- modificări patologice specifice ale vaselor renale care apar în diabetul zaharat de ambele tipuri și duc la glomeruloscleroză, scăderea funcției de filtrare a rinichilor și dezvoltarea insuficienței renale cronice (CRF). Nefropatia diabetică se manifestă clinic prin microalbuminurie și proteinurie, hipertensiune arterială, sindrom nefrotic, semne de uremie și insuficiență renală cronică. Diagnosticul de nefropatie diabetică se bazează pe determinarea nivelului de albumină în urină, clearance-ul creatininei endogene, proteinei și spectrului lipidic al sângelui, datele cu ultrasunete ale rinichilor, ultrasunetele vaselor renale. În tratamentul nefropatiei diabetice, este indicată dieta, corectarea carbohidraților, proteinelor, metabolismului grăsimilor, luând inhibitori ACE și ARA, terapie de detoxifiere, dacă este necesar, hemodializă, transplant de rinichi.
Nefropatia diabetică este o complicație tardivă a diabetului zaharat tip 1 și tip 2 și una dintre cauzele principale ale decesului la pacienții cu această boală. Deteriorarea vaselor de sânge mari și mici care se dezvoltă în diabet (macroangiopatii diabetice și microangiopatii) contribuie la deteriorarea tuturor organelor și sistemelor, în primul rând rinichilor, ochilor și sistemului nervos.
Nefropatia diabetică este observată la 10-20% dintre pacienții cu diabet zaharat; oarecum mai des nefropatia complică cursul bolii dependente de insulină. Nefropatia diabetică este diagnosticată mai des la pacienții de sex masculin și la persoanele cu diabet zaharat tip 1 care se dezvoltă în perioada pubertății. Vârful dezvoltării nefropatiei diabetice (stadiul de insuficiență renală cronică) este observat atunci când diabetul durează 15-20 de ani.
Cauzele nefropatiei diabetice
Nefropatia diabetică este cauzată de modificări patologice ale vaselor renale și glomerulilor buclelor capilare (glomeruli) care îndeplinesc o funcție de filtrare. În ciuda diverselor teorii ale patogenezei nefropatiei diabetice considerate în endocrinologie, hiperglicemia este factorul principal și declanșatorul dezvoltării sale. Nefropatia diabetică apare datorită compensării inadecvate pe termen lung a tulburărilor de metabolism ale carbohidraților.
Conform teoriei metabolice a nefropatiei diabetice, hiperglicemia persistentă conduce treptat la modificări ale proceselor biochimice: glicozilarea non-enzimatică a moleculelor de proteine \u200b\u200bale glomerulilor renali și o scădere a activității lor funcționale; încălcarea homeostaziei cu electroliți în apă, metabolismul acizilor grași, scăderea transportului de oxigen; activarea căii poliolului de utilizare a glucozei și efectul toxic asupra țesutului renal, crescând permeabilitatea vaselor renale.
Teoria hemodinamică în dezvoltarea nefropatiei diabetice atribuie rolul principal hipertensiunii arteriale și tulburărilor fluxului sanguin intrarenal: un dezechilibru în tonul arteriolelor de flux și de ieșire și o creștere a tensiunii arteriale în interiorul glomerulilor. Hipertensiunea arterială prelungită duce la modificări structurale ale glomerulilor: în primul rând, la hiperfiltrare cu formarea accelerată a urinei primare și eliberarea de proteine, apoi la înlocuirea țesutului glomerulus renal cu un țesut conjunctiv (glomeruloscleroză) cu ocluzia completă a glomerulilor, o scădere a capacității lor de filtrare și dezvoltarea insuficienței renale cronice.
Teoria genetică se bazează pe prezența factorilor predispozanți determinați genetic la un pacient cu nefropatie diabetică, manifestată în tulburări metabolice și hemodinamice. Toate cele trei mecanisme de dezvoltare sunt implicate în patogeneza nefropatiei diabetice și interacționează strâns între ele.
Factorii de risc pentru nefropatia diabetică sunt hipertensiunea arterială, hiperglicemia necontrolată prelungită, infecțiile tractului urinar, tulburări ale metabolismului grăsimilor și excesului de greutate, sexul masculin, fumatul și utilizarea de medicamente nefrotoxice.
Simptomele nefropatiei diabetice
Nefropatia diabetică este o boală lent progresivă, tabloul ei clinic depinde de stadiul modificărilor patologice. În dezvoltarea nefropatiei diabetice se disting etapele microalbuminuriei, proteinurii și stadiul final al insuficienței renale cronice.
De multă vreme, nefropatia diabetică este asimptomatică, fără manifestări externe. În stadiul inițial al nefropatiei diabetice, există o creștere a dimensiunii glomerulilor rinichilor (hipertrofie hiperfuncțională), creșterea fluxului sanguin renal și o creștere a vitezei de filtrare glomerulară (GFR). La câțiva ani după debutul diabetului zaharat, se observă modificările structurale inițiale ale aparatului glomerular al rinichilor. Rămâne volumul mare de filtrare glomerulară, excreția albuminei în urină nu depășește valorile normale (
Nefropatia diabetică incipientă se dezvoltă la mai mult de 5 ani de la debutul patologiei și se manifestă prin microalbuminurie constantă (\u003e 30-300 mg / zi sau 20-200 mg / ml în porțiunea de urină dimineața). Poate exista o creștere periodică a tensiunii arteriale, în special în timpul exercițiului fizic. Deteriorarea stării de bine a pacienților cu nefropatie diabetică se observă numai în etapele ulterioare ale bolii.
Nefropatia diabetică pronunțată clinic se dezvoltă după 15-20 de ani în diabetul zaharat tip 1 și se caracterizează prin proteinurie persistentă (nivel de proteine \u200b\u200bdin urină\u003e 300 mg / zi), indicând ireversibilitatea leziunii. Fluxul sanguin renal și GFR scad, iar hipertensiunea arterială devine permanentă și greu de corectat. Sindromul nefrotic se dezvoltă, manifestat prin hipoalbuminemie, hipercolesterolemie, edem periferic și cav. Nivelurile de creatinină și uree de sânge sunt normale sau ușor crescute.
În stadiul terminal al nefropatiei diabetice, există o scădere accentuată a funcțiilor de filtrare și concentrare a rinichilor: proteinurie masivă, GFR scăzută, o creștere semnificativă a nivelului de uree și creatinină în sânge, dezvoltarea anemiei, edem pronunțat. În acest stadiu, hiperglicemia, glucozuria, excreția urinară a insulinei endogene și necesitatea insulinei exogene pot fi reduse semnificativ. Sindromul nefrotic progresează, tensiunea arterială atinge valori ridicate, sindromul dispeptic, uremia și insuficiența renală cronică se dezvoltă cu semne de auto-otrăvire a organismului prin produse metabolice și deteriorarea diferitelor organe și sisteme.
Diagnosticul de nefropatie diabetică
Diagnosticul precoce al nefropatiei diabetice este esențial. Pentru a stabili diagnosticul nefropatiei diabetice, se efectuează un test biochimic și general de sânge, analiza biochimică și generală a urinei, testul Reberg, testul lui Zimnitsky și ultrasonografia vaselor renale.
Principalii markeri ai stadiilor incipiente ale nefropatiei diabetice sunt microalbuminuria și rata de filtrare glomerulară. La screeningul anual al pacienților cu diabet zaharat, se examinează excreția zilnică de albumină albumină sau raportul albumină / creatinină în porțiunea de dimineață.
Tranziția nefropatiei diabetice la stadiul de proteinurie este determinată de prezența proteinei în analiza generală a urinei sau de excreția albuminei în urină peste 300 mg / zi. Există o creștere a tensiunii arteriale, semne ale sindromului nefrotic. Etapa tardivă a nefropatiei diabetice nu este dificil de diagnosticat: pe lângă proteinuria masivă și o scădere a GFR (sub 30-15 ml / min), se adaugă o creștere a nivelurilor de creatinină și uree în sânge (azotemie), anemie, acidoză, hipocalcemie, hiperfosfatemie, hiperlipidemie, edem facial și întregul corp.
Este important să se efectueze un diagnostic diferențiat de nefropatie diabetică cu alte boli renale: pielonefrită cronică, tuberculoză, glomerulonefrită acută și cronică. În acest scop, poate fi efectuată examinarea bacteriologică a urinei pentru microflora, ecografie a rinichilor, urografie excretorie. În unele cazuri (cu proteinurie în creștere timpurie, dezvoltare bruscă a sindromului nefrotic, hematurie persistentă), se efectuează o biopsie renală cu aspirație cu ac fin pentru a clarifica diagnosticul.
Tratament cu nefropatie diabetică
Scopul principal al tratamentului nefropatiei diabetice este prevenirea și întârzierea progresiei ulterioare a bolii spre insuficiență renală cronică, reducerea riscului de a dezvolta complicații cardiovasculare (boală coronariană, infarct miocardic, accident vascular cerebral). Frecvent în tratamentul diferitelor stadii ale nefropatiei diabetice este controlul strict al zahărului din sânge, tensiunii arteriale, compensarea încălcărilor metabolismului mineral, carbohidrați, proteine \u200b\u200bși lipide.
Medicamentele de primă alegere în tratamentul nefropatiei diabetice sunt inhibitorii enzimei convertoare de angiotensină (ACE): antagoniști ai receptorului enalapril, ramipril, trandolapril și angiotensină (ARA): irbesartan, valsartan, losartan, care normalizează bolile sistemice și intraglomerulare. Medicamentele sunt prescrise chiar și cu presiune arterială normală în doze care nu duc la dezvoltarea hipotensiunii arteriale.
Începând cu stadiul de microalbuminurie, este indicată o dietă săracă fără proteine, fără săruri: limitarea aportului de proteine \u200b\u200banimale, potasiu, fosfor și sare. Pentru a reduce riscul de a dezvolta boli cardiovasculare, dislipidemia trebuie corectată printr-o dietă cu conținut scăzut de grăsimi și luând medicamente care normalizează spectrul lipidelor din sânge (L-arginină, acid folic, statine).
În stadiul terminal al nefropatiei diabetice, este necesară terapia de detoxifiere, corectarea tratamentului cu diabet zaharat, aportul de sorbenti, agenți anti-azotemici, normalizarea nivelului de hemoglobină, prevenirea osteodistrofiei. În cazul unei deteriorări accentuate a funcției renale, se pune întrebarea dacă pacientului trebuie să i se administreze hemodializă, dializă peritoneală continuă sau tratament chirurgical prin transplant de rinichi donator.
Prezicerea și prevenirea nefropatiei diabetice
Microalbuminuria cu tratament adecvat prescris în timp este singura etapă reversibilă a nefropatiei diabetice. În stadiul proteinuriei, este posibilă prevenirea progresiei bolii spre insuficiență renală cronică, în timp ce atingerea stadiului terminal al nefropatiei diabetice duce la o afecțiune incompatibilă cu viața.
În prezent, nefropatia diabetică și insuficiența renală cronică rezultată sunt principalele indicații pentru terapia de înlocuire - hemodializă sau transplant de rinichi. CRF datorată nefropatiei diabetice este responsabil pentru 15% din toate decesele în rândul pacienților cu diabet zaharat tip 1 mai mici de 50 de ani.
Prevenirea nefropatiei diabetice constă în observarea sistematică a pacienților cu diabet zaharat de către un endocrinolog-diabetolog, corectarea în timp util a terapiei, auto-monitorizarea constantă a nivelului glicemic, respectarea recomandărilor medicului curant.
Se recomandă obținerea unei compensări a metabolismului carbohidraților pentru a preveni dezvoltarea și a încetini evoluția CKD la pacienții cu diabet.Comentarii.Rolul obținerii compensării metabolismului carbohidraților pentru prevenirea dezvoltării și progresiei DN este arătat convingător în cele mai mari studii - DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease - Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) ).
Controlul glicemic devine problematic în etapele avansate ale CKD din mai multe motive. Acesta este, în primul rând, riscul hipoglicemiei datorită scăderii gluconeogenezei renale și acumulării de insulină și agenți antiglicemici și a metaboliților acestora. Riscul de hipoglicemie poate depăși beneficiile controlului glicemic (până la dezvoltarea aritmiilor care pot pune viața în pericol).
În plus, fiabilitatea hemoglobinei glicate (HbA1c) ca indicator al compensării metabolismului carbohidraților în aceste stadii ale CKD, adesea însoțită de anemie, este limitată datorită scăderii timpului de înjumătățire a eritrocitelor, modificărilor proprietăților lor sub influența factorilor metabolici și mecanici și a efectului terapiei. Situația este complicată de faptul că hiperglicemia severă, modificând proprietățile funcționale ale membranei eritrocitelor și hemoglobinei și, în consecință, ducând la hipoxie, distrugerea accelerată a globulelor roșii, adeziunea lor crescută la endoteliu, poate contribui la scăderea timpului de înjumătățire a eritrocitelor. Cu toate acestea, nevoia de a controla glicemia în toate etapele CKD este evidentă cu mare atenție în intensificarea acesteia, luând în considerare riscul crescut de mortalitate cardiovasculară în conformitate cu severitatea disfuncției renale. Controlul glicemiei este deosebit de dificil la pacienții diabetici la terapia de dializă. Este vorba despre pacienți cu o imagine clinică extinsă a complicațiilor micro și macrovasculare, funcție afectată a sistemului nervos autonom, manifestată, printre altele, prin incapacitatea de a recunoaște hipoglicemia, cel mai mare risc de mortalitate generală și cardiovasculară. Într-o situație clinică atât de dificilă, pare recomandabil să se utilizeze cea mai individuală abordare pentru a determina indicatorii țintă ai controlului glicemic și alegerea medicamentelor antihiperglicemice în diabetul de tip 2, ținând cont de limitările existente.
Ultimele linii directoare KDIGO consideră controlul glicemic ca parte a unei strategii de intervenție multifactorială care vizează controlul tensiunii arteriale și a riscului cardiovascular. Recomandările Fondului Național al rinichilor din SUA (NKF KDOQI) definesc nivelurile țintă de HbA1c la persoanele cu diabet și CKD, ținând cont de riscurile existente:
HbA1c< 7,0% (53 ммоль/моль) для профилактики развития и прогрессирования микроваскулярных осложнений, включая ДН (IA).
HbA1c țintă nu este recomandat< 7,0% (53 ммоль/моль) для пациентов с риском гипогликемий (IB).
Conform algoritmilor pentru îngrijiri medicale de specialitate, pentru pacienții cu diabet zaharat pentru pacienții cu complicații severe, patologie concomitentă, speranță de viață scurtă, risc de hipoglicemie, valoarea țintă a HbA1c.
Reglarea dozei de medicamente hipoglicemice / insulină este recomandată în CKD C3-C5, luând în considerare riscul crescut de hipoglicemie.
Puterea recomandării A (nivel de dovezi - 1).
Comentarii.Terapia cu insulină, ca fiind cea mai eficientă, asigură cea mai mare reducere a HbA1c. La 4-5 stadii de CKD, nevoia de insulină poate scădea din cauza încetinirii degradării acesteia, scăderea nivelului de catecolamine, gluconeogeneza renală, modificări ale stării nutriționale cu hipoproteinemie, ceea ce necesită o reducere corespunzătoare a dozei. Este important de remarcat frecvența neuropatiei autonome la pacienții cu CKD, manifestată, printre altele, prin nerecunoașterea „hipo”. Trebuie menționat că analogii de insulină sunt preferabili pentru acest grup de pacienți, ținând cont de avantajele acestora în minimizarea riscului de hipoglicemie și necesitatea monitorizării glicemice. Se acordă mai puțină atenție problemelor posibilității dezvoltării rezistenței la insulină cu o creștere corespunzătoare a necesității de insulină în etapele exprimate ale CKD sub influența toxinelor uremice, hipeparatiroidismului, deficienței de vitamina D, obezității, conținutului de glucoză în soluții de dializă.
Sulfonilureele au aceeași istorie lungă de utilizare ca metformin ** - peste 50 de ani. Acest grup are un efect hipoglicemic pronunțat, care se intensifică pe fondul unei scăderi a GFR din cauza acumulării metaboliților activi. Alți factori pot contribui la creșterea riscului de hipoglicemie - doze mari, carbohidrați sărind, malnutriție, scăderea apetitului, aport excesiv de alcool, disfuncție hepatică, insuficiență cardiacă, bătrânețe, interacțiuni medicamentoase (aspirină **, sulfonilamide, hemifibrozil, warfarina ** ș.a. Odată cu dezvoltarea patologiei renale (inclusiv gradul CKD 4), este posibilă utilizarea gliclazidei **, glimepiridei, glicidonei într-o doză redusă, sub rezerva unui control glicemic adecvat.
Repaglinida **, un reprezentant al grupului de glinide care are un efect stimulant asupra secreției de insulină (mai puțin pronunțată decât sulfonilureele și, în consecință, un risc mai mic de hipoglicemie), este metabolizat în principal în ficat. Acest medicament nu este contraindicat la persoanele cu CKD, inclusiv dializa.
Glitazonele au nu numai un efect hipoglicemic, datorită creșterii sensibilității la insulină, dar și unui efect direct podocitoprotector, independent de glicemie, confirmat în studiile experimentale și clinice în leziuni renale nondiabetice, ceea ce le face foarte atractive pentru pacienții cu diabet și CKD. Însă asocierile consacrate cu utilizarea acestor medicamente cu retenție de lichide, creștere în greutate, agravarea insuficienței cardiace (adesea combinate cu patologia renală în cadrul sindromului nefrocardiac), osteoporoza, în special la femeile aflate la menopauză și cancerul vezicii urinare, restrâng indicațiile pentru utilizarea lor. În ciuda riscului scăzut de hipoglicemie și a caracteristicilor farmacocineticii care nu necesită modificarea dozei, glitazonele necesită îngrijire foarte mare atunci când sunt utilizate la indivizi cu un GFR mai mic de 60 ml / min / 1,73 m2.
Inhibitorii alfa-glucozidazei au un efect hipoglicemic limitat, cu efecte secundare (formarea gazelor, diaree) care limitează utilizarea lor. Aceste medicamente nu sunt recomandate pacienților cu scădere a funcției renale.
Căutarea mijloacelor de control al metabolismului carbohidraților care îndeplinesc cerințele moderne de eficacitate și siguranță la persoanele cu CKD determină un interes crescut pentru posibilitățile medicamentelor inovatoare cu incretină. Acestea completează arsenalul terapeutic al clinicianului prin îmbunătățirea funcției celulelor beta, îmbunătățind secreția de insulină dependentă de glucoză cu un risc scăzut de hipoglicemie, suprimând secreția crescută de glucagon, efecte cardiovasculare benefice și capacitatea de a controla greutatea corporală. Acestea sunt mijloace promițătoare și promițătoare de control metabolic în terapia complexă a celui mai dificil grup de pacienți cu T2DM și CKD. Problemele gastrointestinale (gastroparesie, enteropatie etc.) merită o atenție deosebită atunci când se utilizează agoniști ai receptorilor de peptidă-1 (αGPP-1) de tip glucagon la pacienții cu CKD (gastroparesie, enteropatie etc., care se dezvoltă adesea cu Exenatide), care reduc calitatea vieții, complică controlul glicemic și afectează starea nutrițională. Utilizarea αGPP-1 poate agrava aceste probleme datorită capacității potențiale de a reduce motilitatea gastrică și absorbția nu numai a glucozei, dar și a medicamentelor care necesită un control precis al concentrației (imunosupresoare la persoanele cu transplant de rinichi). Combinația de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și diuretice - o terapie neroproprotector necesară pentru CKD la pacienții cu diabet zaharat tip 2 - necesită o vigilență specială atunci când se prescrie Exenatide datorită posibilei agravări a disfuncției renale odată cu dezvoltarea efectelor secundare. Pacienții cu GFR de 30-50 ml / min / 1,73m2 necesită administrarea atentă a medicamentului sub controlul funcției renale. Exenatida este contraindicată la persoanele cu GFR sub 30 ml / min / 1,73 m2. Un alt medicament din grupul αGPP-1, liraglutida, care are o omologie de 97% cu GLP-1 uman, demonstrează efecte similare cu cele ale Exenatide, cu o severitate mai mică a efectelor secundare și cu un timp de înjumătățire mai lung, ceea ce permite administrarea medicamentului o dată pe zi. Utilizarea liraglutidei la persoanele cu CKD și ESRD (pe dializă peritoneală) nu a arătat o creștere semnificativă a expunerii sale și a riscului de reacții adverse. Pacienții cu hipoalbuminemie necesită o atenție specială, deoarece 98% din medicament se leagă de proteinele din sânge. Experiența utilizării liraglutidei la pacienții cu insuficiență renală moderată este încă limitată. În prezent, utilizarea medicamentului la pacienții cu funcție renală grav afectată, inclusiv M. Inclusiv ESRD, este contraindicat.
Studiul LEADER (efectul Liraglutide și acțiunea în diabet: evaluarea rezultatelor rezultatelor cardiovasculare) a arătat, împreună cu o scădere a incidenței evenimentelor cardiovasculare, o scădere a dezvoltării și persistenței macroalbuminuriei la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și un risc ridicat de boli cardiovasculare în timpul terapiei cu liraglutide.
Inhibitorii dipeptidil peptidazei-4 (IDPP-4) au ocupat un loc demn în recomandările internaționale și interne pentru tratamentul pacienților cu diabet de tip 2. Eficiența și siguranța acestor agenți pentru persoanele cu funcție renală normală a fost determinată. În comparație cu alți agenți hipoglicemici, IDPP-4 demonstrează un risc mai mic de hipoglicemie și posibile efecte secundare ale efectelor gastrointestinale în timpul monoterapiei, ceea ce le face foarte atractive pentru controlul glicemic în condițiile dezvoltării patologiei renale. Utilizarea acestor medicamente pentru insuficiență renală depinde de stadiul CKD. Trebuie remarcat faptul că substraturile DPP-4, pe lângă incretine, sunt o serie de peptide cu efecte cardiovasculare cunoscute - BNP, NPY, PYY, SDF-1alpha, care deschide noi perspective, pe lângă efectul asupra controlului glicemic, asociate cu proprietăți cardio- și nefroprotectoare.
Rezultatele cercetărilor publicate indică eficacitatea și siguranța IDPP-4 utilizate în prezent (sitagliptin **, vildaglptin **, saxagliptin **, linagliptin **) cu monoterapie și aderarea la terapia antihiperglicemică curentă la persoanele cu GFR redusă (inclusiv cele aflate în dializă), o incidență comparabilă cu placebo de evenimente adverse potențial legate de medicamentele în sine, precum și de funcția renală, sistemul cardiovascular și incidența hipoglicemiei.
Printre noile medicamente dezvoltate în mod activ de companiile farmaceutice se numără inhibitori selectivi ai reabsorbției tubulare a glucozei (gliclozine). Utilizarea acestor medicamente este poziționată cu o creștere a natriurezei urmată de o scădere moderată a tensiunii arteriale prin influențarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (probabil creșterea eficacității blocării acestui sistem) și o scădere a greutății corporale cu o glucozurie crescută. Alături de un efect hipoglicemic pronunțat, conform rezultatelor studiilor, acestea demonstrează o serie de efecte secundare care complică utilizarea acestora, în primul rând frecvența infecțiilor urinare și genitale, care sunt extrem de nedorite la persoanele cu diabet și leziuni renale. În același timp, studiul EMPA-REG OUTCOME, care a inclus pacienții cu risc ridicat de BCV, a arătat un avantaj al terapiei cu empagliflozină în comparație cu placebo în obținerea finalului combinat (moarte cardiovasculară, infarct miocardic non-fatal, accident vascular cerebral non-fatal). Important, aceste efecte au fost independente de funcția renală - 25% dintre participanți au avut un GFR mai mic de 60 ml / min, iar 28% și, respectiv, 11%, au avut MAU și proteinurie. Alături de un efect pozitiv asupra CVS, pacienții din grupul empagliflozin au arătat o scădere a albuminuriei.
În tabel sunt prezentate recomandări pentru utilizarea medicamentelor antihiperglicemice, în funcție de stadiul CKD. nouă.
Tabelul 9. Medicamente de scădere a zahărului acceptabile pentru utilizare în diferite stadii ale CKD.
| Un drog | Etapa CKD |
| Metformin ** | C1-3a |
| Glibenclamidă (inclusiv micronizată) ** | C1-2 |
| Gliclazide și Gliclazide MB ** | C1.4 |
| glimepirida | C1.4 |
| Glickvidone | C1.4 |
| Glipizid și glipizid retard | C1.4 |
| Repaglinide ** | C1.4 |
| nateglinida | C1-3 |
| Pioglitazona | C1.4 |
| Rosiglitazonă ** | C1.4 |
| Sitagliptin ** | C1-5 |
| Vildagliptin ** | C1-5 |
| Saxagliptin ** | C1-5 |
| Linagliptin ** | C1-5 |
| Alogliptin ** | C1-5 |
| Exenatid | C1-3 |
| Liraglutid | C1-3 |
| Lixisenatide | C1-3 |
| acarboză | C1-3 |
| Dapagliflozin ** | C1-2 |
| Empagliflozin | C1-3a |
| Canagliflozin | C1-3a |
| insulinele | C1-5 |
În CKD C4 și C5, este necesară ajustarea dozei.
Se recomandă anularea metforminei ** dacă GFR este mai mică de 45 ml / min / 1,73 m2 (CKD C3b).
Comentarii.Consensul comun al ADA (Asociația Americană pentru Diabet) și EASD (Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului) privind tratamentul pacienților cu diabet zaharat tip 2 din 2006 și 2009. Iar noua versiune a acestui document din aprilie 2012 propune utilizarea metforminei ** ca medicament la alegere în tratamentul T2DM, deoarece utilizarea sa este asociată cu o scădere a riscului de boli cardiovasculare, mortalitate totală, rezistență la insulină, risc scăzut de hipoglicemie și creștere în greutate. Până de curând, utilizarea medicamentului era limitată cu o scădere a GFR sub 60 ml / min / 1,73 m2 din cauza riscului de acidoză lactică. Cu toate acestea, după cum au arătat studii recente, riscul de a dezvolta această complicație este supraestimat și este asociat în principal cu afecțiuni hipoxice. Autorii, care au analizat 347 de studii cu participarea pacienților cu diabet de tip 2, nu au găsit nicio dovadă a unui risc crescut de acidoză lactică cu metformină ** în comparație cu alte medicamente hipoglicemice. Retragerea nejustificată și prematură a metforminei ** poate afecta controlul glicemic și poate duce la necesitatea numirii altor agenți antidiabetici cu propriile probleme de siguranță. Liniile directoare pentru utilizarea metforminei ** în SUA au început să fie actualizate în 2011 și au fost convenite cu cele ale Institutelor Naționale de Sănătate din Marea Britanie, Asociația canadiană pentru diabet și Societatea australiană pentru diabet. Prin urmare, recomandările actuale au extins posibilitățile de utilizare a metforminei **, inclusiv a celor cu stadiul 3 CKD, luând în considerare alte limitări (anemie, inimă, insuficiență pulmonară, disfuncție hepatică, deshidratare, proceduri de contrast) și reducerea adecvată a dozei, precum și monitorizarea funcției renale. Este important de menționat că nu este recomandată inițierea terapiei cu metformină ** în stadiul 3CCD.
Se recomandă atingerea nivelului tensiunii arteriale mai mic sau egal cu 140/85 mm Hg în caz de albuminurie moderată și mai mică sau egală cu 130/85 mm Hg în caz de albuminurie semnificativă folosind terapie antihipertensivă combinată.
Puterea recomandării B (nivel de dovezi - 1).
Comentarii.Hipertensiunea arterială (AH) joacă un rol cheie în dezvoltarea și progresia DN, precum și în dezvoltarea patologiei macrovasculare, care necesită optimizarea controlului tensiunii arteriale. Pe măsură ce DN progresează, rolul factorilor metabolici scade, iar rolul factorilor hemodinamici (AH, hipertensiunea intraglomerulară) crește.
În recomandările internaționale ESH / ESC 2013, nivelurile de tensiune arterială vizate la pacienții cu CKD sunt formulate pentru hipertensiune (Tabelul 10).
Tabelul 10. Direcționează nivelul tensiunii arteriale și strategiile terapeutice la pacienții cu BCC.
| recomandări | Clasa de recomandare | Nivel de dovezi |
| Trebuie luată în considerare reducerea tensiunii arteriale sistolice< 140 мм | II | B |
| Tinta tensiunea arteriala diastolica< 90 мм для всех больных, | eu | ȘI |
| În prezența proteinurie excesivă, poate fi luată în considerare o scădere a tensiunii arteriale sistolice< 130 мм при условии мониторирования изменений СКФ | II | B |
| Blocanții RAAS sunt mai eficienți în reducerea albuminuriei decât alte medicamente antihipertensive și sunt indicați la pacienții cu hipertensiune arterială în prezența microalbuminurie sau proteinurie în exces | eu | A |
| Atingerea tensiunii arteriale țintă necesită de obicei terapie combinată, se recomandă combinarea blocantelor RAAS cu alte medicamente antihipertensive | eu | A |
| Combinația a doi blocanți RAAS, deși este potențial mai eficientă în reducerea proteinuriei, nu este recomandată | III | A |
| Antagoniștii Aldosterone nu pot fi recomandați pentru GFR< 30 мл/мин/1,73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии | III | C |
Analiza rezultatelor studiilor la care pacienții cu CKD au fost randomizați pentru a obține un nivel mai scăzut (< 125-130 мм) и более высокого (.
Conform algoritmilor de îngrijiri medicale de specialitate, pentru pacienții cu diabet zaharat, valoarea țintă a tensiunii arteriale în diabet, inclusiv pacienții cu CKD, pe fondul terapiei antihipertensive este de 120-140 / 70-85.
Ultimele recomandări de la KDIGO sugerează individualizarea nivelului BP țintă în funcție de vârstă, patologia cardiovasculară existentă, comorbidități, riscul de progresie a CKD, prezența sau absența retinopatiei (la pacienții cu diabet și CKD) și toleranța terapiei.
În cazul diabetului de tip 1, geneza hipertensiunii este asociată cu 80-90% asociate cu dezvoltarea DN. Se observă la 35-40% dintre pacienții cu DM 1. AH în DM 1 depinde de Na și de volum. Spre deosebire de pacienții cu diabet zaharat tip 1, la pacienții cu diabet zaharat tip 2, tensiunea arterială este deja crescută înainte de dezvoltarea DN. La 80% dintre pacienții cu diabet zaharat 2 în momentul diagnosticării bolii, monitorizarea în ambulatoriu relevă o tensiune arterială crescută sau un profil de tensiune circadian perturbat (< 15% снижения в ночные часы). Развившаяся ДН усиливает АГ следующими механизмами:
retenție de sodiu;
activarea excesivă a RAAS, cel puțin locală la rinichi;
hiperactivizare simpatică;
încetinind vasodilatația dependentă de endoteliu.
Aceste mecanisme determină alegerea medicamentelor antihipertensive - inhibitori ACE, ARB, diuretice bucle, blocante simpatice.
O caracteristică importantă a hipertensiunii arteriale la pacienții diabetici este frecvența ridicată a hipotensiunii arteriale ortostatice, care determină nivelurile individuale ale tensiunii arteriale - nivelul cel mai scăzut al tensiunii arteriale la care pacientul nu prezintă efectele acestei afecțiuni.
Hipertensiunea arterială în diabet, fiind un simptom al patologiei renale emergente, este în același timp un factor puternic în progresia DN, ceea ce determină creșterea albuminuriei, viteza de scădere a GFR, severitatea modificărilor sclerotice ale țesutului renal și creșterea mortalității pacienților din uremie.
Un tratament inhibitor ACE sau ARB este recomandat pentru tratamentul pacienților care nu sunt gravide cu albuminurie moderată până la semnificativă, cu monitorizare a potasiului și a creatininei chiar și la BP normal.
Comentarii.Blocarea sistemului renină-angiotensină-aldosteronă (RAAS) este cea mai importantă în tratamentul patologiei renale la pacienții cu diabet, asigurând principalul efect reno - și cardioprotector. Inhibitorii ACE au fost primele medicamente introduse în practica clinică pentru a bloca activitatea RAAS pentru a preveni dezvoltarea și evoluția DN și a bolii renale cronice nondiabetice. Efectele combinate ale inhibitorilor ACE și ARB-urilor includ efecte antihipertensive, antiproteinurice, efecte non-hemodinamice întârziate mediate de o scădere a expresiei renale a factorului de transformare beta și a altor citokine, precum și efecte antiaterogene prin reducerea concentrației de molecule de adeziune care circulă.
Alături de avantajele clare ale terapiei cu ACEI, experiența utilizării lor pe termen lung a arătat o serie de dezavantaje care le limitează utilizarea. Inhibitorii ACE cauzează adesea tuse uscată, angioedem, cauzată de o scădere a descompunerii bradicininei și a metaboliților similari vasodilatatori. Utilizarea pe termen lung (mai mult de 25 de ani) a unui inhibitor ACE a arătat că, în practica clinică reală, efectul nefroprotector al utilizării unui inhibitor ACE se dezvoltă doar la 50% dintre pacienții cu DN. La unii pacienți cu DN, în ciuda utilizării unui inhibitor ACE, funcția renală continuă să scadă progresiv, chiar și cu un nivel satisfăcător de control al tensiunii arteriale. Motivele eficienței insuficiente a inhibitorilor ACE (fenomenul de evadare) pot fi activitatea căilor alternative de formare a angiotensinei II (controlată de chimază, cathepsină G, tonină etc.), abuz de sare, precum și factori genetici. Motivele, mecanismele, timpul de dezvoltare a fenomenului, precum și semnificația sa clinică, sunt încă ipotetice și slab acoperite în literatura de specialitate.
O blocare mai completă și selectivă a sistemului poate fi asigurată de ARB, care acționează ca antagoniști ai angiotensinei II (AII) împotriva receptorilor AT 1, care mediază efectele cardiovasculare și renale principale ale activării RAAS, menținând în același timp funcția receptorilor AT 2 care asigură o acțiune organoprotectivă suplimentară. Este de remarcat faptul că efectul renoprotector al terapiei ARB pe termen lung, spre deosebire de inhibitorii ACE la pacienții diabetici, nu depinde de polimorfismul genic ACE (DD sau II). ARB sunt mai puțin susceptibile de a provoca hiperkalemie prin scăderea reabsorbției tubulare de potasiu.
Inhibitorii ACE sau ARB trebuie, de asemenea, utilizați în tratamentul pacienților diabetici cu tensiune arterială normală și niveluri de albuminurie A2 și A3. În această situație, o scădere a gradului de albuminurie poate fi considerată obiectivul de tratare a afecțiunilor renale diabetice. Monitorizarea regulată a excreției de albumină va evalua eficacitatea terapiei și evoluția patologiei (IIC).
Utilizarea inhibitorilor ACE și a ARB necesită o monitorizare regulată a nivelului de potasiu și creatinină.
Puterea recomandării C (nivelul dovezilor 2).
Comentarii.Insuficiența renală nu este o contraindicație pentru inhibitorii ACE și ARB. Trebuie amintit că proprietățile lor nefroprotectoare sunt în proporție directă cu durata tratamentului, ceea ce reduce eficiența lor atunci când este prescris în stadiile tardive ale insuficienței renale și crește riscul de reacții adverse (hipercreatininemie crescută și niveluri de potasiu). Fezabilitatea prescrierii unui inhibitor ACE și ARB în stadiul insuficienței renale ar trebui să fie decisă individual. În această situație, este necesar să controlați potasiul și creatinina înainte de a prescrie aceste medicamente, după 10 zile de tratament și apoi lunar. O creștere persistentă a nivelului creatininei cu 30-50% după reducerea dozei de medicament sau creșterea cu peste 50% imediat după prescrierea medicamentelor poate indica destabilizarea hemodinamicii renale și necesitatea retragerii imediate a blocantelor RAAS.
Combinația inhibitorilor ACE + ARB este cea mai controversată. În studiile clinice, nu a fost posibilă confirmarea siguranței și eficacității utilizării combinate a inhibitorilor ACE și ARB la pacienții cu diabet.
Progresele în terapia antihipertensivă din ultimele două decenii sunt asociate cu utilizarea pe scară largă a inhibitorilor ACE și ARB, care sunt de o importanță deosebită pentru pacienții cu stenoză arterială renală. În cazul stenozei monolaterale, utilizarea acestor medicamente este necesară, în primul rând, pentru o nefroprotecție maximă a rinichilor contralaterali, datorită prevenirii hipertensiunii glomerulare secundare în nefronii non-ischemice și suprimării producției de mediatori moleculari ai fibrogenezei, precum și pentru efectele pozitive cunoscute asupra sistemului cardiovascular. Chiar dacă rinichiul contralateral este afectat fără stenoza arterei renale (nefroscleroză hipertensivă), scăderea inițială a GFR se poate stabiliza. În cazul ischemiei totale, acestea pot provoca o scădere accentuată a GFR din cauza scăderii critice a presiunii glomerulare. În primele două cazuri, se recomandă continuarea terapiei ținând cont de efectele pozitive antiproliferative, antiinflamatorii ale blocajului RAAS, respectând starea funcțională a rinichilor. După revascularizarea renală cu succes, blocanții RAAS sunt necesari pentru nefroprotecție pe termen lung, indiferent de BP.
Inhibitorii ACE și ARB elimină aldosteronul (produsul final al sistemului, care și-a confirmat rolul de factor important în progresia bolilor cardiovasculare și renale), dar la unii pacienți, după perioada inițială de suprimare eficientă, nivelul acesteia poate crește din nou. Se dezvoltă fenomenul de „scăpare a inhibiției aldosteronului” (prin analogie cu AII). Acest fenomen se dezvoltă la aproximativ 20% dintre pacienții cu insuficiență cardiacă și aproximativ 40% cu DN. Dezvoltarea sa este asociată cu blocarea RAAS incompletă, respectarea insuficientă, variabilitatea aportului de sodiu și a homeostazei de potasiu, farmacogenetică, diferențe în producția de AII în țesuturi și sensibilitatea glandei suprarenale la AII. Problema blocadei aldosteronului rămâne neselectivitatea spironolactonei medicamentoase utilizate pe scară largă **, ceea ce îi permite să se lege de receptorii progesteronului și androgenilor (ginecomastia la bărbați și disfuncția menstruală la femei). Aceste reacții adverse sunt depășite prin utilizarea de antagoniști selectivi ai receptorilor de aldosteron (eplerenonă).
Utilizarea pe termen lung a unui inhibitor ACE sau ARB duce inevitabil la o creștere a activității reninei plasmatice datorită scăderii activității AII și activării feedback-ului negativ. Pentru a neutraliza activitatea ridicată a reninei plasmatice, se desfășoară cercetări privind utilizarea blocantelor directe de renină (aliskiren). Aceștia au arătat noi posibilități pentru îmbunătățirea nefroprotecției la pacienții cu diabet, cu toate acestea, prognosticul pe termen lung când se utilizează aceste medicamente necesită acum studiu.
Nivelul țintă al tensiunii arteriale la majoritatea pacienților diabetici cu DN nu poate fi atins fără medicamente antihipertensive din alte grupuri. De regulă, aceasta este o terapie multicomponentă cu participarea obligatorie a diureticelor.
Prescrierea statinelor este recomandată în prezența dislipidemiei.
Puterea recomandării B (nivel de dovezi - 1).
Comentarii.Măsurile terapeutice care vizează normalizarea metabolismului lipidic contribuie la îmbunătățirea funcției renale. Terapia cu 3-hidroxi-3metilglutaric-coenzima A inhibitori reductazei - statine - pentru a menține metabolismul lipidic țintă este cel mai echivalent pentru prevenirea patologiei cardiovasculare și progresia DN. Alături de corectarea eficientă a metabolismului lipidic, aceste medicamente au un efect antiproteinuric moderat, suprimă producerea de factori profibrogeni. Conform ghidurilor NKF-KDOQI, utilizarea statinelor sau a terapiei combinate cu statină / esithimibe reduce riscul de evenimente aterosclerotice grave la pacienții cu diabet și CKD, inclusiv la cei cu transplant de rinichi.
Nu se recomandă inițierea terapiei cu statină la pacienții diabetici în tratament cu HD, în absența indicațiilor cardiovasculare specifice pentru utilizarea lor, ceea ce reprezintă o situație clinică extrem de rară.
Puterea recomandării B (nivel de dovezi - 1).
Recomandat.Atingerea nivelului țintă al LDL la pacienții diabetici cu stadii severe de CKD este mai mică de 70 mg / dL (1,8 mmol / L).
Puterea recomandării A (nivel de dovezi - 1).
Recomandat.Prescrierea de agenți antiplachetar în absența contraindicațiilor.
Puterea recomandării B (nivelul dovezilor 2).
La nivel global, nefropatia diabetică (DN) și insuficiența renală rezultată sunt principala cauză de deces la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 (DM). La pacienții cu diabet zaharat tip 2, DN este a doua cauză principală de deces după bolile cardiovasculare.
Având în vedere prevalența răspândită a diabetului, creșterea continuă a incidenței diabetului, precum și creșterea speranței de viață a pacienților cu diabet zaharat, este prevăzută o creștere semnificativă a prevalenței DN. În țările dezvoltate, 20 până la 50% din totalul internărilor pentru terapia de substituție renală (RRT) sunt pacienți cu diabet. În Rusia, diabetul, ca cauză a insuficienței renale în stadiu final (ESRD), reprezintă 11,3% din toate cazurile de insuficiență de înlocuire renală (RRF), ceea ce poate fi explicat printr-o serie de motive: lipsa locurilor de dializă, speranța de viață scăzută în populație și mortalitate cardiovasculară ridicată.
Principalul obiectiv al terapiei pentru DN dezvoltat este prevenirea dezvoltării ESRD și reducerea riscurilor cardiovasculare.
Măsurile terapeutice ar trebui să afecteze principalele mecanisme patogene și factorii de risc care afectează dezvoltarea și progresia DN; cea mai mare eficacitate în încetinirea progresiei DN poate fi obținută printr-o abordare multivariată (2C).
Principiile de bază ale tratamentului DN sunt corecția metabolismului carbohidraților, a tensiunii arteriale (BP) și a metabolismului lipidic. După cum sa menționat deja, obținerea unei compensări glicemice optime (HbA1c)< 7%) имеет ведущее значение на стадии микроальбуминурии, тогда как на стадии протеинурии более значимым становится нормализация АД.
În stadiile ulterioare ale leziunilor renale, se adaugă necesitatea corectării anemiei și a metabolismului fosfor-calciu. Începând cu stadiul de microalbuminurie, se acordă o atenție specială respectării dietei renale.
Caracteristicile dietei renale
Majoritatea cercetătorilor sunt în favoarea limitării aportului de proteine \u200b\u200bla 1,0 g / kg / zi pentru DN în stadiul de microalbuminurie, boala renală cronică (CKD), etapele 1-3; până la 0,8 g / kg / zi cu proteinurie, stadii CKD 1-4. Se recomandă înlocuirea parțială a proteinelor animale cu cele vegetale. Scopul acestor restricții este de a reduce sarcina hemodinamică asupra rinichilor și de a reduce sarcina de filtrare a proteinei pe rinichi.
O dietă cu conținut scăzut de proteine \u200b\u200beste contraindicată în bolile infecțioase acute, copilărie și adolescență și sarcină.
În cazul hipertensiunii arteriale, un factor important în tratament este restricția clorurii de sodiu. Pentru pacienții cu diabet, această recomandare este deosebit de eficientă, deoarece acești pacienți sunt foarte sensibili la sare. Conform ultimelor recomandări europene, pacienții cu diabet, chiar și cu presiune arterială normală, ar trebui să-și limiteze aportul de sare la 5-6 g / zi (nu uitați că 1 linguriță conține 5 g sare de masă). Odată cu creșterea tensiunii arteriale, restricția ar trebui să fie mai strictă (până la 3 grame pe zi), ceea ce presupune gătirea din produse naturale fără sărare.
Cu o scădere a funcției renale, este important să controlați aportul dietetic de potasiu (nu mai mult de 2,4 g / zi) și fosfați (0,8-1,0 g / zi) și un aport adecvat de calciu din alimentele cu conținutul său ridicat.
Renunțarea la fumat este unul dintre momentele necesare schimbării stilului de viață al unui pacient cu diabet, deoarece s-a demonstrat cu siguranță că acest obicei prost este asociat atât cu riscul de a dezvolta DN, cât și cu progresia sa accelerată.
Pierderea în greutate este necesară dacă IMC este\u003e 27 kg / m2.
Controlul glicemic pe termen lung la un nivel de HbA1c mai mic de 7% poate preveni și încetini evoluția CKD la pacienții cu diabet. (1A).
Este permisă menținerea HbA1c mai mult de 7% pentru pacienții cu risc ridicat de hipoglicemie (1B) și pacienți cu boli cardiovasculare concomitente și speranță de viață limitată (2C).
S-a demonstrat că la pacienții cu microalbuminurie, care nu au obținut un control glicemic optim, proteinuria severă și hipertensiunea arterială se dezvoltă în 5-8 ani. La pacienții cu microalbuminurie mai mică de 100 mg / zi, terapia intensivă cu insulină a dus la scăderea excreției de albumină urinară la valori normale.
În ciuda ipotezelor majorității autorilor că în stadiul proteinuriei, mecanismele patologice la nivelul rinichilor se desfășoară independent de calitatea compensării metabolismului carbohidraților, cu toate acestea, controlul glicemic în stadiul proteinuriei continuă să joace un rol important în progresia DN. Astfel, rezultatele unui studiu efectuat la pacienții diabetici cu leziuni renale care au suferit un transplant de pancreas au arătat că după 10 ani de la transplant și menținerea stabilă a normoglicemiei, a existat o dezvoltare inversă a modificărilor structurale ale rinichilor, confirmate de datele biopsiei renale.
Normalizarea metabolismului carbohidraților este asigurată prin alegerea unui regim intensificat de insulinoterapie, care imită secreția fiziologică a insulinei la persoanele sănătoase: introducerea insulinei scurte înainte de fiecare masă și a insulinei cu acțiune lungă o dată sau de două ori pe zi.
Trebuie amintit că, spre deosebire de endogeni, insulina exogenă este excretată de rinichi. Cu o scădere a vitezei de filtrare glomerulară (GFR) la 20 ml / min, există o scădere a filtrării cu insulină și o creștere a timpului de înjumătățire plasmatică. Acest fenomen necesită o scădere cu 25% a dozei zilnice de insulină cu o scădere a GFR de la 50 la 10 ml / min și cu 50% cu un GFR sub 10 ml / min.
Când se tratează pacienți cu diabet zaharat tip 2 cu nefropatie diabetică cu medicamente hipoglicemice orale, este necesar să se țină seama de caracteristicile farmacodinamice și de căile de eliminare.
Astfel, la pacienții cu un curs lung de diabet zaharat 2 și patologie renală, este necesară o revizuire și corectare a terapiei antihiperglicemice. Preparatele Biguanide sunt contraindicate în insuficiența renală datorită riscului de acidoză lactică; tiazolinediones (pioglitazonă), în ciuda profilului farmacocinetic sigur, nu sunt recomandate pentru patologia renală, deoarece au efecte secundare sub formă de retenție de lichide și dezvoltarea insuficienței cardiace. Astfel de medicamente din grupul sulfonilurea precum glibenclamida, glimepirida nu sunt recomandate pacienților cu insuficiență renală datorită riscului de a dezvolta afecțiuni hipoglicemice.
La pacienții cu diabet zaharat tip 2 cu insuficiență renală și renală, medicamentele gliclazidă, gliquidona și repaglinida pot fi utilizate fără ajustarea dozei dacă acești pacienți au un control glicemic satisfăcător. În caz contrar, este necesar un transfer la insulinoterapie.
Gliclazida oferă un risc scăzut de episoade hipoglicemice și efect nefroprotector, fapt confirmat în studiul clinic randomizat ADVANCE, finalizat în 2008, care a arătat o reducere semnificativă a riscului de ESRD cu 65%, dezvoltarea sau progresia DN cu 21% și macroalbuminuria cu 30% în grupul de control glicemic intens ( Gliclazidă cu eliberare modificată HbA1c 6,5%). O analiză suplimentară a datelor din acest studiu, prezentată la congresul Asociației Europene a Endocrinologilor în 2010, a arătat că un control intens glicemic a permis nu numai să reducă semnificativ riscul de a dezvolta proteinurie, ci și să asigure regresia DN la 57% dintre pacienți.
Recomandări pentru corectarea hipertensiunii arteriale și controlul albuminuriei
- Nivelul țintă al tensiunii arteriale sistolice la pacienții cu diabet este<140 мм рт.ст. (2В)
- Nivelul țintă al tensiunii arteriale diastolice la pacienții cu diabet este<85 мм рт.ст. (целевой уровень 80-90 мм рт.ст.) (1А)
- Tensiunea arterială sistolică scăzută (<130 мм рт.ст.) могут рассматриваться у пациентов с явной протеинурией, у которых польза от ренопротективного эффекта перевешивает потенциальные риски (более молодые с высокой протеинурией/альбуминурией) при условии мониторирования динамики СКФ (2В)
- Terapia antihipertensivă trebuie individualizată și reducerea BP sistolică<120 мм рт.ст. и диастолического АД <70 мм рт.ст. следует избегать (2В)
- Medicamentele la alegere în tratamentul hipertensiunii arteriale cu orice stadiu de DN sunt agenți care blochează sistemul renină-angiotensină-aldosteron (RAAS): inhibitori ai enzimei care transformă angiotensina (ACE) și blocanți ai receptorilor de angiotensină (ARA) (1A)
- Dacă sunteți intoleranți, inhibitorii ACE și ARB sunt interschimbabili.
- Cea de-a doua linie de terapie antihipertensivă sunt saluretice, blocante ale canalelor de calciu lente (CCB), inhibitori de renină; beta-blocante, a-blocante și medicamente cu acțiune centrală ar trebui să fie considerate drept ultimii pași în terapia de hipertensiune
- Pacienților cu excreție de albumină mai mare de 30 mg / zi li se recomandă să utilizeze un inhibitor ACE sau ARB (1A)
- Un inhibitor ACE sau ARB nu este recomandat pentru prevenirea primară a nefropatiei diabetice la pacienții diabetici cu tensiune arterială normală și excreție de albumină<30 мг/сутки (B)
- Combinația a doi blocanți RAAS nu este recomandată în ciuda eficacității potențiale în reducerea proteinuriei (3A)
- Antagoniștii Aldosterone nu pot fi recomandați pentru GFR< 30 мл/мин/1,73м2, особенно в комбинации с блокатором РААС (3С)
- Cu eficiența insuficientă a medicamentelor care blochează componentele RAS, efectul antiproteinuric poate fi îmbunătățit prin adăugarea CCA non-dihidropiridină (2B)
- Controlul creatininei serice și al potasiului este recomandat atunci când utilizați un inhibitor ACE sau ARB și diuretice (2C)
- Se recomandă monitorizarea continuă a excreției de albumină urinară pentru a evalua eficacitatea terapiei și rata progresiei bolii (2C)
Inhibitori ai enzimei care transformă angiotensina și blocanții receptorilor AT II sunt recomandați ca medicamente de primă linie pentru tratamentul nefropatiei diabetice nu numai cu creșterea tensiunii arteriale, ci și cu apariția MAU fără hipertensiune arterială.
Fezabilitatea utilizării blocantelor RAAS este determinată de efectul asupra angiotensinei II - un factor de constricție a arteriolului renal care iese.
Clinic, efectul numirii blocantelor RAAS ar trebui să fie determinat de o scădere a tensiunii arteriale (anterior ridicată) și o scădere a excreției de proteine \u200b\u200burinare. Absența unei astfel de dinamici nu este un motiv pentru anularea medicamentului din acest grup, deoarece chiar și în acest caz efectul său renoprotector va fi parțial păstrat.
diuretice... Pacienților cu diabet nu le este recomandat să folosească diuretice tiazidice la o doză mai mare de 25 mg / zi din cauza efectului diabetogen dependent de doză. Mecanismul acestui efect este asociat cu efectul pronunțat de excretare a potasiului acestor medicamente, ceea ce duce la pierderea de potasiu extracelular și intracelular în celulele beta ale pancreasului, urmată de afectarea secreției de insulină și dezvoltarea hiperglicemiei. Cu toate acestea, într-un studiu de populație la scară largă ARIC, care a inclus peste 12.000 de persoane fără diabet, s-a demonstrat că administrarea de diuretice tiazidice la o doză de 12,5-25 mg pe zi timp de 6 ani nu este însoțită de o creștere a riscului de a dezvolta diabet de tip 2.
Indapamida diuretică asemănă cu tiazidă, datorită efectului său minim de excreție a potasiului, nu are efect diabetogen și este sigură la pacienții cu risc ridicat de a dezvolta diabet. Studiul NESTOR a arătat un efect nefroprotector și cardioprotector al indapamide-retard comparabil cu cel al enalaprilului.
Diuretice tiazidice / indapamidă în doze mici este recomandată pentru GFR\u003e 50 ml / min; la valori GFR mai mici, sunt indicate diuretice bucle (furosemidă, torasemidă).
Antagoniști ai calciului... Numeroase studii clinice privind utilizarea antagoniștilor de calciu (AA) la pacienții cu hipertensiune arterială au confirmat neutralitatea metabolică a acestor medicamente. În doze terapeutice, AA-urile nu au un efect negativ asupra metabolismului glucidelor și lipidelor, prin urmare, pot fi utilizate pe scară largă la pacienții cu diabet pentru tratamentul hipertensiunii.
AA-urile de dihidropiridină ca monoterapie sunt inadecvate pentru a fi utilizate ca monoterapie, datorită efectului lor negativ asupra hemodinamicii glomerulare, dar pot fi utilizate în combinație cu un inhibitor ACE / ARB pentru a îmbunătăți efectul antihipertensiv.
Dimpotrivă, efectul antiproteinuric poate fi îmbunătățit prin adăugarea de AA-uri nondihidropiridine, cu o eficiență insuficientă a medicamentelor care blochează componentele RAS (conform rezultatelor unei meta-analize mari care a rezumat numeroase studii randomizate privind utilizarea AA-urilor din acest grup, s-a arătat o scădere a excreției de albumină urinară cu o medie de 30%).
Beta-blocante... La pacienții cu diabet, precum și la indivizii cu risc ridicat de a dezvolta diabet 2 (cu obezitate sau sindrom metabolic), este necesar să se țină cont de spectrul efectelor secundare metabolice ale BAB. Practic, toate efectele metabolice ale BAB sunt asociate cu blocarea receptorilor beta2-adrenergici și sunt mai puțin pronunțate în BAB selectiv. Cu toate acestea, trebuie amintit că selectivitatea BAB depinde de doză și dispare atunci când sunt administrate doze mari de BAB selectiv beta1.
În ceea ce privește încetinirea vitezei de scădere a GFR în DN, reducerea albuminuriei sau proteinuriei, aproape toate studiile care au fost efectuate remarcă eficiența mai mare a inhibitorilor ACE în comparație cu BAB. Cu toate acestea, medicamentele din grupul BAB cu activitate vasodilatantă - nebivolol și carvedilol - pot avea un efect nefroprotector suplimentar.
Glicozaminoglicani și controlul proteinuriei
S-a arătat că, în ciuda abordării multifactoriale a tratamentului DN (control glicemic strâns, menținerea nivelului tensiunii arteriale țintă, utilizând blocarea RAS, utilizarea statinelor și aspirinei), dezvoltarea albuminuriei este prevenită doar la unii pacienți.
Utilizarea unui preparat cu sulodexid care conține un amestec de glicozaminoglicani asigură restabilirea barierei selectiv-sarcină a filtrului renal și are un efect nefroprotector. Cercetări Di.N.A.S. a arătat că utilizarea sulodexidului la o doză de 200 mg / zi timp de 4 luni duce la scăderea excreției de albumină în urină cu mai mult de 50% la 60% dintre pacienții cu DM cu MAU.
Pe lângă efectul nefroprotector, medicamentul are un efect antitrombotic și antiagregativ, îmbunătățind hemodinamica în microvasculatură și, de asemenea, ajută la reducerea lipidelor plasmatice datorită activării lipoproteinei lipazei. Conform algoritmilor de îngrijiri medicale specializate pentru pacienții cu diabet zaharat în 2013, glicozaminoglicanii (sulodexid) pot fi folosiți în etapele A2 și A3 ale albuminuriei.
Recomandări pentru tratamentul dislipidemiei la pacienții cu diabet zaharat și CKD
- Terapia de reducere a lipidelor cu statine sau o combinație de statine / ezetimibe este indicată pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare, inclusiv la pacienții după transplantul de rinichi (1B)
- La pacienții cu DN, scopul terapiei de scădere a lipidelor este LDL<2,5 ммоль/л и <1,8 ммоль/л для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (2В)
- Nu este recomandat să se înceapă terapia de reducere a lipidelor la pacienții diabetici aflați în hemodializă în absența indicațiilor cardiovasculare specifice pentru utilizarea lor (1B)
Pacienții cu diabet zaharat, CKD și dislipidemie au cel mai mare risc de a dezvolta boli cardiovasculare. Prin urmare, toate recomandările internaționale care definesc valorile țintă pentru lipidele din sânge în diabet, în primul rând, orientează medicii către reducerea riscului cardiovascular.
Statinele sau combinația lor cu ezetimib este tratamentul la alegere, scăderea TC, trigliceridelor și creșterea ușoară a colesterolului HDL. Cu GFR<30 мл/мин дозировка аторвастатина и правастатина остается прежней, дозу других статинов необходимо снижать в 2-3 раза.
R.A. Nadeeva, O. N. Sigitova
