Hepatita virală B în practica TB. Hepatita indusă de medicamente în tratamentul tuberculozei

Rezumat al disertațieiîn medicină pe tema Tuberculoza pulmonară în combinație cu hepatita virală cronică: diagnostic, tratament, prognostic

Ca manuscris

PETRENKO Tatyana Igorevna

TUBERCULOZA PULMONARĂ ÎN COMBINAȚIE CU HEPATITA VIRALĂ CRONICĂ: DIAGNOSTIC, TRATAMENT, PROGNOSTIC

14.00.26 - ftiziologie 14.00.10 - boli infecțioase

Novosibirsk - 2008

Lucrarea a fost efectuată la Institutul de Cercetare a Tuberculozei din Novosibirsk Agenție federală pentru Sănătate și Dezvoltare Socială

Consultanți științifici:

doctor Stiinte Medicale, profesor Vladimir Aleksandrovich Krasnov, doctor în științe medicale, profesor Natalya Petrovna Tolokonskaya

Adversari oficiali:

Doctor în științe medicale, profesorul Kononenko Vladimir Grigorievich

Doctor în științe medicale, profesor Kira Igorevna Chuikova Doctor în științe medicale, profesor Inna Fedorovna Kopylova

Organizație principală: Institutul de Cercetare de Ftiziopulmonologie din Sankt Petersburg al Agenției Federale pentru Sănătate și Dezvoltare Socială

Apărarea va avea loc „la /¿^ore la ședința Tezei

Consiliul Național D 062^01 la Universitatea Medicală de Stat din Novosibirsk a Agenției Federale pentru Sănătate și Dezvoltare Socială, la adresa: 630091, Novosibirsk, Krasny Prospekt, 52.

Teza poate fi găsită în biblioteca Universității Medicale de Stat din Novosibirsk

Secretar științific al Consiliului de disertație,___

Candidat la Științe Medicale, Conf. univ. N. G. Paturina

DESCRIEREA GENERALĂ A LUCRĂRII

Relevanța problemei. Tuberculoza pulmonară (TJI) este una dintre cele mai importante probleme medicale și sociale moderne datorită prevalenței sale pe scară largă, a tendinței continue de creștere a numărului de pacienți, a dizabilității și a mortalității ridicate a acestora, dizabilitățiși toxicitatea terapiei antituberculoase (Krasnov V.A. și colab., 2003; Levashev Yu.N., 2003; Shilova M.V., 2005; Mishin V.Yu., 2007). ÎN anul trecut se înregistrează o creştere a incidenţei infecţiilor combinate care implică diverse viruşi. Dezvoltarea unei boli infecțioase este determinată de o varietate de factori: expunerea la xenobiotice din cauza eșecului mecanismelor de detoxifiere, perturbarea mediului intern al organismului și a sistemului imunitar, epuizarea rezervelor de compensare la persoanele cu patologie concomitentă (Tolokonskaya N. P. et. al., 2007). Modificările homeostaziei, natura reacțiilor metabolice și imune în condiții de infecții virale persistente determină noi caracteristici calitative ale tuberculozei.

În noul secol, tuberculoza și hepatitele virale B și C sunt recunoscute ca fiind principala patologie (OMS, 2002). Problema influenței reciproce a două infecții - IJT și hepatita virală cronică (CH) este de mare interes datorită frecvenței mari a combinației lor (Elkin A. V. și colab., 2005) și datorită rolului principal al ficatului în răspunsul imun și detoxifierea și metabolismul medicamentelor antituberculoase (Mishin V. Yu., 2007).

Inhibarea sistemului monooxigenazei hepatice (MOS) duce la o creștere a frecvenței reacțiilor toxice la medicamente, a căror inactivare este efectuată de ficat (Mayansky D.N., Ursov I.G., 1997; Pospelova T.I., Nechunaeva I.N., 2004) . Unul dintre cei mai informativi indicatori ai activității MOS este testul antipirină, care este considerat ca reflectând „metabolismul oxidativ al medicamentelor hepatice” (Gurley B. J. și colab., 1997) și ca „test metabolic general” (Matzke G. R. și colab. , 2000). În ciuda unui număr semnificativ de lucrări dedicate metabolizării antipirinei în diferite boli, doar câteva evaluează activitatea MOS la pacienții cu TJI (Hamide A. et al., 1990) și dependența stării MOS de metode. iar frecvența administrării medicamentelor antituberculoase nu a fost determinată.

Terapia bacteriostatică zilnică tradițională de mai multe luni pentru tuberculoză provoacă adesea reacții adverse (în special hepatotoxice) la pacienți, boli induse de medicamente și poate provoca moartea pacientului (Kolpakova T. A., 2002; Decocq G. și colab., 1996; Ungo J. R. și colab. . ., 1998). Datorită creșterii formelor de TJI rezistente la medicamente, experții OMS recomandă prescrierea a 6-8 medicamente antituberculoase (ATD) zilnic fără a ține cont patologie concomitentăși activitatea MOS. Un astfel de tratament provoacă reacții adverse la principalele medicamente anti-TB în 17% din cazuri (Mishin V. Yu. și colab., 2003) și la medicamentele de linia a doua - în 73% (Chukanov V. I. și colab., 2004). Dezvoltarea reacțiilor adverse este limitată

reduce posibilitățile de chimioterapie și reduce eficacitatea tratamentului pacienților cu TJI conform unor criterii precum momentul încetării excreției bacteriene și închiderea cavităților (Mishin V. Yu., 2007).

Începând cu anii 70, la Institutul de Cercetare a Tuberculozei din Novosibirsk, chimioterapia intravenoasă bactericidă pentru pacienții cu TJI a fost dezvoltată și pusă în practică în mod intermitent încă din primele zile de tratament (Ursov I.G. și colab., 1979). Experimentul a arătat că tratamentul intravenos de 2 și 3 ori pe săptămână, în comparație cu administrarea zilnică orală sau intravenoasă de PTP, reduce semnificativ severitatea tulburărilor structurale și metabolice la nivelul ficatului (Kurunov Yu. N. și colab., 1982). Într-un cadru clinic, un regim de tratament intravenos de 2 sau 3 ori pe săptămână este foarte eficient și reduce semnificativ numărul de reacții adverse (Borovinskaya T. A., 1983, Kononenko V. G., 1998). Cu toate acestea, introducerea acestei tehnici de chimioterapie în practica larg răspândită a instituțiilor antituberculoase este dificilă din cauza Ordinului nr. medicamente pentru tuberculoză zilnic timp de 2 sau mai multe luni. Motivul este opinia general acceptată că terapia antituberculoză intermitentă duce la dezvoltarea rezistenței secundare la medicamente (SDR) a agentului patogen. Dar acest lucru nu a fost dovedit în cazul prescrierii de steroizi intravenos de 2 sau 3 ori pe săptămână, când concentrațiile de medicamente din sânge sunt de câteva ori mai mari decât concentrațiile minime inhibitorii ale acestora, iar tratamentul este controlat.

Chimioterapia etiotropă singură, fără a afecta mecanismele procesului patologic, adesea nu permite obținerea unor rezultate bune de tratament. S-au acumulat fapte convingătoare care indică faptul că imunitatea este suprimată la pacienții cu forme distructive de TJI (Vasilieva G. Yu., 2004), hepatită cronică B și C (Zmyzgova A. V., 2002). Modificările negative ale imunității atât în ​​tuberculoză, cât și în hepatită se manifestă printr-o scădere a numărului de celule T, modificări ale structurii subpopulației acestora, în natura proliferativă a răspunsului limfocitelor T la mitogeni, în perturbarea activității funcționale a monocitelor, o dezechilibru în sistemul de citokine (Royt A. și colab., 2000; Voronkova O. V. și colab., 2007; Lai S. K. și colab., 1997). Prezența imunosupresiei și corelația dintre gradul de severitate a acesteia și severitatea patologiei infecțioase concomitente (tuberculoză pulmonară și hepatită virală) dictează necesitatea căutării unor mijloace eficiente de imunocorecție precum componentă importantă terapie. În prezent unul dintre direcții promițătoare terapie biologică în Medicină clinică este utilizarea de citokine precum interferonul-a. Acțiunea sa, ca inițiator al producției echilibrate de citokine proinflamatorii și antiinflamatorii, a fost demonstrată anterior în diferite tipuri de patologii infecțioase (Rakhmanova A. G. și colab., 1998; Malinovskaya V. V., 1999; Varfolomeeva S. R. și colab., 2003). Zein N. N., 1998). Este necesar să se dezvolte o terapie universală care vizează autoreglarea organismului, care are un caracter de semnalizare, care se realizează prin alegerea dozelor.

medicamente, cât mai reduse posibil, și metode de administrare (Kolpakov M. A., 2001; Tolokonskaya N. P. și colab., 2007). Aceste argumente au servit la planificarea scopului și obiectivelor acestui studiu, care este dedicat problemelor importante de diagnostic, tratament și prognostic pentru patologia infecțioasă combinată.

Scopul lucrării. Pe baza studiului caracteristicilor diagnostice, a modelelor de progresie, a comparației regimurilor de tratament antituberculoză și a identificării factorilor care influențează prognosticul, pentru a dezvolta tactici terapeutice pentru managementul pacienților cu combinație. patologie infecțioasă- tuberculoza pulmonara si hepatita cronica B si/sau C.

Obiectivele cercetării:

1. Determinați frecvența și spectrul de detecție markeri de diagnostic Infecțiile cu VHB și VHC la pacienții din spitalele antituberculoase cu termeni diferiți cursul tuberculozei pulmonare.

2. Identificarea factorilor medicali și sociali asociați cu evoluția nefavorabilă a tuberculozei pulmonare (la pacienții cu hepatită virală cronică în comparație cu pacienții fără hepatită).

3. Să se determine relația dintre activitatea morfologică a proceselor patologice din ficat cu caracteristici imunologice și răspunsul la terapia antituberculoză la pacienții cu patologie infecțioasă concomitentă.

4. Evaluarea stării sistemului de monooxigenază hepatică la pacienții cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată în timpul terapiei intravenoase intermitente în comparație cu terapia antituberculoză tradițională zilnică.

5. Pentru a studia frecvența, momentul dezvoltării și spectrul rezistenței secundare la medicamente a Mycobacterium tuberculosis la pacienții nou diagnosticați cu tuberculoză pulmonară care au primit chimioterapie intermitentă intravenoasă.

6. Să analizeze rezultatele tratamentului tuberculozei pulmonare la pacienții cu infecție mono și mixtă, ținând cont de diferite regimuri de tratament (intravenos intermitent și zilnic tradițional).

7. Dezvoltarea unor tactici terapeutice eficiente pentru managementul staționar al pacienților cu tuberculoză pulmonară în combinație cu hepatită virală cronică cu includerea reaferonului în terapia antituberculoză.

8. Evaluarea efectului terapiei cu interferon asupra caracteristicilor reacțiilor tisulare la pacienții cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă.

Noutate științifică. Pentru prima dată, au fost studiate modelele de răspuns ale pacientului la deteriorarea simultană a mai multor sisteme ale macroorganismului de către diverși agenți infecțioși, a fost studiată influența proceselor patologice de diferite etiologii unele asupra altora și asupra succesului tratamentului.

cțiuni ale fiecăruia dintre ele.

Pentru prima dată, profilul marker al hepatitei cronice de contact cu sânge a fost determinat la pacienții din spitalele de tuberculoză cu diferite perioade de TL. S-a demonstrat că tuberculoza pulmonară nou diagnosticată este asociată cu un risc relativ crescut de infecție cu NDV, și pe termen lung, inclusiv cu TB cronică - NSU- și NSU + NDV.

Au fost stabiliți factorii asociați cu depistarea hepatitei virale cronice la pacienții cu TL. Identificat caracteristici clinice cursul infecției mixte, precum și parametrii imunologici, morfologici, biochimici care afectează negativ prognosticul tuberculozei pulmonare. S-a demonstrat că prezența patologiei infecțioase concomitente afectează negativ rezultatele tratamentului pacienților cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată.

S-a stabilit că pentru a prezice și monitoriza complicațiile toxice ale chimioterapiei, pentru a determina rata proceselor metabolice în ficatul unui pacient cu tuberculoză pulmonară, metoda optimă de cercetare este un test antipirinic ușor de interpretat, simplu de efectuat și atraumatic pentru pacient (Brevet de invenție „Metoda de determinare a antipirinei în salivă” Nr. 2004127706/15 din 16.09.2004).

Pentru prima dată, sa demonstrat că activitatea sistemului monooxigenazei hepatice la pacienții cu tuberculoză pulmonară în timpul tratamentului zilnic cu medicamente antituberculoase scade în comparație cu pacienții care primesc chimioterapie intermitentă intravenoasă, ceea ce indică o natură mai agresivă a chimioterapiei zilnice pentru TBC. în raport cu funcția metabolică ficat.

S-a stabilit că pentru pacienții cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă este de preferat o metodă de tratament extrem de eficientă care previne apariția reacțiilor toxice - chimioterapia intravenoasă intermitentă de 2 ori pe săptămână.

Pentru prima dată, incidența rezistenței secundare la medicamente a fost studiată la pacienții cărora li s-a administrat chimioterapie intermitentă intravenoasă, în comparație cu grupul de tratament oral zilnic. S-a dezvăluit că frecvența de dezvoltare a ganglionilor limfatici secundari în grupurile de pacienți a fost aceeași, iar ganglionii multipli s-au dezvoltat mai puțin frecvent în timpul tratamentului intermitent. În timpul chimioterapiei intermitente intravenoase, ganglionii limfatici secundari au apărut mai lent decât în ​​cazul chimioterapiei zilnice, în medie după 3 luni de la începerea chimioterapiei.

Un indicator al „densității dozei” de medicamente antituberculoase a fost dezvoltat și aplicat cu scopul de a împărți în mod obiectiv pacienții în grupuri de tratament zilnic și intermitent și de a evalua imparțial rezultatele tratamentului pentru TBC la aceștia. Acest indicator a făcut posibilă identificarea unui grup intermediar de pacienți „cu probleme” a căror regularitate a regimului de medicație a fost perturbată din diverse motive și analizarea

pentru a identifica factorii de prognostic nefavorabil pentru evoluția tuberculozei pulmonare la ei.

Pentru prima dată, reaferonul (interferonul) a fost utilizat pentru tratamentul pacienților cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă, prescris într-o doză de 3 milioane UI pe cale rectală prin picurare în zilele terapiei antituberculoase intermitente intravenoase (brevet). pentru invenţia nr. 2002131208/14 din 20 noiembrie 2002). S-a demonstrat că în grupul de pacienți cărora li s-a administrat reaferon, au existat mai mulți pacienți care au obținut încetarea excreției bacteriene și închiderea cavității (cavităților) de carie în stadiul terapeutic și în mai multe cazuri. întâlniri timpurii decât în ​​grupul de comparaţie. Hotărât că tratament combinat reaferon în combinație cu chimioterapia intravenoasă intermitentă de 2 ori pe săptămână a dus la o scădere a timpului de recuperare a parametrilor hemogramei, o creștere a numărului de limfocite din sânge și a subclaselor acestora și o scădere a manifestărilor de citoliză și colestază.

Primul primit caracteristici morfologice efectul antiinflamator al reaferonului (atunci când este inclus în terapia pacienților cu TL) atât direct în zona inflamației specifice, cât și în țesuturile pulmonare din jur.

Semnificație teoretică și practică. Rezultatele studiului ne permit să extindem înțelegerea existentă a interacțiunii infecției mixte (TL + CHG) în corpul pacientului și influența virusurilor hepatotropice asupra evoluției, tratamentului și prognosticului tuberculozei pulmonare.

A fost dezvoltat un sistem de examinare a pacienților cu tuberculoză pulmonară, care face posibilă identificarea hepatitei virale cronice la aceștia în funcție de etiologia lor, activitatea biochimică și morfologică și, ținând cont de acest lucru, planificarea măsurilor de tratament.

Caracteristici identificate curs clinic infecțiile combinate, caracterizate prin simptome slabe ale fiecărei boli în mod separat, care indică o activitate insuficientă a reacțiilor metabolice și imune ale macroorganismului, determină căutarea măsurilor diagnostice și terapeutice suplimentare care vizează vindecarea clinică completă a pacientului de tuberculoză pulmonară în condiții de afecțiune virală. persistenţă.

Pentru a prezice evoluția și rezultatele tuberculozei pulmonare și hepatită cronică B și C, precum și reacțiile adverse la pacienții cu TBC, a fost propus un test antipirinic foarte simplu, neinvaziv, ușor de interpretat, efectuat în timp în timpul terapiei antituberculoase.

În scopul împărțirii obiective a pacienților în grupuri în funcție de regimul de tratament și a evaluării eficacității chimioterapiei, a fost propus un indicator al „densității dozei” de medicamente antituberculoase.

Utilizarea testului antipirină și a indicatorului „densitatea dozei”, împreună cu metodele tradiționale de cercetare clinică și de laborator, au făcut posibilă demonstrarea că administrarea intravenoasă intermitentă.

Chimioterapia este de preferat la pacientii cu TL cu hCG concomitent, ca metoda eficienta si preventiva de tratament in conditiile unui ficat compromis de virus.

Datele clinice, biochimice, imunologice și morfologice obținute indică eficiența terapeutică ridicată a reaferonului la pacienții cu TL cu CG concomitent și ne permit să-l recomandăm pentru utilizare practică.

Tactica dezvoltată pentru gestionarea pacienților cu infecție mixtă poate îmbunătăți cu 89% verificarea diagnosticului de hepatită virală cronică în practica ftiziatrică, crește eficacitatea tratamentului tuberculozei pulmonare: reduce timpul de încetare a excreției bacteriene cu 1,8 luni, închiderea carii cu 1,4 luni.

Dispoziții pentru apărare:

1. O examinare imuno-biochimică cuprinzătoare a pacienților din spitalele ftiziatrice din Novosibirsk face posibilă identificarea markerilor de diagnostic ai infecțiilor cu VHB și VHC în 32 - 48% din cazuri. La pacienții cu tuberculoză pulmonară de lungă durată, riscurile relative de infecție cu VHC și VHC + VHB sunt crescute, iar la pacienții cu tuberculoză nou diagnosticată, riscurile relative de infecție cu VHB sunt crescute.

2. La pacienţii inadaptaţi social cu tuberculoză pulmonară, riscul relativ de depistare a hepatitei virale cronice este crescut. Combinația de tuberculoză pulmonară și hepatită cronică B și C se caracterizează prin: simptome predominant ușoare de intoxicație tuberculoasă cu absența unei reacții la temperatură; curs asimptomatic al hepatitei cu niveluri crescute de ALT, AST și GGTP; o scădere de 2 ori a probabilității încetării precoce (până la 3 luni) a excreției bacteriene cu un risc relativ de a dezvolta rezistență la medicament la etambutol și kanamicina; o scădere de 2,3 ori a probabilității unei imagini radiografice favorabile la externarea din spital. În absența semnelor clinice evidente de patologie combinată (TL + CG), crește rolul metodelor de examinare suplimentare (de laborator, morfologice), care sunt importante de luat în considerare împreună pentru a dezvolta abordări optime de tratament și prognostic.

3. Factorii de evoluţie nefavorabilă a tuberculozei pulmonare la pacienţii cu patologie concomitentă sunt: ​​a) prezenţa CHC sau CHV în comparaţie cu CHB; b) fibroză hepatică uşoară versus moderată sau severă; V) grad scăzut activitatea morfologică a hepatitei în comparație cu moderată sau ridicată; d) niveluri normale versus crescute ale ALT și AST; e) neutrofilie pronunțată în sinusoide și lipofuscinoza hepatocitelor în comparație cu absența sau exprimarea slabă a acestor parametri; f) nivelul tuturor limfocitelor este mai mic de 1000 pe µl, iar nivelul celulelor CD4+ este mai mic de 400 celule pe µl comparativ cu nivelul lor ridicat.

4. Chimioterapia intravenoasă intermitentă are o serie de avantaje față de chimioterapia zilnică: a) închiderea mai frecventă a cavităților de carie, b) lipsa suprimării sistemului monooxigenazei hepatice și dezvoltarea rară a complicațiilor toxice, c) lipsa creșterii frecvenței apariției secundare. ganglionii limfatici, iar în cazurile de apariție a acestuia, dezvoltarea de termene ulterioare.

5. Rezultatele efectului imunomodulator al reaferonului în combinație cu chimioterapia intravenoasă intermitentă (de 2 ori pe săptămână) la pacienții cu tuberculoză cu hepatită virală cronică concomitentă sunt: ​​a) scurtarea timpului de încetare a excreției bacteriene și închiderea cavităților de carie, b. ) reducerea semnelor de citoliză și colestază, c ) reducerea manifestărilor morfologice ale inflamației specifice și nespecifice în țesutul pulmonar.

Aprobarea lucrării. Materialele disertației au fost raportate și discutate la: al 7-lea Congres rus al ftiziatrilor „Tuberculosis Today” (Moscova, 2003), la congres international european Societatea Respiratorie(Glasgow, 2004), pe conferinta Internationala„Dezvoltarea cooperării internaționale în domeniul studierii bolilor infecțioase” (Novosibirsk, 2004), la conferința științifică și practică internă a NNIIT (Novosibirsk, 2005), la o reuniune a Consiliului Științific al NNIIT (24 iunie 2005), la congresul internațional al Societății Europene de Respirație (Copenhaga, 2005), la societatea regională a ftiziatricilor (Novosibirsk, 31 mai 2006), la congresul internațional al Societății Europene de Respirație (München, 2006), la II-a Rusă- Conferința germană „Tuberculoză, SIDA, hepatită virală” (Tomsk, 2007), la conferința științifică și practică interregională aniversară „Asistență medicală modernă: probleme și perspective” (Novosibirsk, 2007).

Implementarea rezultatelor cercetării. Materialele disertației, concluziile și recomandările acesteia sunt utilizate în procesul educațional al secției de tuberculoză a facultății de perfecționare și al departamentului. anatomie patologică Universitatea de Stat de Medicină din Novosibirsk. Au fost introduse tacticile dezvoltate pentru gestionarea pacienților cu infecție mixtă practica clinica munca clinicilor Institutului de Cercetare a Tuberculozei din Novosibirsk, Institutul de Cercetare de Ftiziopulmonologie din Sankt Petersburg, Institutul de Cercetare de Ftiziopulmonologie din Ekaterinburg, Spitalul specializat în tuberculoză nr. 3 (Novosibirsk).

Domeniul și structura disertației. Lucrarea constă dintr-o introducere, 4 capitole, inclusiv o trecere în revistă analitică a literaturii de specialitate, o descriere a metodelor de cercetare și a caracteristicilor pacienților, rezultatele cercetării proprii și o discuție a rezultatelor, concluzii, practici practice.

Participarea personală a autorului. Lucrarea a fost efectuată la clinica Institutului de Cercetare a Tuberculozei din Novosibirsk (director - profesor V.A. Krasnov), la Departamentul de Anatomie Patologică a Universității Medicale de Stat din Novosibirsk (șeful departamentului - Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, Profesor V.A. Shkurupiy), la Institutul de Imunologie Clinică a Filialei Siberiei a Academiei Ruse de Științe Medicale (director - Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, profesor V.A. Kozlov), Spitalul Regional de Copii Nr. 3 din Novosibirsk (medic șef - Candidat la științe medicale N.A. Nikiforova), Spitalul de tuberculoză nr. 3 din Novosibirsk (medic șef - E.I. Vitenkov ).

Autorul a colectat, a procesat statistic și a analizat în mod independent toate datele obținute. Dirijată studiu clinic aprobat de comitetul local de etică al Institutului de Cercetare a Tuberculozei din Novosibirsk din Rosmedtekhnologii.

Autorul exprimă sinceră recunoștință colegilor săi din cercetarea comună: Conferențiar al Departamentului de Anatomie Patologică a NSMU, Doctor în Științe Medicale. P.N. Filimonov, cap. Laboratorul de Imunologie Clinică, IKI SB RAMS, Doctor în Științe Medicale, Prof. B.C. Kozhevnikov, cercetător la Laboratorul de Imunologie de la NNIIT, Ph.D. V.V. Romanov, doctori ai laboratorului clinico-biochimic al NNIIT, dr. Yu.M. Kharlamova și N.S. Kizilova, cap dept. DIKB nr 3 dr. A.C. Pozdnyakov, angajați ai NNIIT și ai spitalului de tuberculoză nr. 3 din Novosibirsk. Mulțumiri speciale lui-

Kurunov) și consultanți științifici - Doctor în Științe Medicale, Prof. V.A. Krasnov, doctor în științe medicale, profesorul N.P. Tolokonskaia.

MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE

Caracteristicile pacienților incluși în studiu, conceptul de indicator „densitatea dozei”.

Au fost examinați un total de 566 de pacienți care sufereau de diferite forme de tuberculoză pulmonară în clinica NNIIT și în spitalul de tuberculoză nr. 3 din Novosibirsk în perioada 2000 - 2007.

Figura 1 reprezintă schematic etapele studiului.

Structura cercetării. La prima etapă a studiului - rezolvarea problemei co-infectiei cauzate de agenții patogeni ai tuberculozei și hepatitei virale B și/sau C. Frecvența de depistare și gama markerilor de diagnostic ai infecțiilor cu NVU și NSU au fost determinate consecutiv la 188 de pacienți. admis la NNIIT în 2002 - 2003 . iar la 154 de pacienţi internaţi în spital de tuberculoză Nr. 3 din Novosibirsk în 2003 -2004. cu perioade diferite de tuberculoză pulmonară. Pacienții cu TB pe termen lung au inclus pacienți a căror perioadă de urmărire în serviciul TB a fost de 1 an sau mai mult.

Frecvența de detectare și variație a markerilor hCG l*342

Caracteristicile morfologice și imunologice ale TP ♦ CG n=84

Efectul diferitelor regimuri de tratament asupra RLN

Tactici terapeutice și diagnostice pentru gestionarea pacienților cu TL+CH

Optimal terapeutic n=134 tactici

Eficacitatea diferitelor regimuri de tratament

Figura 1. Proiectarea studiului

Am studiat factorii medicali și sociali care determină evoluția nefavorabilă a tuberculozei pulmonare (la pacienții cu hepatită virală cronică în comparație cu pacienții fără hepatită). 224 de pacienți au fost examinați și observați prospectiv în clinica NNIIG, dintre care 95 de pacienți nu au avut hepatită (grupul 1), 129 au fost diagnosticați cu hepatită cronică B și C (grupa 2): B (CHB) - la 58 de pacienți, C ( CHC) - în 29, B + C (CHVS) - în 42. Pacienții cu CHB au fost mai în vârstă (36,3 ± 12,2 ani) decât cei cu CHC (26,6 ± 5,6 ani, p = 0,0003) și CHV (29,7 ± 8,7 ani, p = 0,005). Vârsta medie a pacienților care nu au avut hepatită a fost de 30,9 ± 11,2 ani. Pacienții din grupul 1 au fost selectați folosind numere aleatorii. Criterii de excludere: tuberculoză focală și fibro-cavernoasă, pneumonie cazeoasă, forme primare de tuberculoză, tuberculoză generalizată, vârsta pacientului mai mică de 17 ani și peste 70 de ani.

În etapa a 2-a a studiului, la pacienții cu patologie infecțioasă concomitentă, a fost evaluată legătura dintre activitatea morfologică a proceselor patologice din ficat și caracteristicile imunologice și răspunsul la terapia antituberculoză. În primele 2 săptămâni de spitalizare, 84 de pacienți cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă au suferit o biopsie hepatică prin puncție. La acești pacienți au fost determinate relații între parametrii clinici, biochimici, morfologici și imunologici. În plus, am comparat rezultatele examinării imunologice și ale tratamentului spitalicesc al acestor pacienți și 49 de pacienți cu IJT care nu au avut hepatită. Grupurile nu diferă în funcție de sex, vârstă, formă procesul tuberculozei.

La a treia etapă a studiului - studiul reacției macro și microorganismelor la diferite regimuri de terapie antituberculoză. Starea sistemului de monooxigenază hepatică la pacienții cu TL nou diagnosticat a fost evaluată în timpul terapiei intravenoase intermitente în comparație cu aportul zilnic tradițional de medicamente antituberculoase. Testul antipirină a fost studiat în timpul primelor 2 non-

parte a șederii lor în clinica Institutului de Cercetare a Tuberculozei și după 6 luni la 47 de pacienți din grupul de tratament intermitent (cu terapie intravenoasă de 2 ori pe săptămână) și la 52 de pacienți nou diagnosticați din grupul de tratament zilnic.

Am determinat frecvența și momentul dezvoltării, spectrul rezistenței secundare la medicamente (SDR) a Mycobacterium tuberculosis (MBT) la pacienții nou diagnosticați cu TJI (inclusiv cei cu CG concomitent) care primesc chimioterapie intermitentă intravenoasă. Am analizat datele dintr-un test de sensibilitate la medicament al micobacteriilor la 76 de pacienți - izolate bacteriene cu TJT nou diagnosticat, care au fost internați pentru tratament la clinica Institutului de Cercetare a Tuberculozei Novosibirsk în 2004 -2005. Toți acești pacienți nu au primit terapie antituberculoză înainte de internarea în spital. Pacienții au fost selectați aleatoriu în grupurile de tratament zilnic și intermitent. Perioada de urmărire pentru pacienți a fost de 5-14 luni. Chimioterapia intermitentă intravenoasă a fost prescrisă la 38 de pacienți (grupul principal) încă din primele zile de tratament; aportul zilnic de PTP - 38 de pacienți care au alcătuit grupul de comparație. Au fost 11 pacienți cu CHB și/sau CHC concomitent cu tuberculoză în lotul principal și în lotul de comparație 8. RLN-ul Mycobacterium tuberculosis a fost determinat la momentul inițial și la fiecare 2 luni de la începutul tratamentului. Perioada de observație pentru pacienți a variat de la 5 la 14 luni (pe toată durata spitalizării).

La a patra etapă a studiului - analiza rezultatelor tratamentului tuberculozei pulmonare la pacienții cu infecție mono și mixtă, luând în considerare diferitele regimuri de chimioterapie (intravenoasă intermitentă și zilnică tradițională) și dezvoltarea tacticilor terapeutice optime. Informațiile privind examinarea dinamică clinică, biochimică, radiologică, bacteriologică, serologică, biochimică, imunologică, morfologică a 224 de pacienți de-a lungul timpului pe parcursul tratamentului spitalicesc au fost introduse în tabelul statistic SPSS. La analiza ulterioară a schemelor de tratament utilizate, s-a dovedit că nu toți pacienții au reușit să finalizeze regimul de terapie antituberculoză în forma în care a fost prescris. Astfel, la unii pacienți, s-a observat dezvoltarea reacțiilor adverse ireversibile sau severe la tratament, ceea ce i-a forțat să întrerupă PTP o perioadă de timp, urmată de o selecție treptată a medicamentelor și a dozelor. La un număr de alți pacienți, în timpul tratamentului, a fost dezvăluită rezistența la medicamente a MBT, care a fost însoțită de semne clinice și radiologice de progresie a bolii, forțând o revizuire a schemelor și regimurilor de tratament. Am împărțit numărul de zile de tratament cu medicamente anti-TB (numărul de doze) pentru fiecare pacient la numărul de zile de spitalizare petrecute în clinică și am obținut o măsură pe care am numit-o „densitatea dozei”. Acest lucru a făcut posibilă identificarea unui grup de pacienți (X) din 224 de pacienți care nu au putut fi clasificați nici în grupul de tratament intermitent (de 2 ori pe săptămână), nici în grupul de tratament zilnic.

Pacienții cu o „densitate de doză” de la 0,22 la 0,3 au fost repartizați în grupa A: 128 de persoane (pe toată perioada șederii lor în spital au urmat regimul de tratament de 2 ori pe săptămână); mai puțin de 0,22 și de la 0,31 la 0,6 - la grupa X: 45 de pacienți (schema de tratament a fost schimbată din motivele enumerate mai sus); de la 0,61 sau mai mult - la grupa B: 51 de pacienți (luând medicamente de 5-7 ori pe săptămână). Pacienții care nu au finalizat cursul tratamentului internat (externați devreme pentru încălcarea regimului; ziua lor de pat a variat de la 8 zile la 3 luni) au fost excluși din analiza rezultatelor terapiei antituberculoase.

Pentru a dezvolta tactici terapeutice eficiente pentru managementul staționar al pacienților cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă, am evaluat rezultatele tratamentului cu Reaferon-EC ca parte a chimioterapiei intermitente intravenoase complexe la 134 de pacienți cu TBC, la 92 (68,7%). dintre ei - în combinație cu hCG B și/sau C. Selecția pacienților în grupurile de comparație a fost efectuată conform criteriilor unui studiu de cohortă prospectiv: 67 de persoane au primit reaferon și au alcătuit lotul I și 67 de pacienți din grupul II. nu a primit reaferon. Cursul tratamentului cu reaferon a fost de 6 luni sau mai mult.

Pentru a identifica semnele influenței terapiei cu interferon asupra caracteristicilor reacțiilor tisulare în tuberculoza pulmonară, au fost selectați 34 de pacienți cu TB infiltrativă în faza de dezintegrare, care au fost supuși anterior unui curs preliminar de terapie de 5-6 luni cu PTP în combinație cu reaferon, după care s-a efectuat tratamentul de rezecție chirurgicală. La momentul operației, 25 de pacienți din acest grup proces pulmonar a fost reprezentată de tuberculoame, în 9 - tuberculoză fibro-cavernoasă. Grupul de comparație a fost format din 35 de pacienți operați cu modificări similare la nivelul plămânilor (tuberculoame - la 25 de persoane, cavități fibroase - la 10 persoane), care au fost tratați în aceleași condiții, dar fără referon. La selectarea pacienților pentru grupul de comparație, am căutat să potrivim toți parametrii: sexul, vârsta, natura procesului tuberculozei în momentul intervenției chirurgicale, etiologia hepatitei virale cronice.

Obiectul studiului a fost materialul chirurgical din plămâni. Bucăți de țesut din pereții cavernelor, capsulele de leziuni și tuberculoame și zonele nemodificate macroscopic au fost supuse examinării microscopice; bronhia a fost examinată la locul intersecției sale de-a lungul marginii rezecției. Am folosit colorarea cu hematoxilină și eozină, picrofuchsin Van Gieson în combinație cu fuchselin și colorația Tsshpo-Nelsen pentru MBT.

Pentru a obiectiva caracteristicile morfologice ale țesutului pulmonar la pacienții din loturile comparate, s-au studiat preparate histologice fără a avea nicio informație despre pacient la acel moment. Principalele compartimente structurale ale plămânilor au fost evaluate folosind o metodă dezvoltată de noi împreună cu Dr. med. Scheme P. N. Filimonov pentru morfometrie semicantitativă:

¡.Arii încapsulate de necroză cazeoasă (focale și tuberculoame)

A. Maturitatea capsulei: matur - 0 (predomină fibrocitele, aranjament dens al fasciculelor de colagen fără infiltratie limfocitara, limfocite numai în jurul capsulei sub formă de grupuri mici rare), imature - 1 (predomină fibroblastele, fasciculele de colagen sunt libere, umflate, capsula este infiltrată difuz cu celule mononucleare)

b. Semne de deteriorare specifică a capsulei: nu - 0, da - 1 (zone de cazeoză ale structurilor capsulei)

c. Infiltrarea inflamatorie a țesutului din jurul capsulei: minim productiv - 0, pronunțat productiv - 1, exudativ - 2

2. Țesut pulmonar la distanță de focarele de inflamație specifică

A. Semne bronșită cronică: nu - 0, remisiune - 1 (infiltrare focală mononucleară a țesutului peribronșic fără semne de epiteliotropism), exacerbare - 2 (natura difuză, adesea asemănătoare mufei a infiltrației peribronșice, amestec semnificativ de celule plasmatice și granulocite neutrofile printre celulele infiltrate, semne de afectarea epiteliului bronșic, edem stromal)

b. Natura obstructivă a bronșitei: nu - 0, da - 1 (prezența exudatului mucos și/sau purulent, celule epiteliale descuamate în lumenul bronșic)

c. Pneumonie focală: nu - 0, da - 1 (zone fără aer, exudat în lumenul alveolelor, infiltrare neutrofilă a septurilor interalveolare)

(1. Pneumonie interstițial-desquamativă (îngroșarea focală sau difuză a septurilor interalveolare prin infiltrarea celulelor mononucleare, hiperplazie și descuamare a macrofagelor alveolare și a alveolocitelor de tip 2 în lumenul alveolar): nu - 0, minim - 1, moderat/sever - 2

3. Tuberculoză bronșică: nu - 0, da - 1 (orice semne de cazeificare a peretelui bronșic cu afectarea epiteliului acestuia)

4. Pneumofibroză (depunerea excesivă a maselor de colagen, proliferarea fibroblastelor de diferite grade de maturitate)

A. Perivascular și peribronșic: niciunul sau minim - O, moderat - 1, pronunțat - 2

b. Interstițial (fără legătură vizibilă cu vasele și bronhiile): nu - O, minim - 1, moderat/sever - 2.

Domeniul de aplicare al examinării pacienților cu tuberculoză pulmonară. Informațiile despre toți pacienții incluși în studiu au fost introduse într-un tabel special. Acestea au acoperit datele pașapoartelor, anamneza, plângerile și semnele obiective ale bolii, bolile concomitente, complicațiile procesului de tuberculoză, rezultatele de laborator și alte metode de cercetare, natura tratamentului și rezultatele acestuia. Dinamica simptomelor clinice ale bolii a fost evaluată pe baza istoricului medical și a rezultatelor examinărilor clinice zilnice ale pacienților examinați.

Examinarea cu raze X a inclus radiografie generală a organelor toracice în două proiecții, tomografie țintită a zonei reactie inflamatoriețesut pulmonar; conform indicațiilor s-a efectuat tomografie digitală și tomografie computerizata organele toracice. Monitorizarea cu raze X a dinamicii procesului de tuberculoză a fost efectuată lunar. „Răspândit” a fost considerat un proces de tuberculoză care a implicat 3 sau mai multe segmente ale plămânilor.

Examenul bacteriologic a inclus culturi de spută pentru MBT și microscopie fluorescentă, care au fost efectuate de trei ori la internare și de două ori pe lună în timpul terapiei antituberculoase. Pacienții cu excreție bacteriană au fost testați pentru sensibilitatea la medicamente a cabinetului la toate medicamentele antituberculoase (linia 1 și a 2-a) și acest test a fost repetat la fiecare 2 luni dacă excreția bacteriană a persistat în timpul chimioterapiei.

O astfel de monitorizare atentă a făcut posibilă identificarea rezistenței primare la medicamente și detectarea apariției rezistenței secundare la medicamente. Rezistenta MBT, stabiliți momentul încetării excreției bacteriene, persistența negativității sputei, judecați timpul de închidere a cavităților de degradare și dinamica razelor X în loturile comparate.

Domeniul examinării pentru diagnosticarea hepatitei virale.

Hepatita la pacienți a fost identificată în timpul unei examinări speciale, care a inclus anamneză, plângeri, examinare obiectivă, examinare analiza biochimică sânge, ultrasonografie organe abdominale, metoda imunotestul enzimatic care a făcut posibilă detectarea markerilor hepatitei B (HBsAg, aHBs, aHBcIgG, aHBcIgM, HBeAg, aHBelgG), hepatitei C (aHCV total, aHCVIgM, aHCVcorelgG, aHCVNS3IgG, aHCVNS4, aHCVNS5), hepatitei D (total) reacție în lanț sânge și țesut hepatic prelevate în timpul biopsiei prin puncție, studiu morfologic biopsii hepatice.

La anamneză, consumul frecvent de alcool a inclus instrucțiuni de a bea băuturi alcoolice puternice o dată pe săptămână sau mai des.

Studiile biochimice au fost efectuate pe un analizor de sistem automatizat Konelab 20, cu o capacitate de 200 de studii fotometrice pe oră. Au fost folosite truse biochimice și materiale de control de la Konelab de la Thermo Clinical Labsystems, Finlanda.

Dinamica indicatorilor principali stare functionala analizele hepatice au fost efectuate conform unui test de sânge biochimic, care a fost efectuat la internarea în spital, iar apoi lunar. Au fost evaluate nivelul de bilirubină totală, legată și liberă, activitatea enzimelor marker hepatice (AJIT, ACT, GGTP, ALP), indicele de protrombină -PTI, fibrinogenul și testul timolului.

Pacienții cu markeri ai hepatitei B și/sau C au fost supuși biopsiei hepatice cu ac, inflamație și scleroză în preparate histologice

evaluat conform R.G.Knodell (1981), V.V.Serov, L.O. Severgina (1996).

Biopsia de puncție percutanată a ficatului a fost efectuată cu un ac Menghini sub anestezie într-o sală de operație. Materialul de puncție a fost trimis la laboratorul de patologie. Fragmentele de țesut au fost fixate în formol neutru 10%, deshidratate în alcooli de concentrație crescândă și încorporate în parafină. În secțiunile colorate cu hematoxilină și eozină și van Gieson, activitatea modificărilor necroinflamatorii a fost determinată după principiile evaluării semicantitative de către R.G. Rnodell et al., conform schemei lui V.V. Serova, L.O. Severgină cu adăugarea unor parametri precum degenerarea grasă a hepatocitelor (0-3 puncte), prezența granulocitelor neutrofile în sinusoide (0-3 puncte), pericelular (0-3 puncte) și fibroza pericentrală (0-3 puncte) , corpi perisinusoidali apoptotici (0-2 puncte), infiltrarea plasmocitară a căilor porte (0-3 puncte).

Am folosit un test de antipirină pe care l-am îmbunătățit, bazat pe metoda V.V. Brodie și co-autori (1949) modificat de D. Davidsson, J. Mac Intyre (1956) (brevet pentru invenție nr. 2004127706/15 din 16.09.2004).

Metode de cercetare imunologică.

Examenul imunologic a inclus o evaluare cantitativă a limfocitelor și a subclaselor lor purtătoare de molecule CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ folosind Anticorpi monoclonali, marcat cu fluorocromi (FITC, ficoeritrina, proteina peridid-clorofila) produse de Sorbent, MedBioSpectrum (Rusia) si Becton Dickinson (SUA). Activitatea funcțională a legăturii monocite-macrofag a fost evaluată prin determinarea granulocitelor și monocitelor care au absorbit latexul marcat cu FITC și expresia moleculelor HLA-DR (Sorbent, Rusia) pe monocite; chemiluminiscența activă și spontană dependentă de lucigenină a neutrofilelor, conținutul celulelor producătoare de TNF.

Citometria a fost efectuată utilizând programul CellQuest (Becton Dickinson, SUA) pe un instrument FACSCallibur (Becton Dickinson, SUA). Aceste metode au fost efectuate așa cum este descris în instrucțiunile producătorilor de anticorpi.

Regimuri de terapie antituberculoză.

Un grup de pacienți cu un regim de tratament intermitent a primit patru medicamente antituberculoase (ATD) de două ori pe săptămână: etambutol 20 mg/kg oral pirazinamidă 25 mg/kg, 1 oră mai târziu streptomicina sau kanamicina intramusculară în doză de 16 mg/kg, iar altul după 1 oră - picurare intravenoasă de izoniazidă 12 mg/kg, iar apoi rifampicină 7,5 mg/kg. A fost observată o secvență strictă de administrare a medicamentelor, ținând cont de viteza de creare a concentrației maxime de medicamente în plămâni cu diferite metode de administrare a acestora.

Chimioterapia zilnică a fost efectuată în conformitate cu prevederile de reglementare stabilite prin ordinul nr. 109 din 21.03.03.

Pe fondul chimioterapiei efectuate timp de șase sau mai multe luni, dinamica procesului de tuberculoză a fost studiată folosind următoarele criterii: rata de încetare a excreției bacteriene și închiderea cavităților de degradare.

Metodologie tratament complex pacienți cu tuberculoză pulmonară cu CG concomitent, inclusiv terapia intermitentă cu medicamente antituberculoase și reaferon.

Pentru a crește eficacitatea managementului terapeutic al pacienților cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă, a fost utilizat interferon-a - reaferon-EC recombinant (Vector-Medica, Novosibirsk, Rusia) la o doză de 3 milioane UI de uscat. materie dizolvată în 50 ml soluție salină picurare rectală timp de 30 de minute la 15-20 de minute după administrarea intravenoasă a chimioterapiei de 2 ori pe săptămână, în zilele terapiei antituberculoase.

În medie, pacienții au primit reaferon timp de 6 luni în paralel cu terapia anti-tuberculoză intermitentă (brevet pentru invenție nr. 2002131208/14 din 20 noiembrie 2002).

Metode de cercetare statistică.

Prelucrarea statistică a rezultatelor cercetării a fost efectuată conform metode standard folosind software Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0 și SPSS 12.0. Totodată, au fost stabilite următoarele indicatori statistici, ca medie aritmetică, abatere standard, eroare standard a mediei. Când este îndeplinită condiția de normalitate a distribuției (testul Kolmogorov-Smirnov), semnificația statistică a diferențelor (p) a fost determinată folosind testul t Student, Pearson %2, testul u Mann-Whitney, testul Wilcoxon pereche. Dacă într-un tabel 2x2 cel puțin una dintre frecvențele comparate a fost mai mică de 5, a fost folosit testul exact al lui Fisher pentru a obține valoarea p a nivelului de semnificație atins.

Riscul relativ a fost calculat ca raportul de incidență între indivizii expuși și neexpuși la factori de risc. Odds ratio (OR) a fost definit ca raportul dintre șansele unui eveniment dintr-un grup și șansele unui eveniment din celălalt grup. Precizia statistică a estimării mărimii efectului observat a fost exprimată utilizând intervale de încredere de 95% (IC 95%).

Probabilitatea rezultatului (încetarea excreției bacteriene sau închiderea cavităților) a fost evaluată prin metode Kaplan-Meier (K-M) și comparații perechi folosind testul log-rank. Datele din tabele sunt prezentate ca medie aritmetică ± eroarea standard a mediei. Diferențele au fost considerate semnificative statistic la p< 0,05.

REZULTATELE CERCETĂRII ȘI DISCUȚIA LOR

Combinația dintre tuberculoză pulmonară și hepatită virală cronică B și/sau C este o problemă medicală urgentă datorită apariției sale frecvente, a lipsei de tactici dezvoltate pentru gestionarea și tratamentul unor astfel de pacienți și a lipsei de cunoaștere a prognosticului cursului. și rezultatele tuberculozei pulmonare la pacienții cu hepatită cronică concomitentă.

Studiile autorilor individuali și propriile observații indică o incidență ridicată a infecțiilor cu NDV și NSU în rândul pacienților cu tuberculoză pulmonară. Cifrele pentru această depistare variază semnificativ, ceea ce poate fi explicat prin diferențele în situația epidemică (în funcție de teritoriu și perioada de timp), domeniul de aplicare al metodelor utilizate pentru diagnosticarea hepatitei cronice, precum și diferențele dintre populațiile de pacienți examinați.

Astfel, Zaretsky B.V. (1997) și Kamelzhanova B.T. (2003) oferă informații despre pacienții cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată. Infecția lor principală a fost infecția cu NDV.

La examinarea a 188 de pacienți cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată, internați consecutiv în NIIT în anii 2002 - 2003 (tuberculoză pulmonară infiltrativă - 165 persoane, tuberculoză pulmonară diseminată - 19, pleurezie tuberculoasă - 4), s-a constatat că 60 de persoane (31,9%) rezultat pozitiv pentru unul sau mai mulți markeri ELISA ai infecțiilor cu NDV și NSU. Au avut o incidență mult mai mare a infecției cu NSU- și NSU + NSU decât în ​​studiile de mai sus (Tabelul 1).

Tabel 1. Frecvența de apariție a diferiților markeri ELISA ai infecțiilor cu NDV și NSU la pacienții cu tuberculoză pulmonară conform diferiților autori (în%)

Indicator Rezultatele noastre n=188 Date de la B.V. Zaretsky (1997) n = 266 Date de la Kamelzhanova B.T. (2003) n = 252

Markeri ai infecției cu NDV 14,9% 43% 47,5%

Inclusiv numai НВвА^ 4,2% 12,1% 5,1%

Markeri ai infecției cu NSV 6,9% 2,0% 4,8%

Markeri NVU + NSU 10,1% 5,4% fără date

În 2003-2004 154 de pacienți internați consecutiv la spitalul de tuberculoză nr. 3 din Novosibirsk au fost examinați pentru markeri ai infecției cu NVU și NSU. Dintre aceștia, au fost identificați 74 de pacienți (48%)

ry. Majoritatea bărbaților au fost infectați (65 de pacienți - 87,8%) cu exacerbare formele cronice TL, pacienți bolnavi pe termen lung. Astfel, a fost observată exacerbarea procesului tuberculozei sub formă de tuberculoză diseminată la 7 persoane (9,5%), infiltrativă - la 15 (20,3%), TB fibros-cavernoasă - la 19 (25,7%), pneumonie cazeoasă (ca rezultat de tuberculoză fibro-cavernoasă) - în 3 (4%), adică. În total, au fost 44 de astfel de pacienți bolnavi pe termen lung (59,5%). Au fost 7 (9,5%) pacienți nou diagnosticați cu tuberculoză diseminată, 23 (31%) cu tuberculoză infiltrativă. Proporțiile pacienților cu diferite tipuri de hepatită s-au dovedit a fi aproximativ aceleași (Figura 2).

Figura 2. Spectrul de markeri identificați ai infecției cu NVU și NSU la pacienții spitalului de tuberculoză nr. 3 din Novosibirsk (n = 74)

Au fost identificați următorii markeri: aHBcog1gM - în 1 (1,35%), HBsAg - în 8 (10,8%), aHBcogIgO - în 48 (64,9%), HBeAg - în 1 (1,35%), аНСУ^в - în 50 (67,6%) ) %, аНСУ^М - în 22 (29,7 %), adică aНВСОг^О și аНСУ^й au fost întâlnite cel mai des, iar la 22 din 50 de pacienți cu aHSU^O (44%) s-au dovedit a avea aHSY^M, indicând o posibilă activitate de reproducere a virusului HSV.

În lotul de pacienți care suferă de TL de mult timp (n = 44), proporțiile pacienților cu infecție NSU (43,2%) și NIV + NSU (43,2%) au fost mari, iar proporția pacienților cu infecție NIV a fost de 13,6 % . În lotul de pacienți cu TL nou diagnosticat (n = 30), a predominat proporția persoanelor cu infecție VNI (63,3%) decât cu NSU (20%) și NIV + NSU (16,7%) (comparativ cu pacienții cu infecție pe termen lung = 0,0001, x2) - Astfel, la pacienții infectați cu virus cu tuberculoză de lungă durată, în comparație cu cei nou diagnosticați, riscurile relative de a avea infecție cu NSU sunt mai mari (de 2,2 ori, 95% CI 1,8-2,5), NUS + NDV (2,6 ori, 95% CI 2,1-3), iar riscul relativ de infecție cu NDV, dimpotrivă, scade (4,6 ori, 95% CI 3,7-5,6). Acest lucru poate fi explicat prin faptul că pacienții care suferă de tuberculoză de mult timp au de 4,3 ori mai multe șanse să indice că au fost în închisoare în trecut (p = 0,006, %2). De asemenea, definiți

Un rol semnificativ în acest proces poate fi jucat de frecvența ridicată a formelor integrative de infecție cu NDV, care sunt greu de diagnosticat.

Identificarea factorilor care indică inadaptarea socială a pacienților cu tuberculoză pulmonară este asociată cu prezența riscurilor relative crescute de depistare a hepatitei virale cronice B și C:

lipsa muncii permanente (p = 0,03);

Abuzul de alcool (p = 0,009), fumat (p = 0,047), consum de droguri (p = 0,0005);

Şederea anterioară în închisoare (p = 0,0003);

Aderență slabă la terapia antituberculoză (p = 0,01).

Absența simptomelor clinice de tuberculoză pulmonară a fost detectată în

33 (34,7%) din 95 de pacienți din grupa 1 (cu tuberculoză pulmonară) și 53 (41,1%) din 129 pacienți din grupa 2 (cu hepatită cronică B și C concomitentă cu tuberculoză) (p > 0,05, y2). Adică 38,4% dintre pacienți au indicat absența oricăror plângeri. Tuberculoza pulmonară a fost depistată atunci când au fost supuși unui examen fluorgrafic, cel mai adesea la cererea pentru un loc de muncă.

Cele mai frecvente plângeri la pacienții din grupele 1 și 2 au fost tuse (62,9%) cu producție de spută (50,4%), slăbiciune (45,1%), transpirație (41,1%), pierderea în greutate, febră scăzută, dificultăți de respirație. cu activitate fizica. Au fost mai puțin frecvente plângeri de febră până la niveluri febrile, dureri în piept la respirație și tuse și pierderea poftei de mâncare. Una dintre plângerile cel mai frecvent raportate de către pacienți a fost febra, o creștere a temperaturii corpului de la subfebril la numărul febril (50,9%), care i-a determinat pe pacienți să caute asistenta medicala. Această plângere a fost observată semnificativ mai rar la pacienții cu hepatită: 58 din 129 comparativ cu 56 din 95 (p = 0,04, %2).

Pacienții din loturile 1 și 2 au prezentat la fel de rar tulburări gastrointestinale la internare: 6 din 95 din grupul 1 și 11 din 129 pacienți din grupul 2 (p = 0,7, x2) - Cele mai frecvente plângeri au fost greața, greutatea și durerea în ipocondrul drept, lipsa poftei de mâncare.

Evaluarea datelor fizice (matitate a sunetului de percuție, respirație alterată, respirație șuierătoare peste plămâni) la internare nu a evidențiat diferențe semnificative la pacienții din loturile comparate. Nu au existat diferențe în parametrii generali ai testelor de sânge în loturile comparate, precum și frecvența excreției bacteriene, care a fost detectată la 74 (77,9%) din 95 din grupul 1 și în grupul de pacienți cu TL în combinație. cu hepatită cronică B și C - la 105 (81,4%) din 129 de pacienți (p = 0,4, %2).

De remarcat este faptul că riscul de rezistență la medicament la etambutol este de 2,2 ori mai mare (p< 0,05) и в 2,9 раза - к кана-мицину (р < 0,05) у пациентов с микст-инфекцией. Оказалось неприемлемым использовать эти весьма активные противотуберкулёзные препараты с наименьшим гепатотоксическим действием у больных с компрометированной вирусом печенью.

A avea hepatită de 3 ori a crescut șansele de niveluri crescute

ALT (pag< 0,01), в 3,3 раза - ACT (р < 0,001) и в 4,6 раза - ГГТП (р < 0,0001) в начале противотуберкулёзной терапии. Морфологическая активность гепатита (по шкале Knodell R. G., 1981) прямо коррелировала с уровнями АЛТ (г = 0,49, р = 0,000003), ACT (г = 0,45, р = 0,00002) и ГГТП (г = 0,4, р = 0,00033).

Astfel, la pacienții cu TL cu CG concomitent, formele cu simptomatologie scăzută de hepatită cronică B și/sau C au fost mai frecvente (91,5%), care se caracterizează prin absența oricăror simptome gastrointestinale, absența sau creșterea ușoară a activității ALT și AST. (1,25 -2,45 ori). Nu au avut icter pe toată durata spitalizării.

Cursul latent al hCG duce adesea la subdiagnostic și subestimarea rolului leziunilor hepatice în tuberculoză. S-a dovedit că hepatita cronică afectează negativ procesul pulmonar: prezența hepatitei virale la pacienții cu tuberculoză pulmonară a redus de 2 ori probabilitatea încetării precoce (până la 3 luni) a excreției bacteriene și a redus probabilitatea unui tablou radiologic favorabil la externare din spital de 2,3 ori.

Biopsie hepatică prin puncție a fost efectuată la 84 de pacienți cu TL nou diagnosticat, la care, la internarea în clinica NNIIT, s-au constatat următoarele: hepatită cronică B - 36 (42,9%), C - 23 (27,4%), B. + C-25 (29,8%). În lotul de comparație au fost 49 de pacienți cu TL fără semne de hepatită.

Au fost descoperite trăsături morfologice ale hepatitei la pacienții cu tuberculoză pulmonară: detectarea mai frecventă a componentei reactive a inflamației - leucocite polimorfonucleare printre celulele infiltratului inflamator al tractului portal și parenchimului lobular; lipofuscinoza, în principal a părților pericentrale ale lobulilor; pletora centro-pericentrală, uneori însoțită de atrofia trabeculelor hepatocitelor în părțile centrale ale lobulilor; fibroza pericentrala. Toate aceste caracteristici indică aparent prezența la pacienți a unei perturbări pe termen lung a fluxului venos din ficat și sunt, de asemenea, o reflectare morfologică a modificărilor asociate cu consumul mai frecvent de alcool și droguri de către pacienții din grupurile luate în considerare (jumătate din pacienții cu LH cu hepatită cronică au indicat consumul frecvent de alcool, consumul de droguri intravenos - 1/5 pacienți).

Pentru toți parametrii de evaluare semi-cantitativă a modificărilor histologice din ficat, indicatorii pentru CHC și CHB au fost mai mari decât cei pentru CHB. Interesanta comparatie modificări morfologice, care se numără printre așa-numiții „markeri morfologici” ai etiologiei hepatitei cronice. O triadă de semne caracteristice CHC (degenerarea grasă a hepatocitelor, foliculii limfoizi, deteriorarea căile biliare), a fost semnificativ mai puțin frecventă la pacienții cu CHB. Prezența a două virusuri (B + C) a dus la o deteriorare crescută a ficatului (Tabelul 2). Datele noastre indică, de asemenea, un stadiu mai pronunțat de cronicitate (fibroză) la momentul studiului la pacienții cu CHC și CHV, ceea ce ne permite să luăm în considerare acest grup de pacienți cu antituberculoză.

instituții ca grup cu risc crescut de a dezvolta reacții hepatotoxice în timpul terapiei antituberculoase.

Tabel 2. Rezultatele evaluării semicantitative* a parametrilor patomorfologici ai biopsiilor hepatice la pacienții cu hepatită virală

Parametri (scoruri) Tip hepatită p**

I CHB (n = 36) II CHG (n = 23) III CHV (n = 25) 1-P 1-SH

Necroza periportală 0,4 ±0,6 2,2±1,5 2,1±1,6 0,001" 0,001"

Necroză lobulară 0,5±0,9 1,8±1,3 1,5±1,4 0,001" 0,005"

Degenerarea grăsimilor 1,3±1 2,1±1 2,1±1,1 0,02" 0,02"

Foliculi limfoizi 0,1±0,3 0,9±1,1 1,3±1,3 0,01" 0,001"

Leziuni ale epiteliului canaliculelor biliare 0,2±0,5 0,9±0,9 1±1 0,01" 0,003"

Fibroza portală, stadiul 1,5±0,5 2±0,7 2,1±0,6 0,03" 0,001"

Activitate, grad 1,1±0,3 1,8±0,4 1,7±0,7 0,001" 0,001"

Fibroza pericelulară 0,3±0,6 0,6±0,7 0,8±0,8 - 0,05"

Lipofuscinoză 1,9±0,7 0,8±1 1±1,1 0,001" 0,01"

Notă: * - după Serov V.V. și Severgina L.O (1996, cu suplimentare);

** - testul Mania-Whitney;" - diferențe semnificative statistic (p< 0,05)

Adesea, severitatea modificărilor morfologice detectate nu corespundea unui tablou biochimic și clinic favorabil, dar a făcut posibilă stabilirea activității inflamației și stadiul fibrozei hepatice și clarificarea diagnosticului de hepatită cronică la pacienții cu LT.

În momentul efectuării biopsiei de puncție hepatică la pacienții cu toate tipurile de hepatită, gradul predominant de activitate morfologică a inflamației a fost minim - la 49 de persoane (58,3%) și moderat - la 35 (41,7%) (conform lui V.V. Serov, L. O. Severgina, 1996). În același timp, distribuția gradelor de activitate în rândul hepatitei a fost inegală (Figura 3), la CHB activitatea este statistic semnificativ mai mică decât la CHC și CHV (p = 0,0001, x2) -

S-a dovedit că o creștere a gradului de activitate morfologică a hepatitei (CHC + CHV în total) duce la o scădere a perioadei medii de încetare a excreției bacteriene: cu o activitate de 2-3 puncte conform V.V. Serov - 3,4 luni (95% CI 2,5-4,3), iar cu activitate 1 punct - 7,4 luni (95% CI 4-10,8, p = 0,014, analiza Kaplan-Meier).

9 TiTii HPuWiffi"

Numărul de pacienți

♦ХГВ АХГС 1ХГВС

Figura 3. Distribuția hepatitei după gradul de activitate morfologică (după V.V. Serov)

Cu CHC + CHVS și prezența fibrozei severe (3-4 puncte conform lui Ishak), excreția bacteriană s-a oprit la toți cei 14 pacienți, iar cu fibroză slabă (1-2 puncte) - doar la 1 din 25 (p = 0 ). 08, x2)-

S-a stabilit o legătură între markerii citolizei hepatice și eficacitatea tratamentului tuberculozei: excreția bacteriană s-a oprit cu un nivel crescut de AJIT la 23 din 24 de pacienți (TJI + CH) și cu un nivel normal - la 9 din 15 ( p = 0,016, x2); cavitățile s-au închis (terapeutic) cu un nivel crescut de ALT la 23 din 24 de pacienți (TL + CH), și cu un nivel normal - în 11 din 20 (p = 0,0045, x2) - Un model similar a fost găsit pentru ACT același tendinţă. Astfel, cu niveluri inițial mai ridicate de activitate biochimică a hepatitei, răspunsul la tratamentul procesului tuberculozei a fost mai mare.

Absența sau exprimarea slabă a manifestărilor morfologice și biochimice ale hCG, adică tipul de răspuns hiporegenerativ al macroorganismului la o infecție virală, indică eșecul mecanismelor de adaptare și imunitate, ceea ce nu permite pacientului să obțină o vindecare clinică completă. pentru tuberculoza pulmonară.

Cu neutrofilie ușoară a sinusurilor, doar 2 din 44 de pacienți nu au avut nicio închidere a cavităților, iar cu neutrofilie semnificativă, în 10 din 34 (p = 0,007, x2). Neutrofilia sinusoidală reflectă atât nivelul general al neutrofilelor din sânge, cât și severitatea componentei reactive a hepatitei și în într-o mare măsură poate fi asociată cu boală hepatică alcoolică. Datele indică faptul că, cu o componentă reactivă mai pronunțată a hepatitei, regenerarea plămânilor este afectată: cavitățile de dezintegrare se închid mai des în prezența unui nivel minim de neutrofilie sinusoidală comparativ cu unul semnificativ (OR 8,8; CI 95% 1,8-43,5).

Folosind exemplul pacienților cu tuberculoză pulmonară cu CHC și CHV concomitent, s-a constatat că, în prezența lipofuscinozei severe a hepatocitelor, cavitățile nu s-au închis la 3 din 5 pacienți, în timp ce în cazul lipofuscinozei slabe sau a absenței acesteia - numai la 5 din 5 pacienți.. 41 (p = 0,042, x2) - Lipofuscinoza severă a hepatocitelor poate deveni și un marker al unui risc crescut de excreție continuă a bacililor: în prezența acestui parametru, excreția bacteriană s-a oprit în 1 din 4 pacienți, iar în absență - în 31 din 35 ( p = 0,015, x0> adică neutrofiloza pronunțată a sinusoidelor și lipofuscinoza hepatocitelor sunt factori negativi care afectează negativ prognosticul tuberculozei pulmonare.

La persoanele fără hepatită, nu s-au găsit diferențe semnificative în probabilitatea de a obține rezultatul TJI (închiderea cavităților) între două grupuri cu niveluri diferite de limfocite sanguine CD4+, în timp ce la pacienții cu CG concomitent (închiderea cavităților în cel mult 6 luni). , închiderea prin mijloace terapeutice) Au existat astfel de diferențe: cu un nivel CD4+ (la internare) mai mic de 400 de celule, perioada medie de închidere a cavităților a fost de 5,4 luni (95% CI 4,7-6,1), și cu un nivel mai mare de 400 de celule

3,6 luni (95% CI 3-4,1, p = 0,013, K-M). Același model a fost găsit pentru un număr total de limfocite mai mic de 1000 per μl la pacienții cu CH concomitent: timpul mediu până la închidere a fost de 5,6 luni (IC 95% 4,9-6,3), în timp ce la cei cu niveluri de limfocite mai ridicate timpul a fost de 3,6 luni. luni (IC 95% 3-4,1, p = 0,01, K-M). La calcularea momentului de închidere a cavităților din plămâni prin mijloace terapeutice la toți pacienții (inclusiv cei fără hCG), s-a constatat, de asemenea, că, cu un nivel total de limfocite mai mic de 1000 per μl, timpul de închidere a cavităților a fost prelungit cu aproape 2 luni în comparație cu pacienții al căror nivel de limfocite a depășit 1000 per µl (6,9 luni, 95% CI 5,6-8,1 și 5,1 luni, 95% CI 4,3-5,9, p = 0,036, K-M). Rezultatele obținute indică faptul că la persoanele cu limfopenie absolută și CD4+ (asociată, după cum se poate presupune, cu prezența infecțiilor hepatotrope și a altor infecții virale, subpondere, consum de droguri etc.), procesele de reparare a plămânilor sunt în mod clar încetinite.

S-a demonstrat că la pacienții cu TJI în combinație cu hCG, se observă o evoluție nefavorabilă a tuberculozei atunci când:

Prezența CHC sau CHV versus prezența CHB;

Gradul scăzut de activitate morfologică a hepatitei în comparație cu moderat sau ridicat;

Fibroză hepatică uşoară versus moderată sau severă;

Niveluri normale versus crescute ale AJ1T și AST;

Neutrofilie severă în sinusoidele hepatice în comparație cu ușoară;

Lipofuscinoza severă a hepatocitelor în comparație cu ușoară sau absentă;

Nivelul total de limfocite este mai mic de 1000 per pl, iar nivelul celulelor CD4+ este mai mic de 400 de celule per pl comparativ cu nivelul lor ridicat.

Semnele enumerate mai sus trebuie luate în considerare la alegerea tacticii pentru managementul și tratamentul pacienților cu TL cu CG concomitent. Aceste întrebări sunt urgente pentru ftiziatricieni practici deoarece nu au fost studiate și necesită o discuție specială. Se știe că medicamentele antituberculoase provoacă reacții adverse, dintre care cele mai grave ca severitate și consecințe posibile includ neuro- și hepatotoxice. Potrivit lui Mishin M. Yu și colab. (2004) în curs chimioterapie combinată există o perturbare a fondului metabolic general (homeostazia) al corpului, activitatea principalelor organe ale sistemului de detoxifiere - ficatul și rinichii. Funcția hepatică afectată în timpul tratamentului cu PTP se datorează faptului că multe medicamente sunt metabolizate în acesta, iar acest lucru provoacă hepatotoxicitatea lor. efecte toxice, caracterizată printr-o încălcare a funcțiilor antitoxice, proteine-sintetice ale ficatului, o creștere reversibilă a enzimelor indicator - ALT, AST, GGTP, fosfatază alcalină, bilirubină totală și directă. S-a dovedit că un test antipirinic foarte simplu, neinvaziv, ușor de interpretat, efectuat de-a lungul timpului în timpul terapiei antituberculoase, permite să prezicăm dezvoltarea reacțiilor adverse la pacienții cu TBC.

Conform testului antipirină, a existat o scădere semnificativă statistic a activității MOS hepatice (creștere a timpului de înjumătățire al antipirinei (p = 0,001), scădere a constantei de eliminare (p = 0,001)) la pacienții cu TBC în timpul antipirinei zilnice. tratamentul tuberculozei (n = 52) în comparație cu grupul de pacienți cu tratament intermitent (n = 47). Incidența reacțiilor adverse în grupul de tratament zilnic a fost, de asemenea, semnificativ mai mare, predominând reacțiile toxice, necesitând întreruperea chimioterapiei și a terapiei patogenetice de lungă durată (de la 2 săptămâni la 3 luni) (OR 4,3, IC 95% 1,810,5) ( Tabelul 3).

Tabelul 3. Caracteristicile reacțiilor adverse la pacienții din grupurile comparate în timpul terapiei antituberculoase

Semn Pacienți Reacții alergice Reacții toxice Toxic reactii alergice

Neurotoxic Hepatotoxic

Severitate moderată Extrem de severă

Grup de tratament zilnic (n = 52) 0 7 4 13 4

Grup de tratament intermitent (n = 47) 5 0 1 2 2

În lotul de tratament intermitent s-au observat predominant reacții alergice, care au fost ameliorate rapid prin administrarea de medicamente desensibilizante (1-2 zile).

Tabelul 4 prezintă date care indică o creștere a nivelului markerilor biochimici ai citolizei și colestazei la pacienții care primesc chimioterapie zilnică, spre deosebire de grupul de tratament intermitent.

Tabel 4. Parametri biochimici ai sângelui la pacienții din loturile comparate la internarea în spital și după 3 luni de terapie antituberculoză______

Pacienţi Biochimic ^h. indicatori Grup de tratament zilnic (n = 52) M±t P* Grup intermitent. tratament (n = 47) M±w P* Interval normal

Bilirubină totală (µmol/l) Inițial 8,8±0,5 0,1 8,3±0,6 0,15 3,417,0

Dinamica 10,7±0,6 9,1±0,5

ALT (U/l) Inițial 39,5±9,0 0,008# 43,1±7,8 0,001# 0-40

Dinamica 74,6±13,2 27,9±7,2

AST (U/l) Inițial 39,9±8,9 0,005# 39,8±4,5 0,06 0-40

Dinamica 64,8±8,6 33,2±5,1

GGTP (U/l) Inițial 38,1±4,1 0,002# 38,3±7,7 0,8 0-80

Dinamica 68,1±6,9 30,8±3,2

Note * - diferențele au fost comparate folosind testul Wilcoxon pereche; # - diferențe semnificative statistic față de valorile inițiale (p< 0,05)

Toate aceste fapte indică cel mai important avantaj al tehnicii de chimioterapie intravenoasă intermitentă - tolerabilitatea sa mai bună datorită încărcăturii reduse de medicament pe corpul pacientului. Această abordare a tratamentului TL este cea mai inofensivă dintre cele existente în prezent, deoarece nu afectează activitatea sistemului monooxigenazei hepatice și nu provoacă manifestări de citoliză și colestază la pacient. Metoda chimioterapiei intravenoase intermitente trebuie recomandată în tratamentul pacienților cu tuberculoză pulmonară în combinație cu hepatită cronică, deoarece este blândă și previne efectele toxice în condițiile unui ficat compromis.

La pacienții cu TL cu hCG concomitent cu niveluri „normale”.

ALT și AST, rata de inactivare a antipirinei a fost mai mare decât la pacienții cu niveluri ridicate de markeri de citoliză și nu s-a modificat în timpul terapiei antituberculoase. Poate că unul dintre motivele pentru nivelurile „normale” de ALT și AST la pacienții cu hepatită cronică este capacitatea determinată genetic de a inactiva rapid xenobioticele, inclusiv acești markeri biochimici. Rata metabolică ridicată la acești pacienți pare să fie responsabilă pentru nivelurile normale (scăzute) de ALT și AST. Astfel de pacienți trebuie abordați Atentie speciala, deoarece experimentează reacții adverse la chimioterapie la fel de des ca și pacienții cu hCG care au niveluri crescute de ALT și AST (reacțiile adverse au apărut la 3 din 11 pacienți cu niveluri normale de ALT și AST și la 3 din 12 pacienți cu valori crescute a acestor markeri biochimici (p = 1,0, TTF)), iar rata mare de inactivare a medicamentelor chimioterapice poate duce la eșecuri în tratamentul TL și la dezvoltarea micobacteriilor VLU.

În ultimii ani, cercetătorii au indicat că valoarea serice a ALT nu se corelează cu severitatea bolii hepatice și în sine are un mic valoare de prognostic(Kaplan M. M., 2002). Deși nivelurile ridicate de ALT sunt de obicei asociate cu leziuni semnificative ale hepatocitelor, activitatea scăzută a ALT nu indică întotdeauna o boală hepatică ușoară. Studiile au arătat că 1-29% dintre pacienții cu infecție cu VHC și niveluri normale de ALT prezintă fibroză în stadiul 3-4 conform materialului de biopsie (Bacon B. R., 2002). M. L. Shiffman şi colab. (2000) au evidențiat leziuni hepatice avansate (fibroză/ciroză de legătură) la 11,4% dintre pacienții cu activitate normală a ALT și modificări inflamatorii tracturi portal - în alte 25,7%. Una dintre explicațiile pentru acest fenomen, în opinia noastră, poate fi inactivarea accelerată a ALT și AST de către sistemul monooxigenazei „metabolizator rapid”.

Astfel, este dificil să supraestimăm importanța testului antipirinic, care ne permite să identificăm rata metabolică la un pacient cu o combinație de TL și CG în timpul tratamentului cu PTP toxice, când valorile normale ale ALT și AST pot ascunde. leziuni hepatice grave.

La pacienții cu activitate moderată a hepatitei cronice, în comparație cu pacienții care au avut activitate inflamatorie minimă (conform rezultatelor biopsiei hepatice), în timpul terapiei antituberculoase, o tendință spre inhibarea ratei de inactivare a antipirinei și o scădere a activitatea MOS hepatică a fost dezvăluită (Tabelul 5). Acest lucru nu a afectat incidența reacțiilor adverse la acești pacienți, deoarece majoritatea dintre ei (7 din 9) au fost tratați folosind terapie intermitentă. Reactii adverse a apărut la 3 pacienți cu activitate minimă a hCG și la 3 pacienți cu activitate moderată (p = 0,9, TTF).

Reacțiile adverse au fost diagnosticate la 32 din 76 (42,1%) pacienți cu TL fără hepatită și la 6 din 23 (26,1%) pacienți cu CH concomitent (p = 0,26, x2)■

Tabel 5. Principalii parametri farmacocinetici ai testului antipirinic la pacienții cu tuberculoză pulmonară cu activitate hepatitică minimă și moderată inițial și în timpul terapiei antituberculoase

X^ Pacienți Min. activ- Moderat, activ- P* Minim. activ- moderat, activ- P*

N.

Indicatori. initial (n = 14) initial (n = 9) dinamica (n = 14) dinamica (n = 9)

Т1/2 (oră) 6,5±0,7 6,9±1,2 0,3 7,9±1,4 12,9±3,1 0,09

Clearance (ml/oră/kg) 11,3±2,1 19,1±5,0 0,4 7,2±1,1 7,5±1,2 0,8

Constant 0,1±0,01 0,1±0,02 0,9 0,1±0,01 0,08±0,01 0,08

eliminare (ora"1)

Notă: * - Testul U Mann-Whitney

Se crede că administrarea intermitentă a medicamentelor antituberculoase duce la dezvoltarea rezistenței secundare la medicamente (SDR) în Mycobacterium tuberculosis. Cu toate acestea, această problemă nu este închisă: există studii despre cursuri scurte de chimioterapie intermitentă care infirmă opinia de mai sus. Pentru a studia frecvența dezvoltării și spectrul VLU mycobacterium tuberculosis la pacienții nou diagnosticați cu TB care primesc chimioterapie intermitentă intravenoasă în comparație cu pacienții similari din grupul de tratament zilnic, a fost întreprins un studiu bacteriologic pe 76 de pacienți - excretori bacterieni, dintre care 38. primit PTP într-un mod intermitent (grup principal) și 38 - zilnic (grup de comparație).

Ca urmare a chimioterapiei, excreția bacteriană s-a oprit la 36 (94,7%) pacienți din grupul principal și la 34 (89,5%) din grupul de comparație după o medie de 3,17 ± 0,4 și, respectiv, 2,7 ± 0,5 luni (p = 0,17, testul Mann-Whitney U). Excreția bacteriană la momentul externării a rămas la 2 pacienți din lotul principal și la 4 din lotul de comparație.

În timpul chimioterapiei intermitente intravenoase, VDR a apărut la 5 (13,2%) persoane, dintre care rezistența la mai multe medicamente a apărut la unul. În grupul de tratament zilnic, VDR s-a dezvoltat la 4 persoane (10,5%), dintre care rezistența la multidrog a apărut la 3 persoane. Perioada medie de debut a RLN a fost de 3 ± 0,3, respectiv 2 ± 0 luni (p = 0,03, testul Mann-Whitney U).

Astfel, incidența VLU în cazul chimioterapiei intermitente intravenoase este aceeași ca și în cazul administrării zilnice orale de medicamente antituberculoase, dar multiple secundare.

rezistența la medicamente se dezvoltă mai rar. În timpul chimioterapiei intermitente intravenoase, RLN apare mai lent decât în ​​cazul chimioterapiei zilnice.

Am evaluat pozitiv faptul că, în grupul de tratament intermitent, nu a fost detectat niciun VDR la rifampicină în niciun caz (cu excepția unui pacient cu rezistență secundară la multidrog), deoarece se știe că rezistența la medicament la acest medicament duce la o creștere semnificativă a numărului. a eșecurilor tratamentului și a recidivelor procesului, chiar și cu regimuri standard de chimioterapie de 3 sau 4 medicamente (Espinal M. A., 2000). Experții OMS subliniază că rifampicina este o componentă cheie chimioterapie modernă tuberculoza si singura cea mai mare medicament important cu un regim de tratament pe termen scurt (T. Frieden, M. Espinal, 2004). În grupul de tratament zilnic, la 3 pacienți s-a observat rezistență secundară la multimedicamente și la 1 pacient - rezistență la medicament la rifampicină, rifabutină și protionamidă. Pe baza acestor rezultate, s-a ajuns la concluzia că administrarea intravenoasă de rifampicină evită dezvoltarea VDR la acest medicament, care asigură efectul sterilizant al chimioterapiei la pacienții cu tuberculoză.

Folosind indicatorul „densitate de doză” al medicamentelor antituberculoase, pacienții au fost împărțiți în mod obiectiv în grupuri de tratament intermitent (A) și zilnic (B) pentru a evalua rezultatele tratamentului tuberculozei la ei. Acest indicator a făcut posibilă identificarea unui grup intermediar de pacienți care au primit un regim de terapie variabilă (grupul X) și analiza factorilor lor de prognostic nefavorabil pentru evoluția tuberculozei pulmonare.

Astfel, în lotul X au fost mai mulți pacienți cu boală pulmonară bilaterală diseminată (p = 0,02, TTF), cu manifestări clinice de tuberculoză: debut acut al bolii (p = 0,036, x2) > lipsa poftei de mâncare (p = 0,08, TTF). ), auscultatie - rale umede si uscate peste plamani (p = 0,069, x2), aproape jumatate dintre pacienti au emis MVT multirezistenta (p = 0,07, TTF). La analizarea eficacității chimioterapiei, ei au arătat o scădere a ratei de încetare a excreției bacteriene (p = 0,005, K-M) și închiderea cavităților de carie (p = 0,047, K-M) în comparație cu pacienții din grupurile de tratament intermitent și zilnic.

Pacienții din celelalte două grupuri (A și B) au avut similare tablou clinic tuberculoza pulmonara si aproximativ aceeasi viteza oprirea excreției bacteriene și închiderea cavităților de degradare. Cu toate acestea, în grupul de tratament intermitent au existat mai mulți pacienți care au avut închiderea completă a cavităților de carie decât în ​​grupul de tratament zilnic (p = 0,012, x2) (Tabelul 6).

Tabelul 6. Închiderea cavităților de carie la pacienți din diferite grupuri

Închiderea dis- Grupa A Grupa X Grupa B

da (n = 101) (n = 37) (n = 36)

Abs. % Abs. % Abs. %

Complet 94 93,1 31 83,8 29 80,6

Parțial 2 2,0 2 5,4 6 16,7

Nu se închide 5 5,0 4 10,8 1 2,8

Odată cu creșterea „densității dozei”, a fost observată o creștere a incidenței și a severității reacțiilor toxice (p = 0,0001, TTF) (Tabelul 7).

Tabel 7. Tolerabilitatea terapiei antituberculoase la pacienți _ diferite grupuri __

Tolerabilitatea terapiei antituberculoase Grupa A (n = 113) Grupa X (n = 42) Grupa B (n = 49) P*

Abs. % Abs % Abs. %

Satisfăcător 88 77,9 26 61,9 24 49,0 0,001#

Nesatisfăcător, - inclusiv: 25 22,1 16 38,1 25 51,0

Reacţii alergice 9 8,0 5 P.9 0 0 0,064

Reacții toxice 9 8,0 10 23,8 21 42,9 0,0001"

Reacții toxico-alergice 7 6,2 1 2,4 4 8,2 0,5

Notă: *-%2 Pearson; * - diferențe semnificative statistic (p< 0,05)

Nu a existat nicio relație între dezvoltarea reacțiilor toxice și prezența hepatitei cronice concomitente (p = 0,78, %2). La pacienții cu reacții toxice, eficacitatea terapiei antituberculoase a fost mai slabă în comparație cu pacienții fără reacții toxice: o creștere a timpului de închidere a cavităților de carie a fost găsită la pacienții din grupul B și grupul X în comparație cu grupul A (p = 0,059, K-M) și o creștere a timpului de încetare a excreției bacteriene la pacienții din grupul X comparativ cu grupurile A și B (p = 0,04, K-M). Acest lucru nu a fost observat la pacienții fără reacții toxice din loturile comparate. Datorită faptului că la majoritatea pacienților au apărut reacții toxice în primele 10-14 zile de spitalizare (32 din 40 de pacienți), cea mai buna metoda Metoda intermitentă de administrare a PTP din primele zile de tratament s-a dovedit a preveni dezvoltarea reacțiilor toxice.

Pentru a dezvolta tactici eficiente pentru managementul pacienților cu TL cu hepatită B și C concomitentă, a fost efectuată o examinare cuprinzătoare.

studiul și evaluarea eficacității tratamentului lor cu Reaferon-EC (interferon-a), prescris la o doză de 3 milioane UI pe cale rectală prin picurare în zilele terapiei antituberculoase intermitente intravenoase (de 2 ori pe săptămână).

55 de pacienți din grupa I și 64 de pacienți din grupa II au fost excretoare de bacterii. În timpul șederii și tratamentului în clinică, 52 de pacienți din grupul I au oprit terapeutic excreția bacteriană după o medie de 3,02 ± 0,36 luni, în timp ce în lotul II, excreția bacteriană în stadiul terapeutic a dispărut la 50 de persoane în medie după 4,8 ± 0,6 luni. Adică, în lotul de pacienți care au primit reaferon (grupul I), au fost mai mulți pacienți care au obținut încetarea excreției bacteriene în stadiul terapeutic și într-un timp mai devreme comparativ cu grupul II (mai devreme cu 1,8 luni, p = 0,02, K -M). La analizarea ratei de încetare a excreției bacteriene prin mijloace terapeutice în rândul pacienților cu CG concomitent, diferențele dintre grupuri s-au dovedit a fi, de asemenea, semnificative statistic. În lotul I de 46 de pacienți cu tuberculoză pulmonară, MBT+, cu CHB concomitent B și/sau C, excreția bacteriană s-a oprit în timpul spitalizării la 43 (93,5%) în medie după 4,0 ± 0,6 luni. În grupul II de 37 de pacienți cu TL, MBT+, cu CHB B și/sau C concomitent, excreția bacteriană s-a oprit în timpul spitalizării în 27 (73,0%) în medie după 6,0 ± 1,1 luni (p = 0,05, K-M). Excreția bacteriană nu s-a oprit la 3 (6,5%) și, respectiv, la 10 (27,0%) pacienți cu CH concomitent (p = 0,01, TTF).

53 de pacienți din grupa I și 59 de pacienți din grupul II au prezentat carii. Pe parcursul șederii și tratamentului în clinica NNIIT, cavitățile de carie au fost închise terapeutic la 47 de pacienți din lotul I în medie după 5,2 ± 0,4 luni, în timp ce în lotul II - la 42 de persoane în medie după 6,6 ± 0,5 luni. Adică pentru pacienții tratați cu reaferon, mai mult închidere anticipată cavitatea (cavitățile) de carie în comparație cu grupul de pacienți netratați cu reaferon (mai devreme cu 1,4 luni, p = 0,045, K-M). În lotul I de 44 de pacienți cu TL cu CHB concomitent B și/sau C, închiderea completă a cariei a avut loc în timpul spitalizării la 38 (86,4%), în medie, după 7,0 ± 0,8 luni. În grupul II de 35 de pacienți cu TL cu CHB concomitent B și/sau C, cavitățile de carie s-au închis complet în timpul spitalizării în 24 (68,6%) în medie după 8,0 ± 0,1 luni (p = 0,1, K-M). Cavitățile nu s-au închis la 6 (13,6%) și, respectiv, 11 (31,4%) pacienți (p = 0,05, TTF).

În timpul tratamentului cu Reaferon, s-a observat o scădere a markerilor de citoliză și colestază (Figura 4), care nu a fost observată în grupul de comparație (Figura 5).

ALT p=0,08 AST p=0,01 GGTP p=0,08

Figura 4. Parametrii biochimici ai sângelui la pacienții din grupa I

Notă: * - diferențe semnificative statistic (p< 0,05)

60 50 40 30 20 10 0

ALT p=0,08 AST p=0,4 GGTP p=0,5

La internare la spital

Sh după 4 luni

Figura 5. Parametrii biochimici ai sângelui la pacienții din grupa II

Terapia cu Reaferon la pacienți a contribuit la normalizarea mai devreme a parametrilor hemogramei în comparație cu pacienții din grupul II (p = 0,048, K-M).

La 45 de pacienți din grupa I și la 37 de pacienți din grupa II cu infecție mixtă, a fost efectuat un examen imunologic inițial și după 4 luni de tratament, care a inclus o evaluare cantitativă a limfocitelor și a acestora.

subclase care transportă molecule SBZ+, SB4+, SB8\ SE16+, SB19+ (tabel

Tabel 8. Conținutul principalelor subpopulații de limfocite din sângele pacienților din grupele I și II la momentul inițial și după 4 luni de terapie

Celule (mii pe µl) Donatori (n = 68) Grupul I (n = 45) Р* Grupul II (n = 37) р**

Inițial După 4 luni. Inițial După 4 luni.

Limfocite 1882±80 2052±125 2438±141 0,04" 2191±138 2259±106 0,5

SBZ+ 1183±46 1352±97 1591±110 0,07 1465±109 1439±76 0,8

SB4+ 730±58,3 822±64,6 980±70,4 0,08 900±74,4 859±45,8 0,9

SB8+ 465±53,6 563±57,5 721±53,5 0,007* 645±51,1 734±50,6 0,03*

SB16+ 354±33,3 378±43,4 458±40,7 0,1 379±35,7 428±33,8 0,15

SB19+ 211±24,5 251±28,1 302±26,7 0,01# 276±28,1 296±22,9 0,2

Notă: * - test Wilcoxon pereche pentru grupa I; ** - test Wilcoxon pereche pentru grupa II; * - diferențe semnificative statistic față de valorile inițiale (p< 0,05)

La pacienții din grupa I, în timpul tratamentului cu reaferon, sa observat o creștere a conținutului de limfocite și subclasele lor SOZ+, CD4+, CD8+, CD19+. În lotul de comparație (grupul II), în timpul terapiei antituberculoase, nu s-au constatat modificări semnificative ale numărului de limfocite și subclaselor acestora, cu excepția unei creșteri a conținutului de limfocite CD8+. Adică, îmbunătățirea clinică și biochimică s-a corelat cu o creștere a conținutului de celule sanguine imunocompetente ale pacienților în timpul tratamentului cu reaferon.

Unii pacienți din grupul reaferon (n = 34) și grupul de comparație (n = 35) au suferit operații de rezecție după 5-6 luni de terapie antituberculoză. Materialul chirurgical al plămânilor a fost supus examinării histologice, precodând astfel încât patologul să nu aibă nicio informație despre pacient în momentul microscopiei. Rezultatele morfometriei au fost prezentate ca puncte și au fost utilizate tabele de contingență pentru a le evalua cu calculul criteriului %2 (sau testul exact al lui Fisher). Rezultatele obţinute sunt prezentate în tabelele 9 şi 10.

La pacienții din grupul reaferon, s-a găsit mai des o capsulă matură a focarului de tuberculoză, s-a observat o severitate mai mică a inflamației în jurul capsulei, iar în țesutul pulmonar din jur, manifestări de bronșită cronică, obstrucție bronșică și tuberculoză bronșică de la tăietură. off site au fost mai puțin frecvente decât în ​​grupul de comparație. Rezultatele morfologice obținute indică faptul că utilizarea reaferonului împreună cu chimioterapia intravenoasă intermitentă la pacienții cu tuberculoză este însoțită de o scădere a manifestărilor inflamatorii atât direct la locul infecției, cât și la distanță.

Tabelul 9. Evaluarea examinării microscopice a țesutului pulmonar rezecat în zona leziunii specifice la pacienții din grupurile comparate

Pacienții semnează grupul Reaferon (n = 34) Grupul de comparație (n = 35) P

Maturitatea capsulei Matură 12 5 0,04**#

Imatur 22 30

Deteriorarea specifică a capsulei Absenta 22 19 0,38*

Disponibil 12 16

Inflamație în jurul capsulei Productiv minim 13 6 0,08*

Productiv pronunțat 11 11

Exudativ 10 18

Notă: * - x2 Pearson; ** - TTF; * - diferențe semnificative statistic (p< 0,05)

Tabelul 10. Evaluarea examenului microscopic al rezecatului

țesut pulmonar în afara locului unei leziuni specifice la pacienți _grupuri comparate_

„Semnul pacienților ~~- Grupul Reaferon (n = 34) Grupul de comparație (n = 35) R

Bronșită cronică Remisie 12 5 0,04**#

Exacerbare 22 30

Obstrucție bronșică Absenta 10 1 0,003**"

Disponibil 24 34

Pneumonie focală Absent 25 20 0,2**

Disponibil 9 15

Pneumonie interstițială-desquamativă Absenta 3 0 0,18*

Minim 11 14

Pronunțată 20 21

Tuberculoză bronșică Absent 22 14 0,035**"

Disponibil 12 21

Modificări fibroase de-a lungul vaselor și bronhiilor Minim 3 10 0,07*

Moderat 23 21

Pronunțat 8 4

Fibroză interstițială Absenta 5 0 0,047**

Minim 13 19

Pronunțată 16 16

Notă: * - Pearson X2; ** - TTF; * - diferențe semnificative statistic (p<

Datele clinice, biochimice, imunologice și morfologice au demonstrat eficacitatea terapeutică ridicată și buna tolerabilitate a reaferonului la pacienții cu tuberculoză pulmonară cu hepatită virală cronică concomitentă și ne permit să-l recomandăm pentru utilizare practică.

1. Proporția pacienților din spitalele antituberculoase la care au fost detectați markeri ai hepatitei virale B și C variază de la 32 la 48%. Tuberculoza pulmonară nou diagnosticată este asociată cu un risc relativ crescut de infecție cu VHB și pe termen lung - infecția cu VHC și VHC + VHB.

2. Au fost identificați factori medicali și sociali asociați cu evoluția nefavorabilă a tuberculozei pulmonare:

2.1. Pacienții cu tuberculoză pulmonară și semne de inadaptare socială (lipsa muncii permanente; abuz de alcool, fumat, consum de droguri; șederi anterioare în închisoare; aderență slabă la terapia antituberculoză) au riscuri relative crescute de a avea hepatită virală cronică.

2.2. Combinația de tuberculoză pulmonară și hepatită cronică B și C se caracterizează prin simptome predominant ușoare ale intoxicației cu tuberculoză, cu absența unei reacții la temperatură, o frecvență ridicată a excreției bacteriene cu un risc relativ de a dezvolta rezistență la medicament la etambutol și kanamicina, un clinic asimptomatic. curs de hepatită cu niveluri crescute de AJIT, AST și GGTP.

2.3. Prezența hepatitei virale la pacienții cu tuberculoză pulmonară reduce de 2 ori probabilitatea încetării precoce (până la 3 luni) a excreției bacteriene și de 2,3 ori probabilitatea unei imagini favorabile cu raze X la finalizarea etapei de spitalizare a tratamentului.

3. La pacienții cu tuberculoză pulmonară în combinație cu hepatită cronică, se observă o evoluție nefavorabilă a tuberculozei în următoarele cazuri: prezența CHC sau CHBV în comparație cu CHB; fibroză hepatică ușoară versus moderată sau severă; grad scăzut de activitate morfologică a hepatitei în comparație cu moderată sau ridicată; „normal” versus niveluri ridicate de AJIT și ACT; neutrofilie pronunțată în sinusoidele hepatice în comparație cu ușoară; lipofuscinoza pronunțată a hepatocitelor în comparație cu ușoară sau absentă; un nivel de număr total de limfocite mai mic de 1000 per pl și un nivel de CD4+ mai mic de 400 de celule per pl comparativ cu un nivel mai ridicat.

4. Terapia antituberculoză intermitentă intravenoasă nu inhibă activitatea sistemului monooxigenazei hepatice în comparație cu tratamentul tradițional zilnic, care este asociat clinic cu o scădere a numărului de complicații cu medicamente toxice (OR)

4,3; CI 95% 1,8-10,5).

5. Incidența rezistenței secundare la medicamente a fost comparabilă în diferite regimuri de tratament (intravenos intermitent și zilnic tradițional). Cu chimioterapia intravenoasă intermitentă, riscul de rezistență secundară la multidrog este redus, VLU apare mai lent decât cu chimioterapia zilnică, în medie la 3 luni de la începerea chimioterapiei, care coincide cu momentul încetării excreției bacteriene la pacienții din ambele loturi.

6. Identificarea grupurilor de pacienți în funcție de regimul de dozare al medicamentelor antituberculoase este importantă în determinarea eficacității tratamentului și a prognosticului.

6.1. Proporția pacienților cu închiderea cavităților de carie în timpul chimioterapiei intermitente intravenoase a fost cu 12,5% mai mare decât în ​​cazul tratamentului zilnic. Odată cu creșterea „densității dozei” de medicamente anti-tuberculoză, frecvența și severitatea reacțiilor toxice adverse au crescut, ceea ce a afectat negativ eficacitatea terapiei anti-tuberculoză. Nu a existat o dependență cantitativă a reacțiilor toxice de prezența hepatitei cronice concomitente.

6.2. La pacienții cu o „densitate de doză” mai mică de 0,22 și de la 0,31 la 0,6, au fost identificați factori asociați semnificativ cu un prognostic nefavorabil al tuberculozei: afectarea pulmonară bilaterală diseminată, debutul acut al bolii, lipsa poftei de mâncare, rale umede și uscate peste plămânilor, descarcă micobacterii cu multirezistență la medicamente, o creștere a incidenței și severității reacțiilor toxice.

7. Combinația de chimioterapie intravenoasă intermitentă cu administrarea prin picurare rectală de reaferon de 2 ori pe săptămână pentru tuberculoza pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă crește eficacitatea tratamentului, ceea ce se reflectă în scurtarea timpului de încetare a excreției bacteriene și de închidere. a cavităților de degradare, normalizarea parametrilor hemogramei, reducerea manifestărilor de citoliză și colestază, restabilirea conținutului de celule imunocompetente din sângele pacienților.

8. Chimioterapia intermitentă intravenoasă complexă în combinație cu reaferon duce la scăderea manifestărilor morfologice ale inflamației specifice și nespecifice în țesutul pulmonar.

1. Pentru a evalua tulburările funcționale ale sistemelor de reglementare care determină natura evoluției infecțiilor combinate (tuberculoză pulmonară și hepatită cronică B și/sau C), este necesar să se utilizeze o serie de indicatori: test biochimic de sânge (bilirubină și fracțiunile sale, ALT, AST, fosfatază alcalină, GGTP, probă de timol), HBsAg, aHBcIgG, aHBcIgM,

aNSU-total prin imunotest enzimatic, studiu morfologic al biopsiilor hepatice, indicatori ai stării imune.

2. Pentru a prezice evoluția, rezultatele tuberculozei pulmonare și reacțiile adverse ale terapiei antituberculoase, la începutul și în timpul chimioterapiei la pacienții cu infecție mixtă, este necesar să se evalueze parametrii farmacocinetici ai metabolismului antipirinic, să se acorde atenție creșterii timpul de înjumătățire și scăderea constantei de clearance și eliminare.

3. Pentru a compara imparțial rezultatele tratamentului pacienților care primesc medicamente pentru chimioterapie intermitent și zilnic, vă recomandăm să utilizați indicatorul „densitatea dozei”, care este egal cu numărul de zile de tratament cu medicamente antituberculoase (numărul de doze) împărțit la numărul total de zile de pat petrecute de pacient în spital. Această abordare a cercetării ne permite să identificăm un grup de pacienți „cu probleme” care, din diverse motive, nu pot finaliza schemele de chimioterapie prescrise și necesită o evaluare individualizată a eficacității măsurilor de tratament.

4. Deoarece la majoritatea pacienților s-au dezvoltat reacții toxice în primele 2 săptămâni de administrare a medicamentelor antituberculoase, pentru a le preveni la pacienții cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă (inclusiv la pacienții cu valori „normale” AJIT și ACT) se recomanda efectuarea chimioterapiei intravenoase intermitente inca din primele zile de tratament.

5. Pentru a crește eficacitatea terapeutică a tratamentului pacienților cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă, este necesar din primele zile de tratament să se prescrie Reaferon-EC în doză de 3 milioane UI, dizolvată în 50 ml. de soluție salină rectal prin picurare la 15-20 de minute după administrarea intravenoasă a medicamentelor chimice de 2 ori pe săptămână, în zilele terapiei antituberculoase. Cursul tratamentului cu reaferon trebuie să fie de 6 luni sau mai mult, luând în considerare datele clinice, biochimice și radiologice.

1. Petrenko T. I. Utilizarea terapiei limfotrope și endolimfatice la pacienții cu boli pulmonare / E. A. Prokopenko, T. I. Petrenko, J1. D. Sidorova, I. V. Savitskaya // Buletinul Filialei Siberiei a Academiei Ruse de Științe Medicale. - 1995. - Nr. 2. - P. 96-98.

2. Petrenko T. I. Eficiența formei de dozare lipozomale a medicamentelor antibacteriene în terapia prin inhalare a tuberculozei experimentale / Yu. N. Kurunov, I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. I. Petrenko, N. N. Yakovchenko, A. V. Svistelnik, P. N. Problemimonov / N. tuberculoză. - 1995. - Nr. 1. - P. 38-40

3. Petrenko T. I. Intrarea limfogenă în circulația pulmonară a rifampicinei administrată oral în forme convenționale și lipozomale / T. I. Petrenko, I. G. Ursov, Yu. N. Kurunov, Yu. I. Borodin,

L. D. Sidorova // Probleme de tuberculoză. - 1995. - Nr. 3. - P. 53-54.

4. Petrenko T. I. Studiul posibilității de intrare limfohematogenă în țesutul pulmonar a unui antibiotic lipofil administrat oral / T. I. Petrenko, Yu. N. Kurunov, I. G. Ursov // Buletinul Filialei Siberiei a Academiei Ruse de Științe Medicale. - 1999. - Nr. 2. - P. 52-54.

5. Petrenko T. I. Evaluarea comparativă a stării imune a pacienților cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată și atunci când aceasta este combinată cu hepatită cronică / T. I. Petrenko, V. V. Romanov, E. G. Ronzhina, E. M. Zhukova, Yu. N. Kurunov, V. S. Kozhevnikov // Mater, V. V. Romanov științifice și practice. conf. „Inovații în protejarea sănătății oamenilor”. - Novosibirsk. - 2001. - S. 172173.

6. Petrenko T. I. Terapia ambulatorie a pacienților cu tuberculoză pulmonară. Metoda bactericidă / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. A. Borovinskaya, V. A. Potashova, S. L. Naryshkina, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina - Novosibirsk. : tipografia Institutului de Termofizică SB RAS, 2001. - 124 p.

7. Petrenko T. I. Caracteristici clinice și biochimice ale cursului tuberculozei pulmonare nou diagnosticate în combinație cu patologia ficatului / T. I. Petrenko, Yu. N. Kurunov, N. P. Tolokonskaya, E. G. Ronzhina, Yu. M. Kharlamova, L.V. Music // Mater, științific si practice. conf. „Inovații în protejarea sănătății oamenilor”. - Novosibirsk. - 2001. - S. 97-99.

8. Petrenko T. I. Organizarea și eficacitatea tratamentului ambulatoriu al tuberculozei limitate în Siberia / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko // Mater, științific-practic conf. „Inovații în protejarea sănătății oamenilor”. - Novosibirsk. - 2001. - S. 203205.

9. Petrenko T. I. Comparația schemelor pentru diagnosticarea expresă a hepatitei virale / T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. N. Kurunov // A doua Conf. științifică. „Probleme de patologie infecțioasă în regiunile Siberia, Orientul Îndepărtat și Nordul Îndepărtat.” - Novosibirsk. - 2002. - P. 52.

10. Petrenko T. I. Caracteristici clinice și de laborator ale tuberculozei în combinație cu hepatită / E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. N. Kurunov // A doua Conf. științifică. „Probleme de patologie infecțioasă în regiunile Siberia, Orientul Îndepărtat și Nordul Îndepărtat.” - Novosibirsk. - 2002. - P. 209.

11. Petrenko T. I. Caracteristici clinice și biochimice ale cursului tuberculozei pulmonare nou diagnosticate în combinație cu patologia ficatului / Yu. N. Kurunov, N. P. Tolokonskaya, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, Yu. M. Kharlamova, L.V. Music // International Conf. „Tuberculoza – o problemă veche în noul mileniu”. - Novosibirsk. - 2002. - P. 101-102.

12. Petrenko T. I. Evaluarea comparativă a stării imune a pacienților cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată și atunci când aceasta este combinată cu hepatită cronică / V. V. Romanov, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, E. M. Zhukova, Yu N. Kurunov, V. S. Kozhevni // International Conf.kov „Tuberculoza – o problemă veche în noul mileniu”. - Novosibirsk. - 2002. - P. 144.

13. Petrenko T. I. Organizarea și eficacitatea tratamentului ambulatoriu

tuberculoză limitată în Siberia / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko // International Conf. „Tuberculoza este o problemă veche în noul mileniu”. - Novosibirsk. - 2002. -S. 166-168.

14. Petrenko T. I. Caracteristici ale cursului tuberculozei pulmonare în combinație cu patologia ficatului / T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, V. V. Romanov, P. N. Filimonov, Yu. M. Kharlamova, Yu. N Kurunov // Al 12-lea Congres național pentru bolile respiratorii. - 2002. - Nr. 129.

15. Petrenko T. I. Tratamentul în ambulatoriu al pacienților cu tuberculoză în stadiul actual / I. G. Ursov, T. A. Borovinskaya, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, S. L. Naryshkina , T. I. Petrenko // Al 12-lea Congres național privind respirația - 2002. - Nr. 177.

16. Petrenko T. I. Natura modificărilor morfologice la pacienții cu tuberculoză pulmonară în combinație cu hepatită / P. N. Filimonov, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov //12 Congresul Național pentru Bolile de Organe de respirație. - 2002. - Nr. 180.

17. Petrenko T. I. La transferul timpuriu la tratamentul ambulatoriu al pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză pulmonară / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. A. Borovinskaya, V. A. Potashova, S. L. Naryshkina, E G. Ronzhina, T. I. Petrenko3 // - Probleme 20 de tuberculoză 2. - P. 25-27.

18. Petrenko T. I. Caracteristici ale cursului tuberculozei pulmonare la pacienții cu patologie hepatică / V. A. Krasnov, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. M. Kharlamova, L. V. Musico, P. N. Filimonov, N. P. Tolokov S. Kozhey, V. N. Kurunov // Probleme de tuberculoză. -2003,-Nr.4.-S. 26-28.

19. Petrenko T. I. Dinamica producției de TNF-α în monocite la pacienții cu tuberculoză pulmonară / V. V. Romanov, V. S. Kozhevnikov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // 13 Congresul Național al Bolilor Respiratorii. - Saint Petersburg. - 2003. - P. 289 - Nr. 106.

20. Petrenko T. I. Producția de factor de necroză tumorală de către monocite în tuberculoza pulmonară / V. S. Kozhevnikov, V. V. Romanov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // Materiale 7- Primul Congres rus al ftiziologilor „Tuberculosis Today”. - Moscova. - 2003. - P. 70.

21. Petrenko T. I. Caracteristici morfologice ale leziunilor hepatice la pacienții cu tuberculoză pulmonară / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov // Materiale ale celui de-al 7-lea Congres rus al ftiziologilor „Tuberculoza” astăzi”. - Moscova. - 2003. - P. 75.

22. Petrenko T. I. Caracteristici ale modificărilor morfologice ale ficatului la pacienții cu tuberculoză pulmonară în combinație cu hepatită cronică de diverse etiologii / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov, D. V Krasnov, T. G. Beschetings // al științificului și al practicii întregi rusești. conferința „Tuberculoza. Probleme de diagnostic, tratament și prevenire.” - Saint Petersburg. - 2003. - P. 156-157.

23. Petrenko T. I. Statutul imunitar al pacienților cu tuberculoză pulmonară și în combinație cu leziuni hepatice de diverse etiologii (hepatită cronică B, C, B + C) / T. I. Petrenko, V. V. Romanov // Culegere de lucrări științifice.

lucrări ale Institutului de Cercetare a Tuberculozei din Novosibirsk al Ministerului Sănătății din Rusia (1999-2003) - Novosibirsk. - 2003. - P. 86-102.

24. Petrenko T. I. Influența Liv-52 asupra activității sistemelor monooxigenazei hepatice la pacienții cu tuberculoză pulmonară / T. I. Petrenko, U. M. Char-lamova, N. S. Kisilova // European Respiratory Journal. - 2004. - Vol. 24. -Supp. 34. - P. 340

25. Petrenko T. I. Activitatea sistemului monooxigenazei hepatice la pacienții cu tuberculoză pulmonară / T. I. Petrenko, Yu. M. Kharlamova, N. S. Kizilova // Rezumate ale rapoartelor internaționale. conf. „Dezvoltarea cooperării internaționale în domeniul studiului bolilor infecțioase”. - Novosibirsk. - 2004. - P. 149.

26. Petrenko T. I. Trăsături morfologice ale ficatului la pacienții cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // Rezumate ale conferinței internaționale. „Dezvoltarea cooperării internaționale în domeniul studiului bolilor infecțioase”. - Novosibirsk. -2004. - P. 150.

27. Petrenko T. I. Caracteristicile clinicii, diagnosticul și tratamentul pacienților cu tuberculoză pulmonară tratată anterior ineficient / T. I. Petrenko, T. A. Khudyakova, JI. V. Muzyko, E. M. Zhukova // Culegere de lucrări științifice, practice, de conferință. „Probleme ale tuberculozei și modalități moderne de a le rezolva.” -Tomsk.-2004.-S. 121-122

28. Petrenko T. I. Aplicarea metodei HPLC pentru studiul farmacocineticii în terapia bactericidă a tuberculozei pulmonare / JI. A. Kozhanova, T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, JI. I. Eremeeva, Yu. M. Kharlamova // VII Conferința „Analitica Siberiei și a Orientului Îndepărtat”. - Novosibirsk. - 2004. - P. 125.

29. Petrenko T. I. Apariția markerilor hepatitei B și C la pacienții cu tuberculoză pulmonară / T. I. Petrenko, V. V. Romanov // Plenul de vizită al Societății Naționale de Cercetare „Noi orizonturi de gastroenterologie”. - Moscova. - 2004. - G-23. -CU. 200-201.

30. Petrenko T. I. Efectul Liv-52 asupra activității sistemului monooxigenazei hepatice la pacienții cu tuberculoză pulmonară / T. I. Petrenko, Yu. M. Kharlamova, N. S. Kizilova, E. M. Zhukova // Plenul de vizitare al NOGR " Noi orizonturi în gastroenterologie. " - Moscova. - 2004. - G-23. - p. 193-194.

31. Pat. 2228197 Federația Rusă, MPK7 A 61 K 38/21, A 61 R 31/06. Metoda de tratare a tuberculozei pulmonare / Petrenko T. I.; solicitantul și titularul de brevet Novosib. Institutul de Cercetare a Tuberculozei. - nr.2002131208/14; aplicarea 20.11.02; publ. 05/10/04, Buletin. Nr. 13. - 420 p.: ill.

32. Pat. 2243776 Federația Rusă, MPK7 A 61 K 35/10, A 61 R 31/06. Metoda de tratare a tuberculozei pulmonare / Petrenko T. I.; solicitantul și titularul de brevet Novosib. Institutul de Cercetare a Tuberculozei. - nr. 2003120877/14; aplicarea 07/08/03; publ. 10.01.05, Buletin. Nr. 1. -615 p.: ill.

33. Petrenko T. I. Caracteristici ale diagnosticului, tabloului clinic și tacticii de tratament ale formelor progresive de tuberculoză pulmonară în condiții epidemiologice moderne / T. I. Petrenko, T. A. Khudyakova, N. S. Kizilova, E. A. Zhukova // All-Russian Scientific .-pract. conf. „Probleme actuale de diagnosticare

nostici și tratamentul tuberculozei”. - St.Petersburg. - 2005. - P. 91-93.

34. Petrenko T. I. Estimarea fenotipului de hidroxilare la pacienții cu tuberculoză pulmonară ca metodă de prognoză a rezultatelor polichimioterapiei / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // European Respiratory Journal. - 2005. - Vol. 26. - Sup. 49. - P. 656.

35. Petrenko T. I. Starea clinică și biochimică a pacienților cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică concomitentă B și/sau C / T. I. Petrenko, V. A. Krasnov, Yu. M. Kharlamova, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyakova // Probleme ale tuberculoza si bolile pulmonare. - 2006. -№3.-S. 42-45.

36. Petrenko T. I. Caracteristicile clinice și biochimice ale pacienților cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică concomitentă B și/sau C / T. I. Petrenko, V. A. Krasnov, Yu. M. Kharlamova, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Bolile Khudyakova // În . - 2006. - vol. 4. - Nr. 1.-S. 41-44.

37. Petrenko T. I. Rezultatele clinice și morfologice ale tuberculozei pulmonare concomitent cu hepatita cronică / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kisilova, T. A. Hudiakova // European Respiratory Journal. - 2006. - Vol. 28. -Supp. 50.-P. 13.-E 194.

38. Petrenko T. I. Interferon-a și sistemul hepatic monooxygenas la pacienții cu tuberculoză pulmonară / T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, U. M. Harlamova // European Respiratory Journal. - 2006. - Vol. 28. - Sup. 50. - P. 140. - P. 876.

39. Petrenko T. I. Fenotipul de influență a hidroxilării asupra hepatotoxicității induse de tracțiune antituberculoză / T. I. Petrenko, U. M. Harlamova, N. S. Kizilova // European Respiratory Journal. - 2006. - Vol. 28. - Sup. 50. - P. 505.-E 2913.

40. Pat. 2272286 Federația Rusă, IPC7 G 01 N 33/48. Metoda de determinare a antipirinei în salivă / Petrenko T.I. ; solicitantul și titularul de brevet Novosib. Institutul de Cercetare a Tuberculozei. - nr. 2004127706/15; aplicarea 16.09.04; publ. 20.03.06, Buletin. - Nr. 8. - 673 p.: ill.

41. Petrenko T. I. Caracteristicile clinice și morfologice comparative ale cursului și rezultatelor procesului pulmonar la pacienții cu tuberculoză în combinație cu hepatită cronică / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyakova / / Siberian Consilium. - 2006. - Nr 3. -S. 25-31.

42. Petrenko T. I. Hepatita virală cronică la un pacient cu tuberculoză pulmonară / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // Materiale ale celui de-al VIII-lea Congres rus al ftiziologilor „Tuberculoza în Rusia. Anul este 2007.” - Moscova. -2007.-S. 412.

43. Petrenko T. I. Rezistența secundară la medicamente la pacienții care primesc chimioterapie intermitentă intravenoasă / T. I. Petrenko, A. G. Cherednichenko, V. A. Krasnov, JI. V. Muzyko // Materiale ale celui de-al VIII-lea Congres rus al Ftiziatricilor „Tuberculoza în Rusia. Anul este 2007.” -Moscova. - 2007. - P. 443.

44. Petrenko T. I. Hepatita cronică B și C la pacienții cu tuberculoză

sănătate pulmonară / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // II Conferința ruso-germană a Forumului Koch-Mechnikov „Tuberculoză, SIDA, hepatită virală...”. - Tomsk. -2007. - p. 104-105.

45. Petrenko T. I. Profilul marker al hepatitei B și C la pacienții cu tuberculoză pulmonară cronică nou diagnosticată / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, V. V. Romanov, E. I. Vitenkov, T. R Amitina, I.K. Pasazhennikova, E.E. Lipkina // Siberian Consilium - 2007. - Nr 8. -S. 70-72.

ALT-alanin aminotransferaza

ACT - aspartat aminotransferaza

VH - virusuri ale hepatitei

SDR - rezistență secundară la medicamente

11 "111 - gamaglutamil transpeptidaza

CI - interval de încredere

ELISA - imunotest enzimatic

K-M - metoda Kaplan-Meier

MBT - Mycobacterium tuberculosis

MOS - sistem monooxigenază

NNIIT - Institutul de Cercetare a Tuberculozei din Novosibirsk

SAU - raportul de cote

PTP - medicamente antituberculoase

TL - tuberculoză pulmonară

TTF - testul exact al lui Fisher

CH - hepatită cronică

CHB - hepatită virală cronică B

CHC - hepatită virală cronică C

CHV - hepatită virală cronică B+C

ALP - fosfatază alcalină

HBV - virusul hepatitei B

HCV - virusul hepatitei C

LISTA DE ABREVIERI

Solicitant

T.ILetrenko

Semnat pentru publicare la 17 septembrie 2008. Format 60x84 1/16 Typeset Taime Hârtie offset Condiții. cuptor l. 2.0 Tiraj 100 de exemplare. Comanda nr. 64 Imprimare pe un risograf Shg-ZOO ER

Tipărit la Instituția Federală de Stat Novosibirsk Institutul de Cercetare a Tuberculozei 630040, Novosibirsk, st. Okhotskaya 81a

Judecând după dieta ta, nu îți pasă deloc de sistemul tău imunitar sau de corpul tău. Sunteți foarte susceptibil la boli ale plămânilor și ale altor organe! Este timpul să te iubești și să începi să te perfecționezi. Este urgent să vă ajustați dieta, pentru a minimiza alimentele grase, amidonoase, dulci și alcoolice. Mănâncă mai multe legume și fructe, produse lactate. Hrăniți organismul luând vitamine, beți mai multă apă (precis purificată, minerală). Întărește-ți corpul și reduce cantitatea de stres din viața ta.

Sunteți susceptibil la boli pulmonare moderate.

Până acum este bine, dar dacă nu începi să ai grijă de ea cu mai multă atenție, atunci bolile plămânilor și ale altor organe nu te vor face să aștepți (dacă condițiile preliminare nu au existat deja). Și răceli frecvente, probleme intestinale și alte „delicii” ale vieții însoțesc imunitatea slabă. Ar trebui să vă gândiți la dieta, să minimizați grăsimile, făina, dulciurile și alcoolul. Mănâncă mai multe legume și fructe, produse lactate. Pentru a hrăni organismul prin luarea de vitamine, nu uitați că trebuie să beți multă apă (apă minerală precis purificată). Întărește-ți corpul, reduce cantitatea de stres din viața ta, gândește mai pozitiv și sistemul tău imunitar va fi puternic pentru mulți ani de acum înainte.

Felicitări! Ține-o așa!

Îți pasă de alimentația, sănătatea și sistemul imunitar. Continuați în același spirit și problemele cu plămânii și sănătatea în general nu vă vor deranja mulți ani de acum înainte. Nu uitați că acest lucru se datorează în principal faptului că mâncați corect și duceți un stil de viață sănătos. Mâncați alimente adecvate și sănătoase (fructe, legume, produse lactate), nu uitați să beți multă apă purificată, întăriți-vă corpul, gândiți pozitiv. Iubește-ți doar pe tine și corpul tău, ai grijă de el și cu siguranță îți va răscumpăra sentimentele.

Hepatita indusă de medicamente apare la 16% dintre pacienții care urmează tratament pentru tuberculoză. Poate apărea imediat sau în timp. În orice caz, situația merită atenția medicilor și a pacientului și necesită eliminarea imediată.

Cel mai adesea, hepatita indusă de medicamente în tuberculoză este observată la pacienții care sunt tratați cu primul regim de chimioterapie, deoarece medicamentele de primă linie sunt considerate cele mai hepatotoxice.

Simptome:

Cu hepatita toxică, pacientul poate prezenta simptome precum lipsa poftei de mâncare, vărsături și fenomene hemoragice sub formă de hemoragii punctuale pe piele. Uneori, această afecțiune se caracterizează prin sângerare, iar în cazuri severe - creșterea icterului.

Diagnosticare:

• Hemoleucograma completă (cu hepatită toxică, VSH accelerat și eozinofilie sunt adesea observate).
• Fracții proteice (niveluri crescute de alfa-2 și γ-globuline).
• Test biochimic de sânge (nivel crescut de bilirubină totală, creșterea activității transaminazelor), fosfatază de luncă și gama-glutamil transpeptidază.
• Scăderea indicelui de protrombină.

Examinare suplimentară

Prezența markerilor hepatitei virale B, C, D este obligatorie și se efectuează o ecografie a organelor abdominale pentru a verifica absența hepatomegaliei, mărirea organelor și a altor patologii. Dacă este necesar, dacă este indicat, se prescrie o biopsie hepatică cu examen histologic al țesutului.

Tactici de acțiune

1. Dacă transaminazele (AST și ALT) cresc de 1,5 ori, cursul chimioterapiei nu este întrerupt. Starea pacientului este monitorizată cu ajutorul unui test biochimic de sânge (o dată pe lună).
2. Dacă transaminazele cresc de 1,5-5 ori și nivelul bilirubinei este normal, cursul chimioterapiei nu este întrerupt. Pacientului i se prescriu hepatoprotectoare orale sau intravenoase. Este prescris un complex de vitamine antioxidante (A, E, C și grupa B). Parametrii ficatului sunt monitorizați de 1 sau 2 ori pe săptămână până când starea se normalizează.
3. Dacă transaminazele cresc de 5 ori sau mai mult și bilirubina crește de mai mult de 2 ori, cursul chimioterapiei este temporar anulat. Pacientului i se prescrie o dietă, tabelul 5. Este necesară terapia de detoxifiere (reosorbilact și enterosorbenți sub formă de atoxil etc.). În primele 10 zile se recomandă administrarea intravenoasă de hepatoprotectori, apoi pacientul este transferat la administrarea orală de hepatoprotectori. Este prescris un complex de vitamine antioxidante (A, E, C și grupa B). În perioada acută, fracțiile bilirubinei și activitatea transaminazelor sunt monitorizate săptămânal. Pentru hepatita autoimună, corticosteroizii sunt prescriși cu o reducere treptată a dozei. Dacă există semne de colestază, se prescrie acid ursodeoxicolic, iar pentru mâncărimea pielii se prescrie colestiramină. După normalizarea indicatorilor, cursul chimioterapiei este reluat, dar sub masca hepatoprotectorilor.

Cum să preveniți toxicul

Mulți pacienți cred că este mai ușor să previi hepatita toxică, așa că o iau. De fapt, în lipsa indicațiilor, chiar și hepatoprotectorii convenționali creează un stres suplimentar asupra ficatului.

Tuberculoza și hepatita, atât virale cât și toxice, sunt combinate destul de des. Al doilea tip de patologie se dezvoltă adesea pe fundalul infecției tubinelor, deoarece bacteriile în procesul activității lor vitale eliberează produse de degradare și provoacă intoxicație severă a ficatului. Medicamentele puternice anti-tuberculoză au, de asemenea, un efect negativ asupra organului.

Având în vedere aceste efecte negative asupra ficatului, precum și slăbirea generală a organismului, sistemul imunitar nu este capabil să lupte împotriva infecțiilor. Ca urmare, organismul devine mai susceptibil la orice fel de agenți patogeni, inclusiv hepatita B, C și D.

Hepatitele B, C, D sunt de natură virală, astfel încât tuberculoza nu poate fi cauzată de niciuna dintre ele. Dacă vorbim despre hepatită cauzată de tuberculoză, aceasta poate fi fie hepatită toxică, fie indusă de medicamente. Într-un cadru spitalicesc, un pacient se poate îmbolnăvi de virusul hepatitei ca urmare a intoxicației severe în timpul tratamentului bolii. Medicamentele grele utilizate în tratament dăunează celulelor hepatice și pot declanșa dezvoltarea hepatitei.

Dar acest lucru nu înseamnă că bolile virale hepatice cu tuberculoză sunt imposibile; dimpotrivă, această situație apare destul de des.

Virușii B, C și D apar din cauza infecției unui pacient slăbit. Motivele pot fi:

• transfuzie de sange;
• utilizarea repetată a seringilor;
• contact sexual cu o persoană infectată;
• utilizarea produselor de igienă a pacientului (brici, periuțe de dinți);

• proceduri cosmetice și medicale.

Utilizarea chimioterapiei antituberculoase poate provoca dezvoltarea hepatitei fulminante, care este o reacție imunoalergică a organismului la medicamente.

Hepatita virală are propriile caracteristici în funcție de tip:

La pacienții cu hepatită, tuberculoza este deosebit de acută. Patologia este foarte greu de tratat. Cauza este afectarea ficatului și dezvoltarea disfuncției acestuia. Medicii încearcă să reducă dozele de medicamente, astfel încât ficatul să poată face față intoxicației și, prin urmare, să prelungească perioada de recuperare.

Dacă hepatita progresează în stadiul de ciroză, șansele de a se vindeca de ambele boli sunt reduse semnificativ. Riscul de deces crește.

Grupuri și factori de risc

Virusurile B, C și D sunt clasificate ca forme de contact cu sânge. Hepatita și tuberculoza sunt cel mai adesea detectate în rândul reprezentanților segmentelor social vulnerabile ale populației. Grupul de risc include:

De asemenea, factorii de risc sunt:

• dezinfecția de proastă calitate a instrumentelor medicale;
• ignorarea măsurilor de siguranță: lucrul în instituții medicale fără mănuși, halate sau măști;
• persoanele care îngrijesc pacienții cu co-infecție. În timpul studiului, virusul hepatitei C a fost detectat în sputa pacienților.

Simptome caracteristice

Simptomele co-infecției au propriile lor specificuri - manifestările ambelor patologii apar simultan, ceea ce complică semnificativ diagnosticul. Pacientul prezintă următoarele simptome caracteristice unei infecții virale:

• greață și vărsături;
• pierderea poftei de mâncare;
• gust amar în gură;
• icter.

În același timp, apar simptome caracteristice tuberculozei:

Simptomele comune pentru ambele boli sunt următoarele:

• slăbiciune;
• oboseală crescută;
• dureri de cap severe;
• somnolenţă;
• tremuratul bratelor si picioarelor.

Caracteristici de diagnosticare

Practic, la pacienții cu tuberculoză, patologiile hepatice sunt depistate în timpul examinării cu teste biochimice (nivelul bilirubinei, activitatea AST/ALT, fosfatază alcalină și GTP). De asemenea, pentru a identifica o boală virală, este necesar să se efectueze următoarele studii:

Pentru a detecta tuberculoza, trebuie efectuate următoarele studii:

• Radiografia plămânilor - vă permite să determinați leziunile și starea plămânilor;
• Testul Mantoux - injectarea subcutanată a unei doze minime de tuberculină (o substanță care constă din fragmente de micobacterii) pentru a determina prezența bacilului Koch în organism;
• Diaskintest este metoda cea mai modernă, cea mai rapidă și cea mai fiabilă. „Proteinele” asemănătoare tuberculinei sunt injectate subcutanat, dar o caracteristică distinctivă a testului Mantoux este că aceste „proteine” nu reacţionează la vaccinul BCG administrat anterior şi nu dau un rezultat fals pozitiv;
• analiza bacteriologică a sputei - în timpul analizei se pot izola bacilii Koch, care garantează 100% prezența infecției în organism.

Opțiuni de tratament

Tratamentul tuberculozei cu hepatită necesită o atenție specială. Ambele boli trebuie tratate simultan. În acest caz, este necesar să se țină cont de prezența altor patologii pe care pacientul le are.

Pentru hepatita B

Cu virusul B, pacienții au icter de mult timp. Pericolul bolii este trecerea sa rapidă la o formă cronică, iar virusul este rezistent la temperaturi scăzute și dezinfectanți. Virușii inhibă recuperarea după tuberculoză. Prin urmare, particularitatea terapiei este de a ameliora ficatul și de a reduce intoxicația acestuia.

De obicei, specialiștii folosesc următoarele medicamente:

• administrarea intravenoasă de soluții saline și glucoză;
• picuratoare cu soluție salină;
• injectarea intramusculară a vitaminelor B1, B6;
• luarea de medicamente combinate (Fosphonciale, Gepatrin, Sirepar);
• PTP – Etambutol, Pirazinamidă, Streptomicina etc.

După ce suferă de boală, pacienții dezvoltă o imunitate puternică.

Pentru hepatita C

Atunci când acest virus și tuberculoza sunt combinate, la începutul tratamentului toate eforturile sunt îndreptate spre suprimarea infecției virale. Hepatita C este dificil de tratat și există un risc ridicat ca boala să progreseze în stadiul cronic.

Tratamentul tuberculozei cu medicamente tradiționale (Isoniazid, Rifampicin, Etambutol) are un efect hepatotoxic sever, astfel încât acestea sunt utilizate cu precauție extremă și sub supravegherea strictă a unui ftiziatru.

Terapia folosește următoarea schemă, care are ca scop restabilirea funcției hepatice:

1. Pentru reducerea intoxicației hepatice și refacerea hepatocitelor, se folosesc hepatoprotectori (Hepatosan, Essentiale Forte).
2. Pentru a suprima activitatea virală, este prescrisă o combinație de Sofosbuvir + Daclatasvir. Medicamentele sunt destul de eficiente și permit recuperarea în 6-12 luni. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că au un cost ridicat și există dificultăți în cumpărare (cumpără medicamente la comandă de pe internet sau personal când călătoresc în străinătate).

Un punct obligatoriu în terapie este o dietă care ajută la ameliorarea ficatului:

1. Alimentele grase sunt interzise. Ar trebui să consumați alimente slabe (recomandate pentru ambele boli).
2. Tuberculoza necesită un consum crescut de alimente proteice. În caz de hepatită, consumul acesteia trebuie limitat. Prin urmare, este necesar să se sprijine pe mâncăruri de pește și produse lactate.
3. Mesele trebuie să fie fracționate, în porții mici. Intervalul dintre mese trebuie să fie de cel puțin patru ore.
4. Alimentele prăjite sunt, de asemenea, interzise. Este permis să mănânci alimente fierte, înăbușite, coapte și aburite.
5. Fumatul și băuturile alcoolice sunt excluse.

Pentru hepatita D

Acest tip este considerat unul dintre cele mai grele. Infecția este rapid progresivă, ducând adesea la moartea pacientului. O infecție virală în sine nu are loc, ea apare numai pe fondul hepatitei B. Tratamentul tuberculozei în acest caz este similar cu terapia pentru virusul B.

Dar, în plus, pacienților li se administrează medicamente antivirale - anterior medicamente care conțineau interferoni pegilați (Pegasys, Algeron) erau prescrise timp de șase luni pentru suprimarea virusului, acum acestea fiind înlocuite cu medicamente cu acțiune directă mai puțin agresive: Sofosbuvir, Daclatasvir și genericele lor. În unele cazuri severe, la aceste medicamente se adaugă și ribavirină.

O particularitate este că tratamentul unei infecții virale este întârziat din cauza efectului toxic asupra ficatului al medicamentelor antituberculoase (izoniazidă, rifampicină etc.).

Deoarece această boală afectează căile biliare, pe lângă alte metode de terapie, sunt prescrise medicamente coleretice și fosfolipide. Cheia vindecării tuberculozei este o dietă adecvată, care să conțină cantitatea necesară de proteine.

Riscuri, complicații și prognostic

Adesea, ftiziatricienii, atunci când elaborează un regim de tratament pentru pacienții cu tuberculoză cu hepatită virală, nu efectuează imediat terapia completă, preferând să trateze patologiile una câte una. Datorită toxicității ridicate a PTP, crește riscul de a dezvolta complicații grave. Există o creștere tranzitorie a transaminazelor în ficat. Acest lucru provoacă o intoxicație și mai mare. Prin urmare, este de preferat să se efectueze terapia anti-tuberculoză așa cum este descris mai sus.

Niciun specialist nu poate da un prognostic pozitiv pentru coinfecție. Totul depinde de o serie de factori externi și interni. Medicamentele pentru tratamentul tuberculozei nu vor fi complet metabolizate de ficatul bolnav. Odată ce hepatita indusă de medicamente se dezvoltă, vindecarea este puțin probabilă. Virusul B este ușor de detectat datorită perioadei lungi icterice, dar este dificil de vindecat, deoarece boala devine rapid cronică.

Virusul D este latent, afectează căile biliare și progresează neobservat. Recuperarea depinde de stadiul bolii, de terapie și de starea generală a pacientului.

Este posibil să învingeți virusul C, dar tratamentul nu este disponibil pentru toată lumea din cauza costului ridicat al medicamentelor.

Deoarece hepatita nu este adesea detectată în timp util, există un posibil risc de a dezvolta ciroză hepatică din cauza tuberculozei. Prognosticul pentru această combinație este extrem de nefavorabil; în majoritatea cazurilor, apare moartea.

Măsuri preventive

Au fost dezvoltate vaccinuri pentru a preveni hepatita virală și tuberculoza. Primele vaccinări se administrează nou-născuților în 48 de ore de la naștere. Vaccinarea la timp protejează corpul uman și reduce riscul de infecție. Infecția virală și bacilii Koch sunt deosebit de rezistenți, așa că este necesar să se respecte măsuri preventive stricte:

Grupul de risc este format din lucrătorii din domeniul sănătății din instituțiile dispensare TB. Prin urmare, este necesar să se manipuleze sângele de la pacienții bolnavi conform regulilor de siguranță stabilite. Ar trebui să utilizați metode de bază de protecție - purtați mănuși, măști, halate.

Tot ce vrei să știi despre tuberculoză

Tratamentul și prevenirea hepatitei induse de medicamente la pacienții cu tuberculoză pulmonară

Profesor asociat, Departamentul de Tuberculoză, Academia Medicală de Stat din Sankt Petersburg, numită după. Pavlova

Şef Departament Proiecte Speciale al ANO MNPF

Ficatul este numit organul central al homeostaziei chimice. Are numeroase funcții în metabolismul proteinelor, lipidelor, carbohidraților, pigmenților, enzimelor, hormonilor și vitaminelor. Ficatul este implicat în neutralizarea unui număr de produse toxice endogene ale metabolismului celular și a endotoxinelor.

Rolul principal al ficatului este în inactivarea diferitelor medicamente. Literatura modernă a observat o creștere a numărului de leziuni hepatice induse de medicamente, care este asociată cu disponibilitatea medicamentelor din cauza extinderii medicamentelor fără prescripție medicală.

În tuberculoză, disfuncția hepatică se dezvoltă ca urmare a diferitelor motive. Bolile preexistente sau concomitente (virale, hepatită cronică, purtător de antigen HBS, alcoolism, dependență de droguri, diabet zaharat etc.) sunt importante.

Intoxicația tuberculoasă, în special pe termen lung, inhibă activitatea enzimatică a ficatului și formarea glicogenului, ceea ce poate duce la degenerarea grasă și amiloidoză (Ergeshov A., 1989, Dossing M. și colab., 1996). Hipoxia asociată cu intoxicația și tulburările sistemului antioxidant modifică în mod direct funcționarea hepatocitelor. În unele cazuri, cauza deficienței funcționale este tuberculoza hepatică.

Relevanța leziunilor hepatice induse de medicamente în ftiziologie se datorează nevoii de polichimioterapie a bolii tuberculozei, care creează o povară mare de medicamente asupra pacientului și, mai ales, este experimentată de ficat, metabolizând tuberculostaticele și agenții patogenetici.

Medicamentele antituberculoase izoniazida, rifampicina, pirazinamida, etionamida, protionamida au hepatotoxicitate semnificativă, etambutol, micobutină și altele - mai puțin (Skakun N.P., 1991 etc.). Hepatita indusă de medicamente la pacienții cu tuberculoză este clasificată ca o reacție secundară predominant toxică a chimioterapiei.

Incidența leziunilor hepatice induse de medicamente în tuberculoză, conform rezultatelor cercetării, este de 15-20% (Erokhin V.V. și colab., 1994, Mezhebovsky V.R. 1990).

Conform datelor experimentale T.I. Vinogradova (1994), modificările maxime ale efectului dăunător al tuberculostaticelor (izoniazidă + rifampicină) au fost găsite după 12 săptămâni de tratament: nivelul de MDA (malondialdehidă) al omogenatului hepatic a crescut, funcția de absorbție-excreție a ficatului a fost brusc. afectată, iar volumul fluxului sanguin hepatic a scăzut.

S-a observat distrofia hepatocitelor, până la necroză. Tulburările de microcirculație au contribuit la scăderea livrării de oxigen și la creșterea hipoxiei.

Criteriile clinice și morfologice pentru hepatita indusă de medicamente au fost studiate de V.V. Erokhin și colab. (1991) privind studiile intravitale ale biopsiilor hepatice. În toate formele de afectare hepatică indusă de medicamente, au fost determinate celule hepatice binucleate și celule cu nuclei mari hipercromici.

În cele mai severe forme ale procesului, modificările microvasculare au fost identificate sub formă de umflare și edem al celulelor endoteliale sinusoidale cu elemente de distrugere a structurilor intracelulare. Semnele caracteristice ale hepatitei induse de medicamente au fost o creștere a dimensiunii mitocondriilor și apariția mitocondriilor cu o matrice vacuolată.

S-a observat hiperplazia reticulului citoplasmatic negranular al celulelor hepatice, care în cazurile pe termen lung a dus la necroza parțială a hepatocitelor. Unul dintre semnele etiologiei medicamentoase a hepatitei a fost detectarea reticulocitelor stelate cu multiple incluziuni eterogene care ulterior sunt supuse mielinizării.

În clinica de hepatită medicinală sunt diagnosticate sindroamele dureroase, dispeptice și de mărire a ficatului. Manifestările hepatitei sunt însoțite de: 1 sindrom citolitic, în care nivelul alanin aspartat aminotransferaze și lactat dehidrogenază crește; Sindrom 2colestatic cu concentrații crescute de bilirubină, colesterol, beta-lipoproteine, activarea fosfatazei alcaline.

V.Yu. Mishin și colab. (2000) împart reacțiile toxice în:

Detașabil: greață, dureri abdominale, cefalee, care nu modifică semnificativ starea pacienților cu tuberculoză. În aceste cazuri, terapia patogenetică rațională face posibilă nu anularea regimului standard de chimioterapie.

Necorectabile: icter, vărsături, insuficiență hepatică acută, tulburări de conștiență, care necesită întreruperea „medicamentului vinovat”.

Dacă luăm în considerare că, ca urmare a complicațiilor hepatotoxice ale medicamentelor tuberculostatice, eficacitatea chimioterapiei este redusă, importanța studierii utilizării medicamentelor care îmbunătățesc starea ficatului la pacienții cu tuberculoză pulmonară devine evidentă. Sunt stabilite instrucțiuni pentru prevenirea și tratamentul leziunilor hepatice induse de medicamente.

Prevenirea hepatitei induse de medicamente este necesară încă din prima zi de tratament antituberculos. Efectuarea măsurilor de detoxifiere și utilizarea vitaminelor poate reduce semnificativ intoxicația și, în consecință, facilitează funcția eferentă a ficatului. În scopuri de detoxifiere, se utilizează administrarea intravenoasă de soluții saline, hemodez, reopoliglucină și glucoză. În stadiul de prevenire, este indicat să se prescrie vitaminele B1, B6, C.

La bolnavii de tuberculoză cu afectare hepatică concomitentă, doza de vitamine solubile în apă administrate trebuie crescută și trebuie prescrise vitaminele A și E. Vitamina E previne tulburările de formare a bilei cu medicamente antituberculoase, în special intensitatea secreției de acid biliar și a colesterolului. excreție (Starostenko E.V., 1991, Skakun N.P. .et al., 1991).

Includerea în terapie a dovleacului, obținut din extract uleios din semințe de dovleac, are un efect stabilizator asupra funcției hepatice. A.E. Aleksandrova (1994) și alți autori recomandă utilizarea antioxidanților și antihipoxantilor (tiosulfat de sodiu, olifen).

Efectele antioxidante au fost observate în fitolon. Medicamentele coleretice (colenzyme, alocol) sunt indicate, mai ales la utilizarea pe termen lung a rifampicinei. În sezonul vară-toamnă, este indicat ca pacientul să mănânce fructe și fructe de pădure care conțin un set de vitamine și un complex de macro și microelemente: cireșe, căpșuni, afine, morcovi, castraveți proaspeți.

Tratamentul hepatitei medicinale este o combinație între o dietă rațională, medicamente și medicamente pe bază de plante. Dieta pacientului trebuie să conțină cel puțin 40-100 g de proteine ​​pe zi. Introducerea uleiurilor vegetale în alimente oferă un efect coleretic, activează glicoliza, îmbunătățește metabolismul colesterolului și promovează aportul de acizi grași nesaturați și vitamine liposolubile în organism.

Este recomandabil să folosiți unt, carne slabă, pește și produse lactate. Dacă se observă insuficiență hepatică severă, grăsimile, alimentele afumate și marinatele sunt complet excluse din dietă.

Consumul de pepeni si pepeni galbeni are un efect benefic asupra ficatului: pepeni, pepeni, dovleci, dovlecei, care au o cantitate crescuta de vitamine si minerale necesare pentru normalizarea functiei hepatice.

Pe lângă detoxifiere și vitaminoterapie, în complexul tratamentului medicamentos, o mare importanță se acordă hepatoprotectorilor. Importanța rolului peroxidării lipidice a membranelor celulare în patogeneza hepatitei induse de medicamente determină utilizarea medicamentelor din grupul fosfolipidelor esențiale. Semnificația biologică a fosfolipidelor esențiale ne permite să ne oprim asupra acestui lucru mai detaliat.

Din punct de vedere biochimic, lipidele sunt componentele fracției unui compus inclus în moleculă; fosfolipidele sunt împărțite în fosfogliceride, sfingofosfatide și fosfoinozitol. Structura chimică a fosfolipidelor include alcoolul glicerol din fosfogliceride, alcoolul ciclic hexahidric inozitol din fosfatidele de inozitol și sfingozina amino-alcoolului nesaturat din sfingofosfatide.

O serie de acizi grași din fosfolipide sunt reprezentați de acizi grași saturați (saturați): palmitic, stearic etc., nesaturați (nesaturați): oleic, linoleic, linolenic, arahidonic.

Acizii grași nesaturați (esențiali) intră în organism doar cu alimente, nu sunt sintetizați în corpul oamenilor și al animalelor și sunt combinați în vitamina F. Ei fac parte din biomembrane și ajută la conservarea vitaminei A.

În același timp, vitamina E protejează acizii grași esențiali de oxidare. Fosfolipidele care conțin acizi grași esențiali sunt numite fosfolipide esențiale.

Acizii linoleic si linolenic se gasesc in cantitati mari in uleiurile de in si floarea soarelui, iar acidul olienoic se gaseste in uleiul de masline. Uleiurile vegetale bogate în acizi grași nesaturați sunt lichide.

Acidul arahidonic, după ce a fost eliberat din fosfogliceridele biomembranelor, dă naștere la prostaglandine și leucotriene. Cea mai mare cantitate de prostaglandine este conținută în organele și țesuturile legate de sistemul reproducător.

Prostaglandinele primare sunt sintetizate în toate celulele (cu excepția globulelor roșii), acționează asupra mușchilor netezi ai tractului gastrointestinal, țesutului reproducător și respirator, precum și asupra vaselor de sânge, reglează activitatea altor hormoni, excitația nervoasă, inflamația, și rata fluxului sanguin renal.

Principalele efecte biologice ale leucotrienelor sunt asociate cu reacții inflamatorii, alergice și imune, anafilaxie, reglează tonusul vascular și favorizează contracția mușchilor netezi ai tractului respirator. Hidroliza fosfatidelor furnizate cu alimente are loc în intestin sub influența fosfolipazelor.

Biosinteza fosfolipidelor esențiale are loc în principal în reticulul endoplasmatic al celulelor. Cel mai important rol în biosinteza acizilor grași saturați îi revine ficatului. Semnificația biologică a fosfogliceridelor este diversă. Fosfatidilcolinele (lecitinele) și fosfatidiletanolaminele sunt principalele componente ale membranelor celulare.

Fosfatidilinozitolii se formează la animale; în corpul animalelor sunt prezenți în cantități semnificative în creier, ficat și plămâni. Cardiolipinele sunt cei mai importanți reprezentanți ai grupului de fosfatidilgliceroli și fac parte din membranele mitocondriale.

Fosfolipidele reglează permeabilitatea membranei celulare la ioni, susțin procesele de oxidare și fosforilare în celulă și, direct, în mitocondrii. Sfingomielinele se găsesc în lipidele din sânge, țesutul creierului, rinichii, ficatul și splina.

Rolul general al lipidelor în metabolism este determinat în primul rând de faptul că sunt un material energetic și o componentă a membranelor celulare. Este foarte important ca vitaminele liposolubile A, D, E să fie introduse împreună cu grăsimile care pătrund în tractul digestiv.Conținutul de lipide implicate în formarea membranelor și a componentelor structurale ale celulei este relativ stabil. Ele sunt numite protoplasmatice.

Lipidele de rezervă sunt lipide relativ mobile ale depozitelor de grăsime. Conținutul lor variază în funcție de natura dietei.

Lipidele de rezervă au următoarele funcții:

mecanic – fixează poziția anatomică a organelor interne;

energie;

termoreglatoare, care constă în limitarea pierderilor de căldură și a încălzirii datorate celulelor adipoase subcutanate.

În prezent, în Rusia sunt prezentate două medicamente din grupul fosfolipidelor esențiale: Essentiale N și Essliver Forte. Essentiale N conține doar substanța de fosfolipide esențiale (EPL), obținută din extract de soia foarte purificat, stimulând regenerarea celulelor hepatice, stabilizând proprietățile fizico-chimice ale bilei. Essliver Forte, pe lângă fosfolipidele esențiale, conține doze terapeutice de vitamine B1, B2, B6, B12, E, nicotinamidă, care oferă medicamentului o gamă mai largă de proprietăți terapeutice.

Astfel, acțiunea EPL are ca scop restabilirea homeostaziei hepatice, creșterea rezistenței organului la acțiunea factorilor patogeni, normalizarea activității funcționale a ficatului și stimularea proceselor reparatorii și regenerative din ficat.

Efectul de stabilizare a membranei și hepatoprotector al Essliver Forte se realizează prin integrarea directă a moleculelor în structura fosfolipidă a celulelor hepatice deteriorate, înlocuirea defectelor și restabilirea funcției de barieră a biostratului lipidic al membranelor.

Acizii grași nesaturați ai fosfolipidelor ajută la creșterea activității și fluidității membranelor și la normalizarea permeabilității acestora.

Planta de ciulin de lapte si preparatele realizate pe baza ei au proprietati hepatoprotectoare si stabilizatoare membranare pronuntate: silybor, karsil, legalon.

Plantele hepatoprotectoare sunt recomandate a fi luate sub formă de decocturi și infuzii: măceșe (fructe), ciulin de lapte (fructe), mesteacăn (frunză), brusture (rădăcină), gălbenele albe (flori). Mătasea de porumb, cicoarea (rădăcină) și imortelle (florile) îmbunătățesc reologia bilei.

Radacina de calamus, radacina de papadie, planta de sunatoare etc favorizeaza secretia de bila.Este indicat sa se foloseasca plante atat pentru prevenirea cat si pentru tratarea hepatitei medicinale cu sindrom de citoliza si colestaza.

Riboxina și piracetamul sunt utilizate în tratamentul leziunilor hepatice la pacienții cu tuberculoză. S-a stabilit activitatea antihipoxică și antifibrozantă a riboxinei, care se datorează îmbunătățirii fluxului sanguin capilar în plămâni și ficat (Alexandrova A.E., 1989).

Potrivit lui A.V. Litvinova (1984) efectul antihipoxic al piracetamului reduce de mai multe ori hepatotoxicitatea izoniazidei și rifampicinei. Piracetamul într-un experiment (Sokolova G.B., 1989) previne complet dezvoltarea degenerescenței hepatice grase în cadrul terapiei anti-tuberculoză.

Seva de mesteacăn, frunzele de păducel, florile de gălbenele și planta uscată prezintă proprietăți antihipoxice excelente care ar trebui utilizate în terapia complexă a hepatitei medicinale în tuberculoză.

Cauzele și tratamentul hepatitei induse de medicamente

Hepatita indusă de medicamente este o boală hepatică care apare ca urmare a luării de medicamente. Boala apare destul de des.

Intoxicarea organismului poate apărea chiar și după analgezice inofensive. Există un grup de medicamente care, atunci când sunt luate mai mult de 7 zile, pot provoca hepatită indusă de medicamente (neinfecțioase). Cauza bolii se află adesea în oamenii înșiși: atunci când efectuează auto-tratament și își prescriu medicamente, aceștia nu sunt conștienți că boala progresează deja în organism.

Hepatita indusă de medicamente: cauze

Ficatul este cel mai bun filtru creat de natura. Una dintre funcțiile sale este de a filtra și neutraliza toxinele care intră în sânge. Multe medicamente conțin substanțe toxice. In doze mici sunt inofensive deoarece ficatul le indeparteaza rapid din organism cu ajutorul enzimelor care intra in reactii chimice cu toxinele si le transforma in metaboliti. Dar, cu utilizarea necontrolată pe termen lung a medicamentelor pentru tratament, enzimele nu pot face față unui număr mare de metaboliți, apare necroza celulelor hepatice, care ulterior nu poate fi restabilită. Toleranța umană la medicamente joacă un rol important.

Cauzele hepatitei induse de medicamente pot fi împărțite în mai multe grupuri:

factor ereditar;

starea ficatului la momentul luării medicamentelor;

luarea de medicamente combinate incorect.

Foarte des, cauza dezvoltării hepatitei induse de medicamente este un factor ereditar. Grupul de risc este reprezentat de persoanele care aveau deja boli hepatice în familie, în special hepatită, și au fost tratate.

Înainte de a lua medicamente, este necesar să se examineze ficatul și să se asigure că medicamentele nu vor fi dăunătoare pentru acesta, pentru a nu efectua un tratament în viitor. Diverse procese inflamatorii, mărirea ficatului în combinație cu medicamentele utilizate pot provoca hepatită.

Foarte des, hepatita indusă de medicamente apare la persoanele care se limitează la alimente proteice. Proteina este una dintre componentele principale ale ficatului, care se descompune și elimină toxinele. Prin urmare, persoanele care nu mănâncă carne (vegetarieni), raw foodiste sau fetele care își urmăresc figurile ar trebui să se gândească cu atenție dacă acest lucru va aduce cu adevărat sănătate.

Luarea mai multor medicamente joacă un rol important: dacă combinația este incorectă, poate apărea o boală, motiv pentru care medicii vă sfătuiesc întotdeauna să nu vă automedicați niciodată.

În principiu, orice medicament poate provoca boală. Totul depinde de proprietățile individuale ale corpului, de starea sa, de toleranță. Doza de medicamente, durata de utilizare a acestora și numărul de medicamente luate joacă un rol important. Printre medicamentele care pot provoca hepatita indusă de medicamente sunt:

medicamente pentru tratamentul tuberculozei;

tetracicline;

agenți hormonali;

medicamente pentru tratamentul ulcerului peptic, diabetului zaharat;

medicamente pentru tratamentul convulsiilor, epilepsiei;

agenți anticancerigen;

diuretice.

Perioada de incubație a hepatitei induse de medicamente

Ca atare, nu există o perioadă de incubație pentru hepatita indusă de medicamente. Uneori, boala poate apărea ca urmare a multor ani de utilizare a medicamentelor pe termen lung, iar în unele cazuri se poate dezvolta la 2-3 ore după administrarea medicamentului. Cel mai sever tip de hepatită indusă de medicamente este dezvoltarea necrozei masive. Consecințele sale sunt ciroza hepatică și insuficiența hepatică.

Unii oameni dezvoltă o formă cronică a bolii care este dificil de tratat. Aceștia sunt în principal oameni care sunt forțați să ia medicamente în mod constant de-a lungul vieții, de exemplu, pentru boli precum tuberculoza, epilepsia și diabetul.

Cum se manifestă hepatita indusă de medicamente?

Simptomele și semnele sunt foarte asemănătoare cu orice tip de hepatită: apetitul unei persoane scade, are greață, adesea însoțită de vărsături, și există o mișcare intestinală deranjată, care provoacă pierderea în greutate. Urina devine închisă la culoare, fecalele devin luminoase, dar unele dintre principalele semne ale hepatitei induse de medicamente sunt un gust amar în gură, dureri în zona ficatului (ipocondrul drept), mărirea ficatului, care provoacă o senzație de greutate. Un simptom important este apariția icterului. Pielea, membrana mucoasă a ochilor și gura capătă o nuanță gălbuie. În formele severe și necroză masivă, culoarea devine galben intens.

Este imposibil să se determine în mod independent ce fel de hepatită are o persoană; Acest lucru se poate face doar într-un cadru spitalicesc, deoarece simptomele tuturor tipurilor de hepatită sunt aproape aceleași.

Hepatita indusă de medicamente: simptome și tratament

Dacă există o suspiciune de hepatită, medicii prescriu un test general de sânge și urină, efectuează teste de coagulare a sângelui (coagulogramă) și ecografie hepatică și, de asemenea, efectuează biochimia sângelui, care ajută la identificarea nivelului enzimelor hepatice (transaminaze) - vor indica gradul de deteriorare a celulelor hepatice. Nivelurile crescute ale enzimelor sunt un semn precoce al bolii, fără a avea neapărat simptome. De aceea, medicii recomanda ca persoanele care sunt nevoite sa ia medicamente regulate sa fie supuse la fiecare 4-5 luni la examene hepatice pentru a nu fi supuse unui tratament constant.

Principiul de bază al tratamentului pentru hepatita indusă de medicamente este abolirea medicamentului care a provocat boala. În spitale, după întreruperea medicamentului, medicii monitorizează starea ficatului. Dacă se ameliorează, ei pot prescrie o a doua doză din acest medicament; dacă ficatul reacţionează negativ, medicii diagnostichează hepatita indusă de medicamente.

Având în vedere că boala este destul de periculoasă și poate duce în cele din urmă la ciroză hepatică, tratamentul se efectuează numai sub supravegherea medicilor. Tratamentul implică terapia de detoxifiere și utilizarea medicamentelor de restaurare. Cu ajutorul metodelor terapeutice, toxinele reziduale sunt îndepărtate din sânge. Pentru a face acest lucru, se pun picături cu hemodez.

În timpul tratamentului, medicii prescriu medicamente reparatoare pentru regenerarea celulelor hepatice. Acestea pot fi derivați de aminoacizi, fosfolipide esențiale, acizi biliari, preparate din plante de origine animală, remedii homeopate, suplimente alimentare.

Principalele medicamente pentru tratamentul hepatitei induse de medicamente sunt: ​​Essliver Forte, Phosphonciale, Rezalut, Phosphogliv, Gepagard.

Medicamente precum Sirepar, Hepatosan sunt considerate destul de puternice și foarte eficiente pentru tratamentul hepatitei induse de medicamente. Sunt preparate de origine animală și se vând numai pe bază de prescripție medicală. Au efect hepatoprotector, detoxifiere, proprietăți antioxidante și stimulează regenerarea parenchimului hepatic.

Dieta ajută la tratarea hepatitei induse de medicamente. Practic, medicii recomandă dieta nr. 5 conform lui Pevzner. Include mese separate, consum limitat de grăsimi și saturație a dietei cu carbohidrați, proteine ​​și vitamine.

Pacienților cu hepatită indusă de droguri le este strict interzis să bea băuturi alcoolice, să mănânce alimente prăjite, acre, sărate, condimentate; trebuie să respecte o dietă.