Среди всех больных с онкологией доля пациентов с раком ЛОР-органов составляет 23% при этом наиболее распространенной разновидностью такого рака является рак гортани, который встречается у 55% пациентов.
Диагностируется рак ЛОР-органов обычно уже на довольно запущенных стадиях развития. Очень часто ставится ошибочный диагноз, например, при диагностике рака полости носа процент ошибочных диагнозов составляет 74%.
Раковые заболевания ЛОР-органов это целая группа онкологических заболеваний, которую можно разделить в зависимости от локализации злокачественной опухоли. В эту группу входит рак ротоглотки, носоглотки, гортани, носа и околоносовых пазух, наружного и среднего уха.
Успех лечения напрямую зависит от стадии, на которой выявлен рак ЛОР-органов. Так, например, при выявлении рака гортани на первой стадии развития пятилетняя выживаемость пациентов составляет 83-98%, а на второй стадии уже колеблется от 70% до 76%. Тем не менее, процент пациентов, обратившихся к врачу на начальных стадиях заболевания, составляет всего 14%.
Основной сложностью диагностики рака ЛОР-органов является сильное сходство его проявлений с симптомами прочих заболеваний. Поэтому при диагностике нельзя полностью полагаться на результаты визуального осмотра опухоли и степень распространенности процесса. Кроме того еще одной серьезной причиной поздней диагностики является недостаток настороженности врачей ввиду нехватки диагностических навыков и онкологического опыта.
Диагностика рака носоглотки
- визуальный осмотр, при котором врач прощупывает шейные лимфоузлы и, используя небольшое зеркальце, осматривает глотку;
- риноскопия, требующая введения риноскопа в нос пациента. Прибор представляет собой трубковидный тонкий инструмент с линзой и светом. Иногда на риноскопе может находиться специальное приспособление, позволяющее взять часть ткани для последующего микроскопического исследования;
- обследование груди и черепа при помощи рентгеноборудования;
- ПЭТ позволяет выявить злокачественные клетки при помощи введения в вену пациента радиоактивной глюкозы в небольшом количестве. В процессе данной процедуры сканер, вращаясь вокруг пациента, выявляет места наибольшего скопления сахара, т.е. места скопления злокачественных клеток;
- неврологическое обследование представляет собой обследование нервов, а так же спинного и головного мозга;
- МРТ позволяет получить детальное изображение выбранной области тела пациента, используя магнитное поле;
- КТ при помощи рентгена позволяет получить детальное изображение выбранной области тела. В некоторых случаях пациентам может быть введен контраст для получения наиболее точных результатов;
- лабораторные исследование такие, как анализ мочи, крови и т.п.
- Биопсия по-прежнему является наиболее точным способом диагностировать рак.
Диагностика рака ротоглотки
При диагностике рака ротоглотки в первую очередь проводится визуальный осмотр при помощи лампы, зеркала и эндоскопа. Самым точным способом поставить диагноз является биопсия, в ходе которой врач производит забор части пораженной ткани для микроскопического обследования на предмет наличия раковых клеток.
К прочим методам диагностики относится МРТ, рентген грудной клетки, КТ, а так же сканирование костей, которое дает возможность обнаружить какие-либо патологические новообразования в костях. Для оценки общего состояния пациента производят анализ крови.
Диагностика рака носа и околоносовых пазух
При диагностике рака носа и околоносовых пазух врач производит первичный осмотр и составляет анамнез, в ходе которого выясняет наличие факторов риска и жалобы пациента. Во время осмотра врач прощупывает лимфоузлы и околоносовые пазухи. Далее производится риноскопия, т. е. осмотр полости носа, требующий введения риноскопа в каждую ноздрю для расширения области осмотра.
В случае необходимости еще более детального осмотра возможно применение эндоскопа с лампой и видеокамерой. Изображение, получаемое при его помощи, высвечивается на экране монитора. Так же эндоскоп нередко применяют для проведения биопсии.
Помимо этого возможно проведение КТ, МРТ и рентгенографии.
Диагностика рака гортани
Диагностика рака гортани так же начинается со сбора анамнеза и выяснения жалоб пациента. Далее проводится осмотр, особое внимание, во время которого уделяется области лимфатических узлов, при помощи шпателя осматривается горло.
Далее производится ларингоскопия, которая подразделяется на два вида: прямая и непрямая. В последнем случае в горло пациента вводится небольшое зеркало, язык врач отодвигает шпателем. При прямой ларингоскопии, так же называемой фиброларингоскопией, производится осмотр гортани с помощью гибкого ларингоскопа через нос. Данная процедура позволяет осмотреть голосовые связки и стенки гортани.
Биопсия, как основной метод диагностики рака, позволяет выявить патологические клетки в ткани, взятой для исследования во время ларингоскопии.
Диагностика рака наружного и среднего уха
Поставить диагноз рака наружного уха порой возможно уже при визуальном осмотре пациента, тем не менее в некоторых случаях данное заболевание может быть спутано с такими болезнями, как, например, хронический гнойный средний отит. Наиболее распознаваемыми злокачественными опухолями в данном случае являются опухоли ушной раковины. Однако, поставить окончательный диагноз можно только после гистологического обследования.
В диагностике наружного и среднего уха одно из основных значений имеет дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как специфические гранулемы, доброкачественные опухоли, экзема, псориаз, отморожения, язвы, дискератоз.
Из всех злокачественных новообразований на долю ЛОР-органов приходится 23%, у мужчин - 40%, причем преобладает рак гортани. 65% всех опухолей ЛОР-органов выявляются в запущенном состоянии. 40% больных умирают, не прожив и 1 года с момента постановки диагноза.
У больных раком гортани был ошибочным диагноз у 34%, рак глотки - 55%. У больных с локализацией опухолей в полости носа и его придаточных пазух ошибочный диагноз составляет 74% случаев.
Таким образом можно сделать вывод, насколько должна быть велика онкологическая настороженность, особенно в ЛОР-практике.
Исходя из классификации 1978 года выделяют:
1. Неэпителиальные опухоли:
· мягких тканей (соединительнотканые).
· Нейрогенные
· опухоли из мышечной ткани
· опухоли из жировой ткани
· нейроэпителиальные опухоли костей и хряща
2. Эпителиальные
3. Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани.
4. Смешанные опухоли
5. Вторичные опухоли
6. Опухолеподобные образования.
В каждой из данных групп выделяют доброкачественые и злокачественные опухоли. Такж применяют классификация по системе TNM.
Т1 - опухоль занимает одну анатомическую часть.
Т2 - опухоль занимает 2 анатомических части, либо 1 анатомическую часть, но прорастает соседний орган, поражая не более одной анатомической части.
Т3 - опухоль занимет более 2-х анатомичских частей, либо 2 анатомические части + прорастание в соседний органв.
N0 - нет регионарных метастазов
N1 - регионарные метастазы односторонние и смещаемые
N2 - регионарные метастазы двусторонние смещаемые.
N3 - регионарные метастазы односторонии неподвижные
N4 - регионарные метастазы двусторонние неподвижные, либо односторонний конгломерат метастазов, прорастающий в соседние органы.
М0 - нет отдаленных метастазов.
М - есть отдаленные метастазы.
Злокачественные опухоли гортани.
Превалирует рак, почти всегда плоскоклеточный, реже базальноклеточный. Саркома гортани встречается крайне редко.
Рак горатин занимает 4 место среди всех злокачественых опухолей у мужчин, устапает раку желка, лгких и пищвода. Соотношение забоелваеомости, карцинома гортани у мужчни и женщин 22:1.
Встречается рак гортани у лиц моложе 30 лет и страше 40 лет, а у женщин моложен 20 лет.
Чаще поражется верхний отдел гортани - средний, еще реже - нижний отдел.
Преимущественно встречается экзофитная форма рака, которая растет медленно. При опухоли надгоратинника процесс распространяется вверх и кпереди, при опухли срденго отдела гортани через комиссуру или гортанный желудочек распространение идет на вехний отдел. Опухоль нижнего отдла гортани растет вниз через коническую связку проникает на передие отделы шеи.
Раньше метастазирует рак преддверия гортани чаще на стороне пораения, а медленнее всего при поухоли переднего отдела гортани.
Выделяют 3 периода развития опухолей гортани:
1. Начальный - першение, неудобство при глотании, ощущение комка в горле.
2. Период полного развития заболевания - возникает охриплость вплоть до афонии, затруднение дыхания вплоть до асфиксии, нарушение глотания вплоть до полной невозможности.
3. Период метастазирования.
Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, склеромой, сифилисом.
Окончательным (решающим) явялется гистологическое исследование либо проведение превентивной терапии без достаточно хорошего результата.
Лечение рака гортани. Чаще всего - экстирпация гортани, реже - ее резекция, еще реже - реконструктивные операции. Прежде чем приступить к хирургическом лечению, обязательно производят трахеотомию, для проведения интубационного наркоза, а для обеспечения дыхания в последующем послеоперационном периоде.
Виды операций при раке гортани:
1. эндоларингеальное удаление опухоли - показано при опухоли 1 стадии, среднего отдела.
2. Удаление опухоли наружным доступом: а. Тиреотомия, ларингофиссура - при 2 стадии, средний этаж; б. Подподъязычная фаринготомия. Производят при опухолях нефиксированной части надгортанника экстирпацию надгортанника.
3. Резекция гортани. Производят при локализации опухоли в передних 2/3 голосовых складо с распространением на переднюю комиссуру; при поражении одной голосовой складки; при ограниченном раке нижнего отдела гортани; при ограниченном раке верхнего отдла гортани при условии инактности черпаловидных хрящей.
Виды резекций:
· боковая (сагитальная).
· Передне-боковая (диагональная).
· Передняя (фронтальная).
· Горизонтальная.
4. Ларингэктомия - производится, если невозможа резекция, либо при третьей стадии.
5. Расширенная ларингэктомия - удаляется гортань, подъязычная кость, корень языка, боковые стенки гортаноглотки. Операция инвализидизируюая. В итоге формируется трахеостома и вводится пищводный зонд для питания.
Кроме хирургического, используют лучевое лечение. Его начинают проводить до операции в 1 и 2 стадиях процесса. Если после половины сеансов лечения отмечается значительный регресс опухоли, то лучевую терапию продолжают до полной дозы (60-70 Гр). В случаях, когда после половинного облучения регресс опухоли менее 50%, то лучевую тераиию прерывают и оперируют больного. наиболее радиочувствителен рак среднего этажа гортани, а рак нижнего отдела радиорезистентен. В случае наличия регионарных метстазов производят операция Крайля - удалется клетчатка бокового отдела шеи, глубокие яремные лимфоузлы, кивательная мышцы, внутренняя яремная вена, подчелсюные лимфоузлы, подчелюсная слюнная железа. В случае наличия отдаленных метастазов проводится симптоматическая и химиотерапия. Исключением являются метастазы в легкие, здесь допустимо их оперативное лечение.
ХИМИОТЕРАПИЯ.
Используется в дополнение к основному методу лечения, либо в запущенных случаях. Используют: проседил, блеомицин, метотрексат, фторбензотек, синстрол (2500-3500 мг, используют у мужчин).
Результаты лечения.
При комбинированном лечении при раке гортани 2 стадии пятилетнаяя выживаемость достигает 71-75%, при третьей стадии 60-73%, при 4 стадии 25-35%, при первой стадии - 90% случаев.
Основная причины неблаприяных исходов - рецидивы.
НОВООБРАЗОВАНИЯ НОСОГЛОТКИ.
Доброкачественные опухоли - папилломы, локализуеют, как правило на задней поверхности мягкого неба, реже на боковой и задней стенках носоглотки. Лечение - хирургическое.
Юношеская ангиофиброма. Локализуется в своде носоглотки. Через хоаны часто проникает в полость носа. Состоит из соединительной ткани и сосудов. Обладает быстрым ростом. Клиника: нарушение нсового дыхания и снижение слуха, так как закрывается слуховая труба, а также нососвуые кровотечения. Образование быстро выполняет собой полость носа и придатчоные пазухи носа, прежде всего клиновидуню пазуху. Может разрушать осование черепа и проникать в его полость. При задней риноскопии можно увидеть синюшнее, бургистое образование. Лечение - хируригческое (по Муру).
Злокачественные опухоли. Чаще возникают у мужчин старше 40 лет. Сопровождается синуситами поэтому диагностика очень часто ошибочка. Появляются кровянистые выделения из носа, характера закрытая гнусавость, процесс обычно односторонний. Для хруригического лечения доступа практически нет, посему применяют лучевую терапию.
НОВООБРАЗОВАНИЯ РОТОГЛОТКИ.
Доброкачественные. Относят папиллому, гемангиому.
Злокачественные. Преобладает рак. Выделяют дифференцированные радиорезистентные опухоли, встречаются в молодом возрасте и у детей.
Исходная локализация (по частоте).
· Небная миндалин 58% случаев
· задняя стенка глотки 16% случаев
· мягкое небо 10% случаев
Рост стремительный, быстро изъязвляются, часто метастазируют. Клиника зависит от оисходной локализации опухоли. К симптоматике подключается кахексия так как нарушено глотание.
Лечение: при доброкачественных процессах - операция, которая може производится через рот или при подподъязычной фаринготомии. В случае злокачественных опухолей - лучевая терапия + операция. Перед операцией обязательн трахеотомия и перевзяка наружной сонной артерии на стороне поражения.
НОВООБРАЗОВАНИЯ ГОРТАНОГЛОТКИ.
Рак гортаноглотки обычно рзавивается в грушевидном синусе, нескокль реже на задней стенке и в позадиперстневидной области. Наиболее характерна экзофитная форма роста.
Жалобы: в ранней стадии дисфагия, если опухоль локализутся у входае в пищевод и затруднение дыхания при локализации у входа в гортань. В дальнейшем присоединяются боли, охриплость, кровохарканье, неприятный запах. Лечение как хирургическое, так и лучевое малоэффективно.
Операция - ларингэктомия с циркулярной резекцией шейного отдела пищвода + резекция трахеи. Формируется фарнигостома, оростома, эзофагостома, трахеостома. Если возможно, то в дальнейшем проводится пластика пищепроводных путей.
ОПЕРАЦИИ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ.
Операции доступом через рот (по Денкеру). Показания - локализация опухоли в передне-нижнем отделе носа, опухоль у пожилых - злокачественные, доброкачественные оухоли. Операция щадящая.
Разрез под губой со стороны поражения продолжающийся на противоположную сторону. Обнажается лицевая стенка верхней челюсти, грушевидное отверстие, нижневнутренний угол орбиты. Мягкие ткани отсепаровывают и поднимают вверх. Возможные пути подхода: передня и медиальная стенки верхнечелюстной пазузи, нижняя и латеральная стенки полости носа. Из этих подходов можно подойти к основном, лобной пазухам, клеткам решетчатого лабиринта.
Операция по Муру (наружным доступом). Показания: опухоли решетчатого лабиринта, основной пазухи.
Разрез проводится по надбровью, по боковой стенке носа, огибая крыло носа. Мягике ткани отсепаровываются.
03.09.2016 12738
Отоларинголог (ЛОР) – специалист, обладающий навыками хирурга и терапевта. Лечит ЛОР заболевания полости уха, носа и гортани. В некоторых случаях отоларинголог занимается .
Онкология – это медицинский раздел, который занимается изучением злокачественных и доброкачественных новообразований (опухолей).
Опухоли органов ЛОР – это разращение изменённых тканей, клетки которых не имеют возможности дифференцироваться.
Стоит сказать, что все новообразования бывают:
- злокачественного характера
- доброкачественного характера.
Злокачественные новообразования также делятся на два вида:
- саркома (разновидность злокачественных опухолей, которые исходят из соединительной ткани).
К сожалению, практически все новообразования злокачественного характера являются раком.
В 55% рак ЛОР-органов выявляется докторами в безнадёжном состоянии. Но так же часто отоларингологи ошибаются. Такая ситуация встречается в 70% ситуаций.
Из всех видов злокачественных опухолей на рак ЛОР-орагнов приходится 20%. В большинстве случаев онкологическим недугам подвергается гортань.
Это объясняется скептическим отношением к онкозаболеваниям как со стороны докторов, так и со стороны пациентов.
Чтобы предотвратить появление рака ЛОР-органов, стоит позаботиться о проведении действенных мероприятий. В это число входит активная «война» с частым употреблением горячительных напитков, табакожеванием, курением. Также следует позаботиться об ограничении вдыхания человеком опасных химических веществ на производстве и регулярном проведении профосмотров.
Если выявить рак ЛОР-органов на начальной стадии, то вероятность полного излечения довольно велика.
Факторы риска ЛОР-онкологии
На сегодня окончательные причины возникновения онкологии ЛОР-органов до конца неизвестны. Ведутся крупномасштабные исследования, благодаря которым медики планируют вывести схему профилактических мероприятий.
Известно, что раком носа, глотки и уха страдают чаще всего люди пожилого возраста (в основном, мужчины).
Большое значение имеет и генетическая предрасположенность. Вероятность того, что ребёнок заболеет раком ЛОР-органов, как и его родитель, достаточно велика. Хотя, сегодня на счёт этого ведутся активные разногласия. Большинство медиков уверенны, что злокачественные новообразования никак не связаны с наследственностью.
Стоит сказать, что опухоль ЛОР-органов часто возникает у тех, кто злоупотребляет алкоголем или курит. На этот фактор можно и нужно воздействовать, чтобы снизить вероятность возникновения рака.
Любителям подержать сигаретку между зубами, ценителям табачной трубки следует помнить, что такое увлечение в разы приближает появление злокачественных опухолей на губе, щеке и деснах.
Плохо установленные и неправильно подобранные протезы и импланты также приводят к злокачественным новообразованиям.
Раку полости рта в люди, которые не включают в свой рацион свежие фрукты и овощи.
Что касается рака губы, то здесь причинным фактором возникновения заболевания является долгое пребывание на солнце или под воздействие ультрафиолетовых лучей.
Рак возникает тогда, когда человек часто подвергается воздействию «вредностей» на работе (вдыхание химикатов).
Стоит сказать, что пристальное внимание уделяется и наличию вируса папилломы человека, поскольку доказано, что он способен вызывать рак носоглотки.
Даже если вы не в группе риска, тщательно следите за состоянием здоровья. При проявлении подозрительных симптомов немедленно обратитесь к врачу.
Диагностика ЛОР-заболевений
Постановка диагноза начинается с опроса пациента. В процессе консультации доктор расспрашивает о болях и лекарствах, которые на данный момент принимает больной.
После этого следует осмотр пациента, в ходе которого врач изучает состояние носовой полости, глотки и органов слуха. Тщательно осмотреть глотку поможет назофарингоскопия. Для более тщательного обследования отоларинголог проводит эндоскопию. Эта процедура занимает 4-5 минут и требует от себя введения обезболивающего лекарства. После этого доктор назначает другие более детальные исследования и анализы.
Точный диагноз позволяет поставить биопсия (берётся кусочек ткани с обозначенного врачом участка).
В некоторых случаях доктор назначает УЗИ (сонографию), общий анализ крови и рентген со взвесью бария.
Виды заболеваний органов ЛОР
Ещё пару десятков лет назад рак ЛОР-органов звучал для человек как смертельный приговор. На сегодня можно с уверенностью утверждать, что заболевания онкологического характера можно победить. Единственным условием в данном случае является ранняя постановка диагноза.
Итак, каковы виды рака и что они собой представляют?
- Рак носа и носовых синусов. Заболевание встречается чаще всего в преклонном возрасте (у мужчин). Диагностируется опухоль в носу с помощью проведения эндоскопического исследования и риноскопии. Симптомами заболевания являются кровянистые выделения из носа, болевые ощущения в области органов слуха, тяжёлое дыхание, возникновения опухоли с внешней стороны.
- Рак носоглотки. Такой диагноз часто ставят мужчинам после 45 лет. Симптомами являются частые синуситы (на начальной стадии рака), гнойные и кровянистые выделения из носа, неполная парализация нерва лица, закупоривание евстахиевой трубы, непривычный голосовой тон (на поздних сроках). При лечении используют лучевое облучение, поскольку хирургическое вмешательство в данном случае невозможно.
- Рак гортани. Это состояние чаще всего свойственно женщинам. Симптомами является постоянное першение в горле, затруднённое дыхание, ощущение наличия инородного предмета в глотке, охриплость.
- Рак рта и глотки. Встречается довольно часто у молодых людей и детей. К сожалению, если вовремя не обнаружить рак рта и глотки, то существует вероятность стремительного распространения на другие органы.
- Рак среднего и наружного уха. Диагностируется визуально и с помощью гистологического анализа. Симптомами является зуд в органе слуха, тугоухость, гнойные выделения, боль, головные боли, паралич лицевого нерва.
Стоит сказать, что если запустить заболевание, то вероятность излечения очень мала. Поэтому при обнаружении подозрительных симптомов обращайтесь к врачу.
По данным Московского горонкодиспансера, число ЛОР-онкологических больных за последние 5 лет увеличилось и данная тенденция сохраняется. В 79-84% наблюдений заболевание диагностируется в III-IV стадиях, что неблагоприятно отражается на результатах лечения. Авторы анализируют некоторые причины поздней диагностики опухолевых заболеваний ЛОР-органов, обращают внимание на необходимость формирования онконастороженности у врачей поликлинического звена. Представлены современные методы ранней диагностики онкологических заболеваний.
Ключевые слова: онкологические заболевания ЛОР-органов, онконастороженность, ранняя диагностика.
Как и любая болезнь, на ранних стадиях онкологическое заболевание трудно распознается, но успешно лечится; напротив, диагностировать опухоль на поздней стадии гораздо проще, но эффективность лечения при этом резко снижается и прогноз становится значительно менее благоприятным.
По данным отделения опухолей головы и шеи при Московском городском онкодиспансере, за период 2000-2006 гг. ежегодно выявлялось 800-1190 первичных больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи различной локализации, причем неуклонно сохраняется тенденция к росту этого показателя. К сожалению, все чаще онкологические заболевания ЛОР-органов диагностируются на поздних стадиях: в 79-84% случаев больные направляются к специалистам онкодиспансера в III-IV стадиях процесса (см. таблицу). Наиболее частая локализация поражения - гортань, гортаноглотка, ротоглотка; несколько реже отмечаются опухоли различных отделов языка, дна полости рта, верхней челюсти, носоглотки, редко - уха .
Неудовлетворительное состояние ранней диагностики существенным образом отражается на отдаленных результатах лечения. Так, по данным института им. П.А. Герцена, при I стадии рака гортани клиническое излечение без рецидивов и метастазов продолжительностью свыше 5 лет после проведенного лучевого лечения достигается у 83-95% больных, при II стадии - у 70-76%, 5-летняя выживаемость при Т3N0M0 после комбинированного лечения составляет 60%, при Т4 - 34,0% . Однако только 14% больных, впервые обратившихся по поводу злокачественного новообразования, имели ранние формы опухолей.
Следует помнить, что ранняя диагностика злокачественных новообразований представляет определенные трудности в связи со сходством начальных проявлений заболеваний с доброкачественными опухолями, воспалительными и другими патологическими процессами. Давность заболевания, распространенность процесса, внешний вид опухоли не являются достаточно надежным критерием для установления диагноза . Именно этим объясняется их позднее выявление.
И все-таки основными причинами поздней диагностики рака гортани и других ЛОР-органов являются недостаточная онкологическая настороженность врачей поликлинического звена, отсутствие необходимых диагностических навыков и должного клинического опыта для правильной оценки состояния ЛОР-органов у врачей поликлинического звена и стационаров, отсутствие должной преемственности в обследовании больных .
Совершенствование методов ранней диагностики онкологических заболеваний ЛОР-органов является актуальной задачей не только врача-оториноларинголога, но и врача общей практики, к которому пациент нередко в первую очередь обращается с определенными жалобами.
Так, ранняя диагностика рака гортани основывается не на патогномоничных и постоянных симптомах, а на сочетании ряда банальных признаков, которые позволяют заподозрить опухоль. Например, при развитии рака вестибулярного отдела гортани у многих больных в течение нескольких месяцев до установления диагноза отмечается сухость, першение, ощущение инородного тела в глотке. Несколько позже появляется утомляемость и глухота голоса, неловкость при глотании, а затем и болезненность.
| Стадия | 2000 г. | 2001 г. | 2002 г. | 2003 г. | 2004 г. | 2005 г. | 2006 г. |
| I | 24/3,4 | 25/3,0 | 26/3,3 | 38/4,4 | 60/5,2 | 39/3,3 | 46/3,9 |
| II | 88/12,3 | 100/12,1 | 126/16,1 | 106/12,2 | 153/13,1 | 178/14,9 | 175/14,8 |
| III | 185/25,5 | 203/24,4 | 184/23,4 | 180/20,8 | 279/24,1 | 283/23,7 | 286/24,4 |
| IV | 427/58,8 | 501/60,5 | 442/56,3 | 531/61,4 | 668/57,6 | 692/58,1 | 665/56,8 |
| Всего | 724 | 829 | 785 | 865 | 1160 | 1192 | 1172 |
Боли вначале возникают только по утрам при глотании слюны, в последующем они усиливаются, становятся постоянными, могут иррадиировать в ухо. Схожесть указанной симптоматики с признаками хронического фарингита или ларингита нередко является причиной диагностической ошибки.
При локализации опухоли в среднем отделе гортани уже на ранних стадиях появляется охриплость и больной направляется к оториноларингологу, который, как правило, своевременно выявляет новообразование. При опухоли подголосового отдела одним из первых симптомов может быть приступ удушья, что нередко приводит к ошибочной диагностике бронхиальной астмы. При опухолях носоглотки возможно нарушение слуха. Однако эти и другие, так называемые «малые признаки», должны насторожить врача и заподозрить опухоль на самой ранней стадии.
При выявлении жалоб и сборе анамнеза обращается внимание также на длительность течения патологического процесса, появление на этом фоне кровянистых выделений, иногда (на более поздних стадиях) - определяемых при пальпации плотных, чаще безболезненных регионарных лимфоузлов. Врача должно насторожить появление следов крови в мокроте, рецидивирующих (особенно односторонних) носовых кровотечений, когда конкретную причину кровотечения определить не удается. Врач не должен оставить без внимания появление дисфо-нии, особенно нарастающей и не поддающейся обычным терапевтическим воздействиям, жалобы на расстройство глотания.
Во многих случаях развитию злокачественных опухолей гортани предшествуют доброкачественные заболевания, длящиеся многие месяцы, а иногда и годы. К таковым большинство авторов относят папилломы, пахидермии, хронические гиперпластические ларингиты и другие заболевания. Согласно классификации комитета по изучению опухолей головы и шеи при Всесоюзном обществе онкологов, различают предраковые заболевания с высокой и низкой частотой злокачественных изменений. К предраковым заболеваниям с высокой частотой озлокачествления (облигатные) относят лейкоплакию, пахидермию, папиллому у взрослых, а к предраковым заболеваниям с низкой частотой озлокачествле-ния - контактную фиброму, рубцовые процессы после хронических специфических инфекционных заболеваний (силифис, туберкулез, склерома) и ожогов. Период предракового состояния у человека считается равным одному-двум десятилетиям. При раке гортани он несколько меньше: по наблюдениям В.О. Ольшанского- от 2-4 лет до 11-12 лет .
Возможность перерождения доброкачественных заболеваний в рак указывает на чрезвычайную важность раннего выявления любых патологических процессов в гортани и их эффективное лечение, что можно рассматривать как вторичную профилактику рака. В то же время следует помнить, что одной из важных причин позднего распознавания рака гортани в ряде случаев является ошибочная диагностическая тактика. Она заключается в том, что врач длительное время наблюдает за больным, проводя неадекватное лечение (противовоспалительное, физиотерапевтическое), и выжидает, пока признаки опухоли будут настолько типичны, что диагноз перестанет вызывать сомнение. В литературе имеются сведения о том, что врачи-оториноларингологи поликлиник наблюдали за 20,4% больных раком гортани от 1 до 2 мес и за 50% - от 2 до 8 мес.
При обследовании больного, обратившегося с любым заболеванием ЛОР-органов, и при проведении профилактического осмотра врачу-оториноларингологу следует соблюдать четкую последовательность, чтобы независимо от наличия или отсутствия жалоб были осмотрены все ЛОР-органы. Обязательным является также осмотр и пальпация шеи с целью выявления метастазов. Осматривая тот или иной орган, следует придерживаться определенной схемы, чтобы не пропустить малейшие отклонения от нормы. Например, при мезофарингоскопии последовательно обращают внимание на состояние слизистой оболочки глотки, осматривают сначала справа, затем слева передние и задние небные дужки и сами небные миндалины, мягкое небо и язычок. Затем оценивают состояние задней и боковых стенок глотки. Если имеется гипертрофия небных миндалин, то для осмотра задней дужки и боковой стенки глотки справа и слева либо смещают миндалину с помощью второго шпателя, либо используют носоглоточное зеркало, а при необходимости - эндоскоп . Кроме того, проводится пальпация шеи и элементор ротоглотки.
Оториноларинголог при осмотре любого пациента, независимо от наличия или отсутствия субъективных проявлений заболевания, в обязательном порядке должен выполнить непрямую ларингоскопию, осмотреть носоглотку. Последнее особенно важно у детей и подростков, если у них не удается эпифарингоскопия, проводится пальцевое исследование, эндоскопия с помощью фиброскопа или ригидного эндоскопа, при необходимости - рентгенография свода носоглотки, КТ или МРТ.
В ранней диагностике рака гортани важнейшее значение имеет ларингоскопия. Осмотр гортани должен быть выполнен таким образом, чтобы последовательно были обозримы все ее отделы: валлекулы и корень языка, надгортанник, черпало-надгортанные складки, грушевидные синусы, вестибулярные и голосовые складки, черпала и межчерпаловидное пространство, комиссура, подголо-совое пространство. Ларингоскопия, в особенности при локализации новообразования на голосовой складке, позволяет установить наличие опухоли даже в тех случаях, когда размеры ее минимальны. В этих случаях на одной из голосовых складок, чаще всего на середине ее, заметно утолщение, которое часто выступает в просвет голосовой щели (экзофитный рост). Основание опухоли шире, чем верхушка. Это обстоятельство имеет очень большое диагностическое значение. Также важно ограничение подвижности голосовой складки, зависящее от раковой инфильтрации внутренней голосовой мышцы. Оно появляется особенно быстро при эндофитном росте новообразования. Эти два признака - широкое основание опухоли и ограничение подвижности складки - со значительной долей вероятности позволяют заподозрить злокачественное новообразование гортани, диктуют необходимость неослабного наблюдения за больным и гистологического исследования опухоли. Еще до ограничения подвижности гортани с помощью стробоскопии можно выявить нарушение вибрации голосовой складки.
Однако информативная ценность ларингоскопии снижена при локализации опухоли в области фиксированного отдела надгортанника, в подголосовой области. Затруднен осмотр гортани при некоторых анатомических особенностях: свернутый или деформированный надгортанник, большой язык и маленький рот, наличие тризма и т.п.
Фиброларингоскопия позволяет детально осмотреть все труднодоступные отделы гортани, выявить опухолевый процесс на ранней стадии, прицельно выполнить биопсию. Это исследование проводится через нос, рот или ретроградно при наличии трахеостомы. Однако возможности этого метода снижены при эндофитном росте опухоли.
С целью выявления предраковых изменений в гортани применяется непрямая и прямая микроларингоскопия. Это исследование позволяет выявлять более точно эндофитный компонент опухоли за счет характерных микроларингоскопических признаков злокачественной опухоли: исчезновение прозрачности покрывающего опухоль эпителия, нарушения сосудистой архитектоники, утолщения эпителия в виде шипов и сосочков, кровоизлияний, микроизъязвлений .
Применение пробы с толуидиновым синим значительно повышает информативность этого метода для выявления раннего рака гортани. Толуидиновый синий имеет большую тропность к аминокислотам, содержащимся в ядрах клеток. При злокачественном перерождении ядра клеток содержат большое количество РНК и ДНК, что приводит к интенсивному окрашиванию этих клеток. Методика заключается в следующем. Под местной анестезией область гортани, подозрительную на опухоль, окрашивают 2% раствором толуидинового синего. Через 2 мин окраску смывают физиологическим раствором и оценивают выраженность окрашивания. Злокачественная опухоль интенсивно окрашивается в фиолетовый цвет, с этих участков прицельно выполняется биопсия. Информативность этой пробы составляет 91%.
Немало полезной информации может представить применение дополнительных методов исследования, расширяющих возможности врача по выявлению и верификации новообразований. Речь идет о проведении осмотра с использованием эндоскопов - жестких или гибких, операционного микроскопа, выполнении рентгенографии, компьютерной томографии - рентгеновской или магнито-резонансной, УЗИ шеи.
В настоящее время в горонкодиспансере Москвы разрабатана методика эхосонографии для ранней диагностики рака гортани. Ультразвуковое исследование отличается неинвазивностью, отсутствием лучевой нагрузки, возможностью проведения неограниченного количества исследований у одного пациента. Важным достоинством метода явилась возможность выявления эндофитных форм рака гортани (у 37% обследованных больных), а также определение распространенности опухоли, что крайне важно при выборе объема хирургического вмешательства. Кроме того, этот метод позволяет провести пункционную биопсию опухоли под контролем ультразвукового монитора .
Не рассматривая специально вопросы клиники и диагностики отдельных форм новообразований ЛОР-органов, следует отметить, что любое новообразование подлежит удалению и должно быть направлено на гистологическое исследование. Однако в ряде случаев для выработки оптимальной лечебной тактики необходимо до операции определить характер образования. В частности, очень важно дифференцировать пролиферативный воспалительный и опухолевый процесс, а в последнем случае - доброкачественный или с элементами малигнизации. C этой целью в специализированном лечебном учреждении (онкодиспансер) выполняется дооперационная биопсия или проводится цитологическое исследование.
Гистологическое исследование биопсированного материала нередко сочетается с цитологическим исследованием. В связи с этим целесообразно до погружения иссеченного кусочка ткани в фиксирующий раствор взять с его поверхности отпечаток или мазок для цитологического исследования. Такая методика особенно ценна при экстренной биопсии, когда срочное гистологическое исследование невозможно или требуются специальные гистохимические реакции. В этом случае цитологическое исследование не подменяет, а дополняет гистологическое исследование.
Гистологическое исследование нередко позволяет уточнить и даже изменить клинический диагноз. Заключительным этапом диагностики является биопсия опухоли для гистологического или цитологического исследования первичной опухоли или метастазов. Однако диагностическая ценность результатов биопсии не является абсолютной, многое зависит от того, насколько удачно взят материал для исследования. Отрицательный результат биопсии при наличии соответствующих клинических данных не позволяет полностью отвергнуть диагноз опухоли.
В комплексе мероприятий, способствующих раннему выявлению онкологических заболеваний ЛОР-органов, важная роль принадлежит диспансеризации. Больные с папилломатозом гортани, хроническим ларингитом, особенно гиперпластической его формой, с лейкоплакией, рецидивирующим полипозом носа и околоносовых пазух и другими доброкачественными новообразованиями ЛОР-органов должны находиться на диспансерном наблюдении, раз в полгода их следует осматривать, фиксируя изменения в течении заболевания. При неблагоприятном, по мнению врача, течении заболевания пациент должен быть без промедления направлен на консультацию к ЛОР-онкологу в специализированное лечебное учреждение.
Л.Г. КОЖАНОВ, Н.Х. ШАЦКАЯ, Л.А. ЛУЧИХИН
Московский городской онкодиспансер №1 (гл. врач - проф. А.М. Сдвижков), кафедра ЛОР-болезней (зав.- член-корр. РАМН проф. В.Т. Пальчун) лечебного факультета РГМУ, Москва
ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 5, 2008
ЛИТЕРАТУРА
1. Абызов Р.А. Лоронкология. С-Петербург 2004;256.
2. Кожанов Л.Г. Ларингофиброскопия и микроларингоскопия при комбинированном лечении рака гортани с выполнением экономных операций: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1983;23.
3. Кожанов Л.Г., СдвижковА.М., Мулярец М.В., Романова Е.С. Вестн ото-ринолар 2008;2:56-58.
4. Матякин Е.Г. Злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух. В кн.: Оториноларингология, национальное руководство. Под ред. В.Т. Пальчуна. М 2008;502-512.
5. Ольшанский В.О. Рак гортани. В кн.: Оториноларингология. Национальное руководство. Под ред. В.Т. Пальчуна. М 2008;801-811.
6. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Практическая оториноларингология. М 2006;77-94.
7. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М 2000;324-332.
8. Чиссов В.И., Дарьялова С.А. Избранные лекции по клинической онкологии. М 2000;76, 225.
9. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации в 2004 г. М 2005;227.
10. Paavolainen M., Lanerma S. Minerva Otolaryng 1976;26:4:219-221.
Заболевания ЛОР-органов различного типа диагностируются в несколько раз чаще, чем иные патологии. Они могут носить неинфекционный или инфекционный характер. Но также устанавливаются доброкачественные или злокачественные новообразования, формирующиеся на тканях ЛОР-органов.
Что такое
Образования ЛОР-органов включают в себя большое количество различных опухолей и наростов, которые локализуются на слизистой носовой и ротовой полости, верхних дыхательных путей и области среднего или наружного уха.
Они представляют собой как различные наросты, которые прикрепляются с помощью ножки или широкого основания, так и новообразования. Они способны иметь злокачественное или доброкачественное течение.
Классификация
В медицине выделяют два основных типа новообразований, поражающих область носоглотки и среднего уха. Они различаются характером течения и имеют определенные особенности.
Доброкачественные
Они классифицируются в соответствии с особенностями и внешним видом. Главной особенностью образований является их медленный рост и отсутствие неприятных симптомов.
Среди подобных образований, имеющих доброкачественное течение, выделяют:
- родинки;
- бородавки;
- фибромы;
- хондромы;
- невромы;
- полипы;
- папилломы;
- ангиомы.
Все они не имеют опухолевой структуры. Подобные наросты представляют собой гиперплазию слизистой аллергического или воспалительного характера.
Клинические проявления возникают на поздних стадиях их формирования, когда наросты и образования достигают значительного размера. Но они также представляют опасность для жизни и здоровья пациента, так как при регулярном травмировании, воспалении и кровотечении они способны перерождаться в злокачественные новообразования.
Опухоли доброкачественного типа формируются на слизистой носовой и ротовой полости, в области носоглотки, слуховом проходе и верхних дыхательных путей.
Злокачественные
Новообразования, формирующиеся на слизистой ЛОР-органов, могут носить и злокачественный характер.
Они отличаются агрессивным течением, сопровождаются множеством неприятных признаков и становятся причиной развития серьезных осложнений. Их классифицируют в зависимости от области локализации патологического процесса.
Рак носа
Диагностируется заболевание преимущественно у мужчин среднего, старшего и пожилого возраста. Основным способом установления наличия образований на слизистой носовой полости является риноскопия.
На ранних этапах развития патологии определенные признаки отсутствуют. По мере увеличения опухоли отмечаются кровотечения, затрудненность дыхания и болезненные ощущения.
Рак носоглотки
Диагноз устанавливается у мужчин от 45 лет. Основным признаком на ранних стадиях являются частые синуситы. С течением времени из носовой полости выделяется гной и слизь с примесями крови.
При раке носоглотки применение хирургического удаления невозможно. Для лечения применяются иные методики.
Рак гортани
Встречается обычно у пациентов женского пола. Заболевание на начальном этапе характеризуется першением в горле.
Патология протекает агрессивно, патологический процесс распространяется стремительно, и в короткие сроки поражает здоровые окружающие ткани.
Рак глотки и рта
Устанавливается преимущественно у детей и подростков. Отличительной чертой заболеваний является наличие видимых признаков наличия патологического процесса.
При несвоевременном лечении мутированные клетки быстро распространяются и поражают окружающие ткани.
Рак наружного и среднего уха
Болезнь устанавливается при проведении визуального осмотра. Главными признаками являются снижение качества слуха, появление гнойных выделений, головных болей.
В некоторых случаях возможно распространение патологического процесса на лицевой нерв, что приводит к возникновению ряда других неприятных признаков.
Причины
Истинных причин развития новообразований ЛОР-органов учеными не было установлено. Но и на сегодняшний день специалисты проводят множество исследований. Это позволит выделить определенные меры профилактики, позволяющие оградить человека от развития подобных заболеваний.
Ученым удалось лишь установить ряд факторов, которые способны увеличить вероятность образования опухолей различного типа.
В первую очередь считается, что основным провокатором является генетическая предрасположенность. У многих пациентов ближайшие родственники страдали подобными заболеваниями.
Также специалисты полагают, что провоцирующими факторами могут быть воздействие химических, токсических веществ или ультрафиолетовых лучей, вредные привычки, неправильное питание.
Клиническая картина
На ранних стадиях признаки заболевания чаще всего отсутствуют. По мере развития злокачественных опухолей ЛОР-органов наблюдается возникновение общих признаков. К ним относятся головные боли, слабость, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита.
На более поздних стадиях появляются метастатические поражения в отдаленных органах и тканях, возникают болезненные ощущения в области поражения, затрудняется дыхание.
В отдельных случаях отмечаются отдышка, снижение качества слуха, носовые кровотечения, появление из носа гнойных выделений, в состав которых входят сгустки крови. Также наблюдаются осиплость, першение в горле.
Диагностика
При наличии жалоб в первую очередь специалист проводит опрос пациента и осмотр. Также изучает анамнез. На основе полученных данных устанавливается предварительный диагноз. Для его уточнения используются инструментальные методы исследований.
Основным методом установления новообразований на слизистой носа является риноскопия, при которой в носовой проход вводят эндоскоп. Это позволяет визуализировать новообразование и провести его детальное изучение.
Также пациенту назначаются МРТ или КТ. Методики используются для выявления степени поражения.
С целью определения характера течения назначается биопсия. В случаях когда по результатам исследования установлено злокачественное образование, назначается рентгенография. Метод используется для установления наличия метастатических поражений.
Точный диагноз устанавливается на основе всех результатов диагностики.
Лечение
Основным способом терапии образований является хирургическое вмешательство. В зависимости от стадии развития хирург удаляет только пораженные ткани или образование вместе с окружающими тканями.
Но удаление доброкачественных опухолей осуществляется в том случае, если имеется риск их перерождения в раковые образования или они доставляют дискомфорт.
При невозможности провести удаление злокачественной опухоли в результате ее локализации назначаются химиотерапия или лучевая терапия.
Осложнения
Раковые образования отличаются не только агрессивным течением, но и способны оказывать влияние на работу других органов в результате распространения метастатических поражений. Отсутствие терапии приводит к летальному исходу на фоне сердечной, почечной, легочной или печеночной недостаточности.
Доброкачественные образования в отдельных случаях также представляют опасности, так как способны мутировать в раковые опухоли под воздействием внешних и внутренних факторов.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от характера течения патологии. При доброкачественных новообразованиях он чаще всего благоприятный.
Но при диагностике раковых опухолей пятилетняя выживаемость пациентов составляет от 80 до 10% в соответствии со стадией развития патологического процесса.
В качестве профилактики специалисты рекомендуют правильно питаться, отказаться от вредных привычек, исключить воздействие химических веществ и регулярно проходить профилактические исследования. При работе на вредном производстве необходимо использовать индивидуальные средства защиты.
Новообразования ЛОР-органов диагностируются часто и способны иметь злокачественное течение, что приводит при отсутствии терапии к ряду осложнений. Именно поэтому при появлении неприятных симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу для прохождения диагностики.
Исключить развитие определенных последствий, в том числе и летального исхода, позволить только своевременное лечение.
