12506 0
Acum este general acceptat faptul că utilizarea pe scară largă a boli cronice netransmisibile (MNT), în principal datorită particularităților stilului de viață și conexe factori de risc(FR).
Modificările stilului de viață și scăderea nivelului de RF pot preveni sau încetini progresia bolii atât înainte, cât și după apariția simptomelor clinice.
Conceptul de RF este baza științifică pentru prevenirea bolilor cronice: cauzele radicale ale acestor boli sunt necunoscute, sunt multifactoriale, cu toate acestea, în mare parte datorită studiilor epidemiologice, au fost identificați factori care contribuie la dezvoltarea și progresia lor.
În acest document, un factor de risc se referă la o caracteristică individuală asociată cu o probabilitate crescută de dezvoltare, progresie și un rezultat slab al bolii.
În prezent, factorii de risc care duc la apariția CNDI sunt bine studiați. S-a demonstrat că opt RF sunt responsabile de până la 75% din mortalitatea din aceste tipuri de patologie. Aceste RF includ: crescut tensiune arteriala (IAD), dislipidemie, fumat, dietă nesănătoasă (aport inadecvat de fructe și legume, aport excesiv de sare, grăsimi animale și exces de calorii), activitate fizică scăzută, niveluri ridicate de glucoză în sânge, supraponderalitate și obezitate, consum nociv de alcool.
Factorii de risc și corectarea acestora
În conformitate cu recomandările OMS, determinarea celor mai importanți factori de risc pentru bolile cronice netransmisibile din fiecare țară, corectarea vizată a acestora, precum și controlul dinamicii acestora stau la baza sistemului de prevenire a factorilor -boli infecțioase în sine (Tabelul 2.1).Principalele RF corespund a trei criterii: o prevalență ridicată la majoritatea populațiilor, o contribuție semnificativă independentă la riscul de a dezvolta boli cronice neinfecțioase și o scădere a riscului de a dezvolta boli cronice neinfecțioase atunci când acești factori sunt controlați.
Factorii de risc sunt împărțiți în nemodificabili (vârstă, sex, predispoziție genetică) și modificabili. Pentru stratificarea riscului se utilizează factori nemodificabili. De exemplu, cu cât vârsta este mai mare, cu atât este mai mare riscul de a dezvolta CHDI. În scopul prevenirii, factorii modificabili sunt de cel mai mare interes, deoarece corectarea lor duce la o scădere a riscului de CCDI și a complicațiilor acestora.
Într-un amplu studiu internațional (52 de țări participante) privind studiul factorilor de risc asociați cu infarctul miocardic (INTERHEART), care a inclus centre rusești, a fost studiat rolul a nouă RF potențial modificabile: hipertensiune arterială, fumat, diabet, obezitate abdominală (SA), aport inadecvat de fructe și legume, activitate fizică scăzută, consum de alcool, niveluri crescute de colesterol (CS) sânge (raport ApoB / ApoA1), factori psihosociali (Tabelul 2.2.).
Tabelul 2.2. Influența factorilor de risc potențial modificabili asupra dezvoltării infarctului miocardic în 52 de țări (studiu INTERHEART) (studiu standardizat caz-control al dezvoltării infarctului miocardic acut în 52 de țări, 15152 cazuri și 14820 grup de control
Notă: Toți factorii de risc / anti-risc studiați au avut o relație strânsă și fiabilă cu dezvoltarea infarctului miocardic acut (p
S-a demonstrat că asocierile riscului de infarct miocardic cu aceste RF sunt comune pentru toate regiunile geografice și grupurile etnice. Mai mult, împreună, acești nouă factori de risc reprezintă 90% din cazurile de dezvoltare infarct miocardic(LOR) la bărbați și 94% la femei. Acest fapt sugerează că abordările de prevenire se pot baza pe aceleași principii din întreaga lume și au potențialul de a preveni majoritatea cazurilor de infarct miocardic prematur.
O concluzie importantă din acest studiu este faptul că modificarea RF ar trebui să fie la fel de eficientă pentru bărbații și femeile de toate vârstele, toate regiunile geografice și toate grupurile etnice, care este piatra de temelie pentru prevenire. boli cardiovasculare (GCC)în ciuda diferențelor în prevalența acestor indicatori.
Tensiunea arterială crescută este considerată prima dintre cele mai importante RF, reprezentând 13% din numărul total de decese din lume). Acesta este urmat de fumat (9%), glicemie crescută (6%) și activitate fizică scăzută (6%). Supraponderalitatea și obezitatea reprezintă 5% din totalul deceselor din lume. Aceeași proporție de 5% cade asupra dislipidemiei (nivel crescut de colesterol total în sânge).
Principalele relații cauzale ale factorilor de risc pentru bolile cronice neinfecțioase, în special cu dezvoltarea bolilor coronariene, sunt prezentate schematic în Fig. 2.1.
Smochin. 2.2 dinamica mortalității prin accident vascular cerebral și bolile coronariene în Statele Unite din 2004 până în 2008 și incidența tensiunii arteriale crescute și a colesterolului total în sânge în aceeași perioadă.
Orez. 2.1. S-a demonstrat o relație de cauzalitate între principalii factori de risc și dezvoltarea bolilor coronariene. săgețile indică unele (dar nu toate) moduri în care aceste cauze sunt corelate
Orez. 2.2. Tendințele mortalității prin accident vascular cerebral și bolile coronariene în Statele Unite din 2004 până în 2008 și incidența tensiunii arteriale crescute și a colesterolului total în aceeași perioadă
Țara noastră se caracterizează printr-o prevalență semnificativă a factorilor de risc. Deci, conform cercetărilor efectuate de Centrul de Cercetare de Stat pentru Medicină Preventivă, prevalența hipertensiune arterială (AH) este de 40,8%. În același timp, tensiunea arterială sistolică și / sau diastolică crescută este în mod clar asociată cu un risc crescut de CHDI. Aproximativ 40% din mortalitatea prin BCV în populația rusă se datorează creșterii tensiunii arteriale.
În plus, în țara noastră există o prevalență semnificativă a fumatului în rândul populației masculine (63,1%) comparativ cu țările europene, unde această cifră este de 42%. Ponderea femeilor care fumează în Rusia este mult mai mică - 9,1% față de 28% în Europa.
În ciuda faptului că nivelul fumatului în rândul bărbaților este în scădere în mai multe țări europene, prevalența acestuia continuă să crească în rândul femeilor tinere, ceea ce este tipic și pentru femeile din Rusia. Un studiu al Clinicilor Lipidice din Rusia a confirmat efectul negativ al fumatului asupra mortalității cauzate de bolile cardiovasculare. Mai mult, riscul de deces crește odată cu creșterea numărului de țigări fumate.
Trebuie subliniat faptul că femeile sunt mai vulnerabile la fumat decât bărbații. Deci, pentru a reduce speranța de viață a unui bărbat cu 1 an, este necesară fumarea a trei țigări pe zi, în timp ce pentru femei, două sunt suficiente.
Obezitatea este notată la fiecare a cincea rusoaică și la fiecare al zecelea bărbat. Trebuie avut în vedere faptul că obezitatea crește dezvoltarea și / sau progresia bolilor și afecțiunilor, cum ar fi hipertensiunea, diabetul, dislipidemia, sindromul metabolic, boala coronariană, accident vascular cerebral, boala vezicii biliare, osteoartrita, apneea în somn și probleme de respirație, disfuncția endometrială, cancer de sân, prostată și colon. Creșterea greutății corporale este, de asemenea, asociată cu creșterea mortalității din toate cauzele.
Printre posibilele motive ale fluctuațiilor accentuate ale mortalității în țara noastră la sfârșitul secolului al XX-lea, stresul psihosocial și alcoolul pot fi evidențiate.
Studiile selective efectuate de Centrul de Cercetare de Stat al PM din Moscova la sfârșitul anilor 1980 și mijlocul anilor 1990 în rândul bărbaților și femeilor cu vârste cuprinse între 25 și 64 de ani au relevat o creștere semnificativă a nivelului de stres psihosocial.
Dinamica ratelor mortalității și a rezultatelor cercetării oferă motive pentru a considera factorii psihosociali ca fiind unul dintre motivele fluctuațiilor accentuate ale mortalității din general și BCV în Rusia, începând cu 1985. Stresul psihologic în populație poate fi evidențiat de faptul că prevalența depresiei în practica reală a medicilor ruși este de 45,9%.
Scăderea mortalității cauzate de BCV și cauzele externe în perioada campaniei anti-alcool (1984-1988) este adesea asociată cu o reducere accentuată a consumului de alcool, în timp ce deteriorarea stării de sănătate a populației ruse în perioada socio- reformele economice se explică prin creșterea consumului de alcool după ridicarea măsurilor restrictive.
Datele privind consumul de alcool de către populația rusă sunt destul de contradictorii. Există o mare discrepanță în indicatorii consumului de alcool între statisticile oficiale, estimările experților și rezultatele studiilor epidemiologice. În același timp, nu există nicio îndoială că consumul excesiv de alcool crește mortalitatea cauzată de bolile cardiovasculare.
O analiză a rezultatelor cercetării efectuate de Centrul de Cercetare de Stat al PM a arătat că la fiecare 10 g de etanol pur crește riscul de deces din accident vascular cerebral cu 1% la bărbații cu vârsta cuprinsă între 40 și 59 de ani. Aceste fapte ne permit să afirmăm că creșterea consumului de alcool în perioada reformelor socio-economice a fost unul dintre motivele creșterii mortalității prin BCV.
Industrializarea, urbanizarea, transportul au o activitate fizică limitată chiar și în țările în curs de dezvoltare, ceea ce duce la faptul că cea mai mare parte a populației de astăzi a redus activitatea fizică. Conform estimărilor experților OMS, inactivitatea fizică este principala cauză a aproximativ 21 - 25% din cazurile de cancer de sân și de colon, 27% din cazurile de diabet și aproximativ 30% din cazurile de boli coronariene.
În țara noastră, mai mult de 60% dintre pacienții care vizitează un cardiolog au PA scăzută. Cu toate acestea, studiile au arătat că persoanele care sunt active fizic timp de aproximativ 7 ore pe săptămână au un risc cu 40% mai mic de deces precoce decât cele care sunt active fizic mai puțin de 30 de minute pe săptămână.
Strategii cronice de prevenire a bolilor necomunicabile
Astăzi, trei strategii sunt utilizate pentru a preveni bolile cronice netransmisibile:1. Strategia populației - impactul prin intermediul mass-media asupra acelor factori de stil de viață și de mediu care cresc riscul de a dezvolta CCDI în întreaga populație.
Această strategie are o serie de avantaje: impactul acoperă întreaga populație, atât persoanele cu diferite grade de risc de a dezvolta MNT, cât și cele care suferă deja de boli cronice netransmisibile; costul implementării sale este relativ scăzut, nu este necesar să se consolideze pe scară largă sistemul de îngrijire a sănătății, baza sa materială și tehnică scumpă.
Cu toate acestea, punerea în aplicare a acestei strategii se află în principal în afara sferei sistemului de îngrijire a sănătății și efectul implementării acesteia va apărea atunci când populația răspunde cu o schimbare a stilului de viață, care va necesita o perioadă de timp suficient de lungă și un set de măsuri. Cu toate acestea, rolul medicilor și al lucrătorilor medicali în implementarea acestei strategii este destul de mare.
Ar trebui să fie ideologi și autori de materiale informative pentru mass-media, inițiatori, propagandiști și „catalizatori” ai proceselor din societate care vizează prevenirea bolilor cronice. Centrele de prevenire medicală sunt chemate să îndeplinească o mare funcție de coordonare în implementarea practică a strategiei populației pentru prevenirea bolilor cronice la nivelul entităților constitutive ale Federației Ruse.
2. Strategie cu risc ridicat - identificarea persoanelor cu un nivel crescut de factori de risc pentru bolile cronice netransmisibile și luarea de măsuri pentru a le corecta. Punerea în aplicare a acestei strategii este în principal în domeniul asistenței medicale și, în primul rând, în asistența sa primară.
Costurile implementării sale, cu organizarea corectă a îngrijirilor medicale și preventive, conform estimărilor experților, pot ajunge la 30% din suma totală a fondurilor cheltuite pentru combaterea bolilor cronice, care poate reprezenta 20% din contribuția la reducerea mortalității rata populației de boli cronice. Având în vedere că Rusia aparține categoriei de state cu risc ridicat și o proporție mare a populației cu risc cardiovascular ridicat, implementarea acestei strategii este de o importanță deosebită pentru țara noastră.
3. Strategia de prevenire secundară - constă în diagnosticarea precoce și prevenirea progresiei bolii atât datorită prevenirii factorilor și corectării RF comportamentale, cât și datorită implementării la timp a tratamentului modern, inclusiv utilizarea intervențiilor de înaltă tehnologie.
Spre deosebire de strategia populației, implementarea unei strategii cu risc ridicat și prevenirea secundară pot oferi o scădere relativ rapidă a nivelului de RF corectată într-o parte semnificativă a populației și poate reduce morbiditatea și mortalitatea.
În același timp, aceste strategii nu ar trebui să fie opuse, se completează reciproc și se poate obține cel mai bun efect prin implementarea integrată a tuturor celor 3 strategii.
Pentru a identifica persoanele cu factori de risc, screening-ul se efectuează folosind metode de screening simple și rapide.
Se disting screeningul oportunist - examinarea tuturor persoanelor atunci când vizitează un medic sau o instituție medicală și screeningul selectiv - examinarea persoanelor care sunt mai susceptibile de a avea RF (de exemplu: examinarea persoanelor obeze pentru a detecta diabetul și hipertensiunea).
După detectarea RF la un pacient, riscul total este evaluat ținând cont de influența cumulativă a factorilor de risc ai pacientului.
De ce este importantă evaluarea generală a riscurilor:
Boli cronice netransmisibile boli multifactoriale;
- există sinergie în interacțiunea FR;
- de multe ori o persoană are mai multe RF, care în timp se pot schimba în direcții diferite.
Evaluarea riscului total în rândul persoanelor fără manifestări clinice de boli se efectuează utilizând diferite scale (pentru bolile cardiovasculare - scara SCORE, pentru HNIZ - scara Oriskon).
Un aspect important al prevenirii bolilor cronice este prevenirea mortalității pre-spitalicești, care este deosebit de importantă pentru zonele cu o densitate scăzută a populației. Deci, la noi, conform statisticilor oficiale, în afara spitalelor din boli ale sistemului circulator (BCS) au murit în 2010, 920.444 de persoane, ceea ce a reprezentat 80% din toate decesele din acest motiv (1.151.917 persoane).
Conform studiului epidemiologic RESONANCE efectuat în trei regiuni din Rusia, mortalitatea pre-spitalicească prin BCV a fost de 88% (pentru comparație, în Europa și America de Nord, în medie, 50,3% din toți pacienții pe moarte mor în spitale).
Principala modalitate de reducere a mortalității în afara spitalelor este educarea pacienților cu boli cronice netransmisibile, în special a BCV, precum și a unui pacient cu risc cardiovascular mare și foarte mare, nu numai principiile unui stil de viață sănătos, informând despre principalele simptome ale condiții care pun viața în pericol și predarea măsurilor de prim ajutor de urgență, ajutor, auto-ajutorare și asistență reciprocă.
Boytsov S.A., Chuchalin A.G.
Sergei Boytsov, specialist independent independent al Ministerului Sănătății din Rusia pentru prevenire medicală, director al Centrului de Cercetare de Stat pentru Medicină Preventivă, a declarat pentru AiF.ru despre cât de importantă este examinarea clinică, care este adesea criticată și de ce nu se efectuează în bună-credință peste tot.
- Sergey Anatolyevich, toată lumea știe ce este prevenirea, dar cât de eficient funcționează?
- Prevenirea este o modalitate eficientă de a preveni dezvoltarea unei boli sau exacerbarea acesteia.
Măsurile preventive la nivelul asistenței primare s-au dovedit demult eficiente. Datorită măsurilor preventive active efectuate la locul medical, se poate realiza o reducere semnificativă a incidenței și mortalității prin boli coronariene în decurs de 10 ani. Acest lucru este confirmat de experiența medicilor noștri: în anii '80. în ambulatoriile din districtul Cheremushkinsky din Moscova, a fost organizată observarea dispensară a pacienților cu boli cardiovasculare, ca urmare, mortalitatea în aceste zone a scăzut de aproape 1,5 ori, comparativ cu practica generală. Chiar și după încheierea studiului, efectul a persistat timp de 10 ani.
- Au fost aceste tehnici unice? Ce au fost ei?
- În general, se disting trei strategii în implementarea măsurilor preventive: populația, strategia cu risc ridicat și strategia de prevenire secundară.
Strategia populației presupune formarea unui stil de viață sănătos prin informarea populației despre factorii de risc. Implementarea acestei strategii depășește activitățile sistemului de sănătate - aici mass-media, educația, cultura joacă un rol important.
Este important să creăm un mediu confortabil pentru persoanele care decid să-și schimbe stilul de viață: de exemplu, o persoană care renunță la fumat ar trebui să poată intra într-un mediu fără fum. În acest scop, Ministerul Sănătății din Rusia a inițiat dezvoltarea de programe regionale și municipale care vizează îmbunătățirea sistemului de prevenire a bolilor netransmisibile și formarea unui stil de viață sănătos pentru populația entităților constitutive ale Federației Ruse, inclusiv construirea de facilități sportive, disponibilitatea produselor utile.
- Ce este o strategie cu risc ridicat? Ce este?
- Constă în identificarea la timp a persoanelor cu un nivel crescut de factori de risc pentru dezvoltarea bolilor netransmisibile: boli ale sistemului circulator, diabet zaharat, oncologie, boli bronhopulmonare. Această strategie este pusă în aplicare prin intermediul sistemului de sănătate. Cel mai eficient instrument este examenul clinic în îngrijirea primară.
Apropo, metoda modernă de examinare medicală este semnificativ diferită de cea care se practica anterior în țara noastră. În acel moment, medicii au încercat să găsească toate bolile fără ținte, dar căutăm în primul rând acele boli din care oamenii mor cel mai adesea. De exemplu, bolile pe care le-am enumerat sunt cauza morții pentru 75% din populație. Acum metoda de screening se bazează pe examenul clinic: conform recomandării Organizației Mondiale a Sănătății, programele de screening conțin teste pentru depistarea precoce a factorilor de risc pentru bolile cronice netransmisibile, care sunt principalele cauze de deces al populației.
A treia strategie este prevenirea secundară. Este implementat în îngrijirea ambulatorie și internată. De exemplu, fiecare terapeut local ar trebui să înregistreze fiecare persoană hipertensivă în funcție de rezultatele examinării medicale.
- Ar trebui, dar chiar este nevoie? De unde provin atât de multe informații despre înregistrări în regiuni?
- Da, acum o serie de mass-media critică examinarea medicală profilactică și, într-adevăr, în unele cazuri nu este efectuată suficient de conștiincios. Acest lucru duce la o dispersie de indicatori - statisticile mortalității și statisticile pentru detectarea neoplasmelor maligne diferă uneori semnificativ. Chiar și în același district, puteți vedea un nivel diferit de calitate a examinării medicale. Cu toate acestea, majoritatea medicilor susțin ideea examinărilor preventive - acesta este un mod cu adevărat eficient de prevenire a bolilor.
- Cum se poate schimba această situație?
- Este important să se monitorizeze calitatea îngrijirii în îngrijirea primară. De exemplu, pentru a evalua situația, Ministerul Sănătății a lansat pentru prima dată în istorie un proiect privind evaluarea publică a policlinicilor rusești, în care fiecare instituție medicală poate fi evaluată printr-o serie de indicatori obiectivi.
Pe teren, este necesar ca medicii să aibă o mai bună cunoaștere a procedurii pentru efectuarea examenelor medicale. În plus, este necesar să se consolideze structuri speciale - departamente și cabinete de prevenire medicală. Pentru munca lor, este suficient să conectați doi medici sau un paramedic și un medic. Aceste organizații ar trebui să își asume responsabilitatea pentru toată documentația necesară. Atribuțiile terapeutului districtual ar trebui să includă doar rezumarea rezultatelor primei etape - acesta este diagnosticul și determinarea grupului de sănătate. Durează 10-12 minute. Astfel de departamente și birouri lucrează deja în regiuni, ajutând, printre altele, să obțină ajutor pentru a scăpa de dependențe, cum ar fi fumatul, pentru a primi sfaturi despre alimentația sănătoasă.
- Cum să motivați populația pentru vaccinarea în timp util?
- Lucrările populației ar trebui efectuate aici cu implicarea mass-media și a publicității sociale. Acum vaccinarea se dezvoltă activ - medicina modernă dezvoltă vaccinări chiar și pentru tratamentul bolilor precum ateroscleroza sau hipertensiunea arterială.
Desigur, medicii de îngrijire primară ar trebui să fie principalii susținători ai ideii de vaccinare. Este important să înțelegem că vaccinarea nu este doar o modalitate de a evita îmbolnăvirea. De exemplu, vaccinul antigripal reduce riscul de a dezvolta boli cardiovasculare. Vaccinarea împotriva infecției pneumococice reduce semnificativ mortalitatea la vârstnici.
- Tot ceea ce ați enumerat, medicii pot și fac. Și ce poate face o persoană pentru a o preveni?
- Este bine cunoscut faptul că principalele cauze ale dezvoltării bolilor sunt fumatul, abuzul de alcool, alimentația slabă, activitatea fizică scăzută și, ca urmare - supraponderalitatea sau obezitatea, și apoi hipertensiunea arterială și ateroscleroza, cu dezvoltarea ulterioară a infarctului miocardic sau accident vascular cerebral. Prin urmare, renunțarea la fumat, controlul tensiunii arteriale, nutriție echilibrată, activitate fizică suficientă, limitarea consumului de alcool și normalizarea greutății corporale sunt cele mai importante condiții pentru menținerea sănătății.
- Există boli pentru care prevenirea este inutilă?
- Din păcate, există. Aceste boli sunt determinate genetic, iar factorii de risc care le afectează dezvoltarea nu au fost încă identificați. De exemplu, voi cita boli difuze ale țesutului conjunctiv.
- Bolile oncologice sunt, de asemenea, unul dintre cele mai acute subiecte din medicina modernă. Există o modalitate de a proteja împotriva cancerului? Ce metode de prevenire sunt eficiente? Și la ce vârstă ar trebui să te gândești la această întrebare?
- Cel mai eficient mod de protecție este prevenirea apariției bolii și diagnosticarea precoce a acesteia. Acum, detectarea activă precoce în stadiile 1 și 2 ale cancerului în cadrul examenului clinic poate ajunge la 70% din toate cazurile, în timp ce în practica obișnuită este puțin mai mare de 50%. Numai în cazurile de cancer al sferei reproductive la femei, acest lucru a permis salvarea a 15 mii de vieți. Este important să faceți examinarea în mod regulat, pentru femei sunt necesare mamografie și examinări citologice ale unui frotiu cervical, pentru bărbați - diagnosticarea în timp util a stării prostatei, pentru toți - o analiză a fecalelor pentru sângele ocult.
- Ce greșeli fac oamenii cel mai adesea atunci când încearcă să se protejeze de boli?
- Erorile sunt observate în principal în metodele de slăbire și întărire.
Sunt un adversar al „înotului de iarnă” în masă, deoarece cred că înotul în apă cu gheață duce adesea la complicații decât la recuperare. Acumularea întăririi ar trebui să fie treptată; aceste proceduri pot implica un duș rece.
În ceea ce privește dietele, este important să nu provocați anorexie. Controlul greutății ar trebui să devină o normă. Indiferent de metodele de slăbire pe care le-ați venit, totul se reduce la reducerea numărului de calorii și, în consecință, a cantității de alimente. Nu ar trebui să existe o diviziune clară în dietă - nu puteți mânca doar proteine sau numai carbohidrați. Orice dietă mono este extrem de dezechilibrată și duce la probleme de sănătate.
- Cum poți să comentezi entuziasmul populației pentru suplimentele alimentare?
- Aditivii activi biologic îmbogățesc rația alimentară, alimentând organismul cu microelementele necesare. Cu toate acestea, producătorii lor nu respectă întotdeauna concentrația corectă de substanțe. Ca urmare, administrarea unor suplimente alimentare poate provoca daune semnificative sănătății. Pentru a reduce riscurile, această problemă trebuie rezolvată la nivel legislativ. Avem o reglementare a pieței farmaceutice - din punctul meu de vedere, o procedură similară ar trebui extinsă pe piața suplimentelor alimentare.
- Ce puteți spune despre creșterea mortalității, care este larg discutată în mass-media?
- Aș dori să clarific că este greșit să estimăm procesele demografice timp de șase luni sau un an. Statisticile pot fi legate de procesele demografice anterioare care au avut loc cu câteva decenii în urmă.
Numărul persoanelor în vârstă crește în țara noastră, iar acest lucru afectează indicatorii. Un alt factor care ar fi putut influența indicatorii este mortalitatea, care a fost „întârziată” de intervențiile medicale. Este vorba de pacienți cu forme severe de boli oncologice, ale căror vieți au fost prelungite.
Este important să ne amintim că medicina reprezintă doar o mică parte din mortalitate. Contribuția factorilor sociali este mult mai semnificativă.
- Ce se face acum pentru a minimiza aceste procese negative?
- Este important să înțelegem că știința nu stă pe loc. Speranța de viață, calitatea vieții persoanelor în vârstă este în creștere, iar direcția geriatrică se dezvoltă. Metodele de tratament și conservarea sănătății sunt îmbunătățite.
În ceea ce privește prevenirea, în general, numărul persoanelor care fac obiectul examinărilor preventive este în creștere. Acum, mai mult de jumătate din populația țării - mai mult de 92,4 milioane de oameni - a luat deja parte la programul de examinare medicală profilactică la scară largă. În 2014, 40,3 milioane de persoane au fost supuse examenului medical și măsurilor preventive, inclusiv 25,5 milioane de adulți și 14,8 milioane de copii. Tot mai mulți oameni primesc îngrijiri medicale de înaltă tehnologie - anul trecut mai mult decât în 2013, cu 42%.
Și este deosebit de important ca, începând cu 2013, examinarea clinică să devină parte a programului de asigurări obligatorii de sănătate - aceasta înseamnă că examinările preventive sunt complet gratuite pentru fiecare cetățean. Dar, în afară de noi înșine, nimeni nu ne poate păstra oricum sănătatea. Prin urmare, este deosebit de important să se evite factorii de risc pentru a duce o viață lungă și sănătoasă.
Oganov R.G.
Arutyunov Grigory Pavlovich,Doctor în științe medicale, profesor:
Pe ordinea de zi, suntem încântați să acordăm cuvântul cardiologului de frunte al țării noastre, președinte al Societății Științifice All-Russian of Cardiologists, Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, profesor Oganov Rafael Gegamovich.
Oganov Rafael Gegamovich, Președinte al Societății Științifice All-Russian de Cardiologie, Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, Doctor în Științe Medicale, Profesor:
Dragi colegi.
Astăzi vom vorbi despre principalele strategii de prevenire a bolilor cardiovasculare. Trebuie să spun că, desigur, rezultatele prevenirii nu sunt la fel de strălucitoare și emoționale ca rezultatele tratamentului chirurgical. Chirurgul, după ce a efectuat cu succes operația, vede adesea rezultatele imediat. Acest lucru nu se întâmplă în prevenire. Dar încă nu ne putem descurca fără prevenire.
Una dintre realizările secolului XX a fost obținerea de dovezi științifice că epidemia bolilor cardiovasculare se datorează în principal particularităților stilului de viață și factorilor de risc asociați. Modificările stilului de viață și scăderea nivelului factorilor de risc pot încetini progresia bolii atât înainte, cât și după apariția simptomelor clinice.
Aceasta nu înseamnă că factorii genetici nu joacă niciun rol. Fără îndoială, ele joacă un rol. Dar principalul este un mod de viață. Acest lucru este bine dovedit de observațiile migranților. Știm bine că în Japonia prevalența aterosclerozei și a bolilor conexe nu este mare. Acest lucru se datorează modului de viață pe care îl conduc japonezii. Când japonezii se mută în Statele Unite, după un timp încep să se îmbolnăvească și să moară ca niște adevărați americani.
Astfel de exemple pot fi citate și cu alte diaspore. Dar cred că acest exemplu arată destul de clar că genetica, desigur, joacă un rol, dar principalul lucru este încă un mod de viață.
Cândva în anii 1960, a devenit evident că numai prin îmbunătățirea metodelor de diagnosticare a tratamentului, nu vom putea face față problemelor bolilor cardiovasculare.
S-a exprimat rațiunea necesității prevenirii bolilor cardiovasculare. În primul rând, patologia se bazează de obicei pe ateroscleroză, care se desfășoară în secret mulți ani și, de regulă, este deja puternic pronunțată atunci când apar simptomele.
Acum este bine cunoscut din studiile epidemiologice că, chiar și la adolescenții care au murit din cauza unor accidente, se găsesc deja primele manifestări ale aterosclerozei.
Al doilea este moartea, infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral. De multe ori se dezvoltă brusc atunci când îngrijirea medicală nu este disponibilă, astfel încât multe intervenții de tratament sunt inadecvate. Din când în când auzim discursuri în mass-media că o persoană care arată plină de sănătate moare brusc. Ca întotdeauna, medicilor li se reproșează acest lucru. Nu au absolut nimic de-a face cu asta, deoarece una dintre manifestările tragice ale ischemiei miocardice este moartea subită. Medicii aflați într-o astfel de situație sunt adesea neputincioși.
În al treilea rând, metodele moderne de tratament (medicamente, endovasculare, chirurgicale) nu elimină cauza bolilor cardiovasculare. La urma urmei, acționăm aici asupra efectului, și nu asupra cauzei, prin urmare riscul de catastrofe vasculare la acești pacienți rămâne ridicat, chiar dacă subiectiv se pot simți absolut sănătoși.
Care sunt condițiile necesare pentru acțiuni de succes pentru prevenirea bolilor cardiovasculare. În primul rând, trebuie să existe un concept de prevenire bazat pe dovezi. Apoi crearea infrastructurii pentru implementarea acțiunilor de promovare a sănătății și prevenirea bolilor cardiovasculare. Personalul acestei structuri cu personal profesionist și furnizarea de resurse materiale, tehnice și financiare.
În principiu, avem toate acestea, dar nu funcționează la maxim, deși rămâne de dorit cel mai bun efect.
Avem o bază științifică? Da este. Acesta este conceptul factorilor de risc, care, apropo, a fost dezvoltat și în secolul trecut. A devenit baza științifică pentru prevenirea bolilor cardiovasculare. Toate proiectele de succes care au fost realizate în lume în ultimii 30-40 de ani au folosit chiar acest concept.
Esența sa este destul de simplă. Nu cunoaștem cauzele profunde ale bolilor cardiovasculare majore. Dar, cu ajutorul studiilor epidemiologice, au fost identificați factori care contribuie la dezvoltarea și progresia lor, care sunt numiți „factori de risc”, ceea ce este bine cunoscut.
Desigur, ne interesează în primul rând factorii de risc modificabili, adică acei factori pe care îi putem influența, schimba, reduce. În mod convențional, acestea sunt împărțite în trei subgrupuri. Acestea sunt comportamentale și sociale, biologice și de mediu.
Acest lucru nu înseamnă că factorii nemodificați nu ne interesează. Dacă luăm doi factori nemodificați cunoscuți: vârsta și sexul, atunci, din fericire sau din păcate, nu le putem schimba încă. Dar le folosim bine atunci când dezvoltăm tabele sau instrumente de prognoză.
Încă un punct asupra căruia vreau să vă atrag atenția. Factorii de risc clasici pentru bolile cardiovasculare conduc nu numai la dezvoltarea bolilor cardiovasculare, ci și la o varietate de alte boli cronice netransmisibile. Pe această bază, se construiesc programe integrate de prevenire a bolilor netransmisibile.
Există mulți factori de risc. Au fost mai mult de 30 - 40, deci trebuie întotdeauna să alegeți o prioritate, adică factorilor de risc care ar trebui să li se acorde prioritate. La ce factori de risc trebuie să fim atenți în primul rând.
Primul este factorii care s-au dovedit a fi asociați cu boli. În al doilea rând, această legătură trebuie să fie puternică. Prevalența factorilor de risc ar trebui să fie ridicată. Factori care afectează mai multe boli, nu doar unul. Ne interesează din punct de vedere practic. De exemplu, fumatul. Dacă vom reuși în lupta împotriva fumatului, atunci acest lucru va duce nu numai la scăderea bolilor cardiovasculare, ci și la multe alte boli. Astfel de factori sunt de un interes deosebit pentru noi din punct de vedere practic.
Cel mai important lucru. Atunci când se acordă prioritate unui anumit factor de risc, trebuie să înțelegem clar că există metode eficiente de prevenire și corectare a acestui factor de risc.
Dacă vorbim despre factori de risc comuni, pentru care există metode științifice și accesibile de detectare și corectare pentru îngrijirea sănătății, atunci aceștia sunt bine cunoscuți de toți. Acestea sunt fumatul, abuzul de alcool, dislipidemia, hipertensiunea arterială, factorii psiho-sociali, obezitatea și inactivitatea fizică.
Aceasta nu înseamnă că alți factori nu joacă un rol. Dar aceștia sunt factori de risc comuni. Corecția lor va duce nu numai la o scădere a mortalității prin boli cardiovasculare, ci și la o serie de alte boli cronice netransmisibile.
O epidemie de doi factori de risc care erau cunoscuți înainte, dar acum sunt practic o epidemie, se apropie de noi (nu numai noi, ci în general în lume). Aceasta este supraponderalitatea, obezitatea. Toleranță la carbohidrați afectată, diabet zaharat. Sindromul metabolic, deoarece acești doi factori - obezitatea și diabetul - sunt componente ale sindromului metabolic.
Este de interes să se examineze măsura în care factorii de risc pot prezice efectiv mortalitatea cauzată de boli ischemice sau de boli cronice netransmisibile.
În centrul nostru, o astfel de analiză a fost efectuată de profesorul A. Kalinina, care a efectuat o observație prospectivă pe termen lung de 10 ani și a calculat riscul pe baza nivelului inițial al factorilor de risc. Ea a numit-o „risc prezis”. Apoi am verificat ce s-a întâmplat cu adevărat, adică care este riscul observat. Dacă te uiți la diapozitivul „Mortalitate prin boală coronariană”, atunci acolo cele două „curbe” se îmbină practic. Este chiar surprinzător cât de exactă este.
Dacă te uiți la diapozitivul „Mortalitatea prin boli cronice netransmisibile” („riscul prezis” și „riscul observat”), deși „curbele” diferă oarecum, acestea rulează foarte paralel.
Astăzi am învățat foarte bine să prezicem riscul în anumite grupuri de oameni. Dar unul dintre acestea (nu aș numi-o dezavantaj) momente nefavorabile pentru noi este așa-numitul anonimat al prevenirii. Putem spune că dintr-o sută de persoane cu un astfel de nivel de factori de risc, 50% vor muri în 10 ani. Dar cine vor fi acești 50%, nu putem numi personal astăzi.
Factori de risc care nu au îndeplinit așteptările. La ce mă refer când vorbesc despre factori de risc care nu au fost la înălțimea așteptărilor. Acesta este stresul oxidativ. Vorbesc despre el la nesfârșit, mai ales când vorbesc despre suplimente alimentare. Aceasta este hiperhomocisteinemia. În Statele Unite, în Canada, vitaminele din grupa B și acidul folic au început chiar să fie adăugate la alimente pentru a reduce hiperhomocisteinemia în rândul populațiilor lor.
Aceasta este inflamația. Originea aterosclerozei i se acordă o mare importanță. Acestea sunt infecții. Au încercat chiar să trateze cu antibiotice cu spectru larg. Sindrom coronarian acut, infarct miocardic. Aceasta este o deficiență a hormonilor sexuali feminini. În paranteze este indicat ce studii clinice au fost, care medicamente. Din păcate, aceste studii clinice nu au dat niciun rezultat (au fost nule) sau chiar s-au dovedit a fi negative.
Înseamnă că acești factori nu joacă un rol în dezvoltarea și progresia bolilor? Bineînțeles că nu. Cel mai probabil, facem ceva greșit în ceea ce privește intervenția noastră. Acest lucru este bine demonstrat de situația cu hormoni sexuali feminini, cu terapia de substituție hormonală. Au existat mai multe meta-analize care au arătat că terapia de substituție hormonală după menopauză duce la un risc crescut de catastrofe vasculare. Acest lucru a condus la concluzia că acestea pot fi utilizate foarte atent.
Când a fost analizată mai atent, sa dovedit că, dacă această terapie de substituție hormonală a fost inițiată imediat sau la scurt timp după menopauză, rezultatul a fost pozitiv. Dacă a fost prescris pacienților care au trecut 10-15 ani după menopauză, atunci aceste rezultate au fost slabe.
Acțiuni ale structurilor care asigură îngrijire preventivă. Ce trebuie să faceți pentru a oferi îngrijire preventivă. Există doar trei lucruri foarte simple. Aceasta este identificarea factorilor de risc (screening). Evaluarea riscurilor folosind tabele sau folosind un fel de program de calculator.
Corectarea riscurilor. Aici pot fi trei acțiuni: consiliere preventivă, prevenire non-medicamentoasă (un fel de program de exerciții fizice sau program dietetic) sau prevenire a drogurilor (atunci când încercăm să normalizăm un factor cum ar fi hipertensiunea cu ajutorul drogurilor).
Cu cât riscul este mai mare, cu atât ne îndreptăm mai mult spre prevenirea drogurilor.
Există două tipuri de screening. Selectiv și oportunist. Screeningul oportunist este un nume foarte politic. În literatura de limba engleză se numește. O traducem literalmente. Aceasta este o examinare a tuturor celor care caută un medic. Sau facem un fel de examinare profilactică, examinăm pe toți la rând - aceasta se numește screening oportunist.
Există screening selectiv. Luăm un grup țintă în care ne așteptăm la o răspândire mai mare a bolii sau la un fel de factor de risc. De exemplu, vrem să identificăm persoanele cu diabet. Bineînțeles, dacă luăm persoane cu supraponderalitate, obezitate sau persoane care au predispoziție dietetică la diabetul zaharat, atunci vom identifica în mod semnificativ mai mulți dintre acești pacienți.
Aceste două tipuri de screening se bazează pe acest lucru. În funcție de sarcină, se folosește una sau alta.
Metodele de diagnostic, care se îmbunătățesc foarte rapid, astăzi ne permit să identificăm așa-numiții markeri subclinici de risc crescut. În special, înfrângerea aterosclerozei sau a hipertensiunii arteriale.
Putem determina grosimea mediului intima (ultrasunete) folosind metode neinvazive. Calcificarea arterelor coronare (tomografie computerizată). Hipertrofie ventriculară stângă (ultrasunete, ECG). Index: gleznă - umăr, adică raportul presiunii sistolice pe gleznă și pe umăr (există dispozitive speciale, sau pur și simplu puteți face acest lucru folosind manșeta fonendoscopului). Placă în arterele carotide sau periferice (ultrasunete).
Aceasta este viteza carotidă-femurală a propagării undei pulsului. O metodă cunoscută de foarte mult timp, dar acum au apărut dispozitive care permit determinarea ei foarte precisă și ușoară. Rată de filtrare glomerulară. Microalbuminurie, proteinurie. Cred că această listă ar putea fi continuată, dar esența este suficient de clară. Acești markeri reprezintă decalajul dintre factorii de risc și boală. Dar au o putere predictivă mai bună, o calitate predictivă, decât valoarea predictivă a unor scale precum scara Framingham sau SCORE.
În plus, utilizarea acestor markeri subclinici face posibilă izolarea și reclasificarea pacienților. Acei pacienți care sunt de acord și prezintă risc sau risc intermediar pe scară pot trece la un alt grup. În cele din urmă, ateroscleroza imagistică poate îmbunătăți aderența pacientului la măsurile preventive. Acest lucru nu este ușor, deoarece neaderarea este principala problemă.
Strategia de prevenire a bolilor cardiovasculare. Acum ajungem la punctul de ce susțin această prelegere astăzi. Totul depinde de ce sarcină am stabilit. Scopul pe termen lung este strategia populației. Impactul asupra acelor factori de stil de viață și de mediu crește riscul de a dezvolta boli cardiovasculare la nivelul întregii populații. Mai simplu spus, aceasta este ceea ce numim „un stil de viață sănătos”.
Această strategie se află în mare parte în afara sectorului sănătății. Cu toate acestea, aceasta este una dintre principalele strategii care are o serie de beneficii. Acest efect pozitiv va ajunge la o mare parte a populației, inclusiv la cei cu risc crescut sau care suferă de boli netransmisibile.
Costul de implementare este foarte mic. Nu este necesar să se întărească pe scară largă sistemul de îngrijire a sănătății, deoarece această strategie se află în mare parte în afara sistemului de îngrijire a sănătății. S-a stabilit acum că programele de prevenire bine planificate pot avea un impact semnificativ asupra stilului de viață și asupra prevalenței factorilor de risc. Modificările stilului de viață și nivelurile mai scăzute ale factorilor de risc conduc la scăderea bolilor cardiovasculare și a altor boli cronice netransmisibile.
A fost efectuată o analiză sistematică care a examinat posibilitatea reducerii mortalității prin stilul de viață și modificările dietetice la pacienții cu boli coronariene și la populația generală.
(Demonstrație de diapozitive).
Bara din stânga este reducerea mortalității la pacienți. În dreapta este scăderea mortalității în populație. Încetarea fumatului dă 35 - 50%. Creșterea activității fizice cu 25 - 30% reduce mortalitatea. Utilizarea rezonabilă a alcoolului reduce, de asemenea, mortalitatea. Schimbările dietei. Cu ajutorul unui stil de viață, puteți obține rezultate care nu sunt mai rele decât cu ajutorul medicamentelor.
Vorbesc tot timpul despre strategia populației și subliniez că această strategie se află în principal în afara sistemului de sănătate, cu toate acestea, rolul medicilor este destul de ridicat. Medicii ar trebui să fie inițiatori, dacă pot spune, catalizatori, analizatori, informatori ai proceselor care contribuie la prevenirea bolilor cardiovasculare.
Medicii trebuie să inițieze aceste procese. Ar trebui să entuziasmeze societatea și factorii de decizie politici, să analizeze și să informeze atât populația, cât și autoritățile despre ceea ce se întâmplă. Nu este pe deplin corect când spun că această strategie se află în afara limitelor asistenței medicale, că medicii nu au nimic de făcut acolo.
Medicii joacă un rol foarte mare în această strategie. Cu toate acestea, punerea sa în aplicare se află într-adevăr în afara îngrijirilor medicale.
Pe termen mediu este o așa-numită strategie cu risc ridicat. Esența sa este identificarea și reducerea nivelurilor de factori de risc la persoanele cu risc crescut sau crescut de a dezvolta boli. Aici trebuie să fiți foarte clar că există o perioadă latentă între impactul asupra factorilor și rezultat. Dacă toată lumea renunță la fumat mâine, acest lucru nu înseamnă că mortalitatea prin boli coronariene sau cancer pulmonar va scădea în 2-3 luni. Va dura ceva timp până când riscul va dispărea.
Contribuția factorilor de risc este bine înțeleasă. Contribuția celor șapte factori de risc principali la anii pierduți de viață sănătoasă pentru Rusia. Factorii de risc pe care îi cunoaștem sunt: hipertensiune, alcool, fumat, hipercolesterolemie, supraponderalitate, nutriție și inactivitate fizică.
Contribuția celor șapte factori de risc principali la moartea prematură a populației ruse. Din nou aceiași factori de risc, dar a existat o anumită regrupare. Hipertensiunea arterială este din nou în primul rând. Hipercolesterolemie, fumat și așa mai departe.
Tabelul SCORE, pe care l-am menționat deja, care determină riscul de deces. Dar trebuie avut în vedere că la persoanele care nu au încă manifestări ale bolilor cardiovasculare, aceasta este uneori uitată. Dacă există manifestări clinice, atunci acestea sunt deja persoane cu risc crescut. Nu trebuie să utilizați niciun tabel. Acestea sunt persoane cu risc ridicat și foarte mare.
Dacă nu, atunci acest tabel poate fi utilizat. Este destul de simplist, desigur. Cu toate acestea, este acum utilizat pe scară largă pentru o astfel de screening în masă. Există puțini indicatori. Acestea sunt: după vârstă, colesterol, fumat și tensiune arterială. Pe baza acestor factori ca procent, riscul poate fi prezis. În consecință, monitorizați eficacitatea activităților în desfășurare.
O caracteristică specifică pentru Rusia este că, pe fondul nivelurilor ridicate de factori de risc tradiționali (fumatul, abuzul de alcool, hipertensiunea arterială și alții), factorii psiho-sociali au un impact semnificativ (în special după prăbușirea Uniunii Sovietice) asupra sănătatea populației.
Dintre factorii psiho-sociali pentru care s-a dovedit influența lor asupra dezvoltării progresiei bolii, se pot numi următoarele:
Depresie și anxietate;
Stres legat de muncă: performanță scăzută la locul de muncă cu cereri mari, șomaj;
Statut social scăzut;
Sprijin social redus sau deloc;
Comportament de tip A;
Distres general și emoții negative cronice.
Aceștia sunt factorii psiho-sociali care sunt bine studiați și care influențează dezvoltarea și progresia bolilor.
Dacă vorbim despre psihofarmacoterapie, atunci se pot distinge trei grupuri aici. Acestea sunt remedii pe bază de plante. Acestea sunt tranchilizante care afectează în principal condițiile de anxietate. Antidepresive care afectează atât depresia, cât și anxietatea.
Dintre medicamentele fără prescripție medicală, Afobazol este cel mai popular - acesta este anxioliticul intern original din seria non-benzodiazepine. Reduce anxietatea, tulburările de somn și diferite tulburări autonome. Ceea ce este foarte important - nu creează dependență, nu provoacă sedare.
În ciuda faptului că acesta este un medicament fără prescripție medicală, desigur, sfătuiesc, înainte de a-l cumpăra într-o farmacie, să consultați un medic despre cât de util este în această situație.
A existat un studiu destul de amplu care a arătat că efectul său anxiolitic, adică efectul asupra anxietății, a fost la 85% dintre pacienți. Acesta este un medicament eficient care poate fi utilizat în consultare cu un medic (subliniați).
A treia strategie. Aceasta este o sarcină pe termen scurt, o strategie care are un efect rapid. Aceasta este prevenirea secundară - detectarea timpurie și prevenirea progresiei bolii.
O analiză sistematică care arată ce se poate realiza cu tratamentul complex al pacienților cu boli coronariene sau alte boli vasculare. Acid acetilsalicilic - până la 30%. Blocante beta - până la 35%. Inhibitori ai ECA - 25%, statine - 42%. Încetarea fumatului este destul de eficientă - 35%, nu este mai rea decât toate medicamentele și nu este nevoie să cheltuiți bani mai ales.
Obiectivele tratamentului pacienților cu boală coronariană. De ce m-am oprit la boala cardiacă ischemică. Aceasta este una dintre principalele forme de boli cardiovasculare. Medicamente care sunt utilizate pentru a îmbunătăți prognosticul, pentru a preveni complicațiile. Aceștia sunt agenți antiplachetari Aspirină, Clopidogrel. Acum apar noi agenți antiplachetari. Dar până acum, aceste două medicamente ocupă o poziție de lider. Terapia de scădere a lipidelor, aici statinele înving toate celelalte medicamente. Deși, probabil, acest lucru nu este pe deplin corect. Acestea sunt beta-blocante (mai ales după infarctul miocardic). Inhibitori ai ECA. Cea mai mare bază de dovezi este Perindopril, Ramipril.
Interesul pentru acizii grași polinesaturați omega-3 a crescut din nou după apariția anumitor studii clinice. Cele mai populare la noi sunt Omacor și Vitrum cardio omega-3. Aceste medicamente nu numai că scad nivelurile de triglicerol, pe care le știam anterior, dar par să aibă efecte antiaritmice. Datorită acestui fapt, este posibil să se obțină rezultate bune în prevenirea secundară.
Ivabradina (Coraxan) este un medicament care afectează ritmul inimii. Bineînțeles, revascularizarea miocardică.
Al doilea grup este medicamentele care îmbunătățesc calitatea vieții, reduc atacurile de angină, ischemia miocardică. Medicamente antianginale / anti-ischemice:
Nitrați;
Blocante beta;
Antagoniști ai calciului;
Medicamente metabolice;
Ivabradin (Coraksan).
Aș vrea să spun câteva cuvinte despre medicamentele metabolice. Sunt foarte populare în țara noastră. Medicii îi iubesc foarte mult. Aparent, unul dintre motivele unei astfel de iubiri este că acestea au foarte puține efecte secundare sau deloc. În același timp, acestea sunt medicamente aflate în mod constant într-o stare de discuție. Există o mulțime de discuții despre ei, cât de eficienți sunt.
Avem două dintre cele mai populare medicamente - Preductal și Mildronate. De ce se întâmplă aceste discuții. În primul rând, aceste medicamente sunt utilizate de obicei în combinație cu alte medicamente antianginale. Este adesea dificil să se izoleze măsura în care acest efect este legat de medicamentele metabolice. Apoi, efectul lor nu este încă la fel de puternic ca al altor medicamente antianginale. Pentru a o identifica și a o dovedi, este nevoie de multă cercetare.
Al treilea. Nu există puncte surogat clare. Pentru hipertensiune - nivelul tensiunii arteriale sau hipercolesterolemie - nivelul colesterolului. Nu există astfel de puncte aici, așa că o astfel de discuție se desfășoară în mod constant.
Un studiu major asupra mildronatelor a fost recent finalizat. Cercetare internațională. Un număr mare de pacienți. Sarcina sa a fost de a evalua efectul mildronatului la o doză de 1000 mg (adică acestea sunt două capsule) asupra simptomelor bolii coronariene, utilizând indicatori de toleranță la efort la pacienții cu angină pectorală stabilă pe fondul terapiei standard pentru 12 luni.
Rezultatele acestui studiu au arătat că timpul general de exerciții a crescut. Mildronat, placebo - modificări foarte minore. Timpul anterior apariției depresiei segmentului ST, care indică în general că medicamentul are într-adevăr efecte anti-ischemice și poate fi utilizat în terapia combinată.
Există destul de multe țări care au obținut o reducere cu 50% sau mai mare a mortalității prin boli coronariene în ultimii 20-30 de ani. Au analizat cum s-a întâmplat acest lucru. Prin modificarea nivelurilor factorilor de risc sau prin tratament.
(Demonstrație de diapozitive).
Rezultatele au fost după cum urmează. Bare portocalii - datorită factorilor de risc. Verzii se datorează tratamentului. M-a frapat mai mult că contribuția destul de mare a tratamentului la reducerea mortalității. 46%, 47%, 38%, 35%. Auzim adesea că tratamentul nu este foarte eficient pentru sănătate. Dar aceste analize arată că prevenirea este înainte. Nu poți face fără ea, dar tratamentul este, de asemenea, destul de eficient. Nu este necesar să li se opună, ci să le folosim împreună.
O altă analiză mai clară este în Anglia și Țara Galilor. Din nou, observăm o reducere cu 58% a mortalității prin boli coronariene prin reducerea nivelurilor factorilor de risc și 42% prin tratarea pacienților cu boli coronariene. Este necesar să combinați aceste două tipuri de intervenție și să nu vă opuneți unul împotriva celuilalt.
Indiferent de progresele înregistrate în tehnologia medicală, principala reducere a mortalității și dizabilității cauzate de bolile netransmisibile va fi realizată prin prevenire.
Recomandările pentru prevenirea bolilor cardiovasculare și promovarea sănătății, precum și punerea lor în aplicare, ar trebui să se bazeze pe principiile medicinei bazate pe dovezi și nu pe opiniile oamenilor de știință, chiar și proeminenți, ai oamenilor de știință și ai personalităților publice. Din păcate, acest lucru este adesea cazul aici.
În medicina clinică, există o „doză profilactică”. În medicina preventivă, există și o astfel de „doză preventivă”. Pentru ca prevenirea să fie eficientă, „doza profilactică” trebuie să fie optimă, ceea ce înseamnă să faci ceea ce trebuie, să vizezi numărul potrivit de persoane, în intervalul de timp potrivit, la intensitatea potrivită.
Sloganul Organizației Mondiale a Sănătății, care este foarte relevant pentru noi. Motivele sunt cunoscute, ce să faci în continuare - este clar, acum îți vine rândul să acționezi. Din păcate, vorbim mult și acționăm mult mai puțin.
Vă mulțumesc pentru atenție.
| (0) |
Echipament
2. Strategia de întreținere preventivă preventivă, conform căreia lucrările preventive se desfășoară periodic conform planificării, indiferent de starea tehnică a echipamentului, iar în caz de avarie, se efectuează restaurarea sau înlocuirea.
3. Strategia de prevenire bazată pe starea tehnică, atunci când se efectuează măsuri preventive luând în considerare starea reală a echipamentului, determinată de metodele de diagnosticare tehnică.
Mulți ani de experiență în exploatarea atât a centralelor electrice interne, cât și a stațiilor electrice și a rețelelor electrice arată că organizarea TOP a echipamentelor electrice în conformitate cu prima strategie este în majoritatea cazurilor ineficientă și se justifică doar uneori pentru cele mai simple și extrem de fiabile echipament. În acest caz, întreținerea se efectuează sporadic, iar reparațiile se efectuează după o defecțiune. Cantitatea de lucrări de reparații depinde de tipul de defecțiune sau deteriorare. O astfel de strategie permite utilizarea cea mai completă a resursei echipamentului, dar duce la închiderea îndelungată a proceselor tehnologice, ceea ce provoacă daune mari și costuri semnificative de reparații. Prin urmare, în industria energiei electrice, strategia de prevenire a situațiilor de urgență poate fi utilizată numai pentru instalații iresponsabile, a căror defecțiune nu este însoțită de oprirea echipamentelor critice și nu perturbă ritmul procesului de producție. La o serie de facilități, această strategie este aplicată involuntar din cauza finanțării insuficiente pentru lucrările de reparații, lipsa de materiale și piese de schimb etc.
În prezent, prevenirea echipamentelor electrice ale sistemelor de alimentare cu energie electrică se realizează conform celei de-a doua strategii, pe baza principiilor preventive de lucru planificate. În același timp, măsurile preventive sunt efectuate în mod planificat în termeni strict reglementați. Acest sistem se numește sistemul de întreținere preventivă planificată (PPR). Standardele actuale și pentru sistemul PPR stabilesc: structura ciclului de reparații; frecvența măsurilor preventive; volume tipice de lucrări de întreținere și tipuri de reparații (curent, mediu, capital); costurile forței de muncă și materiale; ratele de nefuncționare datorate reparațiilor; normele unui depozit de echipamente, piese de schimb, componente și materiale.
Cea mai promițătoare direcție pentru îmbunătățirea sistemului PPR este utilizarea unei strategii de întreținere preventivă bazată pe starea tehnică. Baza pentru construcția sa este metodele și mijloacele de diagnosticare tehnică, care fac posibilă determinarea stării tehnice prin monitorizarea continuă sau discretă a modificării parametrilor echipamentului, care determină operabilitatea acestuia. Când acești parametri ating o stare apropiată de limită, se efectuează întreținerea preventivă a echipamentului.
Diagnosticul tehnic include două domenii principale - diagnosticul operațional și diagnosticul de reparații. Până de curând, diagnosticarea reparațiilor a fost practic singurul mijloc de detectare a defectelor, care a determinat utilizarea sistemului PPR cu o reglementare clară a calendarului și a tipurilor de reparații programate. Diagnosticul online se efectuează fără a deconecta echipamentul de la rețea și vă permite să evaluați starea tehnică a instalației în timpul funcționării. Strategia de întreținere preventivă pentru starea tehnică este eficientă atunci când se operează echipamente complexe, a căror reparare este asociată cu costuri ridicate. Acest lucru vă permite să utilizați mai complet resursa tehnică și să asigurați funcționarea fiabilă a echipamentelor electrice la un cost minim.
Întreținerea preventivă
Echipament electric
Sistemul PPR se bazează pe următoarele principii de bază:
· Implementarea lucrărilor preventive trebuie realizată strict în conformitate cu calendarele calendaristice precompilate;
Atunci când se justifică frecvența întreținerii preventive, este necesar să se ia în considerare condițiile de mediu, modurile de funcționare temporare ale echipamentelor, gradul de responsabilitate al proceselor tehnologice etc .;
· Volumul și intensitatea muncii lucrărilor preventive efectuate sunt furnizate în medie (mărite) și în fiecare caz specific sunt specificate în funcție de starea tehnică a echipamentului;
· Proiectarea echipamentului trebuie să respecte condițiile de mediu și modul de funcționare, pe baza cerințelor documentelor de reglementare.
Întreținerea preventivă este un set de lucrări care vizează întreținerea și restabilirea performanței echipamentelor. În funcție de natura și gradul de uzură al echipamentului, de volumul, conținutul și complexitatea lucrărilor preventive, acesta include întreținerea revizuirii, reparațiile curente, medii și de revizie.
Întreținerea reviziei este de natură preventivă. Acesta constă în curățarea și ungerea regulată a echipamentelor, inspectarea și verificarea funcționării mecanismelor sale, înlocuirea pieselor cu o durată de viață scurtă și eliminarea defectelor minore. Aceste lucrări, de regulă, sunt efectuate fără a opri echipamentul, în cursul funcționării sale curente.
Repararea de rutină este un complex de lucrări de reparații efectuate între două revizii succesive și care constă în înlocuirea sau restaurarea pieselor individuale. Reparațiile de rutină se efectuează fără dezasamblarea completă a echipamentului, dar necesită o oprire pe termen scurt și retragerea echipamentului din funcționare cu reducerea stresului. În timpul reparației curente a echipamentelor, inspecție externă, curățare, lubrifiere, verificarea funcționării mecanismelor, repararea pieselor rupte și uzate, de exemplu, inspectarea și curățarea generatorului fără a scoate rotorul, lăcuirea părților frontale, ștergerea izolatorilor, inspecția și curățarea bucșele transformatoarelor și întrerupătoarelor fără a le schimba etc.
Astfel, se efectuează reparații curente pentru a asigura sau restabili funcționarea echipamentelor electrice prin eliminarea defecțiunilor și defecțiunilor care apar în timpul funcționării sale. În timpul reparațiilor de rutină, se efectuează măsurătorile și testele necesare pentru a identifica defectele echipamentelor într-un stadiu incipient al dezvoltării lor. Pe baza măsurătorilor și testelor, se precizează domeniul de aplicare al viitoarei revizuiri. Reparațiile de rutină se efectuează de obicei cel puțin o dată la 1-2 ani.
În timpul reparației medii, unitățile individuale sunt dezasamblate pentru inspecție, curățarea pieselor și eliminarea defecțiunilor detectate, repararea sau înlocuirea pieselor uzate sau a unităților care nu asigură funcționarea normală a echipamentului până la următoarea revizie majoră. Reparațiile medii se efectuează la intervale de cel mult 1 dată pe an.
În timpul unei revizii majore, echipamentul este deschis și revizuit cu o inspecție internă amănunțită, măsurători ale parametrilor tehnici și eliminarea defecțiunilor detectate. Revizuirea se efectuează la sfârșitul perioadei de revizie stabilită pentru fiecare tip de echipament. În timpul reparației finale, toate piesele uzate sunt înlocuite sau restaurate, elementele individuale și unitățile de echipamente sunt modernizate. Aceste lucrări necesită demontarea unităților, reparații externe și interne complete cu verificarea stării unităților și pieselor, un număr semnificativ de lucrători cu înaltă calificare, oprirea prelungită a echipamentelor electrice, o cantitate mare de teste și dispozitive complexe. Principalele echipamente electrice suferă revizii majore la un anumit moment.
Spre deosebire de reparațiile curente, reparațiile medii și capitale sunt destinate restaurării resurselor mecanice și de comutare a echipamentelor parțial sau complet cheltuite.
La finalizarea reparației, echipamentul este asamblat, pus în funcțiune și testat. Echipamentul principal al centralelor și stațiilor electrice, după acceptarea preliminară de la reparații, este verificat în funcțiune sub sarcină timp de 24 de ore.
Concluzia despre adecvarea echipamentului pentru funcționare se face pe baza comparării rezultatelor testelor cu standardele actuale, rezultatele testelor anterioare, precum și măsurătorile obținute pe același tip de echipament. Echipamentele netransportabile sunt testate în laboratoare electrice mobile.
În plus față de întreținerea preventivă programată în practica sistemelor de alimentare cu energie electrică, există reparații neplanificate: recuperare de urgență și neprogramate. Sarcina reparării de urgență este de a elimina consecințele unui accident sau de a elimina daunele primite, necesitând oprirea imediată a echipamentului. În caz de urgență (incendiu, suprapunere a izolației etc.), echipamentul este oprit pentru reparații fără permisiunea dispecerului.
Momentul reparațiilor majore ale principalelor echipamente ale instalațiilor electrice este după cum urmează:
| Generatoare de turbină de până la 100 MW Generatoare de turbine de peste 100 MW Generatoare hidro Compensatoare sincrone Transformatoare principale, reactoare și transformatoare auxiliare Întrerupătoare de ulei Întrerupătoare de întrerupere, deconectori, cuțite de împământare Întrerupătoare de aer și acționări ale acestora Compresoare pentru întrerupătoare de aer Separatoare și scurtcircuite cu unități Condensatoare Baterii | 1 dată în 45 de ani 1 dată în 3-4 ani 1 dată în 4-6 ani 1 dată în 4-5 ani măsurarea rezultatelor stării lor 1 dată în 6-8 ani 1 dată în 4-8 ani 1 dată în 4– 6 ani 1 dată în 2-3 ani 1 dată în 2-3 ani 1 dată în 6 ani Nu mai târziu de 15 ani de la începutul exploatării |
Reparațiile neprogramate sunt coordonate cu dispeceratul sistemului și depuse cu o cerere corespunzătoare. Acestea sunt efectuate pentru a elimina diverse defecțiuni în funcționarea echipamentului, precum și după ce acesta și-a epuizat resursa de comutare. Deci, în funcție de tip, comutatoarele cu o tensiune de 6 kV sau mai mare sunt scoase pentru reparații neprogramate după deconectarea a 3-10 scurtcircuite la un curent nominal de rupere.
5.4. Întreținerea și repararea echipamentelor electrice, ținând cont de starea tehnică
Baza pentru construcția sistemului TOP, bazată pe stabilirea stării tehnice efective a echipamentului, sunt metodele de diagnosticare tehnică. Nivelul actual și perspectivele pentru dezvoltarea instrumentelor de diagnosticare, detectarea defectelor și controlul automatizat în industria energiei electrice deschid posibilități reale pentru utilizarea în viitorul apropiat a metodelor TOP de echipamente pe o stare tehnică la scară largă. Cel mai mare efect din utilizarea unui astfel de sistem se obține în timpul funcționării echipamentelor complexe, a căror reparare preventivă este asociată cu costuri ridicate, iar starea de urgență provoacă daune enorme.
Unele metode și mijloace de diagnosticare tehnică au fost folosite de mult timp pentru a monitoriza starea tehnică a echipamentelor electrice. Acestea sunt, de exemplu, controlul cromatografic al echipamentelor umplute cu ulei; controlul imagisticii termice a sistemelor de contact; controlul temperaturii asupra stării rulmenților, circuitelor magnetice, înfășurărilor generatorului, motoarelor electrice mari și transformatoarelor; controlul vibrațiilor hidrogeneratoarelor și a altor echipamente electrice; controlul izolației liniilor de cablu.
La diagnostic, se determină ce tipuri de lucrări preventive este necesar să supuneți echipamentelor electrice pentru a preveni defecțiunile și a restabili nivelul de performanță al acestuia. Aceste lucrări ar trebui să aibă ca scop creșterea sau restabilirea resurselor de piese individuale, ansambluri și echipamente electrice în ansamblu.
Ca evaluare cantitativă a stării tehnice a echipamentelor electrice, se utilizează următorii indicatori: timpul de funcționare, abaterile admisibile ale parametrilor de stare (temperatură, rezistență, curent, concentrație de gaz etc.), durata de viață reziduală. Pentru a determina acești indicatori, este necesar să colectați, să studiați și să analizați cauzele defecțiunilor și semnele corespunzătoare ale stării tehnice a echipamentului. Prin urmare, este necesar să se rezolve problema organizării serviciilor de diagnostic în sistemele de alimentare cu energie, obiectivele, sarcinile, condițiile de lucru și finanțarea acestora.
În ceea ce privește echipamentele electrice, este fundamental important să se determine ce parametri să controleze și ce factori să ia în considerare atunci când se evaluează starea sa tehnică, adică rezolva problema profunzimii diagnosticului. După cum sa menționat deja, putem vorbi despre mecanici (vibrații), termici, electrici și alți factori care au o natură fizico-chimică diferită. Acești factori conduc la o schimbare a proprietăților individuale ale echipamentelor electrice. În acest caz, evaluarea stării tehnice a proprietăților individuale se realizează mai mult sau mai puțin satisfăcător. Cu toate acestea, evaluarea generală a stării tehnice este extrem de dificilă din cauza necesității de a compara indicatori de natură fizică diferită și a absenței unor dependențe de corelație între ei în prezent. Această problemă ne obligă să căutăm o abordare diferită a evaluării generale a stării tehnice a echipamentelor electrice. Este recomandabil să luați valoarea resursei elaborate ca o evaluare integrală a stării tehnice, determinată din rezultatele monitorizării operaționale a parametrilor echipamentului în modurile de funcționare tranzitorii și staționare.
În sistemul de reparare a echipamentelor electrice în conformitate cu starea tehnică, problema atribuirii calendarului lucrărilor preventive unor echipamente specifice va fi determinată nu de întreținerea de rutină, ci de starea lor reală. În același timp, diagnosticarea periodică va fi efectuată ca parte a întreținerii în conformitate cu planul inclus în programele de planificare. Diagnosticarea continuă în timpul funcționării celor mai deteriorate și critice elemente ale echipamentului va fi efectuată în cadrul implementării sistemului automat al TOP al echipamentelor electrice în funcție de starea tehnică. Datele de diagnosticare continuă de la senzorii și dispozitivele specializate corespunzătoare, după procesare și analiză, sunt emise sub formă de recomandări sau semnale și comenzi corespunzătoare către alte dispozitive. Aceste semnale și comenzi pot fi date pentru a opri echipamentul dacă starea sa tehnică nu corespunde valorilor admise stabilite ale parametrilor monitorizați.
Pentru citare: Emberson D., Uinkup P., Morris R., Walker M., Ebraim Sh. Rolul strategiei populației și a strategiei cu risc ridicat în prevenirea primară a bolilor cardiovasculare // BC. 2008. Nr. 20. S. 1320
Introducere
Introducere
Există două strategii principale pentru prevenirea primară a bolilor cardiovasculare (BCV) - așa-numita „strategie cu risc ridicat”, în conformitate cu care se efectuează intervenții de prevenire în rândul persoanelor cu risc crescut de boală și „strategia populației ", ceea ce implică impactul asupra factorilor de risc în întreaga populație. Pentru medicii care se ocupă de cazuri specifice de pacienți în practica lor, o strategie cu risc ridicat este mai naturală. Dar, mai des, BCV nu apare într-o cohortă mică de risc maxim, ci în rândul unui grup mult mai mare de persoane cu un risc mai mic, iar aici strategia populației devine relevantă. De când au fost formulate ambele abordări, relevanța lor potențială s-a schimbat. Deci, strategia de risc ridicat permite, pe de o parte, să evalueze riscul absolut de BCV (și nu singurul factor de risc, așa cum este acceptat în mod tradițional) și, pe de altă parte, să selecteze mai multe scheme de tratament, fiecare dintre care va oferi o scădere vizibilă și (aparent) independentă a probabilității de BCV la o cohortă de pacienți cu risc crescut. Cu toate acestea, este acum clar că eficiența strategiei populației a fost subestimată anterior. Acest lucru se datorează faptului că tendința de diluare în regresie nu a fost luată în considerare (subestimând semnificația factorilor de risc care apar atunci când sunt utilizați în analiza de bază) și, ca urmare, chiar o ușoară scădere a nivelului factorilor de risc CVD cheie (cum ar fi colesterol din sânge și valoarea tensiunii arteriale) la întreaga populație poate duce la o scădere neașteptat bruscă a incidenței BCV.
În prezent, în multe țări europene, în scopul prevenirii primare a BCV, se alege mai des o strategie cu risc ridicat decât o strategie bazată pe populație. De exemplu, în Marea Britanie, se pune un accent deosebit pe identificarea indivizilor cu un risc de BCV prevăzut la 10 ani de 30% sau mai mult (conform formulei de risc de BCV utilizată în studiul Framingham). Dimpotrivă, se acordă foarte puțină atenție scăderii colesterolului din sânge și a tensiunii arteriale la nivelul întregii populații. Cu toate acestea, până acum doar câțiva cercetători au încercat să evalueze valoarea potențială a diferitelor strategii cu risc ridicat și bazate pe populație, având în vedere atât beneficiile tratamentului preventiv pentru BCV, cât și subestimarea strategiei populației asociate cu regresia de distorsiune a prejudecății. Mai jos este o analiză și o comparație a eficacității potențiale a strategiei cu risc ridicat (care vizează atât controlul factorilor de risc individuali, în special nivelul colesterolului din sânge și tensiunea arterială, cât și identificarea persoanelor cu un risc total ridicat de BCV ) și strategia populației (al cărei scop este de a controla TA și colesterolul din sânge) într-un eșantion reprezentativ de britanici de vârstă mijlocie. Deoarece accentul este pus pe prevenția primară, pacienții cu BCV verificată care au primit aproape sigur farmacoterapie au fost excluși din studiu, iar riscul lor de evenimente cardiovasculare ulterioare a fost deosebit de ridicat.
Pentru a examina efectul populației și strategiile de risc crescut asupra incidenței primului eveniment cardiovascular major (infarct miocardic (IM) sau accident vascular cerebral, cu sau fără rezultat fatal) la bărbații de vârstă mijlocie fără BCV anterioară și simptomele acestora, am luat date dintr-un studiu observațional prospectiv asupra BCV (British Regional Heart Survey) și rezultatele metaanalizate ale studiilor clinice randomizate privind reducerea riscului relativ de BCV.
Strategii de prevenire a BCV
Considerat mai multe strategii de prevenire a riscului ridicat: (1) identificarea și controlul factorilor de risc individuali: (a) determinarea nivelului pragului de colesterol din sânge și tratamentul cu statine; (b) determinarea nivelului de prag al tensiunii arteriale și tratamentul cu β-blocante sau diuretice; (2) determinarea valorii prag a indicatorului de risc pe 10 ani conform datelor studiului Framingham (conform recomandărilor din Marea Britanie este ≥30%, iar în Europa - ≥20%) și tratamentul cu (a) statine , (b) β-blocante sau diuretice, (c) acid acetilsalicilic (ASA) în combinație cu un β-blocant sau diuretic, un inhibitor ECA și o statină. În cursul unei analize auxiliare, a fost evaluată posibila eficacitate a regimului de profilaxie, conform căruia, în funcție de vârstă, a fost prescris un tratament combinat cu ASA, un β-blocant sau un diuretic, un inhibitor ECA și o statină. Și, deși tot mai mulți oameni de știință sunt înclinați să creadă că calculele conform formulelor studiului Framingham supraestimează indicatorii de risc real în rândul europenilor, aceste formule inițiale au fost utilizate în acest studiu pentru a face rezultatele ușor de înțeles din punctul de vedere al orientărilor moderne (corecție dintre indicatorii supraestimați vor duce la o scădere a dimensiunii grupului cu risc ridicat, iar acest lucru, la rândul său, va reduce eficacitatea preconizată a strategiei cu risc ridicat). Pe baza datelor din cele mai importante studii clinice și a unei meta-analize a rezultatelor cercetării, s-a ajuns la concluzia că scăderea nivelului colesterolului din sânge cu terapia cu statine reduce riscul de IM cu 31%, iar accidentul vascular cerebral cu 24%. O scădere a tensiunii arteriale în timpul tratamentului cu medicamente antihipertensive de primă linie (diuretice sau β-blocante) reduce riscul de IM cu 18%, iar accidentul vascular cerebral cu 38%. În rândul persoanelor cu un scor ridicat de risc Framingham, tratamentul cu ASA reduce riscul de IM și accident vascular cerebral cu 26 și, respectiv, 22% și tratamentul cu inhibitori ai ECA - cu 20 și, respectiv, 32%. Dacă presupunem că raportul dintre incidența primelor episoade de IM și accident vascular cerebral la vârsta mijlocie este de 4: 1 (în primii 10 ani ai studiului nostru), atunci prin calcularea mediei ponderate între valorile scăderii doi indicatori diferiți ai riscului relativ (adică reducerea cu 4/5 a riscului relativ de IM plus 1/5 din reducerea riscului relativ de accident vascular cerebral), este posibil să se calculeze cât scade riscul relativ al rezultatelor combinate ale BCV. Eficacitatea tratamentului crește și, în cele din urmă, scăderea combinată a riscului relativ pe fondul administrării de ASA, statine, inhibitori ai ECA și β-blocante / diuretice este de 68% (1-0,75 [ASA] × 0,70 [statine] x 0,78 [ Inhibitori ECA] x 0,78 [β-blocante / diuretice]). Reducerea incidenței BCV majore în cazul unei strategii cu risc ridicat este comparabilă cu cea din cazul a trei abordări populare diferite: (a) o scădere a nivelului mediu de colesterol în populația generală; (b) o scădere a valorii medii a tensiunii arteriale la nivelul întregii populații; (c) o reducere combinată a nivelului mediu de colesterol și a tensiunii arteriale medii în populația generală.
Regional britanic
examinarea inimii
British Regional Heart Survey ( BRHS) este un studiu prospectiv CVD realizat la nivel de medicină generală în 24 de orașe britanice în perioada 1978-1980. Studiul a inclus pacienți cu vârste cuprinse între 40 și 59 de ani. Au fost monitorizați indicatorii mortalității generale și morbidității structurale pentru BCV; mai puțin de 1% dintre participanți au abandonat procesul. Datele de bază ale examinării fizice și analizelor biochimice sunt prezentate în detaliu mai devreme. În două orașe (cu rate ridicate și scăzute ale mortalității prin BCV), pacienții au fost reexaminați după 16 și 20 de ani de urmărire, în timp ce TA a fost măsurată și au fost evaluate nivelurile de lipide din sânge. Acest lucru ne-a permis să evaluăm efectul deviațiilor intrapersonale (coeficientul de prejudecată de regresie datorat diluării) asupra rezultatelor acestui studiu.
Evaluarea inițială a istoriei BCV
În timpul examinării inițiale, subiecților li s-a cerut un istoric de IM, accident vascular cerebral sau angina pectorală sau dureri toracice severe care durează cel puțin 30 de minute, ceea ce i-ar determina să vadă un medic. În plus, pacienții au completat chestionarul OMS (chestionar Rose) privind angina pectorală, care a făcut posibilă identificarea simptomelor evidente sau latente ale anginei pectorale. Persoanele cu antecedente de infarct miocardic, angina pectorală sau accident vascular cerebral, dureri toracice severe, simptome evidente sau latente ale anginei pectorale au fost excluse din studiu pe baza rezultatelor răspunsurilor la chestionarul lui Rose.
Analiza cazurilor de BCV
Procedura standard de „etichetare” oferită de registrele NHS Southport (Anglia și Țara Galilor) și Edinburgh (Scoția) a fost utilizată pentru a colecta informații despre ora și cauza decesului. Evenimentele coronariene fatale au fost definite ca moarte datorată bolilor coronariene (principala cauză), inclusiv decese subite probabil din cauza problemelor cardiace (ICD-9 410-414) și accidentele vasculare cerebrale fatale ca deces din cauza bolilor cu codurile 430-438 conform ICD-9. Datele privind incidența atacurilor de cord non-fatale și a accidentelor vasculare cerebrale au fost obținute din informațiile furnizate de medicii curenți și completate de rezultatele examinărilor sistematice la fiecare 2 ani până la sfârșitul studiului. Diagnosticul de infarct non-fatal a fost pus pe baza unor criterii aprobate de OMS. Toate evenimentele cerebrovasculare însoțite de dezvoltarea deficitelor neurologice, care au persistat mai mult de 24 de ore, au fost considerate accident vascular cerebral non-fatal. În ceea ce privește această lucrare, grupul de BCV majore a inclus decese cauzate de boli coronariene sau accident vascular cerebral, precum și infarct miocardic și accidente vasculare cerebrale non-fatale.
Metode statistice
procesarea rezultatelor
Corelația dintre expunerea la riscul inițial și riscul de 10 ani de BCV majore a fost studiată utilizând regresia logistică; în timpul analizei, s-au făcut corecții pentru vârstă, nivelul colesterolului din sânge, valoarea tensiunii arteriale, starea fumatului (acum, în trecut, niciodată), indicele de masă corporală, nivelul activității fizice (absență, episodic, nesemnificativ, moderat), prezența / absența diabetului zaharat și a locului de reședință (județe din sud, județe și Țara Galilor, județe din nord, Scoția). Efectul asociativ al nivelului de colesterol din sânge (colesterol total și raport colesterol / HDL), precum și sistolic (TA sist.) și diastolic (BP diast.) TA pentru prezicerea riscului de BCV majoră a fost evaluată într-un model complet ajustat în ceea ce privește raportul de probabilitate χ 2 (conținutul HDL nu a fost luat în considerare, deoarece a fost măsurat doar în 18 orașe din 24). S-a presupus că nivelul colesterolului și al tensiunii arteriale au fost măsurate cu o eroare și, în timp, acești indicatori au suferit abateri intrapersonale. Efectele acestor abateri au fost analizate pe parcursul a 4 ani (folosind date observaționale după 16 și 20 de ani) pentru a descrie corelațiile reale în primii 10 ani de observație în comparație cu corelațiile empirice „de bază” (pentru a calcula nivelul de expunere obișnuit așteptat iar valorile adevărate ale coeficienților de regresie l-au calibrat).
Luând în considerare cea mai mare informativitate a nivelului colesterolului din sânge și a valorii tensiunii arteriale pentru prezicerea riscului de BCV (și după introducerea corecției coeficienților de regresie pentru deplasarea acestuia datorită diluării), informativitatea potențială a fiecăruia dintre prevenirea riscului ridicat strategiile au fost prezise folosind regresia logistică (rezultatele măsurătorilor nivelului de colesterol în sânge și valorile TA au fost recalibrate). Dacă predicția pentru eșantion a fost făcută pe baza datelor obținute de la aceiași indivizi, ar putea apărea erori în calculele diferenței în indicatorii de risc (și uneori destul de semnificativi). Prin urmare, riscul a fost prevăzut folosind așa-numitul. metoda „cuțitului pliant”, care a eliminat aceste erori. Media scorurilor de risc prognozate a fost riscul absolut de 10 ani de BCV așteptat la populație înainte de implementarea strategiei de prevenire (care este exact același cu scorul de risc de BCV empiric). În cazurile în care nivelul empiric al expunerii la risc s-a dovedit a fi suficient de ridicat pentru a lua o decizie pozitivă de inițiere a tratamentului preventiv (adică, într-un grup cu risc crescut), indicatorii de risc preziși au fost recalculați ținând seama de efectele terapiei. Apoi, s-a calculat media indicatorilor de risc preziși după implementarea strategiei de prevenire, ceea ce a făcut posibilă obținerea valorii reducerii preconizate a riscului de BCV majore datorită implementării strategiei de prevenire a riscurilor ridicate. În ceea ce privește strategiile populației, scăderea așteptată a incidenței BCV majore pe parcursul a 10 ani a fost analizată prin compararea indicatorilor de risc prezenți ai BCV în eșantionul studiat cu cei ai subiecților aceluiași eșantion după o scădere absolută a colesterolului din sânge și a tensiunii arteriale. . Când s-au aplicat aceste strategii, reducerea incidenței CVD-urilor majore a corespuns reducerilor prezise care ar avea loc dacă valorile colesterolului din sânge și ale TA din acest eșantion au rămas scăzute pe tot parcursul vieții.
rezultate
Dintre cei 7735 de bărbați selectați în timpul screeningului inițial, 1186 (15,3%) aveau semne inițiale ale BCV, iar alte 210 persoane au luat inițial medicamente antihipertensive sau hipolipemiante. Pentru 5997 de pacienți (din restul), a fost disponibil un set complet de date despre factorii de risc. Caracteristicile inițiale ale acestor subiecți sunt prezentate în Tabelul 1. La 165 de persoane fără simptome inițiale ale BCV care nu au luat niciun medicament antihipertensiv sau hipolipemiant în momentul examinării după 16 sau 20 de ani, au existat rezultate ale măsurărilor repetate ale colesterolului și tensiunea arterială timp de 4 ani (între 16 și 20 de ani). Coeficientul de distorsiune a regresiei pentru colesterolul total a fost de 0,79; pentru logaritmul raportului colesterol / HDL - 0,88; pentru tensiunea arterială sist.- 0,75; pentru tensiunea arterială diast. - 0,65.
În primii 10 ani de urmărire, 450 de bărbați (7,5%) au dezvoltat un episod de BCV majoră. „Informativitatea relativă” a efectului diferitelor niveluri de colesterol și tensiune arterială asupra riscului de BCV prezis a fost evaluată utilizând un model de regresie logistică complet ajustat în raport cu raportul de probabilitate χ 2. Comparativ cu conținutul total de colesterol din serul sanguin, HDL / raportul colesterolului a fost cu 55% mai puțin informativ și comparativ cu grădina sist.și IAD diast.- cu 67%. Prin urmare, pentru prezicerea riscului de BCV, două criterii au fost recunoscute ca fiind cele mai informative - conținutul de colesterol total și tensiunea arterială. sist..
Eficacitatea strategiei
prevenirea riscurilor ridicate
Tabelul 2 prezintă date privind eficacitatea estimată a fiecărui regim de profilaxie cu risc crescut în funcție de pragurile specifice la care este inițiat tratamentul, iar Figura 1 arată relația dintre aceste praguri, eficacitatea tratamentului și proporția persoanelor din populația care primesc tratament în conformitate cu cu schema selectată. Când pragul este redus (adică proporția persoanelor tratate crește), scăderea preconizată a incidenței BCV în populație devine mai pronunțată. Dacă vorbim despre un singur tip de tratament, eficacitatea detectării pe baza riscului bolii în ansamblu (calculul indicatorului utilizând ecuația riscului din studiul Framingham) este mai mare decât atunci când se identifică pe baza unui singur factor de risc și pe măsură ce pragul scade, această diferență devine mai pronunțată. Din punct de vedere al prevenirii, terapia combinată aduce mult mai multe beneficii decât prescrierea numai a medicamentelor antihipertensive sau hipolipemiante. Cu toate acestea, chiar și cu administrarea mai multor medicamente, reducerea incidenței primului episod de BCV majoră, așteptată pe fondul implementării strategiei de prevenire la o valoare prag de ≥ 30% (calculată utilizând ecuația riscului studiului Framingham și recomandat în Marea Britanie), nu depășește 11%. Dacă pragul de risc pe 10 ani este redus la ≥20% (conform recomandărilor Comitetului mixt european pentru prevenirea coronariană), atunci scăderea incidenței primului episod de BCV majore va fi de 34% și cu o scădere până la ≥15% - 49% ... Astfel, la aceste praguri, un sfert și jumătate din populație fără simptome BCV, ar trebui să primească tratament profilactic combinat.
Selecția terapiei numai în funcție de vârstă
Din 450 de pacienți care au avut primul episod de BCV pe parcursul a 10 ani de urmărire, 296 (65,8%) aveau peste 55 de ani la momentul declanșării fenomenului. Dacă de la vârsta de 55 de ani subiecții încep să ia 4 medicamente în scop profilactic, atunci pot fi prevenite 201 primele episoade de BCV (296x 0,68). Prin urmare, aproximativ 45% din toate primele episoade de BCV majore în decurs de 10 ani (201/450) pot fi prevenite prin implementarea acestei strategii specifice de prevenire a riscului ridicat (la o frecvență de prescriere de 100% și cu respectarea strictă a regimului ca și în studiile clinice) . Dacă terapia preventivă se efectuează de la vârsta de 50 de ani, atunci proporția acestor persoane va crește la 60% (399x 0,68 / 450).
Eficiența populației
strategii de prevenire
Figura 2 și Tabelul 2 arată performanța prezisă a fiecărei abordări bazate pe populație. O scădere cu 5% a colesterolului seric total și a tensiunii arteriale sistolice (cu 0,3 mmol / L și respectiv 7 mm Hg) pe o perioadă lungă de timp duce la o scădere cu 26% a incidenței primului episod de BCV majoră pe parcursul a 10 ani și o scădere a valorilor acestor indicatori cu 10% - cu 45%.
Influența prejudecății de regresie
datorită diluării
Tendința de regresie prin diluare nu are niciun efect asupra performanței preconizate a strategiilor cu risc ridicat, în timp ce efectul său asupra performanței abordărilor bazate pe populație este semnificativ. Indicatorii ajustați prezentați în Tabelul 2 și Figura 2 s-au dovedit a fi cu 20-30% mai mari decât cei neajustați.
Discuţie
Atunci când se analizează eficacitatea potențială a diferitelor strategii de prevenire primară cu risc crescut și a strategiilor populației, este necesar să se ia în considerare inexactitățile în măsurarea colesterolului din sânge și a tensiunii arteriale, precum și a deviațiilor intrapersonale (regresie de regresie datorată diluării). Datele obținute în acest studiu indică faptul că o schimbare tangibilă a incidenței BCV are loc doar pe fondul implementării pe scară largă a strategiilor de prevenire primară cu risc ridicat care implică terapia combinată (la un nivel mai mic de 3% din riscul așteptat pe an conform recomandărilor acceptate în Marea Britanie și mai puțin de 2% din riscul așteptat) .riscul pe an conform recomandărilor acceptate în Europa). O reducere potențial relativ mică a celor doi factori cheie de risc (colesterolul din sânge și tensiunea arterială) la nivelul populației poate duce la o reducere semnificativă a incidenței BCV majore.
Ipoteze
Valabilitatea ipotezelor cu privire la strategiile cu risc ridicat este determinată de eficacitatea ipotetică a tratamentului și de adecvarea acestor strategii. Eficacitatea statinelor, ASA și a medicamentelor antihipertensive de primă linie poate fi evaluată pe baza unei meta-analize a rezultatelor studiilor controlate randomizate și a inhibitorilor ECA - un studiu specific controlat la scară largă cu medicamente din această clasă. Studiul a folosit aceste calcule mai des decât calculele făcute în timpul analizei cohortei, deoarece analiza cohortei ne permite să evaluăm impactul diferenței dintre scorurile de risc care rezultă din modificările pe termen lung ale nivelului de expunere la risc, în timp ce studiile clinice oferă o ocazia de a dezvălui cât de multe astfel de corelații epidemiologice sunt reversibile în timpul terapiei. În plus, în cadrul studiilor clinice, neaderarea la planul de tratament este, de asemenea, luată în considerare la calcul, deoarece aceste rezultate sunt obținute în conformitate cu așa-numitele. „Principiul tratamentului prescris” (deși în practica medicală de zi cu zi, eficacitatea reală a medicamentelor poate fi supraestimată, deoarece adesea subiecții care nu au urmat regimul medicamentos au fost excluși în timpul fazei pregătitoare a studiului, iar pacienții au fost monitorizați mai atent) . De regulă, eficacitatea terapiei este studiată la un grup de persoane cu risc crescut (inclusiv pacienți cu antecedente de BCV) și, prin urmare, extrapolarea acestor date la subiecți fără BCV anterioară conduce, de asemenea, la o supraestimare a eficacității strategie cu risc ridicat. Acest lucru este adevărat, în special, pentru inhibitorii ECA, informațiile despre eficacitatea cărora se bazează în principal pe rezultatele studiilor efectuate la pacienții cu un diagnostic verificat de BCV. Când se prescriu statine și ASA, această ipoteză pare mai rezonabilă, deoarece indicatorii riscului relativ scad destul de constant într-o gamă largă de grupuri de pacienți. Mai mult, dacă presupunem că tratamentul are un efect multifactorial, atunci există posibilitatea supraestimării efectelor combinate ale administrării tuturor celor patru medicamente (de exemplu, inhibitorii ECA pot fi mai puțin eficienți în combinație cu ASA). Utilizând diferite combinații de medicamente (inclusiv mai multe medicamente cu doze mici), vă puteți aștepta la o reducere mai măsurabilă a riscului de BCV comparativ cu datele prezentate în acest articol, dar chiar dacă acesta este cazul, este puțin probabil ca această presupunere să afecteze serios rezultatele din studiul nostru (de exemplu, dacă, în timp ce luați o pilulă combinată, scăderea riscului relativ adevărat este de 85%, tratarea pacienților cu un risc ≥30% conform formulei studiului Framingham va reduce incidența BCV majoră cu 14% comparativ cu valoarea de 11% dată în tabelul 2).
Eficacitatea strategiilor de prevenire bazate pe populație depinde în primul rând de gravitatea schimbărilor la nivelul întregii populații care pot fi efectiv realizate în practică. Scăderea nivelului mediu al colesterolului total și a tensiunii arteriale în intervalul de la 5 la 15% în scara întregii populații (Tabelul 2) este foarte nesemnificativă; cu aceeași cantitate, valorile acestor indicatori pot scădea dacă se respectă o anumită dietă. Dacă vorbim despre conținutul de colesterol total, atunci în cursul unui studiu realizat pe insula Mauritius, s-a constatat că, după trecerea la consumul de ulei de soia (mai degrabă decât de palmier) și introducerea de programe menite să promoveze un mediu sănătos stilul de viață, timp de 5 ani, nivelul colesterolului total în populație în ansamblu a scăzut cu 15%. Metaanaliza rezultatelor cercetărilor efectuate în așa-numitele. camera metabolică, indică faptul că dacă 60% din grăsimile saturate consumate sunt înlocuite cu alte grăsimi, iar cantitatea de colesterol furnizat cu alimente este redusă cu 60%, atunci se poate realiza aceeași scădere a valorilor indicatorilor. Limitarea aportului de sare duce la scăderea tensiunii arteriale la nivel de populație cu aproximativ 10%, deși în practica clinică această abordare este mai puțin eficientă. Și, deși, atunci când comparăm cu diferența de conținut de colesterol și nivelurile de tensiune arterială la diferite populații, se dovedește că valorile acestor indicatori la nivelul populației în ansamblu nu scad semnificativ, evaluarea noastră a eficacității potențiale a strategiilor populației este destul de sigur. Tendințele pe termen lung ale tensiunii arteriale sunt, de asemenea, supuse unor fluctuații pronunțate pe perioade de timp destul de scurte; Astfel, în perioada 1948-1968, valoarea medie a tensiunii arteriale sistolice la elevii din Glasgow a scăzut cu 9 mm Hg. , și indiferent de terapia antihipertensivă, aceleași date au fost obținute din rezultatele examenului clinic din Anglia. În cele din urmă, implementarea regimurilor profilactice care vizează reducerea conținutului de colesterol și a tensiunii arteriale în populație are un efect pozitiv suplimentar asupra altor factori de risc cardiovascular, cum ar fi indicele de masă corporală și nivelul de activitate fizică.
În studiul de față, a fost vorba în principal despre conținutul de colesterol, nivelul tensiunii arteriale și metodele corespunzătoare de corecție farmacologică a acestor indicatori, iar întrebările referitoare la efectul fumatului asupra riscului de BCV nu au fost ridicate. Dacă se ia în considerare și acest aspect, atunci eficiența atât a riscurilor ridicate, cât și a strategiilor bazate pe populație devine și mai evidentă (de exemplu, o scădere a numărului de decese asociate cu BCV în ultimele două decenii cu aproximativ o treime este asociat cu renunțarea la fumat). Dar chiar și ținând cont de fumat, raportul dintre eficacitatea potențială a ambelor strategii de prevenire rămâne neschimbat.
Influența prejudecății de regresie
datorită diluării
În analiză, s-au făcut corecții pentru tendința de regresie datorată diluării (subestimarea corelației dintre nivelul factorilor de risc comuni și riscul de boală datorat deviațiilor intrapersonale). În cazul implementării strategiei cu risc ridicat, acest fenomen nu a afectat eficacitatea abordării (deoarece datele privind eficacitatea tratamentului au fost preluate din rezultatele studiilor clinice), totuși, atunci când strategia populației a fost implementată , acest efect a fost vizibil. Această diferență se explică prin faptul că adevărata schimbare a distribuției valorilor expunerii în raport cu fluctuațiile nivelului său se dovedește a fi mai mare comparativ cu situația în care nu sunt luate în considerare abaterile intrapersonale. Prin urmare, atunci când analizăm eficacitatea strategiilor populației, este extrem de important să corectăm tendința de regresie datorată diluării. În caz contrar, este foarte probabil ca eficacitatea abordării să fie subestimată în mare măsură.
Practic
aplicarea rezultatelor
Rezultatele obținute indică faptul că impactul asupra oricărui factor de risc are un efect limitat asupra incidenței BCVîn populație. Atunci când sunt luați în considerare mai mulți factori, Scorul de risc al studiului Framingham oferă în general o estimare mai precisă a regimului de tratament din care se ia în considerare un singur factor de risc, cum ar fi colesterolul total sau tensiunea arterială (deși aceste diferențe apar doar în cazul când terapia se efectuează într-o dimensiune suficientă a eșantionului; Tabelul 2). Aceste fapte nu contrazic datele publicate anterior privind efectul tratamentului antihipertensiv și hipolipemiant asupra riscului de BCV. Dar chiar dacă medicamentele sunt prescrise în combinație pentru a reduce riscul de BCV, impactul unei strategii de prevenire farmacologică primară cu risc crescut va fi totuși limitat până când aceste strategii vor fi introduse mult mai activ decât acum (conform, de exemplu, recomandărilor adoptate în Marea Britanie). Pentru a obține beneficii comparabile cu cele ale unei reduceri a colesterolului și a tensiunii arteriale la nivel de populație, mai mult de o treime dintre bărbații de vârstă mijlocie fără simptome clinice de BCV trebuie tratați cu toate cele 4 medicamente. Același lucru este discutat în raportul revizuit al celui de-al treilea Comitet mixt pentru prevenirea BCV, în conformitate cu prevederile căruia trebuie acordată o atenție cheie pacienților cu un risc de 10 ani de BCV cu un rezultat fatal de cel puțin 5% (pe baza rezultatele proiectului SCORE); cu această valoare a acestui criteriu, 36% dintre participanții la studiul BHRS se încadrează inițial în grupul cu risc ridicat. Cu toate acestea, tratamentul la un grup atât de mare de indivizi sănătoși din punct de vedere clinic este foarte costisitor și, ca urmare, rentabilitatea farmacoterapiei, ca parte a unei strategii de prevenire a riscului ridicat, scade, deoarece pragul de risc absolut scade. În același timp, strategiile populației sunt extrem de eficiente din punct de vedere economic și, în plus (ceea ce este și mai important), se concentrează nu numai pe eliminarea influenței factorilor de risc, ci pe identificarea factorilor determinanți ai distribuției acestora. Abordările bazate pe populație sunt mai capabile să oprească progresia aterosclerozei, în timp ce strategiile cu risc crescut asigură prelungirea tratamentului la pacienții de vârstă mijlocie care necesită farmacoterapie.
Datele prezentate indică un avantaj ipotetic tangibil al strategiilor de prevenire a riscului ridicat bazate pe populație. Comparativ cu standardele internaționale, nivelul mediu al colesterolului total și al tensiunii arteriale în rândul locuitorilor din Marea Britanie rămâne ridicat și, în ultimul deceniu, valorile acestor indicatori au scăzut foarte puțin. Actuala politică națională de sănătate din Regatul Unit privind prevenirea BCV ia în considerare necesitatea de a reduce nivelul colesterolului total și a tensiunii arteriale la nivelul populației doar marginal și nu acordă o importanță decisivă acțiunii guvernamentale ca instrument cheie pentru influențarea acestor schimbări (care ar putea fi exprimată , de exemplu, în adoptarea unei legi privind limitarea conținutului de sare și grăsimi din alimente). Aparent, dacă acordăm prioritate abordărilor bazate pe populație pentru scăderea colesterolului și a tensiunii arteriale, va fi posibil să păstrăm succesele vizibile care au fost obținute în prevenirea BCV în ultimele două decenii, mai ales având în vedere incidența crescută brusc a obezității. și diabet zaharat.cât și un stil de viață sedentar.
Rezumatul a fost pregătit de E.B. Tretiak
pe baza articolului
J. Emberson, P. Whincup, R. Morris,
M. Walker, S. Ebrahim
„Evaluarea impactului populației
și strategii cu risc ridicat
pentru prevenirea primară
de boli cardiovasculare "
European Heart Journal 2004, 25: p. 484-491
Literatură
1. Rose G. Strategia medicinei preventive. Oxford: Oxford University Press; 1992.
2. Rose G. Indivizi bolnavi și populații bolnave. Int J Epidemiol 1985; 14: 32-8.
3. Rose G. Strategia de prevenire: lecții din bolile cardiovasculare. BMJ 1981; 282: 1847-51.
4. Strachan D, Rose G. Strategii de prevenire revizuite: efectele măsurării imprecise a factorilor de risc asupra evaluării abordărilor „cu risc ridicat” și „bazate pe populație” pentru prevenirea bolilor cardiovasculare. J Clin Epidemiol 1991; 44: 1187-96.
5. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW și colab. Profiluri de risc pentru boli cardiovasculare. Am Heart J 1991; 121: 293-8.
6. Yusuf S. Două decenii de progrese în prevenirea bolilor vasculare. Lancet 2002; 360: 2-3.
7. Cadrul serviciului național pentru bolile coronariene: standarde moderne și modele de servicii. Londra: Departamentul Sănătății; 2000.
8. Wood D, De Backer G, Faergeman O și colab. Prevenirea bolilor coronariene în practica clinică: recomandări ale celui de-al doilea grup de lucru comun al societăților europene și al altor societăți de prevenire coronariană. Ateroscleroza 1998; 140: 199-270.
490 J. Emberson și colab. 9. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM și colab. Un profil de risc coronarian actualizat. O declarație pentru profesioniștii din domeniul sănătății. Circulație 1991; 83: 356-62.
10. Wald NJ, Legea MR. O strategie de reducere a bolilor cardiovasculare cu peste 80%. BMJ 2003; 326: 1419.
11. Hense HW, Schulte H, Lowel H și colab. Funcția de risc Framingham supraestimează riscul de boli coronariene la bărbați și femei din Germania - rezultate din cohorte MONICA Augsburg și PROCAM. Eur Heart J 2003; 24: 937-45.
12. Brindle P, Emberson J, Lampe F și colab. Precizia predictivă a scorului de risc coronarian Framingham la bărbații britanici: studiu de cohortă propective. BMJ 2003; 327: 1267-70.
13. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Efectul statinelor asupra riscului de boală coronariană: o meta-analiză a studiilor controlate randomizate. JAMA 1999; 282: 2340-6.
14. Corvol JC, Bouzamondo A, Sirol M și colab. Efectele diferențiale ale terapiilor lipidlowering asupra prevenirii accidentului vascular cerebral: o meta-analiză a studiilor randomizate. Arch Int Med 2003; 163: 669-76.
15. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP și colab. Efectul tratamentului medicamentos antihipertensiv asupra rezultatelor cardiovasculare la femei și bărbați. O metaanaliză a datelor individuale ale pacienților din studiile randomizate, controlate. Anchetatorii INDANA. Ann Int Med 1997; 126: 761-77.
16. Colaborarea antitrombotică a studenților. Metaanaliza colaborativă a studiilor randomizate de terapie antiplachetară pentru prevenirea morții, a infarctului miocardic și a accidentului vascular cerebral la pacienții cu risc crescut. BMJ 2002; 324: 71-86.
17. Investigatorii studiului de evaluare a prevenirii rezultatelor inimii. Efectele unui inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, Ramipril, asupra evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu risc crescut. N Engl J Med 2000; 342: 145-53.
18. Shaper AG, Pocock SJ, Walker M și colab. British Regional Heart Study: factori de risc cardiovascular la bărbații de vârstă mijlocie din 24 de orașe. BMJ 1981; 283: 179-86.
19. Walker M, Shaper AG, Lennon L și colab. Urmărirea a douăzeci de ani a unei cohorte bazată pe practici generale în 24 de orașe britanice. J Pub Health Med 2000; 22: 479-85.
20. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW și colab. Reevaluarea contribuției colesterolului total seric, a tensiunii arteriale și a fumatului de țigări la etiologia bolilor coronariene: impactul distorsiunii prin regresie. Eur Heart J 2003; 24: 1719-26.
21. MacMahon S, Peto R, Cutler J și colab. Tensiunea arterială, accident vascular cerebral și boli coronariene. Partea 1, Diferențe prelungite ale tensiunii arteriale: studii observaționale prospective corectate pentru tendința de diluare a regresiei. Lancet 1990; 335: 765-74.
22. Walker MK, Whincup PH, Shaper AG și colab. Validarea rechemării de către pacient a atacului de cord și a accidentului vascular cerebral diagnosticat de medic: un chestionar poștal și o comparație de revizuire a înregistrărilor. Am J Epidemiol 1998; 148: 355-61.
23. Shaper AG, Phillips AN, Pocock SJ și colab. Factori de risc pentru accident vascular cerebral la bărbații britanici de vârstă mijlocie. BMJ 1991; 302: 1111-5.
24. Rosner B, Spiegelman D, Willett WC. Corectarea regresului logistic estimările relative ale riscului și intervalele de încredere pentru eroarea de măsurare: cazul mai multor covariabile măsurate cu eroare. Am J Epidemiol 1990; 132: 734-45.
25. Tomasson H. Scorurile de risc din regresia logistică: estimări imparțiale ale riscului relativ și atribuibil. Stats Med 1995; 14: 1331-9.
26. Efron B. Cuțitul, bootstrap-ul și alte planuri de eșantionare. Philadelphia: Society for Industrial and Applied Mathematics; 1982.
27. Studiu de protecție a inimii Grupul colaborativ. MRC / BHF Heart Protection Study privind scăderea colesterolului cu simvastatină la 20.536 de persoane cu risc crescut: un studiu randomizat controlat cu placebo. Lancet 2002; 360: 7-22.
28. Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M și colab. Efectele tratamentului pe termen lung cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei în prezența sau absența aspirinei: o revizuire sistematică. Lancet 2002; 360: 1037-43.
29. Legea MR, Wald NJ, Morris JK și colab. Valoarea tratamentului combinat cu doze mici cu medicamente pentru scăderea tensiunii arteriale: analiza a 354 de studii randomizate. BMJ 2003; 326: 1427.
30. Ebrahim S, Smith GD. Scăderea tensiunii arteriale: o revizuire sistematică a efectelor susținute ale intervențiilor non-farmacologice. J Pub Health Med 1998; 20: 441-8.
31. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T și colab. Revizuirea sistematică a studiilor de intervenție dietetică pentru scăderea colesterolului total din sânge la subiecții cu trai liber * Comentariu: schimbarea dietei, reducerea colesterolului și sănătatea publică - ce adaugă metaanaliza? BMJ 1998; 316: 1213-20.
32. Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KG și colab. Modificări ale concentrațiilor populației de colesterol și ale altor niveluri ale factorilor de risc cardiovascular după cinci ani de program de intervenție a bolilor netransmisibile în Mauritius. Grupul de studiu al bolilor netransmisibile din Mauritius. BMJ 1995; 311: 1255-9.
33. Clarke R, Frost C, Collins R și colab. Lipide dietetice și colesterol din sânge: meta-analiză cantitativă a studiilor metabolice de secție. BMJ 1997; 314: 112-7.
34. Legea MR, Frost CD, Wald NJ. Cu cât scade reducerea sării din dietă tensiunea arterială? III - Analiza datelor din studiile de reducere a sării. BMJ 1991; 302: 819-24.
35. Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G și colab. Revizuirea sistematică a efectelor pe termen lung ale sfaturilor pentru reducerea sării dietetice la adulți. BMJ 2002; 325: 628.
36. Intersalt: un studiu internațional al excreției electrolitice și al tensiunii arteriale. Rezultate pentru excreția urinară de sodiu și potasiu pe 24 de ore. Grupul de cercetare cooperativă Intersalt. BMJ 1988; 297: 319-28.
37. Analiza ecologică a asocierii dintre mortalitate și factorii de risc majori ai bolilor cardiovasculare. Proiectul MONICA al Organizației Mondiale a Sănătății. Int J Epidemiol 1994; 23: 505-16.
38. McCarron P, Okasha M, McEwen J și colab. Modificări ale tensiunii arteriale în rândul studenților care frecventează Universitatea Glasgow între 1948 și 1968: analize ale sondajelor transversale. BMJ 2001; 322: 885-9.
39. Boreham R, Erns B, Falaschetti E și colab. Factori de risc pentru boli cardiovasculare. Sondaj de sănătate pentru Anglia, Londra: Biroul de papetărie; 1998.
40. Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Contribuția tratamentului cardiovascular modern. Inima 1999; 81: 380-6.
41. Murray CJL, Lauer JA, Hutubessy RCW și colab. Eficacitatea și costurile intervențiilor pentru scăderea tensiunii arteriale sistolice și a colesterolului: o analiză globală și regională privind reducerea riscului de boli cardiovasculare. Lancet 2003; 361: 717-25.
42. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J și colab. Orientări europene privind prevenirea bolilor cardiovasculare în practica clinică: a treia grupă de lucru comună a societăților europene și a altor societăți de prevenire a bolilor cardiovasculare în practica clinică (constituită din reprezentanți ai opt societăți și de experți invitați). Eur Heart J 2003; 24: 1601-10.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G și colab. Estimarea riscului de zece ani de boli cardiovasculare fatale în Europa: proiectul SCORE. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003.
