Compoziția trusei de prim ajutor anti-șoc este mijlocul de bază și suplimentar al primului ajutor, regulile pentru stabilirea kitului. Instrucțiuni pas cu pas ale terapiei anti-șocuri Sunt implicate alte organe și sisteme.

19.07.2019

faringită

patogenia

ž Declanșatoarele de șoc pot fi diferite, dar comune tuturor formelor de șoc este o scădere critică a perfuziei tisulare, ceea ce duce la deteriorarea funcției celulare și, în cazuri avansate, la moartea lor.

ž Cea mai importantă componentă fiziopatologică a șocului este o tulburare a circulației capilare, care duce la hipoxie tisulară, acidoză și, în final, la o afecțiune ireversibilă.

ž scădere accentuată a bcc;

etape de șoc:

compensata

decompensată

ireversibil

Clasificarea șocurilor

hipovolemic:

hemoragică-

non-hemoragice -

Ø arsuri;

cardiogen: scăzut

Ø anevrism ventricular;

Ø septic -

Ø anafilactic -

Ø neurogena -

obstructiv

Ø tamponare cardiacă;

Ø mixom atrial.

Diagnostic general

Criterii de șoc:

Șoc hemoragic

Tabloul clinic:

. Semnele clinice de pierdere de sânge pot fi absente. Un pacient în poziție orizontală nu prezintă simptome de pierdere de sânge. Singurul semn poate fi o creștere a ritmului cardiac cu cel puțin 20 pe minut, care apare la coborârea din pat. Tensiunea arterială în limite normale sau ușor redusă (90 - 100 mm Hg. Art.); CVP 40 - 60 mm. apă. articolul; Ht 0,38 - 0,32; pielea este uscată, palidă, rece; diureza\u003e

. Puls\u003e 130 bpm; HELL< 70мм.рт.ст.; ЦВД 0мм.вод.ст.;ЧД 30 – 40 в мин.; шоковый индекс > <70 г/л; Ht <0,22; ступор, резкая бледность, пульс часто не определяется.

< 50мм.рт.ст (по методу Короткова почти не определяется); пульс (на магистральных артериях) > 150 sau< 40 в мин.; ЦВД – 0мм.вод.ст. или отрицательный.

Algoritmul de acțiune
cu șoc hemoragic:

ž Diagnostice.

Ø prevenirea SDS,

Ø prevenirea DIC

Ø prevenirea insuficienței renale acute.

1. Diagnostic.

Deficitul BCC de la 40 la 70%

Simptome clinice:

1. Conștiința:

Ø confuzie la comă - deficit de CCC\u003e 40%

Puls\u003e 120 - 140.

Tensiunea arterială< 80 мм рт. ст.

Presiunea pulsului este scăzută.

Viteza respiratorie -\u003e 30 - 35 pe minut.

diureza< 0.5 мл/кг - час.

Indicele de șoc\u003e 1.

Tratamentul șocului septic

ž eliminarea fiabilă a principalului factor etiologic sau a bolii care a declanșat și susține procesul patologic.

ž corectarea condițiilor critice ale tulburărilor: hemodinamică, schimb de gaze, afecțiuni hemorheologice, hemocoagulare, schimbări de apă-electroliți, insuficiență metabolică etc.

ž un efect direct asupra funcției organului afectat, inclusiv a protezelor temporare, ar trebui să înceapă devreme, înainte de apariția modificărilor ireversibile.

ž terapie cu antibiotice, imunocorecție și tratament chirurgical adecvat șocului septic.

ž În tratamentul pacienților cu focar septic în cavitatea abdominală sau pelvis, puteți recurge la o combinație de gentamicină și ampicilină (50 mg / kg pe zi) sau lincomicină.

ž Atunci când este suspectată o infecție gram-pozitivă, vancomicina (vancocină) este adesea folosită până la 2 g / zi.

ž La determinarea sensibilității la antibiotice, terapia poate fi modificată. În cazurile în care a fost posibilă identificarea microflorei, alegerea medicamentului antimicrobian devine directă. Este posibilă utilizarea monoterapiei cu antibiotice cu un spectru de acțiune restrâns.

ž În unele cazuri, împreună cu antibiotice, pot fi incluse antiseptice puternice în combinația antibacteriană de medicamente: dioxidină până la 0,7 g / zi, metronidazol (flagil) până la 1,5 g / zi, solafur (furagin) până la 0,3–0, 5 g / zi

ž γ-globulină sau poliglobulină, ser antitoxic specific (antistafilococ, antiseptic).

ž mediu de perfuzie reologică (reopoliglicină, plasmasteril, HAES-steril, reogluman), precum și chimioane, compliment, trental.

ž este recomandabil să folosiți antioxidanți (tocoferol, ubiquinonă) ca protectori de deteriorarea structurilor celulare.

ž pentru inhibarea proteazelor din sânge - preparate antienzime (gordoks - 300 000 - 500 000 UI, contracal - 80 000-150 000 UI, trasilol - 125 000-200 000 UI).

ž utilizarea de medicamente care slăbesc efectul factorilor umorale de șoc septic, antihistaminice (suprastin, tavegil) într-o doză maximă.

patogenia

ž Cea mai importantă componentă fiziopatologică a șocului este o tulburare a circulației capilare, care duce la hipoxie tisulară, acidoză și, în final, la o afecțiune ireversibilă.

Cele mai importante mecanisme pentru dezvoltarea șocului:

ž scădere accentuată a bcc;

ž încălcarea reglementării vasculare.

ž scăderea performanței cardiace;

etape de șoc:

compensata - perfuzia organelor vitale este menținută de
mecanisme compensatorii; de regulă, nu se observă hipotene pronunțate
zi datorită creșterii rezistenței vasculare totale;

decompensată - mecanismele compensatorii nu sunt capabile să mențină o perfuzie suficientă, toate mecanismele patogene de dezvoltare a șocului sunt lansate și progres;

ireversibil - deteriorarea este ireversibilă, se produce moartea celulelor în masă și se produce o insuficiență multiplă de organ.

Clasificarea șocurilor

hipovolemic:

hemoragică- șoc din cauza sângerării care poate apărea cu traumatisme, patologia canalului digestiv, în timpul operației etc.

non-hemoragice - apare din cauza deshidratării cauzate de:

Ø arsuri;

Ø poliurie (diabet insipidus, stadiu poluric al insuficienței renale acute);

Ø insuficienta cortexului suprarenal;

Ø pierderea lichidului în „al treilea spațiu” (peritonită, obstrucție intestinală, ascită);

Ø patologia sistemului digestiv: vărsături, diaree, pierderi printr-o sondă în canalul digestiv, fistule, pancreatită;

cardiogen: scăzut perfuzie tisulară în șoc cardiogen datorită scăderii debitului cardiac datorită unei încălcări accentuate a funcției de pompare a inimii din cauza:

Ø o scădere accentuată a contractilității miocardice (infarct miocardic acut, care afectează până la 40-50% din mușchiul cardiac, miocardita acută a diverselor etiologii, contuzie miocardică, cardiomiopatie în stadiul final);

Ø deteriorarea aparatului valvular al inimii, mușchilor papilari;

Ø anevrism ventricular;

Ø depresie miocardică farmacologică / toxică ((blocante β-6, blocante ale canalelor de calciu, antidepresive triciclice);

distribuție / vaso-periferic (baza acestui tip de șoc este redistribuirea lichidului în organism, de obicei de la sectorul intravascular la cel extravascular):

Ø septic - șoc, ca răspuns la septicemie și acțiunea toxinelor bacteriene;

Ø anafilactic - tipul de reacție alergică de tip imediat care apare atunci când alergenul este reintrodus în organism și este însoțit de afecțiuni ale sistemului nervos central, hipotensiune arterială, creșterea permeabilității endoteliale vasculare, spasme musculare netede, în special, dezvoltarea spasmului bronhios;

Ø neurogena - apare ca urmare a încălcării funcției vasomotorii a sistemului nervos autonom simpatic, ceea ce duce la vasodilatația periferică și la mișcarea sângelui către zonele periferice;

obstructiv - apare din cauza compresiei externe sau obstrucției interne a unui vas sau inimii mari:

Ø un exces din vasele principale (pneumotorax intens etc.);

Ø embolie masiva a circulatiei pulmonare;

Ø compresia vasului principal din exterior (tumoră, hematom, compresiune aortocaval a uterului gravid);

Ø tamponare cardiacă;

Ø blocarea vasului principal (tromboză);

Ø mixom atrial.

Diagnostic general

Criterii de șoc:

Ø a) simptome de tulburare critică a circulației capilare a organelor afectate (piele palidă, cianotică, marmorată, rece, umedă, simptom al unei „pete palide” a patului unghial, funcție pulmonară afectată, sistemul nervos central, oligurie);

Ø b) simptome ale afectării circulației centrale (puls mic și frecvent, uneori bradicardie, scăderea tensiunii sistolice și scăderea amplitudinii acestuia din urmă).

Șoc hemoragic

Tabloul clinic:

Pierdere de 15% cc sau mai puțin (severitate compensată) . Semnele clinice de pierdere de sânge pot fi absente. Un pacient în poziție orizontală nu prezintă simptome de pierdere de sânge. Singurul semn poate fi o creștere a ritmului cardiac cu cel puțin 20 pe minut, care apare la coborârea din pat. Tensiunea arterială în limite normale sau ușor redusă (90 - 100 mm Hg. Art.); CVP 40 - 60 mm. apă. articolul; Ht 0,38 - 0,32; pielea este uscată, palidă, rece; diureză\u003e 30 ml / oră. Simptomul unei pete albe este pozitiv.

Pierdere între 20 și 25% cc (grad subcompensat) . Principalul simptom este hipotensiunea ortostatică - scăderea tensiunii arteriale sistolice cu cel puțin 15 mm Hg. În poziție supină, tensiunea arterială este de obicei menținută, dar poate fi ușor redusă.Puls 110 - 120 bătăi / min; HELL 70 - 80mm Hg; CVP 30 - 40mm Hg; paloare, anxietate, transpirație rece, oligurie până la 25 - 30 ml / oră; BH până la 30 pe minut; indice de șoc 1 - 1,7; Hb 70 - 80 g / l; Ht 0,22 - 0,3.

Pierdere de 30 până la 40% cc (grad decompensat) . Puls\u003e 130 bpm; HELL< 70мм.рт.ст.; ЦВД 0мм.вод.ст.;ЧД 30 – 40 в мин.; шоковый индекс > 2; oligurie (diureză 5 -15 ml / oră); Hb<70 г/л; Ht <0,22; ступор, резкая бледность, пульс часто не определяется.

Pierdere mai mare de 40% cc (severitate ireversibilă).Stare terminală: comă, piele cenușie, respirație superficială, aritmică, bradipnee; HELL< 50мм.рт.ст (по методу Короткова почти не определяется); пульс (на магистральных артериях) > 150 sau< 40 в мин.; ЦВД – 0мм.вод.ст. или отрицательный.

Algoritmul de acțiune
cu șoc hemoragic:

ž Diagnostice.

ž Efectuați terapie intensivă de urgență antisoc.

ž Oferirea de beneficii anestezice optime pentru intervenția chirurgicală care elimină sursa de sângerare.

ž Prevenirea eșecului multipl al organelor ca complicații de șoc și terapie intensivă:

Ø prevenirea SDS,

Ø prevenirea DIC

Ø prevenirea insuficienței renale acute.

ž Terapia de protecție în faza hipercatabolismului.

1. Diagnostic.
Șoc hemoragic descompensat.

Deficitul BCC de la 40 la 70%

Pierderea de sânge de la 2 la 3,5 litri.

Simptome clinice:

1. Conștiința:

Ø anxietate sau confuzie - deficit BCC - 30 - 40%,

Ø confuzie la comă - deficit de CCC\u003e 40%

Puls\u003e 120 - 140.

Tensiunea arterială< 80 мм рт. ст.

Presiunea pulsului este scăzută.

Viteza respiratorie -\u003e 30 - 35 pe minut.

diureza< 0.5 мл/кг - час.

Indicele de șoc\u003e 1.

terapie antisoc de urgență

Accesul venos este adecvat pentru administrarea rapidă a unor volume mari de medii: cava - cateterism unic sau bilateral, una sau două vene cubitale.

NB! În stare critică, anestezistul este obligat să aleagă metoda de acces venos pe care o cunoaște perfect; poate fi vorba de cava-cateterizare conform metodei Seldinger, venesection v. Bazilicae, vene cubitale etc.

Injecția imediată cu jet de soluție de clorură de sodiu de 7,5% în doză de 4 ml / kg, urmată de injecția cu jet de 400 ml de soluție coloidală (reopoliglyukin, refortan, stabizol).

Trecerea la injecția cu jet de soluții cristaloide sau coloidale pentru a stabiliza tensiunea arterială sistolică la 80 - 90 mm Hg. Art. Doza totală de cristaloizi este de până la 20 ml / kg masă, coloizi - 8 - 10 ml / kg masă. Cifrele STABILE ale tensiunii arteriale permit deja intervenția chirurgicală menită să oprească hemoragia.

ž Pregătirea pentru transfuzia mediilor care conțin eritrocite (masă de eritrocite, sânge proaspăt citat) cu respectarea deplină a tuturor regulilor de transfuzie de sânge:

Ø determinarea tipului de sânge al pacientului,

Ø determinarea grupelor de sânge ale donatorilor,

Ø teste de compatibilitate pe sistemul ABO și factorul Rh.

ž Transfuzia mediilor conținând eritrocite trebuie efectuată după stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la 80 - 90 mm Hg. Art.

Transfuzia de sânge trebuie făcută urgent, cu o scădere a Ht sub 25%.

ž Transfuzia soluțiilor cristaloide și coloidale trebuie să fie întotdeauna însoțită de sprijin inotrop și administrarea de glucocorticoizi.

Doza de glucocorticoizi: hidrocortizonă - 40 mg / kg,

prednison, (metilprednisolon) - 8 - 10 mg / kg (admis până la 30 mg / kg)

dexametazonă - 1 mg / kg.

Suportul inotrop este furnizat de următoarele medicamente adrenomimetice:

dopamina - 2 - 5 mcg / kg - min.
norepinefrină - 2 - 16 mcg / min.
dobutrex - 2 - 20 mcg / min

Principii generale ale terapiei antisoc:

ž Opriți sângerarea (temporară, finală; dacă este necesar, hemostază chirurgicală, care trebuie efectuată cât mai curând posibil).

Încălzirea pacientului.

Crearea unui volum de sânge stresat (NLC).

Suport farmacologic inotrop.

Dobutrex (dobutamina), bolus - 5 mcg / kg, întreținere - 5 - 10 mcg / kg × min. Bolus dopamină - 5 mcg / kg; menținerea între 5 și 8 mcg / kg × min. Dopamina și dobutamina provoacă întotdeauna tahicardie în absența unui NPL.

ž Sprijinul vasopresor. În absența NOC și cu tensiunea sistolică sub 70 mm RT. Art. pentru suportul vasopresor, norepinefrina este utilizată la viteza de 0,12 - 0,24 μg / kg × min.

Utilizarea glucocorticoizilor și insulinei.

Ø Dacă se constată semne de șoc refractar în timpul recuperării NOC în timpul administrării de dopmină, glucocorticoizii (15 mg / kg de prednisolon) în combinație cu insulina (în proporție de 1 unitate per 5 mg de prednisolon) ar trebui să fie incluși în complexul IT anti-șoc. Aproape imediat, se administrează întreaga doză de glucocorticoizi și, sub controlul nivelului de glucoză, insulina este administrată fracțional timp de 1-2 ore, prevenind hipoglicemia.

Mentenanta NOC.

Ø După apariția unui volum încordat, se face o perfuzie pentru a stabiliza NOC din calcul: (20 ml + pierdere patologică + diureză) timp de 10 min. Pentru fiecare 100 ml de cristaloid, se recomandă să se utilizeze suplimentar 10 ml HES 6%.

Ø Numărul total de cristaloide utilizate pentru înlocuirea profilactică a volumului plasmatic în total este: (120 ml + pierdere patologică + diureză) pe oră.

ž Sub rezerva respirației inadecvate și a nevoii de anestezie generală, utilizați intubația traheală și ventilație artificială normocarbonatemică cu un BH de 7-12 pe min. și ventilația alveolară în intervalul de 4,8-5,2 l / min cu FiO 2 nu mai mult de 0,4; cu RDS și edem pulmonar, FiO 2 crește până la eliminarea hipoxemiei arteriale.

Sub rezerva acidozei metabolice severe(pH< 7,1; ВЕ < - 10 ммоль/л) – необходимо применение ощелачивающих растворов (натрия гидрокарбонат).

Ameliorarea durerii, dacă este necesar, utilizați numai produse care nu provoacă un efect cardio-și vascular-depresiv.

Pentru a oferi un nivel eficient de proteine \u200b\u200btotale și coloidal oncoticpentru presiune se folosește 5-10% soluție de albumină, plasmă nativă, 6-10% soluție de amidon plumb sau 8% soluție de gelatină (gelatinol). O concentrație plasmatică mai mică de 55 g / L de proteine \u200b\u200btotale trebuie considerată critică.

Pentru a restabili nivelurile eficiente de transport Hb și O2eritrocite spălate, masa eritrocitară epuizată de leucocite și, ca excepție, se utilizează o masă ordinară a hematiilor.

Succesul terapiei antisoc este posibil numai cu implementarea cea mai potrivită a numeroase măsuri terapeutice considerate individual. Dacă acordați atenție diferitelor mecanisme care provoacă și susțin șocul, atunci consecința lor este măsuri terapeutice fiziologice fiziologice de acțiune, care pot fi imaginate ca o scară terapeutică în mai multe etape. Dacă, în plus, avem în vedere că toate formele de șoc se contopesc într-un curs similar al reacțiilor fiziopatologice (Fig. 4.2), va deveni evident că acest tip de terapie în trepte poate fi folosită în principiu pentru toate formele de șoc. În acest caz, sunt stabilite indicații pentru utilizarea și dozarea soluțiilor de înlocuire a volumului și a preparatelor farmacologice pe baza măsurării parametrilor hemodinamici (vezi Fig. 4.8). Avantajul unei astfel de scheme este că terapia se bazează pe idei specifice și poate fi controlată folosind măsurători simple și în orice moment. De asemenea, în orice moment, terapia poate fi adaptată flexibil la cerințele hemodinamicii, eliminând în același timp riscul unei „terapii aproape” neplanificate și ineficiente.

Activități de îngrijire

Costurile ridicate ale controlului și terapiei nu trebuie să neglijeze îngrijirea elementară a pacientului. Pentru toți pacienții din unitatea de terapie intensivă, precum și pentru pacienții aflați în stare de șoc, cerința de a efectua terapia necesară într-o atmosferă calmă și de încredere rămâne valabilă. Procesul de lucru exhaustiv, confuzia și discuțiile pline de viață evocă frica la pacienți. Datorită faptului că, cu un curs de șoc prelungit și complicat, pacienții sunt deseori supuși unui număr mare de intervenții diagnostice și terapeutice, atât medicul, cât și asistenții medicali trebuie să caute încredere și să lucreze împreună cu pacientul. Din nou, acest lucru necesită, împreună cu lăsarea atentă, într-o anumită măsură, de muncă explicativă și o abordare individuală.

Pacientul trebuie așezat pe un pat plat pe o saltea fără arc. Lenjeria de pat în șoc este schimbată de cel mult 2 ori pe zi. Un pat de pacient și intervențiile necesare pe vase sunt facilitate de un pat special, care este instalat la o înălțime suficientă. Atunci când alegeți aceste paturi, trebuie să acordați atenție pentru a vă asigura o abordare gratuită a mașinii sale cu raze X pentru trepied.

La un pacient treaz, trebuie evitată o poziție prelungită a scăderii capului, deoarece respirația este dificilă din cauza unui flux de sânge crescut în piept. Ideea creșterii circulației cerebrale în funcție de poziția pacientului nu a fost dovedită de niciun studiu. La pacienții cu șoc cardiogen și insuficiență cardiacă stângă latentă după stabilizarea tensiunii arteriale, capătul capului trebuie chiar ridicat ușor pentru a facilita respirația și a reduce efortul depus pe acesta. În acest caz, trebuie să acordați atenție ajustării corespunzătoare a punctului zero. Cu o poziție ridicată a jumătății superioare a corpului, punctul zero este determinat la intersecția a două linii. Prima linie împarte, ca la un pacient întins pe un plan, diametrul sagital al pieptului cu 2/5 și 3/5. A doua linie se execută la nivelul celui de-al patrulea spațiu intercostal de-a lungul liniei parasternale oblic prin piept. În poziție laterală la un unghi de 90 °, punctul zero este setat în mijlocul toracelui și este indicat pe stern sau pe procesul xifoid.

Temperatura camerei trebuie menținută constant în intervalul 23-25 \u200b\u200b° C. Trunchiul și membrele sunt acoperite cu o pătură de lenjerie, dar locul de puncție al arterei, și în special în zonă a. femoralis nu trebuie acoperite astfel încât să poată fi monitorizate în mod constant.

Terapia principală (stadiul terapeutic I)

Refacere volum . În conformitate cu cele prezentate în fig. 4.3. Într-un regim, tratamentul de șoc începe întotdeauna cu reîncărcare de volum. Dozarea soluțiilor volumetrice substitutive se bazează pe rezultatele măsurării CVP. Compensarea în volum trebuie să continue până când se atinge limita superioară de 12-15 cm de apă. Art. Cu excepția șocului hemoragic și alergic, în care, de regulă, este necesară o transfuzie rapidă, în alte cazuri, perfuzie în proporție de 250 ml în 15 minute se justifică. În același timp, o creștere a CVP cu mai mult de 5 cm de apă. Art. indică o amenințare de suprasolicitare cardiacă. În funcție de rezultatele obținute la măsurare, compensarea volumului în astfel de cazuri trebuie încetinită sau oprită complet (Fig. 4.4). Compensarea inițială a volumului trebuie aruncată dacă CVP înainte de începerea terapiei depășește 15 cm de apă. Art. În acest caz, trebuie să începeți cu utilizarea simpatomimetice (a se vedea stadiul terapeutic II).

Oxigenoterapie . Dacă pacientul nu prezintă tulburări ale funcției pulmonare, se poate începe cu insuflarea a 4 l / min de oxigen printr-o sondă introdusă în nas. Doza suplimentară de oxigen, precum și indicații pentru continuarea oxigenoterapiei respiratorii se bazează pe indicatorii de gaze din sânge și pe tabloul clinic al șocului.

Corecția acidozei metabolice . Se realizează folosind o soluție de 1 m de bicarbonat de sodiu sau 0,3 m soluție tampon Tris (TNA) simultan cu soluții de înlocuire în vrac. Dozarea se bazează pe date acid-bazice și se calculează conform formulelor standard. Ca o viteză medie de perfuzie, se recomandă introducerea a 100 ml de bicarbonat în 30 de minute (vezi Fig. 4.4).

Introducerea de fluide și electroliți . În legătură cu introducerea substanțelor tampon la un pacient aflat în stare de șoc, este necesară perfuzia de lichid sub formă de soluție izotonică (5%) de carbohidrați. Cantitatea de lichide injectate și aditivi de electroliți se bazează pe echilibrul de electroliți. După cum am menționat deja în capitolul cu modificări fiziopatologice, nevoia de lichid în timpul șocului depășește adesea nevoile normale.

Astfel, terapia principală include, împreună cu furnizarea de oxigen, introducerea de soluții de înlocuire volumetrice, soluții tampon și soluții de carbohidrați care conțin electroliți (Fig. 4.5). Dozarea se efectuează pe baza CVP a gazelor din sânge, a stării acido-bazice și a hematocritului. Dacă, în ciuda acestor măsuri, șocul continuă sau CVP este inițial crescut, atunci terapia este completată cu simpatomimetice.

Farmacoterapie (stadiul terapeutic II)

Dacă cu ajutorul măsurilor terapeutice de mai sus, șocul nu poate fi eliminat, atunci este necesar un efect activ asupra reglării vaselor periferice prin simpatomimetice. Datorită imposibilității efectelor farmacologice asupra secțiunilor individuale ale patului vascular (arteriole, capilare, venule), ar trebui să se țină seama de efectul combinat în sensul unei îngustări sau extinderi generale a vaselor. Doza de simpatomimetice este controlată de indicatori hemodinamici ai tensiunii arteriale, ritmului cardiac și rezistenței vasculare periferice. Datorită acțiunii selective asupra diferitelor departamente de circulație a organelor, dopamina este considerată simpatomimetică la prima alegere. Întrucât acțiunea sa începe rapid și nu durează mult, medicamentul este recomandat să fie administrat cu ajutorul unei pompe de injecție, care este instalat pentru un flux de soluție similar cu pas. În acest fel, doza poate fi modificată cu ușurință, indiferent de mărimea perfuziei altor soluții și este ușor să controlați doza de dopamină administrată după cum este necesar. Ca doză inițială, se recomandă, în general, 200 mcg / min. Doza poate fi crescută treptat. Dacă, în ciuda creșterii cantității de dopamină administrată, până la 1200 μg / min, nu este posibilă aducerea tensiunii arteriale la nivelul dorit, atunci puteți recurge la introducerea unui al doilea simpatomimetic (vezi Fig. 4.3).

În alegerea celui de-al doilea simpatomimetic, un rol important îl joacă valoarea rezistenței vasculare periferice, care este calculată de frecvența contracțiilor inimii, nivelul tensiunii arteriale sau evaluată de starea alimentării cu sânge la nivelul pielii și de fluxul de urină. O atenție deosebită se acordă ritmului cardiac. Cu o rezistență vasculară periferică ridicată și absența tulburărilor de ritm, se adaugă orciprenalină (începând de la 5-10 μg / min). Cu rezistență periferică normală sau redusă, se recomandă prescrierea norepinefrinei (începând de la 10 μg / min). Norepinefrina este recomandată, de asemenea, dacă tratamentul cu orciprenalină este contraindicat cu o rezistență vasculară crescută din cauza tahicardiei sau a altor tulburări de ritm. Dacă în timpul tratamentului cu simpatomimetice, se constată o deficiență de volum latentă, evidențiată printr-o scădere semnificativă a CVP, atunci aceasta trebuie eliminată în conformitate cu principiile enunțate (a se vedea Fig. 4.3.).

Dacă, în ciuda terapiei simpatomimetice, se păstrează semne de insuficiență miocardică cardiacă (recunoscută printr-o creștere semnificativă a CVP), atunci este indicată terapia suplimentară cu medicamente farmacologice pozitive inotrope (digitalis, glucagon).

Astfel, stadiul terapeutic II include medicamente farmacologice vasoactive cu efect inotrop pozitiv, utilizate separat sau în combinație cu alte medicamente, în funcție de magnitudinea tensiunii arteriale, ritmului cardiac și a rezistenței vasculare periferice. În acest caz, este necesară o prescripție suplimentară de medicamente cu efect inotrop pozitiv (vezi Fig. 4.5).

Măsuri terapeutice suplimentare

De regulă, ca urmare a aplicării măsurilor I și II ale etapelor terapeutice, este posibilă eliminarea tulburărilor hemodinamice în șoc. În caz de suferință de bază severă și ireversibilă cu șocul șocat, este necesar, folosind măsuri terapeutice speciale, să acționăm asupra cauzelor cunoscute ale șocului și a formelor sale specifice (vezi Fig. 4.5).

Măsurile care vizează eliminarea cauzelor șocului sunt suportul mecanic al circulației sângelui și chirurgia cardiacă pentru anumite forme de șoc cardiogen. Acestea vor fi descrise într-o secțiune separată. Utilizarea de steroizi, heparină, streptokinază și diuretice se referă la terapia specială îndreptată împotriva șocului în sine și împotriva consecințelor sale. Utilizarea unui respirator pentru corectarea plămânului de șoc trebuie considerată, de asemenea, o terapie specială.

steroizi . În doze mari și administrate din nou, steroizii au fost încercați sub toate formele de șoc experimental și clinic. Efectul lor terapeutic în șoc la om nu are o singură interpretare. Cu toate acestea, efectul benefic al steroizilor în șocul septic a fost dovedit. În ceea ce privește șocul cardiogen și hipovolemic, estimările de aici sunt foarte diferite. Steroizii ar trebui să aibă, de asemenea, un efect benefic asupra terapiei pulmonare de șoc. Ori de câte ori este posibil, utilizarea crucială a dozelor mari (30 mg de prednisolon pentru 1 kg de masă intravenoasă) este crucială. Efectul pozitiv al utilizării preparatelor cortizonice s-a explicat prin extinderea vaselor de sânge pe care le-au provocat inițial, urmată de o creștere a MOS. În prezent, acestea sunt înclinate către punctul de vedere că steroizii acționează direct asupra membranelor celulare și a organelor celulare. Se presupune că acestea au un efect protector asupra structurii celulei, prevenind astfel disfuncțiile celulare în șoc.

Heparină și streptokinază . Se știe că în timpul activării șocului are loc coagularea sângelui, ceea ce poate duce la depunerea fibrinei în vasele microvasculaturii și formarea unor cheaguri mici de sânge. Semnificația acestei coagulare intravasculare diseminată în dezvoltarea și în cursul șocului nu este pe deplin înțeleasă. Este foarte probabil ca coagularea intravasculară să joace un rol semnificativ în apariția disfuncțiilor organului după șoc, de exemplu, un rinichi de șoc sau un plămân de șoc. Pe baza acestui lucru, cu șoc, ar trebui să se aștepte un efect pozitiv din suprimarea coagulării intravasculare. Coagulantul ales în majoritatea clinicilor este heparina. Este utilizat ca parte integrantă a terapiei antisoc, în special în șocul septic și traumatic, în care coagularea intravasculară diseminată joacă probabil un rol deosebit de important. De aceea, heparina trebuie prescrisă în toate cazurile în care nu există contraindicații speciale pentru terapia anticoagulantă. Cel mai bine este să utilizați heparină continuu cu o pompă de perfuzie. În cazurile de șoc progresiv, în care formarea microtrombilor a început deja după cursul prelungit, este recomandabilă o încercare de dizolvare a acestor cheaguri de sânge, cel puțin din punct de vedere teoretic. Din acest punct de vedere, streptokinaza este introdusă în terapia antisoc. Eficacitatea terapiei trombolitice în faza târzie a șocului, totuși, nu a fost încă în măsură să se justifice până la sfârșit, deci nu există o judecată finală în acest sens.

diuretice . Utilizarea diuretice este indicată atunci când, în ciuda normalizării tensiunii arteriale, diureza nu este restabilită spontan în procesul de terapie antisoc. Cu ajutorul diureticelor moderne, dezvoltarea insuficienței renale acute poate fi prevenită. Cele mai eficiente diuretice includ soluții hiperosmolare de alcooli hexatomici (manitol și sorbitol) și furosemidă în doze mari (0,25-1 g). Manitolul și sorbitolul trebuie prescrise sub formă de perfuzie rapidă (250 ml / min) (Fig. 4.6). Datorită hipervolemiei pe termen scurt și a supraîncărcării asociate a inimii stângi, sunt contraindicate soluțiile hiperosmolare în șoc cardiogen și în toate condițiile cu o creștere semnificativă a CVP.

Respirație șocantă . În caz de șoc progresiv, cu scurgere de sânge crescută prin șunturi în plămâni, insuflarea de oxigen nu poate afecta în mod eficient hipoxemia. În acest caz, terapia respiratorie este necesară. Presiunea excesivă prin inhalare este în măsură să prevină prăbușirea alveolară, să redeschidă porțiunile atelectatice ale alveolelor și să inhibe mecanic edemul pulmonar, ceea ce duce la șoc. Transferul pacientului la respirație folosind aparatul respirator reduce, în plus, consumul de oxigen și producția de dioxid de carbon în organism. Terapia respiratorie timpurie face posibilă prevenirea dezvoltării insuficienței pulmonare acute (plămânul de șoc).

Conținutul articolului: classList.toggle () "\u003e expand

Una dintre reacțiile alergice atipice destul de periculoase ale organismului este șocul anafilactic. Se dezvoltă după o expunere sistemică la alergenul corespunzător și, în cele mai multe cazuri, necesită internarea unei persoane în cea mai apropiată unitate de terapie intensivă.

Înainte de această procedură, este necesar să oferiți victimei asistență medicală de urgență și asistență medicală folosind un kit special de prim anti-șoc. Ce este inclus în ea? În ce instituții ar trebui să se afle? Cum să recunoști șocul anafilactic și să ajute o persoană? Veți citi despre acest nou prieten în articolul nostru.

Componența unui kit de prim ajutor anti-șoc

În prezent, nu există un standard medical unic care să reglementeze compoziția kitului de prim-ajutor anti-șoc (anti-șoc) pentru 2018-2019 conform standardelor SanPin. În acest sens, actul legislativ suprem este decretul corespunzător al Guvernului Federației Ruse nr. 608 din 19 iunie 2012, care aprobă prevederile privind activitatea Ministerului Sănătății Federației Ruse.

În același timp, în documentele Ministerului Sănătății pentru diferite categorii de asistență, lista medicamentelor necesare variază destul de mult. În cazul general, așa cum arată practica clinică modernă, un set de prim-ajutor anti-șoc ar trebui să constea dintr-un număr de medicamente și stilul instrumental suplimentar corespunzător.

Compoziția completă a trusei de prim-ajutor anti-șoc include:

medicină	număr	utilizarea
Epinefrină sau Epinefrină (0,1 la sută)	10 fiole	Se administrează intravenos sau ciobit intramuscular pentru localizarea pătrunderii alergenului
Glucocorticosteroid (prednison sau dexametazonă) în soluție	10 fiole	Se administrează intramuscular, are un efect pronunțat anti-alergic și antiinflamator.
Antihistaminic (difenhidramina, tavegil sau suprastin), 2%	3 fiole	Administrat intramuscular în absența hipotensiunii arteriale severe. Reduce simptomele de șoc prin blocarea histaminelor
Eufillină, câte 10 ml fiecare	10 fiole	Administrare intravenoasă sau intramusculară. Oprește rapid bronhospasmul, încetinește dezvoltarea obstrucției
Glicozida cardiacă „rapidă” (Strofantină), câte 1 ml fiecare	5 bucăți	Acțiune cardiotonică
Soluție combinată de tensiune arterială (1 ml mezatonă și cafeină și 2 ml cordiamină)	2 bucăți	Creșterea tensiunii arteriale cu hipotensiune arterială
Glucoză în soluția 5 și 40 la sută	2 sticle	detoxicarea
Soluție salină (clorură de sodiu), 0,9 la sută.	2 sticle	Aveți nevoie pentru a dilua medicamentele și pentru a restabili rapid volumul de sânge cu normalizarea presiunii secundare
Alcool medical	1 sticlă	Antiseptic local
seringi	5 bucăți la 2 și 10 mililitri	injectarea de droguri
Lână de bumbac, tifon și tencuială adezivă - sterilă	1 rola	Tratamentul local, oprirea sângerării, legarea
cateter	1 buc	Asigurarea accesului stabil la Viena pentru evenimente anti-șoc
Turniquet medical	1 buc	Este stabilit deasupra locului de localizare a introducerii alergenului pentru o blocare temporară a distribuției acestuia prin circulația sistemică

Standardul de îngrijire de urgență pentru șoc anafilactic este reglementat prin ordin al Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 1079n din 20 decembrie 2012.

Produse medicale suplimentare în setul AntiShock

Compoziția de mai sus a antisocului trusei de prim ajutor este minim posibil în contextul oferirii de prim ajutor de urgență persoanelor cu dezvoltarea complexului simptomatic acut corespunzător.

Este interzisă excluderea medicamentelor și a medicamentelor din trusa de prim ajutor anti-șoc.

Cu toate acestea, dacă este necesar, echipamentele standard pot fi completate cu produse medicale.

Pensetă. Un instrument convenabil pentru extragerea unei intepături de insecte după o injecție de alergen;
Sisteme de picurare prin transfuzie. Mai convenabil pentru utilizare ca parte a furnizării de asistență medicală funcțională de urgență, în comparație cu seringile clasice;
Sistem de intubare. Include un bisturiu medical, un tub de respirație și un set de analgezice locale pentru intubația traheală în cazuri deosebit de severe;
Altele. De la o pernă de oxigen, un suport pentru limbă și mănuși medicale, la un aparat de respirație manual, un pachet de gheață și alte obiecte.

Domeniul de aplicare

Sfera de aplicare a antishock-ului kitului de prim ajutor este destul de vastă, deoarece o astfel de afecțiune acută poate apărea oriunde, atât în \u200b\u200bcadrul instituțiilor de învățământ, al sectorului medical, al sectorului intern, cât și în spațiile deschise.

Este
util
sa stii!

Legislația actuală reglementează prezența obligatorie a unui kit de prim ajutor anti-șoc, ca parte a Ordinului nr. 1079n al Ministerului Sănătății din 20 decembrie 2012.

Amplasarea obligatorie a unui kit de prim ajutor antisoc:

În sălile medicale de manipulare, în instituțiile școlare și preșcolare, clinici, maternități, pensiuni, complexe de divertisment și așa mai departe;
În saloanele de înfrumusețareîn care se realizează procedurile de terapie botulinică, mezoterapie, machiaj permanent, microblading, biorevitalizare și alte activități legate de încălcarea integrității pielii și injecția de orice tip;
În locuințe individualeÎn cazul în care persoanele corespunzătoare din grupul de risc cu o sensibilitate individuală ridicată trăiesc permanent, există, de asemenea, o tendință la reacții alergice sistemice.

Simptome de șoc anafilactic

Simptomele șocului anafilactic se dezvoltă într-un interval de timp destul de larg - de la câteva minute la 4 ore.

Manifestările de bază pot fi:

Erupții cutanate diverse cu mâncărime și umflare a mucoaselor;
Insuficiență respiratorie locală și sistemică - dintr-un nas curgător, apoi o tuse constantă, umflarea laringelui, bronhiilor și dificultăți de respirație;
Patologii acute ale sistemului cardiovascular. Inclusiv o scădere a tensiunii arteriale, o frecvență cardiacă puternică;
Eșecul sistemului nervos central. Include un sentiment de slăbiciune, frică, conștiință afectată, dureri de cap;
Tulburări dispeptice. Cel mai adesea, vărsăturile, durerea în regiunea epigastrică și alte manifestări.

În formele severe de șoc anafilactic, care nu este oprit prin metode active de terapie medicală, cianoza pielii, se prăbușește cu o scădere parțială sau completă a intensității aportului de sânge către organele vitale și, în unele cazuri, se produce un rezultat fatal.

Prim ajutor pentru răniți

Medicina modernă subdivide asistența victimei șocului anafilactic în două etape.

Acțiuni premedicale:

Apel imediat la ambulanță;
Cea mai precisă definiție a unui alergenprovocând o reacție anormală și încetarea contactului direct cu el, pe cât posibil;
Așezarea victimei într-o poziție orizontală, cu capul întors într-o parte pentru a evita aspirația atunci când apare un reflex gag;
Asigurarea accesului aerului proaspăt prin deschiderea frunzelor și ferestrelor ferestrei, precum și îndepărtarea hainelor strânse;
Aplicare regulată la locul unei mușcături sau injecții de gheață prin mai multe straturi de materie pentru a reduce rata de absorbție a alergenului în circulația sistemică. Procedura se repetă regulat, o abordare în medie aproximativ 15 minute, după care trebuie să faceți o pauză de o jumătate de oră;
Monitorizare continuă victima, ajutându-l cu o sufocare cu vărsături. În caz de insuficiență respiratorie sau palpitații, resuscitarea imediată trebuie pornită imediat prin masaj cardiac indirect și respirație artificială.

Ajutor medical de urgență:

Aplicarea unui turniquet deasupra locului mușcăturii sau injecției pentru a preveni extinderea suplimentară a alergenului;
Adrenalină intravenoasă - 0,3 mililitri diluat în 10 ml clorură de sodiu;
Administrare intramusculară de prednisolon - până la 4 fiole de dexametazonă sau prednisolon;
Lucrări de intubare cu formarea insuficienței respiratorii acute;
Administrarea regulată a unor doze mici de adrenalină și glucocorticosteroizi pentru stabilizarea de bază;
Neutralizarea bronhospasmului prin injectarea aminofilinei - până la 20 ml o dată;
Administrare secundară de antihistaminice în cazul stabilizării tensiunii arteriale;
Alte măsuri, dacă este necesar, urmate de spitalizarea victimei în unitatea de terapie intensivă.

TS cu leziuni moderne de luptă se dezvoltă în 20-25% dintre răniți. dedesubt soc traumatic Se înțelege ca o formă severă a reacției generale a organismului la traume, luptă, în principal împușcătură sau vătămare explozivă. TS este unul dintre conceptele fundamentale și este o componentă importantă în diagnosticul daunelor de combatere, care determină natura tratamentului și a măsurilor de diagnosticare în sistemul de tratare în stadiu a răniților cu evacuare, așa cum este prevăzut.

patogenia:

Pierderea acută a sângelui: scăderea BCC, scăderea COI, hipotensiune și scăderea perfuziei tisulare, însoțite de hipoxia lor în creștere. Pierderea de sânge care depășește 1000 ml este detectată în 50%, iar 1500 ml la 35% din răniți care se află în stare de șoc. Odată cu șocul severității III, pierderi masive de sânge care depășesc 30% din BCC (1500 ml) apar la 75-90% dintre răniți.

Scăderea tensiunii arteriale sistolice: deficiență. eff. funcția de pompare a inimii, care se poate datora hipoxiei circulatorii a mușchiului cardiac, contuzii cardiace cu o leziune toracică închisă sau deschisă, precum și a unei endotoxemii post-traumatice timpurii. O scădere a tensiunii arteriale în TS este, de asemenea, asociată cu un factor circulator, vascular.

Impulsul patologic aferent.

Tulburări funcționale asociate cu localizarea specifică a pagubei.

Principalele mecanisme compensatorii naturale pot fi reprezentate în următoarea secvență:

O creștere a volumului minut de circulație a sângelui pe fondul unei scăderi a volumului de sânge circulant datorită creșterii ritmului cardiac;

Centralizarea circulației sângelui prin creșterea tonului vaselor periferice și redistribuirea internă a ccc-ului limitat în interesul organelor care se confruntă cu cea mai mare încărcătură funcțională într-o situație extremă;

Adâncimea și frecvența crescută a respirației externe ca mecanism de compensare a dezvoltării hipoxiei;

Intensificarea metabolismului tisular pentru a mobiliza resurse energetice suplimentare.

Severitatea șocului	Criterii clinice	perspectivă
Am grad (soc usor)	Daune medii, deseori izolate. Stare generală de severitate moderată sau severă. Congestie moderată, paloare. Frecvența cardiacă \u003d 90-100 în 1 minut, tensiunea arterială sistolică nu mai mică de 90 mm RT. Art. Pierdere de sânge până la 1000 ml (20% cc)	Cu asistență în timp util - favorabil
Gradul II (șoc moderat)	Daunele sunt extinse, deseori multiple sau combinate. Starea generală este gravă. Conștiința salvată. Inhibiție severă, paloare. Frecvența cardiacă 100-120 în 1 minut, tensiunea arterială sistolică 90-75 mm Hg Pierdere de sânge până la 1500 ml (30% cc)	dubios
Gradul III (șoc sever)	Deteriorarea este extinsă, multiplă sau combinată, adesea cu deteriorarea organelor vitale. Starea este extrem de gravă. Înțepături sau înțepături. Paloare ascuțită, adinamie, hiporeflexie. Frecvența cardiacă 120-160 în 1 minut, umplere slabă, tensiune arterială sistolică de 70 - 50 mm RT. Art. Anuria este posibilă. Pierdere de sânge de 1500-2000 ml (30-40% din BCC)	Foarte grave sau adverse

Într-o stare terminală, se disting faza pre-agonală, agonia și moartea clinică. Absența unui puls pe vasele periferice și o scădere a tensiunii arteriale sistolice sub 50 mm Hg sunt caracteristice stării pre-diagonale. Art., Conștiință afectată până la nivelul de stupoare sau comă, hiporeflexie, natura agonală a respirației. În timpul agoniei, pulsul și tensiunea arterială nu sunt determinate, sunetele inimii sunt surde, conștiința se pierde (comă profundă), respirația de suprafață, are un caracter agonal. Moartea clinică este înregistrată din momentul opririi respiratorii complete și a încetării activității cardiace. Dacă nu este posibilă restabilirea și stabilizarea funcțiilor vitale în 5-7 minute, are loc moartea celor mai sensibile la celulele hipoxiei ale cortexului cerebral și apoi moartea biologică.

Tratamentul pentru șocul traumatic trebuie să fie precoce, cuprinzător și adecvat. Principalele obiective ale tratamentului:

1) Eliminarea tulburării de respirație externă, obținută prin refacerea patenței tractului respirator superior, eliminarea pneumotoraxului deschis, drenarea pneumotoraxului intens și a hemotoraxului, refacerea scheletului toracic în timpul fracturilor multiple, inhalarea oxigenului sau transferul la ventilația mecanică.

2) Oprirea sângerărilor externe sau interne continue.

3) Refacerea pierderilor de sânge și refacerea BCC, urmată de eliminarea altor factori de hemodinamică ineficientă. Utilizarea medicamentelor vasoactive și cardiotrope se efectuează conform indicațiilor stricte după reîncărcarea BCC sau (dacă este necesar) în paralel cu reumplerea acestuia. Terapia cu perfuzie are ca scop și eliminarea încălcărilor stării acido-bazice, a homeostazei osmolare, hormonale și vitaminice.

4) Încetarea impulsului aferent patologic din punctele de deteriorare, care se realizează prin utilizarea de analgezice sau anestezie generală adecvată, implementarea blocadelor novocaine conductoare și imobilizarea segmentelor deteriorate ale corpului.

5) Efectuarea intervențiilor chirurgicale urgente, incluse în complexul de măsuri anti-șoc și care vizează oprirea sângerării, eliminarea asfixierii, afectarea organelor vitale.

6) Eliminarea endotoxemiei prin utilizarea diferitelor metode de detoxifiere extracorporeală și intracorporeală.

8) Terapia cu antibiotice timpurii, începând cu etapele avansate ale evacuării medicale. O astfel de terapie este indicată în special în răniți cu răni pătrunzătoare ale abdomenului, cu fracturi osoase deschise și cu deteriorarea extinsă a țesuturilor moi.

9) Corecția dezvăluită în dinamica tulburărilor somatice, care reflectă caracteristicile individuale ale reacției generale a organismului la traume severe.

Primul ajutor: răniții, care se află într-o stare de șoc, în special cu un șoc de gravitate II-III, este necesar să se efectueze un set de măsuri pentru a elimina amenințarea de viață imediată și transportul ulterior la următoarea etapă de evacuare. În prezența indicațiilor, sunt luate măsuri suplimentare pentru a elimina în mod fiabil tulburările de respirație externă: intubație traheală, crioconicotomie sau traheostomie, inhalare de oxigen folosind mașini de timp, toracocenteză cu un dispozitiv de supapă cu pneumotorax intens. Turniquetul este monitorizat și, dacă este posibil, o oprire temporară a sângerării externe în rană. Imobilizarea corectă a transportului folosind mijloace standard. Analgezicele sunt reintroduse. În cazul leziunilor combinate ale sistemului musculo-scheletic, sunt indicate blocajele de conducere folosind anestezice locale. Dacă există semne severe de pierdere acută de sânge - punerea în aplicare a perfuziei sau a terapiei de perfuzie-transfuzie într-un volum de 500-1000 ml. Dacă există condiții adecvate, terapia cu perfuzie continuă în timpul transportului suplimentar. Toxoidul tetanic este administrat tuturor răniților, iar antibioticele cu spectru larg sunt utilizate conform indicațiilor.

La redare îngrijiri medicale calificate și de specialitate Măsurile antisoc ar trebui să fie efectuate integral, ceea ce necesită o calificare suficient de ridicată a anestezienilor, chirurgilor și a întregului personal medical.

Restaurați funcția respiratorie. O condiție indispensabilă pentru eficiența măsurilor în această zonă de îngrijire antisoc este eliminarea cauzelor mecanice ale tulburărilor respiratorii - asfixie mecanică, pneumotorax, hemotorax, mișcări paradoxale ale peretelui toracic în timpul formării valvei costale, aspirația sângelui sau a vărsăturilor în arborele traheobronchial.

Alături de aceste activități, în funcție de indicațiile specifice, se realizează următoarele:

Anestezie prin blocaj paravertebral segmentar sau vagosimpatic;

Inhalarea continuă a oxigenului umezit;

Intubarea traheei și ventilație mecanică cu insuficiență respiratorie de gradul III (ritm respirator de 35 sau mai mult pe minut, ritmuri de respirație patologice, cianoză și transpirație, senzație de lipsă de aer).

În caz de insuficiență respiratorie din cauza vânătăilor pulmonare,

Limitarea volumului tratamentului perfuziei-transfuziei intravenoase la 2-2,5 L cu trecerea volumului suplimentar necesar la perfuzie intra-aortică;

Analgezie pe mai multe niveluri pe termen lung prin blocaj retropleural (administrare la fiecare 15 ore de 15 ml de soluție de 1% lidocaină printr-un cateter instalat în spațiul retropleural), analgezie centrală prin fentanil intravenos de 4-6 ori pe zi, 0,1 mg fiecare și blocaj neurovegetativ prin administrarea intramusculară de droperidol De 3 ori pe zi;

Utilizarea medicamentelor active din punct de vedere reologic în mod hemodilutare (0,8 l soluție de glucoză 5%, 0,4 l reopoliglukină), agenți antiplachetare (trental), anticoagulante directe (până la 20 000 unități de heparină pe zi), aminofilină (10,0 ml 2,4%) soluție intravenos de 2-3 ori pe zi), saluretice (Lasix 40-100 mg pe zi la 50-60 ml de urină pe oră) și cu funcție excretorie suficientă a rinichilor - osmodiuretice (manitol 1 g / kg greutate pe zi) sau oncodiuretice ( albumină 1 g / kg greutate corporală pe zi), precum și glucocorticoizi (prednison 10 mg / kg greutate corporală) și acid ascorbic 5,0 ml soluție de 5% de 3-4 ori pe zi ki.

În cazul dezvoltării sindromului de detresă respiratorie la adulți sau a embolismului adipos, ventilația cu presiune crescută la sfârșitul exhalării la 5-10 cm de apă are rolul principal în tratamentul afecțiunilor respiratorii. Art. aparat de tip „Faza-5” pe fundalul evenimentelor recomandate leziunilor pulmonare. Dar, în același timp, doza de glucocorticoizi crește până la 30 mg / kg greutate corporală pe zi.

Restabilirea funcției sistemului circulator. O condiție necesară pentru eficacitatea măsurilor de terapie intensivă este oprirea sângerării externe sau interne, precum și eliminarea daunelor și a tamponării cardiace.

Compensarea ulterioară a pierderilor de sânge se efectuează pe baza următoarelor principii: pentru pierderi de sânge până la 1 litru, soluții cristaline și coloidale care înlocuiesc sângele, cu un volum total de 2-2,5 litri pe zi; cu pierderi de sânge de până la 2 l - compensație pentru ccc datorită masei eritrocitelor și înlocuitorilor de sânge în raport de 1: 1 cu un volum total de până la 3,5-4 l pe zi; cu pierderi de sânge care depășesc 2 l, bcc este compensat în principal datorită masei de eritrocite în raport cu înlocuitorii de sânge 2: 1, iar volumul total de lichid injectat depășește 4 l; cu pierderi de sânge care depășesc 3 l, reîncărcarea BCC se realizează datorită unor doze mari de masă de sânge roșie (în termeni de sânge - 3 l sau mai mult), transfuzia de sânge se realizează într-un ritm rapid în două vene mari sau în aortă prin artera femurală. În acest caz, trebuie reținut faptul că sângele turnat în cavitatea corpului este supus reinfuziei (dacă nu există contraindicații). Compensarea pentru sângele pierdut este cea mai eficientă în primele două zile. Compensarea adecvată pentru pierderea de sânge este combinată cu utilizarea de medicamente care stimulează tonul vaselor periferice: dopmin în doză de 10-15 μg / kg pe minut sau norepinefrină în doză de 1,0-2,0 ml soluție 0,2% în 400,0 ml soluție de glucoză 5% la o rată de 40-50 picături pe minut.

Odată cu aceasta, pentru a stabiliza hemodinamica, glucocorticoizii, agenții antiplachetar și medicamentele active reologic sunt utilizate în dozele indicate la subsecțiunea 1.

Corecția sistemului de coagulare a sângelui este determinată de severitatea sindromului de coagulare intravascular diseminată (DIC): în cazul gradului DIC I (hipercagulație, izocoagulare), heparină 50 U / kg de 4-6 ori pe zi, prednison 1,0 mg / kg de 2 ori pe zi, se utilizează trental , reopoligljukin; cu DIC de gradul II (hipocoagulare fără activare de fibrinoliză) heparina se folosește până la 30 U / kg (pe zi nu mai mult de 5000 U), prednison 1,5 mg / kg de 2 ori pe zi, albumină, plasmă, reopoligluucină, masă de eritrocite nu mai mult de 3 zile conservare; cu DIC de gradul III (hipocoagulare cu debutul activării fibrinolizei), se utilizează prednison 1,5 mg / kg de 2 ori pe zi, contracal 60.000 de unități pe zi, albumină, plasmă, masă de eritrocite pentru perioade scurte de conservare, fibrinogen, gelatină, dicinonă; cu gradul IV (fibrinoliză generalizată), se utilizează prednisolon până la 1,0 g pe zi, contracal 100 000 de unități pe zi, plasmă, fibrinogen, albumină, gelatină, dicinonă, soluții alcaline. În plus, un amestec este introdus local prin drenuri în cavitățile seroase timp de 30 de minute: 5% soluție de acid epsilon-aminocaproic 100 ml, 5,0 ml de adroxon, 400-600 de unități de trombină uscată.

În insuficiența cardiacă datorată afectării cardiace, este necesar să se limiteze administrarea intravenoasă a perfuziei-2-2,5 litri pe zi (restul volumului necesar este injectat în aortă prin artera femurală). În plus, amestecurile polarizante sunt utilizate în compoziția mediilor de perfuzie (400 ml dintr-o soluție de glucoză 10% cu adăugarea a 16 unități de insulină, 50 ml a unei soluții de 10% clorură de potasiu, 10 ml a unei soluții de 25% de sulfat de magneziu), se introduc glicozide cardiace (1 ml 0,06 % soluție de corglycon sau 0,5 ml de 0,05% soluție de strofantină de 2-3 ori pe zi), iar cu insuficiență cardiacă progresivă, suportul inotrop se realizează cu dopmin (10-15 μg / kg pe minut) sau dobutrex (2,5-5, 0 mcg / kg pe minut), precum și introducerea nitroglicerinei (1 ml soluție 1% de 2 ori pe zi, în diluție de ca Pelny încet). Administrarea de heparină se efectuează subcutanat la 5000 de unități de 4 ori pe zi.

Recuperarea funcției sistemului nervos central. Indemnizația chirurgicală pentru răni și leziuni la nivelul capului în stadiul îngrijirii medicale calificate se limitează la oprirea sângerării externe din țesuturile integumentare și restabilirea respirației externe prin intubația traheei sau traheostomiei. În continuare, sunt pregătite pregătirile pentru evacuarea răniților la baza spitalului, unde intervenția chirurgicală se efectuează la nivel specializat, într-un volum exhaustiv.

Cu encefalopatii de diverse origini (efectele hipoxiei, compresiei creierului) sau impulsului aferent excesiv din leziuni multiple, se iau următoarele măsuri de terapie intensivă:

Terapia de perfuzie în mod de deshidratare moderată, cu un volum total de până la 3 litri pe zi, folosind soluții cristaloide, soluție de glucoză 30% (la 250 ml 38 UI de insulină cu un volum total de 500-1000 ml), reopoliglukină sau reogluman; odată cu dezvoltarea edemului cerebral, deshidratarea se realizează datorită saluretice (lasix 60-100 mg), osmodiuretice (manitol 1 g / kg greutate sub formă de soluție de 6-7%), oncodiuretice (albumină 1 g / kg greutate);

Analgezie centrală completă prin injecție intramusculară de fentanil 0,1 mg de 4-6 ori pe zi, droperidol 5,0 mg de 3-4 ori pe zi, oxibutirat de sodiu intravenos 2,0 g de 4 ori pe zi;

Administrarea parenterală a următoarelor medicamente: piracetam 20% 5,0 ml de 4 ori pe zi intravenos, sermion (nicerogolin) 4,0 mg de 3-4 ori pe zi intramuscular, solcoseryl 10,0 ml picură intravenos în prima zi, în următoarele 6 0-8,0 ml;

Administrarea orală a acidului glutamic 0,5 g de 3 ori pe zi;

Inhalarea continuă a oxigenului umezit.

În cazul dezvoltării insuficienței multiple precoce a organelor, activitățile de terapie intensivă dobândesc un caracter sindromic.

Cea mai importantă componentă a tratamentului de șoc este punerea în aplicare a intervențiilor chirurgicale de urgență și de urgență menite să oprească sângerarea externă sau internă continuă, eliminarea asfixierii, deteriorarea inimii sau a altor organe vitale, precum și a organelor goale ale abdomenului. În același timp, măsurile de terapie intensivă sunt efectuate ca pregătire preoperatorie, sprijin anestezic al operației în sine și continuă în perioada postoperatorie.

Tratarea adecvată a șocului nu vizează doar eliminarea acestei consecințe formidabile a vătămărilor militare severe. Acesta pune bazele tratamentului în perioada post-șoc, înainte de a determina rezultatul imediat al vătămării. În acest caz, întregul proces patologic înainte de rănit este tratat în ultimii ani din perspectiva conceptul bolii traumatice.

Noțiunea de boală traumatică este realizată pe deplin în etapa de îngrijiri medicale de specialitate, unde tratamentul consecințelor severe ale traumatismelor și complicațiilor, inclusiv reabilitarea răniților, se realizează în funcție de localizarea leziunilor și de natura acestora până la rezultatul final.

Tratamentul șocului traumatic și a afecțiunilor terminale aferente este determinat uneori nu atât de prezența agenților antichoc eficienți, care în general sunt suficienți, ci de nevoia frecventă de a oferi asistență victimelor în condiții extrem de dificile și neobișnuite (stradă, producție, apartament etc.). Cu toate acestea, în ciuda acestui fapt, trebuie să ne străduim întotdeauna să se asigure că terapia anti-șoc și resuscitarea sunt realizate la cel mai înalt nivel modern. Pentru aceasta, în primul rând, o astfel de selecție de măsuri și mijloace care sunt din punct de vedere tehnic cele mai accesibile și în influența lor asupra corpului victimei ar avea efectul cel mai rapid și cel mai eficient este deosebit de importantă.

În primul rând, considerăm că este necesar să ne concentrăm asupra unor probleme controversate legate de tratamentul șocului traumatic. Deci, în special, până în ziua de azi, discuțiile nu se opresc despre măsura în care tratamentul șocului traumatic trebuie individualizat în funcție de locația și gravitatea leziunii, de combinația rănilor, de vârsta victimei etc.

În parte, ne-am oprit deja asupra unor astfel de întrebări, dar cu toate acestea considerăm util să subliniem încă o dată că nu este corect metodologic să vorbim despre combinația de șoc traumatic cu diferite tipuri de leziuni. O astfel de situație ar putea fi discutată doar dacă leziunile și șocul traumatic s-au dezvoltat independent una de cealaltă, adică ar fi complet independente. În realitate, șocul traumatic nu este o boală independentă, ci doar una dintre cele mai severe variante ale cursului unei boli traumatice. Dar, deoarece diversele mecanisme și localizarea leziunilor sunt departe de manifestările clinice identice, manevrabilitatea tactică (binecunoscuta individualizare a măsurilor diagnostice și terapeutice) este fără îndoială necesară.

De exemplu, în șocul cerebral, pe lângă terapia antisoc convențională, se indică ecolocarea cu ultrasunete, trepanarea decompresivă a craniului cu golirea hepatoamelor epi- și subdurale, descărcarea sistemului cefalorahidian prin puncție lombară, hipotermie craniocerebrală și altele cu fracturi extinse ale oaselor pelvine, intervenții chirurgicale pe tractul urinar, eliminarea deficitului de volum de sânge circulant, lupta împotriva disfuncției intestinale secundare etc. Cu leziuni cardiace, ECG, terapie, analog similar infarctului miocardic. În pierderea de sânge acută - determinarea cantității de pierdere de sânge, o luptă activă împotriva anemiei etc.

În ceea ce privește adoptarea unei decizii tactice adecvate în fiecare caz particular, aceasta devine posibilă numai după o perioadă relativ semnificativă de timp după examinarea inițială și pe fondul unor ajutoare de reanimare deja efectuate. Trebuie menționat că principiul tratamentului individual este ideal, dar în condițiile terapiei anti-șoc și resuscitării, în special în primele ore în stadii prehospitale, ca să nu mai vorbim de cazuri de leziuni în masă, este inaccesibil. Astfel, atunci când se discută posibilitatea soluțiilor terapeutice individuale în caz de șoc traumatic și afecțiuni terminale, trebuie să se țină seama în primul rând de timpul scurs din momentul accidentării, de la locul incidentului și de situația tactică. Așadar, în condiții de asistență din partea echipei de ambulanță, în cazuri izolate de șoc traumatic, manevrabilitatea terapeutică este mult mai largă decât în \u200b\u200bcazul rănilor în masă și a unei deficiențe accentuate de forțe și mijloace de îngrijire medicală. Dar chiar și în primul caz, la începutul organizării asistenței pentru victimă, este practic imposibil de individualizat terapia, deoarece acest lucru necesită informații suplimentare suficient de detaliate, a căror colectare poate necesita o investiție mare și complet inacceptabilă de timp.

Pe baza celor de mai sus, considerăm că, atunci când începeți să acordați asistență medicală victimelor aflate într-o stare de șoc traumatic, ar trebui să se acorde preferință unor binecunoscute măsuri terapeutice standardizate și, pe fondul tratamentului intensiv, să se efectueze anumite corecții.

Deoarece severitatea șocului poate fi determinată clinic, în principiu, este posibilă standardizarea anumitor agenți terapeutici, luând în considerare faza și severitatea șocului.

Este mai puțin dificil să individualizezi soluția problemelor tactice și medicale în funcție de vârsta victimelor. Trebuie amintit doar că la copii, dozele individuale de medicamente trebuie reduse corespunzător de mai multe ori. La persoanele cu vârsta peste 60 de ani, tratamentul trebuie început cu o jumătate de doză și abia apoi, dacă este necesar, crește-le.

Este, de asemenea, evident că volumul terapiei antisoc este determinat de localizarea și natura leziunilor anatomice existente și de severitatea șocului. Mai mult decât atât, perioadele care au trecut de la momentul accidentării sau apariția șocului nu ar trebui să afecteze volumul măsurilor terapeutice. În ceea ce privește eficacitatea măsurilor anti-șoc, acesta este, fără îndoială, direct legat de timpul pierdut, deoarece șocul ușor cu tratament irațional și pierderea de timp se poate transforma în severitate, iar șocul sever va fi înlocuit de agonie și moarte clinică. Prin urmare, cu cât este mai greu pacientul, cu atât este mai dificil să-l scoți din șoc, cu atât este mai periculoasă pierderea de timp - este mai probabilă dezvoltarea modificărilor morfologice nu numai funcționale, dar și ireversibile ale organelor și sistemelor vitale.

Conceptul de tratament pentru șocul durerii reflexe este prezentat în tabelul 10.

Tabelul 10. Conceptul de tratament pentru șocul durerii reflexe

Activități și facilități	Faza erectilă de șoc	Faza de șoc torpid
Activități și facilități	Faza erectilă de șoc	șoc ușor	soc puternic
1. Opriți sângerarea	da	da	da
2. Imobilizare	»	»	»
3. Anestezie locală și blocaj de novocaină	»	»	»
4. Închiderea rănilor cu pansamente aseptice	»	»	»
5. Hipotermie locală	»	»	»
6. Inhalarea oxigenului	facultativ		»
7. Transfuzia de sânge și înlocuitori de plasmă	Doar cu pierderi masive de sânge
9. Glucoză - 40% soluție până la 60 ml + insulină 3-4 unități. intravenos	este de dorit	da	da
10. Acid ascorbic 5% soluție de 5 ml intravenos	este de dorit	da	da
11. Vitamine PP, B1, B6 1 ml intravenos	Același lucru	»	»
12. Cordiamina 2 ml intravenos	da	»	»
13. soluție efedrină 5% de 1 ml intravenos	nu	nu	»
14. Promedol 2% soluție de 2 ml	intramuscular	intravenos
15. Soluție difenhidramină 2% sau pipolfen 2,5% soluție 1 ml	Același lucru	»	»
16. Clorură de calciu 10% soluție de 10 ml intravenos	nu	da	da
17,25 mg sau prednison 30 mg	»	»	»
18. Intervenții chirurgicale	Din motive de sănătate

Notă. La furnizarea primului ajutor medical, de ajutor și de asistență reciprocă, se pot efectua doar alineate. 1-5, 12 și 14.

Mai jos este prezentată o schemă conceptuală pentru tratamentul șocului toracic (pleuropulmonar)

Poziție pe jumătate șezând
   1. Eliberarea gâtului, pieptului și abdomenului de la strângerea hainelor, oferind acces la aer curat
   2. Închiderea rănilor cu pansamente aseptice
   3. Complexul medicamentos: în interiorul 0,02 g oxilidină (0,3 g andaxină), 0,025 g promedol, 0,25 g dipironă și 0,05 g difenhidramină
   4. Blocarea interocostală și vagosimpatică a novocainei
   5. Puncția sau drenarea cavităților pleurale cu un pneumotorax intens
   6. Inhalarea oxigenului
7. Administrare intravenoasă a 60 ml soluție de glucoză 40% + 3 unități. insulină, 1 ml soluție 1% de difenhidramină, 2 ml cordiamină, 2 ml soluție 2% promedol, 1 ml soluție 0,1% de atropină, 1 ml vitamine PP, Bi, B6, 5 ml soluție 5% acid acid ascorbic, 10 ml 2 , 4% soluție de aminofilină, 10 ml soluție 10% clorură de calciu.
   8. Salubrizarea tractului respirator superior, cu insuficiență respiratorie - traheostomie, ventilație artificială sau auxiliară
   9. Cu hemotorax progresiv și pneumotorax intens - toracotomie.

remarcă

Conceptul de tratament al șocului cerebral este următorul
   1. odihnă strictă pentru pat.
   2. Hipotermie craniocerebrală pe termen lung.
   3. Oksilidin 0,02 g (andaksin 0,3 g), promedol 0,025 g, analgin 0,25 g și difenhidramină 0,05 g pe cale orală (în absența conștiinței, se poate administra intramuscular).
   4. Administrarea subcutanată a cordiaminei 2 ml, 10% soluție de cofeină 1 ml.
   5. a) În sindromul hipertensiv - administrarea intravenoasă a soluției de clorură de calciu 10% 10 ml, soluției de glucoză 40% 40-60 ml, soluției de aminofilină 2,4% 5-10 ml, soluției de manitol 10% până la 300 ml, injecției intramusculare 25% o soluție de sulfat de magneziu 5 ml, soluție 1% de vicasol 1 ml. b) cu sindrom hipotensiv, administrarea intravenoasă a unei soluții izotonice de clorură de sodiu și soluție de glucoză 5% până la 500-1000 ml, hidrocortizon 25 mg.
   6. Puncțiuni ale coloanei vertebrale - terapeutice și diagnostice.
   7. În caz de insuficiență respiratorie - traheostomie, ventilație artificială sau auxiliară.
   8. Terapia antibacteriană - antibiotice cu spectru larg.
   9. Tratamentul chirurgical și revizuirea rănilor, trepanarea decompresivă a craniului, îndepărtarea fragmentelor osoase, corpuri străine etc.

remarcă. La furnizarea primului ajutor medical, de ajutor și de asistență reciprocă, se pot efectua doar alineate. 1-3.