Эмпиема плевры (Гнойный плеврит, Пиоторакс). Эмпиема плевры Хроническая эмпиема плевры код по мкб 10

Листов с дальнейшим скоплением гнойных масс в плевральной полости. Недуг требует немедленного и комплексного лечения, так как в противном случае возможно развитие массы осложнений.

Краткая информация о заболевании

Эмпиема плевры (МКБ-10 присвоила данной патологии код J86) представляет собой тяжелое заболевание, которое сопровождается воспалением листков плевры. При этом в анатомических полостях (плевральной полости в данном случае) начинают накапливаться гнойные массы.

Как свидетельствует статистика, мужчины сталкиваются с подобной болезнью в три раза чаще, чем представительницы прекрасного пола. В большинстве случаев эмпиема является осложнением других патологий.

Причины развития недуга

Причины эмпиемы плевры могут быть разными. Если речь идет о первичной форме заболевания, то пусковыми механизмами в данном случае является активность патогенных микроорганизмов, проникновение в полость крови или воздуха, а также значительное снижение иммунитета. Первичная эмпиема (в медицине недуг также фигурирует под названием «гнойный плеврит») развивается при:

• нарушении целостности грудной клетки на фоне травмы или ранения;
• ранее перенесенных хирургических вмешательствах, если они привели к образованию бронхиальных свищей;
• торакоабдоминальных повреждениях грудной клетки.

Вторичный гнойный плеврит развивается на фоне других патологий. Список их довольно внушительный:

• гнойные процессы в любой системе органов;
• воспаление тканей легких;
• образование абсцесса в тканях легкого;
• онкологические заболевания дыхательной системы;
• спонтанный пневмоторакс (нарушение целостности плевральной полости);
• воспаление аппендикса;
• язвенную болезнь желудка и кишечного тракта;
• гангрену легких;
• холецистит;
• перитонит;
• образование гнойников в печени;
• сепсис;
• остеомиелит;
• разрыв пищевода;
• воспаление перикарда;
• воспалительные процессы в поджелудочной железе;
• инфекционные заболевания органов дыхательной системы;
• туберкулез.

Стоит отметить, что недуг может быть вызван активацией некоторых патогенных микроорганизмов, в частности, пневмококков, стрептококков, стафилококков, туберкулезной палочки, болезнетворных грибков и анаэробных бактерий. Возбудители могут попадать в ткани дыхательной системы вместе с током крови и лимфы из других органов.

Эмпиема плевры: классификация

На сегодняшний день существует множество схем, позволяющих классифицировать подобную патологию, ведь во внимание нужно принимать самые разные факторы.

Например, в зависимости от особенности и длительности течения выделяют острую и хроническую эмпиему плевры. Симптомы подобных форм могут быть разными. Например, при остром воспалительно-гнойном процессе на первых план выходят признаки интоксикации, при этом заболевание длится менее месяца. Если речь идет о хронической форме недуга, то симптомы более смазаны, но беспокоят пациента в течение длительного времени (более 3 месяцев).

В зависимости от характера экссудата эмпиема может быть гнойной, специфической, гнилостной и смешанной. Существует закрытая (гнойные массы содержатся в плевральной полости и не выходят наружу) и открытая форма заболевания (наблюдается формирование свищей между плеврой и легкими, бронхами, кожей, сквозь которые циркулирует экссудат).

Во внимание принимают и объем образованного гноя:

• малая эмпиема — объем гнойных масс не превышает 250 мл;
• средняя, при которой объем экссудата равен 500-1000 мл;
• большая эмпиема — наблюдается скопление большого количества гноя (более 1 литра).

В зависимости от расположения очага патологический процесс может быть как одно-, так и двухсторонним. Разумеется, все эти характеристики важны для составления эффективной схемы лечения.

Стадии развития недуга

На сегодняшний день выделяют три стадии развития данной патологии.

• Первая фаза — серозная. В плевральной полости начинает накапливаться серозный выпот. Если на этом этапе пациенту не была предоставлена соответствующая помощь, то в серозной жидкости начинается активно размножение гноеродной флоры.
• Вторая стадия — фиброзно-серозная. Экссудат в плевральной полости становится мутным, что связано с активностью патогенных бактерий. На поверхности париетальных и висцеральных листков образуется фибринозный налет. Постепенно между листами формируются спайки. Между листками накапливается густой гной.
• Третья стадия — фиброзная. На этом этапе наблюдается образование плотных спаек, которые сковывают легкое. Поскольку легочная ткань не функционирует нормально, то она также подвергается фиброзным процессам.

Симптомы патологии

Острая форма эмпиемы легких сопровождается весьма характерными симптомами.

• Температура тела пациента повышается.
• Присутствуют и другие симптомы интоксикации, в частности, озноб, боль и ломота в мышцах, сонливость, слабость, потливость.
• Характерным признаком эмпиемы является кашель. Сначала он сухой, но постепенно становится продуктивным. При кашле выделяется мокрота зеленовато-желтого, серого или ржаного оттенка. Нередко выделения имеют крайне неприятный запах.
• К перечню симптомов относят и одышку — сначала она появляется лишь во время физической активности, но затем беспокоят пациента и в состоянии покоя.
• По мере прогрессирования патологии появляются боли в грудине, которые усиливаются на выдохе и вдохе.
• Изменение работы дыхательной системы сказывается и на функционировании сердца, вызывая те или иные нарушения его ритма.
• Пациенты жалуются на постоянную слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, чувство разбитости, отсутствие аппетита.
• Нарушения работы дыхательной системы порой сопровождается и некоторыми внешними симптомами. Например, кожа на губах и кончиках пальцев пациента приобретает синюшный оттенок.

Как свидетельствует статистика, примерно в 15% случаев процесс переходит в хроническую форму. При этом клиническая картина выглядит по-другому. Симптомы интоксикации отсутствуют, равно как и повышение температуры. Кашель беспокоит пациента постоянно. Пациенты также жалуются на периодически возникающие головные боли. При отсутствии лечения развиваются различные деформации грудной клетки, а также сколиоз, что связано с некоторыми компенсаторными механизмами.

Возможные осложнения

Как свидетельствует статистика, правильно подобранное лечение помогает справиться с эмпиемой плевры. Осложнения, тем не менее, возможны. Список их следующий:

• дистрофические изменения почек;
• серьезные поражения миокарда, почек и некоторых других органов;
• формирование тромбов, закупорка сосудов;
• полиорганная недостаточность;
• образование бронхоплевральных свищей;
• развитие амилоидоза;
• тромбоэмболия легочной артерии, связанная с тромбозом (требует экстренного хирургического вмешательства, так как в противном случае высока вероятность летального исхода).

Как можно увидеть, последствия недуга весьма опасны. Именно поэтому ни в коем случае не стоит игнорировать симптомы заболевания и отказываться от помощи квалифицированного специалиста.

Диагностические мероприятия

Диагностика эмпиемы плевры крайне важна. Перед врачом стоит задача не только подтвердить наличие пиоторакса, то также определить характер патологического процесса, степень его распространения, причины возникновения.

• Для начала проводится сбор анамнеза, изучение медицинских данных пациента. При внешнем осмотре грудной клетки может заметить ту или иную степень деформации, выбухание или сглаживание межреберий. Если речь идет о хронической эмпиеме плевры, то у пациента имеется сколиоз. Весьма характерным является опущение плеча и выпячивание лопатки со стороны поражения.
• Обязательно проводится аускультация.
• В дальнейшем пациента направляют на различные исследования. Обязательными являются лабораторные анализы крови и мочи, во время которых можно определить наличие воспалительного процесса. Проводится микроскопическое исследование мокроты и аспирированной жидкости.
• Образцы экссудата используют для бактериального посева. Такая процедура позволяет определить род и вид возбудителя, проверить степень его чувствительности к тем или иным лекарствам.
• Информативными являются рентгеноскопия и рентгенография легких. На снимках пораженные участки затемнены.
• Плеврофистулография — процедура, которая помогает обнаружить свищи (если они имеются).
• Провидится также плевральная пункция и ультрасонография плевральной полости.
• Иногда пациента дополнительно отправляют на магнитно-резонансную и/или компьютерную томографию. Такие исследования помогают врачу оценить структуру и функционирование легких, обнаружить скопление экссудата и оценить его объем, диагностировать наличие тех или иных осложнений.

На основе полученных данных врач подбирает соответствующие препараты и составляет эффективную схему лечения.

Терапевтическое лечение

Лечение эмпиемы плевры в первую очередь предусматривает удаление гнойных масс — это может быть осуществлено как во время пункции, так и посредством полноценного вскрытия грудной клетки (к этому методу прибегают лишь в крайнем случае).

Поскольку образование гнойного экссудата в той или иной мере связано с активностью патогенных микроорганизмов, то в схему терапии обязательно вводят антибиотики широко спектра воздействия в форме таблеток. Эффективными считаются препараты из группы аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов. Кроме того, иногда антибактериальные средства вводят непосредственно в плевральную полость для достижения максимального результата.

Иногда пациентам назначают переливание белковых препаратов, например, специальных гидролизатов, альбумина, очищенной плазмы крови. Дополнительно вводятся растворы глюкозы и электролитов, которые помогают восстановить работу организма.

Обязательной является иммуномодулирующая терапия, а также прием витаминных комплексов — это помогает усилить работу иммунной системы, что, в свою очередь, способствует быстрому восстановлению организма. Проводится и Например, при выраженной лихорадке используются жаропонижающие и нестероидные противовоспалительные средства.

После того как симптомы эмпиемы станут менее выраженными, пациентам рекомендуют физиотерапию. Специальная дыхательная гимнастика помогает укрепить межреберные мышцы, нормализовать работу легких, насытить организм кислородом. Полезным будет и лечебный массаж, который также помогает очистить легкие от мокроты, улучшить самочувствие организма. Дополнительно проводятся сеансы лечебной гимнастики. Неплохие результаты дает и ультразвуковая терапия. Во время реабилитации врачи рекомендуют пациентам пройти восстановительное санаторно-курортное лечение.

Когда необходимо хирургическое вмешательство?

К сожалению, иногда справиться с заболеванием помогает лишь хирургия. Эмпиема плевры, которая характеризуется хроническим течением и скоплением большого количества гноя, требует оперативного вмешательства. Подобные методы терапии позволяют снять симптомы интоксикации, ликвидировать свищи и полости, расправить пораженное легкое, удалить гнойный экссудат и санировать плевральную полость.

Иногда выполняется торакостомия с последующим открытым дренированием. Иногда врач принимает решение об удалении некоторых участков плевры с дальнейшей декортикацией пораженного легкого. Если имеются свищи между тканями плевры, бронхов, легких и кожи, то хирург их закрывает. В том случае, если патологический процесс распространился не легкие, то врач может принять решение о частичной или полной резекции пораженного органа.

Средства народной медицины

Терапия при подобном заболевании обязательно должна быть комплексным. И иногда допускается применение различных растительных средств.

• Эффективным считается обычный лук. Готовить лекарство просто. Очистите луковицу средних размеров от шелухи, промойте и нарежьте. Далее нужно отжать сок и смешать его с натуральным медом (в равных количествах). Лекарство рекомендуют принимать дважды в сутки по столовой ложке. Считается, что средство превосходно справляется с кашлем, облегчает отхождение мокроты.
• В домашних условиях можно приготовить эффективный муколитический сбор. Нужно смешать равные количества корневища девясила, травы мать-и-мачехи, мяты, цветков липы и корня солодки. 20 г растительной смеси нужно залить стаканом кипятка, после чего дать настояться. Средство после остывания процеживанием и разделяем на три равные порции — их нужно выпить в течение дня. Каждый день нужно готовить свежее лекарство.
• Эффективным считается и полевой хвощ. 20 г сухой травы растения (измельченной) нужно залить 0,5 л кипятка. Емкость нужно накрыть и оставить на четыре часа в теплом месте, после чего настой процедить. Принимать рекомендуется по 100 мл четыре раза в сутки в течение 10-12 дней.
• Есть лекарственный сбор, облегчающий процесс дыхания и помогающий справляться с одышкой. Нужно смещать в равных количествах траву бессмертника, высушенных цветков календулы с листами смородины, пижмой и черемухой. Столовую ложку смеси заливают стаканом кипятка и настаивают. Принимать нужно три раза в сутки по 2-3 столовые ложки.
• Есть имеются проблемы с работой дыхательной системы, то нужно смешать в равных количествах натуральный мед и свежий сок редьки. Травники рекомендуют принимать лекарство по ложке (столовой) трижды в день.

Разумеется, использовать домашние средства можно лишь с разрешения специалиста.

К сожалению, специфических профилактических средств не существует. Тем не менее врачи советуют придерживаться некоторых правил:

• все воспалительные заболевания (особенно в том случае, когда они сопровождаются гнойным процессом) требуют своевременной терапии;
• важно укреплять иммунную систему, так как это снижает риск развития подобных заболеваний (нужно правильно пытаться, закалывать организм, принимать витамины, проводить время на свежем воздухе);
• не стоит избегать профилактических осмотров — чем раньше будет обнаружено заболевание, тем меньше вероятность развития тех или иных осложнения.

Стоит отметить, что в большинстве случаев подобное заболевание хорошо поддается терапии. Эмпиема плевры не зря считается опасной патологией — игнорировать ее не стоит. Согласно статистике, примерно у 20% пациентов развиваются те или иные осложнения. Летальность при подобном заболевании колеблется в пределах от 5 до 22%.

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

«ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ»

Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций:

Доктор медицинских наук, профессор Е.А. Корымасов (Самара) – ответственный редактор.

Доктор медицинских наук, профессор П.К. Яблонский (Санкт-Петербург).

Доктор медицинских наук, профессор Е.Г. Соколович (Санкт-Петербург).

Кандидат медицинских наук, доцент В.В. Лишенко (Санкт-Петербург).

Доктор медицинских наук, профессор И.Я. Мотус (Екатеринбург).

Кандидат медицинских наук С.А. Скрябин (Мурманск).

2. Определение

3. Коды МКБ-10

4. Профилактика

5. Скрининг

6. Классификация

7. Диагностика

8. Дифференциальный диагноз

9. Лечение:

10. Что делать нельзя?

11. Прогноз

12. Дальнейшее ведение, обучение и реабилитация пациентов

13. Библиографический указатель

1. МЕТОДОЛОГИЯ
Эмпиема плевры является не самостоятельным заболеванием, а осложнением других патологических состояний. Однако оно выделено в отдельную нозологическую единицу в связи с однотипностью клинической картины и лечебных мероприятий.

В данных клинических рекомендациях эмпиема плевры представлена как трехстадийное заболевание в соответствие с классификацией Американского торакального общества (1962). Такой подход отличается от традиционной градации эмпиемы на острую и хроническую, принятой в отечественной медицинской практике. При изложении лечения заболевания удалось избежать противоречия между зарубежным и отечественным подходом.

В данных клинических рекомендациях не рассматривается тактика лечения остро возникшей несостоятельности культи бронха после лобэктомии и пневмонэктомии как причины развившейся впоследствии эмпиемы плевры, а также методы профилактики несостоятельности. Это является поводом для отдельного документа.

Туберкулезная эмпиема плевры (как осложнение фиброзно-кавернозного туберкулеза и как осложнение оперативного вмешательства) не включена в данные рекомендации в связи с особенностями течения и лечения.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) – скопление гноя или жидкости с биологическими признаками инфицирования в плевральной полости с вовлечением в воспалительный процесс париетальной и висцеральной плевры и вторичной компрессией легочной ткани.

3. КОДЫ МКБ-10
J86.0 Пиоторакс с фистулой

J86.9 Пиоторакс без фистулы

4. ПРОФИЛАКТИКА
Условиями возникновения эмпиемы плевры являются:

а) наличие жидкости в плевральной полости в результате развития первичного патологического процесса (небактериального плеврита, гидроторакса) или травмы (в том числе и операционной);

б) инфицирование плевральной полости и развитие гной­ного воспаления, особенности течения которого определяются состоянием резистентности организма, вирулентностью мик­рофлоры;

в) отсутствие условий для расправления коллабированного легкого и ликвидации плевральной полости (свищи, склеротические процессы в легочной паренхиме).

Поэтому специфические профилактические мероприятия, позволяющие избежать возникновение гнойного воспаления в плевральной полости, заключаются в предупреждении этих факторов:

Внедрение и строгое соблюдение протоколов по лечению и профилактике внебольничных и внутрибольничных пневмоний, по периоперационной эмпирической антибактериальной терапии в торакальных хирургических отделениях;

Организация своевременной госпитализации пациентов с пневмониями, абсцессами легких, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом в специализированные пульмонологические, торакальные хирургические и фтизиатрические отделения;

Организация своевременной экстренной хирургической и специализированной торакальной хирургической помощи при пневмотораксе, повреждениях пищевода и ранениях грудной клетки;

б) лечебные мероприятия:

Рациональная эмпирическая антибактериальная терапия нагноительных заболеваний легких, основанная на принципах деэскалации с учетом данных локального микробиологического мониторинга конкретного стационара;

Быстрое восстановление дренажной функции бронхов у больных с нагноительными заболеваниями легких;

Своевременное пункционное удаление выпота из плевральной полости у больных с пневмонией (при наличии показаний) с обязательным микробиологическим исследованием;

Своевременное пункционное удаление транссудата из плевральной полости (при наличии показаний) при состояниях, вызывающих его накопление, с обязательным микробиологическим исследованием;

Ограничение показаний к дренированию плевральной полости без веских на то оснований у пациентов с транссудатом и небольшим (клинически незначимым) экссудатом в плевральной полости;

Своевременное выставление показаний к оперативному лечению при «блокированных» абсцессах легкого, гангрене легкого, бронхоэктатической болезни;

Выполнение наружного дренирования «блокированного» абсцесса (при наличии показаний) только с учетом данных компьютерной томографии (при наличии отграничивающих сращений от свободной плевральной полости);

- рациональная периоперационная антибиотикопрофилактика в торакальной хирургии;

Быстрое принятие решения об операции у больных со спонтанным пневмотораксом при сохраняющемся коллапсе легкого и/или сбросе воздуха по дренажу из плевральной полости;

Применение дополнительных методов аэростаза легочной ткани и укрепления культи бронха во время оперативных вмешательств;

Рациональное дренирование плевральной полости во время оперативных вмешательств;

Тщательный уход за дренажем в плевральной полости;

Своевременное удаление дренажей из плевральной полости после оперативных вмешательств на органах грудной клетки;

Своевременное и адекватное лечение патологических процессов в поддиафрагмальном пространстве (абсцессы, острый панкреатит), грудной стенке.
5. СКРИНИНГ
1. Регулярная обзорная рентгенография органов грудной клетки с последующим ультразвуковым исследованием и/или компьютерной томографией (при наличии показаний) на предмет своевременного выявления выпота в плевральных полостях у следующих групп пациентов:

3. Пункции плевральной полости при состояниях, сопровождающихся накоплением транссудата (при наличии клинических показаний), с макроскопическим контролем, общеклиническим анализом и микробиологическим исследованием.

4. Пункции плевральной полости у пациентов в раннем периоде после пневмонэктомии (при наличии клинических и рентгенологических показаний).

6. КЛАССИФИКАЦИЯ
6.1. Общепринятая в международном сообществе классификация Американского торакального общества (1962) выделяет 3 клинико-морфологические стадии заболевания: экссудативную, фибринозно-гнойную, организации.

Стадия экссудативная характеризуется накоплением инфицированного экссудата в плевральной полости в результате локального повышения проницаемости капилляров плевры. В скопившейся плевральной жидкости содержание глюкозы значение рН остаются в норме.

Стадия фибринозно-гнойная проявляется выпадением фибрина (вследствие подавления фибринолитической активности), который образует рыхлые отграничивающие сращения с осумкованием гноя и формированием гнойных карманов. Развитие бактерий сопровождается повышением концентрации молочной кислоты и снижением значения рН.

Стадия организации характеризуется активацией пролиферации фибробластов, что приводит к возникновению плевральных спаек, фиброзных перемычек, формирующих карманы, снижению эластичности листков плевры. Клинически и рентгенологически эта стадия заключается в относительном купировании воспалительного процесса, прогрессирующем развитии отграничительных сращений (шварт), которые носят уже соединительнотканный характер, рубцевании плевральной полости, которое может привести к замуровыванию лёгкого, и наличии на этом фоне единичных полостей, поддерживающихся в основном за счет сохранения бронхоплеврального свища.

Р.У.Лайтом предложены классы парапневмонического выпота и эмпиемы плевры, конкретизирующие каждую стадию вышеизложенной классификации:

Стадия экссудативная:

Класс 1. Незначительный выпот:

небольшое количество жидкости (

Класс 2. Типичный парапневмонический выпот:

количество жидкости > 10 мм, глюкоза > 0,4 г/л, рН > 7,2.

Класс 3. Неосложненный пограничный выпот:

отрицательные результаты окрашивания мазка по Граму,

ЛДГ > 1000 ед/л, глюкоза > 0,4 г/л, рН 7,0–7,2.

Стадия гнойно-фибринозная:

Класс 4. Осложненный плевральный выпот (простой):

положительные результаты окрашивания мазка по Граму,

глюкоза
Класс 5. Осложненный плевральный выпот (сложный):

положительные результаты окрашивания по Граму,

глюкоза
Класс 6. Простая эмпиема:

Явный гной, одиночный гнойный карман или свободное

распространение гноя по плевральной полости.

Стадия организации:

Класс 7. Сложная эмпиема:

Явный гной, множественные гнойные осумкования,

фиброзные шварты.
Практическая значимость этих классификаций в том, что они позволяют объективизировать течение заболевания и определить этапность тактики (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. В отечественной литературе до сих пор принято разделение эмпиемы по характеру течения (и в какой-то степени по временным критериям): острая и хроническая (фаза обострения, фаза ремиссии).

Хроническая эмпиема плевры – это всегда неизлеченная острая эмпиема плевры (Куприянов П.А., 1955).

Самой частой причиной перехода острого гной­ного процесса в хронический является постоянное инфициро­вание плевральной полости при наличии сообщения ее с оча­гом гнойной деструкции в легком (абсцесс, гангрена), при наличии гнойного процесса в тканях грудной клетки и реб­рах (остеомиелит, хондрит), с формированием различного вида свищей – бронхоплевральных, плевролегочных.

Традиционно принято считать срок перехода острой эмпиемы в хроническую – 2-3 месяца. Однако такое деление носит условный характер. У не­которых пациентов с выраженными репаративными способ­ностями происходит быстрая фибротизация фибринозных на­пластований на плевре, а у других эти процессы настолько угнетены, что адекватная фибринолитическая терапия позво­ляет «очистить» плевральные листки даже в отдаленные сро­ки (6-8 недель) от начала заболевания.

Поэтому наиболее достоверными критериями сформировавшейся хронической эмпиемы (по данным компьютерной томографии) являются: а) ригидная (анатомически необратимая) толстостенная остаточная полость, в той или иной степени коллабирующая легкое, с бронхиальными свищами или без них; б) морфологические изменения в легочной паренхиме (плеврогенный цирроз легкого) и тканях грудной стенки.

Признаком разви­тия хронической эмпиемы плевры после пневмонэктомии сле­дует считать наличие патологических процессов (бронхиальных свищей, остеомиелита ребер и грудины, гнойного хондрита, инородных тел), обусловливающих невозможность лик­видации гнойного процесса в остаточной полости без допол­нительной операции (плеврэктомия, декортикация, в сочетании с резекцией легкого , ребер, грудины).

Использование временного фактора (3 месяца) представляет­ся оправданным, поскольку позволяет очертить круг иссле­дований, необходимых для верификации диагноза и опреде­ления адекватной лечебной программы.

Ориентировочно хроническая эмпиема соответствует стадии организации в международной классификации.

6.3. По сообщению с внешней средой выделяют:

- «закрытую» , без свища (не сообщается с внешней средой);

- «открытую» , со свищем (есть сообщение с внешней средой в виде плеврокожного, бронхоплеврального, бронхоплеврокожного, плевроорганного, бронхоплевроорганного свища).
6.4. По объему поражения плевральной полости:

- тотальная (на обзорной рентгенограмме легочная ткань не определяется);

- субтотальная (на обзорной рентгенограмме определяется только верхушка легкого);

- отграниченная (при осумковании и ошвартовании экссудата): апикальная, пристеночная паракостальная, базальная, междолевая, парамедиастинальная.

6.5. По этиологическому факторы различают:

- пара- и метапневмоническую ;

- вследствие гнойно-деструктивных заболеваний легких (абсцесс, гангрена, бронхоэктатическая болезнь);

- посттравматическая (травма грудной клетки, травма легкого, пневмоторакс);

- послеоперационная;

- вследствие внелегочных причин (острый панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной клетки).

7. ДИАГНОСТИКА
7.1. Общеклинические физикальные методы обследования.

Отсутствие специфических анамнестических и физикальных признаков делает диагноз эмпиемы плевры, особенно парапневмонической, неочевидным без инструментальных методов диагностики.

Верификация диагно­за «эмпиема плевры», а также отнесение ее к одному из ви­дов, невозможно без применения рентгенологических (в том числе компьютерно-томографического) методов исследования.

Тем не менее, отдельные формы (наиболее тяжелые и опасные) этого заболевания можно заподозрить даже клинически.

Пиопневмоторакс – вид острой эмпиемы плевры (откры­той, с бронхоплевральным сообщением), воз­никающей вследствие прорыва в плевральную полость ле­гочного гнойника. Основными патологическим синдромами при его возникновении являются: плевропульмональный шок (за счет раздражения гноем и воздухом обшир­ного рецепторного поля плевры); септический шок (вследст­вие резорбции плеврой большого количества микробных ток­синов); клапанный напряженный пневмоторакс с коллапсом легкого, резким смещением сре­достения с нарушением оттока крови в системе полых вен. В клинической картине преобладают проявления сердечно­сосудистой недостаточности (падение АД, тахикардия) и дыхательной недостаточности (одышка, удушье, цианоз). Поэтому употребление термина «пиопневмоторакс» в качестве предварительного диа­гноза правомочно, так как обязывает врача к интенсивному наблюдению за больным, быстрой верификации диагноза и немедленному оказанию необходимой помощи («разгрузоч­ной» пункции и дренированием плевральной полости).

Посттравматиче­ские и послеоперационные, эмпиемы плевры развиваются на фоне тяжелых изменений, вызванных травмой (операцией): нарушением целостности грудной клетки и связанными с ней расстрой­ствами внешнего дыхания, травмой легкого, предрасполагаю­щей к возникновению бронхоплеврального сообщения, кровопотерей, наличием свертков крови и экссудата в плевральной полости. При этом ранние проявления этих видов эмпием плевры (повышение температуры тела, нарушения дыхания, интоксикация) маскируются такими частыми осложнениями травм груди, как пневмония, ателектаз, гемоторакс, свернув­шийся гемоторакс, что нередко обусловливает неоправдан­ные задержки в полноценной санации плевральной полости.

Хроническая эмпиема плевры характеризуется признаки хронической гнойной интоксикации, отмечаются периодические обострения гнойного процесса в плевральной по­лости, протекающие на фоне патологических изменений, под­держивающих хроническое гнойное воспаление: бронхиаль­ных свищей, остеомиелита ребер, грудины, гнойного хондрита. Непременным атрибутом хронической эмпиемы плевры являются стойкая остаточная плевральная полость с тол­стыми стенками, состоящими из мощных пластов плотной со­единительной ткани. В прилегающих отделах легочной па­ренхимы развиваются склеротические процессы, вызывающие развитие хронического процесса в легком - хронической пнев­монии, хронического бронхита, бронхоэктазов, имеющих свою характерную клиническую картину.
7.2. Лабораторные методы исследования крови и мочи.

Общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови направлены на выявление признаков интоксикации и гнойного воспаления, органной недостаточности.

а) В острый период заболевания отмечаются лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличением СОЭ. В тяжелых случаях, особенно после предшествующей вирусной инфекции, а также при анаэробных деструктивных процессах лейкоцитоз может быть незначительным, а иногда количество лейкоцитов даже снижается, особенно за счет лимфоцитов, однако для этих случаев характерен наиболее резкий сдвиг формулы (до миелоцитов). Уже в первые дни болезни , как правило, нарастает анемия, особенно выраженная при неблагоприятном течении заболевания.

б) Наблюдается гипопротеинемия, связанная как с потерей белка с мокротой и гнойным экссудатом, так и с нарушением синтеза белков в печени из-за интоксикации. Повышается уровень С-реактивного протеина, лактатдегидрогеназы, креатинкиназы, трансаминаз. Вследствие преобладания катаболических процессов может быть повышено содержание глюкозы в крови. В остром периоде существенного увеличивается содержание фибриногена плазмы, однако при далеко зашедшем гнойном истощении оно может уменьшаться вследствие нарушения синтеза этого белка в печени. Изменения гемостаза проявляются в виде угнетения фибринолиза. Объем циркулирующей крови снижается более чем у половины больных, причем преимущественно за счет глобулярного объема. Резкая гипопротеинемия (30-40 г/л) ведет к появлению отеков. Задержка жидкости в интерстициальном секторе составляет в среднем 1,5 л, а у наиболее тяжело больных достигает 4 л. Гипераммониемия и гиперкреатининемия свидетельствуют о тяжелом, запущенном хроническом гнойном процессе, формировании хронической почечной недостаточности вследствие амилоидоза почек.

Эмпиема плевры — скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Классификация . По локализации.. Односторонняя или двусторонняя.. Ограниченная (локализованная в какой - либо части плевральной полости, окружённой плевральными сращениями); субтотальные (эмпиема ограничена двумя или тремя анатомическими стенками плевральной полости, например рёберной и диафрагмальной, или медиастинальной, диафрагмальной и рёберной; тотальная (гнойный экссудат заполняет всю плевральную полость) .. Базальная или парамедиастинальная. По причине.. Метапневмоническая, развившаяся в исходе пневмонии.. Парапневмоническая, возникшая одновременно с пневмонией.. Послеоперационная, возникшая как осложнение хирургической операции на органах грудной или верхнего отдела брюшной полости. По течению.. Острая (длительность заболевания — до 8 нед) .. Хроническая (длительность — более 8 нед) . По количеству выпота различают малый пиоторакс — скопление экссудата в плевральных синусах (количество 200-500 мл); средний пиоторакс — скопление экссудата до угла лопатки в VII межреберье (количество 500-1000 мл); большой пиоторакс — скопление экссудата выше угла лопатки (количество более 1 литра).

Частота — около 320 на 100 000 населения в промышленных странах.

Причины

Этиология . Возбудители: .. стафилококки.. пневмококки.. факультативные и облигатные анаэробы. Прямой путь проникновения инфекции.. Травма лёгкого.. Ранения грудной клетки.. Разрыв пищевода.. Прорыв абсцесса, гангрены лёгкого, каверны.. Пневмония.. Туберкулёз.. Прогрессирование бактериального поражения лёгких (абсцесса или бактериальной деструкции) .. Бронхоэктазы.. Резекция лёгких и другие операции на органах грудной клетки.. Пневмоторакс.. Острые медиастиниты.. Остеомиелиты рёбер и позвонков. Непрямой путь проникновения инфекции.. Поддиафрагмальный абсцесс.. Острый панкреатит.. Абсцессы печени.. Воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки. Идиопатическая эмпиема.

Патогенез . Острая (серозная) фаза (до 7 сут). Первичное образование плеврального выпота. Фибринозно - гнойная фаза (7-21 сут). Жидкость занимает нижние отделы плевральной полости. При отсутствии адекватного дренирования образуется многокамерная эмпиема. Хроническая фаза (после 21 сут). В результате отложения фибрина утолщается плевра по границе плеврального выпота. Возникают абсцессы в соседних областях.

Патоморфология . Гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация плевры. Отложение фибрина. Накопление жидкости в плевральной полости. Утолщение плевры, образование шварт. Организация эмпиемы, формирование соединительной ткани.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина

Острая эмпиема плевры.. Кашель с выделением мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением большого количества мокроты свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища.. Боль в грудной клетке минимально выражена при спокойном дыхании, резко усиливается во время полного глубокого вдоха.. Одышка.. Нарушение голосового дрожания или отчётливая эгофония.. Тупой или притуплённый перкуторный звук на стороне поражения, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса-Дамуазо-Соколова.. Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота.. Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким.. Покраснение кожи возникает только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу.. Общее состояние прогрессивно ухудшается: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура тела, частый пульс.

Хроническая эмпиема плевры.. Температура тела может быть субфебрильной или нормальной, при нарушении оттока гноя становится гектической.. Кашель с отхождением гнойной мокроты.. Деформация грудной клетки на стороне поражения из - за сужения межрёберных промежутков. У детей развивается сколиоз.. Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем, дыхательные шумы над полостью не выслушиваются.

Диагностика

Лабораторные исследования . Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипо - и диспротеинемия, увеличение СОЭ. Анализ плевральной жидкости — экссудат (относительная плотность выше 1,015, белок свыше 30 г/л, отношение альбумины/глобулины — 0,5-2,0, проба Ривальта положительна, лейкоциты выше 15).

Специальные исследования . Торакоцентез — плевральная жидкость мутная, густая, постепенно превращающаяся в истинный гной, имеет специфический неприятный запах. Лабораторное исследование аспирированной жидкости.. Бактериоскопия мазка с окраской по Граму.. Бактериологическое исследование (часто результаты этих методов расходятся) .. Определение pH — при эмпиеме pH менее 7,2 .. Концентрация глюкозы ниже концентрации глюкозы в крови. Рентгенологическое исследование.. Средостение смещено в сторону, противоположную стороне накопления выпота.. Базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплевральном свище. КТ позволяет наиболее точно определить наличие жидкости в полости плевры и локализовать внутриплевральное осумкование. Плеврофистулография — контрастное исследование плевральной полости через свищи. УЗИ позволяет определить количество выпота, локализовать место пункции и дренирования плевральной полости.

Дифференциальная диагностика . Перелом ребра. Рёберный хондрит. Гангрена лёгкого. Казеозная пневмония. Мезотелиома плевры. Компрессия межрёберного нерва. Опоясывающий лишай. Острый бронхит. Патология ССС и пищевода.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы . Лечение основного заболевания. Раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или при дренировании. Расправление лёгкого применением постоянной аспирации, ЛФК. Рациональная антибиотикотерапия.

Консервативная терапия . Ранние острые эмпиемы — необходимы повторные плевральные пункции с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией (клиндамицин, цефтриаксон в сочетании с метронидазолом; можно назначить аминогликозиды, монобактамы, карбапенемы) .. Промывание полости плевры с введением антибиотиков, протеолитических ферментов.. Иммуностимулирующая терапия.. УФО крови. Инфузионная терапия и частичное парентеральное питание. Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом — показание к длительному закрытому дренированию.

Хирургическое лечение

Острые эмпиемы.. Свободные эмпиемы плевры — постоянное промывание плевральной полости через две трубки, через 2-3 дня отсасывают содержимое через обе трубки и добиваются полного расправления лёгкого.. Широкая торакотомия с резекцией рёбер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости.. При наличии бронхиального свища — тампонада соответствующего бронха.. При неэффективности вышеперечисленных мероприятий показана ранняя декортикация лёгкого.

Хроническая эмпиема.. Санация эмпиемы через дренаж с активной аспирацией.. При наличии бронхиального свища: то же + тампонада бронха.. При неэффективности — хирургическое лечение: репневмолиз, декортикация лёгкого, выскабливание пиогенного слоя до фиброзной капсулы, ушивание бронхиального свища или резекция поражённого участка лёгкого.. При туберкулёзной эмпиеме объём операции увеличивают — проводят тотальную париетальную плеврэктомию.

Осложнения. Перфорация.. В лёгочную паренхиму с образованием бронхоплевральных свищей.. Через грудную клетку со скоплением гноя в мягких тканях грудной стенки. Септикопиемия. Вторичные бронхоэктазии. Амилоидоз.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный, при хронической эмпиеме может быть неблагоприятным.

Cинонимы . Гнойный плеврит. Пиоторакс.

МКБ-10 . J86 Пиоторакс

Эмпиема плевры - среди специалистов из области пульмонологии такое заболевание также известно под названием пиоторакс и гнойный плеврит. Патология характеризуется воспалением и скопление больших объёмов гнойного экссудата в плевральной полости. Практически во всех случаях недуг носит вторичный характер, т. е. формируется на фоне острых или хронических процессов, негативно влияющих на лёгкие или бронхи. В некоторых случаях воспаление развивается после травмирования грудной клетки.

Пиоторакс не обладает специфической клинической картиной - она свойственна большому количеству заболеваний, поражающих лёгкие. Наиболее яркими считаются такие симптомы, как стойкое повышение температурных показателей, обильное потоотделение, озноб и одышка.

Поставить правильный диагноз клиницист сможет только после изучения данных инструментальных обследований пациента. Кроме этого, процесс диагностирования также включает в себя лабораторные тесты и ряд манипуляций, выполняемых лично врачом.

Тактика терапии будет диктоваться вариантом течения воспалительного процесса, например, при острой форме на первый план выходят консервативные методики, а при хронической - зачастую обращаются к хирургическому вмешательству.

В международной классификации болезней десятого пересмотра такая патология не имеет отдельного шифра, а относится с категории «другие поражения плевры». Таким образом, код по МКБ-10 будет J94.

Этиология

Поскольку воспаление с очагом в плевральной полости может быть первичным и вторичным, то и предрасполагающие факторы принято разделять на несколько категорий. Наиболее часто, примерно в 80% ситуаций, патология развивается на фоне протекания иных патологических процессов, к которым можно отнести:

• формирование ;
• онкологию данной области;
• или ;
• лёгкого;
• гнойные процессы в независимости от локализации;
• и гнойники в печени;
• разрыв пищевода;
• инфекции органов дыхательной системы;
• перенос болезнетворных бактерий с потоком лимфы или крови из других очагов. Наиболее часто возбудителями болезни выступают грибки, туберкулёзная палочка, и анаэробные бактерии.

Первичная эмпиема плевры в подавляющем большинстве ситуаций развивается из-за:

• раневого или травматического нарушения структурной целостности грудной клетки;
• торакоабдоминальных повреждений грудины;
• перенесённых ранее операций, которые могут стать причиной образования бронхиальных свищей.

Из всего вышеуказанного следует, что пусковыми механизмами болезни выступают снижение сопротивляемости иммунной системы, проникновение воздуха или крови в плевральную полость, а также патогенные микроорганизмы.

Классификация

Опираясь на вышеуказанные этиологические факторы, принято выделять такие типы недуга:

• парапневмонический;
• послеоперационный;
• посттравматический;
• метапневмонический.

Разделение патологического процесса в зависимости от длительности протекания:

• острая эмпиема плевры - является таковой, если симптоматика сохраняется менее месяца;
• подострая эмпиема плевры - клинические признаки недуга тревожат человека от 1 до 3 месяцев;
• хроническая эмпиема плевры - клиническая картина не угасает более 3 месяцев.

Учитывая характер воспалительного экссудата пиоторакс бывает:

• гнойным;
• гнилостным;
• специфическим;
• смешанным.

Классификация по расположению очага и распространённости воспаления предполагает существование:

• односторонней и двухсторонней эмпиемы плевры;
• тотальной и субтотальной эмпиемы плевры;
• отграниченной эмпиемы плевры, которая, в свою очередь, делится на апикальную или верхушечную, паракостальную или пристеночную, базальную или наддиафрагмальную, междолевую и парамедиастенальную.

По объёмам выделенного гноя различают:

• малую эмпиему - от 200 до 250 миллилитров;
• среднюю эмпиему - от 500 до 1000 миллилитров;
• большую эмпиему - более 1 литра.

Помимо этого, патология бывает:

• закрытой - это означает, что гнойно-воспалительная жидкость не выходит наружу;
• открытой - в таких ситуациях на теле пациента формируются свищи, например, бронхоплевральные, плеврокожные, бронхоплевральнокожные и плевролегочные.

По мере своего прогрессирования эмпиема плевры проходит несколько стадий развития:

• серозную - протекает с формированием серозного выпота в полости плевры. Своевременно начатая терапия способствует полному выздоровлению без развития каких-либо осложнений. В случаях неадекватно подобранных антибактериальных веществ заболевание переходит в следующую форму;
• фиброзно-гнойную - на фоне увеличения численности патогенных бактерий воспалительная жидкость становится мутной, т. е. гнойной. Помимо этого, образуется фиброзный налёт и спайки;
• фиброзной организации - осуществляется формирование плотных плевральных шкварт - они как панцирь покрывают больное лёгкое.

Симптоматика

Клиническая картина в остром и хроническом варианте протекания недуга будет несколько отличаться. Например, симптомы эмпиемы плевры в острой форме представлены:

• сильным сухим кашлем, который через некоторое время становится продуктивным, т. е. с выделением мокроты - она может обладать серым, зеленоватым, желтоватым или ржавым оттенком. Нередко мокрота сопровождается зловонным запахом;
• одышкой, возникающей как на фоне физической активности, так и в состоянии покоя;
• повышением температурных показателей;
• болями в грудине, появляющимися на вдохе и выдохе;
• организма;
• понижением работоспособности;
• чувством разбитости;
• слабостью и быстрой утомляемостью;
• снижением аппетита;
• синюшностью губ и кончиков пальцев;
• нарушением сердечного ритма.

Примерно в 15% случаев острое течение переходит в хроническое, которое отличается слабым проявлением вышеуказанной симптоматики, но присутствием деформации грудной клетки, и головных болей.

Диагностика

Чтобы поставить правильный диагноз необходимо осуществление целого комплекса мероприятий - начиная от физикального осмотра и заканчивая инструментальными процедурами.

Первый этап диагностирования направлен выполнение клиницистом таких манипуляций:

• изучение истории болезни - для поиска патологического фактора, послужившего источником развития воспалительного процесса в плевральной полости;
• сбор и анализ жизненного анамнеза - для установления факта травмирования грудины или перенесённой операции в этой области;
• тщательный осмотр грудной клетки, прослушивание при помощи фонендоскопа с обязательной перкуссией;
• детальный опрос больного - для установления первого времени появления симптоматики и определения степени её выраженности. Такая информация поможет выяснить характер и форму протекания патологии.

Второй шаг диагностирования предполагает проведение таких лабораторных исследований:

• общеклинический анализ крови;
• бактериальный посев воспалительного экссудата;
• биохимия крови;
• бактериоскопия мазка;
• микроскопическое изучение аспирированной жидкости и мокроты;
• общий анализ урины.

Завершающий этап диагностики эмпиемы плевры - это инструментальные процедуры. К ним стоит отнести:

• рентгенографию грудины;
• плеврофистулография - покажет наличие свищей;
• ультрасонография плевральной полости;
• КТ и МРТ лёгких;
• плевральную пункцию.

Подобный недуг следует дифференцировать от:

• воспалительного поражения лёгкого;
• и абсцесса лёгкого;
• специфических поражений плевры;
• злокачественных или доброкачественных опухолей лёгких.

Лечение

Устранение такого заболевания подразумевает проведение как консервативных, так и хирургических терапевтических методик. Неоперабельная тактика терапии включает в себя:

• введение противомикробных средств;
• пероральный приём антибактериальных веществ;
• дезинтоксикационное лечение;
• применение витаминных комплексов;
• переливание белковых препаратов, растворов с глюкозой и электролитов;
• плазмаферез и плазмоцитоферез;
• гемосорбцию и УФО крови;
• дыхательную гимнастику и ЛФК;
• ультразвук;
• лечебный массаж грудной клетки, который может быть вибрационным, перкуторным и классическим.

Консервативная терапия также предусматривает использование народных средств медицины, однако альтернативное лечение должно быть обязательно согласовано и одобрено лечащим врачом. Такой вариант избавления от болезни направлен на приготовление отваров, в состав которых могут входить такие целебные травы и растения:

• анис и солодка;
• алтей и шалфей;
• полевой хвощ и сушеница;
• цветки липы и берёзовые почки;
• мать-и-мачеха и корень девясила.

Помимо этого, народная медицина не запрещает использование:

• напитка из сока луковицы и мёда;
• смеси из мякоти вишен и оливкового масла;
• снадобья из сока алоэ и липового мёда;
• сока чёрной редьки, смешанного с мёдом.

Хирургическое лечение эмпиемы плевры позволяет:

• эвакуировать гнойный экссудат;
• уменьшить интоксикацию;
• расправить лёгкое;
• ликвидировать полости эмпиемы.

Операция может быть проведена несколькими способами:

• лечебной бронхоскопией;
• плеврэктомией с последующей декортикацией больного лёгкого;
• торакостомией - это открытое дренирование;
• интраплевральной торакопластикой;
• закрытием бронхоплеврального свища;
• резекцией лёгкого.

Врачебное вмешательство наиболее часто применяется при хроническом течении болезни.

Несмотря на то что терапия эмпиемы плевры - это долгий, тяжёлый и сложный процесс, практически всегда удаётся добиться полного выздоровления.

Возможные осложнения

Воспаление плевральных листков может привести к таким последствиям:

• дистрофические изменения печени, почек и миокарда;
• формирование тромбов;
• септикопиемия;
• бронхоплевральные свищи;

Профилактика и прогноз

Для снижения вероятности развития эмпиемы плевры используются общие профилактические мероприятия, среди которых:

• повышение сопротивляемости иммунной системы;
• избегание травмирования и ранения грудной клетки;
• при необходимости осуществления операции на грудине отдавать предпочтение малоинвазивным методикам;
• своевременное обнаружение и комплексное лечение любых инфекционных процессов в организме, а также недугов, которые могут привести к воспалительному поражению плевры;
• регулярное посещение медицинского учреждения для прохождения полного профилактического осмотра.

Прогноз такой болезни зачастую благоприятный - благодаря комплексной терапии удаётся достичь полного выздоровления. Однако стоит отметить, что примерно у 20% пациентов наблюдается возникновение осложнений. Летальность при диагнозе эмпиема плевры составляет 15%.

Заболевания является осложнением таких заболеваний, как: пневмония, повреждение плевры и легких, абсцесс, гангрена, переход воспаления из соседних и отдаленных воспалительных очагов.

Очень часто к расстройству приводит образование серозного экссудата в плевральной полости, который постепенно принимает форму гноя. Это приводит к интоксикации организма и усугубляет течение недуга.

Различные заболевания органов дыхания вызывают ряд патологических последствий, диагностика, и лечение которых существенно осложнены. Причины эмпиемы плевры делятся на три группы, рассмотрим их:

1. Первичные
   • Посттравматические – ранения грудной клетки, травмы, торакоабдоминальные повреждения.
   • Послеоперационные – патология с/без бронхиальным свищом.
2. Вторичные
   • Заболевания органов грудины – пневмония, гангрена и абсцесс легких, кисты, спонтанный пневмоторакс, рак легкого, вторичные нагноения.
   • Болезни забрюшинного пространства и брюшной полости – перитонит, холецистит, аппендицит, язвенные поражения двенадцатиперстной кишки и желудка, абсцессы.
   • Метастатический пиоторакс – гнойный процесс любой локализации, осложненный инфекцией и сепсисом (флегмоны, остеомиелит).
3. Криптогенные эмпиемы с неутонченной этиологией.

Болезнь связана с распространением нагноения с соседних тканей и органов (легкие, грудная стенка, перикард). Это происходит при таких заболеваниях, как:

• Перикардит.
• Перенос инфекции с лимфой и кровью из других очагов воспаления (ангина, сепсис).
• Абсцесс печени.
• Остеомиелит ребер и позвоночника.
• Холецистит.
• Панкреатит.
• Перикардит.
• Медиастинит.
• Пневмоторакс.
• Травмы, ранения, осложнения после операций.
• Пневмония, гангрена и абсцесс легкого, туберкулез и другие инфекционные поражения органов дыхания.

Основным фактором для развития болезни является снижение защитных свойств иммунной системы, попадание в плевральную полость крови или воздуха и микробная флора (гноеродные кокки, туберкулезные палочки, бациллы). Острая форма может возникать из-за микробного инфицирования и нагноения выпота при воспалительных процессах в легких.

Патогенез

Любое заболевание имеет механизм развития, который сопровождаются определенной симптоматикой. Патогенез пиоторакса связан с первичным воспалительным заболеванием. При первичной форме недуга, воспаление находится в плевральной полости, а при вторичной – выступает осложнением другого воспалительно-гнойного процесса.

• Первичная эмпиема появляется из-за нарушения барьерной функции плевральных листков и занесения вредоносной микрофлоры. Как правило, это случается при открытых травмах груди или после перенесенных операций на легких. В развитии патологии важную роль имеет первичная хирургическая помощь. Если она оказана в первые часы недомогания, то пиоторакс возникает у 25% больных.
• Вторичная форма в 80% случаев является последствием хронических и острых гнойных поражений легких, пневмоний. Изначально пневмония может протекать одновременно с гнойным плевритом. Еще один вариант развития болезни – это распространение воспалительного процесса на плевру из тканей соседних органов и грудной стенки. В редких случаях, расстройство провоцируют гнойные и воспалительные заболевания органов брюшной полости. Вредоносные микроорганизмы проникают из брюшной полости в плевру по лимфатическим сосудам или гематогенным путем.

При этом патогенез острой форы гнойного поражения плевры довольно сложен и определяется снижением иммунобиологической реактивности организма при проникновении вредоносных микроорганизмов. В этом случае, изменения могут нарастать постепенно с развитием плеврита (фибринозный, фибринозно-гнойный, экссудативный) или остро. Тяжелая форма гнойной интоксикации вызывает нарушения функций эндокринных органов, что патологически сказывается на работе всего организма.

Симптомы эмпиемы плевры

Симптоматика расстройства постепенно нарастает, а экссудат скапливается, механически сдавливая легкие и сердце. Это вызывает смещение органов в противоположную сторону и вызывает нарушения дыхательной и сердечной деятельности. Без своевременного и правильного лечения, гнойное содержимое прорывает бронхи и кожу, вызывая наружные и бронхиальные свищи.

Клиническая картина заболевания зависит от его вида и причины появления. Рассмотрим симптомы эмпиемы плевры на примере острой и хронической формы.

Острое воспаление:

• Кашель с отделением мокроты с неприятным запахом.
• Боли в грудной клетке, которые ослабевают при спокойном дыхании и усиливаются при глубоком вдохе.
• Цианоз – на коже губ и рук появляется синий оттенок, указывающий на недостаток кислорода.
• Отдышка и быстрое усугубление общего состояния.

Хроническая эмпиема:

• Субфебрильная температура тела.
• Боли в грудной клетке невыраженного характера.
• Деформация грудной клетки.

Первые признаки

На раннем этапе все формы гнойного процесса в плевре имеют схожую симптоматику. Первые признаки проявляются в виде кашля с отделением мокроты, отдышки и болезненных ощущений в груди, повышения температуры и интоксикации.

На начальной стадии часть скопившего в грудной полости экссудата всасывается и на стенках плевры остается только фибрин. Позже лимфатические щели закупориваются фибрином и сдавливаются появившейся отечностью. При этом всасывание экссудата из плевральной полости прекращается.

То есть первый и главный признак болезни – накопление экссудата, отечность и сдавливание органов. Это приводит к смещению органов средостения и резкому нарушению функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При острой форме пиоторакса, воспаление патологически прогрессирует, усиливая интоксикацию организма. На фоне этого развивается дисфункция жизненно важных органов и систем.

Острая эмпиема плевры

Воспалительный процесс в плевре, который длится не дольше одного месяца, сопровождается накоплением гноя и симптомами септической интоксикации – это острая эмпиема. Недуг находится в тесной взаимосвязи с другими поражениями бронхолегочной системы (гангрена и абсцесс легкого, пневмония, бронхоэктатическая болезнь). Пиоторакс имеет широкий микробный спектр, поражение плевры может быть как первичным, так и вторичным.

Симптомы острой эмпиемы плевры:

• Боли в грудной клетке, усиливающиеся при вдохе, кашле и изменении положения тела.
• Отдышка в состоянии покоя.
• Синюшность губ, мочек ушей и кистей рук.
• Повышенная температура тела.
• Тахикардия свыше 90 ударов пульса в минуту.

Лечение должно быть комплексным. На ранних этапах терапии нужно удалить содержимое плевры для расправления легкого и обтурирования свищей. Если эмпиема распространенная, то содержимое удаляют с помощью торакоцентеза, а потом дренируют. Самым эффективным способом санации считается регулярное промывание плевральной полости раствором антисептика с антибиотиками широкого спектра действия и протеолитическими ферментами.

При прогрессирующей эмпиеме, различных патологических осложнениях и при неэффективности дренирования, проводится хирургическое лечение. Больным показана широкая торакотомия и открытая санация, после чего грудную полость дренируют и ушивают.

Хроническая эмпиема плевры

Длительное скопление гноя в грудной полости указывается на застойный воспалительный процесс, требующий медицинского вмешательства. Хроническая эмпиема плевры длится дольше двух месяцев, характеризуется проникновением в плевральную полость инфекционно агента и является осложнением острой формы. Основные причины заболевания – это ошибки, допущенные в лечении острого пиоторакса и другие особенности недуга.

Симптомы:

• Субфебрильная температура.
• Кашель с отделением гнойной мокроты.
• Деформация грудной клетки со стороны поражения из-за сужения межреберных промежутков.

Хроническое воспаление приводит к образованию толстых рубцовые спаек, которые сохраняют гнойную полость, и держат легкое в спавшем состоянии. Постепенное рассасывание экссудата сопровождается отложением нитей фибрина на листках плевры, что приводит к их склеиванию и облитерации.

Формы

Пиоторакс может быть как двусторонним, так и односторонним, но чаще встречается последняя форма.

Поскольку существует множество форм и видов воспалительных изменений в плевре, то разработана специальная классификация. Эмпиема плевры делится по этиологии, характеру осложнений и распространенности.

По этиологии:

• Инфекционные – пневмококковая, стрептококковая, стафилококковая.
• Специфические – актиномикозная, туберкулезная, сифилитическая.

По длительности:

• Острые – до двух месяцев.
• Хронические – более двух месяцев.

По распространенности:

• Осумкованные (ограниченные) – воспаление только на одной стенке плевральной полости.
  • Диафрагмальная.
  • Средостенная.
  • Верхушечная.
  • Реберная.
  • Междолевая.
• Распространенные – патологический процесс поразил две и более стенок плевры.
• Тотальные – поражена вся плевральная полость.

По характеру экссудата:

• Гнойная.
• Серозная.
• Серозно-фиброзная.

По тяжести течения:

• Легкие.
• Средней тяжести.
• Тяжелые.

Заболевания могут классифицировать в зависимости от причины и характера воспалительного процесса и ряда других характерных для недуга признаков.

Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра, эмпиема плевры входит в категорию J00-J99 болезни органов дыхания.

Рассмотрим детальнее код по мкб 10:

J85-J86 Гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей

• J86 Пиоторакс
  • Эмпиема плевры
  • Деструкция лёгких (бактериальная)
• J86.0 Пиоторакс с фистулой
• J86.9 Пиоторакс без фистулы
  • Пиопневмоторакс

Поскольку пиоторакс является вторичным заболеванием, то при диагностике для постановки окончательного диагноза используется вспомогательный код первичного поражения.

Виды хронического пиоторакса:

1. Ограниченные
   • Апикальные – в области верхушки легкого
   • Базальные – на диафрагмальной поверхности
   • Медиастинальные – обращены к средостению
   • Пристеночные – поражают латеральную поверхность органа
2. Неограниченные
   • Малые
   • Тотальные
   • Субтотальные

В зависимости от вида заболевания, возраста пациента и других индивидуальных особенностей его организма, подбирается лечение. Терапия направлена на восстановление нормального функционирования органов дыхания.

Осумкованная эмпиема плевры

Ограниченная форма гнойно-воспалительного процесса характеризуется локализацией в определенной части плевральной полости с окружением плевральными сращиваниями. Осумкованная эмпиема плевры может быть многокамерной и однокамерной (верхушечная, междолевая, базальная, пристеночная).

Как правило, данный вид имеет туберкулезную этимологию, поэтому распадается в латеральном отделе плевры или наддиафрагментально. Осумкованый пиоторакс является экссудативным, при этом выпот ограничивается спайками между листами плевры. Патология предполагает переход острого воспаления в хроническое и сопровождается такими симптомами, как:

• Резкое снижение защитных свойств иммунной системы.
• Дегенеративные изменения в структуре соединительных тканей и массивные сращивания.
• Сильный кашель с отделением мокроты.
• Боли в грудной клетке.

Для диагностики проводится ультразвуковое исследование для выявления скопившейся жидкости и рентгенография. Для определения причины болезни, делают плевральную пункцию. Лечение проходит в условиях стационара и предполагает строгий постельный режим. Для терапии назначают кортикостероидные гормоны, различные физиотерапевтические процедуры и специальную диету.

Осложнения и последствия

Бесконтрольное течение любого заболевания приводит к серьезным осложнениям. Последствия гнойного процесса в плевре патологически сказываются на состоянии всего организма. Летальный исход составляет около 30% всех случаев и зависит от формы болезни и ее первопричины.

Очень часто гнойный плеврит принимает хроническую форму, для которой характерно длительное течение и болезненная симптоматика. Прорыв гноя через грудную стенку наружу или в легкие приводит к образованию свища, который соединяет плевральную полость с легкими или внешней средой. Но самым опасным последствием считается сепсис, то есть проникновение инфекции в кровеносную систему и формирование гнойно-воспалительных очагов в различных органах.

Независимо от своей формы, пиоторакс влечет за собой ряд серьезных последствий. Осложнения проявляются со стороны всех органов и систем. Но чаще всего это бронхоплевральные свищи, полиорганная недостаточность, бронхоэктазы, септикопиемия. Болезнь может привести в перфорации легкого и скоплению гноя в мягких тканях грудной стенки.

Поскольку гнойный экссудат самостоятельно не рассасывается, то возможет прорыв гноя через легкие в бронхи или через грудную клетку и кожу. Если гнойное воспаление вскрывается наружу, то принимает форму открытого пиопневмоторакса. В этом случае его течение осложняется вторичной инфекцией, которая может быть занесена во время диагностической пункции или при перевязках. Длительное нагноение приводит к гнойному перитониту и перикардиту, сепсису, амилоидному перерождению органов и смерти.

Диагностика эмпиемы плевры

Для распознавания гнойного плеврита используется множество методов. Диагностика эмпиемы плевры основана на симптоматике заболевания и, как правило, не представляет трудностей.

Рассмотрим основные методы для выявления болезни на ранних стадиях, определения ее распространенности и характера:

1. Анализ крови и мочи – показывают выраженный лейкоцитоз с существенным сдвигом лейкоцитарной формулы.
2. Анализ плевральной жидкости – позволяет выявить возбудитель и определить характер экссудата. Материал для исследования получают с помощью плевральной пункции – торакоцентеза.
3. Рентгенография – применяется для выявления характерных для недуга изменений. На снимке определяется затемнение, которое соответствует распространению гнойного содержимого и смещение органов средостения на здоровую сторону.
4. УЗИ и КТ – определяют количество гнойной жидкости и позволяют уточнить место для плевральной пункции.
5. Плеврофистулография – рентгенография, которую проводят при наличии гнойных свищей. В образовавшиеся отверстие вводят рентгеноконтрастный препарат и делают снимки.

Анализы

Кроме инструментальных диагностических методов, для выявления болезни применяют и лабораторные. Анализы необходимы для определения возбудителя, стадии эмпиемы и других особенностей воспалительного процесса.

Анализы для выявления гнойного плеврита:

• Общий анализ крови и мочи.
• Анализ плевральной жидкости.
• Исследование аспирированной жидкости.
• Бактериологическое исследование.
• Бактериоскопия мазка с окраской по Граму.
• Определение рН (при пиотораксе ниже 7,2)

Лабораторная диагностика проводится на всех этапах лечения и позволяет проследить эффективность выбранной терапии.

Инструментальная диагностика

Для эффективного лечения гнойно-воспалительного заболевания, необходимо провести множество исследований. Инструментальная диагностика необходима для определения характера воспаления, его локализации, стадии распространения и других особенностей течения.

Основные инструментальные методы:

• Полипозиционная рентгеноскопия – локализует поражение, определяет степень коллапса легкого, характер смещения средостения, количество экссудата и другие патологические изменения.
• Латероскопия – определяет вертикальные размеры пораженной полости и дает возможность оценить состояние базальных отделов органа, заполненных экссудатом.

Томография – выполняется после дренирования плевральной полости от гноя. Если орган каллабирован более чем на ¼ своего объема, то интерпретация полученных результатов затруднена. В этом случае к аппарату томографии подключают дренаж и аспиратор.

• Плеврография – снимок легких в трех проекциях. Позволяет оценить размеры полости, наличие фибринозных напластований, секвестров и состояние стенок плевры.
• Бронхоскопия – выявляет опухолевые поражения легких и бронхиального дерева, которые могут осложняться раком.
• Фибробронхоскопия – дает представление о характере воспалительного процесса в бронхах и трахеи, которые протекают при острой форме эмпиемы плевры.

Эмпиема плевры на рентгенограмме

Одним из наиболее информативных и доступных методов диагностики воспаления органов дыхания, является рентген. Эмпиема плевры на рентгенограмме выглядит как тень, которая чаще всего располагается в нижних отделах легкого. Данный признак указывает на наличие жидкости в органе. Если наблюдается массивная инфильтрация нижней доли легкого, то рентгенограмму проводят в положении лежа на пораженном боку. Таким образом, экссудат распределяется по грудной стенке и отчетливо виден на снимке.

Если недуг осложнен бронхоплевральным свищем, то в плевральной полости наблюдается скопление воздуха. На снимке можно увидеть верхнюю границу выпота и оценить степень коллапса легкого. Существенно изменяет рентгенографию – спаечный процесс. Во время диагностики не всегда удается выявить гнойную полость, так как она может быть как в легком, так и в плевре. Если гнойный плеврит сопровождается деструкцией органов дыхания, то на рентгенограмме видна деформированная паренхима.

Дифференциальная диагностика

Поскольку гнойный процесс в плевре является вторичным заболеванием, то для его выявления крайне важна дифференциальная диагностика.

Острая эмпиема очень часто выступает осложнением пневмонии. Если во время исследования выявлено смещение средостения, то это указывает на пиоторакс. Кроме этого наблюдается частичное расширение и выбухание межреберных промежутков, болезненные ощущения при пальпации, ослабленное дыхание. Решающее значение имеет томография, пункция и многоосевая рентгеноскопия.

Гнойный процесс в плевре схож по своей рентгенологической и клинической картине с абсцессом. Для дифференциации используется бронхография. Во время исследования определяется оттеснение бронхиальных ветвей и их деформация.

• Ателектаз легкого

Диагностика осложнена тем, что обтурационная форма болезни может сопровождаться выпотом в плевральную полость и сдавливанием части легкого плевральной жидкостью. Для дифференциации применяют бронхоскопию и пункцию плевральной полости.

Для онкологии характерно периферическое затенение легочного поля и переход на грудную стенку. Для выявления гнойного плеврита проводят трансторакальную биопсию легочной ткани.

• Специфическое поражение плевры

Речь идет о туберкулезном и микотическом поражении, кода патология предшествует эмпиеме. Для постановки правильного диагноза проводят исследования экссудата, пункционную биопсию, торакоскопию и серологические пробы.

Кроме выше описанных заболеваний, не стоит забывать о дифференциации с диафрагмальными грыжами и кистами.

Лечение эмпиемы плевры

Для устранения гнойного процесса в легких применяют только современные и действенные методы. Лечение эмпиемы плевры направлено на восстановления нормального функционирования органов дыхания и организма. Главная задача терапии – это опорожнение плевральной полости от гнойного содержимого. Лечение проводится в условиях стационара со строгим соблюдением постельного режима.

Алгоритм купирования болезни:

• Очистка плевры от гноя с помощью дренирования или пункции. Чем раньше была проведена процедура, тем меньше риск развития осложнений.
• Применение антибиотических препаратов. Кроме общего курса приема лекарства, антибиотики применяют для промывания плевральной полости.
• В обязательном порядке пациенту назначают витаминотерапию, иммуностимулирующее и детоксикационное лечение. Возможно применение белковых препаратов, УФО крови, гемосорбция.
• В процессе выздоровления для нормального восстановления организма показана диета, лечебная гимнастика, физиотерапия, массажи и ультразвуковая терапия.
• Если болезнь протекает в запущенной хронической форме, то лечение осуществляется хирургическим способом.

Лекарственное лечение эмпиемы плевры

Лечение гнойно-воспалительного заболевания – это длительный и сложный процесс. Эффективность терапии во многом определяется применяемыми препаратами. Лекарства подбирают, основываясь на форму расстройства, характер течения, первопричину и индивидуальные особенности организма больного.

Для лечения назначают такие препараты:

• Аминогликозиды – Амикацин, Гентамицин
• Пенициллины – Бензилпенициллин, Пиперациллин
• Тетрациклины – Доксициклин
• Сульфаниламиды – Ко-тримоксазол
• Цефалоспорины – Цефалексин, Цефтазидим
• Линкозамиды – Клиндамицин, Линкомицин
• Хинолоны/фторхинолоны – Ципрофлоксацин
• Макролиды и азалиды - Олеандомицин

Для аспирации гнойного содержимого проводится антибиотикотерапия с применением аминогликозидов, карбапенемов и монобактамов. Антибиотики подбираются максимально рационально с учетом вероятных возбудителей и основываясь на результаты бактериологической диагностики.

• Смешайте сок луковицы с медом в пропорции 1:1. Принимайте средство по 1-2 ложке 2 раза в сутки после еды. Лекарство обладает противоинфекционными свойствами.
• Удалите из свежих вишен косточки и измельчите мякоть. Лекарство нужно принимать по ¼ стакана 2-3 раза в день после приема пищи.
• Разогрейте оливковое масло и натрите им пораженный бок. Можно сделать масляный компресс и оставить его на ночь.
• Смешайте в равных пропорциях мед и сок черной редьки. Средство принимать по 1-2 ложке 3 раза в день.
• Возьмите стакан сока алоэ, стакан растительного масла, цветки липы, березовые почки и стакан липового меда. Сухие ингредиенты залейте кипятком и дайте настояться на водяной бане 20-30 минут. В готовый настой добавляем мед и алоэ, тщательно перемешиваем и добавляем растительное масло. Лекарство принимают по 1-2 ложке 2-3 раза в день до приема пищи.