Экстрапирамидные расстройства – это изменения мышечного тонуса, нарушение двигательной активности, появление гиперкинезов (подергиваний) или гипокинезии (обездвиженности) и их сочетаний.
Появляются такие симптомы при поражении особых структур головного мозга – экстрапирамидной системы. Это – зрительный бугор, базальные ганглии, подбугорная область, внутренняя капсула.
В процессе развития экстрапирамидных нарушений лежит нарушение нейромедиаторного обмена – нарушение равновесия между допаминергическими медиаторами и холинергическими, а также взаимосвязей с пирамидной системой. В результате возникает дискоординация движений.
Экстрапирамидная система обеспечивает регуляцию позы, тонуса, изменением мышечного тонуса обеспечивает готовность к движению, плавность, быстроту, точность движений, содружественные движения (например, при ходьбе взмахи рук и движения ног). Благодаря связям с корой мозга, гипоталамусом и лимбической системой экстрапирамидные образования принимают участие в обеспечении высшей нервной деятельности, особенно в эмоциональной сфере.
Экстрапирамидные гипокинезы возникают при поражении лобных долей, черной субстанции и ретикулярной формации. Гиперкинезы возникают при поражении стриарного ядра, таламуса, красного ядра, мозжечково-таламического пути.
Экстрапирамидные гиперкинезы – это избыточные, непроизвольные, насильственные движения.
– проявляется в пальцах, – медленные, извивающиеся, червеобразные движения. Атетоз мышц лица проявляется искривлением рта, подергиванием губ и языка. Напряжение мышц сменяется снижением тонуса и расслаблением. Чаще появляются при поражении хвостатого ядра, нарушении взаимосвязей бледного шара и красного ядра. такие нарушения возможны при родовой травме, эпидемическом энцефалите, черепно – мозговых травмах, атеросклерозе, сифилисе.
Хорея – разнообразные быстрые насильственные движения мышц туловища и конечностей, шеи и лица, не ритмичные и не последовательные, возникающие на фоне сниженного мышечного тонуса.
Торзионный спазм – это дистония мышц туловища. Заболевание может начаться в любом возрасте. Гиперкинезы появляются при ходьбе – перегибающиеся, штопороподобные, вращательные в мышцах шеи и туловища. Первые проявления могут начаться с мышц шеи – торзионная кривошея – насильственные боковые повороты головы. Торзионная кривошея может быть изолированной патологией, без поражения других групп мышц. Может заболевание проявляться как «писчий спазм». При письме пальцы приходят в состояние гипертонуса, напрягаются и мелкие движения становятся невозможными, нельзя разжать кисть. В определенные моменты, во время мышечного спазма больные как бы застывают в одной позе. Развивается торзионный спазм при воспалительных заболеваниях - энцефалитах, наследственных дегенеративных заболеваниях. Применяют для лечения миорелаксанты – мидокалм, баклофен., седативные средств, витамины В.
Тик – повторяющиеся судорожные подергивания отдельных мышц, чаще лица, век, шеи – подергивание шеей, запрокидывание головы, подергивания плечом, подмигивание, наморщивание лба - однотипные движения. Чаще проявляется при нервном напряжении, стрессе. В лечении используют седативные препараты и миорелаксанты – таблетки валерианны, дормиплант, новопассит, седавит, афобазол, пантокальцин, мидокалм, витамин В6, рефлексотерапию.
Миоклонии - быстрые, короткие подергивания, молниеносные в отдельных мышцах или группе мышц. Бывают при кожевниковской эпилепсии, энцефалите.
Гемибаллизм – односторонние подбрасывающие, размашистые движения конечностей (чаще рук). Возникает при поражении луисова тела туберкуломой, сифилитической гуммой, метастазами опухолей, при энцефалите, сосудистых заболеваниях.
Все перечисленные гиперкинезы могут быть изолированными, могут сочетаться. Например, хореоатетоз.
Гиперкинезы усиливаются при волнении, физическом напряжении и исчезают во сне.
Тремор – дрожание – ритмичные быстрые движения небольшой амплитуды. Постуральный тремор возникает при удержании позы, например, вытянутых вперед рук. Кинетический тремор возникает при движениях. Интенционный тремор возникает при приближении к цели, например, при попытке попасть пальцем в нос – чем ближе к носу – тем сильнее тремор. Тремор покоя возникает в покое и уменьшается при движениях, что характерно для болезни Паркинсона.
Различают тремор первичный – эссенциальный и вторичный, как проявление заболевания соматического (печени, почек, щитовидной железы) и нервной системы (дегенеративные заболевания – Коновалова – Вильсона, Паркинсона, мозжечковые дегенерации, черепно-мозговые травмы, опухоли) или интоксикации (алкоголь, марганец, ртуть, ряд лекарственных препаратов – психотропные, бронхорасширяющие, наркотики). При появлении любого тремора нужно обратиться к неврологу и пройти индивидуально назначенные обследования.
Лицевой гемиспазм
– тоническое сведение мышц половины лица, шеи и языка, при этом закрывается глаз, перетягивается рот.
При поражении экстрапирамидной системы возможен насильственный смех, плач, различные гримасы.
При появлении любых судорог, подергиваний, изменений мышечного тонуса, нарушении точности и целенаправленности движений нужно обратиться к неврологу. Невролог Вас осмотрит, проведет ряд тестов на проверку функций экстрапирамидной системы и общий неврологический осмотр. Для определения патологического процесса понадобятся анализы крови, осмотр окулиста, компьютерная и (или) магниторезонансная томография. Самостоятельно разобраться в такой патологии больной не сможет. Дифференциальный диагноз проводится с энцефалитами, сосудистыми и инфекционными заболеваниями мозга (туберкулез, сифилис…). Требуется исключение онкопатологии.
Хорея Гентингтона (пляска святого Вита)
– тяжелое прогрессирующее наследственное заболевание. Начинается в 30-40 лет появлением хореиформными гиперкинезами и прогрессирующей деменцией (слабоумием). Гиперкинезы медленные, размашистые, гипотонии мышц нет. Дегенеративный процесс поражает скорлупу, хвостатое ядро, клетки лобной доли мозга. В крови повышено содержание тирозина, который имеет большую роль в биохимии экстрапирамидной системы.
На электроэнцефалограмме можно обнаружить диффузное изменение активноти мозга, отсутствие альфа ритма, появление медленных волн. При компьютерной томографии – атрофические процессы. В лечении используют абиксу (мемантин), антагонисты допамина – трифтазин, допегит, резерпин,витамины группы В, нейропротекторы.
Заболевание тяжелое, в диагностике играет роль семейный анамнез. При прогрессировании приводит к инвалидности. Больные наблюдаются неврологом, нуждаются в помощи психиатра.
Гепатоцеребральная дистрофия (Коновалова – Вильсона) – наследственное заболевание нарушения обмена меди, при котором нарушается синтез белка церулоплазмина и медь откладывается в тканях – печени, мозга, роговице глаза, а не выводится из организма. Может начаться в любом возрасте, но чем раньше, тем тяжелее течение и тем быстрее летальный исход. Различают брюшную форму, ригидно – аритмогиперкинетическую, дрожательную,дрожательно – ригидную, экстрапирамидно – корковую. Чаще встречается дрожательная и дрожательно – ригидная форма. Начало в 15-20 летнем возрасте с размашистых гиперкинезов – руки совершают «полет крыльев», мышечной ригидности. Описаны атипичные формы с началом с писчего спазма или торзионной дистонии. Состояние прогрессивно ухудшается, добавляются психические нарушения – эмоциональная лабильность, расторможенность – слабоумие. Возможны эпилептические приступы. Течение болезни медленно прогрессирующее, без ремиссий. На ранних стадиях необходимо дифференцировать с рассеянным склерозом, опухолью мозга, энцефалитом, хореей Гентингтона, ранним дебютом Паркинсона. В диагностике имеет значение осмотр окулиста, который обнаружит при осмотре на щелевой лампе буровато – зеленое кольцо (Кайзера – Флейшера), в крови содержание меди и церулоплазмина понижено, в моче – содержание меди повышено. Поражается печень – цирроз, почки. Специфическая терапия проводится пожизненно – D-пеницилламин, купренил. Используют курсами унитиол, витамины группы В, нейропротекторы, антиоксиданты, при необходимости противоэпилептические препараты. Наблюдаются больные пожизненно у невролога, гастроэнтеролога.
При сосудистых заболеваниях – атеросклерозе, гипертонической болезни развивается хроническое нарушение мозгового кровообращения – дисциркуляторная энцефалопатия, одним из симптомов которой может быть экстрапирамидная недостаточность, а в тяжелых случаях и паркинсонический синдром. При лечении уделяется внимание основному заболеванию, используют гипотензивные, противосклеротические, сосудистые препараты, седативные, нейропротекторы, санаторно курортное лечение. Лечение назначается врачом – неврологом.
Еонсультация врача по экстрапирамидным синдромам:
Вопрос: как лечится эссенциальный тремор?
Ответ: Исключить нервно – эмоциональные перегрузки, ограничить прием кофе и обратиться к неврологу. Используют лекарственные препараты – витамин В6 в больших дозировках, пантокальцин, пропранолол, препараты габапентина (габантин, гатонин,габагама), афобазол, ноофен, адаптол, психотерапию, рефлексотерапию.
Врач невролог Кобзева С.В.
Симптомы экстрапирамидных расстройств в основном обладают подострым развитием, симметричностью проявлений, эндокринными нарушениями. Для них характерно непрогрессирующее течение, незначительная выраженность и отсутствие грубых постуральных нарушений.
- Синдром Паркинсонизма . Симптоматика включает в себя трудность начальных движений, поворотов, чрезмерная медленность, скованность и напряженность мышц. Не исключены признаки зубчатого колеса, заключающиеся в прерывистости и ступенчатости движений. Проявляет себя тремор конечностей, слюнотечение и маскообразное лицо. В случае если симптоматика достигает выраженной степени, может развиться акинезия. Иногда появляется мутизм и дисфагия. Типичный тремор отмечается редко, чаще встречается грубый генерализованный тремор, который проявляет себя как в состоянии покоя, так и при движении. В основном синдром Паркинсонизма отражается на психической сфере. Наступает эмоциональная индифферентность, отсутствие удовольствия от деятельности, ангедония, заторможенность мышления, трудности в концентрации внимания, снижение энергии. В некоторых случаях наблюдаются и вторичные признаки. Они заключаются в абулии, уплощении аффекта, бедности речи, ангедонии и эмоциональной отгороженности.
- Острая дистония. Для клинической картины проявлений характерно внезапное начало дистонических спазмов мышц головы и шеи. Неожиданно появляется тризм, высовывание языка, открывание рта, насильственные гримасы, кривошея с поворотом, стридор. У ряда пациентов наблюдаются окулогирные кризы, для которых характерны насильственные содружественные отведения глазных яблок. Длится этот процесс, может от нескольких минут, до часов. У некоторых пациентов возникает блефароспазм или расширение глазных щелей. Если вовлечена туловищная мускулатура, то появляется опистотонус, поясничный гиперлордоз, сколиоз. Что касается моторных нарушений, то они могут быть локальными или генерализованными. Симптоматика заключается в общем моторном возбуждении с аффектами страха, тревоги и вегетативными нарушениями. Дистонические спазмы выглядят отталкивающе. Перенести их сложно. Порой они настолько выражены, что могут привести к вывиху суставов.
- Акатизия. Представляет собой неприятное ощущение неусидчивости. Человеку постоянно нужно двигаться. Пациенты становятся суетливыми, вынужденными постоянно ходить. Они не могут находиться на одном месте. Движение частично облегчает беспокойство. Клиническая картина включает в себя сенсорный и моторный компонент. Первый вариант заключается в присутствии неприятных внутренних ощущений. Пациенты не знают, что с ними происходит, но вынуждены постоянно двигаться. Их переполняет тревога, внутреннее напряжение, раздражительность. Двигательный компонент имеет иные проявления. Человек может ёрзать на стуле, постоянно менять позу, закидывать ногу за ногу, стучать пальцами, застегивать и расстегивать пуговицы и т.д. Акатазия способна усугубить состояние больного. В данном случае экстрапирамидные симптомы носят более выраженный характер.
Первые признаки экстрапирамидных расстройств
Первые признаки экстрапирамидных расстройств могут быть ранними и поздними. Многое зависит от состояния человека и его наследственности. Некоторые симптомы проявляются в возрасте 30-40 лет, другие характеризуются более ранней картиной -15-20 лет.
Изначально человека начинает мучить раздражительность, повышенная эмоциональность. Со временем к этому прибавляется нервное подергивание лица, конечностей.
Первичные признаки нарушений представляют собой самостоятельные заболевания. Это могут быть болезни связанные с гибелью нейронов и атрофией определенных структур головного мозга. К их числу относят болезнь Паркинсона и Гентингтона. Изначально у человека появляется тремор конечностей, обильное слюноотделение и маскообразное выражение лица. Человек не способен сконцентрировать внимание. Со временем появляется слабоумие и скудность речи. Есть и заболевания, для которых характерны определенные патоморфологические изменения. Это дистония и тремор. Человек подергивает конечностями. Кроме того, у него могут происходить спазмы шеи и головы. Неожиданно проявляет себя тризм. Человек корчит насильственные гримасы, высовывает язык. Со временем первые экстрапирамидные симптомы прогрессируют, и состояние значительно ухудшается.
Симптомы поражения экстрапирамидной системы
Симптомы поражения экстрапирамидной системы проявляются по-разному. В основном возникает атетоз, хорея, торзионный спазм, тик, миоклонии, гемибаллизм, лицевой гемиспазм, хорея Гентингтона, гепатоцеребральная дистрофия, Парксионизм.
- Атетоз . Проявляется он на пальцах. Человек осуществляет меленные, извивающиеся, червеобразные движения. Если проблема коснулась мышц лица, то проявляется все в виде искривления рта, подергивания губ и языка. Напряжение мышц сменяется полным расслаблением. Такое проявление характерно для повреждения хвостатого ядра экстрапирамидной системы.
- Хорея . Человек выполняет разнообразные быстрые насильственные движения мышц туловища и конечностей, шеи и лица. Они не отличаются ритмичностью и последовательностью. Возникают на фоне сниженного мышечного тонуса.
- Торзионный спазм – дистония мышц туловища. Заболевание может проявиться в любом возрасте. В основном заметны проявления при ходьбе. Это перегибающиеся, штопороподобные, вращательные в мышцах шеи и туловища. Первые проявления начинаются с мышц шеи. Для них характерны насильственные боковые повороты головы.
- Тик представляет собой постоянное подергивание отдельных мышц. Чаще это заметно на лице, веках и шее. Человек запрокидывает голову, дергает плечом, подмигивает, морщит лоб. Все движения имеют однотипный характер.
- Миоклонии . Это быстрые короткие подергивания. В некоторых мышцах они молниеносные.
- Гемибаллизм. Это односторонние подбрасывающие, размашистые движения конечностей (зачастую рук). Встречаются при поражении луисова тела.
- Лицевой гемиспазм . Для него характерно сведение мышц половины лица, языка, шеи. При этом человек закрывает глаза, перетягивает рот. Возможно проявление насильственного смеха, плача, появление различных гримас. Проявляются судороги, нарушения точности и целенаправленности движений.
- Хорея Гентингтона . Это тяжелое наследственное заболевание, начинает оно себя проявлять в 30-40 лет. Для него характерно развивающееся слабоумие. Дегенеративный процесс поражает скорлупу, хвостатое ядро, клетки лобной доли мозга.
- Гепатоцеребральная дистрофия относится к числу наследственных заболеваний. Начаться может в любом возрасте. Человек начинает совершать «полет крыльев». Состояние прогрессивно ухудшается. К нему добавляются психические нарушения. Это может быть эмоциональная лабильность, слабоумие.
- Паркинсонизм. Для этого состояния характерны неспецифические движения, нарушения мыслительных процессов и эмоциональная бедность. Все вышеописанное представляет собой экстрапирамидные симптомы, проявляющие себя при нарушении экстрапирамидной системы.
Описание:
Нейролептические экстрапирамидные расстройства - комплекс проявляющихся двигательными нарушениями неврологических осложнений, связанных с применением препаратов-нейролептиков (антипсихотиков). Нейролептики могут вызывать практически весь спектр экстрапирамидных нарушений: , дистонию, хорею, акатизию, стереотипии. В соответствии с американской классификацией DSM-IV экстрапирамидные двигательные расстройства, связанные с приёмом нейролептиков, можно разделить на паркинсонизм, острую дистонию, острую акатизию и поздние дискинезии.
Симптомы:
Особенностями нейролептического паркинсонизма, отличающими его от паркинсонизма другой этиологии, являются подострое развитие, симметричность проявлений, сочетание с лекарственными дискинезиями (дистонией или акатизией), эндокринными нарушениями (повышением пролактина), непрогрессирующее течение, незначительная (в большинстве случаев) выраженность постуральной неустойчивости и отсутствие грубых постуральных нарушений. Симптоматика включает в себя брадикинезию (замедленный темп движений, трудность начальных движений, трудность поворотов), ригидность (скованность, напряжённость мышц), симптом зубчатого колеса (прерывистость, ступенчатость движений), тремор конечностей, маскообразное лицо, слюнотечение. Если эти симптомы достигают выраженной степени, может развиваться акинезия, неотличимая от . В тяжёлых случаях также может развиваться и .
Типичный тремор покоя («скатывание пилюль») при нейролептическом паркинсонизме отмечается редко, но часто встречается грубый генерализованный тремор, выявляющийся как в покое, так и при движении. Иногда встречается тремор, вовлекающий лишь периоральную область («синдром кролика»).
Синдром паркинсонизма, как правило, отражается и на психической сфере: характерны явления т. н. психического паркинсонизма, или «зомби-синдрома», включающего в себя эмоциональный (эмоциональная индифферентность, ангедония, отсутствие удовольствия от деятельности), когнитивный (заторможенность мышления, трудности концентрации внимания, чувство «пустоты в голове») и социальный (потеря инициативы, снижение энергии, потеря социальных связей) паркинсонизм. В ряде случаев вторичную негативную симптоматику (абулия, ангедония, уплощение аффекта, эмоциональная отгороженность, бедность речи), представляющую собой побочный эффект психофармакотерапии, трудно отграничить от первичной негативной симптоматики, свойственной расстройствам шизофренического спектра; к тому же психоэмоциональные проявления лекарственного паркинсонизма не всегда сопровождаются заметными неврологическими нарушениями.
Клиническая картина острой дистонии характеризуется внезапным началом с развитием дистонических спазмов мышц головы и шеи. Неожиданно возникают либо форсированное открывание рта, высовывание языка, насильственные гримасы, с поворотом или запрокидыванием головы назад, . Может возникать также . У ряда пациентов отмечаются окулогирные кризы, которые проявляются насильственным содружественным отведением глазных яблок, длящимся от нескольких минут до нескольких часов. У некоторых пациентов отмечаются или расширение глазных щелей (феномен «вытаращенных глаз»). При вовлечении туловищной мускулатуры могут развиваться опистотонус, поясничный гиперлордоз, сколиоз. В некоторых случаях наблюдается синдром «Пизанской башни», характеризующийся тонической латерофлексией туловища. Конечности вовлекаются редко.
Моторные нарушения могут быть локальными и возникать в типичных областях, затрагивая изолированную группу мышц, или генерализованными, сопровождающимися общим моторным возбуждением с аффектами страха, сужением сознания и вегетативными нарушениями (профузный пот, вазомоторные реакции и др.).
Дистонические спазмы выглядят отталкивающе и переносятся крайне тяжело. Некоторые из них (как, например, ларингоспазм - дистония мышц гортани) опасны для жизни. Мышечные спазмы иногда бывают настолько выражены, что могут вызывать суставов.
субъективно переживается как интенсивное неприятное ощущение неусидчивости, необходимости двигаться, которое особенно выражено в нижних конечностях. Пациенты становятся суетливыми, перетоптываются с ноги на ногу, вынуждены постоянно ходить, чтобы облегчить беспокойство, не могут сидеть или стоять на месте в течение нескольких минут.
Клиническая картина акатизии включает сенсорный и моторный компоненты. К сенсорному компоненту относят неприятные внутренние ощущения - пациенты осознают, что эти ощущения побуждают их непрерывно двигаться, однако часто затрудняются дать им конкретные описания. Эти ощущения могут носить общий характер (тревога, внутреннее напряжение, раздражительность) или соматический (тяжесть или дизестезии в ногах). Двигательный компонент акатизии представлен движениями стереотипного характера: пациенты могут, например, ёрзать на стуле, постоянно менять позу, раскачивать туловище, закидывать ногу на ногу, покачивать и постукивать ногой, стучать пальцами рук, перебирать их, почёсывать голову, поглаживать лицо, расстёгивать и застёгивать пуговицы. В положении стоя пациенты часто переминаются с ноги на ногу или маршируют на месте.
Акатизия нередко представляет собой основную причину несоблюдения больными режима лекарственной терапии и отказа от терапии. Постоянный дискомфорт может усиливать у пациента чувство безнадёжности и является одной из причин появления суицидальных мыслей. Даже лёгкая акатизия крайне неприятна для больного, часто служит причиной отказа от лечения, а в запущенных случаях может оказаться причиной . Существуют данные, свидетельствующие о том, что акатизия может приводить к усугублению изначально существовавшей у пациента психопатологической симптоматики, приводить к самоубийствам и к актам насилия.
Наличие и степень выраженности акатизии могут быть объективно измерены с помощью шкалы акатизии Бернса.
Причины возникновения:
Термин «лекарственные экстрапирамидные расстройства» включает в себя также нарушения, вызванные приёмом других средств, изменяющих дофаминергическую активность: например, антидепрессантов, антагонистов кальция, антиаритмических препаратов, холиномиметиков, лития, антипаркинсонических средств, антиконвульсантов.
Лечение:
Для лечения назначают:
Лечение нейролептического паркинсонизма включает в себя необходимость отмены вызвавшего развитие паркинсонизма препарата, снижение дозы либо замена его более мягким антипсихотиком, реже вызывающим экстрапирамидные расстройства. Параллельно назначается противопаркинсоническое средство из группы холинолитиков на срок как минимум 2-3 месяца: тригексифенидил (паркопан, циклодол), либо бипериден (акинетон), либо бензтропин (когентин); другие авторы считают желательным назначение амантадина, который не менее эффективен и реже вызывает тяжёлые побочные эффекты. В течение нескольких месяцев у значительной части пациентов развивается толерантность к экстрапирамидному действию антипсихотика, поэтому можно попытаться постепенно отменить противопаркинсонический препарат; если на фоне отмены препарата симптомы паркинсонизма вновь возникают, следует продолжить его приём в течение длительного времени. В некоторых источниках упоминается также о желательности назначения витамина B6.
При отмене антипсихотика или снижении его дозы проявления паркинсонизма обычно регрессируют в течение нескольких недель, однако у части пациентов отмечается более медленное уменьшение двигательных нарушений или их стационарное течение. Некоторые российские авторы при затяжном течении экстрапирамидной симптоматики у пациентов с резидуальной церебральной органической недостаточностью («затяжной экстрапирамидный синдром» по И. Я. Гуровичу) рекомендуют назначить высокие дозы антипаркинсонических корректоров в сочетании с ноотропами, параллельно уменьшив дозу принимаемых нейролептиков либо назначив препараты с минимальной экстрапирамидной активностью; рекомендуется также проведение экстракорпоральных методов детоксикации - и .
Западные авторы рекомендуют при острой дистонии применять антихолинергические средства, такие как бензтропин(аналоги на российском рынке - циклодол и акинетон), внутривенное или внутримышечное введение которых приводит к резкому улучшению. Если дистония не купируется после двух инъекций, рекомендуется попытаться применить бензодиазепин (к примеру, лоразепам). При рецидиве дистонии на фоне продолжающейся антипсихотической терапии необходимо вводить фиксированную дозу антихолинергического препарата в течение 2 недель.
Российскими авторами рекомендуется применение при острой дистонии следующих вариантов действий:
Отмена типичного нейролептика или снижение его дозы
Перевод больного на атипичный нейролептик
Назначение амантадина сульфата (ПК-Мерц) внутривенно капельно в течение 5 дней, с последующим переходом на приём таблеток в течение 1 месяца; при возврате дистонической симптоматики - продолжение приёма
Назначение холинолитика: тригексифенидила (циклодола) или биперидена (акинетона)
Назначение витамина В6
Назначение бензодиазепинов (диазепам)
Назначение аминазина внутримышечно и 20% раствор кофеина подкожно
При генерализованных дистониях - одновременное назначение аминазина или тизерцина внутримышечно и антипаркинсонических корректоров (акинетон) также внутримышечно
В некоторых российских и западных источниках рекомендуется в тяжёлых случаях вводить внутривенно антигистаминные средства (димедрол), кофеин-натрия бензоат или барбитураты.
Дистония, связанная с резкой отменой нейролептика, требует повторного его назначения до тех пор, пока не уменьшится или исчезнет полностью гиперкинез, после чего доза препарата постепенно снижается.
В лечении острой акатизии существуют две основных стратегии: традиционным подходом является снижение дозы принимаемого антипсихотика или перевод пациента на низкопотентный или атипичный антипсихотик; другая стратегия - применение тех или иных лекарственных средств, эффективных при акатизии. Наиболее широко из них используются бета-блокаторы, антихолинергические средства, клонидин, бензодиазепины. Менее часто назначаемые препараты, такие как амантадин, буспирон, пирацетам и амитриптилин, могут применяться в резистентных к терапии случаях.
Хотя антихолинергические средства доказали свою эффективность при нейролептическом паркинсонизме и дистонии, их клиническая полезность при акатизии остаётся недоказанной; предпочтение им может отдаваться в тех случаях, когда у пациентов одновременно наблюдаются симптомы акатизии и паркинсонизма. Липофильные бета-адреноблокаторы, такие как пропранолол, являются одними из наиболее эффективных средств в лечении акатизии. Бензодиазепины тоже обладают некоторой эффективностью, предположительно по причине их неспецифических противотревожных и седативных свойств. Свою эффективность при акатизии доказали также блокаторы 5-HT2-рецепторов, в частности ритансерин, ципрогептадин, антидепрессанты миансерин и (в низких дозах) миртазапин. Эффективны при акатизии и вальпроаты, габапентин, прегабалин, слабые опиоиды (кодеин, гидрокодон, пропоксифен), витамин B6.
Экстрапирамидные расстройства – это ряд синдромов, которые характеризуются избыточными движениями или, наоборот, их недостаточным количеством и активностью.
В мировой практике данный термин сходит на «нет», заменяясь описательными характеристиками расстройств как «гиперкинетические» и «гипокинетические». Но эти термины не полностью отражают суть проблемы, так как в основе экстрапирамидных синдромов лежат органические поражения центральной нервной системы: подкорковых узлов (их дисфункция и нарушение связи с другими частями нервной системы).
В отличие от ранее используемого термина экстрапирамидные расстройства, гипер и гипокинетические синдромы могут возникать как при поражении ЦНС (причём абсолютно любого уровня: ствола, коры головного мозга, периферического нерва, мозжечка, спинного мозга), так и без поражения (психогенные гиперкинезы, физиологический тремор).
Экстрапирамидные синдромы – это изменения двигательной активности в результате . Характеризуется появлением (подёргиваний) или гипокинезов (обездвиженности).
Система экстрапирамидная отвечает за регуляцию поз человека, быстроту действия и её точности, изменение тонуса мышц и готовности к движению, содружественные действия (взмахи рук при ходьбе). Также благодаря связям с другими частями нервной системы обеспечивается высшая нервная деятельность (особенно, эмоциональная сфера).
Развитие экстрапирамидных расстройств может быть вызвано также приёмом лекарственных препаратов нейролептиков, антидепрессантов, препаратов антиаритмических, лития, холиномиметиков. Такие лекарственные средства могут вызывать практически весь спектр экстрапирамидных синдромов.
Что относят к экстрапирамидным расстройствам
Расстройство экстрапирамидной системы может проявляться по-разному и иметь разные симптомы. Наиболее распространённые синдромы: , баллизм, дистония, миоклонус, паркинсонизм, тики, тремор, хорея.
Характеристики каждого предложены ниже:
Общая характеристика экстрапирамидных расстройств
Экстрапирамидные расстройства снижают уровень и качество жизни человека в виду их негативного влияния на трудовую и социальную активность. Кроме этого расстройства осложняют течение основного заболевания.
По продолжительности синдромы можно подразделить на:
- острые (ранние) возникающие в начале приёма препаратов нейролептиков и проходящие после их отмены;
- затяжные – при длительном приёме возникает синдром, который исчезает в течение длительного времени после окончания терапии;
- хронические , проявляются после затяжного лечения (несколько лет) и не проходят даже после отмены препаратов.
Основными причинами возникновения экстрапирамидных расстройств есть:
- поражение соответствующей системы (эстрапирамидной) головного мозга;
- нейромедиаторный дисбаланс;
- побочный эффект приёма лекарственных препаратов-нейролептиков.
Особенности клинической картины
Экстрапирамидные расстройства имеют различные симптомы в зависимости от вида поражения.
Симптомы акатизии:
- мучительное чувство беспокойства, депрессии и тревоги;
- нейропатическая боль;
- бессонница;
- двигательные расстройства;
- панические атаки.
Симптомы баллизма:
- размашистые движения в плечевом и тазобедренном суставах;
- нарушение равновесия, падения;
- гиперкинезы лицевой мускулатуры;
- , глотания;
- изменение мышечного тонуса.
Симптомы дистонии:
- спазмы мышц головы и шеи;
- высовывание языка;
- гримасы насильственные;
- запрокидывание головы;
- расширение глазных щелей;
- общее моторное возбуждение;
- чувство страха, тревоги.
Симптомы миоклонуса:
- вздрагивания мышц;
- чрезмерно активные сокращения либо снижение тонуса мышц;
- ночные кошмары;
- бессонница;
- проявление агрессии.
Симптомы паркинсонизма:
- дисфункция глотания;
- потеря веса;
- минимальная двигательная активность;
- торможение активных движений, вплоть до полного обездвижения;
- нарушение дыхания;
- появление пролежней;
- расстройство кровообращения.
Симптомы тика:
- движения не поддаются контролю;
- приступы после повышенного возбуждения;
- локализация: плечевой пояс и лицо;
- моргание;
- гримасничание;
- непроизвольные звуки;
- пожимание плечами;
- подёргивание руками;
- скрежет зубами;
- повышенная утомляемость;
- беспокойный сон;
- неусидчивость;
- нарушена концентрация внимания.
Симптомы тремора: расстройство характеризуется одним-единственным симптомом: характерным дрожанием с невысокой амплитудой.
В большинстве случаев , но также к этому расстройству могут подключиться язык, челюсть, ноги, мышцы и связки гортани, губы.
Симптомы хорея:
- начало приступа сопровождается сильной слабостью;
- невозможность двигаться в результате ослабевания тонуса мышц;
- неконтролируемые человеком естественные движения, мимические выражения;
- нарушение речи (особенно у детей);
- ослабление памяти;
- нарушение мыслительной деятельности;
- резкая смена настроения;
- рассеянное внимание;
- галлюцинации;
- нарушение засыпания.
Постановка диагноза и принципы лечения
В виду того, что к экстрапирамидным расстройствам относится очень много различных заболеваний и синдромов, диагностика для каждого конкретного случая может назначаться совершенно разная. Чаще всего больному назначается:
Лечение экстрапирамидных расстройств, в первую очередь, направлено на избавление от основного заболевания. Но, в большинстве случаев, применяется симптоматическая терапия. Лечение производится антихолинергическими препаратами, антиоксидантами, ноотропными и общеукрепляющими средствами, адреноблокаторами. Часто специалисты прибегают и к нейрохирургии.
В случаях с локальной дистонией применяются подкожные инъекции нейротоксина. Курс лечения 3-4 процедуры. Результат держится 3 месяца.
Опасность есть!
Последствия каждого конкретного синдрома могут отличаться друг от друга, но присутствуют и схожие показатели:
Экстрапирамидные расстройства – это сложная система синдромов, неврологического характера, которые влияют не только на состояние здоровья человека, но и на его адаптацию в социуме. Адекватное лечение может стать единственным способом нормальной жизни и работоспособности человека.
»» №2 2000 ПРОФЕССОРСКИЙ ОБХОД ПРОФЕССОР В.Н. ШТОК,
ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ НЕВРОЛОГИИ РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, РУКОВОДИТЕЛЬ ЦЕНТРА ЭКСТРАПИРАМИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЗ РФ
О.С. ЛЕВИН,
ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ НЕВРОЛОГИИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
Лекарственный паркинсонизм
Чаще всего он развивается вследствие приема нейролептиков (неиролептический паркинсонизм), особенно сильнодействующих блокаторов дофаминовых рецепторов с низкой холинолитической активностью (галоперидол, флуфеназин, трифтазин). Значительно реже паркинсонизм могут вызывать другие антагонисты (блокаторы) дофаминовых рецепторов (метоклопрамид, флунаризин), препараты, снижающие кругооборот дофамина в синапсах (альфа-метилдофа), снижающие чувствительность постсинаптической мембраны к дофамину (препараты лития), центральные симпатолитики, истощающие запасы дофамина в нервных терминалях (например, препараты раувольфии), серотонинергичсские средства (например, флуоксетин), тормозящие активность дофаминергических нейронов черной субстанции, особенно если их применяют в комбинации с нейролептиками.
Признаки нейролептического паркинсонизма чаще всего появляются через 2-12 недель после начала лечения нейролептиком, резкого увеличения его дозы или отмены применявшегося ранее холинолитического корректора. Неиролептический паркинсонизм чаще возникает у лиц старше 40 лет и у мужчин отмечается реже, чем у женщин. Особенности нейролептического паркинсонизма - подострое развитие, симметричность проявлений, сочетание с лекарственными дискинезиями (дистонией или акатизией), эндокринными нарушениями (гиперпролактинемией), непрогрессирующее течение, отсутствие постуральной неустойчивости. Типичный тремор покоя (типа "скатывания пилюль") при лекарственном паркинсонизме отмечается редко, но зато часто встречается грубый генсрализованный тремор, выявляющийся как в покое, так и при движении. Иногда встречается тремор, вовлекающий только периоральпую область ("синдром кролика"). В тяжелых случаях развиваются мутизм и дисфагия.
Помимо нейролептиков, паркинсонизм может быть связан с применением дипразина (пипольфен), амоксапина, антагонистов кальция (циннаризин, флунаризин, дилтиазем, амлодипин). Описаны казуистические случаи возникновения этого синдрома при приеме амиодарона, индометацина, циклоспорина, амфотерицина В, каптоприла, циметидина, клопамида, цитозин-арабинозида, диазепама, дисульфирама, альфа-интерферона, вальпроата натрия, дифенина, препаратов лития, трициклических антидепрессантов, тразодона и др. .
Лечение. После отмены препарата паркинсонизм регрессирует в течение 2-12 недель (более медленно - у пожилых). Если отменить нейролептик невозможно, то следует рассмотреть вопрос о снижении дозы препарата, вызвавшего паркинсонизм, либо о замене его другим, в меньшей степени вызывающим экстрапирамидные осложнения, например, тиоридазином (сонапаксом) или клозапином (лепонексом). Одновременно следует назначить холинолитики на срок как минимум 2-3 месяца. В течение этого времени у значительной части больных развивается толерантность к экстрапирамидному действию нейролептика, и поэтому можно попытаться постепенно отменить холинолитики. Если на фоне отмены холинолитика симптомы паркинсонизма вновь появляются, то следует продолжить его прием в течение длительного времени. Амантадин при лекарственном паркинсонизме оказывает менее постоянное действие, чем холинолитические средства. Препараты леводопы обычно не назначают, так как они могут вызвать ухудшение первичного заболевания, по поводу которого назначались нейролептики.
У части больных симптоматика асимметрична и обнаруживается тенденция к прогрессированию. В этих случаях, вероятно, лекарственные средства выявляют уже существовавший, но остававшийся латентным дегенеративный процесс в черной субстанции.
Лекарственная дистония
Чаще всего развивается как побочное действие блокаторов дофаминовых рецепторов (нейролептиков и метоклопрамида) в виде острой дистонии (острой дистонической реакции) и поздней дистонии. Причиной лекарственной дистонии бывают также препараты леводопы, реже трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, дифенин, карбамазепин, пропранолол, циннаризин, флунаризин, кокаин.
Острая дистония (острая дистоническая реакция) возникает у 5% больных в первые дни (иногда часы) после начала приема нейролептиков или метоклопрамида, обычно в средней терапевтической дозе. Если лечение начинают с малой или, наоборот, очень высокой дозы, дистония возникает реже. Нейролептики чаще вызывают дистонию у юношей и молодых мужчин, а метоклопрамид - у женщин. Дистония обычно возникает в период падения концентрации нейролептика к концу действия очередной дозы и связана с усилением синтеза и высвобождения дофамина и/или повышением чувствительности дофаминовых рецепторов, которая развивается как реакция на блокаду рецепторов нейролептиком. Дистония может также появиться при резком повышении дозы нейролептика или внезапной отмене корректоров (холинолитиков).
Дистония обычно вовлекает мышцы головы и шеи, вызывая гримасничанье, тризм или открывание рта, высовывание языка, форсированное отведение глазных яблок (окулогирный криз), кривошею с поворотом или запрокидыванием головы назад, стридор. При вовлечении аксиальной туловищной мускулатуры развиваются опистотонус, поясничный гиперлордоз, торзионная установка таза. Конечности вовлекаются редко. При вовлечении мышц гортани возможны дыхательные нарушения. Генерализованная лекарственная дистония чаще встречается у детей.
Внезапность, драматичность и причудливость гиперкинеза часто ведет к ошибочному диагнозу истерии, столбняка или эпилепсии. Патогенез острой дистонии неизвестен, по-видимому, существует наследственная предрасположенность к развитию этого синдрома. Острая дистония имеет доброкачественный характер и самостоятельно регрессирует в течение нескольких часов после отмены препарата. Но в тяжелых случаях приходится прибегать к внутривенному введению диазепама, антигистаминных средств (димедрола), кофеин-натрия бензоата, введению внутрь или внутримышечно холинолитиков - тригексифенидила (циклодола), биперидена (акинетона). В дальнейшем дозу нейролептика целесообразно снизить и дополнительно назначить холинолитик, как минимум на 4-6 недель. Дистония, возникшая при внезапной отмене нейролептика, обычно требует повторного назначения этого препарата. После уменьшения или полного регресса гиперкинеза отмену нейролептика следует проводить более постепенно.
Чтобы предупредить развитие паркинсонизма или острой дистонии, следует использовать нейролептики строго по показаниям, применять их в минимальных эффективных дозах, профилактически назначать в качестве корректора холинолитики, как минимум на 4-6 недель - после этого вероятность экстрапирамидных осложнений снижается, и можно сделать попытку постепенно отменить холинолитики (особенно у пожилых лиц, более чувствительных к их побочному действию).
Поздняя дистония возникает спустя несколько месяцев от начала лечения нейролептиками. Это относительно редкий вариант поздней дискинезии (см. ниже), чаще встречающийся у молодых лиц (средний возраст начала - 40 лет). При приеме стабильной дозы нейролептика признаки дистонии обычно возникают и нарастают постепенно. Чаще она проявляется в форме фокальной дистонии (спастической кривошеи, орофациальной дистонии, блефароспазма, спастической дисфонии), значительно реже бывает сегментарной или генерализованной. В ряде случаев возникает туловищная дистония, в частности вызывающая боковой наклон туловища - синдром "Пизанской башни". Последний может быть проявлением и острой дистонической реакции. Возможны окулогирные кризы. Поздняя дистония часто сопровождается стереотипиями и акатизией. Течение вариабельно, в молодом возрасте возможны спонтанные ремиссии.
Поздняя дистония плохо поддается лечению. Иногда помогают холинолитики (обычно высокие дозы), резерпин, клоназепам, баклофен. Наиболее эффективный способ лечения - повторные инъекции ботулотоксина.
Лекарственный тремор
Тремор может возникать как побочный эффект целого ряда лекарственных средств. Чаще всего дрожание вызывают бета-адреномиметики (изопротеренол, тербуталин), препараты лития, антиконвульсанты (вальпроевая кислота, дифенин, нейролептики), трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО, дофаминергические средства, психостимуляторы, метилксантины (кофеин, эуфиллин, теофиллин), кортикостероиды, антигистаминные и антидиабетические средства, пиндолол, новокаинамид, циметидин, холинолитики, циклоспорин А, антагонисты кальция (нифедипин, флунаризин). Лекарственные средства чаще всего вызывают усиленный физиологический тремор. Однако резерпин, нейролептики, препараты лития, антагонисты кальция (флунаризин, циннаризин), амиодарон могут вызывать тремор покоя или грубый постурально-кинетический тремор.
Иногда тремор возникает с началом приема препарата, но нередко становится заметен лишь через несколько недель лечения. После отмены препарата или уменьшения его дозы тремор обычно уменьшается или проходит. Но иногда (например, при приеме препаратов лития) стойкий тремор сохраняется длительное время после отмены препарата .
Лекарственная акатизия
Это неусидчивость, непреодолимая потребность двигаться, чтобы уменьшить чувство внутреннего напряжения и дискомфорта . Акатизия может возникать в течение нескольких дней после назначения или увеличения дозы нейролептиков, значительно реже - резерпина, трициклических антидепрессантов, флуоксетина (прозака), леводопы и агонистов дофаминовых рецепторов, ингибиторов МАО, антагонистов кальция или отмены бензодиазепинов (острая акатизия), иногда на фоне длительного лечения нейролептиками (поздняя акатизия). Иногда, при экстрапирамидных или психиатрических заболеваниях, акатизия возникает спонтанно, в отсутствие приема лекарственных средств.
Патогенез акатизии неизвестен, но предположительно он связан с нарушением функционирования дофаминергической (мезокортикальной), возможно, опиоидной или норадренергической систем. Акатизия чаще развивается у женщин среднего возраста. Двигательная активность, сопровождающая акатизию, бывает разнообразной, но нередко имеет стереотипный характер - от постукивания пальцами и раскачивания ногами до беспрерывных и бесцельных "шатаний" из угла в угол.
При появлении акатизии препарат, вызвавший ее, следует отменить - в этом случае акатизия, как правило, регрессирует в течение нескольких дней или недель, но иногда ее продолжительность достигает нескольких месяцев. Если препарат нельзя отменить полностью, необходимо уменьшить его дозу или заменить другим, более безопасным средством. Уменьшению акатизии способствуют холинолитики, бензодиазепины (клоназепам), бета-блокаторы (пропранолол), амантадин. В резистентных случаях иногда прибегают к назначению пирацетама, амитриптилина, симпатолитиков (резерпин), клонидина (клофелин). Иногда акатизия возникает при продолжительном лечении нейролептиками и длительно сохраняется после их отмены (поздняя акатизия).
Лекарственная хорея
Она бывает результатом побочного действия разных лекарственных средств. Может быть вызвана приемом нейролептиков, противопаркинсонических препаратов (леводопа, агонисты дофамина, амантадин, холинолитики), метоклопрамида, антиконвульсантов (дифенин, фенобарбитал, карбамазепин, этосуксимид, вальпроат натрия), психостимуляторов (метамфетамин, метилфенидат, кокаин, кофеин), ксантинов (теофиллин, эуфиллин), трициклических антидепрессантов, резерпина и метилдофы, опиатов, триазолама, изониазида, диазоксида, анаболических стероидов, антагонистов кальция (циннаризин, флунаризин, верапамил), циклоспорина, ципрогептадина (перитол) и некоторых других антигистаминных средств, дигоксина, препаратов лития, циметидина и ранитидина, баклофена, циклизина. Преходящая хорея может возникнуть при внезапной отмене бензодиазепинов, особенно клоназепама, или нейролептиков. Но самым распространенным вариантом лекарственной хореи является поздняя дискинезия, обычно возникающая вследствие длительного приема нейролептиков (см. ниже).
Хорея, вызванная оральными контрацептивами, обычно возникает у женщин, перенесших в детстве малую хорею. Часто это происходит в первые три месяца после начала приема препарата. Гиперкинез развивается подостро, может быть асимметричным или односторонним и регрессирует при отмене гормональных средств .
Лекарственные тики
Лекарственный туреттизм бывает результатом побочного действия антиконвульсантов, нейролептиков, препаратов леводопы, психостимуляторов, в том числе амфетамина, кокаина, пемолина, метилфенидата. Отмена препарата обычно приводит к регрессу гиперкинеза, но при длительном приеме нейролептиков может развиваться более стойкий гиперкинез, рассматриваемый в рамках поздней дискинезии (поздние тики) .
Поздняя дискинезия. Под поздней дискинезией в широком смысле понимают любой гиперкинез, который развивается на фоне длительного приема лекарственных препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы (нейролептики, метоклопрамид), и стойко сохраняется после отмены препарата, по крайней мере, в течение одного месяца . Поздняя дискинезия может проявляться гиперкинезом различного характера: хореиформным или хореоатетоидным гиперкинезом, дистонией, тиком, акатизией, миоклонией или их сочетанием . В узком смысле термином "поздняя дискинезия" обозначают самый распространенный ее вариант - хореиформный гиперкинез, преимущественно вовлекающий орофациальную область и язык (букко-лингвомастикаторный синдром) .
Поздняя дискинезия возникает примерно у 20% больных, длительное время принимающих нейролептики. Обычно она развивается после многомесячного лечения, но вероятность ее не зависит ни от общей длительности терапии, ни от суммарной дозы нейролептиков. В ряде случаев дискинезия возникает уже после 1-3 месяцев лечения, иногда даже после отмены препарата, способного до определенного момента "маскировать" ее проявления. Патогенез поздней дискинезии остается неясным . Развитие гиперкинеза связывают с гиперчувствительностью дофаминовых (D1) рецепторов в стриатуме, что приводит к усилению активности так называемого "прямого пути", который следует от стриатума непосредственно к выходным структурам базальных ганглиев (медиальному сегменту бледного шара и ретикулярной части черной субстанции) и далее через таламус к коре, и в норме облегчает адекватные в данный момент движения, инициированные в премоторной коре. Альтернативное или дополняющее объяснение - дисфункция ГАМК-ергических стриарных нейронов и снижение активности берущего от них начало "непрямого пути", который следует от стриатума к выходным структурам базальных ганглиев через латеральный сегмент бледного шара и субталамическое ядро, в норме приводит к торможению неадекватных движений. Важную патогенетическую роль, возможно, играет окислительный стресс, индуцируемый нейролептическими препаратами .
Поздняя дискинезия чаще развивается у больных пожилого возраста, страдающих аффективными расстройствами и сахарным диабетом. Кроме того, она чаще возникает у женщин, а также у лиц, у которых ранее отмечались нейролептические экстрапирамидные синдромы. При применении тиоридазина (сонапакса) и так называемых атипичных нейролептиков (таких как клозапин, сульпирид, тиаприд), в меньшей степени влияющих на стриарные дофаминовые рецепторы, риск поздней дискинезии ниже. Добавление к нейролептикам холинолитических корректоров не только не предупреждает развитие поздней дискинезии, но и, по видимому, приближает момент ее клинического дебюта .
Чаще всего поздняя дискинезия проявляется в виде хореиформной оро-букко-лингвальной (букко-лингво-мастикаторной) дискинезии с высовыванием языка, облизыванием губ, сосательными и жевательными движениями, открыванием рта, гримасничаньем. Иногда этот гиперкинез сопровождается также блефароспазмом, движением бровей, отведением глазных яблок . При вовлечении дыхательных мышц возникают эпизоды тахипноэ, неритмичное прерывистое дыхание или необычные вокализации (респираторная дискинезия). В тяжелых случаях вовлекаются мышцы гортани и глотки с нарушением речи и глотания. Хореиформный характер гиперкинеза становится очевидным, когда он генерализуется и вовлекает мышцы конечностей и туловища. Больной может совершать туловищем раскачивающиеся или закручивающиеся движения, иногда это сопровождается характерными движениями таза (копуляторная дискинезия). В отличие от истинной хореи, хореиформные движения имеют более стереотипный, регулярный характер. Изредка поздняя дискинезия протекает без вовлечения мышц лица .
Поздняя дискинезия может проявляться и в форме дистонии (поздняя дистония - см. выше), миоклонии (поздняя миоклония), моторных и вокальных тиков (поздний тик), акатизии (поздняя акатизия). Нередко различные варианты гиперкинезов сочетаются друг с другом, а также со стереотипиями (относительно сложными двигательными актами, напоминающими целенаправленные действия, например, потирание рук или головы, застегивание и расстегивание пуговиц на одежде) или тремором (тремором покоя или постуральным - поздним тремором). Поздняя дистония и поздняя акатизия - два наиболее инвалидизирующих варианта поздней дискинезии .
Лечение. Поздняя дискинезия плохо поддается лечению. Отмена нейролептика, снижение его дозы либо замена его клозапином (лепонексом) или другим атипичным нейролептиком (рисперидон, оланзапин, сероквел) может вызвать медленный спонтанный регресс гиперкинеза в течение нескольких недель, месяцев или лет. Но у значительной части больных дискинезия после отмены препарата остается без изменений. Чем моложе больной и чем короче был курс лечения нейролептиками, тем выше вероятность спонтанной ремиссии.
Иногда отмена препарата провоцирует усиление гиперкинеза. При этом возникает искушение вновь назначить то же средство. Однако ухудшение при отмене нейролептика носит временный характер, тогда как при продолжении его приема в той же дозе шансы на спонтанное улучшение значительно снижаются, хотя оно все же возможно. Симптоматическая терапия определяется ведущим типом гиперкинеза. При наиболее часто встречающемся хореиформном гиперкинезе в первую очередь следует назначить средства, улучшающие ГАМК-ергическую передачу (клоназепам, диазепам, баклофен, вальпроат натрия, габапентин), в ряде случаев эффективны центральные симпатолитики (резерпин), сульпирид (эглонил) или оланзапин (зипрекса). В резистентных случаях можно рекомендовать прием карбамазепина, антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин), малых доз агонистов дофаминовых рецепторов (бромокриптин), препаратов магния, клонидина. У отдельных больных удается также добиться улучшения с помощью средств, усиливающих холинергическую передачу: предшественников ацетилхолина (холин), антихолинэстеразных препаратов (такрин), меклофеноксата (ацефен). В то же время холинолитики при хореиформном гиперкинезе вызывают усиление дискинезии и должны быть отменены, но могут быть полезны при поздней дистонии (наряду с симпатолитиками, клоназепамом и клозапином). При поздней акатизии наиболее эффективны бета-блокаторы или резерпин. Учитывая возможную патогенетическую роль окислительного стресса в повреждении нейронов базальных ганглиев, в комплекс лечения следует включать витамин Е или другие антиоксиданты .
Злокачественный нейролептический синдром
Это редкое осложнение нейролептической терапии. Генез остается невыясненным, предполагается, что в его механизме играет роль блокада дофаминовых рецепторов в полосатом теле и гипоталамусе. Это косвенно подтверждается случаями возникновения аналогичного синдрома после внезапной отмены препаратов леводопы. Не исключается врожденная предрасположенность. Синдром обычно развивается в первые дни лечения нейролептиком либо после резкого увеличения его дозы. Развитию синдрома могут способствовать интеркуррентная инфекция, нарушения водно-электролитного баланса (в частности, дегидратация или гипонатриемия), одновременное назначение препарата лития . Чаще всего синдром возникает у молодых мужчин при применении нейролептиков пролонгированного действия.
Клинически синдром проявляется триадой симптомов: гипертермия (до 40-42°С), генерализованная мышечная ригидность, угнетение сознания (ступор, кома). Картину дополняют вегетативные расстройства: бледность, потливость, тахикардия. В ряде случаев отмечаются тремор, дистония, хореиформный гиперкинез, изредка - эпилептические припадки. Симптоматика нарастает в течение 1-3 суток. Постоянное напряжение мышц может приводить к их некрозу, который проявляется увеличением уровня креатинфосфокиназы в крови и миоглобинурией с последующей почечной недостаточностью. В 15-25% случаев наступает летальный исход вследствие тромбоэмболии легочной артерии, почечной недостаточности, острой сердечной недостаточности, пневмонии. У остальных в течение нескольких дней или недель наступает регресс симптомов.
Лечение состоит в немедленном прекращении приема нейролептика или другого антидофаминергического средства, лития, коррекции водно-элекролитных нарушений. При нарушении дыхания и глотания необходимы интубация и ИВЛ, введение назогастрального зонда для кормления и введения лекарств. Для уменьшения ригидности назначают амантадин (внутрь или внутривенно), бензодиазепины, иногда бромокриптин и препараты леводопы, но эффект последних непостоянен. Для предупреждения тромбоза глубоких вен голени назначают малые дозы гепарина. Для снижения температуры используют антипиретики и методы внешнего охлаждения. При острой почечной недостаточности показан гемодиализ. Возобновить лечение нейролептиком (желательно другим) можно лишь после регресса всех симптомов осложнения, начиная с малых доз.
Серотониновый синдром
Возникает при применении серотониномиметических препаратов (трициклические и тетрациклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и др.), особенно в комбинации с препаратами, усиливающими действие серотонина (ингибиторы МАО, препараты лития, бромокриптин, пентазоцин). Как правило, серотониновый синдром развивается в течение нескольких часов или дней после начала лечения серотониномиметическим средством или увеличения его дозы. Клиническая картина включает миоклонии, тремор, ригидность, оживление рефлексов, особенно в ногах, клонус стоп, атаксию, которые обычно сопровождаются возбуждением, спутанностью сознания и вегетативными нарушениями (субфебрильной температурой, тошнотой, диареей, головной болью, гиперемией лица, ознобом, профузным потоотделением, учащением дыхания и пульса, колебаниями АД, расширением зрачков). В тяжелых случаях возможны высокая лихорадка, эпилептические припадки, опистотонус, ДВС-синдром, миоглобинурия, почечная недостаточность, кома. Симптоматика тяжелого серотонинового синдрома напоминает злокачественный нейролептический синдром (повышение активности серотонинергической системы приводит к торможению дофаминергических нейронов).
Лечение. Серотониновый синдром обычно проходит самостоятельно в течение нескольких часов или дней после отмены серотониномиметического препарата. Однако описаны случаи с летальным исходом. Лечение включает главным образом симптоматические меры. Антагонисты серотонина (метисергид, ципрогептадин) и бета-адреноблокаторы (пропранолол) способствуют более быстрому восстановлению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии. М., Медицина, 1995.
2. Шток В.Н., Левин О.С., Федорова Н.В. Экстрапирамидные расстройства. М., 1998,с.128. 1 3. Штульман Д.Р., Левин О.С. Гиперкинезы // Справочник практического врача по неврологии. М., 1999, с. 255-259.
4. Burke R. Neuroleptic-induced tardive dyskinesia variants //In: Lang AE, WeinerWJ, eds. Drug-induced movement disorders. Mt. Kisco: Futura, 1992, p. 167-198.
5. Burke RE, Fahn S, Jankovic J, et al. Tardive dystonia: late-onset and persistent dystoniacaused by anti psychotic drugs // Neurology, 1982,V.32,p.l335-1346.
6. Cardoso FE, Jankovic J. Cocaine-related movement disorders // Mov. Disord., 1993, V.8, p.175-178.
7. Cornella C. Drug-induced movement disorders// In:Movement disorders in clinical practice. Ed.G.Sawlc. Oxford, 1999, p.73-92.
8. Fibiger НС, Lloyd KG. Neurobiological substrates of tardive dyskinesia: the GABA hypothesis//Trends Neurosci, 1984, V.7, p.462-464.
9. Fitzgerald PM, Jankovic J. Tardive oculogyric crises // Neurology, 1989,V.39,p.l434-1437.
10. Gershanic O.S. Drug-induced dyskinesias //In: J.Jankovic, E.Tolosa (eds). Parkinson"s disease and movement disorders. 3nd ed. - Baltimore. Williams&Wilkins, 1998, p.579-599.
11. Gimenez-Roldan S, Mateo D, Bartolome P. Tardive dystonia and severe tardive dyskinesia // Acta Psychiatr. Scand., 1985, V.71, p.488-494.
12. Gurme LM, Andren PE; An animal model for coexisting tardive dyskinesia and tardive parkinsonism: a glutamate hypothesis for, tardive dyskinesia //Clin. Neuropharmacol., 1993, V.16, p.90-95.
13. Jankovic J. Tardive syndromes and other drug-induced movement disorders//Clin. Ncuropharmacol., 1995, V.18, p.197-214.
14. Kang UJ, Burke RE, Fahn S. Natural history and treatment of tardive dystonia // Mov. Disord., 1986, V.I, p. 193-208.
15. Khot V, Egan MF, Hyde TM, Wyatt RJ. Neuroleptics and classic tardive dyskinesia. In: Lang AE, Weiner WJ, editors. Drug-induced movement disorders. Mt. Kisco: Futura, 1992, p. 121-166.
16. Klawans HL, Tanner CM, Goetz CG. Epidemiology and pathophysiology of tardive dyskinesia// Adv. Neurol., 1988, V.49, p.185-197.
17. Lang A.E. Akathisia and the restless syndrome // In: J.Jankovic, E.Tolosa (eds). Parkinson"s disease and movement disorders, 2nd led. - Baltimore. Williams&Wilkins, 1993, p.399-419.
18. Stacy М, Cardoso F, Jankovic J. Tardive stereotypy and other, movement disorders in tardive dyskinesias // Neurology, 1993, V.43,p.937-941.
19. Stacy М, Jankovic J. Tardive tremor// Mov. Disord., 1992, V.7, p.53-57.
20. Wojcik JD, Falk WE, Fink JS, Cole JO, Gelenberg AJ. A review of 32 cases of tardive dystonia // Am. J. Psychiatry, 1991, V.148, p.1055-1059.
