I. ДВИГАТЕЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ
Успешное лечение двигательных расстройств невозможно без понимания анатомии и физиологии систем управления движениями. Между тем знаний в этой области явно недостаточно, хотя они постепенно накапливаются.
А. Пирамидная система берет начало главным образом в задних отделах лобных долей (преимущественно в прецентральной извилине), но также - в моторных зонах теменных долей и других участках моторной коры. Здесь располагаются корковые мотонейроны, аксоны которых проходят через заднее колено внутренней капсулы, ножку мозга и пирамиды, на уровне продолговатого мозга переходят на противоположную сторону, образуют в спинном мозге контралатеральный кортикоспинальный тракт и подходят к спинальным мотонейронам. Важным компонентом этой системы служит дополнительная моторная кора, в которой вырабатываются импульсы, предшествующие движению. На уровне спинного мозга действуют механизмы локальной обратной связи, регулирующие активность альфа-мотонейронов (гамма-петля и другие виды афферентации, в том числе получаемой соседними сегментами).
Б. Волокна парапирамидной системы частично начинаются от тех же моторных зон коры, что и пирамидной. Они переключаются на спинальные мотонейроны посредством полисинаптических путей, проходящих через красное ядро (руброспинальный путь) и ретикулярную формацию моста и продолговатого мозга (ретикулоспинальный путь). Третий компонент парапирамидной системы - вестибулоспинальный путь - начинается от вестибулярного ядра Дейтерса, в которое поступает афферентация от вестибулярного аппарата, ретикулярной формации и мозжечка. Медиаторы всех этих путей неизвестны.
В. Экстрапирамидная система. Все движения осуществляются через пирамидные и парапирамидные пути. Что же касается экстрапирамидной системы, главными структурами которой служат базальные ядра, то ее функция заключается в корректировании и уточнении движений. Это достигается главным образом благодаря влияниям на моторные зоны полушарий через таламус (см. п. IV).
Г. Коррекцию движений обеспечивает также мозжечок, в основном через влияния на вестибулоспинальный путь, а также (с переключением в ядрах таламуса) на те же моторные зоны коры, что и базальные ядра (см. п. III).
II. ПОРАЖЕНИЕ ПИРАМИДНОЙ И ПАРАПИРАМИДНОЙ СИСТЕМ
Главные проявления - паралич и спастичность.
А. Паралич может быть полным (плегия) или частичным (парез), иногда он проявляется лишь неловкостью кисти или стопы. Медикаментозная терапия неэффективна. Полезны ЛФК и массаж, тренирующие неповрежденный нервно-мышечный аппарат и предотвращающие контрактуры.
Б. Спастичность характеризуется повышением тонуса конечности по типу «складного ножа», усилением сухожильных рефлексов, клонусом и патологическими разгибательными рефлексами (например, рефлексом Бабинского). Она тоже может проявляться лишь неловкостью движений. К частым симптомам относятся также спазмы мышц-сгибателей, которые возникают как рефлекс на постоянную незаторможенную импульсацию от кожных рецепторов.
В. Лечение спастичности
1. Основные лекарственные средства - бензодиазепины, баклофен, дантролен (см. табл. 15.1). Механизм действия каждого из них точно не установлен.
а. Бензодиазепины, вероятно, действуют на спинальном уровне, усиливая постсинаптические эффекты ГАМК и способствуя тем самым пресинаптическому торможению. Еще одной точкой их приложения служит ствол мозга. Рецепторы бензодиазепинов располагаются рядом с рецепторами ГАМК. Чаще всего применяют диазепам.
б. Баклофен - агонист ГАМК - оказывает тормозящее действие, влияя, по-видимому, на нечувствительные к бикукуллину рецепторы ГАМК. Кроме того, он снижает импульсацию от гамма-мотонейронов и тем самым - степень растяжения мышечных веретен.
в. Диазепам и баклофен снижают спастичность, связанную с афферентной стимуляцией, но не способны блокировать пирамидные и парапирамидные влияния, поскольку последние, вероятно, реализуются через возбуждающие медиаторы аспартат и глутамат или через тормозный медиатор глицин.
г. Дантролен препятствует высвобождению кальция из саркоплазматического ретикулума мышечных волокон и тем самым разобщает электромеханическое сопряжение. Это означает, что он уменьшает спастичность за счет увеличения мышечной слабости.
2. Дозы. Поскольку механизмы действия бензодиазепинов, баклофена и дантролена различны, их можно сочетать. Это позволяет снизить дозы и избежать побочных эффектов. При болезнях мотонейронов и инсультах эти препараты, по-видимому, неэффективны. Проводятся их испытания при заболеваниях спинного мозга, рассеянном склерозе, детском церебральном параличе.
а. Диазепам применяют в сравнительно больших дозах: начинают с 2 мг 3 раза в сутки, а затем дозу постепенно увеличивают, в зависимости от переносимости, до 60 мг/сут и выше. Основные побочные эффекты - слабость, сонливость, головокружение. При длительном приеме возможны парадоксальные бессонница, тревожность и агрессивность, часто заставляющие отказаться от препарата. Диазепам противопоказан при закрытоугольной глаукоме. Во время лечения ограничивают употребление алкоголя. Возможны преходящая дисфункция печени и изменения крови. Особая осторожность необходима при начале лечения диазепамом и при его отмене у больных, принимающих антикоагулянты. Спустя несколько лет диазепам может быть заменен другими бензодиазепинами.
б. Баклофен показан преимущественно при болезненных сгибательных спазмах. Начальная доза - 5 мг 2 раза в сутки, затем ее увеличивают каждые 3 сут до 80-120 мг/сут. Выводится препарат главным образом через почки. Недавно была продемонстрирована эффективность интратекального введения баклофена в дозе 50-100 мкг с помощью имплантируемого дозатора и (в ограниченном числе исследований) эпидурального введения. Основные побочные эффекты - слабость, сонливость, головокружение, желудочно-кишечные нарушения, тремор, бессонница, головная боль, артериальная гипотония. Более опасны изменения личности и галлюцинации. Возможно нарушение функции печени. Отмена препарата должна быть постепенной. Относительное противопоказание - эпилепсия. Во время лечения ограничивают употребление алкоголя. При избыточном интратекальном введении препарата прибегают к дренированию СМЖ.
в. Дантролен уменьшает спастичность за счет увеличения мышечной слабости. Поэтому, хотя при спастичности он часто эффективнее других средств, его применяют главным образом у больных с плегией, утративших способность к самостоятельному передвижению. Начальная доза - 25 мг/сут, при переносимости ее увеличивают в течение 4 нед до 400 мг/сут. Побочные эффекты - сонливость, головокружение, тошнота (обычно преходящая), понос, снижениеСКФ. Серьезную опасность, особенно у пожилых в дозе более 200 мг/сут, представляет гепатотоксическое действие, поэтому в период лечения надо регулярно следить за функцией печени. Элиминация дантролена на 50% осуществляется за счет печеночного метаболизма, в связи с этим он противопоказан при заболеваниях печени. Осторожность следует соблюдать и при тяжелых сердечных или легочных заболеваниях.
г. Другие лекарственные средства применяют при неэффективности бензодиазепинов, баклофена и дантролена.
1) Тизанидин (стимулятор альфа2-адренорецепторов) используют в дозе до 36 мг/сут. По антиспастическому действию он примерно равноценен баклофену. Побочные эффекты - мышечная слабость, артериальная гипотония, сонливость, сухость во рту. Таблетки пролонгированного действия можно принимать один раз в сутки. В США препарат не производится.
2) Иногда эффективен клонидин внутрь или накожно.
3) Применяется комбинация фенитоина (300 мг/сут) и хлорпромазина (300 мг/сут).
4) Новое противосудорожное средство вигабатрин, по некоторым данным, не уступает по эффективности баклофену.
3. Другие виды лечения
а. При выборе лечения следует помнить, что иногда спастичность позволяет поддерживать вертикальное положение, и благодаря этому делает возможной ходьбу (с использованием специальных шин).
б. Интратекальное введение этанола или фенола позволяет уменьшить болезненные спазмы в ногах. Однако эта процедура может вызвать недержание мочи и кала, поэтому она противопоказана при сохранной функции тазовых органов. Ботулотоксин A показан, когда движения нарушены в большей степени из-за спастичности, чем из-за пареза (см. п. IV.З.1.б). Иногда его применение облегчает уход за больным. Его используют при детском церебральном параличе, рассеянном склерозе (особенно при спазмах приводящих мышц), инсультах.
в. Блокада периферических нервов показана в тяжелых случаях. Сначала ее проводят с помощью местного анестетика. Если спастичность уменьшается, производят постоянную блокаду введением этанола или 5% раствора фенола.
г. Селективная задняя ризотомия используется обычно при детском церебральном параличе. Иногда показана обширная ризотомия.
д. Чрезвычайно важны ЛФК, массаж и т. п. С помощью подобных методов можно предупредить контрактуры, что особенно важно, когда есть надежда на восстановление функции. Применяют методы постуральной коррекции, локальное охлаждение, специальную обтягивающую одежду и упражнения на объем движений. Важно свести к минимуму болевые ощущения от мышц, суставов и внутренних органов.
е. Иногда эффективна чрескожная электронейростимуляция.
ж. В специализированных центрах применяют электростимуляцию мозжечка, задних столбов спинного мозга и другие формы электростимуляции головного мозга, однако их эффективность не доказана.
з. Иногда полезно ортопедическое лечение.
III. ПОРАЖЕНИЯ МОЗЖЕЧКА
А. Общие сведения. Анатомия и физиология мозжечка хорошо изучены в связи с его относительно простым строением. Импульсы поступают в мозжечок со всех уровней ЦНС. Особое значение имеет афферентация от вестибулярного аппарата, спинного мозга и моторной коры. Эфферентная импульсация идет от мозжечка к пирамидной системе (через вентролатеральное и переднее вентральное ядра таламуса) и к стволовым ядрам парапирамидной системы (в первую очередь к вестибулярному ядру Дейтерса). Боковые отделы мозжечка отвечают за координацию движений конечностей, срединные отделы - позы, походки, движений туловища. Поражение мозжечка или его связей проявляется интенционным тремором, дисметрией, адиадохокинезом и снижением мышечного тонуса. Возможно, мозжечок играет некоторую роль и в вегетативной регуляции, восприятии, эмоциях, когнитивных процессах. Медиаторы эфферентных систем мозжечка пока неизвестны, и поэтому медикаментозная терапия при мозжечковых расстройствах неэффективна даже в тех случаях, когда причина этих расстройств выяснена.
Б. Лечение
1. Лечение прежде всего зависит от этиологии (если ее удается установить).
2. Основа терапии - ЛФК. Некоторого эффекта можно добиться упражнениями на координацию, ритмичными изометрическими сокращениями, тренировкой устойчивости и ходьбы с помощью обтягивающих эластичных костюмов и применением вспомогательных устройств для передвижения. Интенционный тремор можно уменьшить с помощью отягощений на конечности весом в несколько сот граммов.
3. При сколиозе может потребоваться оперативное лечение.
4. Деструкция вентролатеральных отделов таламуса (области, в которой переключаются волокна от мозжечка к моторной коре) уменьшает мозжечковый интенционный тремор и так называемый рубральный (или эфферентный мозжечковый) тремор, сочетающий черты паркинсонического и мозжечкового тремора и возникающий, как полагают, при поражении эфферентных систем мозжечка.
5. Медикаментозная терапия
а. Физостигмин в дозе до 8 мг/сут (в одной таблетке - 1 мг) иногда эффективен при наследственных мозжечковых атаксиях.
б. Окситриптан (10 мг/кг/сут) может уменьшить дизартрию и астазию.
в. Мозжечковым расстройствам могут сопутствовать другие двигательные нарушения, требующие специального лечения.
IV. ПОРАЖЕНИЯ БАЗАЛЬНЫХ ЯДЕР
А. Общие сведения
1. Исходя из анатомического строения базальных ядер можно заключить, что в их функции большую роль играют замкнутые круговые связи. Импульсация от коры идет непосредственно или через центральное срединное ядро таламуса к малым нейронам стриатума (хвостатого ядра и скорлупы). Эфферентные волокна от больших нейронов стриатума, последовательно переключаясь в бледном шаре и переднем вентральном или вентролатеральном ядрах таламуса, идут к ипсилатеральной моторной коре и влияют на движения контралатеральной половины тела. Медиаторы, опосредующие эти связи, точно не известны, однако полагают, что важную роль играют ГАМК, ацетилхолин и глутамат.
2. На функцию холинергической и глутаматергической систем базальных ядер влияют другие круговые нейронные контуры. Важнейшее значение имеет нигростриарная система. Ее нейроны образуют тормозные дофаминергические синапсы на дендритах малых (предположительно холинергических) нейронов стриатума. Эфферентные системы, образующие синапсы на телах дофаминергических нейронов компактной части черной субстанции, изучены мало; обнаружены лишь волокна, идущие от нейронов бледного шара и стриатума и содержащие в качестве медиаторов ГАМК или субстанцию P. Полагают, что существует также стрионигральный холинергический путь. Кроме того, на активность нейронов стриатума могут влиять такие пептиды, как соматостатин, лейцин- и метионин-энкефалины, нейротензин, холецистокинин, тиролиберин, вазоактивный интестинальный пептид и ангиотензин. Существуют взаимные связи стриатума с субталамическим ядром, прерубральным ядром и нейронами среднего мозга (некоторые из этих связей серотонинергические). Из этой схемы ясно, что при поражениях базальных ядер эффективны лекарственные средства, действующие на холинергические и дофаминергические системы, хотя и непонятно, почему их действие антагонистическое.
3. Лечение экстрапирамидных расстройств основано на понимании особенностей синтеза и распада дофамина. Последние достижения в этой области связаны с выявлением нейротоксического эффекта МФТП и возможности избирательной защиты от действия этого и некоторых других нейротоксинов (например, 6-гидроксидофамина) с помощью ингибиторов МАО B. Дофамин, выделяющийся в синапсах стриатума, действует по крайней мере на два типа рецепторов - D1 и D2. Активация D1-рецепторов (но не D2-рецепторов) стимулирует образованиец АМФ. D2-рецепторы, расположенные на нейронах стриатума и на окончаниях кортикостриарных волокон, вероятно, могут находиться в высоко- и низкоаффинном состоянии.
4. Двигательные расстройства, возникающие при поражении базальных ядер (экстрапирамидные расстройства), можно разделить на гипокинезию (уменьшение объема и скорости движений; пример - болезнь Паркинсона или паркинсонизм другого происхождения) и гиперкинезы (избыточные непроизвольные движения; пример - болезнь Гентингтона). К гиперкинезам относятся также тики.
Б. Лекарственные экстрапирамидные расстройства
1. Лекарственные средства, вызывающие экстрапирамидные расстройства.
а. Лекарственные экстрапирамидные расстройства стали часто встречаться с введением в практику нейролептиков. Действие фенотиазинов, а также бутирофенонов и ряда других новых нейролептиков (см. табл. 15.2) обусловлено преимущественно блокадой дофаминовых D3-рецепторов лимбической системы.
б. Сходные препараты (например, прохлорперазин и метоклопрамид) используются как противорвотные.
в. Симпатолитики, истощающие запасы медиаторов в нейронах (тетрабеназин, резерпин), и аналоги катехоламинов (ложные медиаторы) типа метилдофы тоже вызывают экстрапирамидные расстройства.
г. При длительной терапии леводофой могут возникать гиперкинезы (см. п. IV.В.4.а.5.а).
2. Обратное развитие лекарственных экстрапирамидных расстройств возможно при отмене или снижении дозы препарата.
3. Виды лекарственных экстрапирамидных расстройств
а. Острые идиосинкразические гиперкинезы обычно возникают в первые дни лечения нейролептиками. Они могут проявляться быстрыми кратковременными непроизвольными движениями (хорея, атетоз, баллизм; см. п. IV.Б.3.г) или дистонией, которая может развиться уже после первого приема нейролептика. Для нее характерны продолжительные, медленные выкручивающие движения шеи и туловища, конечностей (особенно проксимальных отделов) и аналогичные движения глаз (окулогирные кризы). Возможно вовлечение дыхательных мышц. Острую дистонию лечат парентеральным введением антихолинергических средств (бензатропин, 1 мгв/милив/в) или дифенгидрамина (50 мг в/в). В последующем эти препараты обычно принимают внутрь в течение 48 ч. В то же время известны случаи парадоксальной дистонии при приеме внутрь H1-блокаторов. Препарат, вызвавший дистонию, отменяют.
б. Лекарственный паркинсонизм проявляется дозозависимыми гипокинезией, повышением мышечного тонуса и тремором (частотой 3-5 с–1), обычно возникающими в интервале от нескольких суток до 1 мес после начала приема нейролептика. Эти нарушения могут сохраняться в течение многих месяцев после отмены препарата. Лечение:
1) Уменьшение дозы препарата, или
2) Добавление M-холиноблокатора:
а) Бензатропина (0,5-4 мг 2 раза в сутки).
б) Биперидена (1-2 мг 3 раза в сутки).
в) Тригексифенидила (1-5 мг 3 раза в сутки).
Бензатропин элиминируется быстро, тригексифенидил - медленно, бипериден занимает промежуточное положение. M-холиноблокаторы могут уменьшать антипсихотическое действие нейролептиков. Их назначают не всем, и обычно не дольше чем на 2-3 мес. Профилактически при лечении нейролептиками M-холиноблокаторы не назначают. С теоретической точки зрения должны быть эффективны леводофа и агонисты дофамина, однако при одновременном приеме с нейролептиками они почти всегда вызывают оглушенность.
в. Акатизия (двигательное беспокойство, крайняя встревоженность, патологическая неусидчивость) - дозозависимый побочный эффект нейролептиков, возникающий в первые дни лечения почти у 20% больных. Патогенез акатизии неясен. Лечение - отмена нейролептика. Для профилактики акатизии прием нейролептика начинают с минимальных доз. Важно не спутать это осложнение с психотическими проявлениями, чтобы не назначать нейролептик во все возрастающих дозах. Антихолинергические средства малоэффективны. Имеются данные об эффективности бензодиазепинов, альфа-адреноблокаторов, клонидина и амантадина. В редких случаях акатизия возникает как позднее осложнение, хуже поддающееся лечению.
г. Поздние нейролептические гиперкинезы («поздняя дискинезия»)
1) Общие сведения. Поздние нейролептические гиперкинезы обычно возникают не ранее чем через год постоянного приема нейролептиков. Они наблюдаются почти у 20% больных, принимающих нейролептики, а у пожилых, особенно у женщин, встречаются еще чаще. Вероятность их развития выше у больных с острыми реакциями в начале лечения, а также при наличии первичных аффективных расстройств. Поздние нейролептические гиперкинезы могут проявляться хореическими движениями в лице и конечностях, атетозом, дистонией или акатизией. Нередко гиперкинезы ограничиваются лишь мышцами головы и шеи или рта (жевание, чмоканье, высовывание языка и т. п.). Иногда вовлекаются дыхательные мышцы.
2) Лечение направлено на усиление холинергических влияний либо на снижение дофаминергических. Используют также средства, действующие на ГАМК-ергические стрионигральные пути. Дополнительная блокада дофаминовых рецепторов за счет увеличения дозы нейролептика позволяет временно уменьшить выраженность поздних нейролептических гиперкинезов, однако в итоге дозу нейролептика все равно приходится снижать. Во избежание этого осложнения доза нейролептиков должна быть минимальной. Антихолинергические средства при поздних нейролептических гиперкинезах следует применять осторожно, так как они могут усугубить их, хотя, вероятно, не увеличивают риск их возникновения.
Поздние нейролептические гиперкинезы могут протекать волнообразно и проходить лишь спустя месяцы или годы после отмены нейролептика. У половины больных гиперкинезы в течение 5 лет регрессируют, однако иногда остаются навсегда. К счастью, у большинства больных гиперкинезы, достигнув определенного уровня, в дальнейшем не нарастают. Лечение поздних нейролептических гиперкинезов сложно; испробованы многие лекарственные средства. Эффективность перерывов в лечении нейролептиками не доказана, в то же время такие перерывы могут быть опасны.
а) Тетрабеназин истощает запасы биогенных моноаминов вЦНС. Начинают с 12,5 мг, далее дозу постепенно увеличивают (максимальная доза - 200 мг/сут). Побочные эффекты - паркинсонизм, сонливость и депрессия; более редкие - тревожность, приступы удушья, бессонница, акатизия. При применении тетрабеназина противопоказаны ингибиторы МАО. Препарат пока не рекомендован FDA.
3) Резерпин, как и тетрабеназин, истощает запасы биогенных моноаминов в ЦНС. Начинают с 0,25 мг/сут внутрь, затем дозу постепенно увеличивают до 2-4 мг/сут. Основной побочный эффект - ортостатическая гипотония, которая обычно проходит в течение 1-2 нед, однако в начале лечения рекомендуется регулярно измерять АД и избегать резкого вставания.
4) С переменным успехом применяют баклофен, вальпроевую кислоту, диазепам, альфа-адреноблокаторы, амантадин, клонидин и леводофу/карбидофу.
В. Болезнь Паркинсона
1. Общие сведения. Болезнь Паркинсона - двигательное расстройство неизвестного происхождения, в основе которого лежит первичное поражение пигментсодержащих дофаминергических нейронов плотной части черной субстанции и других пигментсодержащих ядер ствола. В этих отделах обнаруживают гибель нейронов, глиоз и тельца Леви в цитоплазме сохранившихся нейронов. Исследования паркинсонизма, вызванного нейротоксинами, указывают на роль свободных радикалов в патогенезе заболевания. Существование семейных случаев болезни свидетельствует о генетической предрасположенности, которая, возможно, выражается в особой чувствительности к нейротоксинам. Риск заболевания для близких родственников больного увеличен примерно в 10 раз.
2. Клиническая картина. Заболевание проявляется медленно прогрессирующими гипокинезией, повышением мышечного тонуса и тремором покоя. Типичные внешние признаки - бедная мимика, редкое мигание, тихая монотонная речь, замедленные движения, затруднения в начале ходьбы и при поворотах в постели. Нарушение тонких движений пальцев приводит к микрографии. Осанка становится сгорбленной, походка - шаркающей, руки не участвуют в ходьбе. Некоторые больные с трудом удерживают равновесие при ходьбе, из-за чего походка становится семенящей. Мышечный тонус изменен по типу восковой ригидности или «зубчатого колеса». Часто уже на ранней стадии заметен грубый асимметричный тремор покоя (с частотой 3-7 с–1), напоминающий «катание пилюль». При полном расслаблении тремор обычно исчезает. Иногда отмечается также симметричный постуральный тремор с частотой 2-12 с–1. Наиболее удобна классификация степеней тяжести болезни Паркинсона, предложенная Хеном и Яром (см. табл. 15.3).
В одном из исследований почти у 30% больных, лечившихся более 6 лет, была обнаружена деменция; в то же время ее диагностика на поздней стадии болезни Паркинсона сложна из-за трудностей в общении. Между тем даже при легкой деменции лекарственные препараты чаще вызывают побочные эффекты, например делирий. К инвалидизации приводят также прогрессирующие нарушения равновесия и дыхательного ритма, кратковременные эпизоды «застывания»; все эти проявления обычно устойчивы к лечению. До введения в практику леводофы 70% больных умирали в течение 7 лет.
3. Диагностика и дифференциальный диагноз. Болезнь Паркинсона дифференцируют с другими заболеваниями, сопровождающимися паркинсонизмом - синдромом экстрапирамидных расстройств, включающим гипокинезию, повышение мышечного тонуса и тремор покоя. Диагностика обычно несложна, когда у 50-60-летнего человека медленно развиваются типичные симптомы. Атеросклеротическую или сифилитическую природу паркинсонизма подтвердить трудно. Крайне редкая причина - опухоли мозга. Выявить другие причины (черепно-мозговая травма, применение лекарственных средств, отравление окисью углерода, цианидами, марганцем), за исключением необструктивной гидроцефалии и болезни Крейтцфельдта-Якоба, обычно несложно. Окулогирные кризы характерны для постэнцефалитического и лекарственного паркинсонизма. Паркинсонизм - одно из осложнений эпидемического летаргического энцефалита Экономо, широко распространенного во время и после первой мировой войны. Значение сосудистых заболеваний в происхождении болезни Паркинсона спорно, хотя к паркинсонизму поражения сосудов мозга, безусловно, привести могут. Дегенеративные заболевания мозга, при которых паркинсонизм сочетается с другими синдромами, приведены в табл. 15.4. Нередко эти заболевания распознаются после того, как оказывается неэффективным курс лечения леводофой, хотя при болезни телец Леви вначале может быть получен хороший эффект.
4. Задача лечения при болезни Паркинсона заключается в том, чтобы поддержать баланс между дофаминергической и холинергической системами (см. п. IV.А), то есть либо увеличить содержание в стриатуме дофамина или его агонистов, либо снизить активность холинергических систем. Средств для коррекции недостаточности нейропептидов пока не существует. Выбор лечения зависит от возраста и тяжести состояния. На ранней стадии иногда лучше ограничиться наблюдением. Средство выбора в большинстве случаев - леводофа, однако у молодых можно начинать с селегилина, бромокриптина или M-холиноблокаторов.
а. Леводофа превращается в дофамин - стимулятор D1- и D2-рецепторов. В начале лечения может наблюдаться десенситизация D2-рецепторов. Основное показание - инвалидизирующая гипокинезия. Для уменьшения таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, нарушения ритма сердца и ортостатическая гипотония, леводофу используют в сочетании с ингибиторами ДАЛА периферического действия; до введения последних в практику побочные эффекты часто не позволяли быстро увеличивать дозу леводофы и добиваться хорошего эффекта. Некоторые исследователи считают, что от применения леводофы следует воздерживаться как можно дольше, однако большинство врачей назначают ее, как только болезнь начинает мешать полноценной жизни.
1)Чаще всего применяют комбинированные препараты леводофы/карбидофы (см. табл. 15.6). Карбидофа ингибирует ДАЛА (см. рис. 15.2) в периферических нервных окончаниях, увеличивая тем самым количество леводофы в ЦНС. Лечение обычно начинают с таблеток, содержащих 25 мг карбидофы и 100 мг леводофы, по 3 раза в сутки (но не с таблеток по 10 мг карбидофы и 100 мг леводофы, так как 30 мг карбидофы в сутки недостаточно). Для предупреждения тошноты таблетки принимают сразу после еды. При переносимости суточную дозу увеличивают на 1 таблетку каждые 3-4 сут в течение 4 нед. Окончательная доза, в расчете на леводофу, не должна превышать 1 г/сут. Если эта доза недостаточна, добавляют стимуляторы дофаминовых рецепторов. Эффект обычно проявляется в течение 2 нед от начала лечения. Имеется пролонгированный препарат, однако до появления акинетических пароксизмов (см. п. IV.В.4.а.6) необходимость в нем обычно не возникает.
2) Бенсеразид/леводофу назначают аналогичным образом. Более высокое содержание ингибитора ДАЛА (50 мг бенсеразида вместо 25 мг карбидофы) улучшает переносимость препарата (в частности, он реже вызывает тошноту). Имеется пролонгированный препарат.
3) В некоторых странах карбидофа и бенсеразид выпускаются в виде отдельных препаратов, что позволяет индивидуально подбирать соотношение леводофы и ингибитора ДАЛА.
4) Реакция на лечение. Значительное улучшение отмечается примерно у 80% больных, однако заранее предсказать эффект терапии невозможно. Длительные наблюдения показывают, что через 2-3 года эффективность снижается и спустя 5-6 лет только у 25-50% больных отмечается тот же эффект, что и в начале лечения. Длительная терапия леводофой снижает смертность, однако с увеличением продолжительности жизни на первый план часто выступает деменция. По некоторым данным, примерно у 20% больных до начала лечения отмечается депрессия. При успешной терапии леводофой и увеличении двигательных возможностей скрытая депрессия иногда становится явной и приводит к суицидальным попыткам. При депрессии добавляют трициклические антидепрессанты (неселективные ингибиторы МАО противопоказаны).
5) Дозозависимые побочные эффекты. Перепады двигательной активности, связанные с колебаниями сывороточной концентрации леводофы, на ранней стадии лечения не столь заметны, как следовало бы ожидать, исходя из ее быстрой элиминации. Видимо, это связано с накоплением и медленным высвобождением медиатора дофаминергическими нейронами. При длительном лечении такие перепады становятся выраженными. Для их уменьшения разработаны пролонгированные препараты леводофы, однако их эффективность оказалась средней. Поскольку при утреннем приеме эффект пролонгированного препарата наступает медленно, к нему можно добавить обычный препарат. Другой подход к коррекции подобных эффектов состоит в назначении низкобелковой диеты, при которой уменьшается конкуренция за системы переноса между леводофой, фенилаланином и тирозином, прежде всего на уровне гематоэнцефалического барьера. Содержание белка в диете снижают до 0,8 г/кг, при этом белковые продукты можно употреблять через равные интервалы в течение дня или преимущественно вечером. У пожилых суточный приход белка часто достаточно мал даже без специальных диет.
а) Гиперкинезы на высоте сывороточной концентрации леводофы могут возникать к концу первого года лечения при использовании больших доз. Со временем гиперкинезы становятся более грубыми, генерализованными и после 6 лет лечения наблюдаются почти у 75% больных. Такие гиперкинезы возникают через 20-90 мин после приема леводофы и клинически напоминают поздние нейролептические гиперкинезы, связанные с приемом нейролептиков. Обычно они проявляются хореей, хотя возможны также дистония, баллизм и миоклония. Гиперкинезы обычно проходят в течение нескольких суток при постепенном снижении дозы; одновременно уменьшаются и другие, менее неприятные побочные эффекты: сухость во рту, нечеткость зрения, ортостатическая гипотония. Витамин B6 снижает эффект леводофы, если одновременно не применяется ингибитор ДАЛА, поэтому витамин B6 (и содержащие его поливитаминные препараты) назначают только в том случае, если больной получает карбидофу или бенсеразид.
б) Синдром истощения эффекта (гипокинезия, возникающая на спаде сывороточной концентрации) тоже становится более выраженной при продолжительном лечении. При ее появлении обычно переходят на более частый прием меньших доз.
в) Двухфазная реакция. Иногда кратковременные гиперкинезы возникают вскоре после приема первой утренней дозы, затем они проходят, а спустя 1-2 ч развиваются тяжелые дистонические спазмы, преимущественно в ногах. Эти спазмы часто уменьшаются после приема очередной дозы леводофы. Для лечения подобных состояний можно использовать баклофен (5-40 мг/сут). В дальнейшем нередко появляются акинетические пароксизмы.
г) Наиболее неприятны тошнота и рвота, которые иногда возникают, даже если препарат принимают в минимальной дозе во время или после еды. В таком случае можно использовать легкие противорвотные средства: триметобензамид (25 мг 3 раза в сутки), домперидон (10-20 мг за 30 мин до приема леводофы), а также M-холиноблокаторы и H1-блокаторы.
д) Яркие устрашающие сновидения обычно становятся менее выраженными, если препарат не принимают на ночь.
е) Тревожность, возбуждение, делирий, бред, зрительные галлюцинации и развернутые психотические реакции обычно регрессируют в течение суток после снижения дозы, однако изредка они сохраняются несколько недель. Возможны также эйфория, мания и гиперсексуальность.
ж) Другие побочные эффекты - приливы, ортостатическая гипотония, желудочковые экстрасистолы. При ортостатической гипотонии показаны возвышенное положение головы во время сна, бинтование ног, прием флудрокортизона (0,1-0,2 мг/сут). Изредка возникает артериальная гипертония. Возможны легкие преходящие нарушения функции печени и изменения крови. Следует избегать быстрой отмены леводофы, при которой могут возникать нарушения, напоминающие злокачественный нейролептический синдром (гипертермия, мышечная ригидность, кома).
6) Побочные эффекты, не зависящие от дозы
а) Акинетические пароксизмы («синдром включения-выключения») чаще наблюдаются при длительном лечении (при непрерывном приеме более 5 лет - примерно у 50% больных). Они проявляются внезапными непредсказуемыми приступами выраженной акинезии и падения мышечного тонуса, сопровождающимися чувством страха. Приступ длится от 30 мин до нескольких часов и заканчивается так же внезапно, как начинается. Дополнительный прием леводофы неэффективен. Механизм неясен. По некоторым данным, во время приступа, как и при синдроме истощения эффекта, обнаруживается низкий уровень леводофы в сыворотке; однако поддержание постоянного уровня леводофы в сыворотке с помощьюв/ввведения не всегда предупреждает акинетические пароксизмы. Недавно высказано предположение, что леводофа сама может подавлять двигательную активность. В то же время остается неясным, обусловлены ли акинетические пароксизмы этим тормозным действием леводофы, или же они связаны с накоплением функционально активных метаболитов дофамина, снижением депонирующей способности дофаминергических нейронов или колебаниями сродства рецепторов. Более частый прием леводофы (каждые 2 ч) сглаживает эти побочные эффекты; для этого таблетку леводофы/карбидофы можно разделить лезвием на четыре части. Есть данные об эффективности метилового эфира леводофы, однако пока он проходит испытания. Для предупреждения акинетических пароксизмов пытались делать перерывы в приеме леводофы сроком до 1 нед, однако они оказались малоэффективными. Первоначальная схема лечения леводофой, по-видимому, не влияет на вероятность развития акинетических пароксизмов и синдрома истощения эффекта, однако может играть роль в развитии гиперкинезов на высоте сывороточной концентрации.
б) Основной метод лечения акинетических пароксизмов - апоморфин п/к. За несколько суток до первого введения препарата для профилактики рвоты назначают домперидон. Обычно начинают с 1,5 мг апоморфина, затем дозу постепенно увеличивают до достижения эффекта либо до 4,5 мг. Эффект наступает в течение 10 мин и продолжается до 50 мин. Препарат уменьшает продолжительность пароксизмов, но не влияет на их частоту. Существуют формы апоморфина для приема под язык.
7) Противопоказания к леводофе относительно немногочисленны. Они включают закрытоугольную глаукому (большинство случаев глаукомы относится к открытоугольному варианту), меланому в анамнезе (в последнее время обоснованность этого противопоказания оспаривается), необходимость применения ингибиторов МАО. Особая осторожность необходима при нарушениях ритма сердца, недавнем инфаркте миокарда и при предстоящей хирургической операции.
б. Агонисты дофамина
1) Бромокриптин - стимулятор дофаминовых рецепторов, действующий преимущественно на D2-рецепторы. При перепадах двигательной активности его назначение позволяет уменьшить дозу леводофы на 30%. Бромокриптин действует на постсинаптические рецепторы и модулирует L-ДОФА-зависимое связывание дофамина с пресинаптическими рецепторами. Испытания показали, что эффективность бромокриптина в качестве средства для начальной терапии ниже, чем леводофы. Теоретически комбинация постсинаптического действия бромокриптина и пресинаптического действия леводофы должна приводить к усилению эффекта. Начальная доза бромокриптина - 2,5 мг/сут, затем ее медленно увеличивают в течение нескольких недель. Эффект развивается медленно, поэтому рекомендуется длительно (в течение нескольких месяцев) сохранять относительно низкую дозу (например, 12 мг/сут), прежде чем судить о ее эффективности. Максимальная доза - 30-50 мг/сут, обычно в 2-3 приема. Значительная часть препарата метаболизируется при первом прохождении через печень. Большие дозы дают более выраженные побочные эффекты. Ранние побочные эффекты такие же, как у леводофы, но слабее; к ним относятся тошнота (ее можно уменьшить с помощью домперидона), рвота, ортостатическая гипотония. В то же время при длительной терапии возможны более опасные осложнения - в первую очередь, острое помрачение сознания со зрительными галлюцинациями, которое может сохраняться несколько недель после отмены препарата. Другие психические побочные эффекты - те же, что и при приеме больших доз леводофы. Отеки голени и эритромелалгия быстро проходят после отмены бромокриптина. Плевропульмональный фиброз (утолщение плевры, инфильтраты в легких и плевральный выпот) развивается редко.
2) Имеются аналоги алкалоидов спорыньи, по эффективности не уступающие бромокриптину. Проводятся широкие испытания перголида - стимулятора D1- и D2-рецепторов. Средняя эффективная доза составляет 2-4 мг/сут, но лечение обычно начинают с 0,1 мг/сут. По некоторым данным, при приеме перголида и других стимуляторов дофаминовых рецепторов акинетические пароксизмы менее выражены, однако нет достоверных данных об их длительном применении. Перголид чаще вызывает нарушения ритма сердца. Целесообразно комбинировать этот препарат с малыми дозами леводофы. Противопоказание к назначению перголида, а также других алкалоидов спорыньи - аллергия к ним. Побочные эффекты у перголида те же, что и у бромокриптина.
в. В настоящее время часто применяют комбинированную терапию - начинают с препаратов леводофы (например, леводофа/карбидофа, 100/25 мг 3 раза в сутки в течение 3 мес), затем добавляют малые дозы агонистов дофамина (например, бромокриптин, 2,5 мг/сут, затем на протяжении 3 мес дозу увеличивают до 2,5 мг 3 раза в сутки). Комбинированную терапию проводят для уменьшения побочных эффектов (в первую очередь, перепадов двигательной активности) и увеличения продолжительности жизни.
г. M-холиноблокаторы показаны в начальной стадии, если больного более всего беспокоит тремор. Однако в качестве основных средств они используются все реже.
1) Чаще всего применяют следующие препараты:
а) Профенамин, 10-20 мг 3 раза в сутки.
б) Бензатропин, 0,5-4 мг 2 раза в сутки.
в) Бипериден, 1-2 мг 3 раза в сутки.
г) Тригексифенидил, 1-5 мг 3 раза в сутки.
2) Максимальная доза зависит от выраженности побочных эффектов. Дозу увеличивают постепенно до максимальной переносимой. В частности, возможно увеличение дозы профенамина до 400 мг/сут.
3) Побочные эффекты. Сухость во рту, нарушение аккомодации, головокружение встречаются часто, но обычно переносятся хорошо. Более серьезны острое помрачение сознания, запоры, задержка мочи и обострение глаукомы. Возможны нарушения интеллекта; при снижении дозы они проходят, однако иногда - только через несколько недель. Резкая отмена M-холиноблокаторов может привести к обострению заболевания. При психических расстройствах, возникающих на фоне лечения, транквилизаторы не показаны. При запоре помогают мягкие слабительные. При спазме шейки мочевого пузыря у мужчин может потребоваться операция. При глаукоме M-холиноблокаторы можно использовать, если проводится ее лечение.
д. Амантадин и амфетамины оказывают антипаркинсоническое действие, способствуя высвобождению эндогенного дофамина из нервных окончаний в стриатуме.
1) Амантадин вначале назначают в дозе 100 мг/сут внутрь, затем ее постепенно увеличивают до 100 мг внутрь 3 раза в сутки. Эффект обычно непродолжителен, поэтому рекомендуют прерывистое применение препарата. Побочные эффекты - депрессия, сердечная недостаточность, отеки ног, мраморная кожа, задержка мочи, острое помрачение сознания, часто со зрительными галлюцинациями. Препарат выделяется в неизмененном виде с мочой. Эффект амантадина может быть связан и с его антихолинергическим действием.
2) Амфетамины ранее применяли при окулогирных кризах. Их использованию препятствуют побочные эффекты. Для облегчения симптомов, связанных с нарушением чувствительности, в частности покалывания, онемения, ощущения ползания мурашек, болей жгучего характера, а также головных болей применяют метилфенидат.
3) Апоморфин стимулирует D1- и D2-рецепторы, а также способствует высвобождению дофамина. Он вводитсяп/кпри акинетических пароксизмах (больные могут вводить его самостоятельно); в качестве противорвотного средства вместе с ним назначают домперидон в дозе 10-80 мг/сут (см. п. IV.В.4.а.6.б). Апоморфин часто вызывает гиперкинезы.
е. Селегилин - ингибитор МАО В и обратного захвата дофамина. Он используется как дополнение к леводофе. Препарат обладает и многими другими эффектами. В частности, он может защищать нейроны от действия нейротоксинов, вызывающих свободнорадикальное окисление и тем самым, согласно одной из теорий, играющих важную роль в патогенезе болезни Паркинсона. Этот эффект селегилина связан с тем, что он блокирует образование нейротоксинов (см. рис. 15.3) и индуцирует супероксиддисмутазу и каталазу, способствующие элиминации свободных радикалов. Проведено кооперированное исследование комбинации селегилина с витамином E, который тоже нейтрализует свободные радикалы. Селегилин вначале назначают по 5 мг утром и на ночь в течение 1 нед, далее - 100 мкг/кг/сут. Препарат принимают во время еды. В дозе 30 мг/сут селегилин ингибирует не только МАО B, но и МАО A. В процессе метаболизма он превращается в амфетамин, что может частично объяснить появление эйфории. Роль селегилина в лечении болезни Паркинсона окончательно не определена. Вероятно, его можно рассматривать как средство, позволяющее снизить дозу леводофы и продлить ее действие при синдроме истощения эффекта. Селегилин нельзя сочетать с петидином, другими ингибиторами МАО и флуоксетином. К частым побочным эффектам относятся гиперкинезы, тошнота, головокружение и спутанность сознания.
ж. Пропранолол иногда применяется для уменьшения постурального тремора, часто наблюдаемого при болезни Паркинсона (дозы - см. п. V.В.3.в.1). Он бывает полезен также при болях, не связанных с дистонией.
з. Ботулотоксин A показан при эквиноварусной и клешневидной дистонии, если другие способы неэффективны (см. п. IV.З.1.б).
и. Хирургическое лечение
1) Вентролатеральная таламотомия применяется при грубом одностороннем треморе в отсутствие эффекта от медикаментозной терапии и в тех случаях, когда инвалидизация связана с двигательными, но не с интеллектуальными нарушениями. Двусторонняя таламотомия приводит к грубым расстройствам речи. Паллидотомия все шире применяется при гипокинезии и треморе. Хирургическое лечение, по некоторым данным, уменьшает вероятность развития в последующем гиперкинезов, связанных с терапией леводофой.
2) Трансплантация в базальные ядра катехоламинсодержащих тканей, полученных от взрослого человека или плода, привела в нескольких случаях к значительному улучшению. Проводятся кооперированные испытания этого метода. Для трансплантации использовали мозговое вещество надпочечников взрослого человека (с весьма ограниченным эффектом) и черную субстанцию плода. По имеющимся данным, эффект операции обычно трудно предсказать, и, скорее всего, этот метод будет применяться у весьма ограниченного числа больных.
к. Прочие методы лечения. Прямых доказательств эффективности немедикаментозных методов лечения недостаточно (исключение составляет социальная помощь, которая, несомненно, оказывает благотворное психологическое влияние). Тем не менее для всех пожилых больных целесообразна программа общей реабилитации. Логопедические методы обычно малоэффективны, однако иногда речь можно сделать более внятной с помощью внешних стимулов, например метронома. Некоторым показана трудотерапия. Больного можно обучить различного рода приемам, облегчающим начало движений и ходьбы.
5. Недвигательные симптомы. Помимо двигательных расстройств болезнь Паркинсона проявляется и множеством иных симптомов. Наиболее распространенные из них представлены в табл. 15.5.
6. Добросовестность выполнения назначений врача. При неэффективности медикаментозной терапии целесообразно госпитализировать больного и повторно провести лечение под строгим наблюдением. Иногда в таких случаях выявляется дегенеративное заболевание мозга, сопровождающееся паркинсонизмом (см. табл. 15.4).
Г. Болезнь Гентингтона
1. Общие сведения. Болезнь Гентингтона - аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся деменцией и двигательными нарушениями. В тех случаях, когда болезнь начинается в зрелом возрасте, она характеризуется симптомами гиперактивности дофаминергической системы. Главный из этих симптомов - хорея (быстрые, отрывистые движения, обычно конечностей, иногда напоминающие произвольные). Ей нередко сопутствует снижение мышечного тонуса. При болезни Гентингтона и других экстрапирамидных заболеваниях хорея часто сочетается с атетозом - медленными и плавными червеобразными движениями, которые меньше напоминают произвольные. Поскольку тяжелая хорея практически не отличима от атетоза, а морфологический субстрат, по-видимому, одинаков, их иногда рассматривают как единый гиперкинез (хореоатетоз). В детском возрасте болезнь Гентингтона может проявляться паркинсонизмом. Часто отмечается дизартрия. Бывает постуральный тремор. К основным проявлениям относят также прогрессирующие эмоциональные расстройства, изменения личности и деменцию. Нередко наблюдается депрессия; примерно 5% больных заканчивают жизнь самоубийством.
2. Дифференциальный диагноз. Общепринятых методов диагностики болезни Гентингтона на доклинической стадии пока нет, хотя и обнаружен лежащий в основе заболевания генетический дефект (повторяющаяся последовательность нуклеотидов в 4-й хромосоме). Сходный гиперкинез может возникать при других заболеваниях, поражающих базальные ядра: отравлении ртутью, ревматизме (хорея Сиденгама), инфекциях (дифтерии, коклюше, краснухе, прочих вирусных энцефалитах и др.), приеме пероральных контрацептивов, противосудорожных средств, лития, противорвотных средств, при беременности (редко), тиреотоксикозе, постгемиплегическом атетозе, синдроме Леша-Найхана, билирубиновой энцефалопатии, сенильной хорее и при других заболеваниях. Лечение во всех этих случаях такое же, как и при болезни Гентингтона.
3. Лечение (см. табл. 15.6). На ранней стадии используют средства, истощающие запасы дофамина или блокирующие дофаминовые рецепторы.
а. Галоперидол, 1-4 мг 4 раза в сутки. Возможны побочные эффекты, не связанные с влиянием на D2-рецепторы (и, соответственно, на двигательные системы): ортостатическая гипотония, антихолинергическое и седативное действие, злокачественный нейролептический синдром.
б. Хлорпромазин, по 50 мг 3 раза в сутки.
в. Тетрабеназин - см. п. IV.Б.3.г.2.а.
г. Резерпин, по 0,5 мг 4 раза в сутки (применяется при хорее Сиденгама).
д. Пропранолол в больших дозах используют для уменьшения постурального тремора.
Д. Дегенеративные заболевания мозга, сопровождающиеся паркинсонизмом, - см. табл. 15.4. Лечение симптоматическое.
Е. Заболевания, проявляющиеся паркинсонизмом и хореоатетозом , встречаются редко. На аутопсии обычно обнаруживается обширное поражение базальных ядер. Эти заболевания всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике у больных с паркинсонизмом или хореоатетозом. Лечение направлено как на основное заболевание, так и на двигательные расстройства. Однако при паркинсонизме, обусловленном поражением стриатума, леводофа обычно неэффективна, так как поврежден сам субстрат действия дофамина.
1. Болезнь Вильсона
а. Общие сведения. Болезнь Вильсона - редкое аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся преимущественно в возрасте от 10 до 40 лет и характеризующееся прогрессирующим поражением печени и нервной системы, образованием роговичных колец Кайзера-Флейшера, иногда нарушением функции почек. Неврологические расстройства встречаются в виде двух основных форм. При начале в молодом возрасте наблюдается быстрое прогрессирование с развитием атетоза, ригидности или дистонии; возможна также миоклония. Эта форма хуже поддается лечению. Если же болезнь начинается в зрелом возрасте, то обычно она протекает более доброкачественно, лучше поддается лечению и проявляется преимущественно тремором (постуральным и интенционным), дизартрией (спастического, атаксического или гипокинетического характера) и дисфагией. Астериксис (см. п. VI) обычно сопутствует нарастающей печеночной недостаточности.
б. Диагноз устанавливают при выявлении колец Кайзера-Флейшера с помощью щелевой лампы, нарушений функции печени и изменений метаболизма меди. Важный признак - сниженное содержание меди и церулоплазмина в сыворотке и повышенное выделение меди с мочой. Концентрация меди в СМЖ и выделение меди с мочой - хорошие показатели эффективности лечения. При биопсии печени можно обнаружить цирроз и повышенное содержание меди. Для выявления гетерозигот вводятв/врадиоактивную медь и затем в течение нескольких суток определяют ее выделение с калом. Проводят также биопсию печени: у гетерозигот содержание меди в печени умеренно повышено. На КТ головного мозга можно обнаружить зоны пониженной плотности в базальных ядрах, однако ее результаты не позволяют предсказать эффективность лечения.
в. Лечение
1) Пеницилламин (по 250 мг 3 раза в сутки между приемами пищи) в большинстве случаев замедляет прогрессирование заболевания с поздним началом, однако прием первых доз может вызывать обострение. Эффект может проявиться спустя несколько месяцев от начала лечения. Лечение продолжают пожизненно. Во время беременности дозу можно снизить. При отмене возможен летальный исход. Аллергические реакции наблюдаются у 30% больных. Побочные эффекты (тошнота и рвота, агевзия, сыпь, аденопатия, артралгия, лейкопения и тромбоцитопения) чаще возникают, если доза превышает 2 г/сут. При лечении препаратами, содержащими D- и L-изомер, возможны нефротический синдром и нейропатия зрительного нерва; последняя уменьшается под действием пиридоксина (100 мг/сут). При острой аллергической реакции показаны кортикостероиды. Агевзию можно уменьшить с помощью сульфата цинка. Недавно в качестве побочного эффекта описан синдром Гудпасчера. У животных пеницилламин оказывает тератогенное действие.
2) Диета с низким содержанием меди (менее 1,5 г/сут) снижает потребность в пеницилламине. К продуктам с высоким содержанием меди относятся печень, грибы, шоколад, а также креветки, омары, устрицы и пр.
3) Некоторые считают, что сульфат или ацетат цинка, снижающие всасывание меди, могут служить препаратами выбора и позволяют отсрочить назначение пеницилламина. Препараты цинка безвредны. Они могут использоваться в сочетании с пеницилламином и при его непереносимости. Препараты назначают по 25 мг (в пересчете на чистый цинк) каждые 4 ч между приемами пищи и перед сном.
4) Триентин (по 400-800 мг 3 раза в сутки перед едой) используют при непереносимости пеницилламина.
5) Тетратиомолибдат - новое многообещающее средство для лечения болезни Вильсона. В отличие от пеницилламина этот препарат не вызывает первоначального обострения.
6) Коррекция метаболического ацидоза улучшает неврологический статус при почечном канальцевом ацидозе.
7) Иногда прибегают к трансплантации печени.
8) Симптоматическая терапия двигательных расстройств изложена в п. IV.Г.3.
2. Обызвествление базальных ядер и зубчатого ядра
нередко выявляется у пожилых и может быть одной из причин легких двигательных нарушений, часто встречающихся в этой возрастной группе. При выраженном обызвествлении бывают тяжелые прогрессирующие двигательные расстройства в виде паркинсонизма или хореоатетоза.
а. Дифференциальный диагноз основывается на данных анамнеза, осмотра и биохимических исследований (см. табл. 15.7).
б. Лечение. В случае гипокальциемии (при послеоперационном или идиопатическом гипопаратиреозе либо при псевдогипопаратиреозе) прогрессирование двигательных расстройств можно остановить, если нормализовать концентрацию кальция в крови с помощью витамина D (50 000-100 000 МЕ/сут) и препаратов кальция. Для предупреждения передозировки витамина D необходимо регулярное биохимическое исследование крови. Регресс двигательных нарушений наблюдается редко, за исключением, возможно, случаев идиопатического гипопаратиреоза. При стриопаллидодентатной псевдокальцификации (болезни Фара) биохимические показатели крови остаются в пределах нормы; лечения нет. Реже обызвествление возникает при гиперпаратиреозе и псевдопсевдогипопаратиреозе (нормокальциемическом псевдогипопаратиреозе).
3. При болезни Галлервордена-Шпатца
в бледном шаре и сетчатой части черной субстанции откладываются железосодержащие пигменты. Заболевание проявляется в детском возрасте прогрессирующим паркинсонизмом или хореоатетозом, реже другими двигательными расстройствами. Средства, образующие с железом хелаты, не уменьшают пигментные отложения. Лечение двигательных расстройств - см. п. IV.Г.3.
4. Атаксия-телеангиэктазия
редкое наследственное заболевание, проявляющееся иммунодефицитом и различными гиперкинезами. Важный признак - нарушения горизонтального взора и конъюнктивальные телеангиэктазии. Болезнь может встречаться и у взрослых, в этом случае она не сопровождается иммунодефицитом и более вариабельна. Столь же редко встречается еще одно заболевание, проявляющееся преимущественно гиперкинезами, - комплекс акантоцитоз-хорея.
5. Реже паркинсонизм или гиперкинезы возникают при инфекционных заболеваниях
(энцефалиты, СПИД, сифилис), иммунологических нарушениях (в частности, при СКВ), черепно-мозговой травме с субдуральной гематомой.
Ж. Гемибаллизм (резкие бросковые вращательные движения) развивается, как правило, при поражении субталамической области, чаще всего при кровоизлиянии. Даже без лечения симптомы в большинстве случаев значительно уменьшаются в течение нескольких недель. При выраженном гиперкинезе в острой стадии вначале обычно назначают резерпин или тетрабеназин, в последующем - фенотиазины или галоперидол. Наиболее эффективный метод лечения тяжелого хронического гемибаллизма - вентролатеральная таламотомия.
З. Идиопатические гиперкинезы образуют единую группу двигательных расстройств, которую для удобства подразделяют на генерализованные и сегментарные формы. Генерализованные формы встречаются в 10 раз чаще, их распространенность достигает 30:100 000. Типичный генерализованный идиопатический гиперкинез - торсионная дистония, сюда же относятся и вторичные гиперкинезы, связанные с энцефалитами, черепно-мозговой травмой, отравлениями (например, марганцем). К сегментарным расстройствам относят спастическую кривошею, писчий спазм, лицевой спазм Мейжа, блефароспазм.
1. Лечение
а. Медикаментозное лечение идиопатических гиперкинезов, как генерализованных, так и сегментарных, обычно малоэффективно. В первую очередь используют M-холиноблокаторы (особенно высокие дозы профенамина), а при их неэффективности - диазепам, галоперидол, тетрабеназин или литий.
б. Ботулотоксин A блокирует выделение ацетилхолина из нервных окончаний, что приводит к обратимому парезу мышц. Его применяют при сегментарных гиперкинезах; лечение должно проводиться врачом, хорошо знакомым с этим методом. При блефароспазме, спастической кривошее, лицевом гемиспазме и спастической дисфонии его эффективность достигает 90%. При лицевом гемиспазме ботулотоксин в скуловую мышцу не вводят, так как ее парез причиняет чрезмерные неудобства. Ботулотоксин показан также при тризме, при выраженной спастичности, когда она преобладает над парезом (при черепно-мозговой травме, инсультах, рассеянном склерозе). У больных с апраксией открывания глаз, а также при профессиональных судорогах, например при писчем спазме, эффект хуже. Ботулотоксин вводят только в те мышцы, которые вовлечены в гиперкинез и в минимальных дозах с тем, чтобы добиться уменьшения гиперкинеза, максимально сохранив мышечную силу; для этого введение проводят под контролем ЭМГ. Эффект может проявиться спустя несколько суток, а спустя примерно 3 мес он, как правило, исчезает, в связи с чем необходимы повторные инъекции.
Активность препаратов различного производства неодинакова. Токсин, используемый в США, примерно в 5 раз активнее токсина, производимого в Великобритании. Дозы варьируют от 2 ед (при введении в мелкие мышцы кисти и гортани) до 150 ед (при инъекции в крупные мышцы, например в заднюю большеберцовую). При блефароспазме обычно вводят 20 ед. При неэффективности проводят повторное введение. Отдаленная неэффективность может быть обусловлена образованием антител. В этом случае показан ботулотоксин. Иногда после введения ботулотоксина спазм не проходит, несмотря на развитие мышечной слабости. Относительные противопоказания: миастения, лечение аминогликозидами.
в. У части больных наблюдается положительный эффект при ношении плотной обтягивающей одежды.
г. В некоторых исследованиях получен эффект при электростимуляции спинного мозга.
2. Отдельные виды идиопатических гиперкинезов
а. Торсионная дистония - наследственное прогрессирующее заболевание, чаще всего наблюдающееся в еврейских семьях. Лечение, как правило, малоэффективно, однако иногда помогает леводофа. У отдельных больных эффективна вентролатеральная таламотомия. Иногда полезны ортопедические устройства.
б. Спастическая кривошея - идиопатическая сегментарная дистония, вовлекающая мышцы шеи. Заболевание обычно носит спорадический характер, однако описаны и семейные случаи. Морфологический субстрат не известен. Патологические движения могут быть быстрыми и повторяющимися или постоянными тоническими. При неэффективности медикаментозной терапии используют различные методики обусловливания, в частности сенсорную и позиционную обратную связь. Больной часто находит движения или позы, облегчающие гиперкинез (компенсаторные приемы). В прошлом применялись хирургические методы: перерезка спинномозгового корешка добавочного нерва или интрадуральная перерезка передних корешков C1-C3. Частичные спонтанные ремиссии за 3 года наблюдаются примерно у 30% больных.
в. Иногда локальные дистонии возникают после легких травм. Их патогенез неизвестен.
г. Пароксизмальный хореоатетоз и пароксизмальная дистония - редкие клинические синдромы, которые могут быть наследственными или приобретенными.
1) Клинические проявления у членов одной семьи весьма вариабельны. Приступы могут вызываться испугом или движением. Хореоатетоз обычно асимметричен и продолжается, как правило, несколько секунд или минут. При приступах, вызываемых движениями (кинезогенных), помогают карбамазепин и фенитоин.
2) Пароксизмальная некинезогенная дистония провоцируется приемом алкоголя, эмоциональными реакциями или утомлением, она может продолжаться часами. Эффективен клоназепам. Иногда в дальнейшем развивается болезнь Паркинсона.
И. Тики
1. Общие сведения. Тики - это быстрые, координированные, стереотипные движения. Этим они отличаются от хаотичных и нерегулярных хореических движений, часто напоминающих произвольные. Тики подразделяют на простые и сложные, острые, подострые и хронические.
а. Тики встречаются у 5% детей, у большинства они исчезают в подростковом возрасте.
б. Наиболее выраженные тики наблюдаются при синдроме множественных хронических тиков (синдром Жиль де ла Туретта). При этом заболевании тики впервые появляются в возрасте 2-13 лет, затем они могут периодически усиливаться. Чаще болеют мальчики. Характерны непроизвольное похрюкивание, свист, кашель, возможна эхолалия. Примерно в половине случаев отмечается непроизвольное выкрикивание бранных слов (копролалия). На ранней стадии тики могут быть подавлены усилием воли.
2. Лечение
а. Галоперидол - препарат выбора, однако он часто вызывает побочные эффекты. Начальная доза - 0,5 мг/сут в 3 приема, максимальная доза ограничена побочными эффектами (сонливость, артериальная гипотония, паркинсонизм) и обычно колеблется от 8 до 16 мг/сут в 4 приема. Изредка развивается лейкопения.
б. Пимозид - блокатор дофаминовых рецепторов, близкий к галоперидолу. Иногда он помогает при неэффективности галоперидола. Начальная доза 1-2 мг/сут внутрь, затем ее постепенно увеличивают до 7-16 мг/сут.
в. Клонидин (стимулятор альфа2-адренорецепторов) эффективен примерно у 50% больных с рецидивом тиков на фоне приема галоперидола. Начинают с 0,1 мг/сут, затем дозу постепенно повышают до 2 мг/сут. Максимальное улучшение может проявиться лишь спустя 6 мес. Клонидин лучше действует на психические расстройства, чем на тики. Основные побочные эффекты - сонливость, утомляемость, ортостатическая гипотония. Препарат нельзя отменять быстро из-за опасности рикошетной артериальной гипертонии.
г. Тетрабеназин, по некоторым данным, эффективен у молодых.
д. Применяются также антагонисты кальция (нифедипин, флунаризин и верапамил).
е. Ботулотоксин A - см. п. IV.З.1.б.
V. ТРЕМОР
А. Общие сведения. Тремор - это непроизвольные, ритмичные, повторяющиеся колебания одной из частей тела относительно фиксированной точки.
Б. Классификация (см. табл. 15.8). Тремор можно классифицировать в соответствии с локализацией, частотой, амплитудой, связью с произвольными движениями. Выделяют тремор покоя, тремор при длительном пребывании в определенной позе (постуральный тремор) и интенционный тремор.
В. Постуральный тремор
1. Общие сведения. Это наиболее частый вид тремора. Для него характерны высокая частота (7-12 с–1) и низкая амплитуда. Тремор может быть асимметричным. В определенных условиях постуральный тремор может возникать и у здоровых, в частности при движениях, требующих высокой точности или очень больших усилий (физиологический тремор). Тремор увеличивается при утомлении, тревожности, общей слабости, гиперкапнии, после отмены ряда препаратов, а также при некоторых метаболических и эндокринных заболеваниях (гипогликемии, уремии, тяжелом поражении печени, тиреотоксикозе, отравлении солями тяжелых металлов). Физиологический тремор усиливают катехоламины (в том числе амфетамины), теофиллин, кофеин, литий, трициклические антидепрессанты, кортикостероиды, нейролептики и вальпроевая кислота. Тремор может иметь семейный характер. Тремор, появляющийся в старческом возрасте, называется сенильным тремором. Если причину тремора выявить не удается, его обозначают как эссенциальный тремор. Диагноз эссенциального тремора не исключает развития в последующем болезни Паркинсона.
2. Патогенез. Морфологический субстрат большинства видов тремора неизвестен. При физиологическом треморе и треморе, вызванном тиреотоксикозом, определяющее значение, по-видимому, имеют периферические механизмы. При эссенциальном, семейном и сенильном треморе важную роль, кроме того, играют центральные механизмы. При ЭМГ постуральный тремор обычно проявляется синхронными сокращениями агонистов и антагонистов, однако иногда они бывают альтернирующими, как при болезни Паркинсона.
3. Лечение
а. Транквилизаторы эффективны, если тремор вызван тревожностью. Обычно назначают диазепам по 6-15 мг/сут в несколько приемов.
б. Однократный прием алкоголя снижает постуральный тремор, этот эффект наступает через 10 мин и продолжается 3-4 ч.
в. Бета-адреноблокаторы
1) Пропранолол назначают по 40-240 мг/сут в несколько приемов. Эффект обычно наступает через 48 ч лечения. Начальная доза - 20 мг 2 раза в сутки. Препарат в значительной степени элиминируется при первом прохождении через печень. Пропранолол противопоказан при бронхиальной астме и инсулинозависимом сахарном диабете; кроме того, он может усугублять сердечную недостаточность, АВ-блокаду, брадикардию. Возможны также артериальная гипотония, тошнота, понос, бессонница, галлюцинации.
2) При бронхиальной астме предпочтительнее (хотя и менее эффективен) кардиоселективный бета-адреноблокатор метопролол. Начальная доза - 50 мг 2 раза в сутки, затем ее постепенно увеличивают до 100 мг 2 раза в сутки.
3) Если больному трудно принимать препарат несколько раз в день, можно использовать неселективный бета-адреноблокатор надолол. Поскольку надолол обладает длительным действием, его можно принимать по 40-80 мг всего один раз в сутки. Однако, будучи водорастворимым, он плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. В то же время иногда надолол уменьшает постуральный тремор, что указывает на важную роль периферических эффектов в механизме действия бета-адреноблокаторов.
г. Примидон (25-500 мг/сут внутрь в несколько приемов) тоже способствует уменьшению постурального тремора. Некоторые считают его препаратом выбора при данном виде тремора. Механизм действия неизвестен. Возможны тяжелые токсические эффекты. Во избежание рвоты и атаксии дозу повышают очень медленно.
д. Глутетимид (250-1000 мг/сут).
е. Ботулотоксин A (см. п. IV.З.1.б) используют для лечения эссенциального тремора конечностей или головы при неэффективности других методов.
ж. Вентролатеральная таламотомия эффективна при тяжелом постуральном треморе, а также при врожденном рубральном или мозжечковом интенционном треморе конечностей, но не помогает при треморе головы.
Г. Ортостатический тремор - необычный вариант тремора, который проявляется шаткостью при стоянии, исчезающей при ходьбе. При неврологическом обследовании существенных отклонений обычно нет. Тем не менее при нагрузке можно с помощью ЭМГ выявить быстрый (до 16 с–1) тремор ног, вызываемый синхронными или реже альтернирующими мышечными сокращениями. Эффективны низкие дозы клоназепама (0,5-1 мг/сут).
VI. АСТЕРИКСИС
Астериксис можно рассматривать как вариант тремора, который проявляется неритмичным и обычно медленным сгибанием и разгибанием конечностей. Данные ЭМГ показывают, что он обусловлен временным падением тонуса мышц вытянутой конечности. Морфологический субстрат не определен, известно лишь, что астериксис может наблюдаться при очаговых поражениях мозга сосудистого генеза. Чаще он возникает при метаболических нарушениях (поражении почек, легких, печени), при болезни Вильсона, а также при использовании некоторых препаратов, в том числе метоклопрамида и противосудорожных средств. Лечение астериксиса сводится к терапии основного заболевания.
VII. МИОКЛОНИЯ
А. Общие сведения. Миоклония - это быстрые, неритмичные подергивания. Широко известный пример - «ночные вздрагивания», возникающие при засыпании. Морфологический субстрат миоклонии неизвестен, однако полагают, что она обусловлена дисфункцией моноаминергических нейронов ядер шва. Нередко миоклония сопровождается медленными эпилептиформными волнами на ЭЭГ. После миоклонии развивается преходящее торможение нормальных постуральных механизмов. По данным ЭМГ, миоклония характеризуется внезапными быстрыми мышечными сокращениями, сходными с нормальными, но обычно более короткими. Миоклония может возникать при токсоплазмозе, нейробластоме, отравлении таллием, уремии, печеночной энцефалопатии, лекарственной интоксикации (имипрамином, пенициллинами, леводофой, ингибиторами МАО, пиперазинами). Часто миоклония связана с определенными раздражителями или действиями. Например, для гипоксического поражения мозга характерна интенционная миоклония - отрывистые, резкие мышечные сокращения, возникающие при приближении к цели.
Б. Лечение. Если миоклония не обусловлена каким-либо излечимым заболеванием, то терапия обычно безуспешна. Некоторый эффект иногда дают перечисленные ниже препараты:
1. Клоназепам (1,5 мг/сут с последующим увеличением в течение 4 нед до 7-12 мг/сут в несколько приемов).
2. Вальпроевая кислота при постгипоксической миоклонии (дозу постепенно увеличивают до 1600 мг/сут).
3. Пирацетам (18-24 г/сут) как дополнительное средство.
4. Окситриптан (150-1600 мг/сут внутрь 2-4 раза в сутки) при постгипоксической миоклонии. Он применяется как отдельно, так и в сочетании с карбидофой. Обычно начинают со 100 мг окситриптана и 25 мг карбидофы, затем дозу через день увеличивают до максимальной переносимой (обычно до 3 г/сут). Часто возникают желудочно-кишечные нарушения, однако их можно устранить с помощью противорвотных средств. При применении высоких доз возможны эйфория и мания. Описаны случаи развития при лечении окситриптаном заболевания, напоминающего склеродермию.
5. Тетрабеназин при спинальной миоклонии.
VIII. СИНДРОМ БЕСПОКОЙНЫХ НОГ
Синдром беспокойных ног характеризуется необычными ощущениями в мышцах и костях голеней и стоп, которые возникают в покое, чаще ночью, и исчезают при движении. Причину в большинстве случаев установить не удается, в то же время синдром встречается при хронической почечной недостаточности. Синдром беспокойных ног нередко сочетается с периодическими движениями во сне. Оба этих состояния, вызывающих нарушение сна, лечатся одинаково. Обычно используют противосудорожные средства (клоназепам и карбамазепин), дофаминергические препараты (леводофу и бромокриптин), клонидин и наркотические анальгетики
Нарушения двигательных функций, возникающие при различных локальных поражениях мозга, можно подразделить на относительно элементарные, связанные с поражением исполнительных, эфферентных механизмов движений, и более сложные, распространяющиеся на произвольные движения и действия и связанные преимущественно с поражением афферентных механизмов двигательных актов.
Относительно элементарные двигательные расстройства возникают при поражении подкорковых звеньев пирамидной и экстрапирамидной систем. При поражении коркового звена пирамидной системы (4-го поля), расположенного в прецентральной области, наблюдаются двигательные расстройства в виде парезов или параличей определенной группы мышц: руки, ноги или туловища на стороне, противоположной поражению. Для поражения 4-го поля характерен вялый паралич (когда мышцы не сопротивляются пассивному движению), протекающий на фоне снижения мышечного тонуса. Но при очагах, расположенных кпереди от 4-го поля (в 6-м и 8-м полях коры), возникает картина спастического паралича, т. е. выпадений соответствующих движений на фоне повышения мышечного тонуса. Явления парезов вместе с чувствительными расстройствами характерны и для поражения постцентральных отделов коры. Эти нарушения двигательных функций подробно изучаются неврологией. Наряду с этими неврологическими симптомами поражение коркового звена экстрапирамидной системы дает также нарушения сложных произвольных движений, о которых речь будет идти ниже.
При поражении пирамидных путей в подкорковых областях мозга (например, в зоне внутренней капсулы) возникает полное выпадение движений (паралич) на противоположной стороне. Полное одностороннее выпадение движений руки и ноги (гемиплегия) появляется при грубых очагах. Чаще в клинике локальных поражений мозга наблюдаются явления частичного снижения двигательных функций на одной стороне (гемипарезы).
При пересечении пирамидного пути в зоне пирамид - единственной зоне, где пирамидный и экстрапирамидный пути анатомически обособлены, - произвольные движения реализуются только с помощью экстрапирамидной системы.
Пирамидная система участвует в организации преимущественно точных, дискретных, пространственно-ориентированных движений и в подавлении мышечного тонуса. Поражение корковых и подкорковых звеньев экстрапирамидной системы приводит к появлению различных двигательных расстройств. Эти расстройства можно подразделить на динамические (т. е. нарушения собственно движений) и статические (т. е. нарушения позы). При поражении коркового уровня экстрапирамидной системы (6-е и 8-е поля премоторной коры), который связан с вентролатеральным ядром таламуса, бледным шаром и мозжечком, в контралатеральных конечностях возникают спастические двигательные нарушения. Раздражение 6-го или 8-го полей вызывает повороты головы, глаз и туловища в противоположную сторону (адверзии), а также сложные движения контралатеральных руки или ноги. Поражение подкорковой стриопаллидарной системы, вызванное различными заболеваниями (паркинсонизмом, болезнью Альцгеймера, Пика, опухолями, кровоизлияниями в область базальных ядер и др.), характеризуется общей неподвижностью, адинамией, трудностями передвижения. Одновременно появляются насильственные движения контралатеральных руки, ноги, головы - гиперкинезы. У таких больных наблюдаются и нарушение тонуса (в виде спастичности, ригидности или гипотонии), составляющего основу позы, и нарушение двигательных актов (в виде усиления тремора - гиперкинезов). Больные теряют возможность себя обслуживать и становятся инвалидами.
Избирательное поражение зоны паллидума (более древней части, чем стриатум) может привести к атетозу или хореоатетозу (патологическим волнообразным движениям рук и ног, подергиванию конечностей и т.
Поражение стриопаллидарных образований сопровождается еще одним видом двигательных симптомов - нарушением мимики и пантомимики, т. е. непроизвольных моторных компонентов эмоций. Эти нарушения могут выступать либо в форме амимии (маскообразное лицо) и общей обездвиженности (отсутствие непроизвольных движений всего тела при различных эмоциях), либо в форме насильственного смеха, плача или насильственной ходьбы, бега (пропульсии). Нередко у этих больных страдает и субъективное переживание эмоций.
Наконец, у таких больных нарушаются и физиологические синергии - нормальные сочетанные движения разных двигательных органов (например, размахивание руками при ходьбе), что приводит к неестественности их двигательных актов.
Последствия поражения других структур экстрапирамидной системы изучены в меньшей степени, за исключением, конечно, мозжечка. Мозжечок представляет собой важнейший центр координации различных двигательных актов, «орган равновесия», обеспечивающий целый ряд безусловных моторных актов, связанных со зрительной, слуховой, кожно-кинестетической, вестибулярной афферентацией. Поражение мозжечка сопровождается разнообразными двигательными расстройствами (прежде всего расстройствами координации двигательных актов). Их описание составляет один из хорошо разработанных разделов современной неврологии.
Поражение пирамидных и экстрапирамидных структур спинного мозга сводится к нарушению функций мотонейронов, вследствие чего выпадают (или нарушаются) управляемые ими движения. В зависимости от уровня поражения спинного мозга нарушаются двигательные функции верхних или нижних конечностей (на одной или на обеих сторонах), причем все местные двигательные рефлексы осуществляются, как правило, нормально или даже усиливаются вследствие устранения коркового контроля. Все эти нарушения движений также подробно рассматриваются в курсе неврологии.
Клинические наблюдения за больными, у которых имеется поражение того или иного уровня пирамидной или экстрапирамидной системы, позволили уточнить функции этих систем. Пирамидная система ответственна за регуляцию дискретных, точных движений, полностью подчиненных произвольному контролю и хорошо афферентированных «внешней» афферентацией (зрительной, слуховой). Она управляет комплексными пространственно-организованными движениями, в которых участвует все тело. Пирамидная система регулирует преимущественно фазический тип движений, т. е. движения, точно дозированные во времени и в пространстве.
Экстрапирамидная система управляет в основном непроизвольными компонентами произвольных движений; к ним кроме регуляции тонуса (того фона двигательной активности, на котором разыгрываются фазические кратковременные двигательные акты) относятся: поддержание позы; регуляция физиологического тремора; физиологические синергии; координация движений; общая согласованность двигательных актов; их интеграция; пластичность тела; пантомимика; мимика и т. д.
Экстрапирамидная система управляет также разнообразными двигательными навыками, автоматизмами. В целом экстрапирамидная система менее кортиколизована, чем пирамидная, и регулируемые ею двигательные акты в меньшей степени произвольны, чем движения, регулируемые пирамидной системой. Следует, однако, помнить, что пирамидная и экстрапирамидная системы представляют собой единый эфферентный механизм, разные уровни которого отражают разные этапы эволюции. Пирамидная система, как эволюционно более молодая, является в известной степени «надстройкой» над более древними экстрапирамидными структурами, и ее возникновение у человека обусловлено прежде всего развитием произвольных движений и действий.
4. Нарушения произвольных движений и действий. Проблема апраксий.
Нарушения произвольных движений и действий относятся к сложным двигательным расстройствам, которые в первую очередь связаны с поражением коркового уровня двигательных функциональных систем.
Этот тип нарушений двигательных функций получил в неврологии и нейропсихологии название апраксий. Под апраксиями понимаются такие нарушения произвольных движений и действий, которые не сопровождаются четкими элементарными двигательными расстройствами - параличами и парезами, явными нарушениями мышечного тонуса и тремора, хотя возможны сочетания сложных и элементарных двигательных расстройств. Апраксиями обозначают прежде всего нарушения произвольных движений и действий, совершаемых с предметами.
История изучения апраксий насчитывает многие десятилетия, однако до настоящего времени эту проблему нельзя считать решенной окончательно. Сложности понимания природы апраксий нашли отражение в их классификациях. Наиболее известная классификация, предложенная в свое время Г. Липманном и признаваемая многими современными исследователями, выделяет три формы апраксий: идеаторную, предполагающую распад «идеи» о движении, его замысла; кинетическую, связанную с нарушением кинетических «образов» движения; идеомоторную, в основе которой лежат трудности передачи «идей» о движении в «центры исполнения движений». Первый тип апраксий Г. Липманн связывал с диффузным поражением мозга, второй - с поражением коры в нижней премоторной области, третий - с поражением коры в нижней теменной области. Другие исследователи выделяли формы апраксий в соответствии с пораженным двигательным органом (оральная апраксия, апраксия туловища, апраксия пальцев и т. п.) или с характером нарушенных движений и действий (апраксия выразительных движений лица, объектная апраксия, апраксия подражательных движений, апраксия походки, аграфия и т. д.). До настоящего времени нет единой классификации апраксий. А. Р. Лурия разработал классификацию апраксий, исходя из общего понимания психологической структуры и мозговой организации произвольного двигательного акта. Суммируя свои наблюдения за нарушениями произвольных движений и действий, используя метод синдромного анализа, вычленяющий основной ведущий фактор в происхождении нарушений высших психических функций (включая и произвольные движения и действия), он выделил четыре формы апраксий. Первую он обозначил как кинестетическая апраксия. Эта форма апраксий, впервые описанная О. Ф. Ферстером в 1936 году, а позже изучавшаяся Г. Хедом, Д. Денни-Брауном и другими авторами, возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий (т. е. задних отделов коркового ядра двигательного анализатора: 1, 2, частично 40-го полей преимущественно левого полушария). В этих случаях нет четких двигательных дефектов, сила мышц достаточная, парезов нет, однако страдает кинестетическая основа движений. Они становятся недифференцированными, плохо управляемыми (симптом «рука-лопата»). У больных нарушаются движения при письме, возможность правильного воспроизведения различных поз руки (апраксия позы); они не могут показать без предмета, как совершается то или иное действие (например, как наливают чай в стакан, как закуривают сигарету и т. п.). При сохранности внешней пространственной организации движений нарушается внутренняя проприоцептивная кинестетическая афферентация двигательного акта.
При усилении зрительного контроля движения можно в определенной степени скомпенсировать. При поражении левого полушария кинестетическая апраксия обычно носит двухсторонний характер, при поражении правого полушария - чаще проявляется только в одной левой руке.
Вторая форма апраксий, выделенная А. Р. Лурия, - пространственная апраксия, или апрактоагнозия, - возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го и 39-го полей, особенно при поражении левого полушария (у правшей) или при двухсторонних очагах. Основой данной формы апраксий является расстройство зрительно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений («верх-низ», «правое-левое» и т. д.). Таким образом, в этих случаях страдает зрительно-пространственная афферентация движений. Пространственная апраксия может протекать и на фоне сохранных зрительных гностических функций, но чаще она наблюдается в сочетании со зрительной оптико-пространственной агнозией. Тогда возникает комплексная картина апрактоагнозии. Во всех случаях у больных наблюдаются апраксия позы, трудности выполнения пространственно-ориентированных движений (например, больные не могут застелить постель, одеться и т. п.). Усиление зрительного контроля за движениями им не помогает. Нет четкой разницы при выполнении движений с открытыми и закрытыми глазами. К этому типу расстройств относится и конструктивная апраксия - трудности конструирования целого из отдельных элементов. При левостороннем поражении теменно-затылочных отделов коры нередко возникает оптико-пространственная аграфия из-за трудностей правильного написания букв, различно ориентированных в пространстве.
Третья форма апраксий - кинетическая апраксия - связана с поражением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий (6-го, 8-го полей - передних отделов «коркового» ядра двигательного анализатора). Кинетическая апраксия входит в премоторный синдром, т. е. протекает на фоне нарушения автоматизации (временной организации) различных психических функций. Проявляется в виде распада «кинетических мелодий», т. е. нарушения последовательности движений, временной организации двигательных актов. Для этой формы апраксии характерны двигательные персеверации , проявляющиеся в бесконтрольном продолжении раз начавшегося движения (особенно серийно выполняемого).
Эта форма апраксии изучалась рядом авторов - К. Кляйстом, О. Ферстером и др. Особенно подробно она исследовалась А. Р. Лурия, установившим при данной форме апраксии общность нарушений двигательных функций руки и речевого аппарата в виде первичных трудностей автоматизации движений, выработки двигательных навыков. Кинетическая апраксия проявляется в нарушении самых различных двигательных актов: предметных действий, рисования, письма, - в трудности выполнения графических проб, особенно при серийной организации движений (динамическая апраксия ). При поражении нижне-премоторных отделов коры левого полушария (у правшей) кинетическая апраксия наблюдается, как правило, в обеих руках.
Четвертая форма апраксии - регуляторная или префронтальная апраксия - возникает при поражении конвекситальной префронтальной коры кпереди от премоторных отделов; протекает на фоне почти полной сохранности тонуса и мышечной силы. Она проявляется в виде нарушений программирования движений, отключения сознательного контроля за их выполнением, замены нужных движений моторными шаблонами и стереотипами. При грубом распаде произвольной регуляции движений у больных наблюдаются симптомы эхопраксии в виде бесконтрольных подражательных повторений движений экспериментатора. При массивных поражениях левой лобной доли (у правшей) наряду с эхопраксией возникает эхолалия - подражательные повторения услышанных слов или фраз.
Для регуляторной апраксии характерны системные персеверации , т. е. персеверации всей двигательной программы в целом, а не ее отдельных элементов. Такие больные после письма под диктовку на предложение нарисовать треугольник обводят контур треугольника движениями, характерными для письма, и т. п. Наибольшие трудности у этих больных вызывает смена программ движений и действий. В основе этого дефекта лежит нарушение произвольного контроля за осуществлением движения, нарушение речевой регуляции двигательных актов. Данная форма апраксии наиболее демонстративно проявляется при поражении левой префронтальной области мозга у правшей.
Классификация апраксии, созданная А. Р. Лурия, основана главным образом на анализе нарушений двигательных функций у больных с поражением левого полушария головного мозга. В меньшей степени исследованы формы нарушения произвольных движений и действий при поражении различных корковых зон правого полушария; это - одна из актуальных задач современной нейропсихологии.
Литература:
1. II Международная конференция памяти А. Р. Лурия: Сборник докладов «А. Р. Лурия и психология XXI в.» / Под ред. Т. В. Ахутиной, Ж. М. Глозман. - М., 2003.
2. Актуальные вопросы функциональной межполушарной асимметрии. – 2 Всероссийская конференция. М., 2003.
3. Лурия, А. Р. Лекции по общей психологии - СПб.: Питер, 2006. - 320 с.
4. Функциональная межполушарная асимметрия. Хрестоматия / Под ред. Н.Н. Боголепова, В.Ф. Фокина. – Глава 1. – М., 2004г.
5. Хомская Е.Д. Нейропсихология. – СПб.: Питер, 2006. – 496с.
6. Хрестоматия по нейропсихологии / Отв. ред. Е. Д. Хомская. - М.: «Институт Общегуманитарных Исследований», 2004.
К ним относятся тремор, дистония, тики атетозы и баллизм, дискинезии и миоклонии.
Классификация причины, симптомы, признаки двигательных нарушений
| Двигательное нарушение | Классификация, причины, симптомы, признаки |
|---|---|
| Тремор = ритмичные колебательные движения части тела |
Классификация: тремор покоя, интенционный тремор, эссенциальный тремор (обычно постуральный и акционный), ортостатический тремор Для паркинсонизма характерен тремор покоя. Эссенциальный тремор часто существует уже много лет до обращения к врачу и обычно двухсторонний; кроме того, часто отмечается положительный семейный анамнез. Интенционный и акционный тремор нередко сочетается с повреждениями мозжечка или эфферентных мозжечковых путей. Ортостатический тремор выражается преимущественно неустойчивостью в положении стоя и высокочастотным дрожанием мускулов ног. Причины усиленного физиологического тремора (согласно стандарту Немецкого общества неврологов): гипертиреоз, гиперпаратиреоидизм, почечная недостаточность, дефицит витамина В,2, эмоции, стресс, истощение, холод, синдром отмены наркотиков/алкоголя Медикаментозный тремор: нейролептики, тетрабеназин, метоклопрамид, антидепрессанты (преимущественно трициклические), препараты лития, симпатомиметики, теофиллин, стероиды, препараты против аритмии, вальпроевая кислота, гормоны щитовидной железы, цитостатики, иммуносупрессивные препараты, алкоголь |
| Дистония = длительно сохраняющееся (или медленное), стереотипное и непроизвольное мышечное сокращение, часто с повторными выкручивающими движениями, неестественными позами и аномальными положениями | Классификация: идиопатические дистонии у взрослых-это обычно фокальные дистонии (например, блефароспазм, кривошея, дистонический писчий спазм, ларингеальная дистония), выделяют также сегментарные, мультифокальные, генерализованные дистонии и гемидистонии. Редко встречаются первичные дистонии (аутосомно-доминантные дистонии, например, дофа-чувствительная дистония) или дистонии в рамках основного дегенеративного заболевания (например, синдрома Галлерфордена-Шпатца). Описаны также вторичные дистонии, например, при болезни Вильсона и при сифилитическом энцефалите. Редко: дистонический статус с дыхательной недостаточностью, мышечной слабостью, гипертермией и миоглобинурией. |
Тики = непроизвольные, внезапные, краткие и часто повторяющиеся или стереотипные движения. Тики нередко можно на некоторый период времени подавить. Часто возникает навязчивое желание к выполнению движения с последующим облегчением. |
Классификация: моторные тики (клонические, дистонические, тонические, например, моргание, гримасничанье, кивки головой, сложные движения, например, хватание за предметы, оправление одежды, копропраксия) и фонические (вокальные) тики (например, откашливание, покашливание или сложные тики → копролалия, эхолалия). Ювенильные (первичные) тики часто развиваются в связи с синдромом Туретта. Причины вторичных тиков: энцефалит, травма, болезнь Вильсона, болезнь Хантингтона, препараты (СИОЗС, ламотриджин, карбамазепин) |
|
Хореиформные двигательные нарушения = непроизвольные, ненаправленные, внезапные и краткие, иногда сложные движения Атетоз = медленное хореи-формное движение, акцентированное на дистальных участках иногда червеобразное, извивающееся) Баллизм/гемибаллизм=тяжелая форма с бросковым движением, обычно односторонним, поражаются проксимальные конечности |
Хорея Хантингтона - аутосомно-доминантное нейродегенеративное заболевание, которое типично сопровождается гиперкинетическими и часто хореиформными движениями (повреждение находится в полосатом теле). Негенетические причины хореи: красная волчанка, хорея малая (Сиденгама), хорея беременных, гипертиреоз, васкулит, препараты (например, передозировка леводопы), метаболические нарушения (например, болезнь Вильсона). Причины гемибаллизма/баллизма-типичные повреждения контралатерального субталамического ядра, однако следует также учитывать другие субкортикальные очаги. Чаще всего речь идет об ишемических очагах. Более редкие причины - метастазы, артериовенозные мальформации, абсцессы, красная волчанка и лекарственные препараты. |
| Дискинезии = непроизвольные, продолжительные, повторяющиеся, бесцельные, часто ритуализированные движения |
Классификация: простые дискинезии (например, высовывание языка, жевание) и сложные дискинезии (например, поглаживающие движения, повторяющееся скрещивание ног, маршевые движения). Термином акатизия описывают двигательное беспокойство со сложными стереотипными движениями («невозможность усидеть на месте»), его причиной обычно является терапия нейролептиками. Поздняя дискинезия (обычно в форме дискинезии рта, щек и языка) возникает вследствие приема антидофаминергических препаратов (нейролептиков, противорвотных препаратов, например, метоклопрамида). |
| Миоклонии = внезапные, непроизвольные, краткие подергивания мышц с видимым двигательным эффектом разной степени (от едва ощутимых подергиваний мышц до тяжелой миоклонии, поражающей мышцы тела и конечностей) |
Классификация: миоклонии могут возникать на кортикальном, субкортикальном, ретикулярном и спинальном уровнях. Они могут быть фокальными сегментарными, мультифокальными или генерализованными.
|
Диагностика двигательных нарушений
Гиперкинетическое двигательное нарушение первоначально диагностируется на основании клинической картины:
- Ритмичное, например тремор
- Стереотипное (одинаковое повторяющееся движение), например дистония, тик
- Неритмичное и нестереотипное, например хорея, миоклония.
Внимание: ответственными за двигательное нарушение могут быть также препараты, которые принимались несколько месяцев тому назад!
Дополнительно необходимо выполнить МРТ головного мозга, чтобы можно было дифференцировать первичные (например, болезнь Хантингтона, болезнь Вильсона) и вторичные (например, медикаментозные) причины.
Рутинные лабораторные анализы должны включать прежде всего определение уровней электролитов, функций печени и почек, а также гормонов щитовидной железы.
Целесообразным представляется, кроме того, исследование ликвора для исключения (хронического) воспалительного процесса в ЦНС.
При миоклониях для определения топографической и этиологической характеристики поражения помогают ЭЭГ, ЭМГ и отведение соматосенсорных вызванных потенциалов.
Дифференциальная диагностика двигательных нарушений
- Психогенные гиперкинезии: в принципе, психогенные двигательные нарушения могут имитировать весь спектр приведенных в таблице органических двигательных нарушений. Клинически они выглядят как аномальные, непроизвольные и ненаправленные движения, которые сочетаются с нарушениями при ходьбе и речи. Двигательные нарушения обычно начинаются остро и быстро прогрессируют. Движения, однако, чаще всего неоднородные и вариабельны по степени выраженности или интенсивности (в отличие от органических двигательных нарушений). Нередко также проявляется несколько двигательных нарушений. Часто пациентов можно отвлечь и тем самым прервать движения. Психогенные двигательные нарушения могут возрастать, если за ними наблюдают («зрители»). Нередко двигательные нарушения сопровождаются «неорганическими» параличами, диффузными или с трудом классифицируемыми анатомически нарушениями сенсибилизации, а также нарушениями речи и ходьбы.
- Миоклонии могут также возникать «физиологически» (=без вызвавшего их основного заболевания), например миоклонии засыпания, постсинкопальные миоклонии, икота, или миоклонии после физической нагрузки.
Лечение двигательных нарушений
Основой терапии является устранение провоцирующих факторов, например стресса при эссенциальном треморе или препаратов (дискинезии). В качестве вариантов специфической терапии различных двигательных нарушений рассматриваются следующие возможности:
- При треморе (эссенциальном): блокаторы бета-рецепторов (пропранолол), примидон, топирамат, габапентин, бензодиазепин, ботулотоксин при недостаточном действии пероральных препаратов; при резистентных к терапии случаях с сильной инвалидизацией - по показаниям глубокая стимуляция головного мозга.
Тремор при паркинсонизме: вначале терапия оцепенения и акинеза с помощью дофаминергетиков, при стойком треморе антихолинергетики (внимание: побочные действия, прежде всего, у пожилых пациентов), пропранолол, клозапин; при резистентном к терапии треморе - по показаниям глубокая стимуляция мозга
- При дистонии в принципе всегда проводится также физиотерапия, и иногда применяются ортезы
- при фокальных дистониях: пробная терапия токсином ботулина (серотип А), антихолинергетики
- при генерализованных или сегментарных дистониях прежде всего медикаментозная терапия: антихолинергические препараты (тригексфенидил, пипериден; внимание: нарушения зрения, сухость во рту, запор, задержка мочи, когнитивные нарушения, психосиндром), мышечные релаксанты: бензодиазепин, тизанидин, баклофен (в тяжелых случаях иногда интратекально), тетрабеназин; при тяжелых резистентных к терапии случаях по показаниям - глубокая стимуляция мозга (globus pallidus internus) или стереотаксическая операция (таламотомия,паллидотомия)
- у детей нередко дофа-чувствительная дистония (часто реагирует также на агонисты дофамина и антихолинергетики)
- дистонический статус: наблюдение и лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (седация, по показаниям наркоз и ИВЛ, иногда баклофен интратекально)
- При тиках: разъяснение пациенту и родственникам; медикаментозная терапия рисперидоном, сулпиридом, тиапиридом, галоперидолом (средство второго выбора ввиду нежелательных побочных действий), арипипразолом, тетрабеназином или ботулотоксином при дистонических тиках
- При хорее: тетрабеназин, тиаприд, клоназепам, атипичные нейролептики (оланзапин, клозапин) флуфеназин
- При дискинезиях: отменить провоцирующие препараты, пробная терапия тетраменазином, при дистониях - ботулотоксин
- При миоклониях (обычно трудных для терапии): клоназепам (4-10 мг/день), леветирацетам (до 3000 мг/день), пирацетам (8-24 мг/день), вальпроевая кислота (до 2400 мг/день)
Для осуществления двигательного акта необходимо, чтобы импульс из двигательной области коры беспрепятственно был проведен к мышце. При повреждении корково-мышечного пущ на любом его участке (двигательная зона коры головного мозга пирамидный путь, двигательные клетки спинного мозга, передний корешок, периферический нерв) проведение импульса становится невозможным, и соответствующая мускулатура принимать участия в движении уже не может - она оказывается парализованной. Таким образом, паралич, или плегия, - это отсутствие движения в мышце или группах мышц в результате перерыва двигательного рефлекторного пути. Неполная утрата движения (ограничение его объема и силы) называется парезом.
В зависимости от распространенности параличей различают моноплегии (парализована одна конечность), гемиплегии (паралич одной половины тела), параплегии (паралич обеих рук или ног), тетраплегии (паралич всех четырех конечностей). При поражении периферического двигательного нейрона и его связей с мышцей (периферический нерв) возникает периферический паралич. При повреждении центрального двигательного нейрона и его связи с периферическим нейроном развивается центральный паралич. Качественная характеристика этих параличей различна (табл. 1).
Таблица 1
Клиническая характеристика центрального и периферического паралича
|
Симптомы паралича |
Центральный паралич |
Периферический паралич |
|
Тонус мышц | ||
|
Рефлексы |
Сухожильные рефлексы повышены, брюшные снижены или утрачены |
Сухожильные и кожные рефлексы утрачены или снижены |
|
Патологические рефлексы |
Oтcyтcтвyют |
|
|
Содружественные движения (cинкинeзии) |
Oтcyгcтвyют |
|
|
Атрофия мышц |
Отсутствует |
Выражена |
|
peaкция пepepoждeния |
Отсутствует |
Периферический паралич
Периферический паралич характеризуется следующими основными симптомами: отсутствием рефлексов или их снижением (гипорефлексия, арефлексия), снижением или отсутствием мышечного тонуса (атония или гипотония), атрофией мышц. Кроме того, в парализованных мышцах и пораженных нервах развиваются изменения электровозбудимости, называющиеся реакцией перерождения. Глубина изменения электровозбудимости позволяет судить о тяжести поражения при периферическом параличе и прогнозе. Утрата рефлексов и атония объясняются перерывом рефлекторной дуги; такой перерыв дуги приводит к утрате мышечного тонуса. По этой же причине не может быть вызван и соответствующий рефлекс. Атрофия мышц, или их резкое похудание, развивается из-за разобщения мышцы с нейронами спинного мозга; от этих нейронов по периферическому нерву к мышце притекают импульсы, стимулирующие нормальный обмен веществ в мышечной ткани. При периферическом параличе в атрофированных мышцах могут наблюдаться фибриллярные подергивания в виде быстрых сокращений отдельных мышечных волокон или пучков мышечных волокон (фасцикулярные подергивания). Они наблюдаются при хронических прогрессирующих патологических процессах в клетках периферических двигательных нейронов.
Поражение периферического нерва приводит к возникновению периферического паралича иннервируемых данным нервом мышц. При этом наблюдаются также нарушения чувствительности и вегетативные расстройства в этой же зоне, так как периферический нерв является смешанным - в нем проходят двигательные и чувствительные волокна. В результате поражения передних корешков возникает периферический паралич иннервируемых данным корешком мышц. Поражение передних рогов спинного мозга вызывает периферический паралич мышц в зонах иннервации данным сегментом.
Так, поражение передних рогов спинного мозга в области шейного утолщения (пятый - восьмой шейные сегменты и первый грудной) приводит к периферическому параличу руки. Поражение передних рогов спинного мозга на уровне поясничного утолщения (все поясничные и первый и второй крестцовые сегменты) вызывает периферический паралич ноги. Если же поражается шейное или поясничное утолщение с обеих сторон, то развивается верхняя или нижняя параплегия.
Примером периферического паралича конечностей являются параличи, возникающие при полиомиелите - остром инфекционном заболевании нервной системы (см. главу 7). При полиомиелите могут развиваться параличи ног, рук, дыхательных мыщц При поражении шейных и грудных сегментов спинного мозга наблюдается периферический паралич диафрагмы и межреберных мышц, приводящий к нарушению дыхания. Поражение верхнего утолщения спинного мозга приводит к периферическому параличу рук, а нижнего (поясничного утолщения) - к параличу ног.
Введение
1. Расстройства двигательной сферы
2. Патология речи. Органические и функциональные расстройства речи
Заключение
Список литературы
Введение
Речь как специфический психический процесс развивается в тесном единстве с моторикой и требует для своего становления выполнения ряда необходимых условий – таких, как: анатомической сохранности и достаточной зрелости тех мозговых систем, которые участвуют в речевой функции; сохранности кинестетического, слухового и зрительного восприятия; достаточного уровня интеллектуального развития, который обеспечивал бы потребность в речевом общении; нормального строения периферического речевого аппарата; адекватного эмоционального и речевого окружения.
Возникновение речевой патологии (включая случаи сочетания таких нарушений с двигательными расстройствами) обусловлено тем, что, с одной стороны, ее сформированность вызвано наличием разной степени тяжести органических поражений отдельных корковых и подкорковых структур мозга, принимающих участие в обеспечении речевых функций, с другой - вторичным недоразвитием или замедленным "созреванием" премоторно-лобных и теменно-височных корковых структур, нарушениями темпа и характера образования зрительно-слуховых и слухо-зрительно-моторных нервных связей. При двигательных расстройствах афферентное воздействие на мозг искажено, что в свою очередь, усиливает имеющиеся церебральные дисфункции или вызывает появление новых, приводит к асинхронной деятельности полушарий головного мозга.
Исходя из исследований причин данных расстройств, можно говорить об актуальности рассмотрения этой проблемы. Тема реферата посвящена рассмотрению причин и видов речевых патологий и двигательных расстройств.
1. Расстройства двигательной сферы
Если говорить о причинах двигательных расстройств, то можно отметить, что большинство из них возникает в результате нарушения функциональной активности медиаторов в базальных ганглиях, патогенез может 6ыть различным. Наиболее частые причины: дегенеративные заболевания (врожденные или идиопатические), возможно, спровоцированные приемом лекарств, несостоятельность систем органов, инфекции ЦНС или ишемия базальных ганглиев. Все движения осуществляются через пирамидные и парапирамидные пути. Что же касается экстрапирамидной системы, главными структурами которой служат базальные ядра, то ее функция заключается в корректировании и уточнении движений. Это достигается главным образом благодаря влияниям на моторные зоны полушарий через таламус. Главными проявлениями поражения пирамидной и парапирамидной систем являются паралич и спастичность.
Паралич может быть полным (плегия) или частичным (парез), иногда он проявляется лишь неловкостью кисти или стопы. Спастичность характеризуется повышением тонуса конечности по типу «складного ножа», усилением сухожильных рефлексов, клонусом и патологическими разгибательными рефлексами (например, рефлексом Бабинского). Она тоже может проявляться лишь неловкостью движений. К частым симптомам относятся также спазмы мышц-сгибателей, которые возникают как рефлекс на постоянную незаторможенную импульсацию от кожных рецепторов.
Коррекцию движений обеспечивает также мозжечок (Боковые отделы мозжечка отвечают за координацию движений конечностей, срединные отделы - за позы, походку, движения туловища. Поражение мозжечка или его связей проявляется интенционным тремором, дисметрией, адиадохокинезом и снижением мышечного тонуса.), в основном через влияния на вестибулоспинальный путь, а также (с переключением в ядрах таламуса) на те же моторные зоны коры, что и базальные ядра (двигательные расстройства, возникающие при поражении базальных ядер (экстрапирамидные расстройства), можно разделить на гипокинезию (уменьшение объема и скорости движений; пример - болезнь Паркинсона или паркинсонизм другого происхождения) и гиперкинезы (избыточные непроизвольные движения; пример - болезнь Гентингтона). К гиперкинезам относятся также тики.).
При отдельных психических заболеваниях (в первую очередь при кататоническом синдроме) можно наблюдать состояния, при которых двигательная сфера получает некоторую автономность, конкретные моторные акты теряют связь с внутренними психическими процессами, перестают контролироваться волей. В этом случае расстройства приобретают сходство с неврологической симптоматикой. Следует признать, что подобие это лишь внешнее, поскольку в отличие от гиперкинезов, парезов, нарушений координации движений при неврологических заболеваниях двигательные расстройства в психиатрии лишены органической основы, функциональны и обратимы.
Страдающие кататоническим синдромом не могут как-либо психологически объяснить совершаемые движения, не осознают их болезненного характера вплоть до момента копирования психоза. Все расстройства двигательной сферы можно разделить на гиперкинезии (возбуждение), гипокинезии (ступор) и паракинезии (извращение движений).
Возбуждение, или гиперкинезия, у психически больных является признаком обострения заболевания. В большинстве случаев движения пациента отражают богатство его эмоциональных переживаний. Им может управлять страх преследования, и тогда он спасается бегством. При маниакальном синдроме основой его моторики является неутомимая жажда деятельности, а при галлюцинаторных состояниях он может выглядеть удивленным, стремиться обратить внимание окружающих на свои видения. Во всех названных случаях гиперкинезия выступает как симптом, вторичный по отношению к болезненным душевным переживаниям. Такой вид возбуждения называют психомоторным.
При кататоническом синдроме движения не отражают внутренних потребностей и переживаний субъекта, поэтому возбуждение при этом синдроме называют чисто моторным. Выраженность гиперкинезии нередко говорит о степени тяжести заболевания, его остроте. Однако временами встречаются тяжелые психозы с возбуждением, ограниченным пределами постели.
Ступор - состояние обездвиженности, крайняя степень двигательной заторможенности. Ступор может также отражать яркие эмоциональные переживания (депрессия, астенический аффект страха). При кататоническом синдроме, напротив, ступор лишен внутреннего содержания, бессмыслен. Для обозначения состояний, сопровождающихся лишь частичной заторможенностью, используется термин «субступор». Хотя ступор предполагает отсутствие двигательной активности, в большинстве случаев он рассматривается как продуктивная психопатологическая симптоматика, поскольку не означает, что способность двигаться необратимо утрачена. Как и другие продуктивные симптомы, ступор является временным состоянием и неплохо поддается лечению психотропными средствами.
Кататонический синдром был первоначально описан К.Л.Кальбаумом (1863) как самостоятельная нозологическая единица, а в настоящее время рассматривается как симптомокомплекс. Одна из важных особенностей кататонического синдрома - сложный, противоречивый характер симптоматики. Все двигательные феномены лишены смысла и не связаны с психологическими переживаниями. Характерно тоническое напряжение мускулатуры. Кататоническом синдром включает 3 группы симптомов: гипокинезии, гиперкинезии и паракинезии.
Гипокинезии представлены явлениями ступора и субступора. Обращают на себя внимание сложные, неестественные, подчас неудобные позы больных. Наблюдается резкое тоническое сокращение мышц. Таокй тонус позволяет пациентам иногда некоторое время удерживать любую позу, которую придает им врач. Это явление называется каталепсией, или восковой гибкостью.
Гиперкинезия при кататоническом синдроме выражается в приступах возбуждения. Характерно совершение бессмысленных, хаотичных, нецеленаправленных движений. Часто наблюдаются двигательные и речевые cтepeoтипии (раскачивание, подпрыгивание, размахивание руками, завывание, смех). Примером речевых стереотипий служат вербигерации, проявляющиеся ритмическим повторением однообразных слов и бессмысленных звукосочетаний.
Паракинезии проявляются странными, неестественными движениями, например вычурной, манерной мимикой и пантомимикой.
При кататонии описан ряд эхо-симптомов: эхолалия (повторение слов собеседника), эхопраксия (повторение чужих движений), эхомимия (копирование мимики окружающих). Перечисленные симптомы могут встречаться в самых неожиданных сочетаниях.
Принято выделять люцидную кататонию, протекающую на фоне ясного сознания, и онейроидную кататонию, сопровождающуюся помрачением сознания и частичной амнезией. При внешней схожести набора симптомов эти два состояния значительно различаются по течению. Онейроидная кататония - острый психоз с динамичным развитием и благоприятным исходом. Люцидная кататония, напротив, служит признаком безремиссионно протекающих злокачественных вариантов шизофрении.
Гебефренический синдром имеет существенное сходство с кататонией. Преобладание двигательных расстройств с немотивированностью, бессмысленностью поступков также характерно для гебефрении. Само название синдрома указывает на инфантильный характер поведения больных.
Говоря о других сопровождающиеся возбуждением синдромах, можно отметить, что психомоторное возбуждение - один из частых компонентов многих психопатологических синдромов.
Маниакальное возбуждение отличается от кататонического целенаправленностью поступков. Мимика выражает радость, больные стремятся к общению, много и активно говорят. При выраженном возбуждении ускорение мышления приводит к тому, что не все сказанное пациентом понятно, но речь его никогда не стереотипна.
