15487 0
Средостение — сложная анатомо-топографическая область грудной полости. Боковыми границами ее являются правый и левый листки медиастинальной плевры, заднюю стенку образует грудной отдел позвоночника, переднюю — грудина, нижний край ограничивает диафрагма. Верхней анатомической преграды средостение не имеет, открываясь в клетчаточное пространство шеи, и условной границей его считают верхний край грудины. Срединное положение средостения поддерживается внутриплевральным отрицательным давлением, оно меняется при пневмотораксе.
Для удобства в определении локализации патологических процессов средостение условно разделяют на переднее и заднее, верхнее, среднее и нижнее. Границей между передним и задним средостением служит фронтальная плоскость, которая проходит через центр стволовых бронхов корня легкого. Согласно этому делению в переднем средостении остаются восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левой общей сонной и левой подключичной артериями, обе безымянные и верхняя полая вена, нижняя полая вена у места впадения в правое предсердие, легочная артерия и вены, сердце с перикардом, вилочковая железа, диафрагмальные нервы, трахея и лимфатические узлы средостения. В заднем средостении находятся пищевод, непарная и полунепарная вены, грудной лимфатический проток, блуждающие нервы, нисходящая аорта с межреберными артериями, пограничный ствол симпатических нервов справа и слева, лимфатические узлы.
Все анатомические образования окружены рыхлой жировой клетчаткой, которая разделяется фасциальными листками, и покрыты по латеральной поверхности плеврой. Клетчатка развита неравномерно; особенно хорошо она выражена в заднем средостении, наиболее слабо — между плеврой и перикардом.
Органы переднего средостения
Восходящая аорта начинается из левого желудочка сердца на уровне III межреберья. Длина ее 5—6 см. На уровне грудинно-реберного сочленения справа восходящая аорта поворачивает влево и назад и переходит в аортальную дугу. Справа от нее лежит верхняя полая вена, слева — легочная артерия, занимая срединное положение.Дуга аорты перебрасывается спереди назад через корень левого легкого. Верхняя часть дуги проецируется на рукоятку грудины. Сверху к ней прилегает левая безымянная вена, снизу— поперечный синус сердца, бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв и облитерированный артериальный проток. Легочная артерия выходит из артериального конуса и лежит слева от восходящей аорты. Начало легочной артерии соответствует II межреберному промежутку слева.
Верхняя полая вена образуется в результате слияния обеих безымянных вен на уровне II реберно-грудинного сочленения. Длина ее 4—6 см. Впадает в правое предсердие, где проходит частично интраперикардиально.
Нижняя полая вена входит в средостение через одноименное отверстие в диафрагме. Длина медиастинальной части 2—3 см. Впадает в правое предсердие. Легочные вены выходят по две из ворот обоих легких и впадают в левое предсердие.
Грудобрюшные нервы отходят от шейного сплетения и по передней поверхности передней лестничной мышцы спускаются вниз и проникают в грудную полость. Правый грудобрюшной нерв проходит между медиастинальной плеврой и наружной стенкой верхней полой вены. Левый — проникает в грудную полость кпереди от дуги аорты и проходит перикардо-грудобрюшинные артерии — ветви внутренней внутригрудной артерии.
Сердце большей частью располагается в левой половине грудной клетки, занимая переднее средостение. С обеих сторон оно ограничено листками медиастинальной плевры. В нем различают основание, верхушку и две поверхности — диафрагмальную и грудинно-реберную.
Сзади, соответственно расположению позвоночника, к сердцу прилежит пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа — непарная вена, слева — полунепарная вена и в непарно-аортальной борозде — грудной проток. Сердце заключено в сердечную сорочку — в один из 3 замкнутых серозных мешков целомической полости тела. Сердечная сумка, срастаясь с сухожильной частью диафрагмы, образует ложе сердца. Вверху сердечная сорочка приращена к аорте, легочной артерии и верхней полой вене.
Эмбриологические, анатомо-физиологические и гистологические особенности вилочковой железы
Эмбриология вилочковой железы изучалась в течение многих лет. Вилочковая железа есть у всех позвоночных. Впервые в 1861 г. Kollicker при изучении зародышей млекопитающих пришел к выводу, что thymus — эпителиальный орган, так как находится в связи с глоточными щелями. В настоящее время установлено, что вилочковая железа развивается из эпителия глоточной кишки (бранхиогенные железы). Ее зачатки возникают в виде выростов на нижней поверхности 3-й пары жаберных карманов, подобные зачатки из 4-й пары малы и быстро редуцируются. Таким образом, данные эмбриогенеза показывают, что вилочковая железа берет свое начало из 4 карманов глоточной кишки, то есть закладывается как эндокринная железа. Ductus thymopharyngeus атрофируется.Вилочковая железа хорошо развита у новорожденных и особенно у детей в двухлетнем возрасте. Так, у новорожденных железа составляет в среднем 4,2% веса тела, а в 50 лет и более — 0,2%. Вес железы у мальчиков несколько больше, чем у девочек.
В постпубертатном периоде наступает физиологическая инволюция вилочковой железы, однако функционирующая ткань ее сохраняется до глубокой старости.
Вес вилочковой железы зависит от степени упитанности субъекта (Hammar, 1926, и др.), а также конституции.
Величина и размеры вилочковой железы вариабельны и зависят от возраста. Это сказывается на анатомо-топографических соотношениях вилочковой железы и других органов. У детей до 5 лет верхний край железы выступает из-за рукоятки грудины. У взрослых, как правило, шейный отдел вилочковой железы отсутствует и она занимает внутригрудное положение в переднем средостении. Следует отметить, что у детей до 3 лет шейная часть железы лежит под грудинно-щитовидными и грудинно-подъязычными мышцами. Ее задняя поверхность прилегает к трахее. Эти особенности следует учитывать при трахеостомии у детей, чтобы избежать ранения вилочковой железы и лежащей непосредственно под ней безымянной вены. Боковая поверхность вилочковой железы справа соприкасается с яремной веной, общей сонной артерией, блуждающим нервом, слева — прилежит к нижней щитовидной и общей сонной артериям, блуждающему и реже — возвратному нерву.
Грудная часть железы примыкает к задней поверхности грудины, прилегая нижней поверхностью к перикарду, задней — к верхней полой и левой безымянной венам и a. anonyma. Ниже этих образований железа прилежит к дуге аорты. Передне- латеральные ее отделы покрыты плеврой. Спереди железа окутана соединительнотканным листком, который является производным шейных фасций. Эти пучки соединяются внизу с перикардом. В фасциальных пучках обнаруживаются мышечные волокна, которые веерообразно проникают в сердечную сорочку и медиастинальную плевру. У взрослых вилочковая железа располагается в передне-верхнем средостении и синтопия ее соответствует грудной части железы у детей.
Кровоснабжение вилочковой железы зависит от возраста, величины ее и в целом от функционального состояния.
Источником артериального кровоснабжения служит а. rааt-maria interna, a. thyreoidea inferior, a. anonyma и дуга аорты.
Венозный отток осуществляется чаще в левую безымянную вену, относительно реже — в щитовидные и внутригрудные вены.
Общеизвестно, что до 4 недель эмбриональной жизни вилочковая железа представляет чисто эпителиальное образование. В дальнейшем краевая зона заселяется малыми лимфоцитами (тимоцитами). Таким образом, по мере развития вилочковая железа становится лимфоэпителиальным органом. Основу железы составляет сетчатое эпителиальное образование reticulum, которое заселяется лимфоцитами. К 3 месяцам утробной жизни в железе появляются своеобразные концентрические тельца, специфическая структурная единица вилочковой железы (В. И. Пузик, 1951).
Вопрос о происхождении телец Гассаля долгое время оставался дискуссионным. Многоклеточные тельца Гассаля образуются путем гипертрофии эпителиальных элементов reticulum вилочковой железы. Морфологическая структура вилочковой железы в основном представлена большими прозрачными овально вытянутыми клетками эпителия, которые могут быть разных размеров, окраски и формы, и небольшими темными клетками лимфоидного ряда. Первые составляют мякотное вещество железы, вторые — в основном кору. Клетки мозгового слоя достигают более высокого уровня дифференцировки, чем клетки коры (Ш. Д. Галустян, 1949). Таким образом, вилочковая железа построена из двух генетически неоднородных компонентов — эпителиальной сети и лимфоцитов, то есть представляет лимфоэпителиальную систему. По Ш. Д. Галустяну (1949), всякое повреждение приводит к нарушению связи между этими элементами, составляющими единую систему (лимфоэпителиальная диссоциация).
Данные эмбриогенеза не вызывают сомнений в том, что thymus является железой внутренней секреции. Между тем многочисленные исследования, направленные на выяснение физиологической роли вилочковой железы, оставались безуспешными. Достигая своего наибольшего развития в детском возрасте, вилочковая железа по мере роста и старения организма подвергается физиологической инволюции, что сказывается на ее весе, размерах и морфологическом строении (В. И. Пузик, 1951; Hammar, 1926, и др.). Опыты на животных с удаленной вилочковой железой дали противоречивые результаты.
Изучение физиологии вилочковой железы за последнее десятилетие дало возможность прийти к важным выводам о ее функциональном значении для организма. Была выяснена роль вилочковой железы в адаптации организма при воздействии вредных факторов (Э. 3. Юсфина, 1965; Burnet, 1964). Получены данные о ведущем значении вилочковой железы в реакциях иммунитета (С. С. Мутин и Я. А. Сигидин, 1966). Выяснено, что у млекопитающих важнейшим источником новых лимфоцитов является thymus; тимический фактор приводит к лимфоцитозу (Burnet, 1964).
Автор считает, что вилочковая железа, по-видимому, служит центром образования «девственных» лимфоцитов, прародители которых не имеют иммунологического опыта, в других же центрах, где образуется большая часть лимфоцитов, они происходят от предшественников, уже хранящих кое-что в своей «иммунологической памяти». Малым лимфоцитам отводится роль носителей иммунологической информации. Таким образом, физиология вилочковой железы во многом остается неясной, однако значение ее для организма трудно переоценить, что особенно очевидно при патологических процессах.
К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец
Средостение, mediastinum - пространство, включенное между внутренними поверхностями легких с покрывающей их плеврой. Оно делится на верхний и нижний этажи.
К верхнему средостению относятся все анатомические структуры, лежащие выше верхнего края перикарда; границами верхнего средостения являются верхняя апертура грудной клетки и линия, проведённая между углом грудины и межпозвонковым диском Th4-Th5.
Нижнее средостение ограничено верхним краем перикарда сверху и диафрагмой снизу. Оно делится на передний, средний и задний отделы.
Переднее средостение. Переднее средостение ограничивается грудиной спереди, перикардом и плечеголовными сосудами сзади. В нем расположены сердце с перикардом, тимус, восходящая аорта, дуга аорты, артериальный проток легочной артерии, верхняя и нижняя полые вены, легочные вены, а также грудобрюшные нервы и сосуды.
Вилочковая железа , glandula thymus , залегает в area interpleurica superior , за рукояткой грудины. Она достигает полного развития у ребенка 2-3 лет, а далее претерпевает процесс обратного развития. Сверху на некотором расстоянии от вилочковой железы располагается щитовидная железа; снизу передневерхняя поверхность сердечной сумки; с боков она граничит со средостеночной плеврой. В окружности железы в толще жировой клетчатки, больше спереди, располагаются передние средостеночные лимфатические узлы, l-di mediastinales anteriores в количестве 10-12.
Перикард ,pericardium . Полость сердечной сумки, cavum pericardii имеет конусовидную форму, основание которого - его диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica , расположено внизу и приращено к сухожильной части диафрагмы. Постепенно суживающаяся кверху вершина окружает начальный отдел аорты.
Различают следующие части сердечной сумки:
1. Pars sternocostalis pericardii - грудиннореберная часть сердечной сумки - направлена вперед и прилежит к нижнему отделу тела грудной кости, а также к внутренним участкам четвертого и пятого межреберных промежутков.
2. Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - правая и левая средостеночные части сердечной сумки - располагаются по бокам от сердца и граничат со средостеночными частями плевры. Здесь залегают диафрагмальные нервы, nn. phrenici и перикардиально-грудобрюшные сосуды, vasa pericardiacophrenica .
З. Pars vertebralis pericardii - позвоночная часть сердечной сумки - направлена назад в сторону позвоночника. К задней поверхности прилежат пищевод, непарная вена, грудной проток и грудная часть аорты.
4. Pars diaphragmatica - грудобрюшная поверхность сердечной сумки - прочно приращена к сухожильному центру и частично к мышечной части диафрагмы.
Сердечная сумка укреплена в своем положении:
1. Диафрагмальная поверхность сердечной сумки прочно сращена с сухожильной частью диафрагмы. Здесь образуется так называемое ложе сердца.
2. Перикард вверху приращен к аорте, легочной артерии и верхней полой вене.
3. В укреплении сумки участвует особый связочный аппарат:
а) lig. sternocardiacum superius - верхняя грудиносердечная связка - тянется от рукоятки грудины к сердечной сумке;
б) lig. sternocardiacum inferius – нижняя грудиносердечная связка - тянется между задней поверхностью мечевидного отростка и передней поверхностью перикарда.
Кровоснабжение перикарда осуществляется за счет следующих сосудов:
1. a. pericardiacophrenica - перикардо-диафрагмальная артерия является ветвью а. thoracica interna , сопровождает n. phrenicus и разветвляется в сердечной сумке и диафрагме, снабжая кровью ее боковые и переднюю стороны.
2. Rami pericardiaci - перикардиальные ветви - отходят непосредственно от грудной аорты и снабжают кровью заднюю стенку сердечной сумки.
Венозный отток осуществляется через перикардиальные вены, vv. pericardiaci , непосредственно в систему верхней полой вены.
Иннервация сердечной сумки осуществляется за счет веточек от блуждающего и диафрагмального нервов, и симпатических ветвей от сердечных сплетений.
Лимфоотток от сердечной сумки осуществляется в следующие лимфоузлы:
1. L-di sternales - грудинные лимфатические узлы - располагаются сбоку от грудины по ходу vаsа thoracica interna .
2. L-di mediastinales anteriores - передние средостеночные лимфатические узлы - залегают на передней поверхности дуги аорты.
3. L-di phrenici anteriores - передние диафрагмальные лимфатические узлы - под этим названием выделяются передние средостеночные лимфатические узлы, залегающие на диафрагме на уровне мечевидного отростка.
4. L-di mediastinales posteriores - задние средостеночные лимфатические узлы собирают лимфу от задней стенки перикарда.
Лимфатические сосуды от передних и задних средостеночных узлов слева достигают грудного протока, а справа - правого лимфатического протока.
Топография сердца. Сердце своей большей частью располагается в левой половине грудной клетки в пределах переднего средостения. С боков оно ограничено листками средостеночной плевры. Треть сердца располагается правее срединной линии и заходит в правую половину грудной клетки.
Верхняя граница сердца проходит по хрящам III ребер. Нижняя граница идет косо от места прикрепления хряща V ребра к пятому межреберному промежутку левой стороны. Правая граница начинается под верхним краем III ребра на 1,5-2 см кнаружи от края грудины, затем продолжается до места прикрепления хряща правого V ребра к грудине. Левая граница выпуклая, на З-3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Синтопия сердца. Спереди - оно в различной степени покрыто листками средостеночной плевры. Наружные отделы сердца с той и другой стороны прикрыты легкими, заполняющими передние реберно-средостеночные пазухи. Сзади к сердцу прилежат органы заднего средостения: пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа - непарная вена, слева - полунепарная вена и в непарно-аортальном желобке, sulcus azygoaortalis - грудной проток, ductus thoracicus . С боков к сердцу прилежат пристеночные листки средостеночной плевры, а за ними - легкие. Сверху у сердца находятся крупные сосуды. В переднем отделе к нему прилежит также вилочковая железа, glandula thymus , у взрослых - ее остатки. Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра folium anterius diaphragmaticum . Система венечных артерий и венозные сосуды сердца формируют третий круг кровообращения у человека.
Врожденные дефекты перегородки предсердий и желудочков сердца . Величина отверстий варьирует от нескольких миллиметров до 2 см и больше. Они могут быть закрыто функционирующими клапанами, имеющим chorda tendinea и специальную для него сосочковую мышцу. При отсутствии межпредсердной и межжелудочковой перегородки оба предсердно-желудочковых отверстия сливаются в одно. Дефект межпредсердной перегородки с сужением двустворчатого клапана характеризуется гипоплазией левого желудочка. В правой половине сердца и в малом круге кровообращения в таких случаях имеется избыток крови.
Восходящая аорта . Aorta ascendens начинается из левого желудочка сердца на уровне третьего межреберного промежутка. Она располагается позади грудины. Длина ее 5-6 см. На уровне второго правого грудино-реберного сочленения она поворачивает влево и назад, переходя в дугу аорты, arcus aortae . Из трех крупных сосудов основания сердца восходящая аорта является по порядку вторым сосудом: справа от нее v. cava superior , а слева - а. pulmonalis .
Дуга аорты , arcus aortae . Дуга аорты начинается на уровне второго правого грудинно-реберного сочленения и образует дугу, верхняя часть которой соответствует центру рукоятки грудины. Сверху к дуге прилежит левая безымянная вена, v. аnonyma sinistra , снизу проходят поперечная пазуха сердца, sinus transversus pericardii , бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв, n. recurrens sinister , и облитерированнвый артериальный проток, ductus arteriosus (Bоtаlli) .
Коарктация аорты. Сужение перешейка аорты имеет различные вариации. У детей сужение может иметь место на протяжении нескольких сантиметров. У взрослых оно исчисляется миллиметрами, при этом резко увеличены в диаметре обе аа. subclaviae до размеров аорты. Затем увеличиваются в диаметре все ветви аа. subclaviae , особенно truncus thyreocervicalis , truncus costocervicalis , a. transversa colli , a. thoracica interna , - ветви брюшной стенки, резко расширены все межреберные и поясничные артерии, а также сосуды спинномозгового канала и спинного мозга.
Артериальный проток . Ductus arteriosus (Bоtаlli) или боталлов проток - это анастомоз между дугой аорты и легочной артерией, имеющий большое значение в утробном кровообращении. У ребенка к 3-6 месяцам жизни он запустевает и превращается в облитерированную артериальную связку, lig. arteriosum .
При не заращении протока через отверстие часть крови из аорты сбрасывается в легочную артерию. В результате в большой круг кровообращения поступает недостаточное количество крови, а в малый круг - избыточное.
Легочная артерия . A. pulmonalis выходит из артериального конуса, conus arteriosus , правого желудочка. Она лежит слева от восходящей аорты. Ее начало соответствует второму межреберному промежутку слева.
Стеноз легочной артерии . При возникновении данного порока повышается давление в правом желудочке, что вызывает гипертрофию миокарда, увеличивается время выброса в легочную артерию крови и происходит нарушение всего цикла.
Тетрада Фалло. Врожденный порок сердца, включающий в себя: обструкцию исходящего отдела правого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки, декстрапозицию аорты и гипертрофию правого желудочка. При этом венозная кровь из полых вен большей частью через дефект попадает в аорту. Происходит смешивание артериальной и венозной крови, что ведет к появлению цианоза, одышки и ряду других, характерных для данного порока симптомов.
Верхняя полая вена . V. cava superior образуется слиянием двух плечеголовных вен, vv. brachiocephalicae dextra et sinistra , на уровне прикрепления первого реберного хряща к грудине. Длина ее 4-5 см. Клапаны ее встречаются в большом количестве у места соединения подключичных вен с внутренними яремными. На уровне третьего реберного хряща она вливается в правое предсердие. Нижний ее отдел вдается в полость сердечной сумки ниже впадения в неё v. azygos .
Нижняя полая вена . V. cava inferior прободает диафрагму, проходя через отверстие нижней полой вены или четырехугольное отверстие, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum , и проникает в полость сердечной сумки. Выше она впадает в нижний отдел правого предсердия.
Грудобрюшные нервы . Диафрагмальный нерв, n. phrenicus – отходит от шейного сплетения, по передней поверхности передней лестничной мышцы спускается вниз и проникает через верхнее грудное отверстие в грудную полость.
Правый грудобрюшной нерв, ложась рядом с а.pericardiacophrenica , проходит между правой средостеночной плеврой и верхней полой веной.
Левый грудобрюшный нерв, сопровождаемый также а.pericardiacophrenica , проникает в грудную полость спереди от дуги аорты и ложится между левой средостеночной плеврой и сердечной сумкой.
Трахея и бронхи. Трахея отстоит от грудной стенки у вырезки грудины на 3-4см, а в области бифуркации на 6-12 см. Она делится позади дуги аорты на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на IV-V грудные позвонки (этот уровень разделяет верхнее средостение и три нижних).
Правый бронх короче и шире левого, его направление почти совпадает с направлением трахеи. Спереди от бифуркации проходит правая легочная артерия, книзу расположено правое предсердие. Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v. azygos ,. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен n. vagus dexter.
Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад, позади него располагаются: пищевод, дуга аорты и n. vagus sinister . Спереди к обоим бронхам частично примыкает соответствующая легочная артерия.
Заднее средостение. Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней - позвоночник. В нем заключены: грудная аорта, непарная и полунепарная вены, грудной проток, пищевод, блуждающие нервы и симпатические пограничные стволы с отходящими от них внутренностными нервами.
Пищевод , oesophagus , простирается от VI шейного до ХI грудного позвонка. Он представляет собой мышечную трубку с внутренним кольцевым и наружным продольным мышечными слоями. Около 15 см. занимает расстояние от зубов до начала пищевода. Если 3- 4 см. приходятся на шейную часть пищевода, 1-1,5 см. на брюшную часть, то средняя длина пищевода в грудном отделе равняется приблизительно 20 см.
Синтопия пищевода. При переходе пищевода из шеи в грудную полость впереди него располагается трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево и на уровне V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода. Вверху до IV грудного позвонка пищевод лежит между позвоночником и прилежащей спереди трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает желобок между непарной веной и аортой, sulcus azygoaortalis . Сзади к пищеводу прилежит грудной проток и позвоночник; спереди его прикрывают сердце и сосуды; справа - v. azygos ; слева - грудная часть аорты.
Атрезия пищевода - порок развития, при котором верхний отрезок пищевода заканчивается слепо. Нижний отрезок органа чаще сообщается с трахеей. Анатомические формы атрезии пищевода бывают как без сообщения с трахеей, так и с трахеопищеводным свищем. При втором варианте атрезии верхний отрезок пищевода находится на уровне II-III грудного позвонка, а нижний отрезок соединяется свищевым ходом с задней или боковой стенкой трахеи или бронха.
Свищи пищевода . Следует различать свищи с органами дыхания, средостением, плеврой и наружные. Наружные свищи в шейном отделе сообщаются с пищеводом, в грудном отделе - через плевральную полость. Свищи бывают ракового происхождения, травматические, инфекционные и послеоперационные.
Нисходящая аорта . Aorta descendens является третьим отделом аорты. Она подразделяется на грудную и брюшную. Грудная аорта, aorta thoracalis , тянется от IV до ХII грудного позвонка. На уровне ХII грудного позвонка аорта через аортальное отверстие диафрагмы, hiatus aorticus , уходит в забрюшинное пространство. Грудная аорта справа граничит с грудным протоком и непарной веной, слева - с полунепарной веной, спереди - перикард и левый бронх, а сзади - позвоночник. От грудной аорты отходят ветви к органам грудной полости - внутренностные ветви, rami visceralis , и пристеночные ветви, rami parietales . К пристеночным ветвям относятся 9-10 пар межреберных артерий, aa. intercostales .
К внутренностным ветвям относятся:
1. Rami bronchiales - бронхиальные ветви - в числе 2-4, чаще З снабжают кровью бронхи и легкие.
2. Rami oesophageae - пищеводные артерии - в числе 4-7 снабжают кровью стенку пищевода.
З. Rami pericardiaci - ветви сердечной сумки снабжают кровью ее заднюю стенку.
4. Rami mediastinales - средостеночные ветви - снабжают кровью лимфатические узлы и клетчатку заднего средостения.
Непарная вена , v. azygos является непосредственным продолжением правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra . Она, пройдя между внутренней и средней ножками диафрагмы в заднее средостение, восходит вверх и располагается справа от аорты, грудного протока и тел позвонков. На своем пути она принимает 9 нижних межреберных вен правой стороны, а также вены пищевода, vv. оеsophagеа , задние бронхиальные вены, vv. bronchiale posteriores , и вены заднего средостения, vv. mediastinales posteriores . На уровне IV-V грудных позвонков непарная вена, обогнув правый корень легкого сзади наперед, открывается в верхнюю полую вену, v cava superior . Она может впадать в правое предсердие, в правую подключичную вену, в правую безымянную вену, в левую безымянную вену или в левую верхнюю полую вену при sinus inversus .
Полунепарная вена , v. hemiazygos - яляется продолжением левой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens sinistra , проникает через щелевидное отверстие между внутренней и средней ножками диафрагмы и направляется в заднее средостение. Она идет позади грудной аорты, далее вверх по левой стороне тел позвонков и принимает большую часть межреберных вен с левой стороны.
Верхняя половина межреберных вен открывается в добавочную вену, v. hemiazygos accessoria , которая вливается непосредственно в непарную вену. Перекрещивание с полунепарной веной позвоночника осуществляется в разных вариантах: на уровне VIII, IХ, Х или ХI грудных позвонков.
Грудной лимфатический проток . В пределах заднего средостения располагается грудная часть грудного протока, pars thoracalis ductus thoracici , которая идет от аортального отверстия диафрагмы до верхней грудной апертуры. Затем грудной проток ложится в непарно-аортальный желобок, sulcus azygoaortalis . Близ диафрагмы грудной проток остается прикрытым краем аорты, выше он спереди покрывается задней поверхностью пищевода. В грудном отделе в него впадают справа и слева межреберные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от заднего отдела грудной клетки, а также бронхо-средостенный ствол, truncus bronchomediastinalis , отвлекающий лимфу от органов левой половины грудной полости. Дойдя вверх до III-IV-V грудного позвонка, проток делает поворот влево к левой подключичной вене позади пищевода, дуги аорты и далее к VII шейному позвонку через aperture thoracis superior . Длина грудного протока достигает обычно 35-45 см при диаметре 0,5-1,7 см. Наиболее тонок грудной проток в средней своей части, на уровне IV-VI грудных позвонков. Наблюдаются грудные протоки в виде одного ствола - мономагистральные, парные грудные протоки - бимагистральные, вилообразно раздваивающиеся грудные протоки или образующие одну или несколько петель на своем пути - петлистые. Встречаются одинарные, двойные и тройные петли и даже в редких случаях четыре петли. Кровоснабжение протока осуществляется за счет ветвей межреберных артерий и артерий пищевода.
Блуждающие нервы . Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего края аорты левый n. vagus отдает левый возвратный нерв, n.recurrens sinister , который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее по передней поверхности пищевода.
Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость, располагаясь в промежутке между правыми подключичными сосудами - артерией и веной. Обогнув спереди подключичную артерию, блуждающий нерв отдает n. recurrens dexter , который позади правой подключичной артерии также возвращается на шею. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пищевода.
Блуждающие нервы на пищеводе образуют петли и их прочные натянутые ветви получили название пищеводных струн, chordae oesophageae .
От грудного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви:
1. Rami bronchiales anteriores – передние бронхиальные ветви - направляются по передней поверхности бронха к легкому и с ветвями симпатического пограничного ствола формируют переднее легочное сплетение, plexus pulmonalis anterior .
2. Rami bronchiales posteriors – задние бронхиальные ветви - также анастомозируют с ветвями симпатического пограничного ствола и вступают в ворота легких, где образуют заднее легочное сплетение, plexus pulmonalis posterior .
3. Rami oesophagei - пищеводные ветви - на передней поверхности пищевода формируют переднее пищеводное сплетение, plexus oesophageus anterior (за счет левого блуждающего нерва). Аналогичное сплетение - plexus oesophageus posterior (за счет правого блуждающего нерва) - располагается на задней поверхности пищевода.
4. Rami pericardiaci - ветви сердечной сумки - отходят мелкими веточками и иннервируют сердечную сумку.
Симпатические стволы . Truncus sympathicus - парное образование - располагается сбоку от позвоночника. Из всех органов заднего средостения он расположен наиболее латерально и соответствует уровню реберных головок.
Каждый узел пограничного ствола, ganglion trunci sympathici s. vertebrale , отдает белую соединительную ветвь, ramus communicans albus и серую соединительную ветвь, ramus communicans griseus . Белая соединительная ветвь представлена центробежными мякотными нервными волокнами, проходящими через передний корешок, radix anterior , к клеткам ganglion vertebrale . Эти волокна называются предузловыми волокнами, fibrae praeganglionares . Серая соединительная ветвь, ramus communicans griseus , несет безмякотные волокна из ganglion vertebrale и направляется в составе спинномозгового нерва. Эти волокна называются послеузловыми волокнами, fibrae postganglionares .
Страница 97 из 175
Пищевод
Начало пищевода у новорожденных расположено относительно высоко - на уровне межпозвоночного диска, лежащего между ТIII и TIV. У детей 2 лет оно находится между TIV и ΤV; к 10-12 годам смещается до уровня ΤV - TVI, а к 15 годам - до уровня ΤVI - TVII.
Средняя длина пищевода у новорожденных равна 10 см, у детей 1 года - 12 см, 5 лет - 16 см, 10 лет - 18 см, 15 лет - 19 см. Расстояние от резцов до входной части в желудок составляет 16,3-19,7 см, в возрасте 3 мес - 17 см, 7 мес - 21 см, 15 мес - 22-24,5 см, 21 мес - 23-25 см, 5 лет - 26-27,9 см, 9 лет - 27 - 32,9 см, 12 лет - 28-34,2 см. Отношение длины туловища к длине пищевода у новорожденных составляет 1:0,53.
Анатомические сужения пищевода у маленьких детей выражены слабо. Наиболее узким местом его является верхнее сужение. Сужение, расположенное на уровне прохождения пищевода через диафрагму, выражено менее значительно. Сужение пищевода на уровне бифуркации трахеи у детей непостоянно. Средние величины глубины расположения сужений пищевода от верхних резцов представлены в табл. 3.
Таблица 3. Расположения сужений пищевода от верхних резцов (по Гаккеру)
Возраст |
Сужение пищевода, см |
||
Сагиттальные изгибы пищевода соответствуют изгибам позвоночника, фронтальные зависят от особенностей синтопии пищевода с органами шеи и груди. В начальном отделе пищевод расположен строго по средней линии, однако вскоре он отклоняется в левую сторону и на уровне СIII - CIV располагается большей своей частью левее трахеи. В средней части грудного отдела (V грудной позвонок) пищевод снова располагается по средней линии, а затем оттесняется вправо непосредственно прилежащей к пищеводу аортой. Ниже уровня TV пищевод вновь переходит на левую сторону, располагаясь здесь на 2-3 см левее средней линии (рис. 100). Различают 3 отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной. Наибольшей сложностью отличаются топографоанатомические взаимоотношения грудного отдела пищевода. Спереди грудной отдел пищевода прилежит к трахее. Между этими органами располагается много соединительнотканных перемычек, часть из которых приобретает мышечный характер. Ниже бифуркации трахеи и левого главного бронха передняя поверхность пищевода граничит с небольшим участком задней стенки левого предсердия и перикардом. Задней поверхностью пищевод лежит на телах грудных позвонков, отделяясь от последних рыхлой жировой клетчаткой и фасцией. Здесь по передней поверхности тел позвонков проходит грудной проток, а кнаружи от последнего - непарная (справа) и полунепарная (слева) вены. На уровне корней легких к пищеводу подходят блуждающие нервы, из которых правый направляется на заднюю, а левый на переднюю поверхность пищевода. С уровня ΤVIII - ΤIX, когда пищевод делает изгиб вперед и влево, к задней поверхности его прилежит грудная аорта.
Листки медиастинальных плевр прилежат к боковым поверхностям пищевода до уровня корней легких. В средней части пищевода (в области корней легких) медиастинальные листки не соприкасаются с пищеводом, поскольку справа они оттеснены непарной веной, а слева - нисходящей аортой. Расположенная здесь по бокам и впереди пищевода клетчатка имеет волокнистое строение и фиксирует пищевод к аорте и левому главному бронху, из-за чего выделение органа требует особой осторожности. В нижней части правая медиастинальная плевра на значительном протяжении прилежит к пищеводу, нередко покрывая и заднюю его поверхность, образуя своеобразные карманы; левая медиастинальная плевра прилежит к пищеводу только в области диафрагмы.
Стенка пищевода состоит из трех слоев: наружного (соединительнотканного), среднего (мышечного) и внутреннего (слизистая оболочка). Наиболее прочными в механическом отношении являются слизистый и подслизистый слои пищевода.
Артериальное кровоснабжение пищевода происходит сегментарным путем. Артерии верхней трети грудного отдела пищевода являются ветвями нижних щитовидных артерий, спускающихся из области шеи, реже они отходят от щитовидно-шейного ствола или подключичной артерии.
Рис. 100. Топография пищевода новорожденного.
1 - правая общая сонная артерия и внутренняя яремная вена; 2 - трахея; 3 - левая общая сонная артерия и левая внутренняя яремная вена; 4 - грудной лимфатический проток; 5 - левые подключичные артерия и вена; 6 - левая плечеголовная вена; 7 - артериальный проток и левый возвратный нерв; 8, 16 - грудная аорта; 9 - левый блуждающий нерв; 10 -симпатический ствол; 11-большой чревный нерв; 12 - полунепарна вена; 13 - диафрагма; 14 -желудок; 15 - малый чревный нерв; 17 - пищевод; 18 - правый блуждающий нерв; 19 - непарная вена; 20 - верхняя полая вена; 21 -дуга аорты; 22 - плечеголовной ствол.
Кровоснабжение этого отдела является наиболее обильным. Средняя треть грудного отдела пищевода кровоснабжается бронхиальными и межреберными артериями. Артерии нижней трети пищевода отходят непосредственно от грудной аорты или от третьих - шестых правых межреберных артерий.
Отток крови из пищевода совершается в систему непарной и полунепарной вен (притоки верхней полой вены), а через анастомозы с венами желудка - в систему воротной вены. В условиях портальной гипертензии венозные сплетения пищевода, особенно подслизистые, подвергаются варикозному расширению, которое может повлечь за собой кровотечение, трудно поддающееся консервативной терапии. Иннервируется пищевод блуждающими нервами и ветвями симпатического ствола. Лимфатическая жидкость оттекает в околопищеводные, околотрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, предаортальные и другие лимфатические узлы средостения. Часть лимфатических сосудов, минуя узлы, может впадать непосредственно в грудной проток.
Нисходящая аорта
Нисходящая аорта простирается от TIV до ТXII. Вначале она лежит на левой стороне тел позвонков, а затем приближается к средней линии. Спереди от аорты располагается корень левого легкого, ниже которого к ней прилежит пищевод с блуждающими нервами. Сзади от аорты проходит полунепарная вена, справа - на уровне ТIV-ΤVI, - пищевод с блуждающими нервами, а также непарная вена и грудной лимфатический проток; со стороны левой плевральной полости аорта прикрывается медиастинальной плеврой. Нисходящая аорта заключена в плотную соединительнотканную оболочку, которая связывает ее с передней поверхностью тел грудных позвонков и с окружающими образованиями заднего средостения.
Грудной проток
Грудной (лимфатический) проток проникает в заднее средостение из забрюшинного пространства через аортальное отверстие диафрагмы. Нижний отдел грудного протока располагается позади пищевода по средней линии позвоночника между аортой и непарной веной. На уровне ТIII проток отклоняется влево и проходит вначале позади дуги аорты, а затем позади левой общей сонной артерии кнаружи от пищевода, прикрываясь левой медиастинальной плеврой.
Непарная и полунепарная вены
Непарная и полунепарная вены являются продолжением восходящих поясничных вен. Они проходят в грудную полость вместе с большими внутренностными нервами через щели между внутренними и средними ножками диафрагмы.
Непарная вена лежит на правой переднебоковой поверхности тел грудных позвонков. Впереди нее находится пищевод, сзади - межреберные кровеносные сосуды, латерально - пограничный симпатический ствол, медиально-грудной лимфатический проток. На уровне TIV непарная вена перекидывается сверху через правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену.
Полунепарная вена лежит на передней поверхности тел позвонков слева от средней линии, между нисходящей аортой и левым пограничным стволом симпатического нерва. На уровне ΤVIII-ΤIX полунепарная вена впадает в непарную вену одним или несколькими стволами. Непарная и полунепарная вены связывают системы верхней и нижней полых вен, обеспечивая коллатеральное кровообращение при затрудненном оттоке крови в одной из них. Многочисленные связи непарной и полунепарной вен с венами нижнего отрезка пищевода образуют портокавальные анастомозы, играющие важную роль при затруднении портального кровообращения (при циррозе печени и других заболеваниях).
Грудной отдел симпатического ствола
Грудной отдел симпатического ствола образован 11-12 узлами, соединенными межганглионарными ветвями. Многочисленные веточки ствола принимают участие в образовании нервных сплетений, рефлексогенных зон средостения. Он отдает соединительные ветви к межреберным нервам, формирует большой и малый внутренностные нервы. Первый (n. splanchnicus major) образуется ветвями, отходящими от 5-9 узлов симпатического ствола, второй (n. splanchnicus minor) - ветвями 10-11 узлов. Оба внутренностных нерва покидают грудную полость через щель, расположенную между внутренней и средней ножками диафрагмы. Симпатический ствол расположен в листках предпозвоночной фасции на поверхности головок ребер, впереди межреберных сосудов.
Блуждающие нервы
Правый блуждающий нерв при переходе в средостение из области шеи находится между правой подключичной артерией и правой плечеголовной веной. На уровне нижнего края подключичной артерии от него отходит правый возвратный гортанный нерв, который, огибая артерию снизу и сзади, направляется вверх к гортани и щитовидной железе. Ствол правого блуждающего нерва ложится на боковую поверхность трахеи, а затем на заднюю поверхность правого главного бронха и корня легкого. Достигнув заднебоковой стенки пищевода, блуждающий нерв отдает многочисленные нервы и вместе с пищеводом уходит в брюшную полость. Левый блуждающий нерв проходит из области шеи в средостение впереди левой подключичной артерии и позади левой плечеголовной вены. Далее он ложится на переднебоковую поверхность дуги аорты; на уровне нижнего края последней от блуждающего нерва отходит левый возвратный гортанный нерв, который, обогнув аорту, ложится в левую пищеводно-трахеальную борозду. Ствол блуждающего нерва проходит далее между аортой и левой легочной артерией и направляется позади корня легкого к переднебоковой поверхности пищевода.
Заднее средостение включает в себя органы, расположенные позади дыхательной трубки (рис. 120, 121). В нем проходят пищевод, нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, нижний участок блуждающих нервов и грудной лимфатический проток.
Рис. 120. Топография органов средостения на горизонтальных распилах.
1 - truncus sympathicus; 2 - плевральная щель; 3 - грудной лимфатический проток; 4 - a. subclavia sinistra; 5 - n. vagus; 6 - a. carotis communis sinistra; 7 - n. phrenicus; S - v. brachiocephalica sinistra; 9 - ключица; 10 - грудина; 11 - truncus brachiocephalicus; 12 - v. brachiocephalica dextra; 13 - трахея,- 14 - пищевод; 15 - дуга аорты; 16 - полость сердечной сорочки; 17 - v. cava superior; 18 -v. azygos; 19 - нисходящая аорта; 20 - аорта с ее клапанами; 21 - правый желудочек; 22 - правое предсердие; 23 - левое предсердие с легочной веной.
Рис. 121. Топография органов заднего средостения.
1 - a. carotis communis; 2 - пищевод; 3 - n. recurrens; 4 - n. vagus; 5 - a. subclavia; 6 - дуга аорты; 7 - развилка трахеи; 8 - грудная аорта; 9 - брюшной отдел пищевода; 10 - a. coeliaca; 11 - диафрагма; 12 - лимфатические узлы; 13 - I ребро; - трахея; 15 - гортань; 16 - v. azygos; 17 - грудной лимфатический проток.
Пищевод (oesophagus) начинается у VI шейного позвонка и заканчивается у XI-XII грудного позвонка. К грудному отделу относится участок органа от I до XI грудного позвонка, длина грудного отдела 16-20 см. Пищевод образует изгибы. Верхний, или левый, изгиб следует до III грудного позвонка; на высоте IV позвонка он занимает срединное положение и далее уклоняется вправо, чтобы на уровне X грудного позвонка снова сместиться влево. В грудной полости пищевод имеет два сужения: среднее (верхнее было в начале шейного отдела), или грудное, диаметром 14 мм, на высоте IV грудного позвонка, что соответствует уровню дуги аорты, и нижнее, или диафрагмальное, соответственно отверстию в диафрагме. (XI грудной позвонок), диаметром 12 мм. Пищевод лежит на позвоночнике за трахеей, но на уровне IV грудного позвонка, идя вниз, постепенно уклоняется вперед, а у диафрагмы и несколько влево. В результате этого пищевод меняет положение по отношению к нисходящей аорте: вначале он лежит справа от нее, а затем оказывается расположенным впереди. Ниже бифуркации трахеи спереди пищевода оказываются задняя стенка левого предсердия и ниже перикард, ограничивающий косой синус полости сердечной сорочки. Слева выше нисходящей аорты к пищеводу прилежит ее дуга и подключичная артерия. Справа к нему примыкает плевра средостения. При этом она в ряде случаев может в виде карманов заходить на заднюю поверхность пищевода как в верхнем его участке, так и в нижнем. За пищеводом располагается грудной лимфатический проток, в среднем участке средостения справа за него заходит непарная вена и в нижнем участке слева - аорта.
Грудной отдел пищевода кровоснабжается от веточек нисходящей аорты, бронхиальных и межреберных артерий. Венозный отток происходит по щитовидным, непарным, полунепарным венам в верхнюю полую вену и по желудочным венам в систему воротной вены. Лимфатические пути отводят лимфу в узлы: глубокие шейные, подключичные, трахеальные, бифуркации трахеи, заднего средостения, узлы желудка и чревной артерии. Иннервируется пищевод ветвями симпатических нервов и блуждающих нервов.
Непарная и полунепарная вены (vv. azygos et hemiazygos) являются продолжением восходящих поясничных вен, идущих через диафрагму между внутренними и промежуточными ее ножками.
Непарная вена следует справа от пищевода (может заходить за него на высоте VI-IX грудных позвонков), на уровне IV грудного позвонка перегибается через правый бронх и впадает в верхнюю полую вену. Она принимает 9 межреберных вен, вены средостения, бронхов и пищевода. Полунепарная вена проходит по переднелевой поверхности тел позвонков, на высоте VIII грудного позвонка она поворачивает вправо и, пройдя за пищеводом, вливается в непарную вену. От верхних отделов средостения в полунепарную вену впадает добавочная вена. В эти вены вливаются межреберные вены соответствующей стороны. Непарная вена является анастомозом между верхней и нижней полой веной, что важно при застойных явлениях нижней полой вены. Непарная вена связана и с системой воротной вены через желудочные вены и вены пищевода.
Грудной лимфатический проток (ductus thoracicus) начинается на уровне I-II поясничных позвонков, где в половине случаев имеется расширение (cisterna chyli), в которое вливаются два поясничных лимфатических ствола и сосуды от кишечника. В средостение ствол проходит через аортальное отверстие в диафрагме и расположен здесь сзади и несколько справа от аорты, сращен с правой ножкой диафрагмы; сокращение ножки при движениях диафрагмы способствует продвижению лимфы по протоку. В средостении он« следует между непарной веной и нисходящей аортой, прикрыт спереди пищеводом. На высоте V грудного позвонка проток постепенно уклоняется влево от средней линии тела и следует к месту слияния левых яремной и подключичной вен. Он вначале ближе прилежит к правой плевре, а в верхних отделах - к левой плевре. Этим объясняется образование хилоторакса (излияние лимфы в полость плевры) на правой стороне при ранении грудного протока в нижних участках средостения и на левой стороне при повреждениях в его верхних отделах. В грудной отдел протока вливаются межреберные лимфатические сосуды, бронхо-средостенный ствол, собирающий лимфу от органов левой половины грудной полости.
Грудной отдел нисходящей аорты (aorta descendens) длиной 16-20 см тянется от IV до XII грудного позвонка, где, пронизывая диафрагму, уходит в брюшную полость. От ее задней поверхности отходит 9-10 пар межреберных артерий (аа. intercostales), а от передней поверхности- верхние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae superiores), бронхиальные, пищеводные, артерии сердечной сорочки и средостения. Нисходящая аорта граничит: в верхнем, отделе спереди с левым бронхом и сердечной сорочкой, справа-с пищеводом и грудным протоком, слева - с плеврой средостения и сзади - с полунепарной веной и позвоночником; в нижнем отделе спереди и с пищеводом, справа - с непарной веной и плеврой средостения, слева - с плеврой средостения и сзади - с грудным протоком и позвоночником.
Блуждающие нервы (nn. vagi) правой и левой сторон имеют самостоятельную топографию. Правый нерв, пройдя между подключичными сосудами, вступает в грудную полость. Проследовав впереди подключичной артерии, он отдает под нее возвратную ветвь, которая возвращается на шею. Далее блуждающий нерв следует за правый бронх, и подойдя к пищеводу на уровне V грудного позвонка, располагается на его задней поверхности. Левый блуждающий нерв проходит с шеи в грудную полость между общей сонной и подключичной артерией, затем спереди пересекает дугу аорты, заходит за левый бронх и далее с уровня VIII грудного позвонка следует по передней поверхности пищевода. Пройдя дугу аорты, он отдает левый возвратный нерв, который, обогнув дугу снизу и сзади, поднимается на шею по левой трахеопищеводной бороздке. В пределах средостения от блуждающих нервов отходят следующие ветви: передние и задние бронхиальные, пищеводные, сердечной сорочки.
Симпатические стволы (trunci sympatici) как продолжение шейных стволов в грудной полости расположены по бокам тел позвонков, соответственно головкам ребер. В пределах средостения они имеют по 10-11 узлов. От каждого узла к межреберным нервам идут ветви, соединяющие симпатическую нервную систему с анимальной, - rami communicantes. От V-IX грудных узлов формируются большие внутренностные нервы (n. splanchnici major), от X-XI грудных узлов - малые внутренностные нервы (n. splanchnici minoris) и от XII грудных узлов - непарные или третьи, внутренностные нервы (n. splanchnici imus, s. tertius). Все эти нервы, пройдя через отверстия в диафрагме, образуют в полости живота нервные сплетения. Первые образуют солнечные сплетения, вторые - солнечные и почечные сплетения и третьи - почечные сплетения. Кроме того, от пограничных стволов отходят мелкие ветви к нервным сплетениям аорты, пищевода, легких.
Оглавление темы "Топография дуги аорты. Топография переднего и среднего средостения.":Передней стенкой переднего средостения является грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней - передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой.
Переднее средостение , простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клет-чаточным пространством.
Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. А.et v. thoracicae intemae до уровня II реберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди.
На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний межплевральный треугольник.
На нижней (диафрагмальной) стенке переднего средостения можно увидеть два грудино-реберных треугольника между pars stemalis и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции.
От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки , ligamenta sternopericardiaca.
В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.
