Лапароскопическая адреналэктомия — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов. Адреналэктомия

Для эндовидеохирургической адреналэктомии характерен ряд преимуществ: меньшая травматичность, косметичность вмешательства, более лёгкое течение послеоперационного периода и быстрое восстановление основных показателей гомеостаза, ранняя физическая активизация прооперированных пациентов и сокращение сроков пребывания их в стационаре, раннее восстановление трудоспособности перенёсших операцию с сохранением качества жизни практически здорового человека.

Правосторонняя лапароскопическая адреналэктомия

Под контролем лапароскопа вводят в брюшную полость 4 троакара. Для 2 рабочих инструментов на 3 см ниже правой рёберной дуги между среднеключичной и передней подмышечной линиями проводят 5-миллиметровый троакар и на 5 см ниже рёберной дуги по среднеключичной линии - 10-миллиметровый троакар.

Для улучшения обзора области.операции во время эндовидеохирургического вмешательства на правом надпочечнике двенадцатиперстную кишку и нижнюю полую вену необходимо отводить кнутри ретрактором, введённым через 5-миллиметровый троакар на 3 см ниже рёберной дуги по наружному краю левой прямой мышцы живота, а печень целесообразно перемещать кверху с помощью другого ретрактора, введённого через 10-миллиметровый троакар на 1 см ниже мечевидного отростка по средней линии живота.

Во всех случаях удаётся обойтись без мобилизации двенадцатиперстной кишки и печёночного изгиба ободочной кишки, хотя некоторые хирургии прибегают к такому приёму. Ориентиром во время поиска надпочечника служит область, ограниченная нижней полой веной, верхней поверхностью горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, медиальным краем правой почки и нижней поверхностью печени. С использованием эндохирургического крючка или ножниц париетальную брюшину рассекают параллельно нижней полой вене до нижнего края печени, после чего выделяют верхний полюс почки и расположенный латеральнее нижней полой вены надпочечник. Последний отличается от окружающей жировой клетчатки охряным оттенком жёлтого цвета. Новообразование правого надпочечника, особенно более 5 см диаметром, обычно оттесняет париетальную брюшину кпереди (пролабирует в брюшную полость) и, таким образом, его возможно быстро обнаружить.

Один из наиболее важных этапов операции - манипуляция на центральной вене надпочечника. Её обычно удаётся увидеть после мобилизации большей части опухоли. Выделение вены производят преимущественно с помощью тупой препаровки тупфером, иногда при этом необходимы клипирование и электрокоагуляция мелких сосудов. При работе вблизи нижней полой вены во избежание коагуляционного повреждения её стенки не следует применять электрокоагуляцию (!).

Когда мобилизация обеспечивает достаточную подвижность опухоли, возможна её тракция в латеральном направлении, при этом визуализируется центральная вена надпочечника. Её также выделяют, клипируют и пересекают с оставлением двух клипс на культе.

После адреналэктомии ложе надпочечника дренируют в течение 3-5 сут полихлорвиниловой трубкой через троакар, проведённый в правом подреберье. После удаления ретрактора, смещавшего вверх печень, последняя опускается и края пересечённой брюшины смыкаются так, что её ушивание не требуется. Опухоль помещают в полиэтиленовый контейнер и извлекают из брюшной полости через троакарный прокол в эпигастральной области.

Левосторонняя лапароскопическая адреналэктомия

Под контролем лапароскопа в брюшную полость вводят 4 троакара. Для ретракторов проводят 10-миллиметровый троакар на 1 см ниже мечевидного отростка и 5-миллиметровый троакар на 3 см ниже рёберной дуги слева между среднеключичной и передней подмышечной линиями. Рабочие инструменты вводят через 10-миллиметровый троакар на 5 см ниже рёберной дуги слева по среднеключичной линии и через 5-миллиметровый троакар на 3 см ниже рёберной дуги по наружному краю правой прямой мышцы живота. Возможны несколько иные варианты введения троакаров в зависимости от особенностей телосложения больного.

Лапароскопический доступ к левому надпочечнику значительно сложнее, чем к правому. Прежде всего, как правило, приходится осуществлять мобилизацию селезёночного изгиба ободочной кишки рассечением lig.phrenicocolicum и переходной складки париетальной брюшины по наружному краю нисходящей ободочной кишки.

После такой мобилизации ободочную кишку смещают вниз и медиально ретрактором, проведённым через троакар в левом подреберье. Далее в поперечном направлении рассекают париетальную брюшину между поперечно-ободочной кишкой и сосудистой ножкой селезёнки. При этом визуализируется хвост поджелудочной железы, который вместе с желудком и селезёнкой смещают другим ретрактором (в эпигастральной области) вверх. Обычно после выполнения описанных манипуляций визуализируются верхний полюс почки и, медиально от него, надпочечник. Следует иметь в виду, что опухоли левого надпочечника нередко могут располагаться в воротах почки над её сосудистой ножкой, при этом верхний край опухоли находится на одном уровне с верхним полюсом левой почки.

В большинстве случаев при левосторонней лапароскопической адреналэктомии выделение центральной вены предшествует мобилизации самой опухоли. Осторожно, обычно тупым препарированием удаётся выделить центральную вену, клипировать её и пересечь. Культю вены обязательно обрабатывают путём наложения двух клипс. Затем выполняют мобилизацию надпочечника с опухолью, при этом риск кровотечения из других его сосудов (мелких артерий) невелик. Операцию заканчивают промыванием зоны вмешательства, удалением сгустков крови, дренированием ложа надпочечника и извлечением его из брюшной полости в контейнере.

Ретроперитонеоскопическая адреналэктомия

Перед операцией под ультразвуковым контролем намечают проекцию нижней границы заднего отдела рёберно-диафрагмального синуса на заднюю поверхность грудной стенки (в положении лёжа на высоте максимального вдоха) во избежание его повреждения при введении троакаров.

При задней левосторонней ретроперитонеоскопической адреналэктомии положение больного на животе с разведёнными в стороны руками. На 1,5 см ниже XII ребра по лопаточной линии выполняют поперечный разрез до широчайшей мышцы спины длиной 2 см. Установлено, что эта зона соответствует ромбу Лесгафта-Грюнфельда и проведение здесь троакара позволяет избежать повреждения крупных сосудов и больших мышечных массивов. Мышечные волокна разделяют тупым способом, после чего обнажают и рассекают fascia transversalis . Через выполненный разрез указательным пальцем правой руки в забрюшинную клетчатку под углом 35-40° в направлении Th XII и L I позвонков вводят резиновый баллончик для создания искусственной полости. В него нагнетают воздух объёмом до 700 мл 3 , после чего баллончик опорожняют и извлекают. Важный этап операции - необходимость исключения ошибочной постановки троакара в десятое межреберье и развития напряжённого пневмоторакса. С этой целью после извлечения резинового баллона из забрюшинного пространства под пальпаторным контролем со стороны сформированной полости необходимо определить в одиннадцатом межреберье точку (по лопаточной или задней подмышечной линиям в зависимости от топографии синуса) и отметить её проекцию на коже.

После введения лапароскопа ниже XII ребра в созданную полость проводят постоянную инсуфляцию углекислого газа с давлением от 5 до 14 мм рт.ст. Под контролем лапароскопа вводят троакары для рабочих инструментов: первый - в намеченной точке одиннадцатого межреберья, как правило, на 2 см кнаружи от лопаточной линии; второй - ниже XII ребра на 2 см по паравертебральной линии. В ряде случаев у тучных пациентов брахиморфного телосложения для выделения низко расположенного левого надпочечника с центральной веной среди сосудистых ворот левой почки необходимо отведение последней за верхний полюс вместе с паранефральной клетчаткой вниз и кнаружи ретрактором. Его для этого вводят через троакар на 1,5 см ниже XII ребра по задней подмышечной линии. При таком расположении троакаров после рассечения ретроабдоминальной фасции у верхнемедиальной поверхности левой почки сразу визуализируется левый надпочечник. Его центральная вена обычно впадает в левую почечную вену под углом 30-60° и располагается в углу между медиальной поверхностью почки и почечной артерией.

Следует учитывать, что в ряде случаев в центральную вену надпочечника впадает более тонкая диафрагмальная вена. При этом целесообразно надпочечниковую вену клипировать до впадения в неё диафрагмальной. На культю накладывают 2 клипсы. После пересечения центральной вены выполняют мобилизацию надпочечника с опухолью преимущественно тупым путём во избежание повреждения селезёночных сосудов. Мобилизованный надпочечник с опухолью извлекают в полиэтиленовом контейнере, ложе удалённого надпочечника дренируют полихлорвиниловым дренажом.

Задняя правосторонняя ретроперитонеоскопическая адреналэктомия. Правый плевральный синус нередко располагается ниже XII ребра, это обстоятельство следует учитывать во время дооперационной топографической разметки. Если плевральный синус расположен выше XII ребра, точки введения троакаров не отличаются от описанных выше при левостороннем доступе. После рассечения эндоабдоминальной фасции надпочечник, как правило, находят в углу, образованном поясничной частью диафрагмы, задненижней поверхностью правой доли печени и верхним полюсом почки.

В отличие от левостороннего вмешательства, мобилизацию начинают с нижнего края опухоли вверх вдоль латеральной поверхности нижней полой вены. Постепенно хирург достигает места впадения центральной вены надпочечника в нижнюю полую. После клипирования и пересечения центральной вены его мобилизацию завершают. Культю необходимо клипировать не менее чем 2 раза. Надпочечник удаляют в контейнере с последующим дренированием забрюшинного пространства.

Для исключения повреждения рёберно-диафрагмального синуса, особенно у пациентов брахиморфного телосложения, троакары вводят на 2 см ниже XII ребра. Так как забрюшинное пространство справа имеет относительно небольшие размеры по сравнению с левой стороной, его увеличения необходимо добиваться отведением правой почки книзу ретрактором, введённым на 2 см ниже XII ребра по паравертебральной линии.

Эндовидеохирургические малоинвазивные вмешательства, безусловно, перспективны при относительно небольших размерах доброкачественных опухолей независимо от степени развития у больных гемодинамических и обменных нарушений. При опухолях правого надпочечника, с учётом анатомо-топографических особенностей, более безопасной представляется передняя лапароскопическая адреналэктомия, а при опухолях левого надпочечника - задняя ретроперитонеоскопическая. Другие методики используют редко или они представляют разновидности вышеуказанных.

Надпочечники расположены в забрюшинном про­странстве с обеих сторон, рядом с верхнемедиальной поверхностью почек. Надпочечники имеют золотисто-коричневый цвет и узловатую поверхность, масса каждого из них у взрослых составляет примерно 4 г. Они продуцируют альдостерон, кортизон, половые гормоны и катехоламины. Хирургическое удаление надпочечника показано есть у больного есть альдостеронома, кортикостерома, злокачественных опухолях, опухолях коры надпочечника, продуцирующих поло­вые гормоны, и крупных афункциональных аденомах коры надпочечников.

С момента первого описания в 1992 г. лапароскопи­ческая адреналэктомия заняла место открытой адреналэктомии в качестве выбора при большин­стве мелких доброкачественных заболеваний надпо­чечников. Гормонально-активные и афункциональные аденомы или феохромоцитомы тоже очень подходят для лапароскопического удаления, посколь­ку имеют мелкие размеры и их визуализация при лапа­роскопии часто лучше, чем при открытой адреналэктомии. Обычные преимущества лапароскопической хирургии, включая меньшую болезненность и снижен­ную продолжительность госпитализации, подтвержде­ны данными нескольких исследований. Во многих случаях пациентов выписывают на следующий день после операции. Лапароскопический доступ не следует применять, если имеются подозрения на наличие пер­вичной злокачественной опухоли надпочечников.

При планировании адреналэктомии необходи­мо помнить некоторые анатомические особенности. Во-первых, забрюшинное расположение желез по­зволяет выбрать доступ (забрюшинный или трансаб­доминальный). Большинство , проводящих лапароскопическую адреналэктомию, предпочитают трансабдоминальный доступ, потому что он позво­ляет получить большее рабочее пространство, об­легчить конверсию в открытую операцию, если это необходимо, и способствует удалению более крупных опухолей. Во-вторых, между правым и левым надпо­чечником имеются важные анатомические различия, что выражается в близости правого надпочечника к нижней полой вене и соответственно более корот­кой надпочечниковой веной с этой стороны. Слева анатомия вен менее «вероломна», но доступ к левому надпочечнику более трудный. В этой главе сначала описана правосторонняя адреналэктомия, затем - левосторонняя, а кроме того, уделено внимание раз­личиям между этими операциями.

ПОДГОТОВКА К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

В добавление к стандартному оборудованию, которое применяется при общехирургических лапароскопи­ческих операциях, полезно иметь правосторонний диссектор, печеночный ретрактор, контейнер для из­влечения препарата. Хирург и первый ассистент стоят рядом или по разные стороны от пациента, второй ассистент стоит с противоположной стороны, а операционная сестра находится рядом со вторым ассистентом. Асси­стент с камерой (если таковой имеется) будет распола­гаться напротив операционной сестры. Используют два монитора, каждый из которых находится по сторо­нам от пациента, на уровне выше плеч.

Пациента укладывают на операционный стол с приподнятой под углом 30-45° стороной интере­са (подкладывают валик или подушку, наполненную пенорезиной). Проводят анестезию, устанавливают орогастральный зонд и катетер в мочевой пузырь. До­полнительные мониторы и оборудование используют в соответствии с диагнозом пациента и его сопутству­ющей патологией. Перед наркозом всем пациентам на­девают устройства для перемежающейся компрессии, так как результаты крупных исследований указывают на высокий риск развития .

ПРАВОСТОРОННЯЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

Укладка и подготовка

После введения в наркоз пациента укладывают на пра­вый бок под углом 30-45°. В этом положении его фик­сируют с помощью валиков и подушек, наполненных пенорезиной. Подмышечный валик подкладывают в левую подмышечную область, правую руку кладут поперек грудной клетки, удерживая ее на месте с по­мощью подушек или подставки для руки с мягкой прокладкой. Операционный стол необходимо согнуть в области талии пациента. После подготовки живота и фланковой области операционное поле обрабатыва­ют кзади, насколько это возможно, так как стерильная зона должна распространяться до задней подмышеч­ной линии. Стерильная поверхность распространяется спереди за срединную линию тела, ниже уровня под­вздошного гребня и до уровня мечевидного отростка вверху. После обкладки операционного поля пациента наклоняют вправо, что делает живот более плоским и облегчает установку первичного троакара.

Установка портов

Десятимиллиметровый порт для камеры устанавливают с помощью открытой методики выше и справа от пупка. Вводят 30-градус­ный лапароскоп и проводят первоначальный осмотр четырех квадрантов живота. Под прямым визуальным контролем устанавливают 5-миллиметровый порт для печеночного ретрактора, выше порта для камеры и на несколько сантиметров ниже мечевидного от­ростка. По срединно-ключичной линии устанавли­вают дополнительный 5-миллиметровый порт. В за­ключение, после введения печеночного ретрактора и отведения печени для изучения анатомии, устанав­ливают наиболее латеральный 5-миллиметровый порт примерно по переднеподмышечной линии. Для того чтобы инструменты не мешали друг другу, расстояние между портами по горизонтали должно составлять не менее 5 см, а лучше - еще больше. Пятимиллиме­тровый срединно-ключичный порт можно заменить 10-12-миллиметровым портом для степлера, если он понадобится в процессе операции.

Диссекция

После того как ассистент приподнимет печень, хирург определяет, закрыт ли правый надпочечник печеноч­ным изгибом. Если закрыт, проводят мобилизацию печеночного изгиба с одновременной его ретракцией в медиальном и каудальном направлениях с помощью мягкого зажима, который ассистент держит левой ру­кой. Хирург тянет в противоположном направлении и рассекает брюшинные связки изгиба и желудочно-ободочную связку. Аналогичным образом обнажают верх­ний полюс правой почки, двенадцатиперстную кишку и надпочечник. Иногда визуализацию надпочечника затрудняет большое количество жировой клетчатки в забрюшинном пространстве. Различие в цвете между ярко-желтым надпочечником и бледно-желтым жиром позволяет различить эти образования.

Диссекцию начинают с мобилизации печени для создания рабочего пространства. В забрюшинное пространство входят латеральнее нижней полой вены и продолжают диссекцию в краниальном направлении для мобилизации правой доли печени от забрюшинного пространства в области моррисонова кармана. Для дальнейшего отведения печени в медиальном на­правлении можно пересечь правую треугольную связку.

После создания рабочего пространства начинают диссекцию надпочечника в области его задне-медиального края и продолжают кверху между ним и нижней полой веной. Отделению надпочечника от нижней полой вены способствует его осторожное отведение в латеральном направлении. Для диссекции полезно использовать «LigaSure» или Harmonic scalpel («Ethicon Endo-Surgery», Cincinnati, ОН). Рядом с местом слия­ния нижней полой и правой почечной вен, особенно в области нижней поверхности надпочечника, можно столкнуться с мелкими забрюшинными сосудами. Мелкие сосуды склеивают и пересекают с при­менением «LigaSure» либо отдельно лигируют клипса­ми и при необходимости пересекают. Затем диссекцию продолжают в краниальном направлении выше верх­него полюса надпочечника, в то же время проводя ла­теральную диссекцию для идентификации диафрагмы. При этой осторожной диссекции находят центральную вену правого надпочечника, обычно на уровне средней части железы. Она обычно имеет длину 1 см и ширину до 1 см, поэтому ее мобилизацию необходимо прово­дить с осторожностью, чтобы не разорвать, так как это может привести к неконтролируемому кровотечению из нижней полой вены. После мобилизации правую надпочечниковую вену клипируют клипсами соответ­ствующего размера и перерезают «холодным» инстру­ментом. Эту вену нельзя безопасно пересечь с помо­щью «LigaSure» или Harmonic scalpel. Иногда необходим сосудистый степлер, хотя его наложение будет затруд­нено из-за недостаточной длины вены. После моби­лизации медиальной поверхности надпочечника хи­рург проводит диссекцию задней поверхности железы в медиальном направлении. Медиальную поверхность железы мобилизуют от латеральной поверхности ниж­ней полой вены с применением соответствующих тяги и противотяги.

Затем необходимо пересечь оставшиеся ткани в об­ласти латеральной поверхности и верхнего края над­почечника. Мелкие сосуды пересекают, используя «LigaSure». После полного удаления железу помещают в пластиковый контейнер и извлекают из брюшной по­лости через разрез 10-миллиметрового порта. Часто для извлечения требуется расширение этого разреза.

Далее проводят осмотр ложа удаленного надпочеч­ника, его орошение раствором натрия хлорида с по­следующей аспирацией. Остальные порты удаляют под визуальным контролем для подтверждения гемо­стаза, 10-миллиметровые отверстия для портов за­шивают толстыми полигликолевыми лигатурами. По­сле полной эвакуации пневмоперитонеума отверстие порта для камеры зашивают восьмиобразным швом толстой рассасывающейся лигатурой. Кожные раны орошают и сопоставляют с помощью рассасывающих­ся подкожных швов или цианакрилатного хирургиче­ского клея.

ЛЕВОСТОРОННЯЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

Укладка и подготовка пациента

Укладка пациента для левосторонней адреналэкто­мии - зеркальное отражение укладки при операции на противоположной стороне. Пациента вводят в нар­коз в положении лежа на спине, а затем поворачивают на левый бок под углом 30-45°. Проводят обработку и обкладку операционного поля, как было описано для операции на противоположной стороне.

Установка портов

Установка порта для камеры является зеркальным отображением установки этого порта при операции с правой стороны. Устанавлива­ют два 5-миллиметровых порта примерно на 5 см ниже края реберной дуги по левой срединно-ключичной ли­нии и передней подмышечной линии. Обычно для ле­восторонней адреналэктомии требуются два 5-милли­метровых порта и порт для камеры. При необходимо­сти можно установить дополнительный порт для ре­тракции под мечевидным отростком.

Диссекция

Для обнажения левого надпочечника мобилизуют се­лезеночный изгиб ободочной кишки. Ассистент начи­нает диссекцию, оттягивая нисходящую ободочную кишку в медиальном направлении, а хирург при этом рассекает латеральные брюшинные связи кишки. Диссекцию продолжают в проксимальном на­правлении, к селезеночно-ободочной связке. После достижения этого образования ассистент кончиком зажима приподнимает нижний полюс селезенки и натягивает связку. Этот маневр следует выполнять с осторожностью, чтобы избежать повреждения селе­зенки. На данном этапе диссекции полезно применять «LigaSure» или Harmonic scalpel. Для обнажения верх­него полюса левой почки необходимо в достаточной мере мобилизовать селезеночный изгиб ободочной кишки. Латеральные прикрепления селезенки отсека­ют от ее нижнего полюса вплоть до диафрагмы, чтобы отклонилась в медиальном направлении. Если мобилизации препятствует левый латеральный сегмент печени, можно рассечь ее левую треугольную связку.

Хирург находит надпочечник выше и несколько медиальнее верхнего полюса почки, ассистент при этом продолжает отводить селезенку и селезеночный из­гиб, чтобы обнажить забрюшинное пространство. Во время мобилизации селезенки необходимо убе­диться, что мобилизуется также и хвост поджелудоч­ной железы. Поскольку железа может быть в некото­рой степени «захоронена» в забрюшинной жировой клетчатке, пользу могут принести различия в цвете тканей, о которых упомянуто выше. Диссекцию начи­нают в области нижнелатерального края надпочечни­ка. Тракцию надпочечника в медиальном по отношению к аорте направлении можно проводить, захватив остатки связок в области его латеральной поверхности. Центральную вену левого надпочечни­ка находят вдоль медиального края, где она проходит в каудальном направлении к почечной вене. Необхо­димо осторожно обнажить диафрагмальную вену, ко­торая часто образует общий ствол с надпочечниковой веной у впадения в левую почечную вену. Надпочечниковую вену дважды клипируют (как и справа) и пе­ресекают. Диссекцию продолжают вдоль медиальной поверхности надпочечника до его верхней точки рядом с диафраг­мой. Часто к медиальной поверхности надпочечника плотно прилегает диафрагмальная вена, ее надо пере­сечь проксимальнее, а затем - дистальнее, в области верхушки надпочечника. Затем железу приподни­мают и пересекают ткани, фиксирующие ее заднюю поверхность. Проводят диссекцию лате­ральной поверхности железы, обнаруживают, клипи­руют и пересекают ее основные артериальные сосуды. После диссекции задней поверхности освобождают область верхушки и извлекают надпочечник из брюшной по­лости в эндоскопическом контейнере. Раны зашивают аналогично тому, как это было описано для правосто­ронней адреналэктомии.

ЗАДНЯЯ И ЛАТЕРАЛЬНАЯ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

Хотя на замену открытому ретроперитонеальному доступу пришла лапароскопическая трансперитонеальная адреналэктомия, были описаны также задняя и латеральная ретроперитонеальная лапароскопиче­ские методики этой операции. Вкратце: заднюю ретроперитонеоскопическую адреналэктомию про­водят в положении пациента лежа на животе с досту­пом в забрюшинное пространство ниже XII ребра. Хирурги, практикующие такой доступ, обнаружи­ли, что при этом для создания адекватного рабочего пространства требуется более высокое давление инсуффляции (до 28 мм рт.ст.), что не привело, одна­ко, к повышению риска развития газовой эмболии и циркуляторной нестабильности. При лате­ральной ретроперитонеоскопической адреналэкто­мии пациента укладывают на бок, а операционный стол сгибают. Ретроперитонеум создают аналогич­ным образом, ниже XII ребра. Противопоказаниями к этим операциям служат крупные опухоли вслед­ствие высокого риска их злокачественности, трудно­сти при манипуляциях в небольшом забрюшинном пространстве и высокий индекс массы тела пациен­та, который соответственно увеличивает продолжи­тельность операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

В послеоперационном периоде пациент начинает при­ем жидкой пищи уже после пробуждения и переходит к нормальному питанию на следующее утро. Выписку проводят, как только пациент начинает самостоятель­но себя обслуживать, продолжительность послеопера­ционной госпитализации обычно составляет 2-3 дня.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Адреналэктомия - это хирургическая операция по одностороннему удалению адреналовой железы (надпочечника). Обычно проводится в связи с развитием опухолевого поражения надпочечника. Операция может проводиться как по удалению одного надпочечника, так и по двустороннему удалению надпочечников (билатеральная адреналэктомия). При доброкачественных или неактивных опухолях надпочечника практикуется парциальная адреналэктомия, при которой удаляется только опухоль (аденома, киста) без удаления самого надпочечника. Полученный биоптат отправляют на гистологический анализ для получения заключения о типе и причине опухоли. Подобная органосохраняющая операция имеет смысл, если у больного в разной степени поражены оба надпочечника и есть шанс сохранить надпочечник, т. к. при удалении обоих надпочечников человек на всю жизнь становится зависим от гормонозаместительной терапии.

Надпочечники представляют собой парный орган, расположенный над верхними полюсами почек латеральнее позвоночника. Каждый надпочечник имеет вес в среднем 4 грамма. Правый надпочечник соприкасается с нижней полой веной и печенью. Левый надпочечник прилежит к поджелудочной железе и селезеночным сосудам. Сзади оба надпочечника соприкасаются с диафрагмой. Сам надпочечник состоит из двух слоев - коркового (внешнего) и мозгового (внутреннего). Оба слоя имеют различное эмбриональное происхождение и продуцируют разные гормоны. Корковый слой отвечает за выработку кортикостероидов и половых гормонов, а мозговой за катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин) и некоторые пептиды. Вместе с почками надпочечники заключены в жировую капсулу и покрыты почечной фасцией.

Показания к операции

• Рак надпочечников (кортикальный рак).
• Болезни, нарушения работы надпочечников, при которых вырабатывается слишком большое количество одного гормона (синдром Кушинга, феохромоцетома, альдостерома, аденома карцинома).
• Большая масса надпочечника.
• Расстройство надпочечников неясной этиологии.

Диагностика опухолей надпочечника

Размеры, размещение и наличие метастазов опухоли надпочечников хорошо определяются по результатам УЗИ надпочечника, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Для выявления гормональной активности опухоли производят анализ крови и мочи. В некоторых случаях делают биопсию пораженного участка для подтверждения диагноза.

Традиционная адреналэктомия-полостная лапаротомия, выполняется через вскрытие брюшной полости (трансабдоминальная) или грудной полости (торакоабдоминальная). Применяется при удалении обширных злокачественных опухолей с поражением близкорасположенных органов и опухолей размером более 10-12 см. После проведения остается шов около 20-30 см.
Лапароскопическая адреналэктомия . Наиболее часто практикуется в настоящее время в виду малоинвазивности, недостатком принято считать увеличение продолжительности операции (в сравнении с открытой операцией время увеличивается на 20 минут). Производится через 4 небольших надреза (около 1,27 в диаметре) с использованием специальной эндовидеоскопической техники. Различают два типа доступа к надпочечнику при проведении операции:
Лапароскопический ретроперитонеоскопический доступ . Операция проводится со стороны спины без вхождения брюшную полость. Данный вид адреналэктомии является самым эффективным и безопасным, т. к. риск повреждения органов брюшной полости минимален. Пациента располагают на операционном столе лежа на животе, через разрез в забрюшинное пространство вводят специальный газ, действующий как контраст, тем самым обеспечивая операционное поле хирургу. Далее в зависимости от вида ретроперитонеоскопической адреналэктомии:

• при традиционной ретроперитонеоскопической адреналэктомии (CORA) хирург вводит 2-3 троакара для эндоскопических инструментов (видеокамеры, ножниц, зажимов, коагуляторов и т. д.).
• при однопортовой ретроперитонеоскопической адреналэктомии (SARA) через один разрез длиной 3 см. вводится эндоскоп и один инструмент. После операции остается практически незаметный шрам в области поясницы.

Лапароскопический трансабдоминальный доступ - выполняется через брюшную полость с использованием эндохирургических инструментов. Различают два вида:

• лапароскопический трансабдоминальный боковой доступ. Пациента располагают на боку (противоположном пораженному надпочечнику), хирургический стол приводят в положение наклона в 30 градусов в районе поясницы, надежно фиксируют. Далее вводят газ в подреберное пространство и троакары для манипуляторов. Входят в брюшную полость, отводят внутренние органы и после прохода задней брюшинной стенки приступают к удалению надпочечника.
• лапароскопический трансабдоминальный прямой доступ. Пациент лежит на спине, также с наклоном стола в поясничном отделе. Данный доступ удобен тем, что обеспечивает хирургу больший рабочий объем и возможность доступа к обоим надпочечникам.

Робот-ассистированная лапароскопическая адреналэктомия . Выполняется с помощью робота на базе хирургической системы Da Vinci. Сам аппарат состоит из двух частей - четырехрукого автомата, который выполняет все манипуляции при операции, и консоли оператора с которой происходит управление действиями автомата.

Абсолютные:

• терминальные состояния больного, кома;
• прогрессирующая декомпенсация сердечно-легочной деятельности;
• сепсис, разлитой гнойный перитонит;
• другие патологии и состояния с высоким риском оперативного вмешательства;

Общие:

• ожирение в последней стадии (чаще относят к относительным противопоказаниям);
• нарушение свертывающей системы крови;
• местный или разлитой перитонит или подозрение на него;
• беременность поздних сроков;
• общие инфекционные заболевания;

Местные:

• инфекции в передней брюшной стенке;
• ранее перенесенные на брюшной полости открытые операции, спайки в брюшной полости, рубцовые деформации брюшной стенки;

На решение в пользу проведения открытой операции влияют такие состояния больного как - наличие признаков рака надпочечника с ростом в близкорасположенные ткани и органы (требуется широкая ревизия забрюшинного пространства) и опухоль более 10см (ввиду сложности ее удаления и увеличения времени нахождения больного под наркозом при лапароскопической операции).

Если адреналэктомия не может быть завершена эндоскопически принимается решение о конверсии - переходе к традиционной открытой операции. Наиболее часто причиной конверсии при лапароскопической операции является кровотечение, перитонит (вследствие повреждения кишок), невозможность идентификации надпочечника, неверная дооперационная диагностика.

Предоперационная подготовка

Накануне операции больному запрещается употреблять пищу, это связанно с риском асфиксии рвотными массами при подаче наркоза. Непосредственно перед операцией проводится премедикация (вводят лекарства, облегчающие и усиливающие действие анестезии). В операционной в локтевую вену ставят катетер для введения препаратов до и во время операции, средств для наркоза и обезболивающих препаратов. Через маску подают специальную дыхательную смесь и больного погружают в сон (наркоз). После интубации трахеи приступают к адреналэктомии.

Возможные осложнения при операции

• снижение артериального давления (при пережатии центральной вены надпочечника)
• кровотечения
• повреждение других органов
• неблагоприятная реакция на анестезию

Послеоперационный период

Открытая операция является большим стрессом для организма. В первые часы после операции постепенно прекращается действие наркоза, вводятся сильные обезболивающие препараты. Наблюдают за дренажом. Прием пищи в первые часы после операции запрещается, питательные вещества поступают парентерально с инфузионной терапией. Внимательно наблюдают за работой желудочно-кишечного тракта для исключения развития спаечной болезни. Послеоперационные швы обрабатываются ежедневно. При лапароскопической операции постельный режим составляет до 1 дня. Если места проколов ушивались рассасывающимся шовным материалом, снятия швов не требуется, если нерассасывающимися нитями - швы снимают на 5-7 день, чаще в поликлинике по месту жительства Первоначальные ограничения в питании большей частью связанны с отхождением от наркоза. При односторонней адреналэктомии вся нагрузка переходит на оставшийся надпочечник (для профилактики надпочечниковой недостаточности вводят стероидные гормоны), а при двустороннем удалении надпочечников назначается заместительная гормонотерапия.

Возможные послеоперационные осложнения

• кровотечения
• тромбоэмболические осложнения (флеботромбоз, тромбоэмболия легочной артерии)
• послеоперационный парез кишечника
• легочные осложнения (реактивный плеврит, гиповентиляционная пневмония, пневмоторакс)
• надпочечниковая недостаточность (выражается в виде гипотензии, гипогликемии, гипонатриемии, температуры, спутанности сознания, слабости)
• инфекционно-гнойное раневое поражение

В настоящее время основным показанием для лапароскопической адреналэктомии является наличие доброкачественной опухоли надпочечника малой и средней величины (до 10 см). Для опухоли большей величины повышена вероятность оказаться злокачественной. Кроме того, ткани опухоли, как и ткани самой железы, весьма хрупки и при любых манипуляциях их клетки легко отторгаются и диссеминируют. Феохромоцитомы малой и средней величины также можно удалять лапароскопически.

Благодаря применению компьютерной томографии нет необходимости во время лапароскопической операции по поводу феохромоцитомы производить тщательную ревизию брюшной полости для обнаружения эктопических очагов опухоли. Если такие очаги выявляются в ходе предоперационного обследования, это является противопоказанием для лапароскопической операции. Феохромоцитомы злокачественной природы или большого размера надо удалять открытым способом. Это обусловлено онкологическими требованиями, а также тем, что такие опухоли отличаются высокой васкуляризацией и вокруг них может формироваться плотная соединительная оболочка (Petsimlidis).

Открытым способом удаляется около 10% эктопических феохромоцитом, которые бывает трудно обнаружить, и которые располагаются между аортой и нижней полой веной. Они к тому же обычно оказываются злокачественными, составляя около 50% всех злокачественных феохромоцитом. Выполнять лапароскопическое удаление феохромоцитомы должен хирург, хорошо владеющий методикой открытой адреналэктомии.

При удалении феохромоцитом, независимо от момента пересечения надпочечниковой вены (в самом начале операции или в конце), не стоит беспокоится об опасности поступления большого количества катехоламинов в общий кровоток. Этому есть два объяснения. Во-первых, современные фармакологические средства способны свести к минимуму и компенсировать действие попавших в кровь гормонов. Во-вторых, обильное коллатеральное кровообращение, независимо от времени разделения основной вены, все равно позволит активным веществам попасть в общее сосудистое русло. Однако небольшое число хирургов пересекает основную надпочечниковую вену первой. Обычно это те специалисты, у которых есть собственный отрицательный опыт, связанный с повреждениями основной вены, не пересеченной в начале операции (информация получена лично от д-ра Gagner).

В приводимых примерах лево- или правосторонней адреналэктомии (по методу Gagner) используется боковой доступ. Для большей ясности показан надпочечник обычной величины и формы. Предоперационная подготовка пациента ничем не отличается от подготовки к нефрэктомии. Обязательно должен быть определен индивидуальный гормональный статус и при необходимости проведена его фармакологическая коррекция.

Для удаления левого надпочечника пациент располагается в декубитальной позиции на правом боку, в легком обратном положении Тренделенбурга (рис. 1). Инсуфляция выполняется по левой среднеключичной линии, под самой реберной дугой. Затем в этой же точке устанавливается первый большой порт для оптического тубуса. Чтобы иметь возможность менять позицию видеокамеры, для установки портов следует использовать троакары только большого калибра. Объектив тубуса должен иметь 30° угол обзора. Под прямым зрительным контролем по передней и задней подмышечным линиям, на середине расстояния между гребнем подвздошной кости и реберной дугой вводятся последующие троакары. Хирург стоит перед пациентом и манипулирует через два боковых порта. Расположение троакаров параллельно краю реберной дуги соответствует линии возможной лапаротомии в случае необходимости открытой операции.

Селезеночный угол толстого кишечника мобилизуется книзу. Для этого вскрывается боковой карман брюшины (по линии Тольдта) и пересекается диафрагмально-ободочная связка (рис. 2). Селезеночный угол кишечника отводится к центру и вниз, обнажая почечную фасцию и лежащую под ней почку. Еще более кзади, за почкой, для отведения селезенки можно ввести 4-й дополнительный троакар. Хотя обычно в силу своей тяжести селезенка сама отходит вниз и в сторону, не мешая обзору и манипуляциям.

Селезеночно-почечная связка пересекается снизу вверх вдоль наружного края почки и затем вскрывается глубжележащая почечная фасция, обнажая наружный край надпочечника, окруженного вокругпочечной жировой клетчаткой (рис. 3). Ткань железы трудно отличить по цвету от жировой ткани. Лучше всего осторожно прощупать край железы. При выделении надпочечника следует манипулировать окружающими тканями, стараясь избегать грубого механического воздействия на него.

Для обнажения левой надпочечниковой вены, впадающей в левую почечную вену, следует разъединить ткани, окружающие переднюю и нижнюю стороны надпочечника. Отсепаровку надо производить от края к центру (рис. 4). На выделенную надпочечниковую вену накладываются большие клипсы — две проксимально и одна дистально.

Следует быть внимательным, поскольку часто в надпочечниковую вену впадает ветвь нижней диафрагмальной вены. Пережатая вена пересекается. Иногда встречается добавочная нижняя вена, самостоятельно впадающая в почечную вену. В этих случаях отсепаровка тканей начинается у внутреннего края надпочечника и продолжается вдоль его краев кнаружи, удаляясь от уже пересеченной основной вены.

Расслоение тканей следует вести вблизи капсулы надпочечника. Слой жировой клетчатки на нижней поверхности между почкой и надпочечником должен отойти к почке. После окончательной отсепаровки надпочечник осторожно фиксируется атравматическим захватом, с помощью которого производятся все дальнейшие манипуляции. Железа приподнимается и при этом поочередно коагулируются или клипируются все мелкие сосуды. В завершение пересекаются последние соединения задне-наружного края надпочечника (рис. 5). В ложе удаленной железы проводится окончательный гемостаз, а сам орган помещается в мешок и извлекается наружу. При этом разрез кожи можно немного продлить. Если есть сомнения в надежности гемостаза, можно оставить закрытый дренаж. Брюшная полость освобождается от газа и закрывается обычным способом.

Для одномоментного удаления правого надпочечника пациента переворачивают на левый бок, в противоположную декубитальную позицию (удаление надпочечников по поводу двусторонней феохромоцитомы выполняется в два этапа). Размещение портов справа аналогично их расположению слева. В начале операции хирург становится перед пациентом.

Через порты по передней и задней подмышечным линиям вскрывается брюшина вдоль наружного края почки. При необходимости, 4-й дополнительный порт можно установить еще более кзади. Он используется для отведения печени. Вблизи верхнего полюса почки пересекается треугольная связка печени. Далее рассечение проводится в центральном направлении вдоль нижнего листка венечной связки, до самой нижней полой вены (рис. 6). Вскрывается почечная фасция. Печень бережно приподнимается вверх, осторожно отделяясь от позадипеченочного участка надпочечника и обнажая его передне-наружную поверхность. Между печенью и надпочечником могут быть отдельные соединительные перемычки. Положение видеокамеры меняется соответственно участку, на котором работает хирург. Нижний полюс надпочечника лучше всего виден из подреберного порта, а из самого заднего порта - верхний полюс железы. В ходе операции хирург занимает положение, противоположное положению камеры.

Адреналэктомия является единственным радикальным хирургическим методом по лечению многих патологий надпочечников. Эти железы выполняют важную гормональную роль в организме, регулируют сложные процессы репродуктивной, сердечно-сосудистой системы и метаболические процессы. Клинические проявления зависят от того, какой гормон в большей степени продуцируется надпочечниками.

Существуют некоторые патологии, при которых необходима операция надпочечников:

• раковая опухоль надпочечников (корковый рак);
• серьезные нарушения функциональности органов;
• феохромоцитома (опухоль из мозгового вещества);
• синдром Кушинга (гиперкортицизм);
• альдостерома (опухоль с выработкой альдостерона);
• карцинома или аденома;
• повышенная масса надпочечников.

При доброкачественном или неактивном течении болезни проводится частичная адреналэктомия. В этом случае специалист проводит удаление только патологических тканей без включения надпочечников. Выделенный материал подвергается лабораторному гистологическому исследованию. Это позволяет выявить тип и причину опухоли.

Органосохраняющая адреналэктомия очень важна, если у пациента диагностировано поражение обоих надпочечников. Она дает шанс на уменьшение пожизненного употребления гормональных средств с целью регуляции обменных процессов в организме.

Операция удаление надпочечника

Существует несколько видом адреналэктомии. Обычно преимущество определенного метода для каждого пациента решает врач с учетом поражения желез и вида болезни:

• Традиционный метод

Удаление надпочечников в этом случае производится через полостной разрез. Показанием к сложной операции с повышенным риском кровотечения проводится только при больших опухолях, достигающих 10-12 см. К ней могут прибегнуть в ургентных (срочных) ситуациях, когда состояние пациента отягчается симптомами, а времени на комплексное обследование нет. Для этого проводят радикальный разрез, который помогает оценить общее состояние почек и выявить возможные метастазы.

При образованиях внушительных размеров производится широкий разрез на животе. Это упрощает доступ к опухоли и манипуляции с ней. После оперативного вмешательства накладывается большой шов не менее 20 см, может потребоваться дренаж.

• Лапароскопия

Благодаря современному оборудованию оперативное вмешательство на надпочечниках может быть менее травмирующим для пациента. Существует несколько видов лапароскопического доступа:

1. Со спины. Разрезы осуществляются на пояснице, пациент принимает положение на животе.
2. Трансабдоминальный. Доступ к надпочечникам осуществляется через переднюю стенку брюшной полости.
3. Боковой трансабдоминальный. Пациента кладут на операционный стол на бок, где находится здоровый надпочечник).

Лапароскопический метод получил широкую практику в урологической хирургии. Для его проведения требуется минимальный доступ к железам. Единственный выраженный недостаток - увеличение времени оперативного вмешательства. Проходит она следующим образом:

1. Врач удаляет пораженные органы или больные ткани через несколько небольших надрезов, не превышающих 1,5 см в диаметре.
2. Наблюдение за действиями внутри осуществляется через эндоскопическое оборудование с передачей изображения на экран.
3. Операция таким способом эффективна и безопасна, возможность травмирования других органов практически исключена.
4. Через один из разрезов в брюшную полость по трубке подают газ, формирующий операционное пространство.
5. В троакары (трубки) вводятся стандартные для операции инструменты - зажим, коагулятор, видеокамеру и ножницы.
6. После оперативного вмешательства на пояснице остается малозаметный шрам.

При необходимости удаления сразу двух надпочечников пациента укладывают на живот или спину. В ходе операции врач делает последовательные движения, воздействие на железы осуществляются поочередно. Иногда двустороннее вмешательство требует полного удаления обоих надпочечников или сохранение одного, если тому есть показания.

Стоимость

Цена лапароскопической операции по удалению эндокринных желез включает в себя не только проведение вмешательства. Если у больного нет возможности получить квоту, предоставляемую государством на бесплатную медицинскую помощь, адреналэктомия будет стоить недешево.

По последним сводкам стоимость операции варьируется от 80000 рублей. Такие расценки обусловлены сложной подготовкой пациента к лечению, а также использованием дорогостоящего высокотехнологичного оборудования.

Последствия для организма

От адреналэктомии у пациента сохраняется риск осложнений в отношении функциональности организма из-за доступа к надпочечникам и их непосредственного удаления. После лапароскопического лечения больной соблюдает кратковременный постельный режим (от 24 до 48 часов).

Ранние осложнения:

• флеботромбоз;
• парез кишечника;
• плеврит;
• пневмония и пневмоторакс;
• инфекционное гнойное поражение.

Существуют и более поздние осложнения, когда вся нагрузка направляется на оставшуюся железу при односторонней адреналэктомии. У пациента проявляется надпочечниковая недостаточность. Она включает в себя гипогликемию (недостаток кальция), гипотензию (понижение артериального давления), спутанность сознания и слабость.

При двустороннем оперативном вмешательстве организм не сможет полноценно функционировать без заместительного гормонального лечения.

После удаления надпочечников

Пациенту потребуется несколько изменить свой образ жизни. Даже придерживаясь рекомендаций специалиста, никто не застрахован от ухудшения качества жизни. Если в течение 3 месяцев после адреналэктомии проявляются симптомы со стороны почек или других органов, рекомендовано обратиться к врачу за консультацией. А также пациент должен:

1. Придерживаться специальной диеты. Питание должно быть сбалансированным, включать большое количество белка и субпродуктов. Витамины рекомендовано включать по суточной норме. Все блюда готовятся в щадящем режиме - запекаются или отвариваются на пару. Пища принимается дробными порциями.
2. После удаления гормональных желез требуется минимизировать стрессовые ситуации, при которых происходит максимальная выработка некоторых гормонов. Пациенту важно проходить ежегодное обследование в больнице. Это позволит контролировать его состояние и обнаруживать осложнения на раннем этапе.

Надпочечники и гормоны, которые они продуцируют, являются жизненно-важными для организма. Если не принимать специальные препараты, вести нездоровый образ жизни и игнорировать симптомы, это может стать причиной летального исхода.

Адреналэктомия при беременности

При сочетании беременности с хронической недостаточностью надпочечников сохраняется большая угроза для жизни женщины. Планировать вынашивание малыша при опухолевой патологии до оперативного вмешательства не рекомендовано. Ухудшение состояния наблюдается с ранних сроков, сохраняется на весь период и после родов. Если тип опухоли позволяет отсрочить плановую операцию, для пациентки разрабатывается специальная терапия. Также следует учитывать:

• Беременность планируют не ранее, чем через год после адреналэктомии и полной компенсации недостаточности желез.