Легочные вены, правые и левые venae pulmonales dextrae et sinistrae, выносят артериальную кровь из легких; они выходят из ворот легких, обычно по две из каждого легкого (хотя число легочных вен может достигать 3-5 и даже более). В каждой паре различают верхнюю легочную вену, v. pulmonalis superior, и нижнюю легочную вену. v. pulmonalis inferior. Все они по выходе из hilus pulmonum следуют в поперечном направлении к левому предсердию, в которое впадают в области его заднебоковых отделов. Правые легочные вены длиннее левых и лежат книзу от правой легочной артерии и кзади от верхней полой вены, правого предсердия и восходящей части аорты; левые легочные вены проходят кпереди от нисходящей части аорты.
В воротах легкого легочная артерия, главный бронх и легочные вены при переходе из внелегочной (внеорганной) части во внутрилегочную делятся на ряд ветвей. Эти ветви, группируясь, образуют корни отдельных долей легких. Ворота каждой доли, так же как и ворота легких, имеют вид углубления, внешняя форма и глубина которого индивидуально изменчивы. Ворота легких могут быть представлены в виде ямы, имеющей форму полушария. Долевые ворота нередко напоминают форму круга или овала. Ворота отдельных долей входят в состав ворот легких и представляют собой различной величины участки этого полушария.
В правом легком в воротах верхней доли чаще встречаются 2-3 артериальные ветви, такое же число венозных ветвей и один бронх. В воротах средней доли обычно находятся 2 артериальные ветви, одна венозная ветвь и один бронх. В воротах нижней доли наиболее часто имеются 2 артериальные и 2 венозные ветви и 2 бронха. В левом легком в воротах верхней доли чаще всего имеются 3-4 ветви легочной артерии, 2-3 (чаще 3) ветви легочных вен и 2 бронха.
В воротах нижней доли имеются 3 артериальные ветви, 2-3 венозные и 2 бронха. Ветви легочной артерии располагаются по латеральной стороне долевых ворот, ветви легочных вен находятся ближе к медиальному краю долевых ворот, бронхи занимают срединное положение. Такое расположение сосудов и бронхов отражает особенности послойного залегания легочной артерии, легочных вен и бронха при рассматривании их со стороны междолевой борозды.
Вены правого легкого . Вены легкого со стороны средостения лежат поверхностнее, чем артерии. В то время как артерии идут вместе с бронхами в толще доли и сегмента, вены располагаются по периферии сегмента и, собирая кровь из сегментов и долей, сливаются в 2 крупные легочные вены.
Вены верхней и средней долей
. Вены верхней и средней долей справа собираются в одну верхнюю легочную вену. Расположение и количество ветвей варьирует. Первая и более поверхностная ветвь верхней легочной вены называется, по А. В. Мельникову, верхней веной. Она образуется от слияния 2 вен - верхушечной и передней.
Вторая вена
, которая встречается при переднем подходе, является нижней веной верхней доли. Она проходит по нижнему краю верхней доли на уровне горизонтальной щели.
Третья, более крупная и более глубокая вена верхней доли - задняя вена, образуется от слияния 3 мелких ветвей. Две вены средней доли впадают в верхнелегочную вену 1 или 2 стволами.
Вены нижней доли
. Все вены правой нижней доли впадают в нижнелегочную вену, которая входит в левое предсердие не только ниже, но и сзади верхней легочной вены. Она как бы спрятана нижней долей и натянутым вверх передним слоем легочной связки. Эта вена лучше видна с задней поверхности.
Нижняя легочная вена
образуется из верхней долевой или верхушечной вены, которая сама часто образуется из 2 ветвей и 4 нижних сегментарных вен.
Вены левого легкого . Как и справа, вены левого легкого собираются чаще всего в 2 крупные вены - верхнюю и нижнюю, которые и впадают в левое предсердие. При этом вены верхней доли впадают в верхнюю легочную вену, а нижней -в нижнюю.
Вены верхней доли
. 3 крупные вены верхней доли, сливаясь, образуют верхнюю . Верхняя долевая вена, по А. В. Мельникову, имеет неодинаковое отношение к артериям. При первом варианте главная ветвь ее лежит поверхностнее, чем соответствующая ей артерия. При втором - вена, снабжающая верхушку, идет глубже артерии и подходит под восходящую артерию, располагаясь в промежутке между ее ветвями. Оба варианта встречаются одинаково часто.
Вторая вена
(средняя) образуется от слияния 2 вен. Длина ее незначительная и колеблется от 0,5 до 2 см.
Третья вена - нижняя долевая - образуется от слияния 2, верхней и нижней, лингулярных вен. Таким образом, в левую верхнюю легочную вену впадают 3 вместо 4 или 5 справа.
Вены нижней доли располагаются ниже и глубже артерий. Следовательно, они более скрыты и лучше защищены, чем артерии. Вены нижней доли повторяют ход таких же артерий, за исключением конечных отделов. Все вены левой нижней доли впадают в нижнюю легочную вену. Верхняя вена, более крупная и самостоятельная, резко отделяется от нижележащих и образуется из 3 ветвей.
Следующая, краевая, вена
иногда сливается с предыдущей перед самым ее впадением в нижнюю легочную вену. И, наконец, 2 или 3 вены идут с нижне-переднего и нижне-заднего сегментов доли.
Бронхиальные вены
множественные и располагаются вокруг главного бронха в виде тонких венозных стволиков. Количество их весьма непостоянно.
Представляет большой интерес то обстоятельство, что бронхиальные вены имеют отчетливо выраженные анастомозы с ветвями легочных вен. При перевязке легочных вен в эксперименте в области корня легкого развивается обширная сеть достаточно крупных венозных стволов, по которым происходит отток венозной крови из легкого в систему полых вен (в v. azygos и др.).
Работы последних лет показывают, что в довольно большом количестве существуют междолевые и межсегментарные сосудистые анастомозы (Е. В. Серова и др.) так же, как и артерио-венозные анастомозы легких (А. В. Рывкинд, Н. С. Берлянд). Вместе с этим установлены несомненные анастомозы между системой бронхиальной и легочной артерий. Все вместе взятое объясняет неэффективность перевязки долевой артерии и непостоянный эффект перевязки главной ветви легочной артерии.
Сердце формируется из мезодермы в виде парной закладки на стадии 1-3 сомитов (17-е сутки развития зародыша). Из этой закладки образуется простое трубчатое сердце, расположенное в области шеи. Оно кпереди переходит в примитивную луковицу сердца, а кзади - в расширенный венозный синус. Передний (головной) конец простого трубчатого сердца является артериальным, а задний - венозным. Средний отдел трубчатого сердца интенсивно растет в длину, изгибается в вентральном направлении в виде дуги в сагиттальной плоскости. Вершина этой дуги - будущая верхушка сердца. Нижний (каудальный) отдел дуги - венозный отдел сердца, верхний (краниальный) отдел - артериальный. Простое трубчатое сердце, имеющее вид дуги, изгибается против часовой стрелки S-образно, преобразуется в сигмовидное сердце. На его внешней поверхности формируется предсердно-желудочковая борозда (будущая венечная). Общее предсердие быстро растет, сзади охватывает артериальный ствол, по сторонам которого спереди видны два выпячивания - закладки правого и левого ушек. Предсердие и желудочек сообщаются узким предсердно-желудочковым каналом, в стенках которого образуются вентральное и дорсальное утолщения - предсердно-желудочковые эндокардиальные валики (из них развиваются далее предсердно-желудочковые клапаны). В устье артериального ствола формируются четыре эндокардиальных валика (будущие клапаны аорты и легочного ствола).
Межпредсердная перегородка начинает развиваться на 4-й неделе эмбриогенеза; она растет в сторону предсердно-желудочкового канала и разделяет общее предсердие на правое и левое. Со стороны верхнезадней стенки предсердия растет вторичная (межпредсердная) перегородка, срастающаяся с первичной и разделяющая полностью правое и левое предсердия. В начале 8-й недели в задненижнем отделе желудочка образуется складка, растущая вперед и вверх, в сторону эндокардиальных валиков и формирующая межжелудочковую перегородку. Одновременно в артериальном стволе образуются две продольные складки, растущие в сагиттальной плоскости навстречу друг другу и книзу (в сторону межжелудочковой перегородки). Эти складки соединяются между собой и образуют перегородку, отделяющую восходящую часть аорты от легочного ствола. После образования у эмбриона межжелудочковой и аортолегочной перегородки сердце становится четырехкамерным. Овальное отверстие (в межпредсердной перегородке) закрывается только после рождения, когда начинает функционировать малый (легочный) круг кровообращения.
Развитие и рост сердца неодинаково активно происходят в различные возрастные периоды. Процессы роста и дифференцировки быстро осуществляются в возрасте до 2 лет. Между 2 и 10 годами дифференцировка продолжается более медленно, ее темпы нарастают в период полового созревания. Полностью формирование сердца завершается к 27-30 годам.
Со сложностью строения сердца связаны его многочисленные варианты развития и аномалии. Индивидуально варьируют размеры и масса сердца, толщина его стенок, количество створок у клапанов сердца (от 3 до 7 у каждого из них). Очень вариабельны форма и топография овальной ямки, которая может быть круглой, грушевидной, треугольной, смещаться в верхненижнее (высокое) или передненижнее (низкое) положение в межпредсердной перегородке. При высоком положении овальной ямки задний ее край приближен к устьям нижней полой вены и венечного синуса, при низком - к правому предсердножелудочковому отверстию. Сосочковые мышцы варьируют по количеству и форме, они цилиндрические (преимущественно), нередко - многоголовчатые, реже - конусовидные. Количество сосочковых мышц в правом желудочке варьирует от 2 до 9, в левом - от 2 до 6 и не всегда соответствует числу створок.
Индивидуально варьируют топография и количество кровеносных сосудов сердца, количество венечных артерий варьирует от 1 до 4. Артерии чаще делятся по рассыпному, реже - по магистральному типу. Деление коронарных артерий на ветви происходит под острым углом (50-80°), реже - под прямым и тупым углами. Чаще отмечается равномерный тип кровоснабжения сердца (68%), реже - «правовенечный» (кровоснабжение преимущественно правой венечной артерией, 24%) или «левовенечный» (8%). Расположение устьев венечных артерий может находиться на уровне свободного края клапана аорты, середины полулунных заслонок или на уровне их оснований. Венечный синус может иметь цилиндрическую, дугообразную, бобовидную, ретортовидную или шарообразную форму. В заслонке венечного синуса может быть отверстие, к нему иногда прикрепляются фиброзные нити.
Индивидуально варьируют строение и топография проводящей системы сердца, особенно предсердно-желудочкового пучка, нередко проходящего в толще перепончатого отдела межжелудочковой перегородки. Иногда имеются один или два добавочных предсердно-желудочковых пучка, которые «пересекают» правое фиброзное кольцо по отдельности от основного пучка и переходят в миокард заднего отдела межжелудочковой перегородки или передней стенки правого желудочка. Ход и направление правой и левой ножек пучка Гиса индивидуально варьируют. При рассыпной форме строения пучка Гиса левая ножка ответвляется не только от него, но и от предсердно-желудочкового узла. Эта ножка имеет широкое основание (область начала), она распадается на отдельные волокна, направляющиеся в миокард межжелудочковой перегородки. При магистральном характере строения левая ножка делится на 2-4 ветви, идущие к передней и задней сосочковым мышцам и достигающие верхушки сердца. Правая ножка пучка Гиса может располагаться как в миокарде (чаще), так и непосредственно под эндокардом.
Б), выносят артериальную кровь из легких; они выходят из ворот легких, обычно по две из каждого легкого (хотя число легочных вен может достигать 3-5 и даже более). В каждой паре различают верхнюю легочную вену, v. pulmonalis superior , и нижнюю легочную вену, v. pulmonalis inferior . Все они, выйдя из ворот легких, следуют в поперечном направлении к левому предсердию и впадают в него в области его заднебоковых отделов. Правые легочные вены длиннее левых и лежат книзу от правой легочной артерии и кзади от верхней полой вены, правого предсердия и восходящей части аорты; левые легочные вены проходят кпереди от нисходящей части аорты.
Рис. 726. Нервы и сосуды левой боковой стенки перикарда (препарат Л. Торубаровой). (Участок тотально окрашенного препарата перикарда ребенка 1,5 лет.)
Легочные вены начинаются мощными капиллярными сетями легочных ацинусов, капилляры которых, сливаясь, образуют более крупные венозные стволики (внутрисегментарная часть, pars intrasegmentalis), направляющиеся к свободной или межсегментарной поверхности сегмента и впадающие в межсегментарную часть, pars intersegmentalis. Обе эти части образуют сегментарные вены, которые залегают главным образом в соединительнотканных межсегментарных перегородках, что служит точным ориентиром при сегментарной резекции легкого.
От правого легкого артериальная кровь оттекает по правым верхней и нижней легочным венам (см. рис. , , , , ).
Рис. 735. Артерии, вены и бронхи ворот долей левого легкого; со стороны междолевой борозды (фотография. Препарат М. Левина).
Правая верхняя легочная вена, v. pulmonalis superior dextra , образуется сегментарными венами сегментов верхней и средней долей легкого.
- Верхушечная ветвь, r. apicalis , представляет собой короткий венозный ствол, расположенный на медиастинальной поверхности верхней доли; собирает кровь от верхушечного сегмента. Перед впадением в правую верхнюю легочную вену часто соединяется с задней сегментарной ветвью.
- Задняя ветвь, r. posterior , принимает кровь от заднего сегмента. Это самая крупная вена из сегментарных вен верхней доли.
- В ней различают внутрисегментарную часть, pars intrasegmentalis , и поддолевую часть, pars infralobaris , собирающую кровь с междолевой поверхности доли в области косой щели.
- Передняя ветвь, r. anterior , собирает кровь от переднего сегмента верхней доли. Иногда передняя и задняя ветви впадают общим стволом.
- Ветвь средней доли, r. lobi medii , собирает кровь от сегментов средней доли правого легкого. Иногда эта вена, собирающая кровь от двух сегментов, в виде одного ствола впадает в правую верхнюю легочную вену, но чаще ее образуют две части: латеральная часть, pars lateralis , и медиальная часть, pars medialis , соответственно дренирующие латеральный и медиальный сегменты.
Правая нижняя легочная вена, v. pulmonalis inferior dextra , собирает кровь от 5 сегментов нижней доли. Имеет два главных притока: верхнюю ветвь и общую базальную вену.
1. Верхняя ветвь, r. superior , залегает между верхним и базальными сегментами. Образуется из основной и добавочной вен, направляется кпереди и книзу и проходит позади верхушечного сегментарного бронха. Это самая верхняя ветвь из впадающих в правую нижнюю легочную вену. Основная вена в соответствии с бронхом имеет три притока: медиальный, верхний и латеральный, которые располагаются в основном межсегментарно, но могут залегать и внутри сегмента. По добавочной вене кровь оттекает от верхней части верхнего сегмента CVI в поддолевую часть задней сегментарной вены заднего сегмента верхней доли.
2. Общая базальная вена, r. basalis communis , представляет собой короткий ствол, образовавшийся в результате слияния верхней и нижней базальных вен, основные стволы которых располагаются глубоко от передней поверхности доли.
- Верхняя базальная вена, v, basalis superior , образуется за счет слияния наиболее крупной из сегментарных базальных вен – передней базальной ветви, r. basalis anterior , и вен, собирающих кровь от переднего, латерального и медиального базальных сегментов.
- , подходит к общей базальной вене с ее нижнезадней поверхности. Основным притоком этой вены является задняя базальная ветвь, собирающая кровь от заднего базального сегмента; она может иногда подходить и к верхней базальной вене.
От левого легкого артериальная кровь оттекает по левым верхней и нижней легочным венам, которые в редких случаях могут открываться одним отверстием в левое предсердие (см. рис. , , , , , ).
Левая верхняя легочная вена, r. pulmonalis superior sinistra , собирает кровь от верхней доли левого легкого. Она образуется слиянием верхнего, среднего и нижнего притоков, причем верхний приток дренирует верхушечно-задний сегмент, средний и нижний – язычковые сегменты.
- Задневерхушечная ветвь, r. apicoposterior , образуется при слиянии верхушечной и задней сегментарных вен и представляет собой ствол, обеспечивающий отток от верхушечно-заднего сегмента. Вена залегает в межсегментарной щели, а слияние ее притоков происходит на медиастинальной поверхности доли.
- Передняя ветвь, r. anterior , собирает кровь от переднего сегмента верхней доли.
- Язычковая ветвь, r. lingularis , чаще образуется из двух частей: верхней и нижней, pars superior et pars inferior, в которые оттекает кровь из одноименных язычковых сегментов.
Левая нижняя легочная вена, v. pulmonalis inferior sinistra , образуется соединением двух притоков, собирающих кровь из нижней доли левого легкого.
- Верхняя ветвь, r. superior , собирает кровь от верхнего сегмента нижней доли.
- Общая базальная вена, v. basalis communis , короткая, идет кнутри и кверху и залегает позади переднего базального сегментарного бронха. Образуется верхней и нижней базальными венами.
Верхняя базальная вена, v. basalis superior , пересекает заднюю поверхность сердечного базального сегментарного бронха в поперечном направлении. В нее впадает передняя базальная ветвь, r. basalis anterior , отводящая кровь от переднего и медиального базальных сегментов.
Нижняя базальная вена, v. basalis inferior , впадает в общую базальную вену. Ее притоками являются сегментарные ветви латерального и заднего сегментов, причем число, топография и размеры этих ветвей варьируют.
Легочная вена (фото представлено ниже) - это сосуд, что приносит артериальную кровь, обогащаемую кислородом в легких, в левое предсердие.
Начинаясь из легочных капилляров, эти сосуды сливаются в вены побольше, которые направляются к бронхам, затем сегментам, долям, а в воротах легкого формируют крупные стволы (по два из каждого корня), что в горизонтальном положении направляются в верхнюю часть левого предсердия. При этом каждый из стволов проникает в отдельное отверстие: левые - с левой стороны левого предсердия, а правые с правого. Правые легочные вены, следуя к предсердию (левому) поперечно пересекают правое предсердие (его заднюю стенку).
Верхняя легочная (правая) вена
Формируется сегментарными венами из сегментов средней и верхней долей легкого.
Нижняя легочная (правая) вена
Данный сосуд принимает кровь от нижней доли (ее 5 сегментов) и имеет два основных притока: базальную общую вену и верхнюю ветвь.
Верхняя ветвь
Пролегает меж базальными и верхним сегментами. Формируется из добавочной и основной вен, следует вперед и вниз, проходя сзади сегментарного верхушечного бронха. Данная ветвь самая верхняя из всех, что впадают в нижнюю правую легочную вену.
Соответственно бронху основная вена содержит три притока: латеральный, верхний, медиальный, располагающиеся в большей части межсегментарно, однако могут пролегать и внутрисегментарно.
Благодаря добавочной вене осуществляется отток крови от верхнего сегмента (его верхней части) в поддолевую область сегментарной задней вены верхней доли (ее заднего сегмента).
Базальная общая вена
Являет собой короткий венозный ствол, сформированный при слиянии нижней и верхней базальных вен, основные ветви которых залегают гораздо глубже передней долевой поверхности.
Базальная верхняя вена. Формируется благодаря слиянию крупнейшей из базальных сегментарных вен, а также вен, что несут кровь от медиального, переднего и латерального сегментов.
Базальная нижняя вена. Примыкает к базальной общей вене со стороны ее задненижней поверхности. Основной приток данного сосуда - базальная задняя ветвь, что собирает кровь от базального заднего сегмента. В некоторых случаях базальная нижняя вена может подходить к базальной верхней вене.
АДЛВ
Представляет собой врожденную патологию сердца, при которой выявляется неанатомичное вхождение легочных вен в предсердие (правое) или же входящие в последнее полых вен.
Данная патология сопровождается частыми пневмониями, утомляемостью, одышкой, отставанием физического развития, сердечной болью. В качестве диагностики применяют: ЭКГ, МРТ, рентгенографию, УЗИ, вентрикуло- и атриографию, ангиопульмонографию.
Хирургическое лечение порока зависит от его типа.
Общие сведения
АДЛВ - порок врожденный и составляет около 1,5-3,0% пороков сердца. В большинстве своем наблюдается у пациентов мужского пола.
Наиболее часто данный порок сочетается с овальным (открытым) окном и дефектами перегородки между желудочками. Чуть реже (20%) - с артериальным общим стволом, гипоплазией левой части сердца, ДМЖП, декстрокардией, тетрадой Фалло и транспозициями магистральных сосудов, общим желудочком сердца.
Кроме вышеперечисленных пороков, АДЛВ часто сопровождается экстракардиальной патологией: пупочными грыжами, пороками формирования эндокринной и костной систем, дивертикулами кишечника, подковообразной почкой, гидронефрозом и поликистозом почек.
Классификация аномального дренажа легочных вен (АДЛВ)
В случае впадения всех вен в большой круг кровообращения либо в правое предсердие, данный порок именуют полным аномальным дренажом, если же в вышеперечисленные структуры впадает одна либо несколько вен, то такой порок именуют частичным.
В соответствии с уровнем впадения выделяют несколько вариантов порока:
- Вариант первый: надсердечный (супракардиальный). Легочные вены (как общий ствол либо отдельно) впадают в либо ее ветви.
- Вариант второй: сердечный (интракардиальный). Дренируются легочные вены в либо правое предсердие.
- Вариант третий: подсердечный (инфра- либо субкардиальный). Легочные вены входят в воротную либо полую нижнюю вены (гораздо реже в лимфатический проток).
- Четвертый вариант: смешанный. Легочные вены входят в различные структуры и на разных уровнях.
Особенности гемодинамики
Во внутриутробном периоде данный порок, как правило, не проявляется, вследствие особенностей кровообращения плода. После рождения младенца проявления гемодинамических нарушений определяются вариантом порока и сочетанием его с другими врожденными аномалиями.
В случае тотального аномального дренажа нарушения гемодинамики выражаются гипоксемией, гиперкинетической перегрузкой правого сердца и легочной гипертензии.
В случае частичного дренажа гемодинамика сходна с таковой при ДМПП. Главенствующая роль в нарушениях принадлежит аномальному венозно-артериальному сбросу крови, что приводит к повышению кровяного объема в малом круге.
Симптомы аномального дренажа легочных вен
Детки с данным пороком часто страдают повторными ОРВИ и пневмониями, у них отмечают кашель, низкую прибавку веса, тахикардию, одышку, сердечные боли, легкий цианоз и быструю утомляемость.
В случае явной легочной гипертензии в малом возрасте появляются сердечная недостаточность, выраженный цианоз и
Диагностика
Картина аускультации при АДЛВ сходна с ДМПП, то есть выслушивается систолический негрубый шум в области проекций артерий вен (вен легочных) и расщеплением 2-го тона.
- На ЭКГ признаки перегрузки правого сердца, отклонение ЭОС вправо, блокады (неполной) правой ножки пучка Гисса.
- При фонографии признаки ДМПП.
- На рентгенографии усиление рисунка легких, выбухание легочной артерии (ее дуги), расширение сердечных границ вправо, "турецкой сабли" симптом.
- ЭхоКГ.
- Зондирование сердечных полостей.
- Флебография.
- Атриография (правая).
- Ангиопульмонография.
- Вентрикулография.
Дифференциальную диагностику данного порока следует проводить с:
- Лимфангиэктазией.
- Атрезией
- Транспозицией сосудов.
- Стенозом митральным.
- Стенозом правых/левых легочных вен.
- Трехпредсердным сердцем.
- Изолированным ДМПП.
Лечение
Виды хирургического лечения частичного дренажа определяются вариантом порока, размером и расположением ДМПП.
Межпредсердное сообщение устраняют с помощью пластики либо ушивания ДМПП. Грудничкам до трехмесячного возраста, что находятся в критическом тяжелом состоянии, проводят паллиативную операцию (закрытую атриосептотомию), что направлена на расширение межпредсердного сообщения.
Общая радикальная коррекция порока (тотальной формы) включает несколько манипуляций.
- Перевязка патологического сообщения сосудов с венами.
- Изоляция легочных вен.
- Закрытие ДМПП.
- Формирование анастомоза меж левым предсердием и легочными венами.
Последствием подобных операций могут стать: нарастание легочной гипертензии и синдром недостаточности синусового узла.
Прогнозы
Прогноз при естественном течении данного порока неблагоприятный, так как 80% пациентов умирают на протяжении первого года жизни.
Больные с наличием частичного дренажа могут прожить до тридцатилетнего возраста. Смерть таких пациентов чаще всего связана с легочными инфекциями либо сердечной тяжелой недостаточностью.
Итоги хирургических коррекций порока чаще удовлетворительные, но среди новорожденных летальность во время либо после операции остается высокой.
