Care este riscul de a dezvolta boală hemolitică la făt. Boala hemolitică a nou-născutului (HDN): cauze, riscuri, manifestări, tratament. Diagnosticul bolii hemolitice a nou-născutului

La șapte din zece copii născuți, medicii maternităților dezvăluie îngălbenirea pielii. Unii bebeluși se nasc deja cu icter, în timp ce alții îngălbenesc la câteva ore sau chiar la câteva zile după naștere.

În 90% din cazuri, totul se termină cu bine: se confirmă diagnosticul de icter fiziologic la nou-născuți. Dar în 10% din cazuri, medicii sunt nevoiți să constate faptul că sugarul are o boală congenitală sau dobândită, adesea severă, care a făcut ca pielea și mucoasele să se îngălbenească. O astfel de boală este boala hemolitică a nou-născutului.

Vă recomandăm să citiți:

CONCEPTUL DE BOALA HEMOLITICĂ A NOULUI NĂSCUT (HDN)

Boala hemolitică a fătului și a nou-născutului este o boală congenitală care se poate manifesta atât atunci când copilul este încă în uter, cât și atunci când s-a născut deja.

În esență, aceasta este o confruntare imunologică între două organisme înrudite - corpul mamei și corpul copilului. Motivul acestui conflict, în mod paradoxal, este incompatibilitatea sângelui mamei cu sângele fătului, în urma căreia globulele roșii ale copilului sunt distruse.

Mecanismul de dezvoltare a HDN

Învelișul unui eritrocit uman este „populat” cu diverși antigeni (AG), există mai mult de 100 de tipuri. Oamenii de știință au grupat toate AG-urile în sisteme eritrocitare, dintre care mai mult de 14 sunt deja cunoscute (AB0, Rh, Kid, Kell, Duffy etc.).

Sistemul Rhesus (Rh) include antigene responsabili de statusul Rh al sângelui: Rh (+) sau Rh (-). În sistemul AB0 - AG, care determină afilierea de grup a sângelui uman: B și A. Antigenele ambelor sisteme sunt capabile și gata, la întâlnirea cu anticorpii corespunzători (AT), să lanseze instantaneu un răspuns imun. În sângele normal, anticorpii împotriva AG din propriile lor eritrocite sunt absenți.

Ce se întâmplă cu boala hemolitică a fătului și a nou-născutului? Antigenii eritrocitelor fătului pătrund în sângele copilului prin placenta din sângele mamei. Întâlnirea lor dă naștere unei reacții imune, al cărei rezultat este hemoliza (distrugerea) globulelor roșii ale copilului. Dar de unde provin anticorpii la antigenele eritrocitare ale copilului din sângele mamei?

MOTIVE ALE DEZVOLTĂRII BOLII HEMOLITICE

Boala hemolitică: cauze de conflict în sistemul Rhesus

Această formă de HDN se dezvoltă atunci când o femeie sensibilizată cu Rh (-) este însărcinată cu un făt Rh (+).

Ce înseamnă termenul „sensibilizat”? Aceasta înseamnă că eritrocitele Rh (+) au intrat deja în sângele femeii cel puțin o dată, de exemplu, în timpul sarcinilor anterioare cu fetuși Rh (+) care s-au încheiat cu naștere, avort sau avort spontan. Eritrocitele fetale pătrund prin placenta în fluxul sanguin al mamei atât în ​​timpul sarcinii (în special active la 37–40 de săptămâni), cât și în timpul nașterii. Sensibilizarea poate apărea în timpul transfuziei de sânge, transplantului de organe.

Tabelul arată probabilitatea dezvoltării unui conflict Rh între mamă și făt.

Corpul mamei reacționează la prima „cunoștință” cu eritrocite străine producând anticorpi corespunzători. Din acel moment, anticorpii circulă în sângele mamei și „așteaptă o nouă întâlnire” cu eritrocitele Rh (+) străine. Și dacă prima întâlnire a anticorpilor cu antigeni s-ar putea încheia destul de bine, atunci a doua și toate cele ulterioare vor fi o confruntare agresivă, în creștere, care afectează copilul de fiecare dată.

Boala hemolitică: cauze de conflict în sistemul AB0

Conflictul din sistemul AB0 este mult mai frecvent decât conflictul Rhesus, dar de obicei decurge mai ușor decât acesta din urmă.

În tabel: aglutinogenii sunt antigeni de grup (în eritrocite), aglutininele sunt anticorpi de grup (în plasma sanguină). Sângele fiecărui grup este un anumit set de AG și AT. Rețineți că dacă antigenele A sunt prezenți în sânge, atunci nu există întotdeauna anticorpi α, iar dacă există B, atunci nu există β. De ce? Pentru că întâlnirea lor declanșează o reacție imună de aglutinare (lipire) a globulelor roșii cu distrugerea lor ulterioară. Acesta este conflictul conform sistemului AB0, în care se dezvoltă boala hemolitică a sângelui nou-născuților.

Sensibilizarea unei femei de către sistemul AB0 poate apărea atât în ​​timpul sarcinii, cât și înainte de aceasta, de exemplu, atunci când dieta este saturată cu proteine ​​animale, în timpul vaccinării și în timpul unei boli infecțioase.

Tabelul arată probabilitatea de a dezvolta un conflict între mamă și făt în funcție de grupa de sânge.

FORME DE HDN SI CARACTERISTICILE CLINICE LOR

În funcție de severitatea cursului, în 50% din cazuri, boala hemolitică a sângelui nou-născutului este ușoară, în 25-30% din cazuri evoluția sa este considerată moderată, în 20-30% ca severă.

După tipul de conflict, există HDN după sistemul Rh, după sistemul AB0 și după antigene înrudite cu alte sisteme eritrocitare. Formele clinice ale bolii hemolitice ale nou-născutului sunt determinate în mare măsură de tipul de conflict care a apărut.

Făt cu hidropizie

Dacă există un conflict Rh și la 20-29 de săptămâni de gestație, anticorpii atacă masiv fătul imatur, se dezvoltă hidropizia fătului.

Cu această formă de boală hemolitică a nou-născutului, copilul se naște fără icter, dar cu umflare severă a corpului și a tuturor organelor interne. Copilul are semne de imaturitate, tonus muscular redus, reflexe slabe, se misca putin. Pielea este palidă, poate avea hemoragii. Se înregistrează tulburări respiratorii și semne de insuficiență cardiacă acută.

În testul de sânge - anemie severă și un conținut foarte scăzut de proteine ​​totale.

Dacă anticorpii încep să atace copilul după a 29-a săptămână, atunci forma clinică a HDN și dacă va fi congenitală sau dobândită depinde de cât și când (intrauterini și (sau) în timpul nașterii) anticorpii materni au pătruns în copil.

Această formă este rezultatul unei loviri masive de anticorpi Rh ai mamei la copil din a 37-a săptămână înainte de naștere (congenital) și în timpul nașterii (dobândit). O trăsătură distinctivă a celei mai frecvente forme icterice (90% din toate cazurile) este apariția precoce (în primele ore sau zile) a icterului. Atinge maximul în 2-4 zile, însoțită de anemie ușoară, oarecare umflare a țesuturilor, mărirea ficatului și a splinei. Cu cât apare mai devreme icterul, cu atât evoluția bolii este mai severă.

formă anemică

Această formă este diagnosticată la 10% din toți copiii cu boală hemolitică, cauza ei este un efect pe termen lung asupra fătului, începând din săptămâna 29, de mici „porțiuni” de anticorpi Rh. Copilul se naste foarte palid, icter sau nu, sau este foarte usor. Semnele de intoxicație cu bilirubină cresc treptat (adinamie, letargie, reflexe „rele”).

forma edematoasa

Dacă, după a 29-a săptămână de sarcină, anticorpii Rh încep un atac masiv asupra fătului, se dezvoltă o formă edematoasă de HDN. Manifestările sale clinice sunt similare cu cele ale hidropiziei fetale.

HDN conform sistemului AB0: caracteristici clinice:

• tardiv (2-3 zile) apare icterul;
• rar crește ficatul și splina;
• extrem de rar dezvoltă forme icterice și edematoase congenitale;
• adesea există forme icterico-anemice dobândite;
• frecvența dezvoltării complicațiilor teribile se apropie de zero.

De ce conflictul AB0 este mai puțin frecvent decâtRh-conflict, rezultă într-o formă severă manifestă de HDN?

1. Pentru sensibilizarea AB0 a unei femei, trebuie să intre mult mai mult sânge fetal în sânge decât în ​​cazul sensibilizării Rh.
2. Spre deosebire de antigenele Rh, antigenele de grup, pe lângă eritrocite, se găsesc în toate celelalte țesuturi ale fătului, în placentă și în lichidul amniotic. Când se întâlnește cu anticorpii materni, „lovirea” imună nu cade numai pe eritrocite, ci este distribuită tuturor acestor țesuturi.
3. Corpul mamei are propriile anticorpi de grup care pot face față eritrocitelor fătului care au intrat în sânge.

BOALA HEMOLITICĂ: CONSECINȚE ȘI COMPLICAȚII

1. Sindromul de coagulare intravasculară diseminată sau DIC se dezvoltă ca urmare a unei creșteri accentuate a coagularii sângelui. În vasele mici și mari, se formează cheaguri de sânge, apar atacuri de cord și necroză a organelor, hemoragii în organe. Motivul este aportul masiv de tromboplastină tisulară din eritrocitele hemolizate în sânge.
2. Hipoglicemia este o scădere a nivelului de glucoză din sânge.
3. Encefalopatia bilirubinei este rezultatul kernicterusului, în care bilirubina indirectă extrem de toxică „impregnează” structurile creierului, distrugând astfel neuronii. Aceasta se manifestă prin simptome neurologice și formarea ulterioară a encefalopatiei bilirubinei (paralizie, surditate etc.).
4. Sindromul de îngroșare a bilei, în care căile biliare sunt înfundate cu mucoase și dopuri biliare.
5. Leziuni secundare ale mușchiului inimii, ficatului, rinichilor.
6. Imunodeficiența secundară - se dezvoltă din cauza deteriorării componentelor sistemului imunitar de către bilirubina indirectă și complexele imune.

Diagnosticul prenatal are ca scop identificarea femeilor cu risc crescut de a dezvolta o boală hemolitică la făt, ale cărei consecințe nu sunt mai puțin periculoase decât ea însăși.

Prin urmare, medicul obstetrician-ginecolog cu atenție și acuratețe în ceea ce privește HDN întreabă pacienta, află detaliile necesare anamnezei (avorturi, număr de sarcini etc.). Pe tot parcursul sarcinii, la femeile cu risc de HDN, medicii monitorizează titrul de anticorpi din sânge și lichidul amniotic, efectuează ecografii fătului și placentei, CTG fetale, doplerometrie.

Diagnosticul postnatal presupune identificarea în rândul nou-născuților a celor care prezintă un risc crescut de a dezvolta TTH și a celor care au deja TTH. Pentru a face acest lucru, neonatologul examinează în mod regulat toți nou-născuții pentru icter, edem și alte semne de boală.

Studiile de laborator sunt monitorizarea nivelului de bilirubină și glucoză din sângele copilului în dinamică, determinarea grupei sanguine și a factorului Rh, studii imunologice pentru prezența anticorpilor în sângele copilului, în sângele și laptele mamei.

BOALA HEMOLITICĂ A NOULUI NĂSCUT: TRATAMENT ŞI PREVENIRE

Cu boala hemolitică a nou-născutului, tratamentul poate fi operativ și conservator. Atunci când aleg tactica de tratament, medicii sunt ghidați de severitatea stării copilului și de nivelul de hiperbilirubinemie.

Tratamentul chirurgical este o operație de înlocuire a transfuziei de sânge. Se prescrie dacă nou-născutul are semne de HDN severă, anamneză agravată, când apar simptome de intoxicație cu bilirubină. Se folosesc hemosorbția și plasmafereza.

Tratamentul conservator este în primul rând fototerapie, iradierea cu o lampă specială, ale cărei raze fac bilirubina toxică netoxică.

Terapia cu perfuzie atribuită (albumină, soluție salină, soluție de glucoză) are ca scop eliminarea intoxicației cu bilirubină și eliminarea rapidă a bilirubinei din organism.

Se folosesc medicamente (zixorin, etc.) care activează sistemul enzimatic al ficatului. Se folosesc adsorbanți (carbolen, agar-agar etc.), coleretice (prin electroforeză), vitamine (E, ATP, A), membrane celulare stabilizatoare, hepatoprotectoare (Essentiale etc.), agenți antihemoragici (adroxon etc.).

Zaluzhanskaya Elena, medic pediatru

Boala hemolitică a fătului și a nou-născutului

O boală care este cauzată de incompatibilitatea sângelui mamei și al fătului pentru diverși antigeni care sunt prezenți în sângele nou-născutului (moștenit de la tată) și care sunt absenți în sângele mamei.

Cel mai adesea, se dezvoltă dacă sângele mamei și al fătului este incompatibil cu antigenul Rh (1 caz la 200-250 de nașteri). Corpurile Rhesus conform lui Wiener au mai multe tipuri - - Rh0, Rh", Rh". La sugestia lui Fisher-Reiss, tipurile de antigen Rh au început să fie notate cu literele D, E și, respectiv, C. De obicei, conflictul Rh se dezvoltă cu incompatibilitate pentru Rh0, adică antigenul (D), pentru alte tipuri - mai rar. Cauza bolii hemolitice poate fi, de asemenea, incompatibilitatea pentru antigenele sistemului ABO.

Anticorpii anti-Rh se formează la 3-5% dintre femeile cu sânge Rh negativ în timpul sarcinii cu un făt cu sânge Rh +.

În timpul primei sarcini, copiii cu conflict Rh sunt mai puțin probabil să se nască, acest lucru fiind mai frecvent în timpul celei de-a doua sau a treia. Cu incompatibilitatea ABO, boala se poate dezvolta în timpul primei sarcini.

Boala hemolitică a nou-născutului se poate manifesta în următoarele moduri:

1. copilul moare în timpul dezvoltării fetale (în săptămâna 20-30);

2. se naste cu edem universal;

3. sub formă de icter sever precoce sau

4. anemie severa.

Modificări în corpul fătului cu HMB

Hiperbilirubinemia nu are prea mult efect asupra stării fătului deoarece ficatul mamei funcționează pentru a neutraliza bilirubina rezultată. Hiperbilirubinemia este periculoasă pentru nou-născut.

La un făt cu boală non-molitică, hidropizie cu distensie abdominală, edem subcutanat, anemie cu predominanța formelor imature de eritrocite, ascită, ficatul și splina mărite, cavitățile cardiace mărite, hidrotorax, pletora în plămâni, eritropoieza la rinichi, iar policitemia la nivelul maduvei osoase. Placenta este edematoasa, marita, adesea pana la 50% din dimensiunea fatului, de culoare galbena datorita pigmentilor secretati de rinichii fatului.

Boala hemolitică se dezvoltă adesea la nou-născut- in timpul nasterii, anticorpii materni patrund in sange inainte ca cordonul ombilical sa fie taiat.

După naștere, toxicul indirect se acumulează în țesuturile nou-născutului. În celulele sistemului nervos, procesele de respirație celulară sunt perturbate.

Sunt posibile următoarele opțiuni pentru penetrarea anticorpilor prin placentă:

1. în timpul sarcinii, ceea ce duce la forme congenitale de HDN

2. în timpul nașterii, ceea ce duce la dezvoltarea formei icterice postpartum;

Pentru a diagnostica HMB la un nou-născut, imediat după naștere, copilul face teste pentru a determina grupa de sânge, factorul Rh, hemoglobina, conținutul de bilirubină și numărul de globule roșii. În mod normal, hemoglobina este de 38,4 g/l, bilirubina - 11,97-47,88 μmol/l, eritrocite - 6,0 10|2/l

Forme de boală hemolitică a nou-născutului

Anemie hemolitică- cea mai ușoară formă. Nou-născutul are un nivel scăzut de hemoglobină, precum și numărul de globule roșii. Pielea este palidă, ficatul și splina sunt ușor mărite. Conținutul de hemoglobină și bilirubină este la limita inferioară a normei. Forma anemică a HMB apare datorită expunerii la o cantitate mică de anticorpi Rh la un făt la termen sau la termen scurt. Izoimunizarea fătului apare mai des în timpul nașterii. Principalul simptom al vătămării ușoare este anemia.

Anemia hemolitică asociată cu icter- apare mai des, se caracterizează ca o formă mai gravă a bolii.Se caracterizează prin anemie hiper- sau normocromă, icter și hepatosplenomegalie. Lichidul amniotic are o colorație icterică, precum și lubrifiantul original, cordonul ombilical, membranele fructelor și cordonul ombilical. Conținutul de bilirubină indirectă depășește limita superioară a normei cu 10-20 µmol/l. Starea nou-născutului este gravă și se deteriorează. Dacă creșterea orară a bilirubinei este de 5-10 ori, atunci se dezvoltă „icter nuclear”, ceea ce indică leziuni ale sistemului nervos central. În astfel de cazuri pot apărea orbire, surditate, dizabilități mintale. Conținutul de hemoglobină este sub normal. Forma icterică apare dacă anticorpii acționează asupra unui făt matur pentru o perioadă scurtă de timp. Complicațiile infecțioase se unesc adesea - pneumonie, sindrom de detresă respiratorie, omfalită. După 7 zile de viață, efectul patogen al anticorpilor care au intrat în sângele fătului încetează.

Anemia hemolitică asociată cu icter și hidropizie- cea mai severă formă a bolii. Nou-născuții fie sunt născuți morți, fie mor în perioada neonatală timpurie. Simptomele bolii sunt: ​​anemie, icter și edem general (ascita, anasarca), splenomegalie severă. Se poate dezvolta sindromul hemoragic. Pătrunderea anticorpilor materni prin placentă nu are loc întotdeauna, severitatea leziunii fetale nu corespunde întotdeauna titrului (concentrației) anticorpilor Rh în sângele unei femei însărcinate.

Tratamentul HMB fetal

Efectuați transfuzii de sânge intrauterin sub control cu ​​ultrasunete după 18 săptămâni de sarcină. Transfuzia de sânge intrauterin oferă o șansă de sarcină.

Conform tehnicii de efectuare a hemotransfuziei se împarte în:

Intra-abdominal- efectuate până la 22 de săptămâni de sarcină,sau dacă transfuzia intravasculară nu este posibilă. Cavitatea abdominală, peretele uterului, cavitatea abdominală a fătului sunt străpunse. Se introduc mase eritrocitare monogrup și Rh negativ. După absorbția de către sistemul limfatic, ajunge în sistemul vascular fetal. De asemenea, se prelevează probe pentru a determina grupa de sânge, factorul Rh, cariotipul fetal, hemoglobina.

intravasculară- se face cordocenteza. Se străpunge vena cordonului ombilical în apropierea placentei, se prelevează sânge pentru analiză (se determină numărul hematocritic al fătului), se injectează o masă eritrocitară, se prelevează din nou sânge pentru analiză și evaluarea terapiei. Componentele sunt transfuzate direct în sângele fătului, ceea ce îi salvează viața cu un rezultat favorabil.

L tratamentul bolii hemolitice a nou-născutului

Următoarele metode sunt cele mai eficiente:

1. transfuzie de sânge de înlocuire un nou-născut, în urma căruia anticorpii Rh și bilirubina sunt excretați. O creștere a titrului de anticorpi la mamă în timpul sarcinii la 1:16 și mai mult ar trebui să alerteze medicul neonatolog cu privire la HMB la nou-născut. Este cel mai nefavorabil când anticorpii scad înainte de naștere, ceea ce indică faptul că s-au mutat la făt. O formă severă de boală hemolitică poate fi presupusă în prezența colorării icterice a pielii, lubrifierii cu brânză, placentei, lichidului amniotic, umflarea și mărirea ficatului fetal.

Factorii de risc pentru encefalopatia bilirubinei includ:

o greutate mică a nou-născutului - mai puțin de 1500 gr.

o Conţinut total scăzut de proteine ​​mai mic de 50 g/l - - hipoproteinemie

o Glicemie scăzută - mai puțin de 2,2 mmol / l - hipoglicemie

o Conținut scăzut de hemoglobină - mai puțin de 140 g/l - anemie

o Infecția intrauterină a fătului, apariția icterului în prima zi

Indicații pentru transfuzia de sânge substitutivă:

o apariția icterului imediat după naștere sau în primele ore de viață;

o crestere rapida orara a bilirubinei in primele ore de viata 6,8 mmol/l

o Nivelul hemoglobinei sub 30 g/l.

Pentru transfuzia de schimb, se folosesc globule roșii și plasmă Rh negativ dintr-un grup sau grup 0(1) [grup unic sau AB(IV)].

În caz de conflict în sistemul AB0, masa eritrocitară ar trebui să fie 0 (1) din grup, suspendată în plasma grupului AB (IV). În cazul incompatibilității sângelui din cauza unor factori rari, se efectuează o selecție individuală a donatorilor.

La un nou-născut se prelevează 40-50 ml de sânge și se injectează aceeași cantitate de masă eritrocitară. Cu transfuzii repetate de substituție, doza este redusă de 2 ori. Volumul total al masei eritrocitelor este de 70 ml per 1 kg de greutate corporală a copilului.

Transfuzia de schimb este eficientă pentru îndepărtarea produșilor toxici de hemoliză, bilirubinei indirecte, anticorpilor și produșilor suboxidați ai metabolismului interstițial din corpul unui nou-născut. Complicații posibile: insuficiență cardiacă, embolie aeriană, infecție, anemie, sindrom hemoragic.

2. Fototerapie- Iradierea unui nou-născut cu o lampă fluorescentă Fototerapia promovează conversia bilirubinei libere din piele și capilare în metaboliți netoxici (biliverdină), care sunt excretați în urină și bila fătului. În acest caz, albuminele își pierd capacitatea de a lega bilirubina. Lumina pătrunde în pielea unui nou-născut până la o adâncime de 2 cm.

Indicatii pentru fototerapie:

o icter conjugativ (la nou-născuții la termen) cu bilirubină serică indirectă până la 170-188 µmol/l

o boala hemolitică a nou-născutului după factorul Rh și incompatibilitatea de grup;

o stare după transfuzia de sânge de substituție în formă severă de boală hemolitică;

o prevenirea la nou-născuții cu risc de dezvoltare a hiperbilirubinemiei (hipoxie perinatală, nou-născuți imaturi și prematuri, tulburări de termoreglare).

Nou-născuții pot dezvolta efecte toxice - eritem, dispensație, arsuri, hipohidratare. Se oprește atunci când valorile bilirubinei directe sunt mai mari de 85 µmol/l.

3. Terapie cu imunoglobuline intravenoase. Imunoglobulinele în doze mari blochează receptorii Fc care sunt implicați în reacția citotoxică antigen-anticorp și reduc astfel hiperbilirubinemia.

Nou-născuții sunt injectați intravenos cu ImBio-imunoglobuline în doză de 800 mg/kg pe zi timp de 3 zile. Combinați cu fototerapie.

LAterapia complexă a HMB a nou-născutului- transfuzie schimbătoare, fototerapie și imunoglobulină intravenoasă - reduce frecvența și severitatea patologiei, îmbunătățește prognosticul dezvoltării copiilor.

Se crede că după prima sarcină cu un făt Rh pozitiv, sensibilizarea apare la 10% dintre femeile Rh negativ. Cu fiecare sarcină ulterioară, 10% sunt imunizați cu un făt Rh pozitiv.

Din 1000 de nașteri, 170 vor avea sânge Rh negativ. Dintre acestea, 100 de femei vor avea un copil Rh pozitiv.

Prin implementarea strictă a metodei de prevenire specifică a sensibilizării Rh, este posibil să se rezolve practic problema sarcinii în conflict cu Rh.

Ai grijă de tine!

Boala hemolitică a fătului și nou-născutului (HDN)

ICD 10: P55

Anul aprobării (frecvența revizuirii): 2016 (revizuire la fiecare 3 ani)

ID: KR323

Asociații profesionale:

• Asociația Rusă a Specialiștilor în Medicină Perinatală

Aprobat

Asociația Rusă a Specialiștilor în Medicină Perinatală 2016

De acord

Consiliul științific al Ministerului Sănătății al Federației Ruse __ __________ 201_

nou nascut

fototerapie

operatie de transfuzie de sange

kernicterus

hidropizie fetală

rhesus - izoimunizarea fătului și a nou-născutului

ABO - izoimunizarea fătului și a nou-născutului

Lista de abrevieri

AG? antigen

IAD? presiunea arterială

ALT? alanina aminotransferaza

AST? aspartat aminotransferaza

LA? anticorp

FI? encefalopatie bilirubinică

HDN? boala hemolitică a nou-născutului

GGT? gama-glutamil transpeptidaza

GHEAŢĂ? coagulare intravasculară diseminată

KOS? stare acido-bazică

ICD? clasificarea internațională a bolilor -10

DESPRE? bilirubina totală

OZPK? chirurgie de transfuzie schimbătoare

NICU? unitate de terapie intensivă neonatală

bcc? volumul sanguin circulant

PITN – unitate de reanimare și terapie intensivă pentru nou-născuți

FFP - plasmă proaspătă congelată

FT? fototerapie

BH? rata de respiratie

ritm cardiac? ritm cardiac

AP? fosfataza alcalină

hb? hemoglobină

IgG? imunoglobulina G

IgM? imunoglobulina M

Termeni și definiții

- anemie hemolitică izoimună, care apare în cazurile de incompatibilitate a sângelui mamei și fătului pentru antigenele eritrocitare, în timp ce antigenele sunt localizate pe eritrocitele fătului, iar anticorpii împotriva acestora sunt produși în organismul mamei.

1. Informații scurte

1.1 Definiție

Boala hemolitică a fătului și nou-născutului (HDN)- anemie hemolitică izoimună, care apare în cazurile de incompatibilitate a sângelui mamei și a fătului pentru antigenele eritrocitare (AH), în timp ce AH-urile sunt localizate pe eritrocitele fătului, iar anticorpii (AT) împotriva acestora sunt produși în mamă. corp.

1.2 Etiologie și patogeneză

Apariția unui conflict imunologic este posibilă dacă pe eritrocitele fătului sunt prezenți antigene care sunt absente pe membranele celulare ale mamei. Astfel, condiția prealabilă imunologică pentru dezvoltarea HDN este prezența unui făt Rh pozitiv la o gravidă Rh negativ. Cu un conflict imunologic din cauza incompatibilității de grup la mamă, în cele mai multe cazuri, se determină grupa sanguină O (I), iar la făt A (II) sau (mai rar) B (III). Mai rar, HDN se dezvoltă din cauza unei nepotriviri între făt și femeia însărcinată în alte sisteme sanguine (Duff, Kell, Kidd, Lewis, MNS etc.).

Izosensibilizarea prealabilă prin avort, avort spontan, sarcină ectopică, naștere, în care sistemul imunitar al mamei produce anticorpi la antigenele eritrocitare, predispune la intrarea eritrocitelor fetale în fluxul sanguin al mamei și apariția unui conflict imunologic în cazuri de incompatibilitate antigenică pentru sânge. factori. Dacă anticorpii aparțin imunoglobulinelor din clasa G (subclasele IgG1, IgG3, IgG4)? traversează liber placenta. Odată cu creșterea concentrației lor în sânge, crește probabilitatea dezvoltării bolii hemolitice a fătului și a nou-născutului. Anticorpii din subclasa IgG2 au o capacitate limitată de transport transplacentar, anticorpii din clasa IgM, care includ α- și β-aglutininele, nu traversează placenta.

Implementarea HDN de către factorul Rh, de regulă, are loc de obicei în timpul sarcinilor repetate, iar dezvoltarea HDN ca urmare a unui conflict asupra factorilor de grupă de sânge este posibilă deja în timpul primei sarcini. În prezența unor premise imunologice pentru implementarea ambelor variante, HDN se dezvoltă adesea conform sistemului ABO. În același timp, apariția hemolizei din cauza ingerării de anticorpi materni anti-A în sângele unui copil din grupa II este mai frecventă decât atunci când anticorpii anti-B intră în sângele unui copil din grupa III. Cu toate acestea, în ultimul caz, pătrunderea anticorpilor anti-B duce la o hemoliză mai severă, necesitând adesea transfuzii de schimb. Severitatea stării copilului și riscul de a dezvolta kernicterus în HDN conform sistemului ABO sunt mai puțin pronunțate comparativ cu HDN conform factorului Rh. Acest lucru se datorează faptului că antigenele de grup A și B sunt exprimate de multe celule ale corpului, și nu numai de eritrocite, ceea ce duce la legarea unei cantități semnificative de anticorpi în țesuturile nehematopoietice și previne efectele hemolitice ale acestora.

1.3 Epidemiologie

HDN în Rusia este diagnosticată la aproximativ 0,6% dintre toți nou-născuții.

1.4 Codurile ICD 10

Boala hemolitică a fătului și a nou-născutului(P55):

P55.0 - Izoimunizarea Rhesus a fătului și nou-născutului

P55.1 Izoimunizare ABO fetală și nou-născută

P55.8 Altă boală hemolitică a fătului și nou-născutului

P55.9 Boala hemolitică a fătului și nou-născutului, nespecificată

1.5 Clasificare

1.5.1 În funcție de conflictul dintre mamă și făt conform sistemului ABO și alți factori sanguini eritrocitari:

• incompatibilitate conform sistemului ABO;
• incompatibilitatea eritrocitelor mamei și fătului în funcție de factorul Rh;
• incompatibilitate pentru factori sanguini rari.

1.5.2 În funcție de manifestările clinice, se disting formele bolii:

edematos (anemie hemolitică cu hidropizie);

icterică (anemie hemolitică cu icter);

anemic (anemie hemolitică fără icter și hidropizie).

1.5.3 În funcție de severitatea icterului în formă icterică:

severitate medie;

grad sever.

1.5.4 În funcție de prezența complicațiilor:

encefalopatie bilirubinică: afectarea acută a sistemului nervos central;

kernicterus: afectare cronică ireversibilă a sistemului nervos central;

sindromul de îngroșare a bilei;

sindromul hemoragic.

2. Diagnosticare

2.1 Reclamații și istoric medical

• Când luați anamneză, se recomandă să acordați atenție:

Rh - afilierea și grupa sanguină a mamei;

infecții în timpul sarcinii și nașterii;

boli ereditare (deficit de G6PD, hipotiroidism, alte boli rare);

prezența icterului la părinți;

prezența icterului la un copil anterior;

greutatea și vârsta gestațională a bebelușului la naștere;

hrănirea bebelușului (subalimentare și/sau vărsături).

2.2 Examenul fizic

Forma edematoasă a HDN

Sindrom edematos general (anasarca, ascită, hidropericard), paloarea severă a pielii și a mucoaselor, hepatomegalie și splenomegalie, icterul este absent sau ușor. Posibil sindrom hemoragic, dezvoltarea sindromului DIC.

Forma icterică a HDN

La naștere, lichidul amniotic, membranele cordonului ombilical și lubrifierea primordială pot fi colorate icteric. Caracterizat prin dezvoltarea precoce a icterului, paloarea pielii și a membranelor mucoase vizibile, mărirea ficatului și a splinei.

HDN anemic

Pe fondul paloarei pielii, se observă letargie, supt slab, tahicardie, o creștere a dimensiunii ficatului și a splinei, zgomote cardiace înfundate, suflu sistolic.

Complicațiile HDN

Icter nuclear - intoxicație cu bilirubină - letargie, pierderea poftei de mâncare, regurgitare, căscat patologic, hipotensiune musculară, dispariția fazei a 2-a a reflexului Moro, apoi există o clinică de encefalopatie - opistoton, plâns „creier”, bombare a fontanelei mari , convulsii, simptome patologice oculomotorii - un simptom de „apus, nistagmus. Sindromul de îngroșare a bilei - icterul capătă o nuanță verzuie, ficatul este mărit, urina este saturată.

2.3 Diagnosticare de laborator

• Se recomandă determinarea factorului Rh deja în primele ore de viață ale unui copil pe baza anamnezei (o creștere a titrului de anticorpi anti-D în Rh (-)

Toate femeile cu un factor Rh negativ în timpul sarcinii sunt recomandate pentru a determina nivelul de anticorpi imunitari din sânge în dinamică.

Comentarii:HDN conform sistemului AB0, de regulă, nu are semne specifice în primele ore după naștere.

Dacă sângele mamei este caracterizat de un factor Rh negativ sau aparținând grupului O (I), se recomandă ca nou-născutul să efectueze un studiu al concentrației bilirubinei totale în sângele din cordonul ombilical și să determine grupul și Rh. factor al sângelui

1. Afilierea de grup și Rh a sângelui mamei și copilului.
2. Analize generale de sânge.
3. Test biochimic de sânge (bilirubină totală și fracții, albumină, nivel de glucoză; alți parametri (fracții de bilirubină, stare acido-bazică (KOS), electroliți etc.) - conform indicațiilor);
4. Teste serologice: reacția Coombs.

Comentarii:Testul Coombs direct devine pozitiv în prezența anticorpilor fixați pe suprafața eritrocitelor, care, de regulă, se observă cu HDN de tip Rh. Datorită cantității mici de anticorpi fixați pe eritrocite, cu TTH prin ABO, se observă mai des un test Coombs direct slab pozitiv în prima zi de viață, care poate deveni deja negativ la 2-3 zile de la naștere.

Testul Coombs indirect este conceput pentru a detecta anticorpii incompleti prezenți în serul de testat. Acesta este un test mai sensibil pentru detectarea izoanticorpilor materni decât testul Coombs direct. Testul Coombs indirect poate fi utilizat în cazuri individuale în care cauza hemolizei este neclară.

Trebuie amintit că severitatea reacției Coombs nu se corelează cu severitatea icterului! (Nivel de dovezi D)

2.4 Diagnosticare instrumentală

• Se recomanda o ecografie abdominala;

• Se recomanda neurosonografia.

2.5 Alte diagnostice

• Se recomandă efectuarea unui test de laborator și de sânge:

sânge pentru ELISA (pentru prezența infecției);

sânge pentru PCR (pentru prezența infecției);

coagulogramă;

examenul bacteriologic al sângelui.

3. Tratament

3.1 Tratament conservator

Comentarii:Caracteristici ale PT în HDN:

Se pot folosi atât lămpi standard, cât și fibră optică și LED FT, este indicat să combinați mai multe metode FT;

Sursa de lumina este situata la o distanta de 50 cm deasupra copilului. Pentru a spori efectul fototerapiei, lampa poate fi adusă mai aproape de o distanță de 10-20 cm de copil cu supravegherea constantă a personalului medical și controlul temperaturii corpului;

Fototerapia pentru TTH (în special la copiii cu risc de PAD) ar trebui să fie continuă;

Suprafața corpului copilului pe fundalul PT ar trebui să fie cât mai deschisă posibil. Scutecul poate fi lăsat pe loc;

Ochii și organele genitale trebuie protejate cu material opac;

Volumul zilnic de lichid pe care copilul il primeste enteral sau parenteral trebuie crescut cu 10-20% fata de nevoia fiziologica a copilului;

La 12 ore de la terminarea fototerapiei, este necesar să se efectueze un studiu de control al bilirubinei;

Fototerapia se efectuează înainte, în timpul (cu ajutorul unui sistem de fibră optică) și după o operație de schimb transfuzie.

Se recomandă administrarea intravenoasă a imunoglobulinei umane normale. Dozele mari de imunoglobuline standard blochează receptorii Fc ai celulelor sistemului reticuloendotelial și reduc astfel hemoliza și, în consecință, nivelul bilirubinei, care la rândul său reduce numărul de PRP.

Comentarii:Preparatele de imunoglobuline umane pentru nou-născuți cu HDN se administrează conform următoarei scheme:

în primele ore de viață ale unui nou-născut, intravenos lent (dacă este posibil, în 2 ore), dar cu respectarea obligatorie a cerințelor instrucțiunilor pentru medicament;

doza? 0,5-1,0 g/kg (în medie 0,8 g/kg)*

* În cazul prescrierii unei doze de imunoglobuline care depășește cea specificată în instrucțiunile pentru medicament, este necesar să se justifice pe cât posibil această acțiune în istoricul medical și să se elibereze permisiunea colegială de a efectua terapia off-label pentru copil. Utilizarea terapiei „off-label” necesită, de asemenea, eliberarea obligatorie a unui consimțământ informat voluntar al reprezentantului legal al pacientului, care explică în detaliu specificul utilizării unei astfel de terapii, posibilele riscuri și efecte secundare și, de asemenea, se explică dreptul la refuza terapia off-label.eticheta";

administrarea repetată a imunoglobulinei, dacă este necesar, se efectuează la 12 ore după cea anterioară;

introducerea imunoglobulinei în HDN este posibilă în primele 3 zile de viață.

Comentarii:Excepție fac cazurile în care laptele matern nu este suficient pentru a crește volumul zilnic cu 10-20%. Dacă starea copilului nu permite creșterea volumului de lichid enteral, numai atunci se efectuează terapia cu perfuzie.

Administrarea albuminei umane. Nu există dovezi că perfuzia de albumină umană îmbunătățește rezultatele pe termen lung la copiii cu hiperbilirubinemie severă, așa că utilizarea sa de rutină nu este recomandată.

Fenobarbital ** - efectul în HDN nu a fost dovedit, utilizarea nu este permisă.

Alte medicamente (medicamente din grupul hepatoprotector) - utilizarea în HDN nu a fost dovedită și nu este permisă.

3.2 Tratament chirurgical

Comentarii:Indicații pentru OZPK:

în cazul apariției simptomelor clinice de encefalopatie acută a bilirubinei (hipertonicitate musculară, opistoton, febră, plâns „creier”), se efectuează o transfuzie de sânge de substituție, indiferent de nivelul bilirubinei;

în HDN cauzată de un conflict Rh izolat, EM și FFP cu un singur grup Rh negativ sunt utilizate cu sângele copilului, dacă este posibil, grupele sanguine AB (IV) în raport EM la FFP - 2:1;

în cazul cefaleei de tip tensional cauzată de un conflict de grup izolat, se folosește EM din primul grup (I), care coincide cu apartenența Rh a eritrocitelor copilului și un grup sau AB (IV) a grupului FFP în un raport de 2:1;

în caz de incompatibilitate a sângelui mamei și a sângelui copilului din cauza unor factori rari, este necesar să se utilizeze sânge de la donatori selectați individual.

În HDN, se utilizează numai EO proaspăt preparat (perioada de valabilitate nu este mai mare de 72 de ore);

OZKP se efectuează în condiții aseptice în secția de terapie intensivă sau sala de operație;

În timpul operației, trebuie asigurat controlul asupra ritmului cardiac, respirației, tensiunii arteriale, saturației de oxigen a hemoglobinei și temperaturii corpului. Înainte de începerea operației, în pacient se introduce o sondă nazogastrică;

Transfuzia se realizează prin vena ombilicală folosind un cateter de polivinil (nr. 6, 8, 10). Adâncimea introducerii cateterului depinde de greutatea corporală a pacientului (nu mai mult de 7 cm).

Calcularea volumului pentru OZPK

V total \u003d m? BCC? 2, unde V este volumul, m este greutatea corporală în kg,

BCC - pentru prematuri - 100-110 ml/kg, pentru cei la termen - 80-90 ml/kg.

Exemplu: un copil care cântărește 3 kg.

Volumul total (V total) = 3-85-2 = 510 ml

Volumul absolut de eritrocite (V abs.) necesar pentru a obține Ht 50% V total: 2 = 510: 2 = 255 ml

Volumul real al EM

(V er.mass) \u003d Vabs: 0,7 (aproximativ Ht de eritrocite) \u003d 255: 0,7 \u003d 364 ml

Volumul real al FFP = V total. - V er. Mase = 510 - 364 = 146 ml

În primul rând, 10 ml de sânge sunt eliberați prin cateter, care este folosit pentru a determina concentrația de bilirubină. Apoi, același volum de sânge de la donator este injectat cu o viteză de 3-4 ml/min.

Introducerea și excreția de sânge alternează cu un volum de 20 ml la termen și 10 ml la prematuri.

Volumul unei perfuzii-exfuzie nu trebuie să depășească 5-10% din CCA. Durata totală a operației este de aproximativ 2 ore.

După operație, trebuie efectuată OAM și la două ore după terminarea transfuziei, se recomandă determinarea concentrației de glucoză în sânge.

O scădere de peste două ori a concentrației de bilirubină la sfârșitul operației mărturisește eficacitatea OZKK.

4. Reabilitare

• Se recomandă efectuarea unor măsuri de reabilitare:

îngrijire neonatală;

alăptarea exclusivă;

retragerea medicală de la vaccinările preventive timp de 1 lună.

5. Prevenire și urmărire

5.1 Prevenirea

Profilaxia imunizării Rh după naștere este recomandată puerperelor Rh-negative care nu au anticorpi anti-Rh care au dat naștere unui copil Rh-pozitiv. Se efectuează în primele 72 de ore după naștere prin introducerea a 300 mcg de imunoglobulină anti-D (Rh).

• Recomandat:

1. supravegherea unui pediatru local, medic generalist;
2. controlul lunar al UAC;
3. la 6 luni pentru copii după OZPK - sânge pentru HIV;
4. problema vaccinarilor preventive se decide dupa 6 luni de viata.

6. Informații suplimentare care afectează evoluția și rezultatul bolii

Factori suplimentari care cresc riscul de a dezvolta encefalopatie bilirubinică:

• Factori care cresc permeabilitatea BBB pentru bilirubină: hiperosmolaritate sanguină, acidoză, hemoragii cerebrale, neuroinfectii, hipotensiune arterială.
• Factori care cresc sensibilitatea neuronilor creierului la efectul toxic al bilirubinei neconjugate: prematuritate, asfixie severă, foame, hipoglicemie, anemie.
• Factori care reduc capacitatea albuminei din sânge de a lega ferm bilirubina neconjugată: prematuritate, hipoalbuminemie, infecție, acidoză, hipoxie, niveluri crescute de acizi grași neesterificați în sânge, utilizarea de sulfonamide, furosemid, fenitoină, diazepam, indometacin, salicilați , peniciline semisintetice, cefalosporine.

Criterii de evaluare a calității îngrijirilor medicale

	Criterii de calitate	Nivelul dovezilor
	S-a făcut un studiu al nivelului de bilirubină totală și al nivelului de hemoglobină totală din sângele ombilical la un nou-născut la naștere (cu factor Rh negativ și/sau grupa sanguină 0 (I) la mamă)
	S-a efectuat determinarea principalelor grupe sanguine (A, B, 0) și determinarea afilierii Rh la nou-născut în sângele din cordonul ombilical la naștere.
	Efectuat test direct antiglobulină (test Coombs direct) și/sau test antiglobulină indirect (test Coombs)
	A fost efectuat un studiu repetat al nivelului bilirubinei totale și a fost determinată o creștere orară a bilirubinei totale nu mai târziu de 6 ore și 12 ore de la momentul nașterii.
	S-a efectuat un test de sânge general (clinic) cu determinarea numărului de reticulocite 7%
	Fototerapie cutanată efectuată și/sau intervenție chirurgicală de transfuzie schimbătoare după evaluarea bilirubinei totale în funcție de greutatea la naștere (dacă este indicat)	1	A
	Operația de schimb parțial de transfuzie de sânge a fost efectuată nu mai târziu de 3 ore de la momentul nașterii (cu formă edematoasă de boală hemolitică)

Bibliografie

1. neonatologie. Conducerea națională. Ediție scurtă / ed. acad. RAMN N.N. Volodin. ? M. : GEOTAR-Media, 2013. ? 896 p.
2. Noi tehnologii în diagnosticarea, tratamentul și prevenirea bolii hemolitice a fătului și nou-născutului, Konoplyannikov A.G. Rezumat pentru gradul de doctor în științe medicale, Moscova 2009
3. Forma edematoasă a bolii hemolitice a nou-născuților (diagnostic, tratament, rezultate pe termen lung), Chistozvonova E.A. Rezumat pentru gradul de Candidat la Științe Medicale, Moscova 2004
4. Ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 1 noiembrie 2012 N 572n „Cu privire la aprobarea Procedurii pentru acordarea de îngrijiri medicale în profil” obstetrică și ginecologie (cu excepția utilizării tehnologiilor de reproducere asistată)”.
5. Ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 15 noiembrie 2012 N 921n „Cu privire la aprobarea Procedurii pentru acordarea de îngrijiri medicale în profilul „neonatologie”.
6. Ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 2 aprilie 2013 N 183n „Cu privire la aprobarea regulilor de utilizare clinică a sângelui donatorului și (sau) a componentelor acestuia”.
7. Shabalov N.P. Neonatologie / N.P.Shabalov. ? Ed. a 5-a, rev. și suplimentar, în 2 volume. ? Moscova: MEDpress-inform, 2009. ? 1504 p.
8. ABM Protocol clinic 22: Ghid pentru managementul icterului la sugarul care alăptează, egal sau mai mare de 35 de săptămâni de gestație // Medicament pentru alăptare. ? 2010.? Vol. 5. ? N 2.? P. 87-93.
9. Alcock G.S., Liley H. Infuzie cu imunoglobulină pentru icter hemolitic izoimun la nou-născuți (Revista Cochrane). În: Biblioteca Cochrane, numărul 2, 2004. Chichester, Marea Britanie: John Wiley & Sons, Ltd.
10. Altunyurt S., Okyay E., Saatli B., Canbahishov T., Demir N., Ozkan H. Rezultatul neonatal al fetușilor care primesc transfuzie intrauterină pentru hidrops sever complicat de boala hemolitică Rhesus // Int. J. Ginecol. obstet. ? 2012.? Vol. 117.? N 2.? P. 153-156.
11. Barrington K.J., Sankaran K. Canadian Pediatric Society Fetus and Newborn Committee Versiune prescurtată // Pediatr Child Health. ? 2007.? Vol. 12. ? P. 1-12.
12. Buonocore G., Bracci R., Weindling M. Neonatology: A Practical Approach to Neonatal Management, 2012
13. Christensen RD, Henry E. Sferocitoza ereditară la nou-născuții cu hiperbilirubinemie // Pediatrie. ? 2010.? Vol. 125.? N 1.? P. 120-125.
14. Gleason C.A., Devaskar S.U. Bolile lui Avery ale nou-născutului // Ed. a IX-a. Elsevier Saunders. ? 2011.? 1520 p.
15. Gomella T.L. Neonatologie: management, proceduri, probleme de gardă, boli și medicamente // ediția a 7-a; Divizia Edituri Medicale. ? 2013.? 1113 p.
16. Hudon L., Moise K.J.Jr., Hegemier S.E., et al. Rezultatul neurodezvoltării pe termen lung după transfuzia intrauterină pentru tratamentul bolii hemolitice fetale // Am J Obstet Gynecol. ? 1998.? Vol. 179.? N 4.? R. 858-863.
17. Kaplan M., Na "amad M., Kenan A., et al. Eșecul de a prezice hemoliza și hiperbilirubinemia de către subclasa IgG la sugarii din grupa de sânge A sau B născuți din mamele din grupul O // Pediatrie. ? 2009. ? Vol. 123. ?N 1. ?e132-137.
18. Maisels M.J.,Watchoko J.F. Neonatologie: O abordare practică a managementului neonatal/ Tratamentul hiperbilirubinemiei- 2012- P 629
19. Managementul hiperbilirubinemiei la nou-născutul cu 35 sau mai multe săptămâni de gestație // Pediatrie. ? 2004.? Vol. 114.? P. 297-316.
20. Mary Beth Ross, Pedro de Alarcon. Boala hemolitică a fătului și nou-născutului. NeoReviews Vol.14 Nr.2 februarie 2013
21. Matthews D.C., Glader B. Erythrocyte disorders in infancy // În: Avery’s diseases of the newborn. Ediția a noua. Elsevier Saunders. ? 2012.? P. 1087-1092.
22. Miqdad A.M., Abdelbasit O.B., Shaheed M.M., Seidahmed M.Z., Abomelha A.M., Arcala O.P. Terapia intravenoasă cu imunoglobulină G (IVIG) pentru hiperbilirubinemie semnificativă în boala hemolitică ABO a nou-născutului // J Matern Fetal Neonatal Med. ? 2004.? Vol. șaisprezece.? P. 163-166.
23. Moise K.J. Jr. Managementul aloimunizării Rhesus în sarcină // Obstet Gynecol. ? 2008.? Vol. 112.? P. 164-176.
24. Smits-Wintjens V.E.H.J., Walther F.J., Lopriore E. Boala hemolitică Rhesus a nou-născutului: managementul postnatal, morbiditatea asociată și rezultatul pe termen lung // Seminarii în medicina fetală și neonatală. ? 2008.? Vol. treisprezece.? P. 265-271.
25. Steiner L.A., Bizzarro M.J., Ehrenkranz R.A., Gallagher P.G. O scădere a frecvenței schimburilor neonatale și efectul acesteia asupra morbidității și mortalității legate de schimb // Pediatrie. ? 2007.? Vol. 120.? N 1.? R. 27-32.
26. Wagle S., Deshpande P.G., Itani O., Windle M.L., Clark D.A., Wagner C.l. Rosenkrantz T. Boala hemolitică a nou-născutului. Actualizat: 26 septembrie 2014. http://emedicine.medscape.com/article/974349
27. Manualul Oxford de Neonatologie Ed. Fox G., Hoque N., Watts T // Oxford, New York, Oxford University Press, 2010. - 523.

Anexa A1. Componența grupului de lucru

Antonov A.G. ?

Aronskind E.V. ?

Baybarina E.N. ?

Volodin N.N. ? Doctor în Științe Medicale, Academician al Academiei Ruse de Științe, Președinte al Asociației Ruse a Specialiștilor în Medicină Perinatală, Dmitri Rogachev Centrul Clinic Federal Științific pentru Hematologie Pediatrică, Oncologie și Imunologie, Ministerul Sănătății al Rusiei.

Degtyarev D.N. ?

Degtyareva A.V. ?

Kovtun O.P. ?

Mukhametshin F.G. ?

Parshikova O.V. ?

Doctor - Neonatologie;

Medic-Anestezie-Reanimare;

Doctor-Pediatrie.

Metode utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor:

căutare în baze de date electronice.

Descrierea metodelor utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor: baza de dovezi pentru recomandări sunt publicațiile incluse în bazele de date Cochrane Library, MEDLINE și EMBASE. Adâncimea căutării a fost de 25 de ani.

Metode utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor:

consensul experților;

Tabelul P1 - Niveluri de certitudine a dovezilor conform criteriilor internaționale

Tabelul P2 - Nivelurile de persuasivitate ale recomandărilor

Puncte de bune practici (GPP):

Analiză economică:

nu a fost efectuată analiza costurilor și nu au fost analizate publicațiile de farmacoeconomie.

Evaluare inter pares externă;

Evaluare inter pare.

Anexa A3. Documente relatate

Clasificarea internațională a bolilor, leziunilor și condițiilor care afectează sănătatea, a 10-a revizuire (ICD-10) (Organizația Mondială a Sănătății) 1994.

Nomenclatorul serviciilor medicale (Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse) 2011.

Legea federală „Cu privire la fundamentele protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă” din 21 noiembrie 2011 nr. 323 F3.

Lista medicamentelor vitale și esențiale pentru 2016 (Decretul Guvernului Federației Ruse din 26 decembrie 2015 nr. 2724-r.)

Procedura de acordare a asistenței medicale în profilul neonatologic (Ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 15 noiembrie 2012 N 921n).

Anexa B. Algoritmi de management al pacientului

Managementul copiilor cu HDN peste 24 de ore:

depinde de valorile absolute ale bilirubinei (Tabelul 1) sau de dinamica acestor indicatori.

cu apariția icterului în primele 24 de ore de viață - un studiu urgent al DESPRE, tacticile de management ulterioare depind de amploarea creșterii orare a bilirubinei;

comanda produsele sanguine necesare (plasma + ermassa), stabilizeaza functiile vitale ale organismului.

Sângele uman este același țesut ca osul sau cartilajul, doar sub formă de suspensie. Ca și alte țesuturi, este protejat de alt sânge, care are o structură diferită, pentru a intra în el. Anticorpii sunt dizolvați în partea lichidă a acestui țesut, a cărui sarcină este să atace globulele roșii străine care ajung aici dacă proteinele de pe ele diferă de cele de pe propriile celule. Un astfel de „atac” asupra corpului, care a servit drept sursă de „globule roșii incorecte”, se numește boală hemolitică.

Când anticorpii din sângele unei femei gravide distrug globulele roșii ale bebelușului care se dezvoltă în uter, aceasta este o boală hemolitică fetală. Dacă o astfel de reacție începe în corpul unui nou-născut (anticorpii au ajuns la el în timpul nașterii), se numește boală hemolitică a nou-născutului. Ambele boli se dezvoltă după un mecanism similar și sunt periculoase pentru viața copiilor. Ele apar la o mamă cu Rh negativ când copilul este Rh pozitiv, sau dacă grupa sanguină maternă este 1, iar fătul a format 2 sau 3.

Care sunt grupele sanguine

Organismul protejează cu atenție sângele să nu se aducă a altuia, care nu este asemănător cu al său. El a plasat unele proteine ​​(antigene) pe globulele roșii, iar altele în plasma sanguină (se numesc anticorpi). Dacă eritrocitele împotriva cărora există anticorpi în plasmă intră în matricea principală de sânge (în acest caz, cea maternă), atunci astfel de eritrocite sunt distruse.

Deci, dacă luăm în considerare grupele de sânge după sistemul familiar nouă, în care există 4 grupe, pe eritrocite poate exista fie antigenul A, fie antigenul B, fie ambele antigene deodată (AB), fie niciunul dintre ei. În același timp, astfel de anticorpi „plutesc” în plasmă care nu își pot atinge propriile antigene: anti-A (se numește alfa) sau anti-B (se numește beta).

De exemplu:

• Dacă o persoană are grupa 2, eritrocitele sale prezintă antigenul A, iar anticorpul β „plutește” în plasmă.
• În grupul 3, celulele roșii prezintă proteina B, iar în plasmă, anticorpul ɑ.
• Grupa 4: 2 antigene (A și B) sunt localizați simultan pe eritrocite și nu există antigene în plasmă.
• Grupa 1 - eritrocitele nu poartă antigene, dar în plasmă există 2 anticorpi simultan - atât ɑ, cât și β. Grupa I, când este cu mama, poate deveni o sursă de afectare a fătului dacă acesta a format grupa II sau III (formarea grupei IV la un copil dintr-o mamă cu grupa I este imposibilă).

Factorul Rh este, de asemenea, un fel de grup sanguin. Aceasta este o proteină care se află pe membrana interioară a eritrocitelor și, spre deosebire de proteinele A și B discutate mai sus, sunt localizate doar pe globulele roșii (proteinele A și B se găsesc și pe toate țesuturile fătului, membrana placentară, în lichid amniotic). Când factorul Rh (factorul Rh) se află pe membranele eritrocitare, sângele va fi Rh pozitiv, dacă nu, va fi Rh negativ.

Nu există anticorpi anti-Rhesus (ca în cazul grupului AB0) în plasmă. Doar dacă o persoană fără factor Rh este transfuzată cu celule roșii din sânge care conțin o astfel de proteină, se vor produce anticorpi împotriva lor în sânge. Și odată cu următoarea introducere a eritrocitelor Rh-pozitive, începe un atac al acestor anticorpi asupra lor. Prin urmare, la o femeie Rh negativ, când copilul ei are un Rh pozitiv, boala hemolitică în prima sarcină este aproape imposibilă (mai multe despre asta mai jos).

Există și alte grupe de sânge, dar au o capacitate mai slabă de a provoca formarea de anticorpi.

Procesul de distrugere a globulelor roșii se numește hemoliză, de la acest cuvânt provine numele încălcării în cauză - boala hemolitică a fătului și a nou-născutului. Odată cu distrugerea globulelor roșii, cantitatea de hemoglobină care transportă oxigen scade. Hemoglobina, atunci când este eliberată în plasmă, este transformată în bilirubină.

Cum se formează grupa sanguină la făt?

Ambele grupe - conform sistemului AB0 (A, B, zero) si dupa factorul Rh - se formeaza la 5-6 saptamani de viata fetala. Ele sunt codificate într-o anumită pereche de cromozomi și există un astfel de site atât pe unul cât și pe celălalt cromozom. Ele pot avea aceeași formă a aceleiași gene (homozigositate), sau se poate întâmpla ca pe un cromozom această genă să fie dominantă (își dictează trăsătura), pe celălalt să fie recesivă.

Factorul rh este moștenit de la tată și mamă și este codificat de 6 antigene. Acestea sunt genele D, C și E. Principala dintre ele este gena D: 85% dintre oameni o au (70% au gena C, 30% au gena E) și „dictă” dacă va exista Rh + sau Rh- sânge. Dacă în ambii cromozomi DD este sânge Rh pozitiv, dacă Dd este și, dar combinația a două gene recesive (dd) codifică Rh-negativitatea.

Dacă mama are gene dd, iar tatăl are gene DD, atunci șansa ca copilul să aibă Rh- este de 0% (toți cei 100% vor avea Dd), dar dacă tatăl are Rh+ (Dd), atunci șansa de a avea un copil Rh negativ este - 50%.

Această caracteristică are și grupa sanguină conform sistemului AB0, doar că aici genele care codifică proteinele A și B sunt considerate dominante, iar gena care codifică absența proteinei (0, zero) este recesivă. Dacă mama este cu grupa 1, atunci poate fi scris ca 00, iar dacă tatăl copilului are grupa 2, atunci el poate fi fie AA, fie A0. Adică, probabilitatea ca bebelușul să moștenească grupul 2 în primul caz (când tatăl este AA) este de 100%, iar în al doilea - 50%. La fel și cu a treia grupă, doar că în locul antigenului A va exista antigenul B. Și în aceste cazuri, dacă fătul formează o grupă sanguină diferită de cea a mamei, există șansa (dar doar 10%) ca organismul mamei. va „bomba” globulele roșii și țesutul fetal.

Tabelul moștenirii grupelor de sânge AB0

Acum despre de ce a patra grupă de sânge nu provoacă incompatibilitate la o mamă cu grupa 1: un astfel de grup nu poate fi format într-un copil al părinților în care mama are un set de 00. În acest caz, un copil cu o grupă 4 poate avea un copil sau cu 2 (A0), sau cu grupa 3 (B0). Dacă tatăl are grupa 2, atunci copilul va fi fie 1, fie 2 grupuri. Dacă tatăl are grupa 3, atunci grupul de făt este format ca 1 sau 3.

Cauzele bolii

În funcție de ce fel de anticorpi au fost deteriorați eritrocitele, cauzele bolii hemolitice fetale sunt:

• în 85-90% din cazuri - incompatibilitate factor Rh;
• 10% din boli - o nepotrivire în grupul de sânge „obișnuit” (de la 1 la 4);
• în 1% din situații - incompatibilitate pentru alte tipuri de sânge, rare;
• într-un mic procent de cazuri - o nepotrivire pentru mai multe antigene.

Pentru ca boala hemolitică să se dezvolte, cel puțin 0,5 ml de sânge fetal trebuie să intre în sângele mamei. Deoarece acest lucru se întâmplă în principal în timpul nașterii, în special în timpul nașterii, probabilitatea de a dezvolta boala în timpul primei sarcini este mică. Chiar dacă prima sarcină are loc cu afectarea placentei, din cauza căreia sângele copilului ei începe să intre în mamă chiar înainte de naștere, șansa unei boli hemolitice este încă mică.

Cea mai frecventă cauză a bolii este incompatibilitatea factorului Rh.

Inițial, în corpul mamei apar doar astfel de anticorpi care au dimensiuni mari și nu trec prin placentă. Imunoglobulinele de mărimea care le vor permite să ajungă la făt se formează abia după 3-5 luni.

Astfel, riscul de boală hemolitică este mare în a doua și în sarcinile ulterioare (în prima sarcină - 9-10%, în a doua, dacă nașterea a fost prima - 42-47%, iar dacă prima sarcină s-a încheiat cu avort spontan). sau avort - 96%). Există și o astfel de dependență: cu cât a trecut mai puțin timp între sarcini, cu atât este mai mare șansa de a dezvolta hemoliză.

Cele de mai sus sunt valabile mai ales: o nepotrivire a grupului de sânge poate apărea și în timpul primei sarcini, deoarece o femeie în viața de zi cu zi întâlnește antigenele A și B la începutul vieții sale de zi cu zi (de exemplu, atunci când este vaccinată).

Deși există doar 15% dintre persoanele Rh negative, incompatibilitatea cu factorul Rh este observată mai des decât în ​​grup: în 13% față de 10% din cazuri, respectiv. Acest lucru se datorează faptului că proteina Rh este insolubilă în apă și nici sistemele de lichid amniotic, nici proteinele plasmatice nu o neutralizează.

Boala hemolitică din cauza unei nepotriviri între factorii Rh ai mamei și fătului va apărea mai rapid (chiar și în timpul primei sarcini) dacă apare cel puțin unul dintre acești factori:

• au avut avorturi medicale sau avorturi spontane;
• Rh-pozitiv sau astfel de sânge a fost transfuzat accidental, în care Rh pe eritrocite este atât de slab încât este determinat de toate laboratoarele ca fiind negativ;
• a fost efectuat transplant de organe;
• a fost ;
• copii deja născuți cu semne de boală hemolitică a fătului;
• s-au efectuat diagnostice invazive în timpul sarcinii: prelevare de sânge din cordonul ombilical sau vilozități coriale;
• s-a format un hematom în spatele placentei;
• a avut sângerare din cauza placentei previa scăzute sau centrale;
• , amenințarea nașterii premature.

Cu toate acestea, boala hemolitică se dezvoltă la doar 4 din 100 de femei Rh negativ. Motivele pentru aceasta: protecția placentei (dacă nu este infectată, preeclampsia nu s-a dezvoltat, atunci placenta trece nu mai mult de 0,1-0,2 ml de sânge fetal), suprimarea imunității femeii, ceea ce este normal în timpul sarcinii.

Riscul este redus și la femeile care s-au născut din mame Rh-pozitive cu genotip Dd și la cele al căror sânge este din primul grup. În acest din urmă caz, eritrocitele fetale au șanse mari să nu ajungă în sângele mamei, ci să fie distruse de anticorpii alfa și beta.

La 20-35% dintre oameni, sistemul imunitar nu va răspunde deloc la antigenul D.

Formele bolii

În funcție de principalele manifestări, se disting 4 forme de boală hemolitică fetală:

1. Moartea intrauterină cu modificarea țesuturilor (exfolierea acestora), caracteristică expunerii prelungite la apă (aceasta se numește macerare). În acest caz, copilul moare fără să se nască, dar nu are nici edem, nici icter.
2. formă anemică. Problema principală este lipsa de oxigen din cauza faptului că eritrocitele fătului se descompun, atacate de anticorpii materni.
3. Forma icterică, când principalele simptome apar din cauza defalcării masive a hemoglobinei în celulele roșii din sânge, când o cantitate mare de bilirubină intră în sânge și țesuturi. Îngălbenește țesuturile și este, de asemenea, foarte toxic pentru creierul fetal sau al sugarului.
4. Formă de edem. În acest caz, nivelul de proteine ​​din sânge scade. Lichidul din sânge, care a fost reținut în vase doar datorită atracției proteinelor sale, trebuie să părăsească vasele și să înmoaie țesuturile, provocând umflături. Acesta din urmă poate avea o severitate diferită: de la apariția numai în piele până la transpirația lichidului în cavitatea corpului: în stomac, între foile pleurei („film” care înfășoară plămânii), între inimă și pericard. , între membranele creierului.

Cum se manifestă boala hemolitică?

Forma icterică a bolii la nou-născut

Boala este înregistrată la 3-6% dintre nou-născuți. Se dezvoltă în 3,5% dintre sarcinile care apar după avort spontan și în 5,5% după avort.

Simptomele bolii hemolitice a fătului pot fi observate nu din prima săptămână, ci numai atunci când proteinele grupului sanguin apar pe eritrocite și țesuturi ale fătului, adică de la 5-6 săptămâni de gestație. Însăși însărcinată practic nu simte conflictul în grup sau factorul Rh. În unele cazuri, se dezvoltă simptome asemănătoare preeclampsiei: umflarea picioarelor sau o creștere a lichidului interstițial și la nivelul picioarelor, coapselor, abdomenului (în cazuri severe, mâinile, fața, lichidul pot apărea și în cavitățile corpului), creșterea presiunii, scăderea cantitatea de urină.

Principalele semne ale bolii vă ajută să vedeți un astfel de studiu ca ultrasunetele. În varianta edematoasă, ecografiile arată că fătul are o masă mare (până la o creștere de 2 ori), are ficatul, splina și inima mărite. Un medic cu ultrasunete poate observa, de asemenea, scurgeri de lichid în cavitățile pleurală, abdominală și pericardică.

Moartea fetală intrauterină este diagnosticată de la 20 la 30 de săptămâni de gestație, așa că în acest moment femeia însărcinată ar trebui să acorde o atenție deosebită mișcărilor sale și propriei stări de bine. Deteriorarea stării, apariția greață, vărsături, febră pot indica moartea fătului și pătrunderea particulelor din țesuturile sale în descompunere în fluxul sanguin al mamei.

Forma icterică și anemică sunt depistate numai după naștere. În primul caz, copilul se naște adesea cu o culoare normală a pielii, dar după câteva ore pielea și sclera lui devin galbene. Dacă bilirubina eliberată în timpul descompunerii celulelor roșii din sânge afectează sistemul nervos central, în special creierul, nou-născutul doarme tot timpul, membrele îi atârnă încet și nu sunt în formă bună. Bebelușul suge lent, deseori eructe, poate face convulsii. Dacă nivelul bilirubinei este ridicat, iar copilul vărsă adesea, este foarte letargic, atunci el poate muri în a 5-a-7 zi de viață.

În cazul variantei anemice a bolii, pielea nou-născutului este palidă, respirația este frecventă, suge bine, dar obosește repede.

Manifestările bolii sunt mai severe, cu atât gradul de prematuritate al bebelușului este mai mare. O evoluție mai severă este caracteristică conflictului Rhesus și pentru reacția dintre grupul matern 1 și grupul 3 la făt.

Cum este diagnosticată boala

De îndată ce o femeie este înregistrată la clinica antenatală, i se prescriu diverse examinări și, în special, determinarea grupului de sânge. În plus, anamneza ei este clarificată: transfuzii de sânge, nașterea copiilor cu boală hemolitică, dacă este posibil, se determină grupul și Rh-ul tatălui copilului.

Apoi, diagnosticul bolii hemolitice a fătului începe direct: mama donează lunar sânge pentru a determina anticorpi la Rh sau antigenele de grup, dacă titrul (este scris ca o fracțiune, de exemplu, 1:16 și așa mai departe) crește (care adică a doua cifră crește) rapid, teste similare ar trebui să renunțe mai des. Diagnosticul cu ultrasunete este obligatoriu (se uită la dezvoltarea fătului, starea organelor sale interne, placenta, lichidul amniotic) și, cu ajutorul căruia se determină starea vaselor dintre uter și placentă.

Dacă este necesar, sub controlul ultrasunetelor, vasul ombilical este perforat și se determină tipul de sânge al fătului, anticorpii la proteinele eritrocitare, hemoglobina, bilirubina și starea celulelor sanguine. De la 23 de săptămâni, CTG se efectuează la intervale individuale, ascultând bătăile inimii fetale.

De îndată ce se naște un copil cu boală hemolitică, ei iau imediat sânge dintr-o venă pentru a determina nivelul de bilirubină, hemoglobină și alți indicatori.

Terapie

Dacă titrul de anticorpi crește sau ultrasunetele determină o modificare a dimensiunii organelor interne ale fătului, este necesar să se trateze boala hemolitică. Înainte de aceasta, femeii i se prescriu absorbanți, vitamina E, medicamente hemostatice.

Dacă tulburările minore sunt diagnosticate în uter, se poate recurge la tratament după naștere. Nou-născutului i se administrează transfuzii de sânge de substituție (este nevoie de sânge din grupa I cu Rh, cum ar fi cel al unui copil), fototerapie și se administrează soluții de glucoză, vitamina C și E.

Consecințe și prevenire

Consecințele bolii hemolitice în majoritatea cazurilor sunt periculoase pentru viața și sănătatea copilului. Deși acum sunt utilizate metode eficiente de diagnosticare și tratament precoce, mortalitatea cauzată de această boală se observă la fiecare 40 de fetuși sau copii născuți. Dacă un pacient cu formă icterică supraviețuiește, el poate avea o întârziere psihomotorie semnificativă, convulsii și chiar o afectare mai profundă.

Doar varianta anemică a bolii este favorabilă: în acest caz, se poate observa autovindecarea. În acest caz, copilul poate prezenta frecvent răceli, alergii, complicații după vaccinare.

Prevenirea

Prevenirea bolii hemolitice constă în injecții cu imunoglobulină anti-Rhesus la femei după avort, nașterea Rh + făt, manipulări asupra uterului, sarcină ectopică. Transfuzia de produse sanguine, avortul pacienților Rh negativ trebuie efectuate numai conform indicațiilor stricte.

Boala hemolitică a fătului și a nou-născutului (HFNiN)- anemie hemolitică izoimună, care apare atunci când sângele mamei și al fătului este incompatibil cu antigenele eritrocitare, în timp ce antigenele sunt eritrocitele fătului, iar anticorpii împotriva acestora sunt produși în corpul mamei. GBPiN este diagnosticat la aproximativ 0,6% dintre nou-născuți. Mortalitatea perinatală 2,5%.

Etiologie

Apariția unui conflict imunitar care stă la baza HDBiN este posibilă dacă mama este antigen negativ și fătul este antigen pozitiv. Odată cu dezvoltarea GBPiN de către factorul Rh, eritrocitele mamei sunt Rh negative, iar fătul este Rh pozitiv, adică. conțin un factor D. Realizarea conflictului (dezvoltarea GBPiN) se realizează de obicei în timpul sarcinilor repetate, deoarece este necesară o sensibilizare prealabilă.

GBPiN din cauza incompatibilității de grup se dezvoltă cu grupa sanguină 0 (1) la mamă și grupa sanguină A (P) sau, mai rar, B (III) la făt. Realizarea conflictului este posibilă deja în timpul primei sarcini. GBPiN poate apărea și cu incompatibilitate pentru alte sisteme antigenice rare: Kell, Lutheran etc.

Clasificare

În funcție de tipul de conflict, GBPiN se distinge:

Cu incompatibilitatea eritrocitelor mamei și fătului în funcție de factorul Rh;

În caz de incompatibilitate conform sistemului ABO (incompatibilitate de grup);

Cu incompatibilitate pentru factori sanguini rari. În funcție de manifestările clinice, există:

Forma edem (anemie hemolitică cu hidropizie);

formă icterică (anemie hemolitică cu icter);

Forma anemică (anemie hemolitică fără icter și hidropizie).

Severitatea formei icterice este clasificată ca ușoară, moderată și severă.

În plus, există forme complicate (icter nuclear, sindrom de îngroșare a bilei, sindrom hemoragic, leziuni ale rinichilor, glandelor suprarenale etc.) și necomplicate de boală hemolitică a fătului și a nou-născutului.

Patogeneza

Pentru dezvoltarea bolii hemolitice a fătului și a nou-născutului, eritrocitele fetale antigen pozitive trebuie să intre în fluxul sanguin al unei femei gravide cu antigen negativ. În același timp, nu atât faptul transferului transplacentar al eritrocitelor fetale este de mare importanță, cât cantitatea de sânge fetal care pătrunde în corpul mamei. Factorii care contribuie la izoimunizare, în special prin factorul Rh, includ:

Avorturi medicale și nemedicale anterioare;

Avorturi spontane anterioare (unul sau mai multe);

Sarcina ectopică anterioară;

Nasteri anterioare (prematuri si urgente);

Metode de diagnostic invazive (amniocenteză, cordocenteză, corionbiopsie);

Amenințarea cu avortul.

Când eritrocitele fetale antigen pozitive intră în sângele unei femei cu antigen negativ, în corpul ei sunt produși anticorpi anti-Rhesus sau de grup. Dacă anticorpii aparțin clasei IgG, ei trec transplacentar în circulația fetală, se leagă de eritrocitele antigen-pozitive ale fătului, provocând hemoliza acestora.

Sistemul antigen Rh constă din șase antigene principale: C, c, D, d, E și e. Eritrocitele Rh pozitive conțin factor D, iar eritrocitele Rh negative nu îl conțin, deși alți antigeni ai sistemului Rh sunt adesea găsite în ele. Eritrocitele fetale gestante Rh negative care au pătruns în fluxul sanguin al fătului, care au un antigen D, conduc în timpul primei sarcini la sinteza de anticorpi Rh înrudiți cu imunoglobulinele din clasa M care nu traversează placenta. Apoi sunt produse imunoglobuline de clasa G care pot depăși bariera placentară. Datorită numărului scăzut de eritrocite fetale și mecanismelor imunosupresoare, răspunsul imun primar la o femeie însărcinată este redus. De aceea, implementarea conflictului cu incompatibilitatea Rh în timpul primei sarcini practic nu are loc, iar copilul se naște sănătos. Cu sarcini repetate, dezvoltarea unui conflict este posibilă, iar copilul se naște cu HDFiN.

Antigenele A și B sunt localizate pe suprafața exterioară a membranei plasmatice a eritrocitelor. Anticorpii izoimuni anti-A și anti-B aparțin clasei IgG, spre deosebire de anticorpii de grup naturali - calamus, care aparțin clasei IgM. Anticorpii izoimuni se pot combina cu antigenele corespunzătoare A și B și se pot fixa pe alte țesuturi, inclusiv pe cele ale placentei. De aceea, HBPiN conform sistemului ABO se poate dezvolta deja în timpul primei sarcini, dar numai în aproximativ 10% din cazuri.

Dacă este posibilă implementarea ambelor variante ale conflictului, un conflict apare mai des conform sistemului AB (0).

Caracteristicile patogenezei în forma edematoasă a bolii hemolitice

Forma edematoasa, sau hidropizia fatului, apare daca hemoliza incepe chiar si in utero, de la aproximativ 18-22 saptamani de sarcina, este intensa si duce la dezvoltarea anemiei fetale severe. Ca urmare, apare hipoxia fetală severă, care provoacă tulburări metabolice profunde și leziuni ale peretelui vascular. O creștere a permeabilității peretelui vascular duce la faptul că albumina și apa se deplasează din sângele fetal în interstițiul țesuturilor. În același timp, sinteza albuminei în ficatul fetal scade, ceea ce exacerba hipoproteinemia.

Ca urmare, în uter se formează încă un sindrom edematos general, se dezvoltă ascită, se acumulează lichid în cavitățile pleurale, în cavitatea pericardică etc. O scădere a funcției de drenaj a sistemului limfatic exacerbează dezvoltarea ascitei și acumularea de lichid în alte cavități ale corpului. Hipoproteinemia, acumularea de lichid în cavități, combinată cu deteriorarea peretelui vascular, duc la dezvoltarea insuficienței cardiace.

Ca urmare a metaplaziei eritroide în organe și a fibrozei severe la nivelul ficatului, se formează hepato- și splenomegalie. Ascita și hepatosplenomegalia provoacă o poziție ridicată a diafragmei, ceea ce duce la hipoplazie pulmonară. Cantitatea crescută de bilirubină indirectă formată în timpul hemolizei este excretată din sângele și țesuturile fătului prin placentă în corpul mamei, astfel încât nu există icter la naștere.

Caracteristicile patogenezei în forma icterică a bolii hemolitice

Forma icterică a bolii se dezvoltă dacă hemoliza începe cu puțin timp înainte de naștere. Ca urmare a distrugerii celulelor roșii din sânge, concentrația de bilirubină indirectă (neconjugată) crește rapid și semnificativ, ceea ce duce la următoarele modificări:

Acumularea bilirubinei indirecte în substanțele lipidice ale țesuturilor, ceea ce provoacă colorarea icterică a pielii și sclera - icter, precum și ca urmare a acumulării de bilirubină indirectă în nucleele bazei creierului, ceea ce duce la deteriorarea acestuia. cu dezvoltarea necrozei neuronale, gliozei și formarea encefalopatiei bilirubinei (icter nuclear);

O creștere a sarcinii pe glucuronil transferazei hepatice, care duce la epuizarea acestei enzime, a cărei sinteză începe în celulele hepatice abia după naștere și, ca urmare, hiperbilirubinemia este menținută și îmbunătățită;

O creștere a excreției de bilirubină conjugată (directă), care poate duce la afectarea excreției bilei și la dezvoltarea unei complicații - colestaza.

Ca și în cazul formei edematoase, se dezvoltă hepatosplenomegalie.

Caracteristicile patogenezei formei anemice a bolii hemolitice

Forma anemică a bolii hemolitice se dezvoltă atunci când cantități mici de anticorpi materni intră în circulația fetală cu puțin timp înainte de naștere. În același timp, hemoliza nu este intensă, iar ficatul nou-născutului elimină activ bilirubina indirectă. Anemia domină, iar icterul este absent sau minim exprimat. Caracterizat prin hepatosplenomegalie.

Tabloul clinic

Semne clinice comune ale tuturor formelor de boală hemolitică a nou-născutului: paloarea pielii și a membranelor mucoase vizibile ca urmare a anemiei, hepatosplenomegalie. Alături de aceasta, formele edematoase, icterice și anemice ale bolii hemolitice au propriile lor caracteristici.

Forma edematoasă este cea mai gravă formă de boală hemolitică a nou-născutului. Tabloul clinic, pe lângă simptomele de mai sus, se caracterizează printr-un sindrom edematos comun: anasarca, ascită, hidropericard etc. Poate apariția hemoragiilor pe piele, dezvoltarea DIC ca urmare a hipoxiei, tulburări hemodinamice cu insuficiență cardiopulmonară. Ei observă extinderea limitelor inimii, înăbușirea tonurilor sale. Adesea, după naștere, tulburările respiratorii se dezvoltă pe fondul hipoplaziei pulmonare.

Forma icterică a bolii hemolitice este cea mai frecventă formă de boală hemolitică a nou-născutului. Pe lângă manifestările clinice generale, care includ paloarea pielii și a mucoaselor vizibile, de regulă, o mărire foarte moderată și moderată a splinei și ficatului, se observă și icter, predominant de o nuanță galbenă caldă. La nașterea unui copil, lichidul amniotic, membranele cordonului ombilical și lubrifierea primordială pot fi pătate.

Dezvoltarea precoce a icterului este caracteristică: apare fie la naștere, fie în primele 24-36 de ore din viața unui nou-născut.

În funcție de severitatea icterului, există trei grade de formă icterică a bolii hemolitice a nou-născutului:

Ușoară: icterul apare la sfârșitul primei sau începutul celei de-a doua zile de viață a copilului, conținutul de bilirubină din sângele din cordonul ombilical nu depășește 51 µmol/l, creșterea orară a bilirubinei este de până la 4-5 µmol. /l, ficatul și splina sunt moderat mărite - mai puțin de 2,5 și respectiv 1,0 cm;

Moderat: icterul apare imediat la naștere sau în primele ore după naștere, cantitatea de bilirubină din sângele ombilical depășește 68 µmol/l, creșterea orară a bilirubinei este de până la 6-10 µmol/l, mărirea ficatului este de până la 2,5- 3,0 cm splină până la 1,0-1,5 cm;

Severă: diagnosticată în funcție de ecografia fătului și placentei, densitatea optică a bilirubinei lichidului amniotic obținut în timpul amniocentezei, cantitatea de hemoglobină și valoarea hematocritului sângelui obținut în timpul cordocentezei. Cu un tratament întârziat sau inadecvat, forma icterică a bolii hemolitice poate fi însoțită de dezvoltarea următoarelor complicații.

Icter nuclear. În același timp, sunt observate simptome care indică leziuni ale sistemului nervos. În primul rând, sub formă de intoxicație cu bilirubină (letargie, căscat patologic, scăderea poftei de mâncare, regurgitare, hipotensiune musculară, dispariția fazei II a reflexului Moro), apoi encefalopatie bilirubinică (poziția forțată a corpului cu opistoton, plâns „creier”, bombare). a fontanelei mari, dispariția reflexului Moro, convulsii, simptome patologice oculomotorii - un simptom al „soarelui apus”, nistagmus etc.).

Sindromul de îngroșare a bilei, când icterul capătă o nuanță verzuie, ficatul este ușor mărit în comparație cu zilele precedente, există tendința de acolie, saturația culorii urinei crește.

Forma anemică a bolii hemolitice a nou-născutului este cea mai puțin frecventă și cea mai ușoară formă a bolii. Pe fondul paloarei pielii, se observă letargie, suge slabă, tahicardie, hepatosplenomegalie, zgomote cardiace înfundate și suflu sistolic.

Diagnosticare

Diagnosticul bolii hemolitice fetale se bazează pe examenul imunologic al gravidei, ecografie, fluxul sanguin Doppler fetoplacentar și uteroplacentar, metodele de examinare electrofiziologică, examinarea lichidului amniotic (în timpul amniocentezei), cordocenteză și testul de sânge fetal.

Un studiu imunologic vă permite să determinați prezența anticorpilor, precum și o modificare a numărului acestora (creștere sau scădere a titrului). Ecografia vă permite să măsurați volumul placentei, să determinați creșterea grosimii acesteia, să detectați polihidramnios, o creștere a dimensiunii ficatului și a splinei fătului, o creștere a dimensiunii abdomenului fetal în comparație cu dimensiunea cap și piept, ascita la făt. Dopplerometria vă permite să detectați o creștere a raportului sistolic-diastolic și a indicelui de rezistență în artera ombilicală și o creștere a vitezei fluxului sanguin în artera cerebrală medie fetală. Metodele electrofiziologice (cardiotocografia cu determinarea indicatorului de stare fetală) fac posibilă detectarea unui ritm monoton în formele moderate și severe de boală hemolitică și a unui ritm „sinusoidal” în forma edematoasă a GBP. Studiul lichidului amniotic (în timpul amniocentezei) vă permite să determinați creșterea densității optice a bilirubinei în lichidul amniotic. În cele din urmă, cordocenteza și un studiu al sângelui fetal pot detecta o scădere a hematocritului, o scădere a hemoglobinei, o creștere a concentrației de bilirubină, un test Coombs indirect și pot determina grupa sanguină fetală, prezența factorului Rh.

Deoarece prognosticul bolii hemolitice a nou-născutului depinde de conținutul de bilirubină, atunci la un copil născut cu suspectare de HDN, pentru a dezvolta tactici medicale suplimentare, este mai întâi necesar să se facă un test biochimic de sânge pentru a determina concentrația de bilirubină ( total, indirect, direct), proteine, albumină, ACT, AJIT și apoi efectuați o examinare pentru a determina etiologia hiperbilirubinemiei. În acest scop, unui nou-născut i se face un test general de sânge, determină afilierea Rh cu posibilă sensibilizare Rh și grupa sanguină cu posibilă sensibilizare ABO, determină titrul de anticorpi și reacția Coombs directă.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al bolii hemolitice a nou-născutului se realizează cu alte anemii hemolitice. Acestea includ anemia hemolitică ereditară, cauzată de următoarele tulburări:

Încălcarea morfologiei eritrocitelor (microsferocitoză, eliptocitoză, stomatocitoză);

Deficiența enzimelor eritrocitare (glucozo-6-fosfat dehidrogenază, glutation reductază, glutation peroxidază, piruvat kinază);

Anomalie în sinteza hemoglobinei (a-talasemie).

Pentru a exclude aceste boli, trebuie să colectați cu atenție o anamneză despre prezența altor purtători ai acestei patologii în familie și să efectuați următoarele studii:

Determinarea morfologiei eritrocitelor;

Determinarea stabilității osmotice și a diametrului eritrocitelor;

Determinarea activității enzimelor eritrocitare;

Determinarea tipului de hemoglobină.