Leziune combinată. Leziuni combinate și concomitente. Starea sistemului de coagulare a sângelui

Leziunea combinată este afectarea simultană a diferitelor sisteme de organe. Cu toate acestea, în medicină nu există încă un consens cu privire la definiția finală a acestui concept.

Opinii diferite asupra terminologiei

Există mai multe abordări pentru definirea și înțelegerea a ceea ce este. În multe privințe, aceste abordări sunt foarte asemănătoare, dar autorii asigură, din punctul lor de vedere, completări semnificative la alte definiții.

Iată principalele abordări pentru a înțelege ce sunt leziunile combinate:

În ciuda unor diferențe în definiția termenului, oamenii de știință sunt de acord că, în cazul unei leziuni combinate, 2 sau mai multe organe sunt întotdeauna deteriorate. ÎN în acest caz, ele aderă la diviziunea convențională corpul uman pentru 7 zone:

• preşedinte;
• cutia toracică;
• stomac;
• coloană vertebrală;
• membrele superioare și inferioare;

În cazul unei răni combinate, următoarele pot fi deteriorate în același timp:

• niste organe interne, dar în zone diferite;
• organele interne și sistemul musculo-scheletic;
• sistemul musculo-scheletic, nervii și vasele de sânge.

Caracteristicile și severitatea daunelor pentru fiecare dintre aceste zone vor diferi.

Înapoi la zmist Caracteristici și tipuri de leziuni combinate

Particularitatea acestui tip de vătămare este sindromul de povară reciprocă. El înseamnă că, cu o vătămare gravă, apare o situație patologică generală, care este întărită și agravată în continuare de fiecare vătămare individuală. Dar această situație patologică în sine complică și cursul fiecărei leziuni individuale, drept urmare este mult mai gravă decât ar putea fi dacă ar fi o singură leziune (izolata).

Se obișnuiește să se distingă mai multe tipuri de aceste leziuni:

Astfel de leziuni pot rezulta din accident de mașină, accident de circulație, cădere de la înălțime, bătaie, împușcare, compresie corporală (de exemplu, la locul de muncă).

Ca urmare a unui accident, capul, pieptul și abdomenul suferă cel mai adesea ca urmare a unei bătăi - capul și abdomenul în caz de cădere - capul, coloana vertebrală, membrele - din cauza unei răni împușcate - abdomenul și capul. Cu toate acestea, astfel de statistici sunt destul de condiționate.

Reveniți la zmystView de la medici străini

Oamenii de știință străini definesc leziunile combinate puțin diferit. Ei numesc o vătămare combinată de natură mecanică combinată. Dacă vătămarea a cauzat pagube semnificative victimei, se folosește termenul „politraumă”.

Cu politraumă, o persoană are cel puțin o rănire care pune viața în pericol. Pentru a evalua starea victimei în acest caz, se utilizează un calcul folosind scara AIS. Calculul oferă un scor pentru afecțiune, unde un scor de „4” este evaluat ca o afecțiune care pune viața în pericol și „5” ca critic.

Deși această scală nu este absolut de încredere, toți medicii se bazează pe ea atunci când evaluează starea pacientului. Și chiar și cu unele dezacorduri și accentuări diferite atunci când definesc conceptul de „rănire combinată”, toți medicii sunt de acord că o astfel de vătămare este întotdeauna gravă.

Reveniți la subiect Cauzele rănirii combinate

Cele mai frecvente cauze (surse) de leziuni combinate și natura lor:

• la sofer datorita compresiei de catre coloana de directie: fracturi de coaste, stern, contuzie cardiaca;
• la pasageri: leziuni cerebrale traumatice, coaste fracturate, rupturi ale plămânilor, splinei, ficatului;
• leziune închisă cufăr din cauza centurilor de siguranta: fracturi multiple de coaste, ruptura de aorta, hemoragii;
• într-un pieton lovit de o mașină: leziune cerebrală traumatică, ruptură hepatică, Vezica urinara, splina, fractura barei de protectie (tibia), fractura a oaselor pelvine.

Daune combinate- aceasta este deteriorarea țesuturilor nu numai a localizării maxilo-faciale, ci și a altora zone anatomice(membre, organe interne). Ele provoacă un sindrom de povară reciprocă și insuficiență multiplă de organe.

Daune combinate cel mai adesea însoțită de o leziune cranio-cerebrală închisă (mai rar - deschisă), precum și de leziune a organelor ORL și a ochilor. În 80% din cazuri, traumatisme ale sistemului musculo-scheletic au fost diagnosticate împreună cu traumatisme craniocerebrale și maxilo-faciale.

Patogenie (ce se întâmplă?) în timpul leziunilor combinate:

V proces patologic toate organele și sistemele sunt implicate.

Simptome ale daunelor combinate:

Se disting următoarele principale tipuri de daune combinate:

• leziuni combinate cu radiații,
• daune mecanice și leziuni cauzate de radiații,
• arsuri și leziuni cauzate de radiații,
• daune mecanice și daune termice,
• leziuni deschise și arsuri în combinație cu contaminarea cu substanțe radioactive (RS),
• leziuni chimice combinate.

Probabil, cu înfrângeri în masă în război și pe timp de pace, sunt posibile și alte variante de înfrângeri combinate. Astfel, toate aceste tipuri de leziuni mecanice, termice și de radiații pot fi combinate cu leziuni severe care apar ca urmare a unei combinații de factori termici și compresie.

Leziuni combinate de radiații.

Leziunile combinate de radiații apar ca urmare a unei explozii nucleare. Cu toate acestea, în În ultima vremeÎn legătură cu dezvoltarea energiei nucleare și construcția pe scară largă a centralelor nucleare (CNP), astfel de înfrângeri au devenit o realitate în condiții de pace.

În timpul unei explozii nucleare, o persoană este afectată de doi sau trei factori:

• radiații luminoase,
• unda de soc,
• radiatii ionizante.

O caracteristică importantă a leziunilor combinate de radiații este impactul radiatii ionizante, ceea ce duce la dezvoltarea bolii radiațiilor. După explozia bombelor atomice la Hiroshima și Nagasaki, au fost descrise leziuni combinate cauzate de expunerea la o undă de șoc și radiații ionizante, lumină și radiații ionizante și o combinație de undă de șoc, radiații luminoase și radiații ionizante.

Gradul de impact al factorilor dăunători individuali depinde de calibrul dispozitivului nuclear, distanța până la epicentrul exploziei nucleare, condițiile meteorologice, natura terenului și clădirilor. Există diferențe de impact diverși factori daune în funcție de puterea exploziei nucleare. Astfel, la o explozie cu o putere de câteva kilotone, raza de acțiune a radiațiilor ionizante depășește raza de acțiune a undei de șoc și a radiației luminoase, totuși, cu puteri de explozie de 10 și 100 kt, se observă relația inversă. Posibilitatea suprapunerii zonei de acțiune a unuia dintre factorii dăunători, impactul simultan într-o anumită zonă a doi sau trei factori dăunători simultan, determină apariția leziunilor combinate.

Specific semn de leziuni combinate este un sindrom de povara reciproca descris de multi autori. Se caracterizează prin faptul că, de exemplu, boala de radiații agravează cursul și agravează rezultatul daunelor cauzate de alți factori (mecanici, termici) și invers. Există două forme de povară reciprocă - aditivă și sinergică. Forma aditivă este caracterizată printr-o simplă însumare a efectelor expunerii diverși factori. Această formă este tipică pentru o combinație de daune mecanice și termice. Forma sinergică a poverii reciproce se caracterizează prin faptul că efectul influenței a doi factori se manifestă ca super-total. Această formă este tipică pentru leziunile combinate cu radiații. Gradul de agravare reciprocă a acestor leziuni depinde de doza de radiații ionizante și de severitatea altor leziuni.

Leziuni cauzate de radiații se dezvoltă ca urmare a modificărilor primare și secundare.

• Schimbări primare- acesta este rezultatul procese fizice si chimice, constând în ionizarea și excitarea atomilor și moleculelor de substanțe. Ele capătă activitate biochimică ridicată, apar ioni activi și radicali liberi cu valențe chimice nesaturate, în urma cărora apar reacții neobișnuite pentru organism și se modifică metabolismul.
• Modificări secundare sunt rezultatul tulburărilor primare și al modificărilor ulterioare ale corpului în ansamblu și al organelor și sistemelor acestuia. În funcție de doza de radiații, pot predomina afectarea sistemului nervos sau umoral, tract gastrointestinal sau organe hematopoietice.

În funcție de doza de radiații, există patru forme de boală de radiații:

• cerebral(cu leziune primară sistem nervos; doza de radiații - peste 10.000 R);
• toxemic(cu afectare secundară a sistemului nervos; 5000-10.000 R);
• intestinal(Cu înfrângere predominantă tract gastrointestinal; 1000-5000 R);
• tipic(cu afectare predominantă a organelor hematopoietice, mai mică de 1000 R).

Când este expus la o doză mai mare de 1000 R, prognosticul este fără speranță la o doză de 600 R, rata mortalității ajunge la 80%. După iradiere la o doză de peste 200 R, moartea poate apărea în 1,5-2 luni, iar peste 5000 R - în 1-3 zile.

Caracteristicile fluxului proces de ranăși tratamentul rănilor în combinație cu leziuni cauzate de radiații.

Aceste caracteristici sunt asociate în principal cu inhibarea procesului plăgii. Tulburările în cursul proceselor reparatorii depind de severitatea și faza de dezvoltare a bolii radiațiilor. S-a stabilit că în prima, a doua și a treia fază a bolii de radiații, vindecarea rănilor încetinește. ÎN etapă tarzie creșterea se oprește țesut de granulație, sângerează des. Educaţie țesut conjunctiv iar transformarea lui în țesut cicatricial încetinește. Datorită permeabilității crescute a barierelor tisulare, se dezvoltă infecția. Infecția rănilor a fost adesea principala cauză de deces în rândul victimelor din Japonia. Vindecarea rănilor este posibilă în a patra fază a bolii de radiații, dar după aceasta apare adesea ulcerația cicatricilor, urmată de supurație. Sunt posibile complicații septice severe.

Boala radiațiilor influenţează cursul procesului plăgii în toate fazele sale. Astfel, în prima fază - faza de curățare a plăgii - se dezvoltă umflarea mai pronunțată, în a doua - faza de inflamație - există o întârziere în respingerea țesutului necrotic, formarea diafului leucocitar este încetinită sau complet absentă, în finala - faza de regenerare - are loc o întârziere în formarea țesutului de granulație și transformarea acestuia în cicatrice.

La randul lui proces de rană influențează cursul bolii de radiații. Experimentele pe animale au arătat că leucocitoza pe termen scurt apare sub influența acesteia. Infecția și sângerarea plăgii ajută la reducerea duratei perioadei de manifestare a bolii de radiații. Infecția plăgii devine deosebit de pronunțată în a treia fază a bolii acute de radiații. Sângerarea de la o rană este asociată cu o încetinire a coagulării sângelui și o scădere a rezistenței pereților vasculari, care este observată la sfârșitul celei de-a doua faze a bolii de radiații. În prezența rănilor care nu se vindecă pe termen lung la victimele cu leziuni combinate cu radiații, principala amenințare la adresa vieții este sepsisul.

Deteriorări mecanice și termice deschise, contaminat cu substanțe radioactive. Ca urmare a unei explozii nucleare, se formează particule radioactive (particule a și p), care cad pe pământ. Niveluri periculoase poluarea este creată de exploziile nucleare supraterane. Particulele α se caracterizează printr-o capacitate de penetrare scăzută și sunt ușor reținute de stratul cornos al epidermei. Substanțe radioactive care cad suprafața plăgii, sunt parțial absorbite în sânge și limfă sau adsorbite la locul introducerii lor, dar deteriorarea organismului de către substanțele radioactive absorbite din răni este puțin probabilă. Totuşi, la anumite cantităţi şi sejur lungîn rană se intensifică mai întâi și apoi este suprimată reactie inflamatorie, se formează focare de necroză, respingerea țesuturilor necrotice și epitelizarea încetinesc. Din cauza vindecare lenta rănile în locul lor pot forma ulcere și ulcerații ale cicatricilor formate. În arsurile profunde, efectul dăunător al particulelor radioactive este limitat la țesutul necrotic.

Leziuni mecanice în combinație cu arsuri.

O combinație de arsuri și răni mecanice este posibilă în diverse dezastre și incendii. Caracteristica lor a fost necroza extinsă și complicațiile infecțioase frecvente dezvoltate în jurul rănilor tratate, ducând la expunerea oaselor. Craniotomia a fost folosită pentru a trata osteonecroza.

Cu răni toracice în combinație cu arsuri profunde după tratamentul chirurgical, se dezvoltă adesea supurația și necroza tisulară. Pentru îmbunătățirea funcției respiratorii sunt indicate necrotomia și necrectomia. Rănile toracice penetrante în combinație cu arsurile profunde sunt adesea complicate de empiem pleural. Complicațiile, pe lângă empiem, includ pneumonie, abcese, gangrena plămânilor, intoxicație severă și sepsis.

Cursul procesului plăgii în răni penetrante și nepenetrante în combinație cu arsuri superficiale nu diferă de cursul rănilor obișnuite. Pentru răni penetrante perete abdominalîn combinație cu arsuri profunde, rănile diverg adesea cu eventrația, rezultând peritonită, caracterizată prin acumularea de cantitate mare lichide și intoxicație severă. Rezultatele tratamentului pentru acest grup de victime sunt adesea nesatisfăcătoare.

Când sunt combinate răni prin împușcătură cu arsuri adânci după tratament chirurgical Adesea se dezvoltă complicații purulente (abcese, flegmoni), care pot duce la necesitatea amputării membrelor semnele vitale. Vindecarea rănilor combinată cu arsurile profunde depinde în mare măsură de eficacitatea tratamentului chirurgical, de grefarea gratuită a pielii și de tratamentul fracturilor osoase. Timpul de vindecare al rănilor și fracturilor prin împușcătură atunci când sunt combinate cu arsuri crește de 2-3 ori.

La combinatii de leziuni mecanice si arsuri superficiale cursul și vindecarea lor diferă puțin de vindecarea fiecăreia dintre aceste leziuni separat. În cazul unei combinații de leziuni mecanice cu arsuri profunde, cursul tuturor leziunilor este agravat, durata tratamentului și frecvența complicațiilor cresc, precum și frecvența șocului, în timp ce apare cu severitate. manifestari clinice. Durata fazei erectile scade, durata șocului crește la 2-3 zile.

A doua perioadă de boală a arsurilor - toxemia - cu leziuni combinate este mai gravă decât cu cele izolate. Cursul septicotoxemiei cu arsuri cu o combinație de arsuri profunde și leziuni este, de asemenea, mai grav. Durata perioadei de recuperare crește de 2-3 ori.

Majoritatea pacienților prezintă o combinație de leziuni ale țesuturilor moi și arsuri superficiale. Leziunile în combinație cu arsuri profunde merită o atenție specială.

Leziuni chimice combinate. Când se folosesc arme chimice, sunt posibile diferite combinații de daune chimice combinate: infecție a rănilor sau suprafata de ardereînsoțită de leziuni ale pielii, ochilor, organelor respiratorii și tractului gastrointestinal; deteriorarea pielii, a ochilor și a altor organe fără a pătrunde substanțe toxice în rană; leziuni ale pielii, ochilor și organelor respiratorii în combinație cu traumatisme mecanice închise. Leziunile chimice combinate se caracterizează prin sindromul de povară reciprocă. Când agenții cu acțiune de resorbție a pielii (gaz muștar, lewizit) intră în rană, apar modificări necrotice, ceea ce duce la dezvoltarea purulentei sau infecție anaerobă; când suge QB-ul din rana pe care o oferă impactul general pe corp; vindecarea rănilor este foarte lungă. Ca urmare a deteriorării țesuturilor moi, se dezvoltă flegmoni intermusculari profundi, edem, fistule, osteomielita și artrită severă. Când rănile se infectează cu gaz muștar, se remarcă un miros specific (usturoi sau muștar), iar țesuturile sunt de culoare maro-maronie. Cu pătrunderea masivă a gazului muștar dintr-o rană, are un efect de resorbție, manifestat prin depresie generală, somnolență, creșterea temperaturii corpului până la 39°C și apariția proteinelor, globulelor roșii și jeturilor în urină. În cazurile severe, se dezvoltă umflarea plămânilor și a pielii. Vindecarea unor astfel de răni este lentă și adesea se formează cicatrici și ulcere ulceroase. În cazul infecției rănilor cu lewisite, se observă mirosul de mușcate și culoarea cenușie a țesuturilor, apar hiperemie și umflarea pielii, iar pe ea se formează vezicule. Până la sfârșitul primei zile, se dezvoltă necroza tisulară. Efectul general de resorbție se manifestă prin salivație, greață, vărsături, agitație, apare scurtarea respirației, scăderea tensiunii arteriale și a activității cardiovasculare și se dezvoltă edem pulmonar. Dacă tratamentul nu este în timp util, decesul are loc în primele 2 zile. Aspect rănile infectate cu substanţe organofosforice (OPS) nu sunt modificate, necrozate şi modificări inflamatorii absența, smucitura fibrilară a fibrelor musculare din rană este caracteristică. Ca urmare a absorbției FOV din rană, tonic și crize clonice, mioză, bronhospasm, comă, asfixie. Arsurile contaminate cu agenți cu acțiune de resorbție a pielii se caracterizează prin prezența unui miros specific și a unor pete maro închis. Când este afectat de gazul muștar, umflarea și roșeața se dezvoltă de-a lungul periferiei arsurii. După o zi, apar bule. Când sunt expuse la lewisite, aceste fenomene se dezvoltă mai repede. În cazul arsurilor care se infectează cu FOV, se observă aceleași caracteristici ca atunci când intră în răni. Tabloul clinic al otrăvirii generale a OP care au pătruns printr-o plagă de arsă este același ca atunci când OP intră în organism pe alte căi.

Diagnosticul daunelor combinate:

În diagnosticul bolii de radiații Testele de sânge sunt de o importanță capitală. Semnele caracteristice ale bolii sunt o scădere a numărului de celule roșii din sânge, o scădere a nivelului de hemoglobină, leucopenie și trombocitopenie. Au fost propuse și alte metode exprese de recunoaștere a leziunilor cauzate de radiații, iar indicatorilor de dozimetrie li se acordă importanță.

Tratamentul leziunilor combinate:

Tratamentul pacienților cu boală acută de radiațiiîn condiții de sosire în masă a persoanelor afectate, se asociază cu mari dificultăți, prin urmare, în stadiile incipiente ale evacuării, tratamentul pacienților cu boală acută de radiații de gradul I poate fi întârziat. O atenție principală trebuie acordată prevenirii și tratamentului complicațiilor infecțioase și hemoragice.

În cazul unei reacții primare la radiații, se efectuează terapia de detoxifiere, se iau măsuri de combatere a deshidratării, se prescriu analgezice, antihistaminice (antibiotice și alte agenți antimicrobieni), efectuează terapia simptomatică. Transfuziile de sânge și plasmă se efectuează conform indicațiilor. În a treia fază a leziunii prin radiații, se recomandă utilizarea preparatelor ADN, vitamine și alți agenți tonici.

Pentru leziuni combinate este nevoie de tratarea daunelor termice și mecanice. Este important să folosiți perioada latentă a bolii radiațiilor. Pentru tratarea cu succes a leziunilor combinate, este important să se rezolve următoarele probleme: 1) determinarea formei și severității bolii de radiații la victimele cu leziuni mecanice și termice; 2) în prezența semnelor de boală acută de radiații, determinând severitatea deteriorării mecanice sau termice; 3) stabilirea timp optim să efectueze intervenția chirurgicală prin precizarea timpului de debut a fazei de bunăstare clinică în timpul bolii acute de radiații; 4) determinarea probabilității de dezvoltare și a naturii complicațiilor la fiecare pacient în parte.

Tratamentul victimelor cu leziuni combinate cu radiațiiîncredinţate instituţiilor chirurgicale ale serviciului medical aparare civila. Atunci când se organizează îngrijiri medicale pentru această categorie de victime, este necesar să se țină seama de caracteristicile sindromului de povara reciprocă: o scădere a duratei perioadei de latentă a bolii acute cu radiații, manifestări precoce mai pronunțate de anemie și leucopenie, vindecare mai lentă. a rănilor și consolidarea fracturilor, sângerări secundare, mai mult atac precoce rezultat fatalși altele rata mare de mortalitate printre victime, ceea ce se datorează și dezvoltării sindromul hemoragicȘi complicatii infectioase din cauza suprimarii imune.

Pentru ușurința sortării în etape evacuare medicala, determinând urgența și volumul îngrijirilor medicale, se propune următoarea clasificare a leziunilor combinate de radiații: extrem de severe, severe, severitate moderatăși plămânii. Cu leziuni extrem de severe este posibil doar îngrijire paliativă. Pentru leziuni severe, va fi necesar să se efectueze masuri anti-socȘi interventii chirurgicale V cât mai repede posibil după internare, măsuri de prevenire a dezvoltării infecții ale rănilorși tratamentul bolii acute de radiații. Pentru leziuni moderate interventie chirurgicala poate fi întârziată, dar prevenirea infecției rănilor și tratamentul radiațiilor sunt obligatorii. Pentru leziuni ușoare, primul ajutor poate fi acordat prin auto-asistență și asistență reciprocă, dar după un timp este necesară o examinare medicală.

Principala cerință pentru organizarea asistenței victimelor cu leziuni combinate cu radiații în condiții de aflux în masă este revenirea la serviciu și activitatea muncii cât mai repede posibil Mai mult al oamenilor. Reabilitarea ar trebui să se extindă în primul rând asupra unor astfel de grupuri de victime, prin care să se poată asigura refacerea resurselor de muncă.

Deteriorări mecanice în combinație cu leziuni cauzate de radiații. Principiul de bază al tratamentului rănilor la pacienții cu boală acută de radiații este prevenirea și tratamentul infecției rănilor.

Experimentele pe animale au stabilit că tratamentul chirurgical primar precoce al rănilor, efectuat în prima și a doua fază a bolii de radiații, nu agravează cursul bolii de radiații și promovează vindecarea acestora. În a treia fază a bolii de radiații, tratamentul chirurgical primar este dificil din cauza sângerării tisulare crescute. Dacă este necesară amânarea debridarii chirurgicale pentru a preveni infectarea plăgii, se recomandă utilizarea antibioticelor.

În condițiile admiterii în masă a victimelor cu leziuni combinate, la determinarea tactici chirurgicaleîn ceea ce privește rănile, este necesar să se țină cont de severitatea bolii de radiații, prin urmare, astfel de victime trebuie să fie alocate grupului care are nevoie de o intervenție precoce. îngrijire chirurgicală. În etapele ulterioare ale evacuării, trebuie respectată continuitatea tratamentului acestor pacienți. În spital, rănile și radiațiile sunt tratate. În instituțiile specializate de îngrijire a leziunilor combinate cu radiații, pentru închiderea rănilor sunt utilizate diferite tipuri de chirurgie plastică și poate fi necesară și o utilizare mai largă a suturii secundare.

Caracteristici de vindecare și tratament al fracturilor osoase în combinație cu leziunile radiațiilor. Caracteristicile cursului fracturilor osoase pe fondul bolii de radiații au fost studiate experimental. Radiațiile ionizante provoacă decalcifiere, resorbție, osteoporoză și chiar necroză a oaselor. Severitatea acestor modificări depinde de doza de radiații. Boala acută de radiații determină încetinirea regenerării țesut osos, a cărei severitate este direct proporțională cu doza de radiații ionizante. Formarea imperfectă a calusului osos, resorbția elementelor osoase formate și formarea articulații false. La fel ca și rănile, fracturile pe fondul leziunilor combinate de radiații provoacă leucocitoză în primele 1-2 zile, iar leucopenia ulterioară este mai puțin pronunțată.

Pentru fracturile osoase în combinație cu boala de radiații, sunt utilizate toate metodele cunoscute de tratament. Cu toate acestea, atunci când astfel de victime sosesc în masă, cel mai probabil vor fi utilizate cele mai simple, tradiționale și bine dovedite metode de tratament, iar utilizarea metodelor care necesită echipamente și echipamente speciale va fi cel mai probabil limitată în practica larg răspândită.

Boala de arsuri în combinație cu boala acută de radiații.În condițiile unui dezastru nuclear, sunt posibile diferite combinații de răni ca urmare a expunerii la radiații ionizante și agent termic:

• daune imediate prin lumină și radiații ionizante;
• apariția arsurilor urmate de deteriorarea radiațiilor din cauza precipitațiilor radioactive;
• apariția arsurilor la victimele expuse la radiații ionizante în doze mici sau cei care au avut o boală ușoară de radiații.

Ca urmare a expunerii simultane la un agent termic și radiații ionizante soc de ardere se dezvoltă pe fondul unei reacții primare la radiații. Evoluția ulterioară a bolii arsurilor coincide cu perioada la apogeul bolii de radiații. Cu o secvență diferită de expunere la factorii dăunători, diferitele faze ale radiațiilor și ale bolii arsurilor pot coincide.

Tratamentul leziunilor combinate de arsuri și radiații. Măsurile anti-șoc sunt efectuate ținând cont de gravitatea leziunii termice. La conducere terapie medicamentoasă este necesar sa se tina cont de faptul ca in urma leziunilor combinate reactia la anumite medicamente (lobelia, cititon, camfor, adrenalina) poate fi distorsionata. În perioada de toxemie, septicotoxemie și înălțimea bolii de radiații, tratamentul ar trebui să vizeze combaterea intoxicației, hipoproteinemiei, infecțiilor și complicațiilor emergente.

Principala metodă de tratament a leziunilor combinate de arsuri și radiații, precum și arsuri termice, este restaurarea autoplastică a pielii pierdute. Cu limitat (până la 5% suprafața corpului) în arsurile profunde, se recomandă efectuarea necrectomiei precoce (în perioada de latentă a bolii acute de radiații). În cazurile de arsuri profunde mai extinse, se recomandă pregătirea treptată a rănilor pentru autoplastia cutanată prin necrectomie în etape. Refacerea pielii pierdute este posibilă în perioada de rezoluție a bolii acute de radiații, deoarece procesele reparatorii din rana arsurii sunt restaurate.

Deteriorări mecanice și termice deschise.În timpul toaletei primare a suprafeței de ardere iar tratamentul chirurgical primar al rănilor se efectuează cel mai mult îndepărtarea completă substanțe radioactive. Pentru decontaminarea rănilor și a suprafețelor arse, se recomandă spălarea cu apă cu săpun și soluție izotonică de clorură de sodiu, 0,5% soluție alcoolică Yoda. În acest caz, până la 70-80% din substanțele radioactive sunt îndepărtate. Dacă contaminarea reziduală nu depăşeşte nivel admisibil, apoi se pot pune cusături, altfel rana rămâne deschisă. În cazul primului ajutor în etape, este necesar să se aplice imediat un bandaj pentru a preveni contaminarea suplimentară a plăgii cu particule radioactive.

Atunci când se acordă primul ajutor, este necesar să se efectueze total sau parțial igienizare pentru a elimina substanțele radioactive de la suprafața corpului. Pentru astfel de victime primul asistenta medicala redă în primul rând. În sala de operație și în dressing, ar trebui să li se aloce mese separate. Este necesar să decontaminați instrumentele, mănușile și șorțurile cu apă caldă și săpun. Prioritatea evacuării este determinată de gravitatea vătămării termice sau mecanice.

Combinație de leziuni ale țesuturilor moi cu arsuri superficiale.Tratament astfel de victime sunt tratate în același mod ca și cele afectate cu leziuni de fiecare dintre aceste tipuri.

Principala metodă de tratare a rănilor în combinație cu arsuri rămâne tratamentul chirurgical. Începe cu curățarea suprafeței arsuri, iar apoi tratamentul chirurgical al rănii se efectuează conform regulilor obișnuite. Pentru arsurile superficiale după tratamentul chirurgical, rănile pot fi suturate strâns prin suprafața arsă. Dacă rana nu este suturată, se pot pune suturi întârziate pe rană după ce arsurile superficiale s-au vindecat. Pentru arsurile profunde limitate în combinație cu o rană, tratamentul chirurgical precoce se efectuează cu sutura sau înlocuirea plastică a defectului pielii, sau rana este lăsată deschisă pentru suturi secundare.

Pentru răni combinate cu arsuri profunde extinse, în primul rând, se efectuează disecția și excizia țesutului și, dacă este necesar, se efectuează necrotomie pe zonele arse pentru arsuri circulare ale membrelor și toracelui. Pentru arsurile profunde ale capului în combinație cu leziuni mecanice însoțite de leziuni osoase, se efectuează cranioplastia. În acest caz, este recomandabil să închideți imediat osul expus prin mișcarea țesuturilor locale sau folosind chirurgie plastică cu un lambou pedicular din zone îndepărtate sau o tulpină Filatov.

U victime cu răni în pieptînsoțită de pneumotorax deschis, rana se suturează. Pentru arsurile extinse se efectuează toracotomie prin suprafața arsă. Pentru tratament răni de arsuri Necrectomia precoce este recomandată pentru a accelera refacerea pielii.

Pentru răni abdominale penetrante se efectuează laparotomia prin suprafața arsă, rana se suturează pe pielea arsă.

Dacă este necesară amputarea membrelor, incizia se face prin suprafața arsă, iar rana ciotului nu este suturată.

Leziuni chimice combinate.Principala metodă de tratare a rănilor infectate cu agenți de acțiune de resorbție a pielii este este tratamentul chirurgical primar în perioadele precoce (3-6 ore după leziune). Materialul de pansament este ars. Tratamentul chirurgical al rănilor infectate cu agenți de acțiune de resorbție a pielii are unele caracteristici. În primul rând, degazează pielea din jurul plăgii și rana însăși cu o soluție apoasă de cloramină 5%. După îndepărtarea țesutului neviabil, țesutul adipos subcutanat și mușchii infectați cu OM sunt excizate pe scară largă. Fragmente osoaseîndepărtate, iar capetele osului rupt sunt tăiate în țesutul sănătos. Vasele expuse sunt ligaturate, iar trunchiurile nervoase sunt tratate cu o soluție apoasă de cloramină. Nu sunt necesare cusături.

La inchidere pneumotorax deschis iar rănile după laparotomie sunt suturate la aponevroză. Se pot aplica suturi secundare. În cazul sosirii întârziate a pacienților cu leziuni combinate și inflamație în plagă, ne putem limita la disecția acesteia.

În cazul rănilor penetrante ale craniului cu expunere a creierului, rana se spală cu o soluție 1% de cloramină, soluție 0,1% de lactat de etacridină (rivanol sau soluție izotonică de clorură de sodiu).

Cu afectarea masivă a articulației, poate fi necesară rezecția articulației primare sau amputarea membrului.

Tratamentul chirurgical primar al plăgilor infectate cu FOV, se efectuează după eliminarea efectului agentului, care prezintă un pericol pentru viața răniților. Atunci când se acordă îngrijiri chirurgicale calificate și specializate, este necesară detoxifierea organismului și ameliorarea tulburărilor cauzate de OV.

Acest concept a fost formulat pentru prima dată la cel de-al II-lea Congres al Uniunii Traumatologilor Ortopedici de către A.V. Kaplan și colab. (1975). Leziunile multiple au inclus 2 sau mai multe leziuni în cadrul aceleiași zone anatomice (de exemplu, fracturi ale femurului și tibiei sau leziuni ale ficatului și splinei), leziunile combinate includ leziuni ale oricărui organ intern și fracturi sau alte leziuni ale sistemului musculo-scheletic, cum ar fi precum și combinații de fracturi ale membrelor cu afectarea vaselor de sânge și a nervilor. Această definiție are susținători până în prezent.

În plus față de această definiție, trebuie remarcate următoarele formulări: „Grupul de leziuni combinate ar trebui să includă leziuni mecanice simultane a două sau mai multe zone anatomice, inclusiv a membrelor” (Tsibulyak G.N., 1995); „Conceptul are o importanță deosebită boală traumaticăși curgând din ea recomandari practice au pentru tratamentul victimelor cu traume combinate, de ex. afectarea simultană a două sau mai multe zone anatomice ale corpului. Vorbim despre o identificare condiționată, dar general acceptată, a 7 zone anatomice ale corpului: cap, gât, piept, abdomen, pelvis, coloană vertebrală, membre” (Eryukhin I.A., 1994): „Leziunile combinate înseamnă leziuni ale organelor interne în diferite cavități. , afectarea simultană a organelor interne și a sistemului musculo-scheletic, precum și afectarea simultană a sistemului musculo-scheletic, a vaselor de sânge și a nervilor” (Shapot Yu.B., 1993).

Cu toate acestea, se poate introduce lipsa de evaluare a severității leziunilor individuale și a semnificației acestora medic medic derutant. De exemplu, combinația dintre o fractură a unei coaste și o fractură a unui deget este considerată o leziune multiplă, iar o comoție ușoară și o fractură a razei într-o locație tipică este considerată o leziune combinată? În mod formal, așa este, dar este clar că aceste leziuni nu necesită recomandări de tratament special și pot fi tratate ca o leziune izolată obișnuită.

În străinătate, trauma combinată este desemnată prin termenul „politraumatism„, referindu-se la leziuni multiple la o persoană, dintre care una sau mai multe pun viața în pericol. De asemenea, este necesar un scor pentru severitatea leziunilor pe scara AIS, cu scorul care pune viața în pericol (4) sau critic (5) la pătrat și punctele rămase adăugate. În conformitate cu aceasta, scorul minim pentru politraumă este 17. Această cifră se obține după cum urmează: scorul daunelor care pun viața în pericol este 4 - pătrat, obțineți 16 și adăugați un punct pagube usoare(1). De exemplu, aceasta corespunde unui pacient cu o contuzie cerebrală severă (4) și fractură închisă unul dintre oasele antebraţului. În opinia noastră, limita inferioara Scorul de severitate a vătămării pe scala ISS ar trebui să fie mutat la 10 puncte, deoarece astfel de victime sunt internate în unitățile de terapie intensivă și terapie intensivă, să se supună examinării și tratamentului acolo. Ele reprezintă până la jumătate din victimele care au 2 sau mai multe leziuni grave (3 puncte conform AIS), dar în același timp sunt cele mai promițătoare în ceea ce privește tratamentul și restabilirea capacității de muncă. Un dezavantaj al scalelor AIS și ISS este, de asemenea, lipsa vârstei și scorului pacientului boală gravă care a existat la pacient înainte de accidentare.

Conform deciziei Consiliului științific interdepartamental privind problemele leziunilor combinate și multiple (1998), a fost adoptată următoarea definiție a leziunii combinate: „Lezarea simultană de către un agent traumatic mecanic a două sau mai multe dintre cele șapte zone anatomice ale corpului. .” Nu pot exista leziuni combinate sau multiple grave și ușoare, deoarece, prin definiție, sunt deja severe și această adăugare este inutilă.

Această definiție a leziunii concomitente ar fi mai completă dacă s-ar determina simultan scorul de severitate al leziunilor primare și al altor leziuni. Cu toate acestea, deși în țara noastră nu există o scară general acceptată de severitate a leziunilor, iar scalele americane AIS și 1SS nu sunt obligatorii, acest lucru este dificil de realizat. În același timp, aceste cântare sunt comune, destul de simple și, potrivit multor experți, reflectă relativ corect severitatea anatomică a leziunilor. Prin urmare, atunci când se definesc traume combinate și multiple, acestea nu pot fi ignorate.

Astfel, cel mai mult concept complet accidentarea combinată va fi după cum urmează. Leziunea combinată este deteriorarea de către unul sau mai mulți agenți traumatici mecanici în 2 sau mai multe din 6 regiuni anatomice ale corpului uman, dintre care una este în mod necesar amenințătoare de viață și este evaluată pe scara AIS la 4 puncte. Traumele multiple ar trebui considerate leziuni în 2 sau mai multe zone anatomice, dintre care una este gravă și este evaluată pe scala AIS ca 3 puncte. Numărul de regiuni anatomice ar trebui limitat la 6, combinând leziunile capului și gâtului, deoarece daune izolate gâturile sunt rare: cap, față și gât, piept, abdomen, pelvis, coloana vertebrală, membre.

Este nepotrivit să distingem trauma combinată deschisă și închisă, deoarece de obicei victima are ambele leziuni, deși predomină cele închise. Dintre cele deschise, cele mai frecvente sunt fracturi deschise membrele, pe locul doi se află fracturile deschise ale bolții și bazei craniului.Combinat și leziuni multiple pot fi cauzate și de arme de foc, dar au o serie de caracteristici specifice și se găsesc în principal în practica medicinei militare. Experiența autorului în tratarea acestor leziuni este limitată, așa că nu sunt discutate în această carte.

Multiplu răni de înjunghiere poate afecta, de asemenea, atât pieptul cât și cavitate abdominală, dar cu ele nu există leziuni ale oaselor extremităților și ale pelvisului, sau ale bolții craniene, astfel încât un traumatolog este rareori implicat în acordarea de asistență, doar pentru tratamentul chirurgical al rănilor extremităților. Aceste leziuni sunt tratate de chirurgi generali.

V.A. Sokolov
Leziuni multiple și combinate

TRAUMĂ - impact brusc Mediul extern asupra țesuturilor, organelor sau a corpului în ansamblu. Leziunile duc în cele din urmă la modificări anatomice și fiziologice, însoțite de o reacție locală și generală a organismului.

LEZIUNI - un set de leziuni care se repetă în anumite circumstanțe în aceleași grupuri de populație pe o anumită perioadă de timp.

Varia următoarele tipuri leziuni: a) industriale, b) agricole, c) casnice, d) stradale, e) sportive, f) militare.

Clasificarea tipurilor de leziuni.

• Leziunile pot fi deschise, cu încălcarea integrității pielii (răni, arsuri) și închise, în care acoperirea pielii nedeteriorate (fracturi, luxații, vânătăi, contuzii).
• În funcție de tipul de agent care a cauzat deteriorarea, leziunile pot fi mecanice, termice, chimice, electrice, radiații, psihice, operaționale, de naștere etc. Leziunile mecanice sunt cauzate de acțiunea contondentei sau obiect ascutit sau instrument. Cele fizice apar ca urmare a expunerii la frig și căldură. Leziunile chimice sunt cauzate de acțiunea alcalinelor și a acizilor. Biologice sunt cauzate de bacterii și secrețiile lor toxice. Bolile mintale apar ca urmare a iritației sistemului nervos și a activității mentale sentiment constant frică, amenințări etc.
• În funcție de numărul de factori dăunători, leziunile sunt împărțite în simple și combinate. O rănire simplă apare din cauza acțiunii unui factor dăunător. Rănirea combinată apare atunci când se combină mai mulți factori dăunători. De exemplu, o fractură și arsura șoldului unei victime a incendiului.
• În funcție de gravitatea leziunilor, acestea se împart în ușoare (vânătăi, entorse), moderate (luxații, degete rupte), severe (conmoții cerebrale, fractură de șold).
• În funcție de locația rănirii, leziunile sunt împărțite în industriale, neindustriale și intenționate. Activitățile de producție sunt împărțite în industriale și agricole. Leziunile non-profesionale includ leziuni de transport suferite în timpul traficului pietonal, leziuni domestice, leziuni sportive, leziuni militare și altele. În funcție de tipul de activitate al victimei, leziunile sunt împărțite în profesionale și non-profesionale.
• Clasificarea leziunilor în funcție de rezultatul factorului dăunător:

Leziune izolata- leziuni ale unui organ sau leziuni în cadrul unui segment al sistemului musculo-scheletic (de exemplu, ruptură hepatică, fractură de șold, fractură de umăr).

Traume multiple- un număr de leziuni similare la nivelul membrelor, trunchiului, capului (fracturi simultane a două sau mai multe segmente sau

părți ale sistemului musculo-scheletic, răni multiple). Din varietatea de leziuni combinate și multiple, se remarcă cea dominantă - „rănirea dominantă”, care este foarte importantă pentru determinarea tactici medicaleîn perioada acută.

Leziune combinată- afectarea sistemului musculo-scheletic și a unuia sau mai multor organe interne, inclusiv a creierului (fractură pelviană și ruptură hepatică, fractură de șold și contuzie cerebrală).

Leziune combinată- daune rezultate din influența unor factori mecanici și a unuia sau mai multor factori nemecanici - termici, chimici, radiațiilor (fractură osoasă în combinație cu arsuri; răni, arsuri și leziuni radioactive). Conform terminologiei prezentate, o fractură osoasă cu afectarea simultană a vaselor de sânge sau a nervilor dintr-un anumit segment ar trebui considerată o leziune izolată (de exemplu, o fractură a umărului, complicată de o leziune a coloanei vertebrale). artera brahială). Fracturile mai multor oase ale piciorului și mâinii, fracturile unui os la mai multe niveluri nu trebuie considerate ca leziuni multiple, ci ca diferite tipuri de leziuni izolate.