În timpul operației a fost adusă o infecție. Prevenirea infecției în timpul intervenției chirurgicale. Reacții de protecție ale organismului

02.07.2019

infecții ale rănilor

Cel mai frecvent tip de infecție nosocomială este infecția plăgii. O infecție a plăgii se evidențiază prin supurația plăgii și inflamația țesuturilor din jur, indiferent dacă a fost sau nu posibilă izolarea microorganismelor patogene în timpul semănării.

infecții ale rănilor- o complicație a procesului plăgii care apare atunci când agenții patogeni se înmulțesc în rană; se poate manifesta nu numai prin simptome locale (supurație), ci și prin simptome generale (febră, slăbiciune, epuizare a plăgii). Forme severe de infecție generală a rănilor - sepsis, tetanos.

Distinge infecții superficiale (suprafasciale) și profunde ale plăgii.

Infecții superficiale ale plăgilor se dezvoltă de obicei în 4-10 zile. dupa operatie. Primele simptome sunt indurație, roșeață și durere. Creșterea durerii în zona rănii este un semn precoce, dar, din păcate, adesea ignorat, al dezvoltării unei infecții, în special cauzate de microorganisme gram-negative. Rana este deschisă (piele și țesutul subcutanat), puroiul este îndepărtat. Antibioticele nu sunt prescrise. Cultura nu este necesară deoarece sunt cunoscuți agenții cauzatori ai infecției postoperatorii (microflora spitalului). In 3-4 zile. plaga se usucă cu tampoane până la apariția țesutului de granulație. Apoi se aplică suturi secundare sau marginile plăgii sunt trase împreună cu bandă adezivă.

Infecții profunde ale plăgilor captează țesuturile aflate sub fascia, adesea în interiorul cavității corpului. Cel mai adesea este un abces, insuficiență anastomotică, infecție a protezei și alte complicații. Asigura drenaj; determină cauza infecției și efectuează un tratament etiologic.

Infecții ale rănilor ale pielii și țesuturilor moi:

Erizipel, flegmon, limfangita. Erizipelul a fost una dintre principalele complicații ale rănilor din spitale în perioada pre-antiseptică. Agenții cauzali ai erizipelului (inflamația acută a dermei) sunt streptococii de grup A, care depășesc barierele de protecție datorită toxinelor produse. Răspândirea rapidă a infecției este tipică. Pielea este umflată și hiperemică, zonele afectate au limite clare. Dacă sistemul limfatic este implicat în procesul patologic, pe piele apar dungi roșii (limfangită). Streptococii provoacă, de asemenea, inflamația purulentă difuză a țesutului subcutanat - flegmon. Bolile cauzate de streptococii de grup A sunt severe; înainte de descoperirea penicilinei, rata mortalității era de 90%. Tratament: benzilpenicilina (1,25 milioane de unități IV la 6 ore) duce la moartea tuturor agenților patogeni. În cei 50 de ani care au trecut de la descoperirea penicilinei, aceasta nu și-a pierdut rolul - streptococii nu dezvoltă rezistență la peniciline.

abces injectabil. Complicațiile infecțioase sunt posibile după injectarea oricărui medicament sau medicament. În SUA, 80% dintre dependenții de droguri practică administrarea intravenoasă de cocaină în condiții nesterile, ceea ce duce la formarea de infiltrate inflamatorii, abcese, flegmon și tromboflebite. Agenții cauzali sunt predominant bacterii anaerobe. Semne caracteristice: durere, sensibilitate la palpare, hiperemie, fluctuație, leucocitoză, limfadenită și febră. Terapia cu antibiotice în combinație cu deschiderea și drenajul abcesului dă rezultate bune.

Infecții ale grefei vasculare

Frecvența complicațiilor infecțioase crește odată cu instalarea protezelor vasculare. În majoritatea cazurilor (75%), infecția se dezvoltă în zona inghinală. Agenții cauzali sunt de obicei stafilococii. Infecția grefei vasculare poate duce la necesitatea îndepărtării acesteia și la pierderea membrului afectat; Infecția cu bypass coronarian poate provoca moartea. Există infecții precoce și tardive ale grefelor vasculare.

Infecții postoperatorii precoce ale grefei nu diferă de alte infecții ale plăgii. Cel mai adesea sunt cauzate de Escherichia coli, ceva mai rar de stafilococi.

Tratament: deschide rana și asigură o scurgere de puroi. Se efectuează microscopie cu frotiu colorat cu Gram, culturi și teste de sensibilitate la antibiotice. Cavitatea plăgii este umplută cu tampoane înmuiate în povidonă-iod (chiar dacă grefa este expusă). Tampoanele sunt schimbate regulat până când rana se curăță și apare țesutul de granulație. Apoi se aplică suturi secundare. prescrie antibiotice în interior; alegerea antibioticului depinde de rezultatele examenului bacteriologic. Vancomicina nu este prescrisă până când nu este dovedită prezența stafilococilor rezistenți la meticilină.

Infecții tardive ale grefei se dezvoltă la multe săptămâni sau luni după operație, când rana pare să se fi vindecat din prima intenție fără complicații. De regulă, la început apare o ușoară înroșire în zona plăgii, apoi curgerea puroiului începe printr-o mică gaură din cicatricea chirurgicală. Agentul cauzal al infecției este Staphylococcus epidermidis.

Tratament: deschideți rana și îndepărtați puroiul. Dacă este necesar, zona expusă a grefei este excizată. Îndepărtarea întregii grefe nu este de obicei necesară. Cea mai severă complicație este divergența suturilor vasculare, care poate duce la sângerare care pune viața în pericol.

Infectii ale tractului urinar

Diagnosticul se pune dacă în timpul semănării de urină proaspătă se găsesc peste 100.000 de colonii bacteriene la 1 ml. Infecțiile tractului urinar nu sunt întotdeauna însoțite de disurie. Cistita hemoragică este de obicei cauzată de Escherichia coli. Cu o cistostomie, riscul de infecție este semnificativ mai mic decât cu un cateter Foley. Pielonefrita cronică poate duce la dezvoltarea unui abces renal sau a paranefritei. Deschiderea spontană a abcesului duce la peritonită.

Tratament:în stadiile incipiente ale cistitei, stimulați diureza și îndepărtați cateterul rezidual. De regulă, se poate face fără antibiotice. Dacă starea nu se ameliorează sau apar semne de sepsis, antibioticele sunt prescrise pe cale orală. Alegerea antibioticului depinde de rezultatele uroculturii.

Infecții cu cateter

În fiecare al treilea cateter venos timp de 2 zile. după instalare, apar bacterii. La 1% dintre pacienții cu cateter venos instalat mai mult de 48 de ore, se dezvoltă bacteriemie. Odată cu o creștere suplimentară a duratei cateterului în venă, riscul de bacteriemie crește la 5%.

Tratament: scoateți cateterul; dacă se suspectează sepsis, vârful cateterului îndepărtat este tăiat, plasat într-un tub steril și trimis pentru examen bacteriologic și cultură. Un cateter arterial poate deveni și o sursă de infecție; tratamentul este similar.

Pneumonie

Infecțiile pulmonare postoperatorii complică până la 10% din intervențiile chirurgicale în abdomenul superior. Durerea și culcarea prelungită pe spate interferează cu mișcările normale ale diafragmei și ale pieptului. Ca urmare, apare atelectazia, iar pe fondul său - pneumonie. Pe lângă pneumococi, alți agenți patogeni pot fi streptococi, stafilococi, Escherichia coli gram-negativi, bacterii anaerobe ale cavității bucale și ciuperci. Pneumonia prin aspirație este de obicei cauzată de bacterii anaerobe din gură. Pătrunderea sucului gastric acid în tractul respirator creează premisele pentru dezvoltarea pneumoniei severe (sindromul Mendelssohn).

Tratament: exercitii de respiratie, spiroexercitare, stimularea tusei, masaj, drenaj postural, etc. Daca febra se datoreaza atelectaziei, se opreste odata cu aparitia unei tuse productive. Febra cauzată de pneumonie nu dispare. Dacă se suspectează pneumonie (febră, spută purulentă, infiltrat nou apărut pe radiografie toracică), se prescriu antibiotice. Înainte de a începe terapia antimicrobiană, poate fi necesară bronhoscopia cu fibre optice pentru a obține o probă de spută care nu este contaminată cu microfloră străină. Proba este cultivată și se determină MIC-urile antibioticelor.

infectii toracice

Empiem pleural poate fi din cauza unei infecții pulmonare sau a unei intervenții chirurgicale abdominale. Rolul microflorei anaerobe în dezvoltarea empiemului pleural este adesea subestimat.

Tratament: drenajul cavității pleurale, toracotomie cu îndepărtarea aderențelor pleurale și fuziune sau pleurectomie. Înainte de a prescrie antibiotice, se efectuează o bacterioscopie a unui frotiu colorat cu Gram. Terapia antimicrobiană trebuie să includă un medicament activ împotriva microflorei anaerobe (metronidazol sau clindamicină).

Abces pulmonar. O infecție pulmonară poate duce la formarea unui abces. Agenții cauzali sunt de obicei stafilococii, precum și anaerobii obligatorii, care nu sunt întotdeauna posibil de izolat.

Tratament: de obicei necesită instalarea unui dren în cavitatea abcesului. Terapia antimicrobiană ar trebui să includă metronidazol, care este activ împotriva microflorei anaerobe.

Mediastinita. Această infecție se caracterizează printr-o mortalitate ridicată. Cel mai adesea, mediastinita apare după rezecție, ruptură sau răni penetrante ale esofagului. În stadiile incipiente, se efectuează drenajul și se prescriu antimicrobiene care sunt active împotriva microorganismelor gram-negative producătoare de endotoxine și anaerobii obligatorii. Cefotaximă eficientă în combinație cu metronidazol. Poate necesita imipenem/cilastatină. Deoarece antibioticele sunt de obicei administrate înainte de operație (adică înainte de a obține o probă de puroi pentru cultură), rezultatele culturii sunt dificil de interpretat. Atunci când alegeți antibiotice, trebuie luat în considerare spectrul de acțiune al medicamentelor prescrise anterior.

Osteomielita sternului. Această infecție, care complică adesea sternotomia longitudinală, este de obicei cauzată de stafilococi. Dacă terapia cu antibiotice empirică este ineficientă, rana este deschisă pentru debridare și drenaj.

Endocardita și pericardita sunt infecții chirurgicale. Boala, în principal secundară, se poate dezvolta ca o complicație a mediastinitei purulente, abcesului hepatic, pleureziei purulente etc. În cazul pericarditei tuberculoase, poate fi necesară pericardiotomia. Endocardita cauzată de enterococi, Streptococcusviridans, pneumococi și alte bacterii poate necesita, de asemenea, o intervenție chirurgicală. Endocardita infecțioasă subacută este de obicei cauzată de diferite tulpini de Streptococcusviridans (70% din cazuri), Enterococcus faecalis sau streptococi de grup D. Aproape toți agenții patogeni sunt sensibili la peniciline.

Tratament: doze mari de benzilpenicilină timp de 4 săptămâni, de regulă, duce la recuperare. Tulpinile de Enterococcus faecalis variază în ceea ce privește sensibilitatea la antibiotice; aceste microorganisme sunt rezistente la cefalosporine și aminoglicozide. Pentru infecțiile cauzate de enterococi, medicamentul de elecție este ampicilina. Streptococcus bovis este de obicei susceptibil la benzilpenicilină.

Infecții abdominale

Peritonita postoperatorie. 15-20% din cazurile de peritonită și abcese abdominale se datorează complicațiilor postoperatorii. Diagnosticul se pune de obicei târziu, în medie în a șaptea zi după operație. Motivul cel mai frecvent este erorile în tehnica chirurgicală, care duc la alimentarea insuficientă cu sânge a anastomozei, necroză și scurgerea conținutului intestinal în cavitatea abdominală. Un alt motiv este deteriorarea accidentală a unui organ gol în timpul intervenției chirurgicale. Orice hematom intra-abdominal se poate deteriora și poate duce la dezvoltarea unui abces. Este necesar un tratament chirurgical. Un tratament eficient pentru abcese este drenajul percutan sub ghidaj cu ultrasunete sau CT. Terapia antimicrobiană este dificilă deoarece utilizarea antibioticelor în perioada preoperatorie duce la apariția unor forme rezistente de microorganisme. Antibioticele prescrise ar trebui să suprime nu numai bacteriile izolate în timpul culturii, ci și microflora intestinală anaerobă facultativă și obligatorie. O cefalosporină de generația a treia este administrată în asociere cu metronidazol (500 mg la fiecare 12 ore) sau imipenem/cilastatină. Aceste combinații de antibiotice sunt active și împotriva enterococilor. Dacă tulpinile rezistente de Pseudomonasspp., Enterobacterspp. și Serratiaspp., utilizează aminoglicozide în combinație cu antibiotice beta-lactamice.

Navigare rapidă în pagină

Sângele este principala structură lichidă a corpului, el asigură activitatea vitală a unei persoane, conectând toate sistemele, organele și fiecare celulă, hrănindu-le cu oxigen și substanțe utile. Diverse organisme patogene - viruși, flora fungică sau bacteriană care au pătruns în fluxul sanguin pot încălca acest model.

Eșecul funcțiilor imune, sau insuficiența acestora în lupta împotriva microorganismelor, duce la reproducerea și creșterea rapidă a infecției, determinând - septicemia (otrăvirea sângelui).

Agenții cauzatori ai otrăvirii sângelui reprezintă o floră patogenă extinsă - acestea sunt diferite grupuri de bacterii cocice și în formă de baston și tulpini de virioni herpes sau ciuperci mucegăite care formează spori "Aspergillus", "Candida" etc.

Dezvoltarea patologiei de către diverși reprezentanți este un eveniment extrem de rar. De obicei, otrăvirea sângelui - sepsis, așa cum se spune în medicină, provoacă o acumulare mare în sânge a reprezentanților unui tip de microorganisme și a toxinelor acestora.

Principalii factori ai intoxicației cu sânge

Motivul principal al procesului patologic se datorează contactului direct al florei patogene cu sângele, atunci când acesta intră în el, poate ușor și instantaneu. Acest lucru este facilitat de:

prezența rănilor purulente extinse în organism;
procese de furunculoză sau inflamații purulente-necrotice individuale;
răni purulente ca complicații ale intervențiilor chirurgicale;
trombi infectați localizați în cavitățile venoase.

Formarea cheagurilor de sânge și infectarea acestora sunt adesea precedate de nerespectarea regulilor de instalare a cateterelor vasculare, care rămân în vene pentru o lungă perioadă de timp, contribuind la pătrunderea agentului patogen în sânge din exterior (perioada optimă). a intervalelor de cateterizare nu trebuie să depăşească 3 zile).

De asemenea, infecția nu este exclusă în timpul transfuziei de sânge (hemotransfuzie). Pentru a preveni acest lucru, materialul donator este testat serologic pentru anticorpi pentru o perioadă lungă de timp (până la șase luni).

Există riscul de infecție a sângelui în timpul operațiilor, în special în cazul patologiilor ginecologice operate în regim de urgență. Modalitățile de otrăvire a sângelui dobândit în comunitate se pot datora lipsei de prelucrare a instrumentelor, a mâinilor personalului sau a pansamentelor nesterile. Adesea, așa-numitul sepsis criptogen este diagnosticat, atunci când „vinovat” invaziei nu poate fi găsit.

Creșteți riscul dezvoltarea intoxicației cu sânge în anumite situații:

1. Prezența focarelor infecțioase în organism, strâns asociate cu vasele limfatice și de sânge. Ca:

procese inflamatorii în rinichi cu pielonefrită;
focare infecțioase de natură dentară;
patologii ORL infecțioase.

2. Eșecul imunității suprimate cauzat de:

virusul imunodeficienței (HIV);
utilizarea în terapie a medicamentelor (steroizi și citostatice) care neutralizează și suprimă anticorpii și diferite părți ale sistemului imunitar;
afectarea splinei, care a dus la splenectomie (înlăturarea acesteia);
patologii tumorale ale sistemului hematopoietic (diverse forme de leucemie, limfogranulomatoză);
patologii oncologice în diferite organe, cauza principală a dezvoltării cărora este imunitatea suprimată;
influența pe termen lung a insolației solare, care poate avea un efect negativ asupra funcțiilor glandei timus, organului hematopoietic și ganglionilor sistemului limfatic.

3. Combinația dintre prezența infecției cronice și funcțiile imunitare slăbite.

Această combinație este cea mai severă manifestare a sepsisului. Clinica procesului se caracterizează de la un curs fulminant (acut), până la o cronică lent, manifestată printr-o exacerbare, cu dezvoltarea diferitelor patologii de fond cauzate de imunodeficiență.

O vindecare completă pentru otrăvirea sângelui este posibilă numai cu antibiotice în timp util.

Primele semne de dezvoltare a intoxicației cu sânge se manifestă:

Febra febrila - cu indicatori de temperatura foarte ridicati;
Decăderea forței, tremurul muscular și transpirațiile nocturne care vin să o înlocuiască;
Natura diferită a erupțiilor cutanate;
Apatie pentru mâncare și o scădere bruscă în greutate, comparabilă cu cașexia (epuizare);
Mialgii și dureri la nivelul articulațiilor - fără semne evidente de tulburări morfologice;
O scădere bruscă a tensiunii arteriale, însoțită de șoc septic și leșin.

Ele nu se manifestă întotdeauna într-o formă acută, este posibilă o creștere treptată a temperaturii și o dezvoltare lentă a semnelor de intoxicație. Cu toate acestea, starea pacientului se deteriorează rapid - există dificultăți în mișcare, dificultăți în a face orice muncă și apatie completă pentru mâncare.

Simptome de otrăvire a sângelui în funcție de tipul de infecție

Manifestarea simptomelor specifice de otrăvire a sângelui depinde de starea imunității și de tipul de factor cauzal - un agent patogen specific și au caracteristici distinctive.

1) Simptomele intoxicației cu sânge stafilococic se manifestă printr-un curs foarte sever:

cu semne puternice de mialgie;
temperatură ridicată a corpului;
apariția pe piele a unei singure erupții cutanate cu vezicule;
formarea abceselor în organe;
manifestarea rapidă a semnelor de intoxicație.

În același timp, se dezvoltă o formă uscată de tuse, care în timp este însoțită de eliberarea unei cantități mari de spută galbenă.

2) Simptomele meningococemiei (infecția sângelui cu meningococ) se caracterizează printr-o dezvoltare foarte rapidă. Caracteristicile distinctive se datorează generalizării rapide a procesului și deteriorării stării pacienților cu o creștere a simptomelor meningeale sub formă de:

o creștere semnificativă a temperaturii;
amplificarea durerilor de cap;
creșterea paloarei pielii;
dezvoltarea tahicardiei și dificultății de respirație;
durere în mușchi și articulații;
apariția erupțiilor cutanate hemoragice;
procese hemoragice la nivelul mucoaselor.

Erupțiile apar aproape încă de la primele ore ale bolii (latența infecției până la o săptămână). Focarele hemoragice pot atinge dimensiuni enorme și pot fi însoțite de necroză cutanată.

Împreună cu o erupție cutanată hemoragică, se observă hemoragii ale conjunctivei și sclerei oculare, în mucoasele nazofaringelui și a organelor interne. Uneori, boala se manifesta prin hemoragii gastrice, nazale, uterine macro, micro si subarahnoidiene.

În cazurile severe, boala devine mai complicată:

patologii cardiace;
dezvoltarea trombozei în vasele mari;
manifestarea șocului infecțios-toxic;
Sindromul Waterhouse-Frideriksen - hemoragii la nivelul glandelor suprarenale.

3) Cu infecția pneumococică a sângelui, simptomele sunt similare cu manifestarea și. Cu manifestări de temperatură ridicată, slăbiciune, slăbiciune, frisoane și intoxicație. Cu dezvoltarea generalizată, dezvoltarea șocului și pierderea conștienței nu este tipică.

În ciuda severității cursului procesului de infecție, această formă de sepsis nu se caracterizează prin manifestări de tulburări pronunțate în activitatea funcțională a organelor, orice erupții cutanate și dureri articulare și musculare.

4) Manifestarea semnelor de otrăvire a sângelui cu flora infecțioasă gram-negativă este însoțită de imunodeficiența cauzată de complicații postoperatorii cu dezvoltarea proceselor purulente.

Această floră patogenă este adesea factorul cauzal în dezvoltarea otrăvirii sângelui la femei după naștere. O trăsătură distinctivă a unei infecții gram-negative este tendința la hemoragii cutanate și dezvoltarea necrozei tisulare.

Aceste manifestări sunt exprimate printr-o singură erupție cutanată, foarte dureroasă, de culoare vișinie închisă, înconjurată de o rolă compactată cu o creștere treptată a dimensiunii erupției. Apelul târziu la ajutor medical se explică prin temperatura scăzută în timpul dezvoltării procesului patologic.

5) Simptomele infecției cu Pseudomonas aeruginosa a sângelui se dezvoltă pe fundalul imunodeficienței și diferă de manifestările tipice - un curs fulminant și dezvoltarea rapidă a unei stări de șoc (2 ore după creșterea temperaturii).

6) Forma herpetică de otrăvire a sângelui se manifestă ca urmare a unei eșecuri pronunțate a apărării imune, care se remarcă în timpul dezvoltării limfogranulomatozei, diferitelor forme de leucemie, transplant de organe, SIDA și infecție cu HIV. Cu un proces generalizat, erupțiile veziculare herpetice sunt observate pe piele de-a lungul zonei benzii costale.

De-a lungul timpului, erupția cutanată cu herpes se extinde în altă zonă a pielii, epiteliul mucos al căilor respiratorii și esofag, ramurile bronșice și mucoasa bucală.

Deschiderea bulelor și posibila atașare a unei infecții stafilococice la acestea se manifestă prin dezvoltarea proceselor supurative.

Cum să tratezi otrăvirea cu sânge?

Particularitatea acestei boli (otrăvirea sângelui) se datorează a doi factori - un proces masiv de însămânțare microbiană a sângelui și o încălcare a proceselor de coagulare. Prin urmare, terapia bolii se face ținând cont de aceste încălcări. Direcția terapeutică principală se datorează terapiei cu antibiotice, selectată în funcție de sensibilitatea florei bacteriene la un anumit antibiotic.

Dacă agentul patogen nu poate fi identificat prin semne clinice, sunt prescrise medicamente care îndeplinesc cerințele ridicate și au un efect larg. Printre acestea se numără preparatele „Gentamicin”, „Cefaloridin” și „Cefazolina”. Dacă nu există un progres vizibil într-o zi, medicamentele sunt înlocuite cu altele mai active.

Cu un sistem imunitar slăbit și eșecul antibioticelor, tratamentul otrăvirii sângelui devine mai complicat. Astfel de pacienți li se prescrie tratament cu "Endobulin" sau alte preparate de gama globuline, care au un efect distructiv asupra florei patogene.

În tratamentul tulburărilor de coagulare, sunt prescrise următoarele: „Heparină”, proceduri de transfuzie de plasmă proaspătă congelată (FFP) și plasmafereză, care sunt indicate pentru orice severitate a tulburărilor de coagulare.

Consecințele intoxicației cu sânge - care este pericolul?

Consecințele severe, în aproape toate structurile importante ale corpului, se dezvoltă în absența unui tratament imediat adecvat, manifestându-se:

tromboză vasculară;
necroza țesuturilor membrelor;
procese hemoragice extinse;
fuziunea purulentă a țesuturilor în diferite organe;
disfuncții ale activității cardiace.

Cele mai multe dintre aceste încălcări sunt fatale și se termină cu letalitatea pacientului.

Câteva întrebări

Cât de curând după infecție apare otrăvirea sângelui?

Manifestarea simptomelor de otrăvire a sângelui se datorează duratei perioadei de latentă a unui anumit agent infecțios. După ce apar primele semne de infecție, clinica procesului se poate dezvolta în ritmuri diferite, manifestându-se:

formă fulgerătoare, provocând șoc și letalitate în câteva zile;
curs acut care durează mai mult de 3 săptămâni;
clinica subacuta timp de 4 luni;
procese recurente cu perioade de exacerbări și remisiuni de până la șase luni;
curs cronic (croniosepsis), care durează până la un an sau mai mult.

Pentru mai multe detalii, consultați descrierea simptomelor după tipul de infecție de mai sus.

Tratamentul imediat al intoxicației cu sânge este foarte important, mai ales pentru pacienții cu semne de deficiență imunitară.

Care sunt caracteristicile manifestării infecției cu HIV în sânge după infecție?

Perioada de latență a infecției cu HIV în organism poate dura până la 4 săptămâni, dar în unele cazuri până la șase luni. În acest moment, nu apar semne ale bolii și testele vor fi și ele negative. Deși virionii virusului din sânge sunt concentrația minimă, ei au pătruns deja în structura limfocitelor T (ajutoare) și au început să se înmulțească destul de activ.

Concomitent cu creșterea virală, crește și producția de proteine de protecție împotriva acesteia - anticorpi. Și când concentrația lor devine suficient de mare, începe o perioadă de seroconversie, când anticorpii HIV pot fi deja detectați în sânge cu ajutorul unui test HIV. Perioada latentă, cea mai periculoasă din punct de vedere al infecției, din moment ce un virus periculos este prezent în sânge și secrete sexuale, dar persoana nici nu își dă seama că este bolnavă.

Primele simptome ale infecției cu HIV apar la aproximativ două luni de la contactul cu infecția. Când concentrația virusului în ajutoarele de leucocite crește semnificativ, acestea sunt eliberate în sânge. Apărarea fagocitară a sistemului imunitar este încă capabilă să reziste virusului și imaginea obișnuită a procesului infecțios se dezvoltă odată cu manifestarea:

febră febrilă;
erupții cutanate în diferite părți ale corpului;
semne de limfadenită;
tulburare de scaun.

Uneori, deja în această perioadă, nivelul cantitativ al ajutoarelor leucocitelor scade, provocând o scădere a fagocitozei și semnele precoce ale HIV sunt combinate cu tot felul de patologii infecțioase - pneumonie prelungită, infecție fungică în tractul gastrointestinal sau.

Agenți cauzatori ai infecției anaerobe gazoase. Caracterizarea proprietăților acestora. Patogeneza bolii. diagnostic microbiologic. Prevenție și terapie specifică.

Infecțiile postoperatorii apar ca urmare a unei încălcări a integrității pielii și a barierelor mucoase în timpul intervenției chirurgicale, a nerespectării regulilor de asepsie și antisepsie în timpul intervenției chirurgicale, precum și a igienei în sălile de operație și spitale.

Intubația întârzie secreția de mucus în căile respiratorii, ceea ce contribuie la dezvoltarea infecției. Diverse catetere (urinar și intravenos), sonde și tuburi de drenaj, implanturi pot fi contaminate cu microfloră.

Există două tipuri de infecții chirurgicale: locale, cauzate de infecția plăgii chirurgicale și care duc la dezvoltarea infecțiilor purulente locale; sistemică, caracterizată prin dezvoltarea septicemiei.

infectii locale. Un semn de contaminare microbiană este scurgerea purulentă. Rănile se împart în patru categorii:

răni curate, fără semne de inflamație;

contaminat condiționat, fără infecție semnificativă, de exemplu, cu incizii chirurgicale în căile respiratorii și organele tractului gastrointestinal;

răni infectate cu însămânțare semnificativă, dar fără scurgeri purulente;

răni purulente cu scurgeri purulente abundente.

Abcesele sunt o formă de infecții localizate ale pielii și ale țesuturilor moi care se dezvoltă după o intervenție chirurgicală. Acumularea de exudat purulent cu formarea de fistule este caracteristică. Pentru un abces, hiperemia, fluctuația și febra în zona abcesului sunt tipice. Dezvoltarea unui abces este însoțită de febră și leucocitoză.

Infecții sistemice. Apar ca urmare a diseminării agentului patogen pe cale hematogenă. Cel mai frecvent este sepsisul (vezi capitolul 2).

Manifestarea clinică a leziunilor localizate începe la 4-6 zile după intervenție chirurgicală. Cel mai adesea, aceste procese sunt cauzate de stafilococi - aurii și epidermici (coagul-zoo-negativ).

Infecțiile cauzate de microbii gram-negativi se dezvoltă la 1-2 săptămâni după operație și se manifestă prin edem, eritem și durere la palpare.

Leziunile cauzate de streptococul piogen se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a procesului, limfadenită și limfango-

itis, precum și formarea de vezicule pline cu lichid sângeros.

Enterococii sunt adesea asociați cu bacterii gram-negative și pot provoca sepsis.

Infectarea rănilor cu pământ sau gunoi de grajd duce la dezvoltarea infecției clotridiale. Din punct de vedere clinic, aceasta se exprimă prin edem și necroză crepitantă a țesuturilor moi.

Examinarea rănilor detașabile. Pentru a prelua materialul din răni, se utilizează conținutul de carbuncule, fistule, seringi sterile, pensete sau tampoane sterile de bumbac (din secțiuni adânci). După îndepărtarea bandajului (autocolantul), ar trebui să curățați suprafața unguentului, țesutul mort și abia apoi să luați materialul.

În timpul operației, chirurgul preia bucăți de țesut alterat folosind instrumente sterile. Materialul este plasat într-un recipient steril (eprubete, vas Petri sau borcan) și livrat la laborator în termen de 1 ... 2 ore.Semănarea rănilor detașabile de pe tampon se efectuează direct pe agar cu sânge și pentru testarea anaerobă - suplimentar pe bulion de tioglicol.

Se recomandă inocularea cantitativă a probelor lichide (vezi capitolul 4). O probă de 1 g de bucăți de țesut este zdrobită într-un mortar steril și apoi se fac diluții de 10 ori cu bulion; din fiecare diluție se pun pe plăci 0,1 ml. După o incubare de 24 de ore, se numără numărul de colonii crescute. Nivelul de contaminare, egal cu 1,10 5 CFU/g, este considerat critic.

La evaluarea rezultatelor analizei secreției plăgii, trebuie luate în considerare următoarele circumstanțe:

1) dacă materialul este examinat din cavitățile închise sau din adâncimea plăgii, atunci microorganismul izolat este cel mai adesea agentul cauzal al procesului purulent;

2) dacă o asociere de microbi este izolată, trebuie acordată atenție agenților patogeni care predomină cantitativ în această asociere.

EXAMINAREA DESCARCĂRII DIN OCHI ȘI URECHE*

6.1. MICROFLORA OCHILOR

Microorganismele trăiesc numai pe conjunctivă. Spre deosebire de alte membrane mucoase, numărul de specii bacteriene de pe conjunctivă este neglijabil. Alocați în mod regulat S. epidermidis, Corynebacterium, reprezentanții grupului Neisseria, sarcinas.

*După S. Neichev, 1977.

22
La unele animale, pe conjunctivă se găsesc alte microorganisme, a căror patogenitate este mai mare: Stafilococ, aureus, pneumococi, streptococi viridescenți, streptococi intestinali, bacterii hemofile, micoplasme, enterobacterii. Aceste microorganisme nu aparțin microflorei rezidente. Sunt prezente temporar și sunt izolate în timpul studiilor de control, de exemplu, înainte de operație.

În diferite condiții externe nefavorabile, microorganismele enumerate persistă în ochi mai mult timp. Eliminarea factorilor nocivi duce la normalizarea microflorei, dar numai dacă conjunctiva nu este deteriorată. Odată cu înfrângerea sa persistentă, numărul speciilor de microorganisme și numărul lor crește semnificativ. O utilizare locală și generală mai îndelungată a antibioticelor amenință să înlocuiască flora normală sensibilă cu una mai stabilă, adică cu potențial patogen mai mare.

În căile lacrimale există microorganisme care trăiesc în căile nazale și pe conjunctivă. În unele cazuri, microorganismele aparținând compoziției florei normale a conjunctivei au fost găsite în camera anterioară a ochiului în absența modificărilor patologice.

Un studiu bacteriologic ar trebui să înceapă cu studiul unui preparat microscopic colorat cu Gram, Ziehl-Neelsen, Neisser sau altfel. Pentru a urmări dinamica procesului, pregătirile ar trebui făcute mai des și ar trebui comparate rezultatele studiilor de microscopie și culturi.

Conjunctivă. Materialul este luat direct cu o buclă de platină sau o spatulă, astfel încât întregul secret, adesea slab, să poată fi folosit în studiu. Când secreția este mai abundentă, folosiți un tampon de bumbac.

Marginea secolului. Crustele se indeparteaza cu o penseta. Luați materialul din rănile de la baza genelor. Scoateți câteva gene.

Saci lacrimali. Secretul eliberat în timpul masajului este luat cu o pipetă sau un tampon de bumbac.

Cornee. Materialul pentru studiu este luat cu o buclă de platină sau alt instrument adecvat după anestezie.

Camera anterioară a ochiului. Doar un specialist poate perfora.

Boli ale conjunctivei. Cele mai cunoscute microorganisme patogene și oportuniste provoacă conjunctivită. Examenul microbiologic al conjunctivei relevă o mare varietate de microorganisme: pneumococi, streptococi α și β, streptococi intestinali și anaerobi, S. aureus microorganisme de grup Neisseria, hemofil, Moraxella, Klebsiella, E. coli, Proteus, Ps. aeruginosa, List, monocytogenes, F. tularensis, M. tuberculosis, C. albicans. Este oportun să se efectueze cercetări asupra frigului

midii care provoacă conjunctivită de incluziune singură sau în legătură cu cervicita și uretrita.

Staphylococcus aureus, căzând pe o conjunctivă sănătoasă, poate rămâne acolo o perioadă și se poate înmulți fără a provoca tulburări. Provoacă conjunctivită din cauza iritațiilor mecanice, chimice. La nou-născuți, stafilococul intră în conjunctivă de la purtătorii adulți. Se găsește și în alte organe: în cavitățile nazale și bucale.

Listeria monocytogenes izolat în cazuri rare în conjunctivita acută sau subacută. Sunt afectate și glandele lacrimale. Provoacă conjunctivită experimentală la animalele de experiment.

Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Ps. aeruginosa izolat de conjunctivită la nou-născuți, ca urmare a infecției în timpul nașterii și a absenței imunoglobulinelor împotriva acestor microorganisme. La animalele adulte, acestea apar în prezența unei leziuni preliminare a conjunctivei prin substanțe chimice nocive și influențe fizice.

Moraxella- microorganismele din acest grup provoacă adesea așa-numita „conjunctivită a colțurilor exterioare ale ochilor”. Apar mai des decât sunt diagnosticate (din cauza dificultăților de creștere). Este important din punct de vedere diagnostic să se detecteze diplobacteriile gram-negative într-un preparat microscopic.

Clostridium perfringens uneori izolat de conjunctivita hemoragică, de obicei împreună cu alte microorganisme.

Boli ale pleoapelor.În caz de infecție a glandelor, marginile pleoapelor (orz, meibomita) sunt mai susceptibile de a secreta S. aureus. Se examinează un secret purulent - de preferință dintr-o bucată de fier nedeschisă.

Cu blefarita de la marginea pleoapei sau rădăcina părului, genele sunt cel mai adesea izolate Stafilococ, epidermide si mai rar Stafilococ, aureus, iar uneori candida.

Cu gangrena și necroza pleoapelor, streptococii P-hemolitici pot fi izolați din secretul de sub pielea necrotică, Stafilococ, aureus, pneumococi. Dezvoltarea severă a procesului se datorează uneori unor boli de bază (leucemie, diabet).

Bacilul antrax provoacă, de asemenea, necroză severă. Relativ rar, se observă alte infecții - gangrena gazoasă și actinomicoza, care nu se limitează la acoperirea pleoapelor.

Boli ale corneei. Cu ele, sunt izolate microorganismele care provoacă conjunctivită: mai des pneumococi, mai rar - streptococi P-hemolitici, stafilococi piogeni, Klebsiella, Ps. aeruginosa. O condiție importantă pentru dezvoltarea infecției este încălcarea integrității corneei. Se presupune că un număr limitat de microorganisme (de exemplu, agentul cauzal al tularemiei) poate pătrunde în corneea intactă. Ps. aeruginosa provoacă o perioadă mai dificilă

contracția corneei decât multe microorganisme din cauza enzimelor proteolitice.

În studiul microbiologic al keratitei, trebuie acordată atenție agenților micotici, care sunt din ce în ce mai des întâlniți din cauza utilizării topice a antibioticelor și a corticosteroizilor. Keratita este, de asemenea, asociată cu traume, climă umedă și apare atunci când este poluată cu fân, paie, gunoi de grajd și sol.

Se disting următoarele ciuperci: aspergillus, penicillium, nocardia, mucor, candida etc. Diagnosticul la timp este de mare importanță pentru tratament, deoarece aceste microorganisme, cu excepția nocardiei și actinomicetelor, nu sunt afectate de antibiotice. Împotriva candida se folosește nistatina, iar dacă se suspectează diseminarea infecției se utilizează amfotericina B.

Mycobacterium fortuitium din grupa bacteriilor atipice acido-resistente pot provoca cheratite dificil de tratat dupa leziune, in prezenta ulcerelor sau a keratoconului.

Boli ale globului ocular. Infecția apare atunci când integritatea globului ocular este încălcată și pe calea hematogenă. Flora normală pentru conjunctivă poate fi patogenă pentru părțile interne ale ochiului. Toate microorganismele care provoacă conjunctivită și procese septice pot pătrunde în ele. Riscul de introducere a microorganismelor există în timpul operațiilor după tratament prelungit cu antibiotice, cu bacterii Și conditii septice. Este oportun să ne amintim că, după îndepărtarea cristalinului ochiului, infecțiile sunt foarte rare.

Atunci când se efectuează un studiu microbiologic, este, de asemenea, necesar să se ia în considerare prezența S. albicans, micoplasma, bacteriide, bacterii fuziforme, coci anaerobi. Agenții cauzatori ai gangrenei gazoase, ca și alte microorganisme, pot forma gaz în camera anterioară a ochiului. Agentii patogeni micotici pot provoca uveita granulomatoasa.

Antibioticele utilizate în practica oftalmologică creează, mai ales atunci când sunt utilizate subconjunctival, condițiile pentru atingerea unor concentrații terapeutice bune în toate țesuturile, cu excepția cristalinului ochiului și parțial a corpului vitros.

Boli ale sacului lacrimal. Cel mai adesea este detectată o secreție dintr-un sac lacrimal inflamat S. aureus, S. epidermidis,α - și streptococi β-hemolitici, Neisseria, E. coli, Proteus, Ps. aeruginosa, micobacteriile tuberculozei. Candida, nocardia, actinomicetele, ciupercile de mucegai sunt, de asemenea, izolate uneori.

Este necesar să se efectueze cercetări pentru a detecta prezența micobacteriilor tuberculoase, actinomicete, nocardie și candida.

mo în acele cazuri când, cu o reacție inflamatorie persistentă, se găsește doar microfloră normală.

În unele cazuri, componenta microbiană nu joacă un rol important. Fiind în secret, a căror cantitate este crescută, microorganismele vegetează în principal sau provoacă un proces inflamator.

Boli ale ochiului. Cu o infecție în orbită, cel mai adesea secretă S. aureusși streptococi β-hemolitici, bacterii anaerobe, precum și bacterii gram-negative din grupul intestinal. Adesea, procesul este asociat cu boli ale cavităților paranazale, ale pielii, faringelui, meningelor și altor organe, care, ca urmare, sunt supuse examinării microbiologice. Fiți conștienți de posibilitatea de bacteriemie.

Frecvența dezvoltării lor depinde de tipul de intervenție chirurgicală: cu răni curate - 1,5-6,9%, curate condiționat - 7,8-11,7%, contaminate - 12,9 -17%, murdare - 10-40%. 1 În numeroase publicații despre problema infecțiilor nosocomiale în chirurgie, s-a dovedit convingător că complicațiile infecțioase postoperatorii: agravează rezultatul tratamentului chirurgical; crește letalitatea; creșterea duratei de spitalizare; crește costul îngrijirii pentru pacienți internați. 1.1. Complicațiile infecțioase postoperatorii ca categorie specială de infecții nosocomiale. Fără îndoială, o definiție clară a oricărui concept exclude interpretarea sa ambiguă. Acest lucru este valabil și în legătură cu definiția unui astfel de fenomen ca „infecții nosocomiale” (HAI). Definiția infecției nosocomiale propusă de Biroul Regional al OMS pentru Europa în 1979 ar trebui considerată cea mai de succes și destul de completă: infecție nosocomială (spital, spital, nosocomială) - orice boală infecțioasă recunoscută clinic care afectează un pacient ca urmare a internării acestuia. la un spital sau tratament în ea pentru îngrijiri medicale, sau o boală infecțioasă a unui angajat al spitalului ca urmare a muncii sale în această instituție, indiferent de debutul simptomelor bolii înainte sau în timpul șederii în spital.

Desigur, cea mai importantă parte a infecțiilor nosocomiale se datorează infecției pacienților din spitale.

Frecvența infecțiilor nosocomiale este de cel puțin 5%. 2 Rapoartele oficiale reflectă doar o mică parte din infecțiile nosocomiale chirurgicale, iar conform datelor furnizate de cercetătorii străini, ponderea infecțiilor chirurgicale este de 16,3-22%. 2 Istoria a păstrat afirmațiile și observațiile unor medici celebri despre semnificația problemei infecției nosocomiale. Printre acestea se numără și cuvintele lui NI Pirogov: „Dacă mă uit înapoi la cimitirul în care sunt îngropați cei infectați în spitale, nu știu de ce să fiu mai surprins: stoicismul chirurgilor sau încrederea de care spitalele continuă să se bucure de la guvernul și societatea.Ne putem aștepta la progrese adevărate până când medicii și guvernele vor lua o nouă cale și vor începe să distrugă sursele miasmei spitalicești cu forțele lor combinate. Sau observația clasică a lui I. Semmelweis, care a stabilit o legătură între incidența mare a „febrei puerperale” în secțiile de obstetrică ale Spitalului din Viena în a doua jumătate a secolului al XIX-lea și nerespectarea regulilor de igienă de către medici. Astfel de exemple în sensul deplin al cuvântului infecție nosocomială pot fi găsite mai târziu. În 1959, am descris focare de mastită purulentă postpartum la femeile care au născut în maternitatea unuia dintre marile spitale din Moscova. 2 Majoritatea pacienților au fost tratați și apoi tratați în secția de chirurgie a policlinicii din același spital. În toate cazurile, agentul cauzal a fost Staphylococcus aureus izolat din abcesele mamare.

Este caracteristic că un stafilococ similar a fost izolat în timpul studiilor bacteriologice sistematice efectuate în maternitate. După măsurile sanitare planificate efectuate în secție, numărul pacienților cu mastită a scăzut, iar contaminarea bacteriană a incintelor maternității a crescut din nou. În prezent, nu există nicio îndoială că încălcarea regimului sanitar și igienic în instituțiile medicale duce la creșterea incidenței și a focarelor de infecții nosocomiale. Acest lucru este cel mai caracteristic pentru apariția infecțiilor respiratorii și intestinale.

Există însă o categorie aparte de infecții nosocomiale, care atrage atenția diverșilor specialiști, în primul rând chirurgi, și nu are o soluție clară. Vorbim de complicații postoperatorii în secțiile chirurgicale ale spitalelor de diferite profiluri și capacitate de paturi, a căror proporție specifică este destul de mare.

Unii autori consideră că complicațiile postoperatorii variază de la 0,29 la 30% 2 , dar majoritatea oferă date mai uniforme - 2-10%. 2 Cel mai adesea vorbim despre supurația plăgii postoperatorii 2, însă, după operații efectuate în legătură cu boli acute însoțite de peritonită difuză, se dezvoltă destul de des abcese ale cavității abdominale (1,8-7,6%). 2 Potrivit N.N. Filatov și coautorilor 2 , frecvența complicațiilor purulent-septice la pacienții operați în spitalele chirurgicale din Moscova este de 7,1%. O frecvență mai mare a infecțiilor plăgii chirurgicale (de la 11,5% la 27,8%) este raportată de M.G. Averianov și V.T. nu mai mult de 1%. Pentru peste 53 de mii de operații, frecvența complicațiilor postoperatorii purulent-septice este de doar 1,51%. 2 Incoerența datelor furnizate nu reduce semnificația problemei complicațiilor postoperatorii ale plăgii, a căror dezvoltare agravează semnificativ dezvoltarea bolii de bază, prelungește timpul de ședere a pacientului în spital, crește costul tratamentului, provoacă adesea decese și afectează negativ timpul de recuperare al pacienților operați. 1.2. Clasificarea infecției chirurgicale. Conceptul de „infectie chirurgicala” include infectiile plagii cauzate de introducerea in rana a microorganismelor patogene rezultate din traumatisme sau interventii chirurgicale si boli de natura infectioasa care sunt tratate prin metode chirurgicale.

Distingeți: 1. Infecții chirurgicale primare care apar spontan. 2. În secundar, se dezvoltă ca complicații după leziuni și operații.

Infecțiile chirurgicale (inclusiv cele secundare) sunt de asemenea clasificate 3: I. În funcţie de tipul de microfloră: 1. Infecţie chirurgicală acută: a) purulentă; b) putred; c) anaerobe: d) specifice (tetanos, antrax etc.). 2. Infecție chirurgicală cronică: a) nespecifică (piogene): b) specifică (tuberculoză, sifilis; actinomicoză etc.). II. În funcţie de etiologie: a) stafilococice; b) streptococice: c) pneumococice; d) colibacilar; e) gonococice; e) anaerobe neformatoare de spori; g) anaerobă clostridiană; h) mixt etc. III. Ținând cont de structura patologiei: a) boli chirurgicale infecțioase; b) complicații infecțioase ale bolilor chirurgicale; c) complicatii infectioase postoperatorii; d) complicaţii infecţioase ale leziunilor închise şi deschise. IV. După localizare: a) leziuni ale pielii și țesutului subcutanat; b) afectarea tegumentului craniului, creierului și membranelor acestuia; c) leziuni cervicale; d) leziuni ale toracelui, cavității pleurale, plămânilor; e) leziuni ale mediastinului (mediastinita, pericardita); e) leziuni ale peritoneului și organelor abdominale; g) leziuni ale organelor pelvine; h) afectarea oaselor și articulațiilor. V. În funcţie de evoluţia clinică: 1. Infecţie purulentă acută: a) generală; b) local. 2. Infecție purulentă cronică. 1.3. Etiologia complicațiilor infecțioase postoperatorii. Bolile purulente-inflamatorii sunt de natură infecțioasă, sunt cauzate de diferite tipuri de agenți patogeni: gram-pozitivi și gram-negativi, aerobi și anaerobi, care formează și nu formează spori și alte microorganisme, precum și ciuperci patogene. În anumite condiţii favorabile dezvoltării microorganismelor, procesul inflamator poate fi cauzat de microbi oportunişti: Klebsiella pneumoniae, Enterobacrer aemgenes, Proteus vulgaris saprofites etc.

Boala poate fi cauzată de un agent patogen (monoinfecție) sau de mai mulți (infectie mixtă). Grupul de microbi care au provocat procesul inflamator se numește asociere microbiană.

Microorganismele pot pătrunde în rană, în zona de afectare a țesuturilor din mediul extern (infecție exogenă) sau din focarele de acumulare a microflorei în corpul uman însuși (infecție endogenă). Structura etiologică a infecțiilor spitalicești în chirurgie prezintă anumite diferențe în funcție de profilul spitalului și de tipul intervenției chirurgicale (Tabelul 1). Staphylococcus aureus rămâne principalul agent cauzal al infecțiilor rănilor în secțiile generale; Stafilococii coagulazo negativi cauzează cel mai frecvent infecții post-transplant; E. coli și alți membri ai familiei Enterobacteriaceae sunt agenții patogeni dominanti în chirurgia abdominală și infecțiile în obstetrică și ginecologie (Tabelul 2). Cu toate acestea, diferiți autori notează un nivel ridicat de P.aeruginosa (18,1%) și E.coli (26,9%) 2 , acordă atenție predominanței Enterobacteriaceae (42,2%) și Staphylococcus aureus (18,1%) 2 ; stafilococul a fost izolat în 36,6% din cazuri, E.coli - în 13,6%, P.aeruginosa - în 5,1%. 2 Tulpinile izolate spitalicesc se caracterizează prin rezistență ridicată la antibiotice; 2 rezistența la cele mai frecvent utilizate antibiotice poate ajunge la 70-90% 2 . S-a observat rezistență ridicată la peniciline și sensibilitate bună la fluorochinolone. 2

Zona de intervenție chirurgicală	bacterii
Sistemul cardiovascular	Staphylococcus aureus și epidermic, difteroizi, enterobacterii gram-negative
Cap și gât	Aerobi orali și anaerobi, Staphylococcus aureus, streptococi, enterobacterii gram-negative
Esofag	Anaerobi orali, Staphylococcus aureus, Streptococcus, enterobacterii Gram-negative
Tractul gastrointestinal superior	Staphylococcus aureus, flora cavității bucale și a faringelui, enterobacterii gram-negative
tractul biliar	Enterobacteriile Gram-negative, Staphylococcus aureus, Enterococi, Clostridii, uneori Pseudomonas aeruginosa
Tractul gastrointestinal inferior	Aerobi și anaerobi ai intestinului, ciuperci

Tabelul 1. Principalii agenți cauzali ai complicațiilor infecțioase după diverse intervenții chirurgicale. 1 Tabelul 2. Cei mai frecventi agenți cauzali ai infecțiilor postoperatorii ale plăgii. 1 Datele date sunt generalizate, spectrul microorganismelor este determinat suplimentar de tipul intervenției chirurgicale, durata acesteia, durata șederii pacientului în spital înainte de operație, alți factori de risc, precum și modelul local de rezistență a microflorei la antibiotice.

Există următorii factori de risc pentru complicațiile infecțioase postoperatorii: 1 Factori asociați pacientului: vârsta peste 70 de ani; starea nutrițională (malnutriție, sindrom de malabsorbție, obezitate); boli infecțioase concomitente; încălcarea sistemelor de apărare antiinfecțioase, inclusiv a stării imunitare (proces oncologic, radioterapie, tratament cu corticosteroizi și imunosupresoare, nutriție parenterală); alcoolism și dependență de droguri; boli cronice concomitente (diabet, procese inflamatorii cronice, insuficiență renală sau hepatică cronică, insuficiență circulatorie). Factori perioperatori: durata perioadei preoperatorii; pregătirea necorespunzătoare a câmpului chirurgical; epilarea traumatică a părului în zona de operație; tratamentul pielii cu alcool și antiseptice care conțin clor; terapie cu antibiotice cu câteva zile înainte de operație.

Factori intraoperatori: durata interventiei; gradul de deteriorare a țesuturilor anatomice; utilizarea excesivă a electrocoagulării; hemostază insuficientă; implantarea de materiale străine (ligaturi, proteze); încălcarea sterilității echipamentelor și instrumentelor; transfuzie de sânge (sânge integral); tip bandaj; drenajul plăgii; încălcarea hemodinamicii și a schimbului de gaze în timpul intervenției chirurgicale; nivelul scăzut de calificare al chirurgului.

Factori asociați agenților patogeni: natura contaminării bacteriene: - exogen, - endogen; virulență bacteriană; sinergismul bacteriilor (aerobi + anaerobi). Deci, riscul de infectare a unei plăgi postoperatorii depinde de probabilitatea contaminării acestei plăgi cu microorganisme.

Gradul de risc de contaminare, la rândul său, depinde de tipul de intervenție chirurgicală (Tabelul 3) . Alocați operațiuni curate, curate condiționat, contaminate și murdare. 1 Operațiile curate includ operații planificate în care nu există contact cu lumenul organului abdominal și asepsia nu este perturbată.

Operațiile de curățare condiționată presupun deschiderea unui organ gol, cel mai adesea a tractului gastrointestinal sau a lumenului tractului respirator. Operațiile contaminate sunt cele în care este inevitabilă o contaminare semnificativă a plăgilor chirurgicale (de regulă, acestea sunt intervenții chirurgicale pe tractul biliar și genito-urinar în prezența infecției, pe tractul gastro-intestinal cu un grad ridicat de contaminare, operații cu leziuni traumatice). , etc.). Murdar - un grup de intervenții chirurgicale pentru procese purulente.

Tabelul 3. Frecvența complicațiilor infecțioase în diferite tipuri de operații. 1 Trebuie remarcată o astfel de caracteristică a cursului procesului infecțios în chirurgia purulentă ca o posibilă infecție încrucișată.

De exemplu, la pacienții cu infecție stafilococică, care sunt împreună cu pacienții cu Pseudomonas aeruginosa, se alătură Pseudomonas aeruginosa; la pacienții cu infecție cu escherichioză, care sunt împreună cu pacienții cu proteus, proteus se îmbină (procesul invers al infecției nu a fost observat). În chirurgia abdominală, în mai mult de 50% din cazuri, infecția cavității abdominale este de natură polimicrobiană, ceea ce indică și prevalența fenomenului de încrucișare și suprainfectie. 1 Infecțiile nosocomiale sunt caracterizate printr-o varietate de forme clinice cauzate de același agent patogen. paisprezece . Aspecte patogenetice și posibile manifestări clinice ale complicațiilor infecțioase postoperatorii.

Necroza tisulară este o trăsătură caracteristică tuturor infecțiilor chirurgicale. Într-o infecție chirurgicală secundară, necroza tisulară se dezvoltă nu ca urmare a distrugerii țesuturilor de către enzimele bacteriene (ca într-o infecție primară), ci în principal sub influența unor factori mecanici sau fizici.

Inflamația este răspunsul organismului la acțiunea microorganismelor patogene, dezvoltându-se într-o anumită secvență.

În primul rând, apare o reacție inflamatorie locală ca răspuns la deteriorarea țesuturilor. Dacă macrofagele nu sunt capabile să fagocizeze toate celulele moarte, rămâne țesut necrotic, care servește drept un excelent teren de reproducere pentru bacterii. La rândul lor, bacteriile eliberează toxine care distrug țesuturile intacte. În acest stadiu apar semnele clasice de inflamație: edem, hiperemie, febră și durere (tumor, rubor, calori, dolor). Răspunsul inflamator în creștere urmărește să oprească răspândirea infecției, să o localizeze și să o suprime. Dacă acest lucru reușește, țesutul necrotic și microorganismele sunt distruse, iar infiltratul se rezolvă.

Inflamația este un proces fiziopatologic complex care implică multe substanțe biologic active ale mediatorilor inflamatori.

Inițiatorii reacției inflamatorii, aparent, sunt factorii umorali prezenți în sânge: componente ale coagulării, anticoagulării, sistemelor kalicrein-chinină și complementului, citokinele, eicosanoidele etc. Acești factori extrem de puternici și interacționați asigură: - creșterea fluxul sanguin și permeabilitatea vasculară. - dar activarea și implicarea în reacția inflamatorie a neutrofilelor și macrofagelor celulelor, microbilor fagocitari și a resturilor de țesuturi pe moarte. - cu sinteza si secretia de mediatori inflamatori suplimentari. Astfel, simptomele infecțiilor postoperatorii (chirurgicale) ale plăgii pot include: Eritem localizat.

Durere.

Umflătură.

Divergența marginilor plăgii chirurgicale.

Descărcarea plăgii.

Hipertermie prelungită sau al doilea val de febră.

Durere ascuțită în zona cicatricei postoperatorii.

Încetinirea proceselor reparatorii în rană.

Leucocitoză, VSH crescut. Simptome de intoxicație. Având în vedere faptul că semnele locale de inflamație sunt uneori dificil de interpretat, o rană postoperatorie infectată este de obicei considerată una care emană exsudat.

Trebuie avut în vedere că diagnosticul de infecție postoperatorie a plăgii poate fi pus și în cazul în care nu se primește confirmarea bacteriologică din orice motiv. 1 dezvoltarea infecției.

Celulele și factorii umorali implicați în răspunsul inflamator distrug microbii patogeni.

Severitatea inflamației și rezultatul acesteia depind de gradul de afectare a țesuturilor, de numărul și virulența microorganismelor care au pătruns în rană, precum și de apărarea organismului.

Sunt posibile următoarele manifestări clinice ale infecţiei: Infiltraţie inflamatorie. Abces. Dacă gradul de deteriorare a țesuturilor, numărul și virulența microorganismelor care au intrat în rană sunt atât de mari încât organismul nu este capabil să localizeze și să suprime infecția chiar la început, se dezvoltă un abces.

Exudarea fibrinogenului, care începe într-un stadiu incipient al inflamației, duce la formarea unei membrane piogene în jurul focarului infecției.

Fagocitele și microbii muribundi secretă enzime care topesc conținutul cavității abcesului. Sub acțiunea forțelor osmotice, apa pătrunde în cavitate, iar presiunea în ea crește.

Oxigenul și nutrienții aproape că nu pătrund în membrana piogenă, ceea ce contribuie la glicoliza anaerobă. Ca urmare, în cavitatea abcesului se formează un mediu ideal pentru bacteriile anaerobe cu presiune ridicată, pH scăzut și conținut scăzut de oxigen.

Antibioticele pătrund cu greu în membrana piogenă; în plus, într-un mediu acid, activitatea antimicrobiană a aminoglicozidelor este redusă.

Abcesul format, dacă nu se deschide spontan, necesită tratament chirurgical.

Empiem este un abces care apare într-o cavitate a corpului sau într-un organ gol (empiem al pleurei, empiem al vezicii biliare etc.). Cu deschiderea spontană sau chirurgicală a unui abces și a empiemului, se formează o fistulă care conectează cavitatea abcesului cu mediul extern. O fistulă se poate forma după o ruptură bilaterală a unui abces sau empiem. În acest caz, fistula este un canal patologic între două structuri anatomice epitelializate (de exemplu, fistule bronșice, pararectale, traheoesofagiene). Septicemie. Dacă organismul nu este capabil să localizeze și să suprime infecția în focar, microorganismele intră în fluxul sanguin și apare bacteriemie. În sânge, bacteriile se înmulțesc și produc toxine, determinând dezvoltarea sepsisului.

Exo- și endotoxinele bacteriene perturbă funcțiile multor organe.

Eliberarea rapidă a endotoxinei duce la șoc septic. Dacă nivelul de endotoxină atinge 1 μg/kg greutate corporală, șocul poate fi ireversibil și poate duce la deces în decurs de 2 ore.

Sepsisul este diagnosticat dacă sunt prezente cel puțin două din cele patru semne: Tahipnee: frecvență respiratorie > 20 min -1 sau p a CO 2 Tahicardie: frecvență cardiacă > 90 min -1 . Temperatura corpului este peste 38°C sau sub 36°C. Leucocitoză sau leucopenie (> 12.000 μl -1 sau -1) sau mai mult de 10% leucocite imature.

Trauma, șocul, bacteriemia, eliberarea de endotoxine și degradarea țesuturilor provoacă un răspuns inflamator general care poate duce la sepsis, sindrom de detresă respiratorie (șoc pulmonar) și insuficiență multiplă de organe. Insuficiența multiplă de organe, de regulă, se dezvoltă în etape, datorită nevoilor diferite de energie ale celulelor.

Deoarece sinteza ATP este redusă în sepsis, țesuturile și organele care au nevoie de o cantitate crescută de energie mor mai întâi.

Tabloul clinic al sepsisului și insuficienței multiple de organe se dezvoltă uneori în absența unui focar activ de infecție. La însămânțarea sângelui, este posibil să se detecteze numai microorganisme oportuniste (de exemplu, stafilococi coagulazo-negativi multirezistenți, enterococi sau Pseudomonas spp.), și chiar și atunci nu întotdeauna. În ultimii ani, au fost propuși o serie de termeni pentru a se referi la această afecțiune: „sindrom de răspuns inflamator sistemic”, „sindrom de degradare a autotoleranței”, „peritonită terțiară”. Potrivit conceptelor moderne, rolul principal în patogeneza insuficienței multiple de organe este jucat nu de stimulul patologic în sine (bacteremie, arsuri, traumatisme, ischemie, hipoxie, leziuni autoimune etc.), ci de răspunsul organismului la acest stimul ( producția necontrolată de citokine și alți mediatori inflamatori, precum și hormoni antiinflamatori). Un anumit rol este atribuit microflorei intestinale, pătrunzând prin mucoasa afectată a tractului gastrointestinal în circulația sistemică.

Mecanismele care pornesc și opresc răspunsul inflamator sunt scăpate de sub control.

Nu există un tratament eficient. 1.5. Principii de bază ale tratamentului și prevenirii complicațiilor infecțioase postoperatorii. 1.5.1. Tratamentul complicațiilor infecțioase postoperatorii. Terapie antibacteriană.

Tratamentul bolilor inflamatorii se efectuează ținând cont de principiile generale de tratament și de caracteristicile naturii și localizării procesului patologic (flegmon, abces, peritonită, pleurezie, artrită, osteomielita etc.). Principii de bază ale tratamentului pacienților cu infecție chirurgicală: orientarea etiotropă și patogenetică a măsurilor terapeutice; complexitatea tratamentului: utilizarea metodelor conservatoare (antibacteriene, detoxifiere, imunoterapie etc.) și chirurgicale; efectuarea de măsuri terapeutice, luând în considerare caracteristicile individuale ale organismului, natura, localizarea și stadiul de dezvoltare a procesului inflamator.

Există următoarele metode de tratare a infecţiilor chirurgicale: 1. Tratament conservator. În perioada inițială a inflamației, măsurile terapeutice vizează combaterea microflorei (terapie antibacteriană) și utilizarea mijloacelor de influențare a procesului inflamator pentru a realiza dezvoltarea sau limitarea inversă a acestuia. În această perioadă se folosesc metode conservatoare: terapie antibacteriană, terapie infuzie-transfuzie, transfuzie de sânge, înlocuitori de sânge, terapie de detoxifiere, terapie enzimatică, imunoterapie, fizioterapie, proceduri termice, iradiere UV, terapie UHF, terapie cu laser, utilizarea agenților antiseptici. , utilizarea substanțelor antiinflamatoare și decongestionante, electroforeză substanțe medicinale etc. Dacă procesul inflamator a trecut în faza purulentă: puncția abceselor, spălarea cavităților cu soluții antiseptice, drenaj etc.

O condiție prealabilă este crearea repausului pentru organul bolnav: imobilizarea membrului, restrângerea mișcărilor active, repaus la pat etc. 2. Tratament operator. Trecerea procesului inflamator la faza purulentă, ineficacitatea tratamentului conservator servesc ca indicație pentru tratamentul chirurgical.

Pericolul tranziției inflamației purulente localizate într-o infecție purulentă generală (sepsis) în prezența unei leziuni purulente determină urgența unei operații chirurgicale.

Semnele unui curs sever sau progresiv de inflamație și ineficacitatea terapiei conservatoare sunt febră mare, creșterea intoxicației, degradarea țesutului purulent sau necrotic local în zona inflamației, creșterea edemului tisular, durerea, limfangita asociată, limfadenita, tromboflebita.

Tratamentul rănilor purulente formate în perioada postoperatorie se efectuează conform regulilor generale.

Terapie antibacteriană: Există diverse regimuri pentru tratamentul infecțiilor nosocomiale.

Cu toate acestea, în ciuda diferențelor semnificative de abordări, rolul principal în toate schemele aparține medicamentelor antibacteriene.

Frecvența prescrierii antibioticelor în scop terapeutic variază în diferite secții de la 23,5 la 38%, ajungând la 50% în secțiile de terapie intensivă. Principiile de bază ale utilizării raționale a medicamentelor antibacteriene sunt determinate de o serie de factori: oportunitatea debutului și valabilitatea etiopatogenetică a duratei utilizării lor.

Alegerea medicamentelor pe baza informațiilor despre compoziția speciei și sensibilitatea la medicamente a agenților patogeni ai supurației.

Utilizarea dozelor optime și a metodelor de administrare a medicamentelor antibacteriene, ținând cont de particularitățile farmacocineticii lor și ale spectrului de acțiune antibacterian.

Luând în considerare natura interacțiunii diferitelor antibiotice, inclusiv cu alte medicamente. În tratamentul infecțiilor nosocomiale, trebuie să se distingă terapia empirică și cea etiotropă. Alegerea medicamentelor pentru terapia empirică este o sarcină dificilă, deoarece depinde de structura rezistenței la antibiotice într-o anumită instituție medicală, precum și de prezența / absența bolilor concomitente, de etiologia mono- sau polimicrobiană a infecției și de localizarea acesteia. .

Principiul principal al terapiei empirice este alegerea medicamentelor care sunt active împotriva principalilor agenți infecțioși.

Ca rezultat, se utilizează fie o combinație de medicamente, fie medicamente cu spectru larg. După primirea rezultatelor unui studiu microbiologic și evaluarea eficacității clinice a tratamentului, poate fi necesară corectarea terapiei în curs, care constă în prescrierea de medicamente cu un spectru de acțiune mai restrâns, trecerea de la combinat la monoterapie sau adăugarea unui medicament la combinație folosită.

Principalele abordări ale terapiei cu antibiotice etiotrope (Tabelul 4) depind de fenotipul rezistenței la antibiotice a agenților patogeni și de o serie de alți factori.

Microorganism	Medicamente la alegere	Medicamente alternative	Comentarii
	monoterapie	combinatii
Microorganisme gram-negative
E coli	Cefalosporine de a treia generație sau peniciline sau fluorochinolone protejate cu inhibitori		Carbapeneme sau cefalosporine de a patra generație sau aztreonam ± aminoglicozidă	Creșterea rezistenței în unitățile de terapie intensivă din Rusia la cefalosporine de generația a III-a (8 - 12%), fluorochinolone (9%) și gentamicina (12%)
K. pneumoniae (ESBL-)	Cefalosporine de generația a treia sau fluorochinolone	cefalosporine de generația a III-a + aminoglicozidă sau fluorochinolone + aminoglicozidă	carbapeneme sau cefalosporine de generație IV sau aztreonam ± aminoglicozidă	39% din K. pneumoniae din secțiile de terapie intensivă produc beta-lactamaze cu spectru extins (ESBL); determinarea producției de BLSE de către un laborator microbiologic este importantă
K. pneumoniae (ESBL+)	Carbapeneme sau fluorochinolone	Carbapeneme + aminoglicozidă sau fluorochinolone + aminoglicozidă	Peniciline protejate cu inhibitori ± aminoglicozide
Enterobacter spp.	Carbapenemi sau cefaloni de generația IV	Carbapeneme + aminoglicozidă sau cefalosporine de generație IV + aminoglicozidă	Peniciline sau fluorochinolone protejate cu inhibitori ± aminoglicozide
P. aeruginosa	Ceftazidimă sau cefepimă sau ciprofloxacină	Ceftazidimă ± aminoglicozidă sau cefepimă ± aminoglicozidă sau ci profloxacină ± aminoglicozidă	Peniciline antipseudomonale (cu excepția secțiilor de terapie intensivă) sau aztreonam sau carbapeneme ± aminoglicozide	Frecvența tulpinilor rezistente la ceftazidimă în medie în secțiile de terapie intensivă din Rusia a fost de 11%; a fost observată o creștere a imipenemiei și a tulpinilor rezistente la ciprofloxacină (19, respectiv 30%)
Microorganisme gram-pozitive
Stafilococi sensibili la meticilină	Oxacilină sau cefalosporine de prima generație sau peniciline protejate cu inhibitori	Oxacilină + aminoglicozidă sau cefalosporine de prima generație + peniciline protejate cu aminoglico sau inhibitori + aminoglicozidă	Fluorochinolone sau co-trimoxazol sau acid fusidic
stafilococi rezistenți la meticilină (MRSA)	Vancomicina	Vancomicina + aminoglicozide	Cotrimoxazol sau acid fusidic (uneori)	Frecvența MRSA în diferite spitale din Rusia este de 9-42%
Enterococcus spp.		Ampicilină + gentamicina sau ampicilină + streptomicina sau vancomicina + gentamicina sau vancomicina + streptomicina	Fluorochinolone	Nu există rapoarte de încredere privind izolarea enterococilor rezistenți la vancomicină în Rusia

Tabelul 4. Terapia antibacteriană a infecțiilor nosocomiale de etiologie stabilită. 1 1.5.2. Prevenirea complicațiilor infecțioase postoperatorii. Pentru profilaxia și terapia antibacteriană sunt esențiali factorii de risc datorați patogenității microorganismelor.

Infecția implică prezența unui număr semnificativ de microorganisme capabile să exercite un efect patogen.

Este practic imposibil să se determine numărul lor exact; aparent, depinde de tipul de microorganism, precum si de factorii de risc datorati starii pacientului.

Factorii de risc asociati cu microorganismele patogene, cum ar fi virulența în special, sunt greu de studiat, la fel ca rolul lor în etiologia multifactorială a infecției rănilor.

Cu toate acestea, factorii de risc asociați cu starea pacientului, caracteristicile intervenției chirurgicale, natura procesului patologic care a servit ca bază pentru operația chirurgicală, sunt supuși unei evaluări obiective și ar trebui să fie luate în considerare atunci când se efectuează măsuri preventive. (Tabelul 5).

Tabelul 5. Factori de risc pentru supurația plăgilor chirurgicale. 3 Măsurile de influență asupra focalizării intervenției chirurgicale, care vizează prevenirea complicațiilor infecțioase, pot fi împărțite în 2 grupe: specifice și nespecifice. Măsurile nespecifice includ mijloace și metode care vizează creșterea reactivității generale a organismului, rezistența acestuia la orice efecte adverse care cresc susceptibilitatea organismului la infecție, îmbunătățirea condițiilor de operare, tehnicile de intervenție chirurgicală etc.

Sarcinile de profilaxie nespecifică sunt rezolvate în perioada de pregătire preoperatorie a pacienților. Acestea includ: normalizarea homeostaziei și metabolismului refacerea pierderilor de sânge măsuri anti-șoc normalizarea echilibrului proteic și electrolitic îmbunătățirea tehnicii chirurgicale, manipularea atentă a țesuturilor hemostaza meticuloasă, reducerea timpului de intervenție chirurgicală, obezitatea, iradierea locului chirurgical, calificările de chirurgul care efectuează intervenția, precum și afecțiunile concomitente (diabet zaharat, imunosupresie, inflamație cronică). Cu toate acestea, respectarea strictă a regulilor de asepsie și antisepsie în timpul operațiilor chirurgicale în unele cazuri nu este suficientă. Măsurile specifice ar trebui înțelese ca diverse tipuri și forme de influență asupra agenților cauzali probabili ai complicațiilor bacteriene, de ex. utilizarea mijloacelor și metodelor de influențare a florei microbiene și mai ales prescrierea de antibiotice. 1. Forme de influență asupra agentului patogen: igienizarea focarelor de infecție, utilizarea agenților antibacterieni pe căile de transmitere a infecției (administrare intravenoasă, intramusculară, endolimfatică de antibiotice) menținerea concentrației minime inhibitorii (CMI) a medicamentelor antibacteriene în zona de operare - locul afectarii tesuturilor (material de sutura antiseptic, medicamente antibacteriene imobilizate pe implanturi, furnizarea de antiseptice prin microirigatoare) 2. Imunocorectie si imunostimulare.

Complicațiile infecțioase postoperatorii pot fi de localizare și natură diferită, dar principalele sunt următoarele: supurația plăgii, pneumonia, complicațiile intracavitare (abcese abdominale, pleurale, empiem) bolile inflamatorii ale tractului urinar (pielita, pielonefrita, cistita, uretrita) sepsis. utilizarea profilactică a antibioticelor la chirurgi înțelege administrarea lor preoperatorie pentru a reduce riscul de infecție postoperatorie a plăgii.

Principalele prevederi ale profilaxiei cu antibiotice (Tabelul 6), care ar trebui să ghideze medicul atunci când prescrie unul sau altul antibiotic, alegerea unui medicament antibacterian pentru prevenire este determinată de următoarele cerințe: medicamentul trebuie să fie activ împotriva agenților patogeni probabili ai complicațiilor infecțioase ( spectrul antimicrobian și sensibilitatea așteptată); antibioticul nu trebuie să provoace dezvoltarea rapidă a rezistenței microorganismelor patogene; medicamentul trebuie să pătrundă bine în țesuturi - zone de risc de infecție; timpul de înjumătățire al antibioticului după o singură injecție ar trebui să fie suficient pentru a menține concentrația bactericidă în sânge și țesuturi pe întreaga perioadă a operației; antibioticul trebuie să aibă toxicitate minimă; medicamentul nu trebuie să afecteze parametrii farmacocinetici ai anestezicelor, în special relaxantele musculare; medicamentul ar trebui să fie optim din punct de vedere cost/eficacitate.

Reguli	Comentarii
Durata profilaxiei	În cele mai multe cazuri, o doză este suficientă. Dacă durata operației este mai mare de 3 ore sau prezența factorilor de risc, se recomandă administrarea repetată a medicamentului.
Avantaj fata de tratamentul postoperator	1. Efecte secundare minime 2. Risc mai mic de rezistență microbiană 3. Eficient din punct de vedere al costurilor
Principii pentru alegerea unui medicament antibacterian	1. Evaluați riscul de alergie 2. Luați în considerare agenții patogeni suspectați 3. Folosiți regimurile de profilaxie recomandate 4. Evitați antibioticele toxice 5. Luați în considerare datele privind profilul microbiologic al unei anumite instituții (tulpinile spitalicești și rezistența acestora la antibiotice) 6. Caracteristici farmacocinetice a medicamentului (eliminarea pronunțată prin tractul biliar poate duce la modificări ale microflorei intestinale)
Regimul de dozare	1. Administrare intravenoasă înainte de intervenția chirurgicală în timpul inducerii anesteziei pentru a obține un efect bactericid până la începutul operației 2. Dacă durata operației este de două ori mai mare decât timpul de înjumătățire al antibioticului, repetați administrarea acestuia

Tabelul 6. Fundamentele profilaxiei cu antibiotice. 1 Ghid pentru prevenirea complicațiilor postoperatorii în chirurgie: 1 Operații la nivelul organelor abdominale (stomac, vezicii biliare, colon): Operații la stomac Microorganisme efective: stafilococi, Escherichia coli, streptococi, bacterii anaerobe.

O singură doză este suficientă, deoarece administrările multiple nu sunt avantajoase.

Profilaxia antibiotică nu este indicată pentru vagotomia proximală selectivă.

Colecistectomie (inclusiv laparoscopică) pentru colecistita cronică Microorganisme reale: stafilococi, E. coli, enterococi, streptococi, bacterii anaerobe.

Profilaxia antibiotică - o doză de cefalosporină de generația I sau a II-a sau o doză de amoxicilină/acid clavulanic.

O doză este suficientă.

Prescrierea suplimentară a medicamentelor antianaerobe nu este obligatorie. Terapia antibacteriană este recomandată pentru intervenția chirurgicală pentru colecistită acută, colangită și icter obstructiv.

Operații pe colon și rect Microorganisme reale: aerobe și anaerobe, în principal bacterii Gram-negative. Profilaxia antibiotică - o singură doză de amoxicilină/acid clavulanic sau o cefalosporină de a doua generație în combinație cu metronidazol.

Decontaminarea orală a intestinului cu antibiotice este de dorit (pentru aceasta pot fi utilizate fluorochinolone (ofloxacină, ciprofloxacină, pefloxacină), aminoglicozide (gentamicină, amikacină), polimixină. În boala Crohn, profilaxia poate fi continuată în perioada postoperatorie.

Apendicectomie Microorganisme reale: bacterii anaerobe, E. coli și alte enterobacterii.

Profilaxia antibiotică: Pentru apendicita neperforată, o doză de amoxicilină/acid clavulanic sau o cefalosporină de a doua generație în combinație cu metronidazol. Cu apendicita perforata - terapie cu antibiotice.

Peritonita purulentă locală în absența insuficienței hepatice și renale - amoxicilină / acid clavulanic sau generație de cefalosporină II în combinație cu metronidazol + aminoglicozide.

Peritonită fecală purulentă difuză (cu sau fără insuficiență hepatică și renală) - cefalosporine de generația III sau IV + metronidazol, piperacilină / tazobactam sau ticarcilină / clavulanat sau carbapeneme. Pentru apendicectomia laparoscopică, o doză de cefalosporină de a doua generație.

Pancreatită Microorganisme reale: Staphylococcus aureus epidermic, Escherichia coli.

Antibioterapie este obligatorie - cefalosporine de generația II-III + aminoglicozide.

Operații obstetricale și ginecologice: Operație cezariană Profilaxia antibiotică: o doză de cefalosporină de generația I sau a II-a (după clamparea cordonului) sau o doză de ampicilină/sulbactam (amoxicilină/acid clavulanic) sau o doză de piperacilină/tazobactam sau o doză de ticlavarcil/piperacilină .

Întreruperea sarcinii și alte intervenții intrauterine (histeroscopie, chiuretaj diagnostic) Profilaxia antibiotică: o doză de cefalosporină de generația I sau a II-a (în combinație cu metronidazol cu risc crescut de infecție) sau o doză de ampicilină/sulbactam (amoxicilină/acid clavulanic) sau o doză de piperacilină/tazobactam sau o doză de ticarcilină/clavulanat.

Histerectomie (vaginala sau abdominala) Microorganisme reale: microflora anaeroba non-clostridiana, enterococi, enterobacterii (de obicei E. coli). Profilaxia antibiotică: o doză de cefalosporină de generația I sau a II-a (pentru histerectomia vaginală în asociere cu metronidazol) sau o doză de ampicilină/sulbactam (amoxicilină/acid clavulanic) sau o doză de piperacilină/tazobactam sau o doză de ticaclavulanatecilină/.

Operatii in ortopedie si traumatologie: Chirurgie la nivelul articulatiilor fara implantarea unui corp strain Microorganisme reale: aureus si Staphylococcus aureus epidermic, Escherichia coli.

Profilaxia antibiotică - o doză de cefalosporină de a doua generație înainte de operație.

Articulații protetice Profilaxia antibiotică - o doză de cefalosporină de generație I sau II înainte de intervenție chirurgicală și încă două doze în prima zi (pentru protecția șoldului, se preferă cefuroxima). Operații pe mână Microorganisme reale: Staphylococcus aureus și staphylococcus aureus epidermic.

Profilaxia antibiotică - o doză de cefalosporină I sau II generație, cu operații de reconstrucție pe vase și terminații nervoase, se prescriu suplimentar încă două doze în prima zi.

Leziuni articulare penetrante Microorganisme reale: Staphylococcus aureus și stafilococi epidermici, Escherichia coli, bacterii anaerobe.

Profilaxia antibiotică - o doză de cefalosporină II generație intraoperator, apoi se continuă în perioada postoperatorie timp de 72 de ore.La tratarea plăgii după 4 ore se recomandă antibioticoterapie.

Osteosinteza cu impunerea structurilor metalice in fracturi izolate inchise ale membrelor superioare Microorganisme reale: Staphylococcus aureus si staphylococcus aureus epidermic.

Profilaxia antibiotică - o doză de cefalosporină de generație I sau II înainte de operație.

Osteosinteza cu impunerea structurilor metalice in fracturi izolate deschise ale membrelor superioare Microorganisme reale: Staphylococcus aureus si staphylococcus aureus epidermic.

Profilaxia antibiotică - o doză de cefalosporină de generația 1 sau a 2-a înainte de operație și 8 ore mai târziu.

Fractura deschisă a extremităților Microorganisme reale: bacterii gram-pozitive și gram-negative.

Profilaxia antibiotică este indicată pentru fractura deschisă de tip I (plagă punctiformă a pielii din interior cu un fragment de os) - cefalosporină II generație o dată înainte de operație.

Acordați atenție momentului de tratament al rănii.

Chirurgie cardiovasculară, chirurgie toracică, chirurgie maxilo-facială: Chirurgie cardiacă Microorganisme reale: stafilococi aurii și epidermici, bacterii gram-negative.

Chirurgie vasculară Microorganisme topice: Staphylococcus aureus și stafilococi epidermici, Escherichia coli.

Chirurgie toracică Microorganisme reale: stafilococi, streptococi, bacterii gram-negative.

Chirurgie orală și maxilo-facială Microorganisme reale: microflora cavității bucale.

Profilaxia antibiotică: o doză de cefalosporină de a doua generație în combinație cu metronidazol sau o doză de amoxicilină/acid clavulanic sau o doză de clindamicină.

Profilaxia antibiotică nu este necesară în toate cazurile, dar uneori poate fi extrem de benefică atât pentru pacient însuși, cât și din punct de vedere economic.

Eficacitatea antibioticelor ar trebui să fie determinată de chirurg pe baza riscului perceput de infecție postoperatorie. Alegerea unui medicament pentru terapia antibiotică profilactică depinde de tipul de agenți patogeni probabili care provoacă cel mai adesea anumite complicații bacteriene postoperatorii.

Cu toate acestea, infecția se poate dezvolta în ciuda profilaxiei cu antibiotice, astfel încât importanța altor metode de prevenire a complicațiilor bacteriene postoperatorii nu trebuie subestimată. Astfel, prevenirea complicațiilor postoperatorii este necesară în toate etapele infecției endo- și exogene (focurile de infecție, căi de transmitere, echipament chirurgical, țesuturi din zona de intervenție chirurgicală); regulile aseptice și antiseptice trebuie, de asemenea, respectate cu strictețe. Partea 2. Principalele tipuri de complicații infecțioase postoperatorii. 2.1. infecții ale rănilor. Cel mai frecvent tip de infecție nosocomială este infecția plăgii. Infecția plăgii se evidențiază prin supurația plăgii și inflamația țesuturilor din jur, indiferent dacă a fost posibilă sau nu izolarea microorganismelor patogene în timpul semănării.

Infecția plăgii - o complicație a procesului plăgii care apare atunci când agenții patogeni se înmulțesc în rană; se poate manifesta nu numai prin simptome locale (supurație), ci și prin simptome generale (febră, slăbiciune, epuizare a plăgii). Forme severe de infecție generală a rănilor - sepsis, tetanos. Există infecții superficiale (suprafasciale) și profunde ale plăgii.

Infecțiile superficiale ale plăgii se dezvoltă de obicei după 4-10 zile. dupa operatie.

Primele simptome sunt indurație, roșeață și durere.

Creșterea durerii în zona rănii este un semn precoce, dar, din păcate, adesea ignorat, al dezvoltării unei infecții, în special cauzate de microorganisme gram-negative. Rana este deschisă (piele și țesutul subcutanat), puroiul este îndepărtat.

Antibioticele nu sunt prescrise. Cultura nu este necesară deoarece sunt cunoscuți agenții cauzatori ai infecției postoperatorii (microflora spitalului). In termen de 3 4 zile. plaga se usucă cu tampoane până la apariția țesutului de granulație. Apoi se aplică suturi secundare sau marginile plăgii sunt trase împreună cu bandă adezivă.

Infecțiile profunde ale rănilor implică țesutul care stă la baza fasciei, adesea în cavitatea corpului. Cel mai adesea este un abces, insuficiență anastomotică, infecție a protezei și alte complicații.

Asigura drenaj; determină cauza infecției și efectuează un tratament etiologic.

Infecții ale rănilor ale pielii și țesuturilor moi: erizipel, flegmon, limfangite. Erizipelul a fost una dintre principalele complicații ale rănilor din spitale în perioada pre-antiseptică.

Agenții cauzali ai erizipelului (inflamația acută a dermei) sunt streptococii de grup A, care depășesc barierele de protecție datorită toxinelor produse.

Răspândirea rapidă a infecției este tipică. Pielea este umflată și hiperemică, zonele afectate au limite clare. Dacă sistemul limfatic este implicat în procesul patologic, pe piele apar dungi roșii (limfangită). Streptococii provoacă, de asemenea, inflamația purulentă difuză a flegmonului țesutului subcutanat.

Bolile cauzate de streptococii de grup A sunt severe; înainte de descoperirea penicilinei, rata mortalității era de 90%. Tratament: benzilpenicilina (1,25 milioane de unități IV la 6 ore) duce la moartea tuturor agenților patogeni. În cei 50 de ani care au trecut de la descoperirea penicilinei, aceasta nu și-a pierdut rolul.Rezistența la peniciline nu se dezvoltă la streptococi.

abces injectabil.

Complicațiile infecțioase sunt posibile după injectarea oricărui medicament sau medicament. În SUA, 80% dintre dependenții de droguri practică administrarea intravenoasă de cocaină în condiții nesterile, ceea ce duce la formarea de infiltrate inflamatorii, abcese, flegmon și tromboflebite.

Agenții cauzali sunt predominant bacterii anaerobe.

Semne caracteristice: durere, sensibilitate la palpare, hiperemie, fluctuație, leucocitoză, limfadenită și febră.

Terapia cu antibiotice în combinație cu deschiderea și drenajul abcesului dă rezultate bune. 2.2. Infecții ale grefelor vasculare.

Frecvența complicațiilor infecțioase crește odată cu instalarea protezelor vasculare. În majoritatea cazurilor (75%), infecția se dezvoltă în zona inghinală.

Agenții cauzali sunt de obicei stafilococii.

Infecția grefei vasculare poate duce la necesitatea îndepărtării acesteia și la pierderea membrului afectat; infecția grefei de bypass coronarian poate provoca moartea.

Există infecții precoce și tardive ale grefelor vasculare.

Infecțiile postoperatorii precoce ale grefei nu diferă de alte infecții ale plăgii. Cel mai adesea sunt cauzate de Escherichia coli, ceva mai rar de stafilococi.

Tratament: deschideți rana și asigurați scurgerea puroiului.

Se efectuează microscopie cu frotiu colorat cu Gram, culturi și teste de sensibilitate la antibiotice.

Cavitatea plăgii este umplută cu tampoane înmuiate în povidonă-iod (chiar dacă grefa este expusă). Tampoanele sunt schimbate regulat până când rana se curăță și apare țesutul de granulație. Apoi se aplică suturi secundare.

prescrie antibiotice în interior; alegerea antibioticului depinde de rezultatele examenului bacteriologic.

Vancomicina nu este prescrisă până când nu este dovedită prezența stafilococilor rezistenți la meticilină. Infecțiile tardive ale grefei se dezvoltă la multe săptămâni sau luni după operație, când rana pare să se fi vindecat din prima intenție, fără complicații. De regulă, la început apare o ușoară înroșire în zona plăgii, apoi curgerea puroiului începe printr-o mică gaură din cicatricea chirurgicală.

Agentul cauzal al infecției este Staphylococcus epidermidis. Tratament: deschideți rana și îndepărtați puroiul. Dacă este necesar, zona expusă a grefei este excizată.

Îndepărtarea întregii grefe nu este de obicei necesară. Cea mai severă complicație este ruptura suturilor vasculare, care poate duce la sângerare care pune viața în pericol. 2.3. Infectii ale tractului urinar.

Diagnosticul se pune dacă în timpul semănării de urină proaspătă se găsesc peste 100.000 de colonii bacteriene la 1 ml.

Infecțiile tractului urinar nu sunt întotdeauna însoțite de disurie.

Cistita hemoragică este de obicei cauzată de Escherichia coli. Cu o cistostomie, riscul de infecție este semnificativ mai mic decât cu un cateter Foley.

Pielonefrita cronică poate duce la dezvoltarea unui abces renal sau a paranefritei.

Deschiderea spontană a abcesului duce la peritonită.

Tratament: în stadiile incipiente ale cistitei, stimulați diureza și îndepărtați cateterul rezidual. De regulă, se poate face fără antibiotice. Dacă starea nu se ameliorează sau apar semne de sepsis, antibioticele sunt prescrise pe cale orală. Alegerea antibioticului depinde de rezultatele uroculturii. 2.4. infectii cu cateter. În fiecare al treilea cateter venos timp de 2 zile. după instalare, apar bacterii. La 1% dintre pacienții cu cateter venos instalat mai mult de 48 de ore, se dezvoltă bacteriemie. Odată cu o creștere suplimentară a duratei cateterului în venă, riscul de bacteriemie crește la 5%. Tratament: scoateți cateterul; dacă se suspectează sepsis, vârful cateterului îndepărtat este tăiat, plasat într-un tub steril și trimis pentru examen bacteriologic și cultură.

Un cateter arterial poate deveni și o sursă de infecție; tratamentul este similar. 2.5. Pneumonie.

Pneumonia prin aspirație este de obicei cauzată de bacterii anaerobe din gură.

Pătrunderea sucului gastric acid în tractul respirator creează premisele pentru dezvoltarea pneumoniei severe (sindromul Mendelssohn). Tratament: exercitii de respiratie, spiroexercitare, stimularea tusei, masaj, drenaj postural, etc. Daca febra se datoreaza atelectaziei, se opreste odata cu aparitia unei tuse productive.

Febra cauzată de pneumonie nu dispare. Dacă se suspectează pneumonie (febră, spută purulentă, infiltrat nou apărut pe radiografie toracică), se prescriu antibiotice. Înainte de a începe terapia antimicrobiană, poate fi necesară bronhoscopia cu fibre optice pentru a obține o probă de spută care nu este contaminată cu microfloră străină.

Proba este cultivată și se determină MIC-urile antibioticelor. 2.6. Infecții toracice.

Empiemul pleural poate rezulta dintr-o infecție pulmonară sau o intervenție chirurgicală abdominală. Rolul microflorei anaerobe în dezvoltarea empiemului pleural este adesea subestimat.

Tratament: drenaj al cavității pleurale, toracotomie cu îndepărtarea aderențelor pleurale și fuziune sau pleurectomie. Înainte de a prescrie antibiotice, se efectuează o bacterioscopie a unui frotiu colorat cu Gram.

Terapia antimicrobiană trebuie să includă un medicament activ împotriva microflorei anaerobe (metronidazol sau clindamicină). Abces pulmonar.

O infecție pulmonară poate duce la formarea unui abces.

Agenții cauzali sunt de obicei stafilococii, precum și anaerobii obligatorii, care nu sunt întotdeauna posibil de izolat.

Tratament: de obicei necesită instalarea unui dren în cavitatea abcesului.

Terapia antimicrobiană ar trebui să includă metronidazol, care este activ împotriva microflorei anaerobe.

Mediastinita. Această infecție se caracterizează printr-o mortalitate ridicată. Cel mai adesea, mediastinita apare după rezecție, ruptură sau răni penetrante ale esofagului. În stadiile incipiente, se efectuează drenajul și se prescriu antimicrobiene care sunt active împotriva microorganismelor gram-negative producătoare de endotoxine și anaerobii obligatorii.

Cefotaximă eficientă în combinație cu metronidazol. Poate necesita imipenem/cilastatină. Deoarece antibioticele sunt de obicei administrate înainte de operație (adică înainte de a obține o probă de puroi pentru cultură), rezultatele culturii sunt dificil de interpretat. Atunci când alegeți antibiotice, trebuie luat în considerare spectrul de acțiune al medicamentelor prescrise anterior.

Osteomielita sternului. Această infecție, care complică adesea sternotomia longitudinală, este de obicei cauzată de stafilococi. Dacă terapia cu antibiotice empirică este ineficientă, rana este deschisă pentru debridare și drenaj.

Endocardita și pericardita sunt infecții chirurgicale.

Boala, în principal secundară, se poate dezvolta ca o complicație a mediastinitei purulente, abcesului hepatic, pleureziei purulente etc. În cazul pericarditei tuberculoase, poate fi necesară pericardiotomia. Endocardita cauzată de enterococi, Streptococcus viridans, pneumococi și alte bacterii poate necesita, de asemenea, o intervenție chirurgicală.

Endocardita infecțioasă subacută este de obicei cauzată de diferite tulpini de Streptococcus viridans (70% din cazuri), Enterococcus faecalis sau streptococi de grup D. Aproape toți agenții patogeni sunt sensibili la peniciline.

Tratament: doze mari de benzilpenicilină timp de 4 săptămâni. duce de obicei la recuperare.

Tulpinile de Enterococcus faecalis variază în ceea ce privește sensibilitatea la antibiotice; aceste microorganisme sunt rezistente la cefalosporine și aminoglicozide. Pentru infecțiile cauzate de enterococi, medicamentul de elecție este ampicilina. Streptococcus bovis este de obicei susceptibil la benzilpenicilină. 2.7. Infecții abdominale.

Peritonita postoperatorie. 15-20% din cazurile de peritonită și abcese abdominale se datorează complicațiilor postoperatorii.

Diagnosticul se pune de obicei târziu, în medie în a șaptea zi după operație. Cea mai frecventă cauză a erorilor în tehnica chirurgicală, care duce la alimentarea insuficientă cu sânge a anastomozei, necroză și scurgerea conținutului intestinului în cavitatea abdominală.

Un alt motiv este deteriorarea accidentală a unui organ gol în timpul intervenției chirurgicale. Orice hematom intra-abdominal se poate deteriora și poate duce la dezvoltarea unui abces.

Este necesar un tratament chirurgical.

O metodă eficientă de tratare a abceselor este drenajul percutan sub ghidaj cu ultrasunete sau CT. Terapia antimicrobiană este dificilă deoarece utilizarea antibioticelor în perioada preoperatorie duce la apariția unor forme rezistente de microorganisme.

Antibioticele prescrise ar trebui să suprime nu numai bacteriile izolate în timpul culturii, ci și microflora intestinală anaerobă facultativă și obligatorie.

O cefalosporină de generația a treia este administrată în asociere cu metronidazol (500 mg la fiecare 12 ore) sau imipenem/cilastatină. Aceste combinații de antibiotice sunt active și împotriva enterococilor. Dacă tulpinile rezistente de Pseudomonas spp., Enterobacter spp. și Serratia spp., folosesc aminoglicozide în combinație cu antibiotice beta-lactamice.

Concluzie: Monografiile, congresele, conferințele, plenurile sunt dedicate problemelor de etiologie, patogeneză, diagnostic, clinică, prevenire și tratare a complicațiilor infecțioase postoperatorii în chirurgie.

Dezvoltarea în ultimii ani a microbiologiei clinice, imunologiei clinice, biochimiei și a altor discipline fundamentale face posibilă evaluarea aspectelor etiopatogenetice ale apariției, dezvoltării și evoluției infecției în chirurgie din noi poziții.

Dezvoltarea și implementarea metodelor moderne de terapie antimicrobiană, de detoxifiere, imunoterapie, terapie enzimatică, fizioterapie, crearea de noi medicamente și antiseptice, îmbunătățirea tehnologiilor de tratament și a schemelor de prevenire va reduce semnificativ incidența și va reduce efectele adverse ale complicațiilor infecțioase postoperatorii. în chirurgie. Bibliografie: S.D. Mitrokhin.

Complicații infecțioase în chirurgie: profilaxie și terapie antibacteriană. Consilium Medicum 02.2002, 4/N B.S. Briskin.

Infecția nosocomială și complicațiile postoperatorii din perspectiva unui chirurg. Consilium Medicum 0 4 . 200 0 , 2/N V.K. Gostișciov. Chirurgie generala. - M., 2004 N.A. Semina, E.T. Kovaleva, L.A. Gâncikov.

Epidemiologia și prevenirea infecțiilor nosocomiale. Nou în prevenirea infecției nosocomiale. - Informa. Taur. - M., 1997; 3-9. UN. Kosinets, Yu.V. Păstăi.

Operația stă la baza tratamentului chirurgical modern.

Există operații: 1) nesângeroase (reducerea luxației, repoziționarea fracturii) și 2) sângeroase, în care integritatea tegumentului și a țesuturilor corpului este încălcată cu ajutorul instrumentelor. Când vorbim despre intervenție chirurgicală, ele înseamnă de obicei al doilea tip de intervenție.

Conceptul general de infecție purulentă. O rană operațională, ca oricare alta, de exemplu, primită la locul de muncă (industrial), este asociată cu o serie de pericole grave. În primul rând, aplicarea oricărei răni provoacă dureri severe. Acești stimuli dureroși care intră în sistemul nervos central prin sistemul nervos periferic pot provoca o complicație gravă - șoc traumatic. În al doilea rând, orice rană este însoțită de mai mult sau mai puțin sângerare și, în cele din urmă, orice rană este ușor infectată, adică microbii pot intra în ea, provocând infecție purulentă. Toate acestea pot provoca complicații severe și chiar pot duce pacientul la moarte, indiferent de boala pentru care a fost efectuată operația.

Cu toate acestea, știința modernă a dezvoltat măsuri pentru a elimina aproape complet aceste pericole. Aceste măsuri includ, în primul rând, anestezia în timpul intervenției chirurgicale, în al doilea rând, oprirea sângerării (hemostaza) și, în al treilea rând, asepsia și antisepsia. Toate aceste măsuri se numesc profilaxie chirurgicală (prevenire), spre deosebire, de exemplu, de profilaxia sanitară, care previne dezvoltarea unor boli infecțioase comune cu ajutorul măsurilor sanitare și igienice adecvate.

Vom începe descrierea profilaxiei chirurgicale cu cel mai important departament, și anume prevenirea infecției.

Ideea că cursul purulent-putrefactiv al rănilor, care are o asemenea asemănare cu carie, este rezultatul infecției microbiene, a fost exprimată de unii medici pentru o lungă perioadă de timp, chiar și curățenia și spălarea mâinilor au fost recomandate ca măsură de combatere a infecției postpartum. , dar necesitatea acestui lucru nu a fost dovedită și aceste măsuri nu au fost implementate.

Deja N. I. Pirogov a asociat formarea proceselor purulente cu posibilitatea infecției (miasm) din mediu, a cerut curățenie în spitale pentru a proteja rănile de infecție și a folosit tinctura de iod ca antiseptic.

După munca omului de știință francez Pasteur, care a demonstrat că fermentația și putrefacția depind de activitatea vitală a microbilor, următorul pas înainte a fost făcut de savantul englez Lister, care a ajuns la concluzia că inflamația și supurația depind de microbii care intră în rană din aer sau din obiectele care vin cu ea.în contact. Lister a dovedit corectitudinea pozițiilor sale folosind substanțe antiseptice. Într-un număr de cazuri, a obținut vindecarea rănilor fără supurație, adică rezultate incredibile pentru acea vreme și chiar a ridicat îndoieli cu privire la fiabilitatea lor. Metoda antiseptică de tratare a rănilor a devenit rapid răspândită. Descoperirea agenților cauzali ai infecției purulente și putrefactive (anaerobe) a convins chirurgii de necesitatea utilizării antisepticelor.

bacterii piogene. Toate studiile ulterioare au confirmat doctrina infecției, iar acum știm că inflamația și supurația rănii depind de intrarea și dezvoltarea bacteriilor piogene în rană.

Procesul purulent din rană este o expresie a luptei organismului (macroorganism) cu infecția (microorganisme). O varietate de microbi pot provoca supurația, dar cea mai frecventă cauză a acesteia sunt așa-numiții coci - microbi care, atunci când sunt examinați la microscop, arată ca niște bile.

Stafilococ. Cel mai adesea, în procesele purulente, se găsește staphylococcus aureus sau coccus în formă de struguri, adică un microb format din bile situate în grămezi sau sub formă de ciorchini de struguri. Un număr mare de stafilococi se găsesc în aer, în praful străzilor, caselor, pe haine, pe piele, păr și mucoase, în intestine și, în general, aproape peste tot în natură. Stafilococii tolerează uscarea și mor în apă clocotită după doar câteva minute.

Streptococ. Al doilea cel mai important microbi piogen este streptococul, adică un coccus în lanț, care la microscop arată ca un lanț format din bile. Se găsește în același loc cu stafilococul, dar ceva mai rar și tolerează, de asemenea, uscarea și o scurtă ședere în apă clocotită.

Alți microbi. Dintre ceilalți coci, trebuie remarcați diplococii, adică cocii localizați în perechi, pneumococul, care apare în principal pe membranele mucoase ale tractului respirator și gonococul - pe membranele mucoase ale organelor genitale și urinare.

Dintre microbii în formă de baston, Escherichia și bacilii tifoizi provoacă uneori supurație, iar în anumite condiții, tuberculoza și bacilul de puroi albastru-verde (infecția cu acesta este afectată de apariția unei culori albastru-verde a puroiului).

Anaerobi. De mare importanță pentru evoluția plăgii, mai ales în rănile de război, este intrarea în rană a unei infecții anaerobe. Printre anaerobi (microbii care trăiesc în absența aerului), bacilii tetanici și microbii care provoacă gangrena gazoasă și flegmonul gazos au o importanță deosebită. Acești microbi se găsesc în pământ, în mare parte îngrășați. O parte semnificativă a acestor microbi formează embrioni (spori) la uscare, cărora nu le este frică de uscare și dezinfectanți (traiesc câteva zile într-o soluție de clorură mercurică de 1: 1000) și chiar tolerează fierberea timp de câteva minute (spori de tetanos, gangrena gazoasă). Cu supurația în rană, adesea găsim nu o singură specie, ci mai multe tipuri de microbi (infecție mixtă).

Modalități de pătrundere a infecției în rană și în corp. Există două moduri, pătrunderea infecției în rană și în organism - exogen și endogen.

Sub exogene înțelegeți penetrarea infecției din exterior, iar poarta de intrare pentru o infecție purulentă este cel mai adesea deteriorarea pielii și a membranelor mucoase (abraziuni, răni, injecții). Doar uneori infecția pătrunde prin suprafața intactă a tegumentului, de exemplu, prin glandele sebacee sau foliculii de păr (furuncul, furuncul); în general, pielea și mucoasele intacte împiedică pătrunderea microbilor.

Modalitățile de introducere a infecției în rană în caz de leziuni accidentale pot fi diferite. Bacteriile sunt aduse în rană printr-un instrument de rănire (cuțit, ac), cu un corp străin care a intrat în rană (piese de îmbrăcăminte, așchii), precum și din pielea din jur, din gură sau intestine atunci când sunt rănite. , din îmbrăcăminte, pansamente aplicate pe rană , din apă, care se spală adesea cu răni, din mâinile bandajului, din instrumentele folosite în pansamente. În cazul rănilor chirurgicale provocate de mâna chirurgului, infecția poate fi introdusă cu instrumente, pansament și material de sutură, mâinile chirurgului și din organe infectate (murdare), de exemplu, în timpul operațiilor la intestine. În general, bacteriile pot fi introduse de toate acele obiecte care vin în contact cu rana; infectia care apare in acest mod se numeste contact.

Mecanismul exogen de infectare în rană este intrarea bacteriilor din aer împreună cu praful (infecția aerului). În marea sa parte, microbii care se află pe particulele de praf din aer sunt nepatogeni (saprofiti) și doar unii dintre ei sunt microbi piogeni.

Este posibil să se evidențieze o altă infecție cu picături, oarecum diferită de cea anterioară. În acest tip de infecție, bacteriile sunt stropite împreună cu saliva atunci când se vorbește tare, tusește și strănut. Picăturile de salivă sub formă de bule mici care conțin un număr mare de bacterii, adesea patogene (contagioase), sunt transportate în aer. O infectie prin picurare este deosebit de periculoasa in prezenta cariilor dentare si in caz de durere in gat (gripa, amigdalita).

O infecție introdusă cu material de sutură (implantare) se manifestă adesea nu în primele zile după operație, ci mai târziu, uneori în a 2-3-a săptămână și chiar mai târziu.

Uneori, sursa de infecție poate fi procesele purulente din corpul pacientului, de unde bacteriile pot fi transportate de fluxul limfei sau sângelui. Un astfel de mod, atunci când infecția se răspândește dintr-un focar situat în orice zonă a corpului sau, după ce a intrat într-o parte a corpului, este transferată și provoacă o boală în altă zonă, se numește endogen. După cum tocmai am menționat, infecția se poate răspândi atât prin vasele limfatice (infecție limfogenă), cât și prin fluxul sanguin (infecție hematogenă). Această împrejurare îi obligă pe chirurgi să evite intervențiile chirurgicale, dacă acestea nu sunt urgente, la un pacient care are orice proces purulent chiar și într-o zonă îndepărtată de câmpul chirurgical, mai ales dacă există o durere în gât sau la scurt timp după ce suferă o durere în gât, gripă, etc.

În unele cazuri, infecția poate rămâne în țesuturi mult timp fără a se face cunoscută, de exemplu, când, în timpul vindecării rănilor, bacteriile sunt, parcă, „imurate” de țesutul conjunctiv. Aceasta este așa-numita infecție latentă în zona cicatricilor sau a aderențelor, care, sub influența unei vânătăi sau a unei intervenții chirurgicale repetate în zona cicatricii, precum și o slăbire bruscă a organismului, poate da o boală purulentă severă.

Pentru a preveni focarele unei astfel de infecții latente, ei încearcă să facă operații repetate după un proces purulent nu mai devreme de șase luni mai târziu. În timpul specificat, se efectuează fizioterapie, care ajută la accelerarea resorbției focarului infecțios și, prin urmare, la reducerea posibilității unui focar de infecție.

Virulența microbilor. În dezvoltarea infecției, puterea patogenă inegală (virulența) microbilor purulenți joacă, de asemenea, un rol. Microbii purulenți (de exemplu, cocii) care au fost supuși la uscare prelungită și mai ales la acțiunea luminii, de exemplu, cei care se aflau în aerul unei săli de operație luminoase și curate, nu vor provoca o boală purulentă dacă intră în răni. Virulența lor, capacitatea lor de a trăi și de a se reproduce, vor fi atât de slabe încât vor muri înainte ca un proces purulent să se dezvolte în rană.

Virulența bacteriilor găsite într-o picătură de puroi dintr-o rană a unui pacient cu un proces purulent sever, de exemplu, cu simptome de infecție purulentă, este de așa natură încât pot provoca o boală gravă și uneori fatală. Aceștia sunt microbi purulenți, a căror virulență a crescut în condiții favorabile dezvoltării într-o rană purulentă.

Pe vremea lui Lister, o soluție de acid carbolic a fost pulverizată în vestiare și săli de operație pentru a ucide bacteriile din aer. Acum nu facem acest lucru, deoarece bacteriile din aerul unei săli de operații moderne curate și luminoase prezintă un pericol mic pentru răni din cauza virulenței lor scăzute. Trebuie să luăm în considerare posibilitatea unei astfel de infecții în special în operațiunile care necesită o asepsie deosebit de atentă, precum și în cazurile în care posibilitatea de poluare a aerului este semnificativă (de exemplu, în timpul intervenției chirurgicale într-un dressing sau sală de operație, când atât purulente, cât și în ea se efectuează operaţii de curăţare).

De mare importanță este natura infecției care a intrat în rană, deoarece unii microbi sunt foarte virulenți. Anaerobii sunt considerați deosebit de periculoși în acest sens, apoi streptococii și stafilococii.

Bacteriile găsite pe pielea mâinilor noastre, îmbrăcămintea, pielea pacientului și diverse obiecte din jurul nostru sunt suficient de virulente pentru a provoca infecții severe; deosebit de periculoase sunt bacteriile de la rănile purulente, de la instrumentele și mâinile personalului medical în contact cu puroiul.

Cu toate acestea, intrarea microbilor în organism și chiar reproducerea lor nu este încă o boală. Pentru apariția sa, starea generală a organismului și abilitățile sale reactive, care sunt determinate în principal de sistemul nervos, au o importanță decisivă.

Dezvoltarea procesului purulent este facilitată de: epuizarea pacientului din cauza malnutriției prelungite, suprasolicitare fizică severă, anemie, deprimare a psihicului pacientului și tulburări nervoase. Bolile cronice, bolile metabolice, infecțiile cronice (sifilis, tuberculoză), intoxicațiile cronice (alcoolismul) au un impact enorm asupra dezvoltării infecției. O infecție purulentă la pacienții cu diabet se desfășoară foarte rapid, rapid și sever.

Boala este deosebit de severă atunci când o infecție purulentă pătrunde în zone, țesuturi și organe, cum ar fi meningele, cavitatea articulară, locul fracturii etc. Dintre condițiile locale favorabile infecției, este necesar să se indice leziuni tisulare din vânătăi, arsuri, substanțe chimice. daune și din alte motive. Rănile învinețite, care reacționează slab la prezența infecției, supurează mult mai des decât rănile incizate, în care țesuturile sunt puțin deteriorate. Sângele care s-a acumulat la locul rănirii, precum și țesutul mort, zdrobit, este un mediu favorabil pentru dezvoltarea infecției.