Гемосидероз кожи – ряд дерматологических заболеваний, относящихся к группе пигментных дистрофий. Эта патология развиваются по причине избыточного количества железа в тканях организма, уровень которого регулирует гемосидерин – железосодержащий пигмент. Различают местный и общий гемосидероз. В первом случае – лёгочный и кожный, во втором – потовых и слюнных желез, костного мозга, почек, селезёнки, печени. Для диагностики заболевания необходимо определить уровень железа в организме, оценить способность крови связывать этот элемент, установить количество гемосидерина в биоптатах (биологическом материале) органов и тканей. Лечение зависит от клинической картины, включает в себя приём глюкокортикостероидов, ангиопретекторов, цитотстатиков, витаминов, а также физиотерапевтические процедуры – плазмаферез, фототерапию (PUVA) и др.

Особенности гемосидероза кожи

В большинстве случаев патология развивается у мужчин. Для болезни характерны коричневато-красные пятна различных оттенков с чёткими границами. При надавливании они не меняют цвет и не исчезают, воспалительный процесс не развивается. В зависимости от признаков и состояния организма различают следующие формы гемосидероза кожи:

• Белая атрофия. Проявляется как истончение кожи на голенях – белесоватые, слегка западающие, округлые пятна с чёткими границами. Постепенно пятна сливаются, вокруг них появляется гиперпигментация, вызванная телеангиэктазией и отложением в тканях гемосидерина. Процесс необратимый, впервые описан в 1929 году, чаще всего развивается на фоне варикозного расширения вен.
• Дугообразная телеангиэктатическая пурпура. Проявляется как желтовато-розовые пятна размером 10-15 см с локализацией на голенях и лодыжках. Постепенно они распадаются на дугообразные элементы и полукольца, вокруг появляются следы гемосидерина, телеангиэктазии. Патология впервые описана в 1934 году, при диагностике её нужно дифференцировать от болезни Майокки.
• Экзематиподобная пурпура. На туловище и конечностях возникают многочисленные экземоподобные (эритемо-сквамозные) желтовато-бурые пятна в сочетании с папулезно-геморрагической, иногда сливающейся, сыпью. Высыпания в некоторых случаях сопровождаются зудом. При гистологическом исследовании кроме гемосидероза диагностируется спонгиоз. Заболевание впервые описано в 1953 году.
• Зудящая пурпура. Похожа на экзематидоподобную пурпуру, сопровождается сильным зудом и лихенизацией – резким утолщением кожи, проявлением рисунка, нарушением пигментации. Болезнь впервые описана в 1954 году.
• Кольцевидная телеангиэктатическая пурпура. Болезнь Майокки, очень редкая разновидность геморрагически-пигментного дерматоза.
• Лихеноидный пурпурозный и пигментный ангиодермит. На голенях и бёдрах образуются красновато-бурые лихеноидные узелки размером 3-5 мм, реже – небольшие округлые бляшки с чешуйчатой поверхностью. Кожа вокруг поражённых участков приобретает пурпурный оттенок, иногда появляется зуд. Возможно распространение сыпи на туловище, верхние конечности, лицо. Болезнь имеет хронический характер, впервые описана в 1925 году.
• Ортостатическая пурпура. Патологические изменения кожного покрова нижних конечностей, причиной которых являются болезни печение и почек, длительное пребывание на ногах, старость, сердечно-сосудистая недостаточность. Патология впервые описана в 1904 году.
• Охряный дерматит (ангиосклеротическая пурпура Жансельма, пурпурозный и пигментный ангиодермит нижних конечностей, дерматит цвета желтой охры). Чаще всего развивается у мужчин, имеющих проблемы с кровообращением (варикозное расширение вен, тромбофлебит, атеросклероз, гипертоническая болезнь и др.), проявляется на стопах и голенях. Сначала это мельчайшие кровоизлияния, с течением времени – ржаво-красные очаги размером 6-10 см. В тяжёлых случаях – атрофия кожи, трофические язвы. Иногда – гиперпигментация и склонные к изъязвлению буро-синие пятна (бляшки) от 10 до 40 мм в диаметре. Впервые болезнь описана в 1924 году.
• Прогрессивный пигментный дерматоз. Редкое заболевание с неопределённой этиологией, имеет другие названия – болезнь Шамберга, пигментная пурпура.
• Сетчатый старческий гемосидероз (телеангиэктатический пурпурозный дерматит, старческая пурпура Бейтмена, ретикулярный гемосидероз). Развивается вследствие атеросклеротических изменений стенок сосудов, вызванных естественным старением.
• Проявляется как небольшие буро-коричневые пятна, фиолетовые петехии и сосудистые звёздочки (телеангиэктазии) с локализацией на тыльной стороне кистей, стопах и голенях, иногда сыпь сопровождается зудом. Впервые патология описана в 1818 году.

Как выглядят гемосидероз кожи, можно увидеть на представленных ниже фото.

Признаки гемосидероза зависят от формы заболевания. Пигментная пурпура кожи чаще диагностируется у мужчин старше 40 лет. Это хроническая доброкачественная патология, которая имеет следующие симптомы:

• Пигментные красно-кирпичные пятна.
• Локализация сыпи на предплечьях, кистях, голенях и лодыжках.
• Постепенное изменение цвета пятен на бурый, тёмно-коричневый или желтоватый.
• Повышение температуры.

Гемосидероз кожи не распространяется на внутренние органы, в период ремиссии симптомы слабо выражены или отсутствую вовсе.

Гемосидерин, регулирующий количество железа в организме, образуется в результате расщепления гемоглобина под действием ряда ферментов. Он присутствует в клетках печени, селезёнки, костного мозга, лимфоидной ткани. При чрезмерно активном синтезе излишки гемосидерина откладываются в клетках кожи, других органах и тканях. Гемосидероз кожи – вторичное заболевание, причинами которого являются:

• Аутоиммунные процессы.
• Интоксикации – отравление сульфаниламидами, свинцом, хинином, другими гемолитическими ядами.
• Инфекции – сепсис, бруцеллёз, малярия, тиф.
• Заболевания крови – многократные гемотрансфузии, лейкемия, сахарный диабет.
• Гемолитическая анемия.
• Резус-конфликт.
• Цирроз печени.
• Сердечная и венозная недостаточность.
• Экзема, дерматиты.
• Нарушения работы иммунной системы.

Результаты многочисленных исследований позволяют утверждать, что одна из причин развития гемосидероза кожи – генетическая предрасположенность.

Чаще всего гемосидероз кожи развивается у детей 3-8 лет, всё начинается с анемии и одышки в спокойном состоянии. В острой стадии незначительно повышается температура, если это лёгочная форма – появляется кашель, мокрота с кровью. В этот период увеличивается печень и селезёнка, однако при лечении кризис длится всего несколько дней и болезнь переходит в стадию ремиссии: симптомы постепенно исчезают, уровень гемоглобина в крови повышается.

Диагностика гемосидероза кожи

Для диагностики гемосидероза требуется оценка клинической картины, а также ряд инструментальных и лабораторных исследований. Обычно врач назначает:

• Клинический анализ крови – определяется содержание железа в сыворотке.
• Десфераловую пробу – вводится дефероксамин (внутримышечно), оценивается концентрация железа в моче.
• Биопсию повреждённых участков кожи – проводится гистологическое исследование.
• Микроскопическое исследование мокроты.
• Рентген грудной клетки.
• Перфузионную сцинтиграфию лёгких – исследование лёгочного кровотока.
• Спирометрию.
• Бронхоскопию.

Результаты исследования позволяют выделить инфекцию, вызвавшую гемосидероз кожи или других органов (если заболевание имеет инфекционную этиологию).

Терапия кожного гемосидероза предполагает назначение препаратов с содержанием кальция, средств для укрепления сосудов, Рутина, Эскузана, аскорбиновой кислоты, витаминов. Если болезнь развивается на фоне воспалительного процесса, терапию дополняют мазями с глюкокортикоидами.

Осложнения при гемосидерозе кожи

В большинстве случаев лечение гемосидероза кожи имеет благоприятный прогноз. Своевременная медицинская помощь позволяет избежать осложнений, максимум – возникают проблемы эстетического характера без ухудшения самочувствия.
Другие виды гемосидероза могут вызвать кровотечения, нарушения работы сердечно-сосудистой системы, лёгочную гипертензию и ряд других, опасных для жизни состояний.

Профилактика гемосидероза кожи

Основа профилактики нарушения синтеза гемосидерина – своевременное лечение инфекционных, гематологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Людям, склонным к гемосидерозу кожи, нужно избегать гемотрансфузионных осложнений (проблем при переливании крови), лекарственных и химических отравлений (интоксикаций).

Профилактические меры направлены на предупреждение болезней, вызывающих нарушение кровообращения нижних конечностей, поскольку в ряде случаев провоцирующими факторами гемосидероза являются травмы, переохлаждения, длительное пребывание на ногах. Особое внимание здоровью следует уделять тем, кто в силу своей профессиональной деятельности большую часть времени вынужден проводить стоя.

Гемосидероз: развитие, локализации, симптомы, диагностика, лечение

Гемосидероз – метаболическое расстройство, обусловленное избыточным содержанием пигмента гемосидерина в клетках организма. Гемосидерин образуется в результате биохимического распада гемоглобина под воздействием эндогенных ферментов. Это вещество участвует в транспортировке и хранении некоторых химических веществ и соединений. Ускоренный распад эритроцитов, чрезмерное всасывание гемосидерина в кишечнике, нарушение обменных процессов в организме приводят к избыточному образованию пигмента и развитию гемосидероза.

Гемосидероз имеет несколько равнозначных названий: пигментный геморрагический дерматоз, хроническая пигментная пурпура, капиллярит. Эта дистрофическая патология может протекать в различных формах:

• Местной или локальной, связанной с поражением кожи и легких,
• Общей или генерализованной, при которой гемосидерин скапливается в печени, селезенке, почках, костном мозге, слюнных и потовых железах.

Различные формы патологии проявляются сходными клиническими признаками: геморрагической сыпью красного или бурого цвета, кровохарканьем, анемией, общей астенизацией организма. Заболевание чаще развивается у мужчин в зрелом возрасте. У детей патология встречается крайне редко.

Гемосидероз является болезнью крови и обмена веществ, которая с трудом поддается терапии. Это не просто косметический дефект, а серьезная проблема, вызывающая дисфункцию внутренних органов и систем.

Диагностикой и лечением патологии занимают врачи различных специальностей: гематологи, дерматологи, пульмонологи, иммунологи. Больным назначают глюкокортикостероиды, цитостатические и ангиопротекторные препараты, поливитамины, плазмаферез.

Виды

Местный гемосидероз развивается в результате внесосудистого гемолиза в очаге поражения - в органе или гематоме. Избыточное скопление пигмента не приводит к повреждению ткани. Если при этом имеются склеротические изменения в органе, его функция нарушается.

отложения гемосидерина в тканях (идиопатический легочный гемосидероз)

Общий гемосидероз - результат внутрисосудистого гемолиза и значительного отложения гемосидерина во внутренних органах. Преимущественно поражаются гепатоциты печени, клетки селезенки и прочих внутренних органов. Избыток пигмента делает их бурыми или «ржавыми». Это происходит при системных болезнях.

В отдельные нозологические формы выделяют:

1. Эссенциальный легочный гемосидероз,
2. Наследственный гемохроматоз,
3. Кожный гемосидероз,
4. Гемосидероз печени,
5. Идиопатический гемосидероз.

В свою очередь кожный гемосидероз подразделяется на следующие формы: болезнь Шамберга, болезнь Майокки, болезнь Гужеро-Блюма, охряный дерматит.

Причины

Этиология заболевания до конца не выяснена. Гемосидероз – вторичное состояние, вызванное имеющимися в организме патологическими процессами.

Болезнь развивается у лиц, имеющих:

• Гематологические проблемы – ,
• Инфекционные заболевания - сепсис, бруцеллез, тиф, малярию,
• Аутоиммунные процессы и иммунопатологии,
• Эндокринопатии - сахарный диабет, гипотиреоз,
• Врожденные дефекты и аномалии сосудистой стенки,
• Сосудистые патологии – , гипертоническую болезнь,
• в стадии декомпенсации или цирроз печени,
• Интоксикационный синдром,

Большое значение в развитии патологии имеют частые гемотрансфузии, наследственная предрасположенность, заболевания кожи, ссадины и раны, переохлаждение организма, прием некоторых лекарственных средств, чрезмерное потребление железа в пищу.

Симптоматика

Клиническая картина гемосидероза определяется местом расположения очага поражения. Заболевание начинается внезапно и развивается постепенно.

При кожной форме высыпания держатся месяцами и годами и сопровождаются зудом различной интенсивности. Пигментные пятна четко ограничены, имеют красноватую окраску и остаются на коже даже при надавливании.

Легочной гемосидероз характеризуется появлением одышки в покое, анемии, влажным кашлем с кровавым отделяемым, подъемом температуры до фебрильных значений, нарастанием признаков дыхательной дисфункции, гепатоспленомегалией. Обострения спустя несколько дней сменяются ремиссией, при которой уровень гемоглобина нормализуется, а клинические признаки постепенно исчезают.

Гемосидероз легких

Идиопатический гемосидероз легких – тяжелая хроническая патология, основными патоморфологическими звеньями которой являются: повторяющиеся кровоизлияния в альвеолы, распад эритроцитов и значительное скопление гемосидерина в легочной паренхиме. В результате у больных формируется стойкая легочная дисфункция.

Симптомами острой формы болезни являются:

1. Продуктивный кашель и кровохарканье,
2. Бледность кожи,
3. Инъецирование склер,
4. Разбитость,
5. Одышка,
6. Боль в груди,
7. Артралгия,
8. Подъем температуры,
9. Учащенное сердцебиение,
10. Падение артериального давления,
11. Гепатоспленомегалия.

Ремиссия отличается отсутствием жалоб и выраженной клинической симптоматики. В этот период больные сохраня­ют работоспособность. Со временем обострения патологии возникают все чаще, а ремиссия становится короче.

В тяжелых случаях хроническое течение гемосидероза проявляется симптомами , пневмонии, пневмоторакса и может закончиться летально.

Бурая индурация легких - тяжелое заболевание, редко диагностируемое при жизни. В крови больных образуются аутоантитела в ответ на воздействие сенсибилизирующего антигена. Образуется комплекс антиген-антитело, и развивается аутоаллергическое воспаление, для которого органами-мишенями становятся легкие. Легочные капилляры расширяются, эритроциты проникают из сосудистого русла в легочную ткань, в ней начинает откладываться гемосидерин.

Гемосидероз кожи

Гемосидероз кожи - дерматологическое заболевание, при котором на коже больных появляются пигментные пятна и различные высыпания. Появление участков пигментации и обусловлено скоплением гемосидерина в дерме и поражением капилляров сосочкового слоя.

кожный гемосидероз

Пятнышки на коже имеют разлиную окраску и размер. Свежие высыпания обычно окрашены в ярко красный цвет, а застаревшие – в коричневатый, бурый или желтый. Пятна размером до трех сантиметров локализуются на нижних конечностях, на кистях и предплечьях. На пораженной коже часто возникают петехии, узелки, папулы, бляшки. Больные жалуются на незначительное жжение и зуд.

В дерме больного изменяется структура эндотелия капилляров, в них повышается гидростатическое давление. Плазма выходит из сосудистого русла, а вместе с ней выводятся эритроциты. Капилляры расширяются, в эндотелии откладываются глыбки гемосидерина, поражаются гистоциты и эндотелиоциты, развивается периваскулярная инфильтрация. Так происходит процесс отложения гемосидерина в коже. У пациентов в клиническом анализе крови обычно обнаруживают тромбоцитопению и нарушение обмена железа.

Гемосидероз кожи может протекать в различным клинических формах, среди которых наиболее распространенными являются: болезнь Майокки, Гужеро-Блюма, ортостатическая, экзематидоподобная и зудящая пурпура.

Болезнь Шамберга

Особого внимая заслуживает болезнь Шамберга . Это достаточно распространенная аутоиммунная патология хронического течения, характеризующаяся появлением на коже красных точек, похожих на след от обычного укола. В стенке сосудов откладываются циркулирующие иммунные комплексы, развивается аутоиммунное воспаление эндотелия, появляются внутрикожные петехиальные кровоизлияния. Гемосидерин в большом количестве скапливается в сосочковом слое дермы, что клинически проявляется появлением на коже симметричных коричневых пятен. Они объединяются и формируют бляшки или целые области желтого или коричневого цвета. По краям таких бляшек появляются ярко-красные высыпания. У больных на коже также присутствуют петехии и геморрагии размером с горошину, которые сливаются между собой и образуют крупные очаги. Со временем бляшки по центру атрофируются. Общее самочувствие больных при этом остается удовлетворительным. Прогноз патологии благоприятный.

Кожный гемосидероз, в отличии от легочного и общего, хорошо поддается коррекции. Больные чувствуют себя удовлетворительно и быстро восстанавливаются.

Гемосидероз внутренних органов

Системный или генерализованный гемосидероз развивается при наличии массивного внутрисосудистого гемолиза эритроцитов. Заболевание отличается поражением внутренних органов и имеет тяжелое клиническое течение. Больные с общим гемосидерозом жалуются на плохое самочувствие, у них изменяется цвет кожи, возникают частые кровотечения.

Системный гемосидероз представляет опасность для жизни больных, делая ее несчастной и короткой. Поражение внутренних органов часто заканчивается развитием серьезных последствий.

Диагностика

После выслушивания жалоб больных, сбора анамнеза и проведения общего осмотра специалисты переходят к лабораторным и инструментальным методам исследования.

1. В клинической лаборатории берут кровь на общий анализ, определяют и общую железосвязывающую способность.
2. Биопсия пораженных тканей и гистологическое исследование биоптата имеет большое значение для постановки диагноза.
3. Десфераловая проба позволяет определить гемосидерин в моче после внутримышечной инъекции «Десферала».
4. Дерматоскопия области высыпаний - микроскопическое исследование сосочкового слоя дермы.

Среди дополнительных методов диагностики наиболее распространенными являются следующие исследования легких:

• рентгенографическое,
• томографическое,
• сцинтиграфическое,
• бронхоскопическое,
• спирометрическое,
• микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты.

Лечение

Лечение гемосидероза начинают с выполнения общих врачебных рекомендаций:

1. Правильно питаться, исключить из рациона пищевые аллергены, острые и жареные блюда, копчености, алкоголь;
2. Избегать травм, переохлаждений, перегрева и перенапряжения;
3. Своевременно выявлять и санировать имеющиеся в организме очаги хронической инфекции;
4. Лечить сопутствующие заболевания;
5. Не пользоваться косметическими средствами, которые могут спровоцировать аллергию;
6. Бороться с вредными привычками.

Медикаментозная терапия заключается в назначении больным лекарственных препаратов:

• Местных и системных кортикостероидов – «Преднизолона», «Бетаметазона», «Дексаметазона» и препаратов на их основе,
• Противовоспалительных препаратов – «Ибупрофена», «Индометацина»,
• Дезагрегантов – «Аспирина», «Кардиомагнила», «Ацетилсалициловой кислоты»,
• Иммуносупрессантов – «Азатиоприна», «Циклофосфана»,
• Ангиопротекторов – «Диосмина», «Гесперидина»,
• Антигистаминных средств – «Диазолина», «Супрастина», «Тавегила»,
• Ноотропных препаратов – «Пирацетама», «Винпоцетина», «Максидола»,
• Поливитаминов и полиминералов - аскорбиновой кислоты, рутина, препаратов кальция.

Симптоматическая коррекция включает длительное использование препаратов железа, кровоостанавливающих средств, поливитамиинов, бронхолитиков, оксигенотерапии. Пациентам проводят экстракорпоральную гемокоррекцию: гемосорбцию, плазмофорез, криопреципитацию, кроитерапию. В тяжелых случаях спленэктомия и переливания крови дают хорошие результаты.

Средства народной медицины, применяемые для укрепления сосудистой стенки и уменьшения проявлений гемосидероза: настой из горной арники и коры орешника, отвар толстолистного бадана.

Профилактика

Гемосидероз - хроническое заболевание, характеризующееся сменой обострения и ремиссии. После проведения грамотного лечения и стабилизации состояния больных необходимо соблюдать профилактические мероприятия, предупреждающие новое обострение. К ним относится санаторно-курортное лечение, правильное питание и здоровый образ жизни.

Профилактические мероприятия, позволяющие предупредить развитие гемосидероза:

1. Своевременное и адекватное лечение острых инфекционных и дерматологических патологий,
2. Решение проблем с сосудами,
3. Контроль массы тела, уровня холестерина и артериального давления,
4. Исключении отравлений и интоксикаций.

Гемосидероз – заболевание, относящееся к группе пигментных дистрофий. Для него характерно накопление в тканях организма избыточного количества гемосидерина – железосодержащего пигмента.

Кожные проявления гемосидероза

Причины и факторы риска

Гемосидерин образуется в процессе расщепления молекул гемоглобина под действием определенных ферментов в клетках-сидеробластах. В норме незначительное количество гемосидерина содержится в клетках лимфоидной ткани, костного мозга, селезенки и печени. При увеличении синтеза гемосидерина его излишки откладываются в клетках других тканей.

Общий гемосидероз – всегда вторичная патология, развитие которой обусловлено аутоиммунными процессами, интоксикациями, инфекциями или заболеваниями крови. Наиболее частыми причинами гемосидероза являются:

• гемолитическая анемия;
• отравление гемолитическим ядом (хинином, свинцом, сульфаниламидами);
• лейкемия;
• многократные гемотрансфузии;
• цирроз печени;
• резус-конфликт;
• инфекционные заболевания (возвратный тиф, малярия, бруцеллез, сепсис);
• декомпенсированная сердечная недостаточность;
• хроническая венозная недостаточность;
• сахарный диабет;
• дерматиты;
• экзема.

Некоторые специалисты считают, что в патологическом механизме развития гемосидероза важную роль играют наследственная предрасположенность и расстройства иммунной системы.

Формы заболевания

По степени распространения патологического процесса выделяют:

• общий (генерализованный) гемосидероз – к нему приводит возникающий на фоне каких-либо системных процессов внутрисосудистый (эндоваскулярный) гемолиз эритроцитов. Гемосидерин откладывается в селезенке, красном костном мозге, печени, в результате чего они приобретают ржавую, бурую окраску;
• местный (локальный) гемосидероз – развивается в результате внесосудистого (экстраваскулярного) гемолиза. Накопление гемосидерина может наблюдаться как в небольших участках тела (в области гематом), так и в пределах какого-либо органа (например, легкого).

По особенностям клинического течения выделяют:

• гемосидероз кожи (охряный дерматит, пурпурозный ангиодермит, лихеноидный пигментный дерматит, старческий гемосидероз, кольцевидная телеангиэктатическая пурпура Майокки, болезнь Шамберга);
• легочный идиопатический гемосидероз (бурая индурация легких).

Легочный гемосидероз прогрессирует и приводит к инвалидизации пациентов. Он может осложняться массивными легочными кровотечениями, влекущими быструю гибель.

В некоторых случаях отложение гемосидерина становится причиной нарушения функции пораженного органа и развития в нем структурных изменений. Это форма гемосидероза называется гемохроматозом.

Симптомы

Клиническая картина гемосидероза зависит от формы заболевания.

Легочный идиопатический гемосидероз диагностируется в основном у детей и лиц молодого возраста, характеризуется периодически возникающими легочными кровотечениями различной степени выраженности, нарастающей дыхательной недостаточностью и стойкой гипохромной анемией.

В острой фазе заболевания наблюдаются:

• одышка;
• боли в грудной клетке;
• кашель с отделением кровянистой мокроты;
• бледность кожных покровов;
• иктеричность склер;
• цианоз носогубного треугольника;
• слабость;
• головокружение;
• повышение температуры тела.

В период ремиссии клинические проявления заболевания выражены очень слабо или полностью отсутствуют. После каждого периода обострения идиопатического легочного гемосидероза длительность периода ремиссии уменьшается.

Кожная форма гемосидероза возникает чаще у мужчин старше 40 лет. Течение хроническое доброкачественное. На кожных покровах предплечий, кистей, голеней и лодыжек появляются пигментные пятна кирпично-красного цвета. Со временем цвет элементов сыпи изменяется на желтоватый, темно-коричневый или бурый. Поражения внутренних органов при кожной форме гемосидероза не происходит, общее состояние не страдает.

Диагностика

Диагностика гемосидероза основывается на характерных клинических признаках заболевания, данных лабораторных и инструментальных методов обследования. Назначается общий анализ крови, определяется концентрация сывороточного железа.

При подозрении на гемосидероз проводят десфераловую пробу. Для этого внутримышечно вводят дефероксамин, а затем определяют содержание железа в моче. Проба считается положительной, если в порции мочи содержится свыше 1 мг железа.

Для подтверждения диагноза выполняют пункционную биопсию костного мозга, легкого, печени или кожи с последующим гистологическим исследованием полученной ткани.

Общий гемосидероз – всегда вторичная патология, развитие которой обусловлено аутоиммунными процессами, интоксикациями, инфекциями или заболеваниями крови.

При гемосидерозе легких также осуществляют:

• спирометрию;
• микроскопическое исследование мокроты;
• перфузионную сцинтиграфию легких;
• рентгенографию грудной клетки;
• бронхоскопию.

Лечение

Терапия легочного гемосидероза начинается с назначения кортикостероидов. При ее неэффективности пациентам назначают иммунодепрессанты и проводят сеансы плазмафереза. В некоторых случаях удается добиться стойкой ремиссии после удаления селезенки (спленэктомии). Кроме того, проводится симптоматическая терапия с назначением бронхолитиков, гемостатиков и других препаратов (в зависимости от проявлений заболевания).

Лечение кожного гемосидероза заключается в местном применении кортикостероидных мазей. Также назначают ангиопротекторы, препараты кальция, рутин, аскорбиновую кислоту. При тяжелом течении заболевания показано назначение дефероксамина, ПУВА-терапии.

Возможные осложнения и последствия

Наиболее частые осложнения гемосидероза легких:

• рецидивирующий пневмоторакс;
• легочные кровотечения;
• инфаркт легкого;
• расширение и гипертрофия правых отделов сердца;
• легочная гипертензия;
• хроническая дыхательная недостаточность.

Прогноз

Прогноз при легочном гемосидерозе серьезный. Заболевание прогрессирует и приводит к инвалидизации пациентов. Оно может осложняться массивными легочными кровотечениями, влекущими быструю гибель.

При кожной форме гемосидероза прогноз благоприятный.

Легочный идиопатический гемосидероз диагностируется в основном у детей и лиц молодого возраста.

Профилактика

Профилактика нарушений процессов обмена гемосидерина заключается в своевременном лечении гематологических, сосудистых и инфекционных заболеваний, предупреждении химических или лекарственных интоксикаций, гемотрансфузионных осложнений.

При распаде гемоглобина в клетках-сидеробластах образуется гемосидерин - пигмент, содержащий молекулы железа. Он откладывается в структурах костного мозга, в печени, в селезенке, в потовых и слюнных железах и в других органах. Основная функция пигмента – депонирование и перенос кислорода, а также молекул железа, участие в трансформации биохимических комплексов. При определенных изменениях в организме активизируется синтез железосодержащего соединения.

Гемосидероз (капиллярит, геморрагический пигментный дерматоз) – болезнь из разряда пигментных дистрофий, связанная с нарушением процессов обмена и избыточным накоплением гемосидерина в тканях и сосудах. Поражаются кожные покровы и внутренние органы. Отложения гемоглобиногенного пигмента могут быть распространенными либо местными. Установление природы заболевания затруднительно. Лечением занимаются дерматологи , пульмонологи, гематологи, иммунологи и другие специалисты.

Генерализованный гемосидероз

Общий или распространенный капиллярит характеризуется накоплением железосодержащего пигмента в структурах костного мозга, в клетках селезенки и печени. Ткани и органы приобретают буро-красный цвет. Пигментные изменения обусловлены системными процессами, следствием которых является эндоваскулярный (внутрисосудистый) гемолиз клеток крови.

Локальный гемосидероз

Местный капиллярит развивается из-за внесосудистого гемолиза эритроцитов. Гемосидерин накапливается в очаге кровоизлияний с образованием гематом в пределах кожи, легкого, печени, почек. Если депонирование железосодержащего пигмента влечет нарушение работы органа, развивается гемохроматоз.

Отдельные формы заболевания:

• старческий гемосидероз кожи (охряный дерматит, заболевание Шамберга);
• первичный гемосидероз легких (бурая легочная индурация, бурая пурпура легких).

О причинах развития гемосидероза

Гемосидероз кожи может быть первичным и вторичным, развивающимся из-за повреждений и кожных инфекций.

Причинами первичного капиллярита кожи могут быть следующие факторы:

• сосудистые изменения в связи с наличием гипертензии, варикозной болезни и пр.
• различные эндокринные нарушения – наличие у пациента сахарного диабета и других патологий.

Вторичный гемосидероз дермы может быть обусловлен:

• расчесами кожи, повреждениями, травмами;
• кожными заболеваниями – дерматитом, нейродермитом и пр.;
• гнойничковыми заболеваниями кожи.

К факторам риска, способным спровоцировать развитие недуга, относят:

• частые переохлаждения;
• стрессы;
• чрезмерные физические нагрузки;
• прием диуретических, противовоспалительных и антибактериальных препаратов.

Генерализованный гемосидероз развивается на фоне предшествующих заболеваний. Чаще всего основными причинами являются системные заболевания крови, аутоиммунные болезни, тяжелые интоксикации и воздействие инфекционных агентов. Увеличенное депонирование гемосидерина может быть обусловлено:

• лейкемией;
• сепсисом, малярией и другими инфекциями;
• наличием резус-конфликта;
• поражением печени;
• постоянными гемотрансфузиями;
• приемом больших доз сульфаниламидов, препаратов, содержащих хинин или свинец.

Почему железосодержащий пигмент накапливается в легких – не вполне понятно. Часто причины кроются в генетической предрасположенности, во врожденной аномалии легочных капилляров, в имеющихся сердечных заболеваниях.

Характерные симптомы

Клинические проявления зависят от того, где накапливается гемоглобиногенный пигмент.

Гемосидероз легких

Идиопатический (первичный) гемосидероз легких проявляется следующими признаками:

• влажный кашель;
• повышенная температура, лихорадка;
• наличие отдышки и дыхательной недостаточности;
• кашель с примесью крови;
• боль в грудине , сильные головокружения;
• бледность кожных покровов;
• гипохромная анемия;
• цианоз кожи;
• увеличение селезенки и печени;
• падение артериального давления, нарушение сердечного ритма.

Бурая пурпура легких, как правило, встречается в детском и в молодом возрасте, является серьезным заболеванием. При затяжном течении болезни очень часто развиваются рецидивирующие инфаркт-пневмонии и другие патологии.

Гемосидероз кожи

Характерны следующие симптомы:

• появление коричневых пигментных пятен в нижних конечностях и на других участках тела;
• геморрагическая сыпь на коже рук, ног, предплечий и пр.;
• незначительный зуд на проблемных участках;
• образование бляшек, узелков и папул.

Хронический гемосидероз дермы обычно диагностируют у мужчин старше 30 лет. Заболевание протекает без поражения внутренних органов.

Пурпурозно-пигментный дерматоз печени проявляется увеличением органа, его болезненностью, желтушностью покровов, наличием пигментной сыпи на руках, в области подмышек, на лице. При поражении почек появляется отечность в ногах, диспепсия, изменения вкуса, боли в пояснице и пр.

Диагностика

Врач-дерматолог осматривает пациента, исследует характер высыпаний, наличие характерных признаков. Обязательно проводятся лабораторные исследования – биохимия крови с определением уровня железа, общие анализы мочи, ПЦР-тесты. Анализируется содержание мокроты и мочи с проведением десфералового теста. Для уточнения диагноза пораженные сегменты направляют на биопсию. Гистологические исследования кожных покровов, костного мозга, легких, лимфатических тканей, печени, почек помогают обнаружить отложения пигмента. С целью диагностики может проводиться бронхоскопия с исследованием промывных вод, делается рентген грудной клетки, МРТ , компьютерная томография .

Лечебная тактика гемосидероза

Лечение назначается врачом-дерматологом и зависит от клинических проявлений и тяжести заболевания.

Консервативная терапия:

• Назначение глюкокортикостероидов. Это лекарства первого ряда, которые подавляют воспаление, восстанавливают физиологические процессы, останавливают аутоиммунные процессы и стабилизируют клеточные стенки. В 50% случаях препараты излечивают гемосидероз.
• Иммунодепрессанты в комбинации с плазмаферезом. Цитостатики и другие иммуносупрессоры угнетают иммунитет, в том числе на клеточном уровне и препятствуют образованию новых антител. С помощью специального аппарата кровь фильтруется. Из тканей, сосудов и клеток убираются токсины, накопившиеся антитела и иммунные комплексы, повышающие проницаемость сосудов.
• Витаминные комплексы, содержащие витамин С, рутин, кальций и пр.
• Железосодержащие средства при наличии анемии и других осложнений.
• Кровоостанавливающие препараты.
• Лекарства для устранения симптомов болезни. При необходимости назначают бронхолитики, ангиопротекторы, антикоагулянты, антиагреганты и пр.
• Местно назначают кортикостероидные мази.
• Ингаляции с кислородом.
• Криотерапия.

В тяжелых случаях врачи проводят спленэктомию, пациентам удаляют селезенку, чтобы добиться стойкой ремиссии. Прибегают к гемотрансфузии, PUVA-терапии, назначают препараты, способствующие выведению железа из организма.

Осложнения

Если пациент с капилляритом не получает должного лечения, то формируются опасные осложнения, способные привести к инвалидизации и летальному исходу. Особенно трудно поддается лечению запущенные формы гемосидероза легких, когда патологический процесс затрагивает альвеолы.

Вероятные осложнения:

• обширный инфаркт легкого;
• острая дыхательная недостаточность;
• множественные внутренние кровоизлияния;
• постоянная перегрузка сердца и формирование легочного сердца;
• стойкое повышение артериального давления;
• спонтанный пневмоторакс.

Гемосидероз кожи отличается благоприятным течением. При запущенных формах заболевания появляются косметические дефекты, которые требуют должной коррекции.

Профилактика

Профилактические меры:

• Рациональное питание, богатое витаминами.
• Здоровый образ жизни, отказ от табакокурения.
• Избегать частых переохлаждений.
• Исключить травмы и чрезмерные нагрузки.
• Не допускать отравлений ядовитыми веществами и лекарственными препаратами. Не работать на производствах, связанных с вдыханием опасных соединений.

ГЕМОСИДЕРОЗ

Гемосидероз, или сидероз, представляет собой процесс отло­жения железа в тканях и прежде всего в фагоцитах печени и гепатоцитах. В нормальном состоянии в клетках печени железа,

выявляемого при гистохимической реакции, нет (депони­рующееся в форме ферритина железо в цитоплазме не окраши­вается при реакции Перльса или образовании турнбулевой сини.

Содержание железа в печени в расчете на массу сырой ее ткани составляет обычно 40 мкг/100 мг, в расчете на массу сухой тка­ни - 230 мкг/100 мг. Нормальные пределы содержания железа в печени, однако, различны у людей, живущих в различных ча­стях света.

О гемосидерозе печени можно говорить лишь в том случае, если отложение гемосидерина имеет место в паренхиматозных клетках, чему предшествует сидероз ЗРЭ.

Сидероз ЗРЭ, а затем и гемосидероз печени, развивается при различных заболеваниях и патологических состояниях (ге­молиз, гепатит, хронические инфекции, воспалительные заболе­вания, злокачественные опухоли и др.).

Па основании оценки количества железа, накопленного в ге­патоцитах и выявляемого при окрашивании, принято различать 4 степени гемосидероза. При I степени гемосидероза в биоптате печени находят 5-10 гепатоцитов, содержащих зерна гемосидерина, при II степени - гемосидерин присутствует в 5-10% гепатоцитов, при III степени - в 40% гепатоцитов, при IV -в большинстве гепатоцитов.

Железо в гепатоцитах при реакции Перлса имеет диффуз­ную или очаговую синюю окраску (рис. 74, а). Накапливают железо сидеросомы гепатоцитов прежде всего на периферии долек (рис. 74, б). В отличие от гемохроматоза при гемосидерозе отложение железа не ведет к поражению гепатоцитов и фиброзу печеночной ткани.

74. Печень при гемосидерозе.

а - зерна гемосидерина в гепатоцитах и фагоцитах. Реакция Перлса. Х100; б -сидеросомы в цитоплазме гепатоцитов. х12000; внизу справа характерная тетраздная форма ферритина. X122 000

ГЕМОХРОМАТОЗ

Под названием гемохроматоз обобщаются все заболевания, при которых в результате нарушения метаболизма в организме накапливается железо. Этот процесс происходит прежде всего в гепатоцитах и других паренхиматозных клетках, что сопро­вождается поражением этих клеток. Как видно, гемохроматоз отличается от гемосидероза, во-первых, тем, что железосодер­жащий пигмент накапливается в основном в паренхиматозных клетках, и, во-вторых, тем, что накопление пигмента ведет к поражению тканей и органов.

Учитывая причины развития, гемохроматоз делят на 2 боль­шие группы: 1) наследственный (первичный, «идиопатический») и 2) вторичный (схема 5).

Наследственный (п е р в и ч н ы й, «идиопатический») гемохроматоз - наиболее тяжелая и частая фор­ма его, причиной которой является дефект метаболизма железа, наследуемый по аутосомно-рецессивному типу. У мужчин это

Классификация гемохроматоза

(Ruebncr В. Н., Carolyn К.. 1982; Sirohmеyеr G.. Niedеrau С., 1983; Robbins S., Colran R., Kumar V., 1984)

Наследственный (первичный, «идиопатический»)

Вторичный

Гемохроматоз, развивающийся вследствие анемии и недостаточного эритропоэза

талассемия

сидеробластная анемия

наследственный сфероцитоз

пиридоксин-чувствительная анемия

врожденная атрансферритинемия

Гемохроматоз при заболеваниях печени

алкогольный цирроз

наложение портокавального анастомоза

Гемохроматоз в связи с поступлением больших количеств железа

сидероз Банти

длительное употребление большого количества железосодержащих лекарственных препаратов

длительное употребление большого количества красных вин с высоким содержание железа, некоторые сорта пива, частые переливания крови в течение длительного времени

заболевание встречается намного чаще, чем у женщин (соотно­шение 9:1). Обычно заболевают 1-2 члена семьи, однако и у остальных се членов в гепатоцитах биоптата выявляют железо . Нарушение метаболизма железа наиболее полно выра­жено у гомозигот, однако частично проявляется н у гетерози­гот. В настоящее время считают, что за развитие гемохроматоза ответственен единственный мутантный ген, тесно связанный с геном IILA-A3. Однако имеются описания связи мутантного ге­на с генами HLA В14 н В7 . Полагают также, что могут быть ответственны два мутантных гена.

Природа дефекта метаболизма, приводящего к развитию за­болевания, точно не выяснена. Согласно одной теории это де­фект регуляции абсорбции железа в слизистой оболочке кишеч­ника, согласно другой - нарушение механизма, регулирующего постабсорбционную экскрецию , причем фактором, нарушающим этот механизм, может быть усиленная аффинность печени к трансферрину . Полагают также, что к развитию заболевания приводит нарушение усвоения и переработки железа клетками ретикулоэндотелиальной системы .

В развитии вторичного гемохроматоза могут играть роль многие факторы (см. схему 5).

Морфологические изменения. Наследственный (идиопатический) гемохроматоз на основании характерной группы клинических симптомов (сахарный диабет, цирроз печени и бронзово-коричневая окраска кожи) впервые был описан как бронзовый диабет. В случаях первичного и вторичного гемохроматозов наблюдаются качественно сходные изменения, однако при вторичном гемохроматозе они имеют обычно менее выраженный характер. При обеих формах гемохроматоза уси­ленное отложение железа в паренхиматозных клетках ведет к их поражению. Механизм хроматотоксичиости остается невыяс­ненным. Предполагают, что свободные радикалы, образующиеся при катализируемых железом окислительно-восстановительных реакциях, посредством усиленной пероксиданни липидов вызы­вают поражение клеточных мембран, в том числе и лизосомальных . Высвобождение лнзосомальных ферментов определяет развитие клеточных и тканевых поражений .

Поражение клеток индуцирует образование соединительно­тканных волокон, причем существуют доказательства, что на­капливающийся железосодержащий пигмент непосредственно стимулирует синтез коллагена . Ста­новится понятным развитие при длительном течении болезни цирроза печени.

Печень при гемохроматозе увеличена, имеет ржавый или темно-коричневый цвет, плотная. При светооптическом исследо­вании гепатоциты, особенно перипортальные, переполнены гемосидерином (гемосидероз IV степени). Гемосидерина много и в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, однако меньше, чем в гепатоцитах. Липиды в печеночных клетках отсутствуют. С го­дами количество пигмента в клетках увеличивается, возникает их некробиоз и некроз, присоединяется фиброз печеночной тка­ни . Гемосидернп обнаруживается не толь­ко в гепатоцитах и макрофагах, но и в эпителиальных клетках желчных протоков и канальцев (рис. 75), а также в соедини­тельной ткани. Иногда образуются узелки Ганди - Гамна. В исходе процесса развивается пигментный мелкоузловой цир­роз , который, однако, может перейти н крупноузловой. Характерным для цирроза при гемохроматозе являются широкие перегородки из зрелой соединительной тка­ни, окружающие ложные дольки и группы долек. Появляется картина, во многом сходная с таковой при билиарном циррозе . При вторичном гемохроматозе цирроз более активный, в макрофагах печени обнаруживают большее коли­чество железа.

Проводя дифференциальный диагноз гемохроматоза, следует помнить, что различные формы цирроза печени могут сопровож­даться значительным сидерозом гепатоцитов (цирроз печени алкогольного происхождения, цирроз после операции по поводу

75. Печень при гематохроматозе.

76. Изменения печени при болезни Вильсона-Коновалова.

а - при окрашивании рубеановой кислотой зерна меди дают положительную реакцию- коричнево-черное окрашивание. Х150. б - в цитоплазме гепатоцита - вторичная лизосома с включениями, вокруг нее мембраны органелл нарушены. X17 000.

Сидеросомы в цитоплазме эпителиальных клеток, выстилающих желчный проток. Ди­строфия эпителиальных клеток, гибель микроресничек, образование вакуолей. ХI3 600.

наложения портокавального шунта и др.). Но в таких случаях сидероз печени представлен значительно меньше, чем при гемохроматозе , н не захватывает соеди­нительнотканные перегородки. Иногда все же могут наблюдать­ся все характерные микроскопические черты первичного гемохроматоза. В дифференциальном диагнозе в таких случаях может оказать помощь обнаружение признаков заболевания, сопровождающегося тяжелым гемосидерозом (например, гемосидероз при алкогольном циррозе с атакой алкогольного гепати­та). Окончательный диагноз должен основываться на тщатель­ной оценке совокупности данных анамнеза, результатов клини­ческих исследований и изучения материала повторных биопсий печени.

На фоне пигментного цирроза при гемохроматозе в 15-30% случаев развивается рак печени. Опухолевые клетки при этом железа не содержат или же содержат его в очень малых коли­чествах.

Помимо печени, при гемохроматозе значительное отложение железа наблюдается в поджелудочной железе, миокарде, гипо­физе, надпочечниках, щитовидной железе, околощитовидных железах, яичниках, а также синовиальной ткани суставов . В коже, помимо увеличения количества ме­ланина, наблюдается также и накопление железа в кожных макрофагах, фибробластах. Отложение пигмента н других ор­ганах не приводит к развитию резкого фиброза, который посто­янно находят в печени и поджелудочной железе.

ГЕПАТОЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ (БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА - КОНОВАЛОВА)

В организме здорового взрослого человека общее количест­во меди колеблется в пределах 50-150 мг. Наибольшей кон­центрации достигает медь в печени - 15-55 мкг/г, в среднем 32 мкг/г сухой массы органа . У взрос­лых содержание меди в печени составляет 8% от общего коли­чества меди организма. Печень плода содержит меди гораздо больше: при рождении 50-60% общего количества меди орга­низма находится в лизосомах печеночных клеток в связанном с белком состоянии. У новорожденных количество меди в печени быстро снижается, она распределяется в других органах и к З мес ее концентрация соответствует таковой у взрослых .

В печени и других тканях медь частично связана с протеи­нами, главным образом в виде металлотионина, частично же представлена как компонент так называемых металлоферментов, выполняющих важные функции (например, супероксиддисмутаза, цитохром-С-оксидаза, моноаминоксидаза, тирозиназа и лизилоксидаза). У взрослых в норме 80% меди печени находится в цитозольных протеинах (металлотионин. протеин, связываю­щий медь печени, н другие) и в супероксиддисмутазе .

Заболевания вследствие дефицита меди у человека встреча­ются редко. Среди них основное место занимает гепатоцеребральная дистрофия, которая впервые была описана как синдром семенного характера, для которого характерно прогрессирую­щее поражение чечевицеобразного ядра головного мозга в со­четании с циррозом печени. Наследуется заболевание аутосомно-рецессивно, встречается во всем мире, в среднем на 1 млн при­ходится 5 случаев этого заболевания.

Характерные для болезни клинические симптомы связаны с чрезмерным накоплением меди в различных тканях , причем первичный дефект, которому приписывают разви­тие заболевания, локализуется в печени. Лучшим доказательст­вом этого является тот факт, что в случае пересадки здоровой печени в организм человека, страдающего болезнью Вильсона - Коновалова, прекращаются расстройства обмена меди . При болезни Вильсона - Коновалова нарушено выделение меди желчью и крайне умень­шено выделение се с калом. Если у здорового взрослого чело­века суточное количество выделенной желчью меди составляет 1,2-1,7 мг в день, то у страдающих болезнью Вильсона - Ко­новалова оно составляет лишь 0,6 мг в день. Медь, накаплива­ющаяся в печени, в меньшей степени в других органах и тканях (головной мозг, роговина, почки), приводит к поражению кле­ток, их клеточных мембран, клеточного скелета, ферментов, нарушению обмена нуклеиновых кислот .

Медь, связывающаяся с SH-группами цитозольных протеи­нов, вызывает нарушения полимеризации тубулина и «работы» микротрубочек, что приводит к затруднению секреции гепатоцитами белков и триглицеридов. Этим объясняется тот факт, что в печени больных гепатоцеребральной дистрофией одним из наиболее ранних изменений становится стеатоз; этим же в ка­кой-то мере можно объяснить и частое появление в гепатоцитах телец типа Мэллори . Последствием вредного воздействия меди являются также истощение глютатионовых запасов гспатоцнтов, дестабилизация ДНК клеточных ядер, усиление проницаемости лизосомальных мембран и диффузия ферментов в цитозоль. Накопившаяся медь усиливает и образо­вание соединительнотканных волокон .

При болезни Вильсона - Коновалова клинические симптомы редко отмечаются до 6-лстнего возраста, признаки поражения печени проявляются раньше, чем поражение ЦНС. Различают 4 стадии заболевания . I стадия (от рождения до 5-6 лет) - бессимптомная, хотя медь накапливается в цитозоле печеноч­ных клеток (рис. 76, а). II стадия характеризуется перераспре­делением меди: медь поступает из цитозоля в лизосомы гепатоцитов и там депонируется (рис. 76, б), некоторая часть ее по­ступает в кровь. В этой стадии возможны как некроз гепатоцитов, так и гемолиз. Поэтому могут развиваться хронический гепатит, гемолитическая анемия. В III стадии в связи с уси­ленным накоплением меди в печени развивается фиброз или цирроз; медь накапливается также в головном мозге, роговице, почках. Появляются характерные клинические симптомы. IV стадия характеризуется прогрессирующим поражением ЦНС.

Диагноз болезни Вильсона - Коновалова ставится на осно­вании следующих признаков: I) семейный характер заболевания; 2) низкая, меньше чем 1:3 ммоль/л концентрация церуло­плазмина в сыворотке; 3) наличие большого количества (боль­ше чем 250 мкг/г сухой массы) меди в печени. 4) высокая концентрация аминотрансферазы в сыворотке, которая хорошо коррелирует с изменениями печени, выявленными при гистоло­гическом исследовании, 5) характерные гистологические изме­нения печени . В связи с этим следует заметить, что появление кольца Кайзера - Флейшера является поздним н даже непатогномоничным симптомом болез­ни; оно может возникать при прогрессирующем холестазе детей грудного и раннего детского возраста, а также при первичном билиарном циррозе. Выявление повышенного содержания меди в печени само по себе также недостаточно для постановки ди­агноза, так как содержание меди в печени увеличено и при дру­гих болезнях и патологических состояниях, например при атрезии желчных путей, обструкции внепеченочных желчных прото­ков, первичном билиарном циррозе, при внутрипеченочном холестазе детского возраста, а также при так называемом ин­дийском циррозе детского возраста.

Гистологически изменения печени могут быть обнаружены еще в бессимптомной стадии болезни в 1-е годы жизни больных. При светооптическом исследовании эти ранние изменения представлены умеренным анизонуклеозом, наличием на периферии долек клеточных ядер с разным содержанием гликогена, уме­ренной жировой инфильтрацией гепатоцитов, митохондриальны­ми аномалиям», (гетерогенность формы и размеров). При элек­тронно-микроскопическом исследовании в этой стадии находят также увеличение числа вакуолизированных липофусциновых гранул разной формы и ве­личины, кристаллоподобные включения в митохондриях прежде всего перипортальных печеночных клеток, рассеянные некрозы отдельных гепатоцитов, а в синусоидах - ацидофильные тельца типа Каунсилмена. ЗРЭ обычно увеличены, иногда содержат гемосидериновые зерна в результате гемолитических кризов, осложняющих заболевание . В портальных трактах может возникать разной степени проли­ферация мелких желчных протоков, появляются более или ме­нее выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация и фиброз. Этот комплекс изменений печени довольно характерен для болезни Вильсона - Коновалова, хотя и не является специфичным .