Пальцы в виде барабанных палочек. Синдром «барабанных палочек» и «часовых стекол Изменение ногтевых фаланг в виде барабанных палочек

Патомеханизм и причины

Пальцы в виде барабанных палочек (пальцы Гиппократа) являются результатом разрастания соединительной ткани на тыльной поверхности дистальных фаланг пальцев рук, реже стоп, которое вызывает возвышение ногтей, принимающих форму часового стекла → ; часто сопровождается околоногтевой эритемой. Угол между плоскостью ногтя и ногтевым валиком составляет ≥180° (в норме ≈160°). Механизм возникновения неизвестен.

1) легочные - рак и другие новообразования легких, фиброз легких, хронические воспалительные заболевания (напр. ХОБЛ, абсцесс легкого, эмпиема плевры, бронхоэктазы, туберкулез легких), муковисцидоз, саркоидоз;

2) сердечные - врожденные пороки сердца синего типа, бактериальный эндокардит;

3) желудочно-кишечные заболевания - болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, цирроз печени (билиарный и портальный);

4) гормональные - болезнь Грейвса-Базедова, гиперпаратиреоз;

5) идиопатические пальцы в виде барабанных палочек.

Пальцы в виде барабанных палочек на обеих руках обычно сочетаются с центральным цианозом. Пальцы в виде барабанных палочек только на одной конечности являются результатом нарушения артериального кровообращения в данной конечности в результате открытого артериального протока, аневризмы (напр. аорты или подключичной артерии) или артериита. Могут быть компонентом гипертрофической остеодистрофии (болезненного поднадкостничного новообразования кости), при которой дополнительно возникают: ощутимое утолщение надкостницы на поверхности костей, не покрытых мышцами (в области голеностопных суставов, запястья) и болезненность при пальпации в этих местах; отек, боль и симптомы скопления жидкости в суставах (чаще всего коленных, голеностопных, локтевых); при первичной форме может появиться общее утолщение кожи, которая собирается в складки. Наиболее частой (>90 %) причиной вторичной гипертрофической остеодистрофии является рак легких.

Люди, страдающие хроническими патологиями легких, сердца и печени могут иметь , напоминающие форму колбы. В медицине это называют синдромом барабанных палочек. Заболевание, как правило, не приносит ощутимой боли и не затрагивает ткани костной системы. Мягкие ткани всех пальцев обеих рук и ног меняют свою толщину, меняя угол в сторону увеличения в промежутке между пластиной ногтя и ногтевым валиком задней стенки ногтя. Ноготь приобретает искаженный вид, деформируется.

Общая информация

Первый раз мир узнал о существовании пальцев в виде барабанных палочек от Гиппократа, который упоминал о них в описании гнойных скоплений в теле и половом органе. После этого данную патологию конечностей стали носить название пальцев Гиппократа.

Доктора Юджин Бамбергер немец по происхождению и француз Мари Пьер еще в девятнадцатом веке обозначили остеоартропатию гипертрофической этиологии, при которой развивалась патология на фалангах пальцев именуемая барабанными палочками. Именно тогда медики установили, что причиной данного заболевания являются хронические болезнетворные инфекции.

Формы заболевания

Зачастую пальцы, которые напоминают палочки для барабана, появляются на ногах и руках одновременно. Однако бывают случаи, когда патология возникает изолированно, только на ногах или руках. Особые изменения цианотического характера в конечностях появляются у людей с хроническим пороком сердца, когда кровью снабжается только одна половина человеческого тела: нижняя или соответственно верхняя.

«Барабанные палочки» на фалангах конечностей бывают нескольких типов:

• Мягкие ткани разрастаются по всей фаланге вкруговую. Настоящие палочки колбообразной формы.
• Максимально увеличивается в размерах дистальная фаланга только с одной стороны. Визуально напоминают клюв попугая.
• Деформируется ноготь вследствие разрастания мягких тканей под пластиной. Такой тип имеет сходство со стеклами часов.

Основные причины

Основные причины, которые провоцируют симптом барабанных палочек:

• Легочные болезни, в том числе: абсцессы, онкологические заболевания, плевриты, киста легких, альвеолит фиброзного типа, процессы нагноения хронического характера.
• Заболевания сердечнососудистой системы: порок сердца врожденной этиологии, эндокардит инфекционного происхождения. В таких случаях болезнь сопровождается дополнительной отечностью и синюшностью кожных покровов на руках и ногах.
• Болезни желудочно-кишечного тракта: язвы желудочные, цирроз печени, колиты, энтеропатия.

Существует еще ряд заболеваний, при которых возникает симптом:

Данная патология конечностей – это основной вид синдрома Мари – Бамбергера, который поражает трубчатые кости в организме, и отягощается раковой болезнью бронхогенного типа. Второе название – остеоартропатия гипертрофическая.

Причины, провоцирующие появление односторонней патологии конечностей:

• Наличие воспалительного процесса в лимфатических сосудах.
• Образование Панкоста, это опухоль, которая появляется на первом легочном сигменте.
• Применение фистулы артириовенозной в период лечения почечной недостаточности, способом гемодиализа.

Механизм развития заболевания

Даже на сегодняшний день нет однозначного ответа на вопрос: почему возникает и как развивается симптом барабанных палочек на конечностях. Медициной установлено, что патология происходит через сбои микроциркуляции крови, из-за чего возникает нехватка обмена кислорода в тканях. Вследствие этого развивается гипоксия хронического типа, что провоцирует расширение кровеносных сосудов в пальцах ног и рук. В фалангах повышается приток крови.

Сбои в работе гормональной системы ведут к их увеличению путем разрастания между ногтями и костями. Это повышает риск гипоксемии, а также интоксикации эндогенного характера. Пальцы начинают утолщаться, приобретая грубые формы.

У лиц, страдающих хроническими патологиями кишечного тракта, гипоксемия не развивается. Пальцы видоизменяются при наличии в организме болезни Крона, обострения кишечных форм проявления заболевания.

Какие симптомы

Практически всегда болезнь развивается без боли и ощутимого дискомфорта, что не дает возможности больному вовремя обратить внимание на проблему. Видимые симптомы:

Со временем дают о себе знать другие признаки болезни. К основным болезням добавляется остеоартропатия, что сопровождается дополнительным рядом симптомов:

• Нейрососудистая патология в стопах.
• Подкожные ткани становятся грубыми.
• Наличие болевого синдрома в костной системе.
• Суставы один или сразу несколько видоизменяются как при артрите.

Диагностирование

Для того, чтобы правильно определить наличие симптома барабанных палочек, необходимо обратиться к квалифицированному специалисту и пройти ряд исследований. Наличие данных критерий поможет установить диагноз:

• При прощупывании ощущается повышенная упругость ногтя. Нажав кожу вокруг, а затем, отпустив, возникает пружинящий эффект.
• Угол Ловибонда полностью не виден. Это можно проверить при помощи карандаша. Прикладывать по длине пальца, если просвет не виден, это и будет симптомом патологии на фалангах.
• Чрезмерное соотношение всей толщины дистальной фаланги кутикулы и сустава между фалангами. Если у человека есть синдром барабанных палочек, то соотношение будет выше обычной нормы, которая равна 0,895.

Проводя диагностику на выявление данной патологии, необходимо определить и саму причину появления болезни с помощью таких процедур:

• Обычный анализ мочи, крови.
• Изучение истории болезни.
• Ряд ультразвуковых исследований: сердце, печень, легкие.
• Рентгеновские снимки грудной клетки.
• Проверить, как функционирует внешнее дыхание.
• Установить состав газа в крови.

Как лечить?

Чтобы пораженных пальцев, прежде всего, нужно устранить причину, повлекшую за собой данную проблему. Для этого доктора рекомендуют придерживаться диеты, принимать препараты для укрепления иммунитета, а также приписывают противовоспалительные средства и антибиотики. Устранив, таким образом, причину, можно вернуть конечности в изначально нормальный вид.

УРОК 21-7 СИМПТОМ БАРАБАННЫХ ПАЛОЧЕК Симптом барабанных палочек (пальцы Гиппократа) - колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей реже пальцев ног стоп при хронических болезнях сердца, лёгких, печени с характерной деформацией ногтевых пластинок в виде часовых стёкол. Ткань между ногтем и подлежащей костью приобретает губчатый характер, благодаря чему при надавливании на основании ногтя возникает ощущение подвижности ногтевой пластинки. Такое утолщение сопровождает различные заболевания, нередко опережает более специфичные симптомы болезни. Особенно нужно помнить о связи этого симптома с раком легких. Симптом барабанных палочек не являются самостоятельным заболеванием, а представляет собой довольно информативный признак других заболеваний, патологических процессов и протекает поначалу незаметно, поскольку не вызывает болезненности. Утолщение концевых фаланг может развиваться в течение многих лет, а при некоторых заболеваниях в течение нескольких месяцев (абсцесс лёгкого). ПРИЧИНЫ Одна из главных причин образования симптома барабанных палочек является сброс крови справа налево – попадание венозной крови в артериальное русло в обход лёгких или вентилируемых участков в них, что приводит к понижению содержания кислорода в крови, развитию гипоксемии, гипоксии и, в конечном счете, к расширению сосудов ногтевых фаланг пальцев. Сброс крови сопровождается увеличением Р(А-а)О2 - альвеолярно-артериальная разница парциального давления кислорода. Парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2) при этом не повышается при ингаляции 100% кислородом (О2). Сброс крови справа налево может быть внутрисердечным и внутрилегочным. Внутрисердечный сброс крови справа налево - прямое попадание крови из правых отделов сердца в левые, наиболее характерен для врождённых цианотических пороков сердца (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло) и инфекционном эндокардите. Внутрилёгочный сброс крови справа налево - чаще всего возникает при заболеваниях, сопровождающихся нарушением вентиляции при нормальной перфузии альвеол. Это обусловлено множественными рассеянными микроателектазами – спадение лёгочных альвеол при сдавливании лёгкого, закупорке бронха (например, слизью, опухолью), а также из-за обструкции и окклюзии (нарушение проходимости) лёгочных капилляров. Внутрилёгочный сброс крови справа налево возникает на фоне длительных лёгочных заболеваний: бронхиальный рак лёгкого, бронхоэктатическая болезнь, эмпиема плевры, абсцесс лёгкого, альвеолит. Реже внутрилегочный сброс крови происходит через артериовенозные свищи. Они могут быть врождёнными (например, наследственная геморрагическая телеангиэктазия) или приобретенные и могут возникать в любом органе, хотя чаще всего они обнаруживаются в легких. ОТРАЖЕНИЕ СИМПТОМА БАРАБАННЫХ ПАЛОЧЕК Рис.76а, мужчина 31 год. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия, периодические носовые кровотечения, симптом барабанных палочек в начальной стадии заболевания. Рис.76б, мужчина, цианотический порок сердца, симптом барабанных палочек в конечной стадии заболевания. Ссылка на рис.76: https://img-fotki.yandex.ru/get/69324/39722250.2/0_14b0e0_9c7cbac9_orig Телеангиэктазия геморрагическая (болезнь Ослера-Вебера - Рендю) – заболевание, в основе которого лежит неполноценность сосудистого эндотелия (клеток сосудов), в результате чего на разных участках кожи и слизистых оболочках губ, рта, во внутренних органах образуются множественные ангиомы и телеангиоэктазии (аномалии капилляров), которые кровоточат. Врожденная неполноценность сосудов внутренних органов проявляется артериовенозными аневризмами, которые чаще всего локализуются в легких, реже в печени, почках, селезенке и способствуют развитию лёгочно-сердечным заболеваниям. СИМПТОМ БАРАБАННЫХ ПАЛОЧЕК - указывает на пониженное содержание кислорода в тканях (гипоксия) и развитие лёгочно-сердечных заболеваний, причиной которых в данном случае является геморрогическая телеангиэктазия. При симптоме барабанных палочек лунки на ногтях почти всегда увеличены (рис.76а и рис.76б). БОЛЬШИЕ ЛУНКИ НА НОГТЯХ, а также отсутствие их свидетельствуют о нарушении обмена кальция в организме. Иногда лунка увеличиваются только на одном пальце. Одна из главных причин увеличения лунок на ногтях дефицит магния (рис.75). Ссылка на рис.75.

Симптом барабанных палочек (пальцы Гиппократа или барабанные пальцы) – не затрагивающее костную ткань безболезненное колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев на руках и ногах, которое наблюдается при хронических заболеваниях сердца, печени или легких. Изменения толщины мягких тканей сопровождаются увеличением угла между задним ногтевым валиком и ногтевой пластиной до 180° и больше, а ногтевые пластины деформируются, напоминая часовые стекла.

МКБ-10	R68.3
МКБ-9	781.5

Общие сведения

Впервые упоминание пальцев, напоминающих барабанные палочки, встречается у Гиппократа в описании эмпиемы (скопления гноя в полости тела или полого органа), поэтому такую деформацию пальцев часто называют пальцами Гиппократа.

В XIX в. немецким врачом Юджином Бамбергером и французом Пьером Мари была описана гипертрофическая остеоартропатия (вторичное поражение трубчатых костей), при которой часто наблюдаются пальцы «барабанные палочки». Эти патологические состояния уже к 1918 г. врачи считали признаком хронических инфекций.

Формы

Пальцы в виде барабанных палочек в большинстве случаев наблюдаются на руках и ногах одновременно, но встречаются и изолированные изменения (поражаются только пальцы рук или только пальцы ног). Избирательные изменения характерны для цианотических форм врожденных пороков сердца, при которых только верхняя или нижняя половина тела снабжается кровью, насыщенной кислородом.

По характеру патологических изменений выделяют пальцы «барабанные палочки»:

• Напоминающие клюв попугая. Деформация связана преимущественно с разрастанием проксимальной части дистальной фаланги.
• Напоминающие часовые стекла. Деформация связана с разрастающейся на основании ногтя тканью.
• Истинные барабанные палочки. Разрастание ткани происходит по всей окружности фаланги.

Причины развития

Причинами появления симптома барабанных палочек могут быть:

• Заболевания легких. Симптом проявляется при бронхогенном раке легкого, хронических нагноительных заболеваниях легких, бронхоэктазах (необратимых локальных расширениях бронхов), абсцессе легкого, эмпиеме плевры, кистозном фиброзе и фиброзном альвеолите.
• Сердечно-сосудистые заболевания, к которым относятся инфекционный эндокардит (клапаны сердца и эндотелий поражаются различными патогенными возбудителями) и врожденные пороки сердца. Симптом сопровождает синий тип врожденных пороков сердца, при котором наблюдается синюшный оттенок кожи больного (включает , транспозицию магистральных сосудов и атрезию легочной артерии).
• Желудочно-кишечные заболевания. Симптом барабанных палочек наблюдается при циррозах, язвенном колите, болезни Крона, энтеропатии (болезнь глютеновой недостаточности).

Пальцы «барабанные палочки» могут быть симптомом и других типов заболеваний. К этой группе относится:

• — аутосомно-рецессивное заболевание, которое вызывается мутацией CFTR и проявляется тяжелыми нарушениями дыхательных функций;
• базедова болезнь (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса), которая относится к аутоиммунным заболеваниям;
• трихоцефалез — гельминтоз, развивающийся при поражении органов желудочно-кишечного тракта власоглавами.

Пальцы, напоминающие барабанные палочки, считают основным проявлением синдрома Мари – Бамбергера (гипертрофической остеоартропатии), который является системным поражением трубчатых костей и в 90 % всех случаев обусловлен бронхогенным раком.

Причиной одностороннего поражения пальцев может быть:

• опухоль Панкоста (возникает при поражении раковыми клетками первого (верхушечного) сегмента легкого);
• наложение артериовенозной фистулы для очищения крови методом гемодиализа (используется при почечной недостаточности).

Существуют и другие, малоизученные и редкие причины развития симптома – прием лозартана и других блокаторов рецепторов ангиотензина II, и т.д.

Патогенез

Механизмы развития синдрома барабанных палочек до настоящего времени полностью не установлены, но известно, что деформация пальцев происходит в результате нарушения микроциркуляции крови и развивающейся вследствие этого нарушения местной тканевой гипоксии.

Хроническая гипоксия вызывает расширение сосудов, которые расположены в дистальных фалангах пальцев. Также наблюдается повышенный приток крови к этим участкам тела. Предполагается, что приток крови усиливается благодаря раскрытию артериовенозных анастомозов (кровеносных сосудов, которые соединяют артерии с венами), которое происходит в результате воздействия неустановленного эндогенного (внутреннего) вазодилататора.

Результатом нарушенной гуморальной регуляции становится разрастание лежащей между костью и ногтевой пластинкой соединительной ткани. При этом чем значительнее будет гипоксемия и эндогенная интоксикация, тем более грубыми будут видоизменения концевых фаланг пальцев рук и ног.

Вместе с тем для хронических воспалительных заболеваний кишечника гипоксемия не характерна. При этом изменения пальцев по типу «барабанных палочек» не только наблюдается при болезни Крона, но и часто предшествует кишечным проявлениям заболевания.

Симптомы

Симптом барабанных палочек не вызывает болевых ощущений, поэтому изначально развивается практически незаметно для больного.

Признаками симптома являются:

• Утолщение мягких тканей на концевых фалангах пальцев, при котором исчезает нормальный угол между пальцевой складкой и основанием пальца (угол Ловибонда). Обычно изменения заметнее на пальцах рук.
• Исчезновение щели, которая в норме образуется между ногтями, если сопоставить вместе ногти правой и левой руки (симптом Шамрота).
• Увеличивающаяся во всех направлениях кривизна ногтевого ложа.
• Повышенная рыхлость ткани у основания ногтя.
• Особая упругость ногтевой пластины при пальпации (баллотирование ногтя).

Когда ткань у основания ногтя разрастается, ногти становятся похожи на часовые стекла.

Вид сбоку

Наблюдаются и признаки основного заболевания.

Во многих случаях (бронхоэктаз, муковисцидоз, абсцесс легких, хроническая эмпиема) к симптому барабанных палочек присоединяется гипертрофическая остеоартропатия, для которой характерны:

• ноющие боли в костях (в некоторых случаях сильные) и болезненные ощущения при пальпации;
• наличие блестящей и часто утолщенной, теплой на ощупь кожи в претибиальной области;
• симметричные артритоподобные изменения лучезапястных, локтевых, голеностопных и коленных суставов (может поражаться один или несколько суставов);
• огрубение подкожных тканей в области дистальных отделов рук, ног, а иногда и лица;
• нейрососудистые нарушения в области кистей и стоп (парестезии, хроническая эритема, повышенная потливость).

Время развития симптома зависит от вида заболевания, спровоцировавшего симптом. Так, абсцесс легкого приводит к исчезновению угла Ловибонда и баллотированию ногтя спустя 10 дней после аспирации (попадания в легкие инородных веществ).

Диагностика

Если симптом барабанных палочек проявляется изолированно от синдрома Мари – Бамбергера, диагноз ставится на основании соответствия следующим критериям:

• Отсутствие угла Ловибонда, которое легко установить, если приложить к ногтю (вдоль пальца) обычный карандаш. Отсутствие просвета между ногтем и карандашом свидетельствует о наличии симптома барабанных палочек. Исчезновение угла Ловибонда можно определить и благодаря симптому Шамрота.
• Упругость ногтя при пальпации. Для проверки на наличие баллотирующего ногтя необходимо нажать на кожу, расположенную сразу над ногтем, а затем отпустить ее. Если ноготь при нажатии погружается в мягкую ткань, а после того, как кожу отпустят, пружинит назад, предполагают наличие симптома барабанных палочек (подобный эффект наблюдается у пожилых людей и при отсутствии данного симптома).
• Увеличенное соотношение между толщиной ТДФ (дистальной фаланги в области кутикулы) и толщиной межфалангового сустава. В норме это соотношение в среднем составляет 0,895. При наличии симптома барабанных палочек это соотношение равно или превышает 1,0. Данное соотношение считается высокоспецифическим показателем данного симптома (при муковисцидозе у 85% детей это соотношение превышает 1,0, а у детей, страдающих хронической бронхиальной астмой, превышение данного соотношения выявляется всего в 5% случаев).

При подозрении на сочетание симптома барабанных палочек с гипертрофической остеоартропатией проводят костную рентгенографию или сцинтиграфию.

Диагностика также включает исследования, позволяющие выявить причину появления симптома. Для этого:

• изучают анамнез;
• делают УЗИ легких, печени и сердца;
• проводят рентгенографию грудной клетки;
• назначают КТ, ЭКГ;
• исследуют функции внешнего дыхания;
• определяют газовый состав крови;
• делают общий анализ крови и мочи.

Лечение

Лечение деформации пальцев по типу барабанных палочек заключается в лечении основного заболевания. Больному может быть назначена антибиотикотерапия, противовоспалительная терапия, диета, иммуномодулирующие препараты и т.д.

Прогноз

Прогноз зависит от причины возникновения симптома – при устранении причины (излечение или стойкая ремиссия) возможен регресс симптоматики и возвращение пальцев к нормальному состоянию.

Симпто́м бараба́нных па́лочек (бараба́нные па́льцы, пальцы Гиппокра́та) - колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей и стоп при хронических болезнях сердца , лёгких , печени с характерной деформацией ногтевых пластинок в виде часовых стёкол . При этом угол, который составляют задний ногтевой валик и ногтевая пластинка, если смотреть сбоку, превышает 180°. Ткань между ногтем и подлежащей костью приобретает губчатый характер, благодаря чему при надавливании на основание ногтя возникает ощущение подвижности ногтевой пластинки. У больного с барабанными палочками при сопоставлении вместе ногтей противоположных кистей между ними наблюдается исчезновение щели (симптом Шамрота).

Барабанные пальцы не являются самостоятельным заболеванием, а представляют собой довольно информативный признак других заболеваний и патологических процессов.

Этот симптом, по всей видимости, был впервые описан Гиппократом , что объясняет одно из названий симптома барабанных палочек - пальцы Гиппократа (Digiti hippocratici).

Этиология

Патогенез

Клиническое значение

При появлении этого симптома необходимо полное и тщательное обследование пациента с целью выяснения причины его возникновения.