Наиболее частой причиной расстройства кровообращения в сосудах головного мозга является инсульт: геморрагический (кровоизлияние) или ишемический (тромбоз, эмболия). Геморрагический инсульт, вызванный разрывом сосудов, диапедезом, происходит внезапно. При ишемическом инсульте, обусловленном тромбозом, спазмом сосудов, сосудистая катастрофа развивается медленно. Инсульт и его остаточные явления прояв-ляются парезами и параличами.
Параличи и парезы при инсульте обусловлены поражением двига-тельных центров и путей. Они носят название центральных, или спасти-ческих, характеризуются повышенным тонусом мышц, непроизвольными содружественными движениями (синкинезии), высокими сухожильными рефлексами и наличием патологических рефлексов. Поражения пира-мидных волокон во внутренней капсуле или пирамидного пучка в моз-говом стволе вызывают центральную гемиплегию на противоположной стороне, поражение коры большого мозга — моноплегию. В первое время после инсульта тонус парализованных мышц часто бывает понижен, однако через несколько дней или недель тонус мышц повышается.
Гипертония, или спастичность, мышц является результатом повыше-ния рефлекторного тонуса, что приводит к типичным контрактурам. При пирамидной гемиплегии рука обычно приведена к туловищу и согнута в локтевом суставе. Кисть и пальцы также находятся в положении сги-бания. Нога разогнута в тазобедренном и коленном суставах. Стопа со-гнута (тыльное сгибание) и повернута подошвой внутрь (супинация).
Синкинезия возникает в паретичных конечностях рефлекторно. Актив-ное сокращение мышц здоровых конечностей сопровождается сокраще-нием мышц парализованных конечностей. Синкинезия усиливает гемиплегические контрактуры. В верхней конечности отмечается сгибание локтевого сустава, кисти и пальцев, а в нижней — усиливается разгиба-ние. Такую синкинезию называют глобальной, охватывающей всю конеч-ность. Существует также имитационная и координаторная синкинезия.
Массаж при центральном параличе проводят для снижения рефлек-торной возбудимости спастических мышц, ослабления мышечной контр-актуры, активизации растянутых, атрофичных мышц, что способствует восстановлению двигательной функции и трофических нарушений.
Показания. При отсутствии коматозного состояния массаж и ле-чение положением возможны уже на второй день после инсульта (Л. А. Гусева, 1962); Г. Р. Ткачева (1964) массаж рекомендует прово-дить в течение первых 10 дней; А. Ф. Вербов (1966) — через 15-20 дней после инсульта при условии удовлетворительного состояния. 3. С. Мель-ницкая советует с учетом состояния больного избирательно назначать массаж, пассивные и активные упражнения в сочетании с лечением по-ложением в течение первой недели после инсульта (при тромбозе — на 8-й день, при геморрагии — на 6-7-й день). В. Н. Мошков рекомендует проводить массаж с начала или середины второй недели.
Противопоказания: нарастание гемипареза, сильная голов-ная боль, боль в области сердца, повышенная температура тела.
Массаж при последствиях нарушения мозгового кровообращения - Методика
К назначению массажа при спастическом параличе следует подходить осторожно и доверять его проведение только опытным массажистам. В начальной стадии гемиплегии, когда еще не развилась гипертония мышц, а тонус их понижен, применение каких-либо интен-сивных массажных воздействий противопоказано. Прежде чем начать массаж, рекомендуется добиться возможно большего расслабле-ния мышц на больной стороне путем специальных упражнений. Вначале следует проводить упражнения на расслабление мышц здоровой конеч-ности. Затем, придав больному спокойную, удобную позу в положении лежа, обучают его расслаблять мышцы, начиная с дистальных отделов конечности. Это приводит к снижению мышечного тонуса и уменьшению синкинезии. Чтобы не вызывать гиперкинетических рефлексов, массаж рекомендуют производить теплыми руками, а паретичные конечности предварительно согревать.
Некоторые специалисты в первые дни после инсульта для предупре-ждения или уменьшения трофических нарушений и мышечной контрак-туры применяют приемы поглаживания и растирания, стараясь больше массировать разгибатели руки и сгибатели ноги. Для предупреждения контрактуры массаж сочетают с лечением положением. С помощью шин и мешочков с песком конечностям после массажа придают опреде-ленное положение. Руку фиксируют при максимальном отведении в пле-чевом суставе, в положении разгибания локтевого и лучезапястного суставов, несколько суппинированной кисти и максимально разогнутых и разведенных пальцев. Стопу для предупреждения разгибательной контрактуры фиксируют под углом 90°. Время фиксации устанавливается для каждого больного индивидуально.
Опыт лечения больных с постинсультными двигательными расстройст-вами показал, что массаж в сочетании с лечением положением, пассив-ными движениями и упражнениями на расслабление мышц является средством, способствующим восстановлению нарушенных двигательных функций и профилактике трофических нарушений. При этом в началь-ном периоде заболевания, чтобы не вызывать нарастания гемипареза, можно пользоваться только приемами поверхностного поглаживания и неинтенсивного растирания. С целью адаптации больного к экстрапроприоцептивным раздражениям рекомендуется сначала массировать здо-ровую соименную конечность, применяя также приемы, оказывающие успокаивающее, тормозящее влияние на центральную нервную систему. Массаж начинают с нижней конечности, где рефлекторная нервно-мы-шечная возбудимость менее выражена, чем на верхней конечности.
В дальнейшем с повышением тонуса мышц, появлением контрактуры и трофических нарушений массаж в комплексном лечении больных гемиплегиями приобретает все большее значение. Правильно проведенный массаж способствует ослаблению процессов возбуждения в коре большо-го мозга и снижению возбудимости двигательных клеток передних рогов спинного мозга. В этот период он не должен быть интенсивным. Это имеет значение и для тех больных, которым массаж начинают прово-дить спустя месяцы и годы после инсульта. Интенсивный массаж может усугублять патологическое состояние мышц и отрицательно влиять на нормализацию соотношений тонуса аго- и антагонистов. Даже на малей-шие болевые ощущения больной может реагировать усилением спастичности мышц и синкинезией.
Массаж проводят дифференцированно. Мышцы, в которых тонус по-вышен, массируют мягкими, нежными приемами поглаживания и расти-рания в медленном темпе. Растянутые, атрофические, ослабленные мыш-цы массируют такими же приемами, но более интенсивно, не причиняя, однако, болевых ощущений. При первых процедурах приемы обхваты-вающего и щипцеобразного поглаживания, а также растирания приме-няют поверхностно. Массаж сочетают с упражнениями на расслабление мышц и пассивными движениями. При хорошей переносимости применя-ют нежное разминание: не смещая мышцы, прибегают к приемам ва-ляния, продольного разминания и надавливания. Вначале разминание применяют на растянутых гипотрофированных мышцах, а затем на спа-стических мышцах. Приемы прерывистой вибрации (похлопывание, поко-лачивание, рубление и др.) противопоказаны. В то же время можно применять нежную непрерывистую вибрацию с помощью электро-вибратора, если она не вызывает усиления мышечного тонуса и явлений синкинезии. Если у больного развиваются трофические нарушения кос-тей, связок, сухожилий, суставных сумок, что чаще всего отмечается на кисти, плечевом, голеностопном суставах, массаж проводят после согре-вания суставов.
Для снижения возбудимости двигательных клеток спинного мозга и воздействия на трофические процессы производят массаж паравертеб-ральных спинномозговых сегментов (в областях S5-S1, L5-L1, D12-D10 для воздействия на нижние конечности и D2-D1, C7-С3 для воздействия на верхние конечности).
Продолжительность массажа при спастическом параличе устанавли-вают строго индивидуально и она зависит от клинической формы, тече-ния заболевания и реактивности организма больного. Первые массаж-ные процедуры не должны превышать 5-10 мин, в дальнейшем длитель-ность их доводят до 15-20 мин.
В стадии развившейся спастичности мышц можно использовать сле-дующую методику, предложенную Л. Л. Гусевой. Массаж паретичной руки начинают с дистальных отделов. Проводят щипцеобразное погла-живание боковых, ладонной и тыльной поверхностей пальцев, циркуляр-ное поглаживание и легкое растирание межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Массаж пальцев завершают пассивными движениями в каждом суставе. Затем массируют тыльную и ладонную поверхности кисти, применяя только поглаживание. Массаж разгибателей предплечья и плеча проводят более энергично, используя поглаживание, растирание и при достаточно развитом мышечном слое — разминание. При массаже разгибателей особое внимание уделяют растиранию сухожилий. Дельто-видную мышцу, обычно растянутую и атрофичную при центральной гемиплегии, массируют приемами поглаживания и энергичным растира-нием. Для борьбы с приводящей контрактурой плечевого сустава, обус-ловленной повышением тонуса большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины и подлопаточной мышцы, применяют поглаживание и плавное растирание в круговом направлении. Массаж ноги начинают также с дистальных отделов. Спастически сокращенные мышцы масси-руют нежными приемами поглаживания, растирания и разминания. На паретичные антагонисты воздействуют такими же, но более энергичными приемами. При значительно выраженном отеке конечности применяют отсасывающий массаж.
В связи со значительной утомляемостью паретичных мышц продолжи-тельность массажа должна увеличиваться постепенно — вначале от 5 до 10 мин и затем от 15 до 20 мин. Курс лечения 25-30 процедур. Массаж должен применяться длительно с перерывами между курсами не менее 10-12 дней.
МАССАЖ ПРИ НАРУШЕНИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.Одним из нетрадиционных методов лечения после инсультов и при гипертонической болезни можно назвать массаж Делля.
Владимир Делль разработал этот массаж для себя, в тот период когда перенес инсульт. Это помогло ему выйти победителем в этой борьбе. Благодаря системному массажу восстанавливается кровообращение в сосудах головного мозга. Сейчас эту методику успешно применяют в Московском институте физических методов реабилитации.
Итак: Руки. Снимите с себя все металлические предметы, вымойте руки теплой водой. Хорошо разотрите и разомните пальцы, ладони, запястья, предплечья. Потрясите кистями. Можно смазать руки яблочным уксусом, нутряным свиным жиром, оливковым или топленым маслом. Но нельзя кремом! Руки нужно растирать до тех пор, пока в них не появится ощущение тепла и тяжести. Затем переходят ко второму упражнению.
Уши. Легкими движениями разотрите пальцами края ушных раковин, медленно продвигаясь сверху к мочке уха, так же медленно обратно и снова к мочке. Края уха должны потеплеть. После этого разотрите срединную часть ушной раковины, потом потяните мочки ушей вниз несколько раз, пока они не станут теплыми и красными. Сделайте “вилки” указательным и средним пальцами обеих рук и разотрите ими кожу за ушами и углубления под ними. Вставьте указательные пальцы в слуховой проход (в оба уха) и помассируйте его. Затем с силой надавите изнутри на козелок - бугорок перед ушной раковиной. Движение при этом делайте вверх и вперед одновременно. Отпустите и снова с усилием нажмите на козелок вверх и вперед. Нажали на секунду - отпустили, опять начали - отпустили и так 5 минут.
Это очень полезно всем гипертоникам, т. к. снижает артериальное давление, а у здоровых - предупреждает гипертонию.
Отдохнув, разотрите уши, потяните их в стороны, вверх, вниз, потеребите и снова разотрите. Если они стали горячими, растирание прекратите.
Сжимая средние и большие пальцы, хорошо разомните мышцы, расположенные по обеим сторонам шейного отдела позвоночника. Помассируйте вверх и вниз по задней поверхности шеи до ощущения тепла. Затем “помните” шею ребрами обеих ладоней и так несколько раз. Затем делайте массаж передней и боковых поверхностей шеи. Вилкой из большого и указательного пальцев поглаживайте шею спереди сверху вниз, захватывая справа и слева обе сонные артерии, в течение 2–3 минут поочередно то - правой, то левой рукой только в одном направлении - сверху вниз. Осторожно гладьте щитовидную железу.
Теперь поднимитесь со стула, пальцы рук сомкните. Ребрами ладоней со стороны больших пальцев сильными движениями сверху вниз то правой, то левой ладонью массируйте основание шеи с двух сторон. После этого сделайте массаж шеи сзади попеременно то одной, то другой ладонью, как будто стряхивая с нее что-то.
Приступайте к массажу головы.
Сядьте, закройте глаза, отрешитесь от всех забот и тревог. Расслабьтесь! Голову свободно свесьте к груди. Не спеша, легонько погладьте лицо ладонями, потом голову и шею. Постепенно усиливайте давление подушечек пальцев на кожу головы. Прижимайте их к ней. Пальцы при этом полусогнуты, раздвинуты. Затем круговыми движениями по часовой стрелке легко разотрите лоб, виски, затылок. Еще раз погладьте лицо. Пальцы обеих рук прижимайте ко лбу справа и слева там, где проходит граница волосяного покрова - и очень медленно продвигайте их к темечку, к тому месту, где у детей находится родничок. При этом активно массируйте кожу, разминайте и двигайте ее - во все стороны. Когда пальцы встретятся на “родничке”, сильно прижмите все подушечки к коже и активно двигайте ее вперед-назад минуты 3–4, затем опустите руки, отдохните. Повторите прием. Завершите его поглаживанием лба.
Затем указательный, средний и большой палец соедините в щепоть, прижмите к вискам и подушечками массируйте их по часовой стрелке. Присоедините к щепоти остальные пальцы и с двух сторон продвигайтесь от висков к макушке. Кожу разминайте и двигайте, чтобы усилить кровообращение подкожных сосудов. Продвигайтесь медленно, как бы ощупывая каждый сантиметр кожи. Когда пальцы на макушке встретятся, хорошенько ее помассируйте. Опустите руки, отдохните. Прислушайтесь к своим ощущениям. Опустите голову к груди, подушечки чуть раздвинутых и полусогнутых пальцев прижмите к бокам затылочного бугра и начинайте массировать и двигаться снизу вверх, разминая кожу. Если попадутся какие-то неровности на коже, ввинчивающими движениями подушечек указательных или средних пальцев разомните их получше, и переходите к массажу затылка. В том месте, где к голове прикрепляются мышцы шеи, есть боковые две симметричные впадины. А в центре, под затылочной костью впадина побольше. Ее нужно хорошо промассировать средними пальцами, а боковые - большими и указательными. Делайте это одновременно обеими руками, с двух сторон. Затем легкими прикосновениями погладьте всю голову и лицо. Опустите руки, отдохните, погладьте их от кончиков пальцев до предплечий. Положите руки на колени, посидите тихо, расслабьтесь.
Приступить к массажу позвоночника необходимо стоя. Руки сзади в “замке”. Косточками пальцев вначале круговыми движениями разотрите крестец до появления тепла. Затем, продвигая “замок” выше, продольными и поперечными движениями разотрите спину.
Теперь можно расслабиться, потянуться, глубоко вздохнуть, выдохнуть.
Сядьте на стул, погладьте ладонями лицо, лоб, шею, голову, плечи, помассируйте руки. Примите позу кучера: ноги согнуты в коленях, спина расслаблена, тело наклонено вперед и опора на согнутые в локтях руки, лежащие на коленях. Расслабленные кисти свисают между коленями. Голова свисает на грудь. Вдохните глубоко через нос и мысленно скажите: “Я верю в защитные силы своего организма”. Затем сложите губы трубочкой, медленно выдохните и скажите себе: “Я успокаиваюсь, я успокаиваюсь, я успокаиваюсь”. Теперь можно прилечь и отдохнуть. Массаж необходимо делать два раза в день - утром и вечером.
Нарушения мозгового кровообращения могут быть в результате травм черепа, тромбоза, эмболии сосудов головного мозга, в результате кровоизлияния в головной мозг, динамического нарушения мозгового кровообращения (спазм мозговых сосудов). Характерным симптомом острого периода нарушения мозгового кровообращения является паралич мышц конечностей и туловища на стороне, противоположной очагу поражения. Это сопровождается вначале понижением, а затем повышением тонуса мышц. Нарушаются функции дыхания, кровообращения, обмена веществ. В этот период появляется общий вялый паралич с арефлексией (отсутствие сухожильных рефлексов). Это явление объясняется развитием торможения в спинном мозгу. Снижение тонуса мышц и арефлексия на стороне паралича держится более длительно, чем на здоровой стороне. Повышение мышечного тонуса и появление сухожильных Рефлексов наблюдаются тогда, когда заканчиваются общемозговые явления. В этот момент появляются симптомы очагового поражения головного мозга с растормаживанием спинного мозга. через 12-15 дней после острого периода нарушения мозгового кровообращения атонические явления сменяются спастическими в результате отсутствия тормозного влияния коры головного мозга и проявления рефлекторной деятельности спинного мозга. Спастические явления на поражённых конечностях нарастают и постепенно переходят в контрактуру с характерным типом её распределения (контрактура Вернике- Манна). В данном случае при спастическом параличе страдают все мышцы поражённой конечности. На переходном периоде от гипотонии к спастике сильные и функционально развитые мышцы преобладают над своими антагонистами. Таким образом, антагонисты оказываются растянутыми, и конечность застывает в определённом положении. Вследствие нарушения крово- и лимфообращения в поражённой конечности возникает отёк, цианоз. В результате длительного вынужденного бездействия развиваются мышечные атрофии и сколиозы. В мышцах поражённых конечностей наблюдается повышенная рефлекторная возбудимость. Сухожильные рефлексы резко повышены, что необходимо учитывать массажисту при проведении массажной процедуры. В течение первых полутора-двух недель назначают покой. Затем при улучшении состояния применяют избирательный массаж на поражённых конечностях. Его необходимо назначать своевременно для возможно быстрейшего восстановления функции поражённых конечностей. Цель массажа при лечении пациентов с центральными (спастическими) парезами и параличами: уменьшение рефлекторной возбудимости и повышенного тонуса укороченных мышц, укрепление растянутых и ослабленных мышц, улучшение функции суставов и предупреждение их тугоподвижности, профилактика контрактур, улучшение крово- и лимфообращения в поражённых конечностях. На укороченных, напряжённых мышцах вначале применяют лёгкое поглаживание и растирание, а в дальнейшем, по мере улучшения функционального состояния этих мышц, можно применять нежное, лёгкое разминание. Прерывистая ручная вибрация исключается, так как она может ещё больше увеличить мышечный гипертонус. Массаж мышц с повышенным тонусом предшествует массажу растянутых мышц. На растянутых мышцах применяют вначале лёгкое поглаживание и растирание, а затем, на последующих процедурах, постепенно увеличивают силу давления рук массажиста при выполнении указанных массажных приёмов и включают валяние, а потом полукружное, продольное и поперечное разминания. Однако слишком сильные и энергичные массажные приёмы могут вызвать переутомление растянутых мышц. Массаж проводят ежедневно, вначале продолжительностью 6-10 минут на каждую конечность, а затем по 15-20 минут. Учитывая быструю утомляемость поражённых мышц, после занятия лечебной гимнастикой целесообразно провести лёгкий кратковременный восстановительный массаж, состоящий в основном, из приёмов поглаживания. Кроме массажа мышц, необходимо массировать и суставы поражённых конечностей для предупреждения или ликвидации их тугоподвижности. Массаж суставов в этом случае проводят, руководствуясь общим планом массажа суставов, учитывая их анатомо-топографические особенности и применяя, главным образом, приёмы растирания в сочетании с пассивной гимнастикой. Для рефлекторного воздействия на поражённую конечность желательно проводить массаж здоровой конечности по общему плану с применением всех массажных приёмов. Перед массажем верхней конечности вначале целесообразно провести массаж надплечья, области лопатки и большой грудной мышцы. Перед массажем нижней конечности массируют пояснично-крестцовую область и ягодицу. Вначале лечения, когда пациент ещё находится на постельном режиме и ему не разрешают поворачиваться на живот, приходится временно ограничиваться только массажем конечностей. Конечность перед массажем должна быть прогрета, а массаж необходимо делать только тёплыми руками. Курс массажа при спастических параличах должен состоять из пятнадцати- двадцати процедур и регулярно повторяться каждые полтора-два месяца до возможно полного восстановления функции поражённых конечностей. Спастические парезы и параличи могут развиваться при заболеваниях и травмах спинного мозга. При поражении верхнешейных сегментов спинного мозга (C1-C4) возникает паралич диафрагмы. Появляется одышка, икота, спастический паралич мышц всех четырёх конечностей, утрата всех видов чувствительности ниже уровня поражения. Расстраивается мочеиспускание. Появляются корешковые боли, отдающие в затылок. При поражении шейного утолщения спинного мозга на уровне сегментов C5-D2 развивается вялый паралич верхних конечностей и спастический паралич нижних. Утрачиваются все виды чувствительности, расстраивается мочеиспускание. Возможны корешковые боли, иррадиирующие в верхнюю конечность. При поражении грудных сегментов D3-D12 развивается спастический паралич нижних конечностей, расстраивается мочеиспускание, утрачивается чувствительность ниже уровня поражения. Корешковые боли носят опоясывающий характер. Если у пациента развиваются вялые параличи верхних конечностей и спастические нижних, на верхних конечностях применяют методику массажа, как при вялых параличах, а на нижних конечностях применяют описанную здесь методику. При спастическом параличе верхних конечностей у амбулаторных пациентов массаж производят в исходном положении сидя, пациент обнажён до пояса. Массаж начинают с области шеи и надплечья на стороне поражённой руки:
1. Обхватывающее поглаживание от затылка по надплечью в сторону плечевого сустава.
2. Попеременное растирание.
3. Плоскостное поглаживание задним ходом.
4. Пиление.
5. Глубокое плоскостное поглаживание передним ходом.
6. Спиралевидное растирание четырьмя пальцами передним ходом.
7. Гллубокое плоскостное поглаживание передним ходом.
8. Щипцеобразное разминание.
9. Плоскостное поглаживание задним ходом. В области лопатки применяют:
1. Плоскостное поглаживание.
2. Попеременное растирание.
3. Плоскостное поглаживание.
4. Пиление одной или двумя руками.
5. Плоскостное поглаживание.
6. Спиралевидное растирание четырьмя пальцами.
7. Плоскостное круговое поглаживание. В области большой грудной мышцы применяют:
1. Плоскостное круговое поверхностное поглаживание.
2. Попеременное растирание.
3. Лёгкое круговое плоскостное поглаживание.
4. Лёгкое спиралевидное растирание четырьмя пальцами.
5. Плоскостное круговое поверхностное поглаживание. На верхних конечностях сначала применяют лёгкий подготовительный массаж, а затем избирательный массаж отдельных мышечных групп:
1. Обхватывающее непрерывистое поглаживание от лучезапястного до ключично-акромиального сочленения. Если у пациента резко выражена сгибательная контрактура, массажист обязан приспосабливаться к вынужденному положению руки пациента.
2. Общее лёгкое спиралевидное растирание четырьмя пальцами.
3. Общее обхватывающее непрерывистое поглаживание.
4. Обхватывающее непрерывистое поглаживание двуглавой мышцы плеча.
5. Лёгкое спиралевидное растирание четырьмя пальцами в области двуглавой мышцы плеча.
6. Обхватывающее непрерывистое поглаживание плеча.
7. Глубокое непрерывистое поглаживание трёхглавой мышцы плеча.
8. Глубокое спиралевидное растирание четырьмя пальцами.
9. Глубокое обхватывающее непрерывистое поглаживание.
10. Поперечное непрерывистое разминание трёхглавой мышцы плеча.
11. Глубокое обхватывающее непрерывистое поглаживание. После массажа плеча переходят к массажу предплечья. Вначале массируют наиболее напряжённые сгибатели кисти и пальцев, затем- разгибатели. На сгибателях кисти и пальцев применяют:
3. Лёгкое обхватывающее непрерывистое поглаживание. На разгибателях кисти и пальцев применяют более глубокий массаж:
1. Глубокое плоскостное или обхватывающее поглаживание. Начинают от основания пальцев и заканчивают у наружного надмыщелка плечевой кости.
2. Спиралевидное растирание четырьмя пальцами.
3. Глубокое поглаживание.
4. Щипцеобразное разминание.
5. Глубокое поглаживание. Массаж плечевого, локтевого и лучезапястного суставов производят по общему плану. Заканчивают массаж верхних конечностей общим поглаживанием. После массажа каждого сустава нужно производить ряд пассивных движений, особенно на разгибание и отведение в плечевом суставе, на разгибание и супинацию в локтевом и на разгибание в лучезапястном суставе, а также на разгибание в суставах пальцев. Пассивные движения направлены в этом случае на растяжение укороченных спастичных мышц. Растяжение необходимо делать мягко, плавно, медленно, без рывков и большого насилия. Резкое растяжение этих мышц с применением грубой силы приводит к усилению спастичности. При спастическом параличе верхняя конечность приведена к туловищу, согнута в локтевом суставе, предплечье пронировано, кисть и пальцы согнуты. Это происходит потому, что преобладает тонус широчайшей мышцы спины, большой грудной мышцы, двуглавой мышцы плеча, сгибателей кисти и пальцев. Для облегчения отведения руки необходимо массировать не только большую грудную мышцу и широкую мышцу спины с целью уменьшения их спастичности, но и подвергать массажу дельтовидную мышцу для повышения её сократительной функции. Для этого в области дельтовидной мышцы применяют глубокое поглаживание, спиралевидное растирание четырьмя пальцами, полукружное, поперечное и Щипцеобразное разминание. Перед массажем нижних конечностей необходимо произвести массаж пояснично-крестцовой области и соответствующей ягодицы. Эти области массируют по общему плану с применением всех массажных приёмов. После такой подготовки приступают к массажу нижних конечностей. На нижних конечностях при спастическом параличе преобладает гипертонус приводящих мышц: четырёхглавой мышцы бедра, трёхглавой мышцы голени, сгибателя большого пальца. Поэтому нога находится в выпрямленном положении, стопа в подошвенном сгибании, носком повёрнута внутрь. Исходя из сказанного выше, массаж начинают с наиболее напряжённых мышц с целью понизить их гипертонус. Предварительно производят общее лёгкое поглаживание и лёгкое спиралевидное растирание четырьмя пальцами всей ноги, а затем приступают к избирательному массажу мышц бедра. Вначале массируют четырёхглавую мышцу бедра и приводящие мышцы:
1. обхватывающее непрерывистое поглаживание от колена к паховой складке и передневерхней ости подвздошной кости.
2. Лёгкое спиралевидное растирание четырьмя пальцами.
3. Лёгкое обхватывающее непрерывистое поглаживание. Затем массируют задне-наружную поверхность бедра:
1. Глубокое обхватывающее непрерывистое поглаживание из-под коленной ямки к подъягодичной складке.
2. Глубокое спиралевидное растирание четырьмя пальцами.
3. Глубокое обхватывающее непрерывистое поглаживание.
4. Поперечное простое прерывистое разминание.
5. Глубокое обхватывающее непрерывистое поглаживание. Массаж ноги можно производить в исходном положении пациента лёжа на спине. Закончив избирательный массаж бедра переходят к массажу коленного сустава по общему плану. Затем приступают к массажу голени, где вначале подвергают воздействию заднюю группу мышц голени:
1. Лёгкое обхватывающее непрерывистое поглаживание.
2. Лёгкое спиралевидное растирание четырьмя пальцами.
3. Лёгкое обхватывающее непрерывистое поглаживание. Далее массируют передне-латеральную группу мышц голени:
1. Глубокое отглаживание двумя большими пальцами.
2. Глубокое спиралевидное растирание подушечкой большого пальца.
3. Глубокое отглаживание.
4. Щипцеобразное разминание.
5. Глубокое отглаживание.
6. Глубокое перемежающееся надавливание.
7. Глубокое отглаживание. Заканчивают массаж общим поглаживанием всей ноги. Массаж суставов заканчивают пассивными движениями.
Задачи массажа. Улучшить крово- и лимфообращение, способствовать восстановлению функции, противодействовать образованию контрактур, содействовать снижению повышенного тонуса мышц, уменьшить содружественные движения, а также трофические нарушения в конечностях, способствовать общему оздоровлению, укреплению организма, уменьшить болезненность.
Методика. Проводят классический массаж. Рациональнее начинать массаж в положении больного на спине (под коленом - валик, если необходимо, то на стопу - фиксирующий мешочек с песком при появлении синкине-зий на немассируемой конечности). Начинают с поглаживаний, легких растираний и вибрации лабильной непрерывной на передней поверхности бедра (для релаксации), затем такие же приемы на расслабление на внутренней поверхности бедра. На задней поверхности бедра приемы можно делать более энергично, с разминаниями, надавливаниями, растираниями спиралевидными.
Массаж пораженной нижней конечности осуществляется от проксимального отдела к дистальным частям, т. е., промассировав бедро, далее массируют область голени, на задней поверхности ее используют все щадящие приемы; поглаживание, растирание, вибрации непрерывистые лабильные, на передней поверхности все приемы можно проводить более энергично (поглаживание гребнеобразное, растирание спиралевидное, гребнеобразное, разминание щипцеобразное, надавливание, вибрация, штрихование, строгание). При массаже стопы на ее тыльной стороне все приемы можно выполнять более энергично, чем на подошве, где необходимы легкие поглаживания, растирание, надавливание, лабильная вибрация непрерывистая. Осторожно массировать пяточное сухожилие. Не допускать вызывания симптома Бабинского (резкое тыльное разгибание I пальца стопы).
После массажа нижней конечности переходят к массажу верхней конечности на стороне поражения. Начинают процедуру с области большой грудной мышцы; чаще всего тонус ее повышен, поэтому все приемы осуществляют по щадящей методике - легкие поглаживания, растирания, вибрация расслабляющего действия. Затем делают массаж области надплечья, спины, трапециевидных мышц, дельтовидной - здесь тонус невысок, и манипуляции можно проводить более энергично, с использованием поглаживания, гребнеобразных растираний спиралевидных, разминаний щипцеобразных, надавливаний, вибрации с применением штрихования, чередуя их с другими разновидностями приемов. После этого переходят к массажу плеча, на передней поверхности которого все приемы используют щадящим способом, а на задней поверхности можно прибегнуть к более энергичным воздействиям. Начинают массаж с задней поверхности плеча - поглаживание, растирание, разминание, вибрация. Специально воздействуют на плечевой сустав. Затем осуществляют массаж предплечья, где щадяще влияют на внутреннюю поверхность, а на наружной стороне предплечья и на кисти все приемы можно проводить более энергично.
При массаже кисти следует выявить болезненные точки (чаще на ладонной поверхности), стремясь воздействовать на них расслабляюще, релаксирующе. Когда у больного появится возможность лечь на бок или на живот, то массируют область спины, поясничный отдел, таз. Все приемы проводят щадяще.
Методические указания
1. В каждой процедуре приемы массажа повторять по 3-4 раза.
2. На 1-2-й процедурах область воздействия незначительная (только проксимальные отделы конечностей, не поворачивать больного на спину).
3. С 4-5-й процедуры при хорошей ответной реакции больного на манипуляции расширить область воздействия до дистальных отделов конечностей, грудной клетки, с поворотом на здоровый бок - массаж спины, воротниковой области.
4. С 6-8-й процедуры полностью массируют спину, поясничную область (больной лежит на животе). Сочетать массаж с другими видами воздействия (лечение положением, бальнеотерапией, электропроцедурами, аэроионизацией и др.). Массаж можно назначать как до, так и после данных процедур, консультируясь с лечащим врачом.
Своевременно начатое лечение с применением различных терапевтических методов оказывает благоприятное воздействие на состояние больного. Различают 3 этапа лечения: ранний восстановительный (до 3 мес.), поздний восстановительный (до 1 года) и этап компенсации остаточных нарушений двигательных функций (свыше 1 года).
Наиболее благотворное влияние оказывает лечебная гимнастика в сочетании с точечным массажем.
Точечный массаж при последствиях острого нарушения мозгового кровообращения. Точечный массаж способствует регулированию процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, а также нормализации реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов.
Исходное положение больного при проведении точечного массажа - лежа на спине. Массаж всегда начинают с верхних конечностей, желательно в сочетании с пассивными движениями в соответствующих суставах массируемой конечности.
Методика, последовательность воздействия (рис. 131, 132). Для расслабления или стимуляции мышц плечевого пояса работают на точках;
1) цзянь-цзин - на линии, соответствующей середине надплечий, в центре надостной ямки;
2) цзянь-юй - на плече между акромионом и большим бугром плечевой кости (книзу и кпереди от акро-миона);
3) чжоу-жун - во втором межреберье, по 3-й линии грудной клетки, на большой грудной мышце;
4) нао-шу - кзади от ямки плечевого сустава на вертикальной линии с подмышечной впадиной (при поднимании руки хорошо определяется);
5) фу-фэнь - между II и III грудными позвонками на 2-й линии спины, у внутреннего верхнего края лопатки
6) гао-хуан - на уровне между IV и V грудными позвонками на 2-й линии спины, у внутреннего края лопатки (D4-5/2);
7) би-нао - на наружной стороне плечевой кости у заднего края дельтовидной мышцы и у наружного края трехглавой мышцы плеча;
8) цзи-цюань - на плече на уровне подмышечной складки, непосредственно у нижнего края большой грудной мышцы;
9) цзянь-чжэнь - книзу и сзади от плечевого сустава до задней подмышечной линии, между плечевой костью и лопаткой. Для расслабления сгибателей и пронаторов верхней конечности воздействуют на точки:
1) цюй-чи - в области локтевого сустава в конце складки, образующейся при сгибании в локтевом суставе, на стороне I пальца;
Рис. 131. Топография "точек воздействия" для проведения точечного массажа при реабилитации постинсультных больных: а - на груди, на спине; б - на верхних конечностях
2) чи-цзе - в складке локтевого сгиба у наружно края сухожилия двуглавой мышцы плеча;
3) шао-хай - спереди от внутреннего мыщелка локтевой кости во впадине; здесь при глубоком надавливании пальпируется локтевой нерв;
4) нэй-гуань - на 2 пуня выше середины лучезапястной складки в сторону локтевого сустава;
5) да-лин - в центре между лучезапястными складками на внутренней поверхности лучезапястного Сустава;
6) лао-гун - в середине ладони, при сгибании пальцев кисти между III и IV пальцами (концевыми фалангами);
Рис. 132. Топография "точек воздействия" для проведения точечного массажа на нижних конечностях при реабилитации постинсультных больных
7) ши-сюань - кончики всех 10 пальцев (их дистальных фаланг);
8) шоу-сань-ли - на тыльной стороне предплечья на 2 цуня ниже локтевой складки, в сторону I пальца;
9) хэ-гу - на вершине холмика, образованного при сясимании между собой I и II пальцев кисти, на тыле ее.
Для стимуляции отводящих и других мышц руки воздействуют на точки:
1) сяо-лэ - на середине задней поверхности трехглавой мышцы плеча, на 5 цуней выше локтевого сустава, в направлении плечевого сустава;
2) ян-чин - на тыльной поверхности лучезапястного сустава, в центре лучезапястной складки;
3) вай-гуань - на 2 цуня выше точки ян-чи, между сухожилием общего разгибателя пальцев и разгибателя V пальца;
4) е-мэнь - на тыльной поверхности кисти между пястно-фаланговыми суставами IV и V пальцев, в основании их;
5) ши-сюань - на кончиках всех 10 пальцев кисти;
6) ян-си - между сухожилиями длинного и короткого разгибателей I пальца, в анатомической табакерке;
7) ян-гу - во впадине между шиловидным отростком локтевой кости и трехгранной костью запястья;
8) тянь-цзин - над локтевым отростком, во впадине локтевой ямки.
Для расслабления мышц, разгибающих бедро и голень, воздействуют на точки:
1) би-гуань - на передней поверхности бедра, в середине паховой складки ниже ее на 1 цунь в сторону коленного сустава;
2) хуань-тяо - во впадине посередине ягодичной мышцы; при сгибании ноги в коленном суставе пятка прижимается к области точки;
3) фу-ту - на передней поверхности бедра на 6 цуней выше верхнего края надколенника;
4) ду-би - во впадине кнаружи от надколенника, на уровне нижнего края его;
5) хэ-дин - в середине верхнего края надколенника, где отчетливо определяется при согнутой в коленном суставе ноге;
6) чэн-цзинь - ниже середины подколенной яд, складки на 5 цуней, между брюшками икронож.мышцы;
7) чэн-шань - на 3 цуня ниже точки чэн-цзинь, ; дц в центре задней поверхности голени, во впадине, в мете соединения обоих брюшков икроножной мышцы;
8) кунь-лунь - сзади и снизу между наружной о-дыжкой и пяточным сухожилием.
Для стимуляции активных сокращений сгибателей голени воздействуют на точки:
1) чэн-фу - в центре подъягодичной складки;
2)инь-мэнь - на середине задней поверхности бедра между двуглавой и полусухожильной мышцами, ниже подъягодичной складки на 6 цуней.
Для стимуляции (а чаще для расслабления в зависимости от состояния больного) на внутренней поверхности бедра воздействуют на точки:
1) инь-бао - на середине боковой поверхности бедра, внутренней стороны его, на 5 цуней выше коленного сустава;
2) цзи-мэнь - на внутренней поверхности бедра, во впадине у внутреннего края четырехглавой мышцы, на середине расстояния, выше верхнего края надколенника на 6 цуней.
Для стимуляции мышц, разгибающих стопу и пальцы, воздействуют на точки:
1) инь-лин-цюань - на внутренней поверхности голени, у заднего края внутреннего мыщелка большеберцовой кости;
2) ян-лин-цюань - у переднего нижнего края головки малоберцовой кости, на одной линии с точкой инь-лин-цюань, по сторонам коленного сустава;
3) цзу-сань-ли (точка долголетия) на 3 цуня ниже нижнего края надколенника и на 1 цунь наружу от средней линии голени, под суставом малоберцовой и большеберцовой кости;
4) цзе-си - в середине тыльной поверхности голено стопного сустава, в центре ямки, образующейся при сгибании стопы на себя;
5) шань-сюй - на внутренней поверхности стопы, спереди и снизу от внутренней лодыжки;
6) цю-сюй - на тыльной поверхности стопы спереди и снизу на наружной стороне лодыжки;
7) пу-шэнь - ряд точек (5-6) по наружному краю стопы, начинать от пальцев;
8) юн-цюань - в центре подошвенной поверхности между II и III пальцами стопы при сжатии пальцев на подошве образуется складка, в центре которой расположена точка.
Методические указания. Исходное положение больного - лежа на спине. Массажист находится всегда со стороны паретичных конечностей. Из предложенных точек на данной области выбирать наиболее эффективные для этой процедуры. Стремиться достигать желаемого эффекта (расслабления или стимуляции), применяя соответствующую технику точечного массажа: при стимуляции - тонизирующую, при расслаблении - успокаивающую, расслабляющую. Использовать сочетания некоторых точек для повышения эффективности воздействия: на плечевом суставе - нао-шу и чжоу-жун, на локтевом - шао-хай и цюй-чи, на лучезапястном - хэ-гу и лао-гун или ян-чи и да-лин, ян-си и ян-гу, вай-гуань и нэй-гуань, на нижних конечностях - кунь-лунь и цзе-си, ян-лин-цюань и инь-лин-цюань. В сочетании с пассивными движениями эффективность точечного массажа значительно выше; сроки реабилитации сокращаются.
При некоторых состояниях рациональнее начинать массаж не с классических приемов, а с точечных воздействий и пассивных движений. Методика точечного массажа выгодно отличается тем, что этот метод на практике при правильном исполнении не имеет противопоказаний.
Точечный массаж может конкурировать с иглотерапией по быстроте релаксации, что дает ему преимущество во время проведения различных гимнастических упражнений.
Следует помнить о том, что не всегда в первой процедуре можно достичь полного расслабления, особенно у больных со сравнительно большой давностью инсульта, поэтому не следует увеличивать интенсивность воздействия и особенно часто менять избранные точки. Один курс состоит из 20 процедур по 25-30 мин. Курсы повторяют с перерывами 15-30 дней и более.
Периферическая нервная система - это совокупность нервных волокон, являющихся продолжением корешков (задних и передних спинномозговых нервов; в нее входят также спинномозговые узлы и симпатические нервы и нервные сплетения).
Двигательные нарушения проявляются периферическими параличами или парезами и зависят от уровня повреждения нервного ствола.
Расстройства чувствительности выражаются чаще всего в зоне иннервации явлениями парестезии (гипестезия или гиперестезия), а также их сочетаниями и болями, чаще по ходу поврежденного нерва и в зоне его иннервации. При этом характерно ощущение сухости кожи в зоне поражения.
Вазомоторно-трофические расстройства проявляются цианозом кожи и ослаблением пульса, расстройством потоотделения (гипо- или гипергидроз), изменением роста волос (гипо- или гипертрихоз), ногтей, появлением депигментации кожи и др.
Неврит лицевого нерва. Лицевой нерв относится к группе двигательных черепных нервов, содержит также чувствительные и вегетативные волокна. Поражение нерва вызывает периферический паралич мимической мускулатуры. К его признакам относятся: асимметрия лица, сглаженность носогубной складки на стороне поражения, угол рта опущен, глазная щель шире; при наморщивании лба на стороне паралича не образуется складок, при зажмуривании глазная щель не смыкается, наблюдается слезотечение; при оскаливании зубов угол рта на пораженной стороне не оттягивается кзади. Невозможен свист, несколько затруднена речь, нарушены движения губ.
Задачи массажа. Способствовать улучшению крово- и лимфообращения в области лица, особенно на стороне поражения, а также шеи и всей воротниковой области, восстановлению нарушенных функций мимических мышц; предотвращать возникновение контрактур с содружественными движениями.
Перед процедурой следует проверить функции мышц лица, мигательный рефлекс, предложить больному выполнить следующие движения: 1) закрыть глаза; 2) поднять брови, прищуриться; 3) нахмурить брови; 4) надуть щеки, улыбнуться с закрытым ртом; 5) улыбнуться с открытым ртом (обращают внимание на количество обнажающихся зубов на стороне поражения); 6) посвистеть или вытянуть губы трубочкой; напрячь крылья носа, проверить мигательный рефлекс (взмахом руки у глаз).
При неврите лицевого нерва наиболее эффективно применять комплексную терапию: 1) классический массаж обеих сторон лица; 2) точечный массаж дифференцированный, по уровню поражения нервного ствола; 3) корригирующие движения; 4) упражнения для улучшения артикуляции; 5) лечение положением и позой с применением лейкопластырного натяжения (тейпинга).
Классический массаж. Поза больного - сидя перед зеркалом, массажист сзади.
1. Массаж воротниковой области - поглаживание плоскостное, обхватывающее, гребнеобразное, щипцеобразное, все приемы симметрично. Растирание - прямолинейное, круговое, щипцеобразное, пиление, пересекание, штрихование. Разминание - поперечное, продольное, щипцеобразное, надавливание, растяжение, сдвигание. Вибрация - лабильная непрерывистая, точечная, прерывистая лабильная.
2. Массаж боковых поверхностей шеи, особенно груди-но-ключично-сосцевидных мышц, - все приемы с акцентом на сторону поражения, т. е. по проводимым пассам в 2 раза больше, чем на здоровой стороне.
3. Массаж лица - начиная с лобной части с акцентом на больную сторону, проводя в 2 раза больше пассов. Все направления выполняются согласно рекомендациям по массажу лица.
Все приемы растирания проводить переступанием, чередуя с приемами поглаживания.
Схема массажа лица - см. с. 56.
Точечный массаж (рис. 133). На стороне поражения все точки с 1 по 13 стимулировать, кроме точек 7 и 8, находящихся по сторонам глаза, их - расслаблять. На здоровой стороне при необходимости на точки 10, 11, 12 воздействовать расслабляющим методом для улучшения состояния.
Рис. 133. Топография точек воздействия для проведения методики точечного массажа при неврите лицевого нерва
Воздействуют на точки:
1 - соответствует началу брови (цуань-чжу);
2 - в середине брови (юй-яо);
3 - у наружного края брови (сы-чжу-кун);
4 - в середине лба, на 1,5 цуня выше точки 1 (мэй-чун);
5 - над точкой 2, на 1,5 цуня выше (ян-бай);
6 - на середине расстояния от наружного конца брови до начала волосистой части височной области (тай-ян);
7 - на 0,3 см кнутри от внутреннего угла глаза (цин-мин);
8 - на 0,6 см кнаружи от наружного угла глаза (тун-цзы-ляо);
9 - на середине нижнего края орбиты в месте выхода подглазничного нерва (сы-бай);
10 - у крыла носа (син-сян);
11 - кнаружи от угла рта (ди-цан);
12 - в собачьей ямке (цюань-ляо);
13 - на височно-нижнечелюстном суставе, кпереди от ушной раковины (ся-гуань).
Как было отмечено ранее, если здоровая сторона имеет значительный тонус и больной не справляется с расслаблением, то на здоровой стороне рекомендуется воздействие тормозным способом на точки 10, 11, 12.
Затем проводятся корригирующие движения для рта, для расслабления и опускания верхнего века на стороне поражения. Рекомендуются упражнения на улучшение артикуляции: произносить звуки о-и-у; также п-ф-в, подводя губу под верхние зубы; произносить сочетания этих звуков, слоги: ой-фу-фи, а также слова, содержащие эти звуки, по слогам; о-кош-ко, Фек-ла, и-зюм, пу-фик, Вар-фо-ло-мей, и-вол-га. Все упражнения нужно проводить перед зеркалом для контроля. Следует добиваться симметричных движений. Каждое упражнение выполнять по 4-5 раз с паузами для отдыха.
Затем больному рекомендуются яичные маски на стороне поражения (белок яйца) или лейкопластырные натяжения со здоровой стороны на больную, по 3 полосы к области височно-нижнечелюстного сустава, для коррекции, на 2-4 ч. Массаж и все упражнения назначают ежедневно в течение 2-3 недель до полного восстановления функции. Длительность процедур массажа лица - 5-15 мин, затем их прерывают, а гимнастику и лечение положением (спать на боку, на стороне поражения, жевать пищу как на пораженной, так и на здоровой стороне, по 3-4 раза в день от 10 до 15 мин сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее с тыльной стороны кистью и опираясь локтем на стол) продолжают выполнять каждый день. После перерыва на 10-12 дней назначают повторный курс массажа, но увеличивают количество процедур до 10-20.
При массаже никаких веществ (талька, растираний) не применять, так как теряется осязание пальцами, что затрудняет реабилитацию больного.
Невралгия тройничного нерва. Заболевание характеризуется мучительными болями половины лица, иннервируемой пораженными ветвями нерва. Причина первичной невралгии неизвестна. Вторичная возникает как результат инфекции (гриппа, воспаления придаточных полостей носа, заболевания зубов).
Массаж лица при невралгии тройничного нерва назначают в подострой стадии заболевания, в период стихания болей. В первые дни проводят массаж, используя то приемы поглаживания. Со 2-3-го дня применяют растирание, легкую вибрацию. С 4-5-го дня назначают массаж нервных окончаний ветвей тройничного нерва. На все эти точки воздействуют не одновременно, а последовательно в течение 3 дней. Массаж назначают ежедневно по 6-7 мин. Курс - 15-20 процедур. Их можно повторять спустя 1,5-2 месяца. Массаж сочетают со всеми видами физиотерапии (облучение лампой соллюкс, УВЧ, индуктотерапия - как до процедуры, так и спустя 30 мин после нее).
Невралгия затылочных нервов. Заболевание характеризуется болями в затылке, иррадиирующими в лопатку, в заднебоковую часть шеи. Тонус затылочных мышц повышен.
Массаж при невралгии затылочных нервов назначают в подострой стадии заболевания, в период стихания болей. На большой затылочный нерв воздействуют на задней поверхности головы кнаружи от бугра затылочной кости, а на малый затылочный нерв - позади сосцевидного отростка. Вначале массируют затылочную область головы и заднюю поверхность шеи. Приемы: поглаживание, растирание, позже - разминание и вибрация. В первые дни массируют легко, с 3-4-го дня добавляют специальный массаж нервных окончаний (точки фэн-фу, фэн-чи). Воздействие на эти точки выполняется не одновременно, а последовательно в течение 2-3 дней. Массаж не должен усиливать болей. Процедуры проводят ежедневно, по 6-7 мин. Курс - 12-15 процедур, при сочетании с ЛФК.
Поражение плечевого сплетения. Плечевое сплетение образовано передними ветвями спинномозговых нервов С5-8 и DI. Верхний ствол образуется от слияния передних ветвей С5-6, средний С7 и нижний - от слияния С8-D1; клиническая картина его поражений разнообразна: наблюдаются параличи мышц верхних конечностей с нарушением всех видов чувствительности. Так, при поражении верхнего ствола сплетения рука висит, как плеть, не сгибается в локте и не поднимается, движения в кисти и пальцах сохраняются. При поражении нижнего ствола развивается паралич мышц кисти и сгибателей пальцев.
Поражение всего сплетения вызывает вялый паралич всей верхней конечности.
Поражение подмышечного нерва. При поражении этого нерва наблюдаются атрофия дельтовидной мышцы, невозможность отведения плеча до горизонтальной линии, нарушение чувствительности в коже наружной области плеча. Подмышечный нерв подвергается массажному воздействию в глубине подмышечной ямки при отведенной в сторону руке.
План массажа. Массируют:
1) паравертебральные зоны от нижележащих сегментов к вышележащим (D1-С5);
2) широчайшие мышцы спины и трапециевидные - поглаживание, растирание, разминание;
3) грудино-ключично-сосцевидные мышцы;
4) здоровую (противоположную) руку;
5)больную руку;
6) болевые точки (да-бао, юань-е) и по ходу нерва. Время процедуры - 15-20 мин. Курс - 15-20 сеансов, ежедневно.
Поражение лучевого нерва. При высоком поражении нерва наблюдается паралич всех сгибателей конечности с потерей сухожильных рефлексов с трехглавой мышцы и анестезией задней поверхности плеча, предплечья, части тыльной поверхности кисти и пальцев. При повреждении нерва в средней или нижней трети плеча разгибание предплечья сохраняется, но нарушается функция разгибания и отведения I пальца, а также потеря чувствительности на задней поверхности плеча, предплечья, боковой части тыла кисти и основной фаланги II пальца. При поражении нерва в средней трети предплечья и ниже отмечается только невозможность разгибания основных фаланг пальцев, функция кисти при этом не страдает.
Массаж назначают в период анатомического восстановления, когда сглаживаются острые явления и опасность кровотечения и инфекции ликвидирована.
Задачи массажа. Содействие стимулированию нервно-мышечного аппарата; устранение параличей и парезов; восстановление чувствительности, стимулирование кровообращения, сохранение функций мышц и суставов.
Лучевой нерв доступен массированию у локтевого сустава.
Методика. Массаж начинают с мышц надплечья. Затем раздельно массируют сгибатели и разгибатели. Приемы: поглаживание, растирание, разминание. Далее массируют суставную сумку с передней, тыльной поверхности - поглаживание круговое, растирание прямолинейное, кругообразное. На месте операции все приемы проводить нежно, без усилий, медленно (точка шоу-сань-ли).
Курс - 12-15 процедур, ежедневно, по 10-12 мин; добавить- лечение положением.
Поражение срединного нерва. Отсутствует пронация кисти, нарушено сгибание I, II, III пальцев, невозможно противопоставить I палец. Ладонь уплощается и приобретает своеобразную форму обезьяньей кисти. Боль, особенно при частичном поражении нерва, носит каузалгический характер, имеются также вазомоторные и трофические расстройства.
Методика. Вначале массируют проксимальные отделы, затем плечо. После этого массируют ладонную поверхность. Из массажных приемов используют преимущественно непрерывистую вибрацию концевой фалангой II пальца, продольное и поперечное растирание, штрихование, чередуя, с поглаживанием. На границе между средними и нижними частями предплечья, на ладонной его стороне или верхней части плеча по внутреннему краю двуглавой мышцы выполняют также вибрацию (точки нэй-гуань, да-лин, лао-гун).
Курс - 10-12 процедур по 10-15 мин, ежедневно.
Поражение локтевого нерва. Наблюдаются невозможность сгибания IV, V и частично III пальца, а также приведения I пальца, ослабление сгибания кисти. Атрофия межкостных мышц способствует образованию "когтеобразной" кисти. Нарушение чувствительности на половине ладони и ладонной поверхности V и половины IV пальца. Возможна иррадиирующая боль в локтевую часть кисти и V палец.
Локтевой нерв массируют при слегка согнутой в локтевом суставе руке на участке между внутренним надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости при положении больного сидя. Начинают с проксимальных отделов, затем на месте выхода нерва и по ходу его (точка шао-хай). Время процедуры 15-20 мин, курс - 12-15 процедур, ежедневно.
Методические указания
1. Массажу отдельных сегментов верхней конечности должен предшествовать подготовительный массаж всей конечности.
2. Массировать только одну кисть или предплечье не следует.
3. Массаж плеча должен охватывать и плечелопаточную область, и паравертебральные зоны.
4. При массировании нервов не следует энергично надавливать на них. Так, при сильном воздействии на лучевой нерв у больного появляется чувство ползания мурашек по тыльной стороне кисти, а при чрезмерном воздействии на локтевой нерв - чувство онемения в V пальце кисти.
5. Массаж следует сочетать с лечением положением и ЛФК.
Невралгия и неврит седалищного нерва. Невралгия и неврит развиваются на почве гриппа, ангины, заболеваний позвоночника - спондилеза, спондилоартроза, травм позвоночника; воспалительных процессов в малом тазу.
Методика. Воздействуют на паравертебральные зоны от Sз до D10 - поглаживание, растирание, разминание, вибрация. Проводят массаж ягодичных мышц - поглаживание, растирание, вибрация, сотрясение. В острой стадии, при резком болевом синдроме, проводят массаж здоровой конечности - поглаживание, растирание, разминание, вибрация нерерывистая мышц голени, бедра; потряхивание мышц конечности.
Затем осуществляют массаж больной конечности, щадя нерв на ней, - поглаживание передней группы мышц, растирание суставов, разминание голени и бедра. При стихании резкой болезненности проводят массаж пораженного седалищного нерва (поглаживание, растирание, вибрация). Затем массируют болевые точки задней поверхности бедра (точки хуань-тяо, чэн-фу, инь-мэнь, фу-си). Заканчивают процедуру активными и пассивными движениями, движениями на вытяжение задней группы мышц бедра, сотрясением таза. Продолжительность сеанса -10-20 мин, курс - 12-15 процедур, ежедневно или через день.
Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника. Остеохондроз позвоночника относится к весьма распространенным заболеваниям и занимает ведущее место среди дистрофически-дегенеративных поражений костной системы. В настоящее время большинство авторов расценивают остеохондроз как хроническое системное заболевание межпозвоночных дисков.
Межпозвоночный диск - это плотная фиброзно-хрящевая пластинка. Межпозвоночные диски расположены между всеми позвонками, за исключением I и II шейных, В каждом диске различают: 1) пульпозное (студенистое, желатинозное) ядро, занимающее центральную часть диска;
2) фиброзное, или волокнистое, кольцо, окружающее ядро, и 3) верхнюю и нижнюю гиалиновые (хрящевые, замыкающие) пластинки, являющиеся поверхностями межпозвоночного диска и одновременно эпифизарными пластинками тел позвонков.
Общепризнанным методом лечения этого заболевания является комплексная терапия, в которую входит массаж.
Задачи массажа. Снятие болей, улучшение крово- и лимфообращения, уменьшение отека нерва, восстановление нормальной амплитуды движений в верхних конечностях, профилактика неврогенных контрактур, борьба с вестибулярными нарушениями.
Специальные задачи массажа. При плечелопаточном периартрите: 1) уменьшение болей в плечевом суставе и верхней конечности, 2) профилактика развития невроген-ной контрактуры верхней конечности (плечевого сустава),
3) восстановление нормальной амплитуды движения.
При заднвшвйном симпатическом синдроме - борьба с вестибулярными нарушениями.
При дискогенной ишемической миелопатии - укрепление ослабленных мышц и борьба со спастическими проявлениями.
Методика. Положение массируемого - лежа на животе, сидя. Вначале проводится общее поглаживание спины. Затем осуществляют массаж трапециевидных мышц:
поглаживание; растирание - подушечками, гребешками, основанием кисти; пиление; пересекание; разминание.
После этого делают массаж широчайших мышц спины (поглаживание, растирание, разминание); массаж паравертебральных зон D1-Сз (сверление, прием "пила", растирание между остистыми отростками позвонков, перемещение); массаж лопаточных и окололопаточных областей (обработать края лопатки, особенно внутренние), затем массаж межреберных промежутков: поглаживание (от грудины к позвоночнику) и растирание. После этого осуществляют массаж передней грудной стенки в положении массируемого лежа на спине, сидя: области ключицы (растирание, поглаживание), области большой грудной мышцы (поглаживание, растирание, разминание). Массаж болевых точек и зон проводят избирательно, после глубокой и тщательной пальпации в зонах гиперестезии (поглаживание, растирание, непрерывистая вибрация, пунктирование) - точки фэн-фу, фэн-чи, я-мэнь, да-чжуй, фу-фэнь, гэ-гуань. При необходимости осуществляют массаж руки (кисть, предплечье, плечо).
Необходимо отдельно массировать важнейшие нервные стволы, БАТ, заканчивать массаж дыхательными упражнениями, движениями плечевого пояса и шеи. Курс - 12 процедур, через день или ежедневно, продолжительность каждой - 15-20 мин.
Методические указания. На первых сеансах все приемы делаются нежно. Основная задача этого периода - расслабить (релаксировать) мышцы. При массаже необходимо учитывать возраст больного и дифференцировать массажные приемы в зависимости от сопутствующих заболеваний; при гипертонической болезни - регистрировать артериальное давление до массажа и после него. По окончании курса лечения рекомендуется продолжительно заниматься ЛФК, избегая перенапряжения рук и резких движений, а также работы с высоко поднятыми руками. Ватно-марлевые воротники больные должны надевать обязательно "при выполнении длительной физической работы. Не рекомендуется в стадии выздоровления самостоятельно включать в свой комплекс многократные активные движения в шейном отделе позвоночника, так как нередко именно эти движения являются причиной обострения заболевания.
Методика точечного массажа, рекомендуемая при остеохондрозе шейного и грудного отделов позвоночника, приведена на рис. 134.
Рис. 134. Точки, используемые при болях в шейно-грудном отделе позвоночника
Пояснично-крестцовый радикулит. В этиологии пояснично-крестцовых радикулитов основную роль играют дегенеративные изменения позвоночных дисков. Основной симптом заболевания - боли в пояснично-крестцовой, ягодичной областях, распространяющиеся по задней или переднебоковой поверхности бедра и голени. Болевой синдром может привести к вынужденной анталгической позе, которая проявляется сколиозом позвоночника, напряжением длинных мышц спины, уплощением поясничного лордоза. Основные задачи: при лечении пояснично-крестцовых радикулитов стимуляция лимфо- и кровообращения в конечностях и пояснично-крестцовой области; улучшение тонуса и трофики мышц; уменьшение болей и степени статико-динамических нарушений.
В повседневной практике применяется в основном классический массаж. При построении методики массажа следует учитывать стадию заболевания, выраженность болевого синдрома, симптомы напряжения седалищного нерва, наличие болезненности при пальпации в крестцовой области, состояние тонуса и трофики мышц и степень сосудистых расстройств, общее состояние больного, его возраст, давность заболевания.
При обследовании больных пояснично-крестцовым радикулитом выявляют:
1) вид анталгической (вынужденной) позы, изгибы позвоночника вершиной в больную сторону, изменения треугольников талии, уровней плеч, лопаток (со стороны болезненности плечо и лопатка выше);
2) амплитуду движений поясничного отдела позвоночника, болезненность;
3) симптом натяжения седалищного нерва, нарушения ходьбы, хромоту, болезненность при ходьбе, наличие отвисающей стопы;
4) тонус мышц спины, поясничного отдела, ягодичной области;
5) пальпаторно состояние ягодичных мышц, мышц бедра, голени, состояние важнейших нервных стволов:
седалищного, берцовых, бедренного - атрофию, уменьшение силы мышц;
6) наличие вегетативно-сосудистых нарушений (синюшность, отечность стоп, потливость или сухость кожи, шелушение ее, усиленный рост волос, изменения состояния ногтевых фаланг пальцев стопы);
7) силу сгибателей голени, стопы, мышц живота;
8) силу разгибателей стопы, бедра, спины;
9) состояние приводящих мышц бедра, отводящих стопу. В зависимости от результатов обследования выделяют периода заболевания: острый, подострый и период клинического выздоровления (полного или неполного). Необходимо заметить, что при сильных болях в покое, выраженной анталгической позе острый период длится 5-7 дней, массажные манипуляции применяют только дистально от места болезненности (стопа, голень). В подостром периоде, когда боли возникают при движении перегрузках, охлаждении, проводят щадящий массаж с локальным воздействием. При полном клиническом выздоровлении используют профилактический массаж для предупреждения повторных обострений.
Методика. Пояснично-крестцовый радикулит (острая и хроническая форма)
Поза больного - лежа на животе, под нижнегрудной отдел подложить подушку, валик, одеяло для уменьшения лордоза позвоночника в поясничном отделе.
При остро протекающем заболевании, когда отдельные группы мышц напряжены, гипертрофированы, ударных приемов и резких разминаний, надавливаний не применять, при хронической форме использовать все приемы массажа с более энергичным воздействием на области тела, наиболее пострадавшие при длительном течении заболевания.
Массаж поясничной области:
1) поглаживание - обхватывающее, плоскостное, глажение, гребнеобразное, граблеобразное, щипцеобразное, при хронической форме на стороне нарушения воздействие интенсивное, при острой - нежное, щадящее;
2) растирание - прямолинейное, круговое, спиралевидное, пиление, пересекание, при хронической форме - штрихование, строгание тыльной стороной пальцев круговое;
3) разминание - при острой форме нежное, легкое щипцеобразное, надавливание, сдвигание, растяжение, при хронической форме - поперечное, продольное, с отягощением, накатывание, надавливание, можно односторонне, на области наибольшего повреждения мышечных групп поясничного отдела;
4) вибрация - легкая, нежная, непрерывистая лабильная при острой форме, при хронической форме можно применять ударные приемы - поколачивание, рубление, похлопывание, пунктирование, сотрясение, особо выделяя атрофированные группы мышц.
Массаж области таза:
1) поглаживание - все разновидности приема проводить щадяще при острой форме заболевания, при хронической можно применять гребнеобразное, с отягощением, обхватывающее с акцентом на стороне поражения;
2) растирание - все основные и вспомогательные приемы, только при острой форме легко, нежно, при хронической энергично, длительнее выполнять челночно (вверх-вниз, во всех направлениях);
3) разминание - кроме приема "валяние", все приемы выполнять щадяще при острой форме и более энергично при хронической, на атрофированных мышечных группах - ударные приемы, стимулирующе;
4) вибрация - воздействовать избирательно с учетом состояния больного.
Массаж парабертебральной зоны от S5 до T10 (D10):
1) поглаживание - плоскостное, глажение, движения снизу вверх;
2) растирание - прямолинейное, круговое, штрихование;
4) вибрация - лабильная непрерывистая снизу вверх.
Массаж наиболее болезненных зон, точек (БАТ, БАЗ):
1) применять седативное воздействие в течение 1,5-2 мин. все симметрично расположенные точки массировать одновременно; наиболее часто применяемые точки - мин-мэнь, ци-хай-шу, да-чан-шу, гуань-юань-шу, ба-ляо, хуань-тяо, чэн-фу, чжи-бянь;
2) завершить массажную процедуру, если болезненность локализуется только в поясничной области и не распространяется на нижнюю конечность, поглаживанием, лабильной вибрацией; длительность процедуры - 15-20 мин, на курс до 10-12 процедур.
Пояснично-крестцовый радикулит с ишиалгией (нарушением седалищного нерва)
Положение больного - лежа на животе. Под голеностопные суставы следует подложить валик, подушку на более удобную высоту, чтобы облегчить напряжение седалищного нерва.
Массаж поясничной области:
1) поглаживание - обхватывающее, плоскостное, граблеобразное, щипцеобразное, глажение;
2) растирание - прямолинейное, круговое, спиралевидное, пиление, пересекание, штрихование;
3) разминание - продольное, поперечное, дифференцированное в зависимости от состояния пациента на данном этапе лечения, надавливание, накатывание, сдвигание, растяжение, щипцеобразное;
4)вибрация - лабильная непрерывистая, сотрясение.
Массаж области таза:
1) поглаживание - все разновидности приема по направлению к лимфатическим узлам;
2)растирание - все разновидности приема с учетом состояния больного и его ответной реакции на массажные манипуляции;
3) разминание - продольное, поперечное, надавливание, сдвигание, растяжение, щипцеобразное;
4) вибрация - все разновидности приема с учетом состояния больного.
Массаж паравертебральной зоны от S5 до Т10 (D10)
Все разновидности приемов выполнять только снизу вверх:
1) поглаживание плоскостное, глажение, можно про водить прием односторонне по 1-2-й линии вдоль позвоночного столба, граблеобразное, гребнеобразное;
2) растирание - прямолинейное, круговое, штриховние, пиление;
3) разминание - щипцеобразное, надавливание, сдвигание, растяжение;
4) вибрация - лабильная непрерывистая пальцами, ладонью одной или обеих рук.
Массаж наиболее болезненных точек, зон (БАТ, БАЗ). Применять седативный (тормозной) метод воздействия 1,5-2 мин на каждой точке, зоне - мин-мэнь, ци-хай-шу, да-чан-шу, гуань-юань-шу, ба-ляо (шан-ляо, чжун-ляо, цы-ляо, ся-ляо), хуань-тяо.
Массаж нижней конечности по задней, а затем по передней поверхности (положение больного - лежа на спине). Массировать конечность, где нарушен седалищный нерв, начинать массаж со стопы. Все разновидности приемов применять дифференцирование, обращая особое внимание на мышечные группы, нарушенные при заболевании (атрофия, болезненность, повышенный тургор).
Массаж важнейших нервных стволов нижних конеч-иостей: по ходу седалищного нерва - хуань-тяо, чэн-фу, инь-мэнь, фу-си, седативное воздействие от 1,5 до 3 мин; по ходу малоберцового нерва - ян-лин-цюань; по ходу большеберцового нерва. - фу-лю; по ходу бедренного нерва - би-гуань.
Все классические приемы проводить по направлению снизу вверх (проксимально), а точечные воздействия, наоборот, сверху вниз (дистально).
Пассивные движения на суставах нижней конечности с одновременной прессацией (акупрессурой) точек (тазобедренный - хуань-тяо, коленный - ян-лин-цюань, голеностопный - цзе-си, кунь-лунь, межфаланговый стопы - юн-цюань). Эффективнее начинать со стопы.
Завершать массаж вытяжениями важнейших нервных стволов: седалищного, малоберцового, большеберцового - в позе больного лежа на спине, прямой ногой вверх, фиксируя голеностопный сустав, бедренного - в позе больного лежа на животе с прямой или согнутой вверх ногой.
Процедура массажа при пояснично-крестцовом радикулите с ишиалгией длится 30-35 мин. Количество процедур - 10-12, постепенное увеличение интенсивности воздействия с учетом ответной реакции больного после каждого сеанса массажа.
Рекомендовать методику самомассажа области поясницы, таза и стопы, выделяя проекцию поясничного отдела позвоночника на стопе. Специалисту по массажу варьировать методики массажа: классический, сегментарный, точечный, периостальный, соединительнотканный или бесконтактный в зависимости от эффективности реабилитации.
Пояснично-крестцовый радикулит (прострел, люмбаго, резкая боль вдоль позвоночного столба)
К сожалению, чаще подобные проявления болезни возникают у молодых людей. Боль может отдавать в шейный отдел, голову, поясницу. Больной с прострелом, люмбаго стремится принять наиболее безболезненную (анталгическую) позу, чаще лежа на боку, передвигается с искривлением позвоночника или на четвереньках. Массаж выполнять в удобной позе для больного. Наиболее эффективно периостальное воздействие на отдельные точки надкостницы стопы, кисти.
На стопе выделить точки гунь-сунь, жань-гу, чжао-хай, воздействовать седативно, но с наибольшим усилием - до 10-15 кг, длительность воздействия - до 2-5 мин на каждую точку последовательно на одной стороне (стороне поражения).
На кисти выделить ладонную поверхность среднего пальца, его среднюю и концевую фалангу.
Затем массировать поясничный отдел:
1) поглаживание - плоскостное, глажение, щипцеоб-разное;
2) растирание - круговое, спиралевидное, пересекание, пиление, чаще с одновременным использованием разогревающей мази, растирки (финалгон, слоне, доль-пик, випратокс, никофлекс, алжипан, никодан, капсолин, апизатрон, випросал, "Золотая звезда"). Приемы "разминание" и "вибрация" не применять.
Процедура длится 10-15 мин, иногда достаточно
3-4 процедур, чтобы снять подобное обострение, хорошо совмещать с электропроцедурами ("ЧЭНС" - чрес-кожный нейростимулятор, "ЭЛАП", "Элита", "Электроника" и др.).
Сегментарный массаж. При истинном простреле квадратная мышца поясницы всегда напряжена (рис. 135).
Сегментарный массаж противопоказан при всех воспалительных заболеваниях и новообразованиях позвоночника, таза, спинного мозга и органов малого таза.
Смещение рефлексов. Массаж максимальных точек может вызвать тянущие боли внизу живота и в мочевом пузыре, которые устраняются массажем тканей в области переднего края таза, области лобка и нижней части живота.
Методика. Положение больного при массаже поясничной области и задней поверхности ноги - лежа на животе, стопы свешиваются за край кушетки, подголовник кушетки опущен, под живот подкладывается подушка.
Последовательность проведения массажа: поясничная крестцовая, ягодичная области, передняя и задняя поверхности ноги (бедро, голень, стопа).
Рис. 135. Схема рефлекторных изменений при пояснично-крестцовых болях. Обозначения те же, что на рис. 121
Массаж поясничной области начинают гребнеобразным поглаживанием двумя руками от среднеключичной линии до позвоночника. Доведя пальцы до позвоночника поворачивают кисти так, чтобы поверхности тыльной стороны II-V пальцев были обращены к телу больно и приемом поглаживания возвращались в исходное положение, к среднеаксиллярной линии. Прием проводится от крестцового до нижнегрудного отдела позвоночника несколько раз до появления полос легкой гиперемии. Время - 30-60 с. Затем подушечки III-IV пальцев одной руки устанавливают у верхнего края крестца над длинными мышцами спины и с умеренным давлением проводят прием сверления до IX-Х грудных позвонков. При появлении "лимонной корочки" - уплотнения подкожной клетчатки - необходимо уменьшить интенсивность воздействия. Прием проводят 2-3 раза, на коже должны появиться 2 полосы гиперемии. Проводят сверление справа и слева, обоими способами. Затем проводят прием перемещения, 3-4 раза с обеих сторон, далее - прием поглаживания и выполняют воздействие на подвздошно-поясничную область. Заканчивают массаж поглаживанием в течение 1,5 мин. Далее переходят к массажу пораженной конечности по классической методике, но дополняют приемами растяжения, избирательно - вдоль фасции на голени, между икроножной мышцей и длинным разгибателем пальцев; на бедре - между четырехглавой мышцей и боковой фасцией бедра.
Методические указания. Процедуру сегментарного массажа следует выполнять медленно, при выполнении приемов не должны возникать боли. Болезненные участки при проведении первых процедур обходят.
Если при массаже появляются боли в крестцовой области, то следует уменьшить силу давления и изменить направление движения, особенно если боли появляются на противоположной стороне.
При наличии выраженных симптомов натяжения, болезненности в крестцовой области сегментарный массаж не проводят. Не следует делать сегментарный массаж пожилым людям.
Данный массаж предпочтительнее назначать при выраженных сосудистых нарушениях; если же преобладают изменения в мышцах, то лучше делать массаж по классической методике.
Методика точечного массажа при боли в области пояснично-кестцового отдела позвоночника приведена на рис. 136.
Рис. 136. Точки, используемые при боли в области пояснично-крестцового отдела позвоночника
Книга будет интересна и для впервые изучающих разновидности массажа, и для специалистов-массажистов, желающих повысить свою квалификацию. Автор стремился в доступной форме донести основы выполнения различных манипуляций, применяемых в классическом, сегментарном, периостальном, точечном массаже. Описаны все виды массажа, механизмы его действия на организм, даны рекомендации по применению массажа и самомассажа при наиболее распространенных заболеваниях. В краткой, информативной форме изложены этиология и патогенез многих заболеваний, которые встречаются в практике специалиста по массажу.
Издание рассчитано на специалистов по массажу, методистов лечебной физкультуры, медицинских сестер лечебных, оздоровительных и профилактических учреждений, а также для всех интересующихся применением массажа и самомассажа.
/Книга:
Последствия острого нарушения мозгового кровообращения
Задачи массажа . Улучшить крово– и лимфообращение, способствовать восстановлению функции, противодействовать образованию контрактур, содействовать снижению повышенного тонуса мышц, уменьшить содружественные движения, а также трофические нарушения в конечностях, способствовать общему оздоровлению, укреплению организма, уменьшить болезненность.
Методика. Проводят классический массаж. Рациональнее начинать массаж в положении больного на спине (под коленом – валик, если необходимо, то на стопу – фиксирующий мешочек с песком при появлении синкинезий на немассируемой конечности). Начинают с поглаживаний, легких растираний и вибрации лабильной непрерывной на передней поверхности бедра (для релаксации), затем такие же приемы на расслабление на внутренней поверхности бедра. На задней поверхности бедра приемы можно делать более энергично, с разминаниями, надавливаниями, растираниями спиралевидными.
Массаж пораженной нижней конечности осуществляется от проксимального отдела к дистальным частям, т. е., промассировав бедро, далее массируют область голени, на задней поверхности ее используют все щадящие приемы: поглаживание, растирание, вибрации непрерывистые лабильные, на передней поверхности все приемы можно проводить более энергично (поглаживание гребнеобразное, растирание спиралевидное, гребнеобразное, разминание щипцеобразное, надавливание, вибрация, штрихование, строгание). При массаже стопы на ее тыльной стороне все приемы можно выполнять более энергично, чем на подошве, где необходимы легкие поглаживания, растирание, надавливание, лабильная вибрация непрерывистая. Осторожно массировать пяточное сухожилие. Не допускать вызывания симптома Бабинского (резкое тыльное разгибание I пальца стопы).
После массажа нижней конечности переходят к массажу верхней конечности на стороне поражения. Начинают процедуру с области большой грудной мышцы; чаще всего тонус ее повышен, поэтому все приемы осуществляют по щадящей методике – легкие поглаживания, растирания, вибрация расслабляющего действия. Затем делают массаж области надплечья, спины, трапециевидных мышц, дельтовидной – здесь тонус невысок, и манипуляции можно проводить более энергично, с использованием поглаживания, гребнеобразных растираний спиралевидных, разминаний щипцеобразных, надавливаний, вибрации с применением штрихования, чередуя их с другими разновидностями приемов. После этого переходят к массажу плеча, на передней поверхности которого все приемы используют щадящим способом, а на задней поверхности можно прибегнуть к более энергичным воздействиям. Начинают массаж с задней поверхности плеча – поглаживание, растирание, разминание, вибрация. Специально воздействуют на плечевой сустав. Затем осуществляют массаж предплечья, где щадяще влияют на внутреннюю поверхность, а на наружной стороне предплечья и на кисти все приемы можно проводить более энергично.
При массаже кисти следует выявить болезненные точки (чаще на ладонной поверхности), стремясь воздействовать на них расслабляюще, релаксирующе. Когда у больного появится возможность лечь на бок или на живот, то массируют область спины, поясничный отдел, таз. Все приемы проводят щадяще.
Методические указания
В каждой процедуре приемы массажа повторять по 3–4 раза.
На 1-2-й процедурах область воздействия незначительная (только проксимальные отделы конечностей, не поворачивать больного на спину).
С 4-5-й процедуры при хорошей ответной реакции больного на манипуляции расширить область воздействия до дистальных отделов конечностей, грудной клетки, с поворотом на здоровый бок – массаж спины, воротниковой области.
С 6-8-й процедуры полностью массируют спину, поясничную область (больной лежит на животе). Сочетать массаж с другими видами воздействия
(лечение положением, бальнеотерапией, электропроцедурами, аэроионизацией и др.). Массаж можно назначать как до, так и после данных процедур, консультируясь с лечащим врачом.
Своевременно начатое лечение с применением различных терапевтических методов оказывает благоприятное воздействие на состояние больного. Различают 3 этапа лечения: ранний восстановительный (до 3 мес.), поздний восстановительный (до 1 года) и этап компенсации остаточных нарушений двигательных функций (свыше 1 года).
Наиболее благотворное влияние оказывает лечебная гимнастика в сочетании с точечным массажем.
Точечный массаж при последствиях острого нарушения мозгового кровообращения. Точечный массаж способствует регулированию процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, а также нормализации реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов.
Исходное положение больного при проведении точечного массажа – лежа на спине. Массаж всегда начинают с верхних конечностей, желательно в сочетании с пассивными движениями в соответствующих суставах массируемой конечности.
Методика, последовательность воздействия (рис. 131, 132). Для расслабления или стимуляции мышц плечевого пояса воздействуют на точки:
Цзянь-цзин – на линии, соответствующей середине надплечий, в центре надостной ямки;
Цзянь-юй – на плече между акромионом и большим бугром плечевой кости (книзу и кпереди от акромиона);
Чжоу-жун – во втором межреберье, по 3-й линии грудной клетки, на большой грудной мышце;
Нао-шу – кзади от ямки плечевого сустава на вертикальной линии с подмышечной впадиной (при поднимании руки хорошо определяется);
Фу-фэнь – между II и III грудными позвонками на 2-й линии спины, у внутреннего верхнего края лопатки (Th 2 _ 3/2);
Гао-хуан – на уровне между IV и V грудными позвонками на 2-й линии спины, у внутреннего края лопатки (Th^^);
Би-нао – на наружной стороне плечевой кости у заднего края дельтовидной мышцы и у наружного края трехглавой мышцы плеча;
Цзи-цюань – на плече на уровне подмышечной складки, непосредственно у нижнего края большой грудной мышцы;
Цзянь-чжэнь – книзу и сзади от плечевого сустава по задней подмышечной линии, между плечевой костью и лопаткой.
Для расслабления сгибателей и пронаторов верхней конечности воздействуют на точки:
Цюй-чи – в области локтевого сустава в конце складки, образующейся при сгибании в локтевом суставе, на стороне I пальца;
Чи-цзе – в складке локтевого сгиба у наружного края сухожилия двуглавой мышцы плеча;
Шао-хай – спереди от внутреннего мыщелка локтевой кости во впадине; здесь при глубоком надавливании пальпируется локтевой нерв;
Нэй-гуань – на 2 цуня выше середины лучезапястной складки в сторону локтевого сустава;
Да-лин – в центре между лучезапястными складками на внутренней поверхности лучезапястного сустава;
Лао-гун – в середине ладони, при сгибании пальцев кисти между III и IV пальцами (концевыми фалангами);
Ши-сюань – кончики всех 10 пальцев (их дистальных фаланг);
Шоу-сань-ли – на тыльной стороне предплечья на 2 цуня ниже локтевой складки, в сторону I пальца;
Хэ-гу – на вершине холмика, образованного при сжимании между собой I и II пальцев кисти, на тыле ее.
Для стимуляции отводящих и других мышц руки воздействуют на точки:
Сяо-лэ – на середине задней поверхности трехглавой мышцы плеча, на 5 цуней выше локтевого сустава, в направлении плечевого сустава;
Ян-чин – на тыльной поверхности лучезапястного сустава, в центре лучезапястной складки;
Вай-гуань – на 2 цуня выше точки ян-чи, между сухожилием общего разгибателя пальцев и разгибателя V пальца;
Е-мэнь – на тыльной поверхности кисти между пястно-фаланговыми суставами IV и V пальцев, в основании их;
Ши-сюань – на кончиках всех 10 пальцев кисти;
Ян-си – между сухожилиями длинного и короткого разгибателей I пальца, в анатомической табакерке;
Ян-гу – во впадине между шиловидным отростком локтевой кости и трехгранной костью запястья;
Тянь-цзин – над локтевым отростком, во впадине локтевой ямки.
Для расслабления мышц, разгибающих бедро и голень, воздействуют на точки:
Би-гуань – на передней поверхности бедра, в середине паховой складки ниже ее на 1 цунь в сторону коленного сустава;
Хуань-тяо – во впадине посередине ягодичной мышцы; при сгибании ноги в коленном суставе пятка прижимается к области точки;
Фу-ту – на передней поверхности бедра на 6 цуней выше верхнего края надколенника;
Ду-би – во впадине кнаружи от надколенника, на уровне нижнего края его;
Хэ-дин – в середине верхнего края надколенника, где отчетливо определяется при согнутой в коленном суставе ноге;
Чэн-цзинь – ниже середины подколенной ямки, складки на 5 цуней, между брюшками икроножной мышцы;
Чэн-шань – на 3 цуня ниже точки чэн-цзинь, или в центре задней поверхности голени, во впадине, в месте соединения обоих брюшков икроножной мышцы;
Кунь-лунь – сзади и снизу между наружной лодыжкой и пяточным сухожилием.
Для стимуляции активных сокращений сгибателей голени воздействуют на точки:
Чэн-фу – в центре подъягодичной складки;
Инь-мэнь – на середине задней поверхности бедра между двуглавой и полусухожильной мышцами, ниже подъягодичной складки на 6 цуней.
Для стимуляции (а чаще для расслабления в зависимости от состояния больного) на внутренней поверхности бедра воздействуют на точки:
Инь-бао – на середине боковой поверхности бедра, внутренней стороны его, на 5 цуней выше коленного сустава;
Цзи-мэнь – на внутренней поверхности бедра, во впадине у внутреннего края четырехглавой мышцы, на середине расстояния, выше верхнего края надколенника на 6 цуней.
Для стимуляции мышц, разгибающих стопу и пальцы, воздействуют на точки:
Инь-лин-цюань – на внутренней поверхности голени, у заднего края внутреннего мыщелка большеберцовой кости;
Ян-лин-цюань – у переднего нижнего края головки малоберцовой кости, на одной линии с точкой инь-лин-цюань, по сторонам коленного сустава;
Цзу-сань-ли (точка долголетия) на 3 цуня ниже нижнего края надколенника и на 1 цунь наружу от средней линии голени, под суставом малоберцовой и большеберцовой кости;
Цзе-си – в середине тыльной поверхности голеностопного сустава, в центре ямки, образующейся при сгибании стопы на себя;
Шань-сюй – на внутренней поверхности стопы, спереди и снизу от внутренней лодыжки;
Цю-сюй – на тыльной поверхности стопы спереди и снизу на наружной стороне лодыжки;
Пу-шэнь – ряд точек (5–6) по наружному краю стопы, начинать от пальцев;
Юн-цюань – в центре подошвенной поверхности между II и III пальцами стопы при сжатии пальцев на подошве образуется складка, в центре которой расположена точка.
Методические указания. Исходное положение больного – лежа на спине. Массажист находится всегда со стороны паретичных конечностей. Из предложенных точек на данной области выбирать наиболее эффективные для этой процедуры. Стремиться достигать желаемого эффекта (расслабления или стимуляции), применяя соответствующую технику точечного массажа: при стимуляции – тонизирующую, при расслаблении – успокаивающую, расслабляющую. Использовать сочетания некоторых точек для повышения эффективности воздействия: на плечевом суставе – нао-шу и чжоу-жун, на локтевом – шао-хай и цюй-чи, на лучезапястном – хэ-гу и лао-гун или ян-чи и да-лин, ян-си и ян-гу, вай-гуань и нэй-гуань, на нижних конечностях – кунь-лунь и цзе-си, ян-лин-цюань и инь-лин-цюань. В сочетании с пассивными движениями эффективность точечного массажа значительно выше; сроки реабилитации сокращаются.
При некоторых состояниях рациональнее начинать массаж не с классических приемов, а с точечных воздействий и пассивных движений. Методика точечного массажа выгодно отличается тем, что этот метод на практике при правильном исполнении не имеет противопоказаний.
Точечный массаж может конкурировать с иглотерапией по быстроте релаксации, что дает ему преимущество во время проведения различных гимнастических упражнений.
Следует помнить о том, что не всегда в первой процедуре можно достичь полного расслабления, особенно у больных со сравнительно большой давностью инсульта, поэтому не следует увеличивать интенсивность воздействия и особенно часто менять избранные точки. Один курс состоит из 20 процедур по 25–30 мин. Курсы повторяют с перерывами 15–30 дней и более.
