Как распознать рак верхней и нижней челюсти: симптомы саркомы и других злокачественных образований. Как выявить симптомы рака челюсти

Иногда, казалось бы, безобидные жалобы приводят к серьезным последствиям, например, развитию рака челюсти. Его симптомы длительное время незаметны и как распознать опасное заболевание простому человеку? Покажем фото и определим доступные на сегодня способы лечения.

Поскольку с такой проблемой может столкнуться человек любого возраста, а последствия опухоли достаточно серьезны, нужно быть предельно внимательным к своему здоровью и посещать врача при любом замеченном дискомфорте. Выявленная патология на самых ранних стадиях гарантирует положительные результаты лечения.

Описание заболевания

Даже в костной ткани могут появляться различные образования. В случае злокачественной опухоли ее называют раком челюсти. И хоть среди пациентов стоматологов данная проблема довольно распространена – 15% всех обращений, но среди различных видов онкозаболеваний она составляет всего лишь 1-2%.

Плоскоклеточный рак челюсти – патологическое разрушение и деформация твердой ткани различного происхождения. Практически из любых клеток (эпителиальных, гайморовых пазух, зубных, костных) может начаться данный процесс. Развитие же его достаточно стремительное, что увеличивает неблагоприятный прогноз.

Основные трудности возникают в специфическом положении пораженного участка. Челюстной сустав находится недалеко от головного мозга и других важных органов. Их близкое размещение, а также обилие кровеносных и нервных окончаний весьма усложняет общую картину, в частности – диагностику и лечение.

Причины возникновения

История болезни показывает, что злокачественная опухоль на челюсти может развиться в любом возрасте. Какой-либо предрасположенности не выявлено. Хотя и существуют факторы, особо часто провоцирующие заболевание. Врачи до сих пор спорят, от чего именно начинается патологический процесс, выдвигая различные теории. И все же, универсальными причинами признаны такие:

• постоянное или разовое повреждение челюстного аппарата, любого его участка – сюда входит и травма, перелом, ушиб, а также некорректно установленные пломбы, коронки, протезы или другие конструкции, которые повреждают слизистую или твердые ткани изо дня в день;
• воспалительные процессы в ротовой полости, которые не пролечиваются должным образом и длятся достаточно долго, вызывая различные осложнения;
• вредное облучение, испарения на производстве, токсическое воздействие;
• курение и частое употребление алкоголя также значительно способствуют разрушению тканей, особенно в ротовой полости.

Хотя это не весь перечень опасных ситуаций. Плохая экология, неполноценное питание, увлечение нездоровыми продуктами (острая пища, консервы), вредные привычки, инфекции, запущенные заболевания внутренних органов, понижение иммунитета – все это в отдельных сочетаниях также может привести к серьезным последствиям для здоровья человека.

В общей классификации данная патология относится к злокачественным образованиям костей и суставов и имеет код по МКБ-10 – С41.0 для верхнего элемента и С41.1 для нижнего.

Как распознать рак челюсти? Основные симптомы

Сложность заболевания и его лечения состоит в том, что определить наличие патологического процесса на ранних стадиях практически невозможно. Легкое недомогание и отдельные признаки могут быть и вовсе пропущены. А в некоторых случаях их путают с другими, более распространенными и безобидными заболеваниями.

Так, первыми жалобами могут оказаться:

Такие проблемы связывают с неврологическими заболеваниями, гайморитом, синуситом и пр. Дальше неприятная симптоматика усиливается:

• появляется припухлость, образуется асимметрия лица;
• зубы также начинают болеть;
• единицы в пораженной зоне расшатываются;
• пациент теряет аппетит, отказывается от пищи, чувствует слабость и быстро худеет;
• врач может определить заметное увеличение альвеолярных отростков;
• деформируется и искривляется челюстная кость.

Расположение опухоли на верхней челюсти тянет за собой и другие последствия:

Злокачественное образование на нижней поверхности также имеет свои отличия:

• болезненность данного участка;
• онемение губ;
• сложности в сведении челюстей;
• расшатывание нижних зубов;
• общее резкое ухудшение самочувствия.

Проявление симптоматики также отличается и в зависимости от классификации опухоли по стадиям:

1. На первой отмечается поражение только одной анатомической части.
2. На второй – соответственно двух.
3. На третьей – разрушению подвержены более двух элементов кости.
4. Четвертая стадия – самая запущенная и неблагоприятная по прогнозам, так как патологический процесс распространился на окружающие ткани, образуются метастазы.

Как проводят диагностику?

К сожалению, выявить и распознать рак челюсти на самых ранних стадиях практически невозможно. Последствия разрушения становятся заметны уже на крайних этапах заболевания, когда появляются метастазы и серьезные проблемы.

Тем не менее для уточнения диагноза врачи проводят такие процедуры:

1. Рентген – самый простой и распространенный вариант диагностики, благодаря которому определяется нарушение строения альвеолярных отростков, выявляют наличие периодонтальных щелей, деформация перегородок. На снимке видно отсутствие контакта единиц и челюстной кости, размытость краев альвеолярного гребня, декальцинация и пр.
2. Сдаются анализы крови, по которым определяется наличие воспалительного процесса в организме, малокровие или другие признаки нарушения общего состояния здоровья.
3. Компьютерная томография – дает возможность увидеть послойно пораженные ткани и установить глубину и распространение заболевания.
4. Сцинтиграфия и термография как дополнительные методы диагностики.
5. Делают пункционную биопсию лимфатических узлов и других органов, которые могут быть поражены одновременно с челюстью.
6. В некоторых случаях берут участок кости или проводят гистологическое исследование удаленного зуба.

Кроме этого, необходима еще и дополнительная консультация других специалистов – отоларинголога, офтальмолога, невролога и пр.

Методы лечения

При любых обнаруженных признаках патологии нужно обратиться в клинику за квалифицированной помощью. Чем раньше воздействовать на очаг инфекции, тем проще и вероятнее вылечить рак челюсти полностью.

Основные методы воздействия делятся на:

• Химиотерапию – иногда становится единственно возможным способом повлиять на патологические клетки. Данные препараты обычно назначаются в виде таблеток, но последствия от них довольно неприятные, как и от других методов лечения. Побочные реакции проявляются в виде кровотечений, усиления болевых ощущений, снижения иммунитета и пр.
• Лучевую терапию – для этого используют радиоактивное излучение, способное разрушить раковые клетки. Но, кроме них, оно воздействует и на здоровые участки, приводя к значительным последствиям. Применяют до или после операции как вспомогательное средство, предупреждает развитие метастазов.
• Хирургическое вмешательство – самый радикальный способ избавиться от очага инфекции и разрушенных тканей. В зависимости от меры распространения поражения, возраста пациента и других особенностей течения заболевания могут удалять локально только саму опухоль, часть окружающих тканей или же всю челюсть с последующими восстановительными манипуляциями.

Если пришлось удалить большую часть твердых тканей, со временем в процессе реабилитации врачи накладывают специальные шины, создают протезы, а иногда и совершают лицевую пластику для возвращения эстетического внешнего вида.

Видео: 35 признаков рака, которые часто игнорируют.

Сколько живут с таким диагнозом?

Чтобы предугадать, сколько протекает основное заболевание и как долго нужно его лечить, следует понимать разницу между запущенным состоянием и ранними этапами. Так, на 4 стадии прогнозы самые неутешительные – в течение пяти лет или даже быстрее наступает смерть пациента. Дольше этого отрезка времени прожить удается лишь 20%.

Если же удалось обнаружить заболевание в самом начале, то прогнозы более благополучны. Иногда патологию удается устранить полностью, а пациенты живут десятки лет.

Для выявления симптомов рака челюсти необходимо, сначала разобраться в терминологии этого слова. Раком челюсти в онкологии называют злокачественные новообразования на костях верхней или нижней челюсти, происходящих непосредственно из ткани кости. При этом примерно в пятнадцати процентах случаев от числа обратившихся к стоматологу пациентов приходится именно на жалобы болезней челюсти. Не существует какого - то определенного возрастного порога, ведь патогенное изменение челюсти может появиться как у младенца, так и у пожилого человека. Так как строение челюстно - лицевой части лица крайне сложно из-за большого числа нервных окончаний, а также крупных сосудов, лечение происходит довольно сложно - в каждом отдельном случае оно индивидуально. Им занимается группа специалистов состоящая из: онколога, офтальмолога, лицевого хирурга, стоматолога.
Фазы распространения онкологии:

• Боли в районе челюсти (нечастая, периодическая пульсирующая);
• Изменения в челюстной кости (процесс «обрастания» посторонними тканями);
• Изменение симметрии лица
• Смещение, расшатывание зубов;
• Нарушение возможности безболезненно глотать (даже обыкновенный прием пищи приносит страдания с болью);
• Подвижность челюсти сильно ограничивается (невозможно пошевелить ртом).

Локализация недуга в области лица

Развивается рак вокруг носа, крыловидной небной части, около глаз, ямках под висками, на верхней и нижней челюстях, в районе скул. Основой, при помощи которой стали обозначать места локализации болезни, стали работы Онгрена, он характеризовал их как передне нижняя и задне верхняя.
Различают два степени развития:

1. Первичный рак. Злокачественное новообразование на кости. Например остеосаркома, представляющая собой образование опухоли трех разновидностей: остеолитическая, остеопластическая, смешанная. Или саркома Юинга.
2. Вторичный рак. Он образует новую опухоль метастаз уже имеющихся образований.

Размер опухоли не очень велик, что затрудняет ее первичное выявление. Однако обнаруженное на более ранней стадии образование гораздо легче вылечить.

Определение первых симптомов

Ниже мы расскажем Вам как можно распознать симптомы рака челюсти.
В процессе своего развития онкология протекает практически без признаков. Это крайне сильно затрудняет ее диагностирование. С течением времени появляются характерные симптомы. Что немаловажно, симптомы верхней с нижней челюстью различны.

Симптомы рака в верхней части челюсти

В верхней области рак развивается двумя фазами.
Начальная фаза:

• Непроизвольные болевые ощущения, неприятные чувства;
• Боль в голове;
• Гной из носа;
• Онемение кожного покрова лица.

Вторая фаза:

• Опухоль щек;
• Возникновение онемения зубов, их шаткость;
• Изменение овальности лица
• Рост участка альвеолы.

Вид онкологии диагностируется у 2% случаев злокачественных образований.

Симптомы рака нижней части челюсти

При образовании опухоли в верхнем заднем отделе, затем развитии в нижнюю часть глазницы возникают следующие симптомы:

• Деформация глаза;
• Увеличение слезоотделения;
• Возникновение болей, отражающихся в висках.

Начальная фаза:

• Зубная боль;
• Онемение нижнего отдела губ;
• Шаткость с возможным выпаданием части зубов.

Вторая фаза:

• Образование язв на альвеоле;
• Неприятный запах из ротовой полости;
• Острые зубные болевые ощущения;
• Кровотечение;
• Сведение обеих челюстей;
• Развитие кахексии.

Недуг встречается намного реже. Не стоит забывать, что саркома развивается значительно быстрее нового злокачественного образования.
По той причине, что симптомы, которые проявляет рак верхней вместе с нижней челюстей, проявляются крайне неярко, пациенты или абсолютно не занимаются лечением, или пытаются бороться с совершенно другой болезнью. При этом своими действиями они только наносят вред собственному здоровью. Вследствие чего при выявлении мельчайших признаков такого образования как рак верхней и нижней челюстей необходимо незамедлительно обратиться к соответствующему доктору.

Причины развития

Проблематика онкологии изучается и в нынешнее время. При этом специалисты, несмотря на продолжительную историю исследования болезни, по сей день не смогли прийти к консенсусу о причинах его возникновения. По некоторым данным рак возникает из-за:

• Травм;
• Нарушения слизистой оболочки полости рта;
• Зубных недостатков - кариеса, камней;
• Постоянного воспаления - пародонтоз, синусит;
• Влияния посторонних предметов - коронок, протезов;
• Различного радиоактивного излучения;
• Наличия вредных привычек.

Более серьезными причинами являются:

• Наличие опухолей, находящихся в остальных органах, тканях;
• Начало процессов, способствующих его развитию - лейкоплакия, папиллома к примеру.

Проблематика болезни еще до конца не изучена, требует продолжения исследований.

Способы побороть недуг

Все необходимые процедуры для избавления от болезни назначаются исключительно после полного обследования. Диагностикой занимаются хирургический стоматолог и врач онколог. По завершению осмотра пациент отправляется на рентген. При его помощи определяется степень и нахождение разрушения ткани кости. В зависимости от результатов определяется методика противодействия. Несмотря на его результаты оно всегда комплексное. Сначала происходит операция. Ее сложность и техника зависят от места локализации опухоли.
Сейчас современная методика по лечению использует такие технологии как:

1. Не полная резекция. Назначается с начала развития заболевания, поражения исключительно поверхности кости.
2. Резекция сегмента. Лечение, при отсутствии глубоких поражений без вмешательства в отросток альвеолы.
3. Половинчатая резекция. Необходима если поражена угловая область.
4. Абсолютная резекция. Применяется при заражении зоны подбородка.

Прогнозирование

С развитием новых медицинских технологий появляются и современные методики лечения этого заболевания. Они включают адъювантную, нео - адъювантную химиотерапию с возможностью использования радиотерапии. Все они могут использоваться совместно с традиционным хирургическим вмешательством. Лечение при помощи последних достижений научной с практической медицинами позволяет облегчить страдания с болью пациентов, увеличить процентное соотношение выживших больных с остеолитической саркомой. Повышается вероятность на успех при лечении крайне тяжелого случая с большими метастазами. Однако, стоит отметить, что рассмотренные выше заболевания протекают, а также уходят значительно легче, по сравнению с онкологическими болезнями, поражающими легкие, кости или другие органы, ткани тела человека.
Как итог хотелось бы сказать, что забота о собственном здоровье должна быть приоритетной задачей - целью для абсолютно каждого человека. Неправильный образ жизни, наличие вредных привычек, пристрастий, халатное отношение к собственному здоровью - все это приводит к тому, что человек начинает невыносимо страдать. Во всем этом виноват он сам. Заботясь о своем организме, ведя здоровый образ жизни человек во многом сам способен оградить себя от онкологических заболеваний.

Видео по теме «Жизнь после рака»

Он не сдался, а Вы?

Опухоли челюстей – относительно редкие заболевания, чаще встречаются у молодых людей, больше у женщин, чем у мужчин. Наблюдаются как доброкачественные, так и злокачественные опухоли. Среди доброкачественных опухолей это чаще фибромы, остеомы, хондромы, остеобластокластомы, смешанные опухоли, остеодистрофия, гиперостоз, адамантинома, эпулиды и тому подобное. Злокачественных опухолей гораздо меньше. Одни исходят из соединительной ткани (саркомы), другие – из эпителиальной ткани (раки).

Остеомы – опухоли, которые исходят из собственно кости и составляют от 2,7 до 6% всех доброкачественных опухолей челюстей. Клинически и гистологически они разделяются на губчатые и компактные. На рентгенограмме остеомы похожи на остеодистрофию с частым наличием больших костномозговых полостей.

Остеомы растут очень медленно, клинически себя не проявляя. Увеличиваясь, остеома начинает проявлять себя неврологической болью, а дальше приводит к асимметрии нижней половины лица. Если она локализуется близко к суставу, то приводит к нарушению подвижности челюсти. Поскольку остеома редко достигает больших размеров, то клиника практически не бывает резко выраженной.

Диагностика остеомы может быть простой, если она компактная, и очень сложной в случае губчатой формы. Дифференцирование должно проходить с некоторыми формами остеодисплазий, остеобластокластомами, адамантиномами, экзостозами и другими заболеваниями.

Лечение только хирургическое. Проводится резекция челюсти в пределах здоровой ткани. Оставление на месте кусочков опухоли приводит к рецидиву заболевания, малигнизации процесса.

Прогноз в случае правильного лечения вполне благоприятный.

Остеоидная остеома – это мягкая остеома размером до 2 см, встречается редко как в твердой части кости, так и в губчатой субстанции, одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте до 40 лет.

Клинически проявляется значительной болью, периодически обостряющейся, особенно ночью. Растет медленно, долго, предопределяя асимметрию лица. Диагноз основывается на данных клинико-рентгенологического исследования, но далеко не всегда. Потому чаще диагностируется на основе данных патогистологического исследования.

Радикальное лечение оперативное, которое состоит в резекции кости в пределах здоровых границ. Применение других методов, в частности, выскабливание. приводит к рецидивам.

Остеобластокластома – это заболевание, которое еще называется фиброзной остеодистрофией, или гигантоклеточной опухолью. Часто локализуется в нижней челюсти, поражает преимущественно молодых женщин (в основном до 20 лет), развивается медленно и часто приводит к перелому челюсти и остеомиелиту. Составляет 20% неодонтогенных доброкачественных опухолей.

Эта опухоль, которая называется также гигантоклеточным эпулидом, может быть двух видов: периферического и центрального. Опухоль последнего вида может быть ячеистой, кистозной или литической структуры.

Клиника зависит от локализации опухоли и стадии развития. Начало заболевания характеризуется незначительной болью в зубах, постепенно нарастающей. Развивается асимметрия лица, воспаление в опухоли с повышением температуры и появлением свища, болью во время жевания, необычной подвижностью зубов, особенно в зоне опухоли. В зависимости от давности заболевания на деснах у больного появляется опухоль бледно-розового цвета, которая постепенно увеличивается и распространяется как по длине кости, так и поперек. Ткани над опухолью быстро изъязвляются, боль нарастает, повышается температура тела. Лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Во время пальпации определяют опухоль твердой эластичной консистенции, неподвижную, без четких контуров, которая постепенно переходит в здоровую ткань. Зубы, расположенные в зоне в опухоли, легко двигаются, болят. Появляются свищи. Пальпаторно иногда (на фоне больших опухолей) можно найти симптом „фетровой шляпы” или симптом „пластмассовой игрушки”. Кожа над опухолью не изменена, но при наличии больших опухолей растянута и блестит.

Диагноз основывается на данных клинико-рентгенологических исследований. Рентгенологически в случае остеобластокластомы находят гиперостоз кости с наличием большого количества разной величины полостей, разделенных между собой костными перепонками. Эти полости наполнены разного цвета жидкостью – от буро-красного до желто-коричневого, иногда кровянистого.

Лечение должно быть радикальным, выполняться в границах здоровых тканей, что гарантирует отсутствие рецидивов и малигнизации. Лучевая терапия может применяться с паллиативной целью.

Адамантинома – одонтогенная эпителиальная опухоль, которая размещается преимущественно в нижней челюсти, одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте 20-40 лет, но может быть и у детей, и у людей преклонных лет. Заболевание может протекать в двух вариантах: кистозном и солидном. Кистозная форма встречается значительно чаще. Обе формы могут давать злокачественный вариант – остеогенную саркому.

Клиника адамантиномы развивается постепенно. Нижняя челюсть утолщается, вызывая деформацию лица. Постепенно увеличиваясь, опухоль мешает подвижности челюсти, наступает затруднение жевания и глотания пищи, возникает сначала незначительная, а затем сильная боль.

Во время пальпации находят твердую, с гладкой и блестящей поверхностью опухоль, постепенно переходящую в здоровую кость. Кожа над опухолью не изменена, но слизистая оболочка часто изъязвлена, язвы иногда сливаются между собой. Часто появляется кровотечение. В редких случаях возникает перелом челюсти. Может наблюдаться малигнизация опухоли, о чем свидетельствует быстрое увеличение ее.

Диагноз всегда бывает сложным, хотя и на первый взгляд должен выноситься легко, основываясь на данных клинико-рентгенологического исследования. Во время рентгенологического исследования видна многокамерную тень с полостями и перепонками, гиперостоз кости без реакции со стороны надкостницы.

Адамантиному необходимо дифференцировать с кистами нижней челюсти, которые часто дают симптом пергаментного хруста. В некоторых случаях необходима биопсия.

Лечение только хирургическое, радикальное, которое заключается в резекции кости в пределах здоровых тканей. Это предотвращает развитие рецидивов и малигнизации опухоли.

Эпулид – грибовидное образование на ножке на деснах, которое развивается из периодонта. Различают фиброзный, ангиоматозный, гигантоклеточный эпулид. Возникает на фоне хронических травм. Дифференциация проводится на основе данных биопсии. Лечение хирургическое – удаление образования с выскабливанием или коагуляцией периодонтального ложа в случае фиброзного и ангиоматозного эпулида. При наличии рецидивов и гигантоклеточного эпулида – резекция альвеолярного отростка в пределах 1-2 зубов. Малигнизации не наблюдалось.

Хондромы встречаются в любом возрасте, чаще у женщин. Они делятся на энхондромы и экхондромы. Микроскопически хондрома имеет округлую форму в виде пули, покрытой фиброзной капсулой, перламутрового цвета. Она состоит из гиалинового хряща с прослойками соединительной ткани. Иногда в ней находят участки костеобразования.

Хондрома обнаруживается в виде круглой опухоли твердо-эластичной консистенции, неподвижной, с гладкой и блестящей поверхностью. Локализуется она в участке суставного и альвеолярного отростков нижней челюсти. Растет медленно и долгое время не дает никакой клиники, кроме наличия круглой небольшой опухоли.

Диагностика экхондромы и энхондромы не сложна. Она основывается на данных рентгенодиагностики и клиники. Рентгенологически экхондрома имеет на передней стенке круглую тень опухоли, в середине которой видны участки костеобразования разной формы и величины. Энхондрома на рентгенограмме выглядит как киста кости, в которой видны корни зубов.

Дифференцировать нужно с фиброзной остеодистрофией, кистой, фиброзной дисплазией кости.

Лечение – операция по типу радикальной резекции челюсти в пределах здоровых тканей, а в некоторых случаях – удаление половины челюсти. Остатки опухоли приводят не только к рецидиву, но и к возникновению хондросаркомы.

Лучевая терапия неэффективна, потому что эта опухоль нечувствительна к облучению.

Другие доброкачественные опухоли, такие, как фиброма, миксома, гемангиома, встречаются редко. Все они могут диагностироваться с помощью рентгенологического исследования, изучения удаленной опухоли, биоптатов.

Лечение радикальное оперативное с резекцией кости в пределах здоровых тканей.

Злокачественные опухоли нижней челюсти

Злокачественные заболевания нижней челюсти наблюдаются значительно реже, чем верхней, приблизительно в 3-4 раза, чаще у лиц 40-60 лет, болеют преимущественно мужчины.

Саркома нижней челюсти

Саркома нижней челюсти по сравнению с раком возникает значительно чаще и исходит из соединительной или хрящевой ткани челюсти. Причиной ее возникновения очень часто является одномоментная или хроническая травма, иногда воспалительные процессы кости – остеомиелит. Различают два вида саркомы: центральную и периостальную. Первая развивается из спонгиозных частей кости и костного мозга, вторая – из периоста или поверхностных частей кости. Обе формы саркомы развиваются у людей в возрасте 20-40 лет, но нередко встречаются у детей и у лиц преклонных лет.

Метастазируют саркомы преимущественно гематогенным путем.

Клиника. Центральная саркома, растущая из середины кости, быстро заполняет губчатое вещество. Кость постепенно утолщается, в результате чего появляются места ее разрушения. Саркома, растущая снаружи из периоста|, сначала раздвигает ткани и расталкивает их так, что возникает смещение зубов, языка и всех других мягких тканей. Саркома развивается значительно быстрее, чем рак, и долго протекает без язв. В результате этого можно пальпировать продолговатую безболезненную опухоль без четких контуров с гладкой и блестящей поверхностью. Но с ростом опухоли появляется боль, которая все время увеличивается и становится нестерпимой. В это время появляется симптом „пергаментного хруста” (симптом „фетровой шляпы”), что свидетельствует о разрушении мозгового вещества на фоне сохранения кортикального. Возникает деформация лица и инфильтрация мягких тканей полости рта и подчелюстной области. Ограничивается открытие рта. Патологическая подвижности зубов появляется достаточно рано.

Дифференциальный диагноз бывает очень сложным из-за схожести клинической картины с таковой при фиброматозе десен, костей и остеомиелите. Основные признаки фибромы, в отличие от саркомы, – локализация опухоли сразу на обеих челюстях в виде валикообразных утолщений бледного или интенсивно красного цвета. В отличие от рака, саркома протекает значительно быстрее, но значительно дольше не изъязвляется. На рентгенограмме в случае саркомы видны спикулы – разрастание надкостничного слоя в виде лучей свечи. При условии очень быстрого роста саркомы можно думать о наличии остеомиелита, но острая форма последнего протекает с высокой температурой тела и интоксикацией, с характерными изменениями в крови.

Лечение саркомы нижней челюсти достаточно сложное и заключается в хирургическом вмешательстве – резекции челюсти в пределах здоровых тканей или удалении челюсти со следующим облучением на рентгенотерапевтических установках или с помощью введения в рану радиоактивных препаратов. Возможно использование предоперационной регионарной химиотерапии, которая проводится с помощью катетеризации подчелюстной артерии. Такое комбинированное лечение улучшает отдаленные результаты лечения. Однако выбор рационального метода лечения определяется морфологической структурой опухоли.

Прогноз в случае сарком нижней челюсти всегда неблагоприятный, так как до пяти лет живыми остаются лишь 20% больных.

Рак нижней челюсти распределяется на первичный , который развивается из разных тканей нижней челюсти – эпителиальных элементов чертвигиевой мембраны, элементов вещества кости, эпителия десен, и вторичный , который возникает как метастаз рака других органов – молочной железы, щитовидной железы, почки, простаты, в результате контактного распространения рака языка и полости рта.

Причиной возникновения первичного рака нижней челюсти является постоянное раздражение физическими факторами (радиоактивные элементы, механическая травма), термическое и частое раздражение химическими веществами (курение), хронические воспалительные процессы (остеомиелит, актиномикоз и тому подобное) и много других факторов.

Предраковыми заболеваниями нижней челюсти являются лейкоплакия, папилломы, лейкокератозы и тому подобное.

Чаще всего рак нижней челюсти принадлежит к опухолям, которые имеют строение плоскоклеточной с ороговением или (реже) без ороговения карциномы. Опухоль может иметь эндофитный или экзофитный рост.

Метастазы рака нижней челюсти наблюдаются значительно чаще, чем верхней. Метастазирование преимущественно лимфогенное – в поднижнечелюстные и шейные лимфоузлы.

Клиника рака нижней челюсти очень разная. Начало заболевания протекает скрыто и достаточно длительно. Потом появляется незначительная боль, подобная таковой в случае эпулида, или беспричинной боли с иррадиацией в ухо. Иногда первым симптомом является подвижность зубов. Бывают случаи патологического перелома челюсти. Со стороны слизистой оболочки альвеолярного края можно найти язву, которая долго не заживает, процесс очень быстро распространяется на кость. Вскоре опухоль увеличивается, вызывая деформацию лица, опухолевый инфильтрат распространяется на подбородочную или подчелюстную области и дно полости рта. Лимфатические узлы увеличиваются, но они еще мягкие и подвижные, а затем становятся твердыми. Вскоре они срастаются между собой и с челюстью, создавая очень болезненный инфильтрат, который охватывает практически половину лица.

Классификация и диагностика рака нижней челюсти такие же, как и рака слизистой оболочки полости рта.

Дифференциальный диагноз. На начальной стадии правильный диагноз поставить на основе клинико-рентгенологических данных практически невозможно без биопсии, потому что все симптомы маловыражены и подобны таковым в случае других болезней. Потому перед лечением должна быть выполнена биопсия. Дифференциацию необходимо провести с остеомиелитом, хроническим периоститом, который всегда сопровождает рак нижней челюсти с самого начала заболевания. На этой стадии заболевания на рентгенограмме видна зона деструкции с неровными и нечеткими контурами и с участками лизиса кости.

Для лечения рака нижней челюсти используют комбинированный метод: дистанционная гамматерапия на очаг и регионарные поднижнечелюстные лимфатические узлы суммарной очаговой дозой 45-60 Гр с последующим хирургическим лечением через 3-4 нед. по окончании лучевой терапии – резекция или экзартикуляция половины нижней челюсти с фасциально-футлярной лимфаденэктомией или операцией Крайля. Больным с запущенными стадиями назначают: паллиативную лучевую терапию (до 70 Гр); регионарную внутриартериальную химиотерапию цитостатиками (метотрексат, блеомицин, цисплатин и тому подобное).

Удалению опухоли нижней челюсти должен предшествовать комплекс мероприятий, направленных на изготовление ортопедических конструкций, которые используются для содержания в правильном положении остатков нижней челюсти (шина Ванкевича). Иногда с этой же целью применяют назубные проволочные шины с межчелюстной эластичной тягой. От комплекса ортопедических мероприятий в значительной мере зависит скорость заживления раны и эстетический аспект послеоперационных рубцов.

В послеоперационный период, особенно после резекции значительной части нижней челюсти и жевательных мышц, кормление больного на протяжении нескольких недель осуществляют через носо-пищеводный зонд. Реконструктивные операции с целью замещения дефектов нижней челюсти – костную пластику, особенно после лучевой терапии, целесообразно выполнять не непосредственно после операции удаления опухоли, а через 10-12 мес.

Прогноз в случае рака нижней челюсти очень неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость больных после комбинированного лечения едва достигает 20%.

Рак носовой полости и приносовых пазух составляет 0,5% от всех злокачественных заболеваний человека.

Причины возникновения очень разные. Большое значение в развитии злокачественного процесса имеют хронические гиперпластические воспалительные процессы, длительное вредное влияние химических веществ, травмирующих факторов. Определенную этиологическую роль играют и эмбриональные дистопии, лейкоплакии, гиперкератоз.

Возникновению рака предшествуют предраковые заболевания, которые разделяют на облигатные и факультативные. К облигатным принадлежат полипы, папилломы и лейкоплакии, к факультативным – хронический гайморит, стоматит, язвы и тому подобное.

Патоморфология. Различают плоскоклеточный рак с ороговением и без ороговения, который развивается из слизистой оболочки носовой полости и приносовых пазух (в 69-80% случаев). Могут встречаться переходноклеточные, железистые формы рака, саркомы.

Метастазирование наступает относительно поздно сравнительно с новообразованиями полости рта. Первым коллектором для лимфооттока из верхнечелюстной пазухи является цепочка заглоточных лимфоузлов. Именно здесь чаще всего возникают регионарные метастазы, почти недоступные для клинического выявления. Следующим этапом является поражение лимфатических узлов шеи. Для запущенной раковой опухоли, которая берет начало из слизистой оболочки ротовой полости, характерным является поражение в первую очередь лимфатических узлов поднижнечелюстной области, а затем – боковой поверхности шеи.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 846 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 22 | | | | | | | | | |

Новообразования челюстных костей, исходящие непосредственно из костной ткани или структур одонтогенного аппарата. Опухоли челюстей могут проявлять себя клинически болевым синдромом, деформацией кости, асимметрией лица, смещением и подвижностью зубов, нарушением функции ВНЧС и глотания, нередко - прорастанием в полость носа, верхнечелюстную пазуху, орбиту и т. д. Диагностика опухолей челюстей предполагает рентгенологическое обследование, КТ, сцинтиграфию; при необходимости консультации окулиста, отоларинголога, риноскопию. Лечение доброкачественных опухолей челюстей - только хирургическое (выскабливание, резекция фрагмента челюсти, удаление зубов); злокачественных – комбинированное (лучевая терапия и операция).

Общие сведения

Опухоли челюстей - остеогенные и неостеогенные, доброкачественные и злокачественные новообразования челюстных костей. На долю опухолей челюстно-лицевой области приходится около 15% всех заболеваний в стоматологии . Опухоли челюстей могут возникать в любом возрасте, в т. ч. довольно часто они встречаются у детей. Опухоли челюстей разнообразны по своему гистогенезу и могут развиваться из костной и соединительной ткани, костного мозга, тканей зубного зачатка, околочелюстных мягких тканей. По мере своего роста опухоли челюстей вызывают значительные функциональные нарушения и эстетические дефекты. Лечение опухолей челюстей представляет собой технически непростую задачу, требующую объединения усилий специалистов в области челюстно-лицевой хирургии , отоларингологии , офтальмологии , нейрохирургии.

Причины опухолей челюстей

Вопрос о причинности возникновения опухолей челюстей находится в процессе изучения. На сегодняшний день доказана связь опухолевого процесса с одномоментной или хронической травмой (ушибом челюсти, повреждением слизистой оболочки полости рта разрушенными кариесом зубами, зубным камнем , краями пломб, некорректно подогнанными коронками и протезами и пр.), длительно текущими воспалительными процессами (хроническим периодонтитом , остеомиелитом челюсти , актиномикозом , синуситами и т. д.). Не исключается вероятность развития опухолей челюсти на фоне инородных тел верхнечелюстной пазухи: пломбировочного материала, корней зубов и пр.

Среди возможных причин опухолей челюстей рассматривается воздействие неблагоприятных физических и химических факторов (ионизирующего излучения, радиойодтерапии, курения и пр.). Вторичные злокачественные опухоли челюстей могут являться метастазами рака молочной железы , предстательной железы , щитовидной железы , почки , результатом местного распространения рака языка и др. Рак челюсти может развиваться на фоне предраковых процессов – лейкоплакии полости рта , доброкачественных опухолей полости рта (папиллом), лейкокератоза и т. п.

Классификация опухолей челюстей

Среди опухолей челюстей различают одонтогенные (органоспецифические) новообразования, связанные с зубообразующими тканями, и неодонтогенные (органонеспецифические), связанные с костью. Одонтогенные опухоли челюстей, в свою очередь, могут быть доброкачественными и злокачественными; эпителиальными, мезенхимальными и смешанными (эпителиально-мезенхимальными).

Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей представлены амелобластомой, обызвествленной (кальцифицирующейся) эпителиальной одонтогенной опухолью, дентиномой, аденоамелобластомой, амелобластической фибромой, одонтомой, одонтогенной фибромой, миксомой, цементомой, меланоамелобластомой и др.

Злокачественные одонтогенные опухоли челюстей включают одонтогенный рак и одонтогенную саркому. К остеогенным опухолям челюстей относятся костеобразующие (остеомы , остеобластомы), хрящеобразующие (хондромы), соединительнотканные (фибромы), сосудистые (гемангиомы), костно-мозговые, гладкомышечные и др.

Симптомы опухолей челюстей

Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей

Амелобластома – наиболее частая одонтогенная опухоль челюстей, склонная к инвазивному, местно-деструирующему росту. Поражает преимущественно нижнюю челюсть в области ее тела, угла или ветви. Развивается внутрикостно, может прорастать в мягкие ткани дна полости рта и десны. Чаще проявляется в возрасте 20-40 лет.

В начальном периоде амелобластома протекает бессимптомно, однако по мере увеличения размеров опухоли возникает деформация челюсти, асимметрия лица. Зубы в области поражения часто становятся подвижными и смещаются, может отмечаться зубная боль . Опухоль верхней челюсти может прорастать в полость носа, гайморову пазуху, орбиту; деформировать твердое нёбо и альвеолярный отросток. Нередки случаи нагноения, рецидивирования и малигнизации амелобластомы. Клиническое течение таких опухолей челюсти, как амелобластическая фиброма и одонтоамелобластома, напоминает амелобластому.

Одонтома чаще возникает у детей в возрасте до 15 лет. Обычно опухоли имеют небольшие размеры, протекают бессимптомно, однако могут вызывать задержку прорезывания постоянных зубов, диастемы и тремы . Опухоли большой величины могут приводить к деформации челюсти, образованию свищей.

Одонтогенная фиброма развивается из соединительной ткани зубного зачатка; чаще возникает в детском возрасте. Рост опухоли медленный; локализация – на верхней или нижней челюсти. Одонтогенная фиброма обычно бессимптомна; в некоторых случаях могут отмечаться ноющие боли, ретенция зубов , воспалительные явления в области опухоли.

Цементома – доброкачественная опухоль челюсти, практически всегда спаянная с корнем зуба. Чаще развивается в области премоляров или моляров нижней челюсти. Протекает бессимптомно или с нерезко выраженной болезненностью при пальпации. Изредка встречается множественная гигантская цементома, которая может являться наследственным заболеванием.

Доброкачественные неодонтогенные опухоли челюстей

Остеома может иметь внутрикостный или поверхностный (экзофитный) рост. Опухоль может распространяться в верхнечелюстную пазуху, полость носа, глазницу; препятствовать припасовке зубных протезов. Остеомы нижнечелюстной локализации вызывают боль, асимметрию нижней части лица, нарушение подвижности челюсти; верхнечелюстной локализации – нарушения носового дыхания, экзофтальм , диплопию и другие нарушения.

Остеоид-остеома сопровождается интенсивным болевым синдромом, обостряющимся по ночам, во время приема пищи; асимметрией лица. При осмотре полости рта определяется выбухание кости (чаще в области премоляров и моляров нижней челюсти), гиперемия слизистой оболочки.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль челюсти) преимущественно встречается в молодом возрасте (до 20 лет). Развитие клинической картины характеризуется нарастанием боли в челюсти, асимметрии лица и подвижности зубов. Ткани над опухолью изъязвляются; образуются свищи; отмечается повышение температуры тела. Истончение кортикального слоя приводит к возникновению патологических переломов нижней челюсти.

Гемангиома челюсти сравнительно редко бывает изолированной и в большинстве случаев сочетается с гемангиомой мягких тканей лица и полости рта. Сосудистые опухоли челюстей проявляются повышенной кровоточивостью десен, кровотечениями из корневых каналов при лечении пульпита или периодонтита , из лунки при удалении зуба и пр. При осмотре может выявляться флюктуация, расшатанность зубов, синюшность слизистой оболочки.

Злокачественные опухоли челюстей

Злокачественные опухоли челюстей встречаются в 3-4 раза реже доброкачественных.

При раке челюсти рано возникают боли, имеющие иррадиирующий характер, подвижность и выпадение зубов, возможны патологические переломы челюсти. Злокачественные опухоли челюстей разрушают костную ткань; прорастают околоушные и поднижнечелюстные железы, жевательные мышцы; метастазируют в шейные и поднижнечелюстные лимфоузлы.

Карцинома верхней челюсти может прорастать в глазницу, полость носа или решетчатый лабиринт. В этом случае отмечаются рецидивирующие носовые кровотечения , односторонний гнойный ринит , затруднение носового дыхания, головные боли, слезотечение, экзофтальм, диплопия, хемоз. При вовлечении ветвей тройничного нерва беспокоят оталгии.

Злокачественные опухоли нижней челюсти рано инфильтрируют мягкие ткани дна полости рта и щек, изъязвляются, кровоточат. Вследствие контрактур крыловидной и жевательной мышц затрудняется смыкание и размыкание зубов. Остеогенные саркомы отличаются стремительным ростом, быстро прогрессирующей инфильтрацией мягких тканей, асимметрией лица, нестерпимой болью, ранним метастазированием в легкие и другие органы.

Диагностика опухолей челюстей

В большинстве случаев опухоли челюстей диагностируются уже в поздних стадиях, что объясняется неспецифичностью симптоматики или бессимптомным течением, низкой онкологической настороженностью населения и специалистов (фарингоскопии ; офтальмолога с комплексным офтальмологическим обследованием. В ряде случаев приходится прибегать к диагностической гайморотомии или диагностической пункции околоносовой пазухи с последующим цитологическим исследованием промывных вод. Окончательная гистологическая верификация осуществляется с помощью морфологического исследования биоптата.

Лечение опухолей челюстей

Лечение большей части доброкачественных опухолей челюстей – хирургическое. Наиболее оптимальным является удаление новообразования с резекцией челюстной кости в пределах здоровых границ; такой объем вмешательства позволяет предотвратить рецидивы и возможную малигнизацию опухоли. Зубы, прилегающие к опухоли, также часто подлежат экстракции. Возможно удаление некоторых доброкачественных опухолей челюстей, не склонных к рецидивированию, щадящим методом с помощью кюретажа.

При злокачественных опухолях челюстей используется комбинированный метод лечения: гамма-терапия с последующим хирургическим лечением (резекцией или экзартикуляцией челюсти, лимфаденэктомией, экзентерацией глазницы , операцией на околоносовых пазухах и пр.). В запущенных случаях назначается паллиативная лучевая терапия или химиотерапевтическое лечение.

В послеоперационном периоде, особенно после обширных резекций, больным может потребоваться ортопедическое лечение с помощью специальных шин, реконструктивные операции (костная пластика), длительная функциональная реабилитация для восстановления функций жевания, глотания, речи.

Прогноз опухолей челюстей

При своевременном и радикальном лечении доброкачественных одонтогенных и неодонтогенных опухолей челюстей прогноз для жизни хороший. В случае нерадикально выполненной операции или неправильной оценки характера опухоли есть вероятность рецидива или малигнизации.

Течение злокачественных опухолей челюстей крайне неблагоприятное. При раке и саркоме челюсти пятилетняя выживаемость пациентов после комбинированного лечения составляет менее 20%.

– злокачественная опухоль, поражающая верхнечелюстную кость, характеризуется инфильтративным типом роста и регионарным метастазированием. Основными симптомами неоплазии являются заложенность носа, гнойно-кровянистые выделения, постоянная боль ноющего характера, патологическая подвижность интактных зубов, деформация альвеолярного отростка. Диагноз рак верхней челюсти выставляют, базируясь на жалобах пациента, данных физикального обследования, результатах рентгенографии, цитологического и патогистологического исследований. Лечение рака верхней челюсти комбинированное, резекции верхнечелюстной кости предшествует курс химио- или лучевой терапии.

Общие сведения

Рак верхней челюсти – первичное или метастатическое злокачественное новообразование, поражающее верхнюю челюсть. Среди пациентов, обратившихся в онкодиспансер, рак верхней челюсти диагностируют в три раза чаще, чем рак нижнечелюстной кости . На один случай саркомы верхней челюсти приходятся четыре случая рака той же локализации. Основную группу пациентов составляют люди среднего возраста (от 40 до 60 лет). В 65% случаев рак верхней челюсти выявляют после 50 лет. Наиболее часто опухоль развивается из слизистой оболочки гайморового синуса. Гистогенетически злокачественное новообразование верхней челюсти у 80% онкобольных является плоскоклеточным раком. Метастазирование рака верхней челюсти наблюдается поздно, метастазы обнаруживают у каждого третьего пациента.

Причины рака верхней челюсти

Наиболее часто причинами рака верхней челюсти являются хронические вялотекущие воспалительные заболевания гайморовых синусов. Реже злокачественная опухоль развивается непосредственно в костной ткани из эпителиальных островков Малассе, или прорастает в кость со слизистой оболочки полости рта, покрывающей небо, щеки, альвеолярный отросток. Высоки риски малигнизации в случае хронической травмы слизистой острыми краями разрушенных зубов, неотполированным базисом съемного протеза или выступающими ребристыми компонентами ортопедических или ортодонтических аппаратов .

Кроме первичного злокачественного новообразования в стоматологии описаны и вторичные формы, когда рак верхней челюсти развивался в результате метастазирования опухолей молочной, щитовидной желез, желудка у онкобольных пациентов. Метапластические изменения цилиндрического эпителия, выстилающего верхнечелюстной синус, возникают вследствие хронического гайморита . Образование гиперпластических разрастаний сопровождается малигнизацией ткани. Гистологически рак верхней челюсти в превалирующем большинстве случаев является плоскоклеточным ороговевающим. Реже обнаруживают аденокарциному, а также неороговевающий плоскоклеточный рак.

Классификация рака верхней челюсти

Различают следующие стадии рака верхней челюсти:

• 1 стадия . Опухоль локализуется в одной анатомической области. Деструктивные изменения кости отсутствуют.
• 2a стадия . Рак верхней челюсти не распространяется на соседние участки. В пределах анатомической области расположения новообразования присутствуют деструктивные изменения кости.
• 2b стадия . Рак верхней челюсти прорастает в смежные участки. На стороне поражения обнаруживают один неспаянный с окружающими тканями метастаз.
• 3a стадия . Рак верхней челюсти распространяется на орбиту, носовую полость. Признаки поражения выявляют на небе, альвеолярном отростке. Присутствует остеолиз костной ткани.
• 3b стадия . В ходе обследования выявляют односторонние или двухсторонние метастазы.
• 4a стадия . Рак верхней челюсти распространяется на носоглотку, основание черепа. На коже возникают изъязвления. Отдаленных метастазов нет.
• 4b стадия . Раком верхней челюсти поражаются смежные области. Также обнаруживают метастазы, спаянные с окружающими тканями.

Симптомы рака верхней челюсти

На начальных стадиях рак верхней челюсти протекает бессимптомно. В течение первых 2-3 месяцев больные связывают заложенность носа, наличие скудных серозных выделений с проявлениями хронического гайморита. Далее клиника рака верхней челюсти становится более явной. Симптоматика напрямую зависит от локализации патологического очага. Если злокачественное новообразование развивается в верхнем участке медиальной стенки, в патологический процесс вовлекаются слезный мешок и слезные ходы, что в дальнейшем приводит к возникновению признаков вторичного дакриоцистита . У больных отмечается усиленное слезотечение, соответствующее стороне поражения. Кожа в зоне внутреннего угла глаза становится отечной, гиперемированной.

При прогрессировании рака верхней челюсти разрушается нижнеглазничная стенка, вследствие чего развиваются экзофтальм и диплопия, падает острота зрения. Если новообразование локализуется в нижнем участке медиальной стенки, пациенты указывают на наличие бурых выделений из носа с неприятным гнилостным запахом. Присутствует ощущение тяжести, заложенности носа. Если рак верхней челюсти поражает переднюю стенку гайморового синуса, возникает выраженный болевой синдром в участке интактных премоляров или моляров. Далее присоединяется патологическая подвижность зубов.

Сильные невралгические боли наблюдаются и при локализации рака верхней челюсти в верхне-наружном квадранте. При распространении опухолевого процесса на участок жевательных мышц нарушается открывание рта. В результате компрессии венозного сплетения блокируется отток лимфы из ретробульбарной клетчатки, что в дальнейшем приводит к возникновению хемоза, экзофтальма. Стертая клиническая картина наблюдается при развитии рака верхней челюсти в нижнем участке внешней стенки гайморового синуса. Основные жалобы сходны с проявлениями хронического гайморита.

Диагностика рака верхней челюсти

Диагноз рак верхней челюсти ставят на основании жалоб пациента, данных анамнеза, результатов клинического, рентгенологического, цитологического и патогистологического исследований. На начальных стадиях клиника рака верхней челюсти сходна с хроническими гайморитом, этмоидитом . Если опухолевый процесс распространяется на костную ткань со слизистой оболочки неба, щеки или альвеолярного отростка, при обследовании врач-стоматолог выявляет исходный патологический очаг в ротовой полости.

При экзофитном типе роста опухоль представлена разрастаниями с признаками изъязвлений. Кратерообразная язвенная поверхность встречается при эндофитном росте злокачественного новообразования. На поздних стадиях рака верхней челюсти выявляют деформацию альвеолярного отростка, патологическую подвижность интактных зубов, отсутствие болевой и тактильной чувствительности в зоне локализации опухоли. Прорастание злокачественного новообразования в орбиту ведет к развитию экзофтальма, становится причиной потери зрения.

Рентгенографически при начальных стадиях рака верхней челюсти, развивающегося со слизистой оболочки гайморового синуса, выявляют завуалированность пазухи. В участке шва, соединяющего альвеолярный отросток со скуловой костью, а также в области нижнеглазничной щели обнаруживают деструктивные изменения кости, нехарактерные для хронического гайморита. На прицельной рентгенограмме определяют резорбцию костной ткани в зоне межзубных и межкорневых перегородок. На поздних стадиях резорбтивные процессы протекают по типу «тающего сахара» без признаков регенерации кости.

Для подтверждения диагноза рак верхней челюсти используют лабораторные исследования. О наличии злокачественной опухоли сигнализирует выявление в ходе цитологического анализа опухолевых клеток в промывных водах, полученных из верхнечелюстных синусов. При отсутствии дренажа через соустье гайморовой пазухи выполняют пункцию. Полученный материал направляют на патогистологическое исследование. Дифференцируют рак верхней челюсти с хроническим гайморитом, одонтогенной

Наличие нескольких неспаянных с окружающими тканями метастазов или одного спаянного является прямым показанием к выполнению радикального вмешательства, заключающегося в удалении лимфоузлов вместе с подкожной клетчаткой, шейным отделом внутренней яремной вены, нижнечелюстной слюнной железой и грудино-ключично-сосковой мышцей. Операционный дефект восполняют с помощью пластиночного съемного протеза (при условии сохранения мягких тканей) или изготавливают эктопротез. Закрытие соустья ротовой полости с полостью носа осуществляется за счет пластинки-обтуратора. При наличии признаков вовлечения в патологический процесс основания черепа хирургическое вмешательство не осуществляют. Основой лечения рака верхней челюсти в данном случае является химиотерапия и лучевая терапия.

При раннем выявлении злокачественного новообразования прогноз благоприятный. На поздних стадиях рака верхней челюсти распространение опухолевых клеток на основание черепа сопровождается метастазированием. В этом случае прогноз для жизни неблагоприятный. После радикальной лимфаденэктомии ухудшается венозный отток, возникает стойкая деформация шеи, что негативно влияет на качество жизни пациентов.