Рисунок 3.
Рисунок 4. J4-2 Рисунок 3. Головка мета-ьарпальной кости правого большого пальца и сесамо - фаланговый аппарат (сустав вскрыт с дорсальной стороны и суставные поверхности удалены): 1 -внутренняя сесамовидная кость большого пальца (scaphoideum); 2-наружная сесамовидная кость большого пальца; 3- головка метакарпальной кости. Рисунок 4. Головка мета^ареальной кости правого большого пальца и сесамо-фаланговый аппарат (сустав вскрыт с дорсальной стороны и суставные поверхности удалены): 1- внутренняя сесамовидная кость; 2- наружная сесамовидная кость; 3- головка метатарсальной кости; 4 -суставная поверхность фаланги. нии; у плотоядных млекопитающих имеются С. к. и на тыльной поверхности сустава большого пальца. Отдельные окостенения находят в мышцах бедра («Reitknochen»), в капсуле коленного сустава, в трехглавой мышце плеча у животных с коротким локтевым отростком (амфибии, рептилии, птицы, летучая мышь, заяц). Пат. окостенения могут встречаться и в других мышцах и даже во внутренних органах (селезенка, почки„ околоушная железа), не находящихся конечно в связи с костным или хрящевым скелетом. У живого присутствие С. к. легко обнаруживается на рентгенограммах, а также иногда путем внимательного прощупывания. Многими анатомами гороховидная кость и надколенник рассматриваются как С. к. Лит.: Т es tut L., Traite d"anatomie humaine, v. I, p. 465-470, P., 1928 (лит.).П. Карузин.
Смотрите также:
- CECTOH , термин, предложенный Колькви-цем (Kolkwitz) для обозначения всей совокупности пассивно взвешенных в воде частиц. Различают биосестон и абиосестон; к биосестону относят живые организмы (планктон) и мертвые частицы органического происхождения (детрит), ...
- СЕСТРА МЕДИЦИНСКАЯ , лицо среднего мед. персонала, выполняющее разные вспомогательные мед. функции, определяемые соответствующим профилем среднего медработника. С. м. готовятся на специальных курсах по особым утвержденным НКЗдр. учебным планам и программам. Срок...
- СЕСТРОРЕЦК , Сестрорецкий,курорт, приморская и грязелечебная станция на восточном берегу Финского залива, в бухте между городом С. и Финляндией, под 60 7" сев. широты и 29°57" восточной долготы, в 36 км...
- СЕТЧАТКА (retina), самая внутренняя из трех оболочек глаза, получила свое название, данное греком Герофил ом (ок. 320 г. до хр. эры), от сходства со стянутой рыбачьей сетью. Анатомия и гистология. Сетчатая...
- СЕЧЕНОВ Иван Михайлович (1829-1905), выдающийся ученый, основатель школы русских физиологов; род. в семье помещика, в селе Теплом стане б. Симбирской губ. (Средне-Волжский край); 14 лет поступил в младшее отделение Главного военно-инженерного...
Стопы – это части нижней конечности, выполняющие очень важные функции, обеспечивая опору для тела при стоянии и ходьбе. Вместе с другими отделами тела они принимают непосредственное участие в перемещении тела в пространстве. Одновременно эта часть нижних конечностей выполняет рессорные функции, обеспечивая смягчение толчков при ходьбе, беге, прыжках, а также функции балансирования – регуляции позы человека во время выполнения движений. Все эти выполняемые функции и послужили причиной особой анатомии стоп.
Стопа – очень сложный отдел человеческого организма, состоящий из 26 костей, связанных 33 суставами и укрепленными многочисленными мышцами, связками, сухожилиями и хрящами.
Кости стопы
26 костей стопы условно разделены на 3 отдела: пальцы, плюсна и предплюсна.
Пальцы стопы
Каждый палец стопы состоит из 3 фаланг. Исключением является лишь большой или первый палец, имеющий всего 2 фаланги. Довольно часто фаланги мизинца срастаются между собой, в результате чего он также состоит из 2 фаланг.
Фаланги, которые соединены с плюсневыми костями стопы называют проксимальными, далее идут средние, а затем дистальные. Кости, формирующие пальцы, имеют короткие тела.
У основания большого пальца с подошвенной стороны имеются дополнительные сесамовидные косточки, увеличивающие поперечную сводчатость плюсны.
Плюсна
Этот отдел стопы состоит из 5 коротких трубчатых плюсневых косточек. Каждая из них состоит из трехгранного тела, основания и головки. Первая плюсневая кость самая толстая, а вторая – наиболее длинная.
Головки этих костей служат для соединения с проксимальными фалангами, а основаниями – с костями предплюсны. Кроме того, боковыми суставными поверхностями основания плюсневых косточек соединяются между собой.
Область головки первой плюсневой кости является активным участником в развитии вальгусной деформации большого пальца стопы. Во время этого процесса на внешнем краю плюсневой кости возникает костный нарост, который сдавливает ткани и деформирует сустав, в результате чего возникают сильные боли и нарушения походки.
Кроме того, именно первый плюснефаланговый сустав наиболее подвержен артрозам.
Предплюсна
В этом отделе стопы содержится наибольшее количество разнообразных костей, которые расположены 2 рядами: проксимальным и дистальным.
Проксимальный ряд состоит из таранной и пяточной кости. Дистальный ряд состоит из 3-х клиновидных костей, кубовидной и ладьевидной.
В строении таранной кости выделяют тело, шейку и головку. Именно эта кость соединяет стопу с костьми голени в один общий механизм. Этот сустав носит название голеностопного.
Пяточная кость расположена сзади и ниже таранной. Это самая крупная кость стопы, состоящая из тела и бугра. Пяточная кость объединяется с таранной костью сверху и с кубовидной костью своей передней частью. В некоторых случаях на пяточной кости может возникать шиповидный нарост, известный как «пяточная шпора». Это сопровождается сильными болями и нарушением походки.
Кубовидная кость формирует наружный край стопы. Она сочленена с 4-й и 5-й плюсневыми костями, пяточной, наружной клиновидной и ладьевидной костями. Снизу на ней находится борозда с сухожилием малоберцовой мышцы.
Ладьевидная кость образовывает внутреннюю сторону стопы. Она соединяется с таранной, клиновидными и кубовидной костями.
Клиновидные кости (латеральная, медиальная и промежуточная) размещаются впереди ладьевидной кости и соединены с ней. Также они соединяются с плюсневыми косточками и между собой.
Суставы стопы
Кости стопы объединены между собой суставами, которые обеспечивают ее подвижность.
Голеностоп
Один из основных суставов стопы – голеностопный. Он соединяет стопу с голенью ноги. Этот сустав имеет блоковидное строение и образован сочленением таранной кости и костей голени. Голеностоп надежно укреплен связками со всех сторон.
Голеностоп обеспечивает подошвенное и тыльное сгибание (движение стопы вокруг поперечной оси).
Повреждение этого сустава вызывает сильнейшую боль. Передвижения из-за этого становятся затруднительными либо и вовсе невозможными. При этом вес тела переносится на здоровую ногу, в результате чего возникает хромота. Если не начать своевременное лечение проблемы, то возможны стойкие нарушения механики движения обеих конечностей.
В области этого сустава довольно часто происходит растяжение и разрывы связок. Также может развиваться синовит голеностопного сустава в результате нарушения его пронации.
Подтаранный сустав
Не менее важен и подтаранный сустав, который образуют пяточная и таранная кости. Этот сустав имеет цилиндрическую, слегка напоминающую спиралевидную форму строения. Он обеспечивает повороты стопы внутрь и наружу(пронацию). Вокруг сустава имеется тонкая капсула и небольшие связки.
При нарушении пронации этого сустава, стопа получает дополнительные нагрузки при выполнении своих функций, что чревато вывихами и растяжениями связок.
Клино-ладьевидный сустав
Этот сустав по важности находится наравне с подтаранным, так как они могут компенсировать нарушение функций друг друга. Если такое компенсирование наблюдается продолжительное время, то суставы намного скорее изнашиваются, что приводит к их патологиям.
Таранно-пяточно-ладьевидный сустав
Из названия этого сустава понятно, какие кости стопы его образуют. Этот сустав имеет шаровидное строение и обеспечивает супинацию и пронацию стопы.
Предплюсне-плюсневые суставы
Эти суставы формируют твердую основу стопы, так как являются практически неподвижными благодаря укреплению многочисленными связками. Они образуются соединением плюсневых костей с клиновидными и кубовидной костями.
Плюснефаланговые суставы
Эти шаровидные суставы имеют небольшую подвижность и обеспечивают разгибательные и сгибательные движения пальцев. Они образованы основами проксимальных фаланг пальцев и головками плюсневых костей.
Из-за того, что сустав, образующийся фалангой большого пальца и головкой первой плюсневой кости, испытывает наибольшую нагрузку от массы тела, он наиболее подвержен разнообразным патологиям. Так именно этот сустав подвергается подагре, артриту, радикулиту и т.д.
Межфаланговые суставы
Эти суставы обеспечивают соединение фаланг пальцев между собой. Они имеют блоковидное строение и участвуют в сгибании и разгибании пальцев.
Свод стопы
Стопа амортизирует все нагрузки во время бега, прыжков, ходьбы благодаря особому сводчатому строению. Выделяют 2 свода стопы – продольный и поперечный. Продольный свод способствует тому, что стопа опирается на поверхность не всей площадью, а лишь головками плюсневых костей и пяточным бугром.
Если нарушается нормальная работа связок и мышц стопы, происходит изменение формы стопы с уменьшением ее сводов. Это приводит к такому заболеванию как плоскостопие. При этом стопа утрачивает свои рессорные функции и нагрузку при движении получает позвоночник и другие суставы ноги. Это приводит к более скорому «изнашиванию» суставов и позвоночника, появлению болей и сопутствующих заболеваний.
Мышцы стопы
Движение стопы обеспечивают 19 мышц, расположенных в нижней части ноги. На подошве имеется 3 группы мышц. Одна группа отвечает за подвижность большого пальца, вторая – за подвижность мизинца, а третья – за движения всех пальцев ноги. Волокна этих мышц принимают прямое участие в поддержании сводов стопы, а также обеспечивают рессорные функции.
Тыльная поверхность стопы состоит из 2 мышц, которые также участвуют в обеспечении движения пальцев.
Все остальные мышцы, которые крепятся к костям стопы, однако начинаются от костей голени, относятся к мышцам голени, хоть и принимают участие в движениях стопы.
При перенапряжении или сильном расслаблении мышц возможно изменение положения костей и надежности суставов стопы. В результате этого могут возникать различные патологические состояния.
Связки
Как известно, связки – неэластичные толстые гибкие волокна, окружающие и поддерживающие суставы. При ударах и травмах ноги боль и отечность чаще всего провоцируют растянутые или порвавшиеся связки.
Сухожилия
Сухожилия – это прочные эластичные волокна, которые обеспечивают крепление мышц к костям. При растяжении мышц до предела именно сухожилия забирают на себя силу растяжения. Если происходит чрезмерное такое растяжение, то развивается воспаление сухожилий, именуемое тендонитом.
Кровеносные сосуды
Питание стопы обеспечивают 2 основные артерии: задняя большеберцовая артерия и тыльная артерия стопы. Они разделяются в более мелкие артерии и насыщают ткани стопы кислородом. Назад к сердцу кровь несут вены. они соединены с артериями мелкими капиллярами. Среди вен выделяют поверхностные и глубокие. Самая длинная вена организма берет начало у большого пальца и называется большая подкожная вена ноги.
Из-за того, что кровеносные сосуды стопы являются наиболее отдаленными, именно в них наиболее часто происходят нарушения кровообращения. Это может привести к артериосклерозу, атеросклерозу, варикозному расширению вен, отекам ног и т.д.
Нервы
Конечно же, функционирование стопы невозможно без нервов. Здесь расположены основные 4 нерва: икроножный, задний большеберцовый, глубокий малоберцовый и поверхностный малоберцовый.
Зачастую именно в этом отделе ног происходят сдавливания и ущемления нервов.
Заболевания стоп
Такое сложное строение и большие нагрузки, которые приходятся на них ежедневно, приводят к частым их заболеваниям. В зоне риска их возникновения находятся все люди, не зависимо от возраста и пола. Но больше всего к болезням стоп склонны спортсмены и люди, чья работа предполагает большие постоянные нагрузки на ноги.
Заболевания стоп протекают с выраженной симптоматикой и болевым синдромом, поэтому доставляют массу неудобств и дискомфорта. Существует их огромное количество. Вот лишь некоторые из них, которые встречаются наиболее часто: плоскостопие, артрит, артроз, пяточная шпора, подошвенный фасциит, бурсит, деформация плюсневых костей, вывихи, растяжения связок, альгодистрофия, трещины в костях, остеохондропатия, тендинит, воспаление мягких тканей, крючковидные пальцы, мозоли, поражения кровеносных сосудов, ущемления нервов и многие другие.
Профилактика заболеваний
Предупредить развитие болезни намного проще, чем потом лечить ее. Поэтому профилактические рекомендации не помешают никому:
- необходимо обеспечивать систематические гигиенические процедуры ног;
- обувь следует подбирать удобную, изготовленную из натуральных материалов;
- стараться как можно меньше носить обувь на высоких каблуках;
- следует укреплять мышцы стопы при помощи специальных упражнений;
- желательно использовать специальные ортопедические стельки;
- занятия спортом можно проводить только в специально предназначенной для этого обуви.
Вылечить артроз без лекарств? Это возможно!
Получите бесплатно книгу «Пошаговый план восстановления подвижности коленных и тазобедренных суставов при артрозе» и начинайте выздоравливать без дорогого лечения и операций!
Получить книгу
Остеосклероз
Остеосклероз – это состояние, которое характеризируется повышенной плотностью костной ткани, увеличением костных трабекул, компактного и губчатого вещества в единице объема костной ткани, при этом размеры кости не изменяются.
Казалось бы, чего плохого в том, что кость становится плотнее? Дело в том, что остеосклероз приводит к значительному уменьшению упругости измененного участка кости, из-за чего значительно повышается риск развития переломов даже при незначительной внешней силе воздействия.
Остеосклероз занимает второе место после остеопороза среди заболеваний костной ткани. Развивается при нарушении функций остеокластов и остеобластов (клетки, которые синтезируют и разрушают костную ткань).
Данное состояние является симптомом большого количества заболеваний, среди которых инфекционные, опухолевые поражения, генетические недуги, интоксикации и дегенеративно-дистрофические болезни опорно-двигательного аппарата. Лечение остеосклероза проходит под присмотром врачей таких специальностей, как ортопеды и травматологи.
Виды и причины
Существует несколько классификаций остеосклероза. Выделяют:
- физиологический – развивается в зонах роста костей у детей и не считается патологией;
- патологический – сопровождает болезни и различные патологические состояния.
В зависимости от времени появления уплотнения, различают:
- врожденный,
- приобретенный.
По локализации очагов и объему поражения остеосклероз бывает:
- местным (очаговым) – встречается на небольшом участке, например, в месте срастания кости после перелома;
- ограниченным (локальным) – чаще всего имеет реактивный характер и образуется на участке, который разделяет здоровую и поврежденную патологическим процессом костную ткань, например, при остеомиелите, костном туберкулезе, абсцессе Броди, склерозирующем сакроилеите;
- распространенным – диагностируется в том случае, когда патологический процесс распространяется на несколько костей нижних конечностей, верхних или других структур скелета (мелореостоз, болезнь Педжета, метастатические опухоли скелета);
- системным – поражается практически вся костная масса, такой процесс имеет много причин, среди которых могут встречаться и тяжелые генетические болезни.
В зависимости от причины, выделяют такие виды остеосклероза:
- Идиопатический – причина уплотнения костной массы остается неизвестной (мелореостоз, мраморная болезнь, остеопойкилия).
- Посттравматический – развивается вследствие переломов скелета.
- Физиологический – наблюдается у детей в период активного роста.
- Реактивный – реакция костной ткани на патологический процесс внутри (остеомиелит, туберкулез, сифилис, абсцесс Броди, опухоли).
- Токсический – возникает в ответ на действие тяжелых металлов и других токсических веществ.
- Наследственный – сочетается с генетическими заболеваниями.
- Дегенеративно-дистрофический – остеосклероз замыкательных пластин суставных поверхностей является одним из рентгенологических признаков артроза сочленений и остеохондроза позвоночника.
Остеосклероз как признак остеоартроза и остеохондроза
Важно понимать! Остеосклероз не является отдельным заболеванием, он выступает только одним из многих признаков первичной патологии, которая привела к перестройке кости и возникновению риска патологического перелома.
Чаще всего, употребляя этот термин, и врачи, и пациенты имеют ввиду именно уплотнение структуры субхондральной кости, то есть того участка, который находится в непосредственной близости к пораженному артрозом суставу. В таких случаях данный процесс выступает только дополнительным критерием диагностики остеоартроза при проведении рентгенографии. Клинически он никак не проявляется, а все симптомы, присутствующие у пациента, обусловлены дегенеративно-дистрофическим поражением суставов или позвоночника.
Рассмотрим основные симптомы, которые возникают в результате остеосклероза и других патологических изменений различных суставов при артрозе.
Позвоночник
При поражении позвоночника остеосклероз возникает в той области тел позвонков, которая непосредственно соприкасается с поврежденным остеохондрозом межпозвоночным диском.
Отдельной симптоматики уплотнение костной ткани структур позвоночника не имеет, а проявляется признаками первичной патологии. Жалобы пациентов зависят от локализации поражения (шейный, грудной, пояснично-крестцовый отдел), степени выраженности патологических изменений и наличия осложнений, например, межпозвонковой грыжи, деформации позвоночного столба, сужения канала спинного мозга, защемления нервных корешков и пр.
Опасность остеосклероза позвоночника заключается в том, что позвонки из-за таких изменений становятся очень хрупкими и склонными к переломам. Поэтому минимальная травма или физическая нагрузка может стать причиной развития компрессионного перелома.
Установить диагноз при помощи только рентгенограммы невозможно, здесь нужны более детальные методы обследования: магнитно-резонансная или компьютерная томография.
Тазобедренный сустав
Остеосклероз данной локализации часто осложняет течение коксартроза. Пациенты жалуются на постоянную боль в области бедренной кости как при ходьбе, так и в покое. Постепенно развивается ограничение амплитуды движений в тазобедренном суставе, больные начинают хромать.
Основная опасность заключается в повышении риска перелома шейки и асептического некроза головки бедренной кости. Это очень тяжелые травмы, которые ассоциированы с повышенной преждевременной смертностью и инвалидностью. Поэтому при выявлении у себя болевого синдрома в области тазобедренного сустава необходимо пройти диагностические обследования и как можно раньше начать лечить патологию, чтобы не допустить осложнений.
Коленный сустав
Остеосклероз коленного сустава очень часто сопровождает развитие гонартроза и является диагностическим рентгенологическим критерием последнего. Пациенты жалуются на боль в колене при физических нагрузках, ограничение подвижности в сочленении, хруст при движениях. Со временем развивается выраженная деформация нижних конечностей по типу вальгусной или варусной (О- и Х-образные ноги), практически полностью теряется функция колена. Помочь в таком случае сможет только операция по эндопротезированию колена.
Плечевой сустав
Данная локализация патологического процесса достаточно распространенная. Плечевой сустав является самым подвижным сочленением в нашем организме, поэтому он подвержен дегенеративно-дистрофическим процессам и развитию артроза.
Особой опасности остеосклероз плеча не представляет, но становится виновником хронической боли и ограничения подвижности верхней конечности, что ухудшает качество жизни таких людей.
Подвздошная кость
Остеосклероз данной локализации встречается редко и длительное время протекает бессимптомно.
Важно знать! Склероз подвздошно-крестцовых сочленений (сакроилеит) является одним из самых важных диагностических критериев болезни Бехтерева. Поэтому в случае выявления на рентгенограмме остеосклероза такой локализации в обязательном порядке необходимо пройти детальное диагностическое обследование на предмет анкилозирующего спондилоартрита.
Кости стопы
Остеосклероз пяточной кости и других структур скелета стопы встречается при многих ортопедических и травматологических заболеваниях. Вот некоторые из них:
- остеохондропатия ладьевидной кости,
- остеохондропатия головок плюсневых костей,
- остеохондропатия сесамовидной кости,
- рассекающий остеохондроз таранной кости,
- остеохондропатия бугра пяточной кости.
Эти патологии, как правило, поражают детей и проявляются схожими симптомами (боль в стопе, ее деформация, нарушение нормального строения, плоскостопие, изменение походки). Консервативное лечение не всегда обеспечивает положительный результат, поэтому иногда приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
Остеосклероз при генетических заболеваниях
Существует несколько генетических нарушений, которые сопровождаются остеосклерозом. Как правило, он носит распространенный или системный характер, что приводит к тяжелым последствиям. Рассмотрим основные заболевания, ведущим признаком которых выступает остеосклероз.
Мелореостоз
Данный недуг еще называют болезнью Лери. Это врожденный дефект скелета, который проявляется повышением плотности определенного сегмента одной конечности или нескольких смежных зон. В некоторых случаях очаги остеосклероза находят еще и в позвонках, ребрах, нижней челюсти.
Основные клинические симптомы: боль, слабость, повышенная утомляемость, развитие мышечных контрактур.
Лечение симптоматическое, которое заключается в основном в предупреждении контрактур. Прогноз для жизни благоприятный.
Мраморная болезнь
Данное генетическое заболевание еще называют остеопетрозом. Это тяжелая наследственная патология, которая имеет 2 варианта течения. Первый тип проявляется сразу после рождения. У пациентов наблюдается гидроцефалия, увеличение печени и селезенки, пороки развития органов слуха и зрения.
Такие дети отстают в умственном и физическом развитии, у них наблюдается тяжелая анемия, системный остеосклероз и множественные спонтанные переломы. На рентгенограммах кости плотные, гомогенные, костный канал отсутствует. Второй вариант болезни имеет такие же признаки, но начинает проявлять себе примерно в 10-летнем возрасте. Прогноз для жизни неблагоприятный.
Остеопойкилия
Это врожденное заболевание скелета, которое сопровождается множественными очагами остеосклероза. Протекает бессимптомно и диагностируется случайно при рентгенологическом исследовании. Прогноз благоприятный.
Дизостеосклероз
Это генетическая патология, которая проявляется у детей в раннем возрасте. Основные признаки:
- отставание в росте,
- системный остеосклероз,
- нарушение развития зубов,
- слепота,
- параличи.
Прогноз при патологии неблагоприятный, как правило, дети умирают в раннем возрасте.
Пикнодизостоз
Это генетическое тяжелое нарушение, которое выявляют у детей в раннем возрасте. Для патологии характерно:
- отставание в физическом развитии;
- нарушение нормального строения скелета лица, зубов;
- укорочение кистей рук;
- системный остеосклероз и множественные патологические переломы.
Прогноз неблагоприятный, специфического лечения не существует.
Болезнь Педжета
Данное заболевание еще называют деформирующим остеитом. К сожалению, причины патологии сегодня не известны. При болезни Педжета нарушается процесс нормального синтеза и разрушаются костные ткани. В результате кость становится мозаичной с очагами остеопороза и остеосклероза, очень хрупкой и склонной к переломам.
Остеосклероз при инфекциях костей
Воспалительные поражения костной ткани инфекционного характера часто сопровождаются местным остеосклерозом, который ограничивает здоровый участок от поврежденного. Чаще всего такой рентгенологический признак выявляют при таких заболеваниях:
- хроническом остеомиелите Гарре,
- абсцессе Бродди,
- сифилитических гуммах при третичном сифилисе,
- туберкулезе костей.
Таким образом, остеосклероз – это не отдельное заболевание, а только одно из проявлений множественных патологий как приобретенного, так и врожденного характера. Тем не менее, данное изменение нормального строения костей может значительно повышать риск спонтанных переломов, поэтому должно быть вовремя диагностировано для проведения лечебных и профилактических мероприятий.
Многие спортсмены и танцоры из-за чрезмерных нагрузок на ноги страдают от специфической патологии, поражающей пальцы стопы, причем чаще большой палец. Называется такая болезнь – сесамоидит 1 пальца стопы, патология проявляющаяся воспалением аппарата сесамовидных костей и проявляющаяся болью, отечностью и затрудненностью в движениях пальцев. Заболевание может встречаться не только у спортсменов, так как его провоцируют нагрузки на ноги во время работы, ходьбы, ношение неудобной обуви, врожденные патологии опорно-двигательного аппарата, особенно в костях стопы. Для диагностики болезни применяются несколько методов, в основе которых лежит рентген обследование, а также с помощью современных технологий изучается отпечаток пальцев, для чего применяется сканер отпечатков пальцев.
Чтобы понять особенности болезни, нужно разобрать анатомическое строение стопы в области пальцев. Сесамовидные кости представляют собой небольшие косточки, по размеру не превышающие горошины, входящие в структуру сгибательного аппарата в большом пальце стопы. Расположены они на подошвенной стороне в плюснефаланговом суставе и находятся внутри сухожилий, которые защищают их от травмирования и позволяют выполнять двигательную функцию. Хотя сесамовидные кости небольшого размера на них возложена большая роль, так как при их поражении человек не сможет так легко бегать, ходить, прыгать. Несмотря на то что в первое время симптомы воспаления сесамовидных костей и проявляются незначительно, не стоит недооценивать заболевание, так как опасны осложнения, возможные переломы, начавшаяся гангрена, что может привести даже к ампутации пальца стопы.
Причины
Причин, которые вызывают заболевание несколько, но на первом месте стоят чрезмерные нагрузки на ноги. Сесамоидит свойственен людям, занимающимся спортом, особенно часто болезнь поражает танцоров, бегунов, футболистов и связано это с перегрузкой в связочном аппарате, защищающим сесамовидные кости. У этой категории населения заболевание довольно быстро прогрессирует, так как спортсмены не обращают внимания на незначительную боль, которую испытывает нога, а боль – это первый признак патологии.
Вторая причины появления сесамоидита – это полученные травмы костного аппарата. Так сложилось, что именно большой палец чаще всего травмируется при ударе об твердый предмет, после падения тяжелого предмета на стопу или после падения с высоты на ноги. Перелом может быть как открытый, так и закрытый, тут свою роль играют последствия, так как параллельно может повреждаться связочный аппарат сесамовидных костей.
Нередко у взрослых пациентов патологию вызывают стресс-переломы, возникающие под действием чрезмерных нагрузок, протекающего остеопороза. Кстати, стресс-переломы свойственны чаще спортсменам. Кроме переломов, повредить связки может вывих таранной кости, плюснефаланговых суставов, когда поражается медиальная клиновидная кость и давит на передний отдел и после растяжения и разрывов связок.
Третья группа причин связана с протекающими заболеваниями костей и суставов в стопе. Нередко у детей регистрируется сесамоидит при болезни олье или дисхондроплазией, врожденной патологией, связанной с не перерождением эмбриональных хрящей в костные ткани. Из-за этой болезни замедляется рост костей, и уменьшаются их размеры. Из плюсов можно отметить, что болезнь олье возникает редко. Часто сесамоидит появляется под действием артроза в плюснефаланговом суставе, между головкой 1 плюсневой и сесамовидными костьми.
Реже болезнь возникает из-за нарушенного кровоснабжения в сесамовидных костях при асептическом некрозе, который могут спровоцировать травмы, нарушения обмена веществ, инфекции. В таком случае в области 1 плюснефалангового сустава откладывается кальций. Плоскостопие играет большую роль в появлении болезни, так как уплощение переднего отдела стопы проявляется тем, что возникает вальгусная деформация 1 пальца, при этом выпирает косточка, 1 палец отклоняется от своей оси. Приводят к плоскостопию, а как следствию сесамоидита, ношение неудобной обуви, чрезмерные нагрузки на ноги, причем чаще страдают женщины.
Симптомы
Главный признак болезни – это боль в области 1 пальца стопы, усиливающаяся при нагрузке, особенно во время движений пальцем, так как страдает функция сгибания и разгибания. Но это не означает, что как только развился патологический процесс, то сразу начнется сильная боль на стопе, заболеванию свойственно медленное прогрессирование. Симптомы боли усиливаются после истончения подкожно-жирового слоя, которым покрыта ступня, а происходит это под действием нагрузки.
Заболевание опасно тем, что если не лечить его своевременно, то воспаление ослабляет сухожилия, разрушает костную ткань и человек подвергается угрозе переломов сесамовидной кости. Причем такой перелом самостоятельно не сможет зажить, почему нередко применяется оперативное лечение.
Боль, а, следовательно, и само заболевание быстрее прогрессирует у женщин, которые носят неудобную обувь (узкую, на каблуке), у спортсменов, которые продолжают давать нагрузку на ноги и у пожилых людей, страдающих артрозом или остеопорозом. Большую роль в прогрессировании играет вальгусная деформация 1 пальца стопы.
Разберем, почему болят пальцы, и какие еще симптомы свойственны сесамоидиту. Боль возникает из-за давления на нервные окончания или из-за повреждения связочного аппарата, но, кроме боли, бывают такие признаки болезни:
- нарушение чувствительности 1 пальца – онемение;
- отечность в области первого пальца (гигантизм), что связано с переломом кости;
- крепитация сустава пальца;
- нарушение двигательной активности сустава.
Кстати, щелчки в пальце часто сопровождаются усилением боли, а нарастающий отек может означать наличие появившегося перелома. Нередко нелеченый перелом вызывает воспаление окружающих тканей, отчего может развиться очаг некроза и гангрена. А, как известно, гангрена – это опасное состояние, для лечения которого требуется ампутация пораженного участка. Если развилась гангрена, то проводится ампутация – вычленение начинается по линии плюсне-предплюсневых суставов.
Диагностика
Диагностика заболевания проводится в тех случаях, когда человек жалуется на боль в области 1 пальца стопы с ограниченностью в движениях. В первую очередь врач назначает рентгенодиагностику, чтобы дифференцировать заболевание с переломом, артрозом, остеопорозом. По возможности назначается МРТ исследование. В сочетании с осмотром, клиническими проявлениями и результатами МРТ или рентген выставляется диагноз и назначается лечение.
Бывают ситуации, когда диагностика затруднена, особенно когда возникает инфицирование тканей или преобладает сильный отек. В таких случаях может потребоваться проведение пункции из сустава. Это позволит исключить подагру, артрит, болезни со схожей симптоматикой. Еще один метод диагностики – это сканирование суставов методом ультразвука. Это недорогой и эффективный способ выявления ряда патологий суставов и мягких тканей, сосудов.
Лечение
У пациента при обращении за медицинской помощью возникает всегда вопрос, почему болят суставы, что указывает на необходимость избавить человека от боли. Так, разберем, какие методы лечения применяются при сесамоидите.
В начальной стадии болезни можно избавить пациента от боли с помощью консервативных методик. В первую очередь снижается нагрузка на стопы и 1-й палец. Если у человека артроз или вальгусная деформация большого пальца, то назначается корректор. Часто применяют корректор Вальгус про. Корректор надевается на палец, уменьшает на него нагрузку, предотвращает дальнейшее искривление пальца. Корректор можно приобрести как для ночного использования, так и для дневного.
Если болят кости стопы, то необходимо использовать ортопедические стельки, причем, если даже болит только один палец, нагрузку нужно снижать на всю стопу. При резкой боли и угрозе перелома необходимо оказать первую помощь, для чего на место поражения прикладывается холод, обеспечивается покой стопе и человека транспортируют в лечебное учреждение для проведения диагностики. В таких случаях может потребоваться иммобилизация пальца, так как корректор может не помощь – часть стопы гипсуется. Такое лечение необходимо чтобы не развилась гангрена и не потребовалась ампутация части стопы.
Для снятия боли и воспаления назначаются препараты из группы НПВС, среди которых представлен Диклофенак, Мовалис, Ибупрофен, Нимесулид. Допускается прием таблетированных форм, мазей, инъекций. При хроническом течении болезни может потребоваться блокада для уменьшения боли, для чего назначаются гормональные препараты – Кеналог, Дипроспан.
Нередко врачи склоняются к оперативному лечению, чтобы избавить пациента от мучений навсегда. В таких случаях проводится полное или частичное удаление кости, причем чтобы сохранить двигательную функцию пальца, рекомендовано удаление только одной кости, а не двух сразу. Операция назначается и при оскольчатых переломах, смещении кости.
Для восстановления после операции или при консервативном лечении назначается комплекс гимнастики, массажа, при необходимости физиотерапия, чтобы вернуть человеку былую активность.
Среди мер профилактики врачи советуют не переутомлять ноги, давать возможность им отдыхать, особенно спортсменам, танцовщикам. Женщинам рекомендовано носить удобную обувь не на высоком каблуке. Пожилым людям необходимо проходить профилактический курс лечения препаратами кальция, хондропротекторами. При болях в стопах нужно пройти обследование, чтобы исключить плоскостопие, артроз, болезни, которые приводят ко многим осложнениям.
Изображение внутренней (тибиальной) сесамовидной кости накла дывается на головку I плюсневой кости полностью, а наружной (фибулярной) - лишь частично или может контурироваться изолированно. Для более детального изучения их делают прицельный аксиальный сни мок сесамовидных костей при резком тыльном сгибании пальцев. На таком снимке получается изображение обеих костей как бы во фрон тальном сечении (рис. 193, а). Форма и размеры сесамовидных костей варьируют в значительных пределах. Встречаются двойные, тройные и множественные кости с различным соотношением составляющих их час тей. Сесамовидные косточки (одна или две) могут располагаться также около головок II и V плюсневых костей (реже у других плюсневых).
В норме плюсневые кости на прямых снимках располагаются почти параллельно и межкостные промежутки имеют прямоугольную форму. Головки плюсневых костей, особенно II, III и IV, располагаются почти вплотную друг к другу. Это свидетельствует о нормальном состоянии поперечного свода стопы. При поперечном плоскостопии плюсневые ко сти веерообразно расходятся, расстояние между головками значительно увеличивается, а межкостные промежутки приобретают клиновидную форму («растопыренная» стопа). Такая деформация часто сочетается с наличием halux valgus.
Кроме вариантов сводов и в значительной мере связанных с этим искривлений I пальца с образованием halux valgus, в стопе встречают ся и другие варианты: изолированное укорочение одной или двух плюс невых костей (реже фаланг), которое может быть как односторонним, так и двусторонним, но не симметричным, а также слияние отдельных костей предплюсны (пяточной с кубовидной, таранной с ладьевидной, редко таранной с пяточной). Очень часто встречается слияние средних и ногтевых фаланг IV и особенно V пальцев.
К о с ы е с н и м к и с т о п ы. Поскольку в силу сводчатого строения стопы на прямом снимке изображения некоторых костей накладываются друг на друга и плохо дифференцируются, прямой подошвенный сни мок дополняют двумя косыми, при которых центральный луч направля ют по ходу суставных щелей. Это достигается приподниманием наруж ного края стопы или наклоном центрального луча кнаружи (наружный косой снимок) и приподниманием внутреннего края стопы или наклоном центрального луча кнутри (внутренний косой снимок).
Косой н а р у ж н ы й снимок стопы (рис. 194, а) позволяет изучить многие анатомические детали наружного отдела стопы, не дифференци рующиеся на прямом подошвенном снимке. Хорошо выявляются вари анты кубовидной кости (рис. 195) и все образованные ею суставы. Су ставная щель между кубовидной и основаниями IV и V плюсневых костей (наружная часть сустава Лисфранка) прослеживается на всем протяжении в виде имеющей равномерную ширину, несколько дугооб разно изогнутой полосы просветления с четкими контурами субхонд-
V плюсневых костей, а также между кубовидной и наружной клиновид ной, между наружной и промежуточной клиновидными костями, где рас полагается клинокубовидная связка - «ключ» сустава Лисфранка. Хо рошо прослеживается в виде почти прямолинейной полосы просветления щель пяточно-кубовидного сустава (наружная часть сустава Шопара). Суставные щели таранно-ладьевидного и ладьевидно-клиновидного су-
Рис. 193. Снимки сесамовидных костей.
а - аксиальный; б - по дошвенный; в - вариан ты их формы.
Рис. 194. Косые снимки стопы.
а - наружный; б - внутренний.
ставов прослеживаются, но представляются несколько укороченными и перекрыты изображениями сочленяющихся костей.
Бугристость ладьевидной кости проекционно накладывается на го ловку таранной кости. Между обращенными друг к другу контурами ладьевидной, кубовидной, пяточной и таранной костей располагается не правильно продолговатое «свободное» пространство. Его задний отрезок соответствует той части таранно-пяточно-ладьевидного сустава, которая находится между таранной и пяточной костями, а передний представля ет собой место расположения бифуркационной связки - ключа сустава Шопара. По наружному краю стопы резко выступает бугристость V плюсневой кости в виде массивного отростка, вытянутого назад. Его форма и размеры вариабельны. Около его верхушки и у наружного края кубовидной кости могут располагаться добавочные кости - os vesaliani и os sesamus peroneum (см. рис. 199). Основания III-V плюсне вых костей представлены раздельно, а I и II, так же как внутренней и промежуточной клиновидных проекционно суммируются.
Таким образом, косой наружный снимок стопы дает возможность
Рис. 195. Варианты кубовидной кости (а, б).
Отчетливо прослеживаются суставные щели между внутренней клино видной, ладьевидной и основанием I плюсневой кости, а также внутрен ний отрезок щели между ладьевидной и таранной. Хорошо контурируются сесамовидные кости I пальца и щели его плюснефалангового и межфалангового суставов.
Б о к о в о й с н и м о к с т о п ы делают в положении исследуемого лежа на боку.. На боковом (наружном) снимке представлены все отде лы стопы, но лишь задний отдел (таранная, пяточная и в меньшей сте пени ладьевидная и кубовидная кости и их суставы) дает изолирован ное изображение. Остальные кости среднего и переднего отделов стопы проекционно накладываются друг на друга, и удается дифференциро вать лишь некоторые из их контуров (рис. 196, а). Так, прослеживается контур нижней поверхности V плюсневой кости, ее бугристость и в меньшей степени ее головка. Прослеживаются суставные поверхности оснований плюсневых костей, лучше всего II плюсневой. Довольно чет ко контурируются головка I плюсневой кости и сесамовидные кости у ее подошвенной поверхности.
Боковой снимок используется главным образом для изучения свода стопы. В этом случае он делается в состоянии максимальной статиче ской нагрузки на стопу, т. е. в положении исследуемого стоя. Продоль ный свод стопы (см. рис. 187, а) определяется двумя ориентирами - высотой (h) и углом (а). Их определяют на боковом снимке путем построения вспомогательного треугольника (рис. 196, б). Из точки в середине таранной кости проводят две прямые линии к точкам опоры стопы на подошвенной поверхности пяточного бугра и сесамовидной кости у головки I плюсневой кости. Угол а, образованный этими линия ми, составляет 90-100°. Если точки опоры стопы соединить горизон тальной линией и из вершины угла опустить на нее перпендикуляр, то его длину принимают за высоту свода стопы h, которая равняется 50- 60 мм. Исходной точкой построения треугольника может быть нижний полюс таранно-ладьевидного или клиноладьевидного сустава (угол a
Рис. 196. Боковой снимок стопы (а), измерение ее свода (б).
может равняться 125-130°, а высота 30-35 мм). Все эти цифры явля ются сугубо усредненными. Для решения вопроса о плоскостопии как патологическом состоянии необходимо учитывать многие факторы.
Возрастные особенности голеностопного сустава и стопы (рис. 197). К моменту рождения окостеневшими являются только диафизы берцо вых и плюсневых костей и почти все фаланги пальцев. Из костей пред плюсны центры окостенения значительных размеров имеются в таран ной (2), пяточной (1) и кубовидной (3) костях, которые на снимках располагаются на фоне большого объема мягких тканей области голе ностопного сустава между концами диафизов берцовых и плюсневых костей (19). В 1-2 года центры окостенения выявляются в эпифизах берцовых костей, а к 4-5 годам - в остальных костях предплюсны - в
В течение 5-10 лет эпифизы и кости предплюсны растут и приобретают присущую им у взрослого форму. В 7-14 лет выявляются добавочные,
ными и рентгенологически улавливаются не всегда, но в части случаев остаются неслившимися и образуют добавочные кости стопы (см. рис. 199).
В пяточном бугре (апофиз) (11) центр окостенения хорошо выявля ется на боковом и аксиальном снимках. В возрасте 7-8 лет задний контур пяточной кости становится мелковолнистым (рис. 198) и вдоль
Рис. 197. Возрастные особенности голено стопного сустава и стопы.
стопного сустава и стопы новорожденно го; г - ребенка 3- 5 лет.
него цепочкой появляются центры окостенения бугра, которых чаще всего бывает несколько и самой разнообразной формы. Эта фаза мно жественных центров окостенения бугра нередко дает повод трактовать ее как патологические изменения. Постепенно сливаясь, центры око стенения образуют «фигуру полумесяца», которая к 15-16 годам сли вается с пяточной костью.
Центры окостенения сесамовидных костей, как основных, так и до бавочных выявляются в возрасте 10-12 лет (см. рис. 197, 15). В основ-
Рис. 198. Особенности и варианты окостенения пяточного бугра (а-г).
ных сесамовидных костях центры окостенения также бывают множест венными. Если слияние этих центров не происходит, то образуются двойные, тройные и множественные кости (sesamo bipartitum, tripartitum, multipartitum).
Окостенение голеностопного сустава и стопы по возрастам может быть представлено в виде следующей схемы.
В костях плюсны выявляются псевдоэпифизы, но встречаются они реже, чем в кисти. Они очень разнообразны по форме и могут быть несимметричными.
Рис. 199. Наиболее часто встречающиеся добавоч ные кости стопы.
В средней фаланге V пальца очень часто эпифиз не появляется вовсе
и ее диафиз сливается с дистальной фалангой. То же самое, но значи тельно реже наблюдается в IV пальце (бифалангия IV и V пальцев). Сроки синостозирования эпифизов с диафизами на стопе очень вариа бельны. Синостозы наступают в возрасте 15-20 лет. Однако возмож но и более раннее синостозирование. На стопе часто возникает более раннее синостозирование эпифизов в одной, реже в двух плюсневых костях (брахиметатарзия) или в одной или нескольких фалангах (брахифалангия), в силу чего происходит укорочение соответствующих пальцев. Такое изолированное ранее синостозирование чаще симмет рично, но может быть и односторонним.
в запястье добавочные кости встречаются в одном из 100, то в пред плюсне-в одном из 4 случаев. Они заслуживают особого внимания, так как часто служат источником неправильной анатомической трак товки. В области голеностопного сустава встречаются 2 добавочные
2. Os tibiale externum - наружная берцовая кость, хотя располага ется у задневнутреннего края ладьевидной кости. Размеры этой доба вочной кости очень вариабельны. При больших размерах ее ладьевид-
Рис. 200. Добавочные кости голеностопного сустава и стопы (общая схема).
а - в прямой проекции; б - в боковой проекции.
ная кость представляется состоящей как бы из двух частей (naviculare tripartita).
3. Os sesamum peroneum (os peroneus accesorius) - сесамовидная малоберцовая кость, развивающаяся в сухожилии длинной малобер цовой мышцы, у места перегиба его через наружный край кубовидной кости. Размеры ее также очень вариабельны. Иногда она бывает двой ной.
4. Os supranaviculare, supratali - надладьевидная и надтаранная кости (одна или обе) у верхних краев ладьевидной или таранной костей на уровне их сустава. Располагаются так близко к краю той или другой кости, что образуют на ней вдавление.
5. Os vesalianum tarsi - у бугристости V плюсневой кости.
6. Os intermetatarseum - межплюсневая кость между основаниями I и II плюсневых костей. Иногда срастается с ними или с клиновидными костями.
7. Os calcaneus secundarium - вторая пяточная кость у передневерхнего края пяточной кости между ней, кубовидной и ладьевидной кос тями.
8. Os cuboideus secundarium - вторая кубовидная кость между пя точной и кубовидной с подошвенной стороны.
9. Os intercuneiforme - межклиновидная кость между I и II клино видными костями. Иногда их бывает две - тыльная и подошвенная (cuneiforme plantare и cuneiforme dorsale).
10. Os sustentaculum - у одноименного отростка таранной кости.
11. Os talus accesorius - несколько сзади предыдущей, у заднемедиального края таранной кости, между ней и пяточной костью.
Большая часть костей располагается у тыла и по наружному краю
внутреннему краю располагаются 3 кости |
||||
с подошвенной |
стороны - одна (8) и |
сзади - одна (1). |
||
встречаются 1 |
(см. рис. 189, г) 2, 3 |
и 4, реже 5 и 6 |
||
(рис. 199), остальные - в единичных случаях. |
||||
Большинство перечисленных костей являются неслившимися в про цессе синостозирования центрами окостенения. Межплюсневые кости (впервые описанные В. Л. Трубергом в 1852 г.) и достигающие иногда значительных размеров, расцениваются как атавистический рудимент многолучевой конечности. Наружную большеберцовую кость, которая является неслившимся центром окостенения бугристости ладьевидной кости, отдельные авторы также рассматривают как рудимент VI луча, имеющегося и в настоящее время у ряда низших позвоночных, а неко торые - как сесамовидную кость, поскольку она вплетена в подошвен ную пяточно-ладьевидную связку и тесно связана с ней частью сухо жилия задней большеберцовой мышцы, которая прикрепляется к бугри стости ладьевидной кости. Эти кости обычно двусторонние и симмет ричные. По поводу os subtibiale и os subfibulare ряд авторов высказы вают мнение об их травматическом происхождении. В то же время часто они бывают также двусторонними.
Постоянными добавочными костями являются 2 сесамовидные кости (медиальная - тибиальная и латеральная - фибулярная) в плюснефаланговом суставе I пальца. Наряду с ними встречаются непостоянные сесамовидные кости в межфаланговом суставе I пальца (редко в других межфаланговых суставах) и в плюснефаланговых суставах других пальцев (чаще II и V). Они обычно одиночные, но их может быть две и даже три. Все добавочные кости стопы схематически представлены на рис. 200. Добавочные кости стопы, которые встречаются довольно ча сто, являются одновременно и наиболее частой причиной диагностиче ских ошибок.
Мне 30 лет, стараюсь по мере наличия времени заниматься спортом, футбол, кикбокс, спортзал. На футболе произошла травма, ударился сильно либо о пятку другой ноги, либо о землю зацепил, большим пальцем или верхней частью 1ой плюсневой кости, вообщем тем местом которым бьют по мячу, либо пальцем на излом вниз под стопу. Трудно сказать, был щелчок и резкая боль. Буквально сразу стал наступать и чувствовал щелчки в этой области и больно стреляло. Поехал в травму поблизости, сделали снимок, врач сообщил, что на снимке 3 сесамовидные косточки, те которые под 1ой плюсневой костью, а должно быть их 2 шт, мол значит вывод что перелом одной сесамовидной. В итоге наложили из гипса лонгету по низу стопы с подъемом сзади до середины икры.
Далее пару ночей спал тяжело, нудящая боль, на 3ий день полегче стало. Поехал со снимком из 1ой травмы в травму по месту жит-ва, там врач сделал новый снимок, и сказал что по обеим снимкам отличий нет, но он так и не увидил перелома этой косточки. Сказал что перелом сесамовидной обычно если что-то тяжелое упадет, а при моем описании характера удара такое трудно предположить. Далее особо свое решение не обсуждал со мной. Замотали обратно эту лангету, и прописали мазать мазью, и приматывать лангету получше эластичным бинтом после намазывания.
Сейчас прошло 5 дней, стало легче, уже могу на правой(внешней) боковой стороне стопы наступать, лонгета с самого начала туда-сюда вперед-назад по оси, и вправо-влево двигается по области голенстопа, поэтому разницы особой не вижу, что обматать голую ногу плотно эластич. бинтом, что в гипсе, гипс только от неожиданных ударом лучше, и ночью. А та область где болит в области плюсны и пальца, там не по ощущениям влияет. Дома гипс снял, и периодически замотываю элас.бинтом. А так просто нога в мазях голая отдыхает. Сегодня на 5ый день аккуратно без гипса ходил до магазина 50м, аккуратно наступаю на внешнюю кромку стопы, и особо не болит. Конечно если наступить целиком будет больно. Большой палец трогать никак, но шевелить могу.
В связи с чем я в замешательстве, кому верить,...
1)каковы отличия в лечениях растяжения(ушиба)связок и сустава плюсны от перелома сесамовидной косточки, чем чревата такая ошибка в диагнозе,в том случае если все-таки у меня перелом?
2) есть ли смысл ехать в институт травматологии к узким специалистам по ногам, или разницы в лечении особой нет, лонгета и покой 3-4 недели для ноги?
3)Синтетич.гипс ставится только циркулярно?, или можно как лонгету сделать чтобы сниматься мог?, вроде натыкаюсь что есть шины синтетические подобные.
4) в Мед.литературе читаю, что бывают случаи когда врожденное раздвоение сесамовидных косточек, я так полагаю 2ой врач понял мои 3 косточки именно как врожденные. Наводит на мысль, а для уверенности не стоило ли сделать снимок здоровой стопы?
5) имею предрасположенность в артритам, думаю по генам, от родителей, в 20 лет, был реактивный артрит именно этого сустава 1ой плюсны и пальца, тогда мне делали внутрисуставной укол и через 2-3 дня все прошло.
З.Ы. в обеих травмах предлагали поставить синтетический гипс, по цене 3500р. Это адекватная цена?... мне не жалко ради удобства, но помню товарищ за 1700-2000р ставил по колено пластиковый, а у меня по середину икры, и то лонгету и 3500, отчего дороже не пойму... в платной клинике по прайсу стоит вроде около 3300р с материалами, через кассу,... уточнил в ортопедическом магазине, врач ортопед-травматолог который там дежурил, сообщил что нужно всего пару лент этого синтетич.бинта 10х3.6, ценой по 500-600р, и за работу 500-1000р. Итого не более 2тыс выйдет. Но я не уточнил это будет циркулярно или как лонгета.
Скан 1ого снимка, сделан через 1 час после ушиба
