Inhibitorii ACE cu boală renală cronică. Inhibitori ai enzimei gliderului angiotensinei în tratamentul leziunilor renale ale diferitelor etiologie. Efecte clinice suplimentare

08.03.2020

Faringită

2209 0

Cea mai recentă este întrebarea utilizării IAPF la etapa CPN, deoarece există dovezi că aceste medicamente sunt capabile să reducă drastic SCF, să crească conținutul serului de creatinină și să crească hipercalemia. Într-adevăr, cu CPR, care sa dezvoltat din cauza daunelor ischemice ale rinichilor sau combinate cu insuficiență cardiacă severă, cu o hipertensiune lungă existentă pe fundalul nefocarozei pronunțate, scopul IAPF și alte medicamente cu o proprietate hipotensivă puternică pot fi însoțite cu riscul unei deteriorări puternice a funcției de filtrare a rinichilor. Parțial, această problemă a fost studiată în studiul MDRD (modificarea dietei în bolile renale).

În acest studiu, a fost studiată necesitatea unui control dur al tensiunii arteriale pentru a încetini dezvoltarea TCPN, în funcție de gradul inițial de insuficiență renală. În acest studiu, IAPF nu este aplicat controlului. Au fost obținute următoarele date. La pacienții cu niveluri inițiale de SCF< 25 мл/мин жесткий контроль АД не успевал существенно затормозить приближение тХПН; у больных с уровнем СКФ от 25 до 55 мл/мин жесткий контроль АД (<130/80 мм рт. ст. среднее АД < 92 мм рт. ст.) вызывал транзиторное ухудшение фильтрационной функции почек в течение первых 4 мес. лечения с последующей стабилизацией процесса и замедлением прогрессирования ХПН в течение последующих 3 лет наблюдения.

Cu alte cuvinte, perioada datualizată a fost extinsă timp de 1 2 ani în comparație cu grupul de pacienți în care iadul nu a fost controlat din greu. Astfel, deteriorarea tranzitorie a funcției renale la pacienții cu insuficiență renală moderată împotriva fundalului terapiei antihipertensive intensive nu indică o prognoză nefavorabilă.

Date similare au fost obținute și în legătură cu utilizarea IAPF la etapa CPN. În studiul lui G. L. Bakris și colab. Utilizarea IAPP la pacienții cu CPN a determinat o reducere tranzitorie a funcției de filtrare a rinichilor și o creștere a nivelului serului de creatinină cu 30% din cele inițiale, apoi în următoarele 4 luni. Funcția renală sa stabilizat, iar în cele 3 ani de observare a existat o scădere semnificativă a progresiei insuficienței renale (rata scăderii SCF a scăzut de la 9,4 la 1,3 ml / min / an). În consecință, deteriorarea tranzitorie a funcției renale la pacienții cu CPR pe fundalul terapiei IAPF nu este o contraindicație pentru a continua tratamentul cu aceste medicamente a căror efect de protecție depășește riscul de deteriorare pe termen scurt a funcției renale.

În același timp, o scădere pronunțată a SCF cu utilizarea pacienților din IAPP cu CPR și o creștere a nivelului creatininei serice cu mai mult de 30% din cele inițiale, este o indicație pentru anularea acestora. De regulă, această situație apare la pacienții cu stenoză bilaterală a arterelor renale. Grupul de risc față de leziuni renale ischemice datorate stenozei bilaterale a arterelor renale reprezintă pacienții cu semne de ateroscleroză generalizată.

DEDOV I.I., SHESTAKOVA M.V.

Sartanele sau blocanții receptorilor la angiotensina II (vărsat) au apărut ca urmare a unui studiu aprofundat al patogenezei bolii sistemului cardiovascular. Acesta este un grup promițător de medicamente care ocupă deja poziția robustă în cardiologie. Despre ce droguri, vom vorbi în acest articol.

Mecanism de acțiune

Cu o scădere a tensiunii arteriale și dezavantaje de oxigen (hipoxie), se formează o substanță specială în rinichi - renină. Sub influența sa, angiotensinogen inactivă se transformă în angiotensina I. Acesta din urmă, sub acțiunea unei enzime lucioase de angiotensină, este transformată în angiotensina II. Un astfel de grup de medicamente pe scară largă, pe scară largă, ca inhibitori ai unei enzime ale angiotensinei, este valabilă pentru această reacție.

Angiotenzina II are o activitate înaltă. Legarea la receptori, determină o creștere rapidă și persistentă a tensiunii arteriale. Evident, reteptorii pentru angiotensina II sunt o țintă excelentă pentru impactul terapeutic. Programarea sau sartanii, acționați asupra receptorilor specificați, împiedicând hipertensiunea arterială.

Angiotenzina I se transformă în Angiotensina II nu numai sub acțiunea enzimei lucioase angiotensinei, ci și ca urmare a acțiunii altor enzime - Himaz. Prin urmare, inhibitorii enzimei gliderului angiotensinei nu pot bloca complet îngustarea vaselor. Lemnul în acest sens sunt medicamente mai eficiente.

Clasificare

Structura chimică distinge între patru grupe de sartanii:

lozartan, Irbesartan și Kandesartan aparțin derivaților bifenilici ai tetrazolului;
telmisartan - derivat de nebiffenil de tetrazol;
ePROSARTAN - NEBIFFENYL NETZETRAZOL;
valsartan este o conexiune non-ciclică.

Aplicarea sartanilor au devenit doar în anii '90 ai secolului al XX-lea. Acum există destule nume comerciale ale principalelor medicamente. Iată lista lor incompletă:

lozartan: Bloctratra, Vasotenz, Zisakar, Karzarttan, Kozar, Lozell, Losanel, Losartan, Lorist, Losakor, Lotor, Prezartan, Rennikard;
eprosartan: Teveven;
valsartan: Valaar, Valz, Valsafors, Waltacor, Diva, Nortivan, Tanturidio, Tareg;
irbesartan: aprobune, Ibertan, Irsar, firma;
kandesartan: Angic și Atakand, Hyposart, Canded, Candesar, Ordiss;
telmisartan: Macardis, Prouiter;
olmertan: Cardal, Olimes;
azilsartan: Earbie.

De asemenea, a produs combinații de sartanii cu diuretice și antagoniști de calciu, precum și cu un antagonist al secreției de renină Aliciren.

Indicații pentru utilizare

Efecte clinice suplimentare

Sconul îmbunătățește metabolismul lipidic, reducând conținutul de colesterol total, colesterol de lipoproteine \u200b\u200bcu densitate scăzută și trigliceride.

Aceste instrumente reduc conținutul de sânge acidului urinar, care este important cu terapia simultană pe termen lung cu diuretice.

Efectul anumitor sartanii în bolile țesutului conjunctiv, în special în timpul sindromului martan, este dovedit. Utilizarea lor contribuie la consolidarea zidurilor aortei la astfel de pacienți, împiedică diferența sa. Lozartanul îmbunătățește starea țesutului muscular din Miodistrofhiya Duzenna.

Efecte secundare și contraindicații

Sartanii sunt bine tolerați. Ele nu au efecte secundare specifice, ca și în alte grupuri de medicamente (de exemplu, tusea atunci când se utilizează inhibitori de enzime de chirurgie angiotensină).
Lemnul, ca orice medicament, poate provoca o reacție alergică.

Aceste medicamente uneori provoacă dureri de cap, amețeli, insomnie. În cazuri rare, utilizarea lor este însoțită de o creștere a temperaturii corporale și de dezvoltarea semnelor de infecție a tractului respirator (tuse, dureri de gât, nas curbat).

Ele sunt capabile să provoace greață, vărsături sau dureri abdominale, precum și constipație. Uneori durerea în articulații și mușchi apar după primirea de medicamente din acest grup.

Există, de asemenea, alte efecte secundare (din partea sistemului cardiovascular, urogenital, al pielii), dar frecvența lor este foarte scăzută.

Sartanii sunt contraindicați în copilărie în timpul sarcinii și alăptării. Cu prudență, acestea trebuie utilizate în bolile ficatului, precum și în timpul stenozei arterelor renale și a insuficienței renale severe.

Preparate cu IHD: Indicații pentru utilizare, Dozare corectă pentru tratament

Numiri medicale

Cea mai apropiată și cea mai apropiată prognoză a IBS depinde de eficacitatea terapiei medicamentoase. Componentele obligatorii ale tratamentului sunt discutate mai jos.

Clasificarea facilităților de asistență farmacologică:

inhibitori;
antiangin;
hipolipidemică;
medicamente antitrombotice;
Înseamnă stabilizarea metabolismului miocardic.

APF inhibitori

Efectul medicamentelor pentru tratamentul cu boală cardiacă ischemică are ca scop eliminarea simptomelor IBS și a riscurilor de nave, ceea ce asigură un nivel de presiune stabil.

Antianginal.

În practica clinică, trei grupe de medicamente au fost dovedite de înaltă eficiență - blocante canale de calciu, nitrați, beta-adrenoblays.

Activitatea medicamentelor este descrisă după cum urmează:

Beta adrenoblockers. Efectul medicamentelor vizează reducerea consumului de oxigen prin miocard prin reducerea frecvenței cardiace. Probabilitatea de moarte subită, mortalitatea în faza acută a infarctului miocardic și frecvența recidivelor este redusă brusc.
Calcium Canal blocante. Medicamentele reduc nevoia de miocard în oxigen, îmbunătățind în același timp eliberarea de oxigen a mușchiului cardiac, reducerea ratei cardiace, restabilirea funcției cardiace și au un efect benefic asupra tonului vaselor.
Nitrați. Ingredientele active ale unor astfel de medicamente acționează asupra mușchilor netezi ai vaselor, ceea ce duce la extinderea canalului venos și reduc sarcina pe miocard.

Faceți clic pe imagine pentru ao vedea în dimensiune completă.

Hipolypidemic

Destinația este prezentată în cazurile în care comportamentul unui stil de viață sănătos și alimente dietetice raționale nu duce la o scădere a țintelor lipidelor din sânge (nivelul colesterolului "dăunător").

Acest grup include:

blocuri de absorbție a colesterolului;
un acid nicotinic;
paturi;
fibrate;
antioxidanți;
preparate care cresc colesterolul "bun".

Antitrombotic

Pregătirile prevină cu succes tromboza, blochează dezvoltarea trombului deja format, creșterea eficacității enzimelor care distrug fibrinul.

Alte medicamente din boala cardiacă coronariană

Diuretice

Numirea se dovedește a reduce sarcina pe mușchiul inimii prin excreția accelerată a fluidului din organism.

Diureticele pot fi:

looped - Reduceți absorbția inversă a fluidului și diferă în efectul farmacocinetic pronunțat. De regulă, aplicația este implementată în timpul terapiei de urgență.
tiazidă - reduce absorbția inversă a urinei, care reduce riscul de complicații în diagnosticarea hipertensiunii concomitente IBS.

Antiaritmics.

Medicamentul este utilizat pentru tratamentul și prevenirea aritmiei și nu este un mijloc de urgență.

Lista produselor farmacologice

Nitrat

Acest grup include:

"Nitroglicerină".
"NIT - RE".
"Trinitolong".
Nitro-Mac.

Citiri generale:

stenicard Atacuri - Recepție sublinguală.
angina este instabilă - în / în, sublingual.
heart Attack - Perioada ascuțită - In / c.
spasificarea arterelor coronare - In / c.

Dozarea în timpul administrării orale este determinată individual, care depinde de severitatea stării și de sensibilitatea pacientului la nitrați.

Efecte secundare:

dureri de cap;
dependență;
tahicardia;
hipotensiune.

Contraindicații:

sensibilitate excesivă;
presiune scăzută;
hipovolemia, hemoragie;
Șoc cardiogenic, umflături pulmonare toxice.

Costul medicamentelor începe de la 41 p. pentru ambalare.

Beta adrenoblocators.

Acest grup include aceste medicamente:

non-selectiv - "Sotalex", "Timolol", "Anaprilin", "Sandnorm", "Vixen".
selectiv - "Concor", "Egil", "Cordan", "vorbitor"
mixt - "Trandatul", "DILATREND".

Indicații pentru utilizare:

angina stabilă (de la cea de-a doua clasă funcțională);
angina instabilă;
perioada acută de infarct miocardic;
aritmii ventriculare pe fundalul IBS;
perioada postinfarcției - Terapia continuă în termen de 1-3 ani după atac;
prezența bolilor concomitente - hipertensiune arterială, tahicardie.

Doza minimă a bolii cardiace ischemice, de regulă, are 1-2 comprimate cu multiplicitate de destinație de 1-2 ori pe zi. Durata cursului este atribuită individual, recepția se oprește treptat, strict sub supravegherea medicului, deoarece este posibil să se deterioreze starea pacientului.

Efecte secundare:

bradicardie;
hipotensiune;
blocarea atrioventiculară;
spasm bronșic;
spasmodarea navelor;
hipoglicemia la persoanele cu diabet zaharat;
disfuncție erectilă;
depresiune, apatie, letargie, somnolență.

Costul beta-adrenoblockers pornește de la 66 de ruble pe pachet.

Canalul de calciu Blocantele canalelor de calciu

Droguri selective - "verapamil", "nifedipină", \u200b\u200b"Diltiaze", "Cinnarizin", "Mibeffrad," isragian ".

Indicații pentru utilizare:

varianta angina printela.
angina stabilă - de la cea de-a doua clasă funcțională.

Multiplicitatea de destinație depinde de severitatea stării pacientului și variază de la 1-2 la 3-4 ori pe zi. Durata terapiei este stabilită individual.

Efecte secundare:

bradicardie;
reducerea rezistenței la abreviere cardiacă;
blocarea atrioventiculară;
hipotensiune;
tahicardia;
constipație;
umflarea originii neprevăzute;
roșeață facială.

Costul medicamentelor din acest grup începe de la 35 de ruble pe pachet.

Trombolytics.

Acest grup include "aspirină", \u200b\u200b"tiklid", "framon", "agrostat", "lamyfibun" etc.

Citiri generale:

stegonland stabile - din clasa a doua;
infarct miocardic;
angina instabilă;
cardiooscleroza post-infarct.

Dozarea: Modul de recepție este calculat individual. De regulă, doza unică începe de la 40 mg și crește treptat la 1 g. Multiplicitatea de aplicare este de 2-6 p. zilnic. Cursul terapiei este calculat individual.

Efecte secundare generale:

afecțiuni funcții cookie-uri, vărsături, diaree, durere epigastrică;
Încălziile viziunii, zgomotul în urechi;
anemie, sângerare.

Contraindicații:

boala ulcerativă a organelor digestive;
spasm bronșic;
creșterea sângerării;
hipertensiune arteriala;
educație malignă;
intervenții operaționale extinse.

Costul medicamentelor începe de la 20 de ruble pe blister / 10 buc.

Împotriva lipidicului

Statine

Primul grup de mijloace hipolipedamice este paturile:

natural ("Zocor", "Lipostat", "Mevor");
sintetic ("Lexol", "Liprimar");
combinate ("Adwor", "având", "Vitorian").

Dozarea: Farmacoterapia este implementată permanent, deoarece după oprirea recepției, indicatorii lipidelor din sânge sunt returnate la inițial. La începutul tratamentului, dozele mici sunt prescrise - 5-10 mg zilnic.

Pentru statine și aplicația lor, uitați-vă la videoclip:

Fibrats.

Al doilea grup este fibratele: "MyCkeron", "Bezamidine", "Gevilon", "Lipan".

Dozare: Doza terapeutică medie are 100 mg cu multiplicitate de recepție de 1-2 ori pe zi. Treptat, doza crește la 200-600 mg pe zi, care depinde de studiile clinice ale pacientului.

Efecte secundare generale:

constipație, durere în epigastria, meteorism;
insomnie, dureri de cap, state convulsive;
urticarie, roșeață a pielii;
insuficiență renală acută.

Costul mijloacelor hipolipidemice începe de la 56 de ruble pe pachet.

Acid nicotinic - "Enduracin", "Niacin"

Dozaj: Medicamentul este prescris 2-6 mg zilnic. Pentru a obține cel mai mult efect, va dura cel puțin 3-6 săptămâni.

Efecte secundare:

erupții cutanate;
greaţă;
căldură la începutul recepției;
tulburări de ficat;
exacerbări ale ulcerului peptic.

Costul preparatelor de acid nicotinic începe de la 100 de ruble pe pachet.

Antioxidanți

La diagnosticarea acestuia, medicamentul este supus numirii ca fiind "fenbutol". Instrumentul este luat în 500 mg de două ori pe zi. De la începutul terapiei, efectul terapeutic este observat la 60 de zile mai târziu.

Medicamente care îmbunătățesc metabolismul mușchiului inimii

Indicații pentru utilizare:

thorn a treia clasa funcțională;
insuficiență cardiacă care curge în formă cronică;
eficacitatea scăzută a terapiei de bază.

IAPF.

Acest grup include "preshaur", "captiv".

Efecte secundare:

afectarea funcțiilor renale;
anemie;
dureri de cap și amețeli, somnolență;
semne de edem pulmonar, bronhospasm.

Faceți clic pe imagine pentru ao vedea în dimensiune completă.

Toate grupurile de medicamente sunt disponibile pentru cumpărare în lanțuri de farmacie fără a furniza un formular de prescripție medicală. Cu toate acestea, ar trebui exclusă recepția independentă. Numai un cardiolog poate dezvolta o schemă de tratament adecvată.

În timpul tratamentului, este imposibil să se schimbe doza desemnată, să nu mai acceptați medicamente. Acesta amenință dezvoltarea complicațiilor până când inima se oprește.

Pacientul trebuie să conducă stilul de viață predat în conformitate cu alimentele de dietă. Consumul de alcool și tobacocco trebuie întrerupt.

Mai util pe subiect Uită-te la videoclip:

Prezenta epidemie a secolului XXI devine insuficiență renală în toate țările dezvoltate în special. Pretutindeni crește atât numărul de persoane cu scăderea progresivă a funcției rinichilor, cât și a celor care au nevoie de terapie de substituție (hemodializă, dializă peritoneală, transplantul de rinichi). Creșterea numărului de pacienți nu se asociază cu răspândirea bolilor renale cronice, a căror creștere nu este observată, dar cu un stil de viață schimbat și, ca ciudat, cu factori de risc, considerat în mod tradițional important pentru dezvoltarea patologiei cardiovasculare (Vezi tabelul nr. 2), printre care: hipertensiune arterială, diabet, hiperlipidemie, obezitate, fumat. Deci, conform cercetării populației (Nhanes, 2006), eșecul renal este observat mai mult de 16,8% din populația de peste 20 de ani! În același timp, în multe țări, speranța de viață a crescut și continuă să crească, ceea ce duce la îmbătrânirea populației și, prin urmare, la o creștere a ponderii pacienților vârstnici și vârstnici care au un risc ridicat de a dezvolta non-cardiovasculare patologie, dar și insuficiență renală. Datele de cercetare epidemiologice, factorii de risc, noile date privind patogeneza insuficienței renale și apariția unor noi metode de tratament au condus la formarea de noi termeni și noi abordări - "Renoprotecția" și "Boala renală cronică" (HBP).

Sub HBE, prezența unei scăderi a funcției renale sau a deteriorării rinichilor timp de trei luni și mai mult, indiferent de diagnostic. HBE, astfel nu înlocuiește diagnosticul, dar înlocuiește termenul CPN (ambii termeni utilizați în prezent în Rusia) și, în primul rând, determină:

- detectarea la timp a unui pacient cu semne de reducere a funcției renale

- Detectarea factorilor de risc și corecția acestora

- Determinarea semnelor de progresie a procesului patologic și eliminarea acestora (Renoprotectie)

- Definirea prognozei bolii

- Pregătirea la timp pentru terapia de substituție

Numărul de tabel 1.

Clasificare HBC.

Etapă	Caracteristică	SCF (ML. ML./ Min./1.73 m2)	Evenimente
I.	Înfrângerea renală cu SCF normal sau crescute		Diagnosticul și tratamentul bolii subiacente pentru a încetini rata de progresie și a reduce riscul de a dezvolta complicații cardiovasculare
II.	Strălucind rinichii cu o scădere moderată a SCF		Aceleași evenimente. Evaluarea progresivă a vitezei
III.	Gradul mediu de reducere a SCF		Aceleași evenimente. Detectarea și tratarea complicațiilor. O dietă cu fața în față.
IV.	Pronunţat		Aceleași evenimente. Pregătirea pentru terapia renală de înlocuire
V.	Insuficiență renală		Terapia renală de înlocuire

Detectarea la timp a HBS nu necesită o cantitate mare de cercetare:

- testul de sânge biochimic - creatinină, lipide

- măsurarea greutății, creșterea, indicele de masă corporală

- Calculul filtrării glomerulare

- Analiza generală a urinei

- Studiul proteinuriei zilnice, microalbuminuriei (în absența proteinei într-o singură porție). În cazul confirmării HBS, studiile suplimentare sunt în principal analize biochimice pentru a identifica factorii de risc.

În cadrul Renoprotejiei, un complex de măsuri care vizează păstrarea funcției renale, încetinirea progresiei insuficienței renale, extinderea vieții "idios" a pacienților, păstrând calitatea vieții prin conservarea funcțiilor tuturor obiectivelor. Se efectuează datorită impactului asupra factorilor de risc, printre care așa-numitul modificabil și nemodificabil se distinge și ultima minoritate explicită.

Tabelul nr. 2.

Factori de risc

Aș dori să atrag atenția asupra fumatului ca factor de risc independent pentru dezvoltarea insuficienței renale, în special a bărbaților de peste 40 de ani. Tobacoccoingul are un efect toxic vasoconstrictor, trombofil și direct asupra endotelului. Rolul fumatului în progresia nefropatiei diabetice, policestoza, nefropatia IgA este dovedită.

Renoprotectia Stategia implică doar un efect combinat asupra factorilor de risc de unică folosință (factori de risc modificabili) și se bazează pe rezultatele cercetării care îndeplinesc cerințele medicinei bazate pe dovezi. Amintiți-vă că nivelul de probă A (cel mai mare) corespunde unor teste prospective, orb, randomizate, controlate.

Nivelul de dovezi "A" în renoprotecție:

- controlul presiunii	Presiunea sistolică este mai mică de 130, în cazul eșantioanelor de tolerabilitate și, în special, proteinuria ridicată la 120 mm.rt.
- inhibitori ai ace, în caz de intoleranță, du-te de nefropatie diabetică - Ara	Tratamentul este numit chiar și în cazul unor doze medii minime \\ sunt prescrise, eficacitatea tratamentului este estimată pentru a reduce proteinuria.<1 г.\сутки
- Controlul glucozei în diabet	Controlul hemoglobinei glicolizate
- Evenimente dietetice dieta malobeliană restricționarea clorurii de sodiu (nivelul B)	Nivelul țintă - 0,6 g \\ kg greutate corporală pe zi 2-3 g \\ zi pentru a optimiza terapia antiproteinică
- Controlul lipidicului seric	XS LPNP.<120 мг%
- Corectarea anemiei	HB 11-12 mg%
- Evitați hipokalemia	Menținerea unui nivel normal, în special la pacienții cu polichistică renală
- Evitați hiperfosfatemia	Să mențină un nivel normal. Evenimente dietetice, fosfatbinder.

Astfel, cea mai importantă componentă a renoprotecției este terapia hipotensivă, care este asociată cu conceptul de reglementare auto renală. Datorită mecanismului de inginerie, se menține constanța presiunii glomerulocapilare (5 mm Hg. Artă.) În ciuda diferitelor modificări ale presiunii perfuziei. Creșterea presiunii sistemului induce un reflex miogenic, ceea ce duce la o reducere a celulelor musculare netede ale arteriolelor aferente și, în consecință, o scădere a presiunii intracurizilor. Controlul adecvat al presiunii glomerulocapilare este unul dintre principalii factori care reduce riscul de progresie în timpul leziunilor renale, dar acest control poate fi realizat chiar și cu fluxul sanguin renal normal. La pacienții cu reglarea auto perturbată a arteriolului aferent, severele se dezvoltă la nivelul normal al tensiunii arteriale (120-140 mm.rt.st.). Singura intervenție farmacologică posibilă în acest stadiu este vasodilarea arteriolului eferent, care se efectuează datorită blocării receptorilor renini și a angiotensinei II, al doilea moment cel mai mare este normalizarea presiunii sistemului.

Înainte de numirea de medicamente hipotensive, apar următoarele întrebări înainte de medicul practic:

- rata de presiune arterială redusă

- Cât timp pentru a reduce tensiunea arterială?

- Criterii pentru eficacitatea terapiei

- Ce grup de medicamente este preferat?

- selectarea medicamentului în interiorul grupului

- Selectarea formei de dozare

- selectarea medicamentului cu un nume specific (medicament original - generic)

- Monitorizarea posibilelor efecte secundare

Este necesar să se țină seama de faptul că în bolile renale cronice, se utilizează adesea terapia de bază, care poate afecta nivelul tensiunii arteriale și interacționează atât sinergic, cât și antagonist cu medicamente antihipertensive (medicamente antiinflamatoare steroizi și non-steroizi, Curanyl, ciclosporină).

Preparatele care sunt utilizate pentru tratarea NEPHROGENICE AGS trebuie să aibă o influență asupra mecanismelor patogenetice ale dezvoltării AG, nu pentru a agrava alimentarea cu sânge a rinichilor, nu cărbunele funcțiilor renale, nu corelează hipertensiunea intracuroasă, să nu provoace tulburări metabolice și să aibă efecte secundare minime.

Scăderea tensiunii arteriale trebuie să fie treptată, scăderea maximă simultană a tensiunii arteriale crescute nu trebuie să depășească 25% din nivelul inițial. La pacienții cu patologie renală și sindrom, tratamentul hipertensiv trebuie să vizeze normalizarea completă a tensiunii arteriale, chiar și în ciuda scăderii temporare a funcției adjuncte a rinichilor.

Efectele nefroprotective maxime au preparate la medicamente IAPF. Cele mai controversate rămâne problema admisibilității utilizării IAPF la etapa CPN, deoarece aceste medicamente sunt capabile să crească nivelul creatininei serice și de a spori hiperkalemia. Cu CPN, care sa dezvoltat datorită deteriorării ischemice a rinichilor (în special cu stenoza bilaterală a arterelor renale), în combinație cu insuficiență cardiacă severă și hipertensiune arterială, existența pe termen lung pe fundalul nefrosclerozei pronunțate, atribuirea IAPF este contraindicată Datorită riscului de deteriorare semnificativă a funcției de filtrare a rinichilor. Marcatorii timpurii ai efectelor adverse ale IAPF sunt scăderea ireversibilă rapidă a vitezei filtrației glomerulare (SCF) și creșterea sângelui creatininei (mai mult de 20% din valorile inițiale) ca răspuns la numirea acestor medicamente. O astfel de situație poate apărea în primele 2 luni de la începutul admiterii IAPF și ar trebui diagnosticată cât mai curând posibil datorită riscului de reducere ireversibilă a funcțiilor renale. Prin urmare, o creștere a nivelului de creatinină a sângelui cu mai mult de 20% din prima săptămână după ce repartizarea Jappului cu o scădere corespunzătoare a scăderii SCF este considerată a fi o indicație absolută pentru abolirea aceste medicamente.

Reguli pentru numirea IAPF la pagube renale:

- Terapia ar trebui să înceapă cu o mică doză de medicament, crescând treptat la cea mai eficientă

- În tratamentul IAPF, este necesar să se respecte dieta la temperatură scăzută (nu mai mult de 5 g de sare de bucătar pe zi)

- Terapia IAPF trebuie efectuată sub controlul tensiunii arteriale, a creatininei și a serului de potasiu (în special în prezența CPN)

- Îngrijirea trebuie luată atunci când se utilizează IAPF la pacienții vârstnici cu ateroscleroză comună (luând în considerare pericolul stenozei bilaterale a arterelor renale)

Trebuie să se reamintească faptul că, pentru majoritatea inhibitorilor ACE, există o corelație liniară strictă între clearance-ul creatininei și rata de eliminare. În primul rând, acest lucru se referă la droguri cu în principal prin eliminare renală. Astfel, la pacienții cu insuficiență renală cronică, excreția încetinește și crește concentrația serică a captoprilului, lizinoprilului, enalaprilului și chinaprilului, ceea ce necesită utilizarea acestor medicamente în două doze, dacă clearance-ul creatininei este mai mic de 30 ml / min. Deși farmacocinetica Perindopril la CPR nu este spartă, se observă o creștere a intensității și durata inhibării ACF seric și, prin urmare, se recomandă reducerea dozei medicamentului la pacienții cu o tulburare pronunțată a funcției renale. Se crede că atunci când CPR este mai sigură, preparatele cu eliminare hepatică semnificativă. În special, sa stabilit că atunci când funcția renală este încălcată, eliminarea fosinopoidului nu este lentă. În același timp, pacienții cu insuficiență renală moderată și severă sunt recomandate pentru a reduce doza de transdolar și mauccipril. Astfel, cu CPN, orice inhibitori ACE trebuie utilizați în doze de 25-50% mai mici decât cele cu o funcție renală conservată.

Hemodializă și IAPF. (Vezi tabelul 3). Captoprilul, perindoprilul și enalaprilul sunt eliminate din organism în timpul hemodializei și dializei peritoneale. În consecință, poate fi necesară o primire suplimentară a acestor medicamente după detoxifierea extracorporeală. Alți inhibitori ai ACE (în special, quinapril și cilaproke) în timpul hemodializei din organism nu sunt eliminate.

Slăbi activarea nedorită a sistemului de renină-angiotensină, inclusiv într-un nivel de țesut, este posibil prin blocarea receptorilor specifici (AT1), efectele indirecte ale preparatelor angiotensinei II - ARA.

La pacienții cu CPN atunci când iau Ara.Având o cale predominant hepatică de eliminare, nu există o corelație între clearance-ul creatininei și concentrația plasmei din sânge, nu există practic nici o reducere a dozei și rareori apar de efectele secundare (tuse, edem angioedem etc.), caracteristica inhibitorilor ACE .

Valsartan și Telmisartan pot fi utilizate în insuficiență renală. Cu o CPN moderată și severă, concentrația de eProsartan în plasmă din sânge crește totuși, ținând cont de modul hepatic de eliminare a utilizării acestui medicament la CPR este, de asemenea, considerată sigură. Trebuie respectată mai multă precauție atunci când utilizați ARA, având o cale de excreție dublă. Astfel, cu o scădere minoră și moderată a funcției farmacocineticii renale din Kandesartan, acesta nu se schimbă, dar cu insuficiență renală severă există o creștere semnificativă a concentrației medicamentului în plasma sanguină și alungirea semi-aniversare, care poate necesita o scădere a dozei sale. În ceea ce privește Lozartan și Irbesartan, utilizarea acestor medicamente în dozele standard este sigură numai cu insuficiență renală nesemnificativă și moderată, în timp ce la pacienții cu CPN severă, aceste medicamente ar trebui să fie utilizate numai în doze zilnice mici.

Hemodializă și Ara.(Vezi tabelul 1). Lozartan și metabolitul său activ E-3174, precum și Irbesartan, iar Kandesartanul nu sunt eliminate din plasmă de sânge în timpul hemodializei. Spre deosebire de aceste medicamente, eposarantanul detectează în dializă, totuși, ponderea medicamentului eliminat este nesemnificativă și nu este nevoie de recepția suplimentară.

tabelul 1

Efectul hemodializei asupra îndepărtării drogurilor

Antagoniștii de calciu (AK) este unul dintre grupurile importante de preparate antihipertensive utilizate pentru CPR. Pregătirile au afectat în mod favorabil fluxul sanguin renal, nu provoacă întârzieri de sodiu, RAAS nu se activează, nu afectează schimbul de lipide. Proprietatea generală a AK este lipofilitatea, care explică o bună aspirație în tractul gastrointestinal (90-100%) și singura modalitate de a elimina din corpul corporal în ficat, care asigură siguranța acestora la CPN. Farmacocinetica și efectul hipotensiv al verapamila la pacienții cu grade diferite de încălcare a funcției de rinichi și persoane sănătoase sunt aproape la fel și nu se schimbă în timpul hemodializei. În nefropatia diabetică, efectele antiproteinurice au verapamil și diltiazem, dar nu nifedipină. Eficacitatea AK crește cu recepția simultană cu blocantele IAPF și β.

La 90% dintre pacienții cu hipertensiune CPN sunt legate de hiperfishishing datorită întârzierii în eliberarea de sodiu și fluid. Eliminarea excesului de sodiu și fluid din organism este realizată prin numire diuretikov.cele mai eficiente din care sunt loopers. Diuretice - Furosemid și acid stacrinic.

Cu CPR pronunțat în condiții de creștere a încărcăturii de filtrare asupra nefronilor de funcționare datorită vehiculelor competitive ale acizilor organici, debitul diureticelor în luminiscența tubulilor, unde acestea, legarea la purtătorii corespunzători, inhibă reabsorbția de sodiu. Creșterea concentrației luminoase a medicamentelor, de exemplu, diureticele de buclă prin creșterea dozei sau administrarea intravenoasă constantă a acestuia din urmă poate fi într-o oarecare măsură pentru a consolida efectul diuretic al furosemidului, buffes, toracemide și alte medicamente din această clasă. La CPN, doza de furosemid crește la 300 mg / zi, acid ercrinic - până la 150 mg / zi. Pregătirile cresc ușor SCF și cresc semnificativ excreția de potasiu.

Datorită faptului că simultan cu întârzierea de sodiu, hipercalemia se dezvoltă adesea la CPN, potasiezer. Diureticele (spironolacton (veroshpiron), triamtenen, amiloridă și alte medicamente) sunt rareori aplicate cu mare prudență.

Tiazidă Diuretice (hipotiazidă, ciclometazidă, oxodolină etc.) cu CPR contraindicată. Scena tiazidului este tubulele distal corticale, cu o funcție de rinichi normală care are un efect moderat de sodiu și diuretic (în locul acțiunii lor în Nefron, doar 5% din sodiul profitat este reconstruit), cu CF de mai puțin de mai puțin de 20 ml / min, aceste medicamente devin puțin sau nu pe deplin eficiente.

Cu refractare sever pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu CPN, creșterea activității reninei. Blocante ß-adrenoreceptori Capabil să reducă secreția de renină. Aproape toți bocanții β reduc mai repede fluxul sanguin renal, dar funcția renală suferă foarte rar de recepție pe termen lung. Cu toate acestea, este posibilă o ușoară scădere rezistentă a fluxului sanguin de renumire și a CCF, mai ales atunci când tratează blocanții β neselectivi. Blocanții β hidrofilici (atenolol, sotalol etc.) sunt de obicei excretați de rinichi cu urină neschimbată (40-70%) sau sub formă de metaboliți. La distribuirea acestor medicamente, trebuie luată în considerare funcția renală. La pacienții cu SCF scăzut (mai puțin de 30-50 ml / min), doza zilnică de medicamente hidrofilice trebuie redusă.

Interacțiuni medicinale

Cu scopul simultan al glucocorticoizilor și diureticelor, pierderea de electroliți, în special potasiul, crește riscul de hidrocalemie
Adăugarea la diagrama de tratament a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene reduce eficacitatea terapiei antihipertensive
Cu o combinație de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene cu IAPF, efectul hipotensiv al acestora din urmă este redus, iar riscul de insuficiență renală și hipercalemie crește
Cu o combinație de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene cu diuretice, diuretice, sistemice de sodiu și efect hipotensiv al diureticelor sunt reduse

În concluzie, se poate afirma că pentru pacienții cu afecțiuni renale, controlul fiabil al tensiunii arteriale este foarte important și în stadiul actual există mari oportunități pentru tratamentul hipertensiunii nefogogene în toate etapele sale: cu funcția renală conservată, la Stadiul insuficienței renale cronice și terminale. Alegerea medicamentelor antihipertensive ar trebui să se bazeze pe o idee clară a mecanismelor de îmbătrânire și clarifică mecanismul de conducere din fiecare caz particular.

Maksudova a.N. - Profesor asociat al Departamentului de Terapie Spitalul, Ph.D.

Yakupova S.p. - Profesor asociat al Departamentului de Terapie Spitalul, Ph.D.

În 2005, Congresul II al Nefroologilor din Ucraina a aprobat termenii "boală renală cronică" (HBP) pentru pacienții adulți și "boala renală cronică" pentru copii. Acești termeni sunt colectivi și similari cu conceptele de boală cardiacă coronariană (IBS) și boala pulmonară nespecifică cronică.

DD. Ivanov, Departamentul de Nefrologie al Academiei Naționale de Educație Postuniversitară numită după P.L. Shupika.

Fezabilitatea introducerii lor în nefrologie se datorează necesității de a indica cursul progresiv al bolilor renale, care durează mai mult de 3 luni sau inițial însoțite de o scădere a funcției renale.

Etapa HBP în conformitate cu rata de filtrare a spălării (SCF) calculată pe baza determinării nivelului de sânge a creatininei este prezentată în tabelul 1. Trebuie remarcat faptul că formula pentru calcularea SCF (C-G, MDRD) exclude posibilitatea detectării hiperfiltrației, observată în stadiile incipiente ale funcției renale și este considerată o compensație funcțională. De exemplu, hiperfiltrarea este caracteristică a primei etape a nefropatiei diabetice și este diagnosticată cu renooscintigrafie renală sau în eșantionul tradițional din Roberga Tareev.

Creșterea anuală a numărului de pacienți cu insuficiență renală cronică dializă (CPN) - HBS secolul al V-lea. Este de aproximativ 100 de persoane pentru 1 milion de persoane (60-150). În același timp, pacienții cu toate gradele Xbe sunt de aproximativ 100 de ori mai mult. De exemplu, există date privind prevalența HBS în Marea Britanie, obținute în studiul Neoerica (noile oportunități de intervenție anticipată renală prin evaluarea computerizată) (Tabelul 2).

Dacă sunteți suspectat, ghidul NKF KDOQI recomandă:

determină nivelul de sânge de creatinină pentru calcularea ulterioară a SCF;
pentru a analiza urina pentru prezența albuminuriei.

Aceste recomandări procedează de faptul că cea mai frecvent HBE este însoțită de o scădere a SCF și de prezența microalbuminuriei. Conform rezultatelor studiului Nhais III (sondajul național de examinare a sănătății și nutriției), la 20% dintre persoanele cu diabet zaharat și 43% dintre pacienții cu hipertensiune arterială în absența proteinuriei există o SCF mai mică de 30 ml / min. La 20% dintre pacienții cu diabet zaharat și 14,2% dintre persoanele cu hipertensiune arterială fără diabet, există o SCF mai mică de 60 ml / min, iar numărul de pacienți crește odată cu vârsta. Rezultatele studiului indică faptul că adevărata prevalență a HBS este semnificativ mai mare. În același timp, mărturia pentru direcția pacientului la nefrolog este nivelul creatininei 133-177 mmol / l (sau SCF mai puțin de 60 ml / min).

Pentru a determina etapa HCB, se recomandă utilizarea valorii derivate a nivelului de sânge de creatinină, și anume SCF calculat. Utilizarea mărimii SCF și nu creatininei serice, are o serie de motive. Relația dintre concentrația de creatinină și SCF neliniar, prin urmare, în stadiile incipiente ale HCB, cu valori foarte apropiate ale nivelurilor de creatinină serică, magnitudinea SCF poate diferi aproape de două ori (desen). În acest sens, SCF ar trebui considerat un indicator mult mai sensibil al stării funcționale a rinichilor.

În nefrologie, sunt formulate un număr de principii, care să adere la tratamentul pacienților cu HBS:

Realizarea nivelului țintă<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
Nu există un nivel țintă de proteinurie, ar trebui să fie minimul posibil sau absent. Definiția proteinuriei este dublată nu depășește 6 luni (J. Redon, 2006).
Realizarea nivelului țintă a tensiunii arteriale și lichidarea proteinuriei sunt sarcini independente și sugerează utilizarea tuturor mijloacelor antihipertensive posibile în conformitate cu o anumită secvență.
Pregătirile de alegere (de regulă, în combinație) într-o astfel de secvență: inhibitori ai enzimei lucioase de angiotensină (IAPF), sartane, diuretice / moxonidină, blocante ale canalelor de calciu selectiv, β-adrenoblays selectivă. Printre blocantele de calciu, preferința este administrată diltazei (verapamil), semedipină, leerqdipină, între β-adrenoblockers - nevibolol, carvedilol, bisoprolol și metoprolol succinat.

Sunt posibile trei opțiuni pentru tratamentul HBS:

dezvoltarea inversă a HBP (dacă RSKF\u003e 60 ml / min);
stabilizarea HBS cu o alungire semnificativă a unei perioade de îndopare;
progresul continuu al HBP la dializă CPN.

Pacienți cu HBS 1-4 artă. Ei au 6-12 ori mai mare risc de a muri decât să trăiască în stadiul terminalului. În observația de cinci ani a 27.998 de pacienți cu HBS A treia art. Moartea a venit în 24,3% dintre pacienți. În același timp, riscul de deces din evenimentele cardiovasculare este mai mare decât posibilitatea progresiei la CPN terminale. Riscul de a dezvolta evenimente cardiovasculare crește cu o scădere a SCF mai mică de 90 ml / min.

Care sunt principalele cauze ale morții pacienților? Răspunsul la această întrebare este obținut în studiul de tratament optim de hipertensiune (Tabelul 3, 4).

În recomandările Societății Europene de Cardiologie (CES) din 2006, pentru a confirma diagnosticul IHD inițial, sunt propuse astfel de metode neinvazive: ECG cu exerciții fizice, eco-echo sau perfuzie scintigrafie miocardă. Evident, aceste metode pot fi implementate pentru pacienții cu HBS pentru a evalua riscul de evenimente cardiovasculare.

Necesitatea de a preveni dezvoltarea complicațiilor prin sistemul cardiovascular trebuie luată în considerare la selectarea medicamentelor pentru terapia antihipertensivă și lichidarea proteinuriei (adică, încetinind progresia HBS). În acest sens, IAPF ca un grup major de alegere este probabil clasat luând în considerare nu numai efectul lor renoprotector de clasă, ci și diferențele intracelate pe baza bazei de probă în raport cu prevenirea evenimentelor cardiovasculare. Prin urmare, atunci când IAPF este prescris, cu funcția renală conservată, este evident că preferința trebuie să fie dată medicamentelor având o bază de probă în raport cu prevenirea evenimentelor cardiovasculare și, pe măsură ce funcția renală scade, IAPF cu proprietăți nefroprotective.

În recomandările NKF (2004) și CES (2004), inhibitorii ACE sunt definiți ca medicamente pentru tratamentul hipertensiunii la diabet zaharat, nefropatia diabetică, disfuncția ventriculului stâng și toate bolile renale cronice. În același timp, efectul de clasă al IAPF este de fapt recunoscut în reducerea tensiunii arteriale (ESC, 2004; NKF, 2004) și proteinuria (NKF, 2004).

Baza de evidență a IAPF la HBP este prezentată pentru Ramipril (microhope, rein, diabhycar, trendy), leisinopril (Allhat, Calm, Euclid, Brilliant), Trandolpril (Cooperează), Benazepril (AIPRI), Enalapril (detaliu). Pentru aceste IAPF-uri (cu excepția Benazeple), dozele inițiale și țintă privind tratamentul insuficienței cardiace sunt indicate în recomandările Societății Europene a Cardiologilor.

La pacienții cu nefropatie inițială cu diabet zaharat de tip 1, baza de dovezi (nivelul de probă 1a) are un captiv, lizinopril, enalapril, perindopril și ramril. La nefropatia târzie a diabetului zaharat de tip 1, baza de dovezi are doar captopril. În nefropatia diabetică timpurie față de fundalul diabetului zaharat de tip 2, Ramipril și Enalapril reduc frecvența punctului final combinat - infarct miocardic, accident vascular cerebral sau deces cardiovascular.

Pentru prevenirea secundară a bolilor cardiovasculare fără insuficiență cardiacă sau disfuncție a ventriculului stâng (ESC, 2004), precum și cu o angină stabilă, IBS asimptomatic sau suspectat (ACP, 2004; ESC, 2004) recomandat Ramipril și Perjdopril. Acesta din urmă prezintă o eficiență bună și vârstnici (preami). Cu toate acestea, trebuie amintit pentru o încălcare subclinică a funcției renale, detectarea pe SCF calculat, în această categorie de pacienți. În acest sens, numirea lui Perindopril necesită consultarea nefrologului. În același timp, combinația IAPF cu medicamente care nu sunt legate de grupul nefrocrotector (amlodipină - ASCOT, ATENOLOL / Nitrendipină; GM London, 2001) conduce la o scădere a riscurilor de dezvoltare a infarctului miocardic nefațional, a evenimentelor coronariene fatale , leziuni renale și mortalitate.

Astfel, atribuirea IAPF la HCB se datorează efectului medicamentului pentru riscurile cardiovasculare care determină supraviețuirea pacientului. Criteriile practice pentru eficacitatea IAPF sunt normalizarea tensiunii arteriale și eliminarea proteinuriei / albuminuriei ca una dintre manifestările disfuncției endoteliale. Printre medicamente cu o bază de probă, Enalapril, Ramipril și Perindopril sunt disponibile în Ucraina. Toți au în principal calea renală de eliminare, ceea ce determină în mod evident activitatea lor inhibitoare ridicată asupra angiotensinei II de țesut (analogie cu adrenoblocker-urile neselective) și, în același timp, este partea lor slabă, cu o scădere progresivă a SCF, forțând Doza de creatinină de sânge de peste 221 mmol / l (ESC, 2004) sau mergeți la Eapp cu ieșire de căutare prin îndepărtare (monofil, quadropril, moExipril). Continuarea terapiei IAPP în doza terapeutică cu o încălcare pronunțată a funcției renale, de asemenea, reduce riscurile cardiovasculare și proteinuria, dar este însoțită de o creștere a creatininei din sânge. În acest sens, dacă funcția renală este suspectată, este recomandabil să se calculeze viteza filtrării glomerulare. IAPF ar trebui să fie aplicat în termenele anticipate pentru dezvoltarea de HBS, ceea ce face posibilă o reversibilă și reducerea mortalității cardiovasculare.

Rezumând cele de mai sus, se poate concluziona că alegerea IAPF în boala renală cronică este determinată de riscurile evenimentelor cardiovasculare sau renale. Cu funcția renală conservată și disponibilitatea hipertensiunii arteriale, insuficiența cardiacă și IHD, precum și pacienții post-infarctori, baza de dovezi permite utilizarea Ramiprilului și Perindoprilului să crească supraviețuirea pacienților. Când HBP, însoțit de riscuri renale (reducerea SCF, diabetul), preferința ar trebui să aibă un AAPF cu un dublu prin eliminarea rinichiului / ficatului. În ciuda scăderii efectului, medicamentele cu dizabilități reciproce (Muelxipril) sunt cele mai sigure. Consolidarea acțiunilor antihipertensive și antiproteinurice este realizată de combinația IAPF și Sartan.

Literatură

Ivanov D.d. Continuum Renal: Este posibilă inversarea dezvoltării HBS? // nefrologie. - 2006. - T. 10. - Nr. 1. - P. 103-105.
Dratwa M., Sennesael J., Taillard F. și colab. Toleranța pe termen lung a perindoprilului la pacienții hipertensivi cu funcție renală afectată. J Cardiovasc Pharm 1991; 18 (furnizor 7): 40-44.
Guerin A.P., Blacher J., Pannier B. și colab. Impactul atenuării rigidității aortice asupra supraviețuirii pacienților în insuficiență renală în stadiu final. Circulația 2001; 103: 987-992.
Orientări privind gestionarea anginăi stabilă pectorală. Grupul operativ privind gestionarea angărului stabil al Societății Europene de Cardiologie // ESC, 2006. - 63 p.
Gnanasekaran I., Kim S., Dimitrov V., Soni A. Forma-Up - Un program de management al bolii renale cronice // Dializă @ transplant, mai 2006. - P. 294-302.
De Zeeuw D., Redzzi G., Partid H.h. și colab. Proteinuria, o țintă pentru renoprotecție la pacienții cu nefropatie diabetică de tip 2: lecții de la Renal. Rinichi int 2004; 65: 2309-2320.
Ruilope L., Segura J. Coborârea tensiunii arteriale sau selecția agentului antihipertensiv: care este mai important? Transplant de apelare pentru nefrol 2006; 21 (4): 843-846.
Shlipak M. Nefropatia diabetică. Dovezi clinice concise de către Grupul de publicare BMJ. AM FAM Medician 2005; 72 (11): 2299-2302.
Snyder S., Pendergraf B. Detectarea și evaluarea bolii renale cronice. AM FAM Medician 2005; 72 (9): 1723-1732.
Van Biesen W., de Bacquer D., Verbeke F. și colab. Rata de filtrare glomerulară într-o populație aparent sănătoasă și relația sa cu mortalitatea cardiovasculară timp de 10 ani. EUR Heart J 2007; 28 (4): 478-483.
www.aakp.org (Asociația Americană a pacienților cu rinichi).
www.kidney.org/profesionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (Fundația Națională de Rinichi).
www.infopoems.com.
www.nephrology.kiev.ua (site-ul de nefolologie ucrainean personal).
www.niddk.nih.gov (Institutul Național de Diabet și bolile digestive și renale).

Citare:Preobrazhensky d.v., sidorenko b.a. Inhibitori ai unei enzime lucioase angiotensinei în tratamentul leziunilor renale de diferite etiologie // RMG. 1998. №24. P. 3.

Inhibitorii APE au o acțiune renoprotectorivă care nu depinde de efectul lor antihipertensiv și este cel mai pronunțat la pacienții cu diabet zaharat de tip I și nefropatie. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a determina semnificația clinică a efectelor renoprotectoare ale inhibitorilor ACE la pacienții cu glomerulonefrită cronică și angiofrosuloză hipertensivă.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei au acțiuni de protecție renală care nu este asociată cu efectele lor antihipertensive și cele mai multe ponunțate la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și nefropatie. Sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua valoarea clinică a efectelor protectoare renale ale inhibitorilor ACE la pacienții cu glomerulonefrită cronică și a angioneferosclerozei hipertensive.

D.V. Preobrazhensky, B.A. Sidorenko - Centrul Medical pentru Biroul Președintelui Federației Ruse, Moscova

D. V. Preobrazhensky, V. A. Sidorenko - Centrul Medical, Administrația Afacerilor Președintelui Federației Ruse, Moscova

ÎN Țările dezvoltate ale lumii datorită utilizării pe scară largă a medicamentelor antihipertensive eficiente, a fost posibilă obținerea unei reduceri semnificative a prevalenței unor astfel de complicații cardiovasculare a hipertensiunii arteriale, cum ar fi accidentul cerebral și bolile cardiace ischemice (IBS). Astfel, în SUA, pentru perioada 1970-1994, cu modificarea vârstei, mortalitatea din accident vascular cerebral a scăzut cu aproximativ 60%, iar mortalitatea de la IBU este de 53%. În același timp, în ultimii ani, a existat o creștere constantă a numărului de cazuri de insuficiență renală terminală - de aproape trei ori între 1982 și 1995. . Boala hipertensivă este unul dintre principalele motive pentru dezvoltarea insuficienței renale terminale (împreună cu diabetul zaharat și glomerulonefrita difuză) în țările din Statele Unite și din Europa de Vest. Prin urmare, există o presupunere că cele mai utilizate preparate antihipertensive (diuretice de tiazidă, b -adrenoblame, antagoniști de calciu, metildop, hidralazină etc.), capabili să împiedice dezvoltarea accidentului cerebral și infarctul miocardic acut, nu pot avea a Efectul renoprotector suficient la pacienții cu hipertensiune arterială cu funcția renală normală inițial.
Numeroase studii experimentale și observații clinice au dat motive să creadă că efectul renoprotector al enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) este mai pronunțat decât multe alte medicamente antihipertensive.

Patofiziologie

Inhibitorii ACE nu sunt doar mijloace antihipertensive eficiente, dar au, de asemenea, un efect benefic asupra hemodinamicii intravenoase. Ei slăbesc efectul vasoconstrictor al angiotensinei II asupra arteriolelor eferente (prezentare) ale glomersului de rinichi, ceea ce duce la o creștere a plasmei renale și la o scădere a presiunii intracururnoare crescute.
Rata de filtrare a spălării (SCF) poate scădea la începutul inhibitorilor de terapie al ACE, dar nu se schimbă sau ușor crește în timpul scopului lor de lungă durată.
Inhibitorii ACE reduc excreția albuminei cu urină, care se explică nu numai scăderii presiunii intracuroase, ci și permeabilitatea peretelui capilarelor glomerulare.
Acestea reduc reabsorbția de sodiu și apă în tubulele renale proximale. În plus, reducerea secreției de aldosteron, inhibitorii ACE reduc indirect reabsorbția de sodiu în schimbul ionilor de potasiu în tubulele renale distal.
Un rol important în progresia prejudiciului renal a etapei de insuficiență renală terminală este considerată a reda activarea unui sistem intravenos de angiotensină, a cărui peptidă efectoare principală este angiotensina II.
Angiotenzina II, printre altele, acționează ca un factor de creștere și o peptidă profesională. O formare crescută de angiotensină II este însoțită de hipertrofie sau proliferare a celulelor de parenchimie de mezanț, tubular, interstițial și altor rinichi, migrația crescută a macrofagelor / monocitelor și a sintezei ridicate a colagenului, fibronectinei și a altor componente ale matricei extracelulare.
Inhibitorii ACE, reducând angiotensina II, slăbesc nu numai efectele sale hemodinamice intravenoase, ci și efectele proliferative și proficogene ale acestei peptide efectoare ale sistemului de angiotensină renină.
Cu utilizare prelungită, inhibitorii ACE au un efect benefic asupra celor doi factori principali ai progresiei patologiei renale până la stadiul insuficienței renale terminale - hipertensiune intraculum și fibroza tubulenstantă. Reducerea administratorului de sistem și reducerea proteinuriei, inhibitorii ACE afectează alte două factori în progresia leziunilor renale.
Astfel, inhibitorii ACE au un efect favorabil asupra unui număr de mecanisme patogenetice de progresie a leziunilor renale.

Inhibitori și nefropatie diabetică

Cele mai bine studiate efectele inhibitorilor ACE în cursul cursului și rezultatele nefropatiei la pacienții cu diabet zaharat de tip I.
Nefropatia diabetică este una dintre cele mai grave complicații târzii ale diabetului zaharat. Eșecul renal terminal cauzat de nefropatia diabetică dezvoltă la 30-35% pacienți cu diabet zaharat de tip I și 5-8% din diabetul zaharat de tip II.
Tabelul 1. Efectul diferitelor medicamente antihipertensive la nivelul tensiunii arteriale sistemice și al albuminei / proteinuriei la pacienții cu nefropatie diabetică (Metaanaliza P. Weidmann și colab.)

Pregătiri	Numărul de pacienți	Modificări medii,%
Pregătiri	Numărul de pacienți	Idea de sistem mediu	Excepție de albumină sau proteină cu urină
Diuretice și (sau)b. -Prenoblocatorii
APF inhibitori
Antagoniștii de calciu
Inclusiv:
Nifedipină.
Verapamil
sau diltiazese.

Sub nefropatia diabetică înțeleg, de obicei, sindromul clinic, care se dezvoltă la pacienții cu diabet zaharat după 10-15 ani de la începutul bolii și se caracterizează printr-o proteinurie rezistentă (\u003e 300 mg / zi), tensiune arterială crescută (I 140/90 mm Rt. Artă.) Și disfuncția renală progresivă, manifestând o scădere a SCF și o creștere a conținutului creatininei în ser de sânge.
În stadiul preclinic, nefropatia diabetică se manifestă printr-un SCF crescut (\u003e 130-140 ml / min) și microalbuminurie (30-300 mg / zi sau 20-200 μg / min), tensiunea arterială poate fi înălțată sau normală.
Baza morfologică a nefropatiei diabetice în 70% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip I este o glomeroscleroză nodulară sau difuză, descrisă mai întâi de P. Kimmelistil și K. Wilson în 1936, leziunile renale semnificativ mai puțin frecvente sunt detectate cu diabet zaharat de tip II. Potrivit lui A. Grenfill și colab. , la 32% Pacienții cu diabet zaharat de cauzele de insuficiență renală terminală au fost nespecificate pentru diabet zaharat de leziuni renale, cum ar fi pielonefrita, angiofrorifele hipertensive, glomeroscleroza și necroza papilară.
Astfel, la pacienții cu diabet zaharat, se poate produce patologia rinichiului diferitelor etiologii și nu numai diabetul glomerosclerozei de tip Kimmelistil-Wilson.
Cu excepția diferențelor în etiologia patologiei renale la pacienții cu diabet zaharat I și II, este dificil de înțeles motivul pentru care inhibitorii ACE sunt capabili să încetinească progresia nefropatiei diabetice în diabetul de tip I și mai degrabă ineficientă atunci când leziunile renale la pacienții de tip II cu diabetul zaharat.
Studiile primelor inhibitori de capopril APE și Enalapril pe manifestările clinice ale nefropatiei diabetice la pacienții cu diabet zaharat de tip I au început să petreacă de la începutul anilor '80.
În 1985, au apărut primele rapoarte că inhibitorii ACE împreună cu o scădere a scăderii aderenței la sistem cu microalbuminuria la pacienții cu diabet zaharat de tip I. În același timp, SCF se ridică sau nu sa schimbat. Studiile ulterioare au confirmat presupunerea că inhibitorii ACE au un antiproteinuric, care este independent de efectul său antihipertensiv sistemic. Conform severității efectelor antiproteinurice în nefropatia diabetică, inhibitorii ACE depășesc toate celelalte preparate antihipertensive (Tabelul 1).
De la mijlocul anilor '80, cercetarea se desfășoară pentru a studia efectul terapiei pe termen lung a inhibitorilor ACE asupra apariției și progresiei nefropatiei diabetice. Majoritatea studiilor sunt efectuate la pacienții cu diabet zaharat de tip I, având în vedere că cursul nefropatiei diabetice în această formă de diabet este mai previzibilă. De exemplu, la pacienții cu diabet zaharat I și nefropatie explicită, SCF scade liniar la o viteză de aproximativ 1 ml / min timp de o lună.
E. Lewis și colab. Efectele captoprilului au fost studiate (în comparație cu placebo) la 409 de pacienți cu diabet zaharat de tip I și nefropatie explicită. 75% dintre pacienți au avut hipertensiune arterială. Pacienții din grupul principal au primit captopril la o doză de 25 mg de 3 ori pe zi.
Pacienții din grupul de control au primit placebo, dar pentru a controla nivelul tensiunii arteriale sistemice, i sa permis să utilizeze orice alte medicamente antihipertensive, cu excepția inhibitorilor ACE și antagoniștii de calciu. Durata studiului a fost o medie de 3 ani.
Concentrațiile din zer de creatinină se dublează în 25 (12%) de la 207 de pacienți tratați cu ajustare, comparativ cu 43 (21%) de 202 de pacienți care au primit placebo (p \u003d 0,007). Proteinuria a scăzut cu 0,3 g / zi în primele 3 luni de tratament cu o căptușeală și a rămas în viitor mai mică decât în \u200b\u200bgrupul de control.
Într-un grup de pacienți tratați cu captivitate, au existat mai puține decese (8 cazuri față de 14 în control) și mai puțin necesită hemodializă sau transplantare de rinichi (20 de cazuri față de 31 de control). În general, rezultatele adverse (moartea, hemodializa, transplantul de rinichi) s-au observat în mod fiabil mai puțin (în medie cu 50%) într-un grup de pacienți cu nefropatie diabetică explicită, care a primit un inhibitor al ACE Captator.
În acest fel, terapia lungă ACE Inhibitorii încearcă în mod semnificativ progresia deteriorării renale la pacienții cu diabet zaharat și nefropatie explicită.
Nu au fost obținute date atât de convingătoare în studiul influenței inhibitorilor ACE pentru nefropatia ascunsă la pacienții cu diabet zaharat de tip I.
Potrivit lui G. Viberti și colab. , La pacienții cu diabet zaharat de tip I și microalbuminurie persistentă, dar fără hipertensiune arterială, Captopril avertizează dezvoltarea macroalbuminuriei (\u003e 200 μg / min). Printre pacienții cărora li sa administrat placebo, excreția albuminei cu urină a crescut cu o medie de 18,3% pe an, iar SCF a fost o tendință de a scădea. În tratamentul unei centuri, nici excreția albuminei cu urină, nici SCF nu sa schimbat practic.
Tabelul 2. Dozele inițiale de inhibitori ai enzimelor de glezing de angiotensină la pacienții cu funcție rinichi normală și perturbată

Un drog	Doze primare (mg), în funcție de clearance-ul creatinei endogene al creatininei (ml / min)
Un drog
Benazepril.
Captor.
Quinapril
Lysinopril.
Perindopril.		2 (în fiecare zi)
Ramipril
Trandolpril
Enalapril.
NOTĂ. În paranteze au indicat multiplicitatea aportului de droguri.

În cadrul studiului, EUCLID a studiat efectele leasingului (comparativ cu placebo) la progresia daunelor renale la 530 de pacienți cu diabet zaharat de tip I și micalbuminurie sau fără ea. Pacienții din grupul principal au fost obținuți închiși (10-20 mg / zi) pentru a menține tensiunea arterială diastolică la maximum 75 mm Hg.
După 2 ani de tratament în rândul pacienților cu microcalbuminurie inițială, excreția excreției albuminei cu urină a fost nesigură (în medie 50%) mai mică în grupul de pacienți tratați cu mai închiriat, comparativ cu grupul de control. În rândul pacienților cu normalbuminurie, nu au existat diferențe între grupuri în viteza de excreție a albuminei cu urină la sfârșitul studiului.
În acest fel, utilizarea inhibitorilor ACE poate fi utilă la pacienții cu diabet zaharat de tip I nu numai cu o nefropatie explicită, dar și cu nefropatia ascunsă.
EUCLID Datele de cercetare privind efectul inhibitorilor ACE asupra progresiei retinopatiei diabetice sunt importante. Progresia retinopatiei diabetice este observată la 23% dintre pacienții cărora li sa administrat placebo, dar numai 13% dintre pacienții tratați cu mai închiriați timp de 2 ani (P<0,02).
Aceste literaturi cu privire la influența inhibitorilor ACE asupra leziunilor renale la pacienții cu tip de diabet zaharat sunt puține.
În studiul Melbourne, efectele retardului de perindopril și nifedipină au fost comparate cu excreția albuminei cu urină la 27 de pacienți cu diabet zaharat de tip I și 33 de pacienți cu diabet zaharat de tip II. Toți pacienții au avut o microalbuminurie, dar naiba era normală. Pacienții au fost împărțiți în trei grupe: unul a primit perindopril (2-8 mg / zi), altele - NifadipingRard (10-40 mg / zi), al treilea - placebo.
Cu diabet zaharat de tip I, numai perindopril a redus semnificativ tensiunea arterială diastolică, fără a afecta nivelul tensiunii arteriale sistolice. Nifedipina a redus tensiunea arterială la începutul terapiei, cu toate acestea, la sfârșitul studiului (în medie 3-4 ani), nivelurile medii de tensiune arterială din grupurile de pacienți care au primit nifedipină și placebo nu au fost distinse.
Macroalbuminuria a fost dezvoltată la 3 (24%) pacienți cărora li sa administrat persoane cu placebo, 4 (44%) care au primit nifedipină și niciunul dintre pacienții tratați cu perindopril.
În diabetul zaharat II tip II, perindopril și nifedipină în aceeași măsură reduc tensiunea arterială. Viteza de excreție a albuminei cu urină nu sa schimbat în timpul tratamentului perindoprilului, dar a avut o tendință de creștere la numirea nifedipinei (12% pe an) și a placebo (cu 16% pe an). SCF a scăzut cu o medie de 3-5 ml / min pe an în toate cele trei grupuri comparabile.
M. Ravid și colab. De mai mulți ani, au fost observate 108 pacienți cu diabet zaharat de tip II și microalbuminurie persistentă, dar fără hipertensiune arterială. Studiul de 6 ani a 49 de pacienți tratați cu enalapril (10 mg / zi) și 45 de pacienți care au primit placebo au fost finalizate.
Atunci când includerea în studiu, creatina serică se afla în limitele normei la toți pacienții. Până la sfârșitul celui de-al 5-lea an de observație în rândul pacienților care au primit placebo, nivelurile serice ale creatininei au crescut cu o medie de 15 μmol / l, iar excreția albuminei cu urină a crescut cu mai mult de 2,5 ori. În contrast, în grupul de pacienți tratați cu enalapril, valorile medii ale nivelurilor serice ale creatininei și excreția zilnică a albuminei cu urină practic nu s-au schimbat.
În acest fel, la pacienții cu diabet zaharat de tip II și microalbuminurie persistentă, utilizarea pe termen lung a inhibitorilor ACE poate încetini progresia disfuncției renale.

Inhibitorii ACE și leziunile renale non-biotehnice

Printre boli principale parenchimthice ale rinichilor se disting două grupări principale: 1) boli cu o leziune predominantă de glomers renale (glomerulonefrită post-infecțioasă, glomerulonefrită segmentală, glomerulonefrită subacută cu lunii, boabe de boală etc.) și 2) boli cu deteriorarea predominantă tubulelor și țesutului interstițial (rinichi polichistică, jad interstițială cronică etc.).
Factorii de risc ai progresiei bolilor rinichi primare la etapa de insuficiență renală terminală, aparent, sunt aceleași ca și în timpul nefropatiei diabetice. Prin urmare, este înțeleasă interesul pentru studiul efectelor inhibitorilor ACE la pacienții cu leziuni renale care nu sunt biotice.
În numeroase studii pe termen scurt, se arată că inhibitorii ACE depășesc alte medicamente antihipertensive asupra capacității de a reduce proteinuria la pacienții cu boli ale rinichilor de etiologie non-biotică. În trei studii pe termen lung, a fost studiat efectul inhibitorilor ACE asupra progresiei nefropatiei non-biheze.
Potrivit lui T. Hannedouche și colab. , Enalapril avertizează dezvoltarea insuficienței renale terminale la pacienții cu insuficiență renală temperată datorită glomerulonefritei difuze și a policicicului renal, dar ineficientă cu o jad interstițială.
J. Maschio și colab. Ei au raportat că BenazePril (10 mg / zi) a împiedicat progresia insuficienței renale la pacienții cu nefropatie diabetică și glomerulonefrită, dar nu au avut efecte renoprotectoare la pacienții cu polichistică renală, nefroscleroza și jadul interskitial. Benazepril a fost cel mai eficient la pacienții cu proteinurie sursă mai mare de 3 g / zi și SCF de la 45 la 60 ml / min. În consecință, utilizarea inhibitorilor ECA este justificată departe de toate cazurile de nefropatie non-biotică. În plus, în studiul lui J. Maschio și colab. Au fost marcate mortalitatea mai mare în rândul pacienților tratați de Benazepril, comparativ cu pacienții care au primit placebo (8 decese împotriva 1 în grupul de control).
În studiul REAL (eficacitatea Ramipril în nefropatie), a fost demonstrat efectul renoprotector al Ramiprilului (2,5-5 mg / zi) la pacienții cu boli renale cronice de etiologie și proteinurie de cel puțin 3 g / zi. La pacienții tratați cu Ramipril, proteinuria a scăzut semnificativ și SCF a scăzut mult mai încet. Efectul renoprotect al terapiei pe termen lung cu Ramipril a fost deosebit de pronunțat la acei pacienți care au mai scăzută proteinurie după 1 luni de terapie.
Prin urmare, într-o anumită măsură, este posibilă prezicerea eficacității inhibitorilor de terapie pe termen lung a ACE, în funcție de gradul de reducere a proteinuriei inițiale după un curs de tratament pe termen scurt.
Frecvența deceselor și dezvoltarea complicațiilor cardiovasculare neinfamoase au fost aceleași în grupurile principale și de control.
Conform datelor consolidate de 10 studii randomizate lungi, utilizarea inhibitorilor ACE permite aproximativ 30% pentru a reduce riscul de a dezvolta insuficiența renală terminală la pacienții cu afecțiuni renale ne-biotice comparativ cu alte medicamente antihipertensive.
Astfel, atunci când se rezolvă problema fezabilității numirii pe termen lung a inhibitorilor ACE la pacienții cu leziuni ne-biotice ale rinichilor, ar trebui luate în considerare etiologia patologiei renale și severitatea proteinuriei. Inhibitorii APE sunt indicați în primul rând de pacienții cu glomerulonefrită difuză și proteinuria pronunțată. Aparent, inhibitorii ACE nu trebuie utilizați pentru a trata pacienții cu polichistică de rinichi și jad interstițiale. Întrebarea rămâne problema beneficiilor inhibitorilor ACE la pacienții cu o mică proteinurie (mai mică de 3 g / zi). Răspunsul la această întrebare va avea dreptul să obțină rezultatele celei de-a doua etape a Reinstarului de Cercetare, a căror publicare este de așteptat în curând.
Se discută problema alegerii unui preparat antihipertensiv pentru reducerea tensiunii arteriale la pacienții cu afecțiuni renale care nu sunt biotice. Dar nevoia de a desemna medicamente antihipertensive la astfel de pacienți nu provoacă nicio îndoială. Mai mult, cu atât proteinuria mai pritet, cu atât mai puțin ar trebui să fie iad. Conform unui studiu multicentric, la pacienții cu proteinurie mai mică de 0,25 g / zi, tensiunea arterială sistemică trebuie menținută la maximum 130/85 mm RT. Artă. La pacienții cu proteinurie de la 0,25 la 1 g / zi, iadul nu trebuie să fie mai mare de 130/80 mm hg. Artă., Și la pacienții cu proteinurie mai semnificativă - nu mai mult de 125/75 mm hg. Artă. .

Inhibitorii ACE și daunele de rinichi sub hipertensiune arterială

În prezent, nu există nicio îndoială că inhibitorii ACE pot îmbunătăți prognosticul îndepărtat la pacienții cu hipertensiune arterială datorită reducerii complicațiilor cardiovasculare fatale și neinfamoase. În același timp, nu există încă dovezi că inhibitorii ACE sunt mai eficienți decât alți medicamente antihipertensive, avertizează dezvoltarea insuficienței renale terminale la pacienții cu boală hipertensivă. Faptul este că la pacienții cu forme ușoare și moderate de boală hipertensivă, încălcarea funcției renale progresează destul de încet. Prin urmare, pentru a evalua efectul oricărui medicament antihipertensiv asupra progresiei disfuncției renale, este necesar să se monitorizeze grupuri mari de pacienți pentru o lungă perioadă de timp. Astfel de studii randomizate mari sunt la fel de bine cunoscute.
În mai multe studii mici, sa demonstrat că la pacienții cu boală hipertensivă a SCF în tratamentul inhibitorilor ACF scade mai lent decât în \u200b\u200btratamentul B -Adrenoblockers. Diferențele în rata de scădere a SCF în tratamentul captoprochetului și a întârzierii nifedipinei nu sunt detectate.
Pe baza rezultatelor acestor studii, precum și asupra observațiilor clinice, sa sugerat că efectul renoprotector al inhibitorilor CPF și antagoniștii de calciu la pacienții cu boală hipertensivă este la fel de pronunțat decât efectul diureticelor tiazidice și b -Adrenoblocatorii. Dovezi directe în favoarea unei astfel de presupuneri, cu toate acestea, nr. În orice caz, nu ar trebui abandonat de la utilizarea diureticelor tiazidice șib -Adrenoblockers în favoarea inhibitorilor ACE și antagoniști de calciu în tratamentul bolii hipertensive la pacienții fără diabet zaharat concomitent. La urma urmei, cauza decesului majorității covârșitoare a pacienților cu hipertensiune arterială moale și moderată nu este o insuficiență renală terminală, ci o astfel de complicații cardiovasculare fatale, cum ar fi accidentul cerebral și infarctul miocardic acut. Între timp, fără îndoială, diuretice tiazidice și b -Adrenobile sunt capabile să împiedice în mare măsură dezvoltarea complicațiilor cardiovasculare.
Factorii de risc ai rinichiului hipertensiunii (spre deosebire de nefropatia diabetică) nu sunt suficient studiate. Literatura menționează doi indicatori, care indică un risc crescut de dezvoltare a angiofrosklerozei hipertensive - hiperfiltrarea glomerulară și microalbuminuria.
La valoarea prognostică a hiperfiltrației glomerulare în hipertensiune arterială, numai în lucrarea lui R. Schmieder și colab. . Recent, a fost emisă valoarea prognostică a microalbuminuriei la pacienții cu boală hipertensivă. Potrivit lui S. Agewall și colab. , la bărbați cu hipertensiune arterială, dar fără diabet zaharat, macroalbuminuria, dar nu microalbuminuria este combinată cu creșterea mortalității din cauzele cardiovasculare.
Cu hipertensiune, importanța prognostică, aparent, au nivelurile inițiale de creatinină serică. Conform observațiilor lui N. Shulman și colab. , Mortalitatea de 8 ani la pacienții cu boală hipertensivă cu concentrații serice de creatinină mai mare de 1,7 mg / dl a fost de trei ori mai mare decât la pacienții cu niveluri creatinine mai mici.
La pacienții cu boală hipertensivă cu macroalbuminura, inhibitorii ACE aparent mai eficient decât antagoniștii de calciu și alte medicamente antihipertensive reduc excreția albuminei cu urină. În ceea ce privește pacienții cu microalbuminurie, aceste date de literatură privind influența diferitelor medicamente antihipertensive asupra excreției albuminei cu urină sunt destul de diseminate. Rezultatele părții covârșitoare a studiilor mici au arătat că inhibitorii ACE reduc în mod semnificativ viteza de excreție a albuminei cu urină la pacienții cu boală hipertensivă cu microalbuminurie. Conform unor observații, inhibitorii ACE privind eficacitatea verapamilului, diltiazem și indapamida nu au fost inferioare.
B. Agrawal și colab. A publicat recent rezultatele unui studiu al efectului terapiei cu 3 luni cu diverse medicamente antihipertensive pe microalbuminurie mai mult de 6.000 de pacienți cu boală hipertensivă fără diabet zaharat. Inhibitori ACE, antagoniști de calciu, diuretica tiazidă și b -Adrenoblocatorii au fost la fel de eficienți în eliminarea microalbuminuriei la pacienții cu vârsta sub 65 de ani. La pacienții cu 65 de ani sau mai multb -adrenoblassorii nu au afectat microalbuminuria, dar inhibitorii ACE, antagoniștii de calciu și diureticele tiazidice au fost la fel de eficiente.
Deci, in În prezent, nu există date suficient de convingătoare care să indice că la pacienții cu boală hipertensivă fără inhibitori de diabet zaharat concomitent al ACE mai eficient decât alte medicamente antihipertensive, avertizează dezvoltarea sau încetini progresia leziunilor renale.

Tactici ale inhibitorilor de tratament al ACE cu leziuni renale

Înainte de numit inhibitori ai pacienților Ace cu daune renale, este necesar să se efectueze o examinare clinică și instrumentală aprofundată pentru a clarifica etiologia patologiei renale. Este deosebit de important să se excludă așa-numita nefropatie ischemică datorată stenozei bilaterale a arterelor renale sau a stenozei arterei singurei rinichi care sunt contraindicate pentru utilizarea inhibitorilor ACE. Inhibitorii ACE sunt aparent inutili la pacienții cu polichistică rinichi și jad interstițial.
Înainte de numirea inhibitorilor ACE, determinați conținutul creatininei și potasiului în ser. Când este detectată hipercreaticinemia, este important să se determine SCF, deoarece doza de inhibitori ACE este selectată ținând cont de SCF (Tabelul 2). Pentru a determina SCF utilizează metode de radioizotop. În practica zilnică a clearance-ului creatininei endogene, este posibil să se calculeze utilizând Cockcroft - Gault Formula:

Această formulă este utilizată la bărbați. La femei, rezultatul obținut trebuie să fie înmulțit cu 0,85.
Inhibitorii ACE sunt contraindicați cu hipercalemie semnificativă (mai mult de 5,5 mmol / l) și necesită o atenție deosebită la hipercalemie moderată.
La începutul inhibitorilor de terapie a ACE, conținutul de creatinină și potasiu în ser trebuie determinat la fiecare 3 până la 5 zile, în următorii - cu un interval de 3 până la 6 luni.
Dozele de inhibitori ai ACE la începutul tratamentului trebuie reduse cu jumătate dintre pacienții vârstnici cu disfuncție concomitentă a ventriculului stâng și diureticele primite (sau recent primite). Dozele de inhibitori ACE cresc sub controlul tensiunii arteriale, creatinei și potasiului în ser. La pacienții cu patologie renală, este important să măsurați periodic excreția albuminei (sau proteinelor) cu urină. Cazurile de creștere a proteinuriei după prima doză a inhibitorului ACE sunt descrise; Odată cu continuarea terapiei, inhibitorii ACE cauzează, de obicei, o scădere a proteinuriei dacă doza lor este suficientă pentru a reduce tensiunea arterială a sistemului.
Astfel, datele literaturii date sugerează că inhibitorii ACE au o acțiune renoprotefică care nu depinde de efectul lor antihipertensiv și este cel mai pronunțat la pacienții cu diabet zaharat de tip I și nefropatie. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a determina semnificația clinică a efectelor renoprotectoare ale inhibitorilor ACE la pacienții cu glomerulonefrită cronică și angiofrosuloză hipertensivă.

Literatură:

1. Cel de-al șaselea raport al Comitetului național comun privind prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale. AREH INTERNAL MED 1997; 157: 2413-46.
2. Mimran A. Efectele renale ale agenților antiirpertensivi în boala renală parenchimală și hipertensiunea renovasculară. J Cardiovascul Pharmacol 1992; 19 (furnizat 6): S45-S50.
3. Omata K, Kanazawa M, Sato T și colab. Avantajele terapeutice ale inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei în boala renală cronică. Rinichi int. 1996; 49 (furnizor 55): S57-S62.
4. Campanacci L, Fabris B, Fischetti F, și colab. ACE inhibare în boala renală: riscuri și beneficii. Clin Exp. Hypertens 1993; 15 (furnizor 1): 173-86.
5. Bakris GL, Williams B. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și antagoniștii de calciu numai sau combinați: progresia bolii renale diabetice diferă? J Hypertens 1995; 13 (furnizat 2): S95-S101.
6. Grenfill A, Bewick M, Parsons V și colab. Diabet zaharat dependent de insulină și terapie renală de înlocuire. Diabetic Med 1988; 5: 172-6.
7. Weidmann P, Boehlen LM, de Conten M. Patogeneza și tratamentul hipertensiunii arteriale asociate cu diabetul zaharat. Heart Amer J 1993; 125: 1498-513.
8. Viberti G, MOGENEN CE, GROP LC și colab. Efectul captoprilului asupra progresiei la proteinuria clinică la pacienții cu diabet zaharat dependent de insulină și microalbuminurie. JAMA 1994; 271: 275-9.
9. Grupul de studiu de închidere a randomizat studiul controlat cu placebo al Lisinoprilului la pacienții normotensivi cu diabet zaharat dependent de insulină și normo-albuminurie sau microalbuminurie. Lancet 1997; 349: 1787-92.
10. Grupul de studiu Melbourne Dibetic Nefropaty. Comparație între perindopril și nifedipină la pacienții dibetici hipertensivi și normotensivi cu microalbuminurie. Brit Med 1991; 302: 210-6.
11. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Efectul renoprotector pe termen lung al inhibării enzimei de conversie a angiotensinei în diabetul zaharat dependent de insulină. Arch intern Med 1996; 156; 286-9.
12. Bennett pH, Haffner S, Kasiskie Bl, și colab. Screening-ul și gestionarea microalbuminuriei la pacienții cu diabet zaharat: Recomandarea Consiliului de consiliere Științific al Fundației Naționale a Rinichiului din cadrul unui comitet ad-hoc al Consiliului Meltus al Dibetes Meltus al Fundației Naționale de Rinichi. Amer J Rinichi Dis 1995; 25: 107-12.
13. Hannedouche T, Landais P, Goldfarb B și colab. Procesul controlat randomizat al blocanților Enalapril și-beta în insuficiență renală cronică non-dibetic. Brit Med J194; 309: 833-7.
14. Maschio G, Alberti D, Janin G și colab. Efectul inhibitorului enzimei de conversie a angiotensinei Benazepril asupra progresiei insuficienței renale cronice. New Engl J Med 1996; 334: 939-45.
15. Grupul GISEN (Gruppo Italiano di studi Epidemiologici în Nefrologia) Procesul randomizat controlat cu placebo, de efect al remiprilului la scăderea ratei de filtrare glomerulară și riscul de insuficiență renală terminală în nefropatia proteinurică, non-diabetică. Lancet 1997; 349; 1857-63.
16. Peterson JC, Adler S, Burkart J, și colab. Controlul tensiunii arteriale, proteinuria și progresia bolii renale. Ann Internal Med 1995; 123: 754-62.
17. Zucchelli P, Zuccala A, Borghi M, și colab. Comparație pe termen lung între captopril și nifedipină în progresia insuficienței renale. Rinichi int. 1992; 42: 452-8.
18. GLL MA, ROSSING P, Skott P, și colab. Compararea controlată cu placebo a tratamentului captopril, metoprolol și hidroclorotiazidă la pacienții diabetici dependenți de insulină cu hipertensiune primară. Amer J Hypertens 1992; 5: 257-65.
19. Schmieder Re, Veelken R, Gatzka Cd, și colab. Predictorii pentru nefropatia hipertensivă: rezultatele unui studiu de urmărire de 6 ani în hipertensiune arterială esențială. J Hipertensiunea 1994; 13: 357-65.
20. AGEWALL S, Wikstrand J, Linnmann S, și colab. Utilitatea microalbuminuriei în prezicerea mortalității cardiovasculare în bărbații hipertensivi tratați și diabetul zaharat de valoare. Amer J Cardiol 1997; 80: 164-9.
21. Shulman NB, Ford Ce, Hall Wd, și colab. Valoarea prognostică a creatininei serice și a efectului tratamentului hipertensiunii la funcția renală. Hipertensiunea 1989; 13 (furnizat.1): I-80-I-83.
22. PM, Epstein M. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și progresia bolii renale cronice nondiabetice. Arch intern Med 1993; 153: 1749-59.
23. Agrawal B, Wolf K, Berger A, INFT FC. Efectul tratamentului antihipertensiv asupra estimărilor calitative ale microalbuminurii. J Humpertens Hypertens 1996; 10: 550-5.