Что значит резистентный?
Резистентный — это упрямый, неуправляемый, нечувствительный, устойчивый, неподдающийся.
Термин с такими значениями имеет широкое употребление в психологии, медицине, технике, разговорной речи.
Резистентными обозначают:
людей, которыми трудно управлять (неуправляемых) и контролировать их поведение;
патологические состояния, которые не поддаются попыткам терапии;
болезни, которые трудно или невозможно вылечить;
нейроны, которые не реагируют на стимуляцию;
поверхность, которую трудно повредить обычными средствами;
бактерии, которые устойчивы ко многим антибиотикам и так далее.
Провела опрос: «Что такое резистентный ?» Получила ответ: «Резистентный – это тот, который сопротивляется всему». Да, так тоже можно сказать!
Что значит резистентная форма эпилепсии?
Резистентная эпилепсия – эта некурабельная форма эпилепсии или устойчивая к терапии.
Ремиссия по эпилепсии, то есть полное прекращение приступов, как правило, достигается сразу на фоне начала приёма первого правильно подобранного противоэпилептического препарата. Для этого следует использовать препараты первого выбора в монотерапии и применять их в средней терапевтической дозе.
Но в 30% случаев вылечить эпилепсию не удается, не смотря на усилия врачей.
Меры преодоления резистентности эпилепсии:
Проведение лечения разными противоэпилептическими препаратами в монотерапии.
Использование политерапии — разных комбинаций двух, трёх или четырех препаратов.
Применение новых АЭП.
Если все эти меры не приводят к контролю над приступами, то это резистентные случаи эпилепсии , то есть не поддающиеся лечению.
При резистентной течении эпилепсии врачи вынуждены перебирать возможные варианты противосудорожных средств, и это не приводит к успеху.
В последние десятилетия идёт внедрение новых препаратов для лечения эпилепсии с ранее не используемыми механизмами действия. Они дали надежду части резистентных пациентов с эпилепсией на урежение, облегчение приступов или на ремиссию. Процесс создания и регистрации новых АЭП не останавливается. Возможно, в будущем резистентных случаев эпилепсии станет меньше.
Причины резистентности эпилепсии
1. Есть наследственные механизмы, определяющие негативный ответ на лечение.
Например, изначально тяжелой, наследственно обусловленной, резистентной формой являются синдром Леннокса – Гасто.
2. Часть фокальных форм эпилепсии, в основе которых лежат структурные повреждения мозга, также могут слабо отвечать на лечение.
Примером могут служить пороки развития коры головного мозга. Со временем в результате этой аномалии развития (таких как фокальная корковая дисплазия, гетеротопия) может сформироваться симптоматическая фокальная эпилепсия, не отвечающая на терапию.
В каких случаях резистентности возможно :
при неэффективности противоэпилептической терапии,
при наличии локализованного очага эпилептической активности,
с установленным уточненным диагнозом по МРТ головного мозга.
Хирургическое лечение эпилепсии возможно лишь небольшой части резистентных пациентов с эпилепсией при тщательном предоперационном отборе, специализированной подготовке, а также при технической оснащенности и кадровой подготовленности медицинских специализированных нейрохирургических центров. Последние десятилетия такие операции стали доступными более широкому кругу людей, благодаря поддержке государства.
Эффективным методом в случае фармакорезистентности эпилепсии является специализированная кетогенная диета. теперь доступна пациентам и в Новосибирске.
Критерии резистентной эпилепсии:
Резистентная эпилепсия — эпилепсия, при которой применение двух базовых противоэпилептических препаратов в комбинации с одним из новых препаратов в адекватной дозировке не дает полного контроля над приступами.Приступы при устойчивой к лечению форме эпилепсии можно иногда снизить за счёт увеличения количества препаратов или повышая их дозы выше рекомендованной. Но это приводит к усилению нежелательных побочных эффектов и снижает качество жизни пациентов. Требуется достичь оптимального баланса между эффектом от терапии и переносимостью препаратов. Чтобы не получилось так, что одно лечишь, а другое калечишь . Иногда не требуется гнаться за полным прекращением приступов, а лишь снизить и облегчить приступы.
Резистентность может быть абсолютная и относительная.
Виды резистентности эпилепсии:
Резистентность de nova – при которой с начала заболевания ремиссия никогда не будет достигнута.
Прогрессирующая резистентность – происходит ускользание от терапии и срыв уже достигнутой ремиссии, приступы затем не поддаются контролю.
Волнообразная резистентность – смена ремиссии более 1 года с периодами возобновления приступов.
Преодоление резистентности — изначально резистентная эпилепсия, в дальнейшем достигается ремиссия.
Раньше назначать высокоэффективные АЭП, так выше вероятность ремиссии и сохранение интеллекта.
Лечение начинать с новых противоэпилептических препаратов. Каждый следующий испробованный препарат снижает возможность ремиссии.
Использование эффективных комбинаций новых АЭП: окскарбазепина, леветирацетама, топирамата, лакосамида и других.
Достижение максимальной комплаентности, включая проведение просветительной работы с пациентами, их близкими, а также среди профессионалов, от которых зависит создание оптимальных условий лечения.
Итак, резистентный означает устойчивый, не поддающийся . Резистентная эпилепсия – эта некурабельная форма эпилепсии или устойчивая к терапии. В статье разобрали критерии, виды, методы возможного преодоления резистентности, привели примеры.
К разновидностям депрессивных состояний можно отнести резистентную депрессию. Такой тип депрессии не исчезает после стандартного лечения, а, напротив, повторяется спустя определенный промежуток времени. Поэтому лечением резистентной депрессии должен заниматься квалифицированный специалист, с применением целого комплекса мероприятий.
Резистентная депрессия
Резистентная депрессия (устойчивая депрессия) очень тяжело поддается лечению и вызывает у больного потерю надежды на выздоровление. Даже при успешных попытках борьбы с депрессивным состоянием возникают новые признаки болезни.
Сам термин резистентность говорит об отсутствии реакции и особой устойчивости к любой терапии. Это, в конечном счете, приводит к тому, что врач не уделяет должного внимания такому пациенту и лечит наравне с другими больными.
Причины
К основным причинам формирования резистентной депрессии у больного можно отнести безуспешную терапию предыдущего психического заболевания. Также не последнюю роль играют трудности в распознавании замаскированной депрессии.
Способствует патологии неправильно подобранная терапия или присущая заболеванию низкая курабельность. К следующим причинам депрессивного состояния у больного длительность депрессивной фазы и резистентность ко многим видам терапии.
В некоторых случаях вызывать резистентность могут сопутствующие болезни, которые способны усиливать признаки депрессии. Например, анемия, болезни щитовидной железы, наркотическая зависимость и другие. Постоянные стрессы, нервозность и чувство тревожности усугубляют общее состояние больного и мешают нормальному лечению.
Признаки
Пациент с резистентной депрессией в анамнезе имеет большое количество психических патологий или хроническую депрессию. Болезнь обычно проявляется у пожилых людей.
К клиническим признакам депрессии можно отнести нарушение общего состояния, пониженную самооценку, чувство тревоги и тоски. Такой больной избегает общения с близкими людьми, старается больше времени проводить в одиночестве и замыкается на своем состоянии. На этой почве может возникнуть привязанность к алкогольным напиткам или наркотическим веществам.
К эмоциональным проявлениям резистентной депрессии подключаются также физиологические признаки. Нарушается режим дня и появляется бессонница. Больной просыпается уставшим, часто встает ночью. Аппетит пропадает или наоборот человек страдает перееданием. Могут иметь место расстройства сексуальной сферы. Как осложнение на фоне длительного депрессивного состояния пациент может попытаться покончить жизнь самоубийством.
Лечение
В первую очередь больной резистентной депрессией должен быть достаточным образом мотивирован на лечение. Поэтому необходимо достичь полной ремиссии болезни. Лечащий врач должен подобрать наиболее подходящие методы терапии, способные доставить максимальный эффект. Если имеются сопутствующие заболевания или патологии нужно обратиться к профильным специалистам за медицинской помощью.
Наблюдение у психолога или психиатра даст возможность оценить адекватность проведенного лечения и следить за процессом выздоровления. При отсутствии должного эффекта используются альтернативные методы лечения и новые лекарственные препараты. Хорошо помогает метод психотерапии групповой или индивидуальной, на которой пациент обсуждает свои проблемы и учится справляться со стрессами самостоятельно.
Резистентные к терапии больные шизофренией, несмотря на продолжающееся лечение, характеризуются достаточно выраженными позитивными и негативными синдромами заболевания, заметными проявлениями когнитивного дефицита, сохраняющимся необычным поведением, отчетливыми аффективными расстройствами, высоким риском суицида.
Критерии терапевтической резистентности:
- Симптомы заболевания не поддаются терапии и сохраняются на протяжении длительного периода времени;
- Неблагоприятное течение заболевания с частыми периодами обострения;
- Течение болезни приобретает хронический характер;
- Отсутствие эффекта, несмотря на лечение, направленное на основные звенья патогенеза заболевания;
- Выраженные побочные эффекты терапии;
- Низкий уровень социально-трудовой адаптации.
В контексте проблемы рефрактерных вариантов течения шизофрении, следует иметь в виду, что существуют этнические, возрастные и половые различия чувствительности к психотропным препаратам и особенностям их метаболизма.
Уже во время первого психотического эпизода примерно 10% больных шизофренией демонстрируют слабый отклик в ответ на терапию антипсихотиками. Применение клозапина позволяет изменить состояние у половины из этих пациентов.
С каждым последующим рецидивом шизофрении возрастает опасность формирования резистентных вариантов течения болезни.
От 20 до 45% всех больных считаются частичными респондерами на лечение. Эти пациенты имеют сравнительно низкий уровень социально-трудовой адаптации, у них отмечается ухудшение качества жизни, частые рецидивы заболевания, экстрапирамидная симптоматика.
Если психотропный препарат не дает ожидаемого эффекта и не ослабляет выраженность симптомов-мишеней, следует поменять его на другой медикамент.
Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что смену психотропного препарата следует проводить не ранее чем через 6-8 недель после назначения первого медикамента.
Отечественные психиатры предпочитают более раннюю смену препарата - 4-6 недель терапии. Однако пациент должен получать адекватные дозы препаратов в течение достаточного периода времени. Это правило важно соблюдать особенно тогда, когда планируется дополнительное назначение нового препарата. Нередко можно наблюдать, что под внешним давлением больного, и особенно его родственников, врач начинает необоснованно повышать дозировку препарата или добавляет к монотерапии новые медикаменты. Однако следует иметь в виду, что в большинстве исследований, не была доказана эффективность комбинированного лечения шизофрении несколькими психотропными препаратами. На наш взгляд, пагубная практика назначения нескольких антипсихотиков больному шизофренией в случае «резистентного», по мнению врача, варианта течения болезни, - достаточно распространенное явление. Вероятно, для небольшой группы пациентов (молодой возраст, мужской пол) разумная комбинация двух антипсихотиков, например типичного и атипичного, все же может быть возможна на ограниченном отрезке времени. Подчеркнем, что современная психиатрия отдает безусловное предпочтение монотерапии шизофрении.
В настоящее время пользуются следующими формальными дефинициями терапевтической резистентности при шизофрении: устойчивые позитивные симптомы в категориях шкалы BPRS, такие как галлюцинаторное поведение, подозрительность, необычное содержание мыслей, умеренно выраженная дезорганизация мышления; умеренно выраженность шизофрении (по BPRS и CGI); отсутствие стабильного периода хорошего социального и\или профессионального функционирования в течение как минимум 5 лет.
Рефрактерность к терапии можно констатировать как минимум после трех 4-недельных периодов терапии антипсихотиками из двух и более разных химических групп, одним из которых обязательно должен быть атипичный антипсихотик, используемый в течение 5 лет в дозах 400-600 мг в сутки хлорпромазинового эквивалента.
Критериями устойчивости симптоматики заболевания к лечению ранее считали отсутствие терапевтического эффекта при последовательно проводившемся лечении двумя нейролептиками различных химических классов в течение 6 недель, в суточной дозе, соответствующей 700 эквивалентам хлорпромазина (аминазина).
К другим определениям рефрактерности относят отсутствие 20% изменения по общему баллу BPRS или непереносимость 6-недельного курса галоперидола от 10 до 60 мг в сутки.
Отмечены корреляции рефрактерных состояний при шизофрении с выраженностью алогии и абулии, морфологическими изменениями и некоторыми результатами нейропсихологических исследований.
Тревожно-депрессивные состояния усиливают резистентность некоторых форм шизофрении.
Наличие хорошего комплайенса заметно ослабляет рефрактерность к терапии. Выявление психологических проблем пациента с их последующей коррекцией, изучение особенностей его семейного статуса, препятствующих формированию ремиссии, является важной частью работы психиатра, психолога и социального работника.
Резистентность при шизофрении не обнаруживает корреляции с продолжительностью психического расстройства.
После первого психотического эпизода резистентные состояния в среднем формируются в 11% случаев (Lieberman J., 1989). С каждым последующим эпизодом обострения болезни процент резистентных больных увеличивается. Больные с резистнентными формами шизофрении обычно «оседают» в психиатрических больницах или часто в них госпитализируются. В то же время среди пациентов длительное время, находящихся в психиатрических больницах, особенно в России, не так уж много больных с истинной резистентностью.
Не вызывает сомнения, что формированию резистентных состояний способствует наличие у больных «патологически измененной почвы» - органической недостаточности центральной нервной системы. Кроме того, последняя, зачастую обусловливает раннее появление нейролептических осложнений. Лечение неврологических расстройств, дисфункции вегетативной нервной системы способствует преодолению резистентности.
Недостаточные или, напротив, чрезмерно высокие дозы антипсихотика могут быть одной из причин неэффективного лечения.
У резистентных к лечению пациентов в первую очередь проверяют соблюдение режима приема препаратов. Основными предикторами несоблюдения режима терапии считаются: снижение критики, негативное отношение к лекарствам, эпизоды нарушения режима терапии в анамнезе, зависимость от психоактивных веществ, недавнее начало заболевания, неадекватная терапия после выписки из стационара, неблагоприятная обстановка в семье и отсутствие комплайенса между врачом и пациентом. К необязательным предикторам нонкомплайенса относят: возраст, этническую принадлежность, пол, семейное положение, образование, когнитивные нарушения, выраженность позитивных симптомов, тяжесть побочных эффектов, высокие дозы препаратов, наличие значительных аффективных расстройств и способ введения препарата.
Если психиатр не видит ожидаемого эффекта от назначенного антипсихотика, то перед тем как искать фармакокинетические объяснения данному факту, принимает ли пациент эти препараты вообще. Для выявления нонкомплайенса можно рекомендовать «краткий тестовый период»: частичный или временный перевод на пролонгированные инъекционные формы медикамента.
У пациентов, не отвечающих на терапию антипсихотиками, следует уточнить диагноз заболевания , попытаться выявить скрытые соматические расстройства.
Известно, что резистентность может быть связана с очень высокой активностью ферментов печени, вследствие чего даже высокие дозы препарата будут давать лишь субтерапевтические концентрации в плазме крови.
Необходимо исключить злоупотребление алкоголем или наркотиками (каннабис, героин, амфетамин). В ряде случаев причиной резистентности может стать прием медикаментов, назначенных для лечения сопуствующих заболеваний.
Во всех случаях резистентности необходимо четко определить целевые симптомы-мишени . В случае использования двух атипичных антипсихотиков, для каждого из них должна быть рассчитана адекватная для купирования психопатологической симптоматики доза.
Методы интенсификации терапии больных шизофренией с терапевтической резистентностью всегда находились в фокусе пристального внимания врачей-психиатров.
Для преодоления резистентности шизофрении в разное время использовались: модифицированные варианты инсулиношоковой терапии (Серейский М.Я., Зак Н.А., 1949; Личко А.Е., 1962; Авруцкий Г.Я. с соавт.), пиротерапия (сульфозин, пирогенал) (Schrodet-Knud, Вахов В.П., Вовин Р.Я., 1973), различные модификации одномоментной отмены препаратов (Авруцкий Г.Я., с соавт., 1974; Цыганков Б.Д., 1979), зигзагообразный метод терапии (Беляков А.В., 1984), сочетание психофармакотерапии с атропином (Матвиенко О.А., 1985), контрастная терапия (Petrilowich, Baet R., 1970), титрационный способ введения психотропных средств (Donlon P., Tipin J., 1975; Скорин А.И., Вовин Р.Ф., 1989), бета-адреноблокаторы и резерпин (Conley R. et al., 1997), аутогемотерапия в сочетании с психофармакотерапией (Баранов В.Ф., с соавт., 1967), левамизол (Мосолов С.Н., Зайцев С.Г., 1982); тималин (Краснов В.Н. с соавт., 1991), продигиозан (Ежкова В.А., 1970), иммуносупрессоры (Стукалова Л.А., Верещагина А.С., 1980), ЭСТ (Рахмадова Л.Д., 1985), разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) (Николаев Ю.С., 1948), плазмоферез (Малин Д.И., Костицин Н.В., 1994), лазеротерапия (Кутько И.И., Павленко В.В., 1992), электромагнитное поле (Кикут Р.П., 1976), КВЧ-терапия (Музыченко А.П., Захацкий А.Н., 1997), иглорефлексотерапия (Ефименко В.Л., 1959, 1982; Горобец Л.Н., 1991) и др. методы.
Одним из первых шагов преодоления резистентности является замена традиционного нейролептика на атипичный антипсихотик. При обнаружении резистентности к последнему, следует перейти на другой атипичный антипсихотик.
Наиболее эффективным лекарственным средством для терапии резистентной шизофрении считается клозапин. Позитивный эффект при приеме данного препарата отмечен почти у половины больных с резистентным типом течения болезни (Kane J. et al., 1988). Напомним, что клозапин также рекомендуют назначать больным шизофренией, высказывающим суицидальные мысли.
Эффективная суточная доза препарата может при этом варьировать от 100 до 600 мг, при стартовой дозе - 12,5 мг
Положительный результат после назначения клозапина может быть достигнут даже через 6-12 месяцев терапии. Однако ввиду развития тяжелых осложнений в результате приема клозапина его применение существенно ограничено.
Как отмечалось выше, при длительной терапии клозапином возможно развитие миокардита, нейтропении, агранулоцитоза, излишней седации, гиперсаливации, а также увеличение веса.
Многочисленные исследования не подтвердили, что назначение клозапина на ранних этапах терапии шизофрении может способствовать профилактике формирования ее резистентных вариантов (Lieberman J. et al., 2003).
С целью преодоления резистентности при терапии шизофрении было предложено сочетание клозапина с рисперидоном, однако оказалось, что оно неэффективно и, напротив приводит к ухудшению рабочей памяти больных, получавших подобную комбинацию медикаментов.
Доказана эффективность оланзапина при лечении резистентных форм шизофрении. Наш опыт свидетельствует о возможности успешного лечения резистентных форм шизофрении продолжительным внутримышечным введением данного препарата (3-4 недели).
Ранее назначавшиеся с целью преодоления резистентности препараты лития или противоэпилептические средства в настоящее время применять не рекомендуется. Они могут быть назначены лишь в том случае, если все другие методы терапии оказались неэффективными. Некоторые авторы сообщают о положительном эффекте в случае присоединения к терапии антипсихотиком вальпроата или ламотриджина.
Отсутствует единая точка зрения в отношении использования анаприлина (пропранолол) для преодоления резистентных состояний.
Доказана неэффективность методов быстрого наращивания и затем резкого снижения доз нейролептиков (методов «зигзаг», «обрыв») (Морозова М.А., 2002).
В исследованиях, посвященных терапии резистентных форм шизофрении, было показано, что комбинированная терапия (антипсихотики, стабилизаторы настроения, антидепрессанты) не подтверждает своей эффективности. Чаще рекомендуется поочередно применять разные атипичные антипсихотики для борьбы с резистентностью (Дэвис Д., 2006).
Для резистентных больных шизофренией особенно показана комбинированная и медикаментозная терапия.
В последние десятилетия уделяется большое внимание разработке и изучению средств, стимулирующих или подавляющих (модулирующих) иммунные реакции организма. Эти препараты повышают общую сопротивляемость организма, его неспецифический иммунитет, а также влияют на специфические иммунные реакции. В середине 80-х годов писали о способности таких препаратов, как дибазол, метилурацил и пентоксил, стимулировать иммунные процессы (Лазарева Д.Н., Алехин Е.К., 1985). Учитывая тот факт, что данные препараты стимулируют процессы регенерации клеток крови (лейкопоэз) и, возможно, нейронов ЦНС, можно было ожидать их положительного эффекта при шизофрении. К медикаментам, способным воздействовать на иммунные процессы, специфически активируя иммунокомпетентные клетки: Т- и В-лимфоциты, относится ряд препаратов микробного и дрожжевого происхождения, такие как продигиозан и пирогенал. В психиатрии наиболее заметный эффект на течение шизофрении оказали декарис, препараты вилочкой железы и внутривенное облучение крови лазером (Мосолов С.Н., Зайцев С.Г., 1982; Васильева О.А., Лонгвинович Г.В., 1995, и др.).
Иммунотерапия применяется с целью преодоления устойчивости клинической симптоматики к фармакотерапии больных шизофренией. Перед началом иммунотерапии проводится исследование иммунологического (ИС) и интерферонового (ИС) статуса, реакция торможения адгезии лейкоцитов (РТАЛ) в присутствие ряда нейроантигенов. Отмечено, что три составляющих играют основную роль в развитии вторичной иммунологической недостаточности при патологии ЦНС: иммуногенетические факторы, дизрегуляторный иммунодефицит за счет некомпенсированных расстройств нейроиммуной регуляции; экологическая иммунопатология (Васильева О.А., 2000).
В зависимости от выраженности нарушений ИС и ИФС назначаются препараты тимуса или препараты, содержащие интерфероны. Данный подход к иммунотерапии обусловлен тем, что пептиды тимуса специфически влияют на иммунитет, увеличивая число цитокиновых рецепторов на Т-клетках, повышая продукцию цитокинов, а введение препаратов, содержащих интерферон приводит к более быстрой стабилизации системы интерферона, способствуя стабилизации иммунологических показателей (Бутома Б.Г., Васильева О.А., 2000).
Для лечения больных с терапевтически резистентными формами шизофрении применяли иммунодепрессанты (циклофосфан, циклофосфамид, азатиоприн), влияющие на иммунный статус пациентов. Несмотря на временное обострение состояния больных, в конечном итоге было отмечено улучшение клинической картины шизофрении (Стукалова Л.А. с соавт., 1981).
Исследование механизма действия левамизола (декарис) показало, что он обладает эффектом иммуномодулятора, способного усилить слабую реакцию клеточного иммунитета, ослаблять сильную и не оказывать влияния при наличии нормальной реакции (Шайдаров М.З., 1987). При использовании левамизола в комплексной терапии с антипсихотиками юношеской неблагоприятно текущей шизофрении, положительный эффект был получен в 50% случаев. Первые изменения психического статуса появлялись постепенно на 2-3 неделе терапии. На синдромальном уровне прослеживалась тенденция к редуцированию проявлений депрессии, ипохондрии, ряда признаков негативной симптоматики, а также влияние на рудиментарную кататоническую симптоматику. Присоединение левамизола к антипсихотикам в то же время не оказывало влияние галлюцинаторный и параноидный синдромы. Был отмечен позитивный эффект препарата при лечении больных шизофренией с неврозоподобной симптоматикой, тревожно-депрессивным синдромом.
При терапии резистентной шизофрении левамизол обычно назначают по 150 мг два дня в неделю на протяжении 1,5-2 месяцев.
В психиатрической практике для лечения резистентных вариантов течения шизофрении также применялся тималин, представляющий собой комплекс полипептидных факторов, выделенных из вилочковой железы (тимуса). Среди эффектов тималина было отмечено влияние препарата на улучшение интегративных процессов в ЦНС. Тималин также оказывал психостимулирующее действия, редуцировал проявления расстройств депрессивного спектра. Эффект тималина проявлялся уже через несколько дней после начала применения и достигал своего максимума к концу 2-й - началу 3-й недели терапии. Исследователи отмечали способность тималина ослаблять выраженность экстрапирамидной симптоматики, возникшей на фоне приема нейролептиков (Говорин Н.В., Ступина О.П., 1990). Присоединение тималина к терапии психотропными средствами значительно улучшало показатели иммунологического статуса больных шизофренией. Предпринимались попытки применения тималина в комплексе с форсированным диурезом. Обычно тималин назначался в дозе 20 мг ежедневно в течение 8-10 дней.
В 70-х годах ХХ столетия был открыт новый класс биологически активных соединений - тимически пептидных гормонов иммунитета: тимозинов, тимопоэтинов и сывороточного тимического фактора (тимулина). Несколько позже для лечения резистентных форм шизофрении было предложено использовать в комбинированной терапии с психотропными препаратами имунофан - синтетический производный гормона Тимопоэтина. Данный медикамент способен активировать антиокислительную систему и элиминировать свободнорадикальный соединения и перекиси. При комбинированном лечении шизофрении имунофан вводят по 1,0 внутримышечно 1 раз в день (курс 10 инъекций).
В последнее время появились сообщения об эффективности немедикаментозных методов преодоления резистентности у больных шизофренией - использование внутривенного лазерного облучения крови и КВЧ-терапии (Кутько М.И. с соавт., 1992; Музыченко А.П. с соавт., 2002).
Лазерная терапия используется для повышения эффективности терапии резистентных к лечению больных шизофренией. Основным механизмом лазерной терапии предполагается снижение выраженности эндотоксикоза и нормализация гемостаза (Сайкин М.А., Цукарзи Э.Э., 2005). Для контроля эффективности лазерной терапии рекомендовано обращать внимание на активность моноаминоксидазы тромбоцитов (МАО), уровни «средних молекул» (СМ) плазмы крови и свойства альбуминов (Сайкин М.А., Цукарзи Э.Э., 2005), а также цитокинов (IL-1, IL -2, IL-3, L-6, IL-10) а-TNF и интерферонов: альфа, бета и гамма INF (Палько О.Л., 2005).
Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) проводится на низко интенсивном гелий-неоновом аппарате (ФАЛМ-1), длина волны лазерного облучения 0,63 мкм. Мощность излучения на выходе световода - 8 мВт. Длительность сеанса - 15 минут, курс терапии - 8-12 сеансов. Отмечена наибольшая эффективность лазерной терапии у больных постпсихотическими депрессиями с преобладанием тоскливых, апато - анергических расстройств, а также с легкой степенью дефицитарных нарушений. лазерная терапия заметно уменьшает выраженность экстрапирамидной симптоматики (Сайкин М.А., Цукарзи Э.Э., 2005).
Для лечения шизофрении лазерной радиацией - И.И. Кутько и В.М. Фролов (1996) применяли мощность излучения от 0,2 до 1,0 вт. Время однократного облучения составляло - 12 мин., курс лечения - 8-15 сеансов 1 раз в день. Наиболее отчетливый эффект авторы отметили при терапии депрессивно-параноидного синдрома, также фиксировался положительный психоэнергезирующий эффект лазерного облучения крови. Максимальный эффект терапии был отмечен на 7 день облучения. Противопоказаниями для проведения лазеротерапии считаются онкологические заболевания, активный туберкулез, лихорадочные состояния, беременность, кахексия, некомпенсированный сахарный диабет, гипертиреоз (Плетнев С.Д., 1981).
При комбинированном лечении резистентной шизофрении используют КВЧ-терапию - электромагнитное излучение малой интенсивности (Музыченко А.П., Захацкий А.Н., 1997).
Для преодоления резистентной психопатологической симптоматики при шизофрении используется ЭСТ.
У значительного числа больных после первого курса лечения антидепрессантами наблюдается отсутствие эффекта или частичный эффект. В этом случае важно убедиться в правильности первоначального диагноза и подтвердить отсутствие коморбидных расстройств (например, алкоголизма или нарушения функции щитовидной железы), которые могут ослаблять терапевтический эффект. Существуют три основных метода лечения резистентной депрессии, которые могут применяться последовательно (данные методы подробно обсуждаются применительно к каждому классу препаратов):
1. Оптимизация - проверка индивидуальной адекватности дозировки, которая может оказаться выше, чем обычные дозы (например, флуоксетин - 40-80 мг, дезипрамин - 200-300 мг). Также проверяется достаточная продолжительность лечения (6 недель или дольше). Необходимо оценить и возможность несоблюдения режима терапии, что имеет место гораздо чаще, чем считает большинство врачей.
2. Потенцирование или комбинирование - потенцирование заключается в добавлении к текущему лечению препаратов, не являющихся антидепрессантами, но усиливающих их эффект. В частности, хорошо изучено добавление лития илиL-трийодтиронина (Т 3) к ТЦА. Комбинированное лечение относится, в основном, к назначению более чем одного антидепрессанта. С появлением новейших препаратов число допустимых методов потенцирования и количество возможных комбинаций значительно возросло. Однако лишь немногие из этих методик хорошо изучены и рекомендованы в клиническую практику.
3. Изменение терапии - замена основного препарата на препарат, относящийся к другому классу. Например, если первый курс проводился СИОЗС, то переход осуществляется на бупропион, ребоксетин или венлафаксин. Однако, если первый препарат не подошел пациенту вследствие побочных эффектов, то другой препарат того же класса, в случае его переносимости, может оказаться эффективным. По невыясненным причинам, возможно, вследствие незначительных фармакодинамических различий между отдельными препаратами СИОЗС, некоторым пациентам, не отреагировавшим на первый курс терапии, бывает достаточно перехода на другой СИОЗС. Если, несмотря на добавление или изменение терапии, сохраняются выраженные депрессивные симптомы, следует взвесить степень риска дополнительной терапии (основанной на выраженности симптомов и отставленности во времени терапевтического эффекта) по сравнению с применением ЭСТ.
Продолженная и поддерживающая терапия.
В исследованиях с ТЦА было показано, что когда лечение прерывалось в течение первых 16 недель терапии, у больных с униполярной депрессией отмечался высокий риск развития рецидива. Вследствие этого большинство экспертов сходятся во мнении, что продолжительность лечения для респондеров должна составлять не менее 6 месяцев. Необходимость длительного (в течение нескольких месяцев) лечения при первом депрессивном эпизоде для предотвращения развития рецидива была показана практически для всех новейших антидепрессантов. Риск рецидива спустя 6-8 месяцев особенно высок у больных с длительным течением текущего эпизода, у больных с резидуальной симптоматикой или множественными эпизодами в анамнезе (три и более), а также если первый эпизод депрессии развился в позднем возрасте. Оптимальная продолжительность лечения таких пациентов не установлена, но ясно, что она должна измеряться годами. Очевидный эффект профилактического применения антидепрессантов наблюдается как минимум на протяжении 5 лет. Несмотря на первоначальные ожидания, что поддерживающая терапия будет эффективна в дозировках более низких, чем те, что необходимы для купирования острых состояний, на сегодняшний день все эксперты единодушны во мнении, что для эффективной профилактики требуется назначение полноценных доз антидепрессантов. Более того, в некоторых случаях для достижения эффекта необходимы более высокие дозы, чем те, что применялись в остром периоде.
В прошлом существовала проблема с проведением длительной поддерживающей терапии, т. к. с течением времени развиваются такие побочные эффекты ТЦА, как увеличение веса и кариес зубов, а также могут усиливаться неприятные ощущения и симптомы в виде сухости во рту и запоров. С появлением нового поколения антидепрессантов проводить длительную терапию стало легче. СИОЗС и другие новые антидепрессанты сохраняют свою эффективность от 6 месяцев до 1 года. Однако существуют пациенты, у которых со временем лечебный эффект данного класса препаратов истощается. У таких больных применяют методы и способы лечения, описанные в параграфе о депрессии, резистентной к терапии.
У небольшого числа больных при длительном приеме СИОЗС может развиться такой побочный симптом, как апатия, что может ошибочно расцениваться как рецидив депрессии. Появление апатии при отсутствии других признаков депрессии должно побуждать врача к снижению, а не к повышению дозы или дополнительному назначению средства с норадренергической или дофаминергической активностью.
Амоксапин 32 обладает некоторым нейролептическим эффектом и способен вызывать позднюю дискинезию. Других специфических побочных эффектов при длительном применении антидепрессантов не существует, исключая риск развития синдрома отмены при применении ТЦА, ИМАО, СИОЗС и венлафаксина. Данный синдром с большей вероятностью развивается при внезапном прекращении длительного лечения, особенно, если применяются препараты с коротким периодом полувыведения.
Резистентная депрессия - расстройство психики, которое не удалось вылечить как минимум двумя правильно подобранными курсами лечения или для которого лечение не оказало достаточного эффекта. К резистентным относятся депрессии, которые изначально имеют затяжное течение, приобрели затяжное течение по невыясненным причинам или имеют неполные ремиссии, то есть частичный выход из состояния.
Методы и этапы лечения резистентной депрессии
- Переоцениваем раннюю терапию. Изучаем, верно ли ранее было выставлено заключение, правильно ли подобрали антидепрессанты, достаточной ли была их доза, как на концентрацию препаратов в крови могли повлиять нарушения метаболизма. Проводим повторную диагностику, чтобы установить, точный ли диагноз поставили пациенту раньше.
- Заменяем антидепрессант. Если пациенту назначили подходящий антидепрессант, но он не помог, подбираем препарат другого фармакологического класса.
- Проводим комбинированную терапию. Назначаем несколько антидепрессантов из разных групп. Сочетаем с нейрометаболическим лечением. Подбираем препараты так, чтобы минимизировать вероятность побочных эффектов и нежелательных лекарственных взаимодействий.
- При неэффективности предыдущего лечения используем физиотерапевтические методы, доказавшие свою эффективность при резистентных депрессиях: магнитостимуляция, электроаналгезия, "электро-сон" и др.
- Проводим одномоментную отмену. В течение 10-14 дней наращиваем дозу антидепрессантов, после отменяем препарат и проводим инфузионную терапию, которая становится более эффективной.
- Назначаем потенцирование. Добавляем в курс лечения другой препарат, который не относится к антидепрессантам, но усиливает эффект их применения.
- Подбираем психотерапевтическое лечение. Комбинируем антидепрессанты с психотерапией, чтобы обеспечить комплексное . Используем метод преимущественно для хронических расстройств с частыми рецидивами.
Преимущества лечения резистентной депрессии в нашей клинике
- Лечим сложные случаи . Принимаем пациентов, которым не помогли два и больше курса лечения. Подбираем терапию резистентных депрессий, которые длятся больше 2-5 лет или сопровождались многочисленными рецидивами.
- Размещаем в стационаре . Пациентов с , которые могут причинить себе вред, помещаем в стационар. При необходимости приставляем медперсонал, который постоянно присматривает за больными.
- Применяем проверенные методики . Используем препараты и методы лечения, которые прошли клинические испытания, одобрены ВОЗ, Минздравом, институтами здравоохранения в России и за рубежом.
- Принимаем по обращению родственников . Записываем на по обращению родственников, если сам пациент не хочет лечиться, не может мотивировать себя обратиться к врачу.
- Лечим анонимно . Не ставим на учет в психдиспансер, не сообщаем по месту работы. Храним медицинские карты пациентов в архиве клиники, не допускаем к ним посторонних.
Позвоните нам, чтобы записаться на прием психиатра или проконсультироваться. Ответим на вопросы, расскажем о лечении подробнее, подберем удобное для вас время приема.
