervos, scrie despre asta: „ Paralizia facială bilaterală simultană este suficientă pentru a sugera sarcoidoza, deoarece diplegia facială este extrem de rară din alte cauze.". Restricția bruscă a deschiderii gurii poate fi explicată doar printr-o cauză mecanică, probabil o creștere a glandele parotide des întâlnită în sarcoidoză.

Diagnosticul sarcoidozei sistemului nervos nu este dificil atunci când există semne de afectare a altor organe: ganglioni sau plăci pe piele, mărirea glandelor salivare sau ganglionilor limfatici, afectarea plămânilor, iridociclită. În absența acestor date, diagnosticul este o sarcină foarte dificilă, a cărei soluție finală este posibilă numai cu examen histologic luate pentru material de biopsie în timpul craniotomiei sau laminectomiei.

Cursul bolii este lent, cu remisiuni și exacerbări. Uneori, implicarea în procesul patologic al diferitelor organe are loc sub forma unor episoade separate. Boala este considerată benigna, deoarece se observă adesea remisiuni spontane pe termen lung.

Implicarea sistemului nervos în proces agravează cursul bolii și poate duce la moarte.

Până de curând, tratamentele pentru sarcoidoză nu au fost eficiente. Odată cu introducerea hormonului adrenocorticotrop și a cortizonului în terapie, au existat rapoarte privind utilizarea lor cu succes în sarcoidoză.

Sarcoidoza, numită și sarcoid, este o boală care implică colecții anormale de celule inflamatorii (granuloame) care pot forma noduli în diverse corpuri. Granuloamele se găsesc cel mai frecvent în plămâni sau ganglionii limfatici asociați, dar orice organ poate fi afectat. Sarcoidoza pare să se datoreze unui răspuns imun la o infecție sau un alt declanșator (numit antigen de mediu) care continuă chiar și după ce infecția primară sau alt antigen a fost eliminat din organism. În cele mai multe cazuri, se vindecă fără interventie medicala, dar în unele cazuri provoacă efecte pe termen lung sau pune viața în pericol și necesită intervenție medicală, cel mai adesea cu medicamente. 1 alfa, 25(OH)2 vitamina D3 este cauza principală a nivelului ridicat de calciu din sânge în sarcoidoză și este produsă în exces de granuloamele sarcoide. Interferonul gamma, produs de macrofage și limfocite activate, joacă un rol semnificativ în sinteza 1 alfa, 25(OH)2 vitamina D3.

... a descris aceleași modificări ale pielii, dar nu legate de degerături. Într-o serie de lucrări în 1914-1917. Schaumann a arătat natura sistemică a acestei boli. (Beck, limfogranulomatoză benignă, granulom benign) În 1889, Besnier a descris modificări ale pielii localizate...

Tratamentul este de obicei destinat ameliorării simptomelor și, prin urmare, nu schimbă direct cursul bolii. Un astfel de tratament constă de obicei în medicamente antiinflamatoare precum ibuprofenul sau aspirina. În cazul în care afecțiunea se dezvoltă până la punctul în care este progresivă și/sau pune viața în pericol, tratamentul implică cel mai adesea steroizi precum prednison sau prednisolon. În plus, pot fi utilizate medicamente care sunt cel mai frecvent utilizate pentru tratarea cancerului și suprimarea sistemului imunitar, cum ar fi metotrexatul, azatioprina și leflunomida. Rata medie a mortalității este mai mică de 5% în cazurile netratate.

În SUA, boala afectează cel mai frecvent persoane de origine nord-europeană (în special scandinave sau islandeze) sau afro-americane cu vârste cuprinse între 20-29 de ani, deși o persoană de orice rasă sau grupă de vârstă poate fi afectată. Japonia are o prevalență mai mică a sarcoidozei decât în ​​Statele Unite, deși la acești oameni boala tinde să fie mai agresivă și adesea inima este afectată. La japonezi, incidența maximă cade pe o vârstă diferită - 25-40 de ani. Boala se dezvoltă de aproximativ 2 ori mai des la femei, la care de cele mai multe ori are un curs mai agresiv. Sarcoid în țările în curs de dezvoltare este adesea diagnosticat greșit ca tuberculoză, deoarece simptomele sale seamănă adesea cu cele ale tuberculozei.

semne si simptome

Sarcoidoza este o boală inflamatorie sistemică care poate afecta orice organ, deși poate fi asimptomatică și se descoperă întâmplător în aproximativ 5% din cazuri. Simptomele caracteristice tind să fie vagi și includ oboseală (nu ameliorată de somn; prezentă în 66% din cazuri), scădere în greutate, lipsă de energie, dureri și dureri articulare (care apar în aproximativ 70% din cazuri), artrită (14-38). % dintre indivizi), ochi uscați, umflarea genunchilor, vedere încețoșată, dificultăți de respirație, tuse uscată, hacking sau leziuni ale pielii. În cazuri mai rare, oamenii pot tusi sânge. Simptomele pielii variază de la erupții cutanate și noduli (mici umflături) până la eritem, granulom inelar sau lupus pernios. Sarcoidoza și cancerul se pot imita unul pe celălalt, ceea ce face dificil de distins.

Combinația dintre eritem nodos, limfadenopatie hilară bilaterală și dureri articulare se numește sindrom Löfgren, care are un prognostic relativ favorabil. Această formă a bolii este mult mai frecventă la pacienții scandinavi.

Căile aeriene

Până în prezent, localizarea în plămâni este considerată cea mai frecventă manifestare a sarcoidozei. Cel puțin 90% dintre cei afectați se confruntă cu implicarea plămânilor. În general, aproape 50% din cazuri dezvoltă boală pulmonară permanentă și 5-15% fibroză progresivă a parenchimului pulmonar. Sarcoidoza plămânilor este în primul rând boala interstitiala plămâni, în care procesul inflamator include alveolele, bronhiile și vasele de sânge mici. Examenul fizic în cazurile acute și subacute evidențiază, de obicei, raze uscate. Cel puțin 5% din persoană va suferi de hipertensiune arterială pulmonară. Mai rar, pot exista tulburări la nivelul tractului respirator superior (inclusiv laringe, faringe, sinusuri paranazale), care apar în 5-10% din cazuri.

Sarcoidoza plămânilor poate fi împărțită în patru etape. Stadiul 0 – fără implicare intratoracică. Stadiul I - Ganglionii limfatici hilari bilaterali. Stadiul II - parenchim pulmonar. Etapa III- Infiltrate pulmonare cu fibroză. Etapa IV - stadiu terminal boala pulmonara cu fibroza pulmonara si mictionare.

Piele

Boala afectează pielea la 9-37% dintre indivizi. După plămâni, pielea este al doilea organ cel mai frecvent afectat. Cele mai frecvente leziuni ale pielii includ eritemul nodos, plăcile, erupțiile cutanate maculopapulare, lupusul pernios și nodulii subcutanați. Tratamentul nu este necesar, deoarece leziunile se rezolvă de obicei spontan în 2-4 săptămâni. Deși poate strica aspectul, sarcoidoza cutanată cauzează rareori probleme serioase. Sarcoidoza scalpului se manifestă prin căderea difuză sau neregulată a părului.

Ochi

Implicarea ochilor apare în aproximativ 10-90% din cazuri. Manifestările oftalmice includ uveita, uveoparotita și inflamația retinei, care pot duce la pierderea acuității vizuale sau la orbire. Cea mai frecventă manifestare a sarcoidozei oftalmice este uveita. Combinația dintre uveită anterioară, oreion, paralizie a nervului cranian al 7-lea și febră se numește febră uveoparotidă sau sindromul Heerford. S-a observat dezvoltarea unui nodul în sclera asociat cu sarcoidoză.

inima

Prevalența implicării cardiace în această boală variază și este foarte dependentă de rasă. Astfel, în Japonia, mai mult de 25% dintre persoanele cu sarcoidoză prezintă o afectare cardiacă simptomatică, în timp ce în SUA și Europa doar aproximativ 5% din cazuri implică inima. Autopsiile din Statele Unite arată o frecvență cardiacă de aproximativ 20-30%, în timp ce în Japonia este de 60%. Manifestările sarcoidozei cardiace pot varia de la tulburări asimptomatice de conducere până la fatale aritmie ventriculară. Tulburările de conducere sunt cel mai frecvent întâlnite ca manifestări cardiace ale sarcoidozei și pot include blocul cardiac complet. Pe lângă tulburările de conducere, aritmiile ventriculare sunt frecvente și apar la aproximativ 23% dintre indivizii cu afectare cardiacă. Moartea subită cardiacă datorată aritmiei ventriculare sau blocului cardiac complet este o complicație rară a sarcoidozei cardiace. Cardiosarcoidoza poate provoca fibroză, formare de granulom sau acumulare de lichid în interstițiul inimii sau o combinație a celor două.

Sistem nervos

Boala poate afecta orice parte a sistemului nervos. Sarcoidoza care afectează sistemul nervos este cunoscută sub denumirea de neurosarcoidoză. Cel mai frecvent sunt afectați nervii cranieni, reprezentând aproximativ 5-30% din cazurile de neurosarcoidoză, iar paralizia nervului facial periferic, adesea bilateral, este cea mai frecventă manifestare a sistemului nervos a sarcoidului. Se întâmplă brusc și de obicei este trecătoare. Afectarea SNC este prezentă în 10-25% din cazuri. Alte manifestări comune ale neurosarcoidozei includ disfuncția nervului optic, disfuncția palatină, edemul nervului optic, modificările neuroendocrine, tulburările de auz, tulburările hipotalamice și hipofizare, meningita cronică și neuropatia periferică. Mielopatie, leziune măduva spinării, apare în aproximativ 16-43% din cazurile de neurosarcoidoză și este adesea asociată cu prognosticul nefavorabil al subtipurilor de neurosarcoidoză. La rândul lor, paralizia facială și meningita acută cauzată de sarcoidoză tind să aibă cel mai favorabil prognostic. O altă constatare comună în sarcoidoza cu implicare neurologică este neuropatia fibrelor autonome sau senzoriale mici. Sarcoidoza neuroendocrină reprezintă aproximativ 5-10% din cazurile de neurosarcoidoză și poate provoca diabet insipid, neregularități menstruale și disfuncție hipotalamică. Acesta din urmă poate duce la modificări ale temperaturii corpului, dispoziției și nivelurilor de prolactină.

Sistemele endocrin și exocrin

La sarcoid, nivelurile de prolactină sunt adesea crescute, iar hiperprolactinemia este observată în 3-32% din cazuri. Acest lucru duce adesea la amenoree, galactoree sau mastita non-puerperală la femei. De asemenea, duce adesea la o creștere a 1,25-dihidroxi vitamina D, un metabolit activ al vitaminei D care este în mod normal hidrolizat în rinichi, dar la pacienții cu sarcoidoză, hidroxilarea vitaminei D poate avea loc în afara rinichilor, în special în celulele imune găsite. în granuloamele care se formează în asociere cu o boală. 1 alfa, 25(OH)2D3 este cauza principală a hipercalcemiei în sarcoidoză și este produsă în exces de granuloamele sarcoide. Interferonul gamma, produs de macrofage și limfocite activate, joacă un rol semnificativ în sinteza 1 alfa, 25(OH)2D3. Hipercalciurie (excreție excesivă de calciu în urină) și hipercalcemie (creștere a calciului în sânge) sunt observate în<10% людей и, вероятно, происходят от повышенного производства 1,25-дигидрокси витамина D. Дисфункция щитовидной железы наблюдается у 4,2-4,6% больных.

Mărirea glandei parotide apare la aproximativ 5-10% dintre indivizi. De regulă, implicarea este bidirecțională. Cel mai adesea, glanda nu este dureroasă, ci elastică și netedă. Posibil uscăciune a gurii; alte glande exocrine sunt rareori afectate. Ochii, glandele lor sau glandele parotide sunt afectate în 20-50% din cazuri.

Sistemul gastrointestinal și genito-urinar

Afectarea GI simptomatică apare la mai puțin de 1% dintre indivizi (cu excluderea ficatului), iar afecțiunea afectează cel mai frecvent stomacul, deși intestinul subțire sau gros poate fi afectat și într-un mic procent din cazuri. Studiile de autopsie au descoperit implicarea GI la mai puțin de 10% dintre oameni. Aceste cazuri imită probabil boala Crohn, o boală granulomatoasă mai frecventă care afectează intestinul. Aproape 1-3% dintre oameni prezintă dovezi de implicare a pancreasului la autopsie. Lezarea simptomatică a rinichilor apare în doar 0,7% din cazuri, deși dovezile autopsiei de implicare a rinichilor se găsesc la 22% dintre persoane, iar aceasta apare doar în cazurile de boală cronică. Afectarea simptomatică a rinichilor se manifestă de obicei ca nefrocalcinoză, urmată de nefrită interstițială granulomatoasă, care se manifestă prin scăderea clearance-ului creatininei și scăderea proteinuriei. Mai rar, epididimul, prostata, ovarele, trompele uterine, uterul sau vulva pot fi afectate, în acest din urmă caz ​​pot apărea mâncărimi vulvare. În 5% din cazuri, autopsia relevă participarea testiculului. La bărbați, sarcoidoza poate duce la infertilitate.

Aproximativ 70% dintre oameni au granuloame la nivelul ficatului, deși doar 20-30% din cazuri prezintă teste funcționale hepatice anormale care reflectă acest fapt. La 5-15% dintre indivizi se constată hepatomegalie, adică o mărire a ficatului. Doar 5-30% din cazurile de afectare a ficatului sunt simptomatice. De obicei, aceste modificări reflectă un model colestatic și includ niveluri crescute de fosfatază alcalină (cea mai frecventă anomalie în testele funcției hepatice în sarcoidoză), în timp ce bilirubina și aminotransferaza sunt doar ușor crescute. Icterul este rar.

Modificări hematologice și imunologice

CBC anormale sunt frecvente, reprezentând mai mult de 50% din cazuri, dar nu sunt diagnostice. Limfopenia este cea mai frecventă anomalie hematologică în sarcoidoză. Anemia apare la aproximativ 20% dintre persoanele cu sarcoid. Leucopenia este mai puțin frecventă și apare la și mai puține persoane, dar este rareori gravă. Trombocitopenia și anemia hemolitică sunt rare. În absența splenomegaliei, leucopenia poate reflecta implicarea măduvei osoase, dar mecanismul cel mai frecvent întâlnit este redistribuirea celulelor T din sânge către locurile bolii. Alte caracteristici nespecifice includ monocitoza, care apare în majoritatea cazurilor de sarcoid, și o creștere a enzimelor hepatice sau a fosfatazei alcaline. Persoanele cu sarcoidoză au adesea anomalii imunologice, cum ar fi o alergie la testarea antigenelor precum Candida sau un produs proteic purificat (PPD). Hipergammaglobulinemia policlonală este, de asemenea, o anomalie imunologică destul de comună în această boală.

Mărirea ganglionilor limfatici este frecventă în sarcoidoză și apare la 15% dintre pacienți. Dimensiunea ganglionilor intratoracici crește la 75-90% dintre oameni. Aceasta include de obicei ganglionii hilari, dar nodulii paratraheali sunt cel mai frecvent implicați. Limfadenopatia periferică este foarte frecventă, în special implicând ganglionii cervicali (de obicei cap și gât), axilari, epitrohleari și inghinali. Aproximativ 75% din cazuri procedează cu implicarea microscopică a splinei și doar în 5-10% din cazuri apare splenomegalia.

Oasele, articulațiile și mușchii

Implicarea osoasa in sarcoidoza apare in 1-13% din cazuri. În 5-15% din cazuri, boala afectează țesutul osos, articular sau muscular.

Videoclip despre sarcoidoză

Cauzele sarcoidozei

Cauza exactă a bolii rămâne neclară. Ipoteza de lucru actuală este că la persoanele cu susceptibilitate genetică, sarcoidoza este cauzată de modificări ale răspunsului imun în urma expunerii la un agent de mediu, ocupațional sau infecțios. În unele cazuri, poate fi inițiat tratamentul cu inhibitori de TNF, cum ar fi etanercept.

genetic

Eritabilitatea sarcoidozei variază în funcție de rasă, de exemplu, aproximativ 20% dintre afro-americanii cu afecțiune au un membru al familiei cu aceasta, în timp ce aceeași rată pentru americanii albi este de aproximativ 5%. Studiile de predispoziție genetică au identificat multe gene candidate, dar doar câteva au fost confirmate în studii ulterioare, iar markerii genetici de încredere rămân necunoscuți. În prezent, cel mai interesant candidat este gena BTNL2. Un număr de alele de risc HLA-DR sunt, de asemenea, studiate. În sarcoidoza persistentă, haplotipul HLA HLA-B7-DR15 cooperează cu boala sau este asociată o altă genă între acești doi loci. În boala instabilă, a fost observată o asociere genetică puternică cu HLA-DR3-DQ2.

infectioase

Mai mulți agenți infecțioși par să fie puternic asociați cu sarcoidoza, dar niciuna dintre asociațiile cunoscute nu poate fi considerată suficient de specifică pentru a sugera un rol cauzal direct. Agenții infecțioși majori implicați includ micobacteriile, ciupercile, borrelia și rickettsiae. O meta-analiză recentă privind rolul micobacteriilor în sarcoidoză a constatat că acestea sunt prezente în 26,4% din cazuri, dar meta-analiză a identificat și o posibilă prejudecată de publicare, astfel încât rezultatele necesită o confirmare suplimentară. Mycobacterium tuberculosis catalaze peroxidaza a fost identificat ca un posibil catalizator pentru antigenul de sarcoidoză. De asemenea, a fost raportată transmiterea bolii prin transplant de organe.

Autoimună

Asocierea tulburărilor autoimune a fost observată în mod repetat. Mecanismul exact al acestei dependențe nu este cunoscut, dar unele date susțin ipoteza că aceasta este o consecință a prevalenței limfokinelor Th1. Au fost utilizate teste de hipersensibilitate cutanată întârziată pentru a măsura progresia.

Fiziopatologia

Inflamația granulomatoasă se caracterizează în primul rând prin acumularea de monocite, macrofage și limfocite T activate, cu o creștere a producției de principali mediatori inflamatori, TNF, IFN-γ, IL-2, IL-8, IL-10, IL- 12, IL-18, IL-23 și TGF-p, indicând un răspuns imun mediat de Th1. Sarcoidoza are un efect paradoxal asupra proceselor inflamatorii. Se caracterizează prin activarea crescută a macrofagelor și a celulelor T helper CD4, rezultând o inflamație accelerată, dar răspunsul imun la stimularea antigenică, cum ar fi tuberculina, este suprimat. Această stare paradoxală de hiper- și hipofuncție simultană sugerează o stare de anergie. Anergia poate fi, de asemenea, responsabilă pentru un risc crescut de infecții și cancer.

Limfocitele T reglatoare de la periferia granuloamelor sarcoide par să suprime secreția de IL-2, care probabil induce o stare de anergie, prevenind răspunsurile de memorie specifice antigenului. Corpurile Schaumann găsite în sarcoidoză sunt incluziuni de calciu și proteine ​​în interiorul celulelor gigantice Langhans, ca parte a unui granulom.

Deși se crede că TNF joacă un rol important în formarea granulomului (susținut de descoperirile conform cărora, în modelele animale de formare a granulomului micobacterian, inhibarea producției de TNF sau IFN-γ inhibă formarea granulomului), sarcoidoza se poate dezvolta și încă se dezvoltă la persoanele tratate cu antagoniști ai TNF. .cum ar fi etanercept. Este probabil ca și celulele B să joace un rol în patofiziologia acestei boli. Nivelurile serice ale antigenelor solubile de clasa I HLA și ACE sunt mai mari la persoanele cu sarcoidoză. În mod similar, raportul celulelor T CD4/CD8 în lavajul bronhoalveolar tinde să fie mai mare la persoanele cu sarcoid pulmonar (de obicei > 3,5), deși poate fi normal sau chiar anormal de scăzut în unele cazuri. S-a constatat că nivelurile ACE se corelează în general cu încărcarea totală a granulomului.

Sarcoidoza a fost, de asemenea, raportată ca parte a sindromului de reconstituire imunitară HIV, adică atunci când oamenii primesc tratament pentru HIV, sistemul lor imunitar este restabilit și, ca urmare, începe să atace antigenele infecțiilor oportuniste capturate înainte de restabilirea menționată și imunitatea rezultată. răspunsul provoacă leziuni ale țesuturilor sănătoase.

Diagnosticare

Diagnosticul de sarcoidoză se face prin excludere, deoarece nu există teste specifice pentru această afecțiune. Radiografia toracică, CT toracic, biopsia CT, PET, mediastinoscopia, biopsia pulmonară deschisă, bronhoscopia cu biopsie, ultrasonografia endobronșică și ultrasonografia endoscopică cu FNK a ganglionului limfatic mediastinal pot fi folosite pentru a exclude sarcoidoza atunci când se prezintă simptome pulmonare. Țesutul de biopsie a ganglionilor limfatici este supus atât citometriei în flux pentru a exclude cancerul, cât și colorației speciale (colorație AFB și colorație de argint cu metanamină Gomory) pentru a exclude microorganismele și ciupercile.

Markerii serici ai sarcoidozei includ amiloidul A seric, receptorul solubil al interleukinei 2, lizozima, enzima de conversie a angiotensinei și glicoproteina KL-6. Enzima de conversie a angiotensinei din sânge este utilizată în monitorizarea sarcoidozei. BAL poate prezenta un raport de celule T CD4/CD8 crescut (de cel puțin 3,5 ori), ceea ce este o dovadă (dar nu o dovadă) a sarcoidului pulmonar. În cel puțin un studiu, raportul dintre sputa indusă de CD4/CD8 și nivelurile de TNF se corelează cu raportul din lichidul de spălare.

Diagnosticul diferenţial include boala metastatică, limfom, embolism septic, noduli reumatoizi, granulomatoză cu poliangeită, varicelă, tuberculoză și infecții atipice, cum ar fi complexul micobacterian, citomegalovirusul și criptococul. Sarcoidoza este confundată cel mai adesea cu bolile neoplazice, cum ar fi limfomul, sau cu tulburări caracterizate, de asemenea, prin inflamarea granulomatoasă a celulelor mononucleare, precum bolile micobacteriene și fungice.

Schimbări la Raze x la piept sunt împărțite în patru etape:

• Stadiul 1: limfadenopatie hilară
• Stadiul 2: Limfadenopatie hilară și infiltrate reticulonodulare
• Stadiul 3: infiltrate pulmonare bilaterale
• Etapa 4: Sarcoidoza fibrochistică, de obicei cu retracție toracică, modificări chistice și buloase

Deși persoanele cu rezultatele radiografiei în stadiul 1 au de obicei boală reversibilă acută sau subacută, persoanele cu stadiile 2 și 3 au adesea boală cronică, progresivă; aceste modele nu reprezintă „stadii” secvențiale ale sarcoidozei. În acest sens, cu excepția scopurilor epidemiologice, această clasificare cu raze X prezintă în principal interes istoric.

La albii cu sarcoidoză, limfadenopatie toracică și eritem nodos sunt cele mai remarcate simptome inițiale. In aceasta populatie unealtă folositoare v diagnostic corect este o biopsie a mușchiului gambei. Prezența granuloamelor epitelioide noncaseating în probele de mușchi gastrocnemiu este o dovadă definitivă a sarcoidozei, precum și a altor boli tuberculoide și fungice, care sunt extrem de rar prezente histologic în acest mușchi.

Clasificare

Specialiștii au identificat următoarele tipuri de sarcoidoză:

• inelar
• eritrodermic
• ihtiosoformă
• hipopigmentat
• sindromul Löfgren
• lupus pernios
• morfeaform
• vâscos
• neurosarcoidoza
• papular
• sarcoidoza cicatrice
• subcutanat
• sistemică
• ulcerativ.

Tratamentul sarcoidozei

Majoritatea oamenilor (>75%) au nevoie doar tratament simptomatic medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), cum ar fi ibuprofenul sau aspirina. La persoanele cu simptome pulmonare, cu excepția cazurilor de anomalii sistemul respirator nu sunt distructive, sarcoidoza pulmonară este monitorizată activ, de obicei fără terapie timp de 2-3 luni; daca inflamatia nu cedeaza spontan, se incepe terapia. Corticosteroizi, de obicei prednison sau prednison, au fost metoda standard tratament de mulți ani. La unii pacienți, acest tratament poate încetini sau inversa cursul bolii, dar alte persoane nu răspund la terapia cu steroizi. Utilizarea corticosteroizilor pentru formă blândă boala este controversată deoarece în multe cazuri boala se rezolvă spontan. În ciuda utilizării lor pe scară largă, dovezile care susțin utilizarea corticosteroizilor sunt în cel mai bun caz slabe.

Simptomele severe sunt de obicei tratate cu corticosteroizi, deși agenți care economisesc steroizi precum azatioprina, metotrexatul, acidul micofenolic și leflunomia sunt adesea utilizați ca alternative. Dintre acestea, metotrexatul este cel mai utilizat și studiat. Metotrexatul este considerat tratamentul de primă linie pentru neurosarcoidoză, adesea în combinație cu corticosteroizi. Tratament pe termen lung acest medicament este asociat cu afectarea ficatului la 10% dintre oameni și, prin urmare, poate fi o problemă semnificativă la persoanele cu leziuni hepatice și, prin urmare, este necesară monitorizarea regulată prin testele funcției hepatice. În plus, metotrexatul poate fi asociat cu toxicitate pulmonară (leziune pulmonară), deși acest lucru este destul de rar și poate reprezenta mai adesea greșit leucopenia legată de sarcoidoză. Din cauza acestor considerente de siguranță, metotrexatul este adesea recomandat să fie combinat cu acid folic pentru a preveni toxicitatea. Tratamentul cu azatioprină poate duce, de asemenea, la afectarea ficatului. Leflunomida este utilizată ca înlocuitor pentru metotrexat, posibil din cauza toxicității pulmonare presupuse reduse. Acidul micofenolic a fost utilizat cu succes în formă vasculară boala, neurosarcoidoza (mai ales cu afectarea SNC; minim eficient in miopatie) si sarcoidoza pulmonara.

Deoarece granuloamele sunt cauzate de grupuri de celule ale sistemului imunitar, în special celulele T, a existat un oarecare succes cu imunosupresoare (ciclofosfamidă, cladribină, clorambucil, ciclosporină), agenți imunomodulatori (pentoxifilină și talidomidă) și factor de necroză antitumorală (de exemplu, infliximab). , etanercept). , golimumab și adalimumab).

Într-un studiu clinic, ciclosporina în asociere cu prednison nu a arătat un beneficiu semnificativ față de prednisolon în monoterapie la persoanele cu sarcoidoză pulmonară, deși există dovezi de toxicitate crescută datorită adăugării ciclosporinei la steroizi, inclusiv infecții, tumori maligne (cancer), hipertensiune arterială. , și disfuncție renală. În mod similar, clorambucilul și ciclofosfamida sunt rareori utilizate în tratamentul sarcoidozei din cauza gradului lor ridicat de toxicitate, în special a potențialului de a provoca malignitate. Infliximab a fost utilizat cu succes în studiile clinice pentru a trata sarcoidoza pulmonară la mai multe persoane. Etanercept, pe de altă parte, nu a reușit să demonstreze o eficacitate semnificativă la persoanele cu sarcoidoză vasculară în câteva studii clinice. În mod similar, golimumab nu a prezentat beneficii la persoanele cu sarcoidoză pulmonară. Un studiu clinic cu adalimumab a arătat un răspuns la tratament la aproximativ jumătate dintre subiecți, care poate fi observat și cu infliximab, dar deoarece adalimumab este mai bine tolerat, acesta poate fi preferat față de infliximab.

Acidul ursodeoxicolic a fost utilizat cu succes pentru a trata cazurile care implică ficatul. Talidomida a fost, de asemenea, testată cu succes ca tratament pentru lupus pernio rezistent într-un studiu clinic, care poate fi legat de activitatea sa anti-TNF, deși eficacitatea sa împotriva sarcoidozei pulmonare nu a fost observată într-un studiu clinic. Boala de piele poate fi tratată cu succes cu antimalarice (cum ar fi clorochina și hidroxiclorochina) și antibioticul tetraciclină, minociclina. De asemenea, medicamentele antimalarice s-au dovedit a fi eficiente în tratarea hipercalcemiei și neurosarcoidozei induse de sarcoidoză. dar utilizare pe termen lung medicamente antimalarice limitate de capacitatea lor de a provoca orbire ireversibilă și deci de nevoia de regulat examen oftalmologic. Această toxicitate este în general mai mică cu hidroxiclorochina decât cu clorochina, deși hidroxiclorochina poate interfera cu homeostazia glucozei.

Recent, inhibitori selectivi ai fosfodiesterazei 4 (PDE4), cum ar fi apremilast (un derivat al talidomidei), roflumilast și inhibitorul PDE4 mai puțin selectiv de subtip, pentoxifilina, au fost încercați pentru tratamentul sarcoidozei. Au fost obținute rezultate de succes cu tratament sarcoidoză cutanată apremilast într-un mic studiu deschis. Pentoxifilina a fost utilizată cu succes pentru a trata boala acuta, deși utilizarea sa este în mare măsură limitată de toxicitatea sa gastrointestinală (în principal greață, vărsături, diaree). Cazuri clinice a susținut eficacitatea rituximabului, un anticorp monoclonal anti-CD20 și se află în prezent în studii clinice cu atorvastatina ca tratament pentru sarcoidoză. S-a raportat că inhibitorii ECA induc remiterea sarcoidozei cutanate și ameliorarea formei pulmonare, inclusiv îmbunătățirea funcției pulmonare, remodelarea parenchimului pulmonar și prevenirea fibroza pulmonaraîntr-o serie de studiu de caz. S-a descoperit că plasturii cu nicotină au efecte antiinflamatorii la pacienții cu sarcoidoză, deși efectele de modificare a bolii necesită studii suplimentare. Tratamentele antimicobacteriene (medicamente care ucid micobacteriile, tuberculoza și lepra) s-au dovedit, de asemenea, eficiente în tratamentul sarcoidozei cutanate cronice. studiu clinic. Un mic studiu a încercat, de asemenea, quercetina pentru tratamentul sarcoidului pulmonar cu un oarecare succes timpuriu.

Datorită naturii sale neobișnuite, tratamentul sarcoidozei tractului reproducător masculin este controversat. Astfel, diagnosticul diferențial include cancerul testicular, așa că unii experți recomandă orhiectomia, chiar dacă există dovezi de sarcoidoză în alte organe. Noua abordare a propus biopsia testiculului, anexelor și rezecția celei mai mari leziuni.

Prognoza

Boala se poate rezolva spontan sau se poate croniciza, cu exacerbări și remisiuni. La unii indivizi, poate evolua spre fibroză pulmonară și moarte. Aproximativ jumătate din cazuri dispar fără tratament sau pot fi rezolvate în 12-36 de luni, iar cele mai multe în 5 ani. În unele cazuri însă, boala poate persista câteva decenii. Două treimi dintre persoanele cu această afecțiune obțin remisiune în decurs de 10 ani de la diagnostic. Cu afectarea cardiacă, prognosticul este în general mai puțin favorabil, deși corticosteroizii par a fi eficienți în îmbunătățirea conducerii atrioventriculare. Prognosticul este în general mai puțin favorabil pentru afro-americani decât pentru americanii albi. Pentru persoanele cu această boală, riscul de a dezvolta cancer este semnificativ crescut, în special cancer pulmonar, limfom și alte organe afectate de sarcoidoză. În sindromul sarcoidoză-limfom, sarcoidul este însoțit de dezvoltarea unor tulburări limfoproliferative, cum ar fi limfomul non-Hodgkin. Acest lucru poate fi atribuit principalelor anomalii imunologice care apar în sarcoidoză. De asemenea, poate urma cancerul sau poate apărea în același timp cu cancerul. Există rapoarte de leucemie cu celule păroase, leucemie mieloidă acută și leucemie mieloidă acută asociată cu sarcoidoză.

Epidemiologie

Sarcoidoza afectează cel mai frecvent adulții tineri de ambele sexe, deși studiile au raportat Mai mult cazuri la femei. Incidența este cea mai mare la persoanele sub 40 de ani și atinge vârfuri la grupa de vârstă 20-29 de ani; al doilea vârf se observă la femeile peste 50 de ani.

Sarcoid apare la nivel mondial în toate rasele, cu o incidență medie de 16,5 la 100.000 de bărbați și 19 la 100.000 de femei. Boala este cea mai frecventă în țările nordice, cu cea mai mare incidență anuală (60 la 100.000) în Suedia și Islanda. În Regatul Unit, prevalența este de 16 la 100 000. În SUA, boala este mai frecventă la persoanele de origine africană decât la albi, cu o incidență anuală de 35,5 și, respectiv, 10,9 la 100 000. Sarcoidoza este mai puțin frecventă în America de Sud, India, Spania, Canada și Filipine. Poate exista o sensibilitate mai mare la sarcoidoza la pacientii cu boala celiaca. Se suspectează o asociere între cele două tulburări.

În plus, gruparea sezonieră este observată la indivizii afectați de sarcoidoză. În Grecia, aproximativ 70% dintre cazuri sunt diagnosticate în lunile martie și mai a fiecărui an, în Spania aproximativ 50% sunt diagnosticate între aprilie și iunie, iar în Japonia, boala este diagnosticată mai ales în iunie și iulie.

Diferențele de prevalență în întreaga lume se pot datora cel puțin parțial lipsei de programe de screening în unele regiuni ale lumii și sunt ascunse de prezența altor boli granulomatoase, cum ar fi tuberculoza, care pot interfera cu diagnosticul de sarcoidoză acolo unde acestea sunt. uzual. În plus, pot exista diferențe în severitatea bolii între persoane de diferite naționalități. Unele studii sugerează că manifestările bolii la persoanele de ascendență africană pot fi mai severe și mai difuze decât la albi, care sunt mai susceptibili de a avea boală asimptomatică. Manifestările par să varieze ușor în funcție de rasă și sex. Eritemul este mult mai frecvent la bărbați decât la femei și la albi decât la alte rase. Japonezii sunt mai predispuși să aibă leziuni oculare și cardiace.

Sarcoidoza este mai frecventă în rândul membrilor anumitor profesii, și anume pompieri, educatori, personal militar, persoane care lucrează în industriile în care se folosesc pesticide. agențiile de aplicare a legii, și personalul medical. În decurs de un an de la atacurile din 11 septembrie, prevalența sarcoidozei sa dublat de patru ori (la 86 de cazuri la 100.000).

Poveste

Boala a fost descrisă pentru prima dată în 1877 de dermatologul Jonathan Hutchinson ca o afecțiune care provoacă o erupție roșie, ridicată pe față, brațe și mâini. În 1888, un alt dermatolog, Ernest Besnier, a inventat termenul de „lupus amar”. Mai târziu, în 1892, a fost determinată histologia lupusului pernios. În 1902, o leziune osoasă a fost descrisă pentru prima dată de un grup de trei medici. Între 1909 și 1910 uveita a fost descrisă pentru prima dată în sarcoidoză, iar apoi, în 1915, dr. Schaumann a remarcat că este o afecțiune sistemică. În același an a fost descrisă și implicarea plămânilor. În 1937 a fost descrisă pentru prima dată febra uveoparotidă, iar în 1941, sindromul Löfgren. În 1958, a avut loc la Londra Prima Conferință Internațională despre Sarcoidoză, iar în 1961 a avut loc un eveniment similar în Statele Unite, la Washington, DC. Se mai numește și boala Besnier-Beck sau boala Besnier-Beck-Schaumann.

Sarcoidoza în societate și cultură

Asociația Mondială de Sarcoidoză și Alte Boli Granulomatoase (WASOG) este o organizație de medici implicați în diagnosticarea și tratamentul acestei boli și afecțiunilor conexe. WASOG publică revista Sarcoidosis, Vasculitis and Diffuse Lung Diseases. În plus, Fundația de Cercetare a Sarcoidozei (FSR) este dedicată sprijinirii cercetării științifice asupra bolii și a posibilelor tratamente ale acesteia.

Au existat îngrijorări că salvatorii care lucrează la World Trade Center prăbușit sunt expuși unui risc crescut de sarcoidoză.

În 2014, o scrisoare către jurnalul medical britanic The Lancet a notat că liderul Revoluției Franceze, Maximilian Robespierre, suferea de sarcoidoză, sugerând că afecțiunea i-a provocat o deteriorare semnificativă în timpul mandatului său ca șef al Epocii Terorii.

Etimologie

Cuvântul „sarcoidoză” provine din cuvântul grecesc sarco, „carne”, sufixul -eidos care înseamnă „tip”, „seamănă” sau „asemănător”, și -sis, un sufix comun care înseamnă „stat” în greacă. Astfel, întregul cuvânt înseamnă „o stare asemănătoare cu carnea crudă”. Primele cazuri de sarcoidoză recunoscute în Scandinavia la sfârșitul secolului al XIX-lea. ca o nouă unitate patologică, a apărut ca noduli cutanați asemănător cu sarcoamele cutanate, de unde și denumirea originală.

Sarcina

Sarcoidoza, în general, nu interferează cu succesul sarcinii și al nașterii; creșterea nivelului de estrogen în această perioadă poate avea chiar un ușor efect imunomodulator pozitiv. În majoritatea cazurilor, evoluția bolii este independentă de sarcină, cu ameliorarea în unele cazuri și agravarea simptomelor în cazuri foarte rare, deși trebuie remarcat faptul că o serie de medicamente imunosupresoare (cum ar fi metotrexat, ciclofosfamidă, azatioprină) utilizate în sarcoidoza cortico-rezistentă este teratogene.