Острая обструкция верхних дыхательных путей: причины, лечение. Причины возникновения обструкции дыхательных путей

25.04.2019

Проходимость верхних дыхательных путей и эффективность дыхания пациента должны контролироваться при транспортировке из операционной в ОПАТ. Адекватная вентиляции может быть подтверждена наблюдением за соответствующими экскурсиями грудной клетки при дыхании, прослушиванием дыхательных шумов или просто ощущением выдоха ладонью руки над носом и ртом пациента.

За редким исключением пациенты после общей анестезии должны получать ингаляцию кислорода во время транспортировки в ОПАТ. В обсервационном исследовании 502 больных, принятых в ОПАТ, дыхание комнатным воздухом во время транспортировки было наиболее важным фактором, коррелирующим с гипоксемией (SaO 2 <90 %) по прибытии. Другими существенными факторами были повышенный индекс массы тела (ИМТ), степень седации и число дыханий.

Несмотря на то, что большинство здоровых пациентов после амбулаторной хирургии можно безопасно транспортировать при дыхании комнатным воздухом, решение об этом принимается в индивидуальном порядке. В амбулаторных условиях пожилой возраст (>60 лет) и вес (>100 кг) указывают на то, что пациенты входят в группу повышенного риска для десатурации при дыхании комнатным воздухом во время транспортировки. Гиповентиляция может привести к гипоксемии даже у здоровых пациентов, перенесших небольшие операции.

Обструкция верхних дыхательных путей

Потеря тонуса мышц глотки

Самой частой причиной обструкции дыхательных путей в ближайшем послеоперационном периоде является потеря тонуса мышц глотки у седатированного или ступорозного пациента. Остаточное действие ингаляционных и внутривенных анестетиков, миорелаксантов и опиоидов способствует потере мышечного тонуса глотки у пациента в ОПАТ.

У бодрствующего пациента поддержание проходимости ВДП обеспечивается сокращением мышц глотки в то же время, когда диафрагма создает отрицательное давление на вдохе. В результате язык и мягкое небо подтягиваются вперед, поддерживая ВДП открытыми во время вдоха. Эта активность глоточных мышц снижается во время сна, и в результате снижение мышечного тонуса может способствовать обструкции дыхательных путей. Возникает порочный круг, когда коллапс мягких тканей глотки во время вдоха вызывает рефлекторное компенсаторное усиление дыхательной активности и повышение отрицательного давления на вдохе, что приводит к дальнейшей обструкции ВДП.

Попытки дыхания при закрытых ВДП приводят к возникновению парадоксального дыхания, характеризующегося западением яремной вырезки на вдохе и усиленной активностью мышц живота. Западение грудной клетки и выпячивание живота на вдохе создают т.н. «движение качающейся лодки», которое становится все более выраженным с усилением степени обструкции. Обструкция в результате потери тонуса мышц глотки может быть ликвидирована простым выдвижением вперед нижней челюсти или постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР) с помощью лицевой маски (можно применять вместе). Поддержание проходимости дыхательных путей необходимо до тех пор, пока пациент адекватно не восстановится от наркоза. Некоторым пациентам может потребоваться введение орального или назального воздуховода, ларингеальной маски или эндотрахеальной трубки.

Достаточная нервно-мышечная блокада

При диагностике обструкции верхних дыхательных путей в ОПАТ возможность остаточной нервно-мышечной блокады должна быть рассмотрена у любого пациента, получившего миорелаксанты во время анестезии. Остаточная нервно-мышечная блокада может быть не распознана по прибытии в ОПАТ, так как после нервно-мышечной блокады диафрагма восстанавливается быстрее, чем мышцы глотки. У интубированного больного концентрация СО 2 в конце выдоха и дыхательный объем могут указывать на адекватную вентиляцию, в то время как способность поддерживать проходимость верхних дыхательных путей и эвакуация выделений из ВДП остаются нарушенными. Стимуляция во время экстубации трахеи, перекладывание пациента на каталку и последующая масочная вентиляция могут поддерживать проходимость ВДП во время транспортировки в ОПАТ. Только после того, как пациент находится в покое в ОПАТ, обструкция ВДП становится очевидной. Даже пациенты, получившие средне- или короткодействующие миорелаксанты, могут иметь остаточный паралич в ОПАТ, несмотря на клинически адекватную декураризацию в операционной.

У анестезированного пациента 5 с. стойкого тетануса в ответ на стимуляцию с частотой 100 Гц являются наиболее надежным показателем адекватной декураризации после применения миорелаксантов. У пациента в сознании клиническая оценка декураризации после нервно-мышечной блокады предпочтительнее, чем применение болезненных четырехимпульсной или тетанической стимуляции. Клиническая оценка включает:

силу пожатия руки;

высовывание языка;

возможность приподнять ноги от кровати;

удержание головы приподнятой в течение 5 с.

Из этих маневров 5-секундное устойчивое поднятие головы считается стандартом, отражающим не только общую мышечную силу, но и, что более важно, способность пациента поддерживать и защищать проходимость дыхательных путей. Тем не менее, способность зажать смотровой шпатель между зубами является более надежным показателем тонуса мышц глотки. Этот маневр коррелирует со средним индексом TOF = 0,85, в отличие от 0,60, необходимого для устойчивого подъема головы.

Мышечная слабость у пациента в ОПАТ может проявляться как дыхательная недостаточность и/или возбуждение. При подозрении на присутствие или возврат нейромышечной блокады в ОПАТ необходимо срочно рассмотреть возможные этиологические факторы. Обычно этиологические факторы включают респираторный ацидоз и гипотермию, отдельно или в сочетании. Обструкция ВДП в результате остаточного угнетающего действия ингаляционных анестетиков или опиоидов (или обоих вместе) может привести к прогрессирующему респираторному ацидозу после того, как пациент принят в ОПАТ и внешняя стимуляция сведена к минимуму. Простые меры, такие как согревание пациента, поддержка проходимости ВДП и коррекция электролитов могут способствовать восстановлению при нервно-мышечной блокаде. Ожидается, что использование сугаммадекса вместо неостигмина приведет к сокращению числа случаев остаточной нервно-мышечной блокады.

Ларингоспазм

Ларингоспазм – это внезапный спазм голосовых складок, вызывающий полное закрытие голосовой щели. Это обычно происходит в переходный период, когда экстубированный пациент выходит из общей анестезии. Хотя ларингоспазм наиболее часто наблюдается во время экстубации в операционной, пациенты, принятые в ОПАТ спящими после общей анестезии, также могут дать ларингоспазм при пробуждении.

Выдвижение челюсти с CPAP (до 40 см вод. ст.) часто является достаточной стимуляцией для прекращения ларингоспазма. Если выдвижение челюсти и CPAP не помогают, немедленная релаксация скелетных мышц может быть достигнута с помощью сукцинилхолина (от 0,1 до 1,0 мг/кг в/в или 4 мг/кг в/м). Неприемлемо пытаться насильно провести эндотрахеальную трубку через голосовую щель, сомкнутую из-за ларингоспазма.

Отек или гематома

Отек дыхательных путей является возможным операционным осложнением у пациентов, перенесших длительные операции в положении Тренделенбурга или на животе. Это особенно важно при операциях, связанных с большой кровопотерей и требующих агрессивной инфузионной терапии. Хотя отек лица и склер является важным симптомом, который может предупредить врача о наличии отека ВДП, значительный отек тканей глотки может не сопровождаться видимыми внешними признаками. В дополнение к вышеописанному генерализованному отеку хирургические вмешательства на языке, глотке и шее, включая удаление щитовидной железы, эндартерэктомию сонных артерий и операции на шейном отделе позвоночника, могут приводить к более локализованному отеку тканей или гематоме. Если экстубация таких пациентов планируется в ОПАТ, то удалению эндотрахеальной трубки должна предшествовать оценка проходимости ВДП. Способность пациента дышать вокруг эндотрахеальной трубки оценивается после отсасывания содержимого глотки и сдувания манжеты трубки. Закрыв проксимальный конец эндотрахеальной трубки, пациента просят дышать вокруг трубки. Свободное движение воздуха свидетельствует о том, что дыхательные пути пациента будут проходимы после экстубации. Альтернативный метод предполагает измерение внутригрудного давления, необходимого для «утечки» вокруг эндотрахеальной трубки со спущенной манжетой. Этот метод первоначально был предложен для оценки детей, страдающих крупом, перед экстубацией. При использовании этого приема у пациентов с генерализованным орофарингеальным отеком, «надежное» пороговое значение давления может быть трудноопределимо. И наконец, при вентиляции пациентов в режиме контролируемого объема можно измерить объем выдоха до и после сдувания манжеты. Пациенты, потребовавшие реинтубации, имели меньшую «утечку» (меньшую процентную разницу между объемом выдоха до и после сдувания манжеты), чем не нуждавшиеся в реинтубации. Разница более 15,5% являлась прогнозом успешной экстубации. Наличие утечки вокруг манжеты показывает вероятность успешной экстубации, но не гарантирует ее, так же как и отсутствие утечки не исключает успешной экстубации. Тест на утечку вокруг манжеты не должен подменять тщательную клиническую оценку.

У пациента со значительной обструкцией ВДП в результате отека или гематомы масочная вентиляция может быть невозможна. В случае гематомы после операции на щитовидной железе или сонной артерии декомпрессия ВДП может быть достигнута снятием клипс или швов с послеоперационной раны и эвакуацией гематомы. Этот маневр рекомендуется как временное пособие, но эффективная декомпрессия ВДП не будет достигнута, если ткани стенки глотки инфильтрированы значительным количеством жидкости или крови. При необходимости экстренной интубации важно иметь немедленный доступ к оборудованию для трудных дыхательных путей и, при возможности, поддержку хирурга для экстренной трахеостомии. При сохранении у пациента спонтанной вентиляции интубация в сознании предпочтительнее, т.к. визуализация голосовых связок при прямой ларингоскопии часто бывает невозможна.

Синдром обструктивного сонного апноэ

Поскольку большинство пациентов с синдромом обструктивного сонного апноэ (ОСА) не страдают ожирением, и у подавляющего большинства этот синдром не диагностируется перед операцией, ОСА часто не рассматривается как причина обструкции дыхательных путей в ОПАТ.

Пациенты с ОСА особенно подвержены обструкции дыхательных путей и не должны быть экстубированы до стадии полного пробуждения и выполнения команд. Любой избыток эластичной фарингеальной ткани у этих пациентов не только увеличивает частоту обструкции ВДП, но и зачастую делает интубацию с помощью прямой ларингоскопии трудной или невозможной. Находящийся в ОПАТ экстубированный пациент особенно чувствителен к опиоидам, и поэтому, если возможно, техника продленной регионарной анестезии должна быть использована для послеоперационной аналгезии. Интересно, что бензодиазепины могут оказывать еще больший эффект на тонус мышц глотки, чем опиоиды, и использование бензодиазепинов в периоперационный период может играть значительную роль в развитии обструкции дыхательных путей в ОПАТ.

При лечении пациента с ОСА необходимо до операции запланировать обеспечение пациента аппаратом для создания непрерывного положительного давления в дыхательных путях (НПД) в раннем послеоперационном периоде. Необходимо попросить пациента принести свой аппарат НПД в день операции, чтобы была возможность настроить аппарат до приема пациента в ОПАТ. Пациенты, не применяющие НПД дома регулярно или не принесшие аппарат с собой, могут потребовать дополнительного внимания респираторного терапевта для обеспечения необходимого размера аппарата для НПД (маски или носового воздуховода) и для определения уровня НПД, необходимого для предотвращения обструкции ВДП.

Лечение обструкции верхних дыхательных путей

Непроходимость ВДП требует немедленных действий. Необходимо попытаться восстановить проходимость ВДП неинвазивными методами до реинтубации трахеи. Выдвижения челюсти с применением НПД (от 5 до 15 см вод. ст.) зачастую достаточно для восстановления проходимости ВДП у пациентов со сниженным тонусом мышц глотки. Если НПД неэффективно, необходимо ввести ротовой или носовой воздуховод или ларингеальную маску. После успешного открытия ВДП и обеспечения адекватной вентиляции причина обструкции должна быть выявлена и устранена. У взрослых седативные эффекты опиоидов и бензодиазепинов могут быть устранены постоянной стимуляцией или небольшими титрованными дозами налоксона (от 0,3 до 0,5 мкг/кг в/в) или флумазенила (0,2 мг в/в до максимальной дозы 1 мг). Остаточные последствия нервно-мышечной блокады можно уменьшить фармакологически или коррекцией способствующих факторов, например гипотермии.

Дифференциальный диагноз артериальной гипоксемии в ОПАТ

Ателектаз и альвеолярная гиповентиляция являются наиболее распространенными причинами временной артериальной гипоксемии в ближайшем послеоперационном периоде. Подход к послеоперационному больному с устойчивой длительной гипоксией определяется клинической картиной. Анализ истории болезни, течения операции и клинических признаков и симптомов позволяет исключить возможные причины.

Альвеолярная гиповентиляция

Уравнение для альвеолярного газа свидетельствует о том, что гиповентиляции как таковой достаточно, чтобы вызвать артериальную гипоксемию у пациента, дышащего комнатным воздухом. На уровне моря у пациента в нормокапнии при дыхании комнатным воздухом альвеолярное парциальное давление кислорода (PaO 2) будет равно 100 мм рт. ст. Таким образом, здоровый пациент с нормальным альвеолярно-артериальным градиентом будет иметь PаO 2 около 100 мм рт. ст. У этого же пациента увеличение PaCO 2 от 40 до 80 мм рт. ст. (альвеолярная гиповентиляция) приведет к PАO2 50 мм рт. ст. Поэтому даже пациент с нормальными легкими будет испытывать гипоксию, если допустить значительную гиповентиляцию при дыхании комнатным воздухом.

Как правило, минутная вентиляция линейно возрастает приблизительно на 2 л/мин на каждый 1 мм рт. ст. увеличения PаСО 2 . В ближайший послеоперационный период остаточное действие ингаляционных анестетиков, опиоидов и седативных препаратов может существенно угнетать этот вентиляционный ответ на двуокись углерода. В дополнение к угнетению дыхательного центра дифференциальный диагноз послеоперационной гиповентиляции включает общую слабость, вызванную остаточной нервно-мышечной блокадой или сопутствующей патологией нервно-мышечной системы. Рестриктивные легочные расстройства, обусловленные сопутствующей деформацией грудной клетки, послеоперационным стягиванием брюшной раны или вздутием живота, тоже могут способствовать неадекватной вентиляции.

Артериальная гипоксемия вследствие гиперкапнии может быть нормализована назначением дополнительного кислорода или нормализацией РCO 2 внешней стимуляцией пациента до состояния бодрствования, фармакологической реверсией опиоидов или бензодиазепинов, или механической вентиляцией легких пациента.

Снижение РаО2

Диффузионная гипоксия возникает при быстрой диффузии закиси азота в альвеолы по окончании наркоза с ее применением. Закись азота разбавляет газ в альвеолах и вызывает временное снижение PaO 2 и PаСО 2 . У пациента, дышащего комнатным воздухом, снижение PaO 2 может привести к артериальной гипоксемии, в то время как снижение парциального давления CO 2 может угнетать респираторный центр. При отсутствии дополнительного кислорода диффузионная гипоксия может сохраняться в течение 5-10 мин после прекращения анестезии с закисью азота; таким образом, она может способствовать развитию артериальной гипоксемии в первые минуты пребывания в ОПАТ.

Вентиляционно-перфузионное несоответствие и шунт

Гипоксическая легочная вазоконстрикция – это попытка нормальных легких оптимально соотнести вентиляцию и перфузию (V/Q). Этот механизм сужает сосуды в плохо вентилируемых регионах легких и направляет легочный поток крови в хорошо вентилируемые альвеолы. В ОПАТ остаточное действие ингаляционных анестетиков и вазодилятаторов, таких как нитропруссид, или добутамина, используемых соответственно для лечения системной гипертензии или улучшения гемодинамики, будет уменьшать гипоксическую легочную вазоконстрикцию и способствовать артериальной гипоксемии.

В отличие от несоответствия V/Q, истинный шунт не реагирует на терапию кислородом. Причины послеоперационного легочного шунта включают ателектаз, отек легких, аспирацию, эмболию легочной артерии и пневмонию. Ателектаз является, вероятно, наиболее распространенной причиной легочного шунтирования в раннем послеоперационном периоде. Перевод пациента в сидячее положение, побудительная спирометрия и создание положительного давления в дыхательных путях через маску могут быть эффективными при лечении ателектаза.

Увеличение венозного примешивания

Увеличение венозного примешивания, как правило, означает состояние низкого сердечного выброса. Оно возникает при смешивании десатурированной венозной крови с оксигенированной артериальной кровью. В норме, только от 2 до 5% сердечного выброса шунтируется через легкие, и эта шунтированная кровь с нормальной смешанной венозной сатурацией минимально воздействует на PаО 2 . В условиях низкого сердечного выброса, возвращающаяся к сердцу кровь глубоко десатурирована. Кроме того, шунтированная фракция значительно увеличивается в условиях, препятствующих альвеолярной оксигенации, таких, как отек легких или ателектаз. В этих условиях смешивание ненасыщенной шунтированной крови с насыщенной артериализованной кровью уменьшает PаО 2 .

Снижение диффузионной способности

Снижение диффузионной способности может отражать наличие сопутствующих заболеваний легких, таких как:

эмфизема;

интерстициальные заболевания легких;

легочный фиброз;

первичная легочная гипертензия.

В связи с этим дифференциальная диагностика артериальной гипоксемии в ОПАТ должна включать влияние всех уже имеющихся до операции легочных состояний.

И наконец, следует иметь в виду, что недостаточная подача кислорода может быть результатом нераспознанного отключения источника кислорода или пустого кислородного баллона.

Обструктивный синдром - это патологическое состояние, развивающееся, как правило, на фоне таких заболеваний, как . Синдром бронхиальной обструкции наиболее часто встречается у детей в возрасте от 1 до 5 лет. Обструктивный синдром является очень актуальной проблемой, так как в системе заболеваний дыхательных путей у детей младшего возраста занимает едва ли не ведущую роль. Примерно у трети детей в возрасте от 1 до 3 лет хотя бы раз был диагностирован бронхообструктивный синдром на фоне другого воспалительного заболевания бронхиальной слизистой оболочки. Своевременная диагностика и направленное лечение позволяют побороть недуг и восстановить работу бронхов.

Что такое синдром бронхиальной обструкции?

Под термином «бронхообструктивный синдром» не понимается какое-то заболевание, дело в том, что это понятие отражает наличие целого комплекса симптомов, связанных с нарушением органической или функциональной проходимости бронхов. Бронхиальная обструкция является не самостоятельным диагнозом, а лишь следствием развития других, как правило, инфекционных болезней, поражающих ткани бронхов и легких. Распространенность СБО у детей объясняется не только физиологическими особенностями развития дыхательной системы в раннем возрасте, но и другими индивидуальными факторами.

Сравнительно недавно было выявлено, что обструктивный синдром встречается гораздо чаще у детей с отягощенным семейным анамнезом, то есть кто-то из родителей страдает бронхиальной астмой или другим тяжелым заболеванием дыхательных путей. Статистические данные показывают, что при бронхитах развитие синдрома бронхиальной обструкции наблюдается примерно в 3 раза чаще, чем при пневмонии. В ряде случаев при наличии синдрома бронхиальной обструкции требуется лечение в условиях стационара больниц, так как при тяжелом течении болезни примерно в 1% случаев имеет место летальный исход из-за острой дыхательной недостаточности. Некоторые анатомические особенности дыхательных путей у детей младшего возраста предрасполагают к развитию такого осложнения, как синдром бронхиальной обструкции, к ним относятся:

продукция более вязкой слизи, чем у взрослых;
гиперплазия железистой ткани;
узость дыхательных путей;
низкий уровень коллатеральной вентиляции;
особенности строения диафрагмы;
небольшой объем гладких мышц;
недостаточность местного иммунитета.

К внутренним факторам, способствующим развитию, относятся:

предрасположенность к аллергическим заболеваниям;
гипотрофия;
предрасположенность к атопии;
перинатальная патология;
гиперплазия тимуса.

Кроме того, на появление синдрома бронхиальной обструкции влияет раннее вскармливание смесями и наличие в анамнезе перенесенных респираторных заболеваний в возрасте от 6 до 12 месяцев. Влияние факторов внешней среды отследить крайне сложно, но многие исследователи считают, что наличие неблагоприятной экологической обстановки и пассивное курение оказывают негативное влияние на состояние бронхов ребенка и способствуют развитию серьезных осложнений при простудных заболеваниях.

Этиология и патогенез развития бронхиальной обструкции у детей

Причины развития СБО у детей чрезвычайно разнообразны, но при этом развитие этого синдрома всегда наблюдается на фоне респираторной вирусной инфекции. В подавляющем большинстве случаев обструктивный синдром наблюдается на фоне острого бронхиолита или бронхита. Однако нужно учитывать, что симптоматические проявления, наблюдающиеся при ОРВИ, нередко маскируют основное заболевание, в том числе бронхиальную астму. При бронхиальной астме обструктивный синдром наблюдается примерно в 30-50% случаев.

К СБО может привести и нарушение глотания. Подобные нарушения, как правило, развиваются вследствие неправильного развития органов носоглотки или наличия трахеобронхиального свища. В меньшей степени появлению СБО могут способствовать пороки развития трахеи и бронхов и респираторный дистресс-синдром. Причиной появления синдрома бронхиальной обструкции могут быть и пороки развития сердца, осложненные легочной гипертензией.

Патогенез развития синдрома бронхиальной обструкции во многом зависит от этиологии патологии. При рассмотрении патогенеза развития СБО можно выделить 2 основных вектора патогенетического механизма, которые условно могут быть разделены на обратимые и необратимые. К обратимым относятся:

бронхоспазм;
отек;
воспалительная инфильтрация;
мукоцилиарная недостаточность;
гиперплазия вязкой слизи.

К наиболее распространенным необратимым особенностям развития синдрома относятся облитерация и врожденные стенозы бронхов.

Физикальные симптомы наличия бронхиальной обструкции, как правило, выражены , это объясняется тем, что для выдоха требуется создать давление с помощью дыхательной мускулатуры. При повышении давления наблюдается сдавливание бронхов, что и приводит к появлению свистящего звука и вибрации в случае наличия обструктивного синдрома.

Воспалительный процесс является важнейшим элементом патогенеза развития . Воспалительный процесс может иметь бактериальную, вирусную, токсическую и аллергическую этиологию. Под воздействием раздражителя организм ребенка начинает продуцировать особые вещества, которые также известны как медиаторы воспаления, именно они и являются причиной появления обструкции бронхов. Кроме того, эти вещества способствуют повышению температуры, становятся причиной появления сыпи, покраснений, болевых ощущений, то есть симптоматических маркеров наличия воспалительного процесса.

Одним из таких веществ является гистамин. Увеличение продукции гистамина в организме ребенка приводит к повышению проходимости в сосудистой системе, что влечет увеличение количества вязкой мокроты, отек и резкое сужение просвета, использующегося для прохождения воздуха в бронхи. В дальнейшем к этому процессу присоединяется эпителиальное поражение, при котором клетки приобретают излишнюю чувствительность и реагируют на любой, даже незначительный источник раздражения более остро. Таким образом, при наличии синдрома бронхиальной обструкции риск появления новых воспалительных процессов значительно увеличивается, причем воспалительная реакция в бронхах будет появляться даже при самых незначительных проблемах.

Основные клинические проявления бронхообструкции

Синдром бронхиальной обструкции у детей достаточно легко диагностируется, поскольку симптомы и признаки могут дать понять врачу о его наличии. Этот синдром не является самостоятельным заболеванием, а развивается на фоне ОРВИ или другого респираторного инфекционного заболевания, поэтому родителям ребенка не всегда хватает симптоматических проявлений, чтобы заподозрить у ребенка наличие осложненного течения простуды или гриппа. К наиболее характерным симптомам СБО относятся:

свистящее дыхание;
удлинение выхода;
наличие приступов удушья;
кашель;
увеличение частоты дыхания;
участие вспомогательной мускулатуры при дыхании;
одышка.

Наличие одышки и приступов удушья, как правило, наблюдается у детей, страдающих тяжелой формой бронхиальной обструкции. Кроме того, о наличии проблемы может говорить положение тела во сне у детей с бронхиальной обструкцией. Дети инстинктивно во сне стараются расположить голову так, чтобы она находилась ниже тела, так как в этом случае значительно облегчается отход вязкой мокроты и дышать малышу становится значительно легче.

Диагностика и лечение бронхиальной обструкции у детей

Сопящее, тяжелое дыхание у ребенка может сразу насторожить родителей. В случае появления подобного симптома очень важно обратиться к педиатру за консультацией. Сразу нужно отметить, что проведение полноценной диагностики у детей в возрасте от 1 до 3 лет является кране непростой задачей. Методы визуализации могут быть использованы только при условии, что ребенок спит, так как в это время пациент не должен шевелиться.

Для постановки диагноза сначала проводится сбор анамнеза и установка наиболее характерных симптомов, которые были замечены родителями. Кроме того, берется кровь для проведения общего анализа. В каждом случае врач в индивидуальном порядке решает, какие именно исследования помогут поставить наиболее точный диагноз.

Детей младше 1 года с явными признаками бронхиальной обструкции рекомендуется лечить в условиях стационара.

В первую очередь используются препараты, направленные на устранение основной инфекции, антигистаминные средства для подавления воспаления и отека, а также витаминные комплексы для поддержания организма. Для облечения отхода мокроты лучше всего использовать обильное питье. В случае с детьми младшего возраста наилучший эффект дает обычная вода и молоко.

Муколитические и отхаркивающие препараты тоже способствуют отведению мокроты, поэтому их нередко прописывают в схему лечения. Для ускорения восстановления тканей поврежденных легких назначается проведение специального дренажного массажа.

Обструкция дыхательных путей – это непроходимость воздуха через респираторный тракт. Может диагностироваться в любой части дыхательного канала, — от носоглотки до бронхиол. Эта патология вызывает гипоксию (кислородное голодание), вследствие чего страдают мозговые клетки пациента, что в короткое время приводит к массивному поражению органов и систем, летальному исходу вследствие асфиксии (полного отсутствия прохождения кислорода).

Выражаясь медицинским языком, обструкция – это сопротивление воздуху, которое возникает в дыхательном канале при форсированном вдохе.

Кто страдает обструкцией

Непроходимостью респираторного тракта могут страдать и дети, и взрослые. Группу риска составляют новорождённые и груднички. И если у первых причины обструкции дыхательных путей обусловлены попаданием в канал амниотической жидкости, мекония (первородного кала) и слизи в период родов, то у второй категории, непроходимость вызывают:

вирусные и бактериальные поражения трахеи и гортани (круп, трахеит эпиглоттит, грипп, ангина, коклюш, дифтерия);
микробные поражения нижних отделов дыхательных путей.
аллергические реакции;
вдыхание инородного тела (пуговицы, монеты, мелкие камешки, вода при утоплении, рвотные массы, язык, запавший в гортань при бессознательном состоянии).

Есть специальный диагноз – обструктивный бронхит, которым ежегодно болеют миллионы малышей. Особенность заболевания заключается в том, что мокрота, которая скапливается в бронхах, постепенно отслаивается от стенок органа. Оборвавшаяся, но не вышедшая наружу слизь, препятствует проникновению достаточного количества воздуха в дыхательный тракт.

Обструкция при операциях в медицине может быть вызвана случайным вдыханием детьми инородных тел. Препятствовать дыханию могут удалённые зубы, глоточные и нёбные миндалины. Поэтому такие вмешательства нынче проводятся под общей анестезией с одновременным введением интубационной трубки в респираторный тракт.

У взрослых непроходимость просветов часто обусловлена разрастанием злокачественных опухолей в дыхательных путях, обструкция верхних дыхательных путей возникает при химическом ожоге, травме, массивном кровотечении, тяжёлой аллергической реакции.

Типы патологии

Явления непроходимости могут быть локализованы:

Клиническая картина патологии может свидетельствовать об:

острой обструкции. Развивается молниеносно, вызывает отёк гортани. Причины: попадание чужеродного тела, тяжёлая аллергическая реакция (отёк Квинке);
хронической непроходимости. Возникает при инфекционных заболеваниях, химических и термических ожогах, раке, проявляется воспалением оболочек дыхательного тракта, массивным отёком и сужением просвета верхних и нижних путей.

Стадии обструктивных явлений

По состоянию тяжести больного классифицируют непроходимость:

компенсационную (больной может дышать самостоятельно, но акт дыхания происходит со значительным затруднением или же проходит поверхностно);
субкомпенсационную (дыхание собственными силами присутствует, однако, обнаруживаются признаки гипоксии);
декомпенсационную (просвет респираторного тракта частично или значительно сужен, медперсоналу приходится подключать пациента к аппарату искусственной вентиляции лёгких);
асфиксия (полное отсутствие поступления кислорода. При неоказании неотложной помощи, летальный исход необратим).

Симптомы патологии

Обструкция дыхательных путей у новорождённых, маленьких детей проявляется:

учащённым дыханием;
ускоренным сердцебиением;
свистом при вдохе;
усиленным отделением пота;
слюнотечением;
сдавленным криком;
беспокойством;
бледностью, а затем и синюшностью кожи.

Признаки закупорки гортани и трахеи у взрослых:

сдавленный свистящий хрип, если пострадавший находится в сознании и пытается кричать;
выпучивание глаз, слезо- и слюнотечение;
посинение лица и конечностей.

Непроходимость (как ещё называют — обтурация) бронхов и бронхиол проявляется:

жадным хватанием воздуха ртом (синдром «рыбы, выброшенной на берег»);
невозможностью совершить полноценный или хотя бы маленький вдох;
замедлением сердечных сокращений;
заметным вздутием груди;

Последний симптом – полная остановка дыхания, при бездействии окружающих наступает смерть пострадавшего

Непроходимость дыхательного канала – как помочь

Постороннее вмешательство заключается в освобождении полости закупоренных путей, возобновлении акта дыхания, проведении мер, направленных на предотвращение (минимизацию) воздействия гипоксии на мозг пациента.

Неотложная медицинская помощь для ребёнка

Маленького пациента необходимо немедленно доставить в лечебное учреждение или вызвать неотложку, однако, для предотвращения тяжёлых поражений головного мозга и смерти, следует оказать первую (экстренную) помощь.

Малыша, который поперхнулся едой или всунул в дыхательные пути инородный предмет, нужно успокоить. Резкие движения, плач, которые всегда сопровождаются глубоким вдохом, способствуют продвижению чужеродного тела вглубь дыхательного тракта. Если обструктивные нарушения вызваны инфекционным заболеванием и выражены несильно, ребёнку до приезда бригады медиков можно дать противоаллергический препарат согласно возрасту. Он уменьшит отёк слизистых, вентиляция лёгких улучшится. Лекарство даётся мельчайшими дозами, а лучше — каплями на язык только в положении малыша в позе сидя.

При непроходимости любого характера запрещено давать больному какое-либо питье или еду. Обструкция часто сопровождается судорожным синдромом, в процессе приступа содержимое может попасть из пищевода в трахею, что усугубит положение больного.

Состояние малыша, относительно которого есть подозрение на обструкцию дыхательных путей инородным телом, может резко ухудшиться. Экстренная помощь в таком случае – применение приёма Геймлиха.

Алгоритм действий:

Ребёнка нужно положить спиной себе на колени или на твёрдую поверхность.
Двумя пальцами энергично нажать на точку, выше пупка (эпигастральную область) 4-6 раз.
Малыша младше года приподнимают на руке, которую подкладывают под живот. Конечности младенца должны свободно свисать. Ритмичные аккуратные выталкивающие удары пальцами нужно наносить в область между лопаток. Голова ребёнка наклонена вниз под небольшим углом.

Нажатия и удары должны носить как бы выталкивающий характер, то есть направлены от точки нажатия вверх под углом!

Обычно 5-6 ударов достаточно для освобождения дыхательных путей, если проходимость не восстановилась, приём Геймлиха повторяют, но с большой осторожностью.

В момент оказания неотложной помощи, важно просить окружающих вызвать скорую помощь. Даже если дыхание восстановилось, ребёнка нужно обязательно обследовать у доктора. Неврологические нарушения могут проявиться спустя время после инцидента!

Экстренная помощь взрослому

Пациенту старше 12 лет, если тот находится в сознании и его состояние не вызывает опасений, также рекомендуют не двигаться, успокоиться, по возможности бороться с желанием сделать глубокий вдох до приезда медбригады или госпитализации.

Если состояние больного тяжёлое, а он подавился инородным предметом, также применяется приём Геймлиха.

Техника выполнения для взрослых:

Больного обхватывают сзади 2 руками, которые смыкают на области, выше пупка.
Грудную клетку сжимают резким нажатием на эпигастральную область до 5 раз.
Приём повторяют, если чужеродное тело не вышло из дыхательных путей.

Если обструкция вызвала потерю сознания, или непроходимость вызвана удавлением рвотными массами в бессознательном состоянии, приём Геймлиха проводят так:

пострадавшего укладывают спиной на твёрдую поверхность;
тот, кто оказывает экстренную помощь, должен сесть верхом на больного на уровень его бёдер, сложить руки над эпигастральной областью и совершить 5 ритмичных толчков;
после этого голова больного отводится вбок, а помогающий указательным пальцем должен попытаться извлечь инородный предмет из дыхательного канала.

Если непроходимость каналов взрослого вызвана разрастанием злокачественной опухоли, инфекционным заболеванием или же присутствует обратимая обструкция дыхательных путей при аллергических реакциях (бронхиальной астме), единственное, чем можно помочь больному – как можно быстрее организовать его доставку в отделение интенсивной терапии. Лечение, которое применяют там – введение интубационной трубки в респираторный тракт, уколы адреналина или преднизолона, подключение к аппарату искусственной вентиляции лёгких.

Помощь в восстановительный период

Если воздух из-за обструкции дыхательных путей долгое время не поступал в альвеолы лёгких, вероятно, повреждение мозговых клеток больного. Для коррекции негрубых нарушений применяют струйные вливания поддерживающих растворов, ингаляции кислорода. Тяжёлая патология часто необратима, проявляется снижением/отсутствием функционирования отделов головного мозга.

Нарушения нервной системы могут проявиться и позже, поэтому пациента, перенёсшего непроходимость дыхательного канала с потерей сознания, пусть и кратковременной, необходимо обязательно доставить в медучреждение даже после стабилизации состояния.

Клиническая смерть - это еще не настоящая смерть. Все клетки организма еще живут, но к ним перестает поступать кислород, не удаляются продукты их жизнедеятельности. В таком состоянии клетки могут сохраняться не очень долго.

Клиническая смерть - это состояние, которое переживает организм в течение нескольких минут (3-6 минут) после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, но даже в наиболее ранимых гипоксией тканях еще не наступили необратимые изменения.

Признаки:

сознание отсутствует;

кожные покровы бледные, цианотичные, холодные, мраморность, сосудистые пятна;

пульс не определяется на крупных артериях;

дыхание отсутствует (апноэ);

предельное расширение зрачка, отсутствие реакции на свет.

В более поздние сроки (если реанимационные мероприятия не проводились или оказались неэффективны) наступают необратимые изменения в тканях, и клиническая смерть переходит в биологическую.

Признаки биологической смерти

Достоверными признаками биологической смерти являются:

Снижение температуры тела до температуры окружающей среды.

Появление трупных пятен (участков сине-фиолетового или багрово-красного окрашивания кожи). При положении тела на спине они появляются в области лопаток, поясницы, ягодиц, а при положении на животе - на лице, шее, груди, животе.

Трупное окоченение, возникающее через 2-4 часа после смерти. Оно появляется в мышцах лица и постепенно распространяется на мышцы туловища, а затем нижних конечностей.

Наличие симптома "кошачий глаз" - при сдавлении глаза зрачок деформируется и напоминает кошачий глаз.

Помутнение и высыхание роговицы глаза, размягчение глазного яблока.

Обструкция дыхательных путей

В дыхательные пути попадают различные предметы, включая крупяные зерна, монеты, булавки, пищевые массы, пуговицы и так далее, которые могут находиться в любой части дыхательных путей - глотке, гортани, трахеи, бронхах.

Механизм попадания инородного тела в дыхательные пути связан с неожиданным глубоким вдохом, во время которого предмет, находящийся в полости рта, струей воздуха увлекается в гортань. К АСПИРАЦИИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ПРЕДРАСПОЛАГАЮТ:

1. вредная привычка держать во рту мелкие предметы,

2. разговор во время торопливой еды,

3. неожиданный глубокий вдох при испуге, плаче, падении,

4. опьянение,

5. некоторые заболевания центральной нервной системы.

В гортани задерживаются крупные инородные тела, которые не могут пройти через голосовую щель, или инородные тела небольшого размера с острыми неровными краями. Более мелкие могут опуститься в трахею, а затем в бронхиальное дерево. Инородные тела дыхательных путей очень опасны, особенно у детей. Чаще встречаются у детей 1-3 лет. Выкашливание инородного тела наблюдается редко.

Признаки обструкции дыхательных путей

Признаки обструкции дыхательных путей зависят от размеров инородного тела и его локализации.

При аспирации небольших инородных тел возникают:

затруднение вдоха с ощущением нехватки воздуха (иногда кратковременная остановка дыхания вследствие спазма голосовой щели),

цианоз лица,

боль в области гортани как самостоятельная, так и при разговоре,

у детей может быть также слезотечение и рвота.

Выраженность дыхательных расстройств зависит от степени сужения просвета гортани. Небольшое сужение проявляется одышкой и затрудненным (шумным) вдохом, участием в дыхании вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков над- и подключичных ямок) при нагрузке, у грудных детей - при сосании, плаче.

При более выраженном сужении затрудненный вдох с участием вспомогательной мускулатуры наблюдается в покое, появляется синюшность вокруг рта при нагрузке, беспокойство.

При аспирации крупного инородного тела, полностью обтурирующего гортань, развивается асфиксия. Основным признаком ее является нарушение акта дыхания, при котором наблюдается выраженный цианоз. Могут развиться признаки удушения. Угрожающим для жизни является такое состояние, при котором синюшность вокруг рта сохраняется и в покое, а при нагрузке синюшным становится все тело; выраженная одышка в покое с затрудненным вдохом и выдохом; наблюдается беспокойство или заторможенность. В последствии могут возникнуть потеря сознания, судороги. Дыхание становится агональным (глубокие судорожные "вздохи"). Через несколько минут наступает остановка дыхания.

При попадании инородного тела в трахею появляется приступообразный кашель, сопровождающийся цианозом лица и рвотой. Сужение просвета трахеи приводит к дыхательным расстройствам вплоть до асфиксии при полном закрытии просвета трахеи.

Небольшое инородное тело может быстро проскочить в бронх соответствующего диаметра. Возможно длительное бессимптомное пребывание инородного тела в бронхе, часто в бронхе развивается воспалительный процесс.

Обструктивный синдром – это нарушение свободного тока воздуха по дыхательным путям. Проявлениями обструктивного синдрома являются:

ощущение больным нехватки воздуха;
одышка – затруднение вдоха (инспираторная одышка) или затруднение выдоха (экспираторная одышка);
«общие» признаки дыхательной недостаточности – слабость, вялость, бледность, иногда – раздражительность;
кашель (необязательный симптом).

Поскольку классическая медицина делит дыхательные пути на верхние (от полости носа до гортани) и нижние (от гортани до альвеол – «дыхательных мешочков», из которых состоят легкие), принято рассматривать обструктивный синдром, что называется, «по этажам».

Обструкция верхних дыхательных путей

Она может развиваться исподволь, то есть иметь хроническое медленно прогрессирующее течение, либо произойти остро, внезапно и являться прямой угрозой жизни.

Различают механическую и аллергическую по происхождению обструкцию.

механическая , то есть перекрытие гортани каким-либо объемным предметом. Это может быть:

1) инородное тело

Чаще всего встречается у детей, возникает при случайном или намеренном проглатывании или вдыхании твердых предметов (игрушек, деталей конструктора, орехов, семечек и многого другого).

2) ткани глотки, к примеру, увеличенные глоточные миндалины (при аденоидите, ангине, глоточном абсцессе). Кроме того механической причиной может стать «западание» в гортань глоточных структур, особенно у людей, анатомически к тому предрасположенных (например, страдающих ожирением, или при особом строении шеи). Очень часто этот вид нарушений дыхания отмечается у пожилых людей, страдающих выраженными неврологическими расстройствами.

3) западение языка у пациентов, находящихся без сознания (после эпилептического приступа, а также получивших черепно-мозговую травму)

4) опухоли тканей глотки и гортани, а также рядом находящихся тканей шеи.

аллергической природы (отек)

Как правило, возникает в результате приема внутрь или вдыхания раздражающих веществ или аллергенов (пыльцы растений, химикатов). В тяжелых случаях может сочетается с отеком лица, губ и носит название .

Чем помочь?

Хроническая обструкция требует, при ее обнаружении, как можно более быстрого обращения к врачу. Помощь «своими силами» при хроническом обструктивном синдроме заключается в придании во время сна больному так называемого «возвышенного положения головы», с подъемом головного конца кровати на 20-30 см.

В отличие от хронической, острая обструкция всегда диктует необходимость решительных действий. Выделяют легкую, умеренную и тяжелую степени этого состояния.

Чаще всего в клинической практике встречается легкая обструкция дыхательных путей. Эта степень обструкции не вызывает выраженного снижения проходимости дыхательных путей и связанных с этим изменений в организме. Или же она является преходящим явлением (кратковременное нахождение инородного тела в дыхательных путях, которое выходит с кашлем, или небольшой отек слизистой, вызванный кратковременным контактом с аллергеном).

При умеренной обструкции пациент может дышать, кашлять, реагирует на вопросы, адекватен. В этом случае, скорее всего, больной сам поможет себе кашлем, инородное тело выскочит.

При тяжелой обструкции больной не может ни говорить, ни дышать, беспокоен, пытается хватать себя за горло, хрипит, если речь идет об острых состояниях, сознание может быть заторможено, значительно снижается концентрация кислорода в крови, что ухудшает работу всех органов и систем. Если обструкцию не устранить, следующим этапом будет потеря сознания, кома и летальный исход.

Помощь при обструкции дыхательных путей у детей оказывают в соответствии с возрастом пациента.

Малышей младше года укладывают на предплечье или бедро лицом вниз так, чтобы голова находилась ниже уровня туловища, и выполняют 5 энергичных толчков (хлопков) по спине в области между лопаток. Если этот прием оказался неэффективным, ребенка следует уложить на ровную твердую поверхность лицом вверх и, сильно запрокинув его голову (чтобы дыхательные пути максимально «выпрямились»), 5 раз с интервалом в 1 секунду резко надавливают на область «солнечного сплетения», то есть на 4 см выше пупка, направляя усилие вглубь и вверх
Детей старше года, при развитии обструкции тяжелой степени (при условии сохранения сознания!) обойти сзади или разместить спиной к себе, стать на колени, обхватить корпус обеими руками, сцепить руки помогающего на уровне все того же «солнечного сплетения» и в том же ритме — 5 толчков с интервалом в минуту – провести попытки вытолкнуть инородное тело. Это называется приемом Хеймлиха. Если обструкция сохраняется и ребенок теряет сознание, немедленно следует приступить к проведению искусственной вентиляции легких.
Детям школьного возраста и взрослым помощь оказывается по той же схеме. Первым этапом выполняется прием Хеймлиха, но пострадавший стоит, а помогающий обхватывает его, и производит энергичные движения сцепленными руками, направление толчка – к себе и вверх. Лишь при недостаточной эффективности этих мер можно начинать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.
Если никого нет рядом, то остается возможность оказать себе самопомощь. Для этого нужно поместить кулак выше пупка (в районе солнечного сплетения), обхватив его другой рукой. Затем следует во время наклона над стулом резко опереться об его спинку рукой, обхватывающей кулак. При этом он должен сильно надавить на живот. Такие движения следует повторить несколько раз, пытаясь выкашлять застрявший в дыхательных путях предмет. Существует инструкция по оказанию самопомощи, в которой не нужно прикладывать руки к животу, а непосредственно надавливать на него спинкой стула.

Обструкция нижних дыхательных путей

Причины и степени тяжести этого состояния в основном такие же, как и в случае с верхними дыхательными путями, разница в том, что самостоятельно устранить проблему вряд ли удастся, и, кроме того, в механизме обструкции нижних дыхательных путей большую роль играет бронхоспазм – избыточное и очень интенсивное сокращение мышц стенки бронхов.

Механическая обструкция нижних дыхательных путей (инородным телом, опухолью и т. д.).

По сути, это закупорка какой-либо ветви бронхиального дерева. Как правило, это острая, достаточно серьезная клиническая ситуация, требующая немедленного оперативного вмешательства. Потому что целый участок легкого внезапно «выключается» из дыхательного процесса, и это закономерно ведет к дыхательной недостаточности. Понятно, что прием Хеймлиха здесь будет совершенно неэффективен: попавшее в бронхи инородное тело можно удалить только хирургически или с помощью бронхоскопа.

Обструкция нижних дыхательных путей вследствие отека .

В данном случае отекший внутренний слой бронхов или трахеи сужает просвет воздухоносных путей, что проявляется клиникой обструктивного синдрома. Это состояние может быть следствием аллергии, инфекции, или их сочетания.

обструкция аллергической природы

Причина – воздействие тех же факторов, что и при аллергическом отеке верхних дыхательных путей: аллергены (как ингаляционные, проникшие с вдыхаемым воздухом, так и пищевые поступившие через кровь), химикаты, частицы пыли и так далее. Нужно иметь в виду, что обструкция дыхательных путей у детей, возникающая в связи с отеком, протекает гораздо быстрее, чем у взрослых, и выражена сильнее. Вот почему любое, даже самое незначительное, проявление обструкции должно не просто насторожить родителей, а побудить к самым активным действиям, в первую очередь – немедленно обратиться к врачу.

обструкция инфекционной природы

Воспаление, вызванное вирусной, бактериальной или грибковой инфекцией, закономерно вызывает отек внутренней оболочки бронхов. Нет ничего удивительного, что обструктивный синдром практически всегда сопутствует бронхитам и пневмониям.

обструкция инфекционно-аллергической природы

Как следует из называния, этот тип обструктивного синдрома появляется при сочетании инфекции и реакции на аллерген. В клинической практике этот вариант встречается наиболее часто, но изучен учеными еще недостаточно. До сих пор непонятно, что возникает первым: аллергия на фоне инфекции или инфицирование раздраженной на фоне аллергии слизистой оболочки.

Спазм мышц бронхов

Стенка бронхов состоит из мышц, которые сжимаются, сужая просвет, нарушая нормальный ток воздуха. Бронхоспазм может возникнуть в ответ на воздействие холодного воздуха, дыма, стресса… Длительное пребывание в спазмированном состоянии приводит к тому, что мышцы уже не могут расслабиться без помощи лекарств и возникает хронический обструктивный синдром.