Содержание статьи
Изолированные переломы мыщелков плечевой кости
являются тяжелыми внутрисуставными повреждениями. Встречаются они относительно редко и по своей частоте занимают третье место среди переломов дистального конца плечевой кости. Возникают эти переломы преимущественно у детей и подростков, но встречаются и у взрослых. Переломы наружного мыщелка отмечаются чаще, чем переломы внутреннего. Механизм переломов, как правило, непрямой: падение на умеренно согнутое и пронированное предплечье. Иногда плоскость излома проходит по эпифизарному хрящу головчатого возвышения. Такие повреждения принято называть эпифизеолизами головчатого возвышения.
Все изолированные переломы мыщелков плечевой кости делятся на три основные группы:
1) переломы мыщелка без смещения, не нарушающего оси сустава;
2) переломы мыщелка со смещением, но без поворота фрагмента вокруг оси;
3) переломы мыщелка с поворотом фрагмента вокруг оси, так что поверхности излома обращены в разные стороны.
Симптомы переломов мыщелков плечевой кости
Больной обычно является к врачу со слегка согнутой в локтевом суставе рукой, локтевой сустав увеличен, деформирован, контуры его сглажены. Нарушена равнобедренность треугольника Гютера. При переломах мыщелков со смещением в локтевом суставе определяется боковая подвижность. Наибольшая болезненность отмечается при пальпации сустава в области сломанного мыщелка. Движения в суставе болезненны и ограничены.Лечение переломов мыщелков плечевой кости
При переломах без смещения необходима кратковременная (6-8 дней) фиксация локтевого сустава задней гипсовой шиной под прямым углом.При переломах мыщелков со смещением производится одномоментная репозиция при условии хорошего обезболивания: вправление лучше делать под рентгенологическим контролем.
Больного укладывают на стол в положении на спине. Помощник отводит поврежденную конечность, супинирует предплечье и создает тягу по оси. Хирург надавливает пальцами на смещенный фрагмент, стремясь поставить его на место. При вправлении наружного мыщелка следует
создать легкий cubitus varus, так как этот прием способствует опусканию и вправлению мыщелка. При вправлении внутреннего мыщелка руке следует придать положение cubitus valgus. После вправления конечность фиксируют задней гипсовой шиной или циркулярной повязкой под углом 90° в локтевом суставе. Предварительно на область вправленного фрагмента накладывают ватно-марлевый пелот. Срок фиксации у детей и подростков 10-12 дней, у взрослых 2-3 недели.
На следующий день после репозиции больному рекомендуют движения в плечевом суставе и суставах пальцев. После снятия повязки проводится комплекс лечебной физкультуры и физиотерапии.
Выздоровление наступает через 5-8 недель после травмы.
При неудаче закрытого вправления мыщелка, при смещениях мыщелка с поворотом вокруг оси, при несвежих (свыше 5 дней), застарелых и неправильно сросшихся переломах мыщелка показано оперативное лечение. Оторванный костный фрагмент вправляют и прикрепляют к материнскому ложу кетгутом за периост и мягкие ткани или же фиксируют его с помощью металлического или костного штифта трансоссально.
Переломы медиального надмыщелка плечевой кости носят отрывной характер и составляют 35% от числа всех переломов дистальной части этой кости. Они являются следствием косвенного механизма травмы и возникают при падении с упором на кисть разогнутой руки с отклонением предплечья кнаружи. Мышцы, прикрепляющиеся к медиальному надмыщелку, отрывают его.
При этом происходит значительный разрыв капсулы локтевого сустава. Механизм возникновения перелома медиального надмыщелка соответствует механизму вывиха костей предплечья. Нередко при вывихе предплечья происходит ущемление этого надмыщелка в локтевом суставе. По нашей статистике, 62% вывихов обеих костей предплечья сопровождалось отрывом медиального надмыщелка.
Выделяют следующие виды переломов медиального надмыщелка плечевой кости:
переломы без смещения;
переломы со смещением по ширине;
переломы с ротацией;
переломы с ущемлением в локтевом суставе;
переломы с повреждением нервов;
переломы в сочетании с вывихом предплечья;
повторные отрывы.
Клиническая и рентгенологическая диагностика
Выражены ограниченная припухлость тканей по переднемедиальной поверхности локтевого сустава, обширный кровоподтек, локальная болезненность. При пальпации можно определить подвижный надмыщелок. Это напоминает симптоматику чрезмыщелкого перелома со смещением дистального отломка в латеральную сторону. Однако при последнем припухлость распространяется на весь локтевой сустав, с медиальной стороны локтевого сустава определяется острый край центрального отломка. При отрыве медиального надмыщелка разгибание в локтевом суставе при отклонении разогнутых пальцев в тыльную сторону вызывает боль в проекции этого надмыщелка, в полости локтевого сустава определяется жидкость, выявляются признаки повреждения нервов. При вывихе костей предплечья наблюдается деформация локтевого сустава. Характер деформации определяется видом вывиха. При повторных отрывах медиального надмыщелка, которые бывают при фиброзном сращении ложных суставах, симптоматика «смазана», припухлость небольшая и ограниченная, кровоподтек отсутствует, на переднемедиальной поверхности локтевого сустава пальпируется уплотнение мягких тканей, связанное с плечевой костью.
Трудности рентгенологической диагностики возникают в основном у детей до 6 лет, у которых ядро окостенения еще не появилось, и при отсутствии смещения надмыщелка.
Сочетание отрыва медиального надмыщелка и вывиха обеих костей предплечья является характерным, поэтому при изучении рентгенограмм необходимо обращать внимание на участок медиального надмыщелка. Иногда трудно отличить повторный перелом от первичного. Только наличие оссификатов указывает па повторную травму.
У детей отрыв медиального надмыщелка происходит по типу апофизеолиза или остеоапофизеолиза. Встречаются отрывы только части апофиза. Иногда это хрящевая пластинка, которая не рентгеноконтрастна. Наблюдаются отрывы мышечной ножки с надкостницей. Мышечная ножка иногда ущемляется в локтевом суставе, увлекая за собой локтевой нерв, при этом определяются признаки повреждения его. Последние случаи встречаются редко, они трудны для распознавания, но их всегда надо иметь в виду. Встречаются отрывы одновременно и латерального надмыщелка плечевой кости. Отрыв медиального надмыщелка нередко сочетается с другими переломами в области локтевого сустава.
Отломок под воздействием тяги мышц смещается книзу и в лучевую сторону. Ущемление надмыщелка в локтевом суставе бывает двух видов:
когда он весь оказывается в полости сустава;
когда ущемляется только его край.
Суставная щель при этом расширена с медиальной стороны. При хрящевом надмыщелке этот рентгеновский признак становится особенно ценным. Обязательно обращают внимание на степень ротации отломка, форму и величину ядра окостенения. У детей 6-7 лет ядро окостенения имеет округлую форму и вначале тень его появляется в виде точки.
Лечение
Если смещение фрагмента кости отсутствует, то лечение ограничивается иммобилизацией задней гипсовой лонгетой на протяжении 15-20 дней. При смещении более 5 мм, ротационном смещении, ущемлении надмыщелка показано оперативное лечение. При вывихе костей предплечья сначала вправляют вывих и только затем решают вопрос об оперативном лечении. Операция технически проста и при правильном выполнении приводит к полному выздоровлению.
Открытую репозицию стремятся выполнить как можно раньше после травмы. В первые 1-3 дня операцию производят с минимальной травмой мягких тканей, и она не связана с какими-либо трудностями. Разрез кожи проводят по переднемедиальной поверхности локтевого сустава. Тупо разделяют мягкие ткани и подходят к месту перелома. При этом удаляют сгустки крови. Раневую поверхность плечевой кости освобождают от покрывающих ее мягких тканей, которые отводят вместе с локтевым нервом медиально. Определяют положение надмыщелка, степень повреждения капсулы и сустава. При ущемлении отломка в полости сустава его извлекают. Обязательно эвакуируют сгустки крови из полости сустава. Для сопоставления отломка его необходимо сместить кверху и несколько кзади. В центре надмыщелка вкалывают спицу с упорной площадкой или шило со съемной ручкой так, чтобы она проходила перпендикулярно плоскости перелома. Конец спицы выводят над раневой поверхностью на 0,5-1 см. С помощью спицы подтягивают надмыщелок кверху. Затем конец спицы устанавливают в центре фасетки на плечевой кости и, действуя по принципу рычага, достигают репозиции. Спицу внедряют в мыщелок плечевой кости, прижимая упорной площадкой к нему надмыщелок. Указанный прием значительно облегчает вправление, особенно при несвежих переломах. Визуально проверяют точность вправления. Рану зашивают наглухо. Обязательно производят рентгенологический контроль, памятуя о том, что при отрыве надмыщелка имеется тенденция к вывиху предплечья. Накладывают заднюю гипсовую повязку от оснований пальцев до верхней трети плеча. Локтевой сустав иммобилизуют под углом 140°. Практика показывает, что с этого положения сустава быстрее восстанавливается его функция. Во избежание образования фликтен края лонгеты отгибают. В послеоперационном периоде назначают поле УВЧ. Иммобилизацию продолжают не менее 3 недель. Удаляют спицу-фиксатор и назначают ЛФК. Движения в локтевом суставе осуществляют в пределах амплитуды, не вызывающей болей. Форсированное восстановление функции, насильственные движения приводят к рефлекторному замыканию локтевого сустава, образованию оссификатов и в конечном итоге - к удлинению сроков восстановления функции локтевого сустава. Массаж области локтевого сустава, прогревание его также оказывают отрицательное действие.
На протяжении первой недели отмечаются уже первые признаки восстановления движений. За этот период ребенок и его родители достаточно хорошо осваивают основные принципы ЛФК и после выписки из стационара проводят ее в домашних условиях под наблюдением методиста ЛФК.
Наиболее частым осложнением является образование ложного сустава. При неоперативном лечении это осложнение наблюдается в 40% случаев, что связано в основном с интерпозицией мягких тканей. При оперативном лечении оно встречается редко и связано с погрешностями в оперативной технике, а также при лечении несвежих переломов.
Отрывные переломы латерального надмыщелка плечевой кости наблюдаются очень редко. Обычно отрывается только наружная пластинка его, к которой прикрепляется лучевая коллатеральная связка локтевого сустава и мышцы. Смещение обычно незначительное и легко устраняется. Фиксацию латерального надмыщелка осуществляют тонкой спицей. Исходы благоприятные. Показания для оперативного лечения возникают очень редко.
Переломы головки мыщелка плечевой кости
Среди всех переломов костей, составляющих локтевой сустав, первое место по частоте неблагоприятных исходов занимают переломы головки мыщелка плечевой кости. Это нарушение функции локтевого сустава, замедленная консолидация, образование псевдоартроза и другие осложнения. Данные переломы составляют 8,2% от числа всех переломов в области локтевого сустава. Они возникают от непрямого механизма травмы, при падении на вытянутую, слегка согнутую руку; чаще возникают у детей в возрасте 5-7 лет.
Различают несколько видов этих переломов:
эпиметафизарный перелом наружной части мыщелка;
остеоэпифизеолиз;
чистый эпифизеолиз;
перелом ядра окостенения головки мыщелка;
субхондральные переломы;
перелом или эпифизеолиз в сочетании с вывихом в локтевом суставе.
Переломы головки мыщелка плечевой кости иногда сочетаются с переломами медиального надмыщелка, локтевого отростка и шейки лучевой кости. Переломы головки мыщелка плечевой кости в сочетании с вывихами в локтевом суставе встречаются в 2% случаев. Преобладает переднемедиальный вывих, реже встречается заднемедиальный.
Клиническая и рентгенологическая характеристика
Выражены припухлость латеральной стороны локтевого сустава, резкая болезненность при пальпации латеральной поверхности дистальной части плечевой кости. В полости сустава определяются жидкость, гемартроз. Иногда определяется подвижность отломанного фрагмента кости. Трудности рентгенологической диагностики могут возникнуть при отсутствии смещения. Обычно отломанный фрагмент кости смещается латерально и книзу, кпереди или кзади, а также под углом, открытым кзади или кпереди. Довольно часто наблюдается ротация отломка, обусловленная тягой прикрепляющихся к нему мышц. Обычно ротация происходит не в одной плоскости и нередко бывает довольно значительной. В таких случаях суставная поверхность головки мыщелка может быть направленной к раневой поверхности плечевой кости. Она теряет контакт с головкой лучевой кости и находится в положении подвывиха или вывиха.
При остеоэпифизеолизах фрагмент метафиза бывает различной величины и формы. Характерна его серповидная форма. Она возникает в момент травмы при смещении латерально и кзади. При этом от латеральной или задней поверхности метафиза плечевой кости отламывается только компактная пластинка. На рентгенограммах она определяется в виде серпа, который одним концом подходит к латеральной поверхности ядра окостенения головки мыщелка плечевой кости.
По характеру плоскости излома и степени смещения определяют с достаточной степенью достоверности глубину нарушения кровоснабжения отломанного фрагмента. В наибольшей степени оно страдает при чистом эпифизеолизе. Состояние кровоснабжения во многом определяет выбор лечебной тактики.
Лечение
Способ лечения выбирают на основании изучения всех особенностей перелома. При отсутствии смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету от оснований пальцев до верхней части плеча. Если имеется небольшое смещение, то предпочтительнее фиксировать отломок спицами. Это исключает возможность замедленной консолидации.
При смещении отломка по ширине, под углом и незначительной ротации прибегают к закрытой репозиции. Ее осуществляют очень осторожными движениями. При этом учитывают направление смещения и локализацию неразорванных мягких тканей, связывающих отломки и предающих им определенную стабилизацию. При смещении отломка латерально и книзу отклоняют предплечье медиально и давлением пальцами на отломок снаружи вверх и внутрь приближают его к плечевой кости, внедряя его между мыщелком плечевой кости и головкой лучевой кости. При смещении кзади давят на отломок сзади и сгибают конечность в локтевом суставе. Затем отломок чрескожно фиксируют спицами с упорными площадками к плечевой кости. Производят рентгенологический контроль. Сроки иммобилизации – 4-5 недель.
Переломы головки мыщелка плечевой кости в сочетании с вывихом в плечелоктевом сочленении
Изучение таких повреждений показало, что в момент травмы происходит перелом головки мыщелка плечевой кости, затем наступает вывих. В результате этого отломанный фрагмент посредством мягких тканей сохраняет связь с частью надмыщелка плечевой кости. Происходит смещение в одной связке предплечья с головкой мыщелка плечевой кости. Этим объясняется возможность бескровного вправления при таких повреждениях. В ходе оперативных вмешательств было установлено, что у детей с подобными переломовывихами отмечалось ущемление мягких тканей в плечелоктевом сочленении или был значительный разрыв суставной капсулы и других мягких тканей. После устранения ущемления мягких тканей в полости сустава наступало свободное вправление фрагмента кости.
Варианты лечения
На основании клинического и рентгенологического изучения больных, а также анализа оперативных находок, разработана методика бескровного вправления переломов головки мыщелка плечевой кости в сочетании с вывихом в плечелоктевом суставе. Принцип ее заключается в том, что перелом и вывих вправляют одновременно. При этом все манипуляции должны быть обоснованными, целенаправленными и максимально щадящими во избежание дополнительного разрыва мягких тканей. В противном случае вправление становится неэффективным. Результат вправления контролируют рентгенографией, осуществляют остеосинтез спицами с упорными площадками.
У детей, как правило, в локтевом суставе имеется много хрящевых элементов, поэтому правильная оценка положения отломанного фрагмента бывает затруднительной. Особенно сложно определить степень ротации. Поэтому в сомнительных случаях отдают предпочтение открытой репозиции.
Принципиальным является вопрос о сроках иммобилизации при всех переломах головки мыщелка плечевой кости. Опыт убеждает в том, что уменьшение сроков даже при отсутствии смещения недопустимо показал, что осложнение часто было у тех из них, у которых смещение или отсутствовало вовсе, или было незначительным. Руководствуясь этим, врачи у больных этой категории прекращали иммобилизацию уже через 2 недели после травмы, что и явилось причиной несращения кости.
Срок иммобилизации зависит от целого ряда факторов и, особенно, от возраста больного, степени адаптации отломков и нарушения кровоснабжения отломанного фрагмента. При эпифизеолизе в связи с этим сроки фиксации должны быть большими. В среднем покой области перелома должен продолжаться не менее 4-5 недель. Решающее значение при решении вопроса о снятии гипсовой повязки имеют данные контрольных рентгенограмм. Страх перед возникновением постиммобилизационных контрактур у детей не обоснован. При замедленной консолидации иммобилизацию продлевают до сращения перелома.
При значительном ротационном смещении прибегают к открытой репозиции без попытки закрытого вправления. Операцию производят щадящими приемами. Фиксацию осуществляют спицами с упорными площадками, которые создают определенную компрессию между отломками.
В силу особенностей кровоснабжения дистального конца плечевой кости при его переломах, особенно латеральной части, нередко возникает замедленная консолидация, ложный сустав головки мыщелка, явления аваскулярного некроза его. Этим осложнениям способствует неэффективная и кратковременная иммобилизация. Замедленная консолидация и ложные суставы нередко возникают при переломах без смещения. В таких случаях врачи ошибочно сокращают сроки иммобилизации, что и является причиной отмеченных осложнений. Для лечения их используют закрытую фиксацию отломков с помощью специально сконструированного шурупа, позволяющего вводить его с помощью съемной ручки. Если отломок смещается одновременно с движениями предплечья, то последнее устанавливают в том положении, при котором головка мыщелка плеча устанавливается в правильном положении. Отломки фиксируют спицей. Затем скальпелем делают разрез до 5 мм в направлении головки мыщелка плечевой кости. Шилом через разрез делают канал через головку мыщелка в другой отломок. Через канал проводят шуруп с помощью съемной ручки. Шуруп создает компрессию между отломками. Накладывают гипсовую лонгету. После сращения перелома с помощью съемной ручки шуруп удаляют в амбулаторных условиях.
Субхондральные переломы головки мыщелка плечевой кости.
Особую группу переломов головки мыщелка составляют субхондральные переломы. Речь идет об отделении суставного хряща с участками костного вещества. Они встречаются не так уж редко, но, как правило, не диагностируются. Их обычно относят в группу эпифизеолизов. Субхондральные переломы наблюдаются только у детей 12-14 лет. Характерно смещение только кпереди. Они малознакомы практическим врачам, так как упоминание о них встречается очень редко. Между тем они требуют специального подхода при диагностике и выборе способа лечения.
Клинические и рентгенологические признаки
Клинические проявления субхондральных переломов зависят от времени, прошедшего после травмы, и степени смещения. В свежих случаях отмечаются выраженные боли в локтевом суставе, усиливающиеся при движениях. Контуры сустава сглажены, выявляется локальная болезненность при давлении на головку мыщелка. В полости локтевого сустава в свежих и несвежих случаях определяется жидкость.
Решающее диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина повреждения зависит от размеров отломанного суставного хряща и костных пластинок, а также от степей и смещения его. В большинстве случаев перелом распространяется только на головку мыщелка, однако он нередко переходит и на латеральную поверхность вала блока. У одной больной суставной хрящ был снят со всего дистального эпифиза плеча.
Так как с суставным хрящом отламываются пластинки костного вещества различной величины, контуры отделившегося фрагмента довольно хорошо видны на рентгенограммах.
Необходимо отметить, что у ряда больных от наружной поверхности головки мыщелка плечевой кости отламываются корковая пластинка и костное вещество. Далее плоскость перелома идет кнутри, отделяя уже только суставной хрящ. Поэтому на боковой рентгенограмме при смещении фрагмента кпереди выявляется картина смещения всего эпифиза плечевой кости в виде полусферы.
На практике целесообразно различать 5 групп субхондральных переломов:
переломы без смещения и с незначительным смещением; они видны только на боковой рентгенограмме; при этом выявляется удвоение контура головки мыщелка; лечение заключается в иммобилизации локтевого сустава на протяжении 3-4 недель;
переломы со смещением, но только под углом, открытым кпереди; репозиция заключается в давлении на головку мыщелка спереди назад и полном разгибании в локтевом суставе; в этом положении накладывают гипсовую лонгету; как правило, репозиция приводит к желаемому результату;
переломы со смещением не только под углом, но и по ширине кпереди; при этом раневые поверхности фрагментов сзади еще соприкасаются; репозицию также осуществляют теми же приемами, что и при переломах предыдущей группы;
полное смещение фрагмента кпереди; при этом раневая поверхность его прилежит к передней поверхности дистальной части плечевой кости; закрытое вправление не удается, показано оперативное лечение;
смещение фрагмента в передний заворот локтевого сустава; в таких случаях движения в локтевом суставе восстанавливаются полностью без устранения смещения; при не устраненных смещениях 3-й и 4-й группы резко нарушается функция локтевого сустава, страдает, прежде всего, разгибание.
При несвежих переломах без смещения клиническая симптоматика мало выражена. Больные жалуются на умеренные боли в локтевом суставе, ограничено разгибание в нем. В полости сустава определяется жидкость.
Пальпация малоболезненна. На боковой рентгенограмме иногда выявляется фрагментация одного из контуров головки мыщелка плечевой кости. Лечение начинают с иммобилизации сустава. Затем используют ЛФК, ФТЛ.
Переломы блока плечевой кости
Переломы блока плечевой кости у детей встречаются очень редко и возникают от непрямого механизма травмы, при падении на приведенную и слегка согнутую в локтевом суставе руку. Они характерны для детей старшей возрастной группы. Встречаются метаэпифизарные переломы медиальной части мыщелка плечевой кости, вертикальные переломы медиального края блока с медиальным надмыщелком и эпифизеолизы.
Клиническая и рентгенологическая картина
Для перелома блока плечевой кости характерна припухлость локтевого сустава, иногда значительная, но больше локализованная с медиальной стороны его. При полном разгибании пальцев и в лучезапястном суставе появляются боли также с медиальной стороны сустава.
При пальпации здесь выявляется резкая боль, иногда подвижность фрагмента кости. В полости сустава определяется жидкость, что расценивается как гемартроз.
На рентгенограммах выявляется перелом блока различного характера. Трудности при интерпретации рентгенограмм могут возникнуть у детей, у которых блок представлен несколькими ядрами окостенения. Отломок смещается кнутри и книзу. Довольно часто наблюдается ротация отломка, иногда она бывает значительной, что обусловлено тягой мышц, прикрепляющихся к медиальному надмыщелку.
Лечение
Лечение переломов блока без смещения ограничивается иммобилизацией задней гипсовой лонгетой на протяжении 3 недель.
Смещения переломов блока плечевой кости приводит к ограничению движений в локтевом суставе, поэтому они подлежат устранению. При смещении по ширине точное сопоставление удается обычно закрытым способом путем непосредственного давления пальцами на отломок. Во избежание вторичного смещения используют остеосинтез спицами. Ротацию отломка, как правило, закрыто устранить не удается, поэтому используют открытую репозицию.
Применяют медиальный доступ к месту перелома. Выделяют локтевой нерв и отводят его медиально. Под контролем глаза добиваются точного сопоставления отломков. Их фиксируют спицами с упорными площадками. После послойного зашивания раны руку фиксируют задней гипсовой лонгетой на протяжении 4 недель. Спицы удаляют и приступают к восстановлению движений в локтевом суставе по изложенным ранее принципам. Правильное использование ЛФК гарантирует полное восстановление функций локтевого сустава.
- К каким докторам следует обращаться если у Вас Переломы мыщелка плеча
Что такое Переломы мыщелка плеча
Возможны повреждения следующих отделов, составляющих мыщелок плечевой кости: медиального и латерального надмыщелков плечевой кости, головки мыщелка плечевой кости, блока, самого мыщелка в виде линейных Т- и У-образных переломов.
Такие переломы относятся к разряду внесуставных повреждений, чаще бывают у детей и подростков. Механизм травмы непрямой - избыточное отклонение предплечья кнутри или кнаружи (отрывные переломы), но может быть и прямым - удар в область локтевого сустава или падение на него. Чаще страдает внутренний надмыщелок плечевой кости.
Эти переломы как отдельные нозологические формы травмы встречаются очень редко.
Это сложные внутрисуставные повреждения, чреватые ограничением или потерей функции локтевого сустава.
Симптомы Переломов мыщелка плеча
- Переломы надмыщелков плечевой кости
Больного беспокоит боль в месте травмы, здесь же отмечаются припухлость, кровоподтек. При пальпации выявляют болезненность, иногда подвижный костный фрагмент, крепитацию. Нарушаются внешние ориентиры сустава. В норме выстоящие точки надмыщелков и локтевого отростка при согнутом предплечье образуют равнобедренный треугольник, а при разгибании в локтевом суставе точки расходятся, образуя прямую линию - треугольник и линию Гютера. Смещение надмыщелка ведет к деформации этих условных фигур. Движения в локтевом суставе умеренно ограниченные из-за боли. По той же причине, но более выражено ограничение ротационных движений предплечья, сгибания кисти при переломе внутреннего надмыщелка и разгибание кисти при травме наружного надмыщелка плечевой кости.
Переломы внутрисуставные, чем и определяется их клиническая картина: боль и ограничение функции в локтевом суставе, гемартроз и значительный отек, положительный симптом осевой нагрузки. Рентгенограмма подтверждает диагноз.
- Линейные (краевые), Т- и У-образные переломы мыщелка плечевой кости
Возникают в результате прямого или непрямого механизма травмы.
Клинические проявления характеризуются болью, потерей функции, значительным отеком и деформацией локтевого сустава. Нарушены, а в некоторых случаях не определяются треугольник и линия Гютера, признак Маркса.
Диагностика Переломов мыщелка плеча
Рентгенография локтевого сустава в прямой и боковой проекциях подтверждает диагноз.
Лечение Переломов мыщелка плеча
- Переломы надмыщелков плечевой кости
При переломах без смещения или если отломок находится выше суставной щели применяют консервативное лечение.После новокаиновой блокады зоны перелома конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей в положении предплечья, среднем между супинацией и пронацией. Локтевой сустав согнут под углом 90°, лучезапястный сустав разогнут под углом 150°. Срок иммобилизации - 3 нед.
В последующем проводят восстановительное лечение. Если имеется значительное смещение отломка, производят закрытую ручную репозицию. После обезболивания отклоняют предплечье в сторону сломанного надмыщелка и пальцами прижимают фрагмент. Предплечье сгибают до прямого угла. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети плеча до головок пястных костей на 3 нед, затем повязку переводят в съемную на 1-2 нед и по истечении этого срока проводят восстановительное лечение.
Иногда при вывихах предплечья происходит отрыв внутреннего надмыщелка с ущемлением его в полости сустава.
Клиническая симптоматика в таких случаях определяется тем, что после вправления предплечья не восстанавливается функция локтевого сустава ("блокада" сустава) и сохраняется болевой синдром. На рентгенограмме виден ущемленный надмыщелок плечевой кости.
Показано срочное оперативное вмешательство. Вскрывают локтевой сустав с внутренней стороны, обнажая зону отрыва надмыщелка. Раскрывают суставную щель путем отклонения предплечья кнаружи. Однозубым крючком извлекают ущемленный костный фрагмент с прикрепленными к нему мышцами. Эту манипуляцию следует проводить очень осторожно, так как может ущемиться локтевой нерв. Оторванный костный фрагмент фиксируют спицей, шурупом. Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности такие же, как при консервативном лечении.
- Переломы головки мыщелка и блока плечевой кости
При переломах без смещения производят пункцию локтевого сустава, эвакуируют кровь и вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Конечность фиксируют гипсовой повязкой в функционально выгодном положении от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов на 2-3 нед. Затем приступают к разработке движений, а иммобилизацию используют как съемную еще в течение 4 нед. Восстановительное лечение продолжают и после снятия гипса.
В случаях переломов со смещением выполняют закрытую ручную репозицию. После анестезии руку разгибают в локтевом суставе, создают тягу по продольной оси за предплечье и переразгибают его, стараясь максимально расширить щель локтевого сустава. Оторванный фрагмент, располагающийся обычно по передней поверхности, вправляют давлением больших пальцев. Конечность сгибают до 90° при пронированном предплечье и фиксируют гипсовой повязкой на 3-5 нед. Приступают к лечебной гимнастике активного типа, а иммобилизацию сохраняют еще в течение месяца.
При невозможности закрытого сопоставления отломков осуществляют открытую репозицию и фиксацию фрагментов спицами Киршнера. Необходимо провести не менее 2 спиц для исключения возможной ротации отломка. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой. Спицы удаляют через 3 нед. С этого же времени иммобилизацию превращают в съемную и сохраняют еще 4 нед. При многооскольчатых переломах неплохие функциональные результаты получают после резекции раздробленной головки мыщелка плеча.
- Линейные (краевые), Т- и У-образные переломы мыщелка плечевой кости
При переломах без смещения отломков лечение заключается в устранении гемартроза и обезболивании сочленения. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей. Предплечье сгибают до 90-100° - среднее положение между супинацией и пронацией. Через 4-6 нед иммобилизацию превращают в съемную на 2-3 нед.
Лечение переломов со смещением отломков сводится к закрытой репозиции. Она может быть либо одномоментной ручной, либо постепенной с помощью скелетного вытяжения за локтевой отросток или аппаратом внешней фиксации. Главное, что восстановление анатомических взаимоотношений костных фрагментов должно быть максимально точным, поскольку неточное сопоставление и избыточная костная мозоль ограничивают функцию локтевого сустава. Методика репозиции нестандартна, этапы ее подбирают для каждого конкретного случая. Принцип репозиции - в вытяжении за согнутое под прямым углом предплечье с целью расслабления мышц, отклонения предплечья кнаружи или кнутри для устранения углового смещения и смещения по ширине. Предплечье устанавливают в среднем положении между супинацией и пронацией.
Обезболивание лучше общее. Успешное сопоставление отломков (под рентгенологическим контролем) завершают наложением гипсовой лонгеты от плечевого сустава до головок пястных костей. Сгибают локтевой сустав под углом 90-100°. В область локтевого сгиба помещают комок рыхло уложенной ваты. Тугое бинтование, перетяжки в зоне сочленения должны быть исключены, иначе нарастающий отек приведет к сдавлению и развитию ишемической контрактуры. Срок постоянной иммобилизации составляет 5-6 нед, съемной - еще 3-4 нед.
Оперативное лечение применяют при безуспешности консервативных попыток сопоставления. Открытую репозицию выполняют максимально щадяще. Нельзя отсепаровывать от костных отломков суставную капсулу и мышцы, так как это приведет к нарушению питания и асептическому некрозу участков кости. Сопоставленные отломки фиксируют одним из известных способов.
После ушивания раны конечность фиксируют гипсовой лонгетой на 3 нед.
Чрезмыщелковый (разгибательный и сгибательный) перелом относится к внутрисуставным. Он происходит при падении на локоть, согнутый под острым углом. Плоскость перелома имеет поперечное направление и проходит непосредственно над эпифизом плечевой кости или через него. Если линия перелома проходит через эпифизарную линию, он носит характер эпифизеолиза. Нижний эпифиз смещается и поворачивается кпереди по эпифизарной линии. Степень смещения может быть различной, чаще небольшой. Перелоем этот встречается почти исключительно в детском и юношеском возрасте (Г. М. Тер-Егиазаров, 1975).
Симптомы и распознавание . В области локтевого сустава имеется припухлость, а внутри и около сустава – кровоизлияние. Активные движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, пассивные – болезненны, разгибание ограничено. Симптомы малохарактерны, поэтому Чрезмыщелковый перелом плеча легко спутать с растяжением связочного аппарата. В большинстве случаев Чрезмыщелковый перелом распознается только по рентгенограмме, но и здесь возникают трудности, когда имеется небольшое смещение нижнего эпифиза. Следует учесть, что у детей нижний эпифиз плечевой кости в норме наклонен несколько (на 10-20°) вперед по отношению к продольной оси диафиза плеча. Угол наклонения вперед носит индивидуальный характер, но никогда не достигает 25°. Для уточнения диагноза необходимо сравнить рентгенограммы в боковой проекции поврежденной руки и здоровой. Они должны быть сделаны в одинаковых и строгих проекциях. Выявление смещения нижнего эпифизеолиза имеет большое практическое значение, так как сращение в смещенном положении приводит к ограничению сгибания, которое находится в прямой зависимости от степени увеличения угла наклона эпифиза.
Лечение . Вправление у детей производится под наркозом. Хирург накладывает одну ладонь на разгибательную поверхность нижнего отдела плеча, а другой производит давление назад на нижний эпифиз плеча со стороны его сгибательной поверхности. Предплечье при этом должно находиться в разогнутом положении. После вправления руку ребенка, разогнутую в локтевом суставе, фиксируют гипсовой лонгетой в течение 8- 10 дней. Затем приступают к постепенным движениям в локтевом суставе. Лечение можно также проводить постоянным скелетным вытяжением за верхнюю часть локтевой кости в течение 5-10 дней. Затем снимают вытяжение и накладывают лонгету с согнутым под прямым углом в локтевом суставе предплечьем на 5-7 дней (Н. Г. Дамье, 1960).
У взрослых чрезмыщелковые переломы лечат так же, как и надмыщелковые.
Межмыщелковые переломы плечевой кости
Этот вид перелома плечевой кости относится к внутрисуставным. Т- и Y-образные переломы возникают под прямым воздействием на локоть большой силы, например при падении на локоть с большой высоты и др. При таком механизме локтевой отросток расщепляет снизу блок и внедряется между мыщелками плеча. Одновременно происходит надмыщелковый сгибательный перелом. Нижний конец диафиза плеча также внедряется между расщепленными мыщелками, раздвигает их в стороны и возникают так называемые Т- и Y-образные переломы мыщелков плеча. При таком механизме иногда происходит раздробление мыщелков плеча и нередко локтевого отростка или перелом мыщелков сочетается с вывихом и переломом предплечья. Переломы эти могут быть как
сгибательного, так и разгибательного типа. У детей Т- и Y-образные переломы встречаются реже, чем у взрослых. Перелом обоих мыщелков плеча может сопровождаться повреждением сосудов, нервов и кожи.
Симптомы и распознавание . При переломе обоих мыщелков отмечаются значительная припухлость и кровоизлияние как вокруг, так и внутри сустава. Нижняя часть плеча резко увеличена в объеме, особенно в поперечном направлении. Ощупывание локтевого сустава в области костных выступов очень болезненно. Активные движения в суставе невозможны, при пассивных наблюдаются сильная боль, костный хруст и ненормальная подвижность в переднезаднем и боковых направлениях. Без рентгенограмм, сделанных в двух проекциях, нельзя иметь точного представления о характере перелома. Важно своевременно диагностировать повреждение сосудов и нервов.
Лечение. При переломах без смещений у взрослых накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до основания пальцев. Локтевой сустав фиксируют под углом 90100°, а предплечье – в среднем положении между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку накладывают на 2-3 нед. Лечение может осуществляться при помощи спиц с упорными площадками, заключенными в дуге, или шарнирного аппарата ВолковаОганесяна. У детей руку фиксируют в таком же положении гипсовой лонгетой и подвешивают на косынке. Лонгету снимают через 6-10 дней. С первых дней назначают активные движения в плечевом суставе и пальцах. После снятия лонгеты функция локтевого сустава хорошо восстанавливается; у взрослых иногда остается небольшое ограничение движений в течение 5-8 нед. Трудоспособность больных восстанавливается через 4-6 нед.
Для исхода лечения Т- и Y-образных переломов мыщелков плеча со смещением отломков чрезвычайно важное значение имеет хорошая репозиция отломков. У взрослых она достигается скелетным вытяжением за локтевой отросток, которое осуществляется на абдукционной шине или с помощью балканской рамы при постельном режиме больного. Устранив смещение отломков по длине, в тот же день или на следующий разошедшиеся мыщелки плечевой кости сближают путем сжатия их между ладонями и наложения U- образной гипсовой лонгеты по наружной и внутренней поверхностям плеча. На основании рентгенограммы следует убедиться в правильном стоянии отломков. Вытяжение прекращают на 18-21-й день и приступают к дозированным, постепенно увеличивающимся в объеме движениям в локтевом суставе, пользуясь при этом вначале съемной лонгетой. Лечение можно проводить также с помощью шарнирного компрессионно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна. При этом имеется возможность рано начать движения в локтевом суставе.
У детей обычно под наркозом производят одномоментную репозицию с последующей фиксацией гипсовой лонгетой. Руку подвешивают на косынке. Иммобилизацию локтевого сустава производят под углом 100°. Движения в локтевом суставе начинают у детей при переломах со смещением через 10 дней.
Если репозиция не удалась, показано скелетное вытяжение за верхнюю часть локтевой «ости со сдавленней мыщелков в течение 2-3 нед у взрослых и 7-10 дней у детей. В некоторых случаях, если отломки вправились, можно произвести закрытую чрескостную фиксацию их спицами; затем вытяжение снимают и накладывают гипсовую лонгету.
Массаж, а также насильственные и форсированные движения в локтевом суставе противопоказаны, так как они способствуют образованию оссифицирующего миозита и избыточной мозоли. Даже при хорошем стоянии отломков в случаях внутрисуставных переломов наблюдается часто ограничение движений в локтевом суставе, особенно у взрослых.
Оперативное лечение. Доказано, если вправление отломков по описанной методике не удается либо имеются симптомы расстройства иннервации и кровообращения конечности. Операция производится под наркозом. Разрез делают продольный по
середине разгибательной поверхности плеча в нижней трети. Во избежание повреждения локтевого нерва лучше предварительно выделить его и взять на держалку из тонкой резиновой полоски. Мыщелки не следует отделять от прикрепляющихся к ним мышц и связок, иначе нарушится кровоснабжение их и наступит некроз мыщелка. Для соединения отломков лучше пользоваться тонкими спицами с концами, выведенными над кожей (для того чтобы их легко можно было удалять) или оставленными под кожей (рис. 59). Можно также пользоваться 12 тонкими гвоздиками или винтами соответствующей длины или костными штифтами. У детей в тех редких случаях, когда приходится оперировать, отломки хорошо удерживаются толстыми кетгутовыми нитками, проведенными через просверленные или сделанные шилом отверстия в кости. На плечо и предплечье, согнутое под углом 100°, по разгибательной поверхности накладывают гипсовую лонгету и руку подвешивают на косынке. Спицы удаляют через 3 нед. Движения в локтевом суставе у взрослых начинают через 3 нед, у детей – через 10 дней.
При неправильно сросшихся переломах, резком ограничении движений, анкилозе локтевого сустава, особенно в функционально невыгодном положении, у взрослых производится артропластика. У детей резекция локтевого сустава и артропластика не показаны вследствие возможной остановки роста конечности. Операция должна быть отложена до наступления зрелого возраста. В пожилом и старческом возрасте при внутрисуставных переломах ограничиваются установлением конечности в функционально выгодном положении и функциональным лечением.
Перелом наружного мыщелка плечевой кости
Перелом наружного мыщелка встречается нередко, особенно часто у детей до 15 лет. Перелом возникает вследствие падения на локоть или кисть вытянутой и отведенной конечности. Головка лучевой кости, упираясь в головчатое возвышение плеча, откалывает весь наружный мыщелок, эпифиз и небольшой кусок прилегающей части блока. Сочленяющаяся поверхность головчатого возвышения остается неповрежденной. Плоскость перелома имеет направление снизу и кнутри кнаружи и кверху и всегда проникает внутрь сустава.
Наряду с переломами без смещений наблюдаются переломы с небольшим сдвигом мыщелка кнаружи и кверху. Более тяжелой формой является перелом, при котором отколовшийся мыщелок смещается кнаружи и кверху, выскальзывает из сустава и повертывается в горизонтальной и вертикальной плоскостях (на 90-180°) внутренней поверхностью кнаружи. Легкое боковое смещение без ротации отломка не препятствует сращению и сохранению полной функции. При ротации отломка происходит фиброзное сращение. Часто наблюдается cubitus valgus с последующим вовлечением локтевого нерва.
Симптомы и распознавание . Перелом наружного мыщелка плеча без смещения трудно распознать. В области локтевого сустава имеются кровоизлияние и припухлость. Наружный надмыщелок при смещении мыщелка кверху стоит выше внутреннего. Расстояние между наружным надмыщелком и локтевым отростком больше, чем между ним и внутренним надмыщелком (в норме оно одинаковое). Давление на наружный мыщелок вызывает боль. Иногда удается прощупать сместившийся отломок и определить костный хруст. Сгибание и разгибание в локтевом суставе сохранены, но вращение предплечья резко болезненно. При переломе наружного мыщелка со смещением физиологическое вальгусное положение локтя, особенно выраженное у детей и женщин (10-12°), увеличивается. Предплечье находится в положении отведения и может быть насильно приведено. Для распознавания перелома большое значение имеют рентгенограммы, снятые в двух проекциях; без них трудно поставить точный диагноз. Иногда возникают трудности при расшифровке рентгенограмм у детей. Причина
заключается в том, что хотя ядро окостенения наружного мыщелка бывает видно на 2-м году жизни, но линия перелома идет через хрящевой отдел, который на снимке не выявляется.
Лечение . Переломы наружного мыщелка без смещения лечат гипсовой повязкой, а у детей - лонгетой, которую накладывают на плечо, предплечье и кисть. Локтевой сустав фиксируют под углом 90-100°.
Рис. 59. Чрезмыщелковый многооскольчатый перелом с большим смещением отломков до и после остеосинтеза спицами.
Если имеется смещение отломка кнаружи с небольшим поворотом отломавшегося мыщелка, производят вправление под местным или общим обезболиванием. Помощник
Переломы мыщелков плечевой кости относятся к категории внутрисуставных переломов. Большинство пациентов ЦКБ РАН, которым диагностируют данную патологию – дети и подростки, реже повреждение плечевого мыщелка встречается у взрослых.
Возможные причины перелома
- Падение на прямую руку;
- Падение на согнутую в локте руку;
- Сильный прямой удар в область плечевого мыщелка.
Симптомы перелома мыщелков плечевой кости
- Болезненность при надавливании на мыщелок;
- Болезненность в области локтя;
- Кровоизлияние в области плечевого сустава;
- Нарушение «равнобедренности» треугольника Гютера;
- Ограниченность движения рукой.
Диагностика
Диагностика усложняется схожестью симптомов перелома мыщелков плеча с растяжением связок.
- Уточнение обстоятельств, которые привели к травмирующему действию
- Осмотр, проверка пульса и чувствительности в поврежденном отделе
- При необходимости может быть проведена консультация узкого специалиста – нейрохирурга, ангиохирурга
