Blocante beta de nouă generație. Lista modernă de blocare beta. Utilizați pe fondul anginei pectorale

β-blocantele blochează receptorii β-adrenergici din diferite organe și țesuturi, ceea ce limitează efectul catecolaminelor, oferind un efect protector de organ în bolile cardiovasculare, face posibilă utilizarea lor în oftalmologie și gastroenterologie. Pe de altă parte, efectul sistemic asupra receptorilor β-adrenergici provoacă o serie de efecte secundare. Pentru a reduce efectele secundare nedorite, s-au sintetizat β-blocante selective, β-blocante cu proprietăți vasodilatatoare suplimentare. Nivelul de selectivitate va determina selectivitatea acțiunii. Lipofilitatea determină efectul lor cardioprotector predominant. Beta-blocantele sunt utilizate pe scară largă în tratamentul pacienților cu boală coronariană, hipertensiune arterială și insuficiență cardiacă cronică.

Cuvinte cheie:β-blocante, selectivitate, proprietăți vasodilatatoare, cardioprotectivitate.

TIPURI ŞI LOCALIZAREA β-ADRENORECEPTORILOR

Beta-blocantele, a căror acțiune se datorează efectelor de blocare asupra receptorilor beta-adrenergici ai organelor și țesuturilor, sunt utilizați în practica clinică încă de la începutul anilor 1960, au efecte hipotensive, antiaginoase, antiischemice, antiaritmice și de protecție a organelor.

Există 2 tipuri de receptori β-adrenergici - și β 2 -receptorii adrenergici; raportul lor nu este același în diferite organe și țesuturi. Efectele stimulării diferitelor tipuri de receptori β-adrenergici sunt prezentate în tabel. 5.1.

EFECTELE FARMACODINAMICE ALE BLOCULUI β-ADRENORECEPTORILOR

Efectele farmacodinamice ale blocadei β preferenţiale l-receptorii adrenergici sunt:

Scăderea ritmului cardiac (efect cronotrop negativ, bradicardic);

Scăderea tensiunii arteriale (reducerea postsarcină, efect hipotensiv);

Decelerația conducerii atrioventriculare (AV) (efect dromotrop negativ);

Scăderea excitabilității miocardice (efect batmotrop negativ, antiaritmic);

Scăderea contractilității miocardice (efect inotrop negativ, antiaritmic);

Tabelul 5.1

Localizarea și raportul receptorilor β-adrenergici în organe și țesuturi

scăderea presiunii în sistemul venei porte (datorită scăderii fluxului sanguin arterial hepatic și mezenteric);

Reducerea formării de lichid intraocular (scăderea presiunii intraoculare);

Efecte psihotrope pentru beta-blocantele care pătrund în bariera hemato-encefalică (slăbiciune, somnolență, depresie, insomnie, coșmaruri, halucinații etc.);

Sindromul de sevraj în caz de întrerupere bruscă a beta-blocantelor cu acțiune scurtă (reacție hipertensivă, exacerbare a insuficienței coronariene, inclusiv dezvoltarea de angină instabilă, infarct miocardic acut sau moarte subită).

Efectele farmacodinamice ale blocării parțiale sau complete a β 2 -receptorii adrenergici sunt:

Creșterea tonusului mușchilor netezi ai bronhiilor, inclusiv gradul extrem de severitate - bronhospasm;

Încălcarea mobilizării glucozei din ficat în sânge datorită inhibării glicogenolizei și gluconeogenezei, oferind un efect hipoglicemic de potențare al insulinei și al altor medicamente hipoglicemiante;

O creștere a tonusului mușchilor netezi ai arterelor - vasoconstricție arterială, care determină o creștere a rezistenței vasculare periferice, spasm coronarian, o scădere a fluxului sanguin renal, o scădere a circulației sanguine la extremități, un răspuns hipertensiv la hipercatecolaminemie în timpul hipoglicemiei , feocromocitom, după retragerea clonidinei, în timpul intervenției chirurgicale sau în perioada postoperatorie.

STRUCTURA β-ADRENORECEPTORILOR ȘI EFECTELE β-ADRENORECEPTORILOR

Structura moleculară a receptorilor β-adrenergici este caracterizată de o anumită secvență de aminoacizi. Stimularea receptorilor β-adrenergici promovează o cascadă de activitate a proteinei G, enzima adenilat ciclază, formarea de AMP ciclic din ATP sub acțiunea adenilat-ciclazei și activitatea protein kinazei. Sub acțiunea proteinei kinazei, există o creștere a fosforilării canalelor de calciu cu o creștere a curentului de calciu în celulă în timpul perioadei de depolarizare indusă de tensiune, eliberare de calciu indusă de calciu din reticulul sarcoplasmatic cu o creștere a nivelului. de calciu citosol, o creștere a frecvenței și eficienței conducerii impulsurilor, a forței de contracție și a relaxării ulterioare.

Acțiunea β-blocantelor limitează receptorii β-adrenergici de influența β-agoniștilor, oferind efecte negative crono-, dromo-, batmo- și inotrope.

PROPRIETATE DE SELECTIVITATE

Parametrii farmacologici definitori ai β-blocantelor sunt β l-selectivitatea (cardioselectivitatea) și gradul de selectivitate, activitatea simpatomimetică intrinsecă (ISA), nivelul lipofilității și efectul de stabilizare a membranei, proprietăți suplimentare vasodilatatoare, durata acțiunii medicamentului.

Pentru a studia cardioselectivitatea, gradul de inhibare de către medicament a efectului agoniștilor β-adrenergici asupra ritmului cardiac, tremorului degetelor, tensiunii arteriale și tonusului bronșic este evaluat în comparație cu efectele propranololului.

Gradul de selectivitate reflectă intensitatea comunicării cu receptorul β-adrenergic și determină severitatea puterii și duratei β-blocantelor. Blocada β preferenţială l-receptorii adrenergici determină indicele de selectivitate al β-blocantelor, reducând efectele β 2 blocare, reducând astfel probabilitatea reacțiilor adverse (Tabelul 5.2).

Utilizarea pe termen lung a β-blocantelor contribuie la creșterea numărului de β-receptori, ceea ce determină creșterea treptată a efectelor β-adrenoblocantei și un răspuns simpatomimetic mult mai pronunțat la catecolaminele circulante în sânge în caz de retragere bruscă. , în special beta-blocante cu acțiune scurtă (sindrom de sevraj).

β-blocante de generația I, provocând în egală măsură blocarea și β 2 -receptorii adrenergici, apartin unor beta-blocante neselective - propranolol, nadolol. Beta-blocantele neselective fără ICA au un anumit avantaj.

Generația II include β selectiv l- adrenoblocante numite cardioselective - atenolol, bisoprolol, betaxolol, metoprolol, nebivolol, talinolol, oxprenolol, acebutolol, celiprolol. La doze mici, β l-medicamentele selective au un efect redus asupra răspunsurilor fiziologice mediate de β periferic 2 -receptorii adrenergici - bronhodilatația, secreția de insulină, mobilizarea glucozei din ficat, vasodilatația și activitatea contractilă a uterului în timpul sarcinii, prin urmare, au avantaje în ceea ce privește severitatea efectului hipotensiv, o incidență mai scăzută a reacțiilor adverse, comparativ cu cele neselective.

Selectivitate mare β l-adrenoblockad face posibilă utilizarea la pacienții cu boli bronho-obstructive, la fumători, datorită unei reacții mai puțin pronunțate la catecolamine, la pacienții cu hiperlipidemie, diabet zaharat tip I și II, tulburări de circulație periferică față de neselectiv și mai puțin selectiv. beta-blocante.

Nivelul selectivității beta-blocantelor determină efectul asupra rezistenței vasculare periferice totale ca una dintre componentele determinante ale efectului hipotensiv. β selectiv l-blocantele nu au un efect semnificativ asupra OPSS, β-blocantele neselective, din cauza blocării β 2 -receptorii vasculari, pot spori efectul vasoconstrictor si creste

Starea de selectivitate este dependentă de doză. O creștere a dozei de medicament este însoțită de o scădere a selectivității acțiunii, manifestări clinice de blocare a β. 2 -receptorii adrenergici, în doze mari β l-beta-blocantele selective pierd β l- selectivitate.

Există beta-blocante care au efect vasodilatator, având un mecanism de acțiune combinat: labetalol (blocant neselectiv și receptori a1-adrenergici), car-

vedilol (β-blocant neselectiv 1 β 2- și receptorii 1-adrenergici), dilevalol (blocant neselectiv al receptorilor β-adrenergici și agonist parțial β 2 -receptori adrenergici), nebivolol (b 1 -blocant cu activarea oxidului nitric endotelial). Aceste medicamente au mecanisme diferite de acțiune vasodilatatoare, aparținând blocantelor β-adrenergice din generația a III-a.

În funcție de gradul de selectivitate și de prezența proprietăților vasodilatatoare, M.R. Bristow a propus în 1998 o clasificare a beta-blocantelor (Tabelul 5.3).

Tabelul 5.3

Clasificarea beta-blocantelor (M. R. Bristow, 1998)

Unii beta-blocante au capacitatea de a activa parțial adrenoreceptorii, de exemplu. activitate agonistă parțială. Acești β-blocante se numesc medicamente cu activitate simpatomimetică internă - alprenolol, acebutalol, oxprenolol, penbutalol, pindolol, talinolol, practolol. Activitatea simpatomimetică proprie a Pindololului este cea mai pronunțată.

Activitatea simpatomimetică intrinsecă a beta-blocantelor limitează scăderea ritmului cardiac în repaus, care este utilizat la pacienții cu ritm cardiac inițial scăzut.

Neselectiv (β 1- + β 2-) β-blocante fără ICA: propranolol, nadolol, sotalol, timolol, iar cu ICA: alprenolol, bopindolol, oxprenolol, pindolol.

Medicamente cu efect de stabilizare a membranei - propranolol, betaxolol, bisoprolol, oxprenolol, pindolol, talinolol.

lipofilitate, hidrofilitate, amfofilitate

Diferențele în durata de acțiune a beta-blocantelor cu un indice de selectivitate scăzut depind de caracteristicile structurii chimice, lipofilitatea și căile de eliminare. Alocați medicamente hidrofile, lipofile și amfofile.

Medicamentele lipofile sunt de obicei metabolizate în ficat și au un timp de înjumătățire prin eliminare relativ scurt (T 1/2). Lipofilitatea este combinată cu calea hepatică de eliminare. Medicamentele lipofile sunt absorbite rapid și complet (mai mult de 90%) în tractul gastrointestinal, metabolismul lor în ficat este de 80-100%, biodisponibilitatea majorității beta-blocantelor lipofile (propranolol, metoprolol, alprenolol etc.) datorită efectul de „prima trecere” „prin ficat este puțin mai mult de 10-40% (Tabelul 5.4).

Starea fluxului sanguin hepatic afectează rata metabolismului, mărimea dozelor unice și frecvența administrării medicamentelor. Acest lucru trebuie luat în considerare în tratamentul pacienților vârstnici, pacienților cu insuficiență cardiacă, cu ciroză hepatică. În insuficiența hepatică severă, rata de eliminare scade cu

Tabelul 5.4

Parametrii farmacocinetici ai beta-blocantelor lipofile

proporţional cu scăderea funcţiei hepatice. Medicamentele lipofile cu utilizare prelungită pot reduce fluxul sanguin hepatic, încetinesc propriul metabolism și metabolismul altor medicamente lipofile. Aceasta explică creșterea timpului de înjumătățire și posibilitatea reducerii dozei unice (zilnice) și a frecvenței de administrare a medicamentelor lipofile, creșterea efectului și amenințarea de supradozaj.

Influența nivelului de oxidare microzomală asupra metabolismului medicamentelor lipofile este semnificativă. Medicamentele care induc oxidarea microzomală a β-blocantelor lipofile (fumatul rău intenționat, alcoolul, rifampicina, barbituricele, difenina) accelerează semnificativ eliminarea acestora și reduc severitatea efectului. Efectul opus este exercitat de medicamentele care încetinesc fluxul sanguin hepatic, reduc rata de oxidare microzomală în hepatocite (cimetidină, clorpromazină).

Printre β-blocantele lipofile, utilizarea betaxololului nu necesită ajustarea dozei pentru insuficiență hepatică, cu toate acestea, atunci când se utilizează betaxolol, este necesară ajustarea dozei de medicament pentru insuficiență renală severă și dializă. Ajustarea dozei de metoprolol se efectuează în caz de insuficiență hepatică severă.

Lipofilitatea beta-blocantelor favorizează pătrunderea lor prin barierele hematoencefalică, histero-placentare în camerele ochiului.

Medicamentele hidrofile sunt excretate în principal prin rinichi nemodificate și au o durată mai lungă Medicamentele hidrofile nu sunt absorbite complet (30-70%) și neuniform (0-20%) în tractul gastrointestinal, excretate prin rinichi cu 40-70% nemodificate sau sub formă de metaboliți, au un timp de înjumătățire mai mare (6-24 ore) decât β-blocantele lipofile (Tabelul 5.5).

Viteza redusă de filtrare glomerulară (la pacienții vârstnici, cu insuficiență renală cronică) reduce rata de excreție a medicamentelor hidrofile, ceea ce necesită o reducere a dozei și a frecvenței de administrare. Puteți naviga după concentrația serică a creatininei, al cărei nivel crește odată cu scăderea ratei de filtrare glomerulară sub 50 ml / min. În acest caz, frecvența de administrare a unui β-blocant hidrofil ar trebui să fie o dată la două zile. Dintre beta-blocantele hidrofile, penbutalolul nu necesită

masa5.5

Parametrii farmacocinetici ai beta-blocantelor hidrofile

masa5.6

Parametrii farmacocinetici ai beta-blocantelor amfofile

ajustarea dozei în caz de insuficiență renală. Nadololul nu reduce fluxul sanguin renal și rata de filtrare glomerulară, exercitând un efect vasodilatator asupra vaselor renale.

Influența nivelului de oxidare microzomală asupra metabolismului β-blocantelor hidrofile este nesemnificativă.

Beta-blocantele cu acțiune ultrascurtă sunt distruse de esterazele sanguine și sunt utilizate exclusiv pentru perfuzii intravenoase. Beta-blocantele, care sunt distruse de esterazele sanguine, au un timp de înjumătățire foarte scurt, acțiunea lor încetează la 30 de minute după oprirea perfuziei. Astfel de medicamente sunt utilizate pentru tratarea ischemiei acute, controlul ritmului ventricular în tahicardia paroxistică supraventriculară în timpul intervenției chirurgicale sau în perioada postoperatorie. Durata scurtă de acțiune face mai sigură utilizarea lor la pacienții cu hipotensiune arterială, cu insuficiență cardiacă și selectivitatea βl a medicamentului (esmolol) - cu simptome de obstrucție bronșică.

Beta-blocantele amfofile se dizolvă în grăsimi și apă (acebutolol, bisoprolol, pindolol, celiprolol), au două căi de eliminare - metabolismul hepatic și excreția renală (Tabelul 5.6).

Clearance-ul echilibrat al acestor medicamente determină siguranța utilizării lor la pacienții cu insuficiență renală și hepatică moderată, probabilitatea scăzută de interacțiune cu alte medicamente. Rata de eliminare a medicamentelor scade numai în insuficiența renală și hepatică severă. În acest caz, dozele zilnice de beta-blocante cu clearance echilibrat trebuie reduse de 1,5-2 ori.

Pindolul beta-blocant amfofil în insuficiența renală cronică poate crește fluxul sanguin renal.

Dozele de beta-blocante trebuie selectate individual, concentrându-se pe efectul clinic, nivelul ritmului cardiac, tensiunea arterială. Doza inițială de β-blocant trebuie să fie 1/8-1/4 din doza unică terapeutică medie, cu efect insuficient, doza este crescută la fiecare 3-7 zile până la doza unică terapeutică medie. Frecvența cardiacă în repaus într-o poziție verticală ar trebui să fie între 55-60 pe minut, tensiunea arterială sistolică - nu mai puțin de 100 mm Hg. Severitatea maximă a efectului de blocare β-adrenergică este observată după 4-6 săptămâni de administrare regulată a blocantului β-adrenergic; β-blocantele lipofile necesită un control special în aceste perioade,

capacitatea de a-ți încetini propriul metabolism. Frecvența administrării medicamentului depinde de frecvența atacurilor anginoase și de durata de acțiune a β-blocantelor.

Trebuie avut în vedere faptul că durata acțiunii bradicardice și hipotensive a β-blocantelor depășește semnificativ timpul de înjumătățire prin eliminare a acestora, iar durata acțiunii antianginoase este mai mică decât durata efectului cronotrop negativ.

MECANISME DE ACȚIUNE ANTI-ANGINOZĂ ȘI ANTISCHEMICĂ A β-ADRENOBLOCANTELOR ÎN TRATAMENTUL ANGINEI

Îmbunătățirea echilibrului dintre necesarul miocardic de oxigen și livrarea acestuia prin arterele coronare poate fi realizată prin creșterea fluxului sanguin coronarian și prin reducerea necesarului miocardic de oxigen.

Acțiunea antianginoasă și antiischemică a beta-blocantelor se bazează pe capacitatea acestora de a influența parametrii hemodinamici – de a reduce consumul miocardic de oxigen prin reducerea frecvenței cardiace, a contractilității miocardice și a tensiunii arteriale sistemice. Beta-blocantele, reducând frecvența cardiacă, cresc durata diastolei. Livrarea oxigenului către miocardul ventriculului stâng se efectuează în principal în diastola, deoarece în sistolă arterele coronare sunt comprimate de miocardul înconjurător, iar durata diastolei determină nivelul fluxului sanguin coronarian. O scădere a contractilității miocardice, împreună cu o prelungire a timpului de relaxare distolice cu o scădere a frecvenței cardiace, contribuie la prelungirea perioadei de perfuzie miocardică diastolică. O scădere a presiunii diastolice în ventriculul stâng din cauza scăderii contractilității miocardice cu scăderea tensiunii arteriale sistemice contribuie la creșterea gradientului de presiune (diferența dintre presiunea dastolică în aortă și presiunea diastolică în cavitatea ventriculară stângă), care asigură perfuzia coronariană în diastolă.

O scădere a tensiunii arteriale sistemice este determinată de o scădere a contractilității miocardice cu o scădere a debitului cardiac cu

15-20%, inhibarea influențelor adrenergice centrale (pentru medicamentele care pătrund în bariera hemato-encefalică) și acțiunea antireninică (până la 60%) a beta-blocantelor, care determină scăderea presiunii sistolice și apoi diastolice.

O scădere a frecvenței cardiace și o scădere a contractilității miocardice ca urmare a blocării receptorilor β-adrenergici ai inimii duce la o creștere a volumului și a presiunii diastolice terminale în ventriculul stâng, care este corectată prin combinația de β-blocante. cu medicamente care reduc întoarcerea sângelui venos în ventriculul stâng (nirovazodilatatoare).

Blocantele β-adrenergice lipofile care nu au activitate simpatomimetică intrinsecă, indiferent de selectivitate, au un efect cardioprotector mai mare la pacienții cu infarct miocardic acut cu utilizare pe termen lung, reducând riscul de recidivă a infarctului miocardic, moarte subită și mortalitate generală la acest grup. a pacienților. Astfel de proprietăți au fost observate în metoprolol, propranolol (studiu BHAT, 3837 pacienți), timolol (MSG norvegian, 1884 pacienți). Medicamentele lipofile cu activitate simpatomimetică intrinsecă au o eficacitate antianginoasă profilactică mai mică. Efectele cardioprotectoare ale carvedilolului și bisoprololului sunt comparabile cu cele ale formei retardate de metoprolol. Beta-blocante hidrofile - atenololul, sotalolul nu au afectat mortalitatea generală și moartea subită la pacienții cu boală coronariană. Datele dintr-o meta-analiză a 25 de studii controlate sunt prezentate în tabel. 5.8.

Pentru prevenirea secundară, beta-blocantele sunt indicate la toți pacienții care au avut un infarct miocardic cu undă Q de cel puțin 3 ani, în absența contraindicațiilor absolute la numirea medicamentelor din această clasă, în special la pacienții cu vârsta peste 50 de ani cu anterioare. infarctul peretelui ventricular stâng, angina pectorală postinfarct precoce, frecvența cardiacă ridicată, aritmii ventriculare, simptome de insuficiență cardiacă stabilă.

Tabelul 5.7

beta-blocante în tratamentul anginei pectorale

Notă,- medicament selectiv; # - în prezent, medicamentul original nu este înregistrat în Rusia; medicamentul original este îngroșat;

* - o singura doza.

Tabelul 5.8

Eficacitatea cardioprotectoare a beta-blocantelor la pacienții după infarct miocardic

EFECTELE β-ADRENOBLOCANTELOR ÎN CHF

Efectul terapeutic al β-blocantelor în ICC este asociat cu un efect antiaritmic direct, un efect pozitiv asupra funcției ventriculului stâng, o scădere a ischemiei ventriculare dilatate cronice chiar și în absența CAD și suprimarea apoptozei miocardiocitelor activate sub condiţii de stimulare βl-adrenergică.

Cu ICC, există o creștere a nivelului de norepinefrină bazală în plasma sanguină, asociată cu producția sa crescută de terminațiile nervilor adrenergici, rata de intrare în plasma sanguină și o scădere a clearance-ului norepinefrinei din plasma sanguină. , însoțită de o creștere a dopaminei și adesea adrenalină. Concentrația nivelului bazal de norepinefrină plasmatică este un predictor independent de deces în ICC. Creșterea inițială a activității sistemului simpatico-suprarenal în ICC este de natură compensatorie și contribuie la creșterea debitului cardiac, redistribuirea fluxului sanguin regional către inimă și mușchii scheletici; vasoconstricția renală îmbunătățește perfuzia organelor vitale. În viitor, o creștere a activității simpatico-suprarenale-

sistemul urlet duce la creșterea necesarului de oxigen al miocardului, ischemie crescută, tulburări de ritm cardiac, efect direct asupra cardiomiocitelor - remodelare, hipertrofie, apoptoză și necroză.

Cu un nivel ridicat prelungit de catecolamine, receptorii β-adrenergici ai miocardului intră într-o stare de sensibilitate redusă la neurotransmițători (o stare de desensibilizare) din cauza scăderii numărului de receptori de pe membrana plasmatică, o încălcare a cuplării dintre receptori cu adenil ciclază. Densitatea receptorilor β-adrenergici miocardici scade la jumătate, gradul de reducere a receptorilor este proporțional cu severitatea ICC, contractilitatea miocardică și fracția de ejecție. Raportul se modifică și β 2 -receptorii adrenergici in directia cresterii β 2 -receptorii adrenergici. Încălcarea conjugării receptorilor β-adrenergici cu adenilat ciclază duce la efecte cardiotoxice directe ale catecolaminelor, supraîncărcarea mitocondriilor cardiomiocitelor cu ioni de calciu, întreruperea proceselor de refosforilare ADP, epuizarea rezervelor de creatină fosfat și ATP. Activarea fosfolipazelor și proteazelor contribuie la distrugerea membranei celulare și la moartea cardiomiocitelor.

O scădere a densității receptorilor adrenergici din miocard este combinată cu epuizarea rezervelor locale de norepinefrină, o încălcare a unei încărcări adecvate a suportului adrenergic al miocardului și progresia bolii.

Efectele pozitive ale beta-blocantelor în ICC sunt: ​​scăderea activității simpatice, scăderea ritmului cardiac, efectul antiaritmic, îmbunătățirea funcției diastolice, scăderea hipoxiei miocardice și regresia hipertrofiei, scăderea necrozei și apoptozei. cardiomiocite, o scădere a severității congestiei datorită blocării sistemului renină-angiotensină-aldosteron.

Pe baza datelor de la USCP - American Carvedilol Program, CIBIS II cu bisoprolol și MERIT HF cu succinat de metoprolol cu ​​eliberare susținută, COPERNICUS, CAPRICORN privind o reducere semnificativă a morții totale, cardiovasculare, subite, o scădere a frecvenței spitalizărilor, o scădere a risc de deces cu 35% în categoria severă a pacienților cu ICC, beta-blocantele de mai sus ocupă una dintre pozițiile de frunte în farmacoterapia pacienților cu ICC din toate clasele funcționale. beta-blocante împreună cu inhibitori ai ECA

sunt principalele mijloace în tratamentul ICC. Capacitatea lor de a încetini progresia bolii, numărul de spitalizări și de a îmbunătăți prognosticul pacienților decompensați este dincolo de orice îndoială (Nivelul de evidență A). Beta-blocantele trebuie utilizate la toți pacienții cu ICC care nu au contraindicații comune acestui grup de medicamente. Severitatea decompensării, sexul, vârsta, presiunea inițială (TAS nu mai mică de 85 mm Hg) și frecvența cardiacă inițială nu joacă un rol independent în determinarea contraindicațiilor la numirea beta-blocantelor. Numirea beta-blocantelor începe cu 1 /8 doza terapeutică pentru pacienții cu stabilizarea atinsă a ICC. Blocanții β-adrenergici în tratamentul ICC nu aparțin medicamentelor de prim ajutor și nu pot îndepărta pacienții din starea de decompensare și hiperhidratare. Poate că numirea lui β l-bisoprolol beta-blocant selectiv ca medicament terapeutic inițial la pacienții cu vârsta peste 65 de ani cu CHF II - III FC NYHA, fracțiune de ejecție a ventriculului stâng<35% с последующим присоединением ингибитора АПФ (степень доказанности В). Начальная терапия βl-blocantul β-adrenergic selectiv poate fi justificat în situaţii clinice cu predominanţă a tahicardiei severe cu tensiune arterială scăzută, urmată de adăugarea unui inhibitor ECA.

Tactica prescrierii beta-blocantelor la pacienții cu ICC este prezentată în tabel. 5.9.

În primele 2-3 luni, utilizarea chiar și a unor doze mici de beta-blocante determină o creștere a rezistenței vasculare periferice, o scădere a funcției miocardice sistolice, ceea ce necesită titrarea dozei de beta-blocante prescrisă unui pacient cu ICC, dinamică. monitorizarea evoluției clinice a bolii. În aceste cazuri, se recomandă creșterea dozelor de diuretice, inhibitori ai ECA, utilizarea de medicamente inotrope pozitive (doze mici de glicozide cardiace sau sensibilizatori de calciu - levosimendan), titrarea mai lentă a dozei de β-blocant.

Contraindicațiile la numirea beta-blocantelor în insuficiența cardiacă sunt:

Astm bronșic sau patologie bronșică severă, însoțită de o creștere a simptomelor de obstrucție bronșică la prescrierea unui β-blocant;

bradicadie simptomatică (<50 уд/мин);

Hipotensiune arterială simptomatică (<85 мм рт.ст.);

Tabelul 5.9

Dozele inițiale, țintă și regimul de dozare pentru beta-blocante în insuficiența cardiacă pe baza rezultatelor la scară largă controlate cu placebo

cercetare

bloc A-V grad II și mai sus;

Endarterită obliterantă severă.

Absolut indicată este numirea beta-blocantelor la pacienții cu ICC și diabet de tip 2. Toate proprietățile pozitive ale medicamentelor din această clasă sunt pe deplin păstrate în prezența diabetului zaharat. Utilizarea unui adrenoblocant și non-cardioselectiv cu proprietăți suplimentare 0 4 Carvedilolul beta-blocant poate fi tratamentul de elecție la acești pacienți prin îmbunătățirea sensibilității la insulină în țesuturile periferice (Dovada A).

Rezultatele studiului SENIORS cu β l-nebivololul beta-blocant selectiv, care a demonstrat o reducere globală mică, dar semnificativă, a frecvenței spitalizărilor și a deceselor la pacienții cu ICC mai mari de 75 de ani, ne-a permis să recomandăm nebivololul pentru tratamentul pacienților cu ICC peste 70 de ani.

Dozele de β-arenoblocante pentru tratamentul pacienților cu ICC, consacrate în Recomandările Naționale ale VNOK și OSSN, sunt prezentate în Tabelul 5.10.

Tabelul 5.10

Doze de beta-blocante pentru tratamentul pacienților cu ICC

Ventriculul stâng<35%, была выявлена одинаковая эффективность и переносимость бетаксолола и карведилола.

Utilizarea bucindololului beta-blocant neselectiv, care are activitate simpatomimetică intrinsecă moderată și proprietăți vasodilatatoare suplimentare (studiul BEST), nu a redus semnificativ mortalitatea generală și ratele de spitalizare din cauza ICC; s-a înregistrat o deteriorare a prognosticului și o creștere a riscului de deces cu 17% la lotul de pacienți din rasa neagră.

Este necesară clarificarea suplimentară a eficacității acestui grup de medicamente la anumite grupuri demografice de pacienți, la pacienții vârstnici, pacienții cu fibrilație atrială.

MECANISME PRINCIPALE ALE ACȚIUNII HIPOTENSIVĂ A LOCALIZĂRILOR β-ADRENOB

Beta-blocantele sunt medicamente de terapie inițială în tratamentul hipertensiunii arteriale. Beta-blocantele sunt medicamente de primă linie în tratamentul hipertensiunii arteriale la pacientele după infarct miocardic, care suferă de angină pectorală stabilă, insuficiență cardiacă, la persoanele cu intoleranță la inhibitorii ECA și/sau blocanții receptorilor ATII, la femeile de vârstă fertilă care planifică o sarcină.

Ca urmare a blocării receptorilor β-adrenergici ai inimii, ritmul cardiac și contractilitatea miocardului scad, iar debitul cardiac scade. Blocarea receptorilor β-adrenergici în celulele aparatului juxtaglomerular al rinichilor duce la o scădere a secreției de renină, o scădere a formării angiotensinei și o scădere a OPSS. Scăderea producției de aldosteron ajută la reducerea retenției de lichide. Se modifică sensibilitatea baroreceptorilor arcului aortic și ai sinusului carotidian, eliberarea norepinefrinei de la terminațiile fibrelor nervoase simpatice postganglionare este inhibată. Are loc inhibarea influențelor adrenergice centrale (pentru β-blocantele care pătrund în bariera hemato-encefalică).

Utilizarea blocantelor β-adrenergice ajută la reducerea tensiunii arteriale sistolice și diastolice, controlează tensiunea arterială în primele ore ale dimineții, normalizează

profilul tensiunii arteriale diurne. Hipertrofia ventriculară stângă este astăzi considerată unul dintre cei mai importanți factori de risc pentru dezvoltarea complicațiilor cardiovasculare.

Beta-blocantele, ca urmare a scăderii activității sistemului simpatic și renină-angiotezină, sunt clasa optimă de medicamente pentru prevenirea și dezvoltarea inversă a hipertrofiei ventriculare stângi. Scăderea mediată a nivelului de aldosteron limitează simularea fibrozei miocardice, îmbunătățind funcția diastolică a ventriculului stâng.

Nivelul selectivității beta-blocantelor determină efectul asupra rezistenței vasculare periferice totale ca una dintre componentele determinante ale efectului hipotensiv. β selectiv l-blocantele nu au un efect semnificativ asupra OPSS, neselective, din cauza blocarii β 2 -receptorii vaselor, pot spori efectul vasoconstrictor și pot crește rezistența vasculară periferică.

Beta-blocantele în combinație cu vasodilatatoare sau labetolol sunt medicamentele de elecție atunci când există riscul de disecție a anevrismului de aortă din cauza creșterii tensiunii arteriale. Aceasta este singura situație clinică de hipertensiune arterială care necesită o scădere rapidă a tensiunii arteriale în 5-10 minute. Introducerea unui β-blocant ar trebui să preceadă numirea unui vasodilatator pentru a preveni creșterea debitului cardiac, care poate agrava situația.

Labetololul este medicamentul de elecție în tratamentul crizei hipertensive complicate de insuficiență coronariană acută; administrarea parenterală a unui beta-blocant neselectiv este indicată pentru dezvoltarea tahicardiei sau a tulburărilor de ritm.

Labetololul și esmololul sunt medicamentele de elecție în managementul pacienților cu leziuni cerebrale traumatice complicate de crize hipertensive.

Labetololul și oxprenalolul sunt medicamentele de elecție pentru controlul TA la gravidele cu intoleranță la metildopa. Eficacitatea pindololului este comparabilă cu oxprenolol și labetolol. Cu utilizarea prelungită a atenololului, s-a constatat o scădere a greutății nou-născutului și a placentei, care este asociată cu o scădere a fluxului sanguin feto-placentar.

În tabel. 5.11 prezintă principalele doze și frecvența de administrare a beta-blocantelor pentru tratamentul hipertensiunii arteriale.

Tabelul 5.11

Doze zilnice și frecvență de administrare a beta-blocantelor pentru tratamentul hipertensiunii arteriale

CONTROLUL EFICACĂȚII TERAPIEI CU β-ADRENOBLOCANTI

Frecvența cardiacă efectivă la acțiunea maximă așteptată a următoarei doze de β-blocant (de obicei la 2 ore după administrare) este de 55-60 bătăi pe minut. Un efect hipotensiv stabil apare după 3-4 săptămâni de utilizare regulată a medicamentului. Având în vedere posibilitatea încetinirii conducerii atrioventriculare, monitorizarea electrocardiografică este necesară, mai ales în cazurile de scădere mai semnificativă a frecvenței cardiace. Pacienții cu simptome de insuficiență circulatorie latentă necesită atenție, astfel de pacienți au nevoie de o titrare mai lungă a dozei de β-blocant din cauza amenințării fenomenelor de decompensare (oboseală, creștere în greutate, dificultăți de respirație, respirație șuierătoare în plămâni).

Caracteristicile farmacodinamice ale beta-blocantelor legate de vârstă se datorează modificărilor interacțiunii dintre receptorii beta-adrenergici și stimulării producției de alanin aminotransferaza, legarea receptorului de adenilat ciclază. Sensibilitatea receptorilor β-adrenergici la β-blocante este modificată și pervertită. Aceasta determină natura răspunsului farmacodinamic la medicament multidirecțional și dificil de prezis.

Se modifică și parametrii farmacocinetici: capacitatea proteică a sângelui, a apei și a masei musculare a corpului scade, crește volumul țesutului adipos și se modifică perfuzia tisulară. Volumul și viteza fluxului sanguin hepatic este redusă cu 35-45%. Numărul de hepatocite scade, nivelul activității lor enzimatice - masa ficatului scade cu 18-25%. Numărul de glomeruli funcționali ai rinichilor, rata de filtrare glomerulară (cu 35-50%) și secreția tubulară scad.

MEDICAMENTE β-ADRENOBLOCANTE INDIVIDUALE

Neselectivβ - adrenoblocante

propranolol- un beta-blocant neselectiv, fără activitate simpatomimetică proprie, cu o durată scurtă de acțiune. Biodisponibilitatea propranololului după administrarea orală este mai mică de 30%, T 1/2 - 2-3 ore Datorită ratei mari de metabolizare a medicamentului în timpul primei treceri prin ficat, concentrația acestuia în plasma sanguină după administrarea aceleiași doze poate varia la diferite persoane de 7-20 de ori. Cu urina sub formă de metaboliți, 90% din doza luată este eliminată. Distribuția propranololului și, aparent, a altor beta-blocante în organism este influențată de o serie de medicamente. În același timp, beta-blocantele înșiși pot modifica metabolismul și farmacocinetica altor medicamente. Propranololul se administrează pe cale orală, începând cu doze mici - 10-20 mg, treptat (mai ales la vârstnici și cu suspiciune de insuficiență cardiacă) pe parcursul a 2-3 săptămâni, ducând doza zilnică la una eficientă (160-180-240 mg). Având în vedere timpul scurt de înjumătățire al medicamentului, pentru a obține o concentrație terapeutică constantă, este necesar să luați propranolol de 3-4 ori pe zi. Tratamentul poate fi de lungă durată. Trebuie amintit atât de mare

dozele de propranolol pot duce la o creștere a reacțiilor adverse. Pentru a selecta doza optimă, este necesară măsurarea regulată a ritmului cardiac și a tensiunii arteriale. Se recomandă anularea treptată a medicamentului, mai ales după utilizarea prelungită sau după utilizarea dozelor mari (reduceți doza cu 50% în decurs de o săptămână), deoarece o întrerupere bruscă a administrării acestuia poate provoca un sindrom de sevraj: creșterea crizelor de angină, dezvoltarea tahicardiei gastrice sau a infarctului miocardic, iar atunci când AG - o creștere bruscă a tensiunii arteriale.

Nadolol- β-blocant neselectiv fără activitate simpatomimetică internă și stabilizatoare a membranei. Se deosebește de alte medicamente din acest grup prin efectul pe termen lung și prin capacitatea de a îmbunătăți funcția rinichilor. Nadololul are activitate antianginoasă. Are un efect cardiodepresiv mai mic, posibil din cauza lipsei de activitate de stabilizare a membranei. Atunci când este administrat oral, aproximativ 30% din medicament este absorbit. Doar 18-21% se leagă de proteinele plasmatice. Concentrația maximă în sânge după administrarea orală este atinsă după 3-4 ore, T 1/2

De la 14 la 24 de ore, ceea ce vă permite să prescrieți medicamentul o dată pe zi în tratamentul pacienților cu angină pectorală și hipertensiune arterială. Nadololul nu este metabolizat în organism, este excretat de rinichi și intestine nemodificat. Excreția completă se realizează la numai 4 zile după o singură doză. Nadolol este prescris 40-160 mg o dată pe zi. Un nivel stabil al concentrației sale în sânge este atins după 6-9 zile de administrare.

Pindolol este un blocant neselectiv al receptorilor β-adrenergici cu activitate simpatomimetică. Este bine absorbit atunci când este administrat pe cale orală. Diferă prin biodisponibilitate ridicată, T 1/2

3-6 ore, efectul beta-blocant persistă timp de 8 ore.Aproximativ 57% din doza luată se leagă de proteină. 80% din medicament este excretat prin urină (40% nemodificat). Metaboliții săi sunt prezentați sub formă de glucuronide și sulfați. CRF nu modifică semnificativ constanta de eliminare și timpul de înjumătățire. Rata de eliminare a medicamentului este redusă numai în insuficiența renală și hepatică severă. Medicamentul traversează bariera hemato-encefalică și placenta. Compatibil cu diuretice, antiadrenergice, metildopa, reserpina, barbiturice, digitalice. Conform acțiunii de β-blocare, 2 mg de pindolol este echivalent cu 40 mg de propranolol. Pindolol se utilizează 5 mg de 3-4 ori pe zi, iar în cazuri severe - 10 mg de 3 ori pe zi.

Dacă este necesar, medicamentul poate fi administrat intravenos în picături de 0,4 mg; doza maximă pentru administrare intravenoasă este de 1-2 mg. Medicamentul provoacă un efect inotrop negativ mai puțin pronunțat în repaus decât propranololul. Este mai slab decât alți β-blocante neselectivi, afectează β 2 -receptorii adrenergici si prin urmare, in doze normale, este mai sigur pentru bronhospasm si diabet zaharat. În cazul hipertensiunii, efectul hipotensiv al pindololului se dezvoltă mai lent decât cel al propranololului: debutul acțiunii este după o săptămână, iar efectul maxim este după 4-6 săptămâni.

selectivβ - adrenoblocante

Nebivolol- β-blocant foarte selectiv de a treia generație. Substanța activă a nebivololului, un racemat, constă din doi enantiomeri. D-nebivololul este β competitiv și foarte selectiv l-blocant. L-nebivololul are un efect vasodilatator ușor prin modularea eliberării factorului de relaxare (NO) din endoteliul vascular, care menține tonusul vascular bazal normal. După administrare orală, se absoarbe rapid. Medicament foarte lipofil. Nebivololul este metabolizat pe scară largă, parțial cu formarea de hidroximetaboliți activi. Timpul pentru atingerea unei concentrații de echilibru stabil la indivizii cu metabolism rapid se realizează în 24 de ore, pentru hidroximetaboliți - după câteva zile.

Nivelul efectului ipotetic și numărul de pacienți care răspund la terapie crește proporțional cu 2,5-5 mg din doza zilnică de medicament, astfel încât doza medie eficientă de nebivolol este luată ca 5 mg pe zi; în caz de insuficiență renală, precum și la persoanele cu vârsta peste 65 de ani, doza inițială nu trebuie să depășească 2,5 mg.

Efectul hipotensiv al nebivololului se dezvoltă după prima săptămână de tratament, crește cu a 4-a săptămână de utilizare regulată, cu tratament de lungă durată până la 12 luni, efectul se menține stabil. Tensiunea arterială după întreruperea tratamentului cu nebivolol revine lent la nivelul inițial în decurs de 1 lună, nu se observă sindromul de sevraj sub formă de exacerbare a hipertensiunii arteriale.

Datorită prezenței proprietăților vasodilatatoare, nebivololul nu afectează parametrii hemodinamici renali (rezistența arterelor renale, fluxul sanguin renal, filtrarea glomerulară,

fractie de filtrare) atat la pacientii cu functie renala normala cat si afectata pe fondul hipertensiunii arteriale.

În ciuda lipofilității ridicate, nebivololul este practic lipsit de efecte secundare ale sistemului nervos central: nu a provocat tulburări de somn sau coșmaruri caracteristice beta-blocantelor lipofile. Singura tulburare neurologică este parestezia - frecvența lor este de 2-6%. Disfuncția sexuală a apărut cu o frecvență care nu este diferită de cea placebo (mai puțin de 2%).

Carvedilol are β- și un 1-blocare, precum și proprietăți antioxidante. Reduce efectele stresului asupra inimii datorate vasodilatației arteriolare și inhibă activarea vasoconstrictorului neuroumoral a vaselor de sânge și a inimii. Carvedilolul are un efect antihipertensiv prelungit. Are efect antianginos. Nu are activitate simpatomimetică proprie. Carvedilolul inhibă proliferarea și migrarea celulelor musculare netede, aparent prin acționarea asupra receptorilor mitogeni specifici. Carvedilolul are proprietăți lipofile. T 1/2 este de 6 ore.În timpul primului pasaj prin ficat este metabolizat. În plasmă, carvedilolul se leagă de proteine ​​în proporție de 95%. Medicamentul este excretat prin ficat. Se aplică cu hipertensiune arterială - 25-20 mg o dată pe zi; cu angină pectorală și cu insuficiență cardiacă cronică - 25-50 mg de două ori pe zi.

bisoprolol- un β-blocant cu acțiune prelungită foarte selectiv, fără activitate simpatomimetică internă, nu are efect de stabilizare a membranei. Posedă proprietăți amfifile. Datorita actiunii prelungite se poate administra o data pe zi. Acțiunea maximă a bisoprololului apare la 2-4 ore de la administrare, efectul antihipertensiv durează 24 de ore.Biodisponibilitatea este de 65-75% pentru clorhidratul de bisoprolol și 80% pentru fumaratul de bisoprolol. Biodisponibilitatea medicamentului crește la vârstnici. Mâncarea nu afectează biodisponibilitatea bisoprololului. O mică asociere cu proteinele plasmatice (30%) asigură siguranța atunci când este utilizat împreună cu majoritatea medicamentelor. 20% din bisoprolol este metabolizat în 3 metaboliți inactivi. Există o dependență liniară a farmacocineticii medicamentului de doza în intervalul 2,5-20 mg. T s este de 7-15 ore pentru fumaratul de bisoprolol și 4-10 ore pentru clorhidratul de bisoprolol. Fumaratul de bisoprolol se leagă de proteinele din sânge cu 30%,

clorhidrat de bisoprolol - cu 40-68%. Posibilă acumulare de bisoprolol în sânge cu încălcarea ficatului și rinichilor. Excretat în mod egal de ficat și rinichi. Rata de eliminare a medicamentului scade numai în insuficiența renală și hepatică severă și, prin urmare, acumularea de bisoprolol în sânge este posibilă în caz de afectare a funcției hepatice și renale.

Pătrunde prin bariera hemato-encefalică. Se utilizează pentru hipertensiune arterială, angină pectorală, insuficiență cardiacă. Doza inițială pentru hipertensiune arterială este de 5-10 mg pe zi, este posibilă creșterea dozei la 20 mg pe zi, cu funcție hepatică și renală insuficientă, doza zilnică nu trebuie să depășească 10 mg. Bisoprololul nu afectează nivelul de glucoză din sânge la pacienții cu diabet zaharat și nivelul hormonilor tiroidieni, practic nu afectează potența la bărbați.

Betaxolol- un β-blocant cardioselectiv fără activitate simpatomimetică proprie și cu proprietăți de stabilizare a membranei slab exprimate. Puterea blocării receptorilor β-adrenergici este de 4 ori mai mare decât efectele propranololului. Are o lipofilitate ridicată. Bine (mai mult de 95%) absorbit în tractul gastrointestinal. Dupa o singura doza atinge concentratiile plasmatice maxime dupa 2-4 ore.Aportul alimentar nu afecteaza gradul si viteza de absorbtie. Spre deosebire de alte medicamente lipofile, biodisponibilitatea orală a betaxololului este de 80-89%, ceea ce se explică prin absența efectului de „prima trecere” prin ficat. Individualitatea metabolismului nu afectează variabilitatea concentrațiilor medicamentului în serul sanguin, ceea ce ne permite să ne așteptăm la un răspuns mai stabil la efectul medicamentului atunci când este utilizat. Gradul de reducere a frecvenței cardiace este proporțional cu doza de betaxolol. Există o corelație a efectului antihipertensiv cu concentrația maximă de betaxolol în sânge la 3-4 ore de la administrare și apoi timp de 24 de ore, efectul este dependent de doză. Cu consumul regulat de betaxolol, efectul antihipertensiv atinge valoarea maximă după 1-2 săptămâni. Betaxololul este metabolizat în ficat prin oxidare microzomală, cu toate acestea, cimetidina nu modifică concentrația medicamentului atunci când este utilizată împreună și nu duce la o prelungire a T 1/2. T 1/2 este de 14-22 de ore, ceea ce vă permite să luați medicamentul o dată pe zi. La persoanele în vârstă, T 1/2 crește la 27 de ore.

Se leagă de proteinele plasmatice cu 50-55%, dintre care 42% de albumină. Boala ficatului și rinichilor nu afectează gradul de legare a proteinelor, nu se modifică în timp ce luați digoxină, aspirină, diuretice. Betaxololul și metaboliții săi sunt excretați prin urină. Rata de eliminare a medicamentului este redusă numai în insuficiența renală și hepatică severă. Caracteristicile farmacocineticii betaxololului nu necesită modificarea regimului de dozare în insuficiența hepatică severă și renală moderată. Ajustarea dozei de medicament este necesară numai în caz de insuficiență renală severă și la pacienții dializați. La pacienții cu insuficiență renală semnificativă care necesită hemodializă, doza inițială de betaxolol este de 5 mg pe zi, doza poate fi crescută cu 5 mg la fiecare 14 zile, doza maximă este de 20 mg. Doza inițială pentru hipertensiune arterială și angină pectorală este de 10 mg o dată pe zi, dacă este necesar, doza poate fi dublată după 7-14 zile. Pentru a spori efectul, betaxalolul poate fi combinat cu diuretice tiazidice, vasodilatatoare, agonişti ai receptorilor imdazolinei, o 1-blocante. Avantajul față de alți receptori β1-adrenergici selectivi este absența unei scăderi a concentrației de HDL. Betaxololul nu afectează procesul de metabolism al glucozei și mecanismele compensatorii în hipoglicemie. În funcție de gradul de reducere a frecvenței cardiace, a tensiunii arteriale, a toleranței crescute la efort la pacienții cu angină pectorală, efectele betaxololului nu au fost diferite de cele ale nadololului.

metoprolol- blocant selectiv al receptorilor β 1 -adrenergici. Biodisponibilitatea metoprololului este de 50%, TS este de 3-4 ore pentru o formă de dozare cu eliberare regulată. Aproximativ 12% din medicament se leagă de proteinele din sânge. Metoprololul se prăbușește rapid în țesuturi, traversează bariera hemato-encefalică și se găsește în laptele matern la concentrații mai mari decât în ​​plasmă. Medicamentul suferă un metabolism hepatic intens în sistemul citocromului P4502D6, are doi metaboliți activi - α-hidroximetoprolol și o-dimetilmetoprolol. Vârsta nu afectează concentrația de metoprolol, ciroza crește biodisponibilitatea la 84% și T 1/2 până la 7,2 ore.În insuficiența renală cronică, medicamentul nu se acumulează în organism. La pacienții cu hipertiroidism, nivelul concentrației maxime atinse și aria de sub curba cinetică scade. Medicamentul există sub formă de tartrat de metoprolol (forme cu eliberare regulată și susținută).

niya), succinat de metoprolol cu ​​eliberare controlată îndelungată. Formele cu eliberare susținută au o concentrație maximă de vârf a substanței active de 2,5 ori mai mică decât formele convenționale cu eliberare, ceea ce este avantajos la pacienții cu insuficiență circulatorie. Parametrii farmacocinetici pentru diferite metoprolol cu ​​eliberare la o doză de 100 mg sunt prezentați în tabel. 5.12.

Tabelul 5.12

Farmacocinetica formelor de dozare de metoprolol

Sucinatul de metoprolol sub formă de eliberare controlată are o rată constantă de eliberare a substanței active, absorbția în stomac nu depinde de aportul alimentar.

Cu hipertensiune arterială și angină pectorală, metoprololul este prescris de 2 ori pe zi, 50-100-200 mg. Efectul hipotensiv apare rapid, tensiunea arterială sistolică scade după 15 minute, maxim - după 2 ore.Presiunea diastolică scade după câteva săptămâni de administrare regulată. Formele cu eliberare susținută sunt medicamentele de elecție în tratamentul insuficienței circulatorii. Eficacitatea clinică a inhibitorilor ECA în insuficiența cardiacă este semnificativ crescută atunci când li se adaugă un beta-blocant (studii ATLAS, MERIT HF, PRECISE, MOCHA).

Atenolol- β selectiv l- adrenoblocant, care nu are activitate proprie simpatomimetică și de stabilizare a membranei. Se absoarbe din tractul gastrointestinal cu aproximativ 50%. Concentrația plasmatică maximă apare după 2-4 ore.Aproape nu este metabolizată în ficat și este eliminată în principal prin rinichi. Aproximativ 6-16% se leagă de proteinele plasmatice. T 1/2 este de 6-7 ore atât pentru unică cât și pe termen lung

programare. După administrarea orală, în decurs de o oră apare o scădere a debitului cardiac, efectul maxim este între 2 și 4 ore și durata este de cel puțin 24 de ore.Efectul hipotensiv, ca toate beta-blocantele, nu se corelează cu concentrațiile plasmatice și crește. după administrare continuă timp de câteva săptămâni. În cazul hipertensiunii arteriale, doza inițială este de 25-50 mg, dacă nu există efect în 2-3 săptămâni, doza este crescută la 100-200 mg, împărțită în 2 doze. La vârstnici în prezența insuficienței renale cronice, se recomandă ajustarea dozei atunci când rata de filtrare glomerulară este sub 35 ml/min.

INTERACȚIUNI MEDICAMENTE CU β-BLOCANTE ADRENORELOR

Tabelul 5.13

Interacțiuni medicamentoase

EFECTE SECUNDARE ȘI CONTRAINDICAȚII LA UTILIZAREA β-ADRENOBLOCANTELOR

Efectele secundare ale beta-blocantelor sunt determinate de efectul lor de blocare predominant asupra unuia sau altuia tip de receptor; nivelul de lipofilitate determină prezența efectelor secundare din partea sistemului nervos central (Tabelul 5.14).

Principalele efecte secundare ale beta-blocantelor sunt: ​​bradicardie sinusală, dezvoltarea sau creșterea gradului de blocare atrioventriculară, manifestarea insuficienței cardiace congestive latente, exacerbarea astmului bronșic sau a altor boli pulmonare obstructive, hipoglicemie, încălcarea

Tabelul 5.14

Caracteristicile efectelor secundare ale beta-blocantelor

Mecanismul de dezvoltare	Descriere
βl-blocadă	Clinic: extremități reci, insuficiență cardiacă, rar - bronhospasm și bradicardie. Biochimice: modificări ușoare ale potasiului din sânge, acidului uric, zahărului și trigliceridelor, rezistență crescută la insulină, scădere ușoară a HDL
β 2 blocare	Clinic: slăbiciune, extremități reci, bronhospasm, reacții hipertensive Biochimic: creșterea zahărului din sânge și a trigliceridelor, acid uric și potasiu, scăderea HDL, creșterea rezistenței la insulină
Lipofilitate	Tulburări ale SNC (tulburări ale somnului, depresie, coșmaruri)

funcția de urlet la bărbați, diferite manifestări de angiospasm, slăbiciune generală, somnolență, depresie, amețeli, scăderea vitezei de reacție, posibilitatea dezvoltării unui sindrom de sevraj (în principal pentru medicamentele cu o durată scurtă de acțiune).

Contraindicații la utilizarea beta-blocantelor. Medicamentele nu trebuie utilizate pentru bradicardie severă (mai puțin de 48 bătăi / min), hipotensiune arterială (tensiune arterială sistolica sub 100 mm Hg), astm bronșic, sindrom de sinus bolnav, tulburări de conducere atrioventriculară ridicată. Contraindicațiile relative sunt diabetul zaharat în stadiul de decompensare, tulburările circulatorii periferice severe, insuficiența circulatorie severă în stare de decompensare, sarcina (pentru β-blocante care nu au efect vasodilatator).

LOCUL β-ADRENOBLOCANTLOR

ÎN TERAPIA COMBINATĂ

Monoterapia cu beta-blocante este eficientă pentru prevenirea crizelor anginoase în angina pectorală clasa funcțională I-III și la 30-50% dintre pacienții cu hipertensiune arterială ușoară și moderată pentru a menține valorile țintă a tensiunii arteriale.

Conform studiului HOT, pentru a atinge o tensiune arterială diastolică țintă sub 85-80 mmHg. 68-74% dintre pacienți necesită terapie antihipertensivă combinată. Terapia combinată pentru atingerea valorilor țintă a tensiunii arteriale este indicată pentru marea majoritate a pacienților cu diabet zaharat și insuficiență renală cronică.

Avantajele incontestabile ale combinațiilor raționale sunt potențarea efectului hipotensiv prin influențarea diferitelor legături în patogeneza hipertensiunii arteriale, îmbunătățirea toleranței la medicamente, reducerea numărului de efecte secundare, limitarea mecanismelor de contrareglare (bradicardie, creșterea rezistenței periferice totale, arteriospasm, scădere excesivă). în contractilitatea miocardică și altele), inclusiv în fazele inițiale ale prescrierii medicamentelor antihipertensive (Tabelul 5.15). Terapia antihipertensivă combinată este indicată pacienților cu hipertensiune arterială moderată, în prezența proteinuriei, diabetului zaharat și insuficienței renale.

O combinație eficientă este utilizarea combinată a unui beta-blocant și a unui diuretic. Efectul diuretic și vasodilatator al diureticului limitează retenția de sodiu și creșterea tonusului vascular periferic, care este caracteristică beta-blocantelor. Beta-blocantele, la rândul lor, suprimă activitatea sistemelor simpatoadrenale și renină-angiotensină, care sunt caracteristice unui diuretic. Este posibil să se limiteze dezvoltarea hipokaliemiei diuretice cu un β-blocant. Costul scăzut al unor astfel de combinații este atractiv.

Există forme de dozare combinate: tenoretic (50-100 mg de atenolol și 25 mg de clortalidonă), lopressor HGT (50-100 mg de metoprolol și 25-50 mg de hidroclorotiazidă), corzoid (40-80 mg de nadolol și 5 mg). de bendroflumetazidă), viskaldix (10 mg pindolol și 5 mg clopamidă), ziak (2,5-5-10 mg bisoprolol și 6,25 mg giroclorotiazidă).

Atunci când sunt combinate cu antagoniști dihidropiridinici ai canalelor lente de calciu, beta-blocantele au un efect aditiv, contracarează dezvoltarea tahicardiei și activarea sistemului nervos simpatic, caracteristică terapiei inițiale cu dihidropiridine. O astfel de terapie combinată este indicată la pacienții cu hipertensiune arterială cu boală coronariană, la pacienții cu hipertensiune arterială refractară severă. Logimax este o combinație fixă ​​cu un sistem de eliberare pe termen lung a componentelor active de 50-100 mg de metoprolol și 5-10 mg de felodipină, care acționează selectiv asupra vaselor rezistive precapilare. 50 mg de atenolol și 5 mg de amlodipină fac parte din preparatul tenochek.

Combinația de beta-blocante și antagoniști de calciu - verapamil sau diltiazem - este periculoasă în ceea ce privește încetinirea semnificativă a conducerii atrioventriculare.

O combinație de beta-blocante și blocante ale receptorilor 1-adrenergici este favorabilă. β-blocantele inhibă dezvoltarea tahicardiei, caracteristică numirii α-blocante. Blocanții receptorilor 1-adrenergici reduc astfel de efecte ale beta-blocantelor ca creșterea rezistenței vasculare periferice, efectul asupra metabolismului lipidelor și carbohidraților.

Preparatele medicinale de beta-blocante și inhibitori ai ECA, reducând activitatea sistemului renină-angiotensină, pot avea un efect hipotensiv sinergic. Numirea unui inhibitor ECA nu suprimă complet formarea angiotensinei II, deoarece există modalități alternative de formare a acesteia. Hiperreninemia rezultată din inhibarea ECA poate fi redusă prin efectul inhibitor direct al beta-blocantelor asupra secreției de renină de către aparatul juxtaglomerular al rinichilor. Suprimarea secreției de renină va reduce producția de angiotensină I și, indirect, de angiotensină II. Proprietățile vasodilatatoare ale inhibitorilor ECA pot reduce efectele vasoconstrictoare ale beta-blocantelor. Efectul organoprotector al acestei combinații la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă a fost dovedit.

Combinația dintre un blocant β-adrenergic și un agonist al receptorului imidazolinei (un medicament cu acțiune centrală) poate fi rațională în terapia combinată a hipertensiunii arteriale pentru a atinge valorile țintă a tensiunii arteriale la pacienții cu tulburări metabolice (până la 80% dintre pacienții cu hipertensiune arterială). suferă de tulburări metabolice). aditiv

efectul hipotensiv este combinat cu corectarea rezistenței la insulină, a toleranței afectate la glucoză, a dislipidemiei, caracteristice clasei de beta-blocante.

Tabelul 5.15

Terapie antihipertensivă combinată cu beta-blocante

28900 0

Blocanții receptorilor β-adrenergici, sau β-blocantele, sunt un grup de medicamente care pot bloca în mod reversibil receptorii β-adrenergici. Ele au fost utilizate în practica clinică încă de la începutul anilor 1960 pentru tratamentul bolii coronariene și a aritmiilor cardiace; mai târziu au început să fie utilizate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, iar mai târziu - pentru tratamentul insuficienței cardiace. Importanța beta-blocantelor în prevenirea secundară a bolilor sistemului cardiovascular a fost atât de mare încât, în 1988, oamenii de știință care au luat parte la crearea acestui grup de medicamente au primit Premiul Nobel. În ultimii ani, după ce au primit rezultatele mai multor studii clinice controlate și meta-analize mari, gama de utilizare a beta-blocantelor s-a restrâns oarecum, în primul rând datorită utilizării lor mai puțin active ca medicamente pentru prevenirea primară la pacienții cu hipertensiune arterială.

Mecanism de acțiune

Mecanismul de acțiune al beta-blocantelor este destul de complex, nu este pe deplin înțeles, diferă semnificativ pentru diferite medicamente și constă în prevenirea efectului cardiotoxic al catecolaminelor, reducerea frecvenței cardiace, a contractilității miocardice și a tensiunii arteriale, ceea ce duce la scăderea necesarului miocardic de oxigen. . Îmbunătățirea perfuziei miocardului ischemic cu utilizarea beta-blocantelor se datorează, de asemenea, prelungirii diastolei și „furt coronarian invers”, datorită creșterii rezistenței vasculare în zonele neischemice ale miocardului.

Farmacocinetica

Toate beta-blocantele sunt capabile să blocheze receptorii beta-adrenergici. Cu toate acestea, aceste medicamente au diferențe (Tabelul 1). Ele sunt împărțite în funcție de selectivitatea acțiunii asupra diferitelor tipuri de receptori β-adrenergici, de prezența activității simpatomimetice interne, de liposolubilitatea, de capacitatea de a fi metabolizat în ficat și de durata acțiunii.

tabelul 1

Principalele proprietăți ale beta-blocantelor utilizate în clinică

Un drog	Prezența β1 -selectivității	Prezența activității simpatomimetice intrinseci	Prezența proprietăților vasodilatatoare	Т1/2
Atenolol Betaxolol bisoprolol Carvedilol metoprolol Nadolol Nebivolol Pindolol Proxodolol propranolol Sotalol Talinolol Timolol Esmolol	da da da Nu da Nu da Nu Nu există date Nu Nu da Nu da	Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu da Nu Nu da da Nu Nu	Nu Nu Nu da Nu Nu da Nu da Nu Nu Nu Nu Nu	6-9 ore 16-22 ore 7-15 ore 6 h 3-7 ore 10-24 ore 10 h 2-4 ore Nu există date 2-5 ore 7-15 ore 6 h 2-4 ore 9 min

Grupuri de beta-blocante în funcție de selectivitatea acțiunii. Există două tipuri principale de receptori β-adrenergici: receptorii β1- și β2-adrenergici.

• Neselectiv. Acţionează în mod egal asupra ambelor tipuri de receptori β-adrenergici (propranolol).
• selectiv . Acţionează într-o măsură mai mare asupra receptorilor β1-adrenergici (metoprolol, atenolol etc.).

Selectivitatea acțiunii beta-blocantelor poate fi exprimată în grade diferite, aproape întotdeauna scade sau chiar dispare odată cu creșterea dozei.

Grupuri de beta-blocante în funcție de prezența activității simpatomimetice interne și de blocarea altor tipuri de receptori. Alocați β-blocante cu activitate simpatomimetică internă și fără aceasta, cu activitate de blocare α1-adrenergică și capacitatea de a forma oxid nitric.

• beta-blocante cu activitate simpatomimetică intrinsecă. Ele sunt capabile să aibă simultan un efect stimulativ asupra sistemului nervos simpatic. Anterior, această proprietate era considerată utilă prin reducerea efectului inhibitor al medicamentelor asupra sistemului cardiovascular. Cu toate acestea, prezența activității simpatomimetice interne agravează prognosticul bolii.
• beta-blocante fără activitate simpatomimetică internă. Severitatea blocării receptorilor β1-adrenergici este cea care stă la baza efectului favorabil al medicamentelor asupra prognosticului bolii.

Rezultatele studiilor clinice au confirmat că beta-blocantele cu activitate simpatomimetică intrinsecă sunt mult mai puțin eficiente decât beta-blocantele fără ea, iar în prezent medicamentele din primul grup sunt rareori utilizate.

• beta-blocante cu activitate de blocare α1. Datorită acestui nou efect, medicamentele au un efect vasodilatator suplimentar (carvedilol).
• beta-blocante capabile să formeze oxid nitric (nebivolol).

Grupuri de beta-blocante în funcție de solubilitatea grăsimilor

• Lipofil (metoprolol, propranolol, bisoprolol, carvedilol).
• hidrofil (timolol, sotalol, atenolol).

Anterior, s-au făcut paralele între aceste proprietăți ale localizatorilor β-adrenergici și eficacitatea lor, precum și capacitatea de a avea efecte secundare în primul rând asupra sistemului nervos central. Cu toate acestea, conform rezultatelor unor studii recente, în special o meta-analiză a datelor observaționale pe 35.000 de pacienți care au primit beta-blocante după infarct miocardic, nu a fost găsită nicio relație între capacitatea unui anumit medicament de a se dizolva în grăsimi și de a avea efecte secundare. .

Grupuri de beta-blocante în funcție de metabolismul hepatic

• beta-blocante metabolizate în ficat. Ele se caracterizează prin așa-numitul efect de primă trecere.
• beta-blocante care nu sunt metabolizate în ficat. Ele sunt excretate din organism prin rinichi neschimbate.

Aceste proprietăți ale medicamentelor nu au practic niciun efect semnificativ clinic.

Grupuri de beta-blocante în funcție de durata de acțiune. Poate fi judecat indirect după timpul de înjumătățire (în niciun caz timpul de înjumătățire nu trebuie considerat egal cu durata medicamentului!). În conformitate cu aceasta, medicamentele cu acțiune prelungită, cu durată medie și scurtă de acțiune sunt izolate.

• β-blocante cu acțiune prelungită. Astfel de medicamente pot fi luate o dată pe zi (nadolol, bisoprolol, betaxolol). Pentru unele beta-blocante (în primul rând pentru metoprolol), au fost create forme de dozare speciale care le pot prelungi semnificativ acțiunea și pot oferi un efect mai uniform.

Inițial, a fost propusă o formă cu acțiune prelungită de tartrat de metoprolol (așa-numita metoprolol SA) cu o durată a efectelor de aproximativ 24 de ore, astfel de forme de dozare conțin tartrat de metoprolol sub formă de matrice insolubilă (METO-IM) sau în forma unei matrice hidrofile (METO-HM). Aceste formulări de tartrat de metoprolol cu ​​eliberare prelungită sunt disponibile în Rusia (de exemplu, Egilok retard).

Pentru a uniformiza efectul metoprololului, a fost propusă o formă specială de dozare cu eliberare susținută (metoprolol CR / ZOK; engleză controlled release / zero order kinetics, adică un medicament cu eliberare controlată cu cinetică de ordin zero), în care metoprolol a fost folosit sub formă de succinat.

Studiile farmacocinetice au arătat că, după administrarea a 1 comprimat de metoprolol CR/ZOK la 100 mg, o concentrație uniformă de metoprolol în sânge a fost menținută la un nivel de 100 nmol/l timp de cel puțin 24 de ore, ceea ce este semnificativ mai mic decât concentrația de vârf. a medicamentului după administrarea de tablete convenționale (după administrarea unei tablete convenționale de metoprolol, concentrația maximă atinge 600 nmol / l), dar suficient pentru a crea efectul maxim al blocării receptorilor β-adrenergici. În același timp, absența vârfurilor ascuțite în creșterea concentrației de metoprolol după administrarea formei de dozare cu eliberare susținută determină o tolerabilitate mai bună a medicamentului și previne o serie de efecte nedorite.

• β-adrenoblocante cu durată medie de acțiune. Efectul comprimatelor obișnuite de tartrat de metoprolol durează de la 8 până la 10 ore, așa că trebuie administrate de 2 sau chiar 3 ori pe zi.
• β-adrenoblocante cu acțiune scurtă. Esmololul este unul dintre medicamentele cu cea mai scurtă acțiune. Efectul său antianginos și antihipertensiv durează doar 10-20 de minute după oprirea perfuziei.

Martsevich S.Yu., Tolpygina S.N.

Beta-blocante

A.Ya.Ivleva
Policlinica nr. 1 a Centrului Medical al Administrației Președintelui Federației Ruse, Moscova

Pentru prima dată, beta-blocantele au fost introduse în practica clinică în urmă cu 40 de ani ca medicamente antiaritmice și pentru tratamentul anginei pectorale. În prezent, sunt cele mai eficiente mijloace de prevenire secundară după infarctul miocardic acut (IMA). Eficacitatea lor ca mijloc de prevenire primară a complicațiilor cardiovasculare în tratamentul hipertensiunii arteriale a fost dovedită. În 1988, creatorii beta-blocantelor au primit Premiul Nobel. Comitetul Nobel a evaluat importanța medicamentelor din acest grup pentru cardiologie ca fiind comparabilă cu digitala. Interesul pentru studiul clinic al beta-blocantelor a fost justificat. Blocarea receptorilor beta-adrenergici a devenit o strategie terapeutică pentru IAM, care vizează reducerea mortalității și reducerea zonei de infarct. În ultimul deceniu, s-a descoperit că beta-blocantele reduc mortalitatea în insuficiența cardiacă cronică (ICC) și previn complicațiile cardiace în chirurgia non-cardiacă. În studiile clinice controlate, a fost confirmată eficacitatea ridicată a beta-blocantelor la grupuri speciale de pacienți, în special la cei cu diabet zaharat și la vârstnici.

Cu toate acestea, studii epidemiologice recente (IMPROVEMENT, EUROASPIRE II și Euro Heart Failure survey) au arătat că beta-blocantele sunt utilizate mai puțin frecvent decât ar trebui în situațiile în care ar putea fi utile, prin urmare, sunt necesare eforturi pentru a introduce o metodă preventivă modernă. strategia medicinei în practica medicală, de către medici și oameni de știință de frunte pentru a explica avantajele farmacodinamice ale reprezentanților individuali ai grupului de beta-blocante și a fundamenta noi abordări pentru rezolvarea problemelor clinice complexe, ținând cont de diferențele dintre proprietățile farmacologice ale medicamentelor.

Beta-blocantele sunt inhibitori competitivi ai legării mediatorului sistemului nervos simpatic de receptorii beta-adrenergici. Noradrenalina joacă un rol important în geneza hipertensiunii, rezistenței la insulină, diabetului zaharat și aterosclerozei. Nivelul de norepinefrină din sânge crește cu angina pectorală stabilă și instabilă, IAM și în perioada de remodelare cardiacă. În ICC, nivelul de norepinefrină variază într-o gamă largă și crește pe măsură ce clasa funcțională NYHA crește. Cu o creștere patologică a activității simpatice, se inițiază un lanț de modificări patofiziologice progresive, a căror finalizare este mortalitatea cardiovasculară. Tonul simpatic crescut poate provoca aritmii și moarte subită. În prezența unui beta-blocant, este necesară o concentrație mai mare de agonist de norepinefrină pentru ca receptorul specific să răspundă.

Pentru un medic, cel mai disponibil marker clinic al activității simpatice crescute este o frecvență cardiacă ridicată în repaus (HR) [R]. În 20 de studii epidemiologice mari, care au implicat peste 288.000 de persoane, finalizate în ultimii 20 de ani, s-au obținut date că ritmul cardiac rapid este un factor de risc independent pentru mortalitatea cardiovasculară în populația generală și un marker de prognostic pentru dezvoltarea bolii coronariene, hipertensiunea arterială. și diabet zaharat... O analiză generalizată a observațiilor epidemiologice a permis să se stabilească că în cohorta cu o frecvență cardiacă în intervalul 90–99 bătăi/min, rata mortalității prin complicații IHD și moarte subită este de 3 ori mai mare comparativ cu grupul de populație cu un ritm cardiac mai mic de 60 de bătăi/min. S-a stabilit că un ritm ridicat al activității cardiace este semnificativ mai des înregistrat în hipertensiunea arterială (HA) și boala coronariană. După IAM, frecvența cardiacă capătă valoarea unui criteriu de prognostic independent de mortalitate atât în ​​perioada postinfarct precoce, cât și mortalitatea la 6 luni după IAM. Mulți experți consideră ritmul cardiac optim de până la 80 de bătăi/min în repaus și prezența tahicardiei este constatată la o frecvență cardiacă de peste 85 de bătăi/min.

Studiile privind nivelul noradrenalinei din sânge, metabolismul acestuia și tonusul sistemului nervos simpatic în condiții normale și patologice folosind tehnologii experimentale înalte folosind substanțe radioactive, microneurografie, analize spectrale au permis stabilirea faptului că beta-blocantele elimină multe dintre efecte toxice caracteristice catecolaminelor:

• suprasaturarea citosolului cu calciu și protejează miocitele de necroză,
• efect de stimulare a creșterii celulare și a apoptozei cardiomiocitelor,
• progresia fibrozei miocardice și a hipertrofiei miocardice ventriculare stângi (LVH),
• automatism crescut al miocitelor și acțiune fibrilatoare,
• hipokaliemie și efect proaritmic,
• consum crescut de oxigen de către miocard în hipertensiune arterială și HVS,
• hiperreninemie,
• tahicardie.

Există o părere eronată că, cu doza corectă, orice beta-blocant poate fi eficient în angină, hipertensiune arterială și aritmii. Cu toate acestea, există diferențe farmacologice importante din punct de vedere clinic între medicamentele din acest grup, cum ar fi selectivitatea pentru receptorii beta-adrenergici, diferențele de lipofilitate, prezența proprietăților de agonist parțial al receptorilor beta-adrenergici, precum și diferențe în proprietățile farmacocinetice care determină stabilitatea și durata. de acţiune în cadrul clinic. . Proprietățile farmacologice ale beta-blocantelor, prezentate în tabel. 1 poate avea o importanță clinică atât la alegerea unui medicament în stadiul inițial de utilizare, cât și la trecerea de la un beta-blocant la altul.

Puterea de legare la un receptor specific, sau puterea legării medicamentului la receptor, determină concentrația mediatorului norepinefrinei care este necesară pentru a depăși legarea competitivă la nivelul receptorului. Ca urmare, dozele terapeutice de bisoprolol și carvedilol sunt mai mici decât cele de atenolol, metoprolol și propranolol, la care legătura cu receptorul beta-adrenergic este mai puțin puternică.

Selectivitatea blocanților față de receptorii beta-adrenergici reflectă capacitatea medicamentelor în diferite grade de a bloca efectul adrenomimeticelor asupra receptorilor beta-adrenergici specifici din diferite țesuturi. Beta-blocantele selective includ bisoprolol, betaxolol, nebivolol, metoprolol, atenolol, precum și talinolol, oxprenolol și acebutolol rar utilizate în prezent. Când sunt utilizați în doze mici, beta-blocantele prezintă efecte de blocare a adrenoreceptorilor, care aparțin subgrupului „Pj”, prin urmare acțiunea lor se manifestă în raport cu organele din structurile tisulare ale căror receptori preponderent beta-adrenergici sunt prezenți, în special în miocardului și au un efect redus asupra receptorilor beta 2-adrenergici din bronhii și vasele de sânge. Cu toate acestea, la doze mai mari, blochează și receptorii beta-adrenergici. La unii pacienți, chiar și beta-blocantele selective pot provoca bronhospasm, astfel încât utilizarea beta-blocantelor în astmul bronșic nu este recomandată. Corectarea tahicardiei la pacienții cu astm bronșic care primesc agoniști beta-adrenergici este clinic una dintre cele mai urgente și, în același timp, dificil de rezolvat probleme, în special cu boala coronariană concomitentă (CHD), prin urmare, creșterea selectivității beta-blocantelor este o proprietate clinică deosebit de importantă pentru acest grup de pacienți. Există dovezi că succinatul de metoprolol CR/XL are o selectivitate mai mare pentru receptorii beta-adrenergici decât atenololul. Într-un studiu clinico-experimental, a afectat semnificativ mai puțin volumul expirator forțat la pacienții cu astm bronșic, iar la utilizarea formaterolului, a oferit o restabilire mai completă a permeabilității bronșice decât atenololul.

Tabelul 1.
Proprietăți farmacologice importante din punct de vedere clinic ale beta-blocantelor

Un drog	Puterea de legare la receptorul beta-adrenergic (propranolol=1,0)	Selectivitatea relativă pentru receptorul beta	Activitate simpatomimetică internă	Activitate de stabilizare a membranei
Atenolol
Betaxolol
bisoprolol
Bucindolol
Carvedilol*
Labetolol**
metoprolol
Nebivolol	Nu există date
Penbutolol
Pindolol
propranolol
Sotalol****

Notă. Selectivitatea relativă (după Wellstern et al., 1987, citat în ); * - carvedilolul are o proprietate suplimentară de beta-blocant; ** - labetololul are în plus proprietatea unui blocant a și proprietatea intrinsecă a unui agonist al receptorului beta-adrenergic; *** - sotalolul are proprietăți antiaritmice suplimentare

Selectivitatea pentru receptorii beta-adrenergici are o semnificație clinică importantă nu numai în bolile bronho-obstructive, ci și atunci când este utilizat la pacienții cu hipertensiune arterială, în bolile vasculare periferice, în special în boala Raynaud și claudicația intermitentă. Când se utilizează beta-blocante selective, receptorii beta 2-adrenergici, rămânând activi, răspund la catecolaminele endogene și la mimetice adrenergice exogene, care este însoțită de vasodilatație. În studii clinice speciale, s-a constatat că beta-blocantele foarte selective nu măresc rezistența vaselor antebrațului, a sistemului de artere femurale, precum și a vaselor din regiunea carotidă și nu afectează toleranța testului pas. în claudicație intermitentă.

Efectele metabolice ale beta-blocantelor

Cu utilizarea pe termen lung (de la 6 luni la 2 ani) a beta-blocantelor neselective, trigliceridele din sânge cresc într-o gamă largă (de la 5 la 25%) și colesterolul fracțiunii de lipoproteine ​​cu densitate mare (HDL-C). ) scade în medie cu 13%. Efectul blocanților p-adrenergici neselectivi asupra profilului lipidic este asociat cu inhibarea lipoprotein lipazei, deoarece receptorii beta-adrenergici, care reduc activitatea lipoprotein lipazei, nu sunt contrareglați de receptorii beta 2-adrenergici, care sunt antagoniştii lor în raport cu acest sistem enzimatic. În același timp, are loc o încetinire a catabolismului lipoproteinelor cu densitate foarte scăzută (VLDL) și trigliceridelor. Cantitatea de HDL-C scade deoarece această fracțiune de colesterol este un produs de catabolism al VLDL. Informații convingătoare despre semnificația clinică a efectului beta-blocantelor neselective asupra profilului lipidic nu au fost încă primite, în ciuda numărului imens de observații de diferite durate prezentate în literatura de specialitate. O creștere a trigliceridelor și o scădere a HDL-C nu sunt tipice pentru beta-blocantele foarte selective; în plus, există dovezi că metoprololul încetinește procesul de aterogeneză.

Efectul asupra metabolismului carbohidraților mediat prin receptorii beta2-adrenergici, deoarece acești receptori reglează secreția de insulină și glucagon, glicogenoliza în mușchi și sinteza glucozei în ficat. Utilizarea beta-blocantelor neselective în diabetul zaharat de tip 2 este însoțită de o creștere a hiperglicemiei, iar la trecerea la beta-blocante selective, această reacție este complet eliminată. Spre deosebire de beta-blocantele neselective, beta-blocantele selective nu prelungesc hipoglicemia indusă de insulină, deoarece glicogenoliza și secreția de glucagon sunt mediate prin receptorii beta2-adrenergici. Într-un studiu clinic, s-a constatat că metoprololul și bisoprololul nu diferă de placebo prin efectul lor asupra metabolismului carbohidraților în diabetul zaharat de tip 2 și nu este necesară corectarea agenților hipoglicemici. Cu toate acestea, sensibilitatea la insulină scade odată cu utilizarea tuturor beta-blocantelor și, mai semnificativ, sub influența beta-blocantelor neselective.

Activitatea de stabilizare a membranei a beta-blocantelor din cauza blocării canalelor de sodiu. Este caracteristic doar unor beta-blocante (în special, este prezent în propranolol și în unele altele care nu au semnificație clinică în prezent). La utilizarea dozelor terapeutice, efectul de stabilizare membranară al beta-blocantelor nu are semnificație clinică. Se manifestă prin tulburări de ritm în timpul intoxicației datorate unui supradozaj.

Prezența proprietăților unui agonist parțial al receptorilor beta-adrenergici privează medicamentul de capacitatea de a reduce ritmul cardiac în timpul tahicardiei. Pe măsură ce s-au acumulat dovezi pentru o reducere a mortalității la pacienții care au suferit IAM cu terapie cu beta-blocante, corelarea eficacității acestora cu scăderea tahicardiei a devenit din ce în ce mai sigură. S-a constatat că medicamentele cu proprietățile agoniste parțiale ai receptorilor beta-adrenergici (oxprenolol, practolol, pindolol) au avut un efect redus asupra ritmului cardiac și mortalității, spre deosebire de metoprolol, timolol, propranolol și atenolol. Mai târziu, în procesul de studiu a eficacității beta-blocantelor în ICC, s-a constatat că bucindololul, care are proprietățile unui agonist parțial, nu a modificat ritmul cardiac și nu a avut un efect semnificativ asupra mortalității, spre deosebire de metoprolol, carvedilol. și bisoprolol.

Acțiune vasodilatatoare este prezent doar în unele beta-blocante (carvedilol, nebivolol, labetolol) și poate avea o semnificație clinică importantă. Pentru labetalol, acest efect farmacodinamic a determinat indicațiile și limitările pentru utilizarea acestuia. Cu toate acestea, semnificația clinică a acțiunii vasodilatatoare a altor beta-blocante (în special, carvedilol și nebivalol) nu a primit încă o evaluare clinică completă.

Masa 2.
Parametrii farmacocinetici ai celor mai frecvent utilizate beta-blocante

Lipofilitatea și hidrofilitatea beta-blocantelor determină caracteristicile lor farmacocinetice și capacitatea de a influența tonusul vagului. Beta-blocantele solubile în apă (atenolol, sotalol și nodalol) sunt eliminați din organism în principal prin rinichi și sunt puțin metabolizați în ficat. Moderat lipofile (bisoprolol, betaxolol, timolol) au o cale de eliminare mixtă și sunt parțial metabolizați în ficat. Propranololul foarte lipofil este metabolizat în ficat cu peste 60%, metoprololul este metabolizat în ficat cu 95%. Caracteristicile farmacocinetice ale celor mai frecvent utilizate beta-blocante sunt prezentate în tabel. 2. Proprietățile farmacocinetice specifice ale medicamentelor pot fi importante din punct de vedere clinic. Astfel, la medicamentele cu metabolism foarte rapid în ficat, doar o mică parte din medicamentul absorbit în intestin intră în circulația sistemică, prin urmare, atunci când sunt administrate pe cale orală, dozele de astfel de medicamente sunt mult mai mari decât cele utilizate parenteral intravenos. Beta-blocantele liposolubile, cum ar fi propranololul, metoprololul, timololul și carvedilolul, au o variabilitate determinată genetic în farmacocinetică, ceea ce necesită o selecție mai atentă a dozei terapeutice.

Lipofilitatea crește penetrarea beta-blocantelor prin bariera hemato-encefalică. S-a dovedit experimental că blocarea receptorilor Beta-adrenergici centrali crește tonusul vagului, iar acest lucru este important în mecanismul acțiunii antifibrilatorii. Există dovezi clinice că utilizarea medicamentelor cu lipofilitate (dovedite clinic pentru propranolol, timolol și metoprolol) este însoțită de o reducere mai semnificativă a incidenței morții subite la pacienții cu risc crescut. Semnificația clinică a lipofilității și capacitatea medicamentului de a pătrunde în bariera hemato-encefalică nu pot fi considerate pe deplin stabilite în legătură cu astfel de efecte cu acțiune centrală precum somnolența, depresia, halucinațiile, deoarece nu s-a dovedit că beta-1 solubilă în apă. adrenoblocantele, cum ar fi atenololul, provoacă mai puține dintre aceste reacții adverse.

Este important din punct de vedere clinic ca:

• în caz de afectare a funcției hepatice, în special din cauza insuficienței cardiace, precum și atunci când sunt combinate cu medicamente care concurează în procesul de biotransformare metabolică în ficat cu beta-blocante lipofile, doza sau frecvența administrarii de fS-blocante lipofile ar trebui să fie redus.
• în caz de insuficiență renală severă, este necesară reducerea dozei sau corectarea frecvenței de administrare a beta-blocantelor hidrofile.

Stabilitatea acțiunii medicament, absența fluctuațiilor pronunțate ale concentrațiilor sanguine reprezintă o caracteristică farmacocinetică importantă. Îmbunătățirea formei de dozare a metoprololului a condus la crearea unui medicament cu eliberare lentă controlată. Metoprolol succinat CR / XL asigură o concentrație stabilă în sânge timp de 24 de ore, fără creșteri bruște ale conținutului. În același timp, se modifică și proprietățile farmacodinamice ale metoprololului: în metoprolol CR / XL, a fost stabilită clinic o creștere a selectivității pentru receptorii beta-adrenergici, deoarece în absența fluctuațiilor de vârf ale concentrației rămân receptorii beta2-adrenergici mai puțin sensibili. complet intactă.

Valoarea clinică a beta-blocantelor în IAM

Cea mai frecventă cauză de deces în IAM este aritmiile. Cu toate acestea, riscul rămâne ridicat, iar în perioada postinfarct, majoritatea deceselor apar brusc. Pentru prima dată într-un studiu clinic randomizat MIAMI (1985) s-a constatat că utilizarea metoprololului beta-blocant în IMA reduce mortalitatea. Metoprololul a fost administrat intravenos pe fondul IAM, urmat de utilizarea acestui medicament în interior. Tromboliza nu a fost efectuată. A existat o scădere cu 13% a mortalității pe parcursul a 2 săptămâni în comparație cu grupul de pacienți care au primit placebo. Ulterior, într-un studiu controlat TIMI, PV a folosit metoprolol intravenos în timpul trombolizei și a obținut o reducere a atacurilor de cord recurente în primele 6 zile de la 4,5% la 2,3%.

Când se utilizează beta-blocante în IAM, frecvența aritmiilor ventriculare și a fibrilației ventriculare care pun viața în pericol scade semnificativ, iar sindromul de prelungire Q-T precedând fibrilația se dezvoltă mai puțin frecvent. După cum arată rezultatele studiilor clinice randomizate - VNAT (propranolol), studiul norvegian (timolol) și studiul Gothenburg (metoprolol) - utilizarea unui beta-blocant poate reduce mortalitatea prin IAM recurent și frecvența recurentelor non-fatale. infarct miocardic (IM) în primele 2 săptămâni cu o medie de 20-25%.

Pe baza observatiilor clinice au fost elaborate recomandari pentru utilizarea intravenoasa a beta-blocantelor in perioada acuta a IM in primele 24 de ore.Metoprololul, cel mai studiat clinic in IAM, se recomanda administrarea intravenoasa la 5 mg la 2 minute cu o pauză de 5 minute, în total 3 doze. Apoi, medicamentul este prescris pe cale orală 50 mg la fiecare 6 ore timp de 2 zile și ulterior - 100 mg de 2 ori pe zi. În absența contraindicațiilor (frecvența cardiacă mai mică de 50 bătăi/min, SAP mai mică de 100 mm Hg, prezența blocajului, edem pulmonar, bronhospasm sau dacă pacientul a primit verapamil înainte de apariția IAM), tratamentul se continuă pentru o perioadă de timp. perioadă lungă de timp.

S-a constatat că utilizarea medicamentelor cu lipofilitate (dovedite pentru timolol, metoprolol și propranolol) este însoțită de o reducere semnificativă a incidenței morții subite în IAM la pacienții cu risc crescut. În tabel. Figura 3 prezintă date din studiile clinice controlate care evaluează eficacitatea clinică a beta-blocantelor lipofile în boala coronariană în reducerea incidenței morții subite în IAM și în perioada precoce post-infarct.

Valoarea clinică a beta-blocantelor ca agenți de prevenire secundară în boala coronariană

În perioada postinfarct, utilizarea beta-blocantelor asigură o reducere semnificativă, în medie cu 30%, a mortalității cardiovasculare în general. Potrivit studiului și meta-analizei Gothenburg, utilizarea metoprololului asigură o reducere a mortalității în perioada postinfarct cu 36-48%, în funcție de nivelul de risc. beta-blocantele sunt singurul grup de medicamente pentru prevenirea medicală a morții subite la pacienții care au avut IAM. Cu toate acestea, nu toți beta-blocantele sunt la fel.

Tabelul 3
Studii clinice controlate care arată o reducere a morții subite cu beta-blocante lipofile în IMA

Pe fig. Tabelul 1 prezintă date sintetizate privind scăderea mortalității în perioada postinfarct, înregistrate în studii clinice randomizate cu utilizarea beta-blocantelor cu o grupare în funcție de prezența unor proprietăți farmacologice suplimentare.

O meta-analiză a datelor din studiile clinice controlate cu placebo a arătat o scădere semnificativă a mortalității cu o medie de 22% cu utilizarea pe termen lung a beta-blocantelor la pacienții care au avut anterior IAM, frecvența reinfarctului cu 27%, o scăderea frecvenței morții subite, în special la primele ore ale dimineții, cu o medie de 30 %. Mortalitatea după IAM la pacienții tratați cu metoprolol în studiul Gothenburg, care prezentau simptome de insuficiență cardiacă, a scăzut cu 50% în comparație cu grupul placebo.

Eficacitatea clinică a beta-blocantelor a fost stabilită atât în ​​urma infarctului miocardic transmural, cât și la persoanele care au avut IAM fără Q pe ECG.Eficiență ridicată mai ales la pacienții din grupa cu risc crescut: fumători, vârstnici, cu ICC, diabet zaharat.

Diferențele dintre proprietățile antifibrilatoare ale beta-blocantelor sunt mai convingătoare atunci când se compară rezultatele studiilor clinice care utilizează medicamente lipofile și hidrofile, în special rezultatele înregistrate cu utilizarea sotalolului solubil în apă. Dovezile clinice sugerează că lipofilia este o proprietate importantă a medicamentului, ceea ce explică cel puțin parțial valoarea clinică a beta-blocantelor în prevenirea morții subite aritmice în IAM și în perioada postinfarct, deoarece acțiunea lor antifibrilatoare vagotropă este de origine centrală.

Cu utilizarea pe termen lung a beta-blocantelor lipofile, o proprietate deosebit de importantă este slăbirea suprimării tonusului vagal indus de stres și creșterea efectului vagotrop asupra inimii. Efectul cardioprotector preventiv, în special, reducerea morții subite în perioada târzie post-infarct, se datorează în mare măsură acestui efect al beta-blocantelor. În tabel. Figura 4 prezintă date privind lipofilitatea și proprietățile cardioprotectoare stabilite în studiile clinice controlate în IHD.

Eficacitatea beta-blocantelor în boala coronariană se explică atât prin acțiunile lor antifibrilatoare, antiaritmice, cât și antiischemice. beta-blocantele au un efect benefic asupra multor mecanisme ale ischemiei miocardice. De asemenea, se crede că beta-blocantele pot reduce probabilitatea ruperii formațiunilor ateromatoase cu tromboză ulterioară.

În practica clinică, medicul ar trebui să se concentreze asupra modificării ritmului cardiac în timpul terapiei cu beta-blocante, a căror valoare clinică se datorează în mare măsură capacității lor de a reduce ritmul cardiac în timpul tahicardiei. În recomandările internaționale moderne de experți pentru tratamentul bolii coronariene cu utilizarea beta-blocantelor, frecvența cardiacă țintă este de la 55 la 60 de bătăi / min, iar în conformitate cu recomandările Asociației Americane a Inimii în cazuri severe, frecvența cardiacă. poate fi redus la 50 de bătăi/min sau mai puțin.

În lucrarea lui Hjalmarson și colab. sunt prezentate rezultatele studierii valorii prognostice a frecvenței cardiace la 1807 pacienți internați cu IAM. Analiza a inclus atât pacienții cu ICC dezvoltat ulterior, cât și cei fără tulburări hemodinamice. Letalitatea a fost evaluată pentru perioada de la a doua zi de spitalizare până la 1 an. S-a constatat că un ritm cardiac frecvent este nefavorabil prognostic. Totodată, pe parcursul anului au fost înregistrate următoarele rate de mortalitate, în funcție de ritmul cardiac la internare:

• cu o frecvență cardiacă de 50-60 bătăi/min - 15%;
• cu o frecvență cardiacă peste 90 de bătăi/min - 41%;
• cu o frecvență cardiacă peste 100 de bătăi/min - 48%.

În studiul pe scară largă GISSI-2 cu o cohortă de 8915 pacienți, 0,8% din decesele în grupul cu o frecvență cardiacă mai mică de 60 bpm în timpul trombolizei și 14% în grupul cu o frecvență cardiacă mai mare de 100 bpm au fost înregistrate pe o perioadă de urmărire de 6 luni. Rezultatele studiului GISSI-2 confirmă observațiile anilor 1980. despre valoarea prognostică a frecvenței cardiace în IAM tratat fără tromboliza. Coordonatorii proiectului au propus să includă HR ca criteriu de prognostic în profilul clinic și să considere beta-blocantele drept medicamente de primă alegere pentru terapia preventivă a pacienților cu boală coronariană și ritm cardiac ridicat.

Pe fig. Figura 2 arată dependența incidenței infarctului miocardic recurent cu utilizarea beta-blocantelor cu proprietăți farmacologice diferite pentru prevenirea secundară a complicațiilor bolii coronariene, conform studiilor controlate randomizate.

Valoarea clinică a beta-blocantelor în tratamentul hipertensiunii arteriale

Într-un număr de studii clinice randomizate la scară largă (SHEP Cooperative Research Group, 1991; MRC Working Group, 1992; IPPPSH, 1987; HAPPHY, 1987; MAPHY, 1988; STOP Hypertension, 1991) sa constatat că utilizarea beta- blocante ca mijloace antihipertensive este însoțită de o scădere a frecvenței mortalității cardiovasculare atât la pacienții tineri, cât și la cei mai în vârstă. În recomandările experților internaționali, beta-blocantele sunt clasificate drept medicamente de primă linie pentru tratamentul hipertensiunii arteriale.

Au fost dezvăluite diferențe etnice în eficacitatea beta-blocantelor ca agenți antihipertensivi. În general, acestea sunt mai eficiente în corectarea tensiunii arteriale la pacienții tineri caucazieni și cu ritm cardiac ridicat.

Orez. unu.
Reducerea mortalității la utilizarea beta-blocantelor după infarct miocardic, în funcție de proprietăți farmacologice suplimentare.

Tabelul 4
Lipofilitatea și efectul cardioprotector al beta-blocantelor în reducerea mortalității cu utilizare pe termen lung în scopul prevenirii secundare a complicațiilor cardiace în boala coronariană

Orez. 2.
Relația dintre scăderea frecvenței cardiace cu utilizarea diferitelor beta-blocante și frecvența reinfarctului (conform studiilor clinice randomizate: Pooling Project).

Rezultatele studiului comparativ randomizat multicentric MAPHY, care a fost dedicat studiului prevenției primare a complicațiilor aterosclerotice în tratamentul hipertensiunii arteriale cu metoprolol și un diuretic tiazidic la 3234 de pacienți pentru o medie de 4,2 ani, au demonstrat beneficiul terapiei cu beta-blocantul selectiv metoprolol. Mortalitatea generală din cauza complicațiilor coronariene a fost semnificativ mai mică în grupul care a primit metoprolol. Mortalitatea non-BCV a fost similară între grupul de metoprolol și diuretic. În plus, la lotul de pacienți tratați cu metoprolol lipofil ca principal agent antihipertensiv, incidența morții subite a fost semnificativ mai mică cu 30% decât în ​​grupul tratat cu un diuretic.

Într-un studiu comparativ similar al HARPHY, majoritatea pacienților au primit atenolol beta-blocant hidrofil selectiv ca agent antihipertensiv și nu a fost găsit niciun beneficiu semnificativ al beta-blocantelor sau diureticelor. Cu toate acestea, într-o analiză separată și în acest studiu, în subgrupul tratat cu metoprolol, eficacitatea acestuia în prevenirea complicațiilor cardiovasculare, atât letale, cât și neletale, a fost semnificativ mai mare decât în ​​grupul tratat cu diuretice.

În tabel. Figura 5 arată eficacitatea beta-blocantelor care au fost documentate în studiile clinice controlate atunci când sunt utilizate pentru prevenirea primară a complicațiilor cardiovasculare în tratamentul hipertensiunii arteriale.

Până acum, nu există o înțelegere completă a mecanismului acțiunii antihipertensive a medicamentelor din grupul beta-blocantelor. Cu toate acestea, practic este important de observat că frecvența cardiacă medie în populația de persoane cu hipertensiune arterială este mai mare decât în ​​populația normotensivă. O comparație a 129.588 de indivizi normotensivi și hipertensivi în studiul Framingham a constatat că nu numai că frecvența cardiacă medie a fost mai mare în grupul hipertensiv, dar și că mortalitatea ulterioară a crescut odată cu creșterea frecvenței cardiace. Acest model este observat nu numai la pacienții tineri (18-30 de ani), ci și la grupa de vârstă mijlocie până la 60 de ani, precum și la pacienții de peste 60 de ani. O creștere a tonusului simpatic și o scădere a tonusului parasimpatic se înregistrează în medie la 30% dintre pacienții cu hipertensiune arterială și, de regulă, în asociere cu sindrom metabolic, hiperlipidemie și hiperinsulinemie, iar pentru astfel de pacienți, utilizarea beta-blocantelor poate fie atribuite terapiei patogenetice.

Hipertensiunea arterială este doar un predictor slab al riscului de CHD pentru un pacient individual, dar asocierea cu TA, în special TA sistolica, este independentă de prezența altor factori de risc. Relația dintre nivelul tensiunii arteriale și riscul de boală coronariană este liniară. Mai mult, la pacienții la care scăderea tensiunii arteriale pe timp de noapte este mai mică de 10% (non-dippers), riscul de boală coronariană crește de 3 ori. Dintre numeroșii factori de risc pentru dezvoltarea bolii coronariene, hipertensiunea arterială capătă un rol major datorită prevalenței sale, precum și datorită mecanismelor patogenetice comune ale complicațiilor cardiovasculare în hipertensiune arterială și boala coronariană. Mulți factori de risc, cum ar fi dislipidemia, rezistența la insulină, diabetul zaharat, obezitatea, stilul de viață sedentar și unii factori genetici, joacă un rol atât în ​​dezvoltarea bolii coronariene, cât și în hipertensiunea arterială. În general, la pacienții cu hipertensiune arterială, numărul de factori de risc pentru dezvoltarea bolii coronariene este mai mare decât la pacienții cu tensiune arterială normală. Dintre 15% din populația adultă generală cu hipertensiune arterială, boala coronariană este cea mai frecventă cauză de deces și invaliditate. O creștere a activității simpatice în hipertensiune arterială contribuie la dezvoltarea LVMH și a peretelui vascular, stabilizarea unui nivel ridicat al tensiunii arteriale și scăderea rezervei coronariene cu tendință crescută la spasm coronarian.La pacienții cu boală coronariană, frecvența hipertensiunea arterială este de 25% și o creștere a presiunii pulsului este un factor de risc extrem de agresiv pentru moartea coronariană.

Scăderea tensiunii arteriale în hipertensiune arterială nu elimină complet riscul crescut de mortalitate prin boala coronariană la pacienții hipertensivi. O meta-analiză a rezultatelor tratamentului timp de 5 ani a 37.000 de pacienți cu hipertensiune arterială moderată, care nu suferă de boală coronariană, a arătat că letalitatea coronariană și complicațiile neletale ale bolii coronariene scad cu doar 14% odată cu corectarea tensiunii arteriale. . Într-o meta-analiză care a inclus date privind tratamentul hipertensiunii arteriale la persoanele cu vârsta peste 60 de ani, s-a constatat o reducere cu 19% a incidenței evenimentelor coronariene.

Tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu boală coronariană ar trebui să fie mai agresiv și mai individualizat decât în ​​absența acesteia. Singurul grup de medicamente pentru care s-a dovedit un efect cardioprotector în boala coronariană atunci când sunt utilizate pentru prevenirea secundară a complicațiilor coronariene sunt beta-blocantele, indiferent de prezența hipertensiunii arteriale concomitente la pacienți.

Criteriile de prognostic pentru eficacitatea ridicată a beta-blocantelor în boala coronariană sunt frecvența cardiacă ridicată înainte de utilizarea medicamentului și variabilitatea scăzută a ritmului. De regulă, în astfel de cazuri, există și o toleranță scăzută la activitatea fizică. În ciuda modificărilor favorabile ale perfuziei miocardice datorită scăderii tahicardiei sub influența beta-blocantelor în CAD și hipertensiune arterială, la pacienții severi cu hipertensiune arterială concomitentă și LVMH, scăderea contractilității miocardice poate fi cel mai important element în mecanismul lor antianginos. acțiune.

Dintre medicamentele antihipertensive, reducerea ischemiei miocardice este o proprietate inerentă numai beta-blocantelor, astfel încât valoarea lor clinică în tratamentul hipertensiunii arteriale nu se limitează la capacitatea de a corecta tensiunea arterială, deoarece mulți pacienți cu hipertensiune arterială sunt și pacienți cu arteră coronară. boala sau cu un risc ridicat de dezvoltare a acesteia. Utilizarea beta-blocantelor este cea mai rezonabilă alegere de farmacoterapie pentru a reduce riscul coronarian în hipertensiune arterială la pacienții cu hiperactivitate simpatică.

Valoarea clinică a metoprololului este pe deplin dovedită (nivelul A) ca mijloc de prevenire primară a complicațiilor cardiovasculare în hipertensiune arterială, efectul său antiaritmic și reducerea incidenței morții subite în hipertensiune arterială și boala coronariană (studiu Gothenburg; studiu norvegian; MAFIE; MRC; IPPPSH; BNAT) .

Medicamentele pentru tratamentul hipertensiunii arteriale sunt necesare în prezent să aibă un efect hipotensiv stabil cu o singură doză în timpul zilei.Proprietățile farmacologice ale beta-blocantului selectiv lipofil succinat de metoprolol (CR/XL) într-o nouă formă de dozare cu efect hipotensiv zilnic. respectă pe deplin aceste cerințe. Forma de dozare a succinatului de metoprolol (CR/XL) este o tabletă de înaltă tehnologie farmaceutică care conține câteva sute de capsule de succinat de metoprolol. După ce a intrat în stomac, fiecare

Tabelul 5
Efectul cardioprotector al beta-blocantelor cu utilizare pe termen lung pentru prevenirea complicațiilor cardiovasculare în hipertensiune arterială

capsula, sub influența conținutului gastric, se dezintegrează în modul stabilit pentru ea pentru penetrare prin mucoasa gastrică și funcționează ca un sistem independent de livrare a medicamentelor în fluxul sanguin. Procesul de absorbție are loc în decurs de 20 de ore și nu depinde de pH-ul din stomac, motilitatea acestuia și alți factori.

Valoarea clinică a beta-blocantelor ca medicamente antiaritmice

Beta-blocantele sunt mijlocul de elecție pentru tratamentul aritmiilor supraventriculare și ventriculare, deoarece nu au efectul proaritmic caracteristic majorității medicamentelor antiaritmice specifice.

Aritmii supraventriculareîn condiții hipercinetice, precum tahicardia sinusală în timpul excitației, tireotoxicoza, stenoza valvei mitrale, tahicardia atrială ectopică și tahicardia paroxistică supraventriculară, adesea provocată de stres emoțional sau fizic, sunt eliminate prin beta-blocante. În fibrilația și flutterul atrial cu debut recent, beta-blocantele pot restabili ritmul sinusal sau pot încetini ritmul cardiac fără a restabili ritmul sinusal din cauza creșterii perioadei refractare a nodului AV. beta-blocantele controlează eficient ritmul cardiac la pacienții cu fibrilație atrială permanentă. În studiul METAFER controlat cu placebo, metoprololul CR/XL sa dovedit a fi eficient în stabilizarea ritmului după cardioversie la pacienții cu fibrilație atrială. Eficacitatea beta-blocantelor nu este inferioară eficacității glicozidelor cardiace în fibrilația atrială, în plus, glicozidele cardiace și beta-blocantele pot fi utilizate în combinație. În cazul tulburărilor de ritm care rezultă din utilizarea glicozidelor cardiace, beta-blocantele sunt mijlocul de alegere.

aritmii ventriculare, precum extrasistolele ventriculare, precum și paroxismele de tahicardie ventriculară care se dezvoltă cu boală coronariană, efort fizic și stres emoțional, sunt de obicei eliminate de beta-blocante. Desigur, fibrilația ventriculară necesită cardioversie, dar pentru fibrilația ventriculară recurentă provocată de efort fizic sau stres emoțional, mai ales la copii, beta-blocantele sunt eficiente. Aritmiile ventriculare postinfarct sunt, de asemenea, susceptibile de terapie cu beta-blocante. Aritmiile ventriculare cu prolaps de valvă mitrală și sindromul QT lung sunt eliminate eficient de propranolol.

Tulburări de ritm în timpul operațiilor chirurgicale iar în perioada postoperatorie sunt de obicei de natură tranzitorie, dar dacă sunt prelungite, utilizarea beta-blocantelor este eficientă. În plus, beta-blocantele sunt recomandate pentru prevenirea unor astfel de aritmii.

Valoarea clinică a beta-blocantelor în ICC

Noi recomandări ale Societății Europene de Cardiologie pentru diagnosticul și tratamentul CHF și Asociația Americană a Inimii au fost publicate în 2001. Principiile tratamentului rațional al insuficienței cardiace sunt rezumate de medici cardiologi de top din țara noastră. Acestea se bazează pe medicina bazată pe dovezi și evidențiază pentru prima dată rolul important al beta-blocantelor în farmacoterapia combinată pentru tratamentul tuturor pacienților cu insuficiență cardiacă ușoară, moderată și severă cu fracție de ejecție redusă. Tratamentul de lungă durată cu beta-blocante este recomandat și pentru disfuncția sistolică a ventriculului stâng după IAM, indiferent de prezența sau absența manifestărilor clinice ale ICC. Medicamentele recomandate oficial pentru tratamentul ICC sunt bisoprololul, metoprololul în forma de dozare CR/XL cu eliberare lentă și carvedilolul. S-a constatat că toate cele trei beta-blocante (metoprolol CR/XL, bisoprolol și carvedilol) reduc riscul de mortalitate în ICC, indiferent de cauza decesului, cu o medie de 32-34%.

La pacienții înscriși în studiul MERIT-HE care au primit metoprolol cu ​​eliberare lentă, mortalitatea din cauze cardiovasculare a scăzut cu 38%, incidența morții subite a scăzut cu 41%, iar mortalitatea prin ICC progresivă a scăzut cu 49%. Toate aceste date erau foarte fiabile. Tolerabilitatea metoprololului în formă de dozare cu eliberare lentă a fost foarte bună. Întreruperea medicamentului a avut loc la 13,9%, iar în grupul placebo - la 15,3% dintre pacienți. Din cauza reacțiilor adverse, 9,8% dintre pacienți au încetat să ia metoprolol CR/XL, 11,7% au încetat să ia placebo. Anularea din cauza agravării CHF a fost făcută la 3,2% din grupul care a primit metoprolol cu ​​acțiune prelungită și la 4,2% care a primit placebo.

Eficacitatea metoprololului CR/XL în ICC a fost confirmată la pacienții mai tineri de 69,4 ani (vârsta în subgrup în medie 59 ani) și la pacienții peste 69,4 ani (vârsta medie în subgrupul mai în vârstă a corespuns la 74 ani). Eficacitatea metoprololului CR/XL a fost demonstrată și în ICC cu diabet zaharat concomitent.

În 2003, au fost publicate date dintr-un studiu CO-MET care a inclus 3029 de pacienți cu ICC comparând carvedilolul (doză țintă 25 mg de două ori pe zi) și tartratul de metoprolol într-o formulare cu eliberare rapidă și la o doză mică (50 mg de două ori pe zi), necorespunzând la regimul de terapie necesar pentru a asigura o concentrație suficientă și stabilă a medicamentului pe parcursul zilei.Studiul, așa cum era de așteptat în astfel de circumstanțe, a arătat superioritatea carvedilolului. Cu toate acestea, rezultatele sale nu au valoare clinică, deoarece studiul MERIT-HE s-a dovedit eficient în reducerea mortalității la succinat de metoprolol CHF într-o formă de dozare cu eliberare lentă pentru o singură doză în timpul zilei la o doză medie de 159 mg/zi. (cu o doză țintă de 200 mg/zi).

Concluzie

Scopul acestei revizuiri este de a sublinia importanța unei examinări fizice aprofundate a pacientului și a evaluării stării acestuia atunci când se alege tactica farmacoterapiei. Pentru utilizarea beta-blocantelor, trebuie pus accent pe identificarea hipersimpaticotoniei, care însoțește adesea cele mai frecvente boli cardiovasculare. În prezent, nu există date suficiente pentru a valida frecvența cardiacă ca țintă principală pentru managementul farmacologic în CAD, hipertensiune arterială și ICC. Cu toate acestea, ipoteza despre importanța reducerii frecvenței cardiace în tratamentul hipertensiunii arteriale și al bolii coronariene a fost fundamentată științific în prezent. Utilizarea beta-blocantelor face posibilă echilibrarea consumului crescut de energie în tahicardia asociată cu hipersimpaticotonie, remodelarea patologică corectă a sistemului cardiovascular, întârzierea sau încetinirea progresiei insuficienței miocardice funcționale din cauza disfuncției receptorilor beta-adrenergici înșiși ( down-regulation) și reduc răspunsul la catecolamine cu o scădere progresivă a funcției contractile a cardiomiocitelor. În ultimii ani, s-a stabilit, de asemenea, că un factor de risc prognostic independent, în special la pacienții care au avut IAM cu indicatori de contractilitate redusă a ventriculului stâng, este variabilitatea redusă a frecvenței cardiace. Se crede că factorul de inițiere în dezvoltarea tahicardiei ventriculare la această categorie de pacienți este un dezechilibru în reglarea simpatică și parasimpatică a inimii. Utilizarea metoprololului beta-blocant la pacienții cu boală coronariană duce la o creștere a variabilității ritmului, în principal datorită creșterii influenței sistemului nervos parasimpatic.

Motivele pentru prudență excesivă în numirea beta-blocantelor sunt adesea boli asociate (în special, disfuncție ventriculară stângă, diabet zaharat, vârstă înaintată). Cu toate acestea, s-a constatat că eficacitatea maximă a beta-blocantului selectiv metoprolol CR/XL a fost înregistrată la aceste grupuri de pacienți.

Literatură
1. Grupul de studiu EUROASP1REII Stilul de viață și managementul factorilor de risc și utilizarea terapiilor cu dnig la pacienții coronarieni din 15 țări. EurHeartJ 2001; 22:554-72.
2. Mapee BJO. Jurnal. inima aprovizionare insuficientă 2002; 4(1):28-30.
3. Grupul de lucru al Societății Europene de Cardiologie și al Societății Nord-Americane de Stimulare și Electrofiziologie. Tiraj 1996; 93:1043-65. 4.KannelW, KannelC, PaffenbargerR, CupplesA. Am HeartJ 1987; 113:1489-94.
5. Singh BN.J Cardiovascular Pharmacol Therapeutics 2001; 6(4):313-31.
6. Habib GB. CardiovascularMed 2001; 6:25-31.
7. CndckshankJM, Prichard BNC. Beta-blocantele în practica clinică. a 2-a editie. Edinburgh: Churchill-Livingstone. 1994;p. 1-1204.
8. Lofdahl C-G, DaholfC, Westergren G şi colab. EurJ Clin Pharmacol 1988; 33 (SllppL): S25-32.
9. Kaplan JR, Manusk SB, Adams MR, Clarkson TV. Eur HeartJ 1987; 8:928-44.
1 O.Jonas M, Reicher-Reiss H, Boyko Vetal.Fv) Cardiol 1996; 77:12 73-7.
U.KjekshusJ.AmJ Cardiol 1986; 57:43F-49F.
12. ReiterMJ, ReiffelJAAmJ Cardiol 1998; 82(4A):91-9-
13-Head A, Kendall MJ, Maxwell S. Clin Cardiol 1995; 18:335-40.
14-Lucker P. J Clin Pharmacol 1990; 30 (siippl.): 17-24-
15- Grupul de cercetare MIAMI Trial. 1985. Metoprolol în infarctul miocardic acut (MIAMI). Un studiu internațional randomizat controlat cu placebo. Eur HeartJ 1985; 6:199-226.
16. RobertsR, Rogers WJ, MuellerHS și colab. Tiraj 1991; 83:422-37.
17 Grupul de studiu norvegian. Reducerea mortalității și reinfarctului indusă de timolol la pacienții care supraviețuiesc infarctului miocardic acut. NEnglJ Med 1981; 304:801-7.
18. Beta-blockers Heart Attack Trial Research Group.Un studiu randomizat de pro-pranolol la pacienții cu infarct miocardic acut: rezultatele mortalității.JAMA 1982; 247:1707-13. 19- Olsson G, WikstrandJ, Warnoldl et al. EurHeartJ 1992; 13:28-32.
20. Kennedy HL, Brooks MM, Barker AH etalAmJ Cardiol 1997; 80: 29J-34J.
21. Kendall MJ, Lynch KP, HjalmarsonA, Kjekshus J. Ann Intern Med 1995; 123:358-67.
22. Frishman W.H. Supraviețuirea postinfarct: Rolul blocadei beta-adrenergice, în Fuster V (ed.): Atherosclerosis and Coronary Artery Disease. Philadelphia, Lip-pencott, 1996; 1205-14-
23. YusufS, WittesJ, Friedman L.J Am Med Ass 1988; 260:2088-93. 24.Julian DG, Prescott RJJackson FS. Lancet 1982; i: 1142-7.
25. KjekshusJ. Am J Cardiol 1986; 57:43F-49F.
26. Soriano JB, Hoes AW, Meems L Prog Cardiovasc Dis 199 7; XXXIX: 445-56. 27.AbladB, Bniro T, BjorkmanJA etalJAm Coll Cardiol 1991; 17 (Supliment): 165.
28. HjalmarsonA, ElmfeldtD, HerlitzJ et al. Lancet 1981; ii: 823-7.
29. Hjalmarson A, Gupin E, Kjekshus J și colab., AmJ Cardiol 1990; 65:547-53.
30 Zuanetti G, Mantini L, Hemandesz-Bemal F și colab. EurHeartJ 1998; 19(Supliment): F19-F26.
31. Grupul de cercetare al proiectului de pooling beta-blocante (BBPP). Constatările subgrupului din studiile randomizate la pacienții post-infarct. Eur HeartJ 1989; 9:8-16. 32.2003 Societatea Europeană de Hipertensiune-Societatea Europeană de Cardiologie ghiduri pentru managementul hipertensiunii arteriale.) Hipertensiune 2003; 21:1011-53.
33. HolmeI, Olsson G, TuomilehtoJ et alJAMA 1989; 262:3272-3.
34. Wtthelmsen L, BerghmdG, ElmfeldtDetalJHypertension 1907; 5:561-72.
35- Grupul de colaborare IPPPSH. Riscul cardiovascular și factorii de risc într-un studiu randomizat de tratament bazat pe beta-blocantul oxprenololj Hipertensiune arterială 1985; 3:379-92.
36. Studiul Grupului de lucru al Consiliului de Cercetare Medicală privind tratamentul hipertensiunii la adulții în vârstă: rezultate principale. BMJ 1992; 304:405-12.
37- Velenkov YUN., Mapeee VYu. Principii de tratament rațional al insuficienței cardiace M: Media Medica. 2000; pp. 149-55-
38. Wikstrand J, Warnoldl, Olsson G şi colab., JAMA 1988; 259: 1976-82.
39. Gillman M, Kannel W, Belanger A, D "Agostino R. Am Heart J 1993; 125: 1148-1154.
40. Julius S. Eur HeartJ 1998; 19 (suppLF): F14-F18. 41. Kaplan NM.J Hypertension 1995; 13 (suppl.2): S1-S5. 42.McInnesGT.JHypertens 1995; 13(suppl.2):S49-S56.
43. Kannel WB. J Am Med Ass 1996;275: 1571-6.
44. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG. Tiraj 1999; 100:354-460.
45 Verdecchia P, Porcellatti C, Schilatti C et al. Hipertensiune arterială 1994; 24:967-78.
46. ​​​​Collins R, McMahon S. Br Med Bull 1994; 50:272-98.
47. Collins R, Peto R, McMahon S și colab. Lancet 1990; 335:82 7-38.
48 McMahon S, Rodgers A Clin Exp Hypertens 1993; 15:967-78.
49. Primul studiu internațional al grupului colaborativ de supraviețuire la infarct. Lancet 1986; 2:57-66.
50. Grupul de cercetare al proiectului de pooling beta-blocker. Eur HeartJ 1988; 9:8-16.
51. Patatini P, Casiglia E, Julius S, Pesina AC. Arch Int Med 1999; 159:585-92.
52 Kueblkamp V, Schirdewan A, Stangl K et al. Tiraj 1998; 98 Supl. I: 1-663.
53 Remme WJ, Swedberg K. Eur HeartJ 2001; 22:1527-260.
54. Ghid HuntSA.ACC/AHA pentru evaluarea și managementul insuficienței cardiace cronice la adulți: rezumat. Tiraj 2001; 104:2996-3007.
55 Andersson B, AbergJ.J Am Soy Cardiol 1999; 33:183A-184A.
56. BouzamondoA, HulotJS, Sanchez P et al. Eur J Insuficiență cardiacă 2003; 5:281-9.
57. Keeley EC, Page RL, Lange RA și colab., AmJ Cardiol 1996; 77:557-60.
Indicele de droguri
Succinat de metoprolol: BETALOC ZOK (AstraZeneca)

Astăzi este dificil să ne imaginăm cardiologia fără utilizarea fondurilor care aparțin categoriei beta-blocantelor. Aceste medicamente s-au dovedit în tratamentul bolilor complexe precum hipertensiunea arterială, tahicardia, insuficiența cardiacă. Ei și-au dovedit eficacitatea în tratamentul bolilor coronariene și sindromului metabolic.

Ce sunt beta-blocantele

Acest termen se referă la medicamente cu ajutorul cărora este posibil să se efectueze o blocare reversibilă a receptorilor α-adrenergici. Aceste medicamente sunt eficiente în tratamentul hipertensiunii arteriale, deoarece afectează funcționarea sistemului nervos simpatic.

Aceste medicamente au fost utilizate pe scară largă în medicină încă din anii șaizeci ai secolului trecut. Trebuie spus că datorită descoperirii lor, eficacitatea tratamentului patologiilor cardiace a crescut semnificativ.

Clasificarea beta-blocantelor

În ciuda faptului că toate medicamentele incluse în acest grup diferă în capacitatea de a bloca adrenoreceptorii, acestea sunt împărțite în diferite categorii.

Clasificarea se realizează în funcție de subspeciile de receptori și de alte caracteristici.

Agenți selectivi și neselectivi

Există două tipuri de receptori - beta1 și beta2. Medicamentele din grupul beta-blocantelor care au același efect asupra ambelor tipuri sunt numite neselective.

Acele medicamente a căror acțiune este direcționată către receptorii beta1 sunt numite selective. Al doilea nume este cardioselectiv.

Astfel de mijloace includ bisoprolol, metoprolol.

Trebuie remarcat faptul că, pe măsură ce doza crește, specificitatea medicamentului scade. Și asta înseamnă că începe să blocheze doi receptori simultan.

Medicamente lipofile și hidrofile

Agenții lipofili sunt incluși în grupul solubililor în grăsimi. Ele pătrund mai ușor în bariera situată între sistemul circulator și sistemul nervos central. Ficatul este implicat activ în procesarea unor astfel de medicamente. Acest grup include metoprolol, propranolol.

Agenții hidrofili sunt ușor solubili în apă. Ele nu sunt astfel procesate de ficat și sunt excretate aproape în forma lor originală. Astfel de medicamente au un efect mai lung, deoarece rămân în organism mai mult timp. Ar trebui atribuite atenololȘi esmolol.

Blocante alfa și beta

Numele de alfa-blocante a fost dat acelor medicamente care opresc temporar activitatea receptorilor β-adrenergici. Sunt utilizate pe scară largă ca adjuvanti în tratamentul hipertensiunii arteriale.

Ele sunt, de asemenea, utilizate în cazul adenomului de prostată ca mijloc de îmbunătățire a urinării. Această categorie include doxazosin, terazosin.

Beta-blocantele blochează receptorii α-adrenergici. Această categorie include metoprolol, propranolol.

Concor

Acest medicament conține un ingredient activ numit bisoprolol. Ar trebui să fie clasificat ca un beta-blocant neutru din punct de vedere metabolic, deoarece nu provoacă tulburări ale metabolismului lipidelor sau carbohidraților.

Când utilizați acest instrument, nivelul de glucoză nu se modifică și nu se observă hipoglicemia.

Blocante beta de nouă generație

Până în prezent, există trei generații de astfel de medicamente. Desigur, este de preferat să folosiți mijloacele unei noi generații. Acestea trebuie consumate doar o dată pe zi.

În afară de aceasta, ele sunt asociate cu puține efecte secundare. Blocantele beta mai noi includ carvedilol, celiprolol.

Domeniul de aplicare al beta-blocantelor

Aceste fonduri sunt folosite cu succes pentru diferite tulburări în activitatea inimii.

Cu hipertensiune arterială

Cu ajutorul beta-blocantelor, este posibil să se prevină efectul negativ al sistemului nervos simpatic asupra activității inimii. Datorită acestui lucru, este posibilă facilitarea funcționării acestuia, reducerea nevoii de oxigen.

Datorită acestui fapt, sarcina este redusă semnificativ și, ca urmare, presiunea este redusă. În cazul hipertensiunii arteriale, carvedilol, bisoprolol.

Cu tahicardie

Mijloace reduce perfect frecvența contracțiilor inimii. De aceea, în cazul tahicardiei cu o frecvență mai mare de 90 de bătăi pe minut, se prescriu beta-blocante. Cele mai eficiente mijloace în acest caz includ bisoprolol, propranolol.

Cu infarct miocardic

Cu ajutorul beta-blocantelor, este posibilă limitarea zonei de necroză, reducerea riscului de recidivă și protejarea miocardului de efectele toxice ale hipercatecolaminemiei.

De asemenea, aceste medicamente reduc riscul de moarte subită, ajută la creșterea rezistenței în timpul efortului fizic, reduc probabilitatea de apariție a aritmiei și au un efect antianginos pronunțat.

În prima zi după un atac de cord, anaprilina, a cărui utilizare este arătată în următorii doi ani, cu condiția să nu existe efecte secundare. Dacă există contraindicații, se prescriu medicamente cardioselective - de exemplu, cordanum.

Cu diabet

Pacienții cu diabet zaharat care suferă de patologii cardiace ar trebui cu siguranță să utilizeze aceste medicamente. Trebuie avut în vedere faptul că agenții neselectivi duc la o creștere a răspunsului metabolic la insulină. De aceea nu sunt recomandate.

Beta-blocantele foarte selective nu au un efect negativ. Mai mult, medicamente precum carvedilolȘi nebivolol poate îmbunătăți metabolismul lipidelor și carbohidraților. De asemenea, fac țesuturile mai receptive la insulină.

Cu insuficienta cardiaca

Aceste medicamente sunt indicate pentru tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă. Inițial, este prescrisă o doză mică de medicament, care va crește treptat. Cel mai eficient mijloc este carvedilol.

Instructiuni de folosire

Compoziţie

Ca ingredient activ în astfel de preparate, de regulă, se utilizează atenolol, propranolol, metoprolol, timolol, bisoprolol etc.

Excipienții pot fi diferiți și depind de producător și de forma de eliberare a medicamentului. Se pot folosi amidon, stearat de magneziu, fosfat acid de calciu, coloranți etc.

Mecanism de acțiune

Aceste medicamente pot avea mecanisme diferite. Diferența constă în substanța activă utilizată.

Rolul principal al beta-blocantelor este de a preveni efectele cardiotoxice ale catecolaminelor.

De asemenea, importante sunt următoarele mecanisme:

• Efect antihipertensiv. Asociat cu oprirea formării reninei și producției de angiotensină II. Ca rezultat, este posibilă eliberarea norepinefrinei și reducerea activității vasomotorie centrale.
• Efect anti-ischemic. Prin reducerea numărului de bătăi ale inimii, este posibilă reducerea nevoii de oxigen.
• Acțiune antiaritmică. Ca urmare a unui efect electrofiziologic direct asupra inimii, este posibilă reducerea influențelor simpatice și a ischemiei miocardice. De asemenea, prin intermediul unor astfel de substanțe, se poate preveni hipokaliemia indusă de catecolamine.

Unele medicamente pot avea caracteristici antioxidante, inhibă proliferarea celulelor musculare netede vasculare.

Indicatii de utilizare

Aceste medicamente sunt de obicei prescrise pentru:

• aritmii;
• hipertensiune;
• insuficienta cardiaca;
• sindromul QT lung.

Mod de aplicare

Înainte de a lua medicamentul, asigurați-vă că spuneți medicului dumneavoastră dacă sunteți gravidă. Faptul de planificare a sarcinii este de asemenea important.

De asemenea, specialistul trebuie să fie conștient de prezența unor patologii precum aritmia, emfizemul, astmul, bradicardia.

Beta-blocantele sunt luate cu sau imediat după masă. Datorită acestui fapt, este posibil să se minimizeze posibilele efecte secundare. Durata și frecvența administrării medicamentului trebuie stabilite exclusiv de un specialist.

În timpul perioadei de utilizare, uneori este necesară monitorizarea pulsului. Dacă observați că frecvența acestuia este mai mică decât indicatorul necesar, ar trebui să anunțați imediat medicul despre acest lucru.

De asemenea, este foarte important să fii observat în mod regulat de către un specialist care poate evalua eficacitatea tratamentului prescris și efectele secundare ale acestuia.

Efecte secundare

Medicamentele au destul de multe efecte secundare:

• Oboseală constantă.
• Scăderea ritmului cardiac.
• Exacerbarea astmului.
• Blocuri cardiace.
• Impact toxic.
• Scăderea LDL-colesterolului.
• Scăderea zahărului din sânge.
• Amenințarea creșterii presiunii după retragerea medicamentelor.
• Atacuri de cord.

Există condiții în care administrarea unor astfel de medicamente este destul de periculoasă:

• Diabet;
• depresie;
• patologia pulmonară obstructivă;
• încălcări ale arterelor periferice;
• dislipidemie;
• disfuncție a nodului sinusal fără simptome.

Contraindicatii

Există, de asemenea, contraindicații pentru utilizarea unor astfel de medicamente:

• Astm bronsic.
• sensibilitatea individuală.
• Blocarea atrioventriculară de gradul doi sau trei.
• Bradicardie.
• Șoc cardiogen.
• Sindromul sinusului bolnav.
• Patologia arterelor periferice.
• Presiune scăzută.

Interacțiunea cu alte medicamente

Unele medicamente pot interacționa cu beta-blocantele și pot crește efectul acestora.

Trebuie să spuneți medicului dumneavoastră dacă luați:

• Fonduri de la SARS.
• Medicamente pentru tratamentul hipertensiunii arteriale.
• Medicamente pentru tratamentul diabetului zaharat, inclusiv insulina.
• inhibitori MAO.

Formular de eliberare

Astfel de preparate pot fi produse sub formă de tablete sau soluție injectabilă.

Conditii de depozitare

Aceste medicamente trebuie păstrate la o temperatură care să nu depășească douăzeci și cinci de grade. Acest lucru trebuie făcut într-un loc întunecat, la îndemâna copiilor.

Nu utilizați medicamente după ce data de expirare a expirat.

Supradozaj de droguri

Există semne distinctive ale supradozajului:

• , pierderea conștienței;
• aritmie;
• bradicardie bruscă;
• acrocianoză;
• comă, stare convulsivă.

În funcție de simptome, următoarele medicamente sunt prescrise ca prim ajutor:

• În caz de insuficiență cardiacă se prescriu diuretice, precum și glicozide cardiace.
• În caz de tensiune arterială scăzută, se prescriu adrenalină și mezaton.
• Cu bradicardie sunt indicate atropina, dopamina, dobutamina.
• Cu bronhospasm, se utilizează izoproterenol, aminofilină.

Beta-blocante și alcool

Băuturile alcoolice pot reduce efectele benefice ale beta-blocantelor. Prin urmare, nu se recomandă consumul de alcool în timpul tratamentului.

Beta-blocante și sarcină

Atenololul și metoprololul sunt considerate cele mai sigure în această perioadă. În plus, aceste fonduri sunt prescrise, de regulă, numai în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină.

Trebuie avut în vedere faptul că astfel de medicamente pot provoca întârzierea creșterii fetale - mai ales dacă sunt luate în primul și al doilea trimestru de sarcină.

Anularea beta-blocantelor

Retragerea bruscă a oricărui medicament este extrem de nedorită. Acest lucru se datorează amenințării crescute a afecțiunilor cardiace acute. Acest fenomen se numește „sindrom de sevraj”.

Ca urmare a retragerii bruște, tensiunea arterială poate crește semnificativ și chiar se poate dezvolta.

La persoanele cu angină pectorală, intensitatea episoadelor de angioedem poate crește.

Pacienții cu insuficiență cardiacă se pot plânge de simptome de decompensare. Prin urmare, reducerea dozei trebuie efectuată treptat - aceasta se efectuează pe parcursul mai multor săptămâni. Este foarte important să se monitorizeze starea de sănătate a pacientului.

Lista medicamentelor utilizate

Cele mai bune blocante beta de până acum sunt:

• bisoprolol;
• carvedilol;
• succinat de metoprolol;
• nebivolol.

Cu toate acestea, numai un medic ar trebui să prescrie un beta-blocant. Mai mult, este recomandat să alegeți medicamente de nouă generație.

Potrivit pacienților, medicamentele beta-blocante moderne de nouă generație provoacă un minim de efecte secundare și ajută la rezolvarea problemei fără a duce la o deteriorare a calității vieții.

De unde puteți cumpăra beta-blocante

Puteți cumpăra beta-blocante de la o farmacie, dar unele medicamente se vând numai pe bază de rețetă. Prețul mediu al tabletelor beta-blocante este de aproximativ 200-300 de ruble.

Ce poate înlocui beta-blocantele

În stadiul inițial al tratamentului, medicii nu recomandă înlocuirea beta-blocantelor cu alte medicamente. Dacă o faci singur, există un risc serios de infarct miocardic.

Când pacientul se simte mai bine, puteți reduce treptat doza. Cu toate acestea, acest lucru ar trebui făcut sub supraveghere medicală constantă. Un înlocuitor adecvat pentru un beta-blocant poate fi selectat doar de un specialist.

Beta-blocantele s-au dovedit eficiente în tratamentul multor afecțiuni cardiace. Cu toate acestea, pentru ca terapia să dea rezultatele dorite, este recomandat să folosiți noua generație de produse și să respectați cu strictețe toate prescripțiile specialistului.

Acest lucru vă va permite nu numai să faceți față simptomelor patologiei, dar și să nu vă dăunați propriei sănătăți.

Videoclipul vă va permite să înțelegeți mai precis ce loc ocupă beta-blocantele în tratamentul bolilor cardiovasculare:

În acest articol, vom lua în considerare medicamentele beta-blocante.

Un rol foarte important în reglarea funcțiilor corpului uman îl au catecolaminele, care sunt adrenalina cu norepinefrina. Ele sunt eliberate în sânge și acționează asupra terminațiilor nervoase deosebit de sensibile numite adrenoreceptori. Sunt împărțiți în două grupuri mari. Primul este receptorii alfa-adrenergici, iar al doilea se găsește în multe organe și țesuturi umane.

Descrierea detaliată a acestui grup de medicamente

Beta-blocantele, sau pe scurt BAB, sunt un grup de medicamente care leagă receptorii beta-adrenergici și împiedică catecolaminele să acționeze asupra lor. Astfel de preparate sunt deosebit de utile în cardiologie.

În cazul activării receptorilor β1-adrenergici, are loc o creștere a frecvenței și a forței contracțiilor cardiace și, în plus, arterele coronare se extind, nivelul de conducere și automatism al inimii crește. Printre altele, descompunerea glicogenului în ficat este îmbunătățită și se produce energie.

În cazul excitării receptorilor β2-adrenergici, pereții vaselor de sânge și mușchii bronșici se relaxează, tonusul uterin scade în timpul sarcinii, secreția de insulină crește odată cu descompunerea grăsimii. Astfel, procesul de stimulare a receptorilor beta-adrenergici prin catecolamine duce la mobilizarea tuturor forțelor, ceea ce contribuie la viața activă.

O listă de beta-blocante de nouă generație va fi prezentată mai jos.

Mecanismul de acțiune al medicamentelor

Aceste medicamente sunt capabile să reducă frecvența împreună cu forța contracțiilor inimii, scăzând astfel tensiunea arterială. Ca urmare, consumul de oxigen de către mușchiul inimii scade.

Există o alungire a diastolei - o perioadă de odihnă și relaxare generală a inimii, timp în care vasele sunt umplute cu sânge. Îmbunătățirea perfuziei coronariene este facilitată și de scăderea presiunii intracardiace diastolice. Există un proces de redistribuire a fluxului de sânge din zonele aprovizionate în mod normal către zonele ischemice, în urma căruia toleranța unei persoane la activitatea fizică crește.

Beta-blocantele au efecte antiaritmice. Ele sunt capabile să suprime efectele cardiotoxice și aritmogene ale catecolaminelor și, în plus, previn acumularea ionilor de calciu în celulele inimii, care afectează metabolismul energetic în regiunea miocardică.

Lista beta-blocantelor este foarte extinsă.

Clasificarea medicamentelor din acest grup

Substanțele prezentate reprezintă un grup destul de mare de medicamente. Ele sunt clasificate după mai multe criterii. Cardioselectivitatea este capacitatea unui medicament de a bloca doar receptorii β1-adrenergici, fără a afecta receptorii β2-adrenergici localizați în pereții vasculari și bronșici. Cu cât selectivitatea beta-1-blocantelor este mai mare, cu atât este mai puțin pericolul în utilizarea lor în patologiile concomitente ale canalelor respiratorii și ale vaselor periferice și, în plus, în diabetul zaharat. Dar selectivitatea este un concept relativ. În cazul prescrierii medicamentului în doze excesive, gradul de selectivitate scade.

Unele beta-blocante se caracterizează prin prezența activității simpatomimetice interne. Constă în capacitatea într-o oarecare măsură de a provoca stimularea receptorilor beta-adrenergici. În comparație cu beta-blocantele convenționale, astfel de medicamente încetinesc ritmul cardiac și contracția mult mai puțin, mai rar duc la simptome de sevraj. În plus, nu au un efect atât de negativ asupra metabolismului lipidelor.

Unele beta-blocante selective pot dilata suplimentar vasele de sânge, adică sunt înzestrate cu proprietăți vasodilatatoare. Acest mecanism se realizează de obicei prin activitate simpatomimetică pronunțată internă.

Durata expunerii depinde cel mai adesea direct de caracteristicile structurii chimice ale beta-blocantelor selective și neselective. Agenții lipofili pot acționa timp de câteva ore și sunt eliminați rapid din organism. Medicamentele hidrofile, cum ar fi Atenololul, sunt eficiente pentru o perioadă mai lungă de timp și pot fi prescrise mai rar. Până în prezent, au fost dezvoltate și medicamente lipofile cu acțiune prelungită, de exemplu, Metoprolol Retard. În plus, există beta-blocante cu o durată foarte scurtă de expunere, doar până la treizeci de minute, de exemplu, medicamentul "Esmolol" poate fi numit.

Medicamente necardioselective

Grupul beta-blocantelor necardioselective include medicamente care nu au activitate simpatomimetică intrinsecă. Acestea sunt următoarele:

• Mijloace bazate pe propranolol, de exemplu, Anaprilin și Obzidan.
• Preparate pe bază de nadolol, de exemplu, Korgard.
• Medicamente pe bază de sotalol: „Sotahexal” împreună cu „Tenzol”.
• Fonduri pe bază de timolol, de exemplu „Blocarden”.

Lista beta-blocantelor cu activitate simpatomimetică include următoarele medicamente:

• Medicamente pe bază de oxprenolol, de exemplu Trazikor.
• Produse pe bază de pindolol, cum ar fi Wisken.
• Preparate pe bază de alprenolol, de exemplu Aptin.
• Medicamente pe bază de penbutolol, de exemplu, Betapressin împreună cu Levatol.
• Fonduri pe bază de bopindolol, de exemplu, „Sandorm”.

Printre altele, Bucindolol are activitate simpatomimetică alături de Dilevalol, Karteolol și Labetalol.

Lista beta-blocantelor nu se termină aici.

Medicamente cardioselective

Medicamentele cardioselective includ următoarele medicamente care nu au activitate simpatomimetică intrinsecă:

• Medicamente pe bază de metoprolol, de exemplu Betaloc împreună cu Corvitol, Metozok, Metocard, Metokor, Serdol și Egilok.
• Preparate pe bază de atenolol, de exemplu „Betacard” împreună cu „Stenormin”.
• Produse pe bază de betaxolol, cum ar fi Betak, Kerlon și Lokren.
• Medicamente pe bază de esmolol, cum ar fi Breviblok.
• Preparate pe bază de bisoprolol, de exemplu, "Aritel", "Bidop", "Biol", "Biprol", "Bisogamma", "Bisomor", "Concor", "Corbis", "Cordinorm", "Coronal", "Niperten". " și Tirez.
• Medicamente pe bază de carvedilol, de exemplu, Acridilol, împreună cu Bagodilol, Vedicardol, Dilatrend, Carvedigamma, Karvenal, Coriol, Recardium și Talliton.
• Preparate pe bază de nebivolol, cum ar fi Binelol împreună cu Nebivator, Nebikor, Nebilan, Nebilet, Nebilong și Nevotenz.

Următoarele medicamente cardioselective au activitate simpatomimetică: Acecor împreună cu Sektral, Kordanum și Vasakor.

Să continuăm lista de beta-blocante de nouă generație.

Medicamente cu proprietăți vasodilatatoare

Medicamentele non-cardioselective din această categorie includ medicamente precum Amozulalolul împreună cu Bucindolol, Dilevalol, Labetolol, Medroxalol, Nipradilol și Pindolol.

Carvedilolul, Nebivololul și Celiprololul sunt echivalați cu medicamente cardioselective.

Cum diferă acțiunea beta-blocantelor?

Agenții de expunere pe termen lung includ Bopindolol împreună cu Nadolol, Penbutolol și Sotalol. Și printre beta-blocantele cu acțiune ultrascurtă, merită menționat Esmolol.

Utilizați pe fondul anginei pectorale

În multe cazuri, astfel de medicamente servesc ca unul dintre principalele medicamente pentru tratamentul anginei pectorale și prevenirea atacurilor. Spre deosebire de nitrați, acești agenți nu provoacă rezistență la medicamente în timpul utilizării pe termen lung. Beta-blocantele sunt capabile să se acumuleze în organism, ceea ce face posibilă reducerea dozei de medicament după un timp. Aceste medicamente servesc la protejarea mușchiului inimii, îmbunătățind prognosticul prin reducerea riscului unui al doilea atac de cord. Activitatea antianginoasă a unor astfel de medicamente este aceeași. Acestea trebuie selectate în funcție de durata efectului și de reacțiile secundare.

Începeți terapia cu o doză mică, care crește treptat până la una eficientă. Doza este selectată în așa fel încât ritmul cardiac în repaus să nu fie mai mic de cincizeci pe minut, iar nivelul presiunii sistolice să nu fie mai mic de o sută de milimetri de mercur. La atingerea efectului terapeutic, atacurile de angină se opresc, toleranța la efort se îmbunătățește. Pe fondul progresului, doza ar trebui redusă la minim efectiv.

Utilizarea pe termen lung a dozelor mari de astfel de medicamente este considerată inadecvată, deoarece aceasta crește riscul de reacții adverse. În caz de eficacitate insuficientă, este mai bine să combinați aceste medicamente cu alte grupuri de medicamente. Astfel de fonduri nu trebuie anulate brusc, deoarece poate apărea un sindrom de sevraj. Beta-blocantele sunt indicate în special dacă angina pectorală este combinată cu tahicardie sinusală, glaucom, hipertensiune arterială sau constipație.

Cele mai noi beta-blocante sunt eficiente în infarctul miocardic.

Tratament pentru un atac de cord

Utilizarea timpurie a BAB pe fondul unui atac de cord ajută la limitarea necrozei mușchiului inimii. Acest lucru reduce semnificativ mortalitatea și riscul de atac de cord recurent. În plus, riscul de stop cardiac este redus.

Un efect similar se găsește cu medicamentele fără activitate simpatomimetică, este de preferat să se utilizeze medicamente cardioselective. În special, ele sunt utile în combinația unui atac de cord cu afecțiuni precum hipertensiunea arterială, tahicardia sinusală, angina post-infarct și forma tahisistolică a fibrilației atriale.

Aceste medicamente pot fi prescrise pacienților imediat după internarea în spital, cu condiția să nu existe contraindicații. În absența efectelor secundare, tratamentul trebuie continuat cel puțin un an după un atac de cord.

Utilizarea BAB în insuficiența cardiacă cronică

Utilizarea beta-blocantelor în insuficiența cardiacă este în prezent studiată. Se crede că ar trebui utilizate în combinația de insuficiență cardiacă cu angina pectorală. Patologiile sub formă de tulburări de ritm, hipertensiunea arterială sunt, de asemenea, motive pentru prescrierea acestui grup de medicamente pacienților.

Utilizare în hipertensiune arterială

BAB este prescris pentru tratamentul hipertensiunii, care este complicată de hipertrofia ventriculară. Ele sunt, de asemenea, utilizate pe scară largă în rândul pacienților tineri care duc un stil de viață activ. Această categorie de medicamente este prescrisă în cazul unei combinații de hipertensiune arterială cu aritmii cardiace și, în plus, după un atac de cord.

Cum altfel poți folosi beta-blocantele de nouă generație din listă?

Utilizare în aritmii cardiace

BAB este utilizat pe scară largă pentru fibrilația atrială și flutter și, în plus, pe fondul tahicardiei sinusale prost tolerate. Ele pot fi prescrise și în prezența aritmiilor ventriculare, cu toate acestea, eficacitatea în acest caz va fi mai puțin pronunțată. BAB în combinație cu preparate cu potasiu este utilizat pentru tratarea aritmiilor cauzate de

Care sunt posibilele efecte secundare ale activității inimii?

BAB poate inhiba capacitatea nodului sinusal de a genera impulsuri care provoacă contracții ale inimii. Aceste medicamente pot încetini ritmul cardiac la mai puțin de cincizeci pe minut. Acest efect secundar este mai puțin pronunțat la BAB cu activitate simpatomimetică.

Medicamentele din această categorie pot provoca diferite grade de bloc atrioventricular. Ele reduc forța de contracție a inimii. În plus, BAB scad tensiunea arterială. Medicamentele din acest grup provoacă spasme ale vaselor periferice. Pacienții pot prezenta extremități reci. Beta-blocantele de nouă generație reduc fluxul sanguin renal. Din cauza deteriorării circulației sângelui în timpul tratamentului cu aceste medicamente, uneori pacienții prezintă slăbiciune severă.

Reacții adverse ale sistemului respirator

BAB-urile pot provoca bronhospasm. Acest efect secundar este mai puțin pronunțat în rândul medicamentelor cardioselective. Cu toate acestea, dozele lor, care sunt eficiente împotriva anginei pectorale, sunt adesea destul de mari. Utilizarea unor doze mari din aceste medicamente poate provoca apnee în somn împreună cu stop respirator temporar. BAB-urile pot agrava cursul unei reacții alergice la înțepăturile de insecte, precum și la medicamente și alergeni alimentari.

Reacția sistemului nervos

„Propranolol” împreună cu „Metoprolol” și alte BAB lipofile pot pătrunde în celulele creierului prin bariera hemato-encefalică. În acest sens, pot provoca dureri de cap, tulburări de somn, amețeli, tulburări de memorie și depresie. În cazuri severe, pot apărea halucinații, convulsii sau comă. Aceste reacții secundare sunt mult mai puțin pronunțate la medicamentele hidrofile, în special, Atenolol.

Tratamentul BAB este uneori însoțit de afectarea conducerii nervoase. Acest lucru duce la slăbiciune a mușchilor, oboseală și rezistență redusă.

Reacție metabolică

Beta-blocantele neselective sunt capabile să suprime producția de insulină. De asemenea, aceste medicamente inhibă semnificativ procesele de mobilizare a glucozei din ficat, ceea ce contribuie la dezvoltarea hipoglicemiei prelungite la pacienții cu diabet. Hipoglicemia, de regulă, favorizează eliberarea de adrenalină în sânge, care acționează asupra receptorilor alfa-adrenergici. Acest lucru duce la o creștere semnificativă a presiunii. Prin urmare, dacă este necesar să se prescrie un BAB unui pacient cu diabet zaharat concomitent, este mai bine să acordați preferință medicamentelor cardioselective sau să le schimbați cu antagoniști de calciu.

Multe BAB, în special cele neselective, reduc conținutul de colesterol normal din sânge și, în consecință, cresc nivelul de colesterol rău. Este adevărat, medicamente precum "Carvedilol" împreună cu "Labetolol", "Pindolol", "Dilevalol" și "Celiprolol" sunt lipsite de acest dezavantaj.

Ce alte efecte secundare sunt posibile?

Tratamentul BAB în unele cazuri poate fi însoțit de disfuncție sexuală și, în plus, de disfuncție erectilă și pierderea dorinței sexuale. Până în prezent, mecanismul acestui efect este neclar. Printre altele, BAB poate provoca modificări ale pielii, care, de regulă, se manifestă sub formă de eritem, erupții cutanate și simptome de psoriazis. În cazuri rare, căderea părului apare împreună cu stomatita. Cel mai grav efect secundar este inhibarea hematopoiezei cu apariția purpurei trombocitopenice și a agranulocitozei.

Contraindicații la utilizarea BAB

Beta-blocantele au multe contraindicații diferite și sunt considerate complet interzise în următoarele situații:

O contraindicație relativă pentru prescrierea medicamentelor din această categorie este sindromul Raynaud, împreună cu ateroscleroza arterelor periferice, care este însoțită de apariția claudicației intermitente.

Deci, am revizuit lista beta-blocantelor. Sperăm că informațiile furnizate v-au fost utile.