Топографическая анатомия срединного нерва. Срединный нерв, его топография, ветви и области иннервации Что будем делать с полученным материалом

05.03.2020

Транскрипт

1 1 Диагностическая анатомия срединного нерва Срединный нерв формируется волокнами четырех корешков спинномозговых нервов, принимающих участие в образовании плечевого сплетения (от C6 до Th1), и занимает срединное анатомическое положение на протяжении своего хода книзу вдоль верхней конечности, где бы он ни проходил: вдоль межмышечной перегородки между двуглавой и трехглавой мышцами плеча, в переднелоктевой яме, или же дистально в области запястья срединный нерв всегда находится посередине. С функциональной точки зрения, этот нерв иннервирует основные мышцы кисти, включая мышцы, ответственные за сгибание запястья и движение первых трех пальцев. Компрессия срединного нерва в области запястья приводит к развитию запястного туннельного синдрома, который является наиболее частым периферическим повреждением нерва, встречающимся в клинической практике. Топографическая анатомия срединного нерва Топографическая анатомия срединного нерва Плечо Срединный нерв образован латеральным и медиальным пучками плечевого сплетения; латеральный пучок содержит преимущественно чувствительные волокна от спинномозговых нервов С6 и С7, а медиальный пучок двигательные волокна от С8 и Тh1. Следовательно, за двигательную функцию, в основном, отвечает медиальный пучок. Пучки плечевого сплетения получают свои названия (медиальный, латеральный и задний) на основании их расположения по отношению к подмышечной артерии в глубине подмышечной ямы под малой грудной мышцей. В соответствие с этой номенклатурой, при рассмотрении верхней конечности от медиальной (внутренней) поверхности 13

2 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва по направлению к подмышечной области медиальный пучок находится медиально от подмышечной артерии, а латеральный пучок лежит латерально от артерии. Терминальные отделы медиального и латерального пучков, соединяясь под острым углом, образуют срединный нерв, формируя при этом петлю, расположенную на передней поверхности плечевой артерии. Сформировавшись, далее срединный нерв следует в дистальном направлении в сопровождении этой артерии в области плеча. В области плеча срединный нерв располагается несколько латеральнее и поверхностнее плечевой артерии. Он лежит кпереди и проходит параллельно межмышечной перегородке, которая отделяет трехглавую мышцу плеча от сгибателей плеча (двуглавой и плечевой мышц) (рис. 1-1). Если посмотреть на область плеча с внутренней стороны (для этого руку нужно отвести и повернуть кнаружи), то будет видно, что нерв занимает срединное положение, следуя вниз по направлению к передней локтевой ямке. Примерно на половине своего хода в области плеча срединный нерв пересекает плечевую артерию кпереди 14 Рис Медиальный нерв в верней части плеча. Срединный нерв располагается несколько кнаружи и поверхностнее плечевой артерии и проходит вниз по плечу. Примерно в середине плеча срединный нерв пересекает верхушку плечевой артерии и далее следует медиальнее, проходя под апоневрозом бицепса

3 от нее и далее располагается медиально по отношению к ней, следуя до того места, где он проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча lacertus fibrosis) в проксимальной области предплечья. В области плеча срединный нерв не иннервирует никаких мышц и, в целом, не отдает никаких ветвей. В области плеча могут существовать несколько анатомических вариантов хода срединного нерва. Во-первых, медиальный и латеральный пучки могут сливаться не в подмышечной области, а в различных точках по ходу предплечья, иногда достигая области локтевого сустава. Во-вторых, эти пучки могут образовывать петлю под подмышечной/плечевой артерией (в отличие от более распространенного варианта их слияния на передней поверхности артерии), формируя, срединный нерв. Наконец, у некоторых индивидуумов латеральная порция срединного нерва от латерального пучка очень мала в связи с тем, что большинство волокон спинномозговых нервов С6 и С7 участвует в образовании мышечнокожного нерва вместо срединного нерва и возвращается в состав срединного нерва через соединительные ветви примерно на середине плеча. Такие варианты иннервации не являются необычным феноменом; это похоже на то, как будто волокна повернули не в ту сторону во время своего развития, затем «спросили» направление и исправили свой маршрут. Передняя локтевая ямка/область локтя В локтевой области анатомия срединного нерва становится более сложной. Нерв входит в область переднелоктевой ямки медиально от бицепса плеча, проходя по плечевой мышце, которая отделяет нерв от дистального конца плечевой кости. В переднелоктевой ямке срединный нерв последовательно (одну за другой) проходит три свода или туннеля, направляющих нерв вглубь предплечья, чтобы вновь появиться на поверхности дистальной области предплечья прежде чем достичь кисти (рис. 1-2). Первым сводом, под которым проходит нерв, является апоневроз двуглавой мышцы плеча (фиброзная фасция lacertus fibrosis) толстая фасция, связывающая бицепс плеча с проксимальной частью сгибателей предплечья. Следует заметить, что срединный нерв можно пропальпировать до его погружения под этот апоневроз, на расстоянии двух поперечных пальцев выше и двух пальцев латеральнее медиального надмыщелка. Под этим апоневрозом сухожилие двуглавой мышцы плеча и плечевая артерия располагаются латеральнее, в то время как плечевая головка круглого пронатора медиальнее срединного нерва (рис. 1-3). Топографическая анатомия срединного нерва 15

4 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва Рис Срединный нерв в предплечье. В переднелоктевой ямке срединный нерв проходит под тремя последовательно расположенными арками или туннелями (апоневроз бицепса, круглый пронатор, поверхностный сгибатель пальцев), направляющими его вглубь предплечья непосредственно до уровня дистального предплечья возле кисти 16 Пройдя короткое расстояние от проксимального края апоневроза бицепса плеча, срединный нерв погружается под второй свод плечевую головку круглого пронатора. Круглый пронатор является Y-образной мышцей, имеющей узкое длинное основание и две головки дистальную и латеральную. Если посмотреть на область переднелоктевой ямки спереди, когда предплечье находиться в разогнутом и супинированном положении, то круглый пронатор повернут таким образом, что верхняя его часть (головки) занимает проксимальное и медиальное положение, располагаясь выше других мышц предплечья. Эта верхняя часть мышцы включают две головки большую поверхностную, которая прикрепляется к плечевой кости (плечевая головка), и более глубокую, меньшую, которая прикрепляется бо-

5 Рис Поперечный разрез срединного нерва в переднелоктевой ямке. Апоневроз бицепса расположен поверхностно, плечевой глубже, латеральнее расположены сухожилие бицепса и плечевая артерия, медиальнее плечевая головка круглого пронатора лее дистально к локтевой кости (локтевая головка). Срединный нерв проникает прямо между двумя головками круглого пронатора, при этом лучевая головка оказывается позади нерва, а плечевая головка над ним. Далее, как только круглый пронатор остается позади, срединный нерв практически сразу проникает в третий туннель, образованный двумя головками поверхностного сгибателя пальцев. Плечелоктевая головка этой мышцы располагается медиально, ее лучевая головка латерально. Поверхностный сгибатель пальцев, в сущности, формирует второй «Y», через который снова проходит срединный нерв. Однако, в отличие от круглого пронатора, если смотреть на супинированное предплечье спереди, «Y» поверхностного сгибателя пальцев не поворачивается вслед за предплечьем. Между двумя головками этой мышцы формируется фиброзный гребень, под который проникает срединный нерв. Топографическая анатомия срединного нерва Варианты строения этой области преимущественно касаются мышц и сухожилий. Либо круглый пронатор, либо поверхностный сгибатель пальцев могут иметь только одну головку вместо двух, и их проксимальный отдел вследствие этого может быть различным. Такие варианты строения мышц создают анатомические предпосылки для сдавления срединного нерва в переднелоктевой яме. Предплечье Срединный нерв следует далее вниз по средней линии предплечья под поверхностным сгибателем пальцев, но над лежащим 17

6 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва 18 глубже глубоким сгибателем пальцев. Точнее, срединный нерв идет по направлению к латеральному краю глубокого сгибателя пальцев, недалеко от длинного сгибателя большого пальца, располагающегося латерально от нерва. Примерно на трети или половине пути в области предплечья срединный нерв отдает важную ветвь передний межкостный нерв, отходящий от его дорсолатеральной поверхности. От места своего отхождения передний межкостный нерв направляется глубже по предплечью, проникая между лучевой и локтевой костями, ложась на межкостную мембрану, между и позади мышечных брюшек глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца. Эта ветвь заканчивается в дистальной области предплечья, достигая квадратного пронатора. Недалеко от места своего отхождения передний межкостный нерв проходит под одним или несколькими фиброзными гребнями, образованными круглым пронатором или поверхностным сгибателем пальцев. Собственно срединный нерв следует далее вниз по руке и снова принимает поверхностное положение, примерно на расстоянии 5 см проксимальнее запястной складки, тотчас медиальнее сухожилия лучевого сгибателя кисти. Это сухожилие будет наиболее заметно из всех, натягивающихся в проксимальном отделе запястья (тотчас латеральнее средней линии), если сгибать кисть в лучезапястном суставе, преодолевая сопротивление. Сухожилие длинной ладонной мышцы, при её наличии, лежит медиально от срединного нерва в проксимальном отделе запястья. Располагаясь поверхностно, до входа в область кисти, срединный нерв отдает чувствительную ветвь ладонную кожную ветвь, которая идет в области запястного канала поверхностно и разветвляется над проксимальной частью лучевой половины ладони, в особенности, в области тенара. Иногда эта чувствительная ветвь проходит через свой собственный канал в поперечной запястной связке. Плечевая артерия проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча, где она разделяется на лучевую и локтевую артерии. Лучевая артерия следует дистально, вблизи поверхностного чувствительного лучевого нерва. Локтевая артерия, напротив, проникает вглубь, под массу мышц сгибателей пронатора, где проходит под срединным нервом. В дистальной области предплечья локтевая артерия примыкает к локтевому нерву, вместе они следуют по направлению к запястью. Прежде чем пройти под срединный нерв в переднелоктевой ямке, локтевая артерия отдает соединительную межкостную артерию, которая вскоре разделяется на переднюю и заднюю межкостные артерии. Передняя межкостная артерия следует дистально с пере-

7 дним межкостным нервом, проходя между и позади длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя пальцев. Запястье/кисть Срединный нерв проходит по средней линии в области кисти в запястном канале. Запястный канал принято сравнивать с перевернутым вверх дном столом. Крышка «стола» образуется костями запястья, ножками «стола» служат крючок крючковидной кости и гороховидная кость с медиальной стороны, и бугорки большой трапециевидной и ладьевидной костей с латеральной стороны. Над этими ножками натянута толстая поперечная запястная связка, похожая на ковер на воображаемом полу. С ладонной поверхности срединный нерв является наиболее поверхностным из девяти образований, проходящих через запястный канал. К другим структурам, проходящим здесь, относятся сухожилие длинного сгибателя большого пальца, четыре сухожилия поверхностного сгибателя и четыре сухожилия глубокого сгибателя (рис. 1-4). Сухожилие длинной ладонной мышцы не входит в запястный канал, а переходит в поверхностно расположенный ладонный апоневроз. Лучевой сгибатель кисти также не проходит через запястный канал, а следует в собственный небольшой канал, расположенный латеральнее запястного канала, прикрепляясь ко второй пястной кости. Топографическая анатомия срединного нерва Рис Поперечный разрез срединного нерва в карпальном канале. Вид с ладонной поверхности, срединный нерв наиболее поверхностно расположенная структура из представленных девяти. Остальные расположенные рядом образования сухожилие длинного сгибателя большого пальца, четыре сухожилия поверхностны сгибателей и четыре сухожилия глубоких сгибателей 19

8 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва После прохождения запястного канала срединный нерв отдает ветвь со своей лучевой стороны двигательную ветвь возвышения большого пальца (возвратная двигательная ветвь тенара). Далее в глубине ладони срединный нерв делится на два ствола лучевой и локтевой. Лучевая часть разделяется на общий пальцевой нерв большого пальца и собственный пальцевой нерв лучевой половины второго пальца. Общий пальцевой нерв большого пальца последовательно делится на два собственных пальцевых нерва большого пальца. Локтевая часть срединного нерва делится на общие пальцевые нервы второго и третьего межпальцевых промежутков, которые, в свою очередь, разделяются на собственные пальцевые нервы. Локтевой и лучевой стволы срединного нерва следуют позади (или дорсально) поверхностной ладонной дуги, но поверхностнее сухожилий сгибателей. Многочисленные варианты отхождения и расположения касаются двигательной ветви возвышения большого пальца. Например, эта ветвь может формироваться внутри запястного канала, может прободать поперечную связку запястья, достигая наиболее коротким путем мышц тенара, и даже отходить с локтевой стороны срединного нерва, после этого проходя над или под ним, направляясь к мышцам тенара. Другие варианты хода срединного нерва включают: 1) высокое разделение его на лучевой и локтевой стволы проксимальнее запястного канала (которое часто возникает при наличии «постоянной срединной артерии»), и 2) соединение между двигательной ветвью тенара и глубокой ладонной ветвью локтевого нерва (рассматривается ниже). Двигательная иннервация и ее исследование 20 Срединный нерв не иннервирует мышцы верхней части плеча. Однако, в области предплечья и кисти этот нерв иннервирует многочисленные мышцы, обеспечивающих пронацию предплечья, сгибание запястья, сгибание пальцев (особенно, первых трех) и противопоставление и отведение первого пальца (рис. 1-5). Для облегчения запоминания эти мышцы могут быть разделены на следующие четыре группы: мышцы проксимальной области предплечья; мышцы, иннервируемые передним межкостным нервом; мышцы тенара и конечная группа мышц.

9 Мышцы проксимальной области предплечья Эта группа включает в себя четыре мышцы: круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, поверхностный сгибатель пальцев и длинную ладонную мышцу. Круглый пронатор (С6, С7) является главным пронатором предплечья и первой мышцей, Двигательная иннервация и ее исследование Рис Двигательная иннервация срединного нерва. Срединный нерв не иннервирует ни одну из мышц верхней части плеча. Обеспечивает двигательную иннервацию многочисленных мышц предплечья и кисти, осуществляющих пронацию предплечья, сгибание кисти, пальцев (в частности первых трех), противопоставление и отведение большого пальца 21

10 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва иннервируемой срединным нервом. Ветви к этой мышце отходят от срединного нерва в нижней части плеча, до прохождения нерва между двумя головками круглого пронатора. Учитывая особенности прикрепления мышцы, обеспечивающие её функцию, для того, чтобы увидеть действие мышцы, предплечье должно находиться в разогнутом положении. Поэтому при исследовании мышцы предплечье пациента, во-первых, разгибается и затем максимально пронируется. Далее пациента просят препятствовать супинации, производимой исследователем (рис. 1-6). Лучевой сгибатель кисти (С6, С7) является одним из двух главных сгибателей запястья. Второй мышцей является локтевой сгибатель кисти, который иннервируется локтевым нервом. Лучевой сгибатель кисти выполняет важную функцию, при нарушении которой значительно ограничивается сгибание кисти, кроме сгибания в локтевом направлении. Чтобы исследовать лучевой сгибатель кисти пациент должен сгибать запястье в направлении предплечья (рис. 1-7). При выраженной слабости этой мышцы необходимо оценивать сгибание запястья при предплечье, расположенном на поверхности стола, локтевым краем обращенным книзу; такое положение руки пациента помогает исключить действие силы тяжести. Сухожилие лучевого сгибателя кисти можно увидеть и пропальпировать проксимальнее запястья. Длинная ладонная мышца (С7, С8) переходит в ладонный апоневроз и сморщивает кожу ладони. Эту мышцу невозможно исследовать на предмет ее мы- 22 Рис Исследование круглого пронатора (С6, С7): предплечье обследуемого разогнуто и полностью пронировано. Обследуемый должен сопротивляться супинации предплечья, проводимой врачом

11 Рис Исследование лучевого сгибателя кисти (С6, С7): обследуемый сгибает кисть, расположенную на одной линии и предплечьем При выраженной слабости обследуемый сгибает кисть с предплечьем, расположенным ульнарной поверхностью на столе, что позволяет устранить действие силы тяжести. Сухожилие мышцы можно увидеть и пропальпировать проксимальнее запястья шечной силы; в действительности, она отсутствует примерно у 15% популяции. Поверхностный сгибатель пальцев (С8, Тh1) также иннервируется срединным нервом, и обеспечивает сгибание пальцев со второго по пятый (все, за исключением первого) в проксимальных межфаланговых суставах. Чтобы оценить сгибание в проксимальном межфаланговом суставе, каждый палец исследуется отдельно. При этом исследующий помещает свои пальцы между тестируемым пальцем пациента и остальными его пальцами, обеспечивая тем самым их неподвижность (рис. 1-8). Таким образом, добиваются того, что тестируемый палец несколько сгибается в пястно-фаланговом суставе, одновременно с этим остальные пальцы фиксируются в разогнутом положении. Такая позиция позволяет изолировать поверхностный сгибатель пальцев. Чтобы определить местоположение отдельных мышц во всей массе сгибателей, необходимо поместить кисть одной руки на предплечье другой, совместив выступающую часть тенара с медиальным надмыщелком, безымянный палец положить вдоль медиальной границы предплечья, при этом остальные пальцы естественным образом лягут на предплечье в направлении другой кисти. В этой позиции большой палец окажется над круглым пронатором, указательный над лучевым сгибателем кисти, средний палец укажет местоположение длинной ладонной мышцы, а безымянный локтевого сгибателя кисти, иннервируемый локтевым нервом. Двигательная иннервация и ее исследование 23

12 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва Рис Исследование длинного сгибателя пальцев (С8, Th1): для исследования сгибания в проксимальных фаланговых суставах, кисть и предплечья находятся в разогнутом и супинированном положении. Исследование каждого пальца проводится раздельно. Палец врача помещается перед пальцем обследуемого, при этом остальные пальцы фиксируются. При проведении исследования палец должен находиться в положении легкого сгибания в пястно-фаланговом суставе, остальные пальцы в положении разгибания. Такое положение позволяет исключить влияние поверхностного сгибателя пальцев У пациентов со слабостью круглого пронатора (а также квадратного пронатора, см. ниже) при сочетанном отведении и внутренней ротации руки пронация может осуществляться за счет силы тяжести. Более того, при исследовании пронации, пальцы и кисть пациента должны быть расслаблены для того, чтобы исключить участие в движении лучевого сгибателя кисти и длинного сгибателя пальцев. Когда исследуются сгибатели пальцев, запястье должно находиться в среднем положении, при этом нельзя допускать разгибания в запястье, так как в этом случае может возникать явление тенодеза (движение в дистальном суставе за счет натяжения сухожилия при изменении положения более проксимального сустава), при котором возникает пассивное сгибание пальцев. Группа мышц, иннервируемая передним межкостным нервом 24 Передний межкостный нерв иннервирует три глубоко расположенные мышцы передней области предплечья: глубокий сгибатель пальцев (второго и третьего пальцев), длинный сгибатель большого пальца и квадратный пронатор. Глубокий сгибатель

13 пальцев (С8, Тh1), в целом, иннервируется двумя нервами: передним межкостным нервом (ветвь срединного нерва) и локтевым нервом. Передний межкостный нерв контролирует сгибание в дистальном межфаланговом суставе второго и, частично, третьего пальцев; локтевой нерв иннервирует сгибательные мышцы третьего (частично), четвертого и пятого пальцев. Степень участия переднего межкостного и локтевого нервов в обеспечении сгибания в дистальном межфаланговом суставе третьего пальца индивидуально варьирует. Дополнительно, даже при полной денервации одного из этих нервов некоторое движение среднего пальца сохраняется, так как обе части глубокого сгибателя пальцев, иннервируемые различными нервами, действуют через общее сухожилие, прикрепляющееся в области этого пальца. Следовательно, чтобы изолированно оценить иннервацию глубокого сгибателя пальцев только передним межкостным нервом, следует исследовать указательный палец. Для этого необходимо зафиксировать пястно-фаланговый и проксимальный межфаланговый суставы и попросить пациента сгибать палец в дистальной фаланге, преодолевая оказываемое вами сопротивление (рис. 1-9). Длинный сгибатель большого пальца (С8, Тh1) выполняет схожую с глубоким сгибателем функцию, только в отношении первого пальца; он обеспечивает сгибание дистальной фаланги большого пальца в межфаланговом суставе. Чтобы оценить функцию длинного сгибателя большого пальца необходимо зафиксировать палец, исключая межфа- Двигательная иннервация и ее исследование Рис Исследование глубокого сгибателя пальцев (С7, С8): для оценки функции срединной иннервации глубокого сгибателя пальцев необходимо изолированно исследовать указательный палец. Для этого необходимо иммобилизовать пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы, при этом обследуемый должен сгибать палец в дистальной фаланге против оказываемого ему сопротивления 25

14 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва Рис Исследование длинного сгибателя большого пальца (С8, Th1): следует иммобилизовать большой палец, за исключением межфалангового сустава, затем обследуемый должен сгибать палец в дистальном фаланговом суставе, преодолевая оказываемое ему сопротивление ланговый сустав, и попросить пациента сгибать дистальную фалангу, преодолевая сопротивление (рис. 1-10). Простой способ проверить иннервацию передним межкостным нервом обеих мышц глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца попросить пациента показать знак «O k», сложив при этом кончики большого и указательного пальцев вместе. При слабости этих мышц дистальные фаланги не могут сгибаться, и вместо соприкосновения кончиков пальцев происходит смыкание ладонных поверхностей каждой из фаланг (рис. 1-11). Третьей мышцей, иннервирующейся передним меж- 26 Рис Выявление слабости передней межкостной мышцы при выполнении знака «O k» (сложить пальцы колечком). Быстрый способ отличить поражение глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца от поражения переднего межкостного нерва попросить обследуемого показать знак «O k» свести кончики большого и указательного пальцев. В случае слабости указанных мышц, сгибание в дистальных фалангах невозможно, вместо того, чтобы соприкоснуться кончиками пальцев, пациент замыкает колечко дистальными фалангами

15 костным нервом, является квадратный пронатор (С7, С8). Это значительно более слабый пронатор предплечья по сравнению с круглым пронатором. На самом деле, слабость этой мышцы обычно не заметна при нормальном функционировании круглого пронатора. Однако при полном сгибании предплечья, когда устраняется возможность проявления функции круглого пронатора, при сравнении со здоровой рукой может быть выявлена слабость квадратного пронатора. Для исследования квадратного пронатора необходимо, чтобы пациент сопротивлялся супинации полностью согнутого и пронированного предплечья (рис. 1-12). Двигательная иннервация и ее исследование Рис Исследование квадратного пронатора (С7, С8): обследуемый должен совершать про нацию в предплечье, преодолевая оказываемое ему сопротивление. При этом предплечье находится в положении максимального сгибания и пронации. Такое положение позволяет исключить влияние круглого пронатора 27

16 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва 28 Исследуя функции глубокого сгибателя пальцев или длинного сгибателя большого пальца, не позволяйте пациенту разгибать пальцы в дистальных межфаланговых суставах перед их сгибанием, так как это может приводить к пассивному непроизвольному сгибанию, имитирующему активное сгибание в суставах. Группа мышц возвышения большого пальца (тенара) Группа мышц тенара состоит из трех мышц, иннервируемых двигательной ветвью тенара, отходящей от срединного нерва. Первая короткая мышца, отводящая большой палец (С8, Тh1), которая, как видно из названия, отводит первый палец кисти. Отведение большого пальца может осуществляться в двух направлениях: ладонное отведение в плоскости ладони (опосредованное короткой мышцей, отводящей большой палец) и лучевое отведение от линии предплечья (опосредованное длинной мышцей, отводящей большой палец). Поэтому даже при полном параличе короткой мышцы, отводящей большой палец, лучевое отведение большого пальца сохраняется. Чтобы исследовать функцию короткой мышцы, отводящей большой палец, оказывают сопротивление отведению пациентом большого пальца от плоскости ладони (ладонному отведению), одновременно исключив какое-либо движение в остальных пальцах (рис. 1-13). Короткий сгибатель первого пальца (С8, Тh1) иннервируется двумя нервами срединным (поверхностной ветвью) и локтевым (глубокой ветвью). Эта мышца сгибает большой палец в пястно-фаланговом суставе. Для исследования короткого сгибателя большого пальца обеспечивают неподвижность в межфаланговом суставе первого пальца и просят пациента сгибать палец в пястно-фаланговом суставе (рис. 1-14). Проводя пробу, нужно исключить движение в дистальном межфаланговом суставе, в противном случае сгибание в пястно-фаланговом суставе будет происходить за счет длинного сгибателя большого пальца. Также, с помощью второй руки обследующего необходимо исключить движения первой пястной кости, чтобы уменьшить влияние мышцы, противопоставляющей большой палец. Вследствие участия в иннервации мышцы двух нервов, определенная возможность сгибания первого пальца сохраняется даже при полном параличе двигательной ветви тенара. Однако, все же при сравнении со здоровой рукой небольшая слабость сгибания будет заметна. Для оценки функции мышцы, противопоставляющей большой палец (С8, Тh1), пациенту необходимо с силой удерживать контакт между подушечками

17 Рис Исследование короткой мышцы, отводящая большой палец (С8, Тh1): обследуемый, противодействуя оказываемому сопротивлению, отводит большой палец от плоскости кисти (кистевой отведение), при этом остальные пальцы фиксируются в области пястных костей Двигательная иннервация и ее исследование Рис Исследование короткого сгибателя первого пальца (С8, Тh1): обследуемый должен разгибать большой палец в пястно-фаланговом суставе, противодействуя оказываемому сопротивлению, направленному на проксимальную и дистальную фаланги. Необходимо исключить сгибание в дистальном межфаланговом суставе, чтобы избежать участия в движении длинного сгибатели большого пальца. Другая рука исследователя иммобилизует первый запястную кость, чтобы устранить возможное влияние мышцы, противопоставляющей большой палец. Вследствие двойной иннервации, даже при полном поражении двигательных ветвей тенара сохраняется возможность для некоторого движения большого пальца 29

18 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва Рис Исследование мышцы, противопоставляющей большой палец (С8, Тh1): обследуемый должен форсированно смыкать большой и пятый пальцы, тогда как исследователь должен оттягивать в дистальном направлении первую пястную кость в направлении от пятого пальца. Хотя противопоставление большого пальца обеспечивается только срединным нервом, сочетанная приведение большого пальца (мышца, приводящая большой палец, локтевой нерв) и его сгибание (короткий сгибатель, глубокая головка, локтевой нерв) могут симулировать противопоставление даже при полном поражении срединного нерва дистальных фаланг первого и пятого пальцев, в то время как исследующий пытается разорвать это соединение, оттягивая первый палец от пятого, взявшись за дистальный отдел первой пястной кости (рис. 1-15). Хотя противопоставление большого пальца контролируется только срединным нервом, комбинированное движение приведения большого пальца (мышца, приводящая большой палец, локтевой нерв) и его сгибания (короткая мышца, сгибающая первый палец, глубокая головка, локтевой нерв) может имитировать противопоставление даже при наличии полного паралича срединного нерва. 30 Исследование двигательной функции большого пальца не всегда показательно. Ключевым моментом является сравнение результатов со здоровой рукой, при этом нужно иметь в виду, что даже при полном выпадении функции срединного нерва, некоторая возможность движения большого пальца будет сохраняться либо за счет действия мышц, иннервируемых лучевым или локтевым нервами, либо за счет функционирования соседних мышц.

19 Группа конечных мышц Группа конечных мышц включает первую и вторую червеобразные мышцы (С8, Тh1), которые иннервируются конечными лучевой и локтевой веточками срединного нерва, соответственно. Для исследования первой червеобразной мышцы необходимо зафиксировать указательный палец в положении переразгибания в пястнофаланговом суставе и затем оказывать противодействие пациенту, разгибающему палец в проксимальном межфаланговом суставе (рис. 1-16). Места расположения и прикрепления червеобразных мышц довольно вариабельны. В действительности, одна или более из этих мышц могут отсутствовать. Такая вариабельность и/ или отсутствие червеобразных мышц функционально допустимы, так как в сгибании в пястно-фаланговых суставах, также как и в разгибании в проксимальных межфаланговых суставах при переразгибании пястно-фаланговых суставов (оба движения обеспечиваются червеобразными мышцами) частично принимают участие и ладонные и тыльные межкостные мышцы. Поэтому при исследовании силы червеобразных мышц также учитывается функция межкостных мышц. Двигательная иннервация и ее исследование Рис Исследование червеобразной мышцы второго пальца (С8, Тh1): указательный палец фиксируется в положении гиперэкстензии в пястно-фаланговом суставе и затем обследуемый должен разгибать его в последнем фаланговом суставе, противодействуя оказываемому сопротивлению 31

20 Чувствительная иннервация Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва Хотя срединный нерв проводит чувствительность от относительно небольшой области верхней конечности, возможно, эта зона чувствительной иннервации является одной из наиболее значимых. Посредством трех ветвей ладонного кожного нерва и лучевой и локтевой веточек срединного нерва (через пальцевые нервы) срединный нерв проводит чувствительные импульсы от двух третей лучевой поверхности ладони и с ладонной поверхности первого, второго, третьего и лучевой половины четвертого пальцев (рис. 1-17). Срединный нерв также обеспечивает чувствительность на тыльной поверхности кончиков пальцев, включая тыльную поверхность локтевой половины дистальной фаланги первого пальца, тыльной поверхности дистальных фаланг второго, третьего и лучевой половины четвертого пальцев. Ладонная кожная ветвь иннервирует наибольшую область ладонной иннервации срединного нерва, в то время как чувствительная иннервация пальцев осуществляется мелкими нервами лучевой и локтевой веточками срединного нерва. 32 Рис Чувствительная иннервация срединного нерва. Срединный нерв проводит чувствительную информацию от двух третей ладони с лучевой стороны и от ладонной поверхности первого, второго, третьего и лучевой половины четвертого пальцев

21 Поэтому целесообразно исследовать область тенара для оценки функции ладонной кожной ветви, а дистальные отделы второго и третьего пальцев для оценки функции чувствительных волокон, проходящих через запястный канал. Кроме волокон поверхностной кожной чувствительности, срединный нерв содержит волокна проприоцептивной чувствительности, идущие от суставов, в частности, от локтевого и лучезапястного сустава, а также от мышц. Хотя многие считают передний межкостный нерв чисто двигательным нервом, не принимающим участие в кожной иннервации, в действительности, этот нерв содержит чувствительные волокна, проводящие импульсы от лучезапястного сустава и мышц. Граница зоны чувствительной иннервации срединного нерва с локтевой стороны кисти может варьировать, что зависит от взаимосвязей этого нерва с соседним локтевым нервом или от преобладания в чувствительной иннервации того или иного нерва. Например, локтевой или срединный нерв может обеспечивать чувствительность на всей ладонной поверхности четвертого пальца. Кроме того, также может быть различным соотношение областей на ладонной поверхности, иннервируемых ладонной кожной ветвью и лучевой и локтевой ветвями срединного нерва. Анастомозы Мартина Грубера и Рише Канью В области предплечья могут существовать анастомозы между локтевым нервом и срединным нервом, либо его передней межкостной ветвью. Возможно огромное множество вариантов таких анастомозов, но нескольких наиболее распространенных имеет существенное клиническое значение. Анастомоз Мартина Грубера встречается у 15% пациентов и включает мышцы возвышения большого пальца кисти, иннервируемые срединным нервом (мышца, противопоставляющая первый палец; короткая мышца, отводящая первый палец; короткий сгибателем первого пальца). Этот анастомоз формируется следующим образом: нервные волокна, иннервирующие мышцы возвышения большого пальца, отходят не как обычно, книзу от срединного нерва через двигательную ветвь тенара, а от передней межкостной ветви, проходя через глубокий сгибатель пальцев к локтевому нерву, и далее входят в область ладони через глубокую локтевую ветвь. В глубине ладони эти волокна возвращаются назад, к двигательной ветви тенара, где иннервируют соответствующие мышцы. Это дистальное соеди- Чувствительная иннервация 33

22 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва нение между глубокой локтевой ветвью и двигательной ветвью тенара в области ладони именуется анастомозом Рише Канью и анатомически (не функционально) выявляется по крайней мере в 50% случаев. Вот почему, при существовании этого анастомоза, когда двигательные аксоны, обеспечивающие иннервацию мышц тенара, проходят через локтевой нерв, при низких повреждениях срединного нерва в области запястья или предплечья двигательная функция тенара остается сохранной. Вследствие этого повреждение локтевого нерва в области запястья в таких случаях приводит к намного более серьезному функциональному дефициту кисти, чем можно было бы ожидать. При другом варианте в анастомоз Мартина Грубера вовлекаются собственные мышцы кисти, обычно иннервирующиеся глубокой локтевой ветвью, включая червеобразные мышцы, первую тыльную межкостную мышцу, мышцу, отводящую большой палец, и глубокую (локтевую) частью короткой мышцы, сгибающей большой палец. При этом варианте двигательные волокна, иннервирующие указанные мышцы, опускаются в составе срединного нерва и затем возвращаются к локтевому нерву на середине предплечья через соединительные ветви от переднего межкостного нерва, прободая глубокий сгибатель пальцев или огибая его. Еще один вариант возникает, когда двигательная ветвь тенара иннервирует третью червеобразную или даже все червеобразные мышцы, через анастомоз Рише Канью. Клинические признаки поражения нерва и синдромы Плечо 34 Полный паралич Повреждение срединного нерва в области плеча обычно возникает вследствие травмы: при рваных ранах, огнестрельных ранениях или тупой травме. Вследствие близости срединного нерва к плечевой артерии, может возникать сопутствующее повреждение этого сосуда. Более того, в проксимальной области плеча оба нерва локтевой и лучевой находятся вблизи от срединного нерва, поэтому все три этих нерва могут повреждаться одновременно (тройная нейропатия). Паралич срединного нерва может возникать в следующих ситуациях: при свисании

23 руки со спинки стула (при опьянении) так называемый, паралич субботней ночи; или при параличе молодоженов, когда на плече одного спящего человека в течение длительного времени находиться голова другого. Повреждение срединного нерва может возникать и при сдавлении его в подмышечной области головкой костыля, хотя этот механизм травмы является классическим для поражения лучевого нерва. Полное поражение срединного нерва приводит к инвалидизации. При этом предплечье не может быть пронировано против силы тяжести или оказываемого сопротивления. Кисть может только слабо сгибаться в локтевом направлении в лучезапястном суставе. Большой палец не может быть противопоставлен или отводен в плоскости ладони. Выявляется слабость червеобразных мышц в указательном и среднем пальцах. Возникает онемение ладонной поверхности первых трех и половины четвертого пальцев, а также лучевых двух третей ладони. Кроме того, если попросить пациента с полным параличом срединного нерва сжать руку в кулак, то первый палец при этом едва согнется, второй согнется частично (частичное сгибание будет возможным за счет мышц, иннервируемых другими нервами), третий палец согнется, но слабо, в то время как четвертый и пятый пальцы согнутся нормально, что носит название симптома Бенедикта (кисть оратора) (рис. 1-18). Этот симптом паралича срединного нерва получил свое название из-за сходства с положением пальцев кисти во время благословления и представлен на многих изображениях Иисуса. При исследовании пациента с полным параличом срединного нерва необходимо помнить о следующих возможных диагностических ошибках. Плечелучевая мышца (иннервируемая лучевым нервом) может вследствие действия силы тяжести Клинические признаки поражения нерва и синдромы Рис Сипмтом Бенедикта. Если попросить пациента с полным параличом срединного нерва сжать руку в кулак, то первый палец при этом едва согнется, второй согнется частично (частичное сгибание будет возможным за счет мышц, иннервируемых другими нервами), третий палец согнется, но слабо, в то время как четвертый и пятый пальцы согнутся нормально симптом Бенедикта 35

24 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва 36 поворачивать предплечье кнутри из положения полной супинации. Также можно неправильно оценить противопоставление большого пальца, которое может совершаться вследствие непрямого влияния короткого сгибателя большого пальца (его глубокой головки) и мышцы, приводящей большой палец (обе иннервируются локтевым нервом). И последнее, ладонное отведение большого пальца может имитироваться действием короткого сгибателя большого пальца (глубокой головки), или истинное радиальное отведение может осуществляться за счет действия длинной мышцы, отводящей большой палец (иннервируется лучевым нервом). Надмыщелковая шпора/ связка Струтера Около 1% людей имеют надмыщелковую шпору на медиальной стороне плечевой кости на расстоянии примерно 5 см проксимальнее медиального надмыщелка. Принято считать, что в большинстве случаев существования такого добавочного надмыщелка в между ним и медиальным надмышелком натягивается связка Струтера, названная так в честь анатома, описавшего надмыщелковую шпору. При наличии связки срединный нерв обычно проходит под ней либо с плечевой артерией, либо с её локтевой ветвью. Это анатомически ограниченное пространство может быть причиной сдавления здесь срединного нерва у некоторых пациентов (рис. 1-19). Клинически такая компрессия срединного нерва проявляется незаметно начинающейся слабостью мышц предплечья и кисти, с возникновением различных вариантов распределения чувствительных расстройств в зоне чувствительной иннервации нерва. Характерно наличие глубокой ноющей боли в проксимальной области предплечья, которая иногда усиливается при повторных движениях пронации/супинации или при оценке функции круглого пронатора или лучевого сгибателя кисти. При исследовании может выявляться различной степени мышечная слабость или даже гипотрофия мышц, иннервируемых срединным нервом. Иногда ветвь, иннервирующая круглый пронатор, отходит от срединного нерва до его проникновения под связку Струтера, в результате чего функция этой мышцы остается сохранной. Необходимо исследовать также сгибатели проксимального отдела предплечья, особенно мышцы, иннервируемые передним межкостным нервом (попросить пациента показать знак «O k»), функция которых часто может нарушаться при такой компрессии срединного нерва. В дистальном отделе медиальной поверхности плеча может возникать симптом Тинеля. Конечно, для постановки диагноза требуется пальпатор-

25 Рис Связка Струтера. Примерно у 1% людей на медиальной стороне плечевой кости на расстоянии 5 см проксимальнее медиального надмыщелка существует надмыщелковая шпора. При существовании такого добавочного надмыщелка в большинстве случаев между ним и медиальным надмышелком натягивается связка Струтера Клинические признаки поражения нерва и синдромы ное исследование или лучевая диагностика, подтверждающие наличие надмыщелковой шпоры. Надмыщелковый переломы Надмыщелковые переломы обычно возникают у детей и могут приводить к повреждению срединного нерва, что особенно характерно при переломах со смещением. Также могут возникать поздние параличи срединного нерва вследствие формирования костной мозоли. Как уже упоминалось при сдавлении срединного нерва связкой Струтера, при надмыщелковых повреждениях часто страдают волокна, входящие в состав переднего межкостного нерва. Это происходит по двум причинам. Во-первых, относительно фиксированный передний межкостный нерв под- 37

26 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва 38 вергается растяжению при смешении костного отломка кзади. Во-вторых, нервные волокна для переднего межкостного нерва, вместе с чувствительными волокнами для первых двух пальцев кисти, расположены в задних отделах срединного нерва, и наиболее подвержены повреждению при прохождении через надмыщелковую область. Если у пациента имеется изолированное нарушение функции переднего межкостного нерва вследствие частичного повреждения срединного нерва в надмыщелковой области (но не самой передней межкостной ветви), то это обозначается как ложная нейропатия переднего межкостного нерва. Такое более проксимальное повреждение также вызывает онемение в области большого и указательного пальцев, что помогает в дифференциальной диагностике этого повреждения от истинной невропатии переднего межкостного нерва. Предплечье Мышечно-сухожильная невропатия срединного нерва Апоневроз двуглавой мышцы плеча, который натягивается от латерального к медиальному краю над переднелоктевой ямкой, и посредством которого сухожилие двуглавой мышцы прикрепляется к локтевой кости, может вызывать раздражение срединного нерва. Патогенез его окончательно не выяснен, но утолщенный апоневроз, гипертрофированная плечевая мышца (которая лежит под срединным нервом и, теоретически, может подталкивать его к апоневрозу) или необычное прикрепление круглого пронатора (которое изменяет нормальные анатомические соотношения в этой области) все эти факторы могут являться предрасполагающими к такому типу компрессии. При этом клинические проявления схожи с теми, которые возникают при сдавлении срединного нерва связкой Струтера. Пациенты часто жалуются на боль в локтевой области, иррадиирующую в обоих проксимальном и дистальном направлениях. Иногда напряжение при сгибании предплечья, находящегося в положении супинации, в течение 30 с может вызывать усиление симптомов. Следует отметить, что такая компрессия встречается крайне редко. Срединный нерв может быть сдавлен или ущемлен в месте его прохождения между двумя головками круглого пронатора (рис. 1-20). Такое повреждение срединного нерва наиболее часто возникает у людей, которые производят повторяющуюся пронацию в предплечье, совершаемую с усилием; и носит название синдрома круглого пронатора. Сам круглый пронатор является единственной мышцей, функция которой может не страдать

27 при этом синдроме, так как ветви срединного нерва, иннервирующие её, отходят проксимальнее места расположения срединного нерва под указанной мышцей. Синдром круглого пронатора характеризуется постепенным началом с тупой ноющей боли в проксимальном отделе предплечья, усиливающейся при повторных или производящихся с усилием поворотах предплечья кнутри. В действительности, наиболее часто встречающимся признаком синдрома является напряжение круглого пронатора, выявляемое при пальпации. Чувствительность в области кисти в зоне иннервации срединного нерва часто не страдает, а нарушение двигательной функции установить затруднительно из-за боли. Тем не менее иногда заметна слабость при сгибании второго и третьего пальцев. Часто в переднелоктевой ямке выявляется симптом Тинеля. В противоположность запястному туннельному синдрому пациенты обычно не предъявляют жалоб на ночную боль и/или онемение. Истинная распространенность этого синдрома неизвестна, некоторые авторы предлагают выделять те случаи этого заболевания, которые сопровож- Клинические признаки поражения нерва и синдромы Рис Синдром круглого пронатора и синдром первейшей дуги. Срединный нерв может быть сдавлен или ущемлен при прохождении его между двумя головками круглого пронатора. Также компрессию срединного нерва может вызывать фиброзная дуга в том месте, где он проходит под двумя головками поверхностного сгибателя пальцев 39

28 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва 40 даются объективными признаками и те, которые таковыми не сопровождаются. Фиброзная дуга между двумя головками поверхностного сгибателя пальцев также может быть причиной повреждения срединного нерва (рис. 1-20). Эта фиброзная дуга, называемая ещё первейшей дугой, может вызывать компрессию срединного нерва в месте его прохождения под головками указанной мышцы. Клинические проявления такого сдавления довольно схожи с проявлениями синдрома круглого пронатора, за исключением того, что форсированное сгибание второго пятого пальцев в проксимальных межфаланговых суставах, которое осуществляется за счет действия поверхностного сгибателя пальцев, может усиливать симптомы. Следует заметить, что при хирургическом лечении компрессии срединного нерва в локтевой области все три возможных места его сдавления апоневроз двуглавой мышцы плеча, круглый пронатор и первейшая дуга должны быть подвергнуты тщательной ревизии и декомпрессии. Передний межкостный нерв Изолированный паралич переднего межкостного нерва может возникать вследствие травм, переломов, при синдроме Парсонейджа Тернера, мышечных и/или сухожильных аномалий, или при отсутствии известных причин. Пациенты обычно жалуются на слабость или неловкость в первых двух пальцах кисти при сжимании предмета (например, при удержании в руке кофейной чашки). Обычно они не предъявляют жалоб на боль, и вследствие того, что указанный нерв не имеет в своем составе ветвей кожной чувствительности, также не возникает жалоб на чувство онемения. Развивается слабость глубокого сгибателя пальцев (второго и третьего пальцев), длинного сгибателя большого пальца и квадратного пронатора. У пациентов имеется положительный симптом «O`k» (рис. 1-11). Изолированность паралича переднего межкостного нерва подтверждается сохранными двигательными и чувствительными функциями всех других мышц, иннервируемых срединным нервом. При частичном повреждении срединного нерва может возникать клиническая картина, имитирующая паралич переднего межкостного нерва (ложная нейропатия переднего межкостного нерва). Хотя диагноз паралича переднего межкостного нерва можно поставить клинически, магнитно-резонансная томография (МРТ) может помочь выявить денервацию всех трех мышц, иннервируемых этим нервом.

29 У пациентов с ревматоидным артритом могут возникать спонтанные и безболезненные разрывы сухожилий глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, имитирующие паралич переднего межкостного нерва. Для исключения такой патологии попросите пациента расслабить руку. Если сухожилия мышц интактны, то давление вашего большого пальца на переднюю поверхность предплечья на расстоянии 2 3 дюймов (4 6 см) проксимальнее кисти должно вызвать пассивное сгибание пальцев. Запястный туннельный синдром Симптомы запястного туннельного синдрома хорошо известны. Это ноющие боли и парестезии в лучевой половине ладони и первых трех пальцах кисти, заставляющие просыпаться пациентов ночью и уменьшающиеся при встряхивании кистью. Конечно, клиническая картина у каждого пациента может иметь некоторые отличия, которые, как правило, являются лишь вариантами основных симптомов; при этом у пациента могут возникать боли и парестезии только в пальцах, или их беспокоят только парестезии и чувство холода, и т. п. При исследовании на первых трех пальцах могут выявляться гипестезия, гиперестезия и/или снижение вибрационной чувствительности. Следует помнить, что большая часть ладони, иннервируемая срединным нервом, получает чувствительность через ладонную кожную ветвь этого нерва, которая не проходит через запястный канал. Поэтому объективные чувствительные нарушения в области тенара не выявляются; однако, в большинстве случаев пациенты все-таки предъявляют жалобы на боли и парестезии в этой зоне. В тяжелых случаях может выявляться гипотрофия мышц тенара, а также слабость противопоставления, сгибания и ладонного отведения большого пальца. В редких случаях может избирательно сдавливаться только двигательная ветвь тенара. Другими диагностическими признаками этого синдрома являются симптом Тинеля на кисти, тест Фалена и/или обратный тест Фалена. Положительным тест Фалена считается в том случае, если сгибание пораженного запястья примерно в течение минуты усиливает симптомы. Обратный тест Фалена: разгибание запястья вызывает то же самое. Замечу, что доктор Фален был пионером в области диагностики и хирургического лечения туннельного синдрома запястного канала. Этиология синдрома запястного канала неизвестна. Очевидно, что объемные образования и повреждения в этом пространстве могут являться факторами, предрасполагающими к Клинические признаки поражения нерва и синдромы 41

Внешние ориентиры и области на верхней конечности. Вид спереди. Дельтовидная область Ладонная область кисти Передняя область локтя Передняя область плеча Передняя область предплечья Подмышечная область

8 Предплечье Передний доступ к лучевой кости по Henry R.Bauer, F. Kerschbaumer, S. Poisel Основные показания Переломы лучевой кости Вывих головки лучевой кости Отрыв сухожилия двуглавой мышцы Воспаление

Examination of Peripheral Nerve Injuries An Anatomical Approach Stephen M. Russel, M.D. Assistant Professor Department of Neurosurgery New York University School of Medicine New York, New York ДИАГНОСТИКА

ЗАНЯТИЕ 13. МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Мышцы верхней конечности делятся на две группы: мышцы пояса верхней конечности и мышцы свободной верхней конечности. МЫШЦЫ ПОЯСА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Мышцы пояса

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель: составить представление о топографии верхней конечности. План лекции: 1. Области верхней конечности 2. Фасциальные ложа верхней конечности 3. Клетчаточные

Анатомия голеностопного сустава и стопы Глубокая фасция стопы: глубокая фасция правых нижнего отдела голени и стопы (вид спереди и справа). Глубокая фасция голени. удерживатель разгибателей. Медиальная

Топография верхней конечности. Топография предплечья и кисти. Цель: составить представление о топографических образованиях предплечья и кисти. План лекции: 1. Анатомия и топография локтевой ямки 2. Анатомия

1 ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Сборник схем

Оценка двигательной функции руки с помощью шкалы Фугл-Мейера (приложение к видео-разбору клинического случая) Данный документ создан для образовательных целей и является приложением к видео выполнения

Травматология: Травмы верхней конечности 1 Аддукционный перелом хирургической шейки плеча возникает при приведении плеча при отведении плеча при нейтральном положении при сгибании плеча при любом из перечисленных

1 Частное учреждение образования «МИНСКИЙ ИНСТИТУТ УПРАВЛЕНИЯ» «ПЛАСТИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ» Учебно-методический комплекс Минск Изд-во МИУ 2008 1 2 Автор-составитель М.Н. Мисюк, доцент кафедры юридической психологии

Периферическая регионарная анестезия верхней конечности под контролем ультразвука Лахин Роман Евгеньевич Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова г. Санкт-Петербург Преимущество ультразвука перед

EANS/UEMS Европейский экзамен по нейрохирургии Часть I (письменная) Варианты вопросов с ответами (составление и перевод - Ботев Вячеслав Семенович, Кафедра нейрохирургии, Донецкий национальный медицинский

ЗАНЯТИЕ 7 СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Соединения костей верхней конечности подразделяют на соединения костей пояса верхней конечности и соединения костей свободной части верхней конечности. СУСТАВЫ

6 натомия голеностопного сустава и стопы Скелет стопы: прикрепления мышц и главных связок к костям левой стопы 6 7 0 0 7 + + 7 7 7 0 7 0 0 0 +0 7. Пяточное сухожилие. Подошвенная мышца. Область сумки.

ГЛАВА 9 Локтевой сустав ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Если необходимо, для повторного ознакомления с порядком проведения физикального исследования вернитесь, пожалуйста, к главе 2. Чтобы избежать повторения

Невропатия плечевого сплетения Что такое невропатия плечевого сплетения? Невропатия плечевого сплетения это периферический тип невропатии, который обозначает повреждение одного или нескольких нервов. Соответственно,

Стопа содержит 26 костей, которые образуют многочисленные суставы. Таранная и пяточная кости объединяются в подтаранный сустав. Пяточная, кубовидная и таранная кости вместе с ладьевидной костью составляют

26 Байтингер В. Ф. В. Ф. Байтингер ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, КИСТИ И МЕХАНИЗМ «TRICK» ДВИЖЕНИЙ SURGICAL ANATOMY OF PERIPHERAL NERVES OF FOREARM AND HAND

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения 29 ноября 2004 г. Регистрационный 101 1104 В.В. Колбанов МЕТОД ТРАНСПОЗИЦИИ СУХОЖИЛИЯ ЛУЧЕВОГО СГИБАТЕЛЯ

Нейрофизиологические критерии клинического диагноза при боли в руке Нейрогенные причины боли в руке Радикулопатия С5, С6, С7, С8 Брахиоплексопатия / СГВ Мононейропатия Надлопаточного нерва Дорсального

Тема: «Анатомия и физиология мышечной системы» (вопросы для самоконтроля и тесты) ВОПРОСЫ для самоконтроля по дисциплине «Анатомия и физиология человека» Тема: «Анатомия и физиология мышечной системы»

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (19) RU (11) (51) МПК A61B17/56 (2006.01) 2534517 (13) C1 ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ (21),

Предисловие Писать предисловие для 6-го издания «Физиологии суставов верхних конечностей» Адальберта Капанджи это честь для меня. Его труды уже переведены на 11 языков, он, вероятно, является самым читаемым

Мышца, как активная часть аппарата движения. Мышца, как орган. Составные компоненты мышцы Тема: Мышца, как активная часть аппарата движения. Мышца, как орган. Составные компоненты мышцы. Классификация

КАТАЛОГ 2014 ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ Описание компонентов эндопротеза Хирургическая техника современный стандарт лечения переломов Россия, Москва 2014 ЭНДОПРОТЕЗ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Тест: Верхняя конечность.txt Задание #1 Переломы ключицы среди всех переломов костей составляют 1) 1-3% 2) 3-15% 3) 30% 4) 50% Задание #2 Наиболее часто ключица ломается при падении 1) на боковую поверхность

Т Е М А С П И К Е Р «Современный подход к ультразвуковому исследованию периферических нервов. Стандартные проекции, особенности визуализации» Салтыкова Виктория Геннадиевна д.м.н., профессор кафедры ультразвуковой

347 Рисунок 12.38 Пассивное сгибание коленного сустава. (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Амплитуда движения в норме составляет 20 30 для ротации голени кнутри и 30 40 для ротации кнаружи (Американская

Синоним: растяжение, тракционное повреждение. Определение: разрыв мышечных волокон или повреждение связок в результате непрямого травматического воздействия. Лучевая диагностика Основные характеристики

Надежность измерений объема движений (продолжение) Наружное вращение Рисунок 6 9 Измерение пассивного объема движений. Внутреннее вращение Тазобедренный сустав и таз 6 Надежность определения капсулярных

КВАНТОВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ «МЫШИННОЙ БОЛЕЗНИ» К.М.Н. Осипова Е.Г. Международная Ассоциация «Квантовая медицина» Москва «Мышинная болезнь» - синдром запястного канала или карпальный туннельный синдром, при котором

СИДОРОВИЧ Рышард Ромуальдович, ЮДИНА Ольга Анатольевна Анатомо-топографические особенности большой грудной мышцы в аспекте использования ее в качестве трансплантата при травматическом повреждения плечевого

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель: составить представление о топографии нижней конечности. План лекции: 1. Области нижней конечности 2. Фасциальные ложа нижней конечности 3. Клетчаточные

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра травматологии и ортопедии Заведующий кафедрой профессор, д.м.н. Е.Р. Макаревич Учебная история

I.Легкие (меридиан парный) P. От подмышечной ямки выходит к передней внешней стороне руки, спускается к ямке локтевого сустава и по передней стороне предплечья выходит по передне-внутренней стороне к концу

Клинический случай реабилитации несвежего повреждения сухожилия глубокого сгибателя 3 пальца правой кисти с применением ортезов Orlett Цегельников Максим Михайлович. 630032 г. Новосибирск, микрорайон Горский

В помощь практическому врачу 59 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НЕРВОВ КИСТИ И СХЕМА М. МЕСОНА В. Ф. Байтингер V. F. Baitinger SURGICAL ANATOMY OF HAND NERVES ANd M. MESON S SCHEME ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития

Присоединится ГЛАВНАЯ НОВОСТИ БЛОГ ТРАВМАТОЛОГИЯ PRP-ТЕРАПИЯ МЕДИЦИНСКИЕ БЛАНКИ КОНТАКТЫ ПАРТНЕРЫ ОПЛАТА Перелом локтевого отростка ПОПУЛЯРНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ Главная / Популярная травматология

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 17.02.2017 Регистрационный 132-1216 МЕТОД УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ

Лекция 7 Система скелетных мышц. Мышца как орган. Строение, форма и функции мышц. Скелетные активная часть аппарата движения. Они управляют ЦНС и называются произвольными (т.е. сокращаются по воле человека).

Основные принципы лечения Ударно-волновая терапия применяется строго индивидуально. Болевые точки определяют пальпацией, ориентируясь на ощущения больного. Лечение начинают с режима, при котором болевые

МЗ РБ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра травматологии и ортопедии (зав. кафедрой доц., д.м.н. М.А. Герасименко) Учебная история болезни Ф.И.О. больного Диагноз: Куратор: Студент

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 22.12.2017 Регистрационный 123-1217 МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТРОЗА ПЕРВОГО ЗАПЯСТНО-ПЯСТНОГО СУСТАВА

Кочетова О.А. 1,2, врач-невролог, ординатор кафедры медицины труда, Малькова Н.Ю. 1,2, д.б.н., главный научный сотрудник, профессор кафедры гигиены условий воспитания, обучения, труда и радиационной гигиены,

Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи Федеральное государственное учреждение «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

Содержание 1 Вступление 1.1 Лечение ботулиническим токсином 1.2 Лицензированное использование и клиническая значимость 1.3 Применение вне зарегистрированных показаний 2 Верхняя конечность 2.1 Мышцы, действующие

Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова Кафедра ЛФК и спортивной медицины ПРИМЕНИЕ ДИНАМИЧЕСКОЙ РЕЕДУКАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ КОНЕЧНОСТЕЙ Могельницкий

УДК 612(084.4) ББК 28.707.3 К 20 A. I. Kapandji PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE Prefase du Professeur Raoul Tubiana 1 6 th edition Перевод Г.М. Абелевой, E.B. Кишиневского Научный редактор Е.В. Кишиневский Капанджи

Ответы на экзаменационные билеты по топографической анатомии >>> Ответы на экзаменационные билеты по топографической анатомии Ответы на экзаменационные билеты по топографической анатомии I этап Трёхмоментный

Цены на травматологию в стационаре МЦ «Код Здоровья» http://kod-zdorovia.com.ua/hospital/38.html Наименование услуги (ед.) Пункция суставов 350.00 Гипсовая лонгета 1 400.00 Гипсовая лонгета 2 550.00 Гипсовая

Глава 5 141 Исследование руки и кисти Анатомия 142 Нестабильность запястья 144 Повреждения связок запястья 147 Переломы ладьевидной кости 149 Другие переломы запястья 151 Переломовывихи запястья 153 Артриты

Травматология: Травмы плечевого пояса 1 Клинически выделяют следующие переломы лопатки тела углов отростков шейки и суставной впадины 2 Периферический отломок при переломе шейки лопатки смещается кверху

8. Фонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине. Общие сведения 1. Кафедра Искусств и дизайна 050100.62 Педагогическое образование. 2. Направление подготовки

В локтевой области. Нерв входит в область переднелоктевой ямки медиально от бицепса плеча, проходя по плечевой мышце, которая отделяет нерв от дистального конца плечевой кости. В переднелоктевой ямке срединный нерв последовательно (одну за другой) проходит три свода или туннеля, направляющих нерв вглубь предплечья, чтобы вновь появиться на поверхности дистальной области предплечья прежде чем достичь кист (четвертым туннелем является запястный канал). Первым сводом (или туннелем), под которым проходит нерв, является апоневроз двуглавой мышцы плеча (фиброзная фасция) - толстая фасция, связывающая бицепс плеча с проксимальной частью сгибателей предплечья. Следует заметить, что срединный нерв можно пропальпировать до его погружения под этот апоневроз, на расстоянии двух поперечных пальцев выше и двух пальцев латеральнее медиального надмыщелка. Под этим апоневрозом сухожилие двуглавой мышцы плеча и плечевая артерия располагаются латеральнее, в то время как плечевая головка круглого пронатора - медиальнее срединного нерва.

Пройдя короткое расстояние от проксимального края апоневроза бицепса плеча, срединный нерв погружается под второй свод (туннель) - плечевую головку круглого пронатора. Круглый пронатор является Y-образной мышцей, имеющей узкое длинное основание и две головки - дистальную и латеральную. Если посмотреть на область переднелоктевой ямки спереди, когда предплечье находиться в разогнутом и супинированном положении, то круглый пронатор повернут таким образом, что верхняя его часть (головки) занимает проксимальное и медиальное положение, располагаясь выше других мышц предплечья. Эта верхняя часть мышцы включают две головки - большую поверхностную, которая прикрепляется к плечевой кости (плечевая головка), и более глубокую, меньшую, которая прикрепляется более дистально к локтевой кости (локтевая головка). Срединный нерв проникает прямо между двумя головками круглого пронатора, при этом лучевая головка оказывается позади нерва, а плечевая головка - над ним.

Далее, как только круглый пронатор остается позади, срединный нерв практически сразу проникает в третий туннель, образованный двумя головками поверхностного сгибателя пальцев. Плечелоктевая головка этой мышцы располагается медиально, ее лучевая головка - латерально. Поверхностный сгибатель пальцев, в сущности, формирует второй «Y», через который снова проходит срединный нерв. Однако, в отличие от круглого пронатора, если смотреть на супинированное предплечье спереди, «Y» поверхностного сгибателя пальцев не поворачивается вслед за предплечьем. Между двумя головками этой мышцы формируется фиброзный гребень, под который проникает срединный нерв (четвертый туннель – ).

дополнительная информация :

1 . : Справочник невролога: собственные нервы предплечья (сайт);

2 . : Справочник невролога: срединный нерв (n. medianus) [сайт];

3 . : Экспресс-тесты для диагностики основных нервов верхней конечности (лучевого, локтевого, срединного) [сайт];

4 . : Клиническая неврология срединного нерва: синдром круглого пронатора (ole35306784.ya.ru);

5 . : Иннервация кисти срединным нервом (сайт);

6 . : Клиническая неврология: феноменология поражения срединного нерва в запястном канале (сайт);

7 . : Анастомозы Мартина–Грубера (сайт);

8 . : Диагностическое значение индикаторных сенсорных и моторных функций нервов верхней конечности (сайт);

анатомические рисунки: по материалам "Атлас анатомии человека" в 4-х томах Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников, изд. 2-е стереотипное, Москва, изд. "Медицина", 1996

© Laesus De Liro

В организме человека - большое количество нервов, именно они отвечают за движение ног, рук и другие функции. Так, например, в руке у человека три основных: лучевой, срединный, локтевой нервы. Сдавливание или травма срединного нерва или любого другого может привести к серьезным проблемам с движениями руки. Именно о нем мы сегодня и поговорим, узнаем о его функциях, местоположении, основных патологиях.

Анатомия

Срединный нерв - это один из крупнейших нервов плечевого сплетения. Берет свое начало от пучков плечевого сплетения, а точнее, от латерального и медиального. В области плеча он удобно расположился в борозде двуглавой мышцы среди всех остальных нервов. Далее опускается по передней через ямку в области локтя к предплечью, где очень удобно расположился между сгибателями пальцев - глубоким и поверхностным. Далее он проходит в нижний отдел по срединной борозде и уже через запястный канал попадает в ладонь. В области ладонного апоневроза делится на три конечные ветви, которые далее создают семь отдельных пальцевых нервов.

Срединный нерв в области предплечья иннервирует не только два из пронаторов, но все сгибатели. Исключением являются и половина глубокого сгибателя, отвечающего за двигательную функцию пальцев. Что касается кисти, то здесь он отвечает за мышцы большого пальца и обе червеобразные, середину ладони и ладонной стороны I-III и половины IV пальцев.

Функция нерва

Каждый из нервов в организме человека отвечает за определенные функции. Так, срединный нерв обеспечивает сгибание и разгибание трех пальцев на руке: большого, указательного и среднего. Кроме этого, он отвечает за противопоставление большого пальца и пронацию предплечья.

Ткани нерва очень плохо регенерируют, также при такого рода повреждениях в дистальной части нерва может очень быстро развиться валлерова дегенерация - это процесс, во время которого происходит рассасывание нервной ткани, а ее заменяет рубцовая соединительная ткань. Именно поэтому гарантировать, что исход лечения будет благоприятен, никто не сможет, в конечном итоге пациент получает инвалидность.

Повреждение нерва: классы

Срединный нерв кисти в зависимости от того, насколько он был поврежден, может провоцировать несколько патологий:

Сотрясение. В этом случае морфологических и анатомических нарушений не замечено. Чувствительность и функции движения возвращаются уже спустя 15 минут после травмирования.
Ушиб. Данное состояние обусловлено тем, что анатомическая непрерывность нервного ствола сохраняется, но эпиневральные оболочки бывают разорваны, и в нерв попадает кровь. При таком повреждении двигательная функция восстанавливается только спустя месяц.
Сдавление. При данной патологии наблюдается выраженность расстройств, и она зависит от тяжести и длительности сдавливания, могут наблюдаться незначительные нарушения, но встречаются и серьезные случаи, требующие только вмешательства хирурга.

Частичное повреждение проявляется в виде выпадения отдельных функций. В этом случае функции самостоятельно не восстанавливаются, нужна только операция.
Полный перерыв - при данном состоянии нерв расслаивается на два отдельных конца - периферический и центральный. Если не предпринять серьезных мер, то в этом случае срединный фрагмент замещается небольшой частью рубцовой ткани. Самостоятельно функции не восстановятся, атрофия мышц с каждым днем будет нарастать, дальше наблюдаются трофические расстройства. В этом случае может помочь только операция, но вот она также не всегда дает желаемые результаты.

Невропатия или неврит срединного нерва могут быть диагностированы на начальной стадии, и если предпринять соответствующие меры, то вылечить данную патологию можно без каких-либо последствий.

Причины невропатии

Очень многие люди в мире сталкиваются с такой проблемой, как невропатия рук. Очень часто ее связывают с усталостью, недостатком сна, и если хорошо отдохнуть, выспаться, то все пройдет, но на самом деле все совсем не так.

Обычно мононейропатия - повреждение одного из волокон нерва, чаще всего развивается из-за того, что происходит пережатие нерва в том месте, где он проходит поверхностно под самой кожей или же в узких каналах кости. Причин невропатии может быть несколько:

перенесенное хирургическое вмешательство, в том месте, где проводилась операция, со временем кровь перестает циркулировать правильно, что в итоге приводит к отеку и атрофии мышц, а также к тому, что сдавливаются нервы;
травмирование руки, во время которого развилась отечность, приводящая к сдавливанию нерва;
частые переохлаждения;
облучение;
сильные нагрузки на мышцы рук;

эндокринные патологии, это касается и диабетиков;
интоксикация организма;
недостаток витаминов группы В;
опухоли;
перенесенные инфекции: герпес, малярия, дифтерия, туберкулез и даже ВИЧ;
длительный прием препаратов, в составе которых присутствует фенитоин и хлорохин.

Симптомы невропатии

Мало кто из пациентов обращается в больницу при первых симптомах патологии, чаще всего стараются использовать народные средства. Используют мази, делают компрессы, но не всегда можно таким образом вылечить срединный нерв, симптомы могут снова появиться и быть еще более острыми. Проявляется патология в виде жгучих болевых ощущений, которые сопровождают пациента в течение всего дня, также появляется онемение пальцев, кисти и даже полностью руки. Кроме этого могут появиться и другие симптомы:

отек;
спазмы и судороги;
ощущение мурашек на коже;
снижение температурной чувствительности;
нарушение координации;
затрудненное движение руками.

При посещении доктора или самостоятельно, дома, можно по двигательным расстройствам определить, есть ли у пациента неврит, невропатия срединного нерва, или нет.

Определение двигательного расстройства срединного нерва

Чтобы определить двигательные расстройства при сдавливании или любом другом поражении срединного нерва, врач может рекомендовать провести такие пробы:

если сжать кулак, то в этот момент указательный, а также частично большой и средний пальцы остаются разогнутыми, а два остальных пальца на руке так сильно прижимаются, что их бывает сложно даже потом разжать;
если поражен срединный нерв, то больной при скрещивании пальцев не в состоянии быстро вращать большим пальцем пораженной кисти вокруг большого пальца здоровой, данная проба называется "мельницей";
пациент не сможет царапать указательным пальцем по столу, у него может получиться только трение дистальной фалангой пальца, или он просто стучит им, в этот момент кисть лежит на столе;
если две ладони сложить вместе, то указательный палец поврежденной руки не сможет царапнуть здоровую;
пациенту не удается отвести большой палец настолько, чтобы он смог образовать прямой угол с указательным пальцем.

Если после проведения визуального осмотра есть такие сбои в движении пальцев, то рекомендуют пройти комплексное обследование.

Диагностика заболевания

Перед тем как подобрать правильный метод лечения, нужно пройти полное обследование у невролога, который оценит рефлексы, силу мышц, проведет специальные пробы и тесты.

Из инструментальных методов диагностики лучше всего подойдут:

электронейромиография;
рентгенографическое исследование;
магнитная томография.

Эти исследования позволят обнаружить, в каком месте был поврежден нерв, выяснить, в чем причина патологии, и выявить степень сбоев в проводимости. Если нужно, то больному посоветуют пройти и лабораторные исследования, только после этого можно точно ставить диагноз и подбирать наиболее эффективную терапию.

Лечение заболевания

Лечение срединного нерва подбирается индивидуально каждому пациенту, ведь причины заболевания могут быть разные и степень поражения у каждого своя. Во время лечения врач может прибегнуть к этиотропной терапии. В данное лечение входит прием антибиотиков, противовирусных и сосудистых средств.

Кроме этого, доктор прописывает прием противовоспалительных и противоотечных препаратов, также хорошие результаты дает физиотерапия, массаж и ЛФК.

В тех случаях, если было установлено, что нерв сдавлен, нужно устранить причину. В этом случае нужна мощнейшая рассасывающая терапия, но чтобы ее провести, нужно начинать с различных ферментов, а также принимать рассасывающие и размягчающие рубцовую ткань средства. Бывают такие случаи, что мануальная терапия и массаж помогают быстро вылечиться от всех симптомов.

Чтобы лечение было эффективным, нужно проводить восстановительные процедуры, какие именно подойдут в конкретном случае, решает реаниматолог.

Если срединный нерв травмирован, то в этом случае нужно точно определиться, какой из методов лечения будет эффективен - консервативный или оперативный. Для этого рекомендуют провести игольчатую миографию, именно с ее помощью можно точно определить степень поражения.

Профилактика

Поражение срединного нерва - это серьезное состояние, если не предпринять никаких мер, то восстановить двигательную функцию пальцев будет невозможно. В качестве профилактических мер используются методики, помогающие нормализовать обменные процессы, также очень важно вовремя лечить инфекционные патологии. Кроме этого, нужно регулярно делать гимнастику для рук, особенно если у пациента деятельность связана с постоянной работой руками (швеи, программисты и другие).

Заключение

Подводя итоги вышесказанному, можно точно сказать, что любое даже самое незначительное повреждение срединного нерва может привести к непоправимым последствиям. Поэтому если вдруг заметили, что пальцы плохо сгибаются, часто их сводит судорогой или же не удается сжать кулак, то лучше проконсультироваться с доктором. При травме рук совет врача и осмотр очень важен. Лучше вылечить незначительные изменения, чем потом делать операцию, которая к тому же не дает желаемых результатов в тяжелых случаях.

Проходит через клювовидно-плечевую мышцу. Отдает двигательные ветви к двуглавой и плечевой мышцам и дальше располагается между этими мышцами. В нижней трети плеча нерв пробадает собственную фасцию и получает название латерального кожного нерва предплечья.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ТОПОГРАФИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ

Послойная топография - кожа,. подкожная жировая клетчатка с соединительно-тканными перемычками поверхностная фасция,. ягодичная фасция

Поверхностный листок,. большая ягодичная мышца с фасциальными отростками,. глубокий листок ягодичной фасции,. средняя ягодичная фасция,. грушевидная мышца,. верхняя близнецовая мышца,. внутренняя запирательная мышца, нижняя близнецовая мышца,. квадратная мышца бедра,. малая ягодичная мышца,. наружная запирательная мышца.

При первичной локализации флегмоны клетчатки ягодичной области гной может распространиться в клетчатку малого таза через подгрушевидное отверстие,. в седалищно-прямокишечную ямку через малое седалищное отверстие,. книзу по ходу седалищного нерва - в клетчатку заднего ложа бедра,. кпереди - в клетчатку медиального ложа бедра по ходу ветвей запирательной артерии.

1). Кожа – толстая, в межъягодичной складке покрыта волосами и имеет много сальных и потовых желез. Соединительнотканными перемычками связана сквозь ПЖК с фасцией.

2). ПЖК – толстая. В верхненаружной части отрогом поверхностной фасции разделена на 2 слоя: глубокий – переходит в поясничную область (massa adiposa lumboglutealis) и поверхностный. В ПЖК проходят nn.cluneum super., medius et inf., ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен.

3). Поверхностная фасция – слабо выражена, отделяет 2 слоя ПЖК.

4). Ягодичная фасция (собственная) – нач-ся от крестца и гребня подвздошной кости, покрывает в верхне-латеральном отделе среднюю ягодичную мышцу, затем обр-ет вл-ще для большой ягодичной м-цы. Кверху переходит в f.thoracolumbalis, книзу – в f. lata.

5). Мышцы – лежат в 3 слоя:

а). поверхностный слой – большая и верхняя часть средней ягодичной м-ц. БЯМ нач-ся от гребня подвзд. кости и идет вниз, кнаружи и наперед (образуя tr. iliotibialis).

б). средний слой – сверху вниз: СЯМ, грушевидная, внутренняя запирательная с близнецовыми, квадратная м-ца бедра. Внутренняя запирательная м-ца идет из таза ч-з малое седалищное отверстие вместе с n. pudendus и a.v. pudendae int. Под сухожилиями некоторых м-ц имеются синовиальные сумки.

Грушевидная м-ца делит большое седалищное отверстие на

For. suprapiriforme – образовано нижним краем СЯМ и верхним краем грушевидной м-цы.

Ч-з него выходит верхние ягодичные артерия (медиально и выше), вена и нерв (лат-но).

For. infrapiriforme – обр-но нижним краем грушевидной м-цы и крестцово-остистой св-кой.

Ч-з него выходят срамной нерв и внутренние срамные с-ды (медиально), нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные с-ды и седалищный нерв (латерально).

в). глубокий слой – сверху МЯМ, снизу – наружная запирательная м-ца.

Седалищный нерв – у нижнего края БЯМ лежит под поверхностной фасцией по вертикали, проходящей м-ду внутренней и средней третью линии, соед-щей большой вертел и седал. бугор.

Затем он уходит под длинную головку бицепса бедра.

Внутренние срамные с-ды и срамной нерв огибают седалищную ость и ч-з малое седалищное отверстие попадают в область промежости, достигая fossa ischiorectalis.

Нижний ягодичный нерв иннервирует БЯМ.

Нижняя ягодичная артерия сразу же дел-ся на ветви к ягодичным м-цам и к седалищному нерву (r. comitans n. ischiadici). Эта артерия широко анастомозирует с соседними.

Клетчатка ягодичной области:

располагается между БЯМ и глубокими слоями м-ц, она сообщается:

1). ч-з большое седалищное отверстие (точнее подгрушевидное) – с клетчаткой таза.

2). ч-з малое седалищное отверстие с клетчаткой fossa ischiorectalis.

3). снизу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв (а далее в подколен. обл.).

4). кпереди по ходу задней ветви запирательной артерии – с глубокой клетчаткой области приводящих м-ц.

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ особенности тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости. Суставная полулунная поверхность вертлужной врадины дополняется хрящевой губой. Капсула сустава прикрепляется по краю вертлужной впадины так, что хрящевая губа обращена в полость сустава. У вырезки вертлужной впадины капсула сращена со связкой последняя. На бедре суставная капсула спереди охватывает всю шейку и прикрепляется по вежвертельной линии, а сзади – к шейки бедра на границе средней и наружной ее трети. Суставная капсула укреплена 3 связками: спереди – подвздошно-бедренная (очень мощная), сзади – седалищно-бедренная и лобково-бедренная связка укрепляет связку изнутри. Между перечисленными связками суставная капсула тонка – слабые места. Здесь могут происходить вывихи.

Для определения наличия вывиха проводят линию через верхнюю переднюю подвздошную ость и седалищный бугор. В норме линия проходит через большой вертел бедренной кости (линия Розер-Нелятона). Смещение большого вертела с уровня этой линии говорит о наличие вывиха в тазобедренной суставе или переломе шейки бедра.

Пункция тазобедренного сустава – По пер поверхности по условн л м/д б вертелом и 1/2 пахов связки, по серединеэтой линии. На 4-5 см строго перпенд (укол в шейку бедр кости) тянем кзади, вводим кнутри. Сбоку б вертел над его верхушкой до упора в шейку бедр кости, кзади, кверху.

ТОПОГРАФИЯ МЫШЕЧНОЙ И СОСУДИСТОЙ ЛАКУН

В передней области бедра позади паховой связки между нею и тазовой костью имеется промежуток,. разделенный на две лакуны подвздошно-гребенчатои дугой.. Подвздошно-гребенчатая дуга соединяет паховую связку с подвздошно-лобковым возвышением. Лакуна располагающаяся под паховой связкой латеральнее подвздошно-гребенчатои –дуги называется мышечной,. а лакуна лежащая кнутри от подвздошно-гребенчатои дуги называется сосудистой.. Через мышечную лакуну проходит подвздошно-

поясничная мышца (латеральнее) и бедренный нерв (медиальнее)..

Сосудистая лакуна:. спереди - паховая связка,. сзади - гребенчатая связка,. латерально - подвздошно-гребенчатая дугамедиально - лакунарная связка,. содержимое: средний и латеральный отделы - бедренная артерия (латеральнее),. бедренная вена (медиальнее),. медиальный отдел - л/у П ирогова-Розенмюллера

144 ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ образования бедренных грыж БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ

Топография б едренного канала.. Бедреннный канал.. - в норме щель между бедренной веной и лакунарной связкой заполняет лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера, .в патологии через эту щель выходит бедренная грыжа которая формирует бедренный канал,. имеющий 3 стенки,. наружное и внутреннее отверстия.

*. внутреннее отверстие (бедренное кольцо) - щель между бедренной веной (латерально) и лакунарной связкой (медиально),. спереди-паховой связкой,. сзади-гребенчатой связкой..

*. наружное отверстие - подкожная щель - щель в широкой фасции бедра,. латерально серповидный край,. сверху -его верхним рогом, .снизу - его нижним рогом,. медиально - глубокая пластинка широкой фасции бедра..

*. передняя стенка - паховая связка и верхний рог серповидного края.

*. латеральная стенка - бедренная вена.

*. задняя стенка - гребенчатая фасция (глубокая пластинка широкой фасции бедра, . покрывающая гребенчатую мышцу).

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ. Пластика гржевых ворот бедренным доступом

Пластика бедренного канала по Локву ду-Бассини:. выполняется в 2 приема..

1. - ликвидация бедренного кольца путем подшивания паховой связки к гребенчатой связке двумя-тремя швами,. при этом хирург должен следить за тем.. чтобы не сузить просвет бедренной вены..

2. - ликвидация наружного отверстия бедренного канала путем подшивания серповидного края к глубокой пластинке широкой фасции бедра.

Срединный нерв образован латеральным и медиальным пучками плечевого сплетения; латеральный пучок содержит преимущественно чувствительные волокна от спинномозговых нервов С6 и С7, а медиальный пучок - двигательные волокна от С8 и ТЫ.

Следовательно, за двигательную функцию, в основном, отвечает медиальный пучок. Пучки плечевого сплетения получают свои названия (медиальный, латеральный и задний) на основании их расположения по отношению к подмышечной артерии в глубине подмышечной ямы под малой грудной мышцей. В соответствие с этой номенклатурой, при рассмотрении верхней конечности от медиальной (внутренней) поверхности
по направлению к подмышечной области медиальный пучок находится медиально от подмышечной артерии, а латеральный пучок лежит латерально от артерии. Терминальные отделы медиального и латерального пучков, соединяясь под острым углом, образуют срединный нерв, формируя при этом петлю, расположенную на передней поверхности плечевой артерии. Сформировавшись, далее срединный нерв следует в дистальном направлении в сопровождении этой артерии в области плеча.

В области плеча срединный нерв располагается несколько латеральнее и поверхностнее плечевой артерии. Он лежит кпереди и проходит параллельно межмышечной перегородке, которая отделяет трехглавую мышцу плеча от сгибателей плеча (двуглавой и плечевой мышц) (рис. 1-1). Если посмотреть на область плеча с внутренней стороны (для этого руку нужно отвести и повернуть кнаружи), то будет видно, что нерв занимает срединное положение, следуя вниз по направлению к передней локтевой ямке. Примерно на половине своего хода в области плеча срединный нерв пересекает плечевую артерию кпереди

от нее и далее располагается медиально по отношению к ней, следуя до того места, где он проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча - 1асег!и$ /гЬгозгз) в проксимальной области предплечья. В области плеча срединный нерв не иннервирует никаких мышц и, в целом, не отдает никаких ветвей.

В области плеча могут существовать несколько анатомических вариантов хода срединного нерва. Во-первых, медиальный и латеральный пучки могут сливаться не в подмышечной области, а в различных точках по ходу предплечья, иногда до- Е

стигая области локтевого сустава. Во-вторых, эти пучки могут §

образовывать петлю под подмышечной/плечевой артерией (в отличие от более распространенного варианта - их слияния на передней поверхности артерии), формируя, срединный нерв. Наконец, у некоторых индивидуумов латеральная порция срединного нерва от латерального пучка очень мала в связи с тем, что большинство волокон спинномозговых нервов С6 и С7 участвует в образовании мышечнокожного нерва вместо срединного нерва и возвращается в состав срединного нерва через соединительные ветви примерно на середине плеча.

Такие варианты иннервации не являются необычным феноменом; это похоже на то, как будто волокна повернули не в ту сторону во время своего развития, затем «спросили» направление и исправили свой маршрут.

Передняя локтевая ямка/область локтя

В локтевой области анатомия срединного нерва становится более сложной. Нерв входит в область переднелоктевой ямки медиально от бицепса плеча, проходя по плечевой мышце, кото- Н

рая отделяет нерв от дистального конца плечевой кости. В переднелоктевой ямке срединный нерв последовательно (одну за другой) проходит три свода или туннеля, направляющих нерв вглубь предплечья, чтобы вновь появиться на поверхности дистальной области предплечья прежде чем достичь кисти (рис. 1-2). Первым сводом, под которым проходит нерв, является апоневроз двуглавой мышцы плеча (фиброзная фасция -

1асег!и$ /гЬгозгз) - толстая фасция, связывающая бицепс плеча с проксимальной частью сгибателей предплечья. Следует заметить, что срединный нерв можно пропальпировать до его погружения под этот апоневроз, на расстоянии двух поперечных пальцев выше и двух пальцев латеральнее медиального над- мыщелка. Под этим апоневрозом сухожилие двуглавой мышцы плеча и плечевая артерия располагаются латеральнее, в то время как плечевая головка круглого пронатора - медиальнее срединного нерва (рис. 1-3).

Пройдя короткое расстояние от проксимального края апоневроза бицепса плеча, срединный нерв погружается под второй свод - плечевую головку круглого пронатора. Круглый пронатор является У-образной мышцей, имеющей узкое длинное основание и две головки - дистальную и латеральную. Если посмотреть на область переднелоктевой ямки спереди, когда предплечье находиться в разогнутом и супинированном положении, то круглый пронатор повернут таким образом, что верхняя его часть (головки) занимает проксимальное и медиальное положение, располагаясь выше других мышц предплечья. Эта верхняя часть мышцы включают две головки - большую поверхностную, которая прикрепляется к плечевой кости (плечевая головка), и более глубокую, меньшую, которая прикрепляется бо
лее дистально к локтевой кости (локтевая головка). Срединный нерв проникает прямо между двумя головками круглого пронатора, при этом лучевая головка оказывается позади нерва, а плечевая головка - над ним.

Далее, как только круглый пронатор остается позади, срединный нерв практически сразу проникает в третий туннель, образованный двумя головками поверхностного сгибателя пальцев. Плечелоктевая головка этой мышцы располагается медиально, ее лучевая головка - латерально. Поверхностный сгибатель пальцев, в сущности, формирует второй «У», через который снова проходит срединный нерв. Однако, в отличие от круглого пронатора, если смотреть на супинированное предплечье спереди, «У» поверхностного сгибателя пальцев не поворачивается вслед за предплечьем. Между двумя головками этой мышцы формируется фиброзный гребень, под который проникает срединный нерв.

Варианты строения этой области преимущественно касаются мышц и сухожилий. Либо круглый пронатор, либо поверхностный сгибатель пальцев могут иметь только одну головку вместо двух, и их проксимальный отдел вследствие ьтого может быть различным. Такие варианты строения мышц создают анатомические предпосылки для сдавления срединного нерва в переднелоктевой яме.

глубже глубоким сгибателем пальцев. Точнее, срединный нерв идет по направлению к латеральному краю глубокого сгибателя пальцев, недалеко от длинного сгибателя большого пальца, располагающегося латерально от нерва. Примерно на трети или половине пути в области предплечья срединный нерв отдает важную ветвь - передний межкостный нерв, отходящий от его дорсолатеральной поверхности. От места своего отхождения передний межкостный нерв направляется глубже по предплечью, проникая между лучевой и локтевой костями, ложась на межкостную мембрану, между и позади мышечных брюшек глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца. Эта ветвь заканчивается в дистальной области предплечья, достигая квадратного пронатора. Недалеко от места своего О Т -

хождения передний межкостный нерв проходит под одним или несколькими фиброзными гребнями, образованными круглым пронатором или поверхностным сгибателем пальцев,

Собственно срединный нерв следует далее вниз по руке и снова принимает поверхностное положение, примерно на расстоянии 5 см проксимальнее запястной складки, тотчас меди- альнее сухожилия лучевого сгибателя кисти. Это сухожилие будет наиболее заметно из всех, натягивающихся в проксимальном отделе запястья (тотчас латеральнее средней линии), если сгибать кисть в лучезапястном суставе, преодолевая сопротивление. Сухожилие длинной ладонной мышцы, при её наличии, лежит медиально от срединного нерва в проксимальном Со отделе запястья. Располагаясь поверхностно, до входа в область

* кисти, срединный нерв отдает чувствительную ветвь - ладон-

€ ную кожную ветвь, которая идет в области запястного канала

поверхностно и разветвляется над проксимальной частью лучевой половины ладони, в особенности, в области тенара. Иногда эта чувствительная ветвь проходит через свой собственный канал в поперечной запястной связке.

Плечевая артерия проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча, где она разделяется на лучевую и локтевую артерии. Лучевая артерия следует дистально, вблизи поверхностного чувствительного лучевого нерва. Локтевая артерия, напротив, проникает вглубь, под массу мышц сгибателей - пронатора, где проходит под срединным нервом. В дистальной области предплечья локтевая артерия примыкает к локтевому нерву, вместе они следуют по направлению к запястью. Прежде чем пройти под срединный нерв в переднелоктевой ямке, локтевая артерия отдает соединительную межкостную артерию, которая цд вскоре разделяется на переднюю и заднюю межкостные арте

рии. Передняя межкостная артерия следует дистально с пере-

дним межкостным нервом, проходя между и позади длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя пальцев.

Запястье/кисть

Срединный нерв проходит по средней линии в области кисти в запястном канале. Запястный канал принято сравнивать с перевернутым вверх дном столом. Крышка «стола» образуется костями запястья, ножками «стола» служат крючок крючко- нидной кости и гороховидная кость с медиальной стороны, и бугорки большой трапециевидной и ладьевидной костей с латеральной стороны. Над этими ножками натянута толстая поперечная запястная связка, похожая на ковер на воображаемом Полу. С ладонной поверхности срединный нерв является наиболее поверхностным из девяти образований, проходящих через:1п пястный канал. К другим структурам, проходящим здесь, относятся сухожилие длинного сгибателя большого пальца, Четыре сухожилия поверхностного сгибателя и четыре сухожилия глубокого сгибателя (рис. 1-4). Сухожилие длинной ладонной мышцы не входит в запястный канал, а переходит в поверхностно расположенный ладонный апоневроз. Лучевой сгибатель кисти также не проходит через запястный канал, а следует в собственный небольшой канал, расположенный латеральнее запястного канала, прикрепляясь ко второй пястной кости.

Коро) «ни лблук 1 ор большого ЛЛЛ14ДЛ