Catad_tema Hipertensiune arteriala - articole

Terapie combinată pentru hipertensiune arterială: concentrare pe combinații nefixate

N.A. Vaulin
Spitalul Clinic Orășenesc №29, Moscova

Problema hipertensiunii arteriale în lume și în Rusia

Hipertensiunea arterială (AH) rămâne una dintre cele mai presante probleme de sănătate la nivel mondial, iar Rusia nu face excepție. Acest lucru se datorează prevalenței ridicate a bolii și riscului ridicat de complicații - boala coronariană inimă (IHD), accidente vasculare cerebrale, insuficiență cardiacă și renală. Hipertensiunea arterială este cel mai frecvent factor de risc modificabil boli cardiovasculare(CVD), care determină în mare măsură nivelul mortalității cardiovasculare.

Necesitatea de a reduce tensiunea arterială (TA) în AH are o bază de dovezi convingătoare și este recunoscută de aproape toți medicii. Eficacitatea scăderii tensiunii arteriale la valorile țintă este confirmată de rezultatele celor mai mari studii clinice și de creșterea speranței de viață a populației adulte din SUA și Europa de Vest pe măsură ce controlul populaţiei asupra hipertensiunii arteriale se îmbunătăţeşte. De exemplu, o meta-analiză a unui număr mare de studii prospective și descriptive (61 de studii, 1 milion de pacienți, 12,7 milioane de pacienți-ani) a arătat că o scădere a tensiunii arteriale sistolice (TAS) de numai 2 mm Hg. Artă. duce la o reducere cu 7% a riscului de deces din cauza bolii coronariene și deces din cauza accident vascular cerebral pe 10%; o scădere a PAS cu 20 și diastolică (DBP) cu 10 mm Hg. Artă. asigură o reducere de 2 ori a mortalității cardiovasculare.

Dacă luăm în considerare sistemul de sănătate în ansamblu, atunci alegerea tacticii terapiei antihipertensive, pe baza dovezilor obținute în cursul studiilor clinice randomizate (RCT), poate reduce semnificativ costul tratării hipertensiunii arteriale, mai ales având în vedere prevalență ridicată a acestei boli.

În Rusia, 30–40% din populația adultă totală și 60–80% dintre persoanele peste 60 de ani suferă de hipertensiune arterială. Cel mai important indicator al eficacității terapiei antihipertensive este controlul adecvat al tensiunii arteriale, adică. atingerea nivelului său țintă, care este luată ca tensiune arterială sub 140/90 mm Hg. Artă. la toti pacientii cu hipertensiune arteriala. Mai mult, cu o tolerabilitate bună a terapiei antihipertensive, se consideră adecvată reducerea tensiunii arteriale la valori mai scăzute. Când este combinat cu AG Diabet(DM) sau afectarea rinichilor (prezența microalbuminuriei), se recomandă scăderea tensiunii arteriale la un nivel mai mic de 130/80 mm Hg. Artă. .

În ciuda naturii modificabile a hipertensiunii arteriale, în Statele Unite, țările europene și Rusia, țintă nivelurile tensiunii arteriale în realitate. practica clinica nu sunt întotdeauna realizate. În prezent, monoterapia și terapia combinată sunt utilizate pentru a atinge tensiunea arterială țintă.

Fiecare dintre abordări are propriile sale avantaje și dezavantaje. Avantajul monoterapiei este că, în cazul unei selecții cu succes a medicamentului, pacientul nu trebuie să ia suplimentar un alt medicament. Anterior, monoterapia pe termen lung era recomandată cu tărie pacienților cu așa-numita hipertensiune arterială „ușoară”. Ținând cont de interpretarea clinică modernă a hipertensiunii arteriale în ceea ce privește nivelul de risc, o astfel de recomandare poate fi extinsă doar la un grup restrâns de pacienți cu un nivel scăzut de risc cardiovascular.

Rezultatele multor RCT ale medicamentelor antihipertensive arată în mod convingător că, în marea majoritate a cazurilor, este imposibil să se atingă valorile țintă ale TA folosind monoterapia. S-a stabilit că monoterapia este eficientă doar la 30–50% dintre pacienți, chiar și cu 1–2 grade AH conform clasificărilor OMS și GNOC (140–159/90–99 și 160–179/100–109 mm Hg, respectiv).

Acest lucru este destul de natural, deoarece medicamentele dintr-o clasă nu sunt capabile să controleze toate mecanismele patogenetice de creștere a tensiunii arteriale: activitatea sistemului nervos simpatic și a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS), mecanisme dependente de volum.

Conform rezultatelor lucrărilor departamentului de hipertensiune arterială sistemică a Institutului de Cercetare de Cardiologie. A.L. Myasnikov, doar 33% dintre pacienții tratați cu hipertensiune arterială au răspuns la monoterapie. La 22% dintre pacienți, pentru a atinge nivelul țintă al tensiunii arteriale, a fost necesar să se prescrie două medicamente, iar la 25% - trei medicamente. În 10% din cazuri, controlul TA a fost realizat cu patru medicamente, iar în 2% din cazuri a fost necesară terapia antihipertensivă cu 5 componente. În practică, în etapa de selectare a monoterapiei, până la 50% dintre pacienții hipertensivi încetează să ia medicamente antihipertensive încă din primul an de tratament, în principal din cauza absenței sau duratei unui efect vizibil.

În cele din urmă, pe fondul monoterapiei pot apărea efecte adverse din cauza dozelor mai mari. În special, o incidență mare a hipokaliemiei și necesitatea utilizării preparatelor de potasiu în timpul tratamentului cu un diuretic tiazidic au fost observate în cel mai mare RCT al eficacității medicamentelor antihipertensive - ALLHAT.

Există o opinie rezonabilă că, în cazurile în care nivelul inițial al DBP depășește valorile normale cu 20 mm Hg. Art., iar DBP - cu 10 mm Hg. Art., este necesar să se prescrie simultan două medicamente sau un medicament combinat cu doze fixe ca terapie inițială. După cum sa demonstrat în mod convingător în studiul VALUE, cu cât se realizează normalizarea mai rapidă a tensiunii arteriale, cu atât mai eficient este redus riscul de complicații cardiovasculare.

Potrivit studiului HOT, la momentul includerii în studiu, 59% dintre pacienți au primit monoterapie, în timp ce după 3,2 ani, doar 32% dintre pacienți luau un singur medicament antihipertensiv. A existat o relație clară între DBP țintă și frecvența terapiei combinate. Pentru a obține DBP Orez. 1. Frecvența terapiei combinate în principalele studii la pacienții cu hipertensiune arterială (%) .

Rezultate similare au fost obținute în programul rusesc ROSA. Terapia combinată agresivă a hipertensiunii arteriale, care implică numirea a până la patru medicamente antihipertensive, a permis normalizarea tensiunii arteriale la 90% sau mai mult dintre pacienții hipertensivi.

Nu mai puțin acută este problema terapiei combinate a pacienților cu hipertensiune arterială de gradul 1 și 2, al căror număr este de până la 80% din toate persoanele cu tensiune arterială crescută. În această categorie de pacienți, medicii inițiază adesea monoterapia, care, din păcate, este ineficientă chiar și la pacienții cu tensiune arterială ușor crescută.

Rezultatele studiilor controlate multicentric (în special, protocolul TOHMS) au arătat că toate medicamentele antihipertensive recomandate pentru utilizare reduc nivelurile tensiunii arteriale aproximativ în mod egal. Comparativ cu placebo, această reducere este de aproximativ 11 și 6 mmHg. Artă. pentru SBP și, respectiv, DBP. Rezultă că la pacienţii cu PAS mai mare de 150 mm Hg. Art., este imposibil de contat pe normalizarea tensiunii arteriale în condițiile monoterapiei hipertensiunii arteriale.

Astfel, normalizarea cifrelor tensiunii arteriale pentru majoritatea pacienților implică utilizarea a mai mult de un medicament antihipertensiv. Acest lucru se reflectă în ghidurile oficiale actuale pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, care precizează că terapia pacienților cu hipertensiune arterială chiar moderată poate începe cu două medicamente sau cu utilizarea de medicamente combinate. Utilizarea unei combinații de medicamente antihipertensive devine incontestabilă, mai ales în tratamentul hipertensiunii arteriale Risc ridicat, la pacienții cu leziuni renale, la cei care suferă de diabet, pentru care valorile țintă ale tensiunii arteriale sunt mai mici. Inițierea tratamentului cu o combinație de medicamente este de preferat la pacienții cu valori țintă mai scăzute ale tensiunii arteriale, cu hipertensiune arterială cu risc ridicat și foarte mare, precum și cu o creștere pronunțată a tensiunii arteriale (160/100 mm Hg și peste). ).

Terapia combinată are și dezavantaje. Acesta este un inconvenient pentru pacient asociat cu administrarea mai multor medicamente. În plus, terapia combinată nu crește întotdeauna efectul antihipertensiv, ci, dimpotrivă, poate duce la o creștere a evenimentelor adverse. Unele dintre ele sunt prezentate în tabel. unu.

Tabelul 1. Efecte adverse ale utilizării combinate a medicamentelor antihipertensive

Pregătirea A	Medicamentul B	Efecte adverse exacerbate de medicamentul B
diuretic	Vasodilatatoare	hipokaliemie
CCB nondihidropiridine	B-blocant	Bloc atrioventricular, bradicardie
A-blocant	diuretic	Hipotensiune arterială prima doză, hipotensiune arterială posturală
inhibitor ACE	diuretic	Scăderea ratei de filtrare glomerulară
inhibitor ACE	Diuretic economisitor de potasiu	Hiperkaliemie
diuretic	B-blocant	Hiperglicemie, dislipidemie
Hidralazina	Dihidropiridină AK	Palpitații, ischemie miocardică
Dihidropiridină AK	A-blocant	Hipotensiune
inhibitor ACE	A-blocant	Hipotensiune

Terapia rațională combinată trebuie să îndeplinească o serie de condiții prealabile:

• siguranța și eficacitatea componentelor;
• contribuția fiecăreia dintre componente la rezultatul așteptat;
• mecanisme de acțiune diferite, dar complementare;
• Mai mult Eficiență ridicatăîn comparație cu monoterapia cu fiecare dintre componente separat;
• echilibrul componentelor în ceea ce privește biodisponibilitatea și durata de acțiune;
• întărirea proprietăților organoprotective;
• impact asupra mecanismelor universale de creștere a tensiunii arteriale;
• reducerea numărului de evenimente adverse și îmbunătățirea tolerabilității.

Medicamente antihipertensive combinate cu doze fixe

Utilizarea medicamentelor antihipertensive cu doză fixă ​​este convenabilă de utilizat și facilitează aderarea la regimul de tratament prescris. În plus, costul unor astfel de medicamente poate fi mai mic decât costul componentelor individuale care compun compoziția lor.

Ideea de a utiliza medicamente antihipertensive combinate cu doze fixe a apărut încă din anii 1950, când s-a propus pentru prima dată combinarea rezerpinei sau a altor derivați rauwolfiei cu alte medicamente într-un singur medicament. Istoricul oficial al utilizării combinațiilor cu doze fixe pentru tratamentul hipertensiunii a început în 1961, când au fost create două medicamente care conțin un diuretic. Primul preparat conținea rezerpină, dihidrolazină și hidroclorotiazidă (HCTZ), al doilea conținea metildopa și HCTZ.

În anii 1970 și începutul anilor 1980 au apărut multe combinații de medicamente noi în care diferite doze de diuretice sunt combinate cu b-blocante (BAB), agonişti centrali ai receptorilor a-adrenergici sau cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ECA).

Cu toate acestea, în curând, datorită apariției unor noi clase de medicamente, popularitatea terapiei combinate cu medicamente a scăzut semnificativ. A fost înlocuită de tactica unei alegeri diferențiate a medicamentelor cu utilizarea lor în doze maxime în monoterapie.

Interesul reînnoit pentru medicamentele combinate este asociat cu apariția unor combinații fixe cu doze mici de medicamente antihipertensive la sfârșitul anilor 1990. Acestea au fost combinații care nu conțineau un diuretic [antagonist de calciu (AK) + inhibitor ECA; dihidropiridină AK + BAB] sau care o conţine în doze mici. Deja în 1997, lista medicamentelor antihipertensive din raportul Comitetului Național Mixt al Statelor Unite (VI) includea 29 de combinații fixe. La început, utilizarea de diuretice cu doze mici în preparate combinate nu a fost larg răspândită, dar mai târziu alegerea unor astfel de doze a devenit una dintre factori decisivi răspândirea FPD în tratamentul hipertensiunii arteriale.

Avantajele medicamentelor antihipertensive combinate cu doze mici includ următoarele:

• simplitatea și comoditatea recepției pentru pacient;
• facilitarea titrarii dozei;
• ușurința de a prescrie medicamentul;
• aderența crescută a pacientului;
• reducerea frecvenței evenimentelor adverse prin reducerea dozelor componentelor;
• reducerea riscului de utilizare a combinațiilor iraționale;
• încredere în regimul de dozare optim și sigur;
• reducere de preț.

Cu toate acestea, combinațiile fixe au și anumite dezavantaje. Una dintre ele este dozele fixe de medicamente într-o tabletă, care limitează capacitatea medicului de a manevra dozele de medicamente, creează dificultăți în identificarea cauzei evenimentelor adverse și lipsa de încredere în necesitatea tuturor componentelor utilizate. În plus, setul fix de combinații este limitat și nu poate oferi în prezent un înlocuitor complet pentru combinații arbitrare. Acest lucru se aplică chiar și combinației dintre un inhibitor ECA și un diuretic, deși există o mulțime de astfel de combinații pe piața rusă.

Nu trebuie să uităm că, cu toate avantajele remarcate ale medicamentelor fixe, varietatea situațiilor clinice în practică reală impune necesitatea folosirii combinaţiilor arbitrare.

Opțiuni pentru combinații fixe antihipertensive

Cele mai cunoscute și răspândite combinații fixe sunt discutate mai detaliat în Tabel. 2.

Tabelul 2. Opțiuni pentru combinații antihipertensive fixe

Diuretic tiazidic + diuretic economisitor de potasiu: amilorid + HCTZ, spironolactonă + HCTZ, triamteren + HCTZ (Triampur)	Combinația a fost larg răspândită în trecutul recent. Ajută la prevenirea pierderii de potasiu și magneziu, dar în prezent practic nu este utilizat din cauza apariției inhibitorilor ECA, care nu numai că previn eficient hipokaliemia și hipomagnezemia, dar sunt și mai bine tolerate.
Diuretic tiazidic + BAB: Tenoretik (atenolol 50 sau 100 mg + clortalidonă 25 mg), Lopressor (metoprolol 50 sau 100 mg + HCTZ 25 sau 50 mg) și Inderid (propranolol 40 sau 80 mg + HCTZ 25 mg).	Cele mai bine studiate două clase de agenți antihipertensivi. BAB elimină posibilele consecințe ale utilizării unui diuretic - tahicardie, hipokaliemie și activarea RAAS. Diureticul este capabil să elimine retenția de sodiu cauzată de BAB. Există dovezi că această combinație asigură un control adecvat al tensiunii arteriale în 75% din cazuri. Cu toate acestea, este necesar să se clarifice siguranța pe termen lung a utilizării sale din cauza posibilelor efecte adverse ale componentelor asupra metabolismului lipidelor, carbohidraților și activității sexuale.
Diuretic + inhibitor ECA sau blocant al receptorilor AT (BRA): Capozid (captopril 25 sau 50 mg + HCTZ 15 sau 25 mg), Co-Renitec (enalapril 10 mg + HCTZ 12,5 mg), Gizaar (losartan 50 mg + HCTZ 12 ). 5 mg). Noliprel (perindopril 2 mg + indapamidă 0,625 mg).	Combinații extrem de eficiente care oferă un impact asupra celor două mecanisme fiziopatologice principale ale hipertensiunii arteriale: retenția de sodiu și apă și activarea RAAS. Frecvența controlului hipertensiunii arteriale în timpul administrării acestor două clase de medicamente crește la 80%. Blocanții RAAS elimină hipopotasemia, hipomagnezemia, dislipidemia, tulburările metabolismului glucidic care se pot dezvolta cu monoterapia cu diuretice. Utilizarea losartanului ARB ajută la reducerea nivelului de acid uric
Inhibitor ECA + CCB: Lotrel (amlodipină 2,5 sau 5 mg + benazepril 10 sau 20 mg), Tarka (verapamil ER + trandolapril - 180/2, 240/1, 240/2, 240/4 mg), Lexel (felodipină 5 mg + enalapril 5 mg)	Inhibitorii ECA neutralizează posibila activare a sistemului simpatico-suprarenal sub acțiunea BCC. Prezența proprietăților venodilatatoare în inhibitorii ECA reduce incidența edemului periferic care se dezvoltă ca urmare a dilatației arteriolare sub influența CCB. Pe de altă parte, efectul natriuretic al AA creează un echilibru negativ al sodiului și sporește efectul hipotensiv al inhibitorilor ECA. Eficacitatea acestei combinații a fost demonstrată în studiile clinice.
CCB (dihidropiridină) + BAB: Felodipină + metoprolol în doze de 5 și 50 mg (Logimax)	Combinația este rațională din poziția interacțiunii hemodinamice și metabolice. Numeroase date mărturisesc nu numai validitatea teoretică, ci și valoarea practică a combinației dintre dihidropiridină CCB și BB cardioselectiv.

În Rusia, combinația dintre un inhibitor ECA și un diuretic este cea mai populară. După cum arată rezultatele studiului PIFAGOR, aproape o treime dintre medicii din țara noastră preferă combinația acestor medicamente.

Este posibil ca aceste două clase de medicamente să controleze aproape toate mecanismele de creștere a TA. Pe fig. 2 prezintă contextul teoretic pentru utilizarea combinată a acestor clase de medicamente.

Orez. 2. Mecanismul de acțiune și caracteristicile combinației de diuretice cu inhibitori ECA.

Din numeroase studii experimentale și clinice, se știe că inhibitorii ECA și diureticele acționează sinergic și efectul unei astfel de combinații este mai mare decât cel al fiecăruia dintre aceste medicamente separat. Diureticele, prin reducerea volumului de sânge circulant, duc la activarea compensatorie a RAAS, ceea ce limitează eficacitatea acestora. Adăugarea inhibitorilor ECA reduce activarea RAAS și, prin urmare, îmbunătățește efectul diureticului. Pe de altă parte, se știe că inhibitorii ECA sunt mai puțin eficienți în forma hipertensiunii cu renină scăzută. Adăugarea unui diuretic în această situație crește activitatea RAAS și asigură o creștere a eficacității inhibitorilor ECA. Utilizarea combinată a unui inhibitor ECA și a unui diuretic face posibilă neutralizarea reciprocă a efectelor secundare ale ambelor medicamente. Diureticele duc la o creștere a excreției de potasiu, în timp ce inhibitorii ECA contribuie la întârzierea acesteia, prevenind astfel complicațiile inerente diureticelor de tip tiazidic și invers, diureticele previn dezvoltarea hiperkaliemiei cauzate de inhibitorii ECA.

Un alt avantaj important al utilizării medicamentelor care conțin combinații de doze fixe de un inhibitor ECA și un diuretic tiazidic este timpul mai scurt de la începutul terapiei până la apariția efectului. Când se utilizează medicamentul sub formă de monoterapie, pacientul și chiar medicul nu au adesea răbdarea să aștepte efecte terapeutice semnificative. Când se utilizează un al doilea medicament (în special, un inhibitor ACE), tensiunea arterială scade mai rapid, ceea ce contribuie la respectarea pacientului cu regimul prescris de terapie antihipertensivă.

Diverse combinații de medicamente antihipertensive diferă ca eficacitate și siguranță. Beneficiul și riscul relativ al utilizării combinate medicamente antihipertensive două clase diferite au fost studiate pe baza analizei datelor dintr-un studiu de cohortă epidemiologic prospectiv multicentric WHI.

După luarea în considerare a mulți factori suplimentari, s-a demonstrat că tratamentul combinat cu un diuretic și un AC comparativ cu terapia combinată cu un diuretic și un beta-blocant a dus la un risc de deces prin BCV crescut cu 85% (RR 1,85; 95). % CI 1,02–3,36). Atunci când datele privind pacienții diabetici au fost excluse din analiză, utilizarea combinată a unui diuretic și a unui AC a fost asociată cu o creștere și mai mare a riscului de deces prin BCV comparativ cu combinația dintre un diuretic și un beta-blocant (RR 2,16; 95% CI 1,16–4,03). În același timp, tratamentul combinat cu un inhibitor ECA și un diuretic, în comparație cu utilizarea unui diuretic și a unui beta-blocant, a condus la o reducere cu 13% a riscului relativ de deces din cauza BCV (RR 0,87; 95% CI 0,43). –1,68).

La sfârșitul descrierii combinației antihipertensive de inhibitor ECA + diuretic, este necesar să menționăm combinația fixă ​​a acestor clase de medicamente. Un avantaj important al utilizării unei combinații fixe este îmbunătățirea conformității pacientului cu regimul de terapie prescris. În plus, utilizarea unui medicament combinat este mai ieftină decât utilizarea simultană a componentelor sale sub formă de două medicamente individuale. Condițiile de piață dictează în prezent o politică de prețuri în care combinațiile fixe sunt mai ieftine decât componentele sub formă de preparate individuale.

Caracteristici ale combinațiilor nefixate pe exemplul medicamentului Enziks

Prin utilizarea unei combinații de inhibitor ECA și diuretic, proiectul EPIGRAPH a fost implementat sub auspiciile Societății Științifice de Cardiologie All-Russian. Acest proiect a constat din studiile multicentrice EPIGRAPH-1 și EPIGRAPH-2 și a contribuit la crearea combinație nefixă Enziks care conțin două medicamente într-un blister: enalapril și indapamidă.

La elaborarea protocolului, cercetătorii au pornit de la următoarele fapte.

1. La începutul lucrării, majoritatea covârșitoare a formelor combinate conțineau diureticul HCTZ, care are maximum actiune diuretica(inutil în tratamentul hipertensiunii arteriale) și cel mai mare număr de reacții adverse. Din acest punct de vedere, indapamida arată mult mai de preferat, ca medicament care are un efect minim asupra metabolismului și, de asemenea, a demonstrat în studii clinice capacitatea de a avea un efect de protecție a organelor și de a reduce eficient masa ventricularului stâng (LV). miocardului.

2. Pe piață a existat o singură combinație fixă ​​de inhibitor al ECA (perindopril) cu indapamidă. Cu toate acestea, conceptul original de utilizare a dozelor extrem de mici din ambele medicamente (inhibitor ECA și diuretic) a dus la o eficacitate hipotensivă scăzută, ceea ce a restrâns posibilitățile acestui medicament. Pentru tratamentul eficient al hipertensiunii arteriale, a fost necesară o creștere a dozelor, ceea ce a dus în mod natural la o creștere a costului tratamentului.

Eficacitatea terapiei antihipertensive trebuie evaluată nu numai în ceea ce privește capacitatea de a atinge tensiunea arterială țintă, ci și în ceea ce privește probabilitatea efectelor metabolice adverse. Acest lucru se aplică pe deplin terapiei combinate. Este oportun să subliniem că componentele medicamentului Enziks în acest sens nu provoacă îngrijorare. Enalaprilul, după cum arată studiile, este neutru din punct de vedere metabolic, iar indapamida ocupă un loc special printre diuretice. În dozele recomandate (1,5–2,5 mg pe zi), nu numai că oferă un efect antihipertensiv adecvat, dar este și neutru din punct de vedere metabolic. S-a dovedit că indapamida nu provoacă hipokaliemie, modificări ale profilului glucidic și lipidic. Dovezi puternice pentru neutralitatea metabolică a indapamidei au fost obținute dintr-o meta-analiză a trei studii care au inclus un total de 1195 de pacienți. Pe baza rezultatelor tratamentului cu forma retard a indapamidei timp de 9-12 luni, nu a fost detectat niciun efect asupra profilului de carbohidrați și lipide, precum și asupra nivelului de acid uric.

Pe lângă efectul diuretic, indapamida are un efect vasodilatator prin reducerea conținutului de sodiu din peretele arterial, reglarea pătrunderii calciului în celulele musculare netede vasculare și creșterea sintezei prostaglandinei E2 în rinichi și a prostaciclinei în endoteliu. Astfel, indapamida, având un efect direct mai pronunțat asupra vaselor de sânge în comparație cu alte diuretice, afectează funcția endotelială. Are si efect antioxidant, crescand biodisponibilitatea NO si reducand distrugerea acestuia. Mai mult, studiul LIVE a dovedit capacitatea terapiei cu indapamidă de a provoca regresia hipertrofiei VS.

La studiul deschis EPIGRAPH-1 au participat medici de la 38 de policlinici din 17 orașe din Rusia. Au fost incluși în total 550 de pacienți cu 2-3 grade AH (TAS inițială peste 160 mm Hg), iar printre aceștia s-au numărat nu numai pacienți cu AH esențială, ci și simptomatică. La începutul tratamentului, pacienților li sa prescris o combinație de enalapril și indapamidă. Doza de indapamidă a fost constantă la 2,5 mg, în timp ce doza de enalapril a variat cu TA inițială. Medicii au avut ocazia să ajusteze dozele în funcție de atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale în decurs de 4 săptămâni. Ca urmare a tratamentului pacienților hipertensivi cu doze diferențiate de enalapril și indapamidă, s-a obținut o reducere semnificativă a TAS și TAD. În același timp, 70% dintre pacienți au reușit să atingă nivelul țintă al tensiunii arteriale (Fig. 3. Principalele rezultate ale studiului EPIGRAPH-1. Eficacitatea și siguranța asocierii enalapril cu indapamidă la pacienții cu hipertensiune arterială stabilă.

Studiul Epigraph-2 a implicat 30 de instituții medicale, care au inclus 550 de pacienți care sufereau de hipertensiune arterială sau hipertensiune arterială secundară de origine renală cu valori ale tensiunii arteriale peste 160/90 mm Hg. Artă. Varsta medie chestionat a fost de 55,3 ± 0,4 ani, printre cei observați s-au numărat 58% dintre femei și 42% dintre bărbați. Valorile inițiale ale tensiunii arteriale au fost în medie de 174,1 și 100,6 mm Hg. Art., AH de gradul 2 a fost observată la 82%, AH de al 3-lea - la 18% dintre pacienți. Tuturor pacienților li s-a prescris indapamidă în doză de 2,5 mg/zi. Apoi, toți pacienții, în funcție de gradul de SAD, au fost împărțiți în 3 loturi. În grupul 1 (124 de pacienți), TAS a fost de 160-170 mm Hg. Art., in a 2-a (328 pacienti) - 170-180 mm Hg. Art., la a 3-a (98 bolnavi) mai mult de 180 mm Hg. Artă. Pacienților din grupa 1 li s-a prescris enalapril în doză de 5 mg/zi, al 2-lea - 10 mg, în al 3-lea - 20 mg/zi. Dacă a fost imposibil să se atingă nivelurile țintă ale tensiunii arteriale, dozele de enalapril au fost crescute, ceea ce a fost necesar la 22% dintre pacienți.

Ca rezultat, doza medie zilnică de enalapril la sfârșitul studiului a fost de 15,2 mg în asociere cu indapamidă la o doză de 2,5 mg. În timpul studiului, în grupul în ansamblu, TAS a scăzut de la 174,1±19,6 la 137,3 mm Hg. Art., care corespunde cu 20,4% din valoarea inițială (p În analiza cazurilor în care, în urma tratamentului, nivelul tensiunii arteriale a revenit la normal, grupul de pacienți tratați cu Enzix (72,5%) a avut unele avantaje comparativ cu la lotul de control (66,7%) Și asta în ciuda faptului că TAS în grupul „experimental” a fost inițial cu 2,7 mm Hg mai mare decât în ​​grupul de control. Dacă însumăm numărul total de pacienți care au răspuns pozitiv la tratament, atunci până la sfârșitul observației a ajuns la 82 4% în medie în grupul care a luat Enziks, iar în rândul pacienților cu AH de gradul I, această valoare a fost de 89,8%, iar la pacienții cu AH de gradul 2 - 77,2%. reacții adverse au fost detectate la 45 (8,1%) pacienți, predominând simptomele asociate cu o scădere excesivă a tensiunii arteriale (5,4%), iar doar 15 (2,7%) pacienți au avut tuse uscată cauzată de enalapril.Astfel, combinația de enalapril. cu indapamidă a fost foarte eficient, bine tolerat. st tratament.

Pentru a răspunde la întrebarea cu cât de repede au apărut diferențele în nivelurile tensiunii arteriale, a fost efectuată o analiză a dinamicii SBP în săptămâna a 4-a (dozele inițiale de medicamente) și a 14-a, după titrarea și selectarea dozelor. Aceste date sunt prezentate în fig. 4. După cum se poate observa, deja în a 4-a săptămână de tratament, pacienții cărora li s-a administrat combinația de enalapril cu indapamidă au avut un avantaj în reducerea TAS.

Orez. 4. Modificări ale PAS (cu măsurarea la cabinet) în timpul tratamentului pacienţilor cu hipertensiune arterială în studiul EPIGRAPH-2.

În concluzie, este necesar să prezentăm un alt aspect important al tratamentului pacienţilor cu hipertensiune arterială este costul tratamentului (Fig. 5).

Orez. 5. Costuri pentru tratamentul pacienţilor cu hipertensiune arterială (pe pacient pe lună) în grupuri tratament activ(Enziks) și control.

Pe fig. Figura 5 prezintă costurile de tratare a pacienților cu AH din grupul principal și grupul de control (la prețurile din farmaciile din Moscova la momentul studiului). După cum se poate observa, tratamentul „general acceptat” al hipertensiunii, cel puțin la Moscova și regiunea Moscovei, cu utilizarea BAB moderne, diuretice, CCB și, într-o măsură mai mică, agonişti ai receptorilor imidazolinei și antagonişti ai receptorilor angiotensinei II, costă , conform rezultatelor studiului Epigraph-2, 372 de ruble. pe pacient pe lună. Cu terapia alternativă cu Enzix, costul tratării pacienților cu hipertensiune arterială de gradul 1 este mai mult de jumătate redus la 182 de ruble. pe pacient pe lună. Costul tratării unui pacient cu hipertensiune arterială mai severă de gradul 2 este de numai 215 de ruble. pe lună per pacient, ceea ce corespunde la 57% din costul tratamentului convențional al hipertensiunii arteriale. Aceste cifre sunt obținute în ciuda utilizării unor doze mai mari de Enzix (în jumătate din cazuri enalapril 20 mg/zi + indapamidă 2,5 mg/zi = Enzix duo și în cealaltă jumătate a cazurilor enalapril 40 mg/zi + indapamidă 2,5 mg = Enzix duo forte) în tratamentul pacienţilor cu hipertensiune arterială mai severă de gradul II.

Concluzie

Combinația nefixată de enalapril și indapamidă permite o reducere mai rapidă a TAS și o scădere semnificativă a numărului de pacienți cu hipertrofie VS. În practica clinică reală, îmbunătățește calitatea vieții pacienților cu hipertensiune arterială și reduce numărul de spitalizări. Combinația nefixă permite realizarea unui control adecvat al tensiunii arteriale la majoritatea pacienților, în timp ce o astfel de terapie este mai ieftină, adică. avantajos din punct de vedere economic. Prezența a două medicamente antihipertensive într-un blister dublu va crește cu siguranță aderența la tratament, iar trei doze diferite de Enzix vor ajuta la selectarea adecvată a dozelor la pacienții cu grade diferite de creștere a tensiunii arteriale. Această combinație pe bună dreptate ocupă un loc demn printre medicamentele moderne combinate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale.

LITERATURĂ
1. Shalnova S.A., Balanova Yu.A., Konstantinov V.V. Hipertensiunea arterială: prevalența, conștientizarea, consumul de medicamente antihipertensive și eficacitatea tratamentului în rândul populației Federației Ruse. Ros. cardiol. revistă 2006; (4): 45–50.
2. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, și colab. Colaborare pentru studii prospective. Relevanța specifică vârstei a tensiunii arteriale obișnuite pentru mortalitatea vasculară: o meta-analiză a datelor individuale pentru un milion de adulți în 61 de studii prospective. Lancet 2002; 360: 1903–13.
3. MA, Avorn J. Implicațiile economice ale prescripției bazate pe dovezi pentru hipertensiune arterială: poate costa mai puțin o îngrijire mai bună? JAMA 2004; 291: 1850–56.
4. Oganov R.G. Prevenirea bolilor cardiovasculare: posibilitățile de îngrijire practică a sănătății. Cardiovasc. ter. si profilaxie. 2002; (1): 5–9.
5. A doua revizuire a recomandărilor VNOK privind prevenirea, diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale. Cardiovasc. ter. si profilaxie. 2004; 3(3): 105–20.
6. Ratova L.G., Chazova I.E. Efectul nefroprotector al terapiei antihipertensive: un studiu IRIS. Contra. Med. 2004; App. (Numărul 2): ​​3–7
7. Belenkov Yu.N., Mareev V.Yu. În numele grupului de lucru al studiului EPIGRAPH. Enalapril plus indapamidă în tratamentul hipertensiunii arteriale stabile: evaluarea eficacității și siguranței farmacoterapiei combinate raționale (Epigraf). Primele rezultate ale studiului multicentric rusesc. O inima. 2003; 2(4): 159–64.
8. Rezultate majore la pacienții hipertensivi cu risc ridicat randomizați la inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei sau blocant al canalelor de calciu versus diuretic: Tratamentul antihipertensiv și hipolipemiant pentru prevenirea atacului de cord (ALLHAT). JAMA 2002; 288:2981–97.
9. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Al șaptelea raport al Comitetului național mixt pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale. Hipertens 2003; 4(2): 1206–52.
10. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M et al. Rezultate la pacienții hipertensivi cu risc cardiovascular crescut tratați cu regimuri bazate pe valsartan sau amlodipină: studiul randomizat VALUE. Lancet 2004; 363:2022–31.
11. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Efectele scăderii intense a tensiunii arteriale și a aspirinei cu doze mici la pacienții cu hipertensiune arterială: principalele rezultate ale studiului randomizat pentru tratamentul optim al hipertensiunii arteriale (HOT). Lancet 1998; 351: 1755–62.
12. Kobalava Zh.D. Locul terapiei antihipertensive combinate în tratamentul modern al hipertensiunii arteriale. Universitatea de prietenie a popoarelor din Rusia. Clinic pharmacol. și ter. 2001; 10(3).
13. Comitetul de orientări ESH-ESC. Ghidurile din 2007 pentru managementul hipertensiunii arteriale. J Hypertens 2007; 25:1105–87.
14. L. Istoricul terapiei combinate cu doze fixe pentru hipertensiune arterială. Arch Intern Med 1997; 157:1044.
15. Leonova M.V., Belousov Yu.B. Belousov D.Yu. et al. Rezultatele unui studiu farmacoepidemiologic al pacienților cu hipertensiune arterială din Rusia. Calitativ. pană. practic 2004; 1:17–27.
16. Chah S.U., Anjum S., Littler W.A. Utilizarea diureticelor în bolile cardiovasculare: hipertensiune arterială. Postgrad Med J 2004; 80:271–6.
17. Wassertheil-Smollet S, Psaty B, Greenland P, et al. Asocierea dintre rezultatele cardiovasculare și tratamentul medicamentos antihipertensiv la femeile în vârstă. JAMA 2004; 292:2849–59.
18. Sisen SA, Miller DK, Woodward RS et al. Efectul frecvenței dozei zilnice prescrise asupra complianței pacientului cu medicamentele. Arch Intern Med 1990; 150: 1881–4.
19 Leonetti G, Rappelli A, Salvetti A et al. Efectele pe termen lung ale indapamidei: rezultatele finale ale unui studiu multicentric italian de doi ani în hipertensiunea sistemică. Am J Cardiol 1990; 65:67–71.
20. Harrower ADB, McFarlane G, Donnelly T et al. Efectul inda-pamidei asupra tensiunii arteriale și toleranței la glucoză în diabetul non-insulino-dependent. Hipertensiune arterială 1985; 7 (Supl. II): 161–3.
21. Weidmann P. Profilul metabolic al indapamidei cu eliberare susținută la pacienții cu hipertensiune. Siguranța medicamentelor 2001; 24:1155–65.
22. Mironneau J. Inhibarea indusă de indapamidă a mișcării calciului în mușchii netezi. Am J Med. 1988; 84 (Supliment IB): 10–4.
23 Schini VB, Dewey J, Vanhoutte PM. Efecte asociate ale inda-pamidei asupra relaxărilor dependente de endoteliu în arterele femurale canine izolate. Am J Card 1990; 65 (17): 6H–10H.
24. Gosse PH, Sheridan DJ, Zannad F et al. Regresia hipertrofiei ventriculare stângi la pacienții hipertensivi tratați cu inda-pamidă SR 1,5 mg față de Enalapril 20 mg: studiu LIVE. J Hypertens 2000; 18:1465–75.
25. Belenkov Yu.N., Mareev V.Yu. În numele grupului de lucru al studiului EPIGRAPH. Enalapril plus indapamidă în tratamentul hipertensiunii arteriale stabile: evaluarea eficacității și siguranței farmacoterapiei combinate raționale (Epigraf). Primele rezultate ale studiului multicentric rusesc. O inima. 2005; 2(4):3–7.
26. Belenkov Yu.N. și grup de lucru cercetare EPIGRAF-2. Enalapril Plus Indapamidă în tratamentul hipertensiunii arteriale: evaluarea eficacității și siguranței farmacoterapiei raționale. Utilizarea unei combinații nefixate de Enalapril și Indapamidă (Enziks). Proiectarea și principalele rezultate ale studiului EPIGRAPH-2. O inima. 2005; 4(5): 277–86.

Medicamentele antihipertensive sunt prescrise pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. Aproape toți agenții antihipertensivi α și β-blocante și inhibitorii exopeptidazei și blocanții eficienți ai canalelor permeabile la ionii de calciu și α-simpatolitice centrale și vasodilatatoare și diuretice) sunt eliberați în farmacii pe bază de prescripție a medicului curant.

Medicamente pentru hipertensiune arterială- Acesta este un grup de medicamente cu mecanisme de acțiune diferite, dar care conduc la același rezultat final - scăderea tensiunii arteriale. Aceste medicamente sunt utilizate pentru hipertensiune arterială și diferite hipertensiune arterială simptomatică (secundară).

Grupe de medicamente pentru tratamentul hipertensiunii arteriale (cu tabel)

Medicamentele recomandate pentru hipertensiunea arterială includ α-blocante (hidralazină, prazosin), β-blocante (propranolol, atenolol etc.), blocante ale canalelor de calciu (nifedipină, verapamil), vasodilatatoare (hidralazină, prazosin), inhibitori de conversie a angiotensinei. (captopril, enalapril), α-simpatolitice centrale (clofelin).

• α-blocante blochează în principal efectele stimulatoare asociate cu excitarea receptorilor α-adrenergici (vasoconstricție etc.).
• beta-blocante, reducând secreția de renină, slăbesc activarea sistemului renină-angiotensină cauzată de diureticele tiazidice.

Blocanții canalelor de calciu inhibă pătrunderea calciului în miofibrile, reduc activitatea adenozin trifosfatazei miofibrilare, ceea ce duce la scăderea nu numai a activității mecanice a inimii, ci și a rezistenței vasculare periferice, precum și la o scădere a absorbției sale de oxigen. . Au un efect antiaritmic.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei previn conversia angiotensinei I în angiotensină II.

Tabelul „Principalele grupe de medicamente pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, prescrise pentru administrare orală”:

Pregătirile	Doza zilnică, mg/kg
beta-blocante:
propranolol
atenolol
metoprolol
Blocante ale canalelor de calciu: nifedipină verapamil	0,75-1,5 1-3
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei: captopril enalapril	0,15-0,5 0,1-0,5
Vasodilatatoare: hidralazina minoxidil prazosin	0,5-2 (copii sub 12 ani) 0,25-1 (copii sub 12 ani), 0,25-0,5 (copii peste 12 ani) 0,05-0,1
α-simpatolitice centrale: cdonidină (clofelină)
Diuretice: hidroclorotiazidă furosemid

Medicamente pentru hipertensiune intracraniană: atenol, verapamil și hidralazină

Atenolol(Ormidol, Prinorm, Atenol) are efect hipotensiv, antianginos, antiaritmic, este un β-blocant selectiv (cardioselectiv). Acest medicament, utilizat pentru tratarea hipertensiunii arteriale, are o durată lungă de acțiune.

Indicații de utilizare și contraindicații principale la fel ca si pentru alte beta-blocante. Alocați la o doză de 1-4 mg / (kg pe zi).

Formular de eliberare: comprimate de 0,1 g, filmate.

Verapamil are efect vasodilatator.

aplica intravenos sau oral (1-3 mg/kg pe zi).

Efecte secundare și contraindicații de utilizare ale acestui medicament pentru hipertensiunea intracraniană sunt aceleași cu cele ale nifedipinei.

Formulare de eliberare: soluție 0,25% în fiole de 2 ml (5 mg); tablete de 0,04 g, 0,08 g.

Hidralazină (apresină) are efect hipotensiv, vasodilatator, inhibă transportul calciului în celulele miofibrilelor arteriolelor și/sau eliberează ioni intracelulari. Acest medicament pentru tratamentul medical al hipertensiunii arteriale acționează direct asupra mușchilor netezi ai arterelor și arteriolelor.

Cel mai eficient în asociere cu diuretice sau alți agenți intravenosi (labetalol, diazoxid, antagoniști de calciu). Folosit pentru GC, AH, CHF cu postîncărcare mare.

Numi intramuscular și intravenos în doză de 0,15-0,2 mg/kg. Cu injecție intramusculară, acțiunea începe după 15-30 de minute, cu intravenoasă - imediat. Doza poate fi crescută la fiecare 2-6 ore până la maximum 1,5 mg/kg. Poate fi administrat pe cale orală după masă în doză de 0,5 până la 2 mg/(kg pe zi).

Contraindicatii: hipersensibilitate, lupus eritematos sistemic (LES), aritmii.

Efecte secundare: durere de cap, amețeli, hipotensiune arterială, tahicardie, cardialgie, greață, vărsături.

Medicamente pentru hipertensiune arterială: captopril și clonidină

Captopril Are efect hipotensiv, vasodilatator, cardioprotector, natriuretic. Se absoarbe rapid și complet din tractul gastrointestinal. Folosit pentru hipertensiune arterială, ICC, cardiomiopatie. Acest medicament pentru tratamentul hipertensiunii arteriale se administrează pe cale orală în doză de 0,5-2 mg/kg la fiecare 6 ore, acțiunea începe după 30 de minute și durează până la 6 ore.

Efecte secundare: oboseală, amețeli, dureri de cap, depresie a SNC, convulsii, tulburări de vedere și miros, bronhospasm, dificultăți de respirație, afectare a funcției renale, erupții cutanate alergice, urticarie, edem Quincke.

Contraindicatie: sensibilitate crescută.

Formular de eliberare: tablete 12,5; 25 și 50 mg.

Clonidina (hemiton) are un efect simpatomimetic periferic, afectând receptorii α1-adrenergici periferici; pătrunzând prin BBB, stimulează receptorii centrali α2-adrenergici. Proprietatea principală a medicamentului este un efect hipotensiv persistent. Acest medicament pentru tratamentul medical al hipertensiunii arteriale are un efect sedativ. Este folosit pentru ameliorarea crizelor hipertensive.

Doza: 2-6 mcg/kg (la adulți - 0,5-1 ml soluție 0,01%), jumătate din doză se administrează intravenos, a doua intramuscular. Debutul de acțiune este după 6-10 minute, acțiunea maximă apare după 20-40 de minute, durata este de 2-8 ore. Este mai bine să diluați doza intravenoasă în 10 ml soluție izotonică de clorură de sodiu.

Efecte secundare: gură uscată, constipație, oboseală, somnolență.

Administrarea acestui medicament pentru hipertensiune arterială nu trebuie întreruptă brusc, deoarece aceasta poate duce la dezvoltarea unei crize de hipertensiune arterială. Anularea clonidinei trebuie efectuată treptat timp de 7-10 zile.

Contraindicat cu depresie.

Formulare de eliberare: soluție 0,01% în fiole de 1 ml; comprimate de 0,000075 g (0,075 mg) și 0,00015 g (0,15 mg).

Medicamente pentru tratamentul hipertensiunii arteriale: nifedipină și arfonad

Nifedipină (adalat, corinfar)- blocant al canalelor de calciu, are activitate antianginoasă și hipotensivă. Acest medicament, utilizat în hipertensiunea arterială, este un vasodilatator puternic - are un efect direct asupra pereților arteriolelor, datorită blocării selective a canalelor lente de calciu ale mușchilor netezi. Promovează dezvoltarea natriurezei.

Numi picurare sublingual, oral și intravenos. Doze: 0,25-0,5 mg/kg oral sau sublingual, 0,2-0,5 (până la 1) mcg/(kg min) intravenos sub formă de perfuzie continuă. Debutul de acțiune cu aplicarea sublinguală este după 10-20 de minute, vârful este după 30 de minute, durata de acțiune este de 4-5 ore.

Efecte secundare: înroșirea feței, dureri de cap, amețeli, greață și vărsături, palpitații, hipotensiune ortostatică.

Formular de eliberare: tablete de 0,01 g

Arfonad (trimetafan)- medicament ganglioblocant, blochează simultan atât ganglionii simpatici, cât și parasimpatici. Suprimă influența sistemului nervos asupra vaselor periferice și a inimii. Vasodilatația periferică se dezvoltă datorită efectului direct asupra mușchilor netezi ai vaselor, precum și datorită blocării receptorilor H-colinergici ai ganglionilor autonomi.

Scăderea tensiunii arteriale are loc datorită expansiunii vasele periferice si scaderea debitului cardiac. Acest medicament este indicat în hipertensiunea arterială pentru scăderea de urgență a tensiunii arteriale în encefalopatia hipertensivă acută, edem cerebral, anevrism de disecție de aortă la adulți. Utilizat ca o perfuzie intravenoasă continuă la o rată de 10-15 mcg / (kg min) (la adulți - sub formă de soluție 0,1% la o rată de 30-50 picături pe minut).

Doza este selectată în funcție de nivelul tensiunii arteriale. Acțiunea arfonadului apare după 1-2 minute, atinge maxim după 5 minute și se termină la 10 minute după oprirea perfuziei. Efectele secundare pot include tahicardie, retenție urinară, paralizie obstructie intestinala. Acest medicament pentru hipertensiune arterială este uneori administrat copiilor cu ICP crescută.

Atenţie! Ganglioblocantele sunt contraindicate in hipertensiunea cauzata de feocromocitom.

Alte medicamente pentru tratamentul hipertensiunii intracraniene

Nitroprusiatul de sodiu (naniprus, nipridă)- vasodilatator arterial si venos acțiune directă, mijlocul de alegere pentru aproape toate formele de HA. Se administrează intravenos prin picurare (de preferință printr-un infusomat) la o rată de 0,5-8 µg/(kg-min) (în medii 1-3 µg/(kg min)). Acțiunea acestui medicament, prescris pentru tratamentul medicamentos al hipertensiunii arteriale, începe imediat, durata sa este limitată de timpul perfuziei și se oprește la sfârșitul acesteia. Prin ajustarea vitezei de perfuzie, se poate atinge TA dorită.

Aplicație nitroprusiatul necesită monitorizare constantă, deoarece este posibil o scădere bruscă IAD. Se folosește numai în secția de terapie intensivă și în secția de terapie intensivă.

Labetalol (trandat, albetol)- α- și β-blocante selective, blochează receptorii α- și β-adrenergici în raport de 1:3. Tensiunea arterială scade în principal din cauza scăderii rezistenței periferice, menținând sau micșorând ușor debitul cardiac. Acest medicament pentru tratamentul hipertensiunii intracraniene reduce activitatea reninei plasmatice, totuși, atunci când este combinat cu diuretice, activitatea reninei crește, iar efectul hipotensiv este îmbunătățit.

Aceasta indică faptul că efectul hipotensiv este independent de activitatea reninei plasmatice. Crește nivelul de potasiu plasmatic.

Doza inițială: 0,25 mg/kg IV lent, apoi la fiecare 15 minute se crește cu 0,5 mg/kg până la doza totala 1,25 mg/kg; timpul de acțiune - în 30 de minute.

Poate fi administrat sub formă de perfuzie continuă cu o rată de 1-3 mg/(kg h). La administrarea în bolus, concentrația maximă se notează după 2 minute, dar după 8-9 minute scade. Este unul dintre medicamentele de elecție pentru GC.

Spre deosebire de alte vasodilatatoare, nu provoacă tahicardie reflexă. Când se utilizează medicamentul, de regulă, este posibilă nu numai leziuni hepatice reversibile, ci și dezvoltarea necrozei, prin urmare este necesară monitorizarea parametrilor biochimici ai ficatului.

Diazoxid (hiperstat) medicament de linia a doua pt declin rapid IAD. Se referă la benzotiazide, nu are efect diuretic. Vasodilatator arterial, actioneaza direct asupra muschilor netezi ai vaselor de sange, reducand tonusul muscular. Nu reduce fluxul sanguin renal. Acest medicament pentru tratamentul hipertensiunii arteriale se administrează numai intravenos (în decurs de 1 minut) în doză de 1 mg/kg, efectul apare după 1-2 minute (până la 5) și durează 3-12 ore (până la 15).

Daca doza initiala este insuficienta pentru a obtine un efect clinic, administrarea se repeta la intervale de 15-20 minute, doza maxima este de 5 mg/kg. Dezavantajele acestui medicament pentru hipertensiune arterială includ incapacitatea de a regla rata de scădere a tensiunii arteriale.

Efecte secundare , hiperglicemie, retenție de sodiu și apă, tahicardie tranzitorie, greață. Furosemidul poate fi administrat pentru a preveni retenția de sodiu și apă.

Prazosin are un efect hipotensiv asociat în principal cu vasodilatația periferică. Acțiunea acestui medicament pentru hipertensiune arterială este îmbunătățită atunci când este combinat cu diuretice tiazidice, beta-blocante și alte medicamente antihipertensive. Alocați în interior la o doză de 0,05-0,1 mg / (kg pe zi); incepand cu doza minima, selectand treptat pe cea optima.

CURTEA 2 FARMACOLOGIA CLINICĂ A TRATAMENTULUI HIPERTENSIUNII ARTERIALE

CURTEA 2 FARMACOLOGIA CLINICĂ A TRATAMENTULUI HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Hipertensiunea arterială este o afecțiune patologică caracterizată printr-o creștere constantă pe termen lung a tensiunii arteriale. Cauza creșterii persistente a tensiunii arteriale la aproximativ 90% dintre pacienți rămâne neclară. În acest caz, vorbim de hipertensiune sau hipertensiune arterială esențială. Experți Societatea Europeană privind hipertensiunea arterială (EOAH) și Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) în 2003, a fost propusă o clasificare a nivelurilor tensiunii arteriale la adulți (peste 18 ani), care nu a suferit modificări fundamentale până în prezent (Tabelul 2.1).

Tabelul 2.1.Definirea și clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale (Recomandările EOAS-ESC 2003 și 2007, Ghid național pentru prevenirea, diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale, a doua revizuire, 2004)

Din clasificarea tensiunii arteriale rezultă că nu există un „prag” discret al tensiunii arteriale care să separe hipertensiunea arterială de normotensiunea arterială, iar indicațiile de tratament și gradul de reducere planificată a tensiunii arteriale sunt determinate de riscul total de apariție a bolilor cardiovasculare și a complicațiilor într-un pacient anume. Astfel, decizia privind farmacoterapia la pacienții cu hipertensiune arterială ar trebui luată nu numai pe baza nivelului tensiunii arteriale, ci și luând în considerare factorii de risc identificați, stări patologice sau comorbidități (Tabelul 2.2).

2.1. PRINCIPALI FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ PROGNOSTICUL PACIENTULUI CU HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ (RECOMANDĂRI EOAS-ESC, 2007)

eu.Factori de risc

Nivelurile tensiunii arteriale sistolice (TA) și tensiunii arteriale diastolice (ADd) gradul I-III.

Nivelul tensiunii arteriale puls (la vârstnici).

Varsta: barbati >55 ani; femei > 65 de ani.

Fumat.

Dislipidemie:

Colesterol total > 5,0 mmol/l sau

Colesterol LDL > 3,0 mmol/l sau

Colesterol HDL: la bărbați<1,0 ммоль/л; у женщин <1,2 ммоль/л, или

Trigliceride > 1,7 mmol/L.

Glucoză plasmatică pe stomacul gol - 5,6-6,9 mmol / l.

Obezitate abdominală: circumferința taliei la bărbați > 102 cm; la femei > 88 cm.

Cazuri de manifestări precoce ale patologiei cardiovasculare într-un istoric familial (accident vascular cerebral sau infarct la bărbați - sub 55 de ani, la femei - până la 65 de ani).

II.Leziuni subclinice de organ

Semne de hipertrofie VS.

ECG (criteriul Sokolov-Lyon > 38 mm; criteriul Cornell > 2440 mm-ms) sau EchoCG (LVMI la bărbați > 125 g/m2; la femei > 110 g/m2). *

Îngroșarea stratului media-intim > 0,9 mm sau placa aterosclerotică în artera carotidă.

Viteza de propagare a undei de puls (artere carotide - artere femurale)> 12 m/s.

Indicele TA gleznă-brahială<0,9.

Creștere ușoară a creatininei plasmatice:

Bărbați - 115-133 µmol/l;

* - cel mai mare risc în hipertrofia concentrică a ventriculului stâng (dacă raportul dintre grosimea peretelui VS și raza acestuia în diastolă> 0,42);

Femei - 107-124 µmol/l.

Scăderea ratei de filtrare glomerulară (<60 мл/мин на 1,73 м 2)** или клиренса креатинина (<60 мл/мин).***

Microalbuminurie (30–300 mg în 24 de ore) sau raport albumină/creatinină: bărbați >22 mg/g; la femei >31 mg/g creatinină.

III.Diabet

Glicemia a jeun ≥7,0 mmol/l la măsurători repetate.

Glicemia plasmatică după efort > 11 mmol/l.

IV.Boli ale sistemului cardiovascular sau ale rinichilor

Boli cerebrale: accident vascular cerebral ischemic, accident vascular cerebral hemoragic, atac ischemic tranzitoriu.

Boli cardiace: infarct miocardic, angina pectorală, revascularizare coronariană, insuficiență cardiacă.

Boală de rinichi: nefropatie diabetica, insuficienta renala (creatinina plasmatica la barbati> 133 µmol/l; la femei> 124 µmol/l).

Boli ale arterelor periferice.

Retinopatie severă: hemoragii sau exsudate, umflarea papilei nervului optic.

Efectul combinat al factorilor de risc și al condițiilor multiple asupra prognosticului poate fi evaluat semi-cantitativ prin stratificarea riscului în patru categorii (risc suplimentar scăzut, risc suplimentar moderat, risc suplimentar ridicat și foarte mare), termenul „adițional” însemnând risc peste medie. (vezi tabelul 2.2).

Gradul de risc al bolilor și complicațiilor cardiovasculare determină natura și urgența măsurilor terapeutice, printre care farmacoterapia ocupă un loc central (Tabelul 2.3). Astfel, definiția hipertensiunii arteriale poate varia în funcție de severitatea riscului cardiovascular global.

Un postulat important al tratamentului hipertensiunii arteriale: nu trebuie limitat doar terapie medicamentoasă. Pentru mulți pacienți, cele mai importante condiții pentru un tratament eficient sunt: ​​dieta (limitarea aportului de sare, alcool, grăsimi saturate și colesterol, creșterea aportului de fructe și legume), evitarea

** - conform formulei Cockroft-Gault; *** - conform formulei MDRD.

Tabelul 2.2.Stratificarea riscului de boli și complicații cardiovasculare (Recomandările EOAS-EOC, 2007)

Notă:FR - factori de risc; SPO - leziuni subclinice de organe; SM - sindrom metabolic (prezența a cel puțin 3 din 5 posibili factori de risc: obezitate abdominală, creșterea glicemiei a jeun, tensiune arterială ≥ 130/85 mm Hg; colesterol HDL scăzut, trigliceride crescute); DM - diabet zaharat; CCC - sistemul cardiovascular; BP - tensiunea arterială sistolică; ADd - tensiunea arterială diastolică.

Tabelul 2.3.Inițierea și natura tratamentului antihipertensiv în funcție de stratificarea riscului (Recomandările EOAS-ESC, 2007)

Notă:FR - factori de risc; SPO - leziuni subclinice de organe; SM - sindrom metabolic (prezența a cel puțin 3 din 5 posibili factori de risc: obezitate abdominală, creșterea glicemiei a jeun, tensiune arterială ≥130/85 mm Hg; colesterol HDL scăzut, trigliceride crescute); DM - diabet zaharat; CCC - sistemul cardiovascular; BP - tensiunea arterială sistolică; ADd - tensiunea arterială diastolică; MOJ - modificarea unui mod de viață.

fumatul, pierderea în greutate, exercițiile fizice regulate. Intervenția non-farmacologică ar trebui să fie disponibilă pacientului cu hipertensiune arterială și să fie efectuată în mod constant, sub rezerva monitorizării regulate și a oricărui fel de încurajare din partea medicului.

2.2. PRINCIPII GENERALE ALE TRATAMENTULUI HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Scopul tratamentului este de a reduce riscul de boli și complicații cardiovasculare, prin urmare, agresivitatea tratamentului hipertensiunii arteriale și nivelurile țintă a tensiunii arteriale sunt determinate de severitatea factorilor de risc concomitenți, de severitatea leziunilor subclinice de organ și de bolile evidente ale sistemului cardiovascular. .

Obiectul farmacoterapiei la pacienții cu hipertensiune arterială nu este doar TA, ci și alți factori de risc reversibile, precum și afecțiunile care determină prognosticul pacientului în cadrul continuumului cardiovascular.

Alături de farmacoterapia antihipertensivă, locul cel mai important în tratamentul pacienţilor hipertensivi îl ocupă intervenţiile în stilul de viaţă, care încep tratamentul la pacienţii aparţinând grupului cu risc scăzut.

Sarcina terapiei antihipertensive este de a obține o scădere stabilă a tensiunii arteriale la un nivel<140/90 мм рт. ст. и максимально близкого к оптимальному АД (см. классификацию АД) в зависимости от переноси- мости лечения.

Scăderea tensiunii arteriale ar trebui să fie treptată; pentru a evita reacțiile adverse nedorite asociate cu hipotensiunea arterială și deteriorarea circulației sanguine regionale, trebuie să se străduiască atingerea și menținerea nivelului țintă al tensiunii arteriale cu mijloacele minime necesare, ceea ce implică: a) o alegere rațională a medicamentului (medicamentelor) ; b) combinaţie adecvată de medicamente antihipertensive; c) dozarea raţională a medicamentelor.

Se recomandă utilizarea medicamentelor antihipertensive cu acțiune prelungită sau prelungită care asigură un efect de 24 de ore într-o singură doză. Acest lucru permite obținerea unui efect hipotensiv stabil, protecție non-stop a organelor țintă și creșterea aderenței pacientului la tratamentul prescris.

Cel mai bun mod de a trata hipertensiunea arterială în situații acute (accident vascular cerebral, insuficiență ventriculară stângă acută, embolie arterială, durere acută, hipercatecolaminemie de diverse

origine) - impactul asupra cauzei care stă la baza stării patologice.

Medicamentele farmacologice care sunt utilizate pentru a trata hipertensiunea arterială ar trebui să afecteze una sau mai multe legături în patogeneza hipertensiunii arteriale:

1) reducerea rezistenței vasculare periferice totale (OPVR);

2) scădeți volumul minute al fluxului sanguin (MOV);

3) reducerea volumului de sânge circulant (BCC);

4) pentru a preveni remodelarea peretelui vascular și dezvoltarea hipertrofiei miocardice ventriculare stângi.

În plus, trebuie să aibă următoarele proprietăți pentru un medicament antihipertensiv „ideal” (Muston A. L., 2006, cu modificările ulterioare):

Posedă eficiență ridicată atunci când este utilizat ca monoterapie;

Este bine să se combine cu alte medicamente;

Atinge rapid valorile țintă de TA;

A se prescrie o dată (pe zi) pentru a menține aderența ridicată a pacientului la tratament;

Au o durată efectivă de acțiune peste 24 de ore;

Oferă un efect direct dependent de doză;

Au un profil de tolerabilitate optim.

Deși niciunul dintre medicamentele utilizate în prezent nu posedă pe deplin toate aceste proprietăți, progresul rapid al științei farmacologice ne permite să sperăm că un astfel de remediu va fi găsit în viitorul apropiat.

Pentru o evaluare comparativă a eficacității medicamentelor antihipertensive, se recomandă utilizarea așa-numitului raport T/P (raport dur/vârf sau raport dip/vârf), care este raportul dintre amploarea scăderii tensiunii arteriale la sfârșitul intervalului interdoză (înainte de următoarea doză de medicament) până la magnitudinea reducerii tensiunii arteriale în perioada de activitate maximă. Utilizarea raportului T / P vă permite să vă faceți o idee despre durata și uniformitatea acțiunii medicamentului antihipertensiv. Medicamentele antihipertensive prescrise o dată pe zi ar trebui să aibă un T/P de cel puțin 50% cu un efect hipotensiv pronunțat și de cel puțin 67% cu un efect ușor de vârf. Valoarea T/P, aproape de 100%, indică o scădere uniformă a tensiunii arteriale în timpul zilei și absența unui efect negativ al medicamentului asupra variațiilor.

stabilitatea tensiunii arteriale, confirmând validitatea dozei și a dozei unice de medicament. Medicamentele cu un T/P mare au, de asemenea, un efect secundar maxim, astfel încât pot controla tensiunea arterială atunci când o doză este omisă. Valoarea T/P mai mică de 50% indică un efect hipotensiv insuficient la sfârșitul intervalului interdoză sau hipotensiune arterială excesivă la vârful medicamentului, ceea ce necesită corectarea frecvenței de administrare și/sau a dozei de medicament. În plus, T/P scăzut poate indica o variabilitate mare a TA.

2.3. ANTIHIPERTENSIVE

Mijloace care reduc tonul inervației simpatice în diverse legături

1. Adrenoblocante.

1.1. beta-blocante.

1.2. α-blocante.

1.3. Blocante mixte.

2. Mijloace care afectează centrul vasomotor.

2.1. Agonişti ai receptorilor α2-adrenergici.

2.2. Agonişti ai receptorilor imidazolinei.

Blocante de canale Ca 2+.

Medicamente care afectează sistemele renină-angiotensină și endotelină.

1. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.

2. Blocante ale receptorilor angiotensinei II.

3. Inhibitori ai sintezei reninei.

4. Blocanți ai receptorilor de endotelină.

Diuretice.

1. Tiazide și diuretice asemănătoare tiazidice.

2. Diuretice de ansă.

3. Diuretice care economisesc potasiu.

În prezent, există cinci grupuri principale de medicamente antihipertensive - așa-numitele medicamente de primă linie. Acestea includ:

1) diuretice tiazidice (TD);

2) blocante ale canalelor de calciu (CCB);

3) inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ECA);

4) blocanți ai receptorilor angiotensinei II (AR);

5) β-blocante.

Pe baza severității efectului antihipertensiv, monoterapia cu medicamente de primă linie dă aproximativ același efect. Sunt eficiente în 55-45% din cazurile de hipertensiune ușoară până la moderată.

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

Inhibitorii ECA sunt împărțiți în trei clase (Tabelul 2.4). Clasa I include inhibitori lipofili ai ECA, cum ar fi captopril; Inhibitorii ECA de clasa II sunt promedicamente care devin active după biotransformare în ficat; Prototipul acestor medicamente este enalaprilul. Medicamentele din clasa II sunt împărțite în trei subclase. Subclasa IIa include medicamente ai căror metaboliți activi sunt excretați în principal (mai mult de 60%) prin rinichi. Metaboliții activi ai medicamentelor din subclasa IIb au două căi principale de eliminare (ficat și rinichi), iar metaboliții din subclasa IIc sunt caracterizați prin eliminare predominant hepatică (mai mult de 60%). Inhibitorii ECA de clasa III sunt medicamente hidrofile, cum ar fi lisinoprilul, care nu sunt metabolizate în organism, nu se leagă de proteine ​​și sunt excretate de rinichi.

Tabelul 2.4.Clasificarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei

Enzima de conversie a angiotensinei este implicată în conversia angiotensinei I în angiotensină II (AT-II) și, datorită activității kininazei suplimentare, inactivează bradikinina. Efectele fiziologice ale AT-II sunt realizate în principal prin două tipuri de receptori de angiotensină - AT 1 și AT 2. Ca urmare a activării receptorilor AT 1, apare vasoconstricția, ceea ce duce la creșterea rezistenței vasculare periferice și a tensiunii arteriale, stimulează sinteza și secreția de aldosteron, respectiv, crește reabsorbția Na + și a apei, crește BCC și tensiunea arterială. , crește hipertrofia și proliferarea cardiomiocitelor și a celulelor musculare netede ale peretelui vascular. Prin activarea receptorilor AT2 a mediat vasodilatația, eliberarea de oxid nitric (factor de relaxare endotelial) și prostaglandine vasodilatatoare (PG), în special PGI2.

Inhibitorii ECA, în timp ce suprimă activitatea ECA, afectează simultan sistemele renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) și kalicreină-chinină (Schema 2.1). În același timp, din cauza scăderii formării AT-II, efectele cardiovasculare și renale ale activării RAAS sunt slăbite, iar datorită acumulării de bradikinină, efectul vasodilatator al inhibitorilor ECA este potențat. În plus, quinaprilul se caracterizează prin restabilirea funcției receptorilor M 1 -colinergici extrasinaptici localizați în endoteliul vascular și implicați în vasodilatație.

Astfel, inhibitorii ECA dau următoarele efecte hemodinamice:

Expansiunea arterelor, scăderea OPSS, scăderea tensiunii arteriale, scăderea postsarcină;

Expansiunea venelor, reducerea preîncărcării;

Scăderea secundară a debitului cardiac prin reducerea pre și postsarcină;

Creșterea natriurezei, diurezei, scăderea BCC;

Dezvoltarea inversă a hipertrofiei ventriculare stângi;

Suprimarea dezvoltării hipertrofiei mușchilor netezi și a modificărilor fibroase ale peretelui arterial, ceea ce contribuie la dilatarea vasculară.

Inhibitorii ECA se caracterizează prin farmacocinetică neliniară, în care eficacitatea medicamentului și durata acțiunii sale pot crește brusc odată cu creșterea dozei. Dozele de inhibitori ECA sunt selectate empiric, începând cu cea mai mică recomandată, sub controlul tensiunii arteriale. BP este necesar

Schema 2.1.Mecanismul de acțiune al inhibitorilor ECA la nivel celular și sistemic

măsurată la efectul maxim al medicamentului și la sfârșitul intervalului interdoză (de obicei, la 24 de ore după administrarea unui inhibitor ECA cu acțiune prelungită). Gradul de scădere a tensiunii arteriale la vârful acțiunii inhibitorului ECA nu trebuie să depășească gradul de scădere a tensiunii arteriale la sfârșitul intervalului interdoză de mai mult de 1,5-2 ori.

Principalele indicații pentru utilizarea inhibitorilor ECA în hipertensiune arterială

Insuficienta cardiaca.

Disfuncție ventriculară stângă.

Transferat MI.

nefropatie diabetica.

Nefropatie.

hipertrofie VS.

Fibrilatie atriala.

sindrom metabolic.

Contraindicații absolute pentru utilizarea inhibitorilor ECA în hipertensiune arterială

Sarcina.

Angioedem.

Hiperkaliemie.

Tolerabilitatea inhibitorilor ECA poate fi evaluată în a 3-5-a zi, iar eficacitatea clinică - nu mai devreme decât după 10-14 zile. Dozele recomandate de medicamente sunt prezentate în tabel. 2.5.

Efectele secundare ale inhibitorilor ECA

1. Hipotensiunea arterială, care se dezvoltă cel mai adesea după administrarea primei doze la pacienții cu disfuncție severă a ventriculului stâng sau stenoză a arterei renale. În plus, o scădere a tensiunii arteriale este posibilă la pacienții vârstnici, precum și la pacienții care primesc nitrați, diuretice sau alte medicamente care reduc tensiunea arterială. Pentru a reduce riscul de hipotensiune arterială la aceste categorii de pacienți, se recomandă:

Începeți tratamentul cu doze mici de medicamente;

Cu 24-48 de ore înainte de numirea unui inhibitor ECA, opriți medicamentele diuretice;

După administrarea primei doze, pacientul trebuie să stea în pat câteva ore.

Sfârșitul mesei. 2.5

Notă:* - la pacienții vârstnici, doza este redusă de 2 ori.

2. Proteinurie si creatinina serica crescuta. Funcția renală afectată apare de obicei la pacienții cu antecedente de boală renală, precum și la stenoze unilaterale sau bilaterale. arterelor renale. Pentru a preveni acest efect secundar, trebuie să:

Începeți terapia cu inhibitori ai ECA la doze mici;

Ajustați doza de medicament în funcție de filtrarea glomerulară;

Acordați preferință medicamentelor cu o cale dublă de eliminare (grupele IIb și IIc);

Controlați nivelul creatininei în primele 3-5 zile de tratament, iar apoi o dată la 3-6 luni.

3. Hiperkaliemie (>5,5 mmol/l). Probabilitatea de dezvoltare crește odată cu administrarea simultană de diuretice care economisesc potasiu, preparate cu potasiu, AINS, la pacienții cu diabet zaharat, obstrucție a tractului urinar, nefrită interstițială.

4. Neutropenie. Această complicație apare adesea la pacienții cu insuficiență renală, în timp ce numirea de imunosupresoare, procainamidă (novocainamidă), pirazoloni.

5. Tuse dureroasă uscată - o consecință a edemului interstițial al țesuturilor tractului respirator superior (datorită creșterii conținutului de bradikinină), limitează adesea utilizarea inhibitorilor ECA la pacienții cu patologie bronhopulmonară. Este mai frecventă la femei, persoanele din rasa negraid și mongoloid și la fumători. Tusea apare de obicei în primele zile tratament cu inhibitori ECA, dar uneori - la câteva luni sau chiar ani după începerea medicamentului. Dispare la 1-2 săptămâni după eliminarea inhibitorilor ECA.

6. Edemul lui Quincke. Apare în principal la femei în prima săptămână de tratament și dispare în câteva ore după întreruperea medicamentului. Probabilitatea de apariție nu depinde de structura chimică

inhibitori ai ECA.

Trebuie evitată administrarea concomitentă a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) la pacienții cărora li se administrează inhibitori ai ECA, beta-blocante și diuretice, deoarece acestea din urmă blochează sinteza prostaglandinelor și pot provoca retenție de lichide în organism cu o exacerbare a bolii. (Schema 2.2). Cele mai periculoase sunt indometacina și rofecoxibul, cel mai sigur este acidul acetilsalicilic.

Blocante ale receptorilor angiotensinei II

Losartan (Cozaar).

Valsartan (Diovan).

Olmesartan (Olmetek).

Irbesartan (Aprovel).

Kandesartan (Atakand).

Telmisartan (Pritor).

Eprosartan (Teveten).

Tasosartan.

Enzima de conversie a angiotensinei este departe de a fi singura enzimă care asigură formarea AT-II în organism (nu reprezintă mai mult de 20% din AT-II), în timp ce restul de 80% este sintetizat sub acțiunea altor enzime ( chimaza etc.). Prin urmare, una dintre abordările eficiente pentru inhibarea activității excesive a RAAS este blocarea receptorilor de angiotensină. În prezent, există un grup destul de mare de medicamente care blochează receptorii de tip 1 pentru angiotensina II. Mecanismul lor de acțiune hipotensivă este asociat cu o slăbire a efectelor angiotensinei II, care sunt realizate prin receptorii AT 1 (vezi Schema 2.1). Blocarea receptorilor AT 1 duce la extinderea vaselor periferice, o scădere a rezistenței vasculare periferice și a tensiunii arteriale; in plus, secretia de aldosteron scade, rezultand o scadere a reabsorbtiei Na + si a apei, bcc si a tensiunii arteriale. Efectele proliferative ale angiotensinei II în raport cu cardiomiocitele și celulele musculare netede ale peretelui vascular sunt slăbite.

Blocanții receptorilor AT 1 (BAR) perturbă mecanismul de feedback negativ care reglează sinteza și eliberarea de angiotensinogen și renină în sânge. Prin urmare, cu administrarea pe termen lung a medicamentelor din acest grup, conținutul de angiotensinogen, renină, angiotensină I și II crește în sânge. În condiții de blocare a receptorilor AT 1 de către medicamente, angiotensina II rezultată nu poate interacționa cu aceștia, ceea ce determină stimularea suplimentară a receptorilor AT 2, ceea ce duce la o creștere a sintezei și eliberării factorului de relaxare endotelial (ERF), PGI 2 și vasodilatație arterială crescută (vezi Schema 2.1).

Schema 2.2.Mecanisme propuse pentru slăbirea efectelor medicamentelor antihipertensive sub influența AINS (Preobrazhensky D.V. și colab., 2002)

Sfârșitul mesei

În ceea ce privește activitatea lor antihipertensivă, BAR-urile sunt comparabile cu alte medicamente antihipertensive de primă linie și sunt mai bine tolerate. În plus, la pacienții cu hipertensiune arterială care primesc medicamente biologice (în special valsartan), probabilitatea de a dezvolta noi cazuri de fibrilație atrială este cu 17% mai mică, iar riscul de fibrilație atrială persistentă este cu 32% mai mic decât la pacienții cărora li se administrează blocante ale canalelor de calciu (în special amlodipină). . ).

Efectul antihipertensiv maxim al BAP se dezvoltă în a 3-a-4-a săptămână de tratament, iar conform unor rapoarte chiar mai târziu. Este important de remarcat faptul că BAR-urile nu perturbă cursul fiziologic al curbei de presiune diurnă (zi-noapte); nu se caracterizează nici prin hipotensiune arterială a primei doze, nici prin creșterea bruscă a tensiunii arteriale după o retragere bruscă a medicamentului. S-a stabilit aceeași eficacitate antihipertensivă și tolerabilitate a BAD la pacienți de diferite vârste (inclusiv cei peste 65 de ani), sex și rasă.

Indicații pentru utilizarea BAR în hipertensiune arterială

Insuficienta cardiaca.

nefropatie diabetica.

Proteinurie/microalbuminurie.

Fibrilatie atriala.

sindrom metabolic.

Intoleranță ACE.

Contraindicații absolute pentru utilizarea BAR în hipertensiune arterială

Sarcina.

Stenoza bilaterală a arterelor renale.

Hiperkaliemie.

Numărul de reacții adverse care se pot dezvolta cu utilizarea BAR este mic - ocazional pot apărea dureri de cap, amețeli, slăbiciune generală, greață. Prin proprietățile lor organoprotectoare, BAR-urile probabil nu sunt inferioare inhibitorilor ECA, iar astăzi sunt medicamentele de primă linie în tratamentul hipertensiunii arteriale, deși locul final al acestor medicamente în tratamentul hipertensiunii poate fi încă clarificat.

Blocante ale receptorilor endotelinei

Darusentan.

Una dintre cele mai puternice substanțe vasoactive sunt peptidele endoteliale endotelina (ET). Trei reprezentanți ai acestui se-

Meistva - ET-1, ET-2, ET-3 - sunt produse de diverse tesuturi in care sunt prezente ca modulatori ai tonusului vascular, proliferarii celulare si sintezei hormonale. Efectele cardiovasculare ale endotelinei sunt mediate prin receptori specifici de tip A (vasoconstricție) și de tip B (vasodilatație), primii predominând. Puterea efectului vasoconstrictor al ET este de 30 de ori mai mare decât cea a AT-II.

Dintre blocanții receptorilor de endotelină (bosentan, sitaxentan, tezosentan, ambrisentan, darusentan) pentru tratamentul hipertensiunii arteriale (în primul rând rezistente), până acum a fost propus doar darusentanul, cu toate acestea, o judecată finală asupra eficacității și siguranței sale poate fi făcută doar după studii clinice ample. Alte medicamente din acest grup au găsit utilizare în tratamentul insuficienței cardiace și hipertensiunii pulmonare.

blocante ale sintezei reninei

Aliskiren (Rasilez).

Una dintre abordările blocării RAAS este inhibarea acestuia în stadiul cel mai timpuriu de activare (formarea reninei) cu ajutorul unor inhibitori specifici ai sintezei reninei. Medicamentele din acest grup au capacitatea de a bloca selectiv conversia angiotensinogenului în AG-I, ceea ce determină specificitatea lor. Din acest motiv, există o scădere a nivelurilor de angiotensină I și angiotensină II din sânge și o scădere concomitentă a tensiunii arteriale. Scăderea maximă a activității reninei plasmatice este observată deja la 1 oră după administrarea medicamentului (300 mg) și durează 24 de ore.Cu un curs de administrare, severitatea acestui efect nu scade.

Eficacitatea aliskirenului în monoterapie (conform datelor preliminare) este comparabilă cu eficacitatea unei combinații de două medicamente antihipertensive prescrise în mod tradițional. În plus, poate fi combinat cu diuretice, blocante ale canalelor de calciu și inhibitori ECA.

În ceea ce privește incidența evenimentelor adverse (diaree, cefalee, rinită), aliskirenul este comparabil cu losartanul. Judecata finală asupra eficacității și siguranței medicamentului poate fi făcută la sfârșitul unor studii clinice mari.

β - adrenoblocante și adrenoblocante mixte

Un alt grup de medicamente cu efect hipotensiv pronunțat este β-blocantele. Clasificarea beta-blocantelor este prezentată în prelegerea „Farmacologia clinică a agenților pentru tratamentul bolii coronariene”.

Mecanismul acțiunii hipotensive a β-blocantelor este asociat în primul rând cu blocarea receptorilor β 1 -adrenergici ai inimii, ceea ce duce la o scădere a forței și frecvenței contracțiilor cardiace și, în consecință, a debitului cardiac. Prin blocarea receptorilor β 1 -adrenergici ai aparatului juxtaglomerular al rinichilor, medicamentele reduc eliberarea de renină și, în consecință, formarea angiotensinei II și aldosteronului. În plus, BB-urile neselective, care blochează receptorii presinaptici β2-adrenergici, reduc eliberarea de catecolamine în fanta sinaptică. Prin reducerea activității SAS, beta-blocantele conduc la regresia hipertrofiei miocardice. Blocantele β1-adrenergice cu proprietăți vasodilatatoare suplimentare sunt capabile să reducă rezistența vasculară periferică prin dilatarea vaselor periferice (vezi prelegerea „Farmacologia clinică a tratamentelor bolilor coronariene”). Informațiile de bază despre utilizarea beta-blocantelor în hipertensiune arterială sunt prezentate în tabel. 2.7.

Mai multe efecte secundare ale beta-blocantelor sunt prezentate în prelegerea „Farmacologia clinică a agenților pentru tratamentul bolii coronariene”.

Medicamentele din acest grup sunt mijloacele de alegere:

Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale cu activare severă a SAS și RAAS;

Cu o combinație de hipertensiune arterială cu boală coronariană, tahiaritmii, insuficiență cardiacă;

La femeile gravide (BAB selectiv);

În caz de intoleranță sau în prezența contraindicațiilor la numirea inhibitorilor ECA și BAR-uri.

Indicatii de utilizare β -blocante adrenergice in hipertensiune arteriala

angina pectorală.

Infarct miocardic amânat.

Insuficiență cardiacă (bisoprolol, succinat de metoprolol, carvedilol, nebivolol - pentru pacienții cu vârsta peste 70 de ani).

Tahiaritmii.

Sarcina (în trimestre este acceptabilă utilizarea atenololului, propranololului, tartratului de metoprolol, labetalolului).

Glaucom.

Sfârșitul tabelului 2.7

Contraindicații absolute de utilizare β -blocante adrenergice in hipertensiune arteriala

Astm bronsic.

Bloc AV gradele II-III (în absența unui stimulator cardiac permanent).

β -blocante adrenergice in hipertensiune arteriala

Boala vasculară periferică, sindromul Raynaud.

sindrom metabolic.

Toleranță scăzută la glucoză.

Sportivi și pacienți activi fizic.

Boala pulmonară obstructivă cronică.

Trebuie remarcat faptul că beta-blocantele (în primul rând atenololul) au cea mai scăzută eficacitate în ceea ce privește prevenirea accidentelor vasculare cerebrale în comparație cu alte clase de medicamente antihipertensive (inhibitori ECA, BAR, diuretice, blocante ale canalelor de calciu). În plus, există dovezi că beta-blocantele, în special în asociere cu diuretice tiazidice, nu trebuie utilizate la pacienții cu sindrom metabolic sau cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat. Între timp, la pacienții cu diabet zaharat, beta-blocantele sunt la fel de eficiente în reducerea riscului de complicații cardiovasculare ca și la pacienții fără diabet zaharat.

Din grupul de blocante mixte pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, carvedilolul este cel mai frecvent utilizat. Medicamentul blochează receptorii β 1 - și α 1 -adrenergici, are în plus activitate antioxidantă și antiproliferativă (în raport cu celulele musculare netede). Începeți tratamentul cu o doză de 12,5 mg, doza terapeutică medie este de 25-50 mg/zi o dată. Un alt blocant mixt - labetalolul - poate fi utilizat pentru hipertensiunea arterială la gravide.

Blocante ale canalelor de calciu

Clasificarea blocanților canalelor de calciu este prezentată în prelegerea „Farmacologia clinică a medicamentelor pentru tratamentul bolii coronariene”.

În funcție de apartenența la clasa chimică, blocanții canalelor de calciu pot afecta principalele fiziopatologie.

mecanismele logice ale hipertensiunii sunt o creștere a TPVR (de exemplu, dihidropiridine) sau o creștere a IOC (în principal fenilalchilamine). În plus, aceste medicamente dilată vasele renale, îmbunătățesc fluxul sanguin renal și au un efect antiplachetar. CCB nu afectează negativ metabolismul carbohidraților și lipidelor, nu provoacă bronhospasm și hipotensiune ortostatică.

CCB sunt unul dintre medicamentele de elecție pentru tratamentul hipertensiunii arteriale în combinație cu tahicardia paroxistică (derivați de fenilalchilamină), astmul bronșic.

Mecanisme de acțiune hipotensivă a blocantelor canalelor de calciu

Blocarea canalelor lente de calciu ale miocardului și a sistemului de conducere duce la o scădere a forței și frecvenței contracțiilor inimii, care este însoțită de o scădere a debitului cardiac (scăderea volumului stroke și a IOC). Acest mecanism de acțiune este mai caracteristic derivaților de fenilalchilamină.

Blocarea canalelor de calciu în celulele musculare netede vasculare determină dilatarea arteriolelor, o scădere a rezistenței vasculare periferice și a tensiunii arteriale. Acest mecanism de acțiune stă la baza efectului hipotensiv al derivaților de dihidropiridină.

Împreună cu efectul antihipertensiv efectiv, CCB încetinește dezvoltarea hipertrofiei ventriculare stângi și, foarte important, progresia aterosclerozei arterelor carotide și coronare.

Indicații pentru utilizarea CCB în hipertensiune arterială

Dihidropiridine CCB (dihidropiridine cu acțiune prelungită și cu acțiune prelungită: nifedipină, amlodipină, lacidipină etc.)

angina pectorală.

Hipertrofie ventriculara stanga.

Ateroscleroza carotidei, arterelor coronare.

Sarcina.

AH în negri.

CCB non-dihidropiridine (verapamil, diltiazem)

angina pectorală.

Ateroscleroza arterelor carotide.

Tahiaritmii supraventriculare.

Contraindicații absolute pentru utilizarea CCB în hipertensiune arterială

Bloc AV gradele II-III (blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridine).

Insuficiență cardiacă (blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridine).

Contraindicații relative la utilizarea CCB în hipertensiune arterială

Tahiaritmii (dihidropiridine cu acțiune prelungită și cu acțiune prelungită).

Insuficiență cardiacă (dihidropiridine cu acțiune prelungită și cu acțiune prelungită).

CCB-urile au unele particularități de a influența diverse „puncte finale”. Deci, pe fondul terapiei cu medicamente din acest grup, riscul de a dezvolta insuficiență cardiacă și infarct miocardic este puțin mai mare decât pe fondul terapiei cu alte medicamente antihipertensive. În același timp, CCB, într-o măsură ceva mai mare decât alte medicamente antihipertensive, reduc riscul de accident vascular cerebral.

Indicații suplimentare pentru numirea CCB dihidropiridină sunt: ​​vârsta în vârstă a pacientului, hipertensiunea arterială sistolica izolată, prezența anginei de efort concomitente, boala arterială periferică, semne de modificări aterosclerotice în arterele carotide, sarcină. Pentru blocantele canalelor de calciu non-dihidropiridine, indicații suplimentare de prescripție sunt angina de efort concomitentă, semne de modificări aterosclerotice la nivelul arterelor carotide și aritmii supraventriculare.

Câteva informații despre utilizarea blocanților canalelor de calciu în hipertensiune arterială sunt date în tabel. 2.8.

Nifedipina cu acțiune scurtă (spre deosebire de formele sale cu acțiune lungă) cu utilizare pe termen lung agravează prognosticul pacienților cu hipertensiune arterială, boală coronariană, prin urmare, nu este utilizat pentru tratamentul sistematic al hipertensiunii arteriale.

Efectele secundare ale CCB

Blocarea canalelor de calciu în inimă poate duce la bradicardie, blocare atrioventriculară, cardiodepresie. Aceste efecte secundare sunt tipice pentru fenilalchilamine.

Rezultatul blocării canalelor de calciu ale vaselor periferice este hipotensiunea ortostatică, tahicardia reflexă. În plus, pacienții pot prezenta: înroșirea feței, umflarea gleznelor de origine non-cardiacă din cauza vasodilatației, gingivita, constipație.

Diuretice

Utilizarea pe scară largă a medicamentelor diuretice pentru terapia antihipertensivă se datorează faptului că tratamentul lor este rentabil și nu provoacă o scădere excesivă a tensiunii arteriale și, prin urmare, nu este nevoie de supraveghere medicală frecventă; în plus, medicamentele nu provoacă fenomenul de recul. Diureticele sunt medicamentele de elecție în tratamentul hipertensiunii arteriale la vârstnici, inclusiv la cei cu insuficiență cardiacă.

Clasificarea diureticelor

1. Acționând asupra părții groase ascendente a ansei de Henle (diuretice de ansă):

Furosemid (Lasix).

Bumetanida (Bufenox).

Piretanida (Arelix).

Acid etacrinic (Uregit).

Torasemid (Diuver).

2. Acționând asupra părții inițiale a tubului distal:

2.1. Diuretice tiazidice (derivați de benzotiadiazină):

Diclotiazidă (Hipotiazidă).

Metolazonă (Zaroxolină).

Ciclometiazida (Ciclopentiazida).

Politiazidă (Renese).

2.2. Diuretice nontiazidice (asemănătoare tiazidei):

Clopamid (Brinaldix).

Clortalidonă (Oxodolină).

Indapamidă (Arifon).

Xipamidă (Aquaphor).

3. Acționând asupra părții finale a tubului distal și a conductelor colectoare (diuretice economisitoare de potasiu):

3.1. Antagonişti competitivi ai aldosteronului:

Spironolactonă (Veroshpiron).

Eplerenonă (Inspra).

Sfârșitul tabelului 2.8

Notă:* - pentru forme de acţiune prelungită.

3.2. Blocante ale canalelor de sodiu:

Triamteren (Dyteq).

Amiloride (Modamid).

4. Acționează asupra tubului proximal (inhibitori ai anhidrazei carbonice):

Acetazolamidă (Diacarb).

5. Medicamente combinate:

Triampur (triamteren + diclotiazidă).

Moduretic (amilorid + diclotiazidă).

Furesis (furosemid + triamteren).

Spiro-D (furosemid + spironolactonă).

Cel mai adesea, tiazidele și diureticele asemănătoare tiazidei sunt utilizate pentru a trata hipertensiunea arterială. În mecanismul acțiunii lor hipotensive, două componente pot fi distinse condiționat. Primul este asociat cu acțiunea diuretică propriu-zisă și se realizează la nivel celular prin suprimarea transportului neutru electric de Na + și Cl - prin membrana luminală a tubilor contorți distali, ceea ce duce la o creștere a excreției de sodiu și, în consecință, apă. Aceasta este însoțită de o scădere a BCC și, în consecință, de o scădere a întoarcerii sângelui la inimă și a debitului cardiac. Acest mecanism stă la baza efectului pozitiv al diureticelor tiazidice în primele săptămâni de tratament cu AH și este dependent de doză (manifestat în doze de diuretice).

A doua componentă se manifestă chiar și atunci când este prescrisă în doze non-diuretice și se datorează unei scăderi a OPSS din cauza:

Consolidarea excreției de Na + și apă din peretele vascular, ducând la scăderea grosimii acestuia și răspunsul la efectele presoare;

Scăderea sensibilității receptorilor adrenergici la catecolamine;

Stimularea sintezei prostaglandinelor vasodilatatoare;

Tulburări ale metabolismului Ca 2+ și Na + în celulele musculare netede vasculare.

Studiile comparative au arătat că nu există o diferență semnificativă în activitatea antihipertensivă a diureticelor tiazidice cu doze mici (mai puțin de 25 mg hidroclorotiazidă pe zi sau doze echivalente de alte medicamente) și mari (mai mult de 25 mg). În același timp, dozele mici de diuretice sunt mult mai bine tolerate de către pacienți și nu sunt însoțite de tulburări electrolitice și metabolice semnificative.

Spre deosebire de beta-blocante, diureticele sunt la fel de eficiente în prevenirea complicațiilor cardiovasculare atât la pacienții de vârstă mijlocie, cât și la cei vârstnici cu hipertensiune arterială și sunt capabile să îmbunătățească prognosticul pe termen lung la acești pacienți cu hipertensiune arterială. Diureticele sunt mai eficiente decât β-blocantele în prevenirea dezvoltării bolii coronariene și a morții, ceea ce le face unul dintre medicamentele de primă linie în tratamentul inițial al hipertensiunii arteriale.

Indicații pentru utilizarea diureticelor în hipertensiune arterială

Tiazide și diuretice asemănătoare tiazidei (doze mici):

Hipertensiune arterială sistolică izolată la vârstnici.

Insuficienta cardiaca.

AH în negri. Antagonisti de aldosteron:

Insuficienta cardiaca.

Infarct miocardic amânat. Inel diuretic:

Insuficienta cardiaca.

Stadiile terminale ale bolii renale.

Contraindicații absolute pentru utilizarea diureticelor în hipertensiune arterială

Guta (diuretice tiazidice).

Insuficiență renală (antagoniști de aldosteron).

Hiperkaliemie (antagonişti de aldosteron).

Contraindicații relative la utilizarea diureticelor în hipertensiune arterială

Sarcina.

Sindrom metabolic (doze mari și combinație cu beta-blocante).

Efectele secundare ale diureticelor tiazidice

1. Renale (hipokaliemie, hiponatremie, hipomagnezemie, hipercalcemie, alcaloză metabolică).

2. Extrarenal (hiperglicemie asociată cu inhibarea secreției de insulină de către celulele β ale insulelor Langerhans; hiperuricemie cu debutul sindromului gutoi; creșterea nivelului de colesterol și trigliceride în sânge; hiperaldosteronism secundar cu utilizare prelungită).

Spre deosebire de diureticele tiazidice, efectul natriuretic al diureticelor de ansă este mai pronunțat, dar efectul antihipertensiv este mai slab.

Notă:* - posibil tratament pe termen lung cu doze non-diuretice de tiazide ca parte a terapiei antihipertensive combinate.

Mecanismul de acțiune al diureticelor de ansă este asociat cu blocarea în secțiunea groasă a genunchiului ascendent a ansei nefronice (bucla lui Henle) a ioni Na +, K + și doi C1 -. Rezultatul este o creștere a diurezei, o scădere a BCC, revenirea sângelui la inimă și a debitului cardiac. În plus, datorită creșterii sintezei de prostaglandine vasodilatatoare în peretele vascular, arteriolele și venele se extind, ceea ce duce la nivelul sistemului la o scădere a rezistenței vasculare periferice, o scădere a post și preîncărcare, a debitului cardiac și în rinichii la o creștere a fluxului sanguin renal și, în consecință, filtrarea și natriureza.

Efectele secundare ale diureticelor de ansă sunt similare cu cele ale diureticelor tiazidice (cu excepția efectului asupra nivelului de calciu (hipocalcemie). În plus, pot apărea disfuncții gastrointestinale, manifestate prin greață, pierderea poftei de mâncare, dureri abdominale și dispepsie.

În plus, cu terapia diuretică pe termen lung, efectul lor diuretic poate scădea din cauza dezvoltării hiperaldosteronismului secundar.

Mecanismul de acțiune al antagoniștilor de aldosteron se bazează pe blocarea receptorilor de aldosteron, urmată de o încălcare a implementării principalelor efecte ale mineralocorticoizilor. În aparatul nuclear al celulelor epiteliale renale, acest lucru duce la o încălcare a expresiei anumitor gene, ceea ce duce la o scădere a sintezei permeazelor și, ca urmare, la o creștere a natriurezei și a diurezei și la o scădere a potasiului. secreție în urină. La nivel sistemic, aceasta se manifestă printr-o scădere a activității RAAS, o ușoară creștere a diurezei (până la 200 ml/zi) și o scădere a CBC. Efectul antihipertensiv al spironolactonei este deosebit de pronunțat în condiții de hiperaldosteronism primar și secundar.

Cel mai adesea, antagoniştii aldosteronului sunt utilizaţi în combinaţie cu tiazide sau diuretice de ansă (dacă este necesar pentru utilizarea lor pe termen lung) pentru a preveni hiperaldosteronismul secundar şi hipokaliemia. Efectul la utilizarea medicamentelor se dezvoltă după aproximativ 3 zile și poate dura până la 3-4 săptămâni pentru a obține un efect clinic detaliat. Efectele secundare includ hiperkaliemie, tulburări hormonale (ginecomastie, scăderea libidoului, impotență la bărbați, neregularități menstruale, adâncirea vocii la femei).

Un blocant mai selectiv al receptorilor de aldosteron decât spironolactona este noul medicament eplerenona (Inspra). Selectivitatea sa ridicată evită majoritatea efectelor secundare endocrine. Efectul diuretic real al medicamentului este neglijabil.

Mecanismul de acțiune al unui alt diuretic care economisește potasiu, triamterenul, este asociat cu blocarea canalelor de sodiu în membrana luminală a epiteliului canalului colector. Ca urmare, eliberarea de Na + din lumenul tubulilor în celule scade. Acest lucru duce la o scădere a fluxului de K + prin membrana bazală și la o scădere a secreției sale în urină. Efectul antihipertensiv al triamterenului este asociat cu o scădere a volumului sanguin circulant și a debitului cardiac. Reacții adverse: cristalurie, cilindourie, urolitiază.

Agoniştiα receptori 2-adrenergici

Clonidina (Clonidina).

Guanfacine (Estulik).

Metildopa (Dopegyt).

În ultimii ani, frecvența de utilizare pentru tratamentul hipertensiunii arteriale a agoniştilor adrenoreceptorilor α 2 - clonidină și guanfacină, al căror mecanism de acțiune hipotensivă este asociat cu activarea receptorilor inhibitori α 2 -adreno- și imidazolinei I 1 în SNC, a scăzut semnificativ. Clonidina nu este recomandată în prezent pentru tratamentul sistematic al hipertensiunii arteriale și este utilizată în principal pentru ameliorarea crizelor hipertensive. Efectele secundare ale medicamentului sunt o consecință a activării receptorilor α 2 -adrenergici și includ gură uscată, letargie, depresie, bradicardie, sindrom de recul, dezvoltarea toleranței.

Metildopa (Dopegyt) în procesul de metabolism se transformă în metilnorepinefrină, care activează receptorii α 2 -adrenergici inhibitori ai centrului vasomotor, ceea ce duce la scăderea impulsurilor simpatice și a tensiunii arteriale. În plus, este un mediator „fals” care perturbă transmiterea sinaptică din cauza competiției cu norepinefrina în fanta sinaptică. Se începe tratamentul cu 250 mg de 2-3 ori pe zi, ulterior doza zilnică poate fi crescută la 1 g în 2-3 prize. Metildopa este un medicament tradițional pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la femeile însărcinate.

Efectele secundare includ letargie, somnolență, teroare nocturnă, depresie și parkinsonism. În cazul utilizării prelungite, pot apărea miocardită autoimună, anemie hemolitică și hepatită.

Agonişti ai receptorilor imidazolinei

Moxonidină (Physiotens).

Rilmenidină (Albarel).

O nouă clasă de medicamente antihipertensive sunt agoniştii receptorilor imidazolinei, al căror loc în tratamentul hipertensiunii arteriale este în prezent în curs de precizare. Mecanismul de acțiune al medicamentelor este asociat în primul rând cu activarea receptorilor centrali ai imidazolinei I 1, ceea ce duce la suprimarea activității sistemului nervos simpatic și la scăderea tensiunii arteriale. În plus, ele interacționează cu receptorii imidazolinei din epiteliul tubilor renali, crescând natriureza. De asemenea, pot activa receptorii inhibitori a 2-adrenergici, dar afinitatea medicamentelor pentru aceștia este mult mai mică decât pentru receptorii imidazolinei. În comparație cu clonidina, medicamentele au mai puține efecte secundare, toleranța se dezvoltă ceva mai rar și practic nu provoacă un sindrom de recul.

Indicații pentru utilizarea agoniştilor receptorilor imidazolinei în hipertensiune arterială

sindrom metabolic

Contraindicații absolute pentru utilizarea agoniştilor receptorilor imidazolinei în hipertensiune arterială

Bloc AV.

Insuficiență cardiacă severă.

Depresie severa.

Moxonidina este prescrisă la 0,1 mg oral o dată pe zi. După 5-7 zile, doza poate fi crescută la 0,2 mg/zi o dată (sub controlul tensiunii arteriale), după 2-3 săptămâni doza este crescută la 0,4 mg/zi o dată (sau 0,2 mg de 2 ori pe zi) . Doza zilnică maximă este de 0,6-0,8 mg.

Rilmenidina este prescrisă 1 mg o dată pe zi. Cu efect insuficient după o lună de tratament, doza poate fi crescută la 2 mg/zi în două prize.

Simpatolitici

Simpatoliticele centrale (alcaloizi rauwolfia) nu sunt recomandate în prezent pentru tratamentul sistematic al hipertensiunii arteriale, din cauza eficacității lor scăzute și a unui număr mare de efecte secundare. Reserpina în terminațiile sinaptice perturbă selectiv și persistent transportul activ al catecolaminelor de la citosol la granule, drept urmare neurotransmițătorii sunt distruși de monoaminoxidază. Acest lucru duce la epuizarea rezervelor de catecolamine, la întreruperea transmisiei sinaptice și la scăderea tensiunii arteriale. Reserpina se caracterizează printr-un efect hipotensiv moderat cu evoluție lentă și un efect psihosedativ pronunțat.

Efecte secundare: depresie, comportament suicidar crescut, frică, somnolență, coşmaruri. În plus, datorită activării diviziunii parasimpatice a sistemului nervos autonom, sunt posibile bradicardia, blocarea atrioventriculară, o creștere a funcției de formare a acidului a stomacului, bronhospasmul și congestia nazală.

A - adrenoblocante

Prazosin (Adverzuten).

Terazosin (Haytrin).

Doxazosin (Tonocardin).

Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale se folosesc uneori α 1 -blocante - prazosin, doxazosin, terazosin. Aceste medicamente blochează receptorii α 1 -adrenergici ai vaselor periferice, ceea ce duce la extinderea arteriolelor, o scădere a rezistenței vasculare periferice și a tensiunii arteriale. În plus, postsarcina scade și debitul cardiac scade secundar.

Indicatii de utilizare A -blocante adrenergice in hipertensiune arteriala

Hiperplazia benignă de prostată.

Toleranță scăzută la glucoză.

Dislipidemie.

Contraindicații relative de utilizare α -blocante adrenergice in hipertensiune arteriala

hipotensiune arterială ortostatică.

Insuficienta cardiaca.

Tratamentul cu blocante α 1 -adrenergice începe cu doza minimă pe care pacientul trebuie să o ia la culcare, în mod preliminar

modificarea medicamentelor diuretice (pentru a evita fenomenul de „prima doză” manifestat prin hipotensiune arterială ortostatică). Principalul avantaj al acestui grup de medicamente este efectul lor benefic asupra parametrilor metabolici (spre deosebire de beta-blocante și diuretice). Cu toate acestea, acest lucru este compensat de efectele lor secundare: hipotensiune ortostatică, edem non-cardic, tahicardie și toleranță în dezvoltare rapidă. În plus, la doze mici, relativ bine tolerate de pacienți, efectul hipotensiv al blocantelor α 1 este de obicei insuficient, iar la doze mari, numărul reacțiilor adverse crește brusc. Dozele recomandate de medicamente sunt prezentate în tabel. 2.10.

Tabelul 2.10.Dozele recomandate și parametrii farmacocinetici individuali de α 1-blocante utilizați pentru tratarea hipertensiunii arteriale

2.4. FARMACTERAPIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Valorile țintă ale tensiunii arteriale

Este necesar să faceți eforturi pentru a reduce tensiunea arterială la nivel< 140/90 мм рт. ст. и ниже (при хорошей переносимости) у всех больных АГ. У больных сахарным диабетом и у пациентов с высоким и очень

risc cardiovascular ridicat (comorbidități ale sistemului cardiovascular și ale rinichilor - accident vascular cerebral, infarct miocardic, disfuncție renală, proteinurie) nivelul țintă al tensiunii arteriale trebuie să fie<130/80 мм рт. ст. К сожалению, достичь этого уровня АД непросто, даже при комбинированной антигипертензивной терапии, особенно у пожилых пациентов, у больных сахарным диабетом и в целом у пациентов с сопутствующими повреждениями сердечнососудистой системы. Таким образом, для скорейшего и простейшего достижения целевого АД следует начинать антигипертензивную терапию еще до появления значимых кардиоваскулярных повреждений.

Terapie antihipertensivă

Anterior, a fost utilizată pe scară largă o schemă în etape pentru tratamentul hipertensiunii, care presupunea prescrierea inițială a unui singur medicament antihipertensiv în doze mici sau medii, urmată de escaladarea dozei și (sau) combinarea cu alte (e) medicamente cu eficacitate insuficientă la precedentul. stadiul tratamentului. În prezent, a fost postulată necesitatea terapiei combinate inițiale la un număr semnificativ de pacienți cu hipertensiune arterială.

Alegerea medicamentului antihipertensiv

Principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv se datorează scăderii tensiunii arteriale per se. Conform ghidurilor europene privind hipertensiunea arterială (2007), membrii celor cinci clase principale de agenți antihipertensivi (diuretice tiazidice, blocante ale canalelor de calciu, inhibitori ai ECA, antagoniști ai receptorilor de angiotensină și beta-blocante) sunt potriviți atât pentru tratamentul antihipertensiv inițial, cât și pentru tratamentul de întreținere în monoterapie. sau în combinație între ele. În același timp, beta-blocantele, în special în asociere cu diuretice tiazidice, nu trebuie utilizate la pacienții cu sindrom metabolic sau cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat. Deoarece mulți pacienți necesită o combinație de medicamente antihipertensive, prea multă atenție la alegerea primului medicament nu este adesea justificată. Cu toate acestea, există multe afecțiuni patologice în care au fost dovedite prioritățile unor medicamente față de altele.

Medicamente de elecție la prescrierea tratamentului antihipertensiv, în funcție de boli sau afecțiuni concomitente (Recomandările EOAS-ESC, 2007)

Notă:Inhibitori ECA - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; CCB - blocante ale canalelor de calciu; BAR - blocanți ai receptorilor angiotensinei II; BAB - β - adrenoblocante; AA sunt antagonişti de aldosteron.

* - CCB non-dihidropiridine.

În cele din urmă, alegerea unui anumit medicament sau a unei combinații de medicamente depinde de următorii factori:

Experiență anterioară cu medicamentul (clasa de medicamente) la pacientul individual;

Eficacitatea și siguranța predominante a medicamentului într-un profil dat de risc cardiovascular;

Prezența și natura patologiei concomitente (non-cardiace), care poate limita utilizarea anumitor clase de medicamente antihipertensive (Tabelul 2.11);

Posibilitati de interactiune cu alte medicamente antihipertensive si cu medicamente prescrise pentru alte afectiuni;

Vârsta și rasa pacientului;

Caracteristici ale hemodinamicii;

Costurile de tratament.

Tabelul 2.11.Principalele contraindicații la numirea medicamentelor antihipertensive, în funcție de bolile și condițiile concomitente

Notă:PEKS - stimulator cardiac implantat; AAB -α- blocante; CCB dgp - blocante ale canalelor de calciu dihidropiridine; CCB n / dgp - blocanți ai canalelor de calciu non-dihidropiridine; AIR sunt agonişti ai receptorilor imidazolinei.

Criterii de alegere a monoterapiei sau a unei combinații de agenți antihipertensivi

Experiența clinică sugerează că monoterapia cu hipertensiune arterială atinge ținta TA doar la o minoritate de pacienți, în timp ce marea majoritate a pacienților necesită o combinație de două sau mai multe medicamente antihipertensive.

Tratamentul hipertensiunii arteriale poate fi început cu monoterapie sau cu o combinație de două medicamente antihipertensive în doze mici. În viitor, dacă este necesar, puteți crește doza sau cantitatea de medicamente utilizate.

Cu monoterapie, se recomandă începerea tratamentului pacienților cu AH de gradul I cu risc cardiovascular scăzut sau moderat (Schema 2.3). Inițial, un medicament este prescris într-o doză mică; dacă nu este suficient de eficient, doza este crescută la maxim; dacă este ineficient sau slab tolerat, un medicament din altă clasă este prescris la o doză mică și apoi la o doză completă. Criteriul pentru un „răspuns pozitiv” la tratament: o scădere a tensiunii arteriale ≥20 mm Hg. Artă. pentru sistolice și ≥10 mmHg. Artă. pentru tensiunea arterială diastolică. Această tactică se numește monoterapie secvențială. Dezavantajele sale sunt că valorile țintă ale tensiunii arteriale pe fondul monoterapiei pot fi atinse doar la 20-30% dintre pacienți, iar modificările frecvente ale medicamentelor și dozelor cresc complexitatea tratamentului, reduc gradul de încredere în medic. și aderarea pacientului la tratament și întârzierea inutilă necesară pentru normalizarea tensiunii arteriale. Cu ineficacitatea monoterapiei, ei trec la tratament combinat.

Combinația de medicamente antihipertensive este inițial necesară la pacienții cu hipertensiune arterială de gradul II-III sau cu risc cardiovascular ridicat și foarte mare (vezi Figura 2.3). Tratamentul poate fi inițiat cu o combinație „doză mică” care provoacă mai puține efecte secundare și complicații decât monoterapia cu doză completă. Dacă combinația cu doză mică este parțial eficientă, doza unuia sau ambelor componente poate fi crescută sau un al treilea medicament poate fi prescris la o doză mică. Unii pacienți pot avea nevoie de trei sau mai multe medicamente cu doză completă pentru a atinge TA țintă. Cel mai adesea, pacienții cu diabet zaharat, patologie renală și boli severe concomitente ale sistemului cardiovascular au nevoie de terapie combinată. Ar trebui luate în considerare dezavantajele tacticii terapiei antihipertensive combinate inițiale (inițiale): riscul prescrierii nerezonabile a unui medicament „în plus”, dificultăți în determinarea

Schema 2.3.Tactici pentru tratamentul hipertensiunii arteriale: alegerea între monoterapie și terapia combinată (Recomandări EOAS-ESC, 2007)

divizarea medicamentului care este vinovat de alergie sau toleranță slabă la tratament. Beneficiile tratamentului combinat:

Mai rapid decât cu monoterapie eficientă, atingerea tensiunii arteriale țintă;

Eficiență mai mare în controlul hipertensiunii în general;

Toleranță mai bună cu efecte secundare mai puțin pronunțate;

Reducerea timpului și a numărului de încercări necesare pentru a selecta o terapie eficientă, ceea ce ajută la creșterea încrederii medicului și a încrederii pacientului în el;

Posibilitatea de a prescrie combinații fixe de medicamente într-o tabletă, ceea ce simplifică tratamentul și crește aderența pacientului la terapie.

Între timp, nu toți agenții antihipertensivi pot fi combinați eficient și în siguranță. O combinație rațională de medicamente ar trebui să aibă următoarele proprietăți:

Însumarea sau potențarea efectelor hipotensive ale constituirii unei combinații de medicamente;

Compensarea mecanismelor de contrareglementare care sunt declanșate de utilizarea fiecăruia dintre medicamentele care compun combinația;

Absența efectelor secundare cauzate de interacțiunea medicamentelor combinate;

Capacitatea de a preveni eficient afectarea organelor țintă subclinice și de a reduce riscul de complicații cardiovasculare conform studiilor controlate.

Eficacitatea diferitelor combinații din majoritatea claselor de agenți antihipertensivi este prezentată în tabel. 2.12.

Tabelul 2.12.Diverse combinații de medicamente antihipertensive (Chazova I. E., Ratova L. G., 2006, cu modificări)

În 2007, experții europeni au recomandat doar șase combinații raționale din cinci clase principale de medicamente antihipertensive pentru tratamentul hipertensiunii arteriale:

1) diuretic tiazidic + inhibitor ECA (TD + inhibitor ECA);

2) diuretic tiazidic + blocant al receptorilor angiotensinei II (TD +

BAR);

3) blocant al canalelor de calciu + inhibitor ECA (CCB + inhibitor ECA);

4) blocant al canalelor de calciu + blocant al receptorului angiotensinei II (CCB + BAR);

5) blocant al canalelor de calciu + diuretic tiazidic (CCB + TD);

6) β-blocant + blocant al canalelor de calciu (dihidropi-

ridin) (BAB + BPC).

Combinația de diuretice tiazidice și agenți care economisesc potasiul (triamteren, amilorid, spironolactonă) este, de asemenea, recunoscută ca fiind oportună, se studiază raționalitatea combinației de inhibitori ai ECA și BAR, blocante de renină și diuretice tiazidice. Combinația fără îndoială eficientă de diuretice tiazidice cu β-blocante, recomandată și utilizată cu succes anterior, este acum recunoscută ca nedorită din cauza efectelor metabolice negative crescute. Nu trebuie utilizat la pacienții cu risc de diabet zaharat și sindrom metabolic.

Cele mai eficiente combinații de medicamente

1. În prezent, combinația dintre un inhibitor ECA și un diuretic este una dintre cele mai prescrise. Utilizarea acestuia permite atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale la peste 80% dintre pacienți. În acest caz:

Există o potențare a efectelor antihipertensive ale medicamentelor;

Inhibitorii ECA reduc activitatea RAAS, care crește odată cu administrarea pe termen lung a diureticelor;

Diureticul crește eficacitatea inhibitorilor ECA la pacienții cu forme de hipertensiune arterială normo- și hiporeninică;

Inhibitorii ECA previn dezvoltarea hipokaliemiei pe fondul diureticelor;

Inhibitorii ECA nu afectează metabolismul lipidic și reduc hiperuricemia și hiperglicemia care apare în timpul tratamentului cu diuretice.

Această combinație este recomandată în primul rând pacienților cu insuficiență cardiacă, hipertrofie ventriculară stângă, nefropatie diabetică. Este eficient și la pacienții cu hipertensiune arterială severă, la pacienții vârstnici cu eșec al monoterapiei.

inhibitori ai ECA.

2. După efectele antihipertensive, BAR-urile sunt asemănătoare cu inhibitorii ECA, astfel încât combinația lor cu diuretice are aproape aceleași avantaje ca și combinația inhibitorilor ECA cu diuretice.

Utilizarea combinată a unui BAR și a unui diuretic duce la o scădere marcată a tensiunii arteriale la pacienții cu activitate a reninei atât ridicată, cât și scăzută.

3. Combinația de inhibitori ACE + CCB (precum și BAR + CCB) este eficientă atât în ​​formele de hipertensiune arterială cu renină ridicată, cât și în cea scăzută. Utilizarea acestor medicamente permite:

Potențiază efectul hipotensiv;

Îmbunătățește efectul natriuretic;

Pentru a crește eficacitatea inhibitorilor ECA la pacienții cu forme de hipertensiune arterială normo- și hiporeninică;

Creșterea eficacității CCB dihidropiridinei prin suprimarea inhibitorilor ACE ai activității SAS;

Reduceți severitatea edemului picioarelor în timp ce luați CCB (cel mai tipic pentru dihidropiridină CCB);

Reduceți tusea uscată în timp ce luați inhibitori ECA;

Realizarea acțiunii organoprotectoare (inclusiv nefroprotectoare datorită expansiunii arteriolelor aferente în rinichi sub influența inhibitorilor ECA și a arteriolelor aferente și eferente sub influența CCB-urilor non-dihidropiridine);

Eliminați posibilitatea unui impact negativ asupra metabolismului lipidelor, carbohidraților și purinelor.

4. Combinația de beta-blocante și CCB (derivați de dihidropiridină) permite:

Realizarea aditivității în efectul hipotensiv;

Reduceți, cu ajutorul beta-blocantelor, activarea SAS, care se dezvoltă în stadiul inițial al utilizării dihidropiridinei.

BPC;

Reduceți severitatea edemului picioarelor pe fundalul luării

BKK.

Combinația este indicată pacienților cu hipertensiune arterială cu boală coronariană, precum și pacienților cu hipertensiune arterială severă refractară la monoterapie.

5. Combinația dintre CCB și diuretice nu pare evidentă, deoarece permite o creștere a reacțiilor adverse ortostatice și o creștere compensatorie a activității sistemului renină-angiotensină. În același timp:

Efectul antihipertensiv al ambelor medicamente este puternic potențat;

Eficacitatea tratamentului hipertensiunii sistolice izolate la pacienții vârstnici crește;

Severitatea efectelor organoprotective crește.

6. Combinația de beta-blocante și diuretice este încă foarte des folosită. În acest caz:

Efectele hipotensive ale medicamentelor sunt potențate;

- beta-blocantele previn dezvoltarea hipokaliemiei pe fondul diureticelor;

- beta-blocantele previn activarea SAS și RAAS pe fondul numirii diureticelor.

Această combinație nu este doar foarte eficientă, ci și costă redusă. În același timp, odată cu administrarea simultană de beta-blocante și diuretice, efectul negativ al acestora asupra metabolismului carbohidraților și lipidelor este potențat, potența scade. Această combinație nu este utilizată la pacienții cu sindrom metabolic și risc crescut de diabet și pentru a reduce efectele adverse asupra metabolismului lipidelor și glucozei, se utilizează doze mici de diuretice (echivalent cu cel mult 6,25-12,5 mg de hidroclorotiazidă).

7. La utilizarea combinată a unui β-blocant cu un α 1 -blocant, se întâmplă următoarele:

Potențarea efectului hipotensiv;

Reducerea de către beta-blocante a activării SAS, care se dezvoltă în stadiul inițial al utilizării α 1-blocante;

Scăderea unui 1-blocante a vasospasmului cauzată de β-blocante neselective;

Reducerea 1-blocantelor a efectelor adverse ale β-blocantelor asupra metabolismului lipidelor și carbohidraților.

Între timp, efectele pe termen lung ale unei astfel de combinații de agenți antihipertensivi au fost puțin studiate.

8. Medicamentele moderne cu acțiune centrală (agonişti ai receptorilor imidazolinei) sunt bine combinate cu toate celelalte clase de medicamente antihipertensive. Cu toate acestea, atunci când este combinat cu beta-blocante, trebuie avută grijă din cauza riscului de a dezvolta bradicardie. Efectul acestei combinații asupra prognosticului pe termen lung nu a fost studiat.

Există atât medicamente combinate cu doză mică, cât și cu doză completă, cu o compoziție fixă ​​a principalelor medicamente antihipertensive (Tabelul 2.13). Avantajele combinațiilor raționale fixe includ:

Ușurință în prescrierea și procesul de titrare a dozei, crescând aderența pacientului la tratament;

Creșterea reciprocă a efectului antihipertensiv al medicamentelor incluse în forma de dozare combinată;

O creștere a numărului de pacienți cu o scădere stabilă a tensiunii arteriale datorită efectului antihipertensiv multidirecțional al componentelor sale constitutive;

Reducerea incidenței efectelor secundare atât datorită dozelor mai mici de agenți antihipertensivi combinați, cât și datorită neutralizării reciproce a acestor efecte;

Reducerea costului tratamentului;

Excluderea posibilității de a utiliza combinații iraționale;

Cea mai eficientă organoprotecție și reducerea riscului și a numărului de complicații cardiovasculare.

Combinațiile fixe au două dezavantaje principale:

Fixarea dozelor limitează capacitatea de a varia dozele de medicamente. Cu toate acestea, acest lucru este depășit prin emiterea de combinații care conțin doze diferite din aceleași componente;

Anumite dificultăți în identificarea și corelarea evenimentelor adverse cu influența uneia sau alteia componente a medicamentului.

Combinații de medicamente mai puțin eficiente

În prezent, nu există date convingătoare în favoarea utilizării combinațiilor de β-blocant + inhibitor ACE și β-blocant + BAR. Se crede că ambele medicamente acționează în aceeași direcție - reduc activitatea RAAS, prin urmare, potențarea efectului antihipertensiv nu are loc atunci când sunt administrate împreună. Cu toate acestea, există unele caracteristici ale acțiunii medicamentelor care pot provoca sinergia efectului lor antihipertensiv. Astfel, se presupune că hiperreninemia rezultată din inhibarea ECA poate fi redusă semnificativ cu ajutorul beta-blocantelor, care suprimă secreția de renină de către aparatul juxtaglomerular al rinichilor. La rândul său, vasoconstricția care apare la prescrierea BAB poate fi redusă semnificativ la utilizarea inhibitorilor ECA care au proprietăți vasodilatatoare. Uneori, o astfel de combinație poate fi recomandată atunci când tahicardia severă persistă cu activitate scăzută a RAAS. La pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, necesitatea unui inhibitor ECA în asociere cu un beta-blocant este fără îndoială, dar la pacienții cu hipertensiune arterială, această combinație nu poate fi considerată optimă.

Tabelul 2.13. Compoziția unor medicamente antihipertensive combinate

Continuarea tabelului 2.13

Sfârșitul mesei. 2.13

Sfârșitul tabelului 2.13

Notă:* - sub formă de succinat.

Combinația de inhibitori ai ECA și BAR este folosită extrem de rar în practica clinică, întrucât se crede că ambele medicamente acționează la niveluri diferite ale aceluiași sistem - RAAS - și potențarea efectului antihipertensiv nu are loc atunci când sunt administrate împreună, întrucât BAR-urile. provoacă o scădere completă a activității RAAS. În același timp, inhibitorii ECA suprimă creșterea reactivă a sintezei AT-II cauzată de BAR și, prin urmare, slăbesc stimularea indirectă a receptorilor de angiotensină de tip II, care este considerat unul dintre mecanismele importante ale efectului antihipertensiv al BAR. combinația poate fi utilă și chiar indispensabilă în tratamentul formelor de AH cu renină ridicată și pentru nefroprotecția la pacienții cu hipertensiune arterială.

Combinații iraționale de medicamente

Combinațiile iraționale includ astfel de combinații de medicamente, a căror utilizare fie nu potențează efectul antihipertensiv, fie crește efectele secundare. Acestea includ combinații: β-blocant + CCB din seria fenilalchilaminei, β-blocant + medicament cu acțiune centrală, CCB din seria dihidropiridinei + α 1 -blocant.

Pentru a asigura eficacitatea maximă a tratamentului hipertensiunii arteriale, medicul trebuie să respecte câteva reguli:

Este recomandabil să se prescrie o combinație fixă ​​de medicamente (într-un comprimat), care simplifică regimul și îmbunătățește complianța pacientului;

Este necesar să se acorde preferință medicamentelor cu acțiune prelungită pentru a asigura un efect de 24 de ore cu o singură doză. Acest lucru permite obținerea unui efect hipotensiv stabil și protecție permanentă a organelor țintă, în plus - creșterea aderenței pacientului la tratament;

Eficacitatea controlului non-stop al tensiunii arteriale poate fi evaluată prin măsurarea tensiunii arteriale înainte de a lua următoarea doză de medicament sau în timpul monitorizării în ambulatoriu;

Trebuie acordată o atenție sporită efectelor secundare ale medicamentelor, deoarece acestea sunt cel mai important motiv pentru refuzul tratamentului (lipsa aderării la tratament);

La hipertensiunea arterială necomplicată și la pacienții vârstnici, volumul terapiei este crescut treptat, până la atingerea tensiunii arteriale țintă;

La un risc CV crescut, ținta TA ar trebui

se realizează cât mai curând posibil, prin metoda terapiei combinate cu o creștere relativ rapidă a dozei, împreună cu tratamentul antihipertensiv propriu-zis, factorii de risc corectabili (hiperglicemie, hipercolesterolemie etc.) sunt corectați conform standardelor general acceptate; - îngrijirea de menținerea aderenței ridicate a pacientului la tratament este o componentă fundamentală a terapiei hipertensiunii arteriale, ea include: planificarea vizitelor regulate la pacient, educația medicală a pacientului (inclusiv școlile de hipertensiune arterială); explicarea esenței acțiunii medicamentelor și discutarea posibilelor efecte secundare; încurajarea regulată în legătură cu schimbările realizate în stilul de viață ale pacientului; încurajarea automonitorizării tensiunii arteriale; implicarea rudelor în procesul de implementare a recomandărilor medicale, un regim simplu și ușor de înțeles de administrare a medicamentelor, legat de rutina zilnică.

Criterii de eficacitate a terapiei antihipertensive

Rezultatele terapiei pot fi împărțite pe termen scurt (imediat), pe termen mediu (intermediar) și pe termen lung (pe termen lung). Rezultatele imediate sunt determinate după câteva săptămâni sau luni de tratament și includ scăderea tensiunii arteriale la un nivel acceptabil, absența efectelor secundare, îmbunătățirea parametrilor de laborator, respectarea adecvată a prescripțiilor medicului și un efect favorabil asupra calității vieții. . Rezultatele intermediare, uneori numite puncte finale surogat ale tratamentului, sunt un indicator al eficacității terapiei antihipertensive și organoprotective în curs. Acestea includ efectul asupra stării funcției inimii și rinichilor, hipertrofia ventriculară stângă, progresia aterosclerozei, angina pectorală, efectul asupra stării metabolismului carbohidraților și lipidelor. Rezultatele pe termen lung reprezintă obiectivele tratamentului și includ măsuri precum complicațiile cardiace, cerebrovasculare și renale, boala arterială aortică și periferică și mortalitatea (din cauze cardiace și non-cardiace).

Criterii pe termen scurt pentru eficacitatea terapiei antihipertensive (1-6 luni de la începerea tratamentului)

Reducerea tensiunii arteriale și/sau a tensiunii arteriale cu 10% sau mai mult sau atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale.

Absența crizelor hipertensive.

Menținerea sau îmbunătățirea calității vieții.

Influența asupra factorilor de risc modificabili.

Criterii pe termen mediu pentru eficacitatea terapiei antihipertensive (mai mult de 6 luni de la începerea tratamentului)

Atingerea valorilor țintă ale tensiunii arteriale.

Absența afectarii organelor țintă sau dinamica reversibilă a complicațiilor existente.

Eliminarea factorilor de risc modificabili.

Criterii pe termen lung pentru eficacitatea terapiei antihipertensive

Menținerea stabilă a tensiunii arteriale la nivelul țintă.

Nicio progresie a afectarii organului țintă.

Compensarea complicațiilor cardiovasculare existente.

2.5. TRATAMENTUL CRIZELOR DE HIPERTENSIUNE

Crizele hipertensive (HCr) sunt de obicei înțelese ca afecțiuni cu o creștere bruscă a tensiunii arteriale, care sunt eterogene în manifestările clinice și prognostic și pot reprezenta o amenințare pentru viață sau sănătate. HCr poate complica toate etapele hipertensiunii, dar cel mai adesea apar în stadiul II-III. O creștere bruscă a tensiunii arteriale poate fi provocată de traume neuropsihice, consumul de alcool, fluctuații bruște ale presiunii atmosferice, abolirea terapiei antihipertensive etc. În patogeneza HCR, există:

Mecanism vascular - o creștere a rezistenței periferice totale ca urmare a creșterii tonusului arteriolar vasomotor (influențe neuroumorale) și bazal (cu retenție de sodiu);

Mecanism cardiac - o creștere a debitului cardiac, a contractilității miocardice și a fracției de ejecție ca răspuns la creșterea ritmului cardiac, a volumului sanguin circulant.

MS Kushakovsky (2004) distinge trei tipuri de crize hipertensive.

Neurovegetativ. Acest tip de criză hipertensivă este cel mai frecvent. Tensiunea arterială crește noaptea sau în timpul trezirii, însoțită de agitație, dureri de cap severe, tahicardie. Tensiunea arterială crește rapid: sistolic la 230-250 mm Hg. Art., diastolică până la 120-125 mm Hg. Artă.

La forma edematoasa pacientul este inhibat, obez, letargic, fața este umflată, diureza este brusc redusă.

Forma convulsivă este rară, observată în cea mai severă evoluție a hipertensiunii arteriale și se manifestă prin pierderea cunoștinței, convulsii tonice și clonice.

Printre crizele hipertensive se disting afecțiunile de urgență și cele urgente. Crizele hipertensive de urgență (HCR de tip I) sunt înțelese ca fiind afecțiuni hipertensive caracterizate printr-o creștere pronunțată a tensiunii arteriale (>180/120 mm Hg), complicată de semne de debut sau disfuncție progresivă a organelor țintă (angina pectorală instabilă, ventricul stâng acut). insuficiență, disecție anevrism de aortă, eclampsie, accident vascular cerebral, edem papilar etc.). Cu toate acestea, chiar dacă creșterea tensiunii arteriale nu depășește 180/120 mm Hg. Art., dar duce la apariția sau agravarea simptomelor de afectare a organului țintă, o astfel de afecțiune ar trebui considerată ca HCr de tip I.

Pentru a preveni sau a limita afectarea organelor țintă în acest caz, este necesară o scădere imediată a tensiunii arteriale în primele minute și ore (nu neapărat la normal) folosind medicamente parenterale.

Condiții de urgență în crizele hipertensive

Encefalopatie hipertensivă.

AH cu semne de insuficiență ventriculară stângă.

hipertensiune arterială în infarctul miocardic.

hipertensiune arterială în angina instabilă.

AH în disecția aortică.

Hipertensiune arterială severă asociată cu hemoragie subarahnoidiană sau accident cerebrovascular.

Criză în feocromocitom.

Hipertensiune arterială în amfetamine, LSD, cocaină sau otrăvire cu ecstasy.

AG în timpul intervenției chirurgicale.

Preeclampsie sau eclampsie severă.

Scopul inițial al tratării afecțiunilor hipertensive de urgență este reducerea tensiunii arteriale medii cu cel mult 25% în intervalul de la câteva minute la o oră, cu ajutorul medicamentelor antihipertensive parenterale. Ulterior, dacă TA este stabilă, aceasta

reduce in urmatoarele 2-6 ore la 160 mm Hg. (sistolic) și 100-110 mm Hg. Artă. (diastolic) (este posibilă trecerea la forme de dozare orală). În același timp, trebuie evitată o scădere excesivă a tensiunii arteriale, care poate provoca ischemie renală, cerebrală sau coronariană. Dacă acest nivel al tensiunii arteriale este bine tolerat și starea pacientului este stabilă clinic, atunci în următoarele 24-48 de ore se poate realiza o scădere treptată a tensiunii arteriale până la un nivel normal.

Pacienții cu accident vascular cerebral ischemic pentru care studiile clinice nu au arătat beneficii de la tratamentul antihipertensiv urgent;

Pacienții cu disecție aortică la care TA sistolice trebuie redusă la< 100 мм рт. ст., если они это переносят.

Urgențele hipertensive (HC de tip II) sunt înțelese ca situații asociate cu o creștere bruscă a tensiunii arteriale fără disfuncție progresivă a organelor țintă. Aceasta include și cazurile de creștere asimptomatică a tensiunii arteriale ≥220 mm Hg. Artă. și/sau BPd ≥120 mm Hg. Artă.

În aceste situații este necesară o scădere treptată a tensiunii arteriale cu 15-25% față de cea inițială sau ≤160/110 mm Hg. Artă. în 12-24 ore (folosind medicamente antihipertensive orale). Evaluarea eficacității și corectarea terapiei de urgență se efectuează după timpul necesar pentru apariția efectului hipotensiv al medicamentului (15-30 de minute).

Pentru a opri forma convulsivă a unei crize hipertensive, diazepamul (Seduxen, Relium, Sibazon) este prescris suplimentar în doză de 10-20 mg (2-4 ml soluție 0,5%). Medicamentul se administrează intravenos lent până la eliminarea convulsiilor. De asemenea, puteți prescrie sulfat de magneziu 2,5 g intravenos în bolus lent (10 ml de soluție 25% în 10 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9%). În acest caz, pericolul principal este stopul respirator. Mai puțin periculoasă este picurarea intravenoasă de sulfat de magneziu (10 ml de soluție 25% în 250 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9%). În cazul depresiei respiratorii, este necesară administrarea intravenoasă de clorură de calciu.

Pentru tratamentul crizelor hipertensive, medicul trebuie să aibă un set relativ mic, dar complet și, cel mai important, binecunoscut de medicamente antihipertensive (Tabelul 2.14).

Masa 2.14. Principalele medicamente utilizate pentru ameliorarea crizei hipertensive

Continuarea tabelului. 2.14

Continuarea tabelului 2.14

Continuarea tabelului. 2.14

Continuarea tabelului 2.14

Sfârșitul mesei. 2.14

Sfârșitul tabelului 2.14

Notă:* - la ora administrare intravenoasă clonidina, o creștere pe termen scurt a tensiunii arteriale este posibilă datorită activării receptorilor periferici α 1 - și α 2 -adrenergici ai vaselor; ** - introducere printr-un sistem special; *** - puteți repeta bolusul după 5 minute sau creșteți perfuzia la 300 mcg/min.

Cerințe pentru un medicament parenteral pentru tratamentul crizelor hipertensive

Timpul scurt de apariție a efectului hipotensiv și păstrarea acestuia este de 3-4 ore de la încetarea administrării.

Efect previzibil dependent de doză.

Efect minim asupra fluxului sanguin cerebral și renal, contractilitatea miocardului.

Eficacitatea la majoritatea pacienților.

Nu există contraindicații pentru utilizare la majoritatea pacienților.

Gamă minimă de efecte secundare.

Cerințe pentru un preparat oral pentru tratamentul crizelor hipertensive

Debut rapid (20-30 min) a acțiunii hipotensive atunci când este administrat oral, cu durata de 4-6 ore.

Efect hipotensiv previzibil, dependent de doză.

Poate fi utilizat la majoritatea pacienților (fără efecte secundare).

Disponibilitate.

După începerea terapiei antihipertensive, este de dorit observarea medicală timp de cel puțin 6 ore pentru detectarea în timp util a posibilelor complicații ale HCC (în primul rând accident vascular cerebral și infarct miocardic) și efecte secundare ale terapiei medicamentoase (de exemplu, hipotensiunea ortostatică). Odată cu dezvoltarea hipotensiunii ortostatice, se recomandă repausul la pat cu monitorizarea tensiunii arteriale. Cu o scădere excesivă a tensiunii arteriale, este posibilă picurarea intravenoasă a lichidelor (de exemplu, soluție izotonică de clorură de sodiu); cu hipotensiune arterială încăpățânată, la terapie pot fi adăugați vasopresori (de exemplu, dopamină).

LITERATURĂ

Almazov V. A.Hipertensiune arterială / V. A. Almazov, E. V. Shlyakhto. - M., 2000. - 118 p.

Belousov Yu. B.Farmacologie clinică și farmacoterapie. - Ed. a II-a, stereotip / Yu. B. Belousov, V. S. Moiseev, V. K. Lepakhin. - M.: Editura Universum, 2000. - 539 p.

Bondarenko B.B.Telmisartan - blocant nou receptori de angiotensină II / B. B. Bondarenko, Yu. B. Zima // Hipertensiune arterială. - 2002. - T 8,? 3. - S. 82-84.

Vertkin A.L.Criza hipertensivă: de la ideile tradiționale la recomandările clinice moderne / A. L. Vertkin, M. I. Lukashov, O. B. Polosyants, N. I. Pentkovsky // Medic curant. - 2007. - ? 6. - http://old.osp.ru/doctore/2007/06/062.htm.

Gilyarevsky S.R. Blocanți ai receptorilor 1-adrenergici după dovezi și îndoieli ALLHAT / S. R. Gilyarevsky // Inima: un jurnal pentru practicieni

medicii. - 2003. - Vol. 2, ? 4. - S. 202-206.

Kobalava Zh. D.Crizele hipertensive: există controverse reale în clasificare și tratament? / Zh. D. Kobalava, K. M. Gudkov // Inima: un jurnal pentru medicii practicieni. - 2003. - T 2,? 3. - S. 116-127.

Kobalava Zh. D.Principii de bază ale tratamentului hipertensiunii arteriale: revizuit și nou / Zh. D. Kobalava, Yu. V. Kotovskaya // Inima: un jurnal pentru medicii practicieni. - 2004. - Vol. 3, ? 2. - S. 75-79.

Konradi A. O.Utilizarea medicamentelor cu acțiune centrală în tratamentul hipertensiunii arteriale: realizări și perspective / A. O. Konradi // Hipertensiunea arterială. - 2002. - Număr suplimentar. - S. 7-9.

Makolkin V.I.Antagonişti de calciu în tratamentul hipertensiunii arteriale /

B. I. Makolkin // Jurnal medical rus. - 2003. - T. 11,? nouă.-

C. 511-513.

Metelitsa V.I.Manual de farmacologia clinică a medicamentelor cardiovasculare. - Ed. a 3-a, revizuită. si suplimentare / V. I. Metelitsa. - M.: MIA, 2005. - 1528 p.

Moiseev S.V.Antagonişti de calciu în hipertensiunea arterială: aspecte practice / SV Moiseev // Farmacologie clinică şi terapie. - 2006. - T 15,? 3. - S. 32-36.

Preobrazhensky D.V. Inhibitorii ECA și blocanții AT1 în practica clinică / D. V. Preobrazhensky, B. A. Sidorenko, T. A. Batyraliev. - M.:

Alianța-PRESID, 2002. - 224 p.

Preobrazhensky D.V. Diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale. - Partea 1. Problemă. A / D. V. Preobrazhensky, B. A. Sidorenko. - M.: Alianță-PRESIDENTE,

2002. - 99 p.

Preobrazhensky D.V. Diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale. - Partea 1. Problemă. B / D. V. Preobrazhensky, B. A. Sidorenko. - M.: Alianță-PRESIDENTE,

2002. - 254 p.

Prevenirea, diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale. Recomandări rusești (a doua revizuire). - M., 2004. - 20 p.

Sidorenko B.A.Blocanți ai receptorilor AT1-angiotensină / B. A. Sidorenko, D. V. Preobrazhensky. - M.: Informatik, 2001. - 200 p.

Manualul terapeutic al Universității din Washington / ed. M. Woodley, A. Whelan. - M.: Practică, 1995. - 831 p.

Fofanova T.V.Inhibitori ECA + diuretice tiazidice în doză mică: o combinație ideală pentru tratamentul hipertensiunii arteriale / T. V. Fofanova, F. T. Ageev // Inima: un jurnal pentru practicieni. - 2004. - Vol. 3, ? 2.-

pp. 99-103.

Chazova I. E.Algoritm pentru diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale / I. E. Chazova // Consilium-Medicum. - 2003. - T. 4,? 3. - S. 130-133.

Chazova I. E.Terapia combinată a hipertensiunii arteriale: simplu despre complex / I. E. Chazova, L. G. Ratova // Consilium-Medicum. - 2006. - T. 8,? 5. - http://www.polyclinic.spb.ru/articles. php?subaction = showfull&id = 118672 9987&archive = &start_from = &ucat = 10&action = 10.

2003 Societatea Europeană de Hipertensiune - Societatea Europeană de Cardiologie Ghid pentru managementul hipertensiunii arteriale // J. Hypertens. - 2003. - Vol. 21. - P. 1011-1053.

Atlas S.A.Sistemul renină-angiotensină aldosteron: rol fiziopatologic și inhibiție farmacologică / S. A. Atlas // Despre Manag. Care Pharm. - 2007. - Vol. treisprezece,? 8, Supl. B.-P. 9-20.

Aulakh G.K.O actualizare privind antagoniştii non-peptidici ai receptorilor de angiotensină şi modulatorii RAAS înrudiţi / Aulakh G. K., Sodhi R. K., Singh M. // Life Sci. - 2007. - Vol. 81,? 8. - P. 615-639.

Bisognano J.D.Blocante ale canalelor de calciu, blocante ale receptorilor angiotensinei și inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei: eficacitate în combinație cu diuretice sau beta-blocante pentru tratarea hipertensiunii / J. D. Bisognano, T McLaughlin, C. S. Roberts, S. S. Tang // Vasc. Managementul riscurilor pentru sănătate. - 2007. - Vol. 3, ? 5. - P. 579-585.

Medicamente cardiovasculare // Medicamentele viitorului. - 2002. - Vol. 27,? 1. - P. 61-103.

Cayley W. E. Jr.Sunt beta-blocantele tratamente eficiente de primă linie pentru hipertensiune arterială? / W. E. Jr. Cayley // Am. fam. Medic. - 2007. - Vol. 76,? 9. - P. 1306-1308.

Chalmers J.Comitetul de ghiduri WHO-ISH pentru hipertensiune arterială. 1999 Organizația Mondială a Sănătății - Ghidul Societății Internaționale de Hipertensiune pentru Managementul Hipertensiunii / J. Chalmers // J. Hypertens. - 1999. - Vol. 17. - P. 151-185.

Chobanian A.V.Al șaptelea raport al Comisiei Naționale Mixte pentru Prevenirea, Detectarea, Evaluarea și Tratamentul Hipertensiunii arteriale / A. V. Chobanian, G. L. Barkis, H. R. Black și colab. // Inima: un jurnal pentru practicieni. - 2004. - Vol. 3, ? 5. - S. 224-261.

Goodman & GilmanS.Bazele farmacologice ale terapeuticii / Ed. J. G. Hardman Ediția a IX-a. New York și colab.: McGraw-Hill, 1998. - 1905p.

Gradman A. H., Kad R.Inhibarea reninei în hipertensiune arterială // J Am Coll Cardiol. - 2008. - Vol. 51,? 5. - P. 519-528.

Comitetul de orientări. 2003 Societatea Europeană de Hipertensiune - Ghidurile Societății Europene de Cardiologie pentru managementul hipertensiunii arteriale // J. Hypertension. - 2003. - Vol. 21. - P. 1011-1053.

Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G., et al. Westerink, pentru Grupul de studiu HOT. Efectele scăderii intense a tensiunii arteriale și aspirinei cu bose scăzut la pacienții cu hipertensiune arterială: principalele rezultate ale studiului randomizat pentru tratamentul optim al hipertensiunii arteriale (HOT) / I. Hanson, A. Zanchetti, S. Carruthers și colab. // Lancet. - 1998. - Vol. 351.-P

1755-1762.

Investigatorii studiului de evaluare a rezultatelor cardiace (HOPE). Efecte enzimei de conversie a angiotensinei în inhibitorul, ramipril, asupra evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu risc crescut //

N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - P. 145-153.

Katzung B.G.Farmacologie de bază și clinică. - Ediția a opta / B. G. Katzung. - New York și colab.: McGraw-Hill, 2001. - 1217 p.

Mancia G.Ghid pentru managementul hipertensiunii arteriale: grupul de lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al Societății Europene de Hipertensiune (ESH) și al Societății Europene de Cardiologie (ESC) / G. Mancia, G. De Backer,

A. Dominiczak și colab. // J. Hypertens. - 2007. - Vol. 25,? 6. - P. 1105-1187.

Matchar D.B.Revizuire sistematică: eficacitatea comparativă a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei și a blocanților receptorilor angiotensinei II pentru tratarea hipertensiunii esențiale / D. B. Matchar, D. C. McCrory, L. A. Orlando și colab. // Ann Intern Med. - 2008. - Vol. 148, ? 1. - P. 16-29.

Meier P.Viitorul inhibiției angiotensinei II în medicina cardiovasculară / R. Meier, M. Maillard, M. Burnier // Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. - 2005. - Vol. 5, ? 1. - P. 15-30.

Mustone A.L.Caracteristicile terapeutice de dorit ale unui agent antihipertensiv optim / A. L. Mustone // Medicamente. - 2006. - Vol. 66,? 9. - P. 1239-1252.

Nesbitt S.D.Terapia combinată antihipertensivă: optimizarea controlului tensiunii arteriale și reducerea riscului cardiovascular / S. D. Nesbitt // J. Clin. hipertenilor. - 2007. - Vol. nouă,? 11, Supl. 4. - P. 26-32.

Nussberger J.Tolerabilitatea, farmacocinetica și efectele fatmacodinamice ale inhibitorului de renină SPP 100 după administrarea orală repetată la voluntari sănătoși / J. Nussberger, H. Brunner, C. Jensen, J. Mann // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22.-

Abst. P2294.

Oh B.-H.Aliskiren, un inhibitor oral de renina, oferă eficacitate dependentă de doză și control susținut al tensiunii arteriale timp de 24 de ore la pacienții cu hipertensiune arterială / B.-H. Oh

J. Mitchell, J. R. Herron şi colab. // J. Am. Coll Cardiol. - 2007. - Vol. 49, ? 11. - P. 1157-1163.

Remme W.J.Beta-blocante sau inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei/blocant al receptorilor angiotensinei: ce ar trebui să fie mai întâi? / W. J. Remme // Cardiol Clin. - 2007. -

Vol. 25,? 4. - P. 581-594.

Richard S.Efectele vasculare ale antagoniştilor canalelor de calciu: noi dovezi / S. Richard // Drugs. - 2005. - Vol. 65, Suppl. 2. - P. 1-10.

Schmieder R.E.Incidența redusă a fibrilației atriale de nou-apariție cu blocarea receptorului de angiotensină II: studiul VALUE / R. E. Schmieder, S. E. Kjeldsen, S. Julius

et al. // J. Hypertens. - 2008. - Vol. 26,? 3. - P. 403-411.

Al șaselea raport al Comitetului național mixt pentru detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale (JNC VII) // Arch Intern Med. - 1997. - Vol. 157.-

p. 2413-2446.

Triggle D.J.Antagonişti ai canalelor de calciu: utilizări clinice-trecut, prezent şi viitor / D. J. Triggle // Biochem Pharmacol. - 2007. - Vol. 74, ? 1. - P. 1-9.

Hipertensiunea arterială este o boală care trebuie tratată pe tot parcursul vieții. Scopul terapiei este de a menține constant presiunea la același nivel. O scădere instantanee a indicatorilor nu va da efectul dorit; fără terapie regulată, presiunea va crește constant.

Hipertensiunea arterială nu este doar cifrele de pe tonometru, este o complicație a activității inimii, a vaselor de sânge și a organelor în care se află aceste vase (creier, ficat etc.). Atunci când alegeți un medicament pentru tratamentul unei boli, trebuie luate în considerare două aspecte:

• cum să reduceți presiunea și să o mențineți la un nivel constant,
• cum să evitați posibilele efecte secundare și să nu înrăutățiți starea pacientului.

Atenţie! Dacă sperați că luând o injecție pentru hipertensiune arterială sau luând un curs de injecții, puteți uita de terapia zilnică, atunci vă înșelați. Presiunea poate crește în orice moment. O criză hipertensivă are obiceiul de a se termina cu un accident vascular cerebral. Așa că nu uitați să vă luați medicamentele în mod regulat!

Dacă pacientul este diagnosticat cu hipertensiune arterială de gradul I, atunci inițial nu i se prescrie tratament medicamentos. Practic, este o schimbare a stilului de viață. Regulile vor îmbunătăți starea unei persoane chiar și în cazul în care pacientul are o serie de boli care contribuie la hipertensiune arterială: diabet zaharat, obezitate etc.

Principalele cerințe pentru o schimbare a stilului de viață includ următoarele:

• O reducere semnificativă a sării în dieta pacientului. Doza zilnică recomandată nu trebuie să depășească patru grame și jumătate (4,5). Aceasta va reduce presiunea cu 4 - 6 unități.
• Controlul greutății - supraponderal crește riscul de atacuri de cord și accident vascular cerebral, deoarece obezitatea pune o presiune asupra mușchiului inimii.
• Normalizarea dietei pacientului - meniul trebuie să includă o cantitate semnificativă de fructe și legume proaspete, pește, precum și alimente bogate în potasiu, magneziu și calciu. Ar trebui să reduceți consumul de carbohidrați rapizi și grăsimi animale.
• Reduceți consumul de băuturi calde, stimulatoare (cafea, ceai). Consumul de alcool trebuie redus. Norma zilnică pentru bărbați: 20 - 30 de grame de etanol, pentru jumătatea feminină - 10 grame.
• Renunță la fumat, deoarece tutunul contribuie la dezvoltarea trombozei, înrăutățind astfel starea pacientului, crescând riscul de a dezvolta hipertensiune arterială;
• Ar trebui introdusă o alternanță rezonabilă de muncă și odihnă, activitate fizică. Cea mai utilă va fi mersul obișnuit: 30-40 de minute de mai multe ori pe săptămână. Exercițiile izometrice, pe de altă parte, pot crește dramatic tensiunea arterială.
• Minimizați situațiile stresante.

Dacă complexul acestor măsuri nu ajută, atunci medicii prescriu tratamentul medicamentos al hipertensiunii arteriale.

Terapie medicamentoasă

Numirea comprimatelor tradiționale are loc în etape. Orice tratament începe cu doze mici dintr-un singur tip de medicament. În cazurile în care efect de vindecare absent sau ușor, pacientului i se prescrie un alt medicament. Intervalul de timp dintre schimbarea comprimatelor nu poate fi mai mic de patru săptămâni. O excepție este posibilă dacă este necesară o reducere imediată a presiunii.

Când prescriu mai multe medicamente, medicii respectă regulile pentru combinația optimă de medicamente. Terapia este întotdeauna efectuată în mod regulat și este permanentă. Tratamentul hipertensiunii arteriale în cure mici nu este permis. Tabletele trebuie luate conform unei anumite scheme. Un terapeut cu experiență vă va spune cum să tratați hipertensiunea arterială și să trăiți pe deplin cu boala.

Terapia medicamentoasă este întotdeauna combinată cu tratamentul non-medicament. Pacienții care respectă toate cerințele unui stil de viață sănătos, iau în mod regulat pastile și își monitorizează zilnic tensiunea arterială, reduc treptat doza și cantitatea de medicamente luate.

În practica terapeutică se disting șase categorii de medicamente: diuretice, beta-blocante, alfa-blocante, blocante ale canalelor de calciu, inhibitori ECA, antagoniști ai receptorilor de angiotensină 2. Toate medicamentele au propriile indicații de utilizare, contraindicații și reacții adverse.

Diuretice

Diureticele sunt diuretice care sunt prescrise pentru o perioadă lungă de timp. Aceasta este cea mai veche și mai populară categorie de medicamente antihipertensive, acestea au început să fie luate la mijlocul anilor cincizeci ai secolului trecut. Diureticul reduce presiunea datorită faptului că elimină sarea și apa din organism, reduce lichidul din țesuturile corpului și din toate organele.

Medicamentele sunt împărțite în mai multe tipuri: diuretice tiazidice (Oxodolin, Indapamidă, Arifon), diuretice de ansă (Furasemid, Bumetanide) și medicamente care economisesc potasiul (Amiloride, Triamteren, Spironolactonă).

Un medicament antihipertensiv este prescris în primul rând femeilor în timpul menopauzei. Oprește dezvoltarea osteoporozei în timpul menopauzei, deoarece întârzie eliberarea calciului din organism.

Principalul dezavantaj al diureticelor este scăderea potasiului din sânge. La bărbați, există o scădere a nivelului de potență. Atunci când folosesc aceste medicamente, medicii recomandă monitorizarea constantă a zahărului din sânge și a potasiului, făcând lunar o cardiogramă. Reacțiile adverse frecvente includ greață, slăbiciune și stare de rău.

Contraindicatii: hipokaliemie, guta, ciroza hepatica decompensata. Nu trebuie luat în doze mari în diabet, etc.

Beta-blocante

Aceasta este foarte medicamente eficiente. Dar sunt speriați de o listă impresionantă de efecte secundare. Cu toate acestea, ele sunt previzibile. Cu alegerea corectă a pastilelor, puteți evita impact negativ beta-blocante.

Ceea ce se complică cu boală coronariană, aritmie, ritm cardiac crescut. Medicamentele sunt recomandate dacă presiunea superioară este crescută semnificativ sau hipertensiunea este de natură renală.

Beta-blocantele scad ritmul cardiac. Dar la urma urmei, cu tahicardie și ischemie - acesta este scopul tratamentului. Medicamentele vor ajuta imediat „să omoare două păsări dintr-o singură piatră”. În acest caz, medicul trebuie să aleagă doza potrivită de medicament. Dacă pulsul rămâne ridicat, atunci medicamentul trebuie schimbat, nu va aduce efectul dorit în tratamentul ambelor boli.

Unele beta-blocante sunt contraindicate în astmul bronșic și bronșită obstructivă. Citiți cu atenție instrucțiunile înainte de a lua comprimatele dacă aveți astfel de boli. Beta-blocantele selective sunt acum disponibile. Sunt lipsite de multe deficiențe, previn angina pectorală și atacurile de cord (de exemplu: Metroprolol, Concor, Lokren, Dilatrend).

Blocante ale canalelor de calciu

Aceste medicamente pentru tratamentul hipertensiunii arteriale sunt utilizate pe scară largă în terapie. Această clasă heterogenă de medicamente este împărțită în patru categorii: fenilalchilamine, difenilpiperazine, benzodiazepine și dihidroperidine. Fiecare grup, la rândul său, este împărțit în trei generații de tablete, în funcție de data descoperirii lor. Cele mai populare medicamente: „Nifedipină”, „Verapamil”, „Amlodipină” și așa mai departe.

Acțiunea farmacologică constă în faptul că medicamentele împiedică fluxul ionilor de calciu, care se deplasează în celulă prin canale speciale. Acest lucru duce la o scădere a concentrației de calciu, o încălcare a contracției musculare. Ca urmare, presiunea scade.

Dezavantajul medicamentelor de prima generație este că sunt capabile să mențină presiunea la nivelul obișnuit timp de 3-4 ore. În acest scenariu, pacienții ar trebui să ia pastile de mai multe ori pe zi. Și asta amenință să otrăvească corpul.

Medicamente ultima generatie deja modernizate, este suficient să le luați o dată pe zi.

Reacții adverse: cefalee, greață, scăderea ritmului cardiac, scăderea ritmului cardiac și permeabilitate atrioventriculară. Posibilă mâncărime, dermatită, constipație, vărsături. Medicamentele cu acțiune scurtă (de exemplu: „Nifedipină”) nu trebuie luate pentru o lungă perioadă de timp, deoarece provoacă un efect de dependență. Dacă uitați să luați o pastilă, atunci poate fi cauzată o criză de hipertensiune repetată, atac de cord, accident vascular cerebral sau atac de angină pectorală.

Derivatele „Verapamil” și „Diltiazem” nu pot fi luate cu șoc cardiogen, sindromul sinusului bolnav. De asemenea, sunt contraindicate la presiuni sistolice sub 90 mmHg, bradicardie sinusală si alte boli. Medicamentele nu pot fi combinate cu beta-blocante, ceea ce poate duce la o scădere bruscă a presiunii.

Doar un medic poate alege medicamentul și doza potrivite, deoarece tabletele au multe contraindicații și restricții. Prin urmare, nu experimentați cu sănătatea dumneavoastră.

Antagonişti ai receptorilor angiotensinei II

Aceste medicamente sunt mai bine cunoscute sub numele de sartani. Sunt foarte populare în terapie, au un minim de efecte secundare. Au fost produse ca urmare a unui studiu amănunțit al sistemului cardiovascular.

Acțiunea medicamentelor începe la două până la patru săptămâni după începerea utilizării. Sartanii nu afectează potența, nu afectează permeabilitatea bronșică. Sunt indicați și pentru insuficiența cardiacă. Îmbunătățește funcția renală în nefropatia cauzată de diabet zaharat.

Cei mai populari sartani în tratamentul hipertensiunii arteriale: Losartan, Eprosartan, Valsartan, Cardesartan și altele.

Sartanii sunt contraindicați în timpul sarcinii, deoarece vor provoca tulburări în dezvoltarea fătului și posibila moarte a copilului. Acestea nu trebuie luate cu îngustarea ambelor artere renale, deoarece funcționalitatea rinichilor se va deteriora.

Medicamentele sunt combinate cu toate medicamentele antihipertensive, în special cu tabletele diuretice.

Alfa-blocante

Medicamentele sunt apreciate în cardiologie, deoarece reduc riscul de ateroscleroză. Medicamentele scad tensiunea arterială, dar nu cresc ritmul cardiac. Ele nu afectează nivelul glucozei din sânge. Avantajul fără îndoială este o mică listă de efecte secundare, principala dintre acestea fiind reacția primară la medicament.

Un rezultat stabil este vizibil după șase luni de administrare a medicamentelor, uneori după o lună. Alfa-blocantele rețin lichide în organism, așa că sunt prescrise împreună cu diureticele. În cazul în care pacientul are și insuficiență cardiacă, medicamentele sunt prescrise împreună cu beta-blocante.

Cele mai cunoscute medicamente includ: "Fentolamină", ​​"Pyrroxan", "Butyrroxan", "Nicergoline" și așa mai departe.

Contraindicații: ateroscleroză severă, stenoza aortica, la presiune sistolică scăzută (până la 80 mm Hg). Unele medicamente nu trebuie luate cu boală gravă rinichi si ficat.

Reacții adverse: greață, amețeli, umflături, retenție de lichide în organism, senzație aglomeratie permanenta nas.

inhibitori ai ECA

Sunt agenți puternici care au un efect vasodilatator. Medicamentele pentru o lungă perioadă de timp blochează hormonul suprarenal angiotensina 2, care afectează creșterea presiunii. Și au, de asemenea, un efect asupra contracției ventriculului stâng al inimii (începe să funcționeze de două ori mai repede).

Inhibitorii ECA sunt eficienți în hipertensiunea arterială, insuficiența cardiacă cronică, bolile coronariene. Un bun remediu pentru pacienții cu diabet. Ele sunt combinate eficient cu diuretice.

Cel mai medicamente cunoscute din grupa inhibitorilor ECA: Enalapril, Ramipril, Lisinopril, Moexipril etc.

Reacții adverse: apariția tusei uscate (apare la 3-5 zile de la aplicare datorită acumulării de bradikinină în plămâni), o creștere a potasiului în sânge, erupții cutanate alergice pe piele, pierderea poftei de mâncare.

Contraindicatii: ingustarea bilaterala a arterelor renale. Luați cu prudență în boli severe ale rinichilor și ficatului.

Combinație de medicamente

Combinația a două medicamente antihipertensive poate fi rațională (este și dovedit), irațională și posibilă. De obicei, se utilizează o combinație de diuretice cu alte medicamente anti-presiune. Există deja medicamente fixe, adică două medicamente sunt combinate într-o tabletă. Este convenabil de utilizat.

Cele mai frecvent utilizate combinații sunt:

• diuretice și inhibitori ai ECA,
• diuretice și sartani,
• diuretice și beta-blocante,
• antagoniști de calciu și inhibitori ai ECA,
• antagonişti de calciu şi diuretice.

Algoritmul pentru tratamentul hipertensiunii arteriale și combinația de medicamente poate fi prescris numai de medicul curant. Dacă pacientul se simte mai rău cu combinația, atunci terapia se schimbă, medicamentele sunt înlocuite cu altele. Nu vă automedicați încercând diferite medicamente. Acest lucru poate duce la complicații de sănătate.

În timpul sarcinii și alăptării

O serie de medicamente pot fi luate în tratamentul hipertensiunii arteriale în timpul sarcinii. Dar numai medicul curant ar trebui să prescrie pastilele, pe baza stării generale de sănătate a femeii. Ele sunt luate atunci când viața și sănătatea unei femei sunt în pericol.

În lupta împotriva hipertensiunii arteriale, trebuie să urmați cu strictețe recomandările medicului și să luați pastile în mod regulat. Nu trebuie să așteptați următoarea criză de hipertensiune, justificându-vă prin faptul că nu aveți timp să vedeți un medic sau uitați să vă luați medicamentul.

Puteți trăi o viață plină cu hipertensiune arterială. Tratamentul selectat în mod corespunzător va îmbunătăți semnificativ calitatea vieții, vă va permite să uitați a nu se simti bineși crizele hipertensive.

Hipertensiunea arterială (HA) este definită ca rezistentă (refractară) dacă, în timp ce luați trei sau mai multe medicamente antihipertensive de diferite clase (dintre care unul este un diuretic) în doze apropiate de maxim, nu este posibilă atingerea tensiunii arteriale țintă ( BP)< 140/90 мм рт. ст. у большинства пациентов с АГ (или < 130/80 мм. рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью).

Conform studiului ALLHAT, aproximativ 47% dintre pacienți au rămas rezistenți la terapia antihipertensivă la un an după randomizare, în ciuda regimului strict de titrare și a combinației de medicamente furnizate în acest studiu. Rezultate similare (43% pacienți rezistenți) au fost obținute în studiul Syst-Eur. Potrivit lui Yakovlevitch și Black, un regim de medicamente suboptim este cel mai mult cauza comuna rezistență (43%), următoarea cauză cea mai frecventă este toleranța la medicamente (22%), apoi hipertensiunea secundară (11%), complianța scăzută (10%).

Hipertensiunea refractară (RAH) poate fi împărțită în două mari categorii: HRA adevărată și hipertensiunea pseudorezistentă.

PSEUDORESISTANT AG

Probleme cu măsurarea tensiunii arteriale

Principalele reguli de măsurare a tensiunii arteriale, precum și factorii tehnici care afectează nivelul tensiunii arteriale, sunt dedicate unui număr mare de publicații în presa medicală și ghiduri. Cu toate acestea, medicii generalişti neglijează adesea regulile existente măsurarea tensiunii arteriale, care implică o serie de erori:

• utilizarea unei manșete mici;
• măsurarea tensiunii arteriale fără odihnă prealabilă;
• eliberare rapidă a aerului din manșetă:
• măsurarea tensiunii arteriale pe un braț;
• auscultatie pana la palpare masurarea tensiunii arteriale.

Pseudohipertensiunea este diagnosticată destul de rar: în cazul în care tensiunea arterială măsurată prin metoda Korotkov nu corespunde nivelului real (intra-arterial) al tensiunii arteriale. Acest fenomen, asociat cu ateroscleroza severă și calcificarea arterelor brahiale și radiale, se observă la pacienții vârstnici. Îngroșarea și îngroșarea peretelui arterial odată cu înaintarea în vârstă înseamnă că este necesară o presiune mai mare (mai sus adevărată) în manșetă pentru a obține compresia unei artere rigide, ceea ce duce la o creștere a numărului TA. Prezența pseudohipertensiunii la un pacient poate fi suspectată dacă sunt prezente următoarele semne:

• nicio afectare a organelor țintă;
• calcificarea arterelor brahiale și a altor artere conform studiilor (radiografie, ecografie);
• BP în artera brahială mai sus decât pe picioare (ceea ce ilustrează încă o dată necesitatea unui examen propedeutic complet al pacientului);
• simptome de hipotensiune arterială pe fondul terapiei antihipertensive în absența unei scăderi pronunțate a hipertensiunii arteriale (de obicei interpretată la pacienții vârstnici ca o agravare a simptomelor neurologice ale encefalopatiei discirculatorii în bazinul vertebrobazilar);
• hipertensiune arterială sistolică severă.

Existența pseudohipertensiunii arteriale poate fi verificată în prezența simptomului Osler – palparea arterei brahiale chiar și atunci când presiunea intramanșetă depășește tensiunea arterială sistolice. Confirmarea finală a diagnosticului este posibilă numai cu măsurarea intra-arterială a tensiunii arteriale.

Conformitate scăzută

Conformitatea (aderarea pacientului la terapie) este definită ca fiind capacitatea pacientului de a urmări cu acuratețe programari clinice medicamente și modificări ale stilului de viață. Luarea medicamentelor în conformitate cu prescripțiile medicale în cel puțin 80% este cea mai comună caracteristică a complianței medicamentului. Conformitatea scăzută apare la mai mult de 50% dintre pacienți, inclusiv cei incluși în studiile clinice. Este de remarcat faptul că numărul pacienților cu aderență scăzută la terapie a scăzut la 10% în rândul pacienților consultați de specialiști în tratamentul hipertensiunii arteriale (SUA), ceea ce demonstrează importanța calificărilor de specialitate și lipsa factorului timp în comunicarea cu pacientul. , care este prezent la medicii generalisti.

Numeroși factori, precum costul medicamentelor, nivelul intelectual scăzut al pacientului, complexitatea regimului de administrare și dozare etc., ar trebui analizați de medic atunci când se diagnostichează RAH și se suspectează o aderență scăzută la terapie. Interogarea amănunțită rămâne una dintre cele mai optime metode de identificare a încălcărilor aderenței pacientului la tratament. Clinicianul trebuie să stabilească obiective realiste pe termen scurt pentru toate componentele specifice ale tratamentului (controlul greutății, reducerea cantității de sare, activitate fizica, reducerea consumului de alcool și, dacă este posibil, un regim de dozare unică sau dublă a medicamentelor) și individualizează pe cât posibil recomandările acestora, pe baza situației clinice specifice, a caracteristicilor sociale și familiale ale pacientului.

Greșeli în prescrierea medicamentelor

Astfel de erori sunt o cauză comună a dezvoltării hipertensiunii pseudorezistente. În ciuda numărului mare de studii clinice, publicarea constantă a cercetărilor și materiale didacticeîn presa medicală, o discuție largă a regulilor de prescriere și combinare a medicamentelor în rândul medicilor generaliști și cardiologilor, erorile de dozare și combinarea medicamentelor antihipertensive sunt destul de frecvente.

Tactica modernă a terapiei antihipertensive cu medicamente oferă posibilitatea de a alege între monoterapie și terapia combinată. Terapia combinată este necesară pentru a atinge ținta TA la majoritatea pacienților, în special cei cu creșterea TA de gradul I-III.

Printre avantajele terapiei antihipertensive combinate se numără următoarele:

• consumul de droguri cu diverse mecanisme acțiunile vă permit să controlați mai multe legături patogenetice ale hipertensiunii arteriale;
• medicamentele incluse în combinație sunt utilizate în doze mai mici, ceea ce reduce probabilitatea reacțiilor adverse;
• atunci când se prescriu combinații fixe (două medicamente într-un comprimat), aderența la terapie se îmbunătățește.

Următoarele combinații de medicamente sunt considerate eficiente și bine tolerate:

• diuretice și beta-blocante (atenolol, bisoprolol);
• diuretice și inhibitori ai ECA (captopril, lisinopril, enalapril) sau antagoniști ai receptorilor angiotensinei II (valsartan, losartan);
• antagonişti de calciu (dihidropiridine: amlodipină, nifedipină) şi beta-blocante;
• antagonişti de calciu şi inhibitori ai ECA sau antagonişti ai receptorilor angiotensinei II;
• antagoniști de calciu și diuretice;
• α-blocante (doxazosin, terazosin) și β-blocante.

Alte combinații cu medicamente cu acțiune centrală (a 2 -agonişti, agonişti ai receptorilor imidazolinei I 2), precum şi un regim cu trei sau mai multe componente, pot fi de asemenea utilizate.

Sub regimul inadecvat de utilizare a medicamentelor se înțelege numirea de medicamente antihipertensive în doze mici, utilizarea de combinații analfabete patogenetic (medicamente din aceeași clasă, de exemplu, verapamil și dihidropiridină, sau medicamente cu un mecanism de acțiune similar - un inhibitor ECA). și un antagonist al receptorului angiotensinei II - sau reacții adverse similare).

Algoritmul pentru optimizarea terapiei antihipertensive este prezentat în Figura 1.

Astfel, în cazul hipertensiunii arteriale rezistente, clinicianul trebuie să analizeze cu atenție regimul de terapie antihipertensivă prescrisă: să se asigure că dozele prescrise sunt adecvate și combinațiile utilizate sunt justificate patogenetic, precum și că regimul terapeutic prescris este corect (corelația dintre durata de acţiune şi frecvenţa administrării medicamentului). Dacă este necesar, la schema utilizată trebuie adăugat încă un medicament, ținând cont de caracteristicile individuale ale pacientului (leziuni ale organului țintă, patologie asociată și concomitentă).

TRUE REZISTENT AG

Variabilitatea și reactivitatea TA crescută

Hipertensiunea „cu haină albă” („hipertensiune de birou”, „hipertensiune de birou”) este definită ca o stare de creștere stabilă a tensiunii arteriale în timpul măsurării la un cabinet medical cu valori normale in afara institutie medicala. Considerată ca o manifestare a hipertensiunii induse de stres. Potrivit lui Brown și colab., 2-3 din 10 pacienți cu hipertensiune arterială rezistentă cu monitorizare ambulatorie a TA au un control bun al TA (medie mai mică de 135/85 mmHg). Pacienții cu acest fenomen arată adesea hipersensibilitate la medicamentele antihipertensive, care reduc semnificativ tensiunea arterială „non-stres” și pot provoca simptome de hipotensiune arterială. Pacienții în acest caz anulează singuri medicamentele antihipertensive sau încep să le ia haotic, ceea ce complică foarte mult managementul acestor pacienți și reduce complianța.

În acest caz, se recomandă măsurarea TA în afara cabinetului (monitorizare 24 de ore și jurnale de automonitorizare a TA) înainte de corectarea regimului de terapie antihipertensivă. În ciuda diagnosticului destul de simplu al acestui fenomen, clinicienii subestimează adesea prevalența și semnificația acestuia, ceea ce duce la erori în selectarea regimurilor de terapie medicamentoasă și la o scădere a complianței.

Deficiență de baroreflex

Instabilitatea tensiunii arteriale cu perioade de creștere și scădere semnificativă apare la pacienții cu afectare a funcției baroreflexe. Această stare este destul de rară și foarte greu de diagnosticat.

Rezistență fiziologică (supraîncărcare de volum)

Cea mai frecventă cauză a rezistenței fiziologice la hipertensiune arterială este supraîncărcarea de volum. Aportul excesiv de sare poate determina dezvoltarea RAH la pacienții tratați. Utilizarea vasodilatatoarelor directe (minoxidil, hidralazina), a medicamentelor blocante a adrenoceptorilor (α-blocante și β-blocante) și a dozelor mari de diuretice puternice poate duce la creșterea retenției de lichide și la formarea RAH. Cea mai frecventă cauză a hipervolemiei persistente este numirea unei singure doze zilnice de furosemid. Scăderea volumului intravascular în câteva ore de la administrarea furosemidului este urmată de activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) cu mecanisme de retenție a sodiului care restabilesc tot sodiul pierdut în intervalul scurt de natriureză. Cu funcția renală păstrată, administrarea unei doze de dimineață de hidroclorotiazidă cu acțiune prelungită (12,5-25 mg) poate rupe acest cerc vicios. Toate medicamentele care scad TA scad, de asemenea, presiunea de perfuzie renală și filtrare glomerulară ducând la retenția de sodiu și lichide.

Din păcate, mulți pacienți cu RAH care primesc mai multe medicamente antihipertensive nu primesc diuretice în doze adecvate. Restricționarea aportului de sare în sine conduce la controlul adecvat al volumului plasmatic circulant, scăderea tensiunii arteriale, îmbunătățirea toleranței la tratament și reducerea numărului de medicamente antihipertensive utilizate. Odată cu scăderea consumului de sare, eficacitatea tuturor medicamentelor antihipertensive crește, cu excepția antagoniștilor de calciu.

Dacă se suspectează supraîncărcare de volum, este necesar să se determine cantitatea de sodiu din urina zilnică. Acest lucru dezvăluie adesea inadecvarea implementării recomandărilor dietetice la pacienții care pretind că urmează o dietă săracă în sare. La pacienții care nu urmează o dietă săracă în sare, excreția de sodiu crește.

Interacțiuni medicamentoase

Identificarea medicamentelor care reduc eficacitatea terapiei antihipertensive este extrem de importantă, deoarece ajută la optimizarea individuală a terapiei la pacienți, ținând cont de mecanismul de acțiune al medicamentelor utilizate. Să ne concentrăm pe cele mai des folosite.

Steroizi. Hipertensiunea arterială este înregistrată la peste 20% dintre pacienții care iau corticosteroizi sintetici. Utilizarea acestor medicamente poate fi, de asemenea, cauza rezistenței la hipertensiune arterială. Un factor de risc pentru dezvoltarea RAH este vârsta înaintată. Substantele medicinale precum lemnul dulce natural, fenilbutazona, carbenoxolona, ​​prednisolonul, preparatele cu cortizol au activitate mineralocorticoida. Administrarea acestor medicamente în doze moderate poate duce la pseudohiperaldosteronism (retenție de sodiu, hipervolemie, hipokaliemie cu alcaloză metabolică și suprimarea reninei și aldosteronului plasmatic). Unguentele, preparatele antihemoroidale, picăturile pentru ochi, bronhodilatatoarele inhalatorii, spray-urile nazale antialergice pot conține substanțe cu activitate mineralocorticoidă semnificativă. Unele dintre aceste medicamente pot conține amine simpatice. Pentru a reduce tensiunea arterială și a depăși refractaritatea, este necesar să opriți utilizarea acestor medicamente. În cazurile în care terapia cu steroizi este obligatorie, diureticele sunt medicamente eficiente. În timpul terapiei cu diuretice, este necesară monitorizarea potasiului, deoarece aceste medicamente pot crește hipokaliemia în hipertensiunea dependentă de steroizi.

hormoni sexuali. Contraceptivele orale sunt capabile să inducă hipertensiune arterială în aproximativ 5% din cazuri când se utilizează combinații în doze mari de estrogeni și progestative. Factorii de risc pentru apariția și exacerbarea hipertensiunii arteriale sunt fumatul, obezitatea, rasa (afro-americani), diabetul, patologia renală. Sunt descrise cazuri de dezvoltare a hipertensiunii maligne în timpul tratamentului cu contraceptive orale. Următorul grup de risc pentru RAH sunt bărbații care iau estrogen pentru a trata cancerul de prostată. Danazolul, un androgen semisintetic folosit pentru tratarea endometriozei, angioedemului ereditar, poate duce la hipervolemie și exacerbarea hipertensiunii.

Medicamente care afectează sistemul nervos simpatic. Fenilefrina, administrată sub formă de picături pentru ochi, substanțe asemănătoare adrenalinei utilizate local pentru glaucom, poate duce la creșterea tensiunii arteriale la pacienții normotensivi și hipertensivi. Adăugarea de α-blocante, α- și β-blocante la regimul antihipertensiv elimină aceste efecte.

Cele mai multe anorectice care nu sunt de dorit pentru utilizare constau dintr-o combinație de substanțe asemănătoare antihistaminice și agonişti adrenergici (de obicei fenilpropanolamină, efedrina, pseudoefedrina sau cofeina). Intoxicația α-adrenergică indusă de decongestionantele nazale și orale și de medicamentele antitusive care conțin doze mari de oximetazolină, fenilefrină, efedrină, poate induce hipertensiune arterială sau exacerba o patologie existentă. Medicamentele de elecție sunt α-blocante, α- și β-blocante.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. AINS pot potența creșterea tensiunii arteriale și pot concura cu medicamentele antihipertensive. AINS cresc riscul de hipertensiune arterială cu 40%. AINS interacționează cu unele medicamente antihipertensive, precum diureticele, beta-blocantele, inhibitorii ECA, dar nu și cu antagoniștii de calciu, medicamente cu acțiune centrală a căror eficacitate antihipertensivă nu este asociată cu producerea de prostaglandine. Indometacina, piroxicamul, naproxenul provoacă o creștere semnificativă a tensiunii arteriale, în timp ce sulindacul și dozele complete de aspirină au cel mai mic efect asupra tensiunii arteriale. Dozele minime de aspirină nu afectează tensiunea arterială la pacienții hipertensivi. Inhibitorii selectivi ai ciclooxigenazei-2 (celecoxib, rofecoxib) nu duc la creșterea tensiunii arteriale și nu au un efect dependent de doză asupra tensiunii arteriale. Meta-analizele au arătat că AINS duc la o creștere a tensiunii arteriale medii cu 4-5 mm Hg. Artă. Ele provoacă retenție de sodiu, sensibilitate crescută la hormonii presori. Având în vedere prevalența ridicată a tulburărilor articulare și coloanei vertebrale în rândul pacienților vârstnici, clinicienii ar trebui să fie conștienți de posibilele interacțiuni ale AINS cu medicamentele antihipertensive.

Antidepresive triciclice. Antidepresivele triciclice interferează cu efectele hipotensive ale blocantelor precum guanetidina, care pot duce la o creștere semnificativă a tensiunii arteriale. Aceste medicamente previn acumularea de medicamente antihipertensive în terminațiile nervoase adrenergice, unde blochează transmiterea impulsurilor nervoase. Interacțiuni similare au fost descrise pentru alte medicamente antihipertensive (metildopa, clonidină).

Statele Asociate

Sindromul metabolic și obezitatea. Prevalența sindromului metabolic devine în prezent epidemică și în unele țări, inclusiv Rusia, ajunge la 25-35% în rândul populației adulte.

La pacienții cu sindrom metabolic, eficacitatea medicamentelor antihipertensive este redusă, iar regimul cu două componente, de regulă, nu atinge tensiunea arterială țintă. Acest lucru se datorează caracteristicilor patogenetice ale hipertensiunii arteriale în sindromul metabolic.

În mod normal, insulina are efecte de protecție vasculară și provoacă vasodilatație mediată de insulină. Dar cu hiperinsulinemia cronică și rezistența la insulină se declanșează alte mecanisme fiziopatologice care duc la hipertensiune arterială: stimularea sistemului simpatico-suprarenal (SAS), RAAS; o creștere a conținutului de Na + și Ca 2+ intracelular, o scădere a K + cu creșterea sensibilității peretelui vascular la efectele presoare; reabsorbție crescută a Na + în tubii proximali și distali ai nefronului (retenție de lichide cu dezvoltarea hipervolemiei). De o importanță deosebită este stimularea proliferării celulelor musculare netede ale peretelui vascular sub influența hiperinsulinemiei (îngustarea arteriolelor și creșterea rezistenței vasculare).

Eșecurile în tratamentul hipertensiunii arteriale în sindromul metabolic se datorează de obicei concentrării tacticilor terapeutice doar asupra hipertensiunii arteriale. Terapia de succes se bazează pe principiul corectării simultane a tuturor legăturilor din patogeneza sindromului metabolic, un impact cuprinzător asupra cauzelor și consecințelor rezistenței la insulină: modificări ale stilului de viață, tratamentul obezității, tratamentul tulburărilor de metabolism al carbohidraților, tratamentul dislipidemiei. La selectarea terapiei antihipertensive, trebuie luate în considerare următoarele caracteristici: efectele metabolice ale medicamentelor antihipertensive (efect asupra spectrului lipidic, rezistență la insulină, niveluri de glucoză și acid uric); necesitatea utilizării mai frecvente a unui regim de terapie cu 3, 4 componente cu impact asupra diferitelor legături în patogeneza hipertensiunii, caracteristică sindromului metabolic.

Fumat duce la o creștere tranzitorie a tensiunii arteriale, o creștere a variabilității tensiunii arteriale. Cu un număr mare de țigări fumate, durata episoadelor de hipertensiune arterială crește. Eficacitatea antihipertensivă a beta-blocantelor la pacienţii hipertensivi fumători este redusă.

Alcool. Abuzul de alcool (intoxicația alcoolică cronică) duce la creșterea tensiunii arteriale la pacienții normotoni și la inducerea rezistenței la medicamentele antihipertensive. Există efecte hipertensive dependente de doză ale alcoolului. Principalul tip de tratament este încetarea sau reducerea consumului de alcool. În unele cazuri, oprirea consumului de alcool nu îmbunătățește controlul TA.

caracteristici genetice

Sindromul poligenic al hipertensiunii arteriale esențiale include o gamă largă de caracteristici hemodinamice și neuroendocrine. Astfel, activitatea plasmatică a reninei determină parțial sensibilitatea individuală la beta-blocante, inhibitori ai ECA, antagonişti ai receptorilor angiotensinei II. Asocierea modificărilor genei angiotensinogenului cu sensibilitatea la sare este larg cunoscută. Au fost descrise modificări determinate genetic în metabolismul medicamentelor, cum ar fi metabolismul accelerat (hidralazina), dar caracteristicile genetice semnificative ale metabolismului nu au fost confirmate pentru principalele clase de medicamente antihipertensive. Sensibilitatea ridicată la diuretice și sensibilitatea relativ scăzută la inhibitorii ECA, beta-blocantele, antagoniștii receptorilor de angiotensină II la pacienții din rasa negraid sunt în general recunoscute.

Forme secundare de hipertensiune arterială

Progresia insuficienței renale este cea mai frecventă și ușor de diagnosticat cauză a rezistenței la hipertensiune arterială. Boala renovasculară este frecventă la pacienții cu hipertensiune arterială controlată anterior, mai ales dacă leziunile aterosclerotice au fost prezente în alte paturi vasculare. Pe parcursul anii recenti Ideea impactului hiperaldosteronismului primar (PHA) asupra prevalenței RAH sa schimbat semnificativ. Cercetătorii observă o frecvență mai mare a PHA. Mulți dintre acești pacienți au niveluri normale de potasiu plasmatic nivel ridicat aldosteronul plasmatic comparativ cu renina. Majoritatea sunt diagnosticate cu hiperplazie suprarenală bilaterală, în care tratamentul chirurgical nu este indicat. Medicamentul de alegere în acest caz este spironolactona.

Sindromul de apnee obstructivă în somn (SAOS). Potrivit lui H. Issakson și coautorilor, printre pacienții cu OSA refractar este detectat în 56% din cazuri.

Hipertensiunea tipică „dimineață” cauzată de AOS, în principal diastolică, este greu de corectat cu medicamentele antihipertensive convenționale. Clinicienii subestimează adesea semnificația acestei afecțiuni și nu includ întrebări referitoare la sforăitul pacientului, prezența apneei în timpul somnului în istoricul tradițional. Și acest lucru este necesar în special la pacienții obezi.

Există date destul de contradictorii cu privire la eficacitatea și siguranța medicamentelor antihipertensive din diferite grupuri la pacienții cu SAOS. Astfel, o serie de efecte secundare sunt dezvăluite în tratamentul anumitor medicamente antihipertensive, în special, inhibarea tonusului muscular al tractului respirator superior în timpul tratamentului cu β-blocante, α-metildopa și, de asemenea, ca urmare a alcalozei metabolice cauzate. prin diuretice. Alte studii confirmă efectele pozitive ale diureticelor sub forma unei scăderi a numărului de episoade de tulburări respiratorii în timpul somnului. S-au obținut date cu siguranță pozitive cu utilizarea antagoniștilor de calciu și a inhibitorilor ECA.

Cu toate acestea, pentru terapia de succes a hipertensiunii arteriale în OSAS, este necesar să se efectueze un set de măsuri terapeutice care vizează eliminarea OSAS. Cele mai eficiente în prezent sunt uvulopalatofaringoplastia, terapia CPAP (permanent presiune pozitivăîn căile respiratorii).

Algoritmul de diagnostic RAH este prezentat în .

Trebuie amintit că cauza rezistenței la hipertensiune arterială poate fi o combinație a mai multor factori exogeni și, de asemenea, forme secundare de hipertensiune arterială. Tratamentul RAH implică eliminarea factorilor exogeni și utilizarea dozelor maxime tolerate de medicamente într-un regim de terapie multicomponentă, inclusiv diuretice cu acțiune prelungită. Multe studii demonstrează necesitatea și oportunitatea adăugării spironolactonei la un regim de terapie cu 3 sau 4 componente la pacienții cu RAH.

Literatură

1. Oparil S., Michael A. Weber. Hipertensiune arterială: un însoțitor pentru Brenner și Rector's The Kidney, 2000.
2. Erdine S. Hipertensiune arterială rezistentă. ESH. Buletinul Științific, 2003; 4: N15.
3. Hypertension Primer, a treia ediție, 2003 American Heart Association.
4. recomandari europene privind diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale, 2003.

T. V. Adasheva, Candidat la științe medicale, conferențiar
MGMSU, Moscova