Oamenii de știință studiază sindromul de detresă respiratorie la nou-născuți. Sindromul de detresă respiratorie al nou-născuților: ce este periculos, principii de tratament, prognostic

Sindromul de detresă respiratorie neonatală (SDR)

ICD 10: P22.0

Anul aprobării (frecvența revizuirii): 2016 (revizuire la fiecare 3 ani)

ID: KR340

Asociații profesionale:

• Asociația Rusă a Specialiștilor în Medicină Perinatală
• Societatea Rusă a Neonatologilor

Aprobat

Asociația Rusă a Specialiștilor în Medicină Perinatală __ __________201_

De acord

societatea rusă neonatologi __ __________201_ Consiliul științific al Ministerului Sănătății al Federației Ruse __ __________201_

Cuvinte cheie

• sindrom de detresă respiratorie
• sindrom de detresă respiratorie
• prematuritate
• surfactant
• ventilație pulmonară artificială (ALV)
• ventilație pulmonară artificială neinvazivă
• respirație prelungită

Lista de abrevieri

BPD - displazie bronhopulmonară

IVH - hemoragie intraventriculară

IVL - ventilație pulmonară artificială

Ministerul Sănătății al Federației Ruse - Ministerul Sănătății al Federației Ruse

mg / kg - cantitatea de medicament în miligrame per kilogram de greutate corporală a nou-născutului

VLBW - greutate corporală foarte mică

NICU – unitate de terapie intensivă și terapie intensivă nou-născuți

RDS - sindromul de detresă respiratorie

RCT - studiu randomizat controlat

SDR - sindromul de detresă respiratorie

batai / min - numărul de bătăi pe minut

HR - ritmul cardiac

ELBW - greutate corporală extrem de mică

EET - tub endotraheal

CO 2 - tensiune parțială a dioxidului de carbon

Fi fractie de oxigen din amestecul de gaz inhalat

Peep - presiune maximă la sfârșitul expirației

Pip - presiune inspiratorie de vârf

SpO 2 - saturație, saturație de oxigen din sânge, măsurată prin pulsioximetrie

CPAP - presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii / metoda terapiei respiratorii - presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii

Termeni și definiții

Sindrom de detresă respiratorie sau „sindrom de detresă respiratorie” (RDS) nou-născut - detresă respiratorie la copii în primele zile de viață, din cauza deficienței primare de surfactant și imaturității plămânilor.

Surfact?nt(tradus din engleză - surfactant) - un amestec de agenți tensioactivi care căptușesc alveolele pulmonare din interior (adică situat la granița aer-lichid).

SRAP - terapia din limba engleză Continuous Positive Airways Pressure (CPAP) este o metodă de a crea o presiune pozitivă constantă în căile respiratorii.

Manevra de respirație prelungită- o respiratie artificiala prelungita, efectuata la sfarsitul masurilor primare, in absenta respiratiei spontane, cu respiratie neregulata sau cu respiratie "gafata" cu o presiune de 20 cm H 2 O timp de 15-20 secunde, pt. formare eficientă la prematuri, capacitatea pulmonară reziduală.

ASIGURA – Ying tubatie- sur factant- uh Cstubație - o metodă de administrare rapidă a surfactantului pe suport respirator neinvaziv cu intubare traheală de scurtă durată, care reduce nevoia de ventilație mecanică invazivă

Administrarea minim invazivă de surfactant - o metodă de administrare a unui surfactant la un pacient pe suport respirator neinvaziv fără intubare traheală cu un tub endotraheal. Surfactantul este injectat printr-un cateter subțire introdus în trahee pe fondul respirației spontane a pacientului în condiții constante. presiune pozitivă. Poate reduce semnificativ nevoia de ventilație invazivă.

1. Informații scurte

1.1 Definiție

Sindromul de detresă respiratorie sau „sindromul de detresă respiratorie” (SDR) al nou-născutului este o afecțiune respiratorie la copii în primele zile de viață, datorată deficienței primare de surfactant și imaturității pulmonare.

RDS este cea mai frecventă cauză a insuficienței respiratorii în perioada neonatală timpurie la nou-născuți. Apariția sa este mai mare, cu cât vârsta gestațională și greutatea corporală a copilului la naștere sunt mai mici.

1.2 Etiologie și patogeneză

Principalele cauze ale RDS la nou-născuți sunt:

• încălcarea sintezei și excreției surfactantului de către alveolocitele de al 2-lea tip, asociată cu imaturitatea funcțională și structurală a țesutului pulmonar;
• un defect calitativ congenital în structura surfactantului, care este o cauză extrem de rară.

1.3 Epidemiologie

1.4 Cod ICD - 10

P22.0 - Sindrom de detresă respiratorie la nou-născut.

1.5 Clasificare

1.6 Tabloul clinic

• Dificultăți de respirație care apare în primele minute - primele ore de viață;
• Zgomote de expirare („respirație gemetă”), datorită dezvoltării spasmului compensator al glotei la expirație;
• Retragerea toracelui la inspirație (retragerea procesului xifoid al sternului, regiunea epigastrică, spațiile intercostale, fosele supraclaviculare) cu apariția simultană a tensiunii aripilor nasului, umflarea obrajilor (respirație „trâmbiță”);
• Cianoza la respiratia aerului;
• Slăbirea respirației în plămâni, respirație șuierătoare crepitantă la auscultare.
• Creșterea nevoii de oxigenare suplimentară după naștere.

2. Diagnosticare

2.1 Reclamații și istoric medical

Factori de risc

Factorii predispozanți pentru dezvoltarea RDS, care pot fi identificați înainte de nașterea unui copil sau în primele minute de viață, sunt:

• Dezvoltarea RDS la frați;
• diabetul gestațional și Diabet tipul 1 la mamă;
• Boala hemolitică a fătului;
• Desprinderea prematură a placentei;
• naștere prematură;
• Făt masculin la naștere prematură;
• Cezariana inainte activitatea muncii;
• Asfixia nou-născutului.

2.2 Examenul fizic

• Se recomandă evaluarea insuficienței respiratorii pe scale.

Comentarii:Evaluarea clinică a severității tulburări respiratorii pe scara Silverman (Silverman) (Anexa D1) se efectuează nu atât în ​​scop de diagnostic, cât pentru a evalua eficacitatea terapiei respiratorii în curs sau ca indicație pentru inițierea acesteia. Împreună cu o evaluare a nevoii nou-născutului de oxigenare suplimentară, poate fi un criteriu pentru trecerea de la un nivel de suport respirator la altul.

2.3 Diagnosticare de laborator

• Se recomandă tuturor nou-născuților cu afecțiuni respiratorii în primele ore de viață, alături de analize de sânge de rutină pentru starea acido-bazică, compoziția gazelor și nivelurile de glucoză, se recomandă și analiza markerilor procesului infecțios pentru a exclude cele infecțioase. geneza tulburărilor respiratorii.
• test clinic de sânge cu calculul indicelui de neutrofile;
• determinarea nivelului de proteină C-reactivă din sânge;
• hemocultură microbiologică (rezultatul este evaluat nu mai devreme de 48 de ore mai târziu).

Comentarii : Atunci când se efectuează un diagnostic diferențial cu un curs sever de sepsis neonatal precoce la pacienții care necesită regimuri stricte de ventilație mecanică invazivă, cu un efect scurt de la injecții repetate de surfactant exogen, se recomandă determinarea nivelului de procalcitonină din sânge. Determinarea nivelului de proteină C-reactivă și conducție analiza clinica este oportun să repeți analizele de sânge după 48 de ore, dacă este dificil să faci un diagnostic de RDS în prima zi de viață a unui copil. RDS se caracterizează prin markeri negativi ai inflamației și un rezultat negativ al unui test de sânge microbiologic.

2.4 Diagnosticare instrumentală

• Examinarea cu raze X este recomandată tuturor nou-născuților cu tulburări respiratorii în prima zi de viață.

Comentarii : Tabloul radiologic al RDS depinde de severitatea bolii - de la o ușoară scădere a pneumatizării la „plămâni albi”. Trăsăturile caracteristice sunt: ​​o scădere difuză a transparenței câmpurilor pulmonare, un model reticulogranular și dungi de iluminare în regiunea rădăcinii pulmonare (bronhograma aeriană). Cu toate acestea, aceste modificări sunt nespecifice și pot fi detectate în sepsis neonatal precoce, pneumonie congenitală.

2.5 Alte diagnostice

Diagnostic diferentiat

• Tahipneea tranzitorie a nou-născuților;
• Sepsis neonatal precoce, pneumonie congenitală;
• Sindromul de aspirație de meconiu;
• sindrom de scurgere de aer, pneumotorax;
• Persistent hipertensiune pulmonara nou-născuți;
• Aplazia/hipoplazia plămânilor;
• Hernie diafragmatică congenitală.

3. Tratament

3.1 Tratament conservator

3.1.1 Prevenirea hipotermiei în sala de nașteri la prematuri

• Se recomandă prevenirea hipotermiei în sala de nașteri la prematuri.

Comentarii: Principalele măsuri de asigurare a protecției termice se realizează în primele 30 de secunde de viață ca parte a activităților inițiale de îngrijire primară a nou-născutului. Volumul măsurilor de prevenire a hipotermiei diferă la bebelușii prematuri cu o greutate mai mare de 1000 g (perioada de gestație 28 săptămâni sau mai mult) și la copiii cu o greutate mai mică de 1000 g (perioada de gestație mai mică de 28 de săptămâni).

3.1.2 Prindere și tăiere întârziată a cordonului ombilical și pompare a cordonului ombilical

• Se recomandă prinderea și tăierea întârziată a cordonului ombilical.

Comentarii: Prinderea și tăierea cordonului ombilical la 60 de secunde după naștere la nou-născuții prematuri cu VLBW și ELBW duce la o reducere semnificativă a incidenței enterocolitei necrozante, IVH, sepsis și o scădere a nevoii de transfuzii de sânge. Decizia de a efectua această manipulare este luată în mod colectiv de obstetricieni-ginecologi și neonatologi. În timpul nașterii vaginale, nou-născutul este întins pe burta mamei sau pe un scutec cald lângă mamă. Odată cu pulsația continuă a cordonului ombilical, nu este nevoie de asistență urgentă a mamei (hotărâtă de obstetricieni), se efectuează. prinderea întârziată a cordonului ombilical cu menținerea lanțului termic. La nașterea prin cezariană, prima decizie este luată de medicii obstetrician-ginecologi care evaluează starea femeii, situația în plaga chirurgicală, prezența sau absența sângerării. În absenţa necesităţii de a asigura asistență de urgență mama, pulsația rămasă a cordonului ombilical, copilul este plasat într-un scutec steril special încălzit la picioarele femeii și acoperit cu acesta pentru a preveni pierderea excesivă de căldură. Momentul nașterii în această situație este separarea completă a copilului de mamă, indiferent de momentul traversării cordonului ombilical, prin urmare, cronometrul Apgar este pornit imediat după ce copilul este scos din cavitatea uterină în timpul operației de cezariană sau din canalul de naștere în timpul nașterii vaginale. O alternativă la prinderea și tăierea întârziată a cordonului poate fi pomparea cordonului atunci când prinderea întârziată nu este posibilă pentru mamă sau copil.

3.1.3 Terapie respiratorie neinvazivă în sala de nașteri

• Se recomandă începerea terapiei respiratorii neinvazive în sala de nașteri.

Comentarii: Prematul, născut la o vârstă gestațională de 32 de săptămâni sau mai puțin cu respirație spontană, inclusiv în prezența tulburărilor respiratorii, este considerat de preferat începerea terapiei cu metoda CPAP cu o presiune de 6-8 cm H2O. Sugarii prematuri născuți cu o sarcină mai mare de 32 de săptămâni ar trebui să primească CPAP dacă sunt prezente probleme respiratorii.

Respirațiile prelungite pot fi folosite numai atunci când nu există respirație sau respirație „gafătoare” sau când respirația este neregulată. Dacă un copil plânge de la naștere sau respiră în mod regulat, atunci chiar dacă există tulburări respiratorii, nu trebuie efectuată o respirație prelungită. O condiție prealabilă pentru efectuarea manevrei de „inspirație extinsă” este înregistrarea ritmului cardiac (HR) și a SpO2 prin pulsioximetrie, care vă permite să evaluați eficacitatea manevrei și să preziceți acțiuni ulterioare.

Alte tactici tradiționale, descrise în scrisoarea metodologică a Ministerului rus al Sănătății, prevăd începerea ventilației pulmonare artificiale (ALV) cu o mască dacă copilul nu respiră spontan și/sau cu bradicardie persistentă, urmată de o tranziție la CPAP. când respirația/ritmul cardiac este restabilit sau la intubare în absența respirației și/sau bradicardie persistentă. Totodata, la sfarsitul inspiratiei prelungite se poate recomanda o succesiune de actiuni, altele decat in scrisoarea metodica, prezentata in Anexa B. (algoritm de management al pacientului)

CPAP în sala de naștere poate fi efectuată de un ventilator cu funcție CPAP, un ventilator manual cu conector T, diverse sisteme CPAP. Tehnica CPAP poate fi efectuată folosind o mască facială, tub nazofaringian, tub endotraheal (utilizat ca nazofaringian), canule binazale. În stadiul sălii de nașteri, metoda CPAP nu este esențială.

Utilizarea CPAP în sala de nașteri este contraindicată copiilor cu: atrezie de coană sau alte malformații congenitale ale regiunii maxilo-faciale care împiedică aplicarea corectă a canulelor nazale, măștilor, tuburilor nazofaringiene; diagnosticat cu pneumotorax; cu hernie diafragmatică congenitală; cu malformații congenitale incompatibile cu viața (anencefalie etc.); cu sângerare (pulmonară, gastrică, sângerare piele).

3.1.4 Terapie respiratorie invazivă în sala de naștere.

• Intubația traheală și ventilația mecanică sunt recomandate dacă CPAP și ventilația mecanică cu mască sunt ineficiente.

Comentarii: Ventilația artificială a plămânilor la nou-născuții prematuri se efectuează cu bradicardie care persistă pe fondul CPAP și/sau cu o absență prelungită (mai mult de 5 minute) a respirației spontane. Condiţiile necesare pentru o ventilaţie mecanică eficientă la nou-născuţii foarte prematuri sunt: ​​controlul presiunii căilor respiratorii; întreținere obligatorie Reer + 5-6 cm H 2 O; posibilitatea de ajustare lină a concentrației de oxigen de la 21 la 100%; monitorizarea continuă a frecvenței cardiace și a SpO 2 .

Parametrii de pornire ai IVL: Pip - 20-22 cm H 2 O, Peep - 5 cm H 2 O, frecvența 40-60 respirații pe minut. Principalul indicator al eficacității ventilației mecanice este creșterea frecvenței cardiace>100 bătăi/min.

Efectuarea ventilației mecanice invazive în sala de nașteri sub control al volumului curent la pacienții foarte prematuri este o tehnologie promițătoare pentru a minimiza ventilația mecanică - afectarea pulmonară asociată. Verificarea poziției tubului endotraheal prin auscultare la copiii cu greutate corporală extrem de mică poate prezenta anumite dificultăți din cauza intensității scăzute a sunetelor respiratorii și a iradierii semnificative a acestora. Utilizarea dispozitivelor pentru indicarea CO2 în aerul expirat permite mai rapid și mai fiabil decât alte metode de a confirma poziția corectă a tubului endotraheal.

3.1.5 Oxigenoterapia și pulsoximetria

• Se recomandă monitorizarea ritmului cardiac și SpO2 în sala de nașteri atunci când se acordă îngrijiri primare și de resuscitare nou-născuților prematuri folosind pulsioximetria.

Comentarii: Înregistrarea ritmului cardiac și a SpO2 prin pulsioximetrie începe din primul minut de viață. Senzorul de pulsoximetrie este instalat în zona încheieturii mâinii sau a antebrațului mâinii drepte a copilului („preductal”) în timpul activităților inițiale. Pulsoximetria in sala de nasteri are 3 puncte principale de aplicare: monitorizarea continua a ritmului cardiac, incepand din primele minute de viata; prevenirea hiperoxiei (SpO2 nu mai mult de 95% în orice stadiu de resuscitare, dacă copilul primește oxigen suplimentar) prevenirea hipoxiei (SpO2 nu mai puțin de 80% la 5 minute de viață și nu mai puțin de 85% la 10 minute de viață) . Începerea terapiei respiratorii la copiii născuți la o vârstă gestațională de 28 de săptămâni sau mai puțin trebuie efectuată cu FiO2 = 0,3. Terapia respiratorie la copiii de vârstă gestațională mai mare se efectuează cu aer.

Începând de la sfârșitul primului minut de viață, trebuie să vă ghidați de indicatorii pulsioximetrului (vezi Anexa D2) și să urmați algoritmul de modificare a concentrației de oxigen descris mai jos. Dacă indicatorii determinați la copil sunt în afara valorilor specificate, este necesară modificarea (creșterea/scăderea) concentrației de O2 suplimentar în pași de 10-20% în fiecare minut următor până la atingerea indicatorilor țintă. Excepție fac copiii care au nevoie masaj indirect inima pe fundalul ventilației mecanice. În aceste cazuri, concomitent cu începerea compresiunilor toracice, concentrația de O2 trebuie crescută la 100%.

În cursul tratamentului suplimentar al sugarilor prematuri care primesc oxigen suplimentar, nivelul SpO2 trebuie menținut în intervalul 90-94%.

3.1.6 Terapia cu surfactant.

• Se recomanda administrarea unui surfactant conform indicatiilor, indiferent de greutatea la nastere, prematurilor cu SDR.

Comentarii: Profilactic, în primele 20 de minute de viață, tuturor copiilor născuți la o vârstă gestațională de 26 de săptămâni sau mai puțin în absența unui curs complet de profilaxie antenatală cu steroizi pentru mamele lor. Toți copiii de vârstă gestațională? 30 de săptămâni care au necesitat intubare traheală în sala de nașteri. Cel mai timp efectiv administrare în primele 20 de minute de viață.

Sugarii prematuri > 30 de săptămâni de vârstă gestațională care necesită intubație traheală în sala de naștere și rămân dependenți de FiO2 > 0,3-04. Cel mai eficient timp de administrare este primele două ore de viață.

Bebelușii prematuri sub terapie respiratorie inițială folosind metoda CPAP în sala de naștere cu nevoie de FiO2? 0,5 sau mai mult pentru a atinge SpO2 = 85% la 10 minute de viață și absența regresiei tulburărilor respiratorii, precum și îmbunătățirea oxigenării în următoarele 10-15 minute.

Până la 20-25 de minute de viață, trebuie luată o decizie privind introducerea unui surfactant sau pregătirea pentru transportul copilului la NICU pentru CPAP.

Bebelușii născuți la ≥28 săptămâni de gestație cu terapia inițială CPAP, dacă este indicat în sala de nașteri, li se poate administra un surfactant minim invaziv. Pentru copiii de vârstă gestațională mai înaintată sub terapia inițială CPAP, dacă este indicat în sala de nașteri, surfactantul poate fi administrat să fie introdus prin metoda tradiţională.

În secția de terapie intensivă pentru copiii născuți la termen? 35 de săptămâni, în terapie respiratorie cu CPAP/ventilație neinvazivă cu un scor pe scara Silverman > 3 puncte în prima zi de viață și/sau necesar de FiO2 până la 0,35 la pacienți<1000 г и до 0,4 у детей >1000 g de surfactant se pot administra fie prin metoda minim invaziva, fie prin metoda INSURE.

Se recomandă reintroducerea surfactantului: pentru copiii cu vârsta gestațională ≥35 de săptămâni pe CPAP care au primit deja prima doză de surfactant, când sunt transferați la ventilație mecanică din cauza creșterii tulburărilor respiratorii (FiO2 până la 0,3 la pacienți).<1000г и до 0,4 у детей >1000g) în prima zi de viață; copii ventilați ≥35 săptămâni de vârstă gestațională care au primit deja prima doză de surfactant, cu înăsprirea parametrilor de ventilație: MAP până la 7 cm H 2 O și FiO2 până la 0,3 la pacienți<1000 г и до 0,4 у детей >1000g in prima zi de viata. Reintroducerea este recomandată numai după o radiografie toracică. O a treia administrare poate fi indicată pentru copiii ventilați mecanic cu SDR sever. Intervalele dintre injecții sunt de 6 ore. Cu toate acestea, intervalul poate fi redus cu o creștere a nevoii copiilor de FiO2 până la 0,4. Surfactantul poate fi reintrodus fie prin metoda minim invaziva, fie prin metoda INSURE.

În prezent, Comitetul Farmaceutic al Federației Ruse a aprobat următoarele preparate de agenți tensioactivi naturali pentru utilizare în țara noastră: Poractant alfa, Bovaktant, Beraktant, Surfactant BL. Conform literaturii de specialitate, preparatele de surfactant nu sunt uniforme ca eficacitate. Cel mai eficient este alfa poractant la o doză inițială de 200 mg/kg. Această doză de poractant alfa este mai eficientă decât 100 mg/kg și are rezultate mai bune la copiii prematuri cu RDS, comparativ cu beractant și bovaktant.. Nu există studii comparative randomizate mari în literatura de specialitate cu privire la eficacitatea Surfactant-BL. Surfactantul poate fi utilizat în tratamentul pneumoniei congenitale la nou-născuții prematuri

3.1.7 Terapie respiratorie neinvazivă în NICU

• Terapia respiratorie neinvazivă în combinație cu terapia cu surfactant, așa cum este indicat, este recomandată la nou-născuții prematuri cu probleme respiratorii.

Comentarii: Terapia respiratorie non-invazivă include CPAP, diferite tipuri de ventilație neinvazivă prin canule nazale sau o mască, canule cu debit mare. Ventilația neinvazivă prin canule nazale sau mască nazală este utilizată în prezent ca metodă inițială optimă de suport respirator neinvaziv, mai ales după introducerea unui surfactant și/sau după extubare. Utilizarea ventilației mecanice neinvazive după extubare în comparație cu CPAP, precum și după introducerea unui surfactant, duce la o nevoie mai mică de reintubare, o incidență mai mică a apneei.

Indicatii: Ca terapie respiratorie de inceput dupa administrarea profilactica minim invaziva de surfactant fara intubare; ca terapie respiratorie la nou-născuții prematuri după extubare (inclusiv după utilizarea metodei INSURE); apariția apneei rezistente la terapia CPAP și cofeină; o creștere a tulburărilor respiratorii de până la 3 sau mai multe puncte pe scara Silverman și/sau o creștere a nevoii de Fio2 > 0,4 ​​la nou-născuții prematuri cu CPAP.

Contraindicatii: Soc, convulsii, hemoragie pulmonara, sindrom de scurgere de aer, Parametri de pornire pentru dispozitive cu circuit deschis (sisteme cu debit variabil): Pip 8-10 cmH2O; Peep 5-6 cm H2O; Frecventa 20-30 pe minut; Timp inspirator 0,7-1,0 secunde;

Parametri de pornire pentru dispozitive cu circuit semiînchis (sisteme cu debit constant): Pip 12-18 cmH2O; Peep 5 cm H2O; Frecventa 40-60 pe minut; Timp inspirator 0,3-0,5 secunde;

Scăderea parametrilor: La utilizarea ventilației neinvazive pentru tratamentul apneei, frecvența respirațiilor artificiale este redusă. Când se folosește ventilația neinvazivă pentru a corecta tulburările respiratorii, Pip este redus.

În ambele cazuri, se efectuează un transfer de la ventilația neinvazivă la CPAP cu un transfer suplimentar la respirație fără suport respirator.

Indicații pentru trecerea de la ventilația neinvazivă la ventilația convențională:

PaCO2 > 60 mmHg

FiO2? 0,4

Silverman marchează 3 sau mai multe puncte.

Apneea reapare de peste 4 ori într-o oră.

Sindrom de scurgere de aer, convulsii, șoc, hemoragie pulmonară.

În absența unui ventilator neinvaziv în spital ca metodă de pornire a respiratorii neinvazive? suport, se preferă metoda respirației spontane sub presiune pozitivă constantă a căilor respiratorii prin canule nazale. La nou-născuții foarte prematuri, utilizarea dispozitivelor CPAP cu flux variabil are un oarecare avantaj față de sistemele cu flux constant, oferind cea mai mică muncă de respirație la acești pacienți. Canulele CPAP trebuie să fie cât mai largi și scurte posibil.

Indicații la nou-născuții cu RDS pentru suportul respirator spontan cu CPAP nazal:

Profilactic în sala de nașteri pentru bebelușii prematuri cu vârsta gestațională de 32 de săptămâni sau mai puțin.

Un scor Silverman mai mare de 3 la copiii cu vârsta gestațională peste 32 de săptămâni cu respirație spontană.

Contraindicațiile includ:

Șoc, convulsii, hemoragie pulmonară, sindrom de scurgere de aer.

Parametri de pornire СРАР: 5-6 cm. H2O, FiO2 0,21-0,3. O creștere a nevoii de FiO2 mai mare de 0,3 la copiii sub 1000 g și mai mult de 0,35-0,4 la copiii mai mari de 1000 g în prima zi de viață este o indicație pentru introducerea surfactantului prin metoda INSURE sau minim invazivă. metodă. Anularea CPAP se efectuează cu o scădere a presiunii căilor respiratorii la 2 cmH2O sau mai puțin și nu este nevoie de oxigenare suplimentară.

Utilizarea canulelor cu debit mare poate fi recomandată ca alternativă la CPAP la unii copii care sunt înțărcați de la terapia respiratorie Se folosește un debit de 4-8L/minut.

3.1.8 Ventilația mecanică la nou-născuții prematuri cu SDR

• Se recomanda efectuarea ventilatiei mecanice prin tub endotraheal la acei pacienti la care alte metode de suport respirator au fost ineficiente.

Comentarii: Indicațiile pentru transferul la ventilația artificială a copiilor cu RDS sunt ineficacitatea metodelor neinvazive de sprijin respirator, precum și severe. stări comorbide: șoc, stare convulsivă, hemoragie pulmonară. Durata ventilației mecanice la copiii cu SDR ar trebui să fie minimă. Dacă este posibil, ventilația trebuie efectuată cu control al volumului curent, ceea ce îi reduce durata și minimizează incidența complicațiilor precum BPD și IVH.

Hipocarbia și hipercarbia severă ar trebui evitate ca factori care contribuie la afectarea creierului. La înțărcare de la respirație, hipercarbia moderată este acceptabilă, menținând în același timp nivelul pH-ului sângelui arterial peste 7,22. Cofeina trebuie utilizată la înțărcare de la ventilatoare. Cofeina trebuie administrată de la naștere tuturor copiilor cu o greutate mai mică de 1500 g care necesită terapie respiratorie ca mijloc dovedit de reducere a incidenței BPD

Un curs scurt de dexametazonă în doză mică poate fi administrat pentru o înțărcare mai rapidă de la ventilatoare dacă pacientul continuă să aibă nevoie de ventilatoare după vârsta de 1-2 săptămâni.

Tehnica IVL la nou-născuți este descrisă în manualele medicale relevante. O condiție prealabilă pentru utilizarea cu succes a acestui tip de terapie respiratorie la nou-născuți este capacitatea de a monitoriza în mod regulat compoziția gazelor din sânge. Sedarea și analgezia de rutină nu sunt recomandate tuturor copiilor ventilați

Nevoia de oxigenare suplimentară până la 45-50%, precum și presiune ridicata până la sfârșitul inspirației, până la 25 cm H2O și peste la nou-născuții prematuri este o indicație pentru transferul la ventilația mecanică oscilativă de înaltă frecvență (HFO).

Cu VFO IVL, datorită stabilizării volumului alveolelor, există o scădere a atelectaziei, o creștere a zonei de schimb de gaze și o îmbunătățire a fluxului sanguin pulmonar. Ca urmare a terapiei efectuate corect, se realizează o scădere a raportului ventilație-perfuzie, o scădere a șuntării intrapulmonare și o reducere a expunerii la concentrații mari de oxigen. În același timp, scade volumul respirator, scade supradistensia plămânilor, iar riscul de baro- și volutraumă scade.

3.1.9 Terapie antibacteriană

• Terapia antibacteriană nu este recomandată nou-născuților cu SDR.

Comentarii: În perioada de diagnostic diferențial al SDR cu pneumonie congenitală sau cu sepsis neonatal precoce, efectuat în primele 48-72 de ore de viață, se recomandă prescrierea terapiei cu antibiotice cu anularea rapidă ulterioară a acesteia în cazul markerilor negativi de inflamație și a unui rezultat negativ al unui test de sânge microbiologic. Numirea terapiei cu antibiotice pentru perioada de diagnostic diferențial poate fi indicată copiilor cu greutatea mai mică de 1500 g, copiilor sub ventilație mecanică invazivă, precum și copiilor la care rezultatele markerilor de inflamație obținute în primele ore de viață sunt îndoielnice. Medicamentele de elecție pot fi o combinație de antibiotice peniciline și aminoglicozide sau un singur antibiotic cu spectru larg din grupul de peniciline protejate.

• Nu se recomandă prescrierea amoxicilină + acid clavulonic din cauza posibilelor efecte adverse ale acidului clavulonic asupra peretele intestinal la copiii prematuri.

3.2 Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical nu există.

4. Reabilitare

5. Prevenire și urmărire

• În cazul în care există amenințarea nașterii premature, se recomandă ca gravidele să fie transportate la spitale obstetricale de nivel II-III, unde există secții de terapie intensivă pentru nou-născuți. Dacă există amenințarea nașterii premature la 32 de săptămâni de gestație sau mai puțin, se recomandă transportul femeilor însărcinate la un spital de nivelul III (centru perinatal).

Comentarii:În zonele în care centrele perinatale sunt situate la distanță îndepărtată, iar transportul femeilor la unitățile de nivelul III este dificil, se recomandă organizarea condițiilor de alăptare a nou-născuților prematuri în acele instituții medicale în care nașterile premature au loc în timp util.

• Femeile însărcinate aflate la 23-34 de săptămâni de gestație cu amenințare de travaliu prematur sunt sfătuite să urmeze un curs de corticosteroizi pentru a preveni prematuritatea RDS și pentru a reduce riscul apariției unor posibile complicații adverse, cum ar fi IVH și NEC.

• Sunt recomandate două regimuri alternative pentru prevenirea prenatală a RDS:
• Betametazonă - 12 mg intramuscular la fiecare 24 de ore, doar 2 doze pe curs;
• Dexametazonă - 6 mg intramuscular la fiecare 12 ore, în total 4 doze pe curs.

Comentarii:Efectul maxim al terapiei se dezvoltă la 24 de ore după începerea terapiei și durează o săptămână. Până la sfârșitul celei de-a doua săptămâni, efectul terapiei cu steroizi este redus semnificativ.

• Un al doilea curs de prevenire a RDS este recomandat la numai 2-3 săptămâni după primul în cazul reapariției amenințării nașterii premature la o vârstă gestațională mai mică de 33 de săptămâni.

• Se recomandă ca terapia cu corticosteroizi să fie prescrisă femeilor cu vârsta gestațională de 35-36 de săptămâni în cazul unei operații cezariane planificate în absența travaliului la femeie.

Comentarii: Prescrierea unui curs de hormoni corticosteroizi (betametazonă, dexametazonă) femeilor din această categorie nu afectează rezultatele la nou-născuți, cu toate acestea, reduce riscul de apariție a tulburărilor respiratorii la copii și, ca urmare, admiterea în secția de terapie intensivă neonatală.

• Cu amenințarea travaliului prematur în stadiile incipiente, se recomandă un curs scurt de tocolitice pentru a întârzia debutul travaliului pentru a transporta femeile însărcinate la centrul perinatal, precum și pentru a finaliza întregul curs de prevenire antenatală a RDS cu corticosteroizi. și debutul complet efect terapeutic.

• Terapie antibacteriană recomandată femeilor cu ruptură prematură membranelor(ruptura prematura a lichidului amniotic), deoarece reduce riscul nasterii premature.

Criterii de evaluare a calității îngrijirilor medicale

Nume grup: RDS

coduri ICD: R 22,0

Vedere îngrijire medicală: specializate, inclusiv high-tech

Grupă de vârstă: copii

Condiții pentru acordarea îngrijirilor medicale: staționar

Forma asistenței medicale: de urgență

Criterii de calitate

Nivelul dovezilor

Severitatea tulburărilor respiratorii a fost evaluată conform scalei Silverman

Pulsoximetria a fost efectuată cu monitorizarea ritmului cardiac în cel mult 1 minut de la momentul depistarii tulburărilor respiratorii

Amestec subvenționat aer-oxigen și/sau ventilație artificială neinvazivă a plămânilor și/sau ventilație mecanică a plămânilor (în funcție de indicațiile medicale)

Funcții vitale monitorizate (respirație, saturație în oxigen din sânge, puls, tensiune arterială)

S-a administrat poractant alfa (dacă există indicații și nu există contraindicații medicale)

Un studiu al stării acido-bazice a sângelui (pH, PaCO 2 , PaO 2 , BE, lactat) a fost efectuat în cel mult 3 ore de la momentul depistarii tulburărilor respiratorii.

Un test general (clinic) de sânge, CRP și teste microbiologice de sânge au fost efectuate în cel mult 24 de ore de la momentul în care au fost detectate tulburări respiratorii

O radiografie toracică a fost efectuată în cel mult 24 de ore de la detectarea tulburărilor respiratorii

Bibliografie

1. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Intervenții pentru prevenirea hipotermiei la naștere la sugarii prematuri și/sau cu greutate mică la naștere. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD004210.

2. Comitetul pentru Practică Obstetrică, Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi: Avizul Comitetului nr. 543. Momentul clampării cordonului ombilical după naștere. Obstet Gynecol 2012; 120: 1522–1526.

3. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T: Efectul timpului de clampare a cordonului ombilical și alte strategii pentru a influența transfuzia placentară la nașterea prematură asupra rezultatelor materne și infantile. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD003248.

4. Lista G, Castoldi F, Cavigioli F, Bianchi S, Fontana P: Recrutare alveolară în sala de nașteri. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; (supliment 1): 39–40.

5. Scrisoarea metodologică a Ministerului Sănătății al Rusiei „Îngrijirea primară și de resuscitare pentru nou-născuți” din 21 aprilie 2010 N 15-4 / 10 / 2-3204.

6. Soll R, Ozek E: Surfactant sintetic fără proteine ​​​​profilactic pentru prevenirea morbidității și mortalității la nou-născuții prematuri. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001079.

7. Verlato G, Cogo PE, Benetti E, Gomirato S, Gucciardi A, Carnielli VP: Kinetics of surface-tant in respiratory diseases of newborn baby. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16(suppl 2):21–24.

8. Cogo PE, Facco M, Simonato M, Verlato G, Rondina C, Baritussio A, Toffolo GM, Carnielli VP: Dozarea surfactantului porcin: efect asupra cineticii și schimbului de gaze în sindromul de detresă respiratorie. Pediatrie 2009; 124: e950–957.

9. Singh N, Halliday HL, Stevens TP, Suresh G, Soll R, Rojas-Reyes MX Comparația surfactanților de origine animală pentru prevenirea și tratamentul sindromului de detresă respiratorie la copiii prematuri Cochrane Database Syst Rev. 21 dec 2015;(12):CD010249.

10. Speer CP, Gefeller O, Groneck P, Laufkötter E, Roll C, Hanssler L, Harms K, Herting E, Boenisch H, Windeler J și colab.: Studiu clinic randomizat a două regimuri de tratament ale preparatelor de surfactant natural în suferința respiratorie neonatală sindrom. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 72:F8-F13.

11. Sandri F, Plavka R, Ancora G, Simeoni U, Stranak Z, Martinelli S, Mosca F, Nona J, Thomson M, Verder H, Fabbri L, Halliday HL, Grup de studiu CURPAP: Surfactant profilactic sau selectiv precoce combinat cu nCPAP la sugarii foarte prematuri. Pediatrie 2010;125:e1402-e1409.

12. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R: Utilizarea profilactică versus selectivă a surfactantului în prevenirea morbidității și mortalității la nou-născuții prematuri. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD000510.

13. Rich W, Finer NN, Gantz MG, Newman NS, Hensman AM, Hale EC, Auten KJ, Schibler K, Faix RG, Laptook AR, Yoder BA, Das A, Shankaran S, SUPPORT și Subcomitete generice de baze de date ale Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Network Research Neonatal: Înscrierea sugarilor cu greutate extrem de mică la naștere într-un studiu de cercetare clinică poate să nu fie reprezentativă. Pediatrie 2012;129: 480–484.

14. Prof. Wolfgang Göpel, Angela Kribs, Andreas Ziegler Reinhard Laux, Thomas Hoehn Christian Wieg, Jens Siegel, Stefan Avenarius, Axel von der Wense, Matthias Vochem, MDb MDa, Evitarea ventilației mecanice prin tratament surfactant al sugarilor prematuri cu respirație spontană (AMV ): un studiu deschis, randomizat, controlat. THE LANCET Volumul 378, Numărul 9803, 5–11 noiembrie 2011, paginile 1627–1634.

15. Administrare Egbert Herting de surfactant mai puțin invaziv (LISA) - Modalități de administrare a surfactantului la sugarii care respiră spontan. Early Human Development Volumul 89, Numărul 11, noiembrie 2013, paginile 875–880.

16. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF: Administrarea timpurie a surfactantului cu ventilație scurtă vs. surfactant selectiv și ventilație mecanică continuă pentru nou-născuții prematuri cu sau cu risc de sindrom de detresă respiratorie. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD003063.

17. Rautava L, Eskelinen J, Häkkinen U, Lehtonen L, PERFECT Preterm Infant Study Group: morbiditatea de 5 ani în rândul sugarilor foarte prematuri în raport cu nivelul de îngrijire spitalicească. Arch Pediatr Adolesc Med 2013; 167:40–46.

18. Roberts D, Dalziel S: Corticosteroizi prenatali pentru accelerarea maturării pulmonare fetale pentru femeile cu risc de naștere prematură. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004454.

19 Sotiriadis A, Makrydimas G, PapatheodorouS, Ioannidis JP: Corticosteroizi pentru prevenirea morbidității respiratorii neonatale după cezariană electivă la termen. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD006614.

20. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP: Antibiotice pentru ruptura prematură a membranelor. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001058.

21 Neetu Singh, Kristy L. Hawley și Kristin Viswanathan Eficacitatea surfactanților porcine versus bovine pentru nou-născuții prematuri cu sindrom de detresă respiratorie: revizuire sistematică și meta-analiză Pediatrie 2011;128;e1588

22 Tan K, Lai NM, Sharma A: Surfactant pentru pneumonia bacteriană la prematuri târziu și la sugarii la termen. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2: CD008155

23 Bancalari E, Claure N: Dovezile pentru ventilația neinvazivă la prematurul. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98:F98-F102.

24. De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ: Dispozitive și surse de presiune pentru administrarea presiunii nazale continue pozitive în căile respiratorii (NCPAP) la nou-născuții prematuri. Cochrane Database Syst Rev 2002; 3: CD002977.

25. Reynolds P, Leontiadi S, Lawson T, Otunla T, Ejiwumi O, Holland N: Stabilization of premature infants in the delivery room with nazal high flow. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016; 101:F284-F287.

26. Wilkinson D, Andersen C, O'Donnell CP, de Paoli AG, Manley BJ: Canula nazală cu flux mare pentru suport respirator la sugarii prematuri. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2: CD006405.

27. Erickson SJ, Grauaug A, Gurrin L, Swaminathan M: Hipocarbia la sugarul prematur ventilat și efectul său asupra hemoragiei intraventriculare și a displaziei bronhopulmonare. J Pediatr Child Health 2002; 38:560–562.

28. Ambalavanan N, Carlo WA, Wrage LA, Das A, Laughon M, Cotten CM, et al; SUPPORT Grupul de studiu al NICHD Neonatal Research Network: Pa CO 2 în surfactant, presiune pozitivă și oxigenare studiu randomizat (SUPPORT). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015; 100:F145–F149

29. Woodgate PG, Davies MW: Hipercapnia permisivă pentru prevenirea morbidității și mortalității la nou-născuții ventilați mecanic. Cochrane Database Syst Rev 2001; 2:CD002061

30. Dobson NR, Patel RM, Smith PB, KuehnDR, Clark J, Vyas-Read S, et al: Tendințe privind consumul de incafeine și asocierea dintre rezultatele clinice și momentul terapiei la sugarii cu greutate foarte mică la naștere. J Pediatr 2014; 164:992–998.

31. Taha D, Kirkby S, Nawab U, Dysart KC, Genen L, Greenspan JS, Aghai ZH: Terapia precoce cu cafeină pentru prevenirea displaziei bronhopulmonare la sugarii prematuri. J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 27:1698–1702.

32. Lodha A, Seshia M, McMillan DD, Barrington K, Yang J, Lee SK, Shah PS; Canadian Neonatal Network: Asociația administrării precoce a cofeinei și a rezultatelor neonatale la nou-născuții foarte prematuri. JAMA Pediatr 2015; 169:33–38.

33. Jefferies AL: Corticosteroizi postnatali pentru tratarea sau prevenirea bolilor pulmonare cronice la prematuri. Sănătatea Copilului Pediatric 2012; 17:573–574

34. Clopoțel? R, de Waal K, Zanini R: Opioide pentru nou-născuții care primesc ventilație mecanică: o revizuire sistematică și meta-analiză. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95:F241-F251.

Anexa A1. Componența grupului de lucru

Averin Andrei Petrovici- rezident senior al unității de terapie intensivă pentru nou-născuți și prematuri, MBUZ "Spitalul Clinic Orășenesc nr. 8", Chelyabinsk

Antonov Albert Grigorievici– Doctor în științe medicale, profesor, om de știință onorat, cercetător șef al Departamentului de resuscitare și terapie intensivă al Departamentului de neonatologie și pediatrie al instituției bugetare de stat federale „Centrul științific de obstetrică, ginecologie și perinatologie numit după VI Kulakov” al Ministerul Sănătății al Federației Ruse, profesor la Departamentul Neonatologie M.I. Sechenov de la Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Baibarina Elena Nikolaevna- doctor în științe medicale, profesor, cercetător șef al instituției bugetare federale de stat „Centrul științific de obstetrică, ginecologie și perinatologie numit după V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Grebennikov Vladimir Alekseevici- Doctor în Științe Medicale, Profesor, Profesor al Departamentului de Anestezie Pediatrică și Terapie Intensivă a Instituției de Învățământ de Stat de Învățământ Superior N.I. Pirogov, Moscova

Degtyarev Dmitri Nikolaevici- Doctor în științe medicale, profesor, director adjunct al instituției bugetare federale de stat „Centrul științific de obstetrică, ginecologie și perinatologie numit după VI Kulakov” al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, șef al Departamentului de neonatologie al statului federal Instituția de Învățământ Bugetară de Învățământ Superior PMSMU denumită după VI M.I. Sechenov de la Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Degtyareva Marina Vasilievna- Doctor în Științe Medicale, Profesor, Șef al Departamentului de Neonatologie, FDPO Universitatea Națională de Cercetare Medicală din Rusia. N.I. Pirogov de la Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Ivanov Dmitri Olegovich- Doctor în Științe Medicale, Neonatolog șef al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, interimar Rector al Universității de Stat de Medicină Pediatrică din Sankt Petersburg, Sankt Petersburg

Ionov Oleg Vadimovici- Candidat de științe medicale, șef al Departamentului de Reanimare și Terapie Intensivă al Departamentului de Neonatologie și Pediatrie al Instituției Federale a Bugetului de Stat „Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie numit după VI Kulakov” al Ministerului Sănătății al Rusiei Federație, Conferențiar al Departamentului de Neonatologie a FSBEI SE PMSMU numit după. LOR. Sechenov de la Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Kirtbaya Anna Revazievna- Candidat la științe medicale, șef al lucrărilor clinice al Departamentului de resuscitare și terapie intensivă al Departamentului de neonatologie și pediatrie al instituției bugetare federale de stat „Centrul științific de obstetrică, ginecologie și perinatologie numit după VI Kulakov” al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, profesor asociat al Departamentului de neonatologie al instituției de învățământ superior bugetar de stat federal. LOR. Sechenov de la Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Lenyushkina Anna Alekseevna- Candidat la științe medicale, șef al lucrărilor clinice al Departamentului de resuscitare și terapie intensivă al Departamentului de neonatologie și pediatrie al instituției bugetare federale de stat „Centrul științific de obstetrică, ginecologie și perinatologie numit după VI Kulakov” al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Mostovoy Alexey Valerievich- Candidat la științe medicale, șef al NICU al Spitalului Clinic Regional Kaluga, medic șef neonatolog al Ministerului Sănătății al Federației Ruse în Districtul Federal Caucazul de Nord, Kaluga

Mukhametshin Farid Galimovici- Candidat la Științe Medicale, șef OARITN și ND Nr.2 GBUZ SO ODKB Nr.1, Asistent al Departamentului de Anestezie și Reanimare al FPC și PP USMU, Roszdravnadzor expert în specialitatea „Neonatologie”, Ekaterinburg

Pankratov Leonid Ghenadievici– Candidat la Științe Medicale, reanimator-neonatolog al Centrului de Resuscitare și Terapie Intensivă al Spitalului Orășenesc de Copii Nr. 1, asistent al Departamentului de Neonatologie și Resuscitare Neonatală a FPC și PP SPbGPMA, Sankt Petersburg

Petrenko Iuri Valentinovici- c.m.s., actorie Prorector pentru lucrări medicale, Universitatea de Stat de Medicină Pediatrică din Sankt Petersburg, Sankt Petersburg

Prutkin Mark Evgenievici- Șeful OAR și ITN și ND nr. 1 GBUZ SO ODKB nr. 1, Ekaterinburg

Romanenko Konstantin Vladislavovici- Candidat la științe medicale, șef al NICU și ND al Spitalului Clinic Orășenesc de Copii Nr. 8, medic șef neonatolog Regiunea Chelyabinsk, Celiabinsk

Ryndin Andrey Yurievici– Candidat la științe medicale, cercetător principal al Departamentului de Reanimare și Terapie Intensivă a Departamentului de Neonatologie și Pediatrie al FGBU „Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie numit după VI Kulakov” al Ministerului Sănătății al Federației Ruse; Moscova, profesor asociat al Departamentului de Neonatologie FGBOU LA PMGMU ei. LOR. Sechenov de la Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Soldatova Irina Gennadievna- Doctor în Științe Medicale, Profesor, Adjunct Ministrul Sănătății al Regiunii Moscova, Moscova

Cu participarea:

Babak Olga Alekseevna- Candidat la științe medicale, șef al UTI 2 GKB nr. 24 „Centrul perinatal”, Moscova

Vereșcinski Andrei Mironovici- Șeful Departamentului de Resuscitare și Terapie Intensivă al Okrug-Iugra autonom Khanty-Mansiysk „Centrul clinic perinatal districtual Nizhnevartovsk”, Nijnevartovsk

Vorontsova Iulia Nikolaevna- Candidat la Științe Medicale, Anestezist-Reanimator al Departamentului de Reanimare și Terapie Intensivă pentru Nou-născuți și Prematuri, Centrul de Psihologie și Reabilitare, Moscova

Gorelik Konstantin Davidovich- medic anestezist-reanimator NICU GBUZ Pediatrie spitalul orășenesc Nr. 1, Sankt Petersburg

Efimov Mihail Sergheevici– Doctor în Științe Medicale, Profesor, Șef al Departamentului de Neonatologie FGBOU DPO RMPO al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Ivanov Serghei Lvovici- anestezist-resuscitator al secției de resuscitare și terapie intensivă a nou-născuților din Spitalul de copii nr. 1 din Sankt Petersburg, asistent al secției de anestezie, resuscitare și pediatrie de urgență a FPC și PP SPbGPMA, Sankt Petersburg

Karpova Anna Lvovna- Candidat la științe medicale, medic șef adjunct pentru copilărie, Centrul perinatal al Spitalului Clinic Regional Kaluga, medic șef neonatolog al regiunii Kaluga

Lyubimenko Viaceslav Andreevici- Candidat la științe medicale, conferențiar, doctor onorat al Federației Ruse, adjunct. cap. doctor în resuscitare și anestezie, Spitalul Orășenesc de Copii nr. 1, Sankt Petersburg

Obelchak Elena Vadimovna- Șeful Departamentului de Reanimare și Terapie Intensivă a Filialei Nou-născuți nr. 1 Maternitatea nr. 64, Moscova

Pankratyeva Ludmila Leonidovna- candidat de stiinte medicale, medic neonatolog Dmitri Rogaciov, Moscova

Romanenko Vladislav Alexandrovici- Doctor în științe medicale, profesor, doctor onorat al Federației Ruse, șef al Departamentului de Pediatrie de Urgență și Neonatologie al FP și FVE, SBEE HPE „Statul Ural de Sud universitate medicala» Ministerul Sănătății al Rusiei, Chelyabinsk

Rusanov Serghei Iurievici- Candidat la științe medicale, șef al Departamentului de Resuscitare și Terapie Intensivă a Nou-născuților, Instituția Federală a Bugetelor de Stat „Institutul de Cercetare Ural pentru Sănătatea Maternei și Sugarului” a Ministerului Sănătății al Rusiei, Ekaterinburg

Şvedov Konstantin Stanislavovici- Șeful secției de reanimare și terapie intensivă a nou-născuților nr. 1, Instituția de Sănătate al Bugetului de Stat a Regiunii Tyumen „Centrul Perinatal”, Tyumen

Everstova Tatyana Nikolaevna- Candidat la Științe Medicale, Șef Secție Reanimare și Terapie Intensivă a Spitalului Clinic Orășenesc de Copii Nr.13 cu numele. N.F. Filatov, Moscova

Conflict de interese: Toți membrii Grupului de Lucru au confirmat că nu există niciun sprijin financiar/conflict de interese de raportat.

Metode utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor:

căutare în baze de date electronice, resurse bibliotecii.

Descrierea metodelor utilizate pentru colectarea/selectarea probelor: baza de dovezi Recomandările sunt publicații incluse în Biblioteca Cochrane, bazele de date EMBASE și MEDLINE, precum și monografii și articole în reviste medicale naționale de specialitate peer-reviewed pe acest subiect. Adâncimea căutării a fost de 10 ani.

Metode utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor: consensul experților, evaluarea semnificației conform unei scheme de rating.

1. neonatologie;
2. Pediatrie;
3. Obstetrică și Ginecologie.

Tabelul A.1

Niveluri de certitudine a dovezilor conform criteriilor internaționale

	Dovezi
	Meta-analiză a studiilor controlate randomizate
	Cel puțin 1 studiu controlat randomizat
	Cel puțin 1 studiu controlat fără randomizare
	Cel puțin 1 studiu cvasi-experimental
	Studii descriptive, cum ar fi studii de comparație, studii de corelare sau studii caz-control
	Raportul unui comitet de experți sau opinia și/sau experiența clinică a autorităților respectate

Tabelul A.2 - Nivelurile de persuasivitate ale recomandărilor

Mecanismul de actualizare a ghidurilor clinice prevede actualizarea sistematică a acestora – cel puțin o dată la trei ani sau când apar noi informații cu privire la tactica de gestionare a pacienților cu această boală. Decizia de actualizare este luată de Ministerul Sănătății al Federației Ruse pe baza propunerilor prezentate de organizațiile profesionale medicale non-profit. Propunerile formulate ar trebui să țină seama de rezultatele unei evaluări cuprinzătoare a medicamentelor, dispozitive medicale, precum și rezultatele testelor clinice.

Anexa A3. Documente relatate

1. Scrisoarea metodică a Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse din 21 aprilie 2010 N 15-4 / 10 / 2-3204 „Îngrijirea primară și de resuscitare pentru nou-născuți”.
2. Procedura de acordare a îngrijirii medicale în profilul „Obstetrică și ginecologie (cu excepția utilizării tehnologiilor de reproducere asistată)” (Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 1 noiembrie 2012 nr. 572n).
3. Procedura de acordare a asistenței medicale în profilul neonatologic (Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 15 noiembrie 2012 N 921n).

1. Clasificarea internațională a bolilor, leziunilor și condițiilor care afectează sănătatea, a 10-a revizuire (ICD-10) (Organizația Mondială a Sănătății) 1994.
2. Legea federală „Cu privire la fundamentele protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă” din 21 noiembrie 2011 nr. 323 F3.
3. Lista medicamentelor vitale și esențiale pentru 2016 (Decretul Guvernului Federației Ruse din 26 decembrie 2015 nr. 2724-r.
4. nomenclatură servicii medicale(Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse) 2011.

Anexa B. Algoritmi de management al pacientului

Anexa B. Informații pentru Pacienți

O cantitate insuficientă de surfactant în plămânii unui copil prematur duce la faptul că la expirare plămânii par să se prăbușească (se prăbușesc) și copilul trebuie să-i reumfle cu fiecare respirație. Necesita costuri mari energia, ca urmare, puterea nou-născutului este epuizată și se dezvoltă insuficiență respiratorie severă. În 1959, oamenii de știință americani M.E. Avery și J. Mead au constatat o lipsă de surfactant pulmonar la copiii prematuri care suferă de sindrom de detresă respiratorie, stabilind astfel cauza principală a SDR. Frecvența dezvoltării SDR este mai mare, cu atât perioada la care s-a născut copilul este mai scurtă. Astfel, în medie, 60 la sută dintre copiii născuți la o vârstă gestațională mai mică de 28 de săptămâni suferă de aceasta, 15-20 la sută - la o perioadă de 32-36 de săptămâni și doar 5 la sută - la o perioadă de 37 de săptămâni sau mai mult. . Este dificil de prezis dacă un anumit copil va dezvolta RDS sau nu, dar oamenii de știință au reușit să identifice un anumit grup de risc. Predispune la dezvoltarea sindromului diabet zaharat, infecții și fumat al mamei în timpul sarcinii la mamă, naștere prin cezariană, naștere ca a doua dintre gemeni, asfixie la naștere. În plus, s-a constatat că băieții suferă de RDS mai des decât fetele. Prevenirea dezvoltării SDR se reduce la prevenirea nașterii premature.

Anexa D

Clinic	Scor în puncte
semne
Mișcări ale pieptului	pieptul și abdomenul participă în mod egal la actul de respirație	respirație neregulată, neregulată	retragerea pieptului superior în timpul inhalării
Retragerea spațiilor intercostale pe inspirație	Dispărut	ușoară retragere	retragere vizibilă
Retragerea procesului xifoid al sternului la inspirație	dispărut	ușoară retragere	retragere vizibilă
Poziția maxilarului inferior	gura închisă, maxilarul inferior nu se scufunda	gura închisă, bărbia în jos la inhalare	gura deschisă, bărbia în jos la inhalare
Sonoritatea expiratiei	respirația este calmă, chiar	zgomote expiratorii auzite la auscultatie	Zgomote expiratorie auzite de la distanta

Notă:

• Un scor de 0 indică absența sindromului de detresă respiratorie (SDR);
• Scor de la 1 la 3 puncte - semne inițiale de SDR;
• Scor 4-5 puncte - severitate moderată a SDR (indicație pentru trecerea la următorul nivel de suport respirator)
• Cu un scor total de 6 puncte sau mai mult, RDS sever este diagnosticat la nou-născuți.

În prezent, în legătură cu schimbarea conceptului de gestionare a copiilor cu detresă respiratorie, evaluarea severității tulburărilor respiratorii la nou-născuți conform scalelor Silverman este efectuată nu atât în ​​scop diagnostic, cât pentru a determina indicațiile pentru precoce. inițierea terapiei respiratorii, precum și evaluarea eficacității acesteia.

O evaluare a 1-3 balave indică o stare compensată a copilului pe fondul în curs de desfășurare măsuri medicale. Un scor de 4 sau mai multe puncte indică ineficacitatea suportului respirator și necesită o creștere a intensității terapiei respiratorii (tranziția de la canule cu debit mare la CPAP, de la CPAP la ventilația mecanică neinvazivă și dacă ventilația mecanică neinvazivă este insuficientă, trecerea la ventilația mecanică tradițională). În plus, o creștere a severității detresei respiratorii, așa cum este evaluată de scala Silverman, împreună cu o creștere a nevoii copilului de oxigen suplimentar, poate servi ca indicație pentru terapia de înlocuire cu surfactant.

Sindromul de detresă respiratorie - un sindrom de sufocare a prematurității. Maturarea țesutului pulmonar se încheie abia după a 35-a săptămână de sarcină; la un copil prematur născut înainte de a 35-a săptămână de sarcină, ar trebui să fie de așteptat un deficit de surfactant. În deficiența de surfactant primar, tensiunea superficială crește atât de mult încât alveolele se prăbușesc. Deficitul secundar de surfactant este posibil și la sugarii la termen din cauza șocului vascular, acidoză, sepsis, hipoxie și aspirație de meconiu.

Complicatii:

• pneumotorax;
• displazie bronhopulmonară;
• atelectazie;
• pneumonie;
• circulație fetală persistentă;
• canalul aortic deschis;
• hemoragie intracraniană.

Cauzele sindromului de detresă respiratorie (SDR) la nou-născuți

Hipercapnie. hipoxemia și acidoza cresc PVR, deseori apar șunturi de la dreapta la stânga prin foramen oval și AP, iar hipertensiunea pulmonară este o complicație caracteristică a RDS sever. Fluxul sanguin pulmonar scade, apare ischemia alveolocitelor de tip II și a vaselor pulmonare, ducând la efuziunea proteinelor serice în spațiul alveolar. Este posibilă situația opusă - dezvoltarea unui șunt stânga-dreapta prin OLI, care, într-un caz extrem de sever, poate duce la hemoragie pulmonară.

Bebelușii născuți la termen și cei născuți la termen, uneori, suferă de RDS, dar mult mai rar decât bebelușii prematuri. Aceștia sunt în principal nou-născuți după cezariană sau naștere rapidă, care au suferit asfixie și din mame cu diabet. Pieptul relativ stabil și impulsul respirator puternic generează presiune transpulmonară foarte mare la sugarii la termen, ceea ce contribuie la dezvoltarea pneumotoraxului.

Simptomele și semnele sindromului de detresă respiratorie (SDR) la nou-născuți

Simptomele RDS apar de obicei în primele minute după naștere, dar la unii copii, mai ales mari, debutul manifestărilor clinice este posibil chiar și la câteva ore după naștere. Dacă semnele de detresă respiratorie apar la 6 ore după naștere, acestea nu sunt de obicei cauzate de o deficiență primară de surfactant. Simptomele RDS ajung de obicei la apogeul în a 3-a zi de viață, după care există o îmbunătățire treptată.

Tabloul clinic clasic:

• cianoză atunci când respiră aer;
• respirație gemetă;
• scufundarea locurilor flexibile ale pieptului;
• umflarea aripilor nasului;
• tahipnee/apnee;
• scăderea conducerii zgomotelor respiratorii, respirație șuierătoare crepitantă.

După debutul bolii, în absența complicațiilor, starea sistemului respirator începe să se îmbunătățească la copiii mai mari de 32 de săptămâni. sarcina revine la normal până la sfârșitul primei săptămâni de viață. Cu o vârstă gestațională mai mică de 2.000 de săptămâni. boala decurge mai mult si este adesea complicata de barotrauma, PDA, SFA, infectii nosocomiale. Recuperarea coincide adesea cu o creștere a diurezei spontane. Utilizarea surfactantului exogen modifică (înmoaie, șterge) tablou clinic boală, reducând mortalitatea și morbiditatea. Curs RDS, care nu se desfășoară tratament eficient, caracterizată printr-o creștere progresivă a cianozei, dispneei, apneei, hipotensiunii arteriale. Pe lângă DN, cauza morții poate fi SUV, IVH și hemoragia pulmonară.

Diagnosticul sindromului de detresă respiratorie (SDR) la nou-născuți

Radiografia toracică: clasificare în funcție de gradul de afectare a ventilației în sindromul de detresă respiratorie I-IV.

Studii de laborator: hemocultură, secreție traheală, hemoleucograma completă, nivelul CRV.

Studiu

• COS: posibilă hipoxemie, hipercapnie, acidoză respiratorie, mixtă sau metabolică.
• Test clinic de sânge, trombocite.
• Concentrația de glucoză, Na, K, Ca, Mg în serul sanguin.
• Ecocardiografia va ajuta la diagnosticarea PDA, direcția și dimensiunea bypass-ului.
• Hemoculturi, analiza LCR dacă se suspectează infecții bacteriene.
• Neurosonografia va confirma prezența celor mai frecvente complicații - IVH și PVL.

Raze x la piept

Radiografic, plămânii au o imagine caracteristică, dar nu patognomonică: un model reticulat-granular al parenchimului (datorită atelectaziei mici) și o „bronhogramă aeriană”.

Modificările radiografice sunt clasificate în funcție de severitatea procesului:

• Eu pun în scenă. Se caracterizează printr-o granularitate clară, cu „bronhograme de aer”. Contururile inimii sunt distincte,
• etapa a II-a. Un model reticulogranular mai vag este caracteristic cu o bronhogramă aeriană extinsă la periferia plămânilor.
• etapa a III-a. Întunecarea plămânilor este intensă, dar nu este încă definitivă.
• etapa a IV-a. Plămânii sunt complet întunecați („albiți”), marginile inimii și ale diafragmei nu sunt vizibile.

În primele ore de viață, radiografia poate fi uneori normală, iar după 6-12 ore se dezvoltă o imagine tipică.În plus, calitatea imaginii va fi afectată de faza respirației, nivelul PEEP, CPAP și MAP. în timpul ventilației HF. Sugarii extrem de prematuri cu alveole minime au adesea câmpuri pulmonare translucide.

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu sepsis, pneumonie congenitală, CHD, PLH, TTN, pneumotorax, proteinoză alveolară congenitală și cu cele mai probabile cauze non-pulmonare de anemie de detresă respiratorie, hipotermie, policitemie, hipoglicemie.

Tratamentul sindromului de detresă respiratorie (SDR) la nou-născuți

Primul ajutor: evitarea hipoxiei, acidozei, hipotermiei.

Gradul I-II: terapia cu oxigen, presiunea nazală continuă pozitivă a căilor respiratorii este adesea suficientă.

Gradul III-IV: intubație, ventilație mecanică, înlocuirea deficitului de surfactant.

Cu risc ridicat sindrom de detresă respiratorie: este posibil să se administreze surfactant deja în sala de naștere.

Tratament cu antibiotice până la confirmarea eliminării infecției.

Stabilizarea generală a statului

• Menținerea temperaturii corpului.
• Corectarea concentrației de glucoză și electroliți în serul sanguin.
• Numărul minim de manipulări. Anestezie, sedare, dacă pacientul este pe ventilator.
• Asigurarea necesarului de lichide (de obicei incepe cu 70-80 ml/kg/zi). Terapia prin perfuzieȘi alimentația parenterală sunt efectuate ținând cont de indicatorii tensiunii arteriale, nivelul de Na, K, glucoză, diureză, dinamica greutății corporale. Din punct de vedere tactic, este de preferat să se limiteze cantitatea de lichid administrată. O meta-analiză realizată de Bell și Acarregui a arătat că restricția de lichide (dar fără exsicoză) a redus incidența PDA, NEC, riscul de deces și a existat o tendință către o scădere a incidenței bolii pulmonare cronice (CLD).

Meta-analiză de Jardine et al. nu a reușit să detecteze o reducere a morbidității și mortalității prin corectarea nivelurilor scăzute de albumină plasmatică prin transfuzie de albumină. Scăzut proteine ​​totale nivelurile plasmatice nu sunt susținute în prezent de niciun studiu și pot fi potențial dăunătoare.

Stabilizarea hemodinamicii

Tensiunea arterială scăzută în absența altor simptome hemodinamice probabil nu necesită tratament. Hipotensiunea arterială în combinație cu oligurie, BE mare, creșterea lactatului etc. trebuie tratat cu administrare atentă de cristaloizi, inotropi/vasopresori și corticosteroizi. În absența semnelor evidente de hipovolemie, administrarea precoce de dopamină este preferabilă unui bolus de soluție de NaCl 0,9%.

Nutriție

Este necesară o nutriție enterală și/sau parenterală echilibrată și precoce. De obicei, prescriem cantități mici de nutriție enterală copiilor cu SDR în a 12-a zi de viață, indiferent de prezența cateterelor arteriale și venoase ombilicale.

Corectarea anemiei

Aproape jumătate din volumul de sânge la nou-născuții prematuri se află în placentă, iar o întârziere a tăierii cordonului de 1) 45 s crește volumul sanguin cu 8-24%. O meta-analiză a tăierii tardive a cordonului la prematuri, în comparație cu tăierea timpurie a cordonului, a arătat că tăierea ulterioară (30–120 s, întârziere maximă 180 s) reduce numărul de transfuzii ulterioare, IVH de orice grad și riscul de a dezvolta enterocolită necrozantă. . Mulsul cordonului ombilical este o alternativă la clamparea întârziată dacă nu se poate face.

Terapia cu antibiotice

În general, se acceptă prescrierea de antibiotice până când se exclude o infecție bacteriană. De regulă, aceasta este o combinație de penicilină sau ampicilină cu un aminoglicozid. Sugarii prematuri sunt mai susceptibili de a fi infectați cu perioade anhidre prelungite, febră maternă, tahicardie fetală, leucocitoză, leucopenie, hipotensiune arterială și acidoză metabolică.

Corectarea acidozei metabolice

Efecte negative cunoscute ale acidozei asupra sintezei surfactantului endogen, PSS, miocardului. În primul rând, trebuie luate măsuri care să vizeze stabilizarea generală a stării, suportul respirator și normalizarea parametrilor hemodinamici. Transfuzia de bicarbonat de sodiu trebuie efectuată numai dacă măsurile descrise mai sus nu au succes. În prezent, nu există dovezi convingătoare că corectarea acidozei metabolice prin perfuzie cu bază reduce mortalitatea și morbiditatea neonatală.

În concluzie, iată câteva recomandări europene ale celui mai recent protocol pentru tratamentul RDS:

• Un copil cu RDS ar trebui să primească un surfactant natural.
• Standardul ar trebui să fie practica de resuscitare precoce, dar uneori trebuie administrată în sala de naștere copiilor care au nevoie de intubație traheală pentru a-și stabiliza starea.
• Un copil prematur cu RDS ar trebui să primească surfactant de resuscitare în cel mai timpuriu stadiu posibil al bolii. Protocolul sugerează administrarea de surfactant la copii<26 нед. гестации при FiO 2 >0,30, copii >26 săptămâni. - cu FiO 2 >0,40.
• Luați în considerare tehnica INSURE dacă CPAP eșuează.
• LISA sau MIST pot fi o alternativă la INSURE la copiii care respiră spontan.
• Pentru copiii prematuri care au nevoie de oxigen, saturația trebuie menținută în intervalul 90-94%.
• Ventilația cu un volum curent țintă scurtează durata ventilației mecanice, reduce frecvența BPD și IVH.
• Evitați hipocapnia și hipercapnia severă, deoarece acestea sunt asociate cu afectarea creierului. Când este îndepărtată dintr-un ventilator, hipercapnia ușoară este acceptabilă atâta timp cât pH-ul este > 7,22.
• O a doua, și mai puțin frecvent, a treia doză de surfactant ar trebui administrată dacă există o evoluție evidentă a RDS cu dependență persistentă de oxigen și este necesară ventilația mecanică.
• La copiii cu vârsta gestațională mai mică de 30 de săptămâni. cu risc de SDR, dacă nu necesită intubare pentru a se stabiliza, nCPAP trebuie utilizat imediat după naștere.
• Utilizați cofeină pentru a scoate ventilatorul.
• Administrează nutriție parenterală imediat după naștere. Aminoacizii pot fi prescrisi din prima zi. Lipidele pot fi prescrise și din prima zi de viață.

Suport respirator

La copiii „mari” (greutate corporală 2-2,5 kg) și la copiii cu SDR non-sever, oxigenoterapia poate fi suficientă.

Surfactant

Există două metode principale de prescriere a unui surfactant pentru RDS.

• Profilactic. Un nou-născut cu risc crescut de SDR este intubat imediat după naștere și i se administrează un surfactant. După aceea, extubarea și transferul la nCPAP se efectuează cât mai curând posibil.
• Resuscitare. Surfactantul este administrat după diagnosticul de RDS unui pacient cu ventilație mecanică.

O meta-analiză a studiilor efectuate înainte de utilizarea de rutină a CPAP, începând din sala de nașteri, a arătat o reducere a riscului de VSS și mortalitate neonatală cu utilizare profilactică. Analiza noilor studii (folosirea mai mare a steroizilor prenatali, stabilizarea de rutină a CPAP din sala de naștere și administrarea de surfactant numai atunci când pacientul trebuie mutat într-un ventilator) a arătat o eficiență puțin mai mică a utilizării profilactice a surfactantului în comparație cu nCPAP, dar, în același timp, o diferență de rezultate, cum ar fi mortalitatea.

CPAP

Cel mai clinici moderne la prematurii cu respirație spontană, respirația CPAP începe în sala de nașteri. Numirea nSRAP la toți copiii cu gestație mai mică de 30 de săptămâni imediat după naștere, acceptabilitatea PaCO 2 relativ ridicată, reduce frecvența transferului la ventilația mecanică a copiilor cu RDS și numărul de doze de surfactant administrat. Recomandat Primul nivel CPAP cu RDS este de 6-8 cm de apă. cu individualizare ulterioară și dependență de starea clinică, oxigenare și perfuzie.

Pentru a evita complicațiile PIL invazive pe termen lung și pentru a obține beneficii în urma administrării de surfactant (menținerea alveolelor în stare deschisă, creșterea FRC, îmbunătățirea schimbului de gaze în plămâni, reducerea activității respiratorii), metode pentru administrarea surfactantului fără ventilație mecanică au fost dezvoltate. Una dintre ele - INSURE (INtubation SI IRfactant Kxtubation) - constă în faptul că un pacient pe nCPAP este intubat la scurt timp după naștere, i se injectează un surfactant endotraheal, apoi se efectuează extubarea cât mai curând posibil și se trece la nCPAP. O altă tehnică se numește LISA („administrare surfactant mai puțin invaziv” administrare surfactant mai puțin invaziv) sau MIST („terapie surfactant invazivă minimă” - administrare surfactant minim invaziv) și constă în introducerea unui surfactant în trahee printr-un cateter subțire în pacient pe nCPAP.momentul laringoscopiei sale. Un avantaj suplimentar al celei de-a doua metode este absența complicațiilor de la intubare. Un studiu efectuat în 13 NICU din Germania a arătat că administrarea de surfactant neinvaziv, comparativ cu tehnica standard de administrare, a redus durata ventilației mecanice, incidența pneumotoraxului și a IVH.

O metodă alternativă de sprijin respirator este ventilația neinvazivă (HIMV, HSIMV, SiPAP). Există dovezi că ventilația neinvazivă în tratamentul RDS poate fi mai eficientă decât nCPAP: reduce durata ventilației invazive și, posibil, frecvența BPD. La fel ca nCPAP, poate fi combinat cu administrarea de surfactant neinvaziv.

Ventilație pulmonară artificială

IVL tradițional:

• Utilizarea ventilației de înaltă frecvență (RR>60 pe minut) sub presiune pozitivă reduce incidența pneumotoraxului.
• PTV accelerează trecerea la respirația spontană.
• Ventilația volumetrică reduce incidența rezultatului combinat „deces sau BPD” și reduce incidența pneumotoraxului.

Ventilația oscilativă de înaltă frecvență este o metodă eficientă pentru tratamentul DN la copiii cu SDR, dar nu a prezentat niciun avantaj față de ventilația mecanică convențională.

Terapie experimentală sau nedovedită

Oxid de azot este un vasodilatator selectiv care și-a demonstrat eficacitatea în tratamentul hipoxemiei la sugarii la termen. Utilizarea tardivă pentru prevenirea BPD poate fi eficientă, dar sunt necesare cercetări suplimentare.

Heliox(amestec oxigen-heliu). Utilizarea unui amestec de heliu cu oxigen la nou-născuții prematuri cu RDS pe nSRAP 28-32 săptămâni. gestația a arătat o reducere semnificativă a transferului la ventilația mecanică (14,8% vs 45,8%) comparativ cu amestecul convențional aer-oxigen.

Fizioterapie. Kinetoterapie toracică de rutină nu este recomandată în prezent, deoarece nu a fost încă demonstrată rezultate pozitiveîn tratamentul RDS, iar intervenția în sine este contrară conceptului de „manipulare minimă” („manipulare minimă”).

Diuretice. Autorii unei meta-analize a utilizării furosemidei la copiii cu SDR trag următoarele concluzii: medicamentul duce la o îmbunătățire tranzitorie a funcției pulmonare, dar aceasta nu depășește riscul de PDA simptomatică și dezvoltarea hipovolemiei.

Ventilație lichidă. În prezent, există o descriere a cazurilor individuale de administrare endotraheală de perfluorocarbon în cazuri extrem de severe de DN.

O respirație prelungită este efectuată unui copil prematur la scurt timp după naștere și constă în furnizarea unei respirații artificiale cu o durată de 10-15 s în căile respiratorii cu o presiune de 20-25 cm de apă. pentru a crește FRC. Analiza de către Schmolzer și colab. au arătat o scădere a frecvenței de transfer la ventilația mecanică în primele 72 de ore de viață și o creștere a frecvenței PDA fără a afecta BPD și mortalitatea în grupul de inspirație extinsă.

Îngrijire

Cantitatea minimă de manipulare; îngrijirea bebelușilor prematuri pe un ventilator.

Schimbarea regulată a poziției: poziție pe spate, lateral, pe stomac - îmbunătățește raportul perfuzie-ventilație, favorizează deschiderea zonelor colapsate (atelectazie), previne apariția unor noi atelectazie.

Prevenirea sindromului de detresă respiratorie (SDR) la nou-născuți

• Prevenirea prematurității.
• Prevenirea asfixiei perinatale.
• AGK. Studii privind utilizarea AI K la nou-născuți 24-34 săptămâni. gestația a arătat:
• reducerea mortalității neonatale;
• reducerea frecvenței și severității RDS;
• scăderea frecvenței IVH, PDA, NEC, pneumotorax

Prognosticul sindromului de detresă respiratorie (SDR) la nou-născuți

Acum, odată cu utilizarea pe scară largă a AHA, surfactantului, îmbunătățirea metodelor de suport respirator, mortalitatea prin SDR și complicațiile sale este mai mică de 10%.

Sindromul de detresă respiratorie al nou-născutului, boala membranei hialine, este o tulburare respiratorie severă la nou-născuții prematuri, cauzată de imaturitatea pulmonară și deficiența primară de surfactant.

Epidemiologie
Sindromul de detresă respiratorie este cea mai frecventă cauză a insuficienței respiratorii în perioada neonatală timpurie la nou-născuții prematuri. Apariția sa este mai mare, cu cât vârsta gestațională și greutatea corporală a copilului la naștere sunt mai mici. Efectuarea profilaxiei prenatale cu amenințarea nașterii premature afectează și incidența sindromului de detresă respiratorie.

La copiii născuți înainte de 30 de săptămâni de gestație și care nu au primit profilaxie prenatală cu hormoni steroizi, frecvența acesteia este de aproximativ 65%, în prezența profilaxiei prenatale - 35%; la copiii născuți la vârsta gestațională de 30-34 săptămâni fără profilaxie - 25%, cu profilaxie - 10%.

La prematurii născuți la peste 34 de săptămâni de gestație, frecvența acesteia nu depinde de profilaxia prenatală și este mai mică de 5%.

Etiologie și patogeneză
Principalele motive pentru dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie la nou-născuți sunt:
- încălcarea sintezei și excreției surfactantului de către alveolocitele de al 2-lea tip, asociată cu imaturitatea funcțională și structurală a țesutului pulmonar;
- un defect calitativ congenital în structura surfactantului, care este o cauză extrem de rară.

Cu o deficiență (sau activitate redusă) a surfactantului, permeabilitatea membranelor alveolare și capilare crește, se dezvoltă staza sângelui în capilare, edem interstițial difuz și hiperdistensia vaselor limfatice; colapsul alveolelor și atelectazie. Ca urmare, capacitatea reziduală funcțională, volumul mare și capacitatea vitală scad.

Ca urmare, activitatea de respirație crește, are loc șuntarea intrapulmonară a sângelui și crește hipoventilația plămânilor. Acest proces duce la dezvoltarea hipoxemiei, hipercapniei și acidozei.Pe fondul insuficienței respiratorii progresive, apare disfuncția sistemului cardiovascular: hipertensiune pulmonară secundară cu șunt sanguin de la dreapta la stânga prin comunicații fetale funcționale, disfuncție miocardică tranzitorie a dreptului. și/sau ventriculului stâng, hipotensiune arterială sistemică.

La examenul anatomopatologic - plămânii sunt fără aer, scufundându-se în apă. Microscopia evidențiază atelectazie difuză și necroză a celulelor epiteliale alveolare. Multe dintre bronhiolele terminale dilatate și canalele alveolare conțin membrane eozinofile pe bază de fibrină. Trebuie remarcat faptul că membranele hialine sunt rar întâlnite la nou-născuții care au murit din cauza sindromului de detresă respiratorie în primele ore de viață.

Profilaxia prenatală
Dacă există amenințarea nașterii premature, femeile însărcinate trebuie transportate la spitalele obstetricale de nivelul 2-3, unde există unități de terapie intensivă pentru nou-născuți.

Dacă există o amenințare de naștere prematură în a 32-a săptămână de gestație sau mai puțin, transportul femeilor însărcinate trebuie efectuat într-un spital de nivelul 3 (la centrul perinatal) (C).

Femeilor însărcinate aflate în 23-34 săptămâni de gestație, cu amenințare de travaliu prematur, trebuie să li se administreze un curs de corticosteroizi pentru a preveni sindromul de detresă respiratorie prematură și pentru a reduce riscul de posibile complicații adverse, cum ar fi hemoragia intraventriculară și enterocolita necrozantă (A).

Pot fi utilizate două scheme alternative pentru prevenirea prenatală a sindromului de detresă respiratorie:
- betametazona - 12 mg intramuscular la 24 de ore, doar 2 doze pe cure;
- dexametazonă - 6 mg intramuscular la fiecare 12 ore, doar 4 doze pe cură.

Efectul maxim al terapiei cu steroizi se dezvoltă după 24 de ore și durează o săptămână. Până la sfârșitul celei de-a doua săptămâni, efectul terapiei cu steroizi este redus semnificativ. Al doilea curs de prevenire a sindromului de detresă respiratorie cu corticosteroizi este indicat la 2-3 săptămâni după primul în caz de reapariție a amenințării nașterii premature la o vârstă gestațională mai mică de 33 de săptămâni (A). De asemenea, este recomandabil să se prescrie terapie cu corticosteroizi femeilor la o vârstă gestațională de 35-36 de săptămâni în cazul unei operații cezariane planificate în absența travaliului la o femeie. Administrarea unui curs de corticosteroizi la femeile din această categorie nu afectează rezultatele neonatale, dar reduce riscul de apariție a tulburărilor respiratorii la copii și, ca urmare, internarea în secția de terapie intensivă neonatală (B).

Cu amenințarea travaliului prematur în stadiile incipiente, este recomandabil să se folosească un curs scurt de tocolitice pentru a întârzia debutul travaliului pentru a transporta femeile însărcinate la centrul perinatal, precum și pentru a finaliza întregul curs de prevenire a nașterii. sindromul de detresă respiratorie cu corticosteroizi și apariția unui efect terapeutic complet (B). Ruptura prematură a lichidului amniotic nu este o contraindicație pentru inhibarea travaliului și administrarea profilactică de corticosteroizi.

Terapia antibacteriană este indicată femeilor cu ruptură prematură a membranelor (ruptură prematură a lichidului amniotic), deoarece reduce riscul de travaliu prematur (A). Cu toate acestea, numirea amoxicilină + acid clavulanic trebuie evitată din cauza riscului crescut de a dezvolta enterocolită necrozantă la prematuri. De asemenea, trebuie evitată utilizarea generală a cefalosporinelor. generația a III-aîn legătură cu influența lor pronunțată asupra formării tulpinilor spitalicești multirezistente în spital (C).

Diagnosticul sindromului de detresă respiratorie
Factori de risc
Factorii predispozanți pentru dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie, care pot fi identificați înainte de nașterea unui copil sau în primele minute de viață, sunt:
- dezvoltarea tulburărilor respiratorii la frați;
- diabet zaharat la mama;
- forma severa boala hemolitica făt;
- desprinderea prematură a placentei;
- naștere prematură;
- sexul masculin al fatului la nastere prematura;
- operatie cezariana inainte de debutul travaliului;
- asfixia fătului și a nou-născutului.

Tabloul clinic:
Dificultăți de respirație care apare în primele minute - primele ore de viață
Zgomote de expirare („respirație gemetă”), datorită dezvoltării spasmului compensator al glotei la expirație.
Retragerea toracelui la inspirație (retragerea procesului xifoid al sternului, regiunea epigastrică, spațiile intercostale, fosele supraclaviculare) cu apariția simultană a tensiunii aripilor nasului, umflarea obrajilor (respirație „trâmbiță”).
Cianoza la respiratia aerului.
Slăbirea respirației în plămâni, respirație șuierătoare crepitantă la auscultare.
Creșterea nevoii de oxigenare suplimentară după naștere.

Evaluarea clinică a severității tulburărilor respiratorii
Evaluarea clinică a severității tulburărilor respiratorii se realizează conform scalei Silverman (Silverman) la prematuri și a scalei Downes (Downes) la nou-născuții la termen, nu atât în ​​scop diagnostic, cât pentru a evalua eficacitatea sistemului respirator. terapie sau ca indicaţie pentru iniţierea acesteia. Împreună cu o evaluare a nevoii neonatale de oxigenare suplimentară, poate fi un criteriu pentru schimbarea tacticii de tratament.

imagine cu raze X
Tabloul radiologic al sindromului de detresă respiratorie la nou-născuți depinde de severitatea bolii - de la o scădere ușoară a pneumatizării la „plămâni albi”. Trăsăturile caracteristice sunt: ​​o scădere difuză a transparenței câmpurilor pulmonare, un model reticulogranular și dungi de iluminare în regiunea rădăcinii pulmonare (bronhograma aeriană). Cu toate acestea, aceste modificări sunt nespecifice și pot fi detectate în sepsis congenital, pneumonie congenitală. Examenul cu raze X în prima zi de viață este indicat tuturor nou-născuților cu tulburări respiratorii.

Cercetare de laborator
La toți nou-născuții cu tulburări respiratorii în primele ore de viață, împreună cu testele de sânge de rutină pentru starea acido-bazică, compoziția gazelor și nivelul glucozei, se recomandă, de asemenea, efectuarea de analize a markerilor procesului infecțios pentru a exclude geneza infecțioasă. a tulburărilor respiratorii.
Efectuarea unui test clinic de sânge cu calculul indicelui de neutrofile.
Determinarea nivelului de proteină C reactivă din sânge.
Hemocultură microbiologică (rezultatul este evaluat nu mai devreme de 48 de ore mai târziu).
Atunci când se efectuează un diagnostic diferențial cu o evoluție severă de sepsis congenital la pacienții care necesită regimuri stricte de ventilație mecanică invazivă, cu un efect pe termen scurt de la injecții repetate de surfactant exogen, se recomandă determinarea nivelului de procalcitonină din sânge.

Determinarea nivelului de proteină C-reactivă și efectuarea unui test clinic de sânge ar trebui repetate după 48 de ore, dacă este dificil să se facă un diagnostic de sindrom de detresă respiratorie în prima zi de viață a unui copil. Sindromul de detresă respiratorie se caracterizează prin markeri negativi ai inflamației și o hemocultură microbiologică negativă.

Diagnostic diferentiat
Diagnosticul diferențial se realizează cu următoarele boli. Tahipneea tranzitorie a nou-născutului. Boala poate apărea la orice vârstă gestațională a nou-născuților, dar este mai tipică pentru cei la termen, mai ales după cezariană. Boala se caracterizează prin markeri negativi ai inflamației și regresia rapidă a tulburărilor respiratorii. Adesea, este necesar un mod nazal de ventilație artificială a plămânilor cu presiune pozitivă constantă. Caracterizat printr-o scădere rapidă a nevoii de oxigenare suplimentară pe fondul modului de ventilație pulmonară artificială cu presiune pozitivă constantă. Foarte rar este necesară ventilația mecanică invazivă. Nu există indicații pentru introducerea surfactantului exogen. Spre deosebire de sindromul de detresă respiratorie în tahipneea tranzitorie, o radiografie toracică se caracterizează printr-o creștere a modelului bronhovascular, semne de lichid în fisurile interlobare și/sau sinusurile pleurale.
Sepsis congenital, pneumonie congenitală. Debutul bolii poate fi identic clinic cu sindromul de detresă respiratorie. Caracterizat prin markeri pozitivi ai inflamației, determinați în dinamica în primele 72 de ore de viață. Din punct de vedere radiologic, cu un proces omogen în plămâni, sepsisul/pneumonia congenitală nu se distinge de sindromul de detresă respiratorie. Cu toate acestea, focale (umbrele infiltrative) indică proces infecțiosși nu sunt caracteristice sindromului de detresă respiratorie
Sindromul de aspirație de meconiu. Boala este tipică pentru nou-născuții la termen și post-term. Prezența lichidului amniotic meconiu și a tulburărilor respiratorii de la naștere, progresia lor, absența semnelor de laborator de infecție, precum și modificări caracteristice ale radiografiei toracice (umbrele infiltrative sunt intercalate cu modificări emfizematoase, sunt posibile atelectazie, pneumomediastin și pneumotorax). ) vorbesc în favoarea diagnosticului de sindrom de aspirație de meconiu.
Sindrom de scurgere de aer, pneumotorax. Diagnosticul se face pe baza unei imagini radiografice caracteristice în plămâni.
Hipertensiune pulmonară persistentă. Nu există modificări caracteristice sindromului de detresă respiratorie pe o radiografie toracică. Un studiu ecocardiografic relevă un șunt dreapta-stânga și semne de hipertensiune pulmonară.
Aplazia/hipoplazia plămânilor. Diagnosticul se pune de obicei prenatal. Postnatal, diagnosticul se face pe baza unei imagini radiografice caracteristice în plămâni. Pentru a clarifica diagnosticul, este posibil să se efectueze tomografia computerizată a plămânilor.
Hernie diafragmatică congenitală. Semne cu raze X de translocare a organelor cavitate abdominalăîn torace mărturisește în favoarea diagnosticului de „hernie diafragmatică congenitală”. Caracteristici ale furnizării de îngrijiri primare și de resuscitare nou-născuților din grup Risc ridicat privind dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie în sala de nașteri Pentru a îmbunătăți eficacitatea prevenirii și tratamentului sindromului de detresă respiratorie în sala de nașteri, se utilizează un set de tehnologii

Prevenirea hipotermiei în sala de nașteri la prematuri
Prevenirea hipotermiei este unul dintre elementele cheie în îngrijirea sugarilor grav bolnavi și foarte prematuri. În cazul unui travaliu prematur așteptat, temperatura în sala de naștere ar trebui să fie de 26-28 °C. Principalele măsuri de asigurare a protecției termice sunt efectuate în primele 30 de secunde de viață în cadrul activități inițialeîngrijire primară pentru nou-născut. Volumul măsurilor de prevenire a hipotermiei diferă la bebelușii prematuri cu o greutate mai mare de 1000 g (perioada de gestație 28 săptămâni sau mai mult) și la copiii cu o greutate mai mică de 1000 g (perioada de gestație mai mică de 28 de săptămâni).

La prematurii născuți la 28 de săptămâni de gestație sau mai mult, precum și la sugarii la termen, se utilizează volumul standard. măsuri preventive: uscarea pielii și împachetarea în scutece calde uscate. Suprafața capului copilului este protejată suplimentar de pierderea căldurii cu un scutec sau șapcă. Pentru a controla eficacitatea măsurilor luate și a preveni hipertermia, tuturor prematurilor li se recomandă să efectueze monitorizarea continuă a temperaturii corpului în sala de nașteri, precum și să înregistreze temperatura corpului copilului la internarea în secția de terapie intensivă. Prevenirea hipotermiei la prematurii născuți înainte de încheierea celei de-a 28-a săptămâni de gestație presupune utilizarea obligatorie a unei folii de plastic (pungă) (A).

Prindere și tăiere întârziată a cordonului ombilical
Prinderea și tăierea cordonului ombilical la 60 de secunde după naștere la prematuri duce la o reducere semnificativă a incidenței enterocolitei necrozante, a sângerării intraventriculare și la scăderea nevoii de transfuzii de sânge (A).Metode de terapie respiratorie (stabilizarea respirației)

Terapie respiratorie neinvazivă în sala de nașteri
În prezent, pentru prematurii, terapia inițială cu ventilație constantă cu presiune pozitivă, precedată de umflarea prelungită a plămânilor, este considerată de preferat. Crearea și menținerea unei presiuni pozitive constante în căile respiratorii este un element necesar de stabilizare precoce a stării unui copil foarte prematur, atât în ​​timpul respirației spontane, cât și pe ventilația mecanică. Presiunea pozitivă constantă a căilor respiratorii contribuie la crearea și menținerea capacității pulmonare reziduale funcționale, previne atelectazia și reduce munca respiratorie. Studii recente au arătat eficacitatea așa-numitei „inflații pulmonare extinse” ca început al terapiei respiratorii la nou-născuții prematuri. Manevra de „umflare extinsă” este o respirație prelungită de salvare. Ar trebui efectuată în primele 30 de secunde de viață, în absența respirației spontane sau în respirație de tip „gafat” cu o presiune de 20-25 cm H2O timp de 15-20 de secunde (B). În același timp, capacitatea pulmonară reziduală se formează efectiv la copiii prematuri. Această procedură se efectuează o singură dată. Manevra poate fi efectuată folosind un dispozitiv manual cu conector în T sau un ventilator automat cu capacitatea de a menține presiunea inspiratorie necesară timp de 15-20 de secunde. Inflarea prelungită a plămânilor nu poate fi efectuată cu un contraplămân. O condiție prealabilă pentru efectuarea acestei manevre este înregistrarea ritmului cardiac și a SpCh prin pulsoximetrie, care vă permite să evaluați eficacitatea acesteia și să preziceți acțiuni ulterioare.

Dacă un copil țipă de la naștere, respiră activ, atunci inflația prelungită nu trebuie efectuată. În acest caz, copiii născuți la o vârstă gestațională de 32 de săptămâni sau mai puțin ar trebui să înceapă terapia respiratorie folosind metoda ventilației mecanice a plămânilor cu presiune pozitivă constantă cu o presiune de 5-6 cm H2O. Pentru copiii prematuri născuți cu peste 32 de săptămâni de gestație, ventilația continuă cu presiune pozitivă trebuie efectuată atunci când este prezentă detresă respiratorie (A), utilizarea terapiei cu surfactant și o probabilitate mai mică de complicații asociate cu ventilația mecanică (C).

Atunci când se efectuează terapie respiratorie neinvazivă pentru sugari prematuri în sala de nașteri, este necesar să se introducă o sondă în stomac pentru decompresie în minutul 3-5. Criteriile pentru ineficacitatea modului de ventilație pulmonară artificială cu presiune pozitivă constantă (în plus față de bradicardie) ca metodă de pornire a suportului respirator poate fi considerată o creștere a severității tulburărilor respiratorii în dinamică în primele 10-15 minute de viață pe fondul modului de ventilație pulmonară artificială cu presiune pozitivă constantă: o participare pronunțată a mușchilor auxiliari, nevoia de oxigenare suplimentară (FiO2>0,5). Aceste semne clinice sunt semne severe boala respiratorie la un copil prematur, care necesită introducerea de surfactant exogen.

Modul de ventilație mecanică a plămânilor cu presiune pozitivă constantă în sala de naștere poate fi efectuat de un ventilator cu funcția de ventilație artificială a plămânilor cu presiune pozitivă constantă, un ventilator manual cu un conector T, diverse ventilații artificiale pulmonare sisteme cu presiune pozitivă constantă. Tehnica ventilației mecanice a plămânilor cu presiune pozitivă constantă poate fi efectuată folosind o mască facială, tub nazofaringian, tub endotraheal (utilizat ca nazofaringian) canule binazale. În stadiul sălii de naștere, metoda de efectuare a ventilației artificiale a plămânilor cu presiune pozitivă constantă nu este semnificativă.

Utilizarea ventilației pulmonare artificiale cu presiune pozitivă constantă în sala de nașteri este contraindicată la copii:
- cu atrezie de coană sau alte malformații congenitale ale regiunii maxilo-faciale care împiedică aplicarea corectă a canulelor nazale, măștilor, tuburilor nazofaringiene;
- diagnosticat cu pneumotorax;
- cu hernie diafragmatica congenitala;
- cu malformatii congenitale incompatibile cu viata (anencefalie etc.);
- cu sangerari (pulmonare, gastrice, sangerari ale pielii). Caracteristicile ventilației pulmonare artificiale în sala de naștere la prematuri

Ventilația artificială a plămânilor la nou-născuții prematuri se realizează cu bradicardie cu presiune pozitivă persistentă și/sau absența prelungită (mai mult de 5 minute) a respirației spontane pe fondul regimului de ventilație artificială.

Condițiile necesare pentru o ventilație mecanică eficientă la sugarii foarte prematuri sunt:
- controlul presiunii cailor respiratorii;
- intretinere obligatorie Reer + 4-6 cm H2O;
- posibilitate de ajustare lină a concentrației de oxigen de la 21 la 100%;
- Monitorizarea continua a ritmului cardiac si a SpO2.

Parametrii de pornire ai ventilației pulmonare artificiale: PIP - 20-22 cm H2O, PEEP - 5 cm H2O, frecvența 40-60 respirații pe minut. Principalul indicator al eficacității ventilației mecanice este creșterea ritmului cardiac >100 bătăi/min. Asemenea criterii general acceptate, cum ar fi evaluarea vizuală a excursiei toracice, evaluarea culorii pielii la sugarii foarte prematuri au un conținut limitat de informații, deoarece nu permit evaluarea gradului de invazivitate a terapiei respiratorii. Astfel, excursia toracică bine vizibilă la nou-născuții cu greutate corporală extrem de mică și cu grad mare de probabilitate indică ventilație cu un volum curent în exces și un risc ridicat de leziune de volum.

Ventilația mecanică invazivă în sala de naștere sub controlul volumului curent la pacienții foarte prematuri este o tehnologie promițătoare pentru a minimiza afectarea pulmonară asociată ventilatorului. La verificarea pozitiei tubului endotraheal, alaturi de metoda de auscultatie la copiii cu greutate corporala extrem de mica, este indicat sa se foloseasca metoda capnografiei sau metoda colorimetrica de indicare a CO2 in aerul expirat.

Oxigenoterapia și pulsoximetria la prematuri în sala de naștere
„Standardul de aur” al monitorizării în sala de nașteri în acordarea de îngrijiri primare și de resuscitare a nou-născuților prematuri este monitorizarea frecvenței cardiace și a SpO2 prin pulsioximetrie. Înregistrarea ritmului cardiac și a SaO2 prin pulsioximetrie începe din primul minut de viață. Senzorul de pulsoximetrie este plasat în zona încheieturii mâinii sau a antebrațului mâinii drepte a copilului ("preductual") în timpul activităților inițiale.

Pulsoximetria în sala de naștere are 3 puncte principale de aplicare:
- monitorizarea continua a ritmului cardiac din primele minute de viata;
- prevenirea hiperoxiei (SpO2 nu mai mult de 95% în orice stadiu de resuscitare, dacă copilul primește oxigen suplimentar);
- prevenirea hipoxiei SpO2 nu mai puțin de 80% până în al 5-lea minut de viață și nu mai puțin de 85% până în al 10-lea minut de viață).

Terapia respiratorie inițială la copiii născuți la 28 de săptămâni de gestație sau mai puțin trebuie efectuată cu o FiO2 de 0,3. Terapia respiratorie la copiii de vârstă gestațională mai mare se efectuează cu aer.

Începând de la sfârșitul primului minut, ar trebui să vă concentrați pe indicatorii pulsioximetrului și să urmați algoritmul de modificare a concentrației de oxigen descris mai jos. Dacă indicatorii copilului sunt în afara valorii specificate, concentrația de O2 suplimentar ar trebui modificată (creștere / scădere) în pași de 10-20% în fiecare minut următor până la atingerea indicatorilor țintă. Excepție fac copiii care necesită masaj cardiac indirect pe fundalul ventilației pulmonare artificiale. În aceste cazuri, concomitent cu începerea masajului cardiac indirect, concentrația de O2 trebuie crescută la 100%. Terapia cu surfactant

Se poate recomanda introducerea unui surfactant.
Profilactic în primele 20 de minute de viață pentru toți copiii născuți la o vârstă gestațională de 26 de săptămâni sau mai puțin dacă nu au un curs complet de profilaxie prenatală cu steroizi și/sau imposibilitatea terapiei respiratorii neinvazive în sala de nașteri (A ).
Toți sugarii de vârstă gestațională Sugarii prematuri > 30 de săptămâni de vârstă gestațională care necesită intubație traheală în sala de nașteri. Cel mai eficient timp de administrare este primele două ore de viață.
Sugarii prematuri sub terapie respiratorie inițială folosind ventilație pulmonară artificială cu presiune pozitivă constantă în sala de naștere, cu o nevoie de FiO2 de 0,5 sau mai mult pentru a atinge SpO2 de 85% până în al 10-lea minut de viață și fără regresie a tulburărilor respiratorii și îmbunătățirea oxigenării în următoarele 10-15 minute. Până în 20-25 de minute de viață, trebuie luată o decizie privind introducerea unui surfactant sau pregătirea pentru transportul copilului în modul de ventilație pulmonară artificială cu presiune pozitivă constantă. Copii născuți la vârsta gestațională În secția de terapie intensivă, copiii născuți la termen 3 puncte în primele 3-6 ore de viață și/sau au nevoie de FiO2 până la 0,35 la pacienții 1000 g (B). Este prezentată reintroducerea.
Copii de vârstă gestațională Copii de vârstă gestațională
Reintroducerea trebuie efectuată numai după radiografia toracică. O a treia administrare poate fi indicată pentru copiii ventilați mecanic cu sindrom de detresă respiratorie severă (A). Intervalele dintre injecții sunt de 6 ore, cu toate acestea, intervalul poate fi redus cu o creștere a nevoii de FiO2 la copii până la 0,4 Contraindicații:
- sangerari pulmonare abundente (se poate administra dupa usurare daca este indicat);
- pneumotorax.

Metode de administrare a surfactantului
Există două metode principale de inserție care pot fi utilizate în sala de naștere: tradițională (prin tub endotraheal) și „neinvazivă” sau „minim invazivă”.

Surfactantul poate fi administrat printr-un tub endotraheal cu orificii laterale sau printr-un cateter introdus într-un tub endotraheal convențional, cu un singur lumen. Copilul este asezat strict orizontal pe spate. Sub controlul laringoscopiei directe se efectuează intubația traheală. Este necesar să se controleze simetria tabloului auscultator și lungimea tubului endotraheal la colțul gurii copilului (în funcție de greutatea corporală așteptată). Prin portul lateral al tubului endotraheal (fără a deschide circuitul de ventilație pulmonară artificială), injectați rapid surfactant, sub formă de bolus. Când se folosește tehnica de inserare folosind cateter, este necesar să se măsoare lungimea tubului endotraheal, să tăiați cateterul cu 0,5-1 cm mai scurt decât lungimea ETT cu foarfece sterile și să verificați adâncimea ETT deasupra bifurcației traheale. . Injectați surfactant prin cateter sub formă de bolus rapid. Administrarea în bolus asigură cea mai eficientă distribuție a surfactantului în plămâni. La copiii cu o greutate mai mică de 750 g, este permisă împărțirea medicamentului în 2 părți egale, care trebuie administrate una după alta la un interval de 1-2 minute. Sub controlul SpO2, este necesar să se reducă parametrii ventilației pulmonare artificiale, în primul rând presiunea inspiratorie. Reducerea parametrilor ar trebui efectuată rapid, de la schimbare proprietăți elastice pulmonar după introducerea surfactantului are loc în câteva secunde, ceea ce poate provoca un vârf hiperoxic și leziuni pulmonare asociate ventilatorului. În primul rând, ar trebui să reduceți presiunea inspiratorie, apoi (dacă este necesar) - concentrația de oxigen suplimentar la cifrele minime suficiente necesare pentru a obține o SpO2 de 91-95%. Extubarea se efectuează de obicei după ce pacientul a fost transportat la spital, cu excepția cazului în care există contraindicații.Poate fi recomandată o metodă neinvazivă de administrare a surfactantului pentru utilizare la sugarii născuți la 28 de săptămâni de gestație sau mai puțin (B). Această metodă evită intubația traheală, reduce nevoia de ventilație mecanică invazivă la sugarii foarte prematuri și, ca urmare, minimizează afectarea pulmonară asociată ventilatorului. Se recomandă utilizarea unei noi metode de administrare a surfactantului după practica pe manechin.

„Metoda neinvazivă” este efectuată pe fundalul respirației spontane a copilului, a cărui terapie respiratorie se efectuează prin metoda ventilației artificiale a plămânilor cu presiune pozitivă constantă. În poziția copilului pe spate sau pe lateral pe fundalul ventilației artificiale a plămânilor cu presiune pozitivă constantă (de obicei efectuată prin tubul nazofaringian), trebuie introdus un cateter subțire sub controlul laringoscopiei directe (este este posibil să se folosească forcepsul Magill pentru a introduce un cateter subțire în lumenul traheei). Vârful cateterului trebuie introdus la 1,5 cm mai jos corzi vocale. Apoi, sub controlul nivelului SpO2, surfactantul trebuie injectat în plămâni sub formă de bolus lent, timp de 5 minute, în timp ce se monitorizează imaginea auscultatorii în plămâni, se aspiră din stomac, SpO2 și ritmul cardiac. În timpul introducerii surfactantului, se continuă terapia respiratorie de ventilație mecanică cu presiune pozitivă constantă. La înregistrarea apneei, bradicardiei, administrarea trebuie oprită temporar și reluată după normalizarea nivelului ritmului cardiac și al respirației. După introducerea surfactantului și îndepărtarea sondei, continuați modul de ventilație artificială a plămânilor cu presiune pozitivă constantă sau ventilație artificială neinvazivă a plămânilor.

În secția de terapie intensivă neonatală pentru ventilația artificială a plămânilor cu presiune pozitivă constantă, dacă există indicații pentru introducerea unui surfactant, se recomandă administrarea unui surfactant prin metoda INSURE. Metoda constă în intubarea pacientului sub control direct laringoscopic, verificarea poziţiei tubului endotraheal, administrare rapidă de surfactant în bolus urmată de extubare rapidă, şi transferarea copilului pe suport respirator neinvaziv. Metoda INSURE poate fi recomandată pentru utilizare la copiii născuți după 28 de săptămâni.

Preparate și doze de surfactant
Preparatele de surfactant nu sunt uniforme ca eficacitate. Regimul de dozare afectează rezultatele tratamentului. Doza inițială recomandată este de 200 mg/kg. Această doză este mai eficientă decât 100 mg/kg și duce la cele mai bune rezultate în tratamentul prematurilor cu sindrom de detresă respiratorie (A). Doza repetată recomandată de surfactant nu este mai mică de 100 mg/kg. Poractant-α este medicamentul cu cea mai mare concentrație de fosfolipide în 1 ml de soluție.

Principalele metode de terapie respiratorie pentru sindromul de detresă respiratorie la nou-născuți
Sarcinile terapiei respiratorii la nou-născuții cu sindrom de detresă respiratorie:
- menține o compoziție satisfăcătoare a gazelor din sânge și o stare acido-bazică:
- paO2 la nivelul de 50-70 mm Hg.
- SpO2 - 91-95% (B),
- paCO2 - 45-60 mm Hg,
- pH - 7,22-7,4;
- stoparea sau minimizarea tulburărilor respiratorii;

Aplicarea modului de ventilație mecanică a plămânilor cu presiune pozitivă constantă și ventilație artificială neinvazivă a plămânilor în tratamentul sindromului de detresă respiratorie la nou-născuți. Ventilația neinvazivă prin grinzi nazale sau o mască nazală este utilizată în prezent ca metodă inițială optimă de sprijin respirator neinvaziv, în special după administrarea de surfactant și/sau după extubare. Utilizarea ventilației mecanice neinvazive după extubare în comparație cu modul de ventilație mecanică a plămânilor cu presiune pozitivă constantă, precum și după introducerea unui surfactant, duce la o nevoie mai mică de reintubare, o incidență mai mică a apneei (B ). Ventilația nazală neinvazivă are un avantaj față de ventilația continuă cu presiune pozitivă ca terapie respiratorie inițială la prematurii cu greutate foarte și extrem de mică la naștere. Înregistrarea frecvenței respiratorii și evaluarea pe scara Silverman / Downs se efectuează înainte de începerea modului de ventilație pulmonară artificială cu presiune pozitivă constantă și în fiecare oră a modului de ventilație pulmonară artificială cu presiune pozitivă constantă.

Indicatii:
- ca terapie respiratorie de pornire după administrarea profilactică minim invazivă de surfactant fără intubare
- ca terapie respiratorie la nou-născuții prematuri după extubare (inclusiv după metoda INSURE).
- apnee rezistentă la terapia ventilatoare cu presiune pozitivă constantă și cafeină
- o creștere a tulburărilor respiratorii pe scara Silverman până la 3 sau mai multe puncte și/sau o creștere a nevoii de FiO2 > 0,4 ​​la nou-născuții prematuri pe modul de ventilație pulmonară artificială cu presiune pozitivă constantă.

Contraindicații: șoc, convulsii, hemoragie pulmonară, sindrom de scurgere de aer, vârsta gestațională peste 35 de săptămâni.

Parametri de pornire:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PEEP 5-6 cm H2O;
- frecventa 20-30 pe minut;
- timp de inhalare 0,7-1,0 secunde.

Parametri de reducere: la utilizarea ventilației mecanice neinvazive pentru tratamentul apneei, frecvența respirațiilor artificiale este redusă. Atunci când se utilizează ventilația artificială neinvazivă a plămânilor pentru a corecta tulburările respiratorii, se efectuează o scădere a PIP. În ambele cazuri, se realizează trecerea de la ventilația pulmonară artificială neinvazivă la modul de ventilație artificială a plămânilor cu presiune pozitivă constantă, cu anularea treptată a suportului respirator.

Indicații pentru transferul de la ventilația pulmonară artificială neinvazivă la ventilația pulmonară artificială tradițională:
- paCO2>60 mmHg, FiO2>0,4;
- scor pe scara Silverman de 3 sau mai multe puncte;
- apnee, care se repetă de peste 4 ori într-o oră;
- sindrom de scurgere de aer, convulsii, șoc, hemoragie pulmonară.

În absența unui ventilator neinvaziv ca metodă de pornire a suportului respirator neinvaziv, se preferă metoda de respirație spontană sub presiune constantă pozitivă a căilor respiratorii prin canule nazale. La nou-născuții foarte prematuri, utilizarea ventilatoarelor cu debit variabil cu presiune pozitivă constantă are un oarecare avantaj față de sistemele cu flux constant în furnizarea de cea mai mică muncă de respirație la acești pacienți. Canulele pentru metoda de ventilație artificială a plămânilor cu presiune pozitivă constantă trebuie să fie cât mai largi și scurte posibil (A). Sprijinul respirator prin ventilație pulmonară artificială cu presiune pozitivă constantă la copiii cu ENMT se realizează pe baza algoritmului prezentat mai jos.

Definiție și principiu de funcționare. Modul de ventilație artificială a plămânilor cu presiune pozitivă constantă - presiune pozitivă continuă în căile respiratorii - presiune pozitivă constantă (adică menținută în mod continuu) în căile respiratorii. Previne colapsul alveolelor și dezvoltarea atelectaziei. Presiunea pozitivă continuă crește capacitatea reziduală funcțională (FRC), reduce rezistența tractului respirator, îmbunătățește extensibilitatea țesutului pulmonar, contribuie la stabilizarea și sinteza surfactantului endogen. Pot fi metoda independenta suport respirator la nou-născuții cu respirație spontană conservată

Indicații la nou-născuții cu sindrom de detresă respiratorie pentru a susține respirația spontană folosind modul nazal de ventilație mecanică cu presiune pozitivă constantă:
- profilactic în sala de nașteri la prematurii cu vârsta gestațională de 32 de săptămâni sau mai puțin;
- scoruri pe scara Silverman de 3 sau mai multe puncte la copiii cu vârsta gestațională peste 32 de săptămâni cu respirație spontană.

Contraindicațiile includ: șoc, convulsii, hemoragie pulmonară, sindrom de scurgere de aer. Complicații ale modului de ventilație artificială a plămânilor cu presiune pozitivă constantă.
Sindromul scurgerii de aer. Prevenirea acestei complicații este atât o scădere în timp util a presiunii căilor respiratorii, cât și o îmbunătățire a stării pacientului; tranziția în timp util la ventilația artificială a plămânilor cu înăsprirea parametrilor modului de ventilație artificială a plămânilor cu presiune pozitivă constantă.
Barotraumatismul esofagului și stomacului. O complicație rară care apare la nou-născuții prematuri cu decompresie inadecvată. Utilizarea sondelor gastrice cu lumen mare poate preveni această complicație.
Necroză și escare ale septului nazal. Cu aplicarea corectă a canulelor nazale și îngrijire corespunzătoare această complicație este extrem de rară.

Sfaturi practice pentru îngrijirea unui copil pe un ventilator cu presiune pozitivă constantă și pe un ventilator neinvaziv.
Pentru a preveni pierderea presiunii pozitive, trebuie utilizată o canulă nazală de dimensiuni adecvate.
Șapca trebuie să acopere fruntea, urechile și spatele capului.
Curelele care fixează dintele nazale trebuie atașate de capac „în spate în față” pentru a facilita strângerea sau slăbirea dispozitivului de prindere.
La copiii care cântăresc mai puțin de 1000 g, trebuie plasat un tampon moale între obraz și banda de fixare (puteți folosi vată):
Canulele trebuie să se potrivească perfect în căile nazale și să fie ținute fără niciun sprijin. Nu trebuie să pună presiune pe nasul copilului.
În timpul tratamentului, uneori este necesară trecerea la canule mai mari din cauza creșterii diametrului căilor nazale externe și a incapacității de a menține o presiune constantă în circuit.
Este imposibil să se igienizeze căile nazale din cauza posibilelor traume ale membranei mucoase și a dezvoltării rapide a edemului căilor nazale. Dacă există o scurgere în căile nazale, atunci 0,3 ml dintr-o soluție de clorură de sodiu 0,9% trebuie turnați în fiecare nară și igienizat prin gură.
Temperatura umidificatorului este setată la 37 de grade C.
Spațiul din spatele urechilor trebuie inspectat zilnic și șters cu o cârpă umedă.
Spațiul din jurul orificiilor nazale trebuie să fie uscat pentru a evita inflamația.
Canulele nazale trebuie schimbate zilnic.
Camera umidificatorului și circuitul trebuie schimbate săptămânal.

Ventilația pulmonară artificială tradițională:
Sarcinile ventilației pulmonare artificiale tradiționale:
- protezați funcția de respirație externă;
- asigura o oxigenare si ventilatie satisfacatoare;
- nu deteriora plămânii.

Indicații pentru ventilația mecanică convențională:
- scor pe scara Silverman de 3 sau mai multe puncte la copii pe ventilatie mecanica neinvaziva/mod ventilatie artificiala cu presiune pozitiva constanta;
- nevoia de concentrații mari de oxigen la nou-născuți pe modul de ventilație mecanică a plămânilor cu presiune pozitivă constantă / ventilație mecanică neinvazivă a plămânilor (FiO2 > 0,4);
- soc, convulsii generalizate severe, apnee frecventa la terapie respiratorie neinvaziva, hemoragie pulmonara.

Utilizarea ventilației pulmonare artificiale la prematurii cu sindrom de detresă respiratorie se bazează pe conceptul de invazivitate minimă, care include două prevederi: utilizarea unei strategii de „protecție pulmonară” și, dacă este posibil, o tranziție rapidă la terapia respiratorie neinvazivă. .

Strategia de „protecție pulmonară” este de a menține alveolele într-o stare îndreptată pe toată durata terapiei respiratorii. In acest scop se instaleaza un PEEP de 4-5 cm H2O. Al doilea principiu al strategiei de „protecție pulmonară” este de a asigura volumul curent minim suficient, care previne traumatismele de volum. Pentru a face acest lucru, ar trebui să selectați presiunea de vârf sub controlul volumului curent. Pentru o evaluare corectă se utilizează volumul respirator al expirației, deoarece el este implicat în schimbul de gaze. Presiunea de vârf la prematurii cu sindrom de detresă respiratorie este selectată astfel încât volumul tidal expirator să fie de 4-6 ml/kg.

După ce circuitul de respirație a fost instalat și ventilatorul a fost calibrat, trebuie selectat modul de ventilație. La nou-născuții prematuri care respiră spontan, este de preferat să se utilizeze ventilația declanșată, în special modul de asistență/control. În acest mod, fiecare respirație va fi susținută de un respirator. Dacă nu există respirație spontană, atunci modul A / C devine automat modul de ventilație forțată - IMV atunci când este setată o anumită frecvență respiratorie hardware.

În cazuri rare, regimul A/C poate fi excesiv pentru un copil când, în ciuda tuturor încercărilor de optimizare a parametrilor, copilul are hipocapnie persistentă din cauza tahipneei. În acest caz, puteți pune copilul în modul SIMV și puteți seta ritmul respirator dorit. La nou-născuții născuți la 35 de săptămâni de gestație, este mai indicat să se utilizeze ventilația acută obligatorie (IMV) sau SIMV dacă tahipneea nu este prezentă. Există dovezi ale unui avantaj al utilizării modurilor de ventilație cu volum controlat față de metodele mai comune de ventilație controlată cu presiune (B). După selectarea modurilor, înainte ca copilul să fie conectat la dispozitiv, sunt setați parametrii de pornire ai ventilației pulmonare artificiale.

Parametrii de pornire ai ventilației pulmonare artificiale la pacienții mici:
- FiO2 - 0,3-0,4 (de obicei cu 5-10% mai mult decât în ​​modul de ventilație pulmonară artificială cu presiune pozitivă constantă);
- Staniu - 0,3-0,4 s;
- ReeR- + 4-5 cm coloana de apa;
- RR - în modul de asistență/control (A/C), ritmul respirator este determinat de pacient.

Frecvența hardware este setată la 30-35 și este doar o asigurare împotriva cazurilor de apnee la un pacient. În modul SIMV și IMV, frecvența fiziologică este setată - 40-60 pe minut. PIP este de obicei stabilit în intervalul 14-20 cmH2O. Artă. Debit - 5-7 l / min atunci când utilizați modul „limitat de presiune”. În modul „control al presiunii”, debitul este setat automat.

După ce copilul este conectat la ventilator, parametrii sunt optimizați. FiO2 este setat astfel încât nivelul de saturație să fie în intervalul 91-95%. Dacă ventilatorul are funcția de selecție automată a FiO2 în funcție de nivelul de saturație al pacientului, se recomandă utilizarea acestuia pentru prevenirea vârfurilor hipoxice și hiperoxice, care, la rândul lor, este prevenirea displaziei bronhopulmonare, a retinopatiei prematurității, precum şi leziuni cerebrale structurale hemoragice şi ischemice .

Timpul de inspirație este un parametru dinamic. Timpul de inhalare depinde de boală, de faza acesteia, de ritmul respirator al pacientului și de alți factori. prin urmare, atunci când se utilizează ventilația convențională cu ciclu de timp, este de dorit să se stabilească timpul de inspirație sub controlul monitorizării grafice a curbei de curgere. Timpul de inspirație trebuie setat astfel încât expirația să fie o continuare a inhalării pe curba fluxului. Nu ar trebui să existe o pauză în inspirație sub formă de retenție de sânge pe izolină și, în același timp, expirarea nu trebuie să înceapă înainte de sfârșitul inspirației. la utilizarea ventilației cu ciclu de flux, timpul de inspirație va fi determinat chiar de pacient dacă copilul are respirație spontană. Această abordare are un anumit avantaj, deoarece permite pacientului foarte prematur să determine timpul confortabil de inspirație. În acest caz, timpul de inspirație va varia în funcție de ritmul respirator al pacientului, de activitatea lui inspiratorie. Ventilația flow cycling poate fi utilizată în situațiile în care copilul are respirație spontană, fără exudație semnificativă de spută și fără tendință de atelectazie. Atunci când se efectuează ventilația cu ciclu de flux, este necesar să se monitorizeze timpul de inspirație real al pacientului. În cazul formării unui timp inspirator insuficient de scurt, un astfel de pacient trebuie transferat în modul de ventilație pulmonară artificială ciclică în timp și ventilat cu un timp inspirator predeterminat, fix.

Selectarea PIP se efectuează astfel încât volumul curent al expirației să fie în intervalul 4-6 ml/kg. Dacă ventilatorul are funcția de selectare automată a presiunii de vârf în funcție de volumul curent al pacientului, se recomandă utilizarea lui la pacienții grav bolnavi pentru a preveni afectarea pulmonară asociată la ventilatoare.

Sincronizarea unui copil cu un ventilator. Sincronizarea medicală de rutină cu un ventilator duce la rezultate neurologice mai grave (B). În acest sens, este necesar să se încerce sincronizarea pacientului cu ventilatorul prin selectarea adecvată a parametrilor. Marea majoritate a pacienților cu greutate corporală extrem de și foarte mică, cu ventilație artificială efectuată corespunzător, nu necesită sincronizarea medicamentului cu un ventilator. De regulă, un nou-născut este forțat să respire sau „luptă” cu un respirator dacă ventilatorul nu îi asigură o ventilație adecvată. După cum știți, ventilația pe minut este egală cu produsul dintre volumul curent și frecvența. Astfel, este posibilă sincronizarea pacientului cu ventilatorul prin creșterea frecvenței respiratorului sau a volumului curent, dacă acesta din urmă nu depășește 6 ml/kg. Acidoza metabolică severă poate provoca, de asemenea, respirație forțată, care necesită mai degrabă corectarea acidozei decât sedarea pacientului. O excepție poate fi afectarea structurală cerebrală, în care dispneea are o geneză centrală. Dacă ajustarea parametrilor nu reușește să sincronizeze copilul cu aparatul respirator, se prescriu analgezice și sedative - morfină, fentanil, diazepam în doze standard.Ajustarea parametrilor ventilației pulmonare artificiale. Principala corecție a parametrilor de ventilație este scăderea sau creșterea în timp util a presiunii de vârf în funcție de modificările volumului curent (Vt). Vt trebuie menținută în intervalul de 4-6 ml/kg prin creșterea sau scăderea PIP. Depășirea acestui indicator duce la afectarea plămânilor și la o creștere a duratei șederii copilului pe ventilator.

Când reglați parametrii, rețineți că:
- principalii parametri agresivi ai ventilatiei pulmonare artificiale, care ar trebui redusi in primul rand, sunt: ​​PIP (Vt). și FiC2 (>40%);
- la un moment dat, presiunea se modifică cu cel mult 1-2 cm de coloană de apă, iar ritmul respirator cu cel mult 5 respirații (în modul SIMV și IMV). În modul de control asistență, schimbarea frecvenței este lipsită de sens, deoarece în acest caz rata de respirație este determinată de pacient și nu de ventilator;
- FiO2 trebuie modificat sub controlul SpO2 în trepte de 5-10%;
- hiperventilație (pCO2
Dinamica modurilor de ventilație pulmonară artificială. Dacă nu este posibilă extubarea pacientului din modul de control asistat în primele 3-5 zile, atunci copilul trebuie transferat în modul SIMV cu suport de presiune (PSV). Această manevră reduce presiunea medie totală a căilor respiratorii și astfel reduce invazivitatea ventilației mecanice. Astfel, rata de respirație predeterminată a pacientului va fi eliberată cu presiunea inspiratorie setată astfel încât volumul curent să fie în intervalul 4-6 ml/kg. Presiunea de susținere a respirației spontane rămase (PSV) trebuie setată astfel încât volumul curent să corespundă limitei inferioare de 4 ml/kg. Acestea. ventilația în modul SIMV+PSV se realizează cu două niveluri de presiune inspiratorie - optimă și de susținere. Evitarea ventilației pulmonare artificiale se realizează prin reducerea frecvenței forțate a aparatului respirator, ceea ce duce la un transfer treptat al copilului în modul PSV, de la care se efectuează extubarea la ventilația neinvazivă.

Extubația. În prezent, s-a dovedit că cea mai reușită extubare a nou-născuților se realizează atunci când aceștia sunt transferați de la ventilația pulmonară artificială la modul de ventilație mecanică a plămânilor cu presiune pozitivă constantă și la ventilația artificială neinvazivă a plămânilor. Mai mult, succesul transferului la ventilația mecanică neinvazivă este mai mare decât simpla extubare la ventilația mecanică cu presiune pozitivă constantă.

Extubarea rapidă din modul A/C direct la ventilația continuă cu presiune pozitivă sau ventilația neinvazivă poate fi efectuată în următoarele condiții:
- absenta hemoragiei pulmonare, convulsii, soc;
- PIP - FiO2 ≤0,3;
- prezenta respiratiei spontane regulate.Compozitia gazoasa a sangelui inainte de extubare trebuie sa fie satisfacatoare.

Când utilizați modul SIMV, FiO2 scade treptat la valori mai mici de 0,3, PIP la 17-16 cm H2O și RR la 20-25 pe minut. Extubarea în modul binazal al ventilației pulmonare artificiale cu presiune pozitivă constantă se efectuează în prezența respirației spontane.

Pentru extubarea cu succes a pacienților mici, se recomandă utilizarea cofeinei pentru a stimula respirația regulată și a preveni apneea. Cel mai mare efect de la numirea metilxantinelor se observă la copii.
O cură scurtă de corticosteroizi în doză mică poate fi utilizată pentru a trece mai rapid de la ventilația invazivă la presiune pozitivă continuă/ventilație neinvazivă dacă un prematur ventilat nu poate fi îndepărtat după 7-14 zile (A) Monitorizare necesară.
Parametrii ventilației pulmonare artificiale:
- FiO2, RR (forțat și spontan), timp inspirator PIP, PEEP, MAP. Vt, procent de scurgere.
Monitorizarea gazelor din sânge și a stării acido-bazice. Determinarea periodică a gazelor sanguine în sângele arterial, capilar sau venos. Determinarea continuă a oxigenării: SpO2 și TcCO2. La pacienții grav bolnavi și la pacienții cu ventilație mecanică de înaltă frecvență, se recomandă monitorizarea continuă a TcCO2 și TcO2 folosind un monitor transcutanat.
Monitorizarea hemodinamicii.
evaluarea periodică a datelor radiografiei toracice.

Ventilație pulmonară artificială oscilativă de înaltă frecvență
Definiție. Ventilația pulmonară artificială oscilativă de înaltă frecvență se numește ventilație mecanică cu volume curente mici la o frecvență înaltă. Schimbul de gaze pulmonare în timpul ventilației artificiale a plămânilor se realizează datorită diverse mecanisme, principalele fiind ventilația alveolară directă și difuzia moleculară. Cel mai adesea în practica neonatală, frecvența ventilației pulmonare artificiale oscilatoare de înaltă frecvență este utilizată de la 8 la 12 herți (1 Hz = 60 de oscilații pe secundă). O caracteristică distinctivă a ventilației pulmonare artificiale oscilatoare este prezența expirației active.

Indicații pentru ventilația pulmonară artificială oscilativă de înaltă frecvență.
Ineficiența ventilației pulmonare artificiale tradiționale. Pentru a menține o compoziție acceptabilă a gazelor din sânge, este necesar:
- MAR>13 cm de apă. Artă. la copiii cu m.t. >2500 g;
- MAR >10 cm de apă. Artă. la copiii cu m.t. 1000-2500 g;
- HARTĂ>8 cm de apă. Artă. la copiii cu m.t.
forme severe sindrom de scurgere de aer din plămâni (pneumotorax, emfizem pulmonar interstițial).

Parametrii de pornire ai ventilației pulmonare artificiale oscilatorii de înaltă frecvență în sindromul de detresă respiratorie al nou-născutului.
Paw (MAP) - presiunea medie în tractul respirator, este stabilită la 2-4 cm de coloană de apă decât în ​​cazul ventilației mecanice tradiționale.
ΔΡ - amplitudinea oscilațiilor oscilatorii, de obicei selectate în așa fel încât pacientul să fie determinat de vibrația vizibilă a toracelui. Amplitudinea de pornire a oscilațiilor oscilatorii poate fi calculată și prin formula:

Unde m este greutatea corporală a pacientului în kilograme.
Fhf - frecvența oscilațiilor oscilatorii (Hz). Setați la 15 Hz pentru copiii care cântăresc mai puțin de 750 g și 10 Hz pentru copiii cu o greutate mai mare de 750 g. Tin% (procent timp de inspirație) - La dispozitivele la care acest parametru este ajustat, acesta este întotdeauna setat la 33% și nu se modifică pe tot suportul respirator O creştere a acestui parametru duce la apariţia capcanelor de gaze.
FiO2 (fracția de oxigen). Este setat la fel ca și în cazul ventilației pulmonare artificiale tradiționale.
Debit (debit constant). Pe dispozitivele cu debit reglabil, acesta este setat la 15 l / min ± 10% și nu se modifică în continuare.

Reglarea parametrilor. Optimizarea volumului pulmonar. Cu plămânii expandați în mod normal, cupola diafragmei ar trebui să fie situată la nivelul a 8-9 coaste. Semne de hiperinflație (suprainflație a plămânilor):
- transparență crescută a câmpurilor pulmonare;
- aplatizarea diafragmei (campurile pulmonare se extind sub nivelul coastei a 9-a).

Semne de hipoinflație (plămâni subexpansi):
- atelectazie diseminată;
- diafragma este deasupra nivelului coastei a 8-a.

Corectarea parametrilor ventilației artificiale oscilatorii de înaltă frecvență a plămânilor, pe baza indicatorilor gazelor sanguine.
Cu hipoxemie (paO2 - crește MAP cu 1-2 cm de coloană de apă;
- cresterea FiO2 cu 10%.

Cu hiperoxemie (paO2 > 90 mm Hg):
- reduceți FiO2 la 0,3.

Cu hipocapnie (paCO2 - reduce DR cu 10-20%;
- cresterea frecventei (cu 1-2 Hz).

Cu hipercapnie (paCO2 > 60 mm Hg):
- crește ΔР cu 10-20%;
- reducerea frecventei de oscilatie (cu 1-2 Hz).

Încetarea ventilației pulmonare artificiale oscilatorii de înaltă frecvență
Când starea pacientului se îmbunătățește, treptat (în trepte de 0,05-0,1) FiO2 se reduce, ajungând la 0,3. De asemenea, treptat (în trepte de 1-2 cm de coloană de apă) reduceți MAP la un nivel de 9-7 cm de apă. Artă. Apoi copilul este transferat fie la unul dintre modurile auxiliare ale ventilației tradiționale, fie la suport respirator neinvaziv.

Caracteristici ale îngrijirii unui copil cu ventilație pulmonară artificială oscilativă de înaltă frecvență
Pentru o umidificare adecvată a amestecului de gaz, se recomandă o picurare constantă de apă distilată sterilă în camera umidificatorului. Datorita debitului mare, lichidul din camera de umidificare se evapora foarte repede. Igienizarea căilor respiratorii trebuie efectuată numai în prezența:
- slăbirea fluctuațiilor vizibile ale toracelui;
- o creștere semnificativă a pCO2;
- scaderea oxigenarii;
- timpul de deconectare a circuitului de respirație pentru debridare nu trebuie să depășească 30 s. Este de dorit să se utilizeze sisteme închise pentru igienizarea arborelui traheobronșic.

După finalizarea procedurii, ar trebui să creșteți temporar (timp de 1-2 minute) PAW cu 2-3 cm de apă.
Nu este nevoie să se administreze relaxante musculare tuturor copiilor care sunt pe ventilație mecanică VFO. Activitatea respiratorie proprie îmbunătățește oxigenarea sângelui. Introducerea relaxantelor musculare duce la o creștere a vâscozității sputei și contribuie la dezvoltarea atelectaziei.
Indicații pentru programare sedative includ excitație marcată și eforturi respiratorii marcate. Acesta din urmă necesită excluderea hipercarbiei sau obturarea tubului endotraheal.
Copiii cu ventilație mecanică oscilativă de înaltă frecvență necesită radiografii toracice mai frecvente decât copiii cu ventilație mecanică tradițională.
Este recomandabil să se efectueze ventilație artificială oscilativă de înaltă frecvență a plămânilor sub controlul pCO2 transcutanat.

Terapie antibacteriană
Terapia antibacteriană pentru sindromul de detresă respiratorie nu este indicată. Totuși, în perioada de diagnostic diferențial al sindromului de detresă respiratorie cu pneumonie congenitală/sepsis congenital, efectuată în primele 48-72 de ore de viață, se recomandă prescrierea antibioticoterapiei cu anularea rapidă ulterioară a acesteia în cazul obținerii unor markeri negativi de inflamație și un rezultat negativ al hemoculturii microbiologice. Numirea terapiei cu antibiotice pentru perioada diagnosticului diferențial poate fi indicată copiilor cu greutatea mai mică de 1500 g, copiilor sub ventilație mecanică invazivă, precum și copiilor la care rezultatele markerilor de inflamație obținuți în primele ore de viață sunt îndoielnice. . Medicamentele de elecție pot fi o combinație de antibiotice peniciline și aminoglicozide sau un singur antibiotic cu spectru larg din grupul de peniciline protejate. Amoxicilină + acid clavulanic nu trebuie administrate din cauza posibilelor efecte adverse ale acidului clavulanic asupra peretelui intestinal la nou-născuții prematuri.

Eforturile de îmbunătățire a viabilității fetale în travaliul prematur includ profilaxia prenatală a RDS cu corticosteroizi. Terapia prenatală cu corticosteroizi (ACT) a fost utilizată din 1972 pentru a accelera maturizarea plămânilor fetali. ACT este foarte eficient în reducerea riscului de RDS, IVH și deces neonatal la nou-născuții prematuri cu 24 până la 34 săptămâni finalizate (34 săptămâni 0 zile) de gestație (A-1a). Doza de curs de ACT este de 24 mg.

Scheme de aplicare:

2 doze de betametazonă la 12 mg IM la 24 de ore distanță (cel mai frecvent utilizat regim în ECR incluse în revizuirea sistematică);

4 doze de dexametazonă IM 6 mg la fiecare 12 ore;

3 doze de dexametazonă IM 8 mg la fiecare 8 ore.

N. B. Eficacitatea medicamentelor de mai sus este aceeași, cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, atunci când se prescrie dexametazonă, există o rată mai mare de spitalizare în UTI, dar o rată mai mică de IVH decât în ​​cazul betametazonei (A-1b).

Indicații pentru prevenirea RDS:

ruperea prematură a membranelor;

semnele clinice ale travaliului prematur (vezi mai sus) la 24-34 de săptămâni pline (34 săptămâni 0 zile) (orice îndoială cu privire la vârsta gestațională adevărată trebuie interpretată în direcția uneia mai mici și trebuie luate măsuri preventive);

femeile însărcinate care au nevoie de naștere timpurie din cauza complicațiilor sarcinii sau decompensării EGD (afecțiuni hipertensive, FGR, placenta previa, diabet zaharat, glomerulonefrită etc.).

N. B. Curele repetate de glucocorticoizi comparativ cu o singură cură nu reduc morbiditatea neonatală și nu sunt recomandate (A-1a).

N. B. O problemă controversată rămâne eficacitatea ACT la o perioadă mai mare de 34 de săptămâni. Poate că cea mai bună recomandare astăzi ar fi să prescrii ACT pentru mai mult de 34 de săptămâni de gestație dacă există semne de imaturitate pulmonară fetală (în special la femeile însărcinate cu diabet zaharat de tip 1 sau tip 2).

Prelungirea sarcinii. Tocoliză

Tocoliza vă permite să câștigați timp pentru prevenirea RDS la făt și transferul gravidei în centrul perinatal, contribuind astfel indirect la pregătirea fătului prematur pentru naștere.

Contraindicații generale pentru tocoliză:

Contraindicatii obstetricale:

corioamnionita;

detașarea unei placente normale sau joase (pericol de dezvoltare a uterului lui Kuveler);

condiții în care prelungirea sarcinii este nepractică (eclampsie, preeclampsie, patologie extragenitală severă a mamei).

Contraindicații fetale:

malformații incompatibile cu viața;

moartea fetală antenatală.

Alegerea tocoliticului

β2-agonişti

Până în prezent, cele mai frecvente și mai studiate din punct de vedere al efectelor materne și perinatale sunt β2-agoniştii selectivi, ai căror reprezentanţi la noi sunt sulfatul de hexoprenalină şi fenoterolul.

Contraindicații pentru utilizarea β-agoniştilor:

boli cardiovasculare ale mamei (stenoză aortică, miocardită, tahiaritmii, malformații cardiace congenitale și dobândite, aritmii cardiace);

hipertiroidism;

glaucom cu unghi închis;

diabet zaharat insulino-dependent;

suferința fetală nu este asociată cu hipertonicitatea uterină.

Efecte secundare:

co partea mamei: greață, vărsături, dureri de cap, hipokaliemie, niveluri crescute de glucoză din sânge, nervozitate/anxietate, tremor, tahicardie, dificultăți de respirație, dureri în piept, edem pulmonar;

din partea fătului: tahicardie, hiperbilirubinemie, hipocalcemie.

N.B. Frecvența reacțiilor adverse depinde de doza de β-agonişti. Odată cu apariția tahicardiei, hipotensiunii arteriale, rata de administrare a medicamentului trebuie redusă, odată cu apariția durerii retrosternale, administrarea medicamentului trebuie oprită.

tocoliza trebuie să înceapă cu o injecție în bolus de 10 mcg (1 fiolă de 2 ml) diluată în 10 ml de soluție salină izotonică timp de 5-10 minute (tocoliză acută) urmată de o perfuzie cu o viteză de 0,3 mcg/min (tocoliză masivă). Calculul dozei:.

Nou-născutul se dezvoltă din cauza lipsei de surfactant în plămânii imaturi. Prevenirea RDS se realizează prin prescrierea terapiei gravide, sub influența căreia există o maturare mai rapidă a plămânilor și o sinteza accelerată a surfactanților.

Indicații pentru prevenirea RDS:

- Travaliu prematur amenintat cu risc de dezvoltare a activitatii de munca (3 cursuri din saptamana 28 de sarcina);
- Ruptura prematură a membranelor în timpul sarcinii premature (până la 35 de săptămâni) în absența travaliului;
- De la începutul primei etape a travaliului, când a fost posibilă oprirea travaliului;
- Placenta previa sau atasarea scazuta a placentei cu risc de resangerare (3 cure din saptamana 28 de sarcina);
- Sarcina este complicată de sensibilizarea Rh, care necesită naștere timpurie (3 cure din a 28-a săptămână de sarcină).

Cu travaliul activ, prevenirea RDS se realizează printr-un set de măsuri pentru protecția intranatală a fătului.

Accelerarea maturizării țesutului pulmonar al fătului contribuie la numirea corticosteroizilor.

Dexametazona se prescrie intramuscular la 8-12 mg (4 mg de 2-3 ori pe zi timp de 2-3 zile). În comprimate (0,5 mg) 2 mg în prima zi, 2 mg de 3 ori în a doua zi, 2 mg de 3 ori în a treia zi. Numirea dexametazonei, pentru a accelera maturarea plămânilor fătului, este recomandabilă în cazurile în care terapia salvatoare nu are un efect suficient și există un risc ridicat de naștere prematură. Datorită faptului că nu este întotdeauna posibil să se prezică succesul terapiei de întreținere pentru travaliul prematur amenințat, corticosteroizii trebuie prescriși tuturor femeilor însărcinate care suferă de tocoliză. În plus față de dexametazonă, pentru prevenirea sindromului de suferință, se poate folosi prednisolon în doză de 60 mg pe zi timp de 2 zile, dexazonă în doză de 4 mg intramuscular de două ori pe zi timp de 2 zile.

Pe lângă corticosteroizi, pot fi utilizate și alte medicamente pentru a stimula maturarea surfactantului. Dacă o femeie însărcinată are un sindrom hipertensiv, în acest scop, se prescrie o soluție de 2,4% de aminofilină în doză de 10 ml în 10 ml de soluție de glucoză 20% timp de 3 zile. În ciuda faptului că eficacitatea acestei metode este scăzută, cu o combinație de hipertensiune arterială și amenințarea travaliului prematur, acest medicament este aproape singurul.

Accelerarea maturizării plămânilor fătului are loc sub influența numirii de doze mici (2,5-5 mii OD) foliculină zilnic timp de 5-7 zile, metionină (1 tab. de 3 ori pe zi), Essentiale (2 capsule de 3 ori pe zi) introducerea unei soluții de etanol, partusist. Lazolvan (Ambraxol) nu este inferior corticosteroizilor în ceea ce privește eficacitatea efectului asupra plămânilor fătului și aproape că nu are contraindicații. Se administrează intravenos în doză de 800-1000 mg pe zi timp de 5 zile.

Lactina (mecanismul de acțiune al medicamentului se bazează pe stimularea prolactinei, care stimulează producția de surfactant pulmonar) se administrează la 100 UI intramuscular de 2 ori pe zi timp de 3 zile.
Acidul nicotinic este prescris într-o doză de 0,1 g timp de 10 zile cu cel mult o lună înainte de o posibilă naștere prematură. Contraindicațiile pentru această metodă de prevenire a SDR fetale nu au fost clarificate. Poate numirea combinată a acidului nicotinic cu corticosteroizi, care contribuie la potențarea reciprocă a acțiunii medicamentelor.

Prevenirea RDS fetală are sens la o vârstă gestațională de 28-34 de săptămâni. Tratamentul se repetă după 7 zile de 2-3 ori. În cazurile în care este posibilă prelungirea sarcinii, după nașterea unui copil, alveofact este utilizat ca terapie de înlocuire. Alveofact este un surfactant natural purificat din plămânii animalelor. Medicamentul îmbunătățește schimbul de gaze și activitate motorie plămâni, reduce perioada de terapie intensivă cu ventilație mecanică, reduce incidența displaziei bronhopulmonare. Tratamentul alveofactomului se efectuează imediat după naștere prin instilare intratraheală. În prima oră după naștere, medicamentul este administrat în doză de 1,2 ml la 1 kg de greutate corporală. Cantitatea totala medicamentul administrat nu trebuie să depășească 4 doze timp de 5 zile. Nu există contraindicații pentru utilizarea Alfeofakt.

Cu apă până la 35 de săptămâni, tacticile conservatoare-expectante sunt permise numai în absența infecției, toxicoză tardivă, polihidramnios, hipoxie fetală, suspiciune de malformații fetale, boli somatice severe ale mamei. În acest caz, se folosesc antibiotice, mijloace pentru prevenirea SDR și hipoxie fetală și o scădere a activității contractive a uterului. Scutecele pentru femei trebuie să fie sterile. În fiecare zi, este necesar să se efectueze un studiu al unui test de sânge și al secreției vaginale de la o femeie pentru a detecta în timp util o posibilă infecție a lichidului amniotic, precum și pentru a monitoriza bătăile inimii și starea fătului. Pentru prevenirea infecției intrauterine a fătului, am dezvoltat o metodă de administrare intra-amniotică prin picurare a ampicilinei (0,5 g la 400 ml de ser fiziologic), care a contribuit la reducerea complicațiilor infecțioase în perioada neonatală timpurie. Dacă există antecedente de boli cronice ale organelor genitale, o creștere a leucocitozei în sânge sau a unui frotiu vaginal, o deteriorare a stării fătului sau a mamei, acestea trec la tactici active (incitarea travaliului).

Odată cu scurgerea lichidului amniotic în timpul sarcinii la mai mult de 35 de săptămâni de la crearea unui fond de estrogen-vitamina-glucoză-calciu, inducerea travaliului este indicată prin picurare intravenoasă de enzaprost 5 mg la 500 ml soluție de glucoză 5%. Uneori este posibil să se introducă simultan enzaprost 2,5 mg și oxitocină 0,5 ml într-o soluție de glucoză 5%-400 ml intravenos.
Nașterea prematură se efectuează cu atenție, urmărind dinamica dilatației cervicale, a activității de muncă, a avansării părții prezente a fătului, a stării mamei și a fătului. În caz de slăbiciune a activității muncii, se injectează cu atenție intravenos un amestec de enzaprost 2,5 mg și oxitocină 0,5 ml și soluție de glucoză 5% -500 ml, cu o rată de 8-10-15 picături pe minut, monitorizând activitatea contractilă a uterului. . În caz de travaliu prematur rapid sau rapid, trebuie prescrise medicamente care inhibă activitatea contractilă a uterului - b-agonişti, sulfat de magneziu.

Obligatorie în prima perioadă de travaliu prematur este prevenirea sau tratamentul hipoxiei fetale: soluție de glucoză 40% 20 ml cu 5 ml soluție de acid ascorbic 5%, soluție de sigetin 1% - 2-4 ml la fiecare 4-5 ore, introducerea curantyl 10-20 mg în 200 ml soluție de glucoză 10% sau 200 ml de reopoliglyukin.

Nașterea prematură în perioada a II-a se efectuează fără protecție a perineului și fără „fățuri”, cu anestezie pudendală 120-160 ml soluție de novocaină 0,5%. La femeile care nasc pentru prima data si cu perineu rigid se face epizio-sau perineotomie (disecția perineului spre tuberozitatea ischiatică sau anus). Un medic neonatolog trebuie să fie prezent la naștere. Nou-născutul este luat în scutece calde. Prematuritatea copilului se evidențiază prin: greutatea corporală mai mică de 2500 g, înălțimea nu depășește 45 cm, dezvoltarea insuficientă a țesutului subcutanat, urechea moale și cartilajul nazal, testiculele băiatului nu sunt coborâte în scrot, la fete labia mare. nu acoperiți suturile mici, largi și volumul „celulelor, o cantitate mare de lubrifiant asemănător brânzei etc.