Alveolita fibrozanta idiopatica (ELISA) este una dintre cele mai frecvente și în același timp puțin studiate boli din grup boală pulmonară interstițială (ILD).

ELISA se caracterizează prin inflamarea și fibroza interstițiului pulmonar și a spațiilor aeriene, dezorganizarea unităților structurale și funcționale ale parenchimului, ceea ce duce la dezvoltarea unor modificări restrictive la nivelul plămânilor, schimbul de gaze afectat, insuficiență respiratorie progresivă și, în cele din urmă, la moartea pacientului.

Sinonime pentru alveolita fibrozată idiopatică sunt „fibroză pulmonară idiopatică” - termenul cel mai des folosit în literatura engleză (fibroză pulmonară idiopatică) și germană (idiopa-thische Lungenfibrose) și „alveolită fibrozante criptogenă” (alveolită fibrozante criptogenă), care a devenit mai frecvente în Marea Britanie.

Conceptele de „idiopatic” și „criptogenic”, în ciuda unei ușoare diferențe semantice, sunt considerate în prezent a fi sinonime, denotând natura ascunsă, neclară a bolii.

Epidemiologie și factori predispozanți

Datele privind prevalența și incidența ELISA variază considerabil; acest lucru se datorează aparent faptului că în studiile epidemiologice anterioare, pacienții au fost luați în considerare nu numai cu ELISA, ci și cu alte pneumonii interstițiale idiopatice (IIP). Prevalența bolii în rândul bărbaților este de 20 de cazuri la 100 mii din populație, în rândul femeilor - 13 cazuri la 100 mii din populație. Incidența alveolitei fibrozante idiopatice este de 11 cazuri la 100 mii persoane/an la bărbați și de 7 cazuri la 100 mii persoane/an la femei.

În ciuda prezenței termenului „idiopatic” sau „criptogen” în numele bolii, se fac încercări active de a găsi cauzele ELISA. Există un punct de vedere că există o predispoziție genetică la dezvoltarea fibrozei excesive în plămâni ca răspuns la deteriorarea nespecifică a epiteliului. Această ipoteză este susținută de prezența formelor familiale ale bolii, dezvoltarea frecventă a fibrozei pulmonare în unele boli ereditare (boala Gaucher etc.).

Tabloul morfologic

Tabloul morfologic din ELISA corespunde histologic pneumonie interstițială obișnuită (UIP). Caracteristicile cheie ale AIP sunt: ​​fibroza densă a parenchimului pulmonar, tip neomogen de distribuție neomogenă a modificărilor morfologice și implicarea în procesul patologic al părții periferice a acinului. Spotting sau eterogenitatea leziunii parenchimului se manifestă prin alternarea de unități pulmonare nemodificate, focare de inflamație interstițială, fibroză și modificări chistice („fagure”) (Fig. 1).

Orez. 1. Tabloul histologic al pneumoniei interstițiale obișnuite. Fibroză interstițială, depunere densă de colagen (partea de jos), zone de modificări chistice (săgeată scurtă), focar de fibroblaste (săgeată) în centrul zonei de fibroză și inflamație. (Colorare cu hematoxilină și eozină, mărire 50) (Avdeeva O.E., Avdeev S.N., Chuchalin A.G., 2005)

Tabloul clinic

Boala apare cel mai adesea la pacienții cu vârsta peste 50 de ani. Există o predominanță a bolii la bărbați, raportul de sex este de aproximativ 1,7:1 în favoarea bărbaților. Principalele plângeri ale pacienților sunt dispneea inspiratorie în progresie constantă (incapacitatea de a respira adânc) și tusea neproductivă. Dificultățile de respirație sunt determinate la 100% dintre pacienți.

Severitatea dificultății de respirație este un criteriu destul de obiectiv pentru a judeca severitatea bolii. De regulă, pacienții observă o trăsătură caracteristică a respirației scurte: odată ce a apărut, tinde doar să progreseze. Dificultățile de respirație nu depinde (sau aproape nu depinde) de ora din zi, temperatura ambiantă și alți factori. O trăsătură distinctivă a respirației pacienților este scurtarea fazelor de inhalare și expirare și, în legătură cu aceasta, o creștere a respirației pe unitatea de timp, sindromul de hiperventilație.

Încercarea de a respira adânc provoacă tuse. Trebuie remarcat faptul că tusea (ca simptom independent) nu apare la toți pacienții cu ELISA și diferențial valoare de diagnostic nu are (spre deosebire de boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), cu care clinicienii confundă adesea ILD, inclusiv alveolita fibrozoasă idiopatică). Pe măsură ce boala se dezvoltă, respirația scurtă duce la o invaliditate completă: pacientul este incapabil să pronunțe o frază, o propoziție, nu poate merge, nu se poate servi.

Debutul bolii este de obicei insidios, deși uneori pacienții descriu debutul ELISA ca fiind acut. boala respiratorie, care sugerează un rol infectie viralaîn geneza bolii. Deoarece boala progresează destul de lent, pacienții au timp să se adapteze la dificultăți de respirație, reducându-și treptat activitatea și trecând la mai multe imagine pasivă viaţă.

Uneori există o tuse productivă (până la 20%), chiar și producția de spută purulentă, în special la pacienții cu forme severe de ELISA, ceea ce indică adăugarea unei infecții bacteriene. Febra și hemoptizia nu sunt tipice pentru ELISA. Apariția hemoptiziei ar trebui să ghideze medicul către căutarea unei tumori pulmonare, care apare de 4-12 ori mai des la pacienții cu alveolită fibrozoasă idiopatică decât în ​​populația generală, chiar și ținând cont de istoricul fumatului.

Alte simptome pot fi slăbiciune generală, artralgie, mialgie, modificarea falangelor unghiilor sub formă de " tobe» (până la 70%). Un fenomen auscultator caracteristic în timpul ELISA este crepitul la sfârșitul inspirației, care este blând la început, iar mai târziu, pe măsură ce se dezvoltă fibroza, devine sonor; a fost comparat cu „spărtura de celofan” sau sunetul deschiderii unui fermoar.

Cel mai adesea, crepitusul este auscultat în regiunile bazale posterioare, deși odată cu progresia bolii se aude pe toată suprafața plămânilor și pe toată durata fazei inspiratorii. În stadiile incipiente ale bolii, crepitul bazal se poate slăbi sau chiar să dispară complet atunci când pacientul este înclinat înainte.

Raluri uscate pot fi auzite la 5-10% dintre pacienți și apar de obicei cu bronșită concomitentă. Pe măsură ce boala progresează, apar semne de insuficiență respiratorie și cord pulmonar: cianoză difuză cenuşiu-cenuşă, tonus II crescut peste artera pulmonară, tahicardie, umflarea venelor jugulare, edem periferic. Scăderea în greutate la pacienți, până la dezvoltarea cașexiei, este o trăsătură caracteristică pentru ELISA, în special pentru stadiu terminal.

Diagnosticare

Au fost elaborate criterii pentru a determina diagnosticul probabil de ELISA (Tabelul 1).

Abordările pentru diagnosticul ELISA au suferit recent modificări semnificative. În ciuda faptului că o biopsie pulmonară deschisă permite stabilirea celor mai multe diagnostic precis alveolita fibrozată idiopatică și este considerată „standardul de aur” al diagnosticului, nu este obligatoriu și singurul adevărat metoda de diagnostic cu ELISA.

Utilizarea pe scară largă a biopsiei pulmonare deschise cu ELISA este constrânsă de dezavantajele sale evidente: invazivitatea, costul ridicat al procedurii, întârzierea prescrierii terapiei și imposibilitatea repetărilor multiple. Mulți pacienți cu ELISA suspectat nu sunt eligibili pentru biopsie deschisă din cauza severității stării lor.

Tabelul 1.Criterii pentru diagnosticul de idiopaticalveolită fibrozată (ATS/ERS, 2000)

Criterii principale: 1. Excluderea altora boli interstițiale plămâni cauzate de cauze cunoscute (medicamente, expunere la factori nocivi mediu, boli sistemice țesut conjunctiv). 2. Modificări restrictive ale funcției respirației externe și schimbul de gaze afectat. 3. Modificări bilaterale ale ochiurilor în modelul pulmonar în părțile bazale ale plămânilor cu modificări minime de sticlă șlefuită conform datelor tomografie computerizata plămâni cu rezoluție înaltă. 4. Lipsa datelor în favoarea altor boli conform transbronșic biopsie pulmonară sau lavaj bronhoalveolar.

Criterii suplimentare: 1. Vârsta peste 50 de ani. 2. Imperceptibil, debutul treptat al scurtării respirației în timpul activitate fizica. 3. Durata bolii este mai mare de 3 luni. 4. Crepitus în părțile bazale ale plămânilor.

Pentru diagnosticul ELISA, este necesar să se identifice toate cele 4 criterii principale și cel puțin 3 criterii suplimentare.

Potrivit unui studiu al lui Raghu et al., bazat numai pe criterii clinice se poate pune un diagnostic de alveolite fibrozante idiopatice cu o specificitate foarte mare (97%), dar sensibilitatea criteriilor clinice nu este la fel de mare (62%). Acest lucru sugerează că până la o treime dintre pacienții cu ELISA suspectat și cu debut recent al bolii vor necesita o biopsie pulmonară.

Introducere tomografie computerizată de înaltă rezoluție (HRCT)în practica clinică a îmbunătățit semnificativ diagnosticul ELISA și al altor ILD. Un număr de studii au arătat o valoare diagnostică ridicată a HRCT în ELISA (aproximativ 90%). Unii experți nu recomandă o biopsie pulmonară dacă HRCT dezvăluie modificări tipice, cum ar fi un model pulmonar „fagure de miere” sau fibroză severă (mai mare de 25% din aria lobului pulmonar), deoarece confirmarea histologică a fibrozei pulmonare va face o diferență mică în management.

Metodele de cercetare de laborator de obicei nu au de mare importanta pentru diagnosticul ELISA. La 90% dintre pacienți se determină o creștere moderată viteza de sedimentare a eritrocitelor (ESR), majoritatea au circulant complexe imune, la 30-40% dintre pacienți - o creștere a nivelului total de imunoglobuline și crioglobuline. Aproximativ 20-30% dintre pacienții cu ELISA fără concomitent boli sistemice au titruri crescute de factori reumatoizi și antinucleari.

La pacienții cu alveolită fibrozantă idiopatică, nivelul seric al totalului lactat dehidrogenază (LDH), sursa posibila care sunt macrofage alveolare şi alveolocite de tip II. La pacienții cu hipoxemie, numărul de eritrocite și nivelul hematocritului pot fi crescute. Leucocitoza sânge periferic vorbește în favoarea unei infecții, deși poate fi și un semn că pacientul ia corticosteroizi. Semnificativ creșterea VSH la pacienți, ELISA poate fi un marker al unei boli infecțioase sau neoplazice.

ELISA se referă la boli pulmonare restrictive, prin urmare, caracteristicile sale funcționale caracteristice sunt o scădere a volumelor pulmonare statice ( capacitate pulmonara (VC), capacitatea pulmonară totală, capacitatea reziduală funcțională, volumul rezidual). Raportul FEV 1 / FVC (coeficientul Tiffno) este în limitele normale sau chiar crescut. Mai rar, atunci când se evaluează ELISA, se utilizează o analiză a curbei presiune-volum; în bolile din acest grup, aceasta este deplasată spre dreapta și în jos, ceea ce reflectă o scădere a complianței pulmonare și o scădere a volumului pulmonar.

Acest test are o foarte sensibilitate crescutăîn stadiile inițiale ale dezvoltării bolii, într-un moment în care alte teste nu au fost încă modificate. În stadiile incipiente ale bolii, analiza gazelor din sângele arterial, efectuată în repaus, este practic neschimbată, deși în timpul efortului există deja o scădere a presiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial (PaO 2).

Pe măsură ce boala progresează, hipoxemia apare și în repaus și este însoțită de hipocapnie, reflectând caracteristicile respirației pacienților - respirație superficială frecventă; hipercapnia apare doar în stadiile terminale ale ELISA. Principalul mecanism de dezvoltare a hipoxemiei în timpul ELISA este dezechilibrul ventilație-perfuzie.

Cele mai frecvente semne radiografice ale alveolitei fibrozante idiopatice sunt modificările bilaterale de natură reticulară sau reticulonodulară, mai pronunțate în părțile inferioare ale plămânilor (Fig. 2).

Orez. 2. Imagine radiografică tipică a ELISA. Modificări bilaterale ale naturii reticulare în părțile inferioare ale plămânilor, lucențe chistice rotunjite (plămân „fagure de miere”) (Avdeeva O.E., Avdeev S.N., Chuchalin A.G., 2005)

Pe măsură ce boala progresează țesut reticular devine mai aspru, grele, apar lumini chistice rotunjite (0,5-2 cm), reflectând formarea unui plămân „fagure”, se pot observa umbre liniare de atelectazie discoidă. Pe stadii târzii Imaginea cu raze X ELISA poate dezvălui deviația traheei spre dreapta, traheomegalie. Trebuie remarcat faptul că până la 16% dintre pacienții cu un diagnostic de ELISA dovedit histologic pot avea un tablou radiologic nemodificat.

Implicarea pleurală, adenopatia intratoracică, indurațiile parenchimatoase localizate nu sunt caracteristice ELISA și pot reflecta fie alte boli pulmonare interstițiale, fie complicații ale bolii, cum ar fi infecții sau tumori. Cu o combinație de alveolită fibrozată idiopatică și emfizem, pacienții pot avea volume pulmonare normale sau chiar crescute, în plus, poate fi detectată epuizarea modelului vascular în regiunea pulmonară superioară.

Mai multe informații valoroase pot fi obținute folosind tomografia computerizată de înaltă rezoluție. Constatările caracteristice în HRCT sunt umbre liniare neregulate, luciditate chistică, focare focale de transparență redusă a câmpurilor pulmonare sub formă de „sticlă șlefuită” (nu mai mult de 30% din suprafata totala plămâni), îngroșarea și neregularitatea pereților bronșici (fig. 3).

Orez. 3. Imagine tipică CT a ELISA. Mici iluminări chistice în principal în regiunile subpleurale (Avdeeva O.E. et al., 2005)

În plus, zonele cu cele mai pronunțate modificări prezintă adesea semne de dezorganizare a parenchimului pulmonar și bronșiectazie de tracțiune. Cele mai mari modificări sunt detectate în părțile bazale și subpleurale ale plămânilor. Semnele HRCT și distribuția modificărilor în majoritatea cazurilor sunt patognomonice pentru ELISA. Fiabilitatea diagnosticului ELISA conform HRCT în centrele de cercetare este de până la 90%.

HRCT permite excluderea altor ILD care au un tablou clinic similar: pneumonita cronică de hipersensibilitate (noduli centrolobulari, absența modificărilor „celulare”, afectarea predominantă a părților superioare și medii ale plămânilor), azbestoza (plăci pleurale, benzi parenchimatoase de fibroză) , pneumonie interstițială descuamativă (modificări extinse de-a lungul tipului de sticlă șlefuită).

Semnele HRCT reflectă caracteristicile morfologice ale alveolitei fibrozante: modificările reticulare corespund fibrozei, iar sindromul de sticlă șlefuită corespunde infiltrației celulare. Prin urmare, tabloul HRCT are o valoare prognostică: cel mai bun prognostic este la pacienții cu sindrom de sticlă șlefuită, cel mai rău - cu modificări reticulare, iar cel intermediar - cu cele mixte.

Pacienții cu sindrom de sticlă șlefuită au răspuns bine la terapia cu steroizi, îmbunătățirea stării clinice a acestor pacienți a fost însoțită de o îmbunătățire a tabloului HRCT, în timp ce în niciun caz nu a fost observată o scădere a modificărilor reticulare. Mai mult, în prezent, HRCT iese în prim-plan în ceea ce privește valoarea predictivă, înaintea testelor funcționale pulmonare, a lavajului bronhoalveolar și chiar a biopsiei pulmonare, deoarece permite evaluarea afectarii aproape a întregului parenchim pulmonar comparativ cu o singură probă de biopsie.

Atunci când este combinat cu ELISA cu emfizem pulmonar, HRCT este singura cale, permițând să se evalueze severitatea emfizemului, care este localizat în principal în secțiunile superioare, și să-l distingă de modificările chistice care caracterizează plămânul „fagure de miere”.

Lavaj bronhoalveolar (BAL) are o anumită valoare diagnostică în ELISA, vă permite să evaluați cursul, prognosticul și monitorizarea inflamației în tratamentul bolii. Constatările caracteristice în lichidul de spălare în alveolita fibrozoasă idiopatică sunt o creștere a numărul total celule, o creștere a numărului de neutrofile și eozinofile. Aceste semne se regăsesc însă și în alte ILD (azbestoză, fibroză pulmonară indusă de medicamente, silicoză), ceea ce limitează valoarea diagnostică a BAL.

Eozinofilia în BAL lichid (ZHBAL), atât în ​​termeni absoluti cât și relativi, pot fi asociate cu un prognostic nefavorabil pentru ELISA. Pacienții cu număr crescut eozinofinolii din lichidul de spălare au, de regulă, un răspuns slab la terapia cu steroizi, iar terapia cu steroizi poate duce la o scădere a numărului de neutrofile din BAL, dar numărul de eozinofile nu se modifică.

În unele cazuri, pacienții cu ELISA pot avea un profil limfocitar de BAL. Limfocitoza lichidului de lavaj este asociată cu un răspuns bun la terapia cu steroizi și este un factor de prognostic pozitiv pentru boală. Cu toate acestea, este posibil ca observațiile timpurii ale creșterii limfocitelor în BAL să includă nu numai pacienți cu ELISA, ci și pacienți cu alte forme de IIP.

Biopsie transbronșică (TBB), de regulă, nu are o valoare diagnostică decisivă în ELISA, care este asociată cu dimensiunea mică (2-5 mm) a probei rezultate și, prin urmare, cu valoarea sa mai puțin informativă. Având în vedere siguranța relativă a TBB, această procedură este adesea efectuată precoce în examinarea pacienților pentru a exclude alte ILD: granulomatoză (sarcoidoză, pneumonită de hipersensibilitate), pneumonie criptogenică organizatoare, tumori, boli infecțioase, pneumonie eozinofilă, histiocitoză, proteinoză alveolară.

Biopsia pulmonară deschisă este standardul de diagnostic „de aur” pentru ELISA și permite nu numai stabilirea unui diagnostic, ci și prezicerea prognosticului bolii și a unui posibil răspuns la terapie. O tehnică de biopsie mai puțin invazivă care câștigă popularitate în ultimii ani este biopsie pulmonară toracoscopică (TSBL).

TSBL permite colectarea aceluiași număr și aceeași dimensiune de probe ca în cazul unei biopsii deschise. Cu toate acestea, în TSBL, în comparație cu biopsia deschisă, durata drenajului cavității pleurale, durata șederii pacienților în spital și numărul de complicații sunt reduse. Biopsia pulmonară deschisă nu este necesară pentru toți pacienții. Conform unor studii epidemiologice ample, se efectuează numai la 11-12% dintre pacienții cu alveolită fibrozoasă idiopatică.

Cod ELISA în ICD-10

J 84.9 Boală pulmonară interstițială, nespecificată

Exemple de formulare a diagnosticului

1. Alveolita fibrozanta idiopatica, stadiul initial, insuficiență respiratorie (DN) eu.

2. Alveolita fibrozată idiopatică, stadiul plămânului „fagure”. DN III, hipertensiune pulmonară grad II; cor pulmonar cronic, decompensat, H II.

Tratament

Din păcate, trebuie să recunoaștem că medicina modernă nu are încă metode eficiente Terapia ELISA. Pe baza studiilor retrospective disponibile, este foarte dificil să se tragă concluzii cu privire la eficacitatea oricărei terapii în ELISA, mai ales că interpretarea rezultatelor cercetării este dificilă din cauza lipsei de date privind evoluția naturală a bolii.

Terapia modernă a alveolitei fibrozante idiopatice presupune, în primul rând, utilizarea medicamentelor antiinflamatoare (corticosteroizi și citostatice), adică. medicamente care pot afecta legăturile inflamatorii și imunologice în dezvoltarea bolii. Această abordare se bazează pe presupunerea că fibroza progresivă care stă la baza ELISA este o consecință a inflamației cronice persistente, că inflamația cronică precede și duce inevitabil la fibroză, iar suprimarea inflamației poate bloca formarea ulterioară a modificărilor fibrotice.

Trei regimuri de terapie antiinflamatoare sunt utilizate pe scară largă: monoterapie glucocorticosteroizi (GCS), o combinație de corticosteroizi cu azatioprină și o combinație de corticosteroizi cu ciclofosfamidă (ciclofosfamidă). Consensul internațional (2000) recomandă acordarea de preferință ultimelor două regimuri (Tabelul 2), deși nu există motive întemeiate pentru avantajul lor față de monoterapie cu GCS.

În multe centre terapie medicamentoasă ELISA sunt încă corticosteroizi orali. Terapia GCS duce la un efect obiectiv doar la 15-20% dintre pacienții cu ELISA. Cel mai bun răspuns la steroizi este observat la pacienții mai tineri (25%) în JBAL.

1.Corticosteroizi (prednisolon sau alte medicamente steroizi în doză echivalentă cu prednisolon): 0,5 mg/kg de greutate corporală reală pe zi timp de 4 săptămâni, 0,25 mg/kg de greutate corporală ideală pe zi timp de 8 săptămâni. Reduceți doza cu 0,125 mg/kg pe zi sau 0,25 mg/kg la două zile

2. Plus azatioprină - 2-3 mg/kg greutate corporală reală pe zi. Doza maximă 150 mg pe zi Doza inițială este de 25-50 mg pe zi, doza se crește cu 25 mg la fiecare 1-2 săptămâni până la atingerea dozei maxime. Sau ciclofosfamidă - 2 mg / kg de greutate corporală reală pe zi. Doza maximă 150 mg pe zi Doza inițială este de 25-50 mg pe zi, doza se crește cu 25 mg la fiecare 1-2 săptămâni până la atingerea dozei maxime. Terapia se efectuează timp de cel puțin 6 luni. Răspunsul la terapie este determinat de dinamica simptomelor clinice, a datelor cu raze X și a parametrilor funcționali. Asigurați-vă că monitorizați cu atenție efectele secundare ale terapiei.

Ciclofosfamida este un agent alchilant citostatic, acțiunea sa imunosupresoare este mediată prin scăderea numărului de leucocite, în special de limfocite.

Azatioprina aparține analogilor purinelor, principalul său mecanism de acțiune este blocarea sintezei ADN-ului. Azatioprina induce limfopenia, reduce numărul de limfocite T și B, inhibă sinteza anticorpilor și reduce numărul de ucigași naturali. În comparație cu ciclofosfamida, azatioprina are un efect imunosupresor mai puțin pronunțat, dar are un efect antiinflamator: blocarea sintezei prostaglandinelor, pătrunderea redusă a neutrofilelor în locul inflamației.

Principalul argument împotriva utilizării citostaticelor în alveolitele fibrozante idiopatice este potențialul mare de reacții adverse, în special atunci când se utilizează ciclofosfamidă. Principalul efect secundar al ambelor medicamente este dezvoltarea pancitopeniei (cu o scădere a numărului de leucocite sub 3 mii / ml sau trombocite sub 100 mii / ml, doza de medicamente trebuie redusă).

În plus față de leucopenie, pe fondul terapiei cu ciclofosfamidă, reacții adverse, cum ar fi cistita hemoragică, tumori Vezica urinara, stomatită, diaree, sensibilitate crescută a organismului la infecții; Complicațiile terapiei cu azatioprină includ tulburări gastrointestinale, gonadotoxicitate și teratotoxicitate.

Atunci când se prescriu citostatice, monitorizarea pacienților trebuie să includă analiza generala sânge săptămânal în prima lună, apoi 1 dată la 2-4 săptămâni, cu terapie cu ciclofosfamidă, este necesară o analiză de urină săptămânală pentru a depista hematuria. Incapacitatea de a asigura o monitorizare atât de strictă în ambulatoriu nu permite adesea prescrierea pacienților de medicamente ELISA din această clasă.

Eficacitatea insuficientă a rezultatelor terapiei ELISA cu medicamente antiinflamatoare a condus la dezvoltarea unei abordări alternative - utilizarea medicamentelor antifibrotice (D-penicilamină, colchicină, interferoni, pirfenidonă etc.).

D-penicilamina este unul dintre cele mai vechi medicamente antifibrotice utilizate în ELISA. D-penicilamina blochează formarea de legături încrucișate de colagen și previne fibroza ulterioară. Medicamentul, de regulă, este mai eficient în tratamentul alveolitei fibrozante pe fondul bolilor sistemice ale țesutului conjunctiv. În prezent, D-penicilamina este utilizată mult mai rar, deoarece medicamentul are efecte secundare grave (inclusiv sindromul nefrotic se poate dezvolta). Regimul de tratament este următorul: per os, 0,3 g pe zi timp de 3-5 luni, apoi 0,15 g pe zi timp de 1-1,5 ani.

Colchicina este capabilă să reducă producția de fibronectină, un factor de creștere asemănător insulinei de către macrofage, să reducă conversia procolagenului în colagen și să inhibe migrarea și proliferarea fibroblastelor. Medicamentul este prescris în doză de 0,6-1,2 mg / zi, de obicei în combinație cu doze mici de prednisolon (10 mg / zi). Cu toate acestea, nici terapia cu colchicină nu oprește progresia bolii. Efectele secundare ale terapiei cu colchicină pot include diaree, miopatie, dar apar mai rar cu colchicină decât cu terapia cu steroizi.

Marile speranțe în tratamentul alveolitei fibrozante idiopatice sunt asociate cu interferonii, care suprimă proliferarea fibroblastelor și producerea proteinei din matricea țesutului conjunctiv.

În cele din urmă, un alt medicament antifibrotic promițător este pirfenidona. Medicamentul blochează efectele mitogenice ale citokinelor profibrotice și reduce sinteza matricei extracelulare.

O altă abordare a terapiei ELISA este utilizarea terapiei antioxidante, deoarece dezechilibrul în sistemul oxidant/antioxidant joacă un rol important în procesele de afectare și inflamare a plămânilor. Este recomandabil să se prescrie acetilcisteină în doză de 1,8 g / zi per os timp de 12 săptămâni, vitamina E în doză de 0,2-0,6 g pe zi pentru o perioadă lungă de timp.

Transplantul pulmonar este de departe cea mai radicală metodă de terapie ELISA. Supraviețuirea pacienților în decurs de 3 ani după transplantul pulmonar pentru ELISA este de aproximativ 60%. Factorul limitativ pentru transplant este adesea varsta in varsta pacienți și progresia rapidă a bolii. În țara noastră se desfășoară lucrări pregătitoare pentru desfășurarea centrelor de transplant pulmonar.

Terapia complicațiilor

Odată cu dezvoltarea unei infecții a arborelui traheobronșic, se folosesc medicamente antibacteriene și antifungice. Tuturor pacienților cu alveolită fibrozantă idiopatică li se recomandă vaccinarea regulată antigripală și antipneumococică. Tratamentul hipertensiunii pulmonare și al corului pulmonar cronic decompensat este reflectat în capitolul corespunzător al acestui manual.

Odată cu dezvoltarea hipoxemiei, se utilizează terapia cu oxigen. Indicațiile pentru oxigenoterapie pe termen lung nu diferă de obicei de cele acceptate pentru boala pulmonară obstructivă cronică (PaO2 mai mică de 60 mm Hg în repaus). Oxigenoterapia poate reduce dispneea, crește intensitatea și durata activității fizice la pacienții cu ELISA.

Prognosticul și cauzele decesului la pacienții cu alveolită fibrozoasă idiopatică

Prognosticul atât pentru recuperare, cât și pentru capacitatea de muncă și pentru viață este nefavorabil. Supraviețuirea medie a pacienților cu ELISA este de numai 2,9 ani.

Prognosticul este ceva mai bun la femei, la pacienții mai tineri, cu antecedente de boală mai mici de 1 an. În plus, factorii de prognostic dovediți includ răspunsul pacienților la terapia cu corticosteroizi (de obicei în decurs de 3 luni).

Cel mai cauza comuna moartea pacienților este dezvoltarea insuficienței cardiace respiratorii și, mai târziu, pulmonară, ca o consecință naturală a progresiei bolii. După cum sa menționat mai sus, pe fondul ELISA, riscul de a se dezvolta

Teste online

• Copilul tău este o vedetă sau un lider? (intrebari: 6)

  Acest test este destinat copiilor cu vârsta cuprinsă între 10-12 ani. Vă permite să determinați ce loc ocupă copilul dvs. într-un grup de colegi. Pentru a evalua corect rezultatele și a obține cele mai precise răspunsuri, nu ar trebui să acordați mult timp pentru a gândi, cereți copilului să răspundă mai întâi la ceea ce îi vine în minte...

Alveolită fibrozată idiopatică

Ce este alveolita fibrozată idiopatică -

Alveolita fibrozată idiopatică (sinonime: boală sau sindrom, Hamman-Rich, sindrom Skedding, fibroză pulmonară interstițială progresivă difuză, displazie fibroasă a plămânilor etc.) este un proces patologic deosebit în țesutul pulmonar interstițial de natură neclară, care duce la fibroza progresiva si insotita de insuficienta respiratorie in crestere.

În 1933, L. Hamman, A. Rich au raportat, iar în 1935 și 1944. a descris patru pacienți cu fibroză pulmonară progresivă, care s-a încheiat cu deces din cauza insuficienței respiratorii în decurs de 1-6 luni.

Această boală a atras o atenție deosebită a clinicienilor la începutul anilor 1960, când au apărut recenzii în literatura de specialitate care rezumă observațiile pe grupuri mari de pacienți. S-a evidențiat o anumită discrepanță între tabloul clinic descris anterior al formei acute a bolii și formele cronice din ce în ce mai frecvente ale acestei boli. În legătură cu descoperirea elementelor de inflamație în alveole, J. Scadding (1964) a propus termenul de „alveolită fibrosă”, care a servit inițial drept sinonim pentru „boala Hamman-Rich”, dar în prezent este folosit într-un mod mai larg. sens de a se referi la un întreg grup de boli de etiologie cunoscută și necunoscută, ale căror principale manifestări clinice și radiologice sunt dispneea în creștere și fibroza pulmonară interstițială progresivă. Se știe că răspunsul țesutului pulmonar la diferite efecte patogene (bacteriene, virale, alergice, autoimune, toxice) este în mare măsură similar. Prin urmare, termenul „alveolită” este folosit pentru a se referi la una dintre etapele patomorfologice (mai degrabă decât afilierea nosologică) ale alveolitei de etiologie cunoscută (alergică, toxică) și necunoscută (idiopatică). În ultimii ani, s-a înregistrat o creștere a numărului de pacienți cu alveolită fibrozoasă idiopatică, care se asociază atât cu o adevărată creștere a incidenței acestei boli, cât și cu îmbunătățirea diagnosticului.

Ce provoacă / cauze ale alveolitei fibrozante idiopatice:

Multe aspecte ale etiologiei și patogenezei alveolitei fibrozante idiopatice nu au fost încă studiate. Ipoteza care explică debutul bolii printr-o stare de agresiune autoimună cu dezvoltarea reacțiilor hiperergice în țesutul conjunctiv al plămânilor a câștigat o popularitate considerabilă. Ipoteza naturii polietiologice a alveolitei fibrozante idiopatice are mulți susținători: factorii patogeni de natură bacteriană, virală, alergică, autoimună, toxică pot fi un punct de plecare care provoacă o reacție stereotipă a țesutului pulmonar.

O serie de autori [Nasonova V. A., 1978; Crofton J., Douglas A., 1974, et al.] consideră alveolita fibrozoasă idiopatică ca un fel de colagenoză, în care leziunea este limitată la plămâni. Există rapoarte despre rolul predispoziției genetice. Dar datele diferiților autori cu privire la frecvența așa-numitei forme familiale a acestei boli sunt contradictorii: de la 1 la 25%.

Patogeneza (ce se întâmplă?) în timpul alveolitei fibrozante idiopatice:

Principal mecanism patogenetic care determină tabloul clinic este dezvoltarea blocului alveolo-capilar. Gradul de severitate determină în mare măsură gradul de scădere a capacității de difuziune a plămânilor și, în consecință, severitatea hipoxemiei arteriale, insuficiența respiratorie și a acestora. manifestari clinice. Trebuie remarcat faptul că dezvoltarea unui bloc alveolo-capilar se observă și într-o serie de alte boli asemănătoare alveolitei fibrozante idiopatice (alveolita fibrozante alergică exogenă, alveolita fibrozante toxică, cancerul bronhiolo-alveolar etc.).

Scăderea capacității de difuziune a membranei alveolo-capilare este asociată în primul rând cu fibroza septurilor interalveolare și cu pierderea funcțiilor respiratorii de către epiteliul alveolar din cauza metaplaziei sale intracubice. Cu toate acestea, rezistența membranei alveolo-capilare la schimbul de gaze este doar jumătate din rezistența totală la difuzie. Scăderea capacității de difuziune a plămânilor depinde în mare măsură de gradul de afectare a perfuziei, care se datorează unei scăderi a suprafeței de contact a aerului alveolar cu sângele capilarelor alveolare și unei reduceri a timpului de contact. Mecanismele enumerate, precum și vasoconstricția reflexă a plămânilor din cauza hipoxiei endocapilare, contribuie la creșterea presiunii în artera pulmonară (reflexul Euler-Liljestrand) și la dezvoltarea corului pulmonar. Proporția șuntului veno-arterial este relativ mică - aproximativ 6%.

Anatomie patologică. Modificările histologice ale țesutului pulmonar variază, ceea ce depinde nu numai de caracteristicile procesului în sine la un anumit pacient, ci și de faza (etapa) bolii. Stadiul alveolitei fibrozante se caracterizează prin dezvoltarea edemului interstițial, exudarea lichidului seros-fibrinos în septurile alveolare și în alveole, infiltrarea limfocitară a septurilor interalveolare. În lumenul alveolelor, pe septurile interalveolare, crește numărul de plasmocite, leucocite eozinofile, macrofage alveolare și histiocite.

Progresul procesului duce la perturbarea structurii celulelor endoteliale ale capilarelor pulmonare, membranei bazale, celulelor alveolare de tip I și II, căptușind alveola. În acest caz, cel mai mult suferă endoteliul capilar și celulele alveolare de tip I, care acoperă 95% din suprafața alveolelor. Deteriorarea și distrugerea parțială a alveolocitelor I expun membrana bazală. N. Spencer (1977) a numit această afecțiune „ulcer alveolar”.

Simptomele alveolitei fibrozante idiopatice:

Exudatul nu numai că infiltrează interstițiul, ci umple și alveolele. Epiteliul alveolar, care căptușește septurile interalveolare îngroșate, capătă treptat semnele unui epiteliu cubic, incapabil să asigure schimbul de gaze. Microscopia electron-optică a biopsiilor de țesut pulmonar la pacienții cu alveolită fibrozantă idiopatică cu fibroză severă a țesutului pulmonar a arătat că spațiile alveolare au fost reduse la 48%. iar patul capilar - până la 47% din normă. Masa de țesut conjunctiv din jurul capilarelor a fost crescută de 3 ori, iar grosimea membranei alveolo-capilare - de 2 ori. Trecerea procesului la stadiul de colagenizare a țesutului interstițial este ireversibilă și duce la insuficiență respiratorie progresivă.

În ultimii ani, totul apare mai multe lucrari, ai căror autori, pe baza criteriilor patomorfologice, disting 2 forme de alveolită fibrozată idiopatică: morală și descuamativă, nerecunoscând astfel pneumonia interstițială descuamativă a lui Libov ca o boală independentă. În forma murală predomină procesele de fibroză a septurilor interalveolare cu o uşoară severitate a descuamării celulelor alveolare. Forma descuamativă se caracterizează prin predominanța procesului de descuamare a celulelor alveolare care umplu alveolele împreună cu exsudatul fibrinos, limfocite, plasmocite și leucocite eozinofile. Absența fibrinei în lumenul alveolelor este una dintre cele trăsături distinctive forma descuamativă a bolii.

Astfel, modificările parenchimului pulmonar în alveolita fibrozată idiopatică pot fi reprezentate ca trei procese interdependente care apar în interstițiu [Gegla și colab., 1977]: edem, inflamație și fibroză. În conceptul modern de patogeneză a bolii, rolul principal este atribuit inflamației interstițiale (alveolită). Există 5 grade de modificări patomorfologice în țesutul pulmonar la pacienții cu alveolită fibrozoasă idiopatică:

Gradul I: edem al septurilor interalveolare, infiltrare celulară, sinuozitate a capilarelor.

Gradul II: exsudarea lichidului seros-fibros (bogat in proteine ​​si colorat cu eozina) si exudatia celulara in alveole, care duce la obliterarea spatiului alveolar (fibroza intraalveolara). O altă modalitate de organizare a exudatului alveolar este resorbția acestuia în septurile interalveolare cu compactarea și fibroza acestora din urmă. Ambele variante pot coexista.

Gradul III: implicarea în procesul bronhiolelor cu formarea de chisturi mici și distrugerea structurii alveolelor.

Gradul IV: structura normală a țesutului pulmonar este complet perturbată, cavitățile chistice cresc treptat.

Gradul V: formarea așa-numitului „plămân în fagure (sau celular)”. Chisturile au diametrul de până la 1 cm.

Clinică și diagnosticare. Boala afectează adesea persoanele de vârstă mijlocie, dar poate apărea într-o gamă largă de vârstă. Alveolita fibrozată idiopatică a fost diagnosticată prin biopsie pulmonară la vârsta de 2 săptămâni. Raportul dintre bărbați și femei este de 2:1, conform datelor noastre -1:2,4. Forma murală a bolii la grupele de vârstă mai înaintată este mai frecventă la femei, forma descuamativă la bărbați [Cedla et al., 1977, etc.]. 10% din toate formele descuamative ale bolii apar la copii.

Nu există semne patognomonice ale bolii, caracteristice doar alveolitei fibrozante idiopatice. Debutul poate fi imperceptibil sau este asociat de către pacienții cu o acută anterioară infectie respiratorie, gripă și se manifestă prin apariția dificultății respiratorii cu efort fizic moderat. Dificultățile de respirație progresivă constantă este unul dintre cele mai caracteristice semne ale bolii. Aproximativ 15% dintre pacienți notează tusea ca primul semn al bolii, căruia i se alătură apoi dificultăți progresive de respirație. Plângere tipică cu privire la imposibilitate respiratie adanca. La unii pacienți, prima manifestare a bolii poate fi o creștere a temperaturii corpului până la 38-39 ° C, apoi există dificultăți de respirație, o tuse uscată (la o treime dintre pacienți) sau cu spută mucoasă redusă. 5% dintre pacienți notează hemoptizie periodică. Pacienții se plâng adesea de durere în piept (mai des sub colțurile de jos lopată), aproape jumătate dintre pacienți notează scădere în greutate, artralgie (la 10-12% dintre pacienți), dureri musculare, creștere intermitentă a temperaturii corporale pre-subfebrile sau febrile, sindrom Raynaud și la toți pacienții slăbiciune și oboseală.

La examinarea pacientului, cianoza atrage atenția grade diferite expresivitate. Poate exista un simptom pozitiv de „bețișoare” și „ochelari de ceas”. Se remarcă tahicardie severă, iar în prezența hipertensiunii pulmonare se observă un accent de ton II peste artera pulmonară. Percuția relevă o scurtare a tonului de percuție peste zona afectată. În timpul auscultării, de regulă, în timpul inspirației se aud râs subcrepitant sau crepitant (mai des la înălțimea inspirației). S-a remarcat un semn caracteristic: cu respirația forțată, numărul de respirații șuierătoare crește. Cu toate acestea, pot fi auzite zgomote uscate sau, în ciuda extinderii leziunii, doar respirație veziculoasă (dure) slăbită.

Nu au fost detectate modificări caracteristice ale sângelui. Leucocitoză cu o deplasare la stânga, o creștere a VSH, disproteinemie de la 0,2 "și y-globulinemie, o creștere moderată a" acizilor sialici, reacție pozitivă Proteina C reactivă poate indica stadiul inflamator al bolii (stadiul alveolitei). Valorile hematocritului sunt de obicei în: intervalul normal. Potrivit diferiților autori, factorul reumatoid la pacienți este detectat de la 11 la 30%. Datele privind detectarea factorului antinuclear sunt contradictorii: de la 0 la 42%. S-a remarcat că factorul reumatoid se găsește mai des la bărbați, iar anticorpii antinucleari se găsesc la femei.

Diagnosticul alveolitei fibrozante idiopatice:

La examinare cu raze X plămânilor în stadiile incipiente se detectează o creștere a modelului pulmonar datorită componentei interstițiale. Aceste modificări sunt mai des localizate la periferia părților bazale ale plămânilor. Pe măsură ce boala progresează, modificările interstițiale devin mai pronunțate, răspândindu-se fără o limită clară în direcțiile apicale și centrale. Apariția pe radiografii a unor zone mici de iluminare indică formarea cavităților chistice. În etapele finale ale bolii, o examinare cu raze X relevă iluminări (chisturi) de până la 1 cm în diametru - o tranziție la un plămân celular. Modificările parenchimului pulmonar sunt însoțite de o limitare semnificativă a mobilității cupolelor diafragmei și a stării lor înalte, care este considerată de unii autori ca fiind unul dintre semnele radiologice caracteristice (dar nu patognomonice) ale alveolitei fibrozante idiopatice.

Localizarea leziunilor poate fi foarte diferită și. Cegla (1977), studiind 290 de pacienți cu alveolită fibroză idiopatică, a constatat că la 32% dintre pacienți procesul a fost localizat în câmpurile pulmonare inferioare, în 9% - la mijloc, în 10% - în principal în părțile superioare ale plămâni și la 49% a fost dificil de determinat localizarea predominantă. La 75% dintre pacienți, afectarea plămânilor a fost simetrică. Au fost descrise două tipuri de modificări radiologice: alveolare („umplere alveolară”) și interstițială („perete alveolar”), ceea ce confirmă ipoteza existenței formelor murale și descuamative ale bolii. Cu toate acestea, nu este întotdeauna posibilă diferențierea acestor 2 tipuri de modificări radiografice, mai ales în stadiile ulterioare ale bolii.

Modificările morfologice predetermină încălcări ale capacității de ventilație a plămânilor. Cele mai caracteristice (deși nu patognomonice) semne ale unei încălcări a funcției de respirație externă la pacienții cu alveolită fibroză idiopatică sunt: ​​o scădere a VC și TEL; normal cu tendință de scădere a OOL; absența încălcărilor permeabilității bronșice; hipoxemie; scăderea capacității de difuzie a plămânilor; o creștere a activității de respirație datorită rezistenței elasticității crescute a țesutului pulmonar; o creștere a debitului cardiac în repaus și mai ales în timpul efortului; presiune crescută în artera pulmonară în repaus și mai ales în timpul efortului. Gradul de încălcare a capacității de ventilație a plămânilor depinde de stadiul bolii și de amploarea leziunii. Studiul funcției pulmonare este important, în primul rând, pentru evaluarea evoluției bolii și monitorizarea rezultatelor tratamentului.

Dupa evolutia clinica se disting urmatoarele 3 forme de alveolita fibrozanta idiopatica: curs acut - moartea survine la 1/5-2 ani de la aparitia primelor semne ale bolii; curs subacut (recurent) - deces în 2-5 ani; cu evoluție cronică, speranța de viață a pacienților este în medie de 6-8 ani de la debutul bolii. Se pare că în ultimii ani forma acută a bolii a devenit mult mai puțin frecventă și predomină cursul recidivant și cronic.

Complicații. Exsudatele pleurale sunt rareori observate în formă murală, mai des în formă descuamativă - aproximativ 3%. În medie, în ambele forme, exsudatele pleurale apar în 1-2% din cazuri. Dezvoltarea unui plămân celular este observată mai des cu o formă murală. Pneumotoraxul apare, deși rar (aproximativ 3%), în ambele forme de boală. Cu progresie proces patologic, în legătură cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare la pacienți, se formează un cor pulmonar cronic. Transformarea fibrozei pulmonare într-o imagine a unui plămân celular, dezvoltarea cor pulmonale duce la insuficiență respiratorie și cardiacă ireversibilă, care, de regulă, este cauza morții.

Diagnosticul diferențial al alveolitei fibrozante idiopatice se realizează cu următoarele boli: alveolită alergică exogenă, alveolite fibrozante toxice; pneumonie acută bilaterală; sarcoidoza pulmonară Etapele II-III; tuberculoză pulmonară diseminată hematogenă; afectarea plămânilor în bolile diferențiale ale țesutului conjunctiv, cum ar fi lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoidă, reumatismul, sclerodermie sistemică, periarterita nodoza, dermatomiozită; limfangita canceroasă; cancer bronhiolo-alveolar, hemosideroză idiopatică a plămânilor; sindromul Goodpasture; proteinoza alveolară a plămânilor; leiomiomatoză; histiocitoză X; pneumoconioză și pneumomicoză.

Din cauza absenței semnelor patognomonice, este adesea nevoie de verificarea patomorfologică a diagnosticului propus. În acest scop, citologice și examen histologic biopsii de țesut pulmonar. Valoarea diagnostică a biopsiei pulmonare transbronșice în alveolita fibrozoasă idiopatică este scăzută în stadiile inițiale, deoarece părțile periferice ale plămânilor sunt afectate predominant. Biopsia prin puncție transtoracică are o rezoluție mare, dar este adesea însoțită de complicații (pneumotorax - 7-50%, hemotorax - 0,5-2%, embolie aeriană - 0,05% din cazuri). Biopenia prin puncție transtoracică este contraindicată în hipertensiunea pulmonară, insuficiența respiratorie și cardiacă severă. Biopsia pulmonară deschisă este cea mai informativă datorită posibilității de inspecție suprafata pulmonarași alegerea unui loc de biopsie, prelevarea de probe în diferite locuri și obținerea unei cantități suficiente de material care poate fi examinat histologic, histochimic, biochimic, bacteriologic.

Tratamentul alveolitei fibrozante idiopatice:

Tratamentul alveolitei fibrozante idiopatice este doar conservator, în principal patogenetic și simptomatic. Antibioticele sunt ineficiente, iar prescrierea lor duce nu numai la pierderea unui timp prețios, ci și la deteriorarea stării pacienților din cauza dezvoltării efectelor secundare ( reactii alergice, disbacterioză și, eventual, întărirea proceselor autoimune).

În stadiile incipiente ale dezvoltării bolii (stadiul alveolitei), precum și în forma descuamativă, cea mai eficientă este numirea corticosteroizilor, care au un efect anti-exudativ puternic. În plus, corticosteroizii inhibă proliferarea elementelor de țesut conjunctiv și formarea de anticorpi. Eficacitatea terapiei hormonale în stadiile ulterioare ale bolii este destul de scăzută și, conform diverșilor autori, este de 11-16%. În stadiile ulterioare ale bolii, corticosteroizii, prin inhibarea activității macrofagelor alveolare, încetinesc astfel resorbția exudatului intraalveolar și, prin activarea inhibitorilor de colagenază, favorizează maturarea colagenului.

Se recomandă doze mari de corticosteroizi (1 mg/kg pe zi - în ceea ce privește prednison), urmate de reducerea dozei cu ameliorarea stării și administrarea pe termen lung a dozelor de întreținere (0,5-0,2 mg/kg pe zi). Este de preferat să se prescrie kenacort (triamcinolon, polcortolon), urbazone, prednisolon a. Deși dexametazona are un efect antiinflamator semnificativ mai puternic decât prednisolonul (de 5-10 ori), administrarea sa este însă nepractică, având în vedere efectul inhibitor excepțional de puternic asupra funcției cortexului suprarenal (de 30 de ori mai puternic decât prednisolonul) decât în Pe termen lung terapie hormonală plină de complicații grave.

Cu o tendință pronunțată la fibroză, rolul principal în tratamentul alveolitei fibrozante idiopatice ar trebui să aparțină imunosupresoarelor. Printre altele, acest lucru vă permite să reduceți doza de corticosteroizi (mai puțin de 15 mg pe zi). Punctul de vedere predominant în literatură și propria noastră experiență confirmă acest lucru efect pozitiv, obtinut in 11-16% cu monoterapia cu corticosteroizi, ajunge la 50-70% in combinatie cu cuprenil sau azatioprina. De asemenea, sunt utilizate 6-mercaptopurina, ciclofosfamida, alte citostatice și antimetaboliți.

Azatioprina are un efect imunosupresor pronunțat (inhibă proliferarea celulelor imunocompetente prin inhibarea sintezei ADN) și un efect citotoxic mai puțin pronunțat (comparativ cu alte medicamente imunosupresoare). În plus, s-a remarcat faptul că azatioprina are și un efect anti-exudativ. Îmbunătățirea acțiunii anti-exudative a corticosteroizilor cu azatioprină face posibilă, atunci când sunt utilizate împreună, reducerea dozei acestuia din urmă și creșterea totală efect clinic. Doza zilnică de azatioprină este de 3 mg / kg greutate corporală, întreținere - 1,5-2 mg / kg pentru o perioadă lungă de timp (1-2 ani). Este de preferat să se prescrie azatioprină pacienților care au autoanticorpi antipulmonari completi și incompleti, niveluri ridicate de IgG și IgA, complexe imune circulante etc.

Cuprenil (D-penicilamină) a fost utilizat pe scară largă în tratamentul pacienților cu alveolită fibroză idiopatică. Oportunitatea prescrierii cuprenilului este justificată de capacitatea sa de a inhiba aminoxidaza care conține cupru, ceea ce duce la inhibarea formării legăturilor încrucișate de colagen și, prin urmare, la trecerea fracției de colagen solubil la cea insolubilă. Aprobat de Institutul de Cercetare de Pneumologie All-Rus următoarea diagramă tratament cu cuprenil: în prima săptămână, 300 mg cuprenil zilnic, apoi în fiecare săptămână se mărește doza cu 300 mg. Doza maximă de cupren-nil este de 1,8 g pe zi timp de o săptămână. Apoi doza este redusă în aceeași ordine și cursul continuă timp de 1-2 ani la o doză de întreținere de 150-300 mg pe zi.

Având în vedere posibilitatea reacțiilor adverse ale azatioprinei și cuprenilului (tulburări ale tractului gastro-intestinal, urticarie, artralgie, proteinurie, leucopenie, trombocitopenie, anemie, agranulocitoză), monitorizarea regulată a imaginii sanguine este necesară o dată la 2 săptămâni (pentru doze de sub-deținere). - 1 dată pe lună). Monitorizarea atentă la dispensar a acestor pacienți face posibilă determinarea în timp util a activării procesului patologic și ajustarea dozei de azatioprină sau cuprenil.

Tratamentul cuprinzător al pacienților cu alveolită fibrozantă idiopatică include numirea veroshpiron (aldactone) la o doză zilnică de 50-150 mg pentru o perioadă lungă de timp (de la câteva luni la un an). Se presupune că veroshpiron, reducând edemul pulmonar interstițial, are un efect pozitiv asupra perfuziei pulmonare, precum și asupra ochiului.

are efect antifibrozant. Cazuri de îmbunătățire semnificativă a capacității de difuzie a plămânilor, indicatori compozitia gazelor sânge și, în unele cazuri, imaginea cu raze X atunci când prescriu inhalații de oxigen sub presiune ridicată pentru mai mult de 2 luni.

Numirea de vitamine (în special vitamina B c), agenți simptomatici este prezentată. Când apar semne de decompensare a corului pulmonar, se folosesc preparate digitalice, diuretice, preparate cu potasiu etc.

Prognosticul este de obicei nefavorabil. Speranța de viață este în medie de 4-6 ani. Diagnosticul în timp util și terapia țintită pot îmbunătăți semnificativ prognosticul. Îmbunătățirile spontane sunt extrem de rare. Cele mai proaste semne de prognostic sunt: ​​scaderea continua in greutate dupa numirea corticosteroizilor; vârsta peste 40-45 de ani; prezența simptomului de „tobe” și „ochelari de ceas”; prezența respirației șuierătoare crepitante peste zona afectată; reacții pozitive la factorul reumatoid și anticorpii antinucleari; hipergammaglobulinemie severă; prezența fibrozei pulmonare severe; forma murală a bolii, determinată histologic.

Ce medici ar trebui să contactați dacă aveți alveolită fibrozoasă idiopatică:

Pneumolog

Terapeutul

Ești îngrijorat de ceva? Doriți să aflați informații mai detaliate despre Alveolita fibrozoasă idiopatică, cauzele, simptomele, metodele de tratament și prevenire, evoluția bolii și dieta după aceasta? Sau ai nevoie de o inspecție? Poti rezervati o programare la medic– clinica Eurolaborator mereu la dispozitia ta! Cei mai buni doctori te examinează, studiază semnele externe și ajută la identificarea bolii după simptome, te sfătuiește și asigură avea nevoie de ajutor si puneti un diagnostic. poti si tu sunați la un medic acasă. Clinica Eurolaborator deschis pentru tine non-stop.

Cum să contactați clinica:
Telefonul clinicii noastre din Kiev: (+38 044) 206-20-00 (multicanal). Secretarul clinicii va alege o zi și o oră convenabile pentru a vizita medicul. Coordonatele și direcțiile noastre sunt indicate. Uită-te mai detaliat despre toate serviciile clinicii pe ea.

(+38 044) 206-20-00

Dacă ați efectuat anterior vreo cercetare, asigurați-vă că duceți rezultatele la o consultație cu un medic. Dacă studiile nu au fost finalizate, vom face tot ce este necesar în clinica noastră sau cu colegii noștri din alte clinici.

Tu? Trebuie să fii foarte atent la sănătatea ta generală. Oamenii nu acordă suficientă atenție simptomele boliiși nu vă dați seama că aceste boli pot pune viața în pericol. Sunt multe boli care la început nu se manifestă în corpul nostru, dar în final se dovedește că, din păcate, este prea târziu să le tratăm. Fiecare boală are propriile simptome specifice, caracteristice manifestări externe- așa-zisul simptomele bolii. Identificarea simptomelor este primul pas în diagnosticarea bolilor în general. Pentru a face acest lucru, trebuie doar să faceți de mai multe ori pe an fi examinat de un medic nu numai pentru a preveni o boală cumplită, ci și pentru a menține minte sănătoasăîn corp și în corpul ca întreg.

Dacă vrei să pui o întrebare unui medic, folosește secțiunea de consultații online, poate că acolo vei găsi răspunsuri la întrebările tale și citește sfaturi de autoîngrijire. Dacă sunteți interesat de recenzii despre clinici și medici, încercați să găsiți informațiile de care aveți nevoie în secțiune. Înregistrați-vă și pentru portal medical Eurolaborator pentru a fi la curent în permanență cu cele mai recente știri și actualizări de informații de pe site, care vă vor fi trimise automat prin poștă.

Alte boli din grupa Boli respiratorii:

Agenezie și aplazie

Actinomicoza

Alveococoza

Proteinoza alveolară a plămânilor

Amebiaza

Hipertensiune arterială pulmonară

ascariaza

Aspergiloza

pneumonie pe benzină

Blastomicoza nord-americană

Astm bronsic

Astmul bronșic la copil

Fistule bronșice

Chisturi bronhogenice ale plămânilor

Bronșiectazie

emfizem lobar congenital

Hamatoma

hidrotorax

Histoplasmoza

granulomatoza Wegener

Forme umorale ale deficienței imunologice

Plămân accesoriu

Echinococoza

Hemosidoroza pulmonară idiopatică

Tuberculoză pulmonară infiltrativă

Tuberculoză pulmonară cavernoasă

Candidoza

Candidoza pulmonară (candidoza pulmonară)

Hipoplazia chistică

coccidioza

Forme combinate de deficiență imunologică

Coniotuberculoza

Criptococoza

Laringită

Infiltrat eozinofil pulmonar

leiomiomatoza

fibroză chistică

Mucoroza

Nocardioza (actinomicoza atipica)

Poziția inversă a plămânilor

traheobronhopatii osteoplazice

Pneumonie acută

Boli respiratorii acute

Abces acut și cangrenă pulmonară

Bronsita acuta

Tuberculoză pulmonară miliară acută

Alveolita fibrozanta idiopatica (sindromul Hamman-Rich, fibroza pulmonara interstitiala progresiva difuza) este o afectiune patologica care nu este complet cauza stabilita, în care fibroza progresează în țesutul interstițial pulmonar, care este însoțită de o creștere constantă a insuficienței respiratorii.

Această boală afectează oamenii de orice vârstă, cu toate acestea, este mai des diagnosticată la persoanele de vârstă matură. Femeile se îmbolnăvesc de 2 ori mai des. S-a observat o tendință de predominare a formelor recurente și cronice în tabloul clinic al bolii, în timp ce formele sale acute au devenit mai rare. Este un fapt stabilit că pacienții trăiesc în medie cinci ani de la momentul diagnosticării. S-a remarcat că în ultimii ani numărul pacienților cu această boală a crescut, dar experții tind să explice acest lucru prin capacitățile de diagnosticare semnificativ crescute ale medicinei în ultimii ani.

Boala este o consecință a agresiunii imune împotriva propriilor celule situate în țesutul conjunctiv al plămânilor. Inițierea autoagresiunii este declanșată de acțiunea toxică a agenților patogeni din flora bacteriană, virală, componentele mediului. Interacțiunea acestor componente contribuie la dezvoltarea alveolitei și, în viitor, a blocului alveolo-capilar, care împiedică schimbul normal de gaze în plămâni. Din această cauză, sângele este puțin saturat cu oxigen și, în consecință, crește gradul de manifestare clinică a insuficienței respiratorii.

Simptomele alveolitei fibrozante idiopatice

• Scurtarea respirației, care este progresivă în natură, este cel mai precoce semn al bolii.
• Tuse uscată sau cu spută de mucus.
• Senzație de imposibilitate de a respira adânc.
• O creștere a temperaturii corpului până la 38-39 ° C.
• Hemoptizie periodică.
• Durere sub unghiurile omoplaților la respirație.
• Scăderea greutății corporale.
• Dureri la nivelul articulațiilor.
• Durere în mușchi.
• Slăbiciune generală, oboseală.
• Albastrul pielii.
• Îngroșarea falangelor terminale ale degetelor.
• Cardiopalmus.

Diagnosticul alveolitei fibrozante idiopatice

• Radiografia plămânilor: întărirea modelului pulmonar datorită componentei interstițiale - pe primele etape boli. Modificările sunt localizate de-a lungul periferiei părților bazale ale plămânilor. Formarea unui plămân „celular” în stadiul final al bolii. Există o poziție ridicată a cupolelor diafragmei și o limitare semnificativă a mobilității acestora - acesta este considerat un marker radiologic neîndoielnic al acestei patologii.
• Examinarea funcției respirației externe: o scădere a CV și ROEL; OOL normală sau redusă; permeabilitatea bronșică nu este afectată. Acest studiu este necesar în primul rând pentru a monitoriza rezultatele tratamentului.
• Biopsie pulmonară transbronșică: efectuată pentru recoltarea materialului pentru examen citologic și histologic.
• Biopsie pulmonară deschisă. Este cea mai informativă, deoarece permite chirurgului să aleagă locurile de biopsie cu cel mai mare grad de severitate. modificări patologice urmată de un studiu de biopsie în laborator.

Tratamentul alveolitei fibrozante idiopatice

Doar presupus terapie conservatoare. În stadiile incipiente, boala este patogenetică și implică utilizarea corticosteroizilor, care în acest moment sunt cei mai eficienți. Sunt prescrise în doze maxime, urmate de o scădere până la o doză de întreținere. Utilizarea terapiei hormonale în etapele ulterioare nu este justificată din cauza eficienței scăzute.

Dacă există o tendință de progresie a fibrozei, utilizarea imunosupresoarelor este pe deplin justificată. Utilizarea lor vă permite de obicei să reduceți ușor doza de suport hormonal. Își găsește locul în tratamentul unor astfel de pacienți și „Kuprenil” („D-penicilamină”). Doza de întreținere este de 150 până la 300 mg pe zi.

Inhalarea de oxigen, oxigenarea hiperbară dau un efect foarte bun. Dacă există semne de decompensare a corului pulmonar, începeți utilizarea diureticelor, metaboliților.

Medicamente esențiale

Există contraindicații. Este necesară consultarea de specialitate.

• (GCS pentru uz sistemic). Regimul de dozare: oral 1 mg prednisolon la 1 kg greutate corporală (40-100 mg prednisolon pe zi). Această doză este prescrisă pentru 2-4 luni. urmată de o scădere la întreținere - 15-20 mg/zi.
• (medicament imunosupresor). Regimul de dozare: administrat oral în doză de 2-3 mg/kg greutate corporală pe zi (doza maximă 150 mg/zi), doza inițială este de 25-50 mg/zi, doza este crescută cu 25 mg la 1-2 săptămâni. până la atingerea dozei maxime. Alocați minim 6 luni.
• Ciclofosfamidă (un medicament imunosupresor). Regimul de dozare: administrat oral în doză de 2 mg/kg greutate corporală pe zi (doza maximă 150 mg/zi), doza inițială este de 25-50 mg/zi, doza se crește cu 25 mg la 1-2 săptămâni. până la atingerea dozei maxime. Alocați minim 6 luni.
• Colchicina (un inhibitor al migrației și proliferării fibroblastelor). Regimul de dozare: atunci când se administrează oral, o singură doză este de 0,5-1,5 mg, frecvența administrării și durata cursului depind de indicațiile și regimul de tratament utilizat. Maxim doza zilnica este de 8 mg. Medicamentul este prescris în combinație cu doze mici de prednisolon (10 mg / zi).
• Penicilamina () este un imunosupresor. Regimul de dozare: medicamentul trebuie administrat oral cu cel puțin 30 de minute înainte. înainte de mese cu apă sau la 2 ore după ce ați mâncat sau ați luat alte medicamente. 250 mg pe zi în prima lună de utilizare a medicamentului. Apoi, doza este crescută la fiecare 4-12 săptămâni cu 250 mg până la 1 g pe zi, urmată de o scădere la 250-500 mg pe zi. Efectul este estimat după 6-12 luni de utilizare a medicamentului.

• Consultație pneumolog.
• Radiografia plămânilor.
• Consultație cu un chirurg toracic pentru a decide asupra unei biopsii pulmonare deschise.

Alveolita fibrozată idiopatică: abordări moderne la diagnostic și terapie O.E. Avdeeva, S.N. Avdeev
Institutul de Cercetare de Pneumologie, Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Și Alveolita fibrozată diopatică (IFA) este una dintre cele mai frecvente și, în același timp, puțin înțelese boli din grupa bolilor pulmonare interstițiale (BPI). ELISA se caracterizează prin inflamarea și fibroza interstițiului pulmonar și a spațiilor aeriene, dezorganizarea unităților structurale și funcționale ale parenchimului (Scadding, 1964), ceea ce duce la dezvoltarea unor modificări restrictive la nivelul plămânilor, schimbul de gaze afectat, insuficiență respiratorie progresivă. și în cele din urmă moartea pacientului.

Terminologia, clasificarea și definiția bolii
Trebuie recunoscut faptul că termenul de „alveolită fibrozantă”, propus de Scadding, s-a dovedit a fi un succes, deoarece reflectă principalele caracteristici cheie ale bolii: inflamația și fibroza spațiilor aeriene. Sinonime pentru ELISA sunt „fibroză pulmonară idiopatică” - termenul cel mai des folosit în literatura engleză (fibroză pulmonară idiopatică) și germană (idiopa-thische Lungenfibrose) și „alveolită fibrozoasă criptogenă” (alveolită fibrozante criptogenă), care a devenit mai comună. în Regatul Unit. Conceptele de „idiopatic” și „criptogenic”, în ciuda unei ușoare diferențe semantice, sunt considerate în prezent a fi sinonime, denotând natura ascunsă, neclară a bolii.
Clasificarea și definirea bolii au suferit o evoluție și mai complexă. În ultimii 3 ani, au apărut mai multe documente de consens național și internațional cu privire la problemele ILD (BTS, 1999) și IFA (International Consensus Statement, 2000; Costabel și King, 2001). ELISA este inclus în grupul de pneumonie interstițială idiopatică (IIP) - forme clinice și patologice de ILD, caracterizate prin multe caracteristici similare (natura necunoscută a bolii, clinice și semne radiologice), dar având un număr suficient de diferențe (în primul rând morfologice; abordări diferite ale terapiei, prognostic diferit) pentru a considera fiecare dintre formele de IIP ca o unitate nosologică separată (Kitaichi, 1990). Pentru medicii vorbitori de limbă rusă, conceptul de „pneumonie interstițială” este asociat în mod tradițional cu boala inflamatorie virus parenchim pulmonar sau natura bacteriana(organisme atipice), care pot fi confuze atunci când se discută IIP, motiv pentru care unele documente de consens subliniază că echivalentul termenului „pneumonie” este „pneumonită”, termen folosit mai frecvent în contextul ILD.
Tabelul 1. Clasificări ale pneumoniilor interstițiale idiopatice

Katzenstein, 1997

Muller și Colby, 1997

(OIP)

Pneumonie interstițială comună

Pneumonie interstițială comună

Pneumonie interstițială descuamativă (DIP)

Pneumonie interstițială descuamativă/bronșiolită respiratorie, boală pulmonară interstițială

Pneumonie interstițială descuamativă

Pneumonie interstițială asociată cu bronșiolită (IBP)

Bronsiolita obliterantă cu pneumonie organizatoare

Pneumonie interstițială acută

Pneumonie interstițială nespecifică

(BUZE)

Pneumonie interstițială cu celule gigantice (GIP)

Tabelul 2. Histologice şi clasificare clinică pneumonie interstițială idiopatică (ATS/ERS 2000)

Model histologic

Diagnostic clinic

Pneumonie interstițială comună

Alveolita fibrozanta idiopatica (sinonime: fibroza pulmonara idiopatica, alveolita fibrozanta criptogena)

Pneumonie macrofagică alveolară

Pneumonie interstițială descuamativă

Bronșiolita respiratorie

Bronșiolită respiratorie boală interstițială

Organizarea pneumoniei

Pneumonie organizatoare criptogenă*

Leziuni alveolare difuze

Pneumonie interstițială acută

Pneumonie interstițială nespecifică

Pneumonie interstițială nespecifică

Pneumonie interstițială limfocitară

Pneumonie interstițială limfocitară

* Pneumonia organizatoare criptogenă este termenul preferat, dar este folosit pe scară largă un sinonim: bronșiolită obliterantă idiopatică cu pneumonie organizatoare.

În tabel. 1 arată clasificarea morfologică. În 2000, American Thoracic Society și European Respiratory Society au propus o nouă clasificare clinică și patologică, al cărei principiu este de a potrivi fiecare formă clinică de IIP cu o anumită variantă histologică a IIP. Această clasificare ia în considerare 7 forme de IIP (Tabelul 2).
Criteriile pentru determinarea diagnosticului probabil de ELISA sunt prezentate în Tabelul 3. La un pacient adult imunocompetent, prezența tuturor celor 4 criterii majore și a cel puțin 3 dintre cele 4 criterii minore crește probabilitatea unui diagnostic corect de ELISA.

Imaginea morfologică a ELISA
Tabloul morfologic din ELISA corespunde modelului histologic al pneumoniei interstițiale obișnuite. Caracteristicile cheie ale AIP sunt: ​​fibroza densă a parenchimului pulmonar, tip neomogen de distribuție neomogenă a modificărilor morfologice și implicarea în procesul patologic al părții periferice a acinului. Spotting sau eterogenitatea leziunii parenchimului se manifestă prin alternarea de unități pulmonare nemodificate, focare de inflamație interstițială, fibroză și modificări chistice (celulare) (Fig. 1, vezi p. 199). Modificările sunt deosebit de pronunțate în regiunea subpleurală a parenchimului pulmonar, segmentele bazale posterioare (Сorryn, 1994).

Orez. 1. Tabloul histologic al pneumoniei interstițiale obișnuite. Fibroză interstițială, depunere densă de colagen (partea de jos), zone de modificări chistice (săgeată scurtă), focar de fibroblaste (săgeată) în centrul zonei de fibroză și inflamație. (Colorare cu hematoxilină și eozină, magn. 50).

Orez. 2. Imagine radiografică tipică a ELISA. Modificări bilaterale de natură reticulară în părțile inferioare ale plămânilor, lucențe chistice rotunjite (plămân în fagure).

Orez. 3. Imagine tipică CT a ELISA. Model reticular, mici lucide chistice predominant în regiunile subpleurale.

Epidemiologie și factori predispozanți
Datele privind prevalența și incidența ELISA variază semnificativ, iar evaluarea indicatorilor este mult mai dificilă datorită faptului că majoritatea studiilor epidemiologice efectuate au inclus nu numai pacienți cu ELISA, ci și cu alți IPP, precum NIP, DIP ( Demedts şi colab., 2001). Conform lui Coutlas et al. (SUA), prevalența bolii la bărbați este de 20 de cazuri la 100 mii din populația populației generale și 13 cazuri la 100 mii din populație la femei, incidența ELISA a fost de 11 cazuri la 100 mii persoane/an în bărbați și 7 cazuri la 100 mii persoane/an la femei (Coultas et al., 1994). În Marea Britanie, prevalența este mult mai mică, la 6 cazuri/100.000 populație (Scott și colab., 1990). Aceste dezacorduri cu privire la prevalența și letalitatea ELISA sunt foarte greu de interpretat, se bazează pe ele abordări diferiteîn codificarea bolii în registrele naționale, diferențele de condiții de mediu, nivelul de diagnostic al bolii și alți factori.
Tabelul 3 Criteriile de diagnostic al alveolitei fibrozante idiopatice (ATS/ERS, 2000)

Criterii mari
1. Excluderea altor boli pulmonare interstițiale cauzate de cauze cunoscute, cum ar fi medicamente, expunerea la factori nocivi de mediu, boli sistemice ale țesutului conjunctiv
2. Modificări ale funcției respirației externe, inclusiv modificări restrictive și schimburi de gaze afectate
3. Modificări reticulare bilaterale în părțile bazale ale plămânilor cu modificări minime de sticlă șlefuită, conform tomografiei computerizate de înaltă rezoluție
4. Conform biopsiei transbronșice sau lavajului bronhoalveolar, nu există semne care să indice un diagnostic alternativ
Criterii mici
1) Vârsta peste 50 de ani
2) Imperceptibil, debut gradual al dispneei la efort
3) Durata bolii este mai mare de 3 luni
4) Crepitus inspirator în părțile bazale ale plămânilor

Toate cele 4 criterii majore și cel puțin 3 dintre cele 4 criterii minore trebuie să fie prezente.

În ciuda prezenței termenului „idiopatic” sau „criptogen” în numele bolii, se fac încercări active de a găsi cauza ELISA. Boala este considerată un proces care are loc în mai multe etape: 1) afectarea primară a celulelor epiteliale și/sau endoteliale ale parenchimului pulmonar cu dezvoltarea unei reacții inflamatorii; 2) refacerea structurii tisulare deteriorate cu acumularea de celule mezenchimale și dezvoltarea excesivă a matricei/fibrozei extracelulare.
Rolul factorilor capabili să provoace daune primare este revendicat de mai mulți agenți - fumatul, anumite tipuri de praf, viruși. Într-un studiu caz-control, Baumgartner și colab. s-a constatat că fumatul crește riscul de a dezvolta ELISA de 1,6-2,9 ori (Baumgartner și colab., 1997). Mai multe studii epidemiologice au arătat o asociere a ELISA cu expunerea profesională la praf de metal și lemn (Hubbard et al., 1996). Rolul altor tipuri de praf anorganic - azbest, praf de silicat - nu este exclus.
Rolul virusurilor implicate în patogeneza ELISA este revendicat de virusurile latente, „lente”. Rolul virusurilor hepatitei C, adenovirusurilor, Virusul Epstein-Barr, citomegalovirusuri, parainfluenza 1 și 3, virusuri herpes 6 (International Consensus Statement, 2000).
Relativ recent, s-a stabilit o asociere între esofagita de reflux și ELISA.
Există, de asemenea, un punct de vedere că există o predispoziție genetică la dezvoltarea fibrozei excesive în plămâni ca răspuns la afectarea nespecifică a epiteliului (P. Lympany, R. du Bois). Această ipoteză este susținută de prezența formelor familiale ale bolii, dezvoltarea frecventă a fibrozei pulmonare în unele boli ereditare (boala Gaucher, boala Hermansky-Pudlak etc.).

Tabelul 4. Indicatori de îmbunătățire a supraviețuirii la pacienții cu alveolită fibrozantă idiopatică

1) Vârsta tânără (sub 50 de ani)
2) Femeie
3) Debut recent al simptomelor (mai puțin de 1 an), dispnee mai puțin severă, parametri funcționali relativ intacți
4) Prezența sticlei șlefuite se modifică, conform tomografiei computerizate de înaltă rezoluție
5) Creșterea proporției de limfocite (20-25%) în lichidul de lavaj bronhoalveolar
6) Ameliorare clinică sau flux stabil boală după 3-6 luni de terapie cu corticosteroizi
7) Istoricul fumatului la momentul diagnosticării bolii a fost asociat cu o creștere a supraviețuirii pacienților (acest fapt încă mai trebuie clarificat)
Tabelul 5 Recomandări actuale pentru tratamentul alveolitei fibrozante idiopatice (ATS/ERS, 2000)

Corticosteroizi(prednisolon sau alte medicamente steroizi într-o doză echivalentă cu prednisolon)
0,5 mg/kg greutate corporală slabă pe zi timp de 4 săptămâni
0,25 mg/kg greutate corporală ideală pe zi timp de 8 săptămâni
Reduceți doza la 0,125 mg/kg pe zi sau 0,25 mg/kg la două zile
plus azatioprină
2-3 mg/kg greutate corporală slabă pe zi

sau ciclofosfamidă
2 mg/kg greutate corporală slabă pe zi
Doza maximă 150 mg pe zi
Doza inițială este de 25-50 mg pe zi, doza se crește cu 25 mg la fiecare 1-2 săptămâni până la atingerea dozei maxime.

Terapia se efectuează timp de cel puțin 6 luni. Răspunsul la terapie este determinat simptome clinice, date cu raze X și indicatori funcționali.
Asigurați-vă că monitorizați cu atenție efectele secundare ale terapiei.

Abordări ale diagnosticului ELISA
Abordările pentru diagnosticul ELISA au suferit recent modificări semnificative. În ciuda faptului că biopsia pulmonară chirurgicală face posibilă stabilirea celui mai precis (definit) diagnostic al ELISA și este considerată „standardul de aur” al diagnosticului, nu este obligatorie și singura metodă de diagnosticare corectă pentru ELISA. Utilizarea pe scară largă a biopsiei pulmonare chirurgicale pentru ELISA este constrânsă de dezavantajele sale evidente: invazivitatea, costul ridicat al procedurii, întârzierea prescrierii terapiei și imposibilitatea repetărilor multiple. Mulți pacienți cu ELISA suspectat nu sunt eligibili pentru biopsie chirurgicală din cauza severității stării lor. În plus, biopsia chirurgicală este asociată cu Risc ridicat pentru pacient. Într-un studiu realizat de Utz și colab., care a analizat rezultatele pacienților cu ELISA după biopsie pulmonară pe o perioadă de 10 ani la Clinica Mayo, a fost dezvăluită o mortalitate destul de mare a pacienților la 30 de zile după această procedură: aproximativ 22%! (Utz și colab., 2001).
Conform unui studiu realizat de Raghu et al., criteriile clinice singure pot diagnostica ELISA cu specificitate foarte mare (97%), dar sensibilitatea criteriilor clinice nu este la fel de mare (62%). Acest lucru sugerează că până la o treime dintre pacienții cu ELISA suspectat și cu debut recent al bolii vor necesita o biopsie pulmonară (Raghu și colab., 1999).
Introducerea HRCT în practica clinică a îmbunătățit considerabil diagnosticul ELISA și al altor ILD. O serie de studii au arătat o acuratețe ridicată a diagnosticului HRCT în ELISA (aproximativ 90%). Unii experți nu recomandă o biopsie pulmonară dacă HRCT evidențiază un model de tip fagure sau fibroză severă (mai mare de 25% din aria lobului pulmonar), deoarece dovezile histologice ale fibrozei pulmonare vor face o diferență mică în management (Flaherty și colab., 2002).
Biopsia pulmonară chirurgicală poate fi recomandată la pacienții cu rezultate clinice și HRCT atipice ale ELISA, cu un risc ponderat al naturii invazive a acestei proceduri (Utz și colab., 2001).

Tabloul clinic
Boala apare cel mai adesea la pacienții cu vârsta peste 50 de ani. Există o prevalență a bolii la bărbați, raportul de sex este de aproximativ 1,7:1 în favoarea bărbaților (Johnston și colab., 1997). Principalele plângeri ale pacienților sunt respirația scurtă și tusea neproductivă. Pe măsură ce boala se dezvoltă, există o creștere a dificultății de respirație, până la invaliditatea completă a pacientului: din cauza dificultății de respirație, pacientul este incapabil să pronunțe o frază, o propoziție, nu poate merge, nu se poate servi. Debutul bolii este de obicei insidios, deși uneori pacienții descriu debutul ELISA ca o boală respiratorie acută, sugerând un rol pentru o infecție virală în geneza bolii (Egan și colab., 1997). Deoarece boala progresează destul de lent, pacienții au timp să se adapteze la dificultăți de respirație, reducându-și treptat activitatea și trecând la un stil de viață mai inactiv. Majoritatea pacienților au un istoric de boală de până la 1-3 ani în momentul examinării și aproape niciodată mai puțin de 3 luni (du Bois și Wells, 2001). Uneori există o tuse productivă (până la 20%), chiar și producția de spută purulentă, în special la pacienții cu forme severe de ELISA. Febra nu este caracteristică ELISA. De asemenea, hemoptizia nu este tipică pentru ELISA și aspectul acest semn la un pacient cu ELISA ar trebui să ghideze clinicianul să caute o tumoare pulmonară, care este de 4-12 ori mai frecventă la pacienții cu ELISA decât în ​​populația generală, chiar și după luarea în considerare a istoricului de fumat (Hubbard și colab., 2000). Alte simptome pot fi slăbiciune generală, artralgii, mialgii, modificări ale falangelor unghiilor sub formă de „tobe” (până la 70%).
Un fenomen auscultator caracteristic în ELISA este crepitul final-inspirator, care este comparat cu „trosnetul celofanului” sau cu fermoarul (suierarea „Velcro”). În comparație cu crepitul din alte boli (pneumonie, bronșiectazie, procese congestive în plămâni), crepitul în timpul ELISA este mai blând (trosnet fine): mai puțin zgomotos și mai mare ca frecvență, auzit la înălțimea inspirației, adică. în perioada finală inspiratorie (Piirila et al., 1995). Cel mai adesea se aud râuri în zonele bazale posterioare, deși odată cu progresia bolii se aude crepitus pe toată suprafața plămânilor și pe toată durata fazei de inspirație. În stadiile incipiente ale bolii, crepitul bazal poate scădea sau chiar să dispară complet atunci când pacientul se aplecă înainte (du Bois și Wells, 2001). Raluri uscate pot fi auzite la 5-10% dintre pacienți și apar de obicei cu bronșită concomitentă. Până la 50% dintre toți pacienții au tahipnee.
Pe măsură ce boala progresează, apar semne de insuficiență respiratorie și cor pulmonale: cianoză difuză cenușiu cenușiu, tonus II crescut peste artera pulmonară, tahicardie, galop S3, umflarea venelor jugulare, edem periferic. Scăderea în greutate la pacienți, până la dezvoltarea cașexiei, este un semn caracteristic stadiului terminal al ELISA.

Metode de cercetare de laborator
Testele de laborator sunt de obicei de mică valoare în ELISA. Până la 90% dintre pacienți au o creștere moderată a VSH, majoritatea au complexe imune circulante, 30-40% dintre pacienți au o creștere a nivelului total de imunoglobuline și crioglobuline (Crystal și colab., 1984). Aproximativ 20-30% dintre pacienții cu ELISA fără boli sistemice concomitente au titruri crescute de factor reumatoid și factor antinuclear (Johnston și colab., 1997). Concentrațiile serice pot fi crescute la pacienții cu ELISA lactat dehidrogenază totală(LDH), o posibilă sursă a cărora sunt macrofagele alveolare și alveolocitele de tip II. La pacienții cu hipoxemie, numărul de eritrocite și nivelul hematocritului pot fi crescute. Leucocitoza din sângele periferic indică o infecție, deși poate fi, de asemenea, un semn că pacientul ia corticosteroizi. O creștere semnificativă a VSH la pacienții cu ELISA poate fi un marker al unei boli infecțioase sau tumorale.
Ca markeri surogat ai activității bolii, pot fi utilizați unii produși de secreție ai alveolocitelor de tip II, care, cu ELISA, sunt supuse unei hiperplazie și hipertrofii semnificative și se caracterizează prin creșterea funcției secretorii. În condiții de permeabilitate crescută a membranei alveolocapilare cu alveolită activă, există o creștere semnificativă a acestor produse în serul sanguin. Markerii serici în ELISA includ proteinele tensioactive A și D (Honda și colab., 1995) și antigenele mucinei KL-6 (Kohno și colab., 1993), alveolomucină 3EG5 (Avdeeva și colab., 1998).

Teste funcționale pulmonare
ELISA se referă la bolile pulmonare restrictive, prin urmare, caracteristicile sale funcționale caracteristice sunt scăderea complianței pulmonare și a volumelor pulmonare statice (capacitate pulmonară totală, capacitate reziduală funcțională, volum rezidual). Raportul VEMS/VC (raportul lui Tiffno) este în limitele normale sau chiar crescut. Unul dintre semne timpurii boala este o scădere a DLCO. În ELISA, DLCO este măsura funcțională cea mai strâns asociată cu simptomele clinice (dispnee) și extinderea globală a bolii pulmonare măsurată prin HRCT (Schwartz și colab., 1994; Wells și colab., 1997). Scăderea pronunțată a DLCO (<50%), как правило, ассоциировано с развитием легочной гипертензии и расширением альвеолоартериального градиента АаРО2 при физической нагрузке (King,1991).
Mai rar, atunci când se evaluează ELISA, se utilizează o analiză a curbei presiune-volum; în bolile din acest grup, aceasta este deplasată spre dreapta și în jos, ceea ce reflectă o scădere a complianței pulmonare și o scădere a volumului pulmonar. Acest test are o sensibilitate foarte mare în stadiile inițiale ale bolii, în timp ce alte teste nu s-au schimbat încă (King, 1991).
În stadiile incipiente ale bolii, analiza gazelor din sângele arterial efectuată în repaus este practic neschimbată, deși desaturarea apare deja în timpul efortului, ceea ce se reflectă printr-o scădere a presiunii parțiale a oxigenului arterial PaO2 și o extindere a AaPO2. Pe măsură ce boala progresează, hipoxemia apare în repaus și este însoțită de hipocapnie, reflectând caracteristicile modelului respirator al pacienților - respirație superficială rapidă, hipercapnia apare doar în stadiile terminale ale ELISA. Principalul mecanism al hipoxemiei în timpul ELISA este dezechilibrul ventilație-perfuzie, în timp ce contribuția scăderii DLCO în repaus este de numai 10% și până la 30% în timpul activității fizice intense (Agusti și colab., 1991).

Raze x la piept
Cele mai frecvente semne radiografice ale ELISA sunt modificări bilaterale de natură reticulară sau reticulonodulară, mai pronunțate în părțile inferioare ale plămânilor (Fig. 2). Odată cu progresia bolii, modelul reticular devine mai aspru, apar lucințe chistice mai stringente, rotunjite (0,5-2 cm), reflectând formarea unui „plămân de tip fagure”, pot fi observate umbre liniare de atelectazie discoidă. De asemenea, în etapele ulterioare ale ELISA, imaginea cu raze X poate evidenția deviația traheală spre dreapta, traheomegalie (King, 1991). Trebuie remarcat faptul că până la 16% dintre pacienții cu un diagnostic de ELISA dovedit histologic pot avea un tablou radiologic nemodificat (Orens și colab., 1995). Implicarea pleurală, adenopatia intratoracică, indurațiile parenchimatoase localizate nu sunt caracteristice ELISA și pot reflecta fie alte boli pulmonare interstițiale, fie complicații ale bolii, cum ar fi infecții sau tumori. Cu o combinație de ELISA și emfizem, pacienții pot avea volume pulmonare normale sau chiar crescute, în plus, poate fi detectată oligemia în regiunea superioară a plămânilor.

HRCT
Informații mai valoroase pot fi obținute folosind HRCT (tomografie computerizată de înaltă rezoluție). Constatările caracteristice în HRCT sunt umbre liniare neregulate, luciditate chistică, focare focale de scădere a transparenței câmpurilor pulmonare sub formă de „sticlă șlefuită” (nu mai mult de 30% din suprafața totală a plămânilor), îngroșarea și neregularitatea pereții bronșici (fig. 3). În plus, zonele cu cele mai pronunțate modificări prezintă adesea semne de dezorganizare a parenchimului pulmonar și bronșiectazie de tracțiune. Cele mai mari modificări sunt detectate în părțile bazale și subpleurale ale plămânilor. Modelul HRCT și distribuția modificărilor sunt în majoritatea cazurilor patognomonice pentru ELISA (Padley și colab., 1991). Mai multe studii au raportat o acuratețe de până la 90% în diagnosticul ELISA prin HRCT în centrele de cercetare (Tung și colab., 1993). Într-un studiu recent al lui Raghu și colab., sensibilitatea, specificitatea și valoarea predictivă pozitivă a HRCT în diagnosticul ELISA au fost de 79%, 90% și, respectiv, 95% (Raghu și colab., 1999).
HRCT permite excluderea altor ILD care au un tablou clinic similar: pneumonita cronică de hipersensibilitate (noduli centrolobulari, absența modificărilor „celulare”, afectarea predominantă a părților superioare și medii ale plămânilor), azbestoza (plăci pleurale, benzi parenchimatoase de fibroză) , DIP (schimbări extinse de tip „sticlă mată”).
Caracteristicile HRCT reflectă caracteristicile morfologice ale alveolitei fibrozante: modelul reticular corespunde fibrozei, iar modelul din sticlă șlefuită corespunde infiltrației celulare (Wells et al., 1993). Prin urmare, tabloul HRCT are valoare prognostică, în studiul lui Wells et al. pacienții cu un model de sticlă șlefuită au avut cel mai bun prognostic, mai rău cu un model reticular și un prognostic intermediar cu un model mixt (Wells et al., 1993). Pacienții cu model de sticlă șlefuită au răspuns bine la terapia cu steroizi, îmbunătățirea stării clinice a acestor pacienți a fost însoțită de o îmbunătățire a tabloului HRCT, în timp ce în niciun caz nu a fost observată o scădere a modelului reticular.
Mai mult decât atât, în prezent, HRCT iese în prim-plan în ceea ce privește valoarea predictivă, înaintea testelor funcționale pulmonare, a lavajului bronhoalveolar și chiar a biopsiei pulmonare, deoarece permite evaluarea afectarii aproape a întregului parenchim pulmonar în comparație cu o singură probă de biopsie (Wells). et al., 1997). Atunci când este combinat cu ELISA cu emfizem, HRCT este singura metodă care permite evaluarea severității emfizemului, care este localizat în principal în secțiunile superioare, și să-l distingă de modificările chistice care caracterizează „plămânul de tip fagure” (Wiggins et al., 1990).

lavaj bronhoalveolar
Lavajul bronhoalveolar (BAL) are o anumită valoare diagnostică în ELISA, vă permite să evaluați cursul, prognosticul și monitorizarea inflamației în tratamentul bolii. Constatările caracteristice ale BAL în timpul ELISA sunt o creștere a numărului total de celule, o creștere a numărului de neutrofile și eozinofile (M. Drent și colab., 1996). Aceste semne se regăsesc însă și în alte ILD (azbestoză, fibroză pulmonară indusă de medicamente, silicoză), ceea ce limitează valoarea diagnostică a BAL. Eozinofilia BAL, atât numărul absolut cât și procentul de eozinofile, pot fi asociate cu un prognostic slab prin ELISA (Boomars și colab., 1995). Pacienții cu un număr crescut de eozinofinol în timpul spălării tind să aibă un răspuns slab la terapia cu steroizi (Haslam și colab., 1980), iar terapia cu steroizi poate duce la o scădere a numărului de neutrofile în BAL, dar numărul de eozinofile nu se modifică. În unele cazuri, pacienții cu ELISA pot avea un profil limfocitar BAL. Limfocitoza lavaj este asociată cu un răspuns bun la terapia cu steroizi și este un predictor pozitiv al bolii (Schwartz și colab., 1994). Cu toate acestea, este posibil ca observațiile timpurii ale creșterii limfocitelor BAL să includă nu numai pacienți cu ELISA, ci și pacienți cu alte forme de IIP (de exemplu, NIP).

Biopsie pulmonară
Biopsia transbronșică (TBB) nu are valoare diagnostică în ELISA, care este asociată cu dimensiunea mică (2-5 mm) a probei obținute și, în consecință, cu valoarea sa mai puțin informativă (Raghu, 1995). Având în vedere siguranța relativă a TTB, această procedură este adesea efectuată precoce în examinarea pacienților pentru a exclude alte ILD: granulomatoză (sarcoidoză, pneumonită de hipersensibilitate), pneumonie criptogenică organizatoare, tumori, boli infecțioase, pneumonie eozinofilă, histiocitoză, proteinoză alveolară.
Biopsia pulmonară deschisă este standardul de diagnostic „de aur” pentru ELISA și permite nu numai stabilirea unui diagnostic, ci și prezicerea prognosticului bolii și a unui posibil răspuns la terapie. O tehnică de biopsie mai puțin invazivă care a devenit din ce în ce mai populară în ultimii ani este biopsia pulmonară toracoscopică (TLB). TSBL vă permite să prelevați același număr de probe, aceeași dimensiune a probelor ca și cu o biopsie deschisă, obțineți informații în 95%, cu toate acestea, cu TSBL, durata drenajului cavității pleurale este redusă, durata șederii pacienților în spital și numărul de complicații ale procedurii - aproximativ 9% (Bensard și colab., 1993). Biopsia pulmonară chirurgicală nu este necesară pentru toți pacienții. Conform unor studii epidemiologice ample, biopsia pulmonară chirurgicală este efectuată doar la 11-12% dintre pacienții cu ELISA (Coultas și colab., 1994; Johnston și colab., 1997).

Prognosticul și cauzele decesului la pacienții cu ELISA
În mod tradițional s-a crezut că supraviețuirea pacienților cu ELISA nu depășește 5 ani, totuși, aceste date se bazează pe studii efectuate în rândul pacienților cu ELISA observați în mari centre specializate. Un studiu realizat de Hubbard și colab., care a inclus pacienți cu ELISA observați de medicii generaliști din populația generală, a arătat că supraviețuirea reală a pacienților cu ELISA este și mai mică (Hubbard și colab., 1998). Supraviețuirea medie a pacienților cu ELISA a fost de numai 2,9 ani. Probabilitatea unui rezultat letal al pacienților a fost semnificativ diferită de cea așteptată pentru populația generală (odds ratio: 100,1; interval de încredere 95%: 12,5-799,5; p<0,001). Таким образом, в типичной популяции прогноз вновь выявленных больных ИФА оказался даже более неблагоприятным, чем у пациентов с 1-й стадией немелкоклеточного рака легких.
Prognosticul este puțin mai bun la femei, la pacienții mai tineri, cu antecedente de boală mai mici de 1 an (Schwartz et al., 1994). În plus, factorii de prognostic dovediți includ răspunsul pacienților la terapia cu glucocorticosteroizi (de obicei în decurs de 3 luni), severitatea fibrozei conform biopsiei pulmonare și HRCT, care este reflectată în tabel. 4 (Gay şi colab., 1998).
Cea mai frecventă cauză de deces la pacienți este insuficiența respiratorie ca o consecință naturală a progresiei bolii. Într-un studiu realizat de Panos și colab. (1990), dedicat analizei a 550 de cazuri de ELISA, insuficiența respiratorie în structura mortalității a ocupat 39%, alte cauze de mortalitate au fost: insuficiență cardiacă, carcinom bronhogen, boală coronariană și alte evenimente. Într-un studiu realizat de Johnston și colab. mortalitatea a fost direct legată de cursul ELISA în 53% din toate cazurile, a fost posibil legată de ELISA în 28% și nu a fost legată de ELISA în 14% din cazuri (Johnston și colab., 1997). În același studiu, cancerul pulmonar a fost depistat la 29 (12,6%) pacienți decedați - pe fondul ELISA, se poate dezvolta orice formă de cancer pulmonar: cele mai frecvente variante histologice sunt carcinomul scuamos și adenocarcinomul, dezvoltarea cancerului bronhoalveolar, este descris carcinomul cu celule gigantice (Corrin B., 1994).

Terapie
Din păcate, trebuie să recunoaștem că medicina modernă nu are încă metode eficiente de terapie ELISA. Întregul arsenal de terapie medicamentoasă utilizată nu are practic niciun efect asupra prognosticului bolii.
Pe baza studiilor necontrolate și retrospective disponibile, este foarte dificil să se tragă concluzii cu privire la eficacitatea oricărei terapii în ELISA, mai ales că interpretarea rezultatelor cercetării este dificilă și datorită datelor limitate privind evoluția naturală a bolii, includerea grupuri eterogene de pacienți în muncă, durată variabilă a terapiei și criterii de răspuns nevalidate, pentru terapie etc. Până în prezent, nu există date despre terapie care să poată îmbunătăți supraviețuirea sau calitatea vieții pacienților cu ELISA.

Terapie antiinflamatoare
Terapia ELISA modernă se bazează în principal pe terapia antiinflamatoare (corticosteroizi și citostatice), adică. medicamente care pot afecta legăturile inflamatorii și imunologice în dezvoltarea bolii. Această abordare se bazează pe presupunerea că fibroza progresivă care stă la baza ELISA este o consecință a inflamației cronice persistente, că inflamația cronică precede și duce inevitabil la fibroză, iar suprimarea agresivă a inflamației poate bloca formarea ulterioară a modificărilor fibrotice.
Trei regimuri de terapie antiinflamatoare sunt utilizate pe scară largă: monoterapia cu glucocorticosteroizi (GCS), combinația de GCS cu azatioprină și combinația de GCS cu ciclofosfamidă. Declarația de consens internațional (2000) recomandă preferința pentru ultimele două regimuri (Tabelul 5), deși nu există niciun motiv întemeiat pentru superioritatea lor față de monoterapie cu GCS.
În multe centre, corticosteroizii orali sunt încă pilonul de bază al terapiei medicamentoase pentru ELISA. Terapia GCS duce la un efect obiectiv doar la 15-20% dintre pacienții cu ELISA, totuși, „respondenții” au un prognostic mai favorabil în comparație cu „non-respondenți” și, din păcate, foarte des este imposibil de prezis răspunsul la terapie cu certitudine înainte de începerea terapiei. Cel mai bun răspuns la steroizi se observă la pacienții mai tineri (< 50 лет), женщин, наличие изменений по типу "матового стекла" по данным КТВР и повышенной пропорции лимфоцитов (>25%) în lichidul BAL (BTS, 1999).
Ciclofosfamida este un medicament alchilant citotoxic, acțiunea sa imunosupresoare este mediată prin scăderea numărului de leucocite, în special de limfocite. Azatioprina aparține analogilor purinelor, principalul mecanism de acțiune este blocarea sintezei ADN-ului. Azatioprina induce limfopenie, reduce numărul de limfocite T și B, inhibă sinteza anticorpilor, reduce numărul de ucigași naturali (Lynch și McCune, 1997). În comparație cu ciclofosfamida, azatioprina are un efect imunosupresor mai puțin pronunțat, dar are un efect antiinflamator: blocarea sintezei prostaglandinelor, pătrunderea redusă a neutrofilelor în locul inflamației. Citostaticele sunt considerate optime, în care există o scădere a numărului total de leucocite la 3-4 mii / ml sau a numărului de limfocite de 2 ori.
Principalul contraargument în favoarea prescrierii citostaticelor pentru ELISA este potențialul mare de reacții adverse, în special atunci când se utilizează ciclofosfamidă. Principalele efecte secundare ale ambelor medicamente sunt pancitopenia (atunci când numărul de leucocite scade sub 3 mii / ml sau trombocite sub 100 mii / ml, doza de medicamente trebuie redusă). Pe lângă leucopenie, pe fondul terapiei cu ciclofosfamidă, se pot dezvolta reacții adverse precum cistita hemoragică, tumori ale vezicii urinare, stomatită, diaree, sensibilitate crescută a organismului la infecții, complicații ale terapiei cu azatioprină - tulburări gastrointestinale, gonado- și teratotoxicitate. La prescrierea de citostatice, monitorizarea pacienților ar trebui să includă o hemoleucogramă săptămânal în prima lună, apoi o dată la 2-4 săptămâni, cu terapie cu ciclofosfamidă, este necesar un test de urină săptămânal pentru hematurie (du Bois și Wells, 2001). Incapacitatea de a asigura o monitorizare atât de strictă în ambulatoriu nu permite adesea prescrierea pacienților de medicamente ELISA din această clasă.

Terapia antifibrotică
Rezultatele dezamăgitoare ale terapiei ELISA cu agenți antiinflamatori au condus la dezvoltarea unei abordări alternative axate pe reducerea depunerilor în exces de matrice (colagen) în plămâni sau accelerarea descompunerii colagenului. Medicamentele antifibrotice includ D-penicilamină, colchicină, interferon-g1b, pirfenidonă (Mason și colab., 1999).
D-penicilamina este unul dintre cele mai vechi medicamente antifibrotice utilizate în ELISA. D-penicilamina blochează formarea de legături încrucișate de colagen și previne fibroza ulterioară. Medicamentul, de regulă, este mai eficient în tratamentul alveolitei fibrozante pe fondul bolilor sistemice ale țesutului conjunctiv. În prezent, D-penicilamina este utilizată destul de rar, deoarece medicamentul are efecte secundare grave (inclusiv sindromul nefrotic). Într-un studiu prospectiv controlat de Selman et al. terapia pacienților cu ELISA cu o combinație de D-penicilamină (600 mg/zi) cu prednisolon nu a fost diferită în ceea ce privește efectul său clinic de monoterapia cu prednisolon (Selman și colab., 1998).
Colchicina este, de asemenea, unul dintre medicamentele antifibrotice. Colchicina este capabilă să reducă producția de fibronectină, un factor de creștere asemănător insulinei, de către macrofage, să reducă conversia procolagenului în colagen și să inhibe migrarea și proliferarea fibroblastelor (Douglas și colab., 1997). Medicamentul este prescris în doză de 0,6-1,2 mg / zi, de obicei în combinație cu doze mici de prednisolon (10 mg / zi). Într-un studiu controlat randomizat, Douglas și colab. s-a demonstrat că terapia cu colchicină în comparație cu prednisolon a dus la o deteriorare mai lentă a parametrilor funcționali la pacienții cu ELISA. Cu toate acestea, nici terapia cu colchicină nu oprește progresia bolii. Efectele secundare ale terapiei cu colchicină pot include diaree, miopatie, dar efectele secundare ale terapiei cu colchicină sunt mai puțin frecvente decât cu terapia cu steroizi (Douglas și colab., 1997).
Speranțele mari pentru terapia ELISA sunt asociate cu interferonul g. Interferonul g inhibă proliferarea fibroblastelor și producerea proteinei din matricea țesutului conjunctiv și a factorului de creștere transformator b, TGF-b (du Bois, 1999). Rezultatele primului studiu randomizat de Ziesche et al. a depășit toate așteptările: un an de terapie cu interferon g-1b (200 mcg subcutanat de 3 ori pe săptămână) în combinație cu prednisolon (7,5 mg/zi) comparativ cu aceeași doză de prednisolon a condus la o îmbunătățire semnificativă a capacității pulmonare totale și a PaO2 în repaus şi în timpul efortului (Ziesche et al., 1999). Principalele efecte secundare ale interferonului sunt frisoane, febră și dureri musculare.
În cele din urmă, un alt medicament antifibrotic promițător este pirfenidona. Medicamentul blochează efectele mitogenice ale citokinelor profibrotice, reduce sinteza matricei extracelulare și inhibă efectele TGF-b. Conform unui studiu prospectiv, deschis de fază II, pirfenidona (la doze de până la 3,6 g/zi) a condus la stabilizarea parametrilor funcționali ai pacienților cu ELISA (Raghu și colab., 1999). Aceste date trebuie confirmate în studii randomizate mai mari.

Terapia cu antioxidanti
O altă abordare a terapiei ELISA este utilizarea terapiei antioxidante, deoarece un dezechilibru în sistemul oxidant/antioxidant joacă un rol important în leziunile pulmonare și inflamația (MacNee și Rahman, 1995). O serie de studii au arătat o deficiență a principalului glutation antioxidant extracelular natural la nivelul alveolelor. N-acetilcisteina este un precursor al glutationului. Într-un studiu necontrolat al lui Behr și colab. terapia cu N-acetilcisteină per os în doză de 1,8 g/zi timp de 12 săptămâni la pacienții care au primit deja terapie imunosupresoare a condus la o îmbunătățire semnificativă a parametrilor pulmonari funcționali și la o creștere a nivelului de glutation în lichidul BAL (Behr et al. al., 1998). Pentru a confirma rolul N-acetilcisteinei în terapia ELISA, studiul controlat randomizat IFIGENIA se desfășoară în prezent în 7 țări europene.

Transplantul pulmonar
Transplantul pulmonar este de departe cea mai radicală metodă de terapie ELISA. Supraviețuirea pacienților în decurs de 3 ani după transplant pentru ELISA este de aproximativ 60%. Factorul limitativ pentru transplant este adesea vârsta înaintată a pacienților cu ELISA și progresia rapidă a bolii. În țara noastră se desfășoară lucrări pregătitoare pentru desfășurarea centrelor de transplant pulmonar.

Terapia complicațiilor
Pe lângă terapia medicamentoasă, ca și în alte boli pulmonare, terapia cu oxigen este utilizată în dezvoltarea hipoxemiei. Indicațiile pentru oxigenoterapie pe termen lung nu diferă de obicei de cele acceptate pentru boala pulmonară obstructivă cronică: PaO2 este mai mică de 55 mm Hg. Artă. în repaus sau PaO2 55-60 mm Hg. Artă. în repaus în prezenţa semnelor de cor pulmonar sau policitemie. Terapia cu oxigen poate reduce dispneea, crește intensitatea și durata activității fizice la pacienții cu ELISA (Harris-Eze și colab., 1994). Odată cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare, pe lângă O2, este posibil să se utilizeze vasodilatatoare (antagoniști de calciu etc.). Dezvoltarea infecțiilor arborelui traheobronșic necesită utilizarea de medicamente antibacteriene și antifungice. Vaccinarea regulată cu vaccinuri antigripale și pneumococice este recomandată tuturor pacienților cu ELISA (Freudenberger și Raghu, 2000).

Alveolită fibrozoasă idiopatică (sindrom Hamman-Rich, fibroză pulmonară criptogenă) este un reprezentant tipic al bolilor pulmonare interstițiale și se caracterizează prin dezvoltarea fibrozei pulmonare cu insuficiență respiratorie restrictivă progresivă. Frecvența alveolitei fibrozante idiopatice în populație este de 3-10 cazuri la 100.000 de locuitori.

Etiologie și patogeneză

Toate încercările de a găsi un factor etiologic specific în alveolita fibrozoasă idiopatică au fost până acum fără succes. S-a sugerat o natură virală, dar datele disponibile până în prezent nu infirmă sau confirmă complet acest punct de vedere. Aparent, diverși factori bacterieni, virali, toxici joacă rolul unui agent declanșator care provoacă o reacție stereotipă a țesutului pulmonar. De o anumită importanță este predispoziția ereditară, deoarece frecvența cazurilor familiale ale bolii ajunge la 1-25%. În plus față de alveolita fibrozantă idiopatică sau primară, se izolează alveolita fibrozată secundară, care se dezvoltă odată cu utilizarea diferitelor medicamente, artrita reumatoidă, sclerodermia sistemică, boala Sjögren, hepatita cronică activă și unele alte boli. Formarea complexelor imune care interacționează cu receptorii Fc ai macrofagelor alveolare joacă un rol principal în deteriorarea țesutului pulmonar interstițial în alveolita fibrozoasă idiopatică. Ca rezultat, macrofagele alveolare sunt activate și eliberează diverși mediatori care cresc inflamația și deteriorarea celulelor parenchimului pulmonar și stimulează proliferarea fibroblastelor. Unii dintre acești mediatori, în special leucotriena B4, sunt factori chemotactici și atrag neutrofilele din sânge. Neutrofilele care pătrund în spațiile alveolare secretă colagenază și peroxidază, care catalizează conversia peroxidului de hidrogen într-un radical foarte toxic. Astfel, enzimele eliberate contribuie la deteriorarea suplimentară a țesutului pulmonar interstițial. Cauza fibrozei este sinteza de colagen sub. influența fibronectinei și a factorului de creștere a fibroblastelor secretate de macrofagele alveolare.

Alveolita fibrozată poate apărea în forme acute și cronice. În varianta descuamativă a fluxului în plămâni predomină fenomenele de alveolită acută: descuamarea epiteliului, creșterea permeabilității capilare cu edem al septurilor interalveolare și exudat seros-fibrinos, un număr mare de monocite, neutrofile și limfocite în interstițial. țesut, o creștere a numărului de fibroblaste. În cursul cronic (a doua variantă), fibroza crește, în timp ce infiltrația celulară se exprimă moderat și scade treptat. Pe măsură ce fibroza țesutului interstițial progresează, structura alveolelor se modifică dramatic, se formează mici chisturi (plămâni „fagure de miere”) ca urmare a leziunilor țesutului elastic și zonelor de emfizem. La aproape toți pacienții, bronhiile mici (bronșiolită obliterantă cu modificări peribronșice pronunțate) sunt implicate în proces ca urmare a organizării exudatului seros-fibrinos în lumenul lor. În zonele afectate ale plămânilor, patul capilar este redus, ceea ce este unul dintre motivele dezvoltării hipertensiunii pulmonare.

Clinica

Boala se dezvoltă de obicei la vârsta de 40-50 de ani, ceva mai des la femei. Principalul și adesea singurul simptom este respirația scurtă, care apare treptat și crește treptat. Majoritatea pacienților asociază debutul bolii cu gripa, infecția virală respiratorie acută și pneumonia. O caracteristică a dificultății de respirație este senzația de obstrucție resimțită de pacienți la inhalare („incapacitatea de a respira adânc”). Severitatea dificultății de respirație vă permite să judecați severitatea bolii. Destul de des există o tuse uscată sau neproductivă, care uneori se dovedește a fi primul simptom al bolii. Pe măsură ce alveolita progresează, tusea se intensifică, însoțită de dureri în piept. Hemoptizia este rară și, atunci când apare, alte boli, în special carcinomatoza pulmonară și tuberculoza, ar trebui excluse. La o treime dintre pacienți, temperatura corpului crește la numere subfebrile sau febrile, uneori până la 40-41 ° C. Pe lângă febră, există și alte simptome nespecifice (inclusiv cele însoțite de rigiditate matinală), slăbiciune, oboseală. O scădere bruscă în greutate este caracteristică, uneori în câteva luni greutatea corporală scade cu 10-12 kg. La examinare, în primul rând, se atrage atenția asupra cianozei „caldă”, adesea agravată cu un efort fizic redus și crescând pe măsură ce insuficiența respiratorie progresează. La 60-80% dintre pacienți se observă degetele timpanice și unghiile lui Hipocrate. Un semn auscultator caracteristic este crepitusul vocal în secțiunile bazale ale ambilor plămâni, a cărui prezență de obicei nu se corelează cu severitatea modificărilor radiologice. Respirația veziculoasă este slăbită. În prezența bronșitei concomitente, se pot auzi respirație grea și respirație șuierătoare uscată. Odată cu adăugarea hipertensiunii pulmonare, apare un accent de tonul II peste artera pulmonară, cu decompensarea inimii pulmonare - edem, mărirea ficatului. Există două variante ale cursului alveolitei fibrozante idiopatice: în cursul cronic, insuficiența respiratorie crește relativ lent, în timp ce evoluția rapid progresivă se termină cu moartea în câteva luni. Cea mai frecventă complicație este corpul pulmonar cronic. Uneori, cazurile de pneumotorax spontan sunt observate, de regulă, în stadiul unui plămân „fagure de miere”. 10-12% dezvoltă carcinom cu celule alveolare.

Modificările de laborator sunt nespecifice: creșterea VSH până la 30-40 mm / h, leucocitoză (în special în cursul acut), o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga, hipergammaglobulinemie, prezența factorilor reumatoizi și antinucleari, o creștere a nivelul complexelor imune circulante și anumite clase de imunoglobuline din sânge. Semnele radiografice timpurii includ modele pulmonare crescute și deformate, predominant în regiunile bazale ale plămânilor. Poate exista o scădere a transparenței câmpurilor pulmonare, mici umbre focale, mai rar modificări infiltrative bilaterale. Pe măsură ce boala progresează, restructurarea modelului pulmonar crește, se dezvoltă deformarea grosieră a ochiurilor, iar modificările devin mai frecvente. Etapa finală a fibrozei interstițiale difuze este un plămân „fagure de miere” - multiple iluminări cu pereți subțiri, cu dimensiuni cuprinse între 0,3 și 1 cm, vizibile mai clar la periferia plămânilor și deasupra diafragmei. Ganglionii limfatici umflați, efuziunea în cavitatea pleurală nu sunt tipice. În prezența cor pulmonale, are loc o expansiune a arterei pulmonare, o creștere a ventriculului drept. În cazuri rare, modificările radiologice ale plămânilor sunt în general absente, mai des cu o variantă descuamativă. Scintigrafia pulmonară cu 67Ga poate detecta acumularea unui medicament radioactiv în plămâni, care este folosit ca indicator al activității alveolitei. Modificarea capacității funcționale a plămânilor se caracterizează printr-un tip restrictiv de afectare a ventilației (scăderea CV), o creștere a rezistenței respiratorii elastice, o scădere a capacității de difuzie a plămânilor și hipoxemie. Debitele de aer nu sunt modificate. În bronșiolita obliterantă, poate fi detectată o mică obstrucție bronșică (scăderea debitului la 75% FVC).

Diagnostic și diagnostic diferențial

Alveolita fibrozată idiopatică trebuie presupusă dacă un pacient de 40-50 de ani prezintă dispnee în creștere și cianoză „caldă”, crepitus sonor în plămâni și intensificare difuză și deformare a modelului pulmonar pe radiografiile toracice. Semne clinice și radiologice similare pot fi observate în orice proces interstițial din plămâni, astfel încât diagnosticul de alveolite fibrozante idiopatică se bazează pe excluderea altor boli pulmonare, în primul rând leziuni pulmonare de etiologie cunoscută (profesională, medicamentoasă etc.). Diverse simptome extrapulmonare pot oferi o oarecare asistență în diagnostic, permițând clarificarea cauzei bolii: dureri articulare în artrita reumatoidă, modificări ale pielii în sclerodermia sistemică, adenoame cutanate și epilepsie în scleroza tuberoasă, mărirea ficatului și modificări de laborator în bolile hepatice difuze cronice ale etiologia virală și ciroza biliară primară a ficatului. Dificultăți în diagnosticul diferențial apar atunci când manifestările extrapulmonare sunt șterse, atipice sau leziunile pulmonare se dezvoltă la debutul unei boli sistemice. La astfel de pacienți, diagnosticul poate fi stabilit doar cu urmărire pe termen lung. În acest caz, trebuie acordată atenție diferitelor simptome și modificări de laborator care nu se încadrează în tabloul clinic al alveolitei fibrozante idiopatice.

MINISTERUL APARARII AL FEDERATIEI RUSE

97 CENTRUL DE STAT

EXAMINĂRI JURIDICE ŞI JURIDICE

SECTORUL MILITAR CENTRAL

Șeful 97 HZ SMi KE (TsVO) - Pudovkin Vladimir Vasilievici

1. Filippenkova Elena Igorevna, medic - expert medico-legal al Departamentului de Examinare Medicală Legală 97 al Centrului de Stat pentru Examene Criminale și Criminalistică (Sectorul Militar Central), experiență în muncă de expertiză 11 ani, cea mai înaltă categorie de calificare.

UN CAZ DE DIAGNOSTIC DE ALVEOLITĂ FIBROZANTĂ IDIOPATICĂ

Yu.I. Feshchenko, directorul Institutului de Ftiziologie și Pneumologie numit după F.G. Yanovsky, Academician al Academiei de Științe Medicale din Ucraina, Doctor în Științe Medicale, Profesor; NU. Monogarova, candidat la științe medicale, profesor asociat al Departamentului de Boli Interne nr. 1, Universitatea de Medicină de Stat Donețk

Una dintre cele mai frecvente și nefavorabile boli pulmonare interstițiale (BPI) din punct de vedere prognostic este alveolita fibrozanta idiopatica (ELISA), care se caracterizează prin inflamarea și fibroza interstițiului pulmonar și a spațiilor aeriene, dezorganizarea unităților structurale și funcționale ale parenchimului, ducând la dezvoltarea unor modificări restrictive la nivelul plămânilor, tulburări ale schimbului de gaze, insuficiență respiratorie progresivă și, în cele din urmă, la moartea pacientului.

Poate că primul autor care a descris boala a fost un medic german G. Rindfleisch (1897), care a inventat termenul „ciroza chistică a plămânilor”. S-a stabilit însă opinia la care se referă prima mențiune a bolii 1935, când L. Hamman şi A. Rich a descris patru pacienți cu insuficiență respiratorie rapid progresivă care au murit în decurs de 6 luni de la boală. La autopsie, a fost găsită fibroză pulmonară severă pe scară largă, iar autorii au numit boala „fibroză pulmonară interstițială acută difuză”. Multă vreme, bolile cu evoluție cronică au fost atribuite și sindromului Hammen-Rich, dar în ultimul deceniu acest sindrom a fost referit doar la una dintre formele de ELISA - pneumonie interstițială rapid progresivă sau acută. Termen „alveolită fibrozoasă”, propus J. Scadding în 1964, reflectă semnele cheie ale bolii: inflamație și fibroză.În Ucraina și în majoritatea țărilor CSI, termenul este folosit „alveolită fibrozoasă idiopatică” (ELISA), reflectând primatul și ambiguitatea naturii bolii, în literatura americană, un sinonim pentru ELISA este „fibroză pulmonară idiopatică” (IPF), iar în Europa termenul este comun „alveolită fibrozantă criptogenă” care a fost folosit pentru prima dată în Marea Britanie.

Prima clasificare propus A. Liebow și D. Smith în 1968, a inclus cinci variante morfologice ale pneumoniei interstițiale:

1. - pneumonie interstițială comună;

2. - pneumonie interstițială descuamativă;

3. - bronsiolita obliterantă cu pneumonie interstițială;

4. - pneumonie interstitiala limfoida;

5. - Pneumonie interstițială cu celule gigantice.

Pneumonia interstițială limfoidă și pneumonia interstițială cu celule gigantice au fost ulterior excluse din clasificare datorită stabilirii factorilor lor etiologici: prima a fost caracterizată ca o manifestare a bolilor limfoproliferative, iar cea din urmă ca urmare a expunerii la metale grele.

Clasificare de A. Katzenstein și J. Myers propus în 1998, se bazează pe subdiviziunea morfologică a formelor de pneumonie interstițială idiopatică și conține patru variante:

1. — pneumonie interstițială obișnuită (pneumonie interstițială obișnuită — UIP);

2. — pneumonie interstițială descuamativă (pneumonie interstițială descuamativă — DIP);

3. - pneumonie interstitiala acuta (pneumonie interstitiala acuta - AIP);

4. - pneumonie interstițială nespecifică (pneumonie interstițială nespecifică - NSIP).

Cel mai frecvent este UIP, care reprezintă 90% din cazurile de pneumonie idiopatică și se caracterizează prin cel mai prost prognostic - letalitatea în cinci ani este de 60%. Cel mai favorabil curs, sensibilitatea la corticosteroizi și un prognostic încurajator sunt pneumonia interstițială descuamativă, a cărei proporție este de aproximativ 5%, letalitatea în această variantă de ELISA nu depășește 25%. Cu toate acestea, uneori DIP poate progresa la stadiul de „plămân în fagure”. AIP, sau pneumonia interstițială acută, este o boală destul de rară, cu evoluție rapidă progresivă, mortalitatea atinge 90%, în cazuri rare se observă repararea parenchimului pulmonar fără efecte reziduale. NSIP reprezintă 5% din cazuri, are un curs subacut, regresia sau stabilizarea procesului inflamator se observă în mai mult de 80% din cazuri, mortalitatea nu depășește 11-17%.

În 1999, Societatea Europeană de Respirație (ERS) și Societatea Americană Toracică (ATS) a convenit asupra clasificării și definiției ELISA. Esența acordului a fost alocarea criteriilor morfologice ELISA dintr-un grup de boli similare în manifestări clinice. ELISA este o boală care are o imagine histologică a pneumoniei interstițiale obișnuite; nu aparțin ELISA și sunt considerate forme nosologice separate, toate afecțiunile patologice care anterior erau considerate variante ale ELISA (pneumonie interstițială descuamativă, pneumonie interstițială acută sau sindromul Hamman-Rich, pneumonie interstițială acută). Asa de, M. Ilkovich și A. Kokosov (1984) au sugerat că alveolite fibrozante nu este o formă nosologică, dar faza (etapa) proceselor patologice de diverse etiologii. M. Ilkovich și colab. repetă această afirmație într-un studiu ulterior, analizând contradicțiile din ideile moderne despre ELISA.

În acest fel, ELISA este o boală pulmonară de natură neclară, cu o imagine morfologică a pneumoniei interstițiale obișnuite., care se caracterizează insuficiență pulmonară progresivă datorită dezvoltării inflamației non-bacteriene predominant în țesutul interstițial al plămânilor, ducând la fibroză interstițială progresivă.

Etiologie și patogeneză.

Boala este considerată ca un proces care are loc în mai multe etape: afectarea primară a celulelor epiteliale și/sau endoteliale ale parenchimului pulmonar cu dezvoltarea unei reacții inflamatorii; refacerea structurii tisulare deteriorate cu acumularea de celule mezenchimale și dezvoltarea excesivă a matricei/fibrozei extracelulare (M. Sheppard, W. Harrison, 1992). Mulți autori consideră ELISA ca o boală autoimună cu dezvoltarea unor răspunsuri imune persistente în interstițiul pulmonar. Prezența frecventă a hipergammaglobulinemiei, a complexelor imune circulante, a factorilor reumatoizi și antinucleari mărturisesc în favoarea teoriei autoimune. Producția locală dovedită de imunoglobuline și formarea de complexe imune în plămâni.

	Rezultatul studiului - antigene
W. Wallace şi colab. (1994)	În mai mult de 80% din cazuri, prezența în plasmă a autoanticorpilor circulanți la o proteină a țesutului pulmonar de 70-90 kDa, localizate pe celulele epiteliale ale alveolelor. Ulterior, acești autori au demonstrat identitatea acestui autoantigen cu moleculele de proteine ​​exprimate pe alveolocitele de tip 2.
G. Nacos şi colab.	Colagenul nativ poate actiona si ca autoantigen: la 81% dintre pacientii cu ELISA au fost gasiti anticorpi la colagenii de tip I, II, III, IV si lanturile lor constitutive.
Se discută rolul virusurilor hepatitei C (T. Ueda și colab., 1992), adenovirusurilor (K. Kuwado și colab., 1997), virusului Epstein-Barr (J. Egan și colab., 1995).	Rolul virusurilor implicate în patogeneza ELISA este revendicat de virusurile latente, „lente”. Proteinele virale sunt capabile să îmbunătățească inflamația cronică și să repare reacțiile, să activeze producția de colagen de tip I și să interacționeze cu genele care reglează creșterea celulelor.
R. Hubbard şi colab.	Boala s-a dezvoltat cel mai adesea la persoanele cu un istoric profesional de lucru cu alamă, plumb, oțel, praf de lemn.
K. Iwai și colab., 1994	În plus față de oamenii care lucrează în industria metalului și a lemnului, pictorii, spălătoriile și saloanele de înfrumusețare și frizerii au avut un risc semnificativ de a dezvolta ELISA.
R. Lympany du R. Bois, 1997	Un punct de vedere asupra predispoziției genetice la fibroză excesivă în plămâni ca răspuns la deteriorarea nespecifică a epiteliului.
R. Bitterman şi colab., 1986	Formele familiale ale bolii. Predispoziție genetică la dezvoltarea bolilor pulmonare difuze, care se bazează pe polimorfismul ereditar al genelor care codifică proteinele implicate în procesarea și prezentarea antigenelor la limfocitele T.

Mecanisme de dezvoltare a inflamației/fibrozei.

Multe celule sunt implicate în procesele de inflamație și reparare: macrofage alveolare, neutrofile, eozinofile, mastocite si altii. Se crede că celula centrală a inflamației în alveolită este macrofage alveolare. Macrofagele sunt capabile eliberează chimioatractanți pentru neutrofile, inclusiv leucotriena B4 și interleukina-8 (R. Cherniack, 1991), factori de crestere(factor de creștere plachetar, factor de creștere asemănător insulinei-1, factor de creștere transformator-b, fibronectină (P. Vaillant și colab., 1996), precum și stimulează activitatea secretorie a fibroblastelor și neutrofilelor(R. Shaw și colab., 1991), eliberează radicalii de oxigen jucând un rol crucial în afectarea parenchimului (R. Southorn et al., 1988). Neutrofile sunteți celule efectoare principale în ELISA, ei capabil să elibereze astfel de factori nocivi precum proteaze (colagenaza, elastaza), radicalii de oxigen(M. Sheppard, N. Harrison, 1992). Eozinofile, pe lângă proteaze și produși reactivi de oxigen, secretă substanțe citotoxice specifice: proteină cationică eozinofilă, proteină bazică mare și altele (K. Fujimoto și colab., 1995). fiind studiată rolul mastocitelorîn procesele de formare a fibrozei, numărul lor în țesutul pulmonar este crescut brusc în zonele de fibroză (A. Pesci și colab., 1993), în lichidul de spălare al pacienților cu ELISA, produse mastocitare: histamina și triptaza cresc semnificativ ( A. Walls şi colab., 1991). au o anumită semnificaţie şi limfocitele T. La pacienții cu ELISA, se găsesc markeri ai activării celulelor T în sânge - o creștere a IL-2 (M. Shepard, N. Harrison, 1992), iar în lichidul BAL - interferon-g (B. Robinson și colab. ., 1990). Interferonul-g activează macrofagele și limfocitele, stimulează expresia moleculei de adeziune ICAM-1 și a produselor HLA-DR de către celulele endoteliale, afectează depunerea de colagen în interstițiu (M. Shepard, N. Harrison, 1992). Deteriorarea celulelor epiteliale are un efect modulator asupra dezvoltării țesutului conjunctiv subiacent și poate duce, de asemenea, la dezvoltarea fibrozei (I. Adamson și colab., 1991). Celulele epiteliale regenerabile sunt capabile să producă factori fibrogeni: factor de transformare-b, factor de necroză tumorală-α. Reepitelizarea are loc în principal din cauza alveolocitelor de tip 2., care este una dintre trăsăturile morfologice caracteristice alveolitei fibrozante (M. Sheppard, N. Harrison, 1992). Este discutată, în special, contribuția proceselor extracelulare la inflamație în timpul ELISA semnificația permeabilității crescute a epiteliului și a „transpirației” componentelor plasmatice în interstițiu(R. Cherniack, 1991), precum și modificarea compoziției componentelor surfactantului(H. Hamm şi colab., 1996).

Patomorfologie

Tabloul histologic în ELISA este eterogen.

Modificări patologice în UIP sunt nespecifice și depind de stadiul procesului inflamator. În stadiile incipiente ale dezvoltării bolii: edem și infiltrarea intensă a pereților alveolelor de către limfocite, monocite, plasmocite și eozinofile. Alături de inflamație, există semne de fibroză: focare de fibroblaste care sintetizează activ colagenul (C. Kuhn și colab., 1991), miofibroblaste, a căror contractilitate poate juca un rol în remodelarea parenchimului pulmonar (K. Adler și colab. , 1989). Deseori prezente semne de hiperplazie focală a țesutului limfoid.În stadiile ulterioare ale bolii, structurile normale ale parenchimului sunt înlocuite cu țesut conjunctiv grosier, în care spațiile de aer dilatate chistice sunt „împodobite”, căptușite din interior cu epiteliu alveolar bronhiolar sau cuboidal hiperplazic. Alveolocitele de tip 1 înlocuiesc alveolocitele de tip 2 uneori apar semne de metaplazie. În domeniile fibrozei, celulele inflamatorii pot fi prezente, dar numărul lor nu este la fel de semnificativ ca în stadiile incipiente. Se găsește adesea în domeniile fibrozei hiperplazie musculară reactivă, originea miocitelor hiperplazice este cel mai probabil legată de bronhiole sau vase de sânge mici. Mucină, detritus proteic, cristale de colesterol, macrofage și alte celule pot fi găsite în interiorul alveolelor modificate. Pereții vaselor sunt îngroșați semnificativ în zona câmpurilor fibroase și pot fi normali în țesutul pulmonar neafectat. Modificările macroscopice ale plămânilor în etapele ulterioare sunt caracterizate prin compactarea și încrețirea țesutului pulmonar și formarea așa-numitului plămânul celular(pe această bază, unul dintre prenumele bolii - ciroza chistică a plămânilor; Rindfleisch, 1897). Fibroza este deosebit de pronunțată în regiunea subpleurală și seamănă cu o panglică de câțiva centimetri lățime. Cele mai mari modificări sunt exprimate în segmentele bazale posterioare. Afectarea pleurală, spre deosebire de azbestoză, este rară.

semn cardinal DIP forma este conținutul unui număr semnificativ de celule din lumenul alveolelor cu macrofage ca principală populație celulară în interiorul alveolelor. Alveolele sunt căptușite cu alveolocite hiperplazice de tip 2. Septurile alveolare sunt infiltrate cu limfocite, uneori cu eozinofile, alteori se observă o ușoară creștere a conținutului de celule mezenchimale, totuși fibroza este de obicei ușoară. În prezent, întrebarea dacă pneumonia descuamativă este o boală independentă sau o manifestare precoce a ELISA nu a fost rezolvată.

Pneumonie interstițială acută sau AIP(în prezent, doar această formă de ELISA este denumită Sindromul Hamman-Rich), se caracterizează prin modificări morfologice care se încadrează în imagine leziuni alveolare difuze (leziuni alveolare difuze), observat cu sindrom de detresă respiratorie adultă: in faza precoce - edem interstitial al parenchimului si formarea membranelor hialine; în stadiile ulterioare (după a doua săptămână de boală) - semne de organizare intraalveolară și/sau interstițială, de obicei asociate cu proliferarea alveolocitelor de tip 2. Deseori găsite cheaguri de sânge în arterele mici. Boala este caracterizată curs fulminant, prognostic prost, mortalitatea ajunge la 70%, deși în unele cazuri s-a remarcat repararea parenchimului pulmonar fără efecte reziduale, unde mortalitatea nu a depășit 60%.