Cavitatea de aer în plămâni este o cavitate localizată care comunică cu bronhia proces patologic care rezultă din modificări distructive, degenerative-distrofice sau chistice ale țesut pulmonar... Formarea sa se observă cel mai adesea cu distrugerea infecțioasă a plămânilor (abces, gangrenă), tuberculoză pulmonară (cavitatea tuberculoasă), degradarea tumorilor canceroase, bronșiectazie (bronșiectazie), leziuni pulmonare chistice.
Distrugerea țesutului pulmonar se caracterizează prin necroza și degradarea acestuia, urmată de formarea unei cavități de aer. Poate fi cauzată de expunerea la microorganisme patogene, circulația sanguină afectată și trofismul într-o zonă limitată a plămânului.
Cavitatea bronșiectatică este o expansiune saculară sau cilindrică mare localizată a bronhiilor rezultată din degenerarea plăcilor cartilaginoase și a țesutului muscular neted al bronhiei cu înlocuirea acestora cu țesut fibros.
Microflora patogenă însoțește foarte adesea cavitatea de aer din plămâni, provocând complicații purulente. Infecția cavității de aer este cauzată de o încălcare a drenajului, stagnarea și infectarea secrețiilor bronhiilor care drenează cavitatea de aer. Un anumit rol îl joacă încălcarea sistemului local de apărare și imunitate bronhopulmonară.
În jurul cavității de aer din plămâni, se formează adesea o zonă de infiltrație inflamatorie reactivă și un arbore de granulație, iar în cavitate se acumulează lichid (mase purulent-necrotice sau cavernoase, spută, exudat, sânge) și aer.
Cavitatea poate fi într-o poziție periferică sau centrală. Vine într-o mare varietate de dimensiuni și poate ajunge chiar la volumul unui segment, lob sau întreg plămânul.
La principal plângerile pacienților cu o cavitate de aer în plămâni includ tuse productivă, hemoptizie și durere pe partea afectată, agravată de tuse. Odată cu dezvoltarea insuficienței respiratorii, apar dificultăți de respirație și cianoză.
Flegma poate fi excretată în cantități mari și are un miros fetid neplăcut. Producția de spută deosebit de abundentă se observă într-o anumită poziție („drenaj”) a corpului: culcat pe partea dreaptă sau stângă, pe piept etc. O tuse similară este caracteristică bronșiectaziei, abceselor pulmonare cronice. În astfel de cavități, secretul se acumulează treptat, fără a provoca tuse, până când, la o anumită poziție a corpului, bronhia de deviere se află sub nivelul lichidului și mucoasa sa este iritată de acesta. În alte cazuri (abces pulmonar acut), pacientul suferă de o tuse uscată, la înălțimea căreia pleacă spută purulentă cu miros neplăcut de putredă, uneori în cantități extrem de mari deodată („gura plină”). Secreția spută poate crește treptat, iar cantitatea sa zilnică ajunge la 500 ml sau mai mult, cel mai bine este separată dimineața. În stadiile avansate ale tuberculozei pulmonare, în prezența unei cavități, tusea apare cu spută purulentă asemănătoare monedei.
Plângeri suplimentare care caracterizează intoxicația organismului depind de completitatea drenajului cavității de aer în plămân. Acestea includ slăbiciune, transpirație, anorexie (pierderea poftei de mâncare), febră cu fluctuații mari în orele de dimineață și seara, frisoane.
Cercetare obiectivă la pacienți se evidențiază umiditatea crescută și paloarea pielii și a membranelor mucoase vizibile. Dacă cavitatea de aer este infectată și natura procesului patologic este cronică, atunci există o îngroșare a falangelor terminale ale degetelor sub formă de „bețișoare” și unghii sub formă de „ochelari de ceas”.
La pacienții cu o singură cavitate de aer mare sau un aranjament unilateral de mici cavități multiple, există o întârziere a jumătății afectate a pieptului în actul de respirație. Deasupra zonei cavității de aer, se determină o creștere a tremorului vocii, datorită rezonanței cavității în sine și compactării inflamatorii infiltrative a țesutului pulmonar din jurul acesteia.
Caracter sunet de percuție depinde de raportul dintre lichid și aer din cavitate, dimensiunea acesteia și adâncimea locației. Dacă cavitatea de aer este mică, în cea mai mare parte umplută cu lichid și profund situată, atunci sunetul de percuție este plictisitor. Cu o locație superficială a unei astfel de cavități pe fundalul unei scurtări a sunetului de percuție, poate fi determinată o nuanță timpanică datorită prezenței aerului în cavitate. Dacă cavitatea este mare, puțin adâncă, plină cu lichid și aer, atunci sunetul de percuție deasupra lichidului este scurtat, iar deasupra zonei de aer are un ton timpan.
La auscultatie peste cavitatea aerului, se aud de obicei respirație bronșică anormală și zgomote umed. Respirația bronșică se explică prin rezonanța cavității și compactarea țesutului pulmonar din jurul acesteia din cauza inflamației reactive. Dacă cavitatea este mare, pereți netezi, situate aproape de piept și comunică bine cu bronhiile, atunci puteți asculta respirația bronșică amforică. Această respirație seamănă cu sunetul care apare atunci când suflați într-un recipient cu gâtul îngust.
Sonicitatea respirației șuierătoare umede se datorează țesutului inflamator dens care înconjoară cavitatea aerului. Calibrul rafurilor umede corespunde mărimii cavității. Deasupra cavităților mari de aer care conțin fluid și care comunică cu bronhiile se aud zgomote umede cu bule mari. Sunt detectate cu mare consistență în orele dimineții și se modifică semnificativ după tuse. Peste micile cavități se aud zgomote fine și umede.
Din metode instrumentale de diagnostic cavitatea de aer în plămân, cele mai comune metode de radiografie și studii bronhologice. La examinare cu raze X cavitatea aerului, datorita distrugerii infectioase, da o iluminare caracteristica cu un nivel fluid si o zona de infiltratie perifocala. Cavernele din tuberculoza pulmonară pot avea un aspect diferit. Cu tuberculoza infiltrativă, inițial apare o cavitate în infiltrat formă neregulată cu contururi neuniforme. Crește treptat și se transformă într-o cavitate cu pereți uniform groși. Cavitățile (cavitățile) care apar în tuberculoame sunt caracterizate printr-o formă neregulată și pereți groși neuniform. În tuberculoza pulmonară diseminată hematogenă, cavernele, care se formează ca urmare a fuziunii și dezintegrarii focarelor tuberculoase, au pereți subțiri și uniformi (așa-numitele „caverne ștampilate”). Pentru cavitățile tuberculoase, prezența unei „căi” bronșice de deviere către rădăcina plămânului, Există formațiuni focale în jurul cavității.
În cazul bronșiectaziei chistice (cavități bronșiectatice), în plămâni se determină mai multe cavități cu pereți subțiri. Însumarea umbrei unor astfel de cavități creează un fel de model cu celule mari (modelul „bulelor mici”).
În plămâni pot apărea carii motive diferiteși poate avea o structură morfologică diferită, ceea ce necesită selectarea unui anumit tactici de tratament... Rezultatul tratamentului va depinde de acest lucru.
Posibilitatea de apariție semne clinice formarea cavității în plămâni (de exemplu, de exemplu, o întârziere în respirație a jumătății bolnave cufăr, peste proiecția cavității, tremor vocal crescut, sunet tern-timpanic sau timpanic cu percuție peste cavitate, respirație bronșică amforică, deseori rale umede cu bule mari și medii cu auscultație deasupra cavității) este disponibil numai în acest set de conditii:
Cavitatea ar trebui să aibă patru milimetri sau mai mult în diametru;
Trebuie să conțină aer și să comunice cu bronhiile;
Ar trebui să fie aproape de piept.
În plămâni, cavitățile pot apărea din cauza dezintegrarii tumorii, distrugerii substratului inflamator, modificări degenerative etc.
Diagnosticarea cariilor din plămâni
O cavitate în plămâni este diagnosticată cel mai adesea după o examinare cu raze X. Modificările anatomice ale plămânilor pot fi identificate mai precis folosind tomografia computerizată cu rezoluție bună. Ideile noastre despre natură, frecvență cariiîn plămâni, tomografia computerizată s-a îmbogățit semnificativ. Odată cu apariția tomografiei computerizate, în special a tomografiei în spirală de înaltă rezoluție, formațiunile de cavitate din plămâni au început să fie detectate mult mai des.
Conform indicațiilor se efectuează bronhoscopie, bronhografie, biopsie pulmonară. Pentru a determina etiologia bolii, este important metode suplimentare cercetarea și alegerea metodelor de tratament are un studiu al conținutului cavității sau sputei.
În plămâni, examenul cu raze X evidențiază 1-2 cavități sau un numar mare de iluminări de diferite forme. Ele sunt marcate în mod clar în cazurile în care apar în centrul tumorii sau în focarul inflamației, adică în zona neschimbată sau compactată a plămânului.
În peretele cavităţii inflamație cronică poate duce la formarea unei capsule fibroase, caz în care astfel de cavități sunt perfect conturate în imagine. Semnificativ mai rău vizibile, și uneori complet invizibile, carii care apar în timpul și anomalii de dezvoltare (emfizem, bule, chisturi) și procese distrofice. Dezintegrarea locului de pneumonie duce la formarea distrugerii. Printre focarul inflamator (infiltrare), se poate observa o umbră de iluminare în formă de inel. În acest moment, distrugerea este diferită de cavitatea sau peretele unui abces, unde cavitatea este limitată de o capsulă (perete fibros).
Toate lobul pulmonar, cu tuberculoză, înconjurat de segmente sau focare fibroase alterate și infiltrate. În segmentele bazale și anterioare pot apărea focare de însămânțare bronhogenă. Abcesele pulmonare pe radiogramă sunt reprezentate de o cavitate, sunt înconjurate de o umbră a unui focar pneumonic. Abcesele cronice sunt însoțite de fibroză a țesutului pulmonar. Prin urmare, plămânul de pe radiogramă este redus în volum, în el pot fi observate semne de ciroză sau severitate fibroasă.
Umbrele unui chist neinflamat sunt destul de subțiri și nu întotdeauna vizibile. Odată cu inflamarea chisturilor, țesutul pulmonar din jurul pereților lor este infiltrat. Locurile de infiltrație în cazurile de boală polichistică se contopesc, iar modificările radiologice pot semăna cu tuberculoza diseminată în faza de dezintegrare a acesteia. Absența focarelor este considerată principala diferență față de tuberculoză.
Adesea, cu pneumonia stafilococică, apar formațiuni de cavitate, asemănătoare cu chisturile. Formațiunile de aer chistic sunt observate atunci când embolii septici intră în plămân. Acest lucru este foarte caracteristic pneumoniei stafilococice metastatice distructive. Tendința de distrugere cu formarea de cavități multiple sau unice este caracteristică pneumoniei stafilococice, care se datorează producerii stafilococi patogeni o cantitate imensă de enzime proteolitice care provoacă necroza țesuturilor afectate.
Cu pneumonia stafilococică, distrugerea este caracter diferit... În unele cazuri, există o formațiune tipică de abces cu necroză extinsă a țesutului pulmonar, adesea cu formarea de piopneumotorax și o străpungere în cavitatea pleurală, în alte cazuri, în plămâni apar cavități multiple sau unice asemănătoare chisturilor de aer.
La locul focarului de distrugere se formează o cavitate, dimensiunile acesteia depășesc rapid dimensiunile necrozei. Acest fenomen se explică prin retractabilitatea și elasticitatea țesutului pulmonar. Formarea unei cavități stafilococice în cadrul elastic al țesutului pulmonar poate fi comparată cu un defect de răspândire într-un film subțire de cauciuc întins sau nailon. Cavitățile stafilococice sunt formațiuni cu pereți subțiri care își schimbă rapid forma, sunt, de asemenea, predispuse la apariția spontană. dezvoltare inversă... Cavitățile de origine stafilococică de la câteva zile la luni, dar mult mai des dispar la 3-4 săptămâni.
Bulele emfizematoase au pereți și mai subțiri. De regulă, ele se disting numai pe tomograme. Pentru tauri, nici infiltratele și nici focarele nu sunt tipice, dar bulele pot fi localizate printre fibrozați țesut pulmonar, caz în care sunt interpretate greșit ca modificări distructive. Prin urmare, în plămâni, nu orice iluminare în formă de inel ar trebui privită ca o distrugere.
După vindecarea cavității și a abcesului, tomogramele relevă uneori mici iluminări de un centimetru sau chiar mai puțin în diametru. Umbrele acestor iluminări sunt cauzate de o bronșiectazie mică, formată sau de bule emfizematoase, dar sunt interpretate eronat ca modificări distructive. Uscarea conținutului cazeos în tuberculom poate, de asemenea, să manifeste iluminare fără dezintegrarea acesteia.
Adesea, formațiuni de cavitate de natură chistică apar după traumatism contondent plămânii în piept. Mulți dintre autori notează că adesea chisturi geneza traumatică sarit cu radiografia obisnuita, mai ales la examinarea pacientului in pozitie orizontala. scanare CT detectează astfel de modificări în aproape toate situațiile.
În plămân, poate rezulta o cavitate de aer Supapă de tren, când aerul în timpul inhalării pătrunde prin bronhie îngustat din anumite motive, iar în timpul expirației acesta din spatiu inchis nu depășește. Partea plămânilor ventilată de această supapă se umflă, în urma căreia se formează o cavitate umplută cu aer. Balonarea într-o anumită măsură într-o zonă limitată a țesutului pulmonar pe fundalul mecanismului valvei se numește simptom de capcană de aer. Un mecanism similar pentru apariția chisturilor de aer este creat în bolile mici tractului respirator, de exemplu, cu bronșiolită obliterantă, sau apare pe fondul țesutului pulmonar aproape nemodificat.
Apar dificultăți în diagnosticarea cu cavități limitate în pleura, care se întâmplă după pneumotoraxul spontan și invers. N.S. Pilipchuk, V.N. Pilipchuk, G.A. Podlesnykh, a observat pacienți cu chisturi mari, care au fost diagnosticați cu o eroare pneumotorax spontan... Având în vedere posibilitatea unor erori de diagnostic, diferențierea în cavitățile pulmonare ar trebui efectuată împreună cu rezultatele cercetărilor de laborator și clinice.
Formarea cavității în plămâni poate fi prezentă în forma de cavitate a cancerului pulmonar periferic, întâlnită predominant în celulele scuamoase. cancer de plamani, mai rar cu alte tumori structura histologică... Dezvoltarea asimptomatică a bolii este observată în aproape 60% din cazuri. Formațiunile de cavități sunt localizate în diferite departamente plămânii, au formă sferică, pot fi mari (5,0 cm și mai mult). Acestea sunt adesea cu o singură cameră, solitare și conțin aer.
Suprafața exterioară cu noduri mari, contururi neclare sub formă de fire unice, cel mai adesea lungi, uneori raze scurte subțiri pot fi găsite de-a lungul conturului. Pereții formațiunilor cavității sunt îngroșați neuniform și conturul interior cavități cu proeminențe asemănătoare golfului, neuniforme. Se observă pe măsură ce tumora crește, o creștere simultană a grosimii pereților săi și a mărimii formării cavității. Pleura viscerală este trasă spre tumoră.
În aproape 75% din cazuri, este posibil să se urmărească lumenul bronhiei drenante la polul medial al tumorii. Excepție fac formele cavitate ale cancerului pulmonar periferic, unde se poate determina nivelul lichidului orizontal. Modelul nu este schimbat în țesutul pulmonar din jur, absența focarelor polimorfe poate permite diagnostic diferentiat intre procesul tumoral – tuberculoza si forma cavitara a cancerului periferic.
Sindromul de întărire a țesutului pulmonar caracterizată printr-o scădere a aerului țesutului pulmonar. Motivele compactării țesutului pulmonar pot fi:
Infiltrarea - impregnarea țesutului pulmonar cu celule, componente fluide și dense (fibrină, fibre de țesut conjunctiv etc.), se observă în pneumonie, tuberculoză, pneumoscleroză, tumori etc.;
Edem - impregnarea țesutului pulmonar cu lichid, observată cu insuficiență cardiacă ventriculară stângă;
Atelectazie - prăbușirea alveolelor, din cauza încetării fluxului de aer în ele. (vezi secțiunea corespunzătoare).
Sindromul compactării focale infiltrative a țesutului pulmonar este cauzat de umplerea alveolelor cu exsudat inflamator și fibrină (cu pneumonie), sânge (cu infarct pulmonar), germinarea lobului pulmonar cu țesut conjunctiv (pneumoscleroză, carnificare) din cauza inflamație prelungită a plămânilor sau a țesutului tumoral.
Clinica
O plângere frecventă este dificultățile de respirație, atunci când pleura este implicată, dureri cusături în leziune, agravate de respirație și tuse. La pneumonie, tusea cu spută mucopurulentă este tulburătoare, cu infarct pulmonar, hemoptizie. La examinare, există o întârziere a jumătății „bolnave” a toracelui în timpul respirației, respirație superficială frecventă; la palpare se intensifică tremorul vocal în zona de compactare; percuția deasupra zonei de compactare a țesutului pulmonar, se observă un sunet de percuție plictisitor sau plictisitor, care depinde de gradul de compactare a țesutului pulmonar; la auscultație - respirație bronșică, dar dacă focul de compactare este mic, respirația veziculoasă slăbită; în prezența secreției lichide în bronhiile mici - rale umede sonore (consoane), iar dacă secretul se află în alveole (în stadiile inițiale și finale ale pneumoniei lobare) - crepitus; se determină bronhofonia. Severitatea datelor fizice depinde de localizarea și dimensiunea focarului de compactare.
Examinarea cu raze X relevă un focar de întunecare a țesutului pulmonar, a cărui dimensiune și formă sunt determinate de natura bolii.
Spirografie: scăderea VC, creșterea MOU. De asemenea, în funcție de natura bolii, depind de modificări ale parametrilor de laborator (de exemplu, cu pneumonie, semne de inflamație).
4. Sindromul formării cavității în plămâni: cauze, tablou clinic, diagnostic (de exemplu, abces pulmonar).
Sindromul formării unei cavități în plămâni apare cu un abces pulmonar sau cavitate tuberculoasă, carie tumori pulmonare atunci când o cavitate mare este lipsită de conținut, ea comunică cu bronhia și este înconjurată de un „rolă” inflamator.
Abcesul pulmonar este o inflamație nespecifică a țesutului pulmonar, însoțită de topirea acestuia sub forma unui focar limitat și formarea uneia sau mai multor cavități purulent-necrotice. Cu un abces pulmonar care durează mai mult de 2 luni, se formează un abces cronic (în 10-15%).
În tabloul clinic al unui abces pulmonar, se disting două perioade.
1. Înainte de străpungerea puroiului în bronhie (înainte de drenaj).
Plângeri despre: temperatură ridicată a corpului, frisoane, transpirații torenţiale, tuse uscată, dureri în piept pe partea afectată (când pleura este implicată în proces), dificultăți de respirație din cauza incapacității respiratie adanca sau insuficienta respiratorie cu debut precoce.
Inspecţie: paloare piele, fard de obraz cianotic pe față, mai pronunțat pe partea laterală a leziunii; poziție forțată: adesea se află pe partea „bolnavă” (când este poziționată pe partea sănătoasă, tusea crește).
La palparea toracelui: posibilă slăbire a tremorului vocii pe zona abcesului cu un diametru de focalizare mai mare de 6 mm, situat subpleural.
Cu percuție pulmonară- scurtarea sunetului peste leziune (cu o leziune cu diametrul mai mare de 6 mm, situată subpleural) sau fără modificări.
La auscultarea plămânilor: respirația este slăbită, grea, mai rar peste leziune (cu diametrul leziunii peste 6 mm, situată subpleural) - infiltrativ bronșic.
Pulsul este accelerat, aritmic; tensiunea arterială tinde să scadă, zgomotele inimii sunt înăbușite.
2. După o străpungere în bronhie (după drenaj).
Plângeri despre: un atac de tuse cu eliberarea unei cantități mari de spută (100-500 ml), purulentă, adesea fetidă; starea de sănătate se îmbunătățește, temperatura corpului scade. Ulterior, pacientul este îngrijorat de tuse cu spută purulentă sau mucopurulentă. Producția de spută și tusea cresc în poziția laterală „sănătoasă”.
Obiectiv: severitatea sindromului de intoxicație scade (paloarea pielii scade, fardul de obraz de pe față dispare).
La palparea toracelui: tremor vocal crescut de zona abcesului.
Cu percuție pulmonară: sunet timpanic plictisitor deasupra leziunii.
La auscultarea plămânilor: respirație amforică, rafale umede sonore cu bule mari.
Cu un curs favorabil al cursului după drenarea rapidă a cavităţii abcesului vine recuperarea. Cu o evoluție nefavorabilă, pot apărea complicații: piopneumotorax, empiem pleural, șoc bacteriemic (toxic infecțios), sepsis, hemoragie pulmonară (sputa tuse cu un amestec de sânge stacojiu spumos într-un volum de peste 50 ml).
Date de laborator:
Hemoleucograma completă: VSH crescut, leucocitoză neutrofilă, deplasarea formulei leucocitelor spre stânga, granularitatea toxică a neutrofilelor; cu abces cronic - semne de anemie;
Analiza generală a urinei: albuminurie moderată, cilindrurie, microhematurie;
Test biochimic de sânge: proteine crescute faza acută inflamație: conținutul de fibrinogen, seromucoid, acizi sialici, CRP, haptoglobină, α 2 - și γ - globuline;
Analiza sputei generale: spute purulente cu miros neplăcut, în picioare, este împărțit în trei straturi, cu microscopie - leucocite în număr mare, fibre elastice, cristale de hematoidină, acizi grași.
Cercetare instrumentală.
Raze x la piept:
Înainte de străpungerea abcesului în bronhie - infiltrarea țesutului pulmonar (în principal în segmentele II, VI, X);
După o descoperire în bronhie - iluminare cu un nivel de fluid orizontal.
Sindromul de atelectazie. Tipuri de atelectazie pulmonară: patogeneză.
Atelectazie- Acesta este colapsul plămânului sau a unei părți a acestuia atunci când aerul nu mai pătrunde în alveole.
După origine, se disting următoarele tipuri de atelectazie:
Obstructive - sunt rezultatul închiderii complete sau aproape complete a lumenului bronhiei; se dezvoltă cu aspiraţie corp strain; blocarea bronhiilor cu mucus, spută vâscoasă, tumoră; când bronhia este comprimată din exterior de o tumoare, ganglioni limfatici, țesut cicatricial. Aerul care a fost în alveole până la închiderea lumenului bronșic este absorbit treptat; o scădere a volumului pulmonar duce la o creștere a presiunii negative în cavitatea pleurala pe partea leziunii, deplasarea organelor mediastinale spre atelectazie, în timp ce plămânul sănătos crește în volum datorită dezvoltării emfizemului vicariu;
Compresia (colapsul plămânului) - apare din cauza comprimării țesutului pulmonar de către lichid sau aer în cavitatea pleurală; se dezvoltă în prezența unei tumori a pleurei și mediastinului; cu anevrism de vase mari. Aceasta duce la o creștere a presiunii intrapleurale pe partea atelectaziei, compresia plămânului și deplasarea. organele mediastinuluiîn direcția opusă atelectaziei;
Distorsional (funcțional) - apare pe fondul slăbiciunii mișcărilor respiratorii, cu o scădere a expansiunii pulmonare la inspirație la pacienții slăbiți imobilizați la pat; în caz de disfuncție a mușchilor respiratori și a centrului respirator (cu botulism, tetanos); poziția înaltă a cupolei diafragmei (ascita, flatulență, peritonită, sarcină);
Amestecat.
Tabloul clinic și diagnosticul compresiunii și atelectaziei obstructive ale plămânilor.
Tabloul clinic și diagnosticul atelectaziei pulmonare de compresie.
Reclamatii despre:
Dificultăți de respirație de tip inspirator sau mixt;
Senzație de greutate, distensie, mai rar - durere în partea afectată a pieptului.
Inspecție generală: - cianoza difuza, umflarea venelor cervicale, pozitia fortata a pacientului - culcat lateral pe partea afectata, ortopnee.
Examinarea toracelui: o creștere a dimensiunii jumătății afectate a toracelui, expansiune și bombare a spațiilor intercostale; creșterea frecvenței respiratorii, întârziere a jumătății afectate a pieptului în actul de respirație.
Palparea toracelui: rigiditatea spatiilor intercostale, tremor crescut al vocii pe partea afectata.
Percuția toracică: surd sau tern - sunet timpanic peste zona de atelectazie.
Auscultatie pulmonara: respirație bronșică liniștită peste zona atelectaziei.
Tabloul clinic și diagnosticul atelectaziei pulmonare obstructive
Reclamații pe:
Dispneea de natură mixtă de severitate variabilă, care apare brusc (aspirația unui corp străin) sau crescând treptat (umflare, compresie a bronhiilor din exterior);
Tusea, cel mai adesea persistentă, uscată, deoarece bronhia este implicată în procesul patologic.
Inspecție generală: cianoză difuză.
Examinarea toracelui: pieptul este asimetric, volumul jumătății de pe partea afectată este redus; îngustarea și retragerea (retracția) spațiilor intercostale pe partea afectată; umărul pe partea laterală a leziunii este coborât, coloana vertebrală este curbată (scolioză); tahipnee; decalajul jumătății afectate a toracelui în actul respirației.
Palparea toracelui: rigiditate spatii intercostale de partea înfrângerii; slăbirea sau absența tremorului vocii pe partea afectată.
Percuție pulmonară: se detectează un sunet surd sau plictisitor deasupra zonei de atelectazie; linia de jos plămânii sunt deplasați în sus, cel de sus este în jos; mobilitatea marginii inferioare a plămânului este limitată pe partea leziunii.
Auscultatie pulmonara: o slăbire accentuată a respirației veziculare, absență zgomot respirator de partea înfrângerii; bronhofonia este absentă; pe partea sănătoasă - respirație veziculoasă crescută (vicarie).
Diagnosticare cu raze X.
Zona atelectaziată a plămânului este redusă în dimensiune, întunecată omogen, limitele zonei de întunecare sunt clare; cu atelectazie de volum mare pulmonar, deplasarea organelor mediastinale în partea afectată, în picioare și mobilitate limitată a cupolei diafragmei, se poate detecta emfizemul vicar al zonelor neafectate ale plămânilor.
Sindromul de acumulare de lichid în cavitatea pleurală.
Acest sindrom apare cu hidrotorax (acumularea de lichid transudat neinflamator, de exemplu, în insuficiența cardiacă) sau pleurezie exudativă(inflamația pleurei - formarea exudatului). De asemenea, în cavitățile pleurale se pot acumula puroi (piotorax, empiem pleural), sânge (hemotorax). Revărsatul poate fi amestecat.
Etiologie
Leziunea propriu-zisă a pleurei (inflamație nespecifică, tuberculoză, tumoră pleurală, metastaze.)
Pătrunderea puroiului (sau a sângelui) din leziunile din apropiere în țesutul pulmonar
Procese supurative, inclusiv cu septicemie
Leziune toracică
Manifestari clinice
Pleurezia exudativă se caracterizează prin acumularea de revărsare în cavitatea pleurală în timpul proceselor inflamatorii la nivelul pleurei și organelor adiacente. Simptomele clinice ale pleureziei exudative sunt aceleași pentru diferite tipuri de efuziune.
Reclamațiibolnav: adesea dezvoltarea pleureziei exsudative este precedată de pleurezie acută fibrinoasă (uscă), în legătură cu care la început apar plângeri de durere toracică acută, intensă, agravată de respirație, tuse; când apare un revărsat în cavitatea pleurală, durerea slăbește sau dispare (foile pleurale sunt separate de lichid);
Apoi există o senzație de greutate în piept, dificultăți de respirație (cu o cantitate semnificativă de exudat);
Tuse uscată (tuse pleurală din cauza iritației reflexe a terminațiilor nervoase ale pleurei);
Creșterea temperaturii corpului, transpirație.
Inspecţie:
poziție forțată - pacienții preferă să se întindă pe partea dureroasă (acest lucru limitează deplasarea mediastinului spre partea sănătoasă, permite plămânului sănătos să participe la respirație), cu efuzii foarte mari - pacienții ocupă o poziție semișezând;
cianoza și umflarea venelor cervicale (o cantitate mare de lichid în cavitatea pleurală face dificilă scurgerea sângelui din venele cervicale);
respirația este rapidă și superficială;
o creștere a volumului toracelui pe partea laterală a leziunii, netezime sau bombare a spațiilor intercostale;
restricția excursiilor respiratorii ale toracelui pe partea laterală a leziunii;
umflare și un pliu mai gros de piele în partea inferioară a pieptului pe partea afectată în comparație cu partea sănătoasă (simptomul Wintrich);
temperatură corporală ridicată, febră remisivă sau persistentă, de tip greșit.
Datele fizice depind de zona de deasupra zonei pulmonare unde se efectuează examinarea.
Mai multe zone convenționale se disting deasupra plămânilor:
Zona de efuziune, marginea sa superioară este așa-numita linie condiționată Sokolov-Ellis-Damoiseau, care merge de la coloana vertebrală în sus și spre exterior până la linia scapulară sau axilară posterioară și apoi oblic în jos anterior de-a lungul suprafeței anterioare a toracelui;
Triunghiul Raufus-Grocco pe partea sănătoasă a plămânului - există organe mediastinale deplasate în partea sănătoasă - ipotenuza triunghiului este o continuare a liniei Sokolov-Ellis-Damoiseo pe jumătatea sănătoasă a toracelui, un picior este coloana vertebrală, cealaltă este marginea inferioară a plămânului sănătos;
Triunghiul lui Garland pe partea bolnavă este deasupra nivelului de efuziune - există un plămân în stare de atelectazie de compresie - ipotenuza acestui triunghi este partea liniei Sokolov-Ellis-Damoiseau care începe de la coloana vertebrală, un picior este coloana vertebrală , iar cealaltă este o linie dreaptă care leagă vârful liniei Sokolov-Ellis-Damoiseau cu coloana vertebrală;
Deasupra triunghiului lui Garland, pe partea bolnavă, se află un plămân în stare de emfizem vicar.
Când nalpatsișicufăr:
rezistență crescută a spațiilor intercostale;
Lapercuţieplamani:
sunet de percuție tern deasupra zonei de efuziune (NB .: percuția poate determina cel puțin 300-400 ml de lichid în cavitatea pleurală, iar o creștere a nivelului de matitate cu o coastă corespunde unei creșteri a cantității de lichid cu 500 ml );
cu pleurezia exudativă, din cauza lipiciității exsudatului, ambele foi pleurale se lipesc împreună la marginea superioară a lichidului, prin urmare, configurația de matitate și direcția liniei Sokolov-Ellis-Damoiseo cu greu se schimbă atunci când poziția pacientului se schimbă; dacă există un transudat în cavitatea pleurală, direcția liniei se schimbă după 15-30 de minute când se schimbă poziția pacientului;
N. B.: în fața liniei medii-claviculare, matitatea se determină numai atunci când cantitatea de lichid din cavitatea pleurală este de aproximativ 2-3 litri, în timp ce în spatele marginii superioare de matitate ajunge de obicei la mijlocul scapulei;
totușirea sunetului de percuție pe partea sănătoasă sub forma unui triunghi Raufus dreptunghic - datorită deplasării organelor mediastinale spre partea sănătoasă, care dau un sunet tern în timpul percuției;
sunet plictisitor cu o nuanță timpanică sub formă de triunghi al lui Garland pe partea afectată; zona de sunet timpanic (timpanită Skoda) - situată deasupra marginii superioare a exsudatului, are o înălțime de 4-5 cm; acest lucru se datorează faptului că în această zonă plămânul este comprimat, pereții alveolelor se prăbușesc și se relaxează, elasticitatea și capacitatea lor de a vibra scade, prin urmare, odată cu percuția plămânilor, vibrațiile aerului din alveole încep să prevaleze asupra vibrațiile pereților lor și sunetul de percuție capătă o nuanță timpanică;
cu pleurezia exudativă stângă, spațiul Traube dispare (zona timpanită în părțile inferioare ale jumătatei stângi a toracelui, cauzată de o bule de gaz a stomacului);
se determină deplasarea organelor mediastinale în direcția sănătoasă;
Laauscultarea plămânilor:
În cazul efuziunilor mari, respirația veziculoasă în zona de efuziune nu este audibilă, deoarece plămânul este comprimat de lichid și excursiile sale respiratorii sunt puternic slăbite sau chiar absente; nu există bronhofonie;
În zona triunghiului lui Garland - pentru a asculta respirația atelectatică bronșică, deoarece plămânul este comprimat atât de mult încât lumenul alveolelor dispare complet, parenchimul pulmonar devine dens; respirația atelectatică bronșică este liniștită, spre deosebire de respirația prin cavitate; poate exista bronhofonie;
În zona triunghiului Raufus-Grokko - respirație veziculoasă slăbită; nu există bronhofonie;
Când exudatul este absorbit, poate apărea un zgomot de frecare pleurală;
Respirația veziculară îmbunătățită compensatorie pe partea sănătoasă deasupra zonei triunghiulare a Ghirlandei.
Laauscultarea inimii: zgomotele cardiace sunt înăbușite, sunt posibile tulburări ale ritmului cardiac;
Presiunea arterială: tinde să scadă.
Tomografia computerizată a plămânilor. Imaginile arată (de la stânga la dreapta): bronșiectazie în sindromul Kartagener, o cavitate în plămân la un pacient cu fibroză chistică, cavități multiple în plămâni cu histiocitoză X
Definiția chisturilor pulmonare și evaluarea lor pe CT
Imaginile CT ale toracelui arată (în stânga - în pulmonar, în dreapta - în fereastra țesuturilor moi) multiple cavități de carie pe ambele părți, care sunt caracteristice unui abces pulmonar bilateral.
Cu CT a plămânilor, chisturile pot fi detectate în orice parte a plămânului (ceea ce este tipic pentru tumori și metastaze), în lobii superiori ai plămânilor ( proces tuberculos). Abcesele CT sunt cel mai adesea localizate în segmentele posterioare ale plămânilor, de obicei în al 6-lea segment plămânul drept... Localizarea aspergiloamelor - cavități igienizate după abces sau tuberculoză amânată (segmentul 6 al ambilor plămâni sau lobii superiori ai plămânilor). Sechestrarea este de obicei localizată în al 10-lea segment al ambilor plămâni (mai des în stânga).
CT toracic, fereastră electronică pulmonară. În imaginea din stânga și în centrul ambilor plămâni, sunt vizualizate mai multe cavități mici de degradare cu pereți destul de netezi, care nu conțin nicio componentă a structurii. Aceste modificări la CT sunt caracteristice metastazelor septice (deseori observate la pacienții cu catetere centrale). Comparați metastazele septice cu metastazele pulmonare ale cancerului endometrial pe CT (imaginea din dreapta), formă chistică.
Forma cavității poate fi poligonală, neregulată, ca fante (ca în tuberculoză), forma corectă rotunjită este caracteristică metastazelor (cu mărime mică chisturi și cu forma lor corectă, se poate gândi la histiocitoză). Pe fondul formării drenajului în bronhie, abcesele au o formă mai apropiată de rotundă, odată cu formarea unui abces cronic, forma devine neregulată, poligonală.
Dimensiunea cavităţilor din plămâni cu tuberculoză, cu tumori primare iar metastazele - orice, cu abces - mai des mai mult de 3 cm. Cavernele cu tuberculoza au de obicei o dimensiune mai mare de 3 cm. Cavitățile cu abcese în unele cazuri pot atinge dimensiuni gigantice - până la distrugerea lobului pulmonar. Cu o formă distructivă de cancer cavitatea pulmonară are o dimensiune de la 1,0-1,5 cm la zeci de centimetri.
Adenocarcinom. Tomografia computerizată a plămânilor, modificările sunt cauzate de cancerul pulmonar periferic (histologic - adenocarcinom de grad scăzut). Puteți vedea o cavitate cu pereți groși înăuntru plămânul drept(evidențiat într-un cerc), numărul 1 marchează cavitatea de degradare, numărul 2 - un perete gros, 3 - modificări ale țesutului pulmonar din jur din cauza limfangitei.
Pereții cavității pot fi subțiri (1,0-1,5 mm), medii (până la 7 mm), groși (peste 7 mm). Cu o grosime a peretelui de până la 1 mm, se poate vorbi destul de clar despre calitatea benignă a procesului, dacă grosimea este mai mare de 15 mm, o formațiune malignă este extrem de probabilă (conform lui Mnari). Vorbind despre cavitățile tuberculoase, se poate observa că o scădere a grosimii este un indicator al adecvării tratamentului. Aspergilomul pe CT apare ca cavități cu pereți mai subțiri - în această cavitate, puteți vedea o componentă de țesut moale (byssus).
Contururi cavitățile pulmonare poate fi clar (ceea ce caracterizează proces benign), indistinct (astfel de contururi sunt tipice pentru procese maligne). Prezența semnelor de limfangite indică ambele răspuns inflamator si despre infiltrarea tumorala. Prezența spiculelor - semn clar malignitatea procesului. Cordoanele și căile către pleura (până la rădăcină) pot fi vizualizate atât în cancerul pulmonar, cât și în caverne (tuberculoză fibros-cavernoasă). Cu aspergilom, se determină un byssus în centrul cavității, care își schimbă poziția atunci când poziția corpului pacientului se schimbă (în funcție de forța gravitațională - este situat diferit la scanarea în poziția pe stomac și pe piept. ).
Aceste cavități în plămâni pe CT se datorează unei boli fungice - aspergiloza. În același timp, formarea cavității se numește aspergilom - se manifestă ca o cavitate cu pereți destul de uniformi (marcate cu săgeți), în interiorul căreia conținutul este clar vizibil - ciuperca în sine - byssus sub forma unui țesut moale (marcat cu formațiune de asterisc „*”), care își schimbă poziția atunci când pacientul se întoarce.
Numărul de camere din cavitate poate fi diferit, în timp ce un număr mare de camere sunt tipice pentru abcese. În cavitatea cu abces pulmonar se determină foarte des nivelul lichidului, care (precum grosimea peretelui) se poate modifica în timpul tratamentului. Cu tuberculoză, conținutul cavităților nu este adesea determinat (spre deosebire de același abces). Tumorile pulmonare distructive, de asemenea, adesea nu conțin conținut sau sechestrare.
Un alt exemplu care ilustrează modificări ale plămânului cu aspergilom
Modificările în țesutul înconjurător sunt specifice fiecărui tip de cavitate. Deci, cu tuberculoza, există întotdeauna orice modificări (infiltrație, pneumoscleroză), ca și în cazul unui abces. În jurul tumorilor distructive ale plămânilor, zonele de infiltrare sunt determinate de tipul de „sticlă șlefuită”; aspergilomul poate deforma pleura dacă este situată în apropierea acesteia. Chisturile sunt de obicei găsite pe un fundal de țesut nealterat. Cu granulomatoza Wegener, nu există focare de însămânțare, sunt dezvăluite mai multe cavități de degradare.
Cavitatea etiologiei tumorii este de obicei o singură formațiune de formă neregulată, ale cărei dimensiuni sunt variabile, cu un perete gros (mai mult de 15 mm), contururile sunt neuniforme, neclare, prezența sechestratorilor este posibilă. Cavități de etiologie tuberculoasă - simple sau multiple, localizate în lobii superiori sau în 6 segmente ale plămânilor, poligonale, neregulate, grosimea peretelui de la 10 la 15 mm.
O cavitate în plămân reflectă întotdeauna prezența oricărei boli sau malformații ale sistemului bronhopulmonar uman. Un ftiziatru, un pneumolog, precum și un oncolog, trebuie să efectueze diagnostice diferențiale ale formelor distructive de tuberculoză, în special tuberculoza fibro-cavernoasă cu pneumonie distructivă cronică, o formă cavitar de cancer periferic, un chist purpurent etc. [Cernichenko NV, 1990; Barkov V.A., 2005]. Diagnosticul tuberculozei distructive cu o imagine caracteristică cu raze X cu detectarea Mycobacterium tuberculosis în spută nu este foarte dificil. Îndoielile cu privire la natura tuberculoasă a formării cavității în plămâni apar atunci când se pune un diagnostic care nu este confirmat de detectarea MBT în spută. Inflamație nespecifică, sau necroza unei tumori periferice, a cărei localizare coincide cu modificări focale de o anumită origine, poate fi o sursă de oligobacilare, care, de asemenea, „confundă” toate ipotezele diagnostice. Tuberculoza pulmonară infiltrativă în faza de dezintegrare poate să semene cu un abces pulmonar. Ambele boli încep adesea în mod acut și se caracterizează prin tuse cu spută, hemoptizie, simptome severe de intoxicație și determinarea cu raze X a cavității de carie emergente. Criterii de diagnostic diferenţial tuberculoza cavernoasa sunt cunoscute și descrise tumorile pulmonare și periferice în dezintegrare
în literatură [Rabukhin AE, 1976]. Absența focarelor de diseminare bronhogenă, modificările fibrotice și prezența unei cavități de degradare cu contururi neuniforme, asemănătoare golfului, indică mai mult forma cavitară a cancerului pulmonar periferic. Cu toate acestea, semnele clasice ale unei forme distructive de cancer sunt rare, iar în absența MBT în spută, sunt necesare bronhoscopia și sondarea formării cavității pentru a obține un substrat celular sau tisular din leziune.
Figura 10.4. Cancer pulmonar în cavitate.
a - atelectazie şi ciroză lobul superior plămânul drept de natură post-tuberculoasă, în lobul inferior al plămânului stâng există o formațiune de cavitate; b - biopsia formării cavității; c - în materialul de biopsie al carcinomului spinocelular
Din cei 210 de pacienți din lotul de diagnostic diferenţial pe care i-am observat, 26 aveau formațiuni de cavitate formate sau deja formate radiografic, uneori asemănătoare cu o cavitate în tuberculoză, cu pneumonie distructivă cronică prelungită sau cu o formă cavitară. Bronhoscopia cu biopsie de cavitate a permis verificarea diagnosticului la 25 din 26 (96,1%) pacienți: natura tuberculoasă a cavității a fost stabilită la 8 (32%), cavitatea cavitără în cancerul periferic - la 12 (48%), pneumonie cu abces cronic | la 3 (12%) și aspergiloză - la 2 (8%) pacienți.
Iată o observație.
Pacientul V., 60 ani. El suferă de tuberculoză pulmonară de mai bine de 30 de ani, când pentru prima dată a fost depistată tuberculoză infiltrativă, VK+, în lobul superior al plămânului drept. După chimioterapie pe termen lung, un proces specific în plămân s-a stabilizat cu resorbția parțială a infiltratului și compactarea acestuia, precum și cu dispariția MBT în spută. La douăzeci și șapte de ani de la terminarea tratamentului specific, a fost găsită o „cavitate” în plămânul stâng C x prin raze X, care a fost considerată ca reactivare a procesului tuberculos. Numit tratament specific... Absența MBT în spută a ridicat îndoieli cu privire la natura formării cavității în plămânul stâng. S-a efectuat bronhoscopie cu biopsie a cavității în C x din stânga. Celulele identificate citologic carcinom cu celule scuamoase(fig.10.4).
Rezultatele cercetării noastre indică faptul că la obținerea unui material adecvat pentru examinarea morfologică, este indicat să se utilizeze un complex de metode de biopsie, efectuând secvenţial cateter, perie, aspiraţie şi forceps biopsie pulmonară.
Iată o observație.
Pacientul H., 61 de ani, a fost internat în clinica Institutului Central de Cercetări Științifice de Traumatologie și Ortopedie pentru pneumonie acută stângă. Boala a început acut cu febră mare, tuse cu flegmă și dificultăți de respirație. În condiția de admitere moderat. Temperatura febrilă corp. În hemogramă, numărul de leucocite este crescut la 11 OOO cu o deplasare la stânga. Radiografic, în S w în stânga, zona de întunecare triunghiular... Antibioterapie prescrisă gamă largă acțiunea după o săptămână a ajutat la normalizarea temperaturii, îmbunătățirea starea generala reducerea tusei și a dificultății de respirație. Cu toate acestea, razele X au arătat o dinamică pozitivă nesemnificativă cu păstrarea focarului principal al compactării țesutului pulmonar, cu distrugerea și formarea unei cavități în centru în Cw din stânga. Bronhoscopie efectuată cu cateter și perie-biopsie prin Bp sub control vizual. În materialul obținut au fost găsite celule de carcinom cu celule scuamoase. Pacientul a suferit lobectomie superioară stângă.
În 1990, am dezvoltat o biopsie forceps endocavitar pentru examinarea histologică a materialului de biopsie obținut dintr-o cavitate. formarea plămânilor... Studiul a fost efectuat sub controlul televiziunii cu raze X, ceea ce vă permite să obțineți cu încredere material semnificativ din punct de vedere diagnostic din peretele formării cavității. Cu endocavitar biopsie cu forceps la 70 de pacienţi cu cavităţi pulmonare verificate diferite forme tuberculoză pulmonară la 36 (51,4%), forma cavită de cancer periferic la 8 (11,4%), procese nespecifice și chisturi la 20 (28,6%), alte boli (sarcoidoză, limfogranulomatoză, aspergiloză) la 6 (8, 6%).
Eficiența ridicată a metodei de biopsie endocavitară este asigurată de controlul televiziunii cu raze X în timpul studiului pentru obținerea de material pentru studii citologice și histologice.
