În toate cazurile, cu excepția pielii, panaritiului subungual și a abceselor cutanate ale palmei, am încheiat operația cu drenajul plăgii. În acest scop, în diferite perioade de lucru, am folosit drenaj de tifon, o bandă de cauciuc dintr-o mănușă și un tub de cauciuc. Pentru fabricarea drenajului cu fenestrare din cauciuc, a fost luat un tub elastic cu un diametru de până la 3–5 mm.
Lungimea sa a depășit oarecum dimensiunea transversală a falangei afectate. Patru ferestre laterale au fost tăiate astfel încât să nu ajungă la marginile rănii cu 1–1,5 mm. Tuburi fenestrate din cauciuc de diferite dimensiuni au fost pregătite în prealabil, fierte și depozitate într-o soluție de cloramină 2%. S-au făcut incizii liniar-laterale pereche, a fost deschisă și tratată cavitatea purulent-necrotică.
Au fost îndepărtate țesuturile necrotice și sechestratorii. Când a fost indicat, s-a efectuat rezecția osului sau a articulației. După o hemostază atentă, vârful clemei Halsted a fost introdus în canalul plăgii, care a fost folosit pentru a apuca tubul de cauciuc și a-l trece în rană. Prin tub la sfârșitul operației și în timpul pansamentelor ulterioare, rana a fost spălată cu o seringă cu o soluție de enzime proteolitice, furacilină, clorhexină, dioxidină.
In cazurile indicate plaga a fost redusa cu suturi catgut innodate. Pe rană a fost aplicat un pansament aseptic uscat. În seara aceleiași zile s-a repetat spălarea cavității fără a îndepărta bandajul. Într-un spital, se poate aranja irigarea prin picurare a cavității cu soluții antiseptice printr-un tub de drenaj. De obicei, la 2-3 zile de la operație, rana era curățată de țesuturile necrotice, scurgerea devenind slabă, seroasă. De regulă, în viitor, nevoia de drenaj a dispărut.
Tubul de cauciuc a fost întins cu clemele lui Halsted până când „ferestrele” au ieșit din răni. La acest nivel, tubul a fost tăiat cu foarfece și îndepărtat fără durere. Rana a fost închisă cu un bandaj aseptic uscat.
Dacă nu a existat o scurgere purulentă a doua zi după îndepărtarea tubului, una dintre rănile pereche a fost acoperită strâns cu o foaie de peritoneu eterogen conservat de dimensiunea corespunzătoare, iar deasupra a fost aplicat un bandaj uscat. Ca urmare a uscării peritoneului eterogen, marginile plăgii se apropie și are loc o vindecare rapidă.
În zilele următoare, a doua rană poate fi închisă în același mod. Nu am observat complicații de la utilizarea tubului. Tubul de cauciuc fenestrat deschide în mod fiabil cavitatea purulent-necrotică, asigură scurgerea scurgerii plăgii, permite spălarea și irigarea cavității purulente cu soluții de antiseptice și antibiotice și îndepărtarea mecanică a resturilor de țesut necrotic în timpul spălării.
Prezența constantă a drenajului în rană face pansamentele ulterioare nedureroase. Drenajul descris are avantaje semnificative față de tifon și benzi de cauciuc și ar trebui să fie utilizat pe scară largă în tratamentul chirurgical.
„Ghid pentru chirurgia purulentă”,
V.I.Struchkov, V.K.Gostishchev,
Drenajul complet al plăgii ar trebui să asigure scurgerea eficientă a exudatului plăgii și îndepărtarea detritusului tisular.
Metoda optimă este drenaj activ drenaj tubular cu spălarea plăgii cu soluții de medicamente antibacteriene (drenaj în flux pe termen lung). Un astfel de drenaj asigură îndepărtarea mecanică a exudatului purulent, microbilor și detritusului tisular, creează condiții pentru acțiunea unei soluții antibacteriene asupra microflorei pe parcursul întregului proces de spălare.
Este mai bine să folosiți tuburi de clorură de polivinil sau silicon, care foarte rar provoacă modificări inflamatorii în zona de contact cu țesuturile.
Tubul de drenaj este introdus în rană printr-o puncție separată a pielii lângă marginea plăgii, plasat strict de-a lungul fundului cavității purulente și îndepărtat prin secțiunea cea mai de jos (în poziția dorsală) a focarului purulent și prin puncția pielii. Diametrul de drenaj este selectat în funcție de dimensiunea cavității plăgii - de la 2 la 15 mm. Găurile de pe suprafețele laterale ale drenajului sunt aplicate în timpul operației în conformitate cu dimensiunea și configurația cavității plăgii. Cele mai convenabile în acest scop sunt tuburile dintr-un sistem de transfuzie de sânge de unică folosință. În cazul rănilor profunde, toate podelele plăgii trebuie drenate separat (tuburile de drenaj trebuie instalate în țesutul subcutanat, spațiile intermusculare și paraosale). Cu o configurație complexă a plăgii, prezența dungilor și buzunarelor purulente, este necesar să se scurgă fiecare cavitate purulentă separat.
Drenajul este indicat să se efectueze pe toată durata fazei de inflamație (adică 5-12 zile).
Spălarea plăgii prin canale de scurgere se efectuează timp de 6-10 ore, o dată sau de două ori pe zi, iar în cele mai grave cazuri non-stop, în timp ce se consumă 2-5 sau mai mulți litri de soluție.
Spălarea plăgii poate fi efectuată într-un mod „flux” sau cu ajutorul dispozitivelor de aspirație. Este convenabil să aplicați metoda fluxului folosind un sistem convențional de transfuzie de sânge, în care este introdus capătul principal al drenului, iar orificiul de evacuare este coborât într-un borcan pentru a colecta apa de spălare situată sub pat.
Pentru spălarea plăgii, puteți utiliza soluții de furacilină (1: 5000), acid boric (soluție 3%), soluție 0,1% de dioxidină, furagină, clorhexidină, enzime proteolitice etc.
După clătire, drenurile nu trebuie prinse pentru a evita reținerea exudatului. Ambele capete trebuie coborâte într-un borcan cu antiseptic. Depozitarea aseptică a drenurilor este foarte importantă în ceea ce privește prevenirea infecției nosocomiale.
Îndepărtarea drenajului se efectuează la 7-14 zile după tratamentul chirurgical. Este necesar să ne concentrăm asupra clinicii procesului de rană, a naturii scurgerii din rană, a rezultatelor testelor bacteriologice.
Drenajul poate fi înfundat cu un cheag de sânge, fibrină, puroi. Acest lucru este ușor de eliminat prin clătirea drenajului cu o seringă Janet sau prin schimbarea acesteia.
Drenajul activ permite mult mai bine decât metodele concepute pentru scurgerea pasivă a secreției, pentru a asigura o bună curățare a plăgii și pentru a reduce contaminarea bacteriană a acesteia în timpul tratamentului.
În cazul închiderii timpurii a plăgii cu suturi, drenajul activ vă permite să controlați constant rana suturată, ceea ce distinge fundamental această metodă de o sutură oarbă a plăgii.
Închiderea precoce a plăgii
Sutura sau plastia cutanată a plăgii reduce semnificativ timpul de vindecare a plăgii, oferă rezultate funcționale și cosmetice mai bune și reduce riscul de infecție nosocomială.
Sutura cu succes a unei plăgi purulente se bazează pe drenarea adecvată și spălarea plăgii prin drenuri.
Tipuri de suturi pentru o rană purulentă
1. Sutura primară întârziată – se aplică în primele 4-5 zile după tratamentul chirurgical până când apar granulații în plagă.
2. Sutura secundară timpurie - suprapusă pe o rană acoperită cu granulații cu margini în mișcare înainte de dezvoltarea țesutului cicatricial în ea (în timpul celei de-a doua săptămâni după tratamentul chirurgical).
3. Sutura secundară tardivă - suprapusă unei plăgi granulare în care s-a dezvoltat deja țesut cicatricial. În acest caz, închiderea plăgii este posibilă numai după excizia preliminară a țesutului cicatricial.(3-4 săptămâni după accidentare).
La suturare, trebuie respectat principiul unei bune adaptări a marginilor plăgii, nu trebuie lăsate cavități și buzunare nedrenante în ea.
Cerințele declarate sunt îndeplinite pe deplin prin sutura obișnuită întreruptă, efectuată prin toate straturile plăgii și sub fundul acesteia. La o rană adâncă, impunerea unei suturi simple întrerupte este dificilă din punct de vedere tehnic, iar firul este trecut prin pereții plăgii cu cusături separate. O astfel de cusătură se numește cu mai multe etaje nodale.
În majoritatea cazurilor, sutura strat-cu-strat a unei plăgi purulente este contraindicată, deoarece, în acest caz, în rană se formează mai multe cavități, care, cu o infecție cunoscută, crește brusc riscul de supurație. Cu toate acestea, în unele cazuri, cu răni profunde extinse, posibilitatea unei metode diferite de închidere este exclusă. Apoi este necesar să se efectueze drenajul plăgii și în straturi, trecând tuburi de drenaj prin fiecare podea suturată.
Pentru a preveni erupția suturilor, este indicată utilizarea tuburilor amortizoare. Indicație pentru sutura unei plăgi purulente după deschiderea unui focar purulent
sunt:
1) curățarea completă a unei răni purulente din țesuturile necrotice și neviabile;
2) absența modificărilor inflamatorii pronunțate ale pielii și țesuturilor moi din jurul plăgii;
3) posibilitatea unei comparații adecvate a marginilor plăgii fără tensiune excesivă. O condiție indispensabilă pentru sutura unei plăgi purulente sunt
drenaj eficient cu spălare și terapie rațională cu antibiotice care vizează distrugerea microflorei rămase în rană.
Tratamentul medical local al rănilor purulente
Medicamentele sunt utilizate strict în conformitate cu faza cursului procesului de rană.
Utilizarea de droguri la nivel local urmărește următoarele obiective:
- accelerarea fazei de inflamație - curățarea rănilor;
Suprimarea microflorei și crearea de condiții nefavorabile pentru dezvoltarea acesteia;
- crearea condiţiilor favorabile pentru regenerarea ţesuturilor şi epitelizarea acestuia. Medicamentele utilizate în prima fază a procesului de rană ar trebui
trebuie să aibă un efect pronunțat osmotic, apolitic, antibacterian și, dacă este posibil, analgezic.
Cea mai frecvent utilizată soluție de clorură de sodiu 10% are activitate osmotică insuficientă. Durata de acțiune a medicamentului nu depășește 3-4 ore, ceea ce dictează că este obligatorie efectuarea de pansamente repetate la aceste intervale sau injectarea medicamentului în plagă prin drenaj.
Preparatele tradiționale pentru tratamentul local al rănilor purulente sunt soluții antiseptice care sunt disponibile, ușor de utilizat și ieftine (albastru de metilen, rivanol, soluție de acid boric, peroxid de hidrogen, soluție de furacilină, soluții slabe de permanganat de potasiu etc.) - Dar aceste medicamente nu oferă activitate antibacteriană împotriva majorității agenților patogeni.
Antisepticele moderne au activitatea antibacteriană necesară” - iodopironă, dioxidină.
Iodopirona este un compus de iod cu polivinilpirolidonă și iodură de potasiu care conține 6-8% iod activ. Medicamentul are un efect bactericid asupra stafilococilor patogeni, Escherichia coli, Proteus. Pentru tratarea mâinilor chirurgului se folosește o soluție de 0,1% (conform iodului activ), iar pentru tratarea rănilor purulente se folosește o soluție de 0,5-1%. Aceste soluții fie spală rănile și cavitățile cu ajutorul drenurilor, fie umplu rănile cu tifon, înmuiat abundent într-o soluție de iodopironă. Pansamentele se efectuează de 2 ori pe zi până la curățarea completă a rănilor (5-7 zile).
Dioxidina (1,4-dioxid 2,3-dioximetilchinoxalina) are un spectru larg de acțiune atât împotriva florei microbiene gram-pozitive cât și gram-negative. Pentru tratamentul rănilor se folosește soluția OD-1%. Metoda de utilizare a medicamentului este similară cu iodopirona.
Dintre medicamentele cu efectul celor utilizate în prima fază a procesului plăgii, trebuie remarcate surfactanții - detergenți. Au un efect antibacterian, inhibă enzimele stafilococilor, măresc sensibilitatea microflorei rănilor la antibiotice și sporesc fagocitoza. Detergenții sunt capabili să pătrundă în substratul rănii moarte și să accelereze respingerea acestuia. Cei mai simpli detergenți sunt soluții 10% de pulbere de spălat menajeră în novocaină sau un amestec de soluție detergent-novocaină 10% cu soluție de peroxid de hidrogen 3% în proporții egale.
Aceste cerințe sunt cel mai bine îndeplinite de preparatele solubile în apă - unguent sulfamilon (papaltan), furatsin, unguent butadion, levosin, levomekol, unguent de dixidină 5%, unguent de acetat de lurenid 10%. Aceste unguente au o bază hidrofilă (solubilă în apă) - gel de oxid de polietilenă. Dizolvă substanțele hidrofile și hidrofobe, adsorb exudatul plăgii, se aplică bine pe suprafața plăgii, mucoase, piele și se spală bine cu apă rece. Diferența lor fundamentală este activitatea osmotică ridicată, care oferă unguentului efectul de deshidratare necesar asupra țesuturilor aflate în focarul inflamației. Deci, unguentul cu dioxidină 5% depășește de 10-15 ori activitatea osmotică a unei soluții hipertonice. Polietilenglicolii sporesc activitatea antibioticelor, antisepticelor care fac parte din unguent, formând cu ei un compus complex; îmbunătățește eliberarea medicamentelor, asigurând conducerea acestora în profunzimea țesuturilor unde se cuibăresc microbii.
Unguentele pe bază de apă solubile sunt capabile să elimine reacția inflamatorie perifocală și să ofere curățarea rănii de mase purulente, dar necrotice. Numărul de microbi din rană per. 1 g de țesut în 2-3 zile este redus sub „nivelul critic” (105).
Metoda de aplicare a unguentelor pe bază solubilă în apă este obișnuită: cavitatea rănilor purulente după tratamentul chirurgical este umplută lejer cu tampoane înmuiate în unguent; pansamentele se fac de 1 dată pe zi.
Pentru a reduce efectul necrotic în prima fază a procesului plăgii, enzimele proteolitice (tripsină, chimotripsină, chimopsină, terilitină) pot fi utilizate cu succes. De obicei, aceste medicamente, produse în flacoane, sunt dizolvate într-o soluție hipertonică și aplicate pe rană sau șervețelele sunt umezite cu ele. Cu toate acestea, trebuie amintit că, în timpul primei faze, rana are de obicei un exces de enzime proteolitice eliberate din leucocite, țesuturi deteriorate, moarte și microbi. Prin urmare, enzimele proteolitice sunt mai potrivite pentru a fi utilizate în necroza secundară la sfârșitul primei faze de vindecare a rănilor. Un dezavantaj comun al acestor medicamente este că ele își pierd rapid (după 15-30 de minute) activitatea și nu au efect litic asupra colagenului, deci este aproape imposibil să se realizeze curățarea completă a rănii cu ajutorul lor. Mai promițătoare din acest punct de vedere este utilizarea colagenazelor. Acesta este unguentul „Iruksol” (Iugoslavia).
În același timp, utilizarea unguentelor pe bază de grăsime (unguent Vișnevsky, emulsii de sintomicină și streptominicină) poate fi considerată o greșeală în prima fază a procesului de rană. Acest lucru se datorează hidrofobicității bazei lor, care nu permite absorbția descărcării rănilor, ceea ce afectează posibilitatea curățării rănilor de puroi și mase necrotice și întârzie procesele de reparare. Cu toate acestea, chirurgii folosesc adesea unguente antibiotice (sintomicină, tetraciclină, neomicină, eritromicină etc.) preparate pe bază de vaselină-lanolină în prima fază a procesului de rană, care sunt foarte hidrofobe și perturbă fluxul de ieșire din rană. O astfel de bază, în plus, nu asigură o eliberare suficientă a agenților antibacterieni din compoziție și nu contribuie la pătrunderea acestora în profunzimea țesuturilor unde microbii se cuibăresc, așa cum demonstrează efectul antimicrobian pe termen scurt în rană.
Cea mai justificată este utilizarea medicamentelor pe bază de unguent în a doua fază a procesului de rană. O impresie bună în această perioadă este lăsată de vinilină, polimerol, vilnazan. Creșterea granulațiilor și epitelizarea sunt stimulate de uleiul de cătină, sucul sau uleiul de colanchoe.
Au devenit, de asemenea, răspândite unguentele pe bază de derivați de pirimidină - metiluracil sub formă de unguent 10% sau soluție 0,8% în aplicații.
V La încheierea acestei secțiuni, dorim să atragem încă o dată atenția asupra faptului că indicația
La tratamentul medical al rănilor este:
- răni infectate și purulente care nu pot fi închise cu suturi după tratamentul chirurgical;
- plăgi mici granulare care nu pot fi închise cu suturi. Utilizarea medicamentelor (în rană) are următoarele obiective:
- îndepărtarea exudatului purulent, microbilor, enzimelor, produselor de degradare a elementelor celulare conținute în acesta;
- accelerarea fazei de inflamație - curățarea rănilor;
- crearea condițiilor favorabile ale sferei pentru regenerarea țesuturilor și epitelizarea acesteia;
- suprimarea microflorei și crearea de condiții nefavorabile pentru dezvoltarea acesteia. Criterii obiective de evaluare a eficacității medicamentelor,
pe lângă datele clinice, există indicatori ai studiilor citologice și bacteriologice ale secrețiilor și bucăților de țesut din rană, determinarea concentrației minime inhibitorii de antibiotice și a numărului de microbi din țesuturile plăgii etc. Numai pe baza unor cercetări precise. metodele pot dovedi în mod obiectiv eficacitatea agentului aplicat în tratamentul rănilor.
Tabelul 8.1 |
||
TERAPIA LOCALĂ MEDICAMENTE A PLĂNII PURULENTE |
||
Faza plagii |
Facilităţi |
|
proces |
||
RESPINGEREA NECROZEI |
Soluție 10% (hipertonică) NaCl. |
|
Unguente pe bază solubilă în apă |
||
(polietilen glicol): levosin, |
||
5% dioxidină etc. |
||
Faza I - înviere |
Proteolitic imobilizat |
|
enzime: profezim și altele. |
||
enzime teolitice: tripsina, |
||
chimotripsină, terilitină și iruk- |
||
SUPRESIA INFECȚIEI |
Antiseptice și medicamente pentru chimioterapie: bor |
|
acid naya, sulfamilon, dioxi- |
||
din, furagin, iodopironă, clor |
||
Antibiotice: polimixină M. |
||
Electroforeza si bloc de noucaina - |
||
da zona plagii cu antibiotice. |
||
Unguente multicomponente pentru apa |
||
bază solubilă. |
||
EVACUAREA RĂNGII |
Drenaj cu spălare și ca- |
|
SEPARAT |
piraterie. |
|
soluții hipertonice. |
||
CRESTEREA GRANUALA |
Kombutek, algipor. |
|
Unguente indiferente. |
||
faza a II-a - re- |
unguent Vishnevsky. |
|
Unguente antibiotice: sintomie- |
||
nou, eritromicină. |
||
SUPRESIA INFECȚIEI |
Aerosoli cu antibiotice: usoare |
|
sol, levovinisol, tegralesol, |
||
oxiciclosol etc. |
||
faza a III-a - sau- |
Solcoseryl, unguente indiferente |
|
organizarea rubsch |
||
și epitelizare |
||
Notă.
1. În faza I sunt prezentate pansamente zilnice, soluțiile de enzime și NaCl trebuie injectate în răni de 3-4 ori pe zi.
2. În faza II, pansament cu unguente, kombutek, algipor - zilnic sau din două în două zile.
GOU VPO „Academia Medicală de Stat Perm a Ministerului Sănătății al Federației Ruse”
Secţia Chirurgie Generală
Drenarea rănilor și a cavităților corpului
Lector: Conf. univ. Dyachenko M.I.
Interpretat de Kravchenko A.I., Savinykh O. Yu.
DRENAREA ȘI ȘTALTAREA RĂGILOR ȘI A CAVITĂȚILOR CORPORELOR
Drenajul (fr. Drainer - drenaj) este o metodă terapeutică care constă în îndepărtarea conținutului de pe răni, abcese, conținut de organe goale, cavități naturale sau patologice ale corpului. Drenajul complet asigură scurgerea suficientă a exsudatului plăgii, creează cele mai bune condiții pentru respingerea rapidă a țesuturilor moarte și trecerea procesului de vindecare la faza de regenerare. Practic, nu există contraindicații pentru drenaj. Procesul de terapie chirurgicală și antibiotică purulentă a relevat un alt avantaj al drenajului - posibilitatea unei lupte direcționate împotriva infecției rănilor.
Pentru a asigura un bun drenaj, are caracter de drenaj, alegerea este optimă pentru fiecare caz, metoda de drenaj, poziția drenajului în plagă, utilizarea anumitor medicamente pentru spălarea plăgii (în funcție de sensibilitatea plăgii). microflora), întreținerea corectă a sistemului de drenaj cu respectarea regulilor de asepsie.
Drenajul se realizează folosind tuburi de cauciuc, sticlă sau plastic de diferite dimensiuni și diametre, gradate de cauciuc (mănuși), benzi de plastic special realizate, tampoane de tifon introduse în plagă sau cavitatea drenată, sonde moi, catetere. Introducerea drenurilor de cauciuc sau plastic este adesea combinată cu tampoane de tifon, sau se folosesc așa-numitele drenuri de trabucuri propuse de Spasokukotsky, constând dintr-un tampon de tifon plasat în degetul unei mănuși de cauciuc cu un capăt tăiat. Pentru o mai bună scurgere a conținutului, în carcasa de cauciuc sunt făcute mai multe găuri. Utilizarea tampoanelor de tifon pentru drenaj se bazează pe proprietățile higroscopice ale tifonului, care creează o scurgere a conținutului plăgii în pansament. Pentru tratarea rănilor mari adânci și a cavităților purulente, Mikulich a propus în 1881 o metodă de drenaj cu tampoane de tifon, în care o bucată pătrată de tifon este introdusă în rană sau cavitate purulentă, cusută în centru cu un fir lung de mătase. Tifonul este îndreptat cu grijă și fundul și pereții rănii sunt acoperiți cu acesta, după care rana este astupată lejer cu tampoane de tifon umezite cu soluții hipertonice de clorură de sodiu. Tampoanele sunt schimbate periodic fără schimbarea tifonului, ceea ce previne deteriorarea țesuturilor. Dacă este necesar, tifonul este îndepărtat trăgând de un fir de mătase. Efectul higroscopic al unui tampon de tifon este extrem de de scurtă durată. După 4-6 ore, tamponul trebuie schimbat. Graduate de cauciuc nu au deloc proprietăți de aspirație. Canalele unice de cauciuc sunt adesea înfundate cu puroi și detritus, acoperite cu mucus, provocând modificări inflamatorii în țesuturile din jur. Prin urmare, metodele de drenaj precum astuparea, utilizarea gradelor de cauciuc și a tuburilor de cauciuc unice ar trebui excluse din tratamentul rănilor purulente. Aceste metode duc la dificultăți în curgerea exudatului rănilor, ceea ce creează condiții pentru progresia infecției rănii.
Cele mai adecvate în tratamentul unei plăgi purulente sunt drenurile tubulare (single și multiple, duble, complexe, cu orificii simple sau multiple). La drenarea plăgilor chirurgicale, se preferă tuburile de silicon, care, prin caracteristicile lor elastic-elastice, duritate și transparență, ocupă o poziție intermediară între tuburile de latex și clorură de polivinil. Semnificativ superior celui din urmă în ceea ce privește inerția biologică, ceea ce permite creșterea duratei drenajului în răni. Pot fi sterilizate în mod repetat prin autoclavare și aer cald.
Cerință de drenaj:
1. Cerința respectării cu atenție a regulilor de asepsie (înlăturarea sau schimbarea drenajului este indicată atunci când în jurul acestuia apar modificări inflamatorii, mult mai rar astfel de modificări se dezvoltă în cazurile în care drenajele sunt îndepărtate din rană prin țesuturi sănătoase). Posibilitatea pătrunderii infecției în adâncimea plăgii de-a lungul lumenului de drenaj este prevenită prin înlocuirea de două ori, pe parcursul zilei, cu altele sterile, a întregii părți periferice a sistemului de drenaj, inclusiv a vaselor de gradare pentru colectarea scurgerii. La fundul lor, de obicei, se toarnă o soluție antiseptică (soluție de furatsilina, diocid, rivanol).
2. Drenajul trebuie să asigure scurgerea lichidului pe toată perioada de tratament a cavității, plăgii etc. Pierderea drenurilor poate fi o complicație gravă care agravează rezultatul intervenției chirurgicale. Prevenirea acestui lucru se realizează prin fixarea atentă a drenajului cu un capac exterior, bandaj, leucoplast sau sutură de mătase, cel mai bine pentru un manșon de cauciuc pus pe tubul de drenaj lângă piele.
3. Sistemul de drenaj nu trebuie stors sau îndoit atât în adâncimea plăgii, cât și în exteriorul acesteia. Amplasarea canalelor de scurgere trebuie să fie optimă, adică. scurgerea lichidului nu trebuie să se datoreze necesității de a pune pacientul într-o poziție forțată în pat.
4. Drenajul nu trebuie să provoace complicații (durere, afectarea țesuturilor și a vaselor mari).
Tehnica drenajului.
Cu oricare dintre metodele sale, tuburile trebuie plasate exact în partea de jos a cavității purulente, deturnându-l prin partea cea mai inferioară a focarului purulent (în poziția dorsală), ceea ce asigură scurgerea puroiului din rană conform principiului. de gravitaţie. Cu orice altă opțiune, puroiul nu se va scurge prin drenaj. Calibru de drenaj este selectat în funcție de dimensiunea cavității plăgii. Pentru răni mici, tuburile cu diametru mic (1-5 mm) sunt convenabile. Cu răni adânci și extinse, este indicată utilizarea drenurilor de calibru mare (10-20 mm).
Pentru răni purulente de dimensiuni mici, fără dungi și buzunare, se utilizează un drenaj continuu din PVC sau două tuburi (Fig. 1).
Fig.1. Drenaj activ antibacterian deschis cu unul (a) și două (b) tuburi.
În cazul rănilor profunde, toate straturile plăgii trebuie drenate separat și tuburile trebuie instalate în țesutul subcutanat, spațiul intermuscular. Cu o configurație complexă a plăgii, prezența dungilor și buzunarelor purulente, este necesar să se scurgă fiecare cavitate purulentă separat (Fig. 2).
Orez. 2. Drenarea plăgii strat cu strat cu mai multe tuburi (a), drenarea plăgii cu două tuburi suplimentar de-a lungul fluxului.
Principalele tipuri de drenaj:
pasiv, activ, flux-aspirație, vid.
În cazul drenajului pasiv, scurgerea urmează principiul vaselor comunicante, astfel încât drenajul ar trebui să fie situat în colțul inferior al plăgii, iar cel de-al doilea capăt liber ar trebui să fie sub rană. Pe drenaj, se fac de obicei mai multe găuri laterale suplimentare.
În cazul drenajului activ, se creează o presiune negativă în regiunea capătului exterior al drenajului. Pentru a face acest lucru, la drenaj este atașat un acordeon special din plastic, un spray de cauciuc sau o aspirație electrică (Fig. 3).
Orez. 3. Drenaj antibacterian activ. Spălarea prelungită a plăgii cu soluții antibacteriene.
Cu drenajul cu spălare în flux, nu sunt instalate mai mult de 2 drenuri în rană. Potrivit unuia (sau mai multor) dintre ele, lichidul este introdus în mod constant în timpul zilei (de preferință o soluție antiseptică), iar conform altuia, curge afară. Introducerea substanțelor în drenaj se realizează asemănător infuziilor intravenoase prin picurare. Metoda este eficientă și permite în unele cazuri să coaseți strâns chiar și rănile infectate, ceea ce accelerează ulterior procesul de vindecare (după 5-7 zile de spălare, numărul de microorganisme în 1 ml de descărcare devine întotdeauna mai mic decât critic; după 10-12). zile, în mai mult de jumătate din cazuri, rănile devin sterile) (Fig. 4).
Orez. 4. Drenaj antibacterian cu tub cu dublu lumen cu aspirare simultană în vid. 1) tub de drenaj cu dublu lumen;
a) degajare mare de scurgere; b) în interiorul microirigatorului de drenaj; 2) vase cu lichid pentru irigarea continuă a plăgii; 3) banca-colector tranzitoriu; 4) vibroaspirator.
Este important să nu existe retenție de lichid în rană: cantitatea de lichid care curge afară trebuie să fie egală cu cantitatea injectată. O metodă similară poate fi utilizată în tratamentul peritonitei. În cazurile în care cavitatea drenată este etanșă (plagă suturată, cavitate abcesă), se folosesc drenuri cu aspirație activă (vacuum) (Fig. 5)
Vidul din sistem poate fi creat folosind o seringă Genet, care elimină aerul dintr-o cutie etanșă cu un dren conectat la aceasta, fie folosind o aspirație cu jet de apă, fie un sistem cu trei bidoane. Aceasta este cea mai eficientă metodă, contribuie la reducerea cavității plăgii, la închiderea mai rapidă a acesteia și la eliminarea inflamației.
EXAMEN ENDOSCOPIC PRIN FISTULE SI DRENAJ
În tratamentul chirurgical al anumitor boli ale organelor abdominale, intervenția chirurgicală este completată prin impunerea fistulelor pe organele goale, iar o serie de boli pot fi complicate prin formarea de fistule externe și interne (intestinale, biliare, pancreatice etc.) . Pentru a selecta tacticile corecte pentru tratamentul fistulelor, pentru a identifica cauzele care complică cursul acestora, pentru a stabili localizarea, forma, lungimea, diametrul și direcția tractului fistulos în practica clinică, examinarea cu contrast cu raze X - fistulografia este adesea folosită.
Dezvoltarea rapidă a tehnicilor endoscopice, crearea de fibre subțiri flexibile au făcut posibilă inspectarea vizuală a tractului fistulos. Această metodă endoscopică permite nu numai examinarea pereților tractului fistulos. pentru a determina direcția și legătura acestuia cu organele sau țesuturile, dar și în unele cazuri pentru a identifica cauza fistulei. Cu ajutorul endoscoapelor moderne, este posibil să se efectueze manipulări terapeutice care favorizează vindecarea fistulei.
Echipamente.
Pentru a efectua fistuloscopia, se pot folosi fibroscoape cu optica de capăt, al căror diametru nu depășește diametrul tractului fistulos. Cel mai adesea în aceste scopuri se folosesc coledoyuscoape, bronhoscoape, angioscoape. În 1980 V.D. Fedorov și V.P. Strekalovsky a propus un fistuloscop pentru studiul fistulelor interne și externe. Acest dispozitiv se bazează pe fibră optică, diametrul părții sale de lucru este de 3,5 mm, lungimea de lucru este de 450 mm. Capătul distal al fistuloscopului este îndoit într-un singur plan: până la 130°, până la 30°. Dispozitivul are un canal pentru alimentarea cu lichid, aer și gaze, aspirarea conținutului din fistule și cavități, precum și o serie de instrumente pentru efectuarea manipulărilor medicale; igienizarea și umplerea pasajelor și cavităților fistuloase, cauterizarea chimică și electrocoagularea pereților fistulelor, îndepărtarea calculilor, ligaturii etc.
Pentru manipulări diagnostice și terapeutice în timpul fistuloscopiei, puteți utiliza seturi de instrumente pentru coledocho- și bronhoscoape flexibile: pense pentru biopsie, perii citologice, diverse tipuri de pense învelitoare, catetere pentru spălarea cavităților și contrastarea acestora, injectoare etc.
Indicatii si contraindicatii.
Indicațiile pentru efectuarea fistuloscopiei sunt: 1) cazurile în care este imposibil să se efectueze un examen cu raze X sau imaginea cu raze X este neclară; 2) necesitatea de a obține o caracteristică morfologică a țesuturilor din zona fistulei (biopsie) și date privind starea organelor distale și proximale de fistulă (de exemplu, starea și tipul hepatojejunoanastomozei în timpul drenajului transhepatic); 3) necesitatea efectuării manipulărilor terapeutice sub controlul endoscopului.
O contraindicație la fistuloscopie este discrepanța dintre diametrele fistulei și ale endoscopului.
Pregatirea pacientilor, premedicatie si anestezie.
Pregătirea pacienților pentru fistuloscopie nu este fundamental diferită de pregătirea pentru alte studii endoscopice. Toți pacienții trebuie să fie premedicați prin prescrierea de analgezice, antispastice și sedative.
În funcție de scopul studiului, fistuloscopia se efectuează într-o sală de endoscopie sau într-o sală de operație dotată cu echipament de raze X cu instalație de televiziune. Utilizarea unui astfel de echipament facilitează controlul radiologic asupra locației capătului distal al fibroscopului, permite fistulografia selectivă și obținerea unei radiografii a unui organ sau a unei cavități contrastate care comunică cu fistula. Tipul de anestezie este ales în funcție de scopul cercetării viitoare, este posibil să se utilizeze anestezie locală și generală.
2.60.Coledocoscopia intraoperatorie. Secțiunea terminală a căii biliare comune.
2.61.Colangioscopia intraoperatorie. Canalele hepatice.
2.62.Coledocoscopia intraoperatorie. Piatra din canalul biliar comun.
DRENAJUL LAPAROSCOPIC AL CAVITĂȚII ABDOMINALE
Pentru prima dată, drenajul cavității abdominale în timpul laparoscopiei a fost folosit în 1970 pentru pancreatita acută pentru dializă pertoneală la un pacient cu peritonită pancreatică, iar apoi au început să aplice cu succes această operație în alte boli acute (boala Crohn, anexită). Echipamente și unelte. Drenajul se realizează în condiții de pneumoperitoneu, ceea ce asigură siguranța puncției peretelui abdominal anterior cu un trocar.
Trocarele tubulare pot fi folosite drepte sau curbate. Lungimea lor este de până la 100 - 150 mm, diametrul interior 3 - 10 mm. Diametrul și lungimea tuburilor sunt determinate de obiectivele de drenaj și de distanța de la punctul de puncție la zona de acțiune. Tuburile de irigare pot avea un diametru interior de 1 - 2 mm. Dacă conținutul cavității abdominale curge prin ele, atunci diametrul interior ar trebui să fie de cel puțin 5-8 mm. Trebuie făcute perforații pe tuburi pentru a le îmbunătăți proprietățile de drenaj.
Indicatii si contraindicatii.
Indicațiile pentru drenajul cavității abdominale sunt bolile. în care nu este necesară intervenția chirurgicală de urgență, dar este nevoie de aplicarea locală a medicamentelor; 2) neutralizarea substanțelor biologic active și toxice care se acumulează în cavitatea abdominală; 3) curățarea mecanică a cavității abdominale. Acestea includ majoritatea bolilor acute. cavitatea abdominală și pelvisul mic: colecistită, pancreatită, boala Crohn. anexită etc. Metoda este utilizată în oncologie pentru chimioterapie intraperitoneală și în caz de otrăvire pentru perfuzia cavității abdominale.
Drenajul cavității abdominale are diverse scopuri: 1) infuzia terapeutică de substanțe medicamentoase și perfuzia cavității abdominale; 2) diagnostic - monitorizarea dinamicii naturii modificărilor în cavitatea abdominală: 3) tehnic - facilitarea implementării laparoscopiilor repetate. Obiectivele drenajului sunt, de asemenea, determinate de caracteristicile tehnice ale operației, în special de alegerea diametrului drenajului, numărul acestora și direcția de amplasare în cavitatea abdominală.
Problema contraindicațiilor poate apărea, în opinia noastră, numai în acele cazuri în care vorbim de drenaj în scop terapeutic: I) în caz de încălcare a integrității pereților organelor goale; 2) în prezența peritonitei „chirurgicale”, în care este indicată intervenția chirurgicală de urgență.
Unii autori extind gama de contraindicații la drenajul laparoscopic al cavității abdominale, considerând că nu poate fi utilizat pentru peritonită, accident vascular cerebral și infarct miocardic. În opinia noastră, în primul rând, peritonita nu poate fi întotdeauna considerată o contraindicație a intervenției chirurgicale. Dimpotrivă, în peritonita, care a apărut ca urmare a bolilor inflamatorii acute ale organelor genitale, folosim pe scară largă și cu succes administrarea intraperitoneală de antibiotice.
GASTROSTOMIA LAPAROSCOPICA
În ciuda numeroaselor modalități de impunere a fistulelor pe stomac, rezultatele gastrostomiei nu pot fi considerate încă satisfăcătoare. Mortalitatea după această operație, care se efectuează cel mai adesea la pacienții puternic slăbiți, este în medie de 24,2%.
Departe de rezultatele dorite și funcționale ale gastrostomiei. Proiectat de I.D. Prudkov (1973), principiul etanșării fistulelor labiale constă în faptul că, în timpul formării unei stome, membrana mucoasă nu se întoarce în exterior sub forma unei rozete. La marginile deschiderii fistuloase se formează în timp un inel fibros, acoperind strâns tubul de gastrostomie. Etanșeitatea unor astfel de fistule este destul de completă, ceea ce a făcut posibilă neglijarea unor metode mai complexe de etanșare și formarea unei gastrostomie prin îndepărtarea conului gastric în puncția peretelui abdominal.
Indicatii si contraindicatii.
Gastrostomia laparoscopică (LGS) poate fi efectuată la toți pacienții care necesită gastroscopia atât pentru nutriție, cât și pentru bougieajul esofagului. Deoarece LGS este mai puțin traumatizantă, poate fi utilizat pe scară largă la pacienții care sunt în repaus la pat, cu boli grave ale creierului și traumatisme maxilo-faciale. Operațiile anterioare asupra organelor abdominale nu sunt contraindicații pentru LHS, deși adesea este necesară finalizarea operației cu o laparotomie.
Impunerea unei gastrostomii laparoconice este contraindicată în caz de peritonită și abcese ale cavității abdominale, cu un grad extrem de obezitate. Gastrostomia laparoscopică nu poate fi utilizată la pacienții cu scopul de a decomprima stomacul, deoarece aceasta necesită un dren gros care să fie introdus în fistulă imediat după intervenție chirurgicală.
perioada postoperatorie.
Este posibil să hrăniți pacienții prin tubul mamelonului deja în ziua impunerii
Fistule, acestea sunt împiedicate să se ridice din pat a doua zi după procedură. Pentru ca următoarea perioadă post-rațională să decurgă fără probleme, este necesar să urmați cu strictețe regulile simple de îngrijire a fistulei. Sarcina principală în acest moment este de a crea condiții optime pentru fuziunea peretelui stomacului cu țesuturile peretelui abdominal. Acest lucru se realizează folosind un tub moale pentru mamelon, care ar trebui să intre în fistulă timp de cel puțin 12-14 zile. Aproximativ în aceeași perioadă de timp, suturile nu sunt îndepărtate la locul gastrostomiei. În timpul formării marginilor fistulei, există adesea o ușoară scurgere a conținutului gastric de-a lungul tubului sau se observă plâns ca urmare a erupției suturilor. Îngrijirea stomei ar trebui efectuată fără utilizarea de pansamente, de obicei, pacienții înșiși toaletă pielea din jurul fistulei. După ce se formează marginile fistulei, tubul mamelonului trebuie înlocuit cu unul mai gros. Fistula formată poate fi utilizată prin intubarea periodică a acesteia sau trebuie purtată constant o sondă de gastrostomie.
Eșecuri, pericol și complicații
Impunerea unei fistule poate fi dificilă cu aderențe extinse în cavitatea abdominală. În astfel de cazuri, este necesar să se recurgă la impunerea unei gastrostomie prin lanarotomie sau să se abandoneze impunerea unei fistule pe stomac și să se efectueze o jejunostomie laparoscopică. LHS este o intervenție simplă, dar tehnică, iar complicațiile se datorează de obicei lipsei de experiență a medicului care efectuează o laparoscopie sau încălcării regulilor elaborate pentru îngrijirea postoperatorie a fistulei. Erorile care pot fi observate în timpul intervenției includ impunerea unei fistule pe o zonă sedentară a stomacului, de exemplu, pe pilor sau curbura mai mică, precum și încercarea de a impune o fistulă pe o zonă alterată patologic a peretele gastric cu arsuri sau tumori.
Dintre complicațiile locale ale gastrostomiei, cel mai mare pericol în perioada imediat postoperatorie este îndepărtarea prematură a tubului mamelonului din fistulă. Intubarea fistulei într-un moment în care nu a avut loc încă o fuziune bună a membranei mucoase cu pielea duce la crearea unui pasaj fals în cavitatea abdominală. Această complicație este recunoscută prin dureri ascuțite în abdomen care apar atunci când încearcă să se hrănească. În astfel de cazuri, este indicată laparotomia de urgență.
Complicațiile locale grave ale gastrostomiei includ supurația țesutului subcutanat din jurul fistulei. În aceste cazuri, este mai bine să drenați focarul purulent cu o mică incizie arcuită a pielii, care se efectuează paralel cu marginea fistulei și la cel puțin 2 cm distanță de aceasta.În acest fel, este posibil să se evite o creștere. în deschiderea fistuloasă externă și menține etanșeitatea stomei.
Etanșeitatea insuficientă a stomei nu este o complicație gravă, deoarece poate fi întotdeauna corectată prin introducerea unui tub mai gros după ce se formează marginile fistulei. Nu trebuie considerată o complicație și fuziunea gastrostomiei în cazurile în care pacientul încetează să-l folosească la o dată ulterioară după operație. Fistula în acest caz este închisă de o cicatrice subțire a pielii, ea poate fi restaurată prin perforarea cicatricei cu capătul unei cleme hemostatice închise și introducerea unui tub de gastrostomie.
Urmărirea pe termen lung a 142 de pacienți după operație a arătat că etanșeitatea fistulei s-a păstrat la toți, iar majoritatea pacienților preferă să poarte o sondă tot timpul. Închiderea chirurgicală a suitei se efectuează extraperitoneal, făcându-se o mică incizie care nu trece adânc dincolo de aponevroză.
COLOSTOMIE LAPAROSCOPICĂ
Colonostomia laparoscopică (LAC) a fost dezvoltată și utilizată pentru prima dată în clinică în 1973.
Indicatii si contraindicatii
LCS este utilizat în toate cazurile în care este necesară o colostomie. LKS nu se efectuează la pacienții pentru care laparoscopia este contraindicată.
Metodologie.
Se efectuează laparoscopia diagnostică, se clarifică indicațiile pentru colostomie și se conturează o secțiune a colonului pentru formarea fistulei. Cel mai convenabil este să se formeze o stomă pe cec, așa că următoarea este o descriere a tehnicii de cecostomie laparoscopică. Pe pielea peretelui abdominal de deasupra cecului, sub controlul unui laparoscop, se determină locul inciziei. Cavitatea abdominală este deschisă cu o incizie oblică stratificată. Lungimea inciziei depinde de grosimea peretelui abdominal si in medie 4-6 cm.Peritoneul parietal se sutura cu suturi de matase intrerupte la marginile aponevrozei muschiului oblic extern de-a lungul intregii circumferinte a plagii, capetele. dintre fire sunt lăsate netăiate. Sub controlul unui laparoscop, cu ajutorul unei cleme chirurgicale, captează peretele intestinal și îl scot, fixându-l în plagă cu aceleași fire, astfel încât să se coasă o zonă de 4x2 cm. Apoi se pune liber un fir puternic pe peretele intestinal. ale căror capete se scot în colțurile plăgii peretelui abdominal. Pe partea superioară a firului așezat, marginile aponevrozei mușchiului oblic extern sunt suturate cu suturi separate de mătase și pielea este suturată. Ca urmare a unei astfel de operații, peretele intestinal este fixat pe suprafața inferioară a marginilor cusute ale aponevrozei.
Dacă este nevoie de decompresie a colonului, atunci fistula este creată după cum urmează. În cursul cicatricii chirurgicale, pielea, țesutul subcutanat și aponevroza sunt disecate, concentrându-se pe un fir pre-așezat; intestinul este deschis și un tub gros de drenaj este introdus în lumenul său, care este fixat cu o sutură cu șnur de poșetă. După îndepărtarea tubului, o astfel de cecostomie se închide singură. În mod similar, o fistulă poate fi impusă unei alte părți destul de mobile a intestinului. În cazul în care nu este nevoie să deschideți fistula, firul este îndepărtat. Este necesară deschiderea unei colostomii preventive la aproximativ jumătate dintre pacienți în diferite stadii de tratament. Înainte de a efectua operația principală, motivul deschiderii stomei este o obstrucție intestinală nerezolvată. La momentul intervenției principale, imediat după aplicarea anastomozei, se deschide cecostomia cu o obezitate ascuțită a organelor interne, o pregătire proastă a intestinului, iar chirurgul are îndoieli cu privire la fiabilitatea suturilor anastomozei. În perioada postoperatorie, o indicație pentru deschiderea unei colostomii este pareza intestinală care durează până la 3-4 zile, apariția unui infiltrat în zona anastomozei și chiar o suspiciune a acestuia. Este foarte important ca fistula să fie deschisă în timp util, în primele etape după ce apar primele semne de tulburare în zona anastomozei.
perioada postoperatorie.
După prima etapă a LKS, pacienților li se permite să se ridice din pat și să mănânce alimente a doua zi. Când colostomia este deschisă, tubul de colostomie funcționează inițial suficient de bine pentru a facilita îngrijirea pacientului. Dacă conținutul intestinului încetează să se scurgă prin tub, atunci acesta trebuie îndepărtat, după care conținutul va curge prin gravitație în tavă sau va fi îndepărtat folosind o aspirație electrică. Fistula astfel formată este tubulară în structura sa și tinde să se închidă. În cazurile în care fistula începe să funcționeze mai rău, înainte de a nu mai fi necesară, este necesară extinderea periodică a canalului fistulos cu un deget.
Eșecuri, greșeli și complicații.
În momentul fistulei, este foarte important să se asigure că intestinul este suturat la peretele abdominal fără tensiune. Ar trebui considerată o greșeală să suturi o secțiune prea mică a peretelui colonului. La 47 LKS am observat o singură complicație - flegmonul subcutanat al peretelui abdominal.Datorită utilizării LKS nu s-au înregistrat decese din cauza eșecului suturilor anastomotice după rezecția colonului. Rezultatele pe termen mai lung ale LKS sunt destul de favorabile: cecostomul preventiv a fost deschis la 22 din 47 de pacienți operați, la toți pacienții fistulele s-au închis spontan în decurs de 1 până la 2,5 luni. Cu cecostomii preventive nedeschise, apariția herniilor peretelui abdominal la locul intestinului suturat nu a fost observată.
DRENAREA LAPAROSCOPICĂ A VEZICII BILEIARE ŞI A CĂILOR BILEARE
Rezultatele imediate ale tratamentului chirurgical al pacienților cu diferite boli ale sistemului pancreatobiliar, în special cele complicate de icter și colangită, sunt direct dependente de severitatea stării pacientului cauzată de hipertensiunea biliară, colemia. insuficiență hepato-nocturnă.
Odată cu progresele înregistrate în diagnosticul bolilor din ultimii ani, s-au înregistrat progrese semnificative în dezvoltarea de noi metode de pregătire preoperatorie și de tratare a pacienților. Printre acestea, un loc important îl ocupă diferite metode de drenaj a vezicii biliare și a căilor biliare, care se efectuează sub controlul unui laparoscop și duodenoscop: drenaj extern transhepatic (antegrad) și transcapilar (retrograd), precum și endoprotetice de drenaj intern. .
Avantajele acestor operații endoscopice sunt, în primul rând, obținerea de informații extinse de diagnostic despre modificările organelor din regiunea hepatopancreatoduodenală, care este de mare importanță pentru determinarea prognosticului bolii și alegerea tacticilor de tratament și, în al doilea rând, monitorizarea vizuală a cursului. de operații, ceea ce face posibilă prevenirea complicațiilor sau producerea corectării lor în timp util.
Echipamente și unelte.
Cu drenaj extern retrograd, drenajul cu diametru mare (până la 3 mm) poate fi instalat folosind instrumente speciale: endoproteze, catetere radioopace, mandrine, trocare, ace etc. Mărimea și forma lor depind de metoda de drenaj (transhepatic, transnazal, transpanilar).
Endoproteza căilor biliare se realizează cu proteze speciale, lungimea și diametrul cărora se determină individual după colangiografie, precum și evaluarea extinderii stenozei și a gradului de ocluzie a căilor biliare. Lungimea endoprotezelor standard este de 15–20 cm, iar diametrul este de 2–3 mm. Protezele dentare au multe orificii pe toata lungimea lor.
Indicatii si contraindicatii.
Drenarea vezicii biliare și a căilor biliare vă permite să:
1) eliminarea hipertensiunii arteriale în sistemul biliar cu obstrucția acesteia la diferite niveluri; 2) injectați droguri în vezica biliară și în căile biliare; 3) spălarea întregului sistem biliar în cazul bolilor inflamatorii combinate.
Cu obstrucția căii biliare comune distale și prezența icterului, tipul de drenaj antegrad (transchistic și transhepatic) nu are o importanță fundamentală. Drenajul transhepatic laparoscopic al căilor biliare este indicat pentru icterul cu obstrucție a căilor biliare la nivelul canalului cistic, cu un nivel scăzut de obstrucție și necesitatea drenajului pe termen lung a sistemului biliar la pacienții inoperabili. Drenajul transhepatic al vezicii biliare este agitat în colecistita acută, o combinație de colecistită acută și colangită, în care este necesară administrarea locală de medicamente antibacteriene.
Este promițătoare efectuarea concomitentă a drenajului laparoscopic al vezicii biliare și a papilotomiei endoscopice în cazul bolilor acute combinate ale vezicii biliare, căilor biliare și VVD (colecistită, colangită, coledocolitiază și stenoză a BSD), complicată de icter obstructiv. Aceste operații sunt indicate: 1) pentru pacienții vârstnici cu boli concomitente severe care prezintă un grad ridicat de risc operațional, 2) pentru pacienții care nu doresc operație în acest moment (de exemplu, femeile aflate în perioada imediat postpartum).
Utilizarea drenajului laparoscopic al vezicii biliare și a napilotomiei endoscopice permite fie amânarea intervenției chirurgicale și operarea pacienților în condiții favorabile, fie evitarea totală a tratamentului chirurgical la pacienții cu icter benign. Acest lucru se realizează prin eliminarea cauzelor icterului (stenoza BSD, coledocolitiază) și eliminarea procesului inflamator din vezica biliară și căile biliare prin spălarea acestora cu soluții antiseptice, care se efectuează continuu sau fracționat în timpul zilei. De o importanță deosebită în obstrucția malignă a căii biliare comune este drenajul retrograd intern (nu endoprotetic) și extern (transnazal).
Opțiuni pentru drenajul endoscopic al căilor biliare (schemă).
1a - cancer al căii biliare comune, b - drenaj transhepatic și transnazal extern, c - artroplastie: Para - cancer al căii biliare comune, papilă duodenală majoră și pancreas, b - drenaj transnazal și transhepatic extern al vezicii biliare și al căilor biliare, c - colecistostomie, endoprotetice; P1a - stenoza papilei duodenale majore, coledocolitiaza, colangita, 6 - papilotomie endoscopica, c - drenajul transhepatic al vezicii biliare si cailor biliare.
DRENAJ CATETERIZARE PRIN BRONHOSCOP
O parte semnificativă din interiorul abceselor pulmonare la un anumit stadiu începe să se scurgă printr-una sau mai multe bronhii, iar sarcina bronhoscopiei este de a îmbunătăți acest drenaj. Drenajul bronhoscopic al abceselor pulmonare ocupă un loc important printre alte metode de tratare a acestora.Rolul bronhoscopiei a crescut în special după dezvoltarea și îmbunătățirea metodei de cateterism bronșic dirijat cu ajutorul unui bronhoscop rigid sub anestezie. Această tehnică, care este în prezent utilizată pe scară largă, este următoarea. După ce s-a determinat anterior bronhia care drenează cavitatea abcesului cu un telescop optic, un cateter radioopac cu un lumen suficient de larg (de obicei un cateter cardiac nr. 8 sau 9) este introdus în el printr-un bronhoscop respirator rigid sub anestezie. Introducerea cateterului este facilitată la utilizarea ghidajelor Friedel sau a unui ghidaj ghidat optic fabricat de Storz (Fig. 3.69). Avansarea ulterioară a cateterului este efectuată sub control cu raze X. După trecerea capătului cateterului în cavitate, conținutul acestuia este aspirat, spălat cu soluții antibacteriene și se injectează antibiotice și enzime proteolitice.
Trebuie remarcat faptul că, la cateterizarea abceselor pulmonare prin bronhoscop, este necesară o tehnică rafinată și mare grijă, dar chiar dacă aceste condiții sunt îndeplinite, este departe de a fi întotdeauna posibilă introducerea cateterului în cavitatea abcesului și aspirarea conținutului acestuia prima dată. timp. Bronhia de drenare este puternic edematoasă, îngustată și mai multe bronhoscopii repetate cu toaletă țintită și anemizarea mucoasei sale, instilarea de antibiotice și enzime pot fi necesare înainte ca cavitatea purulentă să poată fi deblocată. Adesea, bronhoscopia sanatorie contribuie la golirea spontană a abcesului prin bronhii, prin urmare, se recomandă continuarea bronhoscopiei terapeutice chiar și cu un eșec aparent al cateterismului, concentrându-se pe dinamica imaginii cu raze X și bunăstarea pacientului.
Administrarea dirijată a medicamentelor în bronhia de drenare este facilitată de utilizarea unui bronhofibroscop. Împreună cu aceasta, există opinia că bronhofibroscopia nu duce la succes în tratamentul abceselor intrapulmonare, deoarece nu este niciodată posibilă introducerea unui bronhofibroscop în cavitate. În plus. 3. Pearle (1979) consideră bronhofibroscopia contraindicată și periculoasă în abcesele pulmonare, citând ca exemplu pe cel descris de O. Nutter și colab. (1978) un caz de complicație severă a bronhoscopiei - aspirație masivă a conținutului purulent al abcesului, care s-a dezvoltat pe fondul anesteziei locale și a unui reflex de tuse suprimat. Aparent, lipsa unei tehnici fiabile de drenaj prin cateterizare a cavităților intrapulmonare prin bronhofibroscop este motivul atitudinii negative față de aceasta.
Am dezvoltat o tehnică de cateterizare terapeutică a abceselor de sare folosind un bronhofibroscop sub anestezie locală și anestezie (Fig. 3.70). După examinarea arborelui traheobronșic și identificarea gurii bronhiei de drenaj, se introduce sub control vizual un fir radioopac subțire - un vârf cu un diametru de 1,0-1,2 mm, a cărui lungime este de două ori mai mare decât lungimea canalului bronhofibroscopului. îndepărtat, lăsând conductorul pe loc. După aceea, un cateter cu un lumen suficient de larg (cateter cardiac nr. 9) este introdus în cavitatea abcesului prin conductor și. după ce a scos conductorul, se procedează la aspirarea conținutului cavității abcesului și la spălarea acestuia. După spălarea cavității și introducerea în ea a antibioticelor și enzimelor, cateterul este îndepărtat și se efectuează bronhofibroscopie, aspirând conținutul arborelui bronșic.
Utilizarea tehnicii descrise a făcut posibilă efectuarea cu succes a cateterizării la 14 (77,8%) din 18 pacienți, inclusiv 4 pacienți cu o încercare eșuată de cateterizare a unui abces conform lui Friedel. În timpul cateterizării cu instrumente rigide, cateterul a intrat în cavitatea abcesului la 48 (66,7%) din 72 de pacienți. Relativ puțină experiență nu ne permite să tragem concluzii finale, totuși, am putut remarca o serie de avantaje ale cateterizării sub anestezie locală: precizia inserării cateterului sub control vizual și radiografic dublu, posibilitatea transiluminării pe mai multe axe a pacientul în poziție verticală, păstrarea expectorației, ceea ce crește efectul de „toaletă” al bronhoscopiei.
Pentru a crea o concentrație constantă de antibiotice în cavitatea abcesului, se utilizează tehnica de umplere transbronșică a abceselor cu o masă absorbabilă lent, care conține medicamente antibacteriene active.
Prima experiență de introducere a unei obturații cu o substanță medicinală printr-un bronhoscop într-o cavitate tuberculoasă a fost descrisă de R. Voigt (1960).Cu succes variabil, cavitățile abceselor au fost umplute la 29 de pacienți cu plămâni acute (12) și cronice (17). abcese care comunicau cu sistemul bronșic. Cavitățile au fost umplute printr-un cateter introdus în timpul bronhoscopiei cu o masă sintetică spumoasă și absorbabilă lent, care conține antibiotice microîncapsulate selectate în funcție de microflora abcesului.
Această tehnică sa dovedit a fi cea mai eficientă după golirea unei cavități de abces de dimensiuni medii și atenuarea inflamației acute din aceasta. La 15 pacienți, rezultatele etanșării au fost considerate bune și satisfăcătoare. Umplerea cavității a contribuit la încetarea exsudației, iar antibioticele eliberate în timpul resorbției obturației au suprimat microflora patogenă, drept urmare pacienții au fost externați cu o cavitate reziduală cu pereți subțiri complet igienizat (chist fals).
Tehnica cateterizării terapeutice a abceselor pulmonare cu ajutorul unui bronhofibroscop (schemă). a - introducerea unui conductor în cavitatea abcesului sub control vizual prin canalul bronhofibroscopului; b - se scoate bronhofibroscopul, se lasă conductorul în cavitatea abcesului; c - introducerea unui cateter de-a lungul conductorului; d - spălarea abcesului prin cateter după îndepărtarea conductorului.
Bibliografie:
1. Gostishchev V.K. Chirurgie purulentă operativă - M.: 1996
2. Galinger Yu.I. Endoscopie operativă a tractului gastrointestinal - M.: 1984.
3. Saveliev V.S. Ghid de endoscopie clinică. M.: medicină 1985
4. Burykh N.P. Principii generale ale tehnicii chirurgicale. M: 1984
Drenajul după intervenție chirurgicală este evenimentul care pune capăt majorității operațiilor chirurgicale. Deși unii medici consideră că drenajul încetinește recuperarea pacientului și chiar crește riscul de complicații. Cine are dreptate și în ce cazuri este imposibil să faci fără drenaj?
Ce este drenajul în medicină
Termenul „drenaj” este tradus ca „drenaj” și este folosit într-o varietate de domenii, însemnând cam același lucru. În medicină, drenajul se referă la cazul instalării unui tub gol în rana postoperatorie, celălalt capăt al căruia este scos. Scopul acestui proiect este de a asigura evacuarea (îndepărtarea) conținutului patologic spre exterior pentru a accelera vindecarea rănilor interne și a preveni dezvoltarea recurenței.
De asemenea, prin tub, puteți clăti cavitatea plăgii cu antiseptice, ceea ce este, de asemenea, important după operații complexe asociate cu deschiderea abceselor. Exudatul nu poate fi îndepărtat complet: o parte din el continuă să se formeze timp de câteva ore după operație. Drenajul postoperator permite introducerea de solutii dezinfectante in cavitate.
Curios! Prima mențiune despre drenajul chirurgical al rănilor a fost găsită în tratatele lui Hipocrate. Și acesta este secolul al IV-lea î.Hr.
Medicii care cer renunțarea la drenaj sunt ghidați de faptul că comunicarea deschisă a plăgii postoperatorii cu mediul extern poate duce cu ușurință la infecție. De asemenea, corpurile străine sub formă de tuburi care se află de mult timp în corpul uman contribuie la formarea fistulelor - canale formate din țesuturi și care conectează organele interne cu mediul de suprafață. Dar aceste două probleme pot fi prevenite dacă respectați cerințele de bază:
- alegerea tipului potrivit de drenaj;
- respectarea tehnicii de instalare a acestuia (drenajul chirurgical trebuie să-și îndeplinească funcția indiferent de poziția corpului pacientului);
- fixare atentă;
- îngrijire competentă a drenajelor (menținerea curățeniei, tratament cu un antiseptic);
- îndepărtarea în timp util a drenajului (imediat după finalizarea funcției sale).
Tipuri de drenaje moderne
Chirurgul va stabili tipul de drenaj care va fi instalat pentru un anumit pacient. Alegerea acestuia depinde de mai mulți factori: câmpul chirurgical, natura intervenției, cantitatea și intensitatea fluidelor patologice după operație.
Pasiv
Acest tip de drenaj presupune așezarea tuburilor subțiri umplute cu tifon steril în cavitatea plăgii. Drenajul pasiv este instalat astfel încât scurgerea conținutului să meargă din interior spre exterior datorită gravitației. Nu se va mai putea trata cavitatea plăgii cu un antiseptic. Drenajul pasiv este utilizat pentru răni simple de mică adâncime.
Datorită grosimii mici a tuburilor (și în unele cazuri sunt doar benzi ondulate plate), îndepărtarea drenajului pasiv nu creează cicatrici suplimentare. Rana de la ea se vindecă repede și fără urme.
Activ
Potrivit pentru răni profunde și complexe. Presupune instalarea unui întreg sistem de tuburi flexibile comunicante conectate la un sistem de vid. Poate fi un „acordeon” din plastic sau o pompă electrică. Cu ajutorul lor, nu numai masele purulente sunt evacuate, ci și celulele moarte și particulele de carne separată.
Apropo! În exterior, tubul este, de asemenea, atașat la un recipient sau o pungă. Acest lucru vă permite să evaluați cantitatea și calitatea conținutului patologic alocat și să determinați când este timpul să eliminați drenajul (mai puțin de 30-40 ml pe zi).
Tipul activ de drenaj al plăgii include și drenajul chirurgical cu flux de spălare. Acesta este deja un sistem de două tuburi paralele, dintre care unul elimină conținutul, iar al doilea servește la introducerea de antiseptice și soluții saline pentru spălare în cavitatea plăgii.
închis și deschis
Aceasta este o altă clasificare a drenurilor postoperatorii. Acest tip de drenaj se numește închis, în care capătul exterior al tubului este legat sau ciupit. Acest lucru evită doar infectarea cavității plăgii din exterior. Se folosește o seringă pentru a evacua conținutul sau a introduce soluții medicinale.
Drenajul deschis nu este ciupit din exterior. Capătul tubului este plasat într-un vas steril pentru a colecta conținutul patologic. Dacă monitorizați starea aerului din secție (efectuați în mod regulat cuarțizarea și curățarea umedă), precum și schimbați recipientul la timp și monitorizați sterilitatea acestuia, atunci nu vor fi probleme cu infecția.
Dupa ce operatii pune drenaj
Drenajul este necesar pe organele formatoare de enzime (stomac, pancreas, intestine etc.), deoarece în primele ore sau zile după operație, pe lângă secretul natural, în ele se vor forma și conținut patologic.
De asemenea, drenajul in chirurgie trebuie instalat la deschiderea abceselor pe orice parte a corpului, chiar daca este o operatie superficiala sub anestezie locala. În acest caz, drenajul pasiv sub bandaj este potrivit, care este îndepărtat după o zi.
Uneori drenează rănile rezultate în urma intervențiilor chirurgicale plastice. Sistemul de drenaj în astfel de cazuri vă permite să monitorizați absența sângerării interne. Mulți medici drenează glandele mamare după operația de mărire a sânilor, deoarece implanturile instalate prind rădăcini mai repede și mai bine într-o cavitate uscată.
Îngrijirea tuburilor de drenaj, algoritm
Deoarece drenajul este instalat pe un pacient care tocmai a suferit o intervenție chirurgicală, întreaga responsabilitate pentru îngrijirea sistemului cade pe umerii personalului medical. Pacientului i se cere doar să monitorizeze poziția corpului, astfel încât tuburile să nu fie îndoite sau ciupite.
Important! Nu atingeți tubul de drenaj sau rana cu mâinile! Acest lucru poate duce la infecție, sângerare sau inserare necorespunzătoare. Dacă trebuie să reparați drenajul, ar trebui să sunați la o asistentă.
Schimbarea vasului sau a pungii în care este colectat conținutul se efectuează pe măsură ce acesta este umplut. Inainte de a goli si goli recipientul, asistenta il arata medicului pentru a evalua calitatea sistemului de drenaj si necesitatea extinderii acestuia. În timp ce recipientul este schimbat, capătul inferior al tubului este ciupit pentru a preveni intrarea infecției în cavitatea plăgii. Clema poate fi îndepărtată numai după ce a fost plasat un vas steril gol.
Îndepărtarea sistemului de drenaj se efectuează într-o sală de operație sau într-un dressing. Dacă este drenaj pasiv, se limitează la tratarea plăgii cavității abdominale cu un antiseptic și aplicarea unui bandaj. Drenurile active necesită suturarea orificiilor în care au fost filetate tuburile și suturarea.
Dacă drenajul plăgii este neglijat de teama riscului de complicații sub formă de fistule și infecții, se pot obține consecințe și mai grave. Supurația și creșterea constantă a cantității de exudat pot duce la faptul că puroiul se va revărsa în cavitățile libere și va duce la inflamarea organelor din apropiere. Și aceasta este o intoxicație acută cu febră, care poate duce la moartea unei persoane slăbite de o operație recentă.
Rănile sunt drenate dacă exsudatul inflamator este reținut în ele. Ca drenaj se folosesc benzi de tifon sau tuburi de cauciuc.
drenaj de tifon Are proprietăți capilare și de aceea se numește drenaj activ. Poate fi injectat în orice colț accesibil al plăgii, în orice direcție. Benzile de tifon folosite pentru drenaj pot fi de diverse lungimi si latimi; cu cât drenajul de tifon este mai lung, cu atât ar trebui să fie mai larg. Introducerea benzilor lungi înguste de tifon în rană nu atinge obiectivul, deoarece formează o minge în rană și împiedică eliberarea exudatului purulent prin drenaj. Înainte de utilizare, capetele drenajului de tifon sunt fixate cu două pense curbe sau drepte. Un capăt al drenajului este introdus lejer pe fundul plăgii, iar celălalt capăt este lăsat în afara plăgii sub control vizual. Dacă nu este posibil să se scurgă cavitatea plăgii printr-o gaură, trebuie introdus un drenaj suplimentar prin contra-găură. Nu este necesar să drenați canalele de gloanțe supurate, pasajele fistuloase înguste și lungi fără extinderea lor preliminară.
Drenuri tubulare sunt drenuri pasive. Ele pot fi utilizate în următoarele cazuri:
1) când există o cantitate mare de exudat gros sau lichid, iar cavitatea plăgii este supurată, canalul este deschis în jos;
2) când este posibil să se introducă drenaj prin contra-orificiu în locul cel mai de jos al cavității plăgii și, prin urmare, exudatul purulent poate, în virtutea legii gravitației, să iasă din plagă prin drenaj tubular.
Tuburile de cauciuc roșu, negru și gri pot fi folosite pentru a drena rana. Calibrul tuburilor de drenaj trebuie să corespundă consistenței și cantității de exsudat al plăgii, iar lungimea tuburilor trebuie să corespundă cu lungimea cavității plăgii. Cu cât puroiul este mai gros și cu cât iese mai mult în evidență, cu atât lumenul tubului de cauciuc ar trebui să fie mai larg. Pentru o curgere mai liberă a exsudatului se fac mai multe orificii pe toată lungimea tubului, în spirală. Dimensiunea fiecărei găuri trebuie să fie mai mică decât diametrul interior al tubului, altfel se va îndoi cu ușurință și va împiedica curgerea exudatului purulent spre exterior.
Inainte de utilizare, tuburile de drenaj se sterilizeaza in solutie de carbonat de sodiu 2%, separat de instrumentele metalice, pentru a evita innegrirea acestora. Drenurile de cauciuc neutilizate trebuie mai întâi sterilizate într-o soluție de carbonat de sodiu de 10% pentru a neutraliza excesul de sulf rămas pe cauciuc după ce a fost întărit din fabrică.
Tuburile de drenaj sunt introduse în locurile cele mai de jos ale rănilor purpurente, cavități.
Modalități de întărire a drenajului:
1) capetele superioare și inferioare ale tuburilor de drenaj sunt tăiate pe lungime în mai multe benzi, care sunt fixate cu un bandaj;
2) faceți două găuri la capătul superior al fiecărui tub cu foarfecele, una opusă celeilalte, apoi treceți un tub de cauciuc prin ele pentru a le conecta. Acesta din urmă ar trebui să fie situat deasupra și în afara rănii; drenurile legate între ele printr-un tub sunt bine întreținute și nu au tendința de a se mișca dacă capetele lor inferioare ies din rană prin contra-găuri;
3) drenurile tubulare se leagă de bandaj cu ace de siguranță sau se sutează pe piele cu ochiuri înnodate;
4) în apropierea capătului superior al tubului de drenaj se fac două incizii longitudinale cu bisturiu, una împotriva celeilalte; apoi fiecare jumătate a tubului este trasă în direcția corespunzătoare și buclele formate sunt legate cu fire; se obţine o cifră asemănătoare cu litera „f”. Astfel de drenuri sunt bine păstrate în canalele plăgii și fistule purulente cu o intrare îngustă.
Orez. 35. Metode de fixare a scurgerilor tubulare.
Pansament. După introducerea drenurilor, bandajați rana. Pansamentul trebuie să fie format din două straturi. Primul, stratul de aspirare este aplicat direct pe rană, iar al doilea, stratul de primire este aplicat din exterior. Pentru ca pansamentul să suge bine, este necesar să folosiți tifon alb (desigur, steril) pentru primul strat și lignină pentru al doilea. Lignina poate fi înlocuită cu bumbac alb, așa-numitul absorbant, dar nu trebuie aplicată în strat gros.
Pentru a spori efectul de aspirație al pansamentului, se recomandă umezirea tifonului cu lichid Olivkov, soluție hipertonică 20% de sulfat de magneziu, sulfat de sodiu sau clorură de sodiu.
Când întăriți pansamentul cu un bandaj sau alt bandaj, trebuie evitată aplicarea strânsă a acestuia. Bandajul nu trebuie să pună presiune pe rană.În caz contrar, drenurile vor fi invalide, iar circulația sângelui în zona plăgii va fi perturbată.
Schimbarea îmbrăcămintei. Primul pansament se schimbă la 4-5 zile după operație, adică după ce rana este acoperită cu țesut de granulație. Dacă pansamentul devine rapid sau prematur saturat cu exsudat purulent, îl puteți schimba, lăsând pansamentul întins direct pe rană. Pansamentul zilnic al plăgii este indicat numai în cazurile în care infecția progresează după intervenție chirurgicală, adică starea generală a pacientului nu se îmbunătățește, durerea nu dispare, temperatura și pulsul nu scad, iar leucocitoza crește.
La schimbarea pansamentului, trebuie evitată deteriorarea granulațiilor, deoarece aceasta poate duce la o exacerbare a procesului, dezvoltarea unei infecții secundare, mai severe. Este absolut inacceptabil să îndepărtați crustele, să stoarceți puroiul, să scoateți aproximativ canalele de scurgere, să ștergeți rana cu șervețele de tifon. Pansamentul plăgii trebuie efectuat în conformitate cu regulile de asepsie. Pielea din jurul circumferinței plăgii trebuie tratată cu o soluție de 2% de cloramină într-o soluție de amoniac 0,5%, iar după îmbrăcare, se unge cu unguent de zinc, astfel încât puroiul să nu macereze pielea și pansamentul să nu se usuce. .
Dacă, în ciuda aplicării corecte a pansamentelor de aspirație, cantitatea de scurgere purulentă nu scade și starea generală a animalului nu se îmbunătățește, rana trebuie reexaminată și incizii suplimentare în care se observă retenție de puroi și dungi purulente.
Zonele detectate ale țesuturilor necrotice trebuie lubrifiate cu o soluție alcoolică de iod 5% sau îndepărtate cu un cuțit. Nu răzuiți țesutul necrotic cu o lingură ascuțită, deoarece acest lucru nu face decât să înrăutățească procesul de rană. Acumularea de puroi în rană la îndepărtarea drenajului indică prezența scurgerii purulente sau drenajul necorespunzător (strâns) al plăgii. În astfel de cazuri, puroiul este îndepărtat cu șervețele umede de tifon, țesuturile sunt palpate în jurul circumferinței rănii, iar marginile și fundul rănii în sine sunt examinate cu atenție.
Prezența scurgerii purulente este fără îndoială dacă este sub presiune; cu degetul pe piele, puroiul este eliberat în rană, iar la examinarea plăgii, se găsește o fistulă care comunică cu cavitatea,
Indicații pentru schimbarea scurgerilor. Termenul pentru schimbarea drenurilor depinde de calitatea scurgerii plăgii, de reacția generală a animalului și de funcția drenurilor în sine. Cu un strat abundent și gros de drenaj, este necesar să se schimbe mai des decât cu o cantitate mică de puroi lichid. Cu o infecție progresivă a plăgii, drenurile sunt schimbate mai des decât în cazul unui proces inflamator localizat. În caz de exacerbare a procesului (creșterea temperaturii corpului și creșterea frecvenței cardiace, umflarea inflamatorie crescută și secreția purulentă), este necesar să se îndepărteze drenurile, să se facă o revizuire amănunțită a plăgii și să se scurgă din nou rana.
Dacă există un miros de la rană sau puroi este eliberat în plus față de drenaj, drenajul trebuie schimbat, deoarece acestea au încetat să suge secreția rănii.
La schimbarea scurgerilor:
1) respectați regulile de asepsie (sterilizarea instrumentelor, materialul pentru drenaj, dezinfectarea câmpului chirurgical și a mâinilor, îndepărtarea drenajului cu penseta, nu cu degetele etc.);
2) îndepărtați scurgerile uscate folosind peroxid de hidrogen 396:
3) evacuarea puroiului dacă persistă în rană;
4) tratați rana și drenurile capilare cu un lichid antiseptic adecvat;
5) înainte de introducerea drenurilor, deschideți rana cu cârlige pentru plăgi sau pense;
6) dacă există o fistulă purulentă indirectă profundă, capătul exterior contaminat al drenului trebuie să fie ușor scos și tăiat, apoi un nou dren trebuie cusut la el cu câteva ochiuri de sutură înnodat; îndepărtând vechiul drenaj prin contra-deschidere, acum este posibil să se introducă un nou drenaj în fistulă fără dificultate;
7) reduceți lungimea, calibrul și lățimea drenurilor în funcție de dimensiunea cavității plăgii de granulare.
Drenajul plăgii este oprit dacă se eliberează puțin puroi, cavitatea plăgii este umplută cu granulații sănătoase, iar amprentele plăgii arată o abundență de celule ale sistemului reticuloendotelial, fagocitoză bine definită și un număr neglijabil de microbi.
