Ghiduri federale hobl. Terapie stabilă cu curs stabil. Diagnosticul și dizabilitatea

Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este o boală care poate fi prevenită și tratată în mod obișnuit, caracterizată prin restricție persistentă a fluxului de aer care progresează de obicei și este asociată cu un răspuns inflamator cronic crescut al căilor respiratorii și al plămânilor ca răspuns la expunerea la particule și gaze dăunătoare. Exacerbările și bolile concomitente contribuie la un curs mai sever al bolii.

Această definiție a bolii a fost păstrată în documentul unei organizații internaționale care se numește inițiativa globală pentru boala pulmonară obstructivă cronică (GOLD) și care monitorizează în mod constant această problemă și, de asemenea, prezintă documentele sale anuale medicilor. Ultima actualizare GOLD 2016 a fost redusă ca volum și are o serie de completări pe care le vom discuta în acest articol. În Rusia, majoritatea prevederilor GOLD au fost aprobate și implementate în ghidurile clinice naționale.

Epidemiologie

BPOC este o problemă semnificativă de sănătate publică și va rămâne atât timp cât proporția persoanelor care fumează rămâne ridicată. O problemă separată este BPOC la nefumători, când dezvoltarea bolii este asociată cu poluare industrială, condiții nefavorabile de lucru atât în \u200b\u200bzonele urbane, cât și în zonele rurale, contactul cu fum, metale, cărbune, alte prafuri industriale, vapori chimici etc. duce la considerarea BPOC ca o boală profesională. Potrivit Institutului Central de Cercetare pentru Organizarea și Informatizarea Sănătății al Ministerului Sănătății din Federația Rusă, incidența BPOC din 2005 până în 2012 a crescut de la 525,6 la 668,4 la 100 mii de oameni, adică dinamica creșterii a fost de peste 27%.

Site-ul web al Organizației Mondiale a Sănătății prezintă structura cauzelor de deces din ultimii 12 ani (2010-2012), în care BPOC și infecțiile tractului respirator inferior au un loc de 3-4 și, în total, sunt de fapt cele mai importante. Cu toate acestea, atunci când țările sunt împărțite la nivelul veniturilor, această poziție se schimbă. În țările cu venituri mici, oamenii nu trăiesc pentru a vedea stadiile terminale ale BPOC și mor din cauza infecțiilor respiratorii inferioare, a bolilor legate de HIV și a diareei. BPOC nu se numără printre primele zece cauze de deces din aceste țări. În țările cu venituri ridicate pe cap de locuitor, BPOC și infecțiile tractului respirator inferior sunt legate de 5-6 locuri, cu boli coronariene și accident vascular cerebral în frunte. Cu un venit peste medie, BPOC a ocupat locul trei în cauzele deceselor și sub medie - pe locul 4. În 2015, a fost efectuată o analiză sistematică a 123 de publicații cu privire la prevalența BPOC în rândul populației cu vârsta de 30 de ani și peste în lume între 1990 și 2010. În această perioadă, prevalența BPOC a crescut de la 10,7% la 11,7% (sau de la 227,3 milioane la 297 milioane de pacienți cu BPOC). Cea mai mare creștere a indicatorului a fost în rândul americanilor, cea mai mică din Asia de Sud-Est. În rândul urbanilor, prevalența BPOC a crescut de la 13,2% la 13,6%, iar în rândul locuitorilor din mediul rural - de la 8,8% la 9,7%. Dintre bărbați, BPOC a apărut de aproape 2 ori mai des decât în \u200b\u200brândul femeilor - 14,3%, respectiv 7,6%. Pentru Republica Tatarstan, BPOC este, de asemenea, o problemă urgentă. La sfârșitul anului 2014, 73 838 de pacienți cu BPOC au fost înregistrați în Tatarstan, rata mortalității a fost de 21,2 la 100 mii populație, iar rata mortalității a fost de 1,25%.

Dinamica nefavorabilă a epidemiologiei BPOC a fost afirmată în ciuda marilor progrese în farmacologia clinică a bronhodilatatoarelor și antiinflamatoarelor. Împreună cu o creștere a calității și selectivității acțiunii, noile medicamente devin din ce în ce mai scumpe, crescând semnificativ povara economică și socială a BPOC pentru sistemul de sănătate (conform estimărilor experților Fundației Publice Calitatea Vieții, sarcina economică a BPOC pentru Federația Rusă în 2013 a fost estimată la peste 24 miliarde de euro ruble, în timp ce de aproape 2 ori mai mare decât povara economică a astmului bronșic).

Evaluarea datelor epidemiologice asupra BPOC este complicată de o serie de motive obiective. În primul rând, până de curând, în codurile ICD-10, această nosologie se afla în aceeași coloană cu bronșiectazii. În versiunea actualizată a clasificării, această poziție a fost eliminată, dar ar trebui consacrată legislativ și convenită cu statisticile Ministerului Sănătății din Federația Rusă, Roszdravnadzor, Rospotrebnadzor și Rosstat. Până în prezent, această poziție nu a fost implementată, ceea ce are un impact negativ asupra prognozării volumului de îngrijiri medicale și a bugetării fondurilor de asigurări medicale obligatorii.

Clinică și diagnostic

BPOC este o afecțiune care poate fi prevenită, deoarece cauzele sale sunt bine cunoscute. În primul rând, acesta este fumatul. În cea mai recentă versiune GOLD, împreună cu fumatul, praful ocupațional și expunerile chimice, poluarea aerului din interior de la gătit și încălzire (în special în rândul femeilor din țările în curs de dezvoltare) sunt clasificate ca factori de risc pentru BPOC.

A doua problemă este că criteriul pentru diagnosticul final al BPOC este prezența datelor de spirometrie expiratorie forțată după un test cu un bronhodilatator cu acțiune scurtă. Procedura de înțeles și prevăzută cu o gamă largă de echipamente - spirometria nu a primit distribuție și disponibilitate adecvate în lume. Dar chiar dacă metoda este disponibilă, este important să se controleze calitatea înregistrării și interpretării curbelor. Trebuie remarcat faptul că, conform GOLD din ultima revizuire, spirometria este necesară pentru diagnosticul definitiv al BPOC, în timp ce anterior a fost utilizată pentru a confirma diagnosticul BPOC.

Compararea simptomelor, plângerilor și spirometriei în diagnosticul BPOC face obiectul cercetărilor și al completărilor la liniile directoare. Pe de o parte, într-un studiu recent publicat privind prevalența sindromului bronho-obstructiv în nord-vestul Rusiei, s-a demonstrat că valoarea prognostică a simptomelor nu depășește 11%.

În același timp, este extrem de important să se accentueze medicii, în special medicii generaliști, medicii generaliști și medicii de medicină de familie, cu privire la prezența simptomelor caracteristice ale BPOC, pentru a identifica în timp util acești pacienți și a efectua direcționarea lor corectă în continuare. Cea mai recentă ediție a GOLD notează că „producția de tuse și spută este asociată cu creșterea mortalității la pacienții cu BPOC ușoară până la moderată”, iar evaluarea BPOC se bazează pe severitatea simptomelor, riscul de exacerbări viitoare, severitatea tulburărilor spirometrice și identificarea comorbidităților.

Regulamentul privind interpretarea spirometriei în BPOC este îmbunătățit de la an la an. Valoarea absolută a raportului FEV 1 / FVC poate duce la supradiagnosticarea BPOC la persoanele în vârstă, deoarece procesul normal de îmbătrânire duce la o scădere a volumelor și fluxurilor pulmonare și poate duce, de asemenea, la subdiagnosticarea BPOC la persoanele cu vârsta sub 45 de ani. Experții GOLD au remarcat faptul că conceptul de determinare a gradului de depreciere numai pe baza FEV 1 nu este suficient de precis, dar nu există un sistem alternativ. Cel mai sever grad de spirometrie GOLD 4 nu include o referire la insuficiența respiratorie. În acest sens, poziția modernă și echilibrată de evaluare a pacienților cu BPOC, atât din punct de vedere al evaluării clinice, cât și conform criteriilor spirometrice, îndeplinește în cea mai mare măsură cerințele practicii clinice reale. Deciziile de tratament sunt recomandate pe baza impactului bolii asupra stării pacientului (simptome și limitarea activității fizice) și a riscului progresiei viitoare a bolii (în special a frecvenței exacerbărilor).

Trebuie remarcat faptul că un test acut cu bronhodilatatoare cu acțiune scurtă (salbutamol, fenoterol, fenoterol / bromură de ipratropiu) este recomandat atât de inhalatoarele cu aerosoli cu doză măsurată (MDI), cât și prin nebulizarea acestor medicamente. Valorile FEV 1 și FEV 1 / FVC după bronhodilatator sunt decisive pentru diagnosticul BPOC și evaluarea gradului de tulburări spirometrice. În același timp, se recunoaște că testul cu un bronhodilatator și-a pierdut poziția de lider atât în \u200b\u200bdiagnosticul diferențial al astmului bronșic și al BPOC, cât și în prezicerea eficacității utilizării ulterioare a bronhodilatatoarelor cu acțiune îndelungată.

Din 2011, s-a recomandat împărțirea tuturor pacienților cu BPOC în grupuri ABCD pe baza a trei coordonate - note spirometrice în funcție de GOLD (1-4), frecvența exacerbărilor (sau o spitalizare) în ultimul an și răspunsuri la chestionare standardizate (CAT, mMRC sau CCQ) ... A fost creat un tabel corespunzător, care este prezentat și în revizuirea GOLD 2016. Din păcate, utilizarea chestionarelor rămâne o prioritate în acele centre medicale în care se desfășoară cercetări clinice și epidemiologice active, în timp ce în practica clinică generală în instituțiile de sănătate publică, evaluarea pacienților cu BPOC care utilizează CAT, mMRC sau CCQ este, din mai multe motive, mai degrabă o excepție decât o regulă. ...

Orientările federale rusești pentru diagnosticul și tratamentul BPOC reflectă toate criteriile propuse de GOLD, dar nu este încă necesar să le includem în documentația medicală atunci când descriem BPOC. Conform recomandărilor interne, diagnosticul BPOC este construit după cum urmează:

„Boală pulmonară obstructivă cronică ...” urmată de evaluare:

• încălcări ale severității (I-IV) ale permeabilității bronșice;
• severitatea simptomelor clinice: severă (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), ușoară (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• frecvența exacerbărilor: rare (0-1), frecvente (≥ 2);
• fenotip BPOC (dacă este posibil);
• boli concomitente.

Atunci când se efectuează cercetări și se compară publicații străine despre BPOC înainte de 2011 și mai târziu, trebuie înțeles că împărțirea BPOC conform criteriilor spirometrice 1-4 și conform grupurilor ABCD nu este identică. Cea mai nefavorabilă variantă a BPOC, GOLD 4, nu corespunde pe deplin tipului D, deoarece acesta din urmă poate conține atât pacienți cu semne de GOLD 4, cât și cu un număr mare de exacerbări în ultimul an.

Tratamentul BPOC este una dintre cele mai dinamice secțiuni ale ghidurilor și recomandărilor. Abordarea tratamentului începe cu eliminarea agentului nociv - renunțarea la fumat, schimbarea muncii dăunătoare, îmbunătățirea ventilației în camere etc.

Este important ca toți profesioniștii din domeniul sănătății să recomande renunțarea la fumat. Compromisul unui medic în lanțul de contacte al unui pacient cu BPOC poate avea consecințe ireversibile - pacientul va rămâne fumător și, prin urmare, își va agrava prognosticul de viață. În prezent, au fost dezvoltate metode medicinale de renunțare la fumat - înlocuirea nicotinei și blocarea receptorilor dopaminergici (privând pacientul de „plăcerea de a fuma”). În orice caz, rolul decisiv îl joacă decizia voită a pacientului însuși, sprijinul celor dragi și recomandările motivate ale profesionistului medical.

S-a dovedit că pacienții cu BPOC ar trebui să aibă un stil de viață maxim activ fizic și s-au dezvoltat programe speciale de fitness. Activitatea fizică este recomandată și pentru reabilitarea pacienților după exacerbări. Medicul trebuie să fie conștient de posibilitatea depresiei la pacienții cu BPOC severă. Experții GOLD consideră depresia ca un factor de risc pentru ineficiența programelor de reabilitare. Pentru a preveni exacerbările infecțioase ale BPOC, se recomandă vaccinarea gripală sezonieră, iar după 65 de ani - vaccinarea pneumococică.

Terapie

Tratamentul BPOC este determinat de perioadele bolii - o evoluție stabilă și exacerbarea BPOC.

Medicul ar trebui să înțeleagă în mod clar sarcinile de gestionare a unui pacient cu BPOC stabilă. Ar trebui să amelioreze simptomele (respirație scurtă și tuse), să îmbunătățească toleranța la efort (pacientul ar trebui să poată cel puțin să aibă grijă de el însuși). Este necesar să se reducă riscul la care este expus pacientul cu BPOC: să încetinească cât mai mult progresia bolii, să se prevină și să se trateze cu promptitudine exacerbările, să se reducă probabilitatea de deces, să se influențeze calitatea vieții pacienților și frecvența recăderilor bolii. Ar trebui preferate bronhodilatatoarele inhalatoare cu acțiune lungă decât inhalatoarele cu acțiune scurtă și medicamentele orale. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că de mai bine de 30 de ani a fost utilizat cu succes în practica clinică și este inclus în standardele interne de terapie și ghidurile clinice, combinația de bromură de ipratropriu cu fenoterol (tabel, medicamentul 1 și 2) sub formă de DAI și o soluție pentru terapia cu nebulizator.

Olodaterolul a fost adăugat la documentul GOLD al ultimei revizuiri. Anterior, această listă includea formoterol (tabel, preparatul 3), bromură de tiotropiu, bromură de aclidinium, bromură de glicopironiu, indacaterol. Printre acestea se numără medicamente cu efecte beta2-adrenomimetice (LABA) și M3-anticolinergice (LADA). Fiecare dintre ei și-a demonstrat eficacitatea și siguranța în cadrul unor studii randomizate de amploare, dar ultima generație de medicamente este o combinație fixă \u200b\u200bde bronhodilatatoare cu acțiune îndelungată cu diferite mecanisme de dilatație bronșică (indacaterol / glicopironiu, olodaterol / bromură de tiotropiu, vilanterol / bromură de umeclidinium).

Combinația de medicamente cu acțiune îndelungată în mod permanent și medicamente cu acțiune scurtă la cerere este permisă de experții GOLD dacă medicamentele de același tip sunt insuficiente pentru a controla starea pacientului.

În același timp, doar trei beta2-adrenomimetice selective, inclusiv salbutamol (tabel, medicament 5) și formoterol (tabel), sunt incluse în monoformă în cea mai recentă listă actualizată a medicamentelor vitale și esențiale de uz medical (VED) pentru 2016. , medicamentul 3) și trei anticolinergice, inclusiv bromură de ipratropiu (tabel, medicamentul 7 și 8).

Atunci când alegeți un bronhodilatator, este extrem de important să prescrieți un dispozitiv de administrare a medicamentului care să fie ușor de înțeles și convenabil pentru pacient și acesta nu va face greșeli atunci când îl folosește. Aproape fiecare medicament nou are un sistem de livrare mai nou și mai bun (în special inhalatoare de pulbere uscată). Și fiecare dintre aceste dispozitive de inhalare are propriile sale puncte forte și puncte slabe.

Numirea bronhodilatatoarelor orale ar trebui să fie o excepție de la regulă, utilizarea lor (inclusiv teofilina) este însoțită de o frecvență mai mare a reacțiilor adverse la medicament fără avantaje în efectul bronhodilatator.

Testul cu bronhodilatatoare cu acțiune scurtă a fost mult timp considerat un argument puternic pentru prescrierea sau neprecizarea terapiei bronhodilatatoare regulate. Cea mai recentă versiune a GOLD notează valoarea predictivă limitată a acestui test, iar efectul medicamentelor cu acțiune îndelungată pe parcursul unui an nu depinde de rezultatul acestui test.

În ultimele trei decenii, atitudinea medicilor față de utilizarea glucocorticosteroizilor inhalatori (ICS) s-a schimbat. La început, a existat o prudență extremă, apoi utilizarea corticosteroizilor a fost practicată pentru toți pacienții cu FEV1 mai mică de 50% din valorile adecvate, iar acum utilizarea lor este limitată la anumite fenotipuri ale BPOC. Dacă în tratamentul astmului bronșic, iHC formează baza terapiei antiinflamatorii de bază, atunci în BPOC numirea lor necesită o justificare convingătoare. Conform conceptului modern, IHC-urile sunt recomandate pentru etapele 3-4 sau pentru tipurile C și D conform GOLD. Dar chiar și cu aceste etape și tipuri, cu fenotipul emfizematos al BPOC cu exacerbări rare, eficacitatea iCS nu este mare.

În cea mai recentă ediție a GOLD, se remarcă faptul că abolirea corticosteroizilor la pacienții cu BPOC cu risc scăzut de exacerbări poate fi sigură, dar cu siguranță ar trebui să păstreze bronhodilatatoarele cu acțiune îndelungată ca terapie de bază. Combinația cu doză unică ICS / LABA nu a prezentat diferențe semnificative în ceea ce privește eficacitatea în comparație cu doza dublă. În acest sens, utilizarea ICS este justificată în combinația de astm bronșic și BPOC (fenotip cu intersecția a două boli), la pacienții cu exacerbări frecvente și FEV1 mai puțin de 50% din necesarul. Unul dintre criteriile pentru eficacitatea ICS este creșterea numărului de eozinofile din sputa unui pacient cu BPOC. Factorul care face să se demonstreze o vigilență justificată atunci când se utilizează ICS în BPOC este creșterea frecvenței pneumoniei asociată cu o creștere a dozei de steroizi inhalatori. Pe de altă parte, prezența emfizemului sever mărturisește perspectivele scăzute ale numirii iHC din cauza ireversibilității tulburărilor și a componentei inflamatorii minime.

Toate aceste considerații nu diminuează în niciun fel oportunitatea utilizării combinațiilor fixe de ICS / LABA în BPOC cu indicații. Monoterapia pe termen lung cu corticosteroizi pentru BPOC nu este recomandată, deoarece este mai puțin eficientă decât combinația de corticosteroizi / LABA și este asociată cu un risc crescut de a dezvolta complicații infecțioase (bronșită purulentă, pneumonie, tuberculoză) și fracturi osoase chiar mai frecvente. Combinațiile fixe, cum ar fi salmeterol + fluticazonă (tabel, medicamentul 4) și formoterol + budesonidă, au nu numai o bază mare de dovezi în studiile clinice randomizate, ci și o confirmare în practica clinică reală în tratamentul pacienților cu BPOC în stadiul 3-4 conform GOLD.

Glucocorticosteroizii sistemici (sGKS) nu sunt recomandați pentru BPOC stabilă, deoarece utilizarea lor pe termen lung provoacă reacții adverse medicamentoase grave, uneori comparabile ca severitate cu boala de bază, iar cursurile scurte fără exacerbare nu au un efect semnificativ. Medicul ar trebui să înțeleagă că numirea continuă a cGS este o terapie a disperării, o recunoaștere a faptului că toate celelalte opțiuni de terapie mai sigure au fost epuizate. Același lucru este valabil și pentru utilizarea steroizilor de depozit parenteral.

Pentru pacienții cu BPOC severă cu exacerbări frecvente, cu un fenotip bronșitic al bolii, la care utilizarea LABA, DDAC și combinațiile lor nu dau efectul dorit, se utilizează inhibitori ai fosfodiesterazei-4, printre care doar roflumilastul este utilizat în clinică (o dată pe zi pe cale orală).

O exacerbare a BPOC este un eveniment negativ cheie în cursul acestei boli cronice, care afectează negativ prognosticul proporțional cu numărul de exacerbări repetate din timpul anului și severitatea cursului lor. O exacerbare a BPOC este o afecțiune acută caracterizată printr-o agravare a simptomelor respiratorii ale pacientului care depășește rutina zilnică și duce la o schimbare a terapiei. Importanța BPOC în agravarea stării pacienților nu trebuie supraestimată. Condițiile acute, cum ar fi pneumonia, pneumotoraxul, pleurezia, tromboembolismul și altele asemenea, la un pacient cu dispnee cronică, trebuie excluse atunci când medicul sugerează o exacerbare a BPOC.

La evaluarea unui pacient cu semne de exacerbare a BPOC, este important să se determine direcția principală a terapiei - antibiotice pentru exacerbarea infecțioasă a BPOC și bronhodilatatoare / medicamente antiinflamatoare cu o creștere a sindromului bronho-obstructiv fără indicații antibiotice.

Cea mai frecventă cauză de exacerbare a BPOC este o infecție virală a căilor respiratorii superioare, a traheei și a bronhiilor. O exacerbare este recunoscută atât printr-o creștere a simptomelor respiratorii (dificultăți de respirație, tuse, cantitatea și purulența scurgerii sputei), cât și printr-o nevoie crescută de bronhodilatatoare cu acțiune scurtă. Cu toate acestea, motivele exacerbării pot fi, de asemenea, reluarea fumatului (sau altă contaminare a aerului inhalat, inclusiv a celor industriale) sau nereguli în regularitatea terapiei inhalatoare în curs.

Atunci când se tratează o exacerbare a BPOC, sarcina principală este de a minimiza efectul acestei exacerbări asupra stării ulterioare a pacientului, care necesită un diagnostic prompt și o terapie adecvată. În funcție de gravitate, este important să se determine posibilitatea tratamentului în ambulatoriu sau într-un spital (sau chiar într-o unitate de terapie intensivă). O atenție deosebită trebuie acordată pacienților care au avut exacerbări în anii precedenți. În prezent, pacienții cu exacerbări frecvente sunt considerați ca un fenotip persistent, printre care riscul de exacerbări ulterioare și agravarea prognosticului este mai mare.

În timpul examinării inițiale, este necesar să se evalueze saturația și starea gazelor din sânge și, în caz de hipoxemie, să se înceapă imediat terapia cu oxigen cu flux redus. Pentru BPOC extrem de severă, se utilizează ventilația neinvazivă și invazivă.

Medicamentele universale de prim ajutor sunt bronhodilatatoare cu acțiune scurtă - agoniști beta2-adrenergici (salbutamol (tabel, medicament 5), fenoterol (tabel, medicament 5)) sau combinația lor cu anticolinergice (bromură de ipratropiu (tabel, medicament 7 și 8)) ... În perioada acută, se recomandă utilizarea medicamentelor prin intermediul oricărui MDI, inclusiv cu un distanțier. Utilizarea soluțiilor de medicamente în perioada acută prin livrare prin nebulizatoare de orice tip (compresor, ultrasunete, nebulizatoare cu plasă) este mai oportună. Doza și frecvența de utilizare sunt determinate de starea pacientului și de datele obiective.

Dacă starea pacientului permite, atunci prednisolonul este prescris pe cale orală în doză de 40 mg pe zi timp de 5 zile. Corticosteroizii orali în tratamentul exacerbărilor BPOC îmbunătățesc simptomele, îmbunătățesc funcția pulmonară, reduc probabilitatea eșecului tratamentului pentru exacerbări și scurtează durata șederii spitalului în timpul exacerbărilor. Corticosteroizii sistemici pentru tratarea exacerbărilor BPOC pot reduce internările în spital din cauza exacerbărilor recurente în următoarele 30 de zile. Administrarea intravenoasă este indicată numai în unitatea de terapie intensivă și numai până în momentul în care pacientul poate lua medicamentul în interior.

După un scurt curs de cGS (sau fără acesta) cu exacerbare moderată, se recomandă nebulizarea cGS - până la 4000 μg budesonidă pe zi (când se utilizează o suspensie de budesonidă, nu se poate utiliza un nebulizator cu ultrasunete, deoarece substanța activă din suspensie este distrusă și nu este recomandabil să inhalați suspensia prin membrană nebulizator (mesh), deoarece există o posibilitate serioasă de înfundare a deschiderilor miniaturale ale membranei nebulizatorului cu suspensie, care, pe de o parte, va duce la o lipsă a dozei terapeutice și, pe de altă parte, la o defecțiune a membranei nebulizatorului și la necesitatea înlocuirii acesteia). O alternativă poate fi o soluție de budesonidă (tabel, medicamentul 9), dezvoltată și fabricată în Rusia, care este compatibilă cu orice tip de nebulizatoare, care este convenabilă atât pentru internare cât și pentru ambulatoriu.

Indicațiile pentru utilizarea antibioticelor pentru BPOC sunt dispneea crescută și tusea cu spută purulentă. Puritatea sputei este un criteriu cheie pentru numirea agenților antibacterieni. Experții GOLD recomandă aminopeniciline (inclusiv cele cu inhibitori de beta-lactmaz), noi macrolide și tetracicline (în Rusia există un nivel ridicat de rezistență a agenților patogeni respiratori la acestea). Cu un risc ridicat sau însămânțare evidentă a Pseudomonas aeruginosa din sputa unui pacient cu BPOC, tratamentul se concentrează asupra acestui agent patogen (ciprofloxacină, levofloxacină, beta-lactame antipseudomonale). În alte cazuri, antibioticele nu sunt indicate.

Al 6-lea capitol al ultimei ediții a GOLD este dedicat comorbidităților din BPOC. Cele mai frecvente și importante comorbidități sunt boala coronariană, insuficiența cardiacă, fibrilația atrială și hipertensiunea. Tratamentul bolilor cardiovasculare în BPOC nu diferă de tratamentul la pacienții fără BPOC. Se subliniază faptul că, printre blocanții beta1, ar trebui utilizate doar medicamente cardioselective.

Osteoporoza este, de asemenea, frecventă cu BPOC, iar tratamentul BPOC (steroizi sistemici și inhalatori) poate ajuta la reducerea densității osoase. Acest lucru face din diagnosticul și tratamentul osteoporozei în BPOC o parte importantă a managementului pacienților.

Anxietatea și depresia agravează prognosticul BPOC, complică reabilitarea pacienților. Sunt mai frecvente la pacienții mai tineri cu BPOC, la femei, cu o scădere pronunțată a FEV1, cu un sindrom de tuse pronunțat. Tratamentul pentru aceste afecțiuni nu este de asemenea remarcabil în BPOC. Activitatea fizică, programele de fitness pot juca un rol pozitiv în reabilitarea pacienților cu anxietate și depresie în BPOC.

Cancerul pulmonar este frecvent la pacienții cu BPOC și este cea mai frecventă cauză de deces la pacienții cu BPOC ușoară. Infecțiile tractului respirator sunt frecvente în BPOC și declanșează exacerbări. Steroizii inhalatori utilizați pentru BPOC severă cresc probabilitatea de a dezvolta pneumonie. Exacerbările infecțioase repetate ale BPOC și infecțiile concomitente în BPOC cresc riscul de a dezvolta rezistență la antibiotice la acest grup de pacienți în legătură cu numirea unor cursuri repetate de antibiotice.

Tratamentul sindromului metabolic și al diabetului zaharat în BPOC se efectuează în conformitate cu recomandările existente pentru tratamentul acestor boli. Un factor care crește acest tip de comorbiditate este utilizarea sGKS.

Concluzie

Munca medicilor de a menține pacienții în contingentele de aprovizionare suplimentară cu medicamente este extrem de importantă. Refuzul cetățenilor de la această inițiativă în favoarea monetizării beneficiilor duce la o scădere a costurilor potențiale ale medicamentelor pentru pacienții care rămân dedicați beneficiului. Relația dintre nivelurile de aprovizionare cu medicamente și diagnosticul clinic (BPOC sau astm bronșic) contribuie atât la denaturarea statisticilor, cât și la costurile inutile din sistemul existent de aprovizionare cu medicamente.

În mai multe regiuni din Rusia, există o „lipsă de personal” la pneumologi și alergologi, ceea ce reprezintă un factor semnificativ nefavorabil în raport cu posibilitatea de a oferi îngrijiri medicale calificate pacienților cu boli bronhopulmonare obstructive. În mai multe regiuni din Rusia, există o scădere generală a numărului de paturi. În același timp, „paturile pulmonare” existente sunt, de asemenea, supuse unui proces de reprofilare pentru a oferi îngrijiri medicale în alte zone terapeutice. Împreună cu aceasta, reducerea numărului de paturi în profilul „pulmonologiei” nu este adesea însoțită de o asigurare proporțională adecvată de îngrijire externă și internată.

O analiză a practicii clinice reale din Rusia indică o lipsă de aderență a medicilor la standardele acceptate de gestionare a BPOC în prescripțiile lor. Trecerea pacienților la autosuficiența medicamentelor duce la scăderea aderenței la tratament, la utilizarea neregulată a medicamentelor. Una dintre modalitățile de creștere a aderării la terapie a devenit școlile de astm și BPOC, a căror activitate este organizată în mod regulat, departe de toate regiunile Federației Ruse.

Astfel, BPOC este o boală foarte frecventă în lume și în Federația Rusă, ceea ce creează o povară semnificativă asupra sistemului de sănătate și asupra economiei țării. Diagnosticul și tratamentul BPOC se îmbunătățesc constant, iar principalii factori care susțin prevalența ridicată a BPOC la populația persoanelor din a doua jumătate a vieții sunt numărul nedescrescător de persoane care fumează timp de 10 ani sau mai mult și factorii de producție dăunători. Un aspect alarmant semnificativ este lipsa dinamicii descendente a mortalității, în ciuda apariției din ce în ce mai multe medicamente noi și vehicule de livrare. Soluția la problemă poate consta în creșterea disponibilității furnizării de medicamente pentru pacienți, care ar trebui să fie facilitată la maximum de programul de stat de substituție a importului, în diagnosticarea în timp util și creșterea aderării pacientului la terapia prescrisă.

Literatură

1. Strategia globală pentru diagnosticarea, gestionarea și prevenirea bolii pulmonare obstructive cronice (GOLD): actualizat 2016.80 p.
2. Chuchalin A.G., Avdeev S.N., Aisanov Z.R., Belevsky A.S., Leshchenko I.V., Meshcheryakova N.N., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Societatea Respiratorie Rusă. Ghiduri clinice federale pentru diagnosticul și tratamentul bolii pulmonare obstructive cronice // Pulmonologie, 2014; 3: 15-54.
3. Zinchenko V.A., Razumov V.V., Gurevich E.B. Boala pulmonară obstructivă cronică profesională (BPOC) este o verigă lipsă în clasificarea bolilor pulmonare profesionale (revizuire critică). În colecție: Aspecte clinice ale patologiei ocupaționale / Ed. Doctor în științe medicale, profesorul V.V. Razumov. Tomsk, 2002.S. 15-18.
4. Danilov A.V. Comparația incidenței BPOC în rândul lucrătorilor unei întreprinderi agricole, a unei întreprinderi industriale din orașul Ryazan și a populației urbane // Știința tinerilor - Eruditio Juvenium. 2014. Nr. 2. S. 82-87.
5. Starodubov V.I., Leonov S.A., Vaisman D. Sh.Analiza principalelor tendințe în incidența bolilor pulmonare obstructive cronice și a bronșiectaziei în Federația Rusă în 2005-2012 // Medicină. 2013. Nr. 4. S. 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310 / ro / index.html (Data tratamentului 17.01.2016).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I.Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). Estimări globale și regionale ale prevalenței BPOC: revizuire sistematică și meta-analiză // J. Glob. Sănătate. 2015; 5 (2): 020415.
8. Vafin A. Yu., Vizel A. A., Sherputovsky V. G., Lysenko G. V., Kolgin R. A., Vizel I. Yu., Shaimuratov R. I., Amirov N.B.Boli respiratorii în Republica Tatarstan: analize epidemiologice pe termen lung // Buletin de medicină clinică modernă. 2016. Vol. 9, nr. 1. S. 24-31.
9. Pérez-Padilla R. Disponibilitatea pe scară largă a spirometriei ar rezolva problema subdiagnosticării BPOC? // Int. J. Tuberc. Disemie pulmonară. 2016; 20 (1): 4.
10. Márquez-Martín E., Soriano J. B., Rubio M. C., Lopez-Campos J. L. Proiectul 3E. Diferențe în utilizarea spirometriei între centrele de îngrijire primară rurale și urbane din Spania // Int. J. Chron. Obstrucționează. Pulmon. Dis. 2015; 10: 1633-1639.
11. Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M. Prevalența bolii pulmonare obstructive cronice de către ecuațiile Global Lung Initiative în nord-vestul Rusiei // Respirație. 2016 5 ianuarie ..
12. S. I. Ovcharenko Boala pulmonară obstructivă cronică: situația reală din Rusia și modalități de a o depăși // Pneumologie. 2011. Nr. 6. S. 69-72.
13. Aisanov Z.R., Chernyak A.V., Kalmanova E.N. Spirometrie în diagnosticul și evaluarea terapiei bolii pulmonare obstructive cronice în practică generală // Pneumologie. 2014; 5: 101-108.
14. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J.și colab. Distribuirea BPOC în practica generală din Marea Britanie utilizând noua clasificare GOLD // Eur. Respir. J. 2014; 43 (4): 993-10-02.
15. Gnatyuk O. P. Influența personalului instituțiilor de îngrijire a sănătății din teritoriul Khabarovsk asupra ratelor de incidență a bronșitei cronice și a bolii pulmonare obstructive cronice // Buletinul sănătății publice și asistenței medicale din Extremul Orient al Rusiei 2011. Nr. 2. S. 1-10.
16. Proiect de cercetare al Fundației Calitatea Vieții: „Pierderi socio-economice din astmul bronșic și boala pulmonară obstructivă cronică în Federația Rusă”, 2013.
17. Ordinul Guvernului Federației Ruse din 26 decembrie 2015 nr. 2724-r privind aprobarea listei de medicamente vitale și esențiale de uz medical pentru 2016.

A. A. Vizel 1, Doctor în științe medicale, profesor
I. Yu. Vizel, candidat la științe medicale

GBOU VPO KSMU MH RF,Kazan

* Medicamentul nu este înregistrat în Federația Rusă.

** Pentru nevoile de stat și municipale, prioritatea furnizării de medicamente pentru pacienții cu medicamente domestice și restricționarea admiterii achizițiilor de medicamente provenind din țări străine sunt determinate de Decretul Guvernului Federației Ruse din 30 noiembrie 2015 nr. 1289.

Sarcina principală a tratamentului este de a preveni progresia bolii. Obiectivele tratamentului sunt următoarele (Tabelul 12)

Tabelul 12. Principalele obiective ale tratamentului

Principalele direcții de tratament:

I. Efecte non-farmacologice

• · Reducerea influenței factorilor de risc.
• · Programe educaționale.

II. Tratament medicamentos

Metodele non-farmacologice de expunere sunt prezentate în tabelul 13.

Tabelul 13. Metode non-farmacologice de expunere

La pacienții cu boală severă (GOLD 2 - 4), reabilitarea pulmonară trebuie utilizată ca măsură necesară.

II. Tratament medicamentos

Alegerea cantității de terapie farmacologică se bazează pe severitatea simptomelor clinice, valoarea FEV1 post-bronhodilatator și frecvența exacerbărilor bolii.

Tabelul 14. Principiile terapiei medicamentoase la pacienții cu BPOC stabilă în conformitate cu nivelurile de dovezi

Clasa de droguri	Consumul de droguri (cu nivel de dovezi)
Bronhodilatatoare	Bronhodilatatoarele sunt tratamentul primar pentru BPOC. (A, 1+) Este preferată terapia prin inhalare. Medicamentele sunt prescrise fie "la cerere", fie sistematic. (A, 1 ++) Sunt preferate bronhodilatatoarele cu acțiune lungă. (A, 1+) Bromură de tiotropiu, având un efect de 24 de ore, reduce frecvența exacerbărilor și internărilor, îmbunătățește simptomele și QOL (A, 1 ++), îmbunătățește eficiența reabilitării pulmonare (B, 2 ++) Formoterol și Salmeterol îmbunătățesc semnificativ FEV1 și alte volume pulmonare, QOL, reduc severitatea simptomelor și frecvența exacerbărilor, fără a afecta mortalitatea și scăderea funcției pulmonare. (A, 1+) Bronhodilatator cu acțiune ultra lungă indacaterol vă permite să creșteți în mod semnificativ FEV1, să reduceți severitatea dificultății de respirație, frecvența exacerbărilor și să creșteți QoL. (A, 1+)
Combinații de bronhodilatatoare	Combinațiile de bronhodilatatoare cu acțiune îndelungată cresc eficacitatea tratamentului, reduc riscul de efecte secundare și au un efect mai mare asupra FEV1 decât oricare dintre medicamente. (B, 2 ++)
Glucocorticosteroizi inhalatori (corticosteroizi)	Acestea au un efect pozitiv asupra simptomatologiei bolii, funcției pulmonare, calității vieții, reduc frecvența exacerbărilor, fără a afecta scăderea treptată a FEV1 și nu reduc mortalitatea generală. (A, 1+)
Combinații de ICS cu bronhodilatatoare cu acțiune îndelungată	Terapia combinată cu ICS și β2-agoniști cu acțiune îndelungată poate reduce mortalitatea la pacienții cu BPOC. (B, 2 ++) Terapia combinată cu ICS și β2-agoniști cu acțiune îndelungată crește riscul de pneumonie, dar nu are alte efecte secundare. (A, 1+) Adăugarea unui β2-agonist cu acțiune îndelungată la combinația cu corticosteroizi bromură de tiotropiu îmbunătățește funcția pulmonară, QoL și este capabil să prevină exacerbările recurente. (B, 2 ++)
Inhibitori de fosfodiesterază de tip 4	Roflumilast reduce frecvența exacerbărilor moderate și severe la pacienții cu BPOC bronhitică cu evoluție severă și extrem de severă și exacerbări în istorie. (A, 1 ++)
Metilxantine	Cu BPOC teofilină are un efect bronhodilatator moderat comparativ cu placebo. (A, 1+) Teofilina în doze mici, reduce numărul exacerbărilor la pacienții cu BPOC, dar nu crește funcția post-bronhodilatatoare a plămânilor. (B, 2 ++)

Tabelul 15. Lista medicamentelor esențiale înregistrate în Rusia și utilizate pentru terapia de bază a pacienților cu BPOC

Droguri	Doze unice	Durata acțiunii,
	Pentru inhalare (dispozitiv, mcg)	Pentru terapia cu nebulizator, mg / ml	în interior, mg
b2-Agoniști
Acțiune blândă
Fenoterol	100-200 (DAI1)
Salbutamol
Actiune de lunga durata
Formoterol	4,5-12 (DAI, DPI2)
Indacaterol	150-300 (DPI)
Medicamente anticolinergice
Acțiune blândă
Bromură de Ipratropium
Actiune de lunga durata
Bromură de tiotropiu	18 (DPI); 5 (Respimat®)
Bromură de glicopironiu
Combinație de β2-agoniști cu acțiune scurtă + anticolinergice
Fenoterol / Ipratropium	100 / 40-200 / 80 (AIM)
Salbutamol / Ipratropium
Metilxantine
Teofilină (SR) ***				Diverse, până la 24
Glucocorticosteroizi inhalatori
Beclometazonă
Budesonida	100, 200, 400 (DPI)
Propionat de fluticazonă
Combinație de β2-agoniști cu acțiune îndelungată + glucocorticosteroizi într-un singur inhalator
Formoterol / Budesonida	4,5 / 160 (DPI) 9.0 / 320 (DPI)
Salmeterol / Fluticazonă	50/250, 500 (DPI) 25/250 (AIM)
Inhibitori ai 4-fosfodiesterazei
Roflumilast

1DAI - inhalator cu doză măsurată; 2DPI - inhalator de pulbere cu doză măsurată

Schemele de terapie farmacologică pentru pacienții cu BPOC, compilate ținând seama de o evaluare cuprinzătoare a severității BPOC (frecvența exacerbărilor bolii, severitatea simptomelor clinice, stadiul BPOC, determinat de gradul de afectare a permeabilității bronșice) sunt prezentate în Tabelul 16.

Tabelul 16. Scheme de terapie farmacologică a BPOC (GOLD 2013)

pacienții cu BPOC	Droguri la alegere	Alternativă droguri	Alte medicamente
BPOC, curs ușor, (FEV1 post-bronhodilatator - 50% din cauza) cu risc scăzut de exacerbări și simptome rare (grupa A)	Prima schemă: KDAH „la cerere” A doua schemă: KDBA "la cerere"	Prima schemă: A doua schemă: A treia schemă: in combinatie cuKDAH	1) Teofilina
BPOC, curs ușor (FEV1 post-bronhodilatator - 50% din valoarea așteptată) cu risc scăzut de exacerbări și simptome frecvente (grupa B)	Prima schemă: A doua schemă:	Prima schemă: in combinatie cu DBBA	și / sau 2) Teofilina
< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (grupa C)	Prima schemă: LABA / IGKS A doua schemă:	Prima schemă: in combinatie cu DBBA A doua schemă: in combinatie cu inhibitor PDE-4 A treia schemă: in combinatie cu inhibitor PDE-4	și / sau 2) Teofilina
BPOC, curs sever (FEV1 post-bronhodilatator< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (grupa D)	Prima schemă: LABA / IGKS A doua schemă: În plus față de medicamentele din prima schemă: A treia schemă:	Prima schemă: LABA / IGKS in combinatie cuDdah A doua schemă: LABA / IGKS in combinatie cu inhibitor PDE-4 A treia schemă: in combinatie cuDBBA A 4-a schemă : in combinatie cu inhibitor PDE-4	1) Carbocisteină 2). KDAH și / sau 3) Teofilina

* - KDAH - anticolinergice cu acțiune scurtă; KDBA - β2-agoniști cu acțiune scurtă; LABA - β2-agoniști cu acțiune îndelungată; DDAH - anticolinergice cu acțiune îndelungată; ICS - glucocorticosteroizi inhalatori; PDE-4 - inhibitori ai fosfodiesterazei - 4.

Alte tratamente:oxigenoterapie, suport de ventilație și tratament chirurgical.

Terapia cu oxigen

S-a constatat că administrarea pe termen lung de oxigen (\u003e 15 ore pe zi) crește supraviețuirea la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică și hipoxemie severă în repaus (B, 2 ++).

Ventilare a sustine

Ventilația neinvazivă este utilizată pe scară largă la pacienții cu BPOC stabilă extrem de severă.

Combinația NIV cu oxigenoterapia prelungită poate fi eficientă la pacienți selectați, în special în prezența hipercapniei pe timp de zi.

Interventie chirurgicala:

Chirurgie de reducere a volumului pulmonar (LUOL) și transplant pulmonar.

Operația OUOL se efectuează prin îndepărtarea unei părți a plămânului pentru a reduce hiperinflația și pentru a realiza o pompare mai eficientă a mușchilor respiratori. Este utilizat la pacienții cu emfizem al lobului superior și toleranță slabă la efort.

Transplantul pulmonar poate îmbunătăți calitatea vieții și performanța funcțională la pacienții selectați cu atenție cu BPOC foarte severă. Criteriile de selecție sunt FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mm Hg atunci când respirați aerul din cameră și hipertensiunea pulmonară (Pra\u003e 40 mm Hg).

27 ianuarie 2017 A fost lansat o nouă strategie globală pentru 2017 pentru diagnosticul, tratamentul și prevenirea BPOC (GOLD), raportul grupului de lucru, rezultat din colaborarea a 22 de experți în domeniul bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC). Acest raport se bazează pe publicații științifice despre această problemă care au fost publicate înainte de octombrie 2016. A fost publicat simultan online în Jurnalul American de Medicină Respiratorie și Critică și postat pe site-ul GOLD. Liniile directoare actualizate abordează evoluțiile recente în diagnosticare, strategii de terapie de descalare, opțiuni de tratament non-medicamentoase și rolul comorbidităților în gestionarea pacienților cu BPOC.

La fel ca înainte, noul raport recomandă screeningul pentru BPOC la pacienții cu antecedente de factori de risc BPOC, dificultăți de respirație, tuse cronică sau producție de spută. În acest caz, ca criteriu de diagnostic, se recomandă utilizarea valorii raportului dintre volumul expirator forțat în 1 secundă (FEV1) și capacitatea vitală forțată (FVC) după inhalarea unui bronhodilatator, egal cu< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Una dintre modificările cheie din noul document este separarea evaluării simptomelor de evaluarea spirometrie. În ciuda faptului că studiul funcției respirației externe rămâne necesar pentru diagnostic, principalele obiective ale examinării sunt evaluarea simptomelor, a riscului de exacerbări, precum și a gradului de influență al bolii asupra stării generale de sănătate a pacienților. Pe baza acestor parametri, pacienții pot fi apoi clasificați în grupele A, B, C și D, în funcție de care este prescris tratamentul. Astfel, spirometria rămâne un instrument de diagnostic și un marker al severității obstrucției, dar nu mai este necesară luarea deciziilor cu privire la farmacoterapie, cu excepția prescripției roflumilastului. De asemenea, pragurile determinate de spirometrie rămân relevante pentru tratamentele non-farmacologice, în special pentru reducerea volumului pulmonar și transplantul pulmonar.

O altă modificare se referă la definiția agravării, care este acum formulată într-un mod mai simplu și mai practic. Baza de dovezi pentru tratamentul prevenirii exacerbării a fost, de asemenea, extinsă.

Un alt aspect nou al Raportului GOLD este o discuție detaliată a intensificării tratamentului și a strategiilor de descalare, în timp ce rapoartele anterioare s-au concentrat în principal pe recomandări pentru începerea terapiei. Odată cu includerea algoritmilor de augmentare și dezintensificare a tratamentului, experții au modificat discuția despre opțiunile de tratament și au eliminat prima linie din opțiunile de terapie alternativă. Documentul include acum rațiuni suplimentare pentru medicamentele recomandate pentru începerea terapiei și alternative posibile pentru toate categoriile de pacienți (ABCD). Ghidul se axează, de asemenea, pe utilizarea bronhodilatatoarelor combinate ca primă linie de tratament.

Orientările actualizate oferă, de asemenea, o analiză detaliată a opțiunilor de tratament non-farmacologice, altele decât vaccinarea antigripală și pneumococică, pentru a reduce riscul infecțiilor tractului respirator inferior. Încetarea fumatului rămâne cel mai important aspect al oricărui plan de tratament, iar reabilitarea pulmonară este, de asemenea, extrem de benefică. Aceasta din urmă este înțeleasă ca o intervenție complexă bazată pe o evaluare aprofundată a stării pacientului și adaptată nevoilor sale. Poate include componente precum antrenament fizic, educație (inclusiv auto-ajutorare), intervenții menite să realizeze schimbări comportamentale pentru a îmbunătăți bunăstarea fizică și psihologică și creșterea aderenței la tratament. Reabilitarea pulmonară are potențialul de a reduce riscul de readmisie și mortalitate la pacienți după o exacerbare recentă, dar există dovezi că începând înainte ca pacientul să fie externat poate duce la o creștere a mortalității.

Inhalarea oxigenului poate îmbunătăți ratele de supraviețuire la pacienții cu hipoxemie severă în repaus, dar terapia cu oxigen pe termen lung la cei cu BPOC stabilă și hipoxemie moderată sau indusă de efort nu le prelungește speranța de viață sau reduce riscul de spitalizare. Utilitatea ventilației asistate rămâne neclară, deși pacienții cu apnee obstructivă de somn dovedită ar trebui să folosească aparate cu presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii pentru a crește supraviețuirea și a reduce riscul de spitalizare.

După cum sa menționat mai sus, o parte importantă a noului document este dedicată diagnosticului și tratamentului comorbidităților la pacienții cu BPOC. În plus față de importanța identificării și tratării apneei obstructive de somn discutate mai sus, Raportul GOLD discută despre importanța conștientizării bolilor cardiovasculare concomitente, osteoporozei, anxietății și depresiei, refluxului gastroesofagian și tratamentul adecvat al acestora.

Comparativ cu rapoartele anterioare, sunt discutate mai detaliat tehnici chirurgicale dovedite, cum ar fi reducerea volumului pulmonar, bullectomie, transplant pulmonar și unele proceduri bronhoscopice. Toate trebuie luate în considerare la pacienții selectați cu indicații adecvate.

Secțiunea despre îngrijirea paliativă a devenit, de asemenea, mai detaliată. Se discută despre îngrijirea ospiciului și despre alte probleme la sfârșitul vieții, precum și despre strategiile optime pentru gestionarea simptomelor precum dificultăți de respirație, durere, anxietate, depresie, oboseală și tulburări alimentare.

În principiu, noi rapoarte GOLD sunt publicate anual, dacă este necesar, cu toate acestea, textul suferă modificări semnificative doar o dată la câțiva ani, pe măsură ce se acumulează o cantitate semnificativă de informații noi, care trebuie luate în considerare în practica clinică. Această actualizare este rezultatul unei alte revizuiri majore planificate, iar autorii speră că, ca urmare a muncii lor, ghidul va fi mai practic și mai ușor de utilizat într-o varietate de situații clinice.

Noile orientări clinice pentru tratamentul bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) la pacienții ambulatori recomandă utilizarea corticosteroizilor orali și a antibioticelor pentru tratarea exacerbărilor. De asemenea, liniile directoare actualizate se referă la utilizarea ventilației mecanice neinvazive la pacienții spitalizați cu insuficiență respiratorie acută hipercapnică care apare în timpul exacerbării BPOC.

Noua lucrare a fost publicată în numărul din martie al European Respiratory Journal și se bazează pe o revizuire a cercetărilor disponibile de către experți din Societatea Respiratorie Europeană și Societatea Americană Toracică. Acest ghid de practică clinică se extinde pe actualele orientări GOLD publicate la începutul acestui an.

La crearea acestor recomandări, comitetul de experți s-a concentrat pe 6 aspecte principale legate de tratamentul exacerbărilor BPOC: utilizarea corticosteroizilor și antibioticelor orale, utilizarea steroizilor orali sau intravenoși, utilizarea ventilației mecanice neinvazive, reabilitarea după externarea din spital și utilizarea programelor de tratament la domiciliu pentru pacienți.

1. Un curs scurt (~ 14 zile) de corticosteroizi orali este indicat pentru pacienții ambulatori cu exacerbări acute ale BPOC.
2. Este indicată prescrierea antibioticelor pentru pacienții ambulatori cu exacerbare a BPOC.
3. La pacienții spitalizați pentru o exacerbare a BPOC, corticosteroizii orali sunt preferați decât medicamentele intravenoase, cu excepția cazului în care disfuncția gastro-intestinală este afectată.
4. Pacienților care au fost în camera de urgență sau în secția generală li se va spune despre tratamentul de care trebuie să li se administreze acasă.
5. Reabilitarea pulmonară trebuie începută în decurs de 3 săptămâni după externarea din spital, unde pacienții aveau exacerbarea BPOC
6. sau după sfârșitul perioadei de adaptare după externare, dar nu în timpul spitalizării.

Discuţie

• Comitetul de experți remarcă faptul că administrarea de corticosteroizi timp de 9-14 zile este asociată cu îmbunătățirea funcției pulmonare și reducerea internărilor în spital. Cu toate acestea, nu au fost obținute date privind efectul asupra mortalității.
• Alegerea antibioticului trebuie să se bazeze pe susceptibilitatea locală la medicamente. În acest caz, terapia cu antibiotice este însoțită de o creștere a timpului dintre exacerbările BPOC, dar în același timp o creștere a frecvenței evenimentelor adverse (în primul rând din tractul gastro-intestinal).
• Reabilitarea pulmonară, care include exerciții fizice, este recomandată să înceapă între 3 și 8 săptămâni după externare. Deși reabilitarea inițiată în timpul tratamentului crește capacitatea de efort, aceasta a fost asociată cu creșterea mortalității.