Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - это состояние, при котором нарушается клубочковая и канальцевая функция почек настолько, что почки не в состоянии поддерживать нормальный водно - электролитный и осмотический гомеостаз, следствием чего является уремия. ХПН - устанавливается если длительность уремии у животных держится более одного месяца. Независимо от причины поражения почек при ХПН возникают необратимые структурные изменения, приводящие к потере нефронов.
Почечная функция у животных с ХПН в определенный период времени остается стабильной за счет компенсаторных механизмов всего организма. Независимо от того продолжается ли повреждение почек, снижение их функции происходит достаточно медленно. Почечная недостаточность может быть результатом однократного, большого повреждения почек или результатом кумулятивного эффекта, в результате повторяющихся незначительных повреждений. Зачастую, почечные заболевания не диагностируются до тех пор, пока не появятся признаки почечной недостаточности.
Изменения в почках могут быть настолько выраженными, что уже невозможно распознать первичную причину заболевания. На этой стадии заболевания этиотропная терапия не проводится, лечение симптоматическое. Тем не менее терапевтическое лечение позволяет замедлить прогрессирование почечной недостаточности.
Из наиболее частых причин ХПН является:
- Заболевания с первичным поражением клубочков - гломерулонефриты.
- Заболевания с первичным поражением канальцев и интерстиция - пиелонефрит, интерстициальный нефрит.
- Обструктивные нефропатии - мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы.
- Болезни обмена веществ - сахарный диабет, гиперкальциемия, гиперурикемия, амилоидоз.
- Врожденные заболевания - болезнь Фалькони, гипоплазии, поликистоз.
Морфологические изменения в далеко зашедших стадиях одинаковы, независимо от патофизиологии патологического процесса. " Вторично сморщенная почка" - это морфологический термин, характеризующий фиброзные, необратимые изменения в почках.
Распространенность:
1. ХПН встречается у собак и кошек всех возрастов. В США ХПН была обнаружена у 16 кошек из 1000 обследованных в 1990 году, а у котов старше 15 лет заболеваемость составила 153 кота на 1000 обследованных.
В нашей клинике заболеваемость котов составила 98 на 1000, а в возрасте 10 лет и более 281 на 1000 в 2000-2001 году.
2. В США ХПН у собак по записям была обнаружена у 9 из 1000 осмотренных в 1990 году. Почечная недостаточность у собак встречалась реже, чем у котов, но с возрастом она увеличивалась. В нашей клинике заболеваемость собак была 17 на 1000. В общем, почечная недостаточность по данной нашей клинике за последние 3 месяца 2001 года составляет
14,1 % от всех обращающихся за помощью животных.
В клинической картине ХПН нередко на первый план выступают общие клинические симптомы, связанные с интоксикацией - слабость, сонливость, аппатия, кожный зуд (иногда изнурительный), мышечная слабость.
Рассмотрим подробнее клинические признаки ХПН . Наиболее ярко проявляется диспептический синдром с поражением желудочно-кишечного тракта.
Нарушение желудочно - кишечного тракта
1. анорексия
(снижение или отсутствие аппетита)
а) уремический гастрит, стоматит, энтероколит
б) ацидоз
в) гипокалиемия
г) медикаментозно - ассоциированная анемия
д) дегидратация
2. потеря веса
а) анорексия
б) ацидоз
3. рвота, часто с кровью
а) повышение желудочного аммония
б) уремические токсины
в) гипернатринемия
4. диарея, возможно с кровью
5. мелена
6. стоматит
7. запоры, часто встречающиеся у котов
а) дегидротация
Появление артериальной гипертензии
У 2/3х животных, страдающих ХПН, имеется артериальная гипертензия, которая возникает за счет активации ренин-ангиотензиновой системы
1. Задержка натрия и жидкости в организме
2. Увеличение норадреналина и ростом периферического сосудистого сопротивления
3. Увеличение фракции сердечного выброса
4. Снижение вазодиляторных субстанций
5. Развитие вторичного гиперпаратиреоидизма
Поражение глаз
1. Гиперемия склер и конъюнктивы в далеко зашедших стадиях
2. Последствия гипертензии: отек сосочка зрительного нерва, извилистость сосудов сетчатки, кровоизлияния сетчатки, отслойка сетчатки, гифема, передний увеит, глаукома
Геморрагический синдром
1. Кровоизлияния, тромбоцитопения
2. Желудочно-кишечные геморрагии
3. Кровоточивость десен
4. Анемия, вследствие дефицита эритропоэтина, дефицита железа, повторяющихся кровопотерь, укорочением жизни эритроцитов.
Снижение концентрационной функции почек
Ранние признаки ХПН - синдром полиурии, полидипсии, никтурия.
1. Снижение удельного веса мочи идет за счет увеличения водной нагрузки на оставшиеся жизнеспособные нефроны.
2. Нарушается реакция на адиуретин
3. Изменение медулярного слоя почки
Неврологические расстройства
1. Сонливость
2. Тремор (повышение температуры, гипокальциемия)
3. Судороги (гипертензионные либо вследствие уремической энцефалопатии).
4. Заторможенность зачастую преходящая в ступор или кому (уремическая энцефалопатия с появлением дыхания Куссмауля, гиперпаратиреоидизм
Развитие тяжелого поражения сердца
Поражение вследствие артериальной гипертензии
1. Тяжелая анемия
2. Выраженные электролитные нарушения
3. Появляется уремический перикардит(фибринозный или выпотной) с выслушиванием шума трения перикарда, который является плохим прогностическим признаком.
Важное значение для подтверждения диагноза ХПН и контроля лечения является лабораторная диагностика, которая несомненно должна проводится на современном уровне.
Основные нарушения гомеостаза при ХПН.
Ацидоз, при котором ограничена способность поврежденной почки экскретировать ионы водорода и восстанавливать бикарбоната. Развитию почечного ацидоза способствует потери бикарбонатов с мочой, вследствие нарушения их реабсорбции, что возникает в результате поражения почесных канальцев, снижения активности карбоангидразы, снижение реабсорбции натрия, развития гиперпаратиреоидизма и т.д.
Анемия, связана с дефицитом эритропоэтина и железа, и поддердиваемая хроническими кровопотерями. Почечная анемия нормоцитарнаяи нормохромная.
Азотемия, при которой нарушается способность выведения шлаков из организма. Мочевина не является первичным уремическим токсином, но ее концентрация тесно коррелирует с клиническими признаками уремии. Из всех показателей азотистого обмена креатинин наиболее важен.
Гипокалиемия. 20% котов с почечной недостаточностью имеют гипокалиемию. Гипокалиемия чаще встречается при канальцевой форме ХПН. Менее часто она распространена у собак, кроме того у собак с далеко зашедшей стадии развивается гиперкалиемия. Кардиальный признак гипокалиемии - общая мышечная слабость с появлением регидной походки и " свисшей головы". Полиурия вследсвие повышения скорости фильтрации в дистальных канальцах способствует потере калия почками. Хроническое истощение калия может вести к повреждению почечной функции у котов и появлению синдрома гипокалиемической полимиелопатии - нефропатии. Все это приводит к углублению ацидоза, кроме того, гипокалиемия и ацидоз увеличивают почечный аммониегенез.
Гиперфосфатемия. Животные с ХПН у которых еще нет азотемии должны иметь нормо- фосфатемию. Степень гиперфосфатемии меняется параллельно с ростом мочевины. Сама гиперфосфатемия не вызывает клинических проявлений непосредственно, но она приводит к:
А) снижению уровня кальцитриола
б) гипокальциемии
в) почечному вторичному гиперпаратиреоидизму
г) мягкотканным кальцинатам
д) почечной остеодистрофии
Гиперпаратиреоидизм. Почки играют большую роль в обмене кальция, именно в почках витамин Д превращается в свою активную форму 1,25-(ОН)2Д3, регулирующий транспорт кальция в кишечнике и костях. При ХПН образование 1,25-(ОН)2 Д3 значительно снижается или полностью подавляется путем ингибирования 1-aльфа-гидроксилазы почек. Дефицит 1,25-(ОН)2Д3 приводит к активации паращитовидных желез, соответственно гиперпаратиреодизму. Гипокальциемия стимулилирует продукция паратгормона. По мере прогрессирования ХПН возникает гиперплазия паращитовидных желез. Из-за нарушения экскреторной функции почек возникает гиперфосфатемия, повышается риск внескелетной кальцификации. Мягкотканные кальцификаты у животных могут встречаться в легких, почках, артериях, желудке, миокарде (что чаще встречается в далеко зашедшей стадии ХПН). Паратгормон - уремический токсин и вносит свой вклад в клинические проявления уремического синдрома, при котором может развиваться уремическая остеодистрофия.
Клинически значимая почечная остеодистрофия редко встречается в ветеринарии, чаще всего она встречается у молодых животных:
а) так как кости черепа у них наиболее чувствительны к развитию остеомаляции, появлению синдрома " резиновой челюсти"
б) Переломы встречаются редко, но явления системного остеопороза имеются всегда (общая декальцификация кости).
Протеинурия. Умеренная протеинурия у кошек и собак с ХПН возрастает в 2 - 2,5 раза и зависит от содержания пищевого протеина.
Диагностика.
Помимо сбора анамнеза и осмотра животного проведения лабораторного и инструментального исследования очень важно не только для контроля за лечением, но и для прогноза заболевания
Проводится клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования крови. Обязательно перед тем, как проводить инфузионную терапию, необходимо сделать анализ мочи
Специфические исследования, которые обязательны при заболевании почек
а) Артериальное давление и осмотр глазного дна
б) Посев мочи на стерильность
в) Ультразвуковое исследование почек (идеальный метод для всех и обязательны при больших почках)
г) Рентгенологическое исследование брюшной полости
Если предварительно установлен диагноз заболевания почек, необходимо определить все биохимические показатели после исключения преренальной и постренальной азотемии.
Таким образом, изменения почечной функции не всегда обусловлены заболеванием самой почки. Протеинурия при отсутствии эритроцитов и лейкоцитов позволяет предполагать повреждение гломерулярного аппарата. Если половая система не вовлечена в процесс, то пиурия, бактериурия, гематурия локализуется в мочевом тракте. Если присутствует гематурия и пиурия и исключены заболевания мочевого тракта, то эти изменения почечного генеза.
Прогноз заболевания
Потеря почечной функции при ХПН необратима. Прогноз зависит от функции почек - уровня креатинина, мочевины и клубочковой фильтрации. Животные с умеренной курабельной стадии ХПН могут жить достаточно долго с хорошим качеством жизни. Зависит от вклада владельца в лечении и наблюдение.
Лечение ХПН
Лечение животных с ХПН сложное, длительное и дорогостоящее, поэтому Вы должны выяснить заинтересован ли владелец в лечении или нет, возможно необходимо составление протокола информированного согласия. Врач должен выяснить, как чувствует себя животное после визита к врачу, понимает ли владелец разницу между ветеринарным обслуживанием и уходом за животным на дому, понимает ли владелец свою задачу, и что получает животное дома.
Старайтесь измерять артериальное давление у животных в присутствии владельца, так как при этом животное будет меньше волноваться и вы получите истинные цифры АД. Хорошее взаимопонимание с владельцем - залог успешного лечения.
ХПН - это хроническое страдание, поэтому владельцы животных идут на любые предложения, делающие домашний уход менее обременительным. Старайтесь, насколько это возможно, сделать владельца своим партнером в лечении. Владелец должен быть информирован об альтернативе лечению. Подготовьте информацию для владельцев (информационный лист, информационный бюллетень и т.д.) в которой рассказана суть заболевания, вопросы профилактики и даны советы по лечению, чтобы обеспечить помощь животному. Информируйте владельцев кошек и собак о лекарственных препаратах их возможных побочных действиях. Необходимо комбинировать лекарственные назначения с приятным для животных вещами (игрушки, лакомства).
Необходимо иметь достаточную информацию о продуктах и составе диетического питания,которое вы рекомендуете. Вы должны быть готовы ответить на все вопросы, которые зададут вам владельцы (сейчас многие владельцы собак и кошек тщательно изучают этикетки и состав питания для животных и хотят получить исчерпывающие ответы на свои вопросы). Необходимо помнить, что не один метод диагностики в отдельности не является доказательным, достоверно только совокупность методов, подтверждающих диагноз. Это вы тоже должны обсудить с владельцем. Интересующимся владельцам по их просьбе, вы должны выдать дубликат анализа. Если вы будете следовать выше перечисленным рекомендациям, вы не столкнетесь со многими проблемами, включая юридические.
Принципы консервативного лечения ХПН включают:
Применение малобелковой диеты.
- Контроль за образованием и выведением азотистых шлаков
- Поддержание водно-солевого гомеостаза
- Контроль АД
- Лечение анемии
- Коррекция ацидоза
- Лечение уремического гастрита и анорексии
- Лечение инфекционных осложнений
Малобелковая диета
(мы используем в лечении диету, содержащую низкий протеин и фосфор от фирмы Mars, Hills и Royal canin - S12)
Применение этой диеты значительно улучшит качество жизни ваших любимцев, она способстует замедлению прогрессирования ХПН, особенно при гиперурикемической нефропатии, сахарном диабете, нефрите с артериальной гипертензий и т. д. Однако, применение диеты не выявила тормозящего эффекта на ХПН при поликистозе почек. Нефропротективный эффект диеты связан не только с уменьшением количества белка, но и тем, то применяются растительные соевые белки, содержащие меньше фосфора, которые менее индуцируют гиперфильтрацию. Чем раньше назначается данная диета, тем медленнее прогрессирует ХПН. Иногда, с целью расширения рациона, в случае, когда владелец не может приобрести готовый корм, можно рекомендовать кашу из саго с яйцом, так как в 100 г саго менее 1 г белка или соевый белок с отдушками. Контроль эффективности диеты осуществляется при мониторинге за суточной экскрецией мочевины и креатинина, уровня калия,фосфора и кальция.
Азотистые шлаки
Азотистые шлаки - (мочевина, креатинин, мочевая кислота и т.д) долгое время считались "уремическими токсинами". Увеличение мочевины, хотя и является проявлением ХПН, сама по себе клинического значения не имеет, хотя при повышении уровня мочевины более 100 мл/л появляются серьезные клинические признаки ХПН,такие как анорексия, рвота и уремический гастрит. Снижение уровня мочевины корелирует с хорошим самочувствием животных, это одна из причин назначения низкопротеиновой диеты.
Добиться лучшего соотношения мочевины и креатинина - это терапевтическая цель. Соотношение мочевины к креатинину 10-15 - это лучший результат при низко протеиновой диете, особенно для животных, принимающих подкожную инфузионную терапию. Если это соотношение не сохраняется, то это может быть началом появления таких проблем, как дегидратация, желудочно- кишечные кровотечения, анорексия. Увеличение креатина наиболее четкий показатель степени ХПН. Значительно улучшает течение ХПН использование низко протеиновой диеты в сочетании с сорбентами (энтеросорбция) и промыванием кишечника. Из сорбентов, которые мы применяли с эффектом, достоверно (контроль мочевины, креатинина) были энтеросгель и полифепан. При этом уровень мочевины в крови снижался достоверно. Клизмы очистительные применялись через 2-3 дня. Можно применять кишечный диализ, при этом через зонд вводится большое количество жидкости в тонкий кишечник. Либо применяется перитонеальный диализ, который применяется при неэффективности инфузионной терапии, в случае согласия владельца, и может осуществляться,как в стационарном,так и в амбулаторном режиме.
Гидратация
Дополнительное введение жидкости (обычно подкожная инфузионная терапия) используется для профилактики дегидратации у котов и собак с ХПН, часто страдающих от недостаточного потребления жидкости с пищей. Существует обще принятое заблуждение, что инфузионная терапия, применяемая при ХПН, поддерживает адекватный диурез, на самом деле это вводится для профилактики дегидратации. Диурез быстро увеличивает клубочковую фильтрацию. Имеются доказательства, что если это продолжается постоянно, то существенно увеличивается клубочковая фильтрация на определенном этапе. Диурез увеличивает фильтрацию в отдельном нефроне, что способствует явлению гломерулярной гиперфильтрации, а это может осложниться прогрессированием ХПН.
Хроническая подкожная инфузия направлена на устранение субклинических и клинических явлений дегидратации. Объем вводимой жидкости различный, обычно вводится 100 мл в день котам, большим котам можно вводить 125-150 мл, а мелким котам достаточно 75 мл. в день. Нужно быть внимательным, так как введение жидкости иногда может привести к сердечной недостаточности у котов с сердечной патологий. Введение жидкости из расчета 100 мл на 5 кг веса для собаки обычно безопасно.
Гипернатриемия - это редкое осложнение, вследствие длительного назначения изотонического раствора. Натрий должен быть исследован у котов с хронической подкожной инфузией и если есть какие либо сомнения, то можно вводить 0,45 раствор, либо 2,5 % раствор глюкозы.
Калий - коты с ХПН имеют тенденцию к развитию гипокалиемии. Стремитесь держать калий на средних величинах не более.
Кальций/ Фосфор. Профилактика гиперфосфатемии может замедлять прогрессирование ХПН. Гиперфосфатемия ведет к гиперпартиреоидизму, который затем приводить к нефрокальцинозу. Считается, что паратгормон увеличивает количество кальциевых каналов и содержание внутриклеточного кальция, что в свою очередь способствует развитию нефрокальциноза. Терапия кальцитриолом и активными дериватами витамина Д (альфа Д3) улучшает качество жизни и может снизить прогрессирование ХПН у котов и собак.
Ацидоз
РН мочи не чувствительный тест для ацидоза. Ацидоз можно контролировать исследую СО2 крови, но к сожалению, основная масса лечебниц не владеет этим методом. Парентеральное введение соды - это метод выбора для лечения ацидоза. Суточная доза соды составляет 6-9 мэкв/кг веса в сутки. Можно использовать прием соды per-os. Это наиболее простой способ, хотя он не очень приятен для животного и менее эффективен. Кроме того, можно использовать для парентерального введения готовые диализные растворы бикарбоната с ацетатным или лактатным буфером.
Анемия
Диагноз анемия необходимо ставить как можно раньше. Хотя основной причиной при ХПН является дефицит эритропоэтина, необходимо исключить все причины, способствующие и дефициту железа. Наиболее эффективное лечение анемии - применение эритропоэтина. Но, поскольку имеется проблема появление антител к ЭПО, поэтому в большинстве случаев от него приходится отказываться. Для коррекции железодефицита рекомендуется прием препаратов железа парентерально, поскольку прием per-os плохо переносится животными.
Уремический гастрит
Уремический гастрит часто не распознается. Всегда, когда есть анорексия и рвота имеется уремический гастрит. Высока вероятность появления гастрита, когда мочевина выше 100 мг/дл. Прием Н2-блокаторов чрезвычайно полезен,так как защищает слизистую желудка от патологического воздействия соляной кислоты и др. Лечение необходимо начинать с минимальной дозы в зависимости от уровня креатинина (2мг / кг веса 2 раза в сутки). Прием Н2 блокаторов имеет свои проблемы. Неизвестна какова начальная доза их, влияющая на почечную функцию. Вкус циметидина неприятный, поэтому животное с нежеланием принимают его. Кроме того имелись случаи неврологических изменений, которые описаны при лечении котов. В качестве противорвотного средства можно принимать церукал в дозе 0,2 мг / кг веса 2-3 раза в сутки.
Анорексия
Не стремитесь лечить анорексию медикаментозно. Лучший подход к лечению анорексии - это оценка каждого фактора, который способствует появлению анорексии при ХПН.
Факторы, способствующие появлению анорексии при ХПН:
- Уремический гастрит и связанная с ним тошнота
- Нарушение вкуса и обоняния
- Гиперпаратиреоидизм
- Дегидротация
- Анемия
- Гипокалиемия
- Ацидоз
- Дефицит витамина группы В
- Болезни полости рта и зубов
- Факторы, ассоциированные с пищей (вкусовые качества, поедаемость, отвращение, насильное питание)
Рассмотреть вопрос о возможности проведения гастростомии и зондального питания у истощенных животных с полной потерей аппетита, чем давать стимуляторы аппетита.
Гипертензия
Гипертензия появляется у котов и собак с ХПН одинаково. Лечение гипертензии осложняется трудностями контроля АД. АД определяется более точно если его измерять при владельце. Если АД повышается выше 160 мм. рт. ст. необходимо проводить гипотензивную терапию. Лучшим препаратом для лечения гипертензии у котов и собак в настоящее время является препарат из группы антагонистов кальция - амлодипин (стамло). Начинать лечение необходимо начинать с маленькой дозы 0,1 мг/кг веса в сутки, осторожно повышая дозу до эффективной принимая 1 раз в сутки. У особенно "нервных" животных может появляться синдром "белого халата", поэтому лучше измерять АД в присутствии владельца.
Контроль АД очень важен, так как гипертензия является одной из причин прогрессирования ХПН. Амлодипин достаточно давно и с хорошим эффектом применяется в ветеринарии, он не вызывает задержки натрия и жидкости, не активизирует ренин-ангиотензивную систему и не вызывает снижение почечного кровотока, снижает периферическое сопротивление.
Борьба с инфекцией мочевыводящих путей
В обязательном порядке исследуйте мочу на флору и чувствительность к антибиотикам. При заборе мочи катетером соблюдайте условия асептики, чтобы не инфицировать нижние мочевые пути. Многие антибиотики могут быть причиной анорексии и диареи, особенно у котов с ХПН, поэтому старайтесь не назначать их, пока не убедитесь, что имеете дело с инфекцией мочевых путей и в вашем распоряжении есть выбор препаратов. Пиелонефрит часто диагностируется с трудом, поэтому ультразвуковое исследование окажет вам хорошую помощь.
При пиелонефрите (реинфекции) лечение может затянуться от 4х до 6 недель. Рекомендуются антибиотики, метаболизм которых осуществляется печенью, не обладающих нефротоксичностью. Чтобы гарантировать, что у животного, принимающего антибиотики моча стерильная, делайте посевы мочи.
Желаем вам успеха в лечении!
Почечная недостаточность у кошек – коварное состояние, которое не имеет явных предвестников, возникает внезапно и негативно влияет на общее состояние животного.
По-другому болезнь можно назвать самоотравлением организма:
- почки перестают работать из-за отмирания нефронов (почечных клеток);
- моча не образуется;
- в крови накапливается катастрофическое количество продуктов азотистого обмена;
- нарушается внутреннее равновесие организма;
- наступает смерть в результате комы.
Важно понимать, что острая почечная недостаточность (ОПН) в отличие от хронической (ХПН) – процесс обратимый, и летального исхода можно избежать, если вовремя распознать симптомы и начать своевременное лечение.
Причины болезни
Само по себе состояние не является самостоятельной болезнью. Скорее это сопутствующий синдром основного заболевания, вызванный большим количеством разнообразных и не всегда специфических факторов.
Условно причины делят на 2 группы:
- чисто почечные, то есть происходящие по вине патологических процессов в самих почках ( , действие токсинов и лекарственных средств на почечную лоханку, некоторые инфекции);
- предрасполагающие (преренальные), когда негативный фактор не имеет прямого воздействия на орган, но все же приводит к его повреждению (обезвоживание при энтерите или воспалении легких, разрушение эритроцитов при лептоспирозе или пироплазмозе).
Во всех случаях некроз или распад нефронов приводит:
- к нарушению кровообращения в почках и их кислородному голоданию;
- уменьшению способности фильтровать и выделять ненужные продукты обмена из организма.
Симптоматика
При почечной недостаточности животное заторможено и мало двигается.Признаки ХПН и ОПН будут отличаться и по течению, и по скорости проявления клиники.
Признаки ОПН
Выделяют 4 стадии развития патологического процесса: начальная, нарушение диуреза, восстановление диуреза, выздоровление.
Стадия предвестников – обычно в этот период понять о начале процесса проблематично, так как ярко выражена симптоматика основного заболевания.
Стадия частичного или полного прекращения мочеотделения – один из самых главных симптомов болезни. Помимо этого нарастают признаки уремии (интоксикации организма продуктами распада белка):
- животное заторможено, мало двигается;
- страдает диареей, судорогами, отеками;
- нарушается сердечный ритм.
Моча, если и выделяется, то имеет густую консистенцию, визуально обнаруживается толстый слой осадка.
Возможно два варианта развития событий: смерть и выздоровление.
Следующая, третья стадия болезни, диуретическая – постепенное восстановление работы почек. В этот период диурез может значительно увеличиться, при этом моча низкой плотности, что связано с недостаточной возможностью почек концентрировать биологическую жидкость.
Заключительная стадия – самый продолжительный период, в течение которого мочеотделительная функция постепенно восстанавливается и состояние животного приходит в норму. Может затянуться на несколько месяцев.
Признаки ХПН
Хроническая форма также имеет 4 стадии, но они очень растянуты во времени в связи с медленным, но прогрессивным отмиранием почечных клеток:
- Скрытая стадия сопровождается усилением жажды и повышенной утомляемостью.
- Стадия повышенного мочевыделения.
- Стадия прекращения выработки мочи – признаки отравления нарастают, при этом периоды ухудшения и улучшения могут сменять друг друга.
- Стадия разрешения, обычно заканчивающаяся смертью питомца. Животное плохо себя чувствует, страдает поносами, отсутствием диуреза, от него может на расстоянии пахнуть аммиаком. Ухудшается работа всех органов и систем.
Вопросы диагностики
Диагноз основывается на результатах специальных диуретических тестов и лабораторного исследования мочи:
- общий анализ;
- анализ на содержание сахара, белка, солей;
- исследование характера осадка.
Также проводится опрос владельца: страдает ли животное сахарным диабетом, болезнями почек, бывали ли отеки и как часто, когда прекратилось мочевыделение, мог ли питомец отравиться, применялось ли какое-то лечение и чем.
Как лечить?
Все лечение почечной недостаточности у кошек заключается в восстановлении выделительной способности почек, а также устранении симптомов основной болезни. Поэтому единой схемы лечения нет и не будет – ее должен подбирать врач индивидуально.
Могут быть назначены:
- антибиотики, хотя они не играют решающего значения для выздоровления;
- блокады нервных сплетений;
- капельницы для восполнения потери жидкости на основе хлористого натрия и глюкозы;
- инъекционные мультивитамины, особенно важно поступление А, Д, Е;
- сердечные препараты;
- диализ – процедура искусственного очищения крови от вредных продуктов обмена.
Диета при почечной недостаточности у кошек
Подобрать правильное питание для кошки с почечной недостаточностью поможет специалист. Благополучное разрешение патологического процесса зависит не только от своевременного лечения, но, в большей степени, и от грамотно подобранного рациона.
Правильное питание составляет специалист, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пушистого пациента. Основные принципы диеты:
- уменьшение количества фосфора в рационе;
- оптимальный подбор белка – его количество не должно превышать минимальную норму;
- корма должны содержать подщелачивающие вещества, что поможет сохранить кислотно-щелочное равновесие.
Вполне логично, что составить такой рацион, а главное – его соблюсти, очень тяжело. Всегда существует альтернатива. В данном случае такой альтернативой является корм Ренал – специально разработанный специалистами для животных, больных ОПН или ХПН.
По заверению производителя, продукт идеально подходит для питомцев с заболеваниями почек. Содержит в себе тот минимум питательных веществ, которые не только помогут восстановить утерянные функции, но и поддержат жизненные силы организма, при этом не перегружая его.
Вопросы профилактики
В принципе все предупреждающие меры сводятся к недопущению болезненных состояний почек или своевременному их лечению. Кроме того, при наличии предрасполагающих факторов к развитию почечной недостаточности максимально пытаются заблаговременно их устранить.
Видео «Советы ветврача, как кормить кошку при ОПН и ХПН»:
КотоДайджест
Спасибо за подписку, проверьте почтовый ящик: к вам должно прийти письмо с просьбой подтвердить подписку
Хронической болезнью почек (ХБП) называют первичное заболевание этих органов, которое продолжается не менее трех месяцев (1). Данная патология обычно характеризуется прогрессирующими структурными поражениями, приводящими к нарушению в почках экскреторной, биосинтетической и регуляторной функций. Спонтанно возникшая у кошек хроническая болезнь почек, как правило, носит прогрессирующий характер, хотя интенсивность развития патологического процесса варьирует в довольно широких пределах, а периоды прогрессирующего развития болезни чередуются с длительными ремиссиями, во время которых почки продолжают функционировать на стабильном уровне (2).
Не следует путать ХБП с хронической почечной недостаточностью (ХПН). ХПН всегда связана с необратимыми изменениями в тканях почки (нефросклероз), ХБП - это, прежде всего, нарушение функции.
Важно диагностировать хроническую болезнь почек на ранних стадиях развития, поскольку это позволяет своевременно предпринимать эффективные меры лечения, с помощью которых можно существенно затормозить развитие болезни и отдалить начало уремии. Хроническую болезнь почек диагностируют на основании тщательного анализа истории болезни животного, составляемой по предоставляемой его владельцами информации, результатов полного клинического обследования и лабораторных анализов. К числу клинических признаков, которыми сопровождается хроническая болезнь почек, относятся полиурия, полидипсия, снижение аппетита и массы тела, ухудшение состояния шерстного покрова. В типичных случаях при пальпации отмечают, что почки имеют нормальные размеры или стали меньше, причем нередко они принимают неправильную и асимметричную форму (3) (Таблица 1).
Таблица 1. Данные истории болезни и результаты клинического обследования кошек с типичным течением хронической болезни почек:
Стадии хронической болезни почек
В развитии хронической болезни почек, в соответствии с классификацией Международного общества исследования почек (International Renal Interest Society, IRIS), различают четыре стадии (4; стр. 21 в Veterinary Focus 18.2, 2008). Их дифференцируют по результатам сравнения концентрации креатинина в сыворотке крови, взятой у кошек с нормальным уровнем гидратации организма по меньшей мере дважды с интервалом в 1-2 недели. Дополнительными критериями, по которым определяют стадию хронической болезни почек, служат систолическое давление крови, а также наличие или отсутствие белка в моче. Оба нарушения (повышенное кровяное давление и протеинурию) считают факторами, значительно влияющими на процесс прогрессирования поражений почек у многих видов млекопитающих, включая кошку. На основании результатов определения в моче концентрации белка и креатинина подсчитывают соотношение этих показателей. Пробы мочи для таких анализов не должны содержать изменений, характерных для кровотечений в органах мочевого тракта, воспаления и инфекций последнего. Чтобы объективно судить об изменениях концентрации белка и креатинина в моче, необходимо исследовать 2 или 3 ее пробы, полученные от животного с интервалом в 2-4 недели. Нормальным считают соотношение концентрации в моче белка и креатинина ниже уровня 0,2 мг/дл. Если данный коэффициент равен 0,2-0,4 мг/дл, то состояние кошки оценивают как промежуточное между нормой и патологией. Наконец, когда соотношение концентрации белка и креатинина в моче становится выше 0,4 мг/дл, это служит признаком наличия у животного протеинурии. Затем на основании величины кровяного давления пациента относят к одной из четырех категорий: минимального, низкого, среднего и высокого риска прогрессирования хронической болезни почек, с гипертонией (как основным осложнением данной патологии) или без нее. Хотя определение стадии развития хронической болезни почек на основании величины упомянутых выше параметров по существу носит ориентировочный характер, тем не менее такой подход полезен тем, что позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания и более эффективно поддерживать клиническое состояние пациентов.
Поддержание клинического состояния кошек с хронической болезнью почек
Консервативный способ поддержания клинического состояния кошек, страдающих хронической болезнью почек, преимущественно состоит в применении средств поддерживающей и симптоматической терапии. Цель такого медикаментозного лечения состоит в корректировке и устранении или оптимизации недостатка (либо избытка) в организме пациента жидкости, электролитов, факторов кислотно-щелочного равновесия, гормонов и питательных веществ. Усилия направляют на сведение к минимуму упомянутых выше нарушений для того, чтобы уменьшить тяжесть клинических признаков болезни, повысить качество жизни кошки и замедлить развитие у нее хронической болезни почек (Таблица 2).
| Клинические нарушения | Способы устранения | Цель лечения |
| Обезвоживание организма |
|
Достижение и поддержание нормального баланса воды в организме животных |
| Метаболический ацидоз |
|
Поддержание концентрации бикарбоната в сыворотке крови на уровне, превышающем 18 мЭкв/л |
| Гиперфосфатемия |
|
Снижение содержания фосфора в сыворотке крови |
| Гипопролиферативная, нерегенеративная анемия |
|
Поддержание гематокрита на уровне 27-30% |
| Системная гипертония |
|
Снижение систолического давления крови ниже уровня 160 мм ртутного столба |
| Гипокалиемия |
|
Снижение концентрации калия в сыворотке крови ниже 4,0 мЭкв/л |
| Вторичный почечный гиперпаратиреоидизм |
|
Нормализация содержания паратгормона в сыворотке крови |
| Снижение массы тела |
|
Поддержание упитанности кошки на уровне 5/9 баллов. Приучение к специальному рациону, предназначенному для кошек с болезнями почек |
| Протеинурия |
|
Снижение соотношения концентраций белка и креатинина в моче ниже уровня 0,4 |
Поддержание адекватного баланса воды в организме
Очень важно, чтобы у пациентов с хронической болезнью почек всегда поддерживался нормальный баланс воды в организме. Пациенты с данной патологией особенно предрасположены к обезвоживанию (группа повышенного риска) в ситуациях, когда их самочувствие ухудшается, ограничен доступ к воде (например, если своевременно не доливать воду в их миску) или если они перестают есть и пить. Обезвоживание может усиливать недостаточность кровоснабжения почек, что ведет к преренальной азотемии и усилению тяжести клинических проявлений хронической болезни почек. Пациентам с частыми рецидивами клинически выраженного обезвоживания организма может понадобиться долгосрочная жидкостная терапия. Например, многих кошек с хронической болезнью почек часто приводят на прием к ветеринарным врачам из-за длительного запора. Такой факт отражает развитие у кошек обезвоживания при хронической болезни почек. Если простыми способами (обеспечением доступа животных к источникам воды, внесением в воду вкусовых добавок, оставлением воды в нескольких мисках и т. д.) не удается улучшить баланс воды в организме, прибегают к введению в пищеварительный тракт жидких питательных смесей через зонды или к подкожной жидкостной терапии. Для подкожного введения чаще всего применяют физиологический раствор и раствор лактата Рингера. Однако недавно в одной из публикаций было высказано опасение, что многократное проведение жидкостной терапии этими средствами создает у кошек предрасположенность к развитию поражений почек по причине перегрузки этих органов солями (5).
К сожалению, нет возможности вводить пациенту под кожу чистую воду. Мы рекомендуем для проведения долгосрочной жидкостной терапии пользоваться энтеральными трубками. Кошки хорошо переносят многократное введение жидкостей (не только чистой воды, но и питательных смесей, а также лекарственных средств) по эзофагостомическим трубкам. Как подкожная, так и энтеральная жидкостные терапии являются одними из наиболее эффективных средств поддержания клинического состояния кошек, находящихся на 3-й и 4-й стадиях хронической болезни почек. Хотя до сих пор не было проведено ни одного контролируемого эксперимента для подтверждения того, что поддерживающая жидкостная терапия увеличивает продолжительность или качество жизни кошек, тем не менее эмпирически можно предположить ее пользу для отдельных пациентов.
Диетотерапия при хронической болезни почек
На протяжении нескольких последних десятилетий диетотерапия остается краеугольным камнем поддержания клинического состояния кошек, пораженных хронической болезнью почек. Рационы, предназначенные для кошек с данной патологией, отличаются от обычных поддерживающих кормов для взрослых животных пониженным содержанием протеина, фосфора и натрия, но более высокими калорийностью, концентрацией калия, витаминов группы В, соотношением содержания полиненасыщенных жирных кислот омега-3 и омега-6. В настоящее время ветеринарные врачи стали рекомендовать переводить всех кошек, находящихся на второй или более тяжелой стадиях хронической болезни почек, на рацион только такого типа (2).
Аппетит
Некоторых животных легко удается перевести с одного рациона на другой, другие (в большей степени это касается кошек, а не котов) проявляют выраженную избирательность к пище, что диктует необходимость более тщательной разработки схемы замены для них одного рациона другим. Большинство кошек удается в течение трех недель перевести на новый рацион посредством смешивания нового и старого корма в постепенно увеличивающейся пропорции. Перед тем как приступить к смене рациона, необходимо устранить у пациента уремию. Нельзя насильно давать кошке корм, если он вызывает у нее тошноту: пренебрежение этим правилом обычно ведет к развитию у животного отвращения к пище. Прежде чем сделать вывод относительно связи плохого аппетита кошки с особенностями рациона, необходимо определить, какие нарушения обмена веществ вызывают у пациента анорексию.
Негативное влияние на аппетит кошек, страдающих хронической болезнью почек, может оказывать множество факторов. К их числу относятся:
- анемия;
- уремический гастрит;
- обезвоживание организма;
- метаболический ацидоз;
- гипокалиемия;
- вторичный почечный гиперпаратиреоидизм.
Если у пациента выявили любое из упомянутых выше нарушений, то необходимо предпринять попытку его устранения. Переход на более частую, чем обычно, дачу больной кошке корма меньшими порциями способствует большему потреблению энергии, что особенно важно для животных, проявляющих анорексию. Не стоит добавлять в корм лекарственные препараты, поскольку это может привести к снижению вкусовых качеств рациона и появлению у животного чувства отвращения к нему. Если плохой аппетит сохраняется несмотря на попытки устранения или снижения тяжести перечисленных выше нарушений, оказывающих негативное влияние на потребление корма, иногда прибегают к средствам, стимулирующим у кошек аппетит. К числу таких препаратов относятся ципрогептадин и миртазапин - их дают животным непродолжительное время. Однако, если имеется необходимость в обеспечении больной кошки питательными веществами на протяжении длительного периода, целесообразно прибегнуть к кормлению через энтеральную трубку. В отдельных публикациях сообщалось, что такой подход позволил остановить у кошек прогрессирующее снижение массы тела, ассоциированное с хронической болезнью почек, и повысить качество жизни пациентов (1, 6). Удобнее всего для кормления кошек пользоваться эзофагостомической и перкутанной гастротомической трубками. Эти приспособления вводят животным под анестезией. Через них можно вводить жидкости и питательные смеси уже вскоре после установки. Такими трубками пользуются в течение любого (даже весьма продолжительного) периода, который необходим для поддерживающей диетотерапии животных (Рисунок 1).
Рисунок 1. Эзофагостомическая трубка, введенная 17-летней кошке, находящейся на третьей стадии хронической болезни почек. Одна из авторов данной публикации (Ш. Росс) лечила это животное на протяжении 9 месяцев посредством введения через трубку жидкостей и питательных смесей.
Применение антацидных и противорвотных средств лечения
Поражения почек прямыми и косвенными путями вызывают рвоту вследствие накопления уремических токсинов в крови. Вторичная рвота, вызванная уремией, одновременно индуцируется двумя типами стимулов: центральными (создаваемыми хеморецепторным рвотным центром головного мозга, на который воздействуют уремические токсины) и периферическими (поступающими со стороны раздраженных тканей желудочно-кишечного тракта).
Для устранения у кошек рвоты пользуются разнообразными антацидными и противорвотными средствами. Такие антациды, как антагонисты рецепторов Н2 и ингибиторы протонового насоса, помогают избежать осложнений со стороны органов пищеварения (гастрита и энтерита). Из числа противорвотных средств кошкам дают допаминергические антагонисты (например, метоклопрамид), альфа-2 адренергические антагонисты (прохлорперазин), антагонисты рецепторов 5-НТЗ (ондастерон) и недавно разработанный антагонист рецепторов N К1 - маропитант (Серения). Последний из упомянутых препаратов не входит в число лекарственных средств, разрешенных агентством FDA к применению у кошек, однако им можно пользоваться для устранения центральной и периферической рвоты у этого вида животных.
Полиненасыщенные жирные кислоты омега-3
Нет единого мнения относительно того, каким должно быть оптимальное содержание в корме полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) омега-3 и каким должно быть их соотношение с другой группой ПНЖК - омега-6. В специальной литературе сведения о применении полиненасыщенных жирных кислот омега-3 при лечении кошек ограничены всего лишь одной публикацией о результатах ретроспективного эксперимента, проведенного на животных, страдавших хронической болезнью почек. Этим кошкам на протяжении длительного времени давали рацион, обогащенный большим количеством полиненасыщенных жирных кислот омега-3 (7). Положительный эффект такой диетотерапии проявлялся у части животных в виде корректировки образования простаноидов, тромбоксана и лейкотриенов, которые обеспечили противовоспалительный, антитромбоцитарный и антиоксидантный эффекты.
Нарушение баланса калия в организме
Гипокалиемия, то есть снижение концентрации калия в крови ниже уровня 3,5 мЭкв/л, может возникать в результате пониженного потребления корма или повышенной потери калия с мочой/фекалиями (в ряде случаев реализуются оба механизма). Клинически гипокалиемия проявляется в виде анорексии, рвоты, снижения массы тела, сонливости, генерализованной слабости мускулатуры и сердечной аритмии. Гипокалиемия может также способствовать прогрессирующему усилению почечной недостаточности (8). Поскольку гипокалиемия сопровождается необратимым снижением уровня клубочковой фильтрации, устранение дефицита калия способствует общему улучшению функционального состояния почек. Более того, было показано, что снижение концентрации калия в мышечной ткани кошек с нормокалиемией служит индикатором наличия дефицита этого элемента в организме, приводящего к гипокалиемии (9).
Интенсивная терапия тяжелой гипокалиемии включает парентеральное введение хлорида калия. Хотя большая часть кормов, предназначенных для кошек с болезнями почек, содержит довольно много калия, тем не менее в ряде случаев приходится одновременно с ними применять содержащие калий добавки. Кошки обычно хорошо переносят длительное пероральное применение глюконата и цитрата калия. Давать этому виду животных хлорид калия перорально не рекомендуется, поскольку данный препарат имеет неприятный вкус и способен нарушать деятельность желудочно-кишечного тракта. Глюконат калия выпускается в виде геля, порошка и таблеток. Он служит наиболее подходящим средством борьбы с гипокалиемией кошек, у которых развился метаболический ацидоз на фоне получения животными цитрата калия. После того как начато обогащение рациона калием, необходимо регулярно (с интервалом в 1-2 недели) определять концентрацию последнего в крови кошек. Конечная цель состоит в поддержании уровня калия в крови пациентов выше 4,0 мЭкв/л.
Гипокалиемия довольно часто сопровождается острым олигурическим поражением почек, а на четвертой стадии хронической болезни почек - со значительным снижением экскреторной активности этих органов. Однако она также может сочетаться с терапевтической блокадой ренин-ангиотензиновой системы и гипоренической альдостеронопенией. Непосредственным клиническим осложнением гиперкалиемии является кардиотоксичность. Ее обычно устраняют посредством уменьшения содержания калия в рационе, а если животное лечат ингибиторами ангиотензин-конвертируюшего фермента, то снижают их дозировку. В случаях развившейся хронической болезни почек не так уж редко отмечают гиперкалиемию, которая проявляется даже у животных, получающих специальные корма. Почти всегда ее диагностируют у пациентов, которых кормят через трубку: это обусловлено получением ими избыточного количества калия на фоне развившейся болезни почек. Животные, которым не дают содержащих калий кормовых добавок, редко получают этот элемент и энергию в достаточных количествах, что поддерживает у них нормокалиемию.
Гиперфосфатемия
Установлено, что ограничение содержания фосфора замедляет процесс минерализации паренхимы почек у кошек с заболеваниями этих органов (10). Поскольку протеин является важнейшим источником фосфора, в тех случаях, когда возникает необходимость в ограничении потребления кошками фосфора, в их рационе снижают содержание белка. Концентрацию фосфора в сыворотке крови кошек, находящихся на второй, третьей и четвертой стадиях хронической болезни почек, следует поддерживать на уровнях ниже 1,45; 1,61 и 1,93 ммоль/л соответственно (4).
Ограничение потребления с кормом фосфора и (если в этом возникает необходимость) применение средств, связывающих фосфор в кишечнике, способны свести к минимуму его задержку в организме, и, следовательно, устраняют риск возникновения гиперфосфатемии. Конечная цель лечения состоит в профилактике возникновения или снижении тяжести вторичного почечного гиперпаратиреоидизма, а также различных осложнений последнего (11,12). Поскольку основная задача сводится к ограничению абсорбции в пищеварительном тракте содержащегося в рационе фосфора, то и связывающие его препараты следует давать животным непосредственно до, во время или после кормления. Наиболее эффективны и хорошо переносятся большей частью кошек связывающие фосфор препараты на основе алюминия. Хотя существует потенциальный риск проявления токсичности соединениями алюминия, тем не менее такие осложнения наблюдают крайне редко даже у пациентов с тяжелыми болезнями почек, получающих содержащие алюминий препараты в высоких дозах. Если не удается достичь контроля абсорбции фосфора из пищеварительного тракта посредством применения гидроксида алюминия, то дополнительно назначают связывающие фосфор препараты посредством других механизмов. Мы предпочитаем пользоваться в таких случаях карбонатом лантана (форсенолом). Применяют также севеламера гидрохлорид, но есть сведения, что он по эффективности уступает соединениям лантана (13). Однако следует отметить, что публикаций о применении этих средств при лечении собак и кошек не так уж много.
Лечение кальцитриолом
Одна из функций почек состоит в конвертировании 25-гидроксихолекальциферола в его наиболее активный метаболит - 1,25-дигидроксихолекальциферол, или кальцитриол. Кальцитриол является важнейшим почечным гормоном, регулирующим метаболизм кальция. Поэтому дефицит кальцитриола служит одним из факторов, способствующих развитию вторичного почечного гиперпаратиреоидизма. Доказано, что обогащение рациона кальцитриолом позволяет нормализовать деятельность паращитовидной железы при гиперпаратиреоидизме (14). Хотя лечение кальцитриолом должно приносить пользу кошкам с хронической болезнью почек, тем не менее ее следует проводить с большой осторожностью (из-за риска тяжелых осложнений, связанных с гиперкальциемией). Последняя чаще всего возникает при сочетании применения кальцитриола со средствами, связывающими фосфор в пищеварительном тракте. Общую концентрацию кальция и концентрацию ионизированного кальция в сыворотке крови необходимо контролировать на протяжении всего курса лечения кальцитриолом, что позволяет профилактировать возникновение гиперкальциемии. Это особенно важно при лечении кошек, поскольку этот вид животных проявляет предрасположенность к образованию содержащих кальций уролитов. Рекомендуется прекращать применение кальцитриола сразу же, как только нормализуется интенсивность образования паратгормона. Это означает необходимость периодического определения активности паратгормона и концентрации ионизированного кальция в крови перед началом применения кальцитриола. Затем это следует делать периодически по мере проведения лечения, чтобы свести к минимуму тяжесть его потенциально возможных нежелательных побочных эффектов.
Метаболический ацидоз
Метаболический ацидоз - одно из наиболее часто регистрируемых у кошек осложнений хронической болезни почек (15). Метаболический ацидоз возникает в процессе развития хронической болезни почек вследствие усиления образования аммония в этих органах, снижения экскреции с мочой ионов водорода и уменьшения реабсорбции бикарбоната.
Метаболический ацидоз клинически проявляется в виде анорексии, тошноты, сонливости и мышечной слабости. Начинать лечить его следует тогда, когда концентрация бикарбоната при исследовании парных проб крови снижается ниже уровня 17 мЭкв/л. Если общая концентрация углекислого газа в крови оказывается ниже 15 ммоль/л, для подтверждения наличия у животного метаболического ацидоза проводят анализ содержания газов в крови. Большинство кормов, предназначенных для кошек с почечной недостаточностью, имеют нейтральную или слегка щелочную рН. Обычно начальную стадию метаболического ацидоза удается контролировать посредством одного лишь рационального кормления. Однако если ацидоз сохраняется в течение длительного времени (или его тяжесть усиливается), то рацион защелачивают бикарбонатом натрия или цитратом калия. Насколько эффективна такая терапия, определяют через 10-14 дней после начала ее проведения посредством определения концентрации бикарбоната в крови пациента. Только после анализа результатов такого исследования принимают решение о необходимости прекращения лечения или о его продолжении, а также о корректировке дозировки цитрата калия или бикарбоната натрия.
Гипертония
По данным литературы, гипертонию диагностируют приблизительно у 20% кошек с хронической болезнью почек (16). Повышение кровяного давления может вести к усилению тяжести повреждений почек. Гипертонию начинают лечить, когда кровяное давление становится выше 180 мм ртутного столба или когда оно повышается выше 160 мм ртутного столба при одновременном проявлении признаков сопутствующего повреждения органов, например глаз, сердца, головного мозга и почек. Чтобы убедиться в наличии у пациента истинной гипертонии, необходимо определять у него давление крови не однократно, а несколько дней подряд. Препаратом выбора при гипертонии кошек служит амлодипин бесилат - он эффективен, не дает большую часть побочных эффектов, присущих другим гипотензивным средствам, и его применяют только один раз в день (17). Амлодипин бесилат обладает выраженной антиоксидантной активностью. Если с его помощью не удается устранить гипертонию, прибегают к применению других гипотензивных препаратов (Рисунок 2).
Рисунок 2. Определение давления крови у кошки с хронической болезнью почек. Обычно кошки чувствуют себя значительно спокойнее, оставаясь в своем контейнере для переноски, что облегчает проведение указанной процедуры и исключает необходимость в специальной фиксации.
Лечение ингибиторами ангиотензин-конвертирующего фермента
Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ) позволяют замедлять прогрессирование хронической болезни почек у людей, хотя многие специалисты считают, что положительный терапевтический эффект эти препараты дают преимущественно в случаях протеинурии. От тяжести протеинурии зависит срок жизни пациентов, и она служит важнейшим фактором риска прогрессирующего развития хронической болезни почек. В ходе исследований, недавно проведенных на кошках с экспериментальной хронической болезнью почек, установили, что ингибитор ангиотензин-конвертирующего фермента снижает системное артериальное давление и давление в капиллярах почечных клубочков (18, 19). Однако степень снижения системного артериального давления была низкой, а влияния такого лечения на тяжесть протеинурии вообще не выявили. В упомянутом эксперименте не удалось получить доказательств того, что ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента обеспечивают защиту структуры и функций почек. Тем не менее авторы работы рекомендовали использовать эти препараты при лечении пациентов с протеинурией. Если с помощью ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента устранить протеинурию не удается, вместо них рекомендуется назначать блокаторы ангиотензинового рецептора. Наиболее целесообразно проводить такое лечение минимальными терапевтическими дозами медикаментозных средств.
Показатели, характеризующие функциональное состояние почек и величину системного кровяного давления, следует повторно определить через пять дней после начала курса лечения; если такой возможности нет, повышают дозировку лекарственного препарата, следя за отсутствием негативных последствий для функции почек.
Анемия
Анемия, ассоциированная с хронической болезнью почек, в типичных случаях носит нормохромный, нормоцитарный, гипопролиферативный и нерегенеративный характер. Ее выраженность пропорциональна тяжести болезни почек. Обычно она проявляется на третьей и четвертой стадиях хронической болезни почек. Данный тип анемии возникает, как правило, как вторичное нарушение вследствие снижения эндогенного образования эритропоэтина или таких патологических процессов, как повышенная ломкость эритроцитов, вызванная уремическими токсинами, длительной потерей крови при язвах желудочно-кишечного тракта, гемолизом, дефицитом в организме железа или фолиевой кислоты. Для устранения анемии, ассоциированной с хронической болезнью почек, в тяжелых случаях прибегают к поддерживающему переливанию крови, а в долгосрочной перспективе направляют усилия на ускорение образования эритроцитов посредством применения рекомбинантного эритропоэтина человека (РЭПЧ). Применение этого препарата особенно показано в случаях, когда гематокрит снижается ниже 23% или анемия проявляется клинически. В течение 3-8-недельного курса лечения рекомбинантным эритропоэтином человека у пациентов наблюдают повышение гематокрита пропорционально получаемой дозе препарата, хотя этот показатель и остается в пределах физиологической нормы. Мониторинг эффективности лечения осуществляют посредством регулярных анализов величины гематокрита - их проводят еженедельно вплоть до достижения нормального уровня этого параметра. У 20-70% пациентов применение рекомбинантного эритропоэтина человека может вести к аплазии эритроцитов вследствие образования антител к рекомбинантному эритропоэтину (20). Появился новый синтетический вариант данного гормона - дарбопоэтин (аранесп). Предварительные испытания показали его пригодность для лечения собак и кошек. Он имеет ряд преимуществ перед рекомбинантным эритропоэтином человека: в частности, проявляет значительно меньшую иммуногенность, имеет более длительный период полураспада в организме и большую активность. Это позволяет добиваться при применении дарбопоэтина значительно более выраженного клинического эффекта при меньшей кратности применения. Хотя это пока не подтверждено клиническими испытаниями, в ряде публикаций утверждается, что дарбопоэтин так же эффективен и безопасен, как эритропоэтин, но антительный ответ к нему значительно слабее.
Гемодиализ
Гемодиализом называют процесс очистки крови от мочевины, метаболических шлаков, токсинов и/или избытка воды с помощью специальной аппаратуры. Хотя обычно им пользуются преимущественно для лечения людей, находящихся на терминальной стадии хронической болезни почек, тем не менее, данный метод иногда применяют и в ветеринарии. Основными препятствиями для лечения гемодиализом мелких домашних животных являются высокая стоимость и ограниченная доступность необходимой для его проведения аппаратуры. Традиционные методы лечения хронической болезни почек становятся недостаточно эффективными, когда концентрация креатинина в сыворотке крови преодолевает уровень 618,8 ммоль/л (7 мг/дл) (21). На этой стадии почечной недостаточности с помощью гемодиализа можно избавить пациента от азотемии, нарушений электролитного, минерального и кислотного балансов организма, дефицита питательных веществ и сопутствующих системной гипертонии осложнений со стороны почек. Гемодиализ необходим далеко не всем пациентам с хронической болезнью почек, однако многие владельцы мелких домашних животных настойчиво просят о его проведении, исходя в большей степени из эмоциональных побуждений (желания оказать помощь своему питомцу любыми средствами), чем на основании разумных доводов. Проведение животным гемодиализа не исключает необходимости продолжения лечения хронической болезни почек другими методами и средствами, позволяющими устранять дефицит питательных веществ, анемию, нарушения минерального обмена, ацидоз и гипертонию, которые сопутствуют тяжелым поражениям почек. Гемодиализ дает возможность избежать летального исхода во многих тяжелых случаях хронической болезни почек, но после его проведения данная патология не исчезает и даже может проявиться ряд клинических нарушений (гиперкалиемия, задержка воды в организме, почечная остеодистрофия и рефракторная гипертония), которые редко наблюдаются при лечении одними лишь медикаментозными средствами. Гемодиализ также часто применяют перед и после трансплантации почек (Рисунок 3).
Рисунок 3. Кошка, которой проводят процедуру гемодиализа
Многие животные, нуждающиеся в такой операции, испытывают дефицит питательных веществ, страдают анемией и метаболическими нарушениями, что снижает вероятность успешного ее проведения. Для пациентов, которым предполагается трансплантировать почки, короткий курс гемодиализа необходим для устранения уремии и стабилизации метаболического и клинического статусов, без чего органы донора могут быть отторгнуты организмом животного-реципиента. После трансплантации гемодиализ проводят для поддержания нормального клинического состояния пациента в период приживления пересаженных почек, устранения технических и хирургических осложнений, предотвращения острого отторжения трансплантированных органов и развития пиелонефрита.
Трансплантация почек
Трансплантация почек - метод лечения, к которому прибегают в тех случаях, когда другие средства и методы терапии хронической болезни почек у кошек не дали ожидаемого результата. При выборе кошек, которым необходимо и возможно пересадить донорские почки, исходят из ряда критериев: в том числе, наличия у животных ранней декомпенсированной почечной недостаточности, которую не удалось устранить обычными методами лечения, снижения массы тела на 20% и более (по сравнению с периодом, предшествующим болезни), а также отсутствия анамнестических данных в истории болезни о предшествующих инфекциях мочевого тракта или тяжелых болезнях, нарушений сердечной деятельности, положительных результатов анализов на хронические системные вирусные инфекции (22). Владельцев кошек необходимо заранее предупреждать о том, что операция сопряжена с возможностью развития целого ряда осложнений и что животные, которым трансплантировали почки, на протяжении всей оставшейся жизни будут нуждаться в применении препаратов, подавляющих их иммунитет.
Энтеральный диализ
В последнее время больше внимания стали уделять разработке способов лечения, позволяющих устранять клинические проявления уремии посредством снижения интенсивности образования и абсорбции уремических токсинов, а также ингибирования их активности. Большое количество уремических токсинов абсорбируется в пищеварительном тракте, где их образует кишечная микрофлора. Применение сорбентов, которые связывают специфические субстраты, тем самым препятствуя их системной абсорбции, стало распространенной практикой лечения мелких домашних животных. Например, гидроксид алюминия стали широко применять при лечении собак и кошек для снижения абсорбции из пищеварительного тракта фосфора. Сообщалось также о том, что пероральный прием людьми неселективного сорбента, состоящего из пористых сферических частиц угля, снижает концентрацию в сыворотке крови индоксила сульфата и р-крезола (23).
Поступление в желудочно-кишечный тракт живых бактерий (пробиотиков), способных катаболизировать накапливающиеся в пищеварительном тракте субстраты, также способствует снижению тяжести уремического синдрома.
Мониторинг состояния пациента
Эффективность проводимого лечения контролируют через определенные периоды времени, что позволяет обеспечить индивидуальный и специфический подход к лечению пациентов с учетом их особенностей и потребностей. Данные обследования, проведенного перед началом лечения, служат для оценки достигнутых изменений. Анализ таких изменений осуществляют через промежутки времени, соответствующие клиническому состоянию пациента. На начальном этапе мониторинг состояния пациента проводят с интервалом в 2-4 недели, чтобы определить эффективность проводимого лечения. Чем тяжелее проявляется дисфункция почек, тем чаще должны проводиться мониторинговые исследования. При использовании ряда средств лечения (например, рекомбинантного человеческого эритропоэтина) может возникать необходимость в более частом проведении таких исследований. При более частом их проведении повышается вероятность раннего выявления осложнений хронической болезни почек и своевременного принятия мер к их устранению. Кроме того, чем больше внимания ветеринарный врач уделяет пациентам, тем с большим пониманием к этому относятся владельцы больных животных, что служит залогом более тщательного выполнения ими получаемых рекомендаций.
Литература
- Polzin DJ, Osborne CA, Ross S. Chronic kidney disease. In: Ettinger SJ, Feldman, EC (eds). Textbook of Veterinary Internal Mediane. Elsevier Saunders, St. Louis, MO 2005; 6: 1756-1785.
- Ross SJ, Osborne CA, Kirk CA, et al. Clinical evaluation of dietary modifications for the treatment of spontaneous chronic renal disease in cats. J Am Vet Med Assoc 2006; 229: 949-957.
- Ross SJ, Polzin DJ, Osborne CA. Clinical Progression of Early Chronic Renal Failure and Implications for Management. In: Consultations in Feline Internal Medicine, volume 5. JR August ed. W.B. Saunders Company Philadelphia, 2006.
- International Renal Interest Society Web site (2008) Available at: http://www.iris-kidney.com.
- Buranakarl C, Mathur S, Brown SA. Effects of dietary sodium chloride intake on renal function and blood pressure in cats with normal and reduced renal function. Am J Vet Res 2004; 65: 620-627.
- Polzin DJ. 11 guidelines for conservatively treating chronic kidney disease. Vet Med 2007; 102: 788-799.
- Plantinga EA, Everts H, Kastelein AM, et al. Retrospective study of the survival of cats with acquired chronic renal insufficiency offered different commercial diets. Vet Ree 2005; 157:185-187.
- Dow S, Fettman M. Renal disease in cats: the potassium correction. In Kirk R (ed). Curr Vet Titer XI. WB Saunders, Philadelphia, PA. 1992, pp. 820-822.
- Theisen SK, DiBartola SP, Radin MJ, et al. Muscle potassium content and potassium gluconate supplementation in normokalemic cats with naturally occurring chronic renal failure. J Vet Intern Med 1997; 11: 212-217.
- Ross LA, Finco DR, Crowell WA. Effect of dietary phosphorous restriction on the kidneys of cats with reduced renal mass. 71m J Vet Res 1998; 43:1023-1026.
- Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, et al. Association of serum phosphorous and calcium phosphorous product with mortality rate in chronic hemodialysis patients: a national study. Am J Kidney Disease 1998; 31: 607-617.
- Barber P, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Effect of dietary phosphate restriction on renal secondary hyperparathyroidism in the cat.
J Small Anim Practice 1999; 40: 62-70. - Chertow CM, Burke SK, Lazarus JM, et al. Poly-allylamine hydrochloride (RenaGel): a noncalcemic phosphate binder for the treatment of hyperphosphatemia in chronic renal failure Am J Kidney Disease 1997; 29: 66-71.
- Nagode L, Chew D, Podell M. Benefits of calcitriol therapy and serum phosphorous control in dogs and cats with chronic renal failure: both are essential to prevent or suppress toxic hyperparathyroidism. Vet Clin North Am 1996; 26: 1293-1330.
- DiBartola SP, Rutgers HC, Zack PM, et al. Clinicopathologic findings associated with chronic renal disease in cats: 74 cases (1973-1984). J Am VetMed Assoc 1987; 190: 1198-1202.
- Syme HM, Basber PJ, Markwell PJ, et al. Prevalence of systolic hypertension in cats with chronic renal failure at initial evaluation. J Am Vet Med Assoc 2002; 220: 1799-1804.
- Brown SA. Effects of the calcium channel antagonist amlodipine in cats with surgically induced hypertensive renal insufficiency. Am J Vet Res 2002; 63: 833-839.
- King JN, Gunn-Moore DA, Tasker S, et al. BENRIC Study Group. Tolerability and efficacy of benazepril in cats with chronic kidney disease. .1 Vet Intern Med 2006; 20: 1054-1064.
- Brown SA, Brown CA, Jacobs G, et al. Effects of the angiotensin converting enzyme inhibitor benazepril in cats with induced renal insufficiency. Am J Vet Res 2001; 62: 375-383.
- Rossert J, Froissart M. Role of anemia in progression of chronic kidney disease. Seminars in Nephrology 2006; 26: 283-289.
- Cowgill LD. Anemia of chronic kidney disease. In: Tilley LP, Smith FWK (eds). Blackwell"s 5-minute Veterinary Consult: canine and feline. Blackwell Publishing, Ames, Iowa 2004; 4: 80-81.
- Cowgill LD, Langston CE. Role of hemodialysis in management of dogs and cats with renal failure. Vet Clin North Am: Small Anim Pract 1996; 26: 1347-1378.
- Gregory C. Renal transplantation in cats. Corny Cont Educ Pract Vet 1993; 15: 1325-1338.
- Takahashi N, Kawaguchi T, Suzuki T. Therapeutic effects of long-term administration of an oral adsorbent in patients with chronic renal failure: two-year study, hit J Urol 2005; 12: 7-11.
- Ranganathan N, Patel BG, Ranganathan P, et al. In vitro and in vivo assessment of intraintestinal bacteriotherapy in chronic kidney disease. ASAIO J 2006; 52: 70-79.
Катарина Арнелл (Katharine Arnell), DVM
Специализированный ветеринарный госпиталь, Сан-Диего, Калифорния, США
Шери Росс (Sheri Ross), BSc, DVM, PhD, Dipl. ACVIM
Служба нефрологии/урологии/гемодиализа. Калифорнийский университет, Центр ветеринарной медицины, Сан-Диего, Калифорния, США
Почки – исключительно важный для жизни орган. Почки выполняют многочисленные функции, главными из которых являются:
- – очищение организма от токсических веществ (как вырабатывающихся в процессе жизнедеятельности организма, так и поступающих извне)
- – выведение лишней жидкости,
- – продукция гормона эритропоэтина, необходимого для поддержания нормального уровня гемоглобина,
- – участие в обмене кальция, фосфора и витамина D3,
- – поддержание артериального давления,
- – поддержание кислотно-основного состояния,
- – поддержание питательного статуса организма.
Уже это неполное перечисление задач, стоящих перед почками, объясняет, почему без функционирующих почек жизнь невозможна. К счастью, почки имеют существенный резерв как своим количеством – почки – парный орган, так и массой функционирующей ткани: даже половины одной почки хвалило бы для поддержания на нормальном или почти нормальном уровне всех зависимых от нее параметров обмена веществ.
К сожалению, большинство заболеваний почек имеют хоть и бессимптомное и малозаметное, но прогрессирующее течение, и почечная ткань постепенно теряет свои функциональные единицы, называемые нефронами.
Почечная недостаточность – это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением функции почек по поддержанию постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). При этом развиваются серьезные нарушения водно-солевого, кислотно-щелочного и осмотического гомеостаза, которые приводят к вторичному повреждению всех систем организма.
По клиническому течению различают острую и хроническую почечную недостаточность. Острая почечная недостаточность (ОПН) развивается внезапно, как следствие острого (но чаще всего обратимого) поражения тканей почек, и характеризуется резким падением количества выделяемой мочи (олигурия) до полного ее отсутствия (анурия).
Хроническая почечная недостаточность это постепенно проявляющийся прогрессирующий неизлечимый клинический синдром, обусловленный ограничением способности почек выделять с мочей определенные вещества, регулировать кислотно-щелочной баланс и выполнять эндокринные (гормонообразующие) функции. Хроническая почечная недостаточность развивается медленно и является следствием:
- хронических заболеваний почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, амилоидоз почек),
- некоторых системных заболеваний (сахарный диабет, подагра),
- поликистоза почек (наследственно обусловленной аномалии почек, часто встречающейся у кошек персидской и британской породы и их помесей),
- отравления (интоксикации свинцом, ртутью, анальгетиками, антибиотиками и др.)
Все эти заболевания приводят к постепенному замещению почечной паренхимы соединительной тканью. В отличие от острой почечной недостаточности, хроническая может развиваться на протяжении многих лет, и неотвратимо приводит к глубоким нарушениям функции почек. Поэтому чаще всего заболевание регистрируется у животных пожилого возраста (старше 8-10 лет).
Из-за больших резервных возможностей почек заболевание долгое время протекает без клинических проявлений. Только после того, как пораженными окажутся 66-75% функциональных элементов почек, обнаруживаются симптомы почечной недостаточности.
Вне зависимости от причины, вызвавшей поражение почек у всех кошек с ХПН, возникают похожие аномалии, определяющие клиническую симптоматику и изменения в результатах биохимического анализа крови. Чаще всего этот симптомокомплекс называют уремическим синдромом или уремией. Многие клинические признаки уремии неспецифичны. К ним можно отнести депрессию, сонливость, слабость, потерю интереса к общению и исхудание. Другие признаки связаны с нарушениями приема корма. К ним относятся потеря аппетита, рвота, появление зубных камней. Кроме того, при уремии наблюдаются:
- — выраженная азотемия (накопление в крови остаточных продуктов белкового обмена)
- — гиперфосфатемия (повышение уровня фосфора в крови) с одновременным вторичным гиперпаратиреозом (избыточным производством гормонов паращитовидной железы) почечного происхождения,
- — гипокалиемия (снижение уровня калия в крови),
- — метаболический ацидоз(закисление внутренней среды организма),
- — системная гипертония (повышение артериального давления),
- — анемия (малокровие),
- — нарастающая потеря функции почек.
Лечение должно быть направлено на выявление, характеристику и устранение любых аномалий. Ниже описаны возможные способы воздействия на возникающие при хронической почечной недостаточности патологические процессы.
Уремия : диета и другие виды терапии
Для ослабления клинической симптоматики уремии у кошек, как только концентрация мочевины в крови больного составит более 10-15 ммоль/л, содержание белка в корме необходимо ограничить. Рацион при уремии должен содержать около 26-32% белка в расчете на сухой вес корма, а потребление белка кошкой не должно превышать 3,8-4,5 г/кг веса тела в день. Некоторым кошкам в промежутках между кормлениями полезно вводить подкожно физиологический раствор (например 20-40 мл/кг в сутки раствора натрия хлорида 0,9% или раствора Рингера, в 2-3 приема в течение суток).
Многие известные фирмы производят специальные диеты для лечения и профилактики почечной недостаточности у кошек. Среди них хорошо зарекомендовали себя такие фирмы как Hill`s (k/d), Purina (NF), Eucanumba (Renal formula), Royal Canin (Renal) и некоторые другие. Кошки вообще привередливы в еде, а больные кошки особенно. Поэтому приходится предлагать диеты от разных производителей, с разными вкусовыми добавками.
При уремии обычно выявляется гиперфосфатемия , развитие которой непосредственно зависит от степени нарушения функции почек и количества потребляемых с кормом фосфатов. Для замедления скорости развития нарушения функции почек всем кошкам, страдающим ХПН с азотемией, показано ограничение содержания фосфора в рационе. Рацион должен содержать примерно 0,5% фосфора в расчете на сухой вес, а потребление фосфора должно быть не более 65-85 мг/кг веса тела в день. Целью диетотерапии в данном случае является достижение нормальной концентрации фосфатов в крови (нормо-фосфатемии).
Кроме диетотерапии с ограниченным содержанием фосфора, обычно необходимо также применять агенты, связывающие фосфор в тонком кишечнике. Такие средства следует давать вместе с кормом, начиная с дозы 30-180 мг/кг в день, вплоть до достижения нормофосфатемии. Для связывания фосфора могут использоваться соли алюминия или кальция. Хотя соли алюминия у людей могут приводить к развитию остеодистрофии или энцефалопатии, практически нет доказательств подобных осложнений у кошек. Для предупреждения появления у животного отвращения к корму связывающие фосфор средства следует тщательно смешивать с жидкими или консервированными кормами, а их дозировку увеличивать постепенно.
Гиперфосфатемия и снижение синтеза 1,25-диоксивитамина D (кальцитриола) в почках приводят у животных с ХПН к развитию вторичного гиперпаратиреоза . Значительная часть клинических нарушений у животных с уремией сопровождается избытком паратгормона. В эту группу входят уремическая остеодистрофия, анемия, артрит, кардиомиопатия, энцефалопатия, непереносимость глюкозы, гиперлипидемия, иммуносупрессия, миопатия, панкреатит, зуд, изъязвления кожи, кальцификация мягких тканей. В то время как роль избытка паратгормона в развитии уремической остеодистрофии установлена, вклад этого гормона в патогенез других вышеуказанных отклонений еще во многом не ясен.
Диета с ограниченным содержанием фосфора сама по себе или совместно с агентами, связывающими фосфор, снижают содержание паратгормона у кошек с ХПН, но не нормализуют его уровень. Известно, что во многих случаях у собак с ХПН дополнительное снижение содержания паратгормона наблюдается при лечении кальцитриолом (2,5-5 нг/кг веса тела в день per os между кормлениями каждые 24 часа). Похожие эффекты наблюдаются и у кошек. Животных, у которых проводится терапия кальцитриолом, следует тщательно обследовать каждые 2-4 недели, т.к. у некоторых кошек этот витамин вызывает гиперкальциемию.
Рвота
Для предупреждения приступов рвоты к диете со сниженным содержанием белка можно добавить антигистаминовые препараты, действующие на Н2-рецепторы (например, циметидин в дозе 4 мг/кг per os каждые 6-8 часов; ранитидин, 1-2 мг/кг per os каждые 12 часов; фамотидин, 1 мг/кг per os каждые 24 часа). Противорвотные средства центрального действия следует применять только изредка, при неукротимой рвоте.
Нарушение баланса калия
При полиурии у кошек часто наблюдается гипокалиемия. Такое отклонение может указывать на недостаточное потребление калия, и/или избыточную кислотность корма, усиливающую выведение калия с мочой. Гиперкалиемия изредка наблюдается на поздних стадиях ХПН и связана с олигурией или анурией.
Гипокалиемия приводит к различным нарушениям, включая угнетение функции почек. В начальной стадии гипокалиемии животное следует немедленно перевести на богатую калием диету с низкой кислотностью. Такие рационы специально разработаны для терапии ХПН у кошек. Для восстановления нормальной концентрации калия в крови этот элемент полезно давать кошке (1-3 мгэкв/кг веса тела в день) в виде глюконата калия, смешанного с кормом. Другие соли калия в целом хуже переносятся животными, хотя некоторые кошки переносят корм, обогащенный хлоридом калия. При достижении эукалиемии дополнительное обогащение корма этим элементом можно снизить или даже вовсе прекратить, в зависимости от результатов серийного определения концентрации калия в сыворотке.
Метаболический ацидоз
Белки, особенно животного происхождения, богаты серосодержащими аминокислотами. Метаболизм таких аминокислот сопровождается высвобождением ионов водорода. Вследствие этого многие корма, разработанные для кошек, приводят к насыщению организма кислотами, избыток которых при нарушении кислотно-щелочного баланса выводится почками. К сожалению, кошки с уменьшенной массой почечной ткани менее способны к выведению избытка кислот. Из-за накопления кислот в организме развивается метаболический ацидоз. Это связано обычно с увеличением анионов. Ацидоз может приводить к потере аппетита и сонливости.
Для контроля за кислотно-щелочным балансом проводится определение общего содержания двуокиси углерода или бикарбоната в сыворотке. Целью лечения является удержание этих показателей в нормальных пределах. Для достижения этого в корм добавляются подщелачивающие вещества (например, начальная доза бикарбоната натрия обычно составляет 15мг/кг каждые 6-8 часов, а цитрата калия — 30 мг/кг каждые 8-12 часов). Калий в форме соли лимонной кислоты предпочтительнее.
Анемия
Анемия при хроническом заболевании почек носит нормоцитозный, нормохромный и нерегенеративный характер и связана с недостаточным синтезом эритропоэтина в почках. Хотя накопление токсических соединений в крови и эндокринопатия (в частности, вторичный почечный гиперпаратиреоз) также угнетают эритрогенез и сокращают продолжительность жизни эритроцитов, значение этих факторов в развитии анемии минимально.
Клинические симптомы депрессии — потеря аппетита, пониженная активность, потеря интереса к общению — часто устраняются при увеличении гематокрита К сожалению, лечение анаболическими стероидами и переливанием крови мало применимо у кошек. В большинстве случаев эффективно увеличивает гематокрит терапия рекомбинантным эритропоэтином (50-100 ед./кг подкожно 2-3 раза в неделю). После начала терапии эритропоэтином кошкам также следует давать сульфат железа в дозе 50-100 мг per os каждые 24 часа. Применение эритропоэтина требует внимательного контроля эффективности назначенной дозы, т.к. при передозировке возможно развитие полицитемии. Целью лечения должно быть достижение нижней границы нормального уровня гематокрита (30-35%).
У значительного числа кошек (приблизительно у 25-40%) при применении рекомбинантного эритропоэтина человека вырабатываются антитела на этот гликопротеин. При этом развивается нечувствительность к терапии. Неэффективным лечение может быть также и вследствие наличия у животного лейкемии кошек, вирусной инфекции или дефицита железа. При начале выработки антител дальнейшая терапия эритропоэтином становится невозможна. При накоплении антител многие кошки становятся нечувствительными к эритропоэтину в течение нескольких месяцев или года. Поэтому это лекарство следует применять разумно, возможно, только для тех животных, у которых гематокрит составляет <20% и имеются явные клинические симптомы анемии.
Системная гипертония
При почечной недостаточности у кошек обычно развивается системная гипертония. Тяжелая форма системной гипертонии может привести к кровоизлияниям в сетчатке и/или ее отслоению, судорогам, гипертрофии миокарда и прогрессирующему повреждению почек.
Противогипертоническая терапия включает в себя диету с пониженным содержанием натрия на фоне приема ИАКФ (например эналаприла в дозе 0,5-2 мг/кг per os каждые 12-24 часа или беназеприла в дозе 0,25-2 мг/кг per os каждые 12-24 часа) или антагонистов кальциевых каналов (например амлодипина в дозе 0,625-1,25 мг per os каждые 24 часа на одно животное). Комбинации лекарств подбираются в зависимости от эффективности их действия на артериальное давление у данного больного.
В процессе лечения производится корректировка доз. В качестве побочных эффектов при лечении гипертонии могут наблюдаться угнетение функции почек, общая слабость и обмороки, связанные с гипотонией.
Лечение прогрессирующего заболевания почек
Часто у кошек с заболеваниями почек наблюдается прогрессирующее вплоть до терминальной уремии угнетение почечной функции. Причинами этого служат либо развитие первичного поражения почек, либо вторичные факторы, такие как избыточное поступление фосфатов с кормом или гипертония в системных или клубочковых сосудах. Для замедления развития болезни почек необходимо контролировать процессы протекания первичного заболевания и вторичные факторы, которые могут вызывать дальнейшее повреждение почек. Например, животным с азотемией показана диета с пониженным содержанием фосфора и препаратами, связывающими фосфор в тонком кишечнике (см. выше). Для кошек, страдающих умеренной ХПН с азотемией, предлагается рацион со сниженным содержанием белка (см. выше), хотя это предложение не является однозначным. При средней и тяжелой форме азотемии для уменьшения степени тяжести заболеваний показана диета со сниженным содержанием белка. Исходя из результатов исследований, проведенных на других видах животных, применение ИАКФ может снизить системное артериальное и внутригломерулярное давление, снизить выраженность гипертрофии клубочков и вмешаться в действие многочисленных факторов роста, опосредующих развитие прогрессивного гломерулосклероза и интерстициального фиброза. Подходящими средствами для терапевтического лечения являются эналаприл (0,5-2 мг/кг per os каждые 12-24 часа) или беназеприл (0,25-2 мг/кг per os каждые 12-24 часа).
Долгосрочные прогнозы для кошек с почечными заболеваниями не слишком радужны, если только не удалось захватить болезнь в самом начале и своевременно принять меры. В тех случаях, когда более двух третей ткани непоправимо повреждены, надежда на полное излечение довольно слабая. И все же, несмотря на это, надо сказать, что лечение и диета приносят свои плоды и нередки случаи, когда даже серьезно больным кошкам удавалось прожить еще два-три года.
Здоровья Вам и Вашим питомцам!
Ветеринарный врач-терапевт
к.в.н. А.С. Компанченко
Уремия разделяется на два вида. Она может быть острой или хронической. Острая развивается молниеносно, к ней приводит острая почечная недостаточность, возникающая вследствие травм, ожогов, интоксикации или задержки мочи. Развитие хронической уремии происходит постепенно, на это может уйти много времени. Это зависит от того, как долго будет развиваться хроническая почечная недостаточность, возникающая из-за пиелонефритов, мочекаменной , сахарного диабета, врожденных анатомических аномалий, интоксикаций и новообразований. Симптомы уремии могут выражаться рвотой, отказом от еды, потерей веса, угнетением, запахом мочевины, исходящим изо рта, или отсутствием мочеиспускания.
Диагностика уремии
1) Биохимический и общий анализы крови. С их помощью можно оценить уровни креатинина, мочевины, фосфора, выявить изменения в электролитном составе, а также выявить наличие воспаления и анемии.
2) УЗИ брюшной полости. С его помощью можно оценить анатомическую структуру почек, выявить, имеются или отсутствуют взвеси и конкременты в , расширены ли мочеточники и уретра.
3) Рентген брюшной полости с целью визуализации рентгеноконтрастных камней в почке, уретре или мочевом пузыре. Хроническая почечная недостаточность выявляется, как правило, у пожилых животных. Молодые пациенты сталкиваются с уремией из-за острой задержки мочи или из-за наследуемых патологий – амилоидоза, поликистоза почек.
Воздействие уремии на организм животного
Хроническая почечная недостаточность изменяет структуру почек постепенно. Какие-то нефроны перестают работать, интоксикация (уремия) копится постепенно. Из-за отсутствия симптомов изменения можно не заметить. Чем больше нефронов отмирает, тем отчетливее проявляются : жажда и частое мочеиспускание, уремический и иногда стоматит. Часто владельцы обращаются за помощью слишком поздно, когда большинство работающих нефронов отмирает.
Чем выше уровень интоксикации, тем больше вероятность развития вторичных патологий. Это нерегенераторная анемия, электролитные и эндокринологические нарушения, проблемы кардиологического и неврологического характера. Худшее последствие – уремическая кома.
Лечение уремии и хронической почечной недостаточности
Лечение начинается с внутривенных капельных вливаний, целью которых является коррекция электролитного баланса, а также борьба с обезвоживанием. Лечение сопровождается анализами, в числе которых лабораторный контроль газов крови. Питание назначается диетическое с низким содержанием белков. Среди прописываемых препаратов – , снижающие уровень мочевины и фосфора, а также гипотензивные препараты и лекарства, направленные на и профилактику анемии.
Профилактика заболевания
Анализ крови для выявления, как почечной недостаточности, так и ранней стадии уремии рекомендуется сдавать периодически, когда достигает 6-7 лет.
Что при острой задержки мочи
Последствием мочекаменной болезни, простатита, травм, цистита и атонии мочевого пузыря может стать острая задержка мочи. Определить ее легко – увеличен, мочеиспускания отсутствуют или позывы к нему оказываются непродуктивными, появляется рвота, животное отказывается от еды. В этом случае требуется экстренная помощь специалиста, направленная на восстановление оттока мочи с коррекцией электролитных нарушений с использованием внутривенных вливаний. Все это происходит под контролем анализов и УЗИ.
Уремия – тяжелое состояние. Оно требует моментальной диагностики и врачебного вмешательства. Выявленная на стадиях, она не причинит вреда питомцу.
Лозунг «Собака – друг человека» считается чем-то незыблемым, как Уральские горы. Однако все больше появляется на улицах бродячих собак, которые регулярно нападают на людей. Мода на собак бойцовых пород привела к тому, что псы, требующие профессионального содержания, покупаются людьми, не представляющими как такую собаку воспитывать. И зверь, по своей поражающей мощности приравниваемый к огнестрельному оружию, становится практически бесконтрольным. Что же делать, если вы подверглись нападению собаки?
Вам понадобится
- - пластиковая бутылка;
- - сумка;
- - сотовый телефон;
- - камень;
- - ключи;
- - горсть песка.
Инструкция
Если собака только угрожает, но не , велика вероятность, что вы стали жертвой необученной . Скорее всего, животное просто защищает свою территорию. Ни в коем случае не пытайтесь спастись бегством или испугать собаку криком. Это может подтолкнуть ее к нападению. Пока собака и скалит зубы, медленно присядьте и поднимите с земли что-нибудь подходящее: пластиковую бутылку, консервную банку, горсть песка. Если ничего похожего рядом нет, снимите ботинок.
Поднявшись, замахнитесь. Собака остановится, чтобы оценить исходящую от вас угрозу. Медленно, не поворачиваясь к животному спиной, постарайтесь обойти «ее территорию». Чаще всего это площадка у гаражей, у или остановки метро.
Если собака все же , бросьте ей то, что есть у вас в руках. Мобильник, зонтик, сумку, то, что вы успели поднять с земли. Есть вероятность, что сосредоточившись на ближней цели, собака отстанет.
Однако если схватив подачку, собака не успокоилась и продолжает атаковать, постарайтесь быстро схватить другой предмет. В этот раз не бросайте его, а поднимите вверх. Животное среагирует на новую цель обязательно и подпрыгнет вверх, чтобы достать ее. В этот момент наносите удар ногой в низ живота - это самое чувствительно место. После этого атака прекратится.
