Tratamentul medicamentos al TOC descris în acest articol se bazează pe Ghidul NICE al Departamentului Britanic de Sănătate (https://www.nice.org.uk/Guidance/CG31). Este un protocol standardizat derivat din rezultatele a câteva sute de studii clinice. Fiecare paragraf al prezentului protocol este întocmit în conformitate cu principiile Medicina bazată pe dovezi, adică pe baza unui set de fapte științifice, și nu pe opiniile autorităților individuale.
Algoritmul de tratament este o succesiune de etape – așa-numitele „linii de terapie” – când următoarea etapă se aplică doar dacă cea anterioară este ineficientă. Este de remarcat faptul că înainte de începerea tratamentului farmacologic, toți pacienții sunt încurajați să urmeze un curs scurt de TCC.
PRIMA LINIE
Prima linie de terapie pentru afectarea ușoară a funcționării zilnice este psihoterapia pe termen scurt (10 ore), inclusiv expunerea și evitarea ritualului (EPR).
Cu TOC moderat și efect insuficient al psihoterapiei pe termen scurt, pacientului i se oferă fie un curs mai lung de psihoterapie cognitivă (inclusiv expunere), fie un curs de antidepresive ISRS.
Pentru TOC sever, este prescrisă o combinație de terapie cognitiv-comportamentală și un antidepresiv ISRS.
Note:
- În absența ritualurilor comportamentale (fizice), CBT este prescrisă cu expunerea la gânduri neplăcute și prevenirea compulsiunilor mentale.
- Dacă membrii familiei sunt implicați în efectuarea compulsiunilor, se recomandă ca aceștia să participe la antrenamentul de expunere.
- Pacienților care refuză EPR li se poate oferi psihoterapie pur cognitivă specializată.
Clienții care doresc să beneficieze de psihoterapie diferită de CBT - hipnoză, gestalt, analiză tranzacțională, terapie de cuplu - ar trebui să fie informați că nu există dovezi concludente pentru eficacitatea acestor metode.
Trebuie remarcat faptul că dozele eficiente de antidepresive pentru obsesii sunt mai mari decât cele utilizate pentru depresie. Acest lucru se datorează faptului că ISRS au o specialitate anti-obsesional efect dezvăluit la doze maxime sau submaximale. Două caracteristici ale utilizării acestui grup de medicamente sunt asociate cu aceasta. În primul rând, antidepresivele au un efect cumulativ: adică acțiunea lor se dezvoltă în 2-4 săptămâni de la începerea aportului. În al doilea rând, creșterea dozei zilnice - de la inițială la cea anti-obsesivă - se face treptat și durează câteva săptămâni. Având în vedere acest lucru, efectul dorit al medicamentelor apare de obicei nu mai devreme de o lună de la începutul aportului. Din observațiile mele, psihiatrii nu avertizează adesea pacienții cu privire la aceste caracteristici ale antidepresivelor, ceea ce duce la întreruperea prematură a tratamentului și la opinia eronată că acest grup de medicamente este ineficient.
Antidepresivele folosite pentru a trata TOC
| Un drog | Denumiri comerciale | Doze pentru depresie | Doze pentru TOC |
|---|---|---|---|
| Sertralină | Zoloft, Stimuloton, Asentra, Serenata, Aleval | 50-150 mg/zi | 150-250 mg/zi |
| Fluvoxamină | Fevarin | 50-100 mg/zi | 150-300 mg/zi |
| Escitalopram | Cipralex, Elycea, Lenuxin, Selectra | 10-20 mg/zi | 10-20 mg/ zi |
| citalopram | Cipramil, Cytol, Siozam, Oprah | 20-40 mg/zi | 40-60 mg/ zi |
| fluoxetină | Prozac, Fluoxetină, Lannacher, Apo-Fluoxetină, Deprex, Proflusac | 20-40 mg/zi | 40-80 mg/ zi |
| paroxetină | Paxil, Reksetin, Adepress, Pleasil | 20 mg/zi | 40-60 mg/ zi |
Cele mai frecvente efecte secundare ale ISRS sunt amețeli, somnolență, greață și anxietate crescută în primele săptămâni de tratament. Dacă antidepresivul este eficient, atunci trebuie continuat cel puțin 12 luni.
A DOUA LINIE
În caz de ineficacitate a ISRS (și lipsa efectului poate fi constatată cu cel puțin 8 săptămâni de administrare a medicamentului la doza recomandată), procedați la numirea clomipraminei. Clomipramina (anafranil) în doză de 75-300 mg pe zi este tratamentul „standard de aur” al obsesiilor și este folosită în TOC de aproximativ 40 de ani. Puterea sa de efect anti-obsesiv este maximă în comparație cu orice alte produse farmaceutice, cu toate acestea, efectele secundare sunt mai pronunțate (și aproape inevitabile): gură uscată, constipație, dificultate la urinare, bătăi rapide ale inimii, tulburări de acomodare. În legătură cu aceasta, anafranilul a fost retrogradat pe a doua linie de antidepresivele mai moderne.
A TREIA LINIA
În absența efectului sau a efectului insuficient al clomipraminei, se iau următorii pași:
- Continuarea terapiei cognitiv-comportamentale
- Acțiune crescută a ISRS cu un alt medicament serotoninergic (trazodonă, mirtazapină, L-triptofan, buspironă) sau antipsihotic (quetiapină, olanzapină)
- Combinație de clomipramină și citalopram
În același timp, Ministerul Sănătății britanic consideră că utilizarea următoarelor medicamente este nerezonabilă:
- antidepresive triciclice (cu excepția clomipraminei)
- inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și norepinefrinei (IRSN): velaxină (venlafaxină), simbalta (duloxetină)
- inhibitori de monoaminooxidază (IMAO): aurorix (moclobenid), pirazidol
- tranchilizante (fenazepam, relanium, clonazepam) - cu excepția unui curs scurt (nu mai mult de 2-3 săptămâni) la începutul utilizării ISRS pentru a neutraliza o posibilă creștere temporară a anxietății
Remarc că acest articol are doar scop informativ și nu este o instrucțiune pentru autoadministrarea medicamentelor. Am scris-o ca sa puteti verifica tratamentul prescris pentru tine pentru respectarea standardelor europene. Dacă medicul dumneavoastră nu respectă secvența descrisă mai sus, atunci aș recomanda insistent să găsiți un psihiatru bazat pe dovezi.
În conformitate cu metodele medicinei bazate pe dovezi, articolul oferă o privire de ansamblu asupra datelor actuale privind tratamentul tulburării obsesiv-compulsive (TOC). Sunt prezentate pe scurt epidemiologia, patogeneza, principalele manifestări clinice, evoluția, prognosticul și diagnosticul diferențial al TOC. Ipoteza serotoninergică principală a dezvoltării bolii este luată în considerare în detaliu. Accentul se pune pe o revizuire a studiilor bazate pe dovezi privind diferitele aspecte ale terapiei medicamentoase pentru TOC, în primul rând utilizarea inhibitorilor recaptării serotoninei. Sunt oferite metode psihometrice pentru diagnosticarea și urmărirea dinamicii și simptomelor TOC în cursul terapiei. Pe baza analizei datelor din literatură și a propriei noastre experiențe, a fost propus un algoritm original pentru tratamentul TOC.
Prevalența tulburării obsesiv-compulsive (TOC) în populația generală este de 2-3% (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984; Wiseman M.M. și colab., 1994; Tiganov A.S., 1999). Boala apare aproximativ în mod egal la bărbați și femei și de obicei debutează în adolescență (o treime din cazuri înainte de vârsta de 15 ani). La mai mult de jumătate dintre pacienți, TOC apare pentru prima dată înainte de vârsta de 21 de ani (în medie 19,8 ± 1,9 ani). Costurile totale pentru societate (costuri directe și indirecte) pentru tratamentul pacienților cu TOC în Statele Unite în 1993 s-au ridicat la 8,4 miliarde de dolari (Dupont R. și colab., 1995).
În general, problema etiologiei și patogenezei TOC rămâne insuficient de clară. Teoria neurobiologică a TOC este susținută de numeroase dovezi ale identificării diferitelor tulburări neurologice la pacienți, inclusiv leziuni cerebrale, inclusiv naștere, epilepsie, coreea Sydenham și coreea Huntington. Examinarea dezvăluie adesea anomalii EEG și anomalii în testarea neuropsihologică. O variantă specială a TOC a fost descrisă și la copii după infecția cu β-streptococ de grup A. În prezent, s-a acumulat o cantitate mare de date care indică încălcări ale structurilor controlate de sistemul serotoninergic. Studii recente care utilizează tehnica tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) au descoperit un interes la acești pacienți în circumvoluția orbitală a lobilor frontali și structurile limbice ale creierului, adică zonele bogate în neuroni serotoninergici, precum și nucleul caudat. Metabolismul îmbunătățit al glucozei în aceste structuri a dispărut după un curs de tratament cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) (Baxter L. R. și colab., 1992; Gross R. și colab., 1998 și alții)
În ultimii ani, au existat tot mai multe dovezi că sistemul dopaminergic este implicat și în patogeneza TOC. Faptele clinice care confirmă acest lucru sunt comorbiditatea ridicată a TOC cu sindromul Tourette (40-60%), precum și relația strânsă a comportamentului stereotip cu mișcările involuntare. În acest caz, interacțiunea celor două sisteme are loc, aparent, la nivelul ganglionilor bazali, în care se intersectează atât căile serotoninei din nucleul rafeului mezencefal cât și căile dopaminei din substantia nigra. La acest nivel, neuronii serotoninici au un efect modulator (deprimant) asupra neurotransmisiei dopaminergice prin acționarea asupra autoreceptorilor serotoninici localizați pe neuronii dopaminergici. Cu funcția normală a sistemului serotoninergic, activitatea neurotransmisiei dopaminergice este limitată. Odată cu scăderea eliberării serotoninei, capacitatea de a inhiba neurotransmisia dopaminergică scade, în urma căruia se dezvoltă un dezechilibru între sisteme și activitatea dopaminei în ganglionii bazali devine dominantă. Acest lucru poate explica dezvoltarea unora dintre simptomele TOC, în special comportamentul stereotip și tulburările motorii. Din ganglionii bazali, căile serotoninergice eferente prin girusul cingular merg către structurile corticale, inclusiv cortexul frontal, dezvoltarea obsesiilor ideatice este asociată cu afectarea cărora (Shiloh R. et al., 1999).
Fără îndoială, factorii ereditari și genetici sunt de asemenea importanți. Concordanța tulburării este mai mare la gemenii monozigoți decât la gemenii dizigoți. Frecvența apariției obsesiilor la cele mai apropiate rude ale pacienților este de 2 ori mai mare decât în populația generală (DSM-IV, 1994). Aproximativ 20-30% dintre rudele din prima linie prezintă simptome ale spectrului obsesiv-compulsiv. În plus, au adesea și alte tulburări de anxietate și afective, precum și sindromul Tourette (Stein D.J., Hollander E „2002).
Profesioniștii orientați psihodinamic explică în mod tradițional TOC ca o fixare la stadiul genital de dezvoltare și o regresie la stadiul anal timpuriu, care este asociat cu idei de murdărie, gândire magică, ambivalență etc. Acest lucru duce la hipertrofia supraeului și include diferite mecanisme de apărare pentru învinge anxietatea. Deși obsesiile și ritualurile sunt adesea pline de conținut simbolic, abordarea psihodinamică nu este un tratament eficient pentru această boală și prezintă în prezent un interes predominant istoric.
Terapeuții comportamentali explică dezvoltarea TOC în termeni de teoria învățării. Ei consideră că cauza principală este apariția anxietății în perioada cu unele evenimente specifice (de exemplu, poluare sau infecție), care este fixată ca un simplu reflex condiționat. Pentru a atenua anxietatea, pacientul efectuează acțiuni rituale, care, dacă au succes, sunt fixate și în funcție de tipul de reflex condiționat. Deși această teorie nu este susținută de studii experimentale, terapia comportamentală este în prezent una dintre principalele metode psihoterapeutice pentru corectarea TOC.
Obsesiile (obsesiile) sunt idei stereotipic repetitive, imagini sau dorinte cauzate de un afect anxios pe termen lung, care sunt percepute de pacient ca fiind propriile sale ganduri, adesea lipsite de sens sau chiar absurde si carora el cauta sa le reziste in diverse moduri, inclusiv cu ajutorul a acţiunilor de protecţie (ritualuri sau compulsiuni). ). Acestea din urmă sunt, de asemenea, percepute ca lipsite de sens și excesive, dar sunt repetate de către pacienți pentru a reduce severitatea anxietății crescânde din cauza ideilor obsesive. În general, componentele ideaționale, afective și comportamentale ale TOC sunt indisolubil legate între ele și se dezvoltă într-un cerc vicios (vezi Fig. 1). Totuși, la unii pacienți, compulsiile nu însoțesc întotdeauna obsesiile și nu reprezintă întotdeauna un comportament protector (acte motorii). De exemplu, compulsiile pot apărea ca numărare mentală. Obsesiile și compulsiile, de regulă, sunt trăite dureros de către pacient, adică sunt de natură egodistonice și conduc la o scădere a nivelului de funcționare socială.
Tulburarea obsesiv-compulsivă în definirea criteriilor moderne de diagnostic este caracterizată prin gânduri obsesive (obsesii) sau ritualuri obsesive (compulsii) și cel mai adesea o combinație a acestora (80%). Studiile epidemiologice arată că, spre deosebire de ideile anterioare, doar la 10% dintre pacienți aceste tulburări rezultă dintr-o trăsătură specială de personalitate nevrotică (anancastică) (o tendință de a se îndoi, străduință de ordine, perfecționism, pedanterie, rigiditate, atenție excesivă la detalii, etc.) (Rasmussen SA, Tsuang M. T., 1984; Montgomery S. A., 1993). Mai des (aproximativ 40%), TOC apare la indivizii dependenți, isterici și evitanți. Această categorie diagnostică corespunde în general conceptului de tulburare obsesiv-compulsivă din psihiatria rusă, deși unele cazuri de obsesii persistente de natură extrem de pretențioasă și abstractă, așa-numita variantă schizo-obsesională (Zohar J. et al., 2000), aparent, sunt considerate mai rezonabil în cadrul unei schizofrenie lentă asemănătoare nevrozei (tulburare de personalitate schizotipală).
Orez. unu.
S.A. Rasmussen și M.T. Tsuang (1984) a evaluat frecvența de apariție a diferitelor tipuri de obsesii în rândul pacienților care îndeplinesc criteriile moderne de diagnostic. În același timp, s-a dovedit că cele mai comune obsesii de poluare (miofobie) (55%), impulsuri obsesive agresive (50%), dorințe obsesive pentru simetria și acuratețea locației obiectelor (37%), obsesiile somatice. (35%). Dintre constrângeri, cele mai frecvente activități au fost verificarea a ceea ce s-a făcut (79%), spălarea și curățarea (58%) și numărarea (21%). Autorii au constatat o predominanță a compulsiunilor de spălat și curățare în rândul femeilor. Mulți suferinzi dezvoltă comportamente de evitare care se potrivesc cu obsesiile lor. Astfel, pacienții cu teamă de poluare evită să folosească toaletele publice sau să strângă mâna cu străinii. Adesea există plângeri ipohondrice cu privire la sănătatea lor cu vizite frecvente la medici. La unii pacienți, datorită trăsăturilor de personalitate de responsabilitate sporită, există un sentiment de vinovăție.
Toate aceste caracteristici apropie obsesiile de alte categorii diagnostice (de exemplu, fobia socială, tulburările somatoforme sau depresia), ceea ce necesită o evaluare atentă a stării pacientului la momentul diagnosticului. Diagnosticul este îngreunat și de faptul că pacienții sunt reticenți în a împărtăși experiențele lor cu medicul. Prin urmare, sunt adesea necesare interviuri direcționate. Decalajul dintre primele simptome ale bolii și diagnosticul corect cu începerea terapiei adecvate este destul de mare și, de exemplu, în populația americană, în medie, este de 17 ani (vezi Fig. 2). Boala se dezvoltă treptat și, de regulă, capătă un caracter ondulatoriu cronic cu o creștere sau scădere periodică a simptomelor, care este adesea asociată cu provocarea de stres. La 65% dintre pacienți, evoluția este nefavorabilă, progresivă și duce la o perturbare semnificativă a adaptării sociale și de muncă, la 5% dintre pacienți, dimpotrivă, se observă o evoluție episodică cu absența completă a simptomelor în remisie (DSM- IV, 1994). Doar 10% dintre pacienți au remisiuni spontane care durează mai mult de un an.
Deși severitatea obsesiilor poate fi redusă semnificativ cu o terapie adecvată, prognosticul pentru majoritatea pacienților nu este în general foarte favorabil. Boala, de regulă, are un caracter cronic recidivant. Prognosticul poate fi mai bun dacă boala a început la o vârstă mai târzie, nivelul de adaptare premorbidă a fost suficient de ridicat, iar simptomele bolii sunt moderate sau ușoare. Cu debut precoce și prezența tulburărilor de personalitate, prognosticul se înrăutățește semnificativ. Obsesiile fanteziste sau acțiunile rituale, precum și adăugarea de compulsii pronunțate și lipsa de rezistență la acestea, înrăutățesc, de asemenea, prognosticul cursului. Complicarea semnificativă a cursului TOC este adăugarea depresiei, care, conform unor rapoarte, este observată la aproape 80% dintre pacienți. Ideile de sinucidere sunt destul de frecvente în obsesiile ideatice, dar rareori duc la sinucidere.
Orez. 2. (după Hollander E., 1993)
Recent, în legătură cu succesul utilizării antidepresivelor - inhibitori ai recaptării serotoninei, se dezvoltă activ conceptul de tulburări de spectru obsesiv-compulsive, în care se postulează și deficitul serotoninergic (Hollander E., 1993; Me Elroy S., 1994). ; Coran LM, 1999; Hollander E., Simeon D., 2003). Potrivit unor rapoarte, până la 10% din populație suferă de tulburări de spectru obsesiv-compulsive (Koran L. M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003).
Aceste tulburări includ dismorfofobia corporală, tulburări de alimentație (anorexie și bulimie nervoasă), ipocondrie, ticuri (sindrom Tourette, coreea Sydenham), acțiuni impulsive - tricotilomania, tulburare explozivă intermitentă (exploziile de agresivitate), cleptomanie, mușcătura de unghii (onicofagie de piele). , atracție pentru cumpărături (oniomania), jocuri de noroc (jucători patologici), piromanie, acțiuni auto-vătămătoare, comportament sexual agresiv, inclusiv perversiuni sexuale etc.), precum și o serie de stări similare din punct de vedere fenomenologic, la limita cu tulburările obsesiv-compulsive ( autismul copiilor, stereotipuri, comportament ritual, senestopatii, sindrom de depersonalizare, cataplexie, trăsături de personalitate anancastă, mici automatisme mentale ale lui Clerambault etc.). Cu toate aceste stări diverse și eterogene din punct de vedere nosologic, din punct de vedere al psihiatriei domestice, ISRS ajută (Kafka M. R., 1991; Emmanuel N. R. și colab., 1991; Barsky AJ, 1992; Swedo S. E., Leonard H L., 1992; Hollander E. şi colab., 1993; Swedo SE, 1994 şi alţii).
În conformitate cu conceptul modern de clasificare, afecțiunea îndeplinește adesea simultan criteriile de diagnostic ale mai multor categorii (comorbiditate) - cel mai adesea este vorba de depresie recurentă (50-70%), tulburare somatoformă (30-40%), fobii specifice sau simple ( 20-30%), tulburare de panică (20-30%), fobie socială (20-25%), schizofrenie (10-15%), precum și sindromul Tourette, coreea Sydenham și parkinsonismul postencefalic, în care obsesiile apar la 35 de ani. -50% dintre pacienţi (DSM- IV, 1994). Aproximativ 20-30% dintre persoanele cu TOC au ticuri. La 10-15% dintre pacienții cu TOC este însoțit de alcoolism și abuzul de alte substanțe, 5% au tulburare bipolară.
Un studiu special asupra comorbidității TOC și depresie a arătat că 80% dintre pacienți prezentau simptome depresive, dar în majoritatea cazurilor s-a dezvoltat după debutul obsesiilor, adică era de natură secundară (Rasmussen S. A., Tsuang M. T., 1984). În depresia primară cu gândire obsesivă („gumă de mestecat mental”), există o legătură clară cu experiențele depresive, ideile persistente de vinovăție, păcătoșenie. Aceste gânduri sunt percepute de pacient ca fiind naturale, deși pot fi exagerate, și fără rezistență. Spre deosebire de obsesiile în depresie, gândurile intruzive tind să fie îndreptate spre trecut. Obsesiile în depresie sunt trecătoare și dispar complet odată cu depresia. În diagnosticul diferențial, pe lângă succesiunea de dezvoltare a simptomelor principale, ar trebui să se acorde atenție și nuanței disforice a anxietății și naturii egodistonice a obsesiilor în TOC.
Terapia modernă a tulburărilor obsesiv-compulsive trebuie să asigure în mod necesar un efect complex (psihoterapeutic și farmacoterapeutic). În același timp, principalele obiective ale tratamentului sunt reducerea anxietății, rezolvarea conflictelor interne și realizarea unor căi eficiente de ieșire din stres. Dintre toate clasele de medicamente psihotrope, antidepresivele s-au dovedit a fi cele mai eficiente. Numeroase studii au arătat că utilizarea benzodiazepinelor și a antipsihoticelor are un efect preponderent simptomatic (anxiolitic), dar nu afectează simptomele obsesive nucleare. Mai mult, efectele secundare extrapiramidale ale antipsihoticelor clasice pot duce la o creștere a compulsiunilor.
Dintre antidepresivele pentru tulburarea obsesiv-compulsivă se folosesc trei grupe de medicamente: IMAO (IMAO); antidepresive triciclice (TCA); inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) și norepinefrină (SNRI). Inhibitorii MAO au fost utilizați cu unele rezultate în tratamentul obsesiilor încă din anii 1960 și sunt acum de mai mult interes istoric. Cele mai frecvent utilizate dintre acestea au fost fenelzina (nardil), tranilcipromina (transamină, parnat) și nialamida (nuredal) (Rihmer Z. și colab., 1982; Jenike M. A. și colab., 1989; 1997; Valejo J. și colab., , 1992 și alții).
Printre predictorii pozitivi ai eficacității inhibitorilor MAO în TOC, s-au găsit atacuri de panică și anxietate severă. Dimpotrivă, așa-numita „tulburare de personalitate schizotipală” avea o valoare predictivă negativă (Jenike M.A., 1989). Aceste studii au fost efectuate într-o manieră deschisă, fără control placebo adecvat, la un număr mic de pacienți, astfel încât eficacitatea globală a IMAO în TOC rămâne neclară. În plus, utilizarea inhibitorilor MAO ireversibili este întotdeauna asociată cu un risc ridicat de reacții adverse severe și interacțiuni medicamentoase. Posibilitățile inhibitorilor MAO reversibili selectivi în aceste condiții nu au fost determinate.
În prezent, majoritatea cercetătorilor consideră că cel mai bun efect în TOC poate fi obținut cu antidepresivele triciclice și, în principal, cu clomipramină (anafranil) (Lopes-Ibor JJ, 1969; Beaumont G., 1973; Escobar H., Landblom R., 1976; Katz; RJ şi colab., 1990 şi alţii). Pe lângă clomipramină, imipramină, amitriptilină, doxepină și desipramină au fost utilizate cu oarecare succes (Ananth J. și colab., 1981; Jenike M. A., 1989 și alții). Cele mai multe dintre aceste studii au fost efectuate pe o cohortă mică de pacienți și fără control adecvat. Efectul terapeutic al acestor antidepresive a fost imprevizibil și nu a fost asociat în mod clar cu simptomele depresive.
Prima încercare de succes de a folosi clomipramina intravenoasă pentru obsesii a fost făcută în 1969 de J.J. Lopes-Ibor. În același timp, la 13 din 16 pacienți, s-a observat o reducere a simptomelor obsesiv-fobice în 2-5 zile. Aceste date au fost ulterior confirmate în numeroase studii, inclusiv în cele controlate cu placebo. Recenzii detaliate ale acestor lucrări au fost făcute de M. A. Jenike (1989) și S. Montgomery (1993, 1999). Eficacitatea generală a clomipraminei pe cale orală sau parenterală a variat între 40 și 80%. De menționat că efectul placebo în TOC, spre deosebire de depresie, este de doar 5% (Katz R.J. et al., 1990). În medie, dozele terapeutice au variat între 75 și 300 mg/zi și un efect stabil cu administrarea orală s-a dezvoltat în decurs de 4-6 săptămâni de terapie, deși la mulți pacienți o îmbunătățire semnificativă a apărut deja în primele 2 săptămâni de tratament și cu administrarea intravenoasă. - în primele zile. Efectul obținut, de regulă, a necesitat terapie de întreținere, ale cărei rezultate, atunci când se utilizează doze moderate de medicament (75-150 mg / zi) timp de 1-4 ani (Thoren R. și colab., 1980; Katz RJ și al., 1990 și etc.) au fost foarte bune. La 90% dintre pacienții cu eliminarea clomipraminei, s-a dezvoltat o exacerbare a simptomelor.
De interes deosebit sunt studiile comparative ale clomipraminei cu alte antidepresive triciclice: amitriptilina (Ananth et al., 1981), imipramina (Volavka J. et al., 1985), doxepina (Ananth J., Van den StreenN., 1977), în care a existat avantajul semnificativ al clomipraminei în raport cu ameliorarea obsesiilor ideatice (obsesii), ritualurilor (compulsiilor) și a simptomelor fobice a fost demonstrat în mod convingător. În ceea ce privește reducerea simptomelor depresive și anxioase, s-au obținut rezultate mai puțin evidente, deși și aici clomipramina a fost oarecum superioară tuturor celorlalte antidepresive triciclice.
Majoritatea cercetătorilor sunt de acord că clomipramina are un efect anti-obsesiv independent pronunțat, care nu este direct legat de efectul său timoanaleptic nu mai puțin puternic. Cu alte cuvinte, deși prezența experiențelor depresive sau disforice în cadrul unui sindrom obsesiv-compulsiv crește adesea eficacitatea globală a clomipraminei, absența acestora nu înseamnă că medicamentul va fi ineficient.
Locul special al clomipraminei printre alte antidepresive triciclice a predeterminat dezvoltarea ipotezei serotoninergice a patogenezei TOC, deoarece clomipramina blochează recaptarea serotoninei de 5 ori mai puternic decât, de exemplu, desipramina. Într-un studiu realizat de R. Thoren et al. (1980), în special, s-a demonstrat că efectul clinic al clomipraminei este strâns corelat cu un conținut crescut de acid 5-hidroxiindoleacetic (5-OIA) (produsul principal al metabolismului serotoninei) în lichidul cefalorahidian, care scade după o curs de terapie. Acest lucru poate indica inhibarea activității serotoninergice centrale.
Un studiu special al utilizării clomipraminei la pacienții cu tulburări obsesiv-fobice din clinica noastră a arătat că afilierea nosologică a sindromului obsesiv-compulsiv subliniat nu afectează semnificativ eficacitatea medicamentului. Clomipramina a arătat în egală măsură capacitatea de a reduce obsesiile (inclusiv cele rituale) atât în depresie, cât și în nevroze sau schizofrenie asemănătoare nevrozei. Cele mai bune rezultate au fost observate cu o gamă limitată de obsesii sau mono-rituale (de exemplu, cu spălarea frecventă a mâinilor). În TOC generalizat (de exemplu, atunci când se efectuează multiple acțiuni rituale de curățare, dominanța obsesiilor ideatice care se limitează la o idee supraevaluată și la pacienții cu schizofrenie cu idei delirante interpretative), eficacitatea clomipraminei a fost semnificativ mai scăzută.
Metoda de utilizare a clomipraminei pentru TOC este oarecum diferită de utilizarea sa pentru depresie și atacuri de panică. Dozele inițiale sunt de 25-50 mg/zi, ele cresc treptat cu 25-50 mg pe zi. Efectul terapeutic se dezvoltă de obicei la doze de 225-300 mg/zi. Cu obsesii severe cu un curs lung, puteți începe imediat cu o picurare intravenoasă de 25-50 mg / zi cu o treaptă (timp de 5-10 zile) ducând doza la 200-250 mg / zi (metoda de efectuare a perfuziilor prin picurare). nu diferă de cea pentru depresie). În cazul obsesiilor rezistente, trecerea la clomipramină intravenoasă este adesea mai eficientă decât administrarea orală (Koran L. M., et al. 1997; Fallon V. A. et al., 1998). Cursul terapiei este de 2 săptămâni. Mai des, perfuziile intravenoase de clomipramină (100-125 mg/zi) sunt combinate cu administrarea orală (100-200 mg/zi). În acest caz, în primele ore după perfuzie, este necesară monitorizarea tensiunii arteriale. Pentru a preveni colapsul ortostatic, pacientul trebuie să se afle în poziție orizontală încă o oră după terminarea terapiei cu perfuzie cu clomipramină. La atingerea efectului, care apare de obicei în primele două săptămâni de terapie, se trec la administrarea orală de medicamente, care trebuie continuată încă 4-6 luni, și pentru obsesii severe care provoacă inadaptare socială, și pe o perioadă mai lungă. Totodată, clinicianului i se cere, în primul rând, să realizeze o reducere sau dispariție a obsesiilor și, în al doilea rând, să determine doza minimă de clomipramină care va fi suficientă pentru a controla simptomele obsesive, dar nu va provoca efecte secundare dezadaptative. În cazul deciziei de a anula terapia, doza trebuie redusă, de asemenea, foarte treptat, deoarece întreruperea bruscă a medicamentului, de regulă, duce la reluarea experiențelor obsesiv-compulsive și poate provoca un sindrom de „sevraj”.
Medicamentul este în general bine tolerat de către pacienți și nu provoacă exacerbarea simptomelor de anxietate, așa cum s-a observat în cazul utilizării sale în atacurile de panică. Principalele efecte secundare includ efecte anticolinergice (tulburări de acomodare, constipație, retenție urinară, gură uscată, confuzie), hipotensiune arterială ortostatică, mai rar efecte cardiotoxice (este necesară monitorizarea ECG) și scăderea pragului convulsivant.
Astfel, din punct de vedere al efectului anti-obsesiv, clomipramina nu numai că depășește toate celelalte antidepresive triciclice și nialamide, ci și tranchilizante benzodiazepine și mici antipsihotice recomandate în mod tradițional în acest scop. Clomipramina este poate cel mai bun medicament pentru tratamentul TOC. Acest lucru se aplică atât impactului său asupra nucleului obsesiv-compulsiv al tulburării în sine, cât și asupra simptomelor de anxietate și depresie care însoțesc experiențele principale.
Un interes deosebit pentru dezvoltarea ipotezei serotoninergice a patogenezei TOC este eficacitatea inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS). Cert este că clomipramina și mai ales principalul său metabolit, desmetilclomipramina, au și o capacitate puternică de a bloca recaptarea norepinefrinei. Până în prezent, în TOC, inclusiv în studiile randomizate controlate cu placebo (RCT), efectul fluvoxaminei a fost bine studiat (Greist JH, 1990; Jenike M.A., și colab., 1990; Tamimi R., și colab., 1991; Goodman WK și colab., 1992, 1996; Granenov GM, Mosolov SN, 2003; Wakatani E., și colab., 2005 și alții), fluoxetină (Pigott TA și colab., 1990; Hantouche E., 1993; Montgomery S. . și colab., 1993; Tollefson GD și colab., 1994; Jenike MA, 1997; Zitterl W. și colab., 1999 și alții), sertralină (Chouinard G. și colab., 1990; Greist J. și colab., 1995; Bisserbe JC și colab., 1997; Kronig M. și colab., 1999; Koran L. și colab., 2002 și alții. ), paroxetină (Zohar J., Judge R., 1994, 1996; Wheadon DA și colab. ., 1995; Steiner M. și colab., 1995; Hollander E. și colab., 2003; Kamijima K. și colab., 2004; Stein DJ și colab., 2007 și alții) și citalopram (Stein DJ și colab. , 1996; Montgomery SA et al., 2001; Marazziti D., et al., 2001 şi alţii). Toate aceste medicamente au fost destul de eficiente (adică, superioare placebo) atât în ceea ce privește reducerea obsesiilor ideatice, cât și a acțiunilor rituale, indiferent de cât de severe au fost simptomele depresive concomitente și au avut, de asemenea, un efect anti-recădere în timpul terapiei pe termen lung. Escitalopramul nu numai că a depășit placebo, ci și medicamentul de referință paroxetina (Stein D.J. și colab., 2007) și a avut, de asemenea, efecte anti-recădere mai bune în comparație cu placebo (Fineberg N. A. și colab., 2007).
Studiile comparative directe dublu-orb ale clomipraminei și ISRS, precum și compararea ISRS-urilor individuale între ele, precum și câteva meta-analize ale acestor studii, nu au evidențiat o diferență semnificativă între medicamente (Greist J. et al., 1995). Stein D. și colab., 1995; Milanfranchi A. și colab., 1997; Lopez-Ibor J. și colab., 1996; Janicak Ph. G. și colab., 1997; Montgomery S., Zohar J., 1999; Pigott TA, Seay SM, 1999; Zohar J. și colab., 2000; Mundo E. și colab., 2000 și colab.), deși dimensiunea efectului a fost puțin mai mare pentru clomipramină. Acest lucru se datorează parțial faptului că, deși clomipramina nu este un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei, este de 2 ori mai puternică decât fluvoxamina și de 4 ori fluoxetina în ceea ce privește puterea efectului său serotoninergic (Mosolov S. N., 1995).
Efectul ISRS se dezvoltă destul de repede (deja în a 2-a-4-a săptămână de terapie) și crește treptat până în a 8-a-12-a săptămână. În acest caz, îmbunătățirea inițială este foarte corelată cu eficacitatea generală a cursului antidepresivului. Dozele terapeutice de medicamente sunt aproape de maxim și în medie mai mari decât în tratamentul depresiei. Pentru fluvoxamină, acestea sunt 150–300 mg/zi, fluoxetină, 40–80 mg/zi, sertralină, 150–250 mg/zi, paroxetină, 40–60 mg/zi și citalopram, 40–60 mg/zi și escitalopram, 10-20 mg/zi (Jefferson JW şi colab., 1996; March JS şi colab., 1997; Zohar J. şi colab., 2002). În același timp, s-a constatat o corelație directă între doză și eficacitate la unele medicamente (Wheon D. A. și colab., 1995; Montgomery S. A. și colab., 2001). Aceste date sunt în concordanță cu rezultatele studiilor experimentale care arată că desensibilizarea receptorilor orbitofrontali de serotonină devine vizibilă numai după utilizarea prelungită a dozelor mari de ISRS (El Mansari M. și colab., 1995).
Studiile proprii au confirmat beneficiile semnificative ale antidepresivelor serotoninergice (clomipramină și fluvoxamină) în comparație cu antidepresivele noradrenergice (desipramină) în reducerea simptomelor obsesiv-fobice, indiferent de cadrul diagnosticului (vezi Fig. 3). În acest caz, efectul, i.e. reducerea cu cel puțin 25% a simptomelor conform scalei Y-BOCS, după 2 luni de terapie a fost observată la 50-70% dintre pacienți (vezi Fig. 4). Diferențe semnificative au fost observate deja după 2-4 săptămâni de terapie, acestea crescând progresiv până în a 12-a săptămână de tratament. Efectul clomipraminei s-a dezvoltat mai rapid, iar în primele săptămâni de terapie a fost ușor superior fluvoxaminei atât în ceea ce privește rata de reducere a simptomelor, cât și numărul de respondenți (vezi Fig. 3 și 4). Aceste diferente practic au disparut incepand cu saptamana 4-6 de tratament, iar dupa 3 luni clomipramina era deja oarecum inferioara fluvoxaminei.
Orez. 3 (reducerea simptomelor conform scalei Y-BOCS)
Reducerea scorului Y-BOCS
Durata terapiei cu ISRS este în medie de aproximativ 3 luni, dar în unele studii a fost mai mare de doi ani (Montgomery S. A., 1997). În cele mai multe cazuri, în decurs de un an de la întreruperea tratamentului, simptomele obsesiv-compulsive s-au reluat, deși un număr de pacienți au putut observa remisii mai stabile (Hantouche E., 1993, Montgomery SA, 1997), mai ales atunci când acestea au fost întărite cu remisii adecvate. psihoterapie. Atunci când se efectuează terapia de întreținere, ISRS-urile au un avantaj incontestabil față de clomipramină, deoarece sunt mult mai bine tolerați și sunt percepuți subiectiv mai bine de către pacienți. În prezent, este în general acceptat că este necesar cel puțin un an de terapie cu antidepresive serotoninergice (Jefferson J.W. și colab., 1996; March J.S. și colab., 1997; Zohar J. și colab., 2002 și alții). Dacă se ia decizia de a anula terapia preventivă eficientă, aceasta trebuie făcută foarte treptat, reducând doza cu 20-30% la fiecare 2-3 luni.
Orez. 4.
Printre alte antidepresive, mirtazapina în doze de 30-60 mg/zi a fost superioară placebo în perioada de întrerupere dublu-orb după faza deschisă a studiului (Koran L. M. et al., 2005). Adăugarea mirtazapinei la citalopram nu a dus la o creștere a eficacității în comparație cu adăugarea placebo, dar a fost asociată cu un debut mai rapid al acțiunii (Pallanti S. și colab., 2004). Într-un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, venlafaxina (un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei și noradrenalinei) nu a arătat niciun efect asupra TOC (Yaryura-Tobias JA, Neziroglu FA, 1996), dar dimensiunea eșantionului, doza și durata studiului au fost insuficiente. Într-un studiu încrucișat dublu-orb cu paroxetină, ambele medicamente au fost la fel de eficiente (Denys D. și colab., 2003).
Analiza psihofarmacoterapeutică, de ex. Eficacitatea selectivă a antidepresivelor serotoninergice în TOC conduce la cel puțin două concluzii importante. În primul rând, ca categorie de diagnostic, TOC ar trebui să fie distins atât de tulburările de anxietate, cât și de depresie. Și în acest sens, ICD-10 este o clasificare mai avansată decât DSM-IV. Pentru tulburările de anxietate, precum atacurile de panică, multe TCA ajută, în timp ce pentru obsesii doar clomipramina. Simptomele anxioase-fobice în TOC sunt, fără îndoială, o parte integrantă a sindromului holistic, deoarece sunt complet reduse numai sub influența inhibitorilor recaptării serotoninei, dar nu sub influența tranchilizantelor benzodiazepine sau a altor anxiolitice. A doua concluzie importantă este interesul evident (lipsa funcției) structurilor centrale serotoninergice. Este o creștere directă a conținutului de serotonină în fanta sinaptică care aparent poate explica mai rapid în comparație cu depresia și efectul destul de selectiv al inhibitorilor presinaptici ai captării serotoninei.
Astfel, abordarea patogenetică actuală a tratamentului TOC pare să fie îmbunătățirea neurotransmisiei serotoninergice prin utilizarea inhibitorilor recaptării serotoninei (clomipramină, ISRS). Datorită creșterii indirecte a transmiterii dopaminergice prin 5-HT2A,1-autoreceptori, în unele cazuri, adăugarea de blocanți dopaminergici - antipsihotice (pimozidă, haloperidol, risperidonă etc.), intervenția chirurgicală ajută - cingulotomia stereotaxică, deși dezvoltarea a complicațiilor grave, inclusiv sindromul convulsiv, limitează semnificativ utilizarea acestuia (vezi Fig. 5).
În absența sau insuficiența efectului în decurs de 2-3 luni de tratament, trebuie în primul rând reevaluat corectitudinea diagnosticului și conformitatea pacientului cu regimul de terapie. Dacă există o anumită tendință pozitivă în starea pacientului, atunci, aparent, este recomandabil să se continue terapia la aceleași doze sau puțin mai mari încă 2-3 luni.
Orez. 5. Abordarea patogenetică a terapiei TOC
În absența efectului unui medicament, care se observă la aproximativ 30-50% dintre pacienți (Montgomery SA, 1993; Stein DJ, et al., 2001, etc.), în unele cazuri, se poate conta pe efect. a altor antidepresive serotoninergice, deoarece în ciuda mecanismului general de acțiune, acești compuși diferă structural și pot acționa asupra diferitelor tipuri de receptori serotoninergici (Greist T.N. et al., 1995; Pigott T.A., SeayS.M., 1999, etc.).
Pentru a îmbunătăți acțiunea serotoninergică a antidepresivelor, se poate încerca adăugarea de săruri de litiu sau acid valproic, precum și topiramat, care este deosebit de eficient în tulburarea bipolară comorbidă, precum și în încălcarea controlului impulsurilor. (Rasmussen SA, 1984; Greist J. M., 1990; Pigott T. A., și colab., 1991; McDougle CJ și colab., 1997; Hollander T., Dell'osso D., 2006; Van Ameringen M. și colab., 2006 și altele) Se știe că litiul favorizează eliberarea de serotonine în terminațiile sinaptice. Datorită acestui fapt, neurotransmisia este îmbunătățită și se poate aștepta o anumită creștere a eficienței. În acest scop, se folosesc de obicei 600-900 mg de carbonat de litiu pe zi. Cu toate acestea, trebuie să fim atenți la dezvoltarea unui sindrom neurologic „serotoninic”. Din aceleași motive, trebuie evitată utilizarea combinată a medicamentelor serotoninergice cu L-triptofan, fenfluramină sau inhibitori MAO, deși în cazuri deosebit de severe și rezistente terapeutic, astfel de combinații pot fi eficiente.
După cum se știe, L-triptofanul este un precursor natural al serotoninei și administrarea lui suplimentară la o doză de 6-8 g pe zi este justificată mai ales în cazul scăderii sintezei sau epuizării rezervelor de serotonine, de exemplu, din cauza prelungirii -utilizarea pe termen lung a antidepresivelor serotoninergice. Efectul terapeutic devine de obicei evident după 1-2 săptămâni de terapie, cu toate acestea, la unii pacienți, cu tratamentul continuat, acesta tinde să fie epuizat (Rasmussen S. A., 1984; Beier R, Bergeron R., 1996). Acțiunea L-triptofanului poate fi îmbunătățită prin numirea de inhibitori ai pirolazei hepatice (enzimă distrugătoare) - acid nicotinic sau nicotinamidă (Chouinard G. și colab., 1977), precum și piridoxină (vitamina B6) și acid ascorbic (vitamina C), care participă și la sinteza serotoninei. Pe lângă sindromul „serotoninic”, utilizarea L-triptofanului poate dezvolta eozinofilie, mialgie și tulburări imunitare.
Fenfluramina și inhibitorii MAO cresc eliberarea serotoninei de către terminațiile nervoase și sunt ineficiente după utilizarea pe termen lung a ISRS (Hollander E. și colab., 1990). Fenfluramina nu a fost utilizată recent din cauza riscului potențial ridicat de toxicitate cardiacă.
O altă posibilitate în absența efectului și mai ales în dezvoltarea obsesiilor în cadrul schizofreniei asemănătoare nevrozei sau comorbidității cu sindromul Tourette și alte tulburări motorii este adăugarea de neuroleptice (în principal pimozidă sau haloperidol) în doze ajustate individual, ținând cont. tolerabilitate (Delgado RL și colab., 1990; Hantouche E., 1993; McDougle CJ și colab., 1994; Sasson Y. și colab., 1997; Kolyutskaya E. V., 1999). Cu toate acestea, acest lucru trebuie făcut cu prudență, deoarece simptomele secundare extrapiramidale pot crește obsesiile. Prin urmare, în ultimii ani, s-a acordat preferință antipsihoticelor atipice. RCT-urile au arătat o eficacitate mai mare în comparație cu placebo atunci când se adaugă risperidonei la ISRS (Ravizza L. și colab., 1996; Me Dougle CJ și colab., 2000; Hollander E. și colab., 2003; Li X. și colab., 2005; Erregovesi S. și colab., 2005), olanzapină (Bogetto E și colab., 2000; Bystrisky A. și colab., 2004; ShapiraN.A. și colab., 2004) și quetiapină (Denys D. și colab., 2004) Fineberg NA și colab., 2005, 2006). Există, de asemenea, date din studiile deschise privind eficacitatea adăugării aripiprazolului (Connor K. M. și colab., 2005; da Rocha E E, Corea H., 2007).
O comparație a risperidonei și quetiapinei ca medicamente de creștere a ISRS pentru TOC nu a găsit nicio diferență în eficacitatea lor (Maina G. și colab., 2008). În general, meta-analizele studiilor privind îmbunătățirea eficacității ISRS cu antipsihotice atipice au arătat un echilibru pozitiv, în special în ceea ce privește risperidonea (Bloch M.N. și colab., 2006; Skapinakis R. și colab., 2007).
Deși nu există un efect anti-obsesiv real în spectrul de acțiune al anxioliticelor (tranchilizante), prescrierea complexă a acestor compuși cu antidepresive în tratamentul pacienților rezistenți este destul de rezonabilă, deoarece ameliorează componenta de anxietate a obsesiilor și sunt deosebit de eficiente. atunci când este combinată cu alte tulburări de anxietate. În aceste scopuri, este mai bine să utilizați clonazepam în doză de 1-4 mg / zi (Hewlett WA și colab., 1992; Crokett VA și colab., 2004) sau buspirona în doză de 20-40 mg / zi. zi, care este un agonist al receptorilor serotoninei 5 HT1A și a constatat, conform datelor preliminare, capacitatea de a spori efectul fluoxetinei la pacienții rezistenți cu obsesii (Markovitz A. și colab., 1989; Pato MT și colab., 1991; McDougle; CJ şi colab., 1993; Grady T., şi colab., 1993). Cu toate acestea, un studiu orb controlat cu placebo de Pigott T.A. et al. (1992) nu au găsit nicio creștere a acțiunii clomipraminei. Buspirona este bine tolerată, dar nu trebuie combinată cu inhibitori MAO din cauza posibilității de creștere a tensiunii arteriale, precum și haloperidolul datorită creșterii concentrației acestuia în plasma sanguină. Într-un RCT, adăugarea de pindolol la paroxetină a avut succes (Dannon P.N. și colab., 2000), dar adăugarea de pindolol la fluvoxamină nu a avut niciun efect (Mundo E. și colab., 1998).
La unii pacienți, datorită intensificării procesului de reducere a densității și sensibilității receptorilor postsinaptici (lansarea fenomenului de adaptare farmacologică a receptorilor), poate fi eficientă adăugarea de trazodonă sau mirtazanină, care este un antagonist al receptorilor 5 HT2 ( Hermesh N. și colab., 1990; Pigott TA și colab., 1992; Pallanti S. și colab., 2004). Medicamentele au, de asemenea, un efect anxiolitic independent distinct. Studiile deschise au arătat eficacitatea medicamentului antiandrogenic - ciproterona (Casas M. și colab., 1986), antagonistul receptorului de glutamină - riluzol (Coric V. și colab., 2005), antagonistul receptorului NMDA memantina (Poyurovsky M. C. și colab., 2005; Pasquini M., Biendi M., 2006;), N-acetilcisteină (Lafleur DL și colab., 2006), analog de triptorelină a hormonului de eliberare a gonadotropinei (Eriksson T., 2007). Recomandările actuale pentru terapia medicamentoasă pentru TOC bazate pe o analiză a datelor din studiile clinice bazate pe dovezi sunt prezentate în Tabelul 1.
În obsesiile severe care nu pot fi vindecate prin farmacoterapie se folosesc metode de terapie non-medicamentală: electroconvulsivă (ECT), stimulare magnetică transcraniană (TMS), stimulare cerebrală profundă (DBS), capsulotomie anterioară stereotactică sau cingulotomie (Mindus R, Jenike MA, 1992; Husain M. și colab., 1993; Maletzky V. și colab., 1994; Greenberg BD și colab., 1997; Jenike M. A., 1998; Alonso R. și colab., 2001; Mosolov S. N., 2002; Abelson JL și colab. ., 2005; Mantovani A. et al., 2006; Greenberg BD et al., 2006).
În orice etapă a tratamentului TOC, este extrem de importantă combinarea terapiilor biologice cu psihoterapia, care ar trebui efectuată intens și pentru o perioadă lungă de timp. Cea mai eficientă este psihoterapia comportamentală (creșterea treptată a expunerii situațiilor declanșatoare în vederea desensibilizării). Spre deosebire de terapia medicamentoasă, după retragerea căreia se întâlnesc frecvente cazuri de exacerbare a simptomelor TOC, efectul obținut prin psihoterapia comportamentală a persistat câteva luni și chiar ani. Compulsiile tind să răspundă mai bine la psihoterapie decât obsesiile. Eficacitatea generală a psihoterapiei comportamentale este aproximativ comparabilă cu farmacoterapia și este de 50-60%, cu toate acestea, din păcate, mulți pacienți refuză să participe la ea din cauza fricii de anxietate crescută. Se mai folosesc metode de psihoterapie de grup, raționale, psihoeducative (învățarea pacientului să fie distras de alți stimuli care atenuează anxietatea), aversive (folosirea stimulilor dureroși atunci când apar obsesii), cognitive, familiale și alte câteva metode de psihoterapie (Zohar J., Insel TR). , 1987; Jenike M. A. şi colab., 1990; Abramowitz JS, 1997; Stein DJ şi colab., 2001 şi alţii). De asemenea, este necesar să se efectueze diverse măsuri sociale și de reabilitare.
Când luăm în considerare TOC, există adesea confuzie cu privire la categoria de boală căreia îi aparține, la nivelul nevrotic sau la nivelul psihiatric. Și amândoi vor avea dreptate. Deoarece TOC este împărțit în două tipuri.Primul este ca tulburare obsesiv-compulsivă. Și a doua - tulburarea de personalitate Anacaste, care este deja o boală psihiatrică.
Tulburarea de personalitate Anacaste este o tulburare de personalitate obsesiv-compulsivă caracterizată prin îndoială excesivă de sine, preocupare pentru detalii, perfecționism excesiv, încăpățânare și obsesii și/sau compulsii recurente. Inclus în ICD-10 și DSM-5.
În TOC, pacientul experimentează involuntar gânduri intruzive, tulburătoare sau înspăimântătoare (numite obsesii). Încearcă constant și fără succes să scape de anxietatea cauzată de gânduri cu ajutorul unor acțiuni (compulsii) la fel de obsesive și obositoare. Uneori tulburările obsesive (în principal gânduri obsesive - F42.0) și separat compulsive (în principal acțiuni obsesive - F42.1) se disting separat.
Tulburarea obsesiv-compulsivă se caracterizează prin dezvoltarea gândurilor, amintirilor, mișcărilor și acțiunilor obsesive, precum și o varietate de frici patologice (fobii).
Scala Yale-Brown este folosită pentru a identifica tulburarea obsesiv-compulsivă.
Începutul bolii.
Tulburarea obsesiv-compulsivă debutează cel mai adesea între 10 și 30 de ani. În acest caz, prima vizită la psihiatru are loc de obicei doar între 25 și 35 de ani. Poate dura până la 7,5 ani între debutul bolii și prima consultație. Vârsta medie de spitalizare a fost de 31,6 ani.
Perioada de propagare a TOC crește proporțional cu perioada de observare. Pentru o perioadă de 12 luni, este egal cu 84:100000, pentru 18 luni - 109:100000, 134:100000 și 160:100000 pentru 24 și, respectiv, 36 de luni. Această creștere o depășește pe cea așteptată pentru o boală cronică cu îngrijire esențială într-o populație stabilă.
La prima examinare medicală, doar unul din 13 cazuri noi la copii și adolescenți și unul din 23 de adulți au avut un grad Yale-Brown de TOC în studiul englez. Studiul CNCG a fost greu. Dacă 31% din cazurile cu criterii discutabile nu sunt luate în considerare, numărul acestor cazuri crește la 1:9 la persoanele sub 18 ani și 1:15 după. Proporția de severitate ușoară, moderată și severă a fost aceeași atât în rândul cazurilor nou diagnosticate de TOC, cât și în cazurile identificate anterior. A fost 2:1:3=ușor:mediu:sever.
Simptomele și comportamentul pacienților. tablou clinic.
Pacienții cu TOC sunt oameni suspicioși predispuși la acțiuni rare, maxim decisive, ceea ce este imediat vizibil pe fundalul calmului lor dominant. Semnele principale sunt gânduri, imagini sau impulsuri dureroase stereotipe, obsesive (obsesive), percepute ca lipsite de sens, care, într-o formă stereotipată, vin din nou și din nou în minte pacientului și provoacă o încercare nereușită de rezistență. Temele lor tipice includ:
frica de infecție sau contaminare;
frica de a nu vă răni pe dumneavoastră sau pe alții;
gânduri și imagini sexuale explicite sau violente;
idei religioase sau morale;
frica de a pierde sau de a nu avea unele lucruri de care ai putea avea nevoie;
ordine și simetrie: ideea că totul ar trebui aliniat „corect”;
superstiție, atenție excesivă la ceva care este văzut ca noroc sau ghinion.
Acțiunile sau ritualurile compulsive sunt acțiuni stereotipe repetate iar și iar, al căror sens este de a preveni orice evenimente obiectiv improbabile. Obsesiile și compulsiile sunt mai des trăite ca străine, absurde și iraționale. Pacientul le suferă și le rezistă.
Următoarele simptome sunt indicatori ai tulburării obsesiv-compulsive:
gânduri intruzive, repetitive;
anxietate în urma acestor gânduri;
anumite și, pentru a elimina anxietatea, acțiuni identice adesea repetate.
Un exemplu clasic al acestei boli este frica de poluare, în care pacientul are fiecare contact cu obiectele murdare, în opinia sa, provoacă disconfort și, ca urmare, gânduri obsesive. Pentru a scăpa de aceste gânduri, începe să se spele pe mâini. Dar chiar dacă la un moment dat i se pare că s-a spălat suficient pe mâini, orice contact cu un obiect „murdar” îl obligă să-și reia ritualul. Aceste ritualuri permit pacientului să obțină o ușurare temporară. În ciuda faptului că pacientul este conștient de inutilitatea acestor acțiuni, el nu este capabil să le lupte.
obsesii
Persoanele cu TOC experimentează gânduri intruzive (obsesii), care sunt de obicei neplăcute. Orice evenimente minore sunt capabile să provoace obsesii - cum ar fi o tuse străină, contactul cu un obiect care este perceput de pacient ca nesteril și neindividual (balustrade, clanțe etc.), precum și temeri personale care nu sunt legate de curăţenie. Obsesiile pot fi înspăimântătoare sau obscene, adesea străine de personalitatea pacientului. Exacerbările pot apărea în locuri aglomerate, de exemplu, în transportul public.
Compulsii
Pentru a combate obsesiile, pacienții folosesc acțiuni de protecție (compulsii). Acțiunile sunt ritualuri menite să prevină sau să minimizeze fricile. Acțiuni precum spălarea constantă a mâinilor și spălarea, scuipatul de salivă, evitarea în mod repetat a potențialului pericol (verificarea nesfârșită a aparatelor electrice, închiderea ușii, închiderea fermoarului în muscă), repetarea cuvintelor, numărarea. De exemplu, pentru a se asigura că ușa este închisă, pacientul trebuie să tragă de mâner de un anumit număr de ori (în timp ce numără timpii). După efectuarea ritualului, pacientul experimentează o ușurare temporară, trecând într-o stare post-ritual „ideală”. Cu toate acestea, după ceva timp, totul se repetă din nou.
Etiologie
Momentan, factorul etiologic specific este necunoscut. Există mai multe ipoteze valide. Există 3 grupe principale de factori etiologici:
Biologic:
Boli și caracteristici funcționale și anatomice ale creierului; caracteristici ale funcționării sistemului nervos autonom.
Încălcări ale metabolismului neurotransmițătorilor - în primul rând serotonina și dopamina, precum și norepinefrina și GABA.
Genetic - concordanță genetică crescută.
Factorul infecțios (teoria sindromului PANDAS).
Psihologic:
teoria psihanalitică.
Teoria IP Pavlov și adepții săi.
Constituțional-tipologic - diverse accentuări ale personalității sau caracterului.
Exogen psiho-traumatic - familial, sexual sau industrial.
Teorii sociologice (micro- și macro-sociale) și cognitive (educație religioasă strictă, modelare de mediu, răspuns inadecvat la situații specifice).
Tratament
Terapia modernă a tulburărilor obsesiv-compulsive trebuie să asigure în mod necesar un efect complex: combinație de psihoterapie cu farmacoterapie.
Psihoterapie
Folosirea psihoterapiei cognitiv-comportamentale dă rezultatele sale. Ideea de a trata TOC cu terapie cognitiv-comportamentală este promovată de psihiatru american Jeffrey Schwartz. Tehnica pe care a dezvoltat-o permite pacientului să reziste TOC prin schimbarea sau simplificarea procedurii „ritualurilor”, reducând-o la minimum. Baza tehnicii este conștientizarea bolii de către pacient și rezistența pas cu pas la simptomele acesteia.
Conform metodei în patru pași a lui Jeffrey Schwartz, este necesar să se explice pacientului care dintre temerile sale sunt justificate și care sunt cauzate de TOC. Este necesar să se tragă o linie între ele și să se explice pacientului cum s-ar comporta o persoană sănătoasă în această sau acea situație (este mai bine dacă o persoană care reprezintă autoritatea pentru pacient să servească drept exemplu. Ca tehnică suplimentară, „oprirea se poate folosi metoda gândirii.
Potrivit unor autori, cea mai eficientă formă de terapie comportamentală pentru TOC este expunerea și prevenirea. Expunerea constă în plasarea pacientului într-o situație care provoacă disconfortul asociat obsesiilor. În același timp, pacientului i se oferă instrucțiuni despre cum să reziste la efectuarea ritualurilor compulsive - prevenirea unei reacții. Potrivit multor cercetători, majoritatea pacienților obțin o îmbunătățire clinică susținută după această formă de terapie. Studiile controlate randomizate au arătat că această formă de terapie este superioară unei game de alte intervenții, inclusiv medicamentele placebo, relaxarea și formarea de gestionare a anxietății.
Spre deosebire de terapia medicamentoasă, după retragerea căreia simptomele tulburării obsesiv-compulsive se agravează adesea, efectul obținut prin psihoterapia comportamentală persistă câteva luni și chiar ani. Compulsiile răspund de obicei mai bine la psihoterapie decât obsesiile. Eficacitatea generală a psihoterapiei comportamentale este aproximativ comparabilă cu terapia medicamentoasă și este de 50-60%, dar mulți pacienți refuză să participe la ea din cauza fricii de anxietate crescută.
Se mai folosesc metode de grup, raționale, psihoeducative (învățarea pacientului să fie distras de alți stimuli care atenuează anxietatea), aversive (folosirea stimulilor dureroși atunci când apar obsesiile), familială și alte câteva metode de psihoterapie.
Psihoterapia psihanalitică poate ajuta cu unele aspecte ale tulburării. Unii psihologi și psihiatri consideră că terapia psihodinamică, terapia psihanalitică, hipnoterapia sau analiza tranzacțională sunt inutile pentru tratamentul TOC.
Terapia cu psihotrope[modifica | edita cod]
Dintre toate clasele de psihotrope, antidepresivele s-au dovedit a fi cele mai eficiente în TOC, în special antidepresivul triciclic clomipramina, care este eficient în obsesii, indiferent de apartenența lor nosologică: atât în obsesii combinate cu depresie, cât și ca parte a nevrozei sau schizofreniei. . Antidepresivele din grupa inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (sertralină, paroxetină, fluoxetină, fluvoxamină, citalopram, escitalopram), precum și antidepresivele din grupul HaCCA mirtazapinei și-au demonstrat eficiența.
În prezența anxietății severe în primele zile de farmacoterapie, este indicat să se prescrie tranchilizante benzodiazepine (clonazepam, alprazolam, gidazepam, diazepam, fenazepam). În formele cronice de TOC care nu pot fi tratate cu antidepresive din grupul inhibitorilor recaptării serotoninei (aproximativ 40% dintre pacienți), sunt din ce în ce mai utilizate antipsihoticele atipice (risperidonă, quetiapină).
Potrivit numeroaselor studii, utilizarea benzodiazepinelor și a antipsihoticelor are un efect în principal simptomatic (anxiolitic), dar nu afectează simptomele obsesive nucleare. Mai mult, efectele secundare extrapiramidale ale neurolepticelor clasice (tipice) pot duce la o creștere a compulsiunilor.
Există, de asemenea, dovezi că unele dintre antipsihoticele atipice (cu efecte antiserotoninergice - clozapină, olanzapină, risperidonă) pot provoca și exacerba simptomele obsesiv-compulsive. Există o relație directă între severitatea unor astfel de simptome și dozele/durata de utilizare a acestor medicamente.
Pentru a spori efectul antidepresivelor, puteți utiliza și stabilizatori de dispoziție (preparate cu litiu, acid valproic, topiramat), L-triptofan, clonazepam, buspironă, trazodonă, hormon de eliberare a gonadotropinei, riluzol, memantină, ciproteronă, N-acetilcisteină.
Prevenirea
Psihoprofilaxia primară:
Prevenirea influențelor psihotraumatice la locul de muncă și acasă.
Prevenirea iatrogeniilor și didactogeniilor (creșterea corectă a unui copil, de exemplu, neinsuflarea în el opinii despre inferioritatea sau superioritatea lui, negenerarea sentimentelor de frică profundă și vinovăție la comiterea unor acte „murdare”, relații sănătoase între părinți).
Prevenirea conflictelor familiale.
Psihoprofilaxie secundară (prevenirea recidivelor):
Schimbarea atitudinii pacienților față de situațiile psiho-traumatice prin conversații (tratament prin persuasiune), autohipnoză și sugestie; tratament în timp util atunci când sunt depistate. Efectuarea de controale regulate.
Contribuind la creșterea luminozității în cameră - îndepărtați draperiile opace, utilizați iluminare puternică, profitați la maximum de orele de lumină, fototerapie. Lumina promovează producerea de serotonină.
Terapie reparatoare și vitaminică, somn suficient.
Dietoterapia (nutriție completă, refuzul cafelei și băuturilor alcoolice, includeți în meniu alimente cu conținut ridicat de triptofan (aminoacizi din care se formează serotonina): curmale, banane, prune, smochine, roșii, lapte, soia, ciocolată neagră ).
Tratamentul oportun și adecvat al altor boli: endocrin, cardiovascular, în special ateroscleroza cerebrală, neoplasme maligne, anemie cu deficit de fier și vitamina B12.
Asigurați-vă că evitați apariția beției și în special alcoolismul, dependența de droguri și abuzul de substanțe. Utilizarea neregulată a băuturilor alcoolice în cantități mici acționează ca un sedativ, deci nu poate provoca o recădere. Efectul consumului de droguri blânde, cum ar fi marijuana, asupra recurenței TOC nu a fost studiat, așa că sunt, de asemenea, cel mai bine evitate.
Toate cele de mai sus se aplică psihoprofilaxiei individuale. Dar este necesar să se efectueze psihoprofilaxie socială la nivelul instituțiilor și al statului în ansamblu - îmbunătățirea condițiilor de muncă și de viață, serviciul în forțele armate.
Orice tulburare mintală are un efect extrem de negativ asupra stării sistemului nervos în ansamblu, o astfel de boală „pierde” rapid stabilitatea conexiunilor neuronale și afectează toate nivelurile psihicului.
Metodele moderne de tratare a tulburărilor nevrotice, inclusiv terapia medicamentoasă, psihoterapia și metodele auxiliare, pot obține o vindecare sau pot îmbunătăți semnificativ starea aproape a oricărei boli mintale, dar pentru aceasta este extrem de important să căutați ajutor medical la timp și să respectați cu strictețe recomandările medicale. . Este deosebit de important să începeți tratamentul unei boli precum tulburarea obsesiv-compulsivă sau tulburarea obsesiv-compulsivă în timp util.
Sau tulburarea obsesiv-compulsivă este o tulburare mentală în care pacienții experimentează periodic gânduri sau acțiuni obsesive.
Cel mai adesea, ei simt teamă, anxietate și anxietate atunci când apar anumite gânduri și încearcă să scape de experiențele neplăcute cu ajutorul anumitor acțiuni.
Severitatea stării pacientului poate varia semnificativ - de la anxietate ușoară, care te face să te întorci și să verifici dacă ușa este încuiată sau dacă fierul de călcat este oprit, până la mișcări obsesive constante sau crearea de ritualuri complexe menite să protejeze de spiritele rele. .
De obicei, această boală se dezvoltă din epuizare nervoasă, stres, boală somatică gravă sau o situație traumatică de lungă durată.
Factorii de risc pentru dezvoltare includ, de asemenea, ereditatea și trăsăturile de caracter.
Există 3 forme de boală:
Pentru toate formele de tulburări, pacientul se caracterizează prin incapacitatea de a-și controla gândurile sau comportamentul, anxietate crescută, suspiciune. Tulburarea obsesiv-compulsivă este la fel de frecventă la ambele sexe și se poate dezvolta la copiii mai mari de 10 ani.
Metode de tratament
Tratamentul tulburării obsesive convulsive trebuie efectuat numai de specialiști. Adesea, pacienții nu înțeleg gravitatea stării lor sau nu doresc să solicite ajutor de la psihiatri, preferând să fie tratați singuri sau cu ajutorul unor metode alternative de tratament. Dar un astfel de tratament poate provoca o agravare bruscă a stării pacientului sau poate provoca dezvoltarea unei căderi nervoase mai severe.
Aceste metode pot fi utilizate numai în cele mai ușoare forme ale tulburării și dacă pacientul are suficientă voință și este capabil să controleze singur procesul de tratament. Pentru a face acest lucru, pacientul trebuie să afle în mod independent ce anume a cauzat dezvoltarea, să-și controleze în mod clar starea, observând când și de ce are gânduri sau mișcări obsesive și, de asemenea, să învețe să „schimbă”, eliminând treptat aceste simptome.
Pentru tratamentul și prevenirea TOC, este foarte important să îmbunătățim starea sistemului nervos și a corpului în ansamblu. În acest scop, sunt recomandate o serie de activități. Pe lângă schimbarea stilului de viață, creșterea timpului de somn și odihnă, alimentația adecvată și renunțarea la obiceiurile proaste, pacienții trebuie să învețe să-și controleze fluxul gândurilor și să delimiteze clar responsabilitățile.
Pentru a face acest lucru, este recomandat să faceți o listă zilnică cu ceea ce trebuie făcut (este necesar să vă asigurați că lista nu se transformă într-o obsesie), asigurați-vă că faceți un fel de sport - activitatea fizică activă ajută la „schimbă” gândurile și scapă de nevroza mișcării obsesiv-compulsivă și învață să te relaxezi.
Fiecare pacient care suferă de tulburare obsesiv-compulsivă trebuie să petreacă 1-2 ore zilnic pentru o activitate care ajută la ameliorarea tensiunii nervoase și aduce emoții pozitive. Poate fi dansul, ascultarea muzicii tale preferate, înot, plimbare în aer curat, orice hobby, principalul lucru este schimbarea completă și bucuria activității.
Categoric nepotrivit pentru relaxare este să te uiți la televizor sau să stai la computer. Dacă pacienții nu au activități și hobby-uri preferate, este recomandat să petreceți pur și simplu o oră în baie, să vă culcați, ascultând sunetele naturii sau să faceți o plimbare în cel mai apropiat parc.
