Gâtul despărțit. Rănile gâtului tăiate rănile gâtului

29.06.2020

amigdalele

Artera carotidă este cel mai important vas de sânge care furnizează sânge arterial oxigenat tuturor țesuturilor capului și în special creierului. Deoarece sângele curge din inimă prin artere, sângerarea din acest tip de vase este cea mai puternică și mai periculoasă. Dacă artera carotidă este rănită, este necesar să luați de urgență măsuri de salvare, deoarece nu au mai rămas mai mult de trei minute înainte de deces. Întârzierea cu doar 1 secundă - iar o persoană nu mai poate fi salvată.

Prezentare generală a arterei carotide

Vasul împerecheat se îndepărtează de aorta toracică și se ramifică imediat în 2 artere separate, grăbindu-se în părțile opuse ale gâtului. În apropierea laringelui, la nivelul mărului lui Adam, fiecare canal se ramifică în alte 2 - interne și externe. La exterior, degetele sunt aplicate pentru a asculta pulsul unei persoane.

Artera internă se desfășoară adânc în gât, astfel că este puțin probabilă vătămarea acestei ramuri. Acest lucru se întâmplă, dar extrem de rar. În zona regiunii temporale, artera internă pătrunde în craniu, unde este împărțită în mai multe ramuri, care sunt împărțite în mai multe ramuri, iar cele în multe altele ... Cu ajutorul unei autostrăzi atât de complex amenajate, toate celulele creierului primesc sânge din inimă, iar cu ea sunt necesare exerciții fizice. funcțiile sale sunt elementele și oxigenul. Lezarea arterei interne este considerată mai periculoasă decât cea externă.

Ramura exterioară este situată într-o altă zonă - în fața gâtului. Prin urmare, este mai deschisă la răni. Totuși, acest lucru nu se întâmplă foarte des. Artera externă se ramifică într-o rețea de capilare care furnizează sânge ochilor și feței. În timpul căldurii insuportabile sau alergării, puteți observa prezența lor sub forma unei ușoare roșii.

Când se leagă artera externă, deja în furnizarea de îngrijiri medicale profesionale, consecințele nu sunt observate. Dar atunci când efectuați aceeași operație cu toate celelalte părți ale arterei carotide, sunt posibile consecințe ireversibile.

În ceea ce privește artera carotidă comună, una dintre ramurile ei, dreapta sau stângă, este cel mai adesea rănită. În acest caz, furnizarea de sânge la toate țesuturile capului și, cel mai important la creier, este perturbată. O arteră supraviețuitoare nu este în măsură să le ofere cantitatea necesară de sânge și oxigen, ceea ce poate duce la înmuiere, hemiplegie cerebrală sau moarte.

Cel mai adesea, dacă una dintre artere este deteriorată, o persoană moare chiar înainte de a oferi asistență calificată. Este urgent să acționați dacă artera carotidă este rănită! Singura veste bună este că astfel de răni sunt rare. La urma urmei, tăierea accidentală de tine, atingerea arterelor carotide este pur și simplu imposibilă.

Semne de rănire a arterei carotide

Cum să stabilești că victima are o rană în artera carotidă? Pentru început, să înțelegem diferențele dintre sângerarea arterială și venoasă.

Sângele arterial se deplasează prin canalele din inimă, astfel încât sângerarea din artere este rapidă și pulsantă. Sângele are o culoare stacojie strălucitoare, care curge din țesuturile deteriorate cu o fântână. Trucurile se varsă treptat - simultan cu fiecare bătăi de inimă. Acestea. sincron cu pulsul. De aceea, într-o perioadă foarte scurtă de timp, o persoană pierde o cantitate imensă de sânge. Iar artera carotidă, plus totul, are o dimensiune impresionantă, care accelerează și mai mult procesul de deces.

Pentru sângerare venoasă, sunt caracteristice alte simptome - sângele curge calm și nu în fântâni și are o nuanță întunecată.

Astfel, deteriorarea arterei carotide poate fi diagnosticată prin explozii abundente de sânge stacojiu strălucitor, a cărui frecvență corespunde pulsului. Ajutorul pentru arterele vătămate este fundamental diferit de măsurile luate pentru venos.

Tot ce poate face o persoană înainte de sosirea ambulanței este de a prelungi viața victimei. Pentru asta trebuie să știi cum să oprești sângerarea.

Pentru a opri sângerarea arterială, se utilizează mai multe metode:

presiunea degetelor;
impunerea unui turniquet;
tamponada;
pansament;
impunerea unui bandaj sub presiune.

Cele mai eficiente pentru o zonă atât de complexă anatomic precum gâtul sunt apăsarea degetelor și aplicarea ulterioară a unui turniquet. Dintre aceștia trebuie să constea primul ajutor. Este imposibil să bandajezi artera cu un bandaj sub presiune, deoarece persoana poate muri din cauza sufocării. În plus, bandajul circular va prinde vasul sănătos din partea opusă, ceea ce va duce inevitabil la moarte.

Primul lucru de făcut atunci când se găsește o persoană cu o arteră carotidă sângerândă este să apasă cu degetul vasul împotriva proeminenței osoase (doar pe o parte!). Acțiunea se efectuează în zona de pe gât, în care pulsul din arteră este bine simțit. Aceasta este zona situată între laringe și mușchiul cervical proeminent - anterolateral. După ce au plasat degetele în această zonă, acestea sunt coborâte cu 2 cm și strânse pentru o fosă. Apăsând pe ea, acestea măsoară pulsul. Dar acesta este pulsul. Acțiunile cu prim ajutor ar trebui să fie rapide, aproape instantanee.

Nu contează care dintre arterele carotide este deteriorată - presiunea internă, externă sau generală a degetului se efectuează exact în locul descris. Artera comună este localizată aici, ceea ce înseamnă că sângele nu va continua să se miște în niciun caz. Presiunea cu degetul este aplicată spre coloana vertebrală, trebuie să încercați să apăsați vasul împotriva acesteia.

Cu toate acestea, dacă rana este situată probabil sub această zonă, presiunea se aplică sub rană. Degetele sunt poziționate în cavitatea dintre laringe și mușchiul cervical major.

Imediat după presare, sângerarea din artera carotidă se va opri. Dar nu o singură persoană nu poate să o continue mai mult de 5 minute, deoarece mâinile încordate obosesc, iar forța presiunii slăbește. Sângele care curge alunecos interferează cu aceste acțiuni. Timpul câștigat trebuie alocat pentru organizarea unei metode diferite de prevenire a pierderilor de sânge. Și este mai bine dacă al doilea salvator are grijă de el.

Suprapunerea cu cabluri

Pentru a aplica un tourniquet, trebuie să aveți calificări suficiente pentru a nu face rău victimei. Dar, având în vedere faptul că are puțin timp, în unele cazuri, abilitatea de a aplica un tourniquet poate fi utilă pentru un amator.

În loc de o despicare, folosiți mâna victimei, situată în partea opusă rănii. Ridicați-l și îndoiți-l la cot. Antebrațul ar trebui să fie pe bolta craniului. Umărul este de-a lungul urechii.

Un tourniquet este așezat în jurul gâtului, prinzând membrul folosit ca șpagă. Această mână îndeplinește funcția de a proteja artera intactă împotriva compresiunii. La urma urmei, creierul primește nutriție doar de la acesta. Pune un turniquet pe pielea goală nu este permis. Un tampon de tifon dens este plasat sub el, întotdeauna curat! Dacă este posibil, îl așez câțiva centimetri sub rană, deoarece o arteră tăiată complet (și acest lucru este posibil) poate aluneca în jos și nu va fi posibilă oprirea sângerării.

Dacă vătămarea arterei carotide poate să nu fie singura vătămare, brațul victimei nu trebuie utilizat în loc de șpagă. De exemplu, după un accident de mașină. Dacă un os este rupt în mână, fragmente din acesta pot deteriora alte vase. Mai bine să folosiți o placă.

Există, de asemenea, o altă metodă cunoscută de aplicare a unui turniquet - conform metodei Mikulich. Însă ar trebui să existe o anvelopă Cramer la îndemână, deci această metodă poate fi utilizată doar în condiții speciale. În timpul presiunii degetului, rănitul este așezat vertical, pe partea opusă accidentării, este instalată o șlefă Cramer. Ar trebui să iasă în fața traheei cu aproximativ 2 cm.Un rolă este așezat sub turniquet, întins cu mâinile și înfășurat în jurul gâtului prin intermediul stropii. Legat într-un autobuz.

După ce turniquetul a fost pus, o notă trebuie să fie scrisă medicilor de la ambulanță, menționând momentul în care procedura a fost finalizată. Nota poate fi plasată sub bandajul utilizat pentru bandajarea gâtului ulterior. Acest lucru este necesar datorită faptului că turniquetul nu poate fi utilizat mult timp.

Dacă faceți toate acțiunile rapid și corect, va exista șansa să vă salvați viața. Dar fluxul de sânge oprit este doar primul pas către mântuire.

Sănătate

Cum să opriți sângerarea după îndepărtarea splinelor? Asistență medicală, adică oprirea finală a sângerării se realizează prin următoarele metode:

Impunerea suturii vasculare.
Bandajare.

Ligatura este indicată în cazurile în care artera este rănită în apropierea bifurcației și nu este posibilă aplicarea unei suturi vasculare. Pentru cei care nu știu, o bifurcație este o bifurcare a principalului vas de sânge. În situația analizată, aceasta este o bifurcare a arterei carotide în interior și extern.

Conform statisticilor, în 25% din cazuri, ligatura arterei carotide obișnuite se încheie în moarte, motiv pentru care recurg la aceste metode în cazurile cele mai extreme. Înainte de efectuarea pansamentului, pacientul trebuie pregătit și trebuie asigurat fluxul maxim de sânge arterial către creier. În acest scop, pacientul este așezat pe masa de operație, astfel încât membrele sale inferioare sunt ridicate și mai înalte decât capul.

În timpul operației, capul victimei este înclinat înapoi și întors în direcția opusă rănii. Vasele sunt expuse în zona triunghiului carotid - prin disecția stratului prin strat de țesut din colțul superior al cartilajului tiroidian și de-a lungul marginii anterioare a mușchiului cervical - sternocleidomastoid. Lungimea inciziei este de 8 cm.Nervul hipoglossal este deplasat în lateral (spre exterior).

Ligatura arterei carotide externe are mai mult succes și nu atrage consecințe. Acest lucru se datorează faptului că a doua arteră externă este situată pe partea opusă a gâtului. Adevărat, și este mult mai dificil să-l deteriorezi, deoarece este mai mic.

Pregătirea pacientului pentru operație este aceeași ca în versiunea anterioară. Incizia se face însă din partea inferioară a maxilarului și conduce de-a lungul părții anterioare a aceluiași mușchi. Incizia este încheiată în partea superioară a cartilajului tiroidian. Mușchiul este mutat în lateral. Peretele vaginal expus al mănunchiului neurovascular al triunghiului cervical medial este disecat. O arteră este legată între arterele linguale și tiroidiene.

Ramura internă a arterei carotide este deteriorată și mai rar, deoarece circulă foarte adânc și este bine protejată. Pansamentul său se face după aceleași reguli ca pansamentul extern. Consecințele sunt posibile.

Când vedeți o persoană cu o arteră carotidă rănită, trebuie să acționați rapid și decisiv. Numai cu asistența în timp util victima va putea supraviețui. Nu intrați în panică. După cum știți, frica este principalul dușman al omului!

Leziunile de gât sunt rare în condiții pașnice. Cel mai adesea au un caracter tăiat sau tăiat; nu mare în lungime. Leziunile de gât deschise includ adesea leziuni cauzate de arme ascuțite sau înjunghiate, cum ar fi răni de baionetă, răni de cuțit, răni de împușcătură în pace sau război. Aceste răni pot fi superficiale, dar pot afecta toate elementele anatomice ale gâtului.

Tăiați rănile în gât

Printre rănile tăiate ale gâtului, un grup special este rănile cauzate de intenția sinuciderii. Rănile sunt adesea provocate cu un aparat de ras și, de obicei, sunt aceleași în direcție - trec de la stânga și de sus la dreapta și de jos, la stângaci - la dreapta și de sus. Aceste răni sunt diferite în profunzime, adesea pătrund între laringe și osul hioid, de obicei fără a afecta marile vase ale gâtului.

Gunshot răni la gât

Când diagnosticați leziuni la nivelul gâtului, sângerarea este cel mai alarmant simptom. Astfel de leziuni combinate se explică prin faptul că un număr mare de vase se află pe gât în \u200b\u200bspații mici din diferite straturi topografice. Mai ales multe artere și vene sunt concentrate în fosa supraclaviculară, unde pot fi rănite mai multe trunchiuri de sânge. Trebuie menționat însă că răniții cu astfel de răni rămân pe câmpul de luptă. Topografia plăgii permite să sugereze ce vase și organe ale gâtului pot fi rănite în această zonă.

Pentru a clarifica diagnosticul, pe lângă examinarea, simțirea și determinarea funcțiilor organelor gâtului, se folosesc oglindă și drept. Metodele auxiliare - fluoroscopie și radiografie - pot clarifica semnificativ diagnosticul.

Rănile izolate ale gâtului în război erau mai puțin frecvente decât rănile combinate ale gâtului și pieptului, gâtului și feței. Cu ultimele leziuni combinate, rănile faringelui au fost identificate la 4,8%, leziunile esofagului - în 0,7% din totalul rănilor gâtului. Doar cu răni înjunghiate, rănile împușcate sunt uneori răni izolate ale părții cervicale a esofagului, salcii în pace și în timpul războiului. Concomitent cu esofagul, traheea, vasele mari ale gâtului, trunchiurile nervoase, glanda tiroidă și coloana vertebrală cu măduva spinării sunt adesea deteriorate.

Laringele și traumatismul

Acestea, cu răni semnificative la nivelul gâtului, nu sunt dificil de diagnosticat, deoarece aceste găuri sunt de obicei în gol. Cu leziuni minore, diagnosticul se face din evacuarea aerului, emfizemul țesutului subcutanat și dificultăți în respirație.

Tratament... Rănile traheale trebuie suturate în condiții adecvate. Când este rănit, se recomandă aplicarea suturilor, astfel încât să acopere osul hioid și să treacă prin cartilajul tiroid; cel mai bun material de sutură în aceste cazuri este firul de nailon. Dacă laringele sau traheea sunt tăiate complet, atunci ambele segmente sunt conectate cu suturi sau în jurul întregii circumferințe sau partea mijlocie a plăgii este lăsată deschisă pentru posibilitatea introducerii unui tub de traheostomie. Dacă rana este localizată într-o locație incomodă pentru traheostomie, aceasta din urmă se aplică la locul ei obișnuit. În scopuri profilactice, traheostomia trebuie utilizată mai larg, oferind pacientului respirație liberă.

O atenție deosebită în aceste răni trebuie acordată pentru a opri sângerarea, deoarece fluxul de sânge poate duce la sufocare. Dacă s-a turnat o cantitate mare de sânge în trahee și pacientul nu poate să-l tuseze, este necesar să aspirați sângele folosind un cateter sau un tub elastic. În cazuri de dificultăți de respirație după traheostomie, laringele este tamponată deasupra tubului sau este introdus un tub de tampon special pentru a preveni fluxul de sânge în plămâni.

Tăiați rănile esofagului cervical

Rănile tăiate din partea cervicală a esofagului sunt observate la sinucideri, care simultan cu esofagul rănesc alte organe importante de pe gât. Cu acest tip de leziuni, mucoasa esofagului este adesea descoperită și iese spre exterior prin straturile musculare disecate.

Tratament... În cazul rănilor combinate, se iau măsuri urgente împotriva momentelor care pot pune viața în asociere cu deteriorarea simultană a vaselor de sânge și a trapei. În ceea ce privește esofagul, pericolul principal este pătrunderea infecției prin peretele rănit. Prin urmare, pacientului este interzis să înghită timp de 2-3 zile după rănirea esofagului. În acest moment, este prescrisă administrarea prin picurare subcutanată sau intrarectală de soluție salină sau soluție de glucoză 5%. De asemenea, pot fi utilizate clisme nutriționale. Poziția răniților pe pat trebuie să fie cu membrele inferioare puternic ridicate pentru a preveni posibilitatea amorțelilor.

Rana gâtului este extinsă, se realizează o tamponare densă temporară a plăgii esofagiene, toate organele afectate vecine sunt tratate - vasele de sânge sunt bandajate, căile respiratorii sunt restabilite. După aceea, spațiul peri-esofagian se deschide larg. Suturile se aplică pe esofag, în special cu răni tăiate proaspete. Pentru rănile puternic contaminate, o deschidere a esofagului este cusută în rană. Un tampon este adus în țesutul peri-esofagian și este moale, ca și în cazul colului uterin. Pentru descărcarea completă a esofagului și nutriția pacientului, este recomandată gastrostomia. Dacă este posibil, mușchii și fascia gâtului sunt restabilite.

Leziuni ale coloanei vertebrale cervicale

Rănile combinate ale coloanei vertebrale pe gât, potrivit unui spital specializat, în timpul războiului Ucrainei împotriva invadatorilor ruși au reprezentat 3,7%. Potrivit neurochirurgilor, incidența unor astfel de leziuni a fost de 1,75% în raport cu toate leziunile coloanei vertebrale.

În cazul leziunilor combinate ale coloanei vertebrale în secțiunea superioară, au fost observate leziuni tangențiale ușoare ale corpurilor - vertebrele I și II fără tulburări neurologice pronunțate. În primele zile după accidentare, au fost observate sindroame meningeale-radiculare slab exprimate.

Leziunile severe ale coloanei vertebrale sunt însoțite de deteriorarea membranelor, rădăcinilor și uneori măduvei spinării. În cele mai multe cazuri, aceste victime au murit pe câmpul de luptă sau în cele mai avansate stadii de evacuare din șoc, insuficiență respiratorie sau sângerare care poate pune viața în pericol.

La supraviețuitorii leziunilor combinate, părțile posterioare ale coloanei vertebrale au fost cel mai adesea rănite, adesea cu deschiderea canalului spinal. Mai puțin frecvent, părțile anterioare și laterale ale coloanei vertebrale au fost afectate, adică corpurile vertebrale, procesele transversale și chiar mai rar procesele articulare. Cu astfel de leziuni, canalul vertebral este rar deschis și măduva spinării nu este direct rănită, ci doar vânătăi și oboseală (vezi Bolile măduvei spinării).

Neurologic, cu aceste leziuni, în cel mai scurt timp posibil, pot fi detectate fenomene radiculare sub formă de hipestezie ușoară în segmentele deteriorate.

Diagnostic. Limitarea mobilității gâtului și studiul cursului canalului plăgii permite suspectarea deteriorării coloanei vertebrale. Uneori, diagnosticul precoce este ajutat de apariția simptomului Horner în legătură cu lezarea coloanei cervicale a trunchiului simpatic limită, precum și de examinarea digitală a peretelui faringian posterior (infiltrarea țesuturilor prevertebrale).

Odată cu încărcarea axială a coloanei vertebrale, durerea este dezvăluită. Clarifică diagnosticul prin examenul cu raze X. În cazul deteriorării celor două vertebre cervicale superioare, o imagine de fațetă este realizată cu un tub special printr-o gură deschisă.

După leziunile coloanei vertebrale, în mai mult de 50% din cazuri, apare osteomielita la foc. Frecvența osteomielitei la nivelul coloanei vertebrale cervicale este asociată cu mobilitatea ridicată a acestei coloanei vertebrale, locația particulară a canalului plagii, a cărei deschidere largă este împiedicată de apropierea mănunchiului neurovascular, a organelor vitale ale gâtului. Infecția vertebrelor în osteomielită apare adesea datorită comunicării canalului plăgii cu cavitatea bucală.

Tratamentul rănilor bazate pe experiența războaielor rămâne în mare parte conservator și se reduce la imobilizarea gâtului și a capului cu un guler detașabil, guler de carton sau guler moale al lui Shants, la numirea, antiseptice, la fizioterapie - UHF, cuarț.

Toate aceste măsuri sunt concepute pentru a preveni complicațiile purulente. În caz de osteomielită și după îndepărtarea secușierilor, gulerul ortopedic nu trebuie îndepărtat până la 18 luni.

Pentru o abordare operativă a vertebrelor cervicale conform metodei de la 3. I. Geimanovici, cea mai convenabilă cale este obținută printr-o incizie de-a lungul marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoid. Pentru a expune vertebrele cervicale inferioare, este mai convenabil să mergi pe marginea anterioară a acestui mușchi, apoi să evidențiezi suprafața anterioară a mușchilor scalenici; atunci când se apropie de vertebre, este necesar să se țină seama de topografia plexului brahial.

Pentru a accesa vertebrele cervicale superioare 3-4, M. M. Rosenfeld a folosit o disecție tranzitorie a peretelui faringian posterior.

KL Khilov, considerând insuficientă sequestrotomia tranzitorie, a dezvoltat accesul la arcul primei cervicale și la corpurile vertebrelor cervicale II și III.

Rezultatele rănilor concomitente ale coloanei vertebrale cervicale în Marele Război Patriotic au fost satisfăcătoare, în timp ce cei răniți cu înfrângeri similare în războiul din 1914 au rămas foarte rar.

Leziuni combinate ale coloanei vertebrale, faringelui și esofagului

Astfel de răni dau o letalitate foarte mare. Cu astfel de leziuni, se poate recomanda următoarea metodă: o sondă introdusă prin nas și ținută sub defectul esofagian asigură hrănirea pacientului, protejează plaga gâtului să curgă și servește în același timp ca o proteză în jurul căreia se formează un esofag mobilizat. În același timp, se iau măsuri pentru eliminarea focalizării osteomielitei pentru a opri progresia procesului osos și dezvoltarea ulterioară a infecției în țesutul gâtului, drenată dintr-o incizie laterală largă. Această metodă de tratament trebuie recomandată pentru leziunile combinate ale coloanei vertebrale, complicată de infecția esofagului rănit și a faringelui. Gastrostomia nu este necesară, deoarece a fost insistat anterior „cu așteptarea producției de plastic în viitor”. Este mai convenabil să introduceți o sondă, pe care ar trebui să se formeze esofagul și care ar trebui să protejeze gâtul și, în special, coloana vertebrală rănită de infecție.

Leziuni ale nervilor cu leziuni la nivelul gâtului

Leziunile coloanei cervicale sunt adesea însoțite de traume la măduva spinării și la rădăcinile sale.

Leziunile subcutanate neplăcute la nivelul plexului brahial al gâtului în timpul timpului de pace sunt rezultatul leziunilor la stradă și la locul de muncă. În timpul războiului, plexul brahial este supus la întindere în transport, atunci când este lovit cu arme contopite, bastoane, bușteni căzători. Mai des pe gât, plexul brahial este afectat ca urmare a supraestensiunii sale.

Din afectarea nervilor individuali de pe gât, afectarea nervului vag și a ramurii sale recurente, este important nervul obstrucției abdominale, simpaticul, hipoglossalul și accesoriul.

Nervul vag este relativ adesea rănit la îndepărtarea tumorilor maligne la nivelul gâtului, în special la îndepărtarea ganglionilor limfatici afectați de tumorile metastatice. Nervul poate cădea și în ligatură la ligarea arterei carotide și, mai des, a venei jugulare atunci când (vezi. Tumorile gâtului).

Ramura recurentă a nervului vag suferă adesea atunci când artera tiroidiană inferioară este ligată sau atunci când goliul este îndepărtat.

Dacă lezarea nervului vag în gât are loc sub descărcarea nervului laringian superior, atunci leziunea va răspunde funcției nervului recurent corespunzător. O serie de mușchi din laringe vor fi paralizați, incluzând dilatatorii glotei, iar pliul vocal corespunzător va deveni imobil (poziție cadaverică). În acest caz, vocea devine aspră, răgușită sau pacientul își pierde complet vocea.

Curgere. Când nervul vag este tăiat și rezecat unilateral, de obicei nu există fenomene periculoase din plămâni, inimă, tract digestiv și întregul corp.

Când nervul vag este capturat în ligatură, apar iritații grave ale vagului, stop respirator și tulburări ale inimii. Aceste fenomene sunt cauzate atât de excitația reflexă a centrelor de retard ale inimii și de respirație în medula oblongata, cât și de excitarea ramurilor cardiace centrifuge. Dacă ligatura nu este îndepărtată din nerv, poate rezulta moartea.

Cu afectarea bilaterală a nervilor vagi și a ramurii recurente, decesul său se produce în termen de 2 zile de la paralizia dilatatorilor glotei și perturbarea inimii și a plămânilor. Pneumonia care vine este asociată cu ingestia salivei infectate, expansiunea pulmonară și creșterea ritmului respirator; pulsul este brusc crescut.

Tratament. Dacă sunt observate simptome consistente cu iritația vagală, trebuie să se încerce eliminarea ligaturii. Dacă acest lucru nu este posibil, este necesar să separați, să separați nervul vag de vasele legate împreună cu acesta și să traversați nervul izolat deasupra ligaturii. Acest lucru poate salva pacientul. În cazuri rare, secțiunea nervului legat poate fi rezecată.

Nervul hipoglossal este rănit de traumatisme în regiunea submandibulară, în principal prin sinucidere. Ca urmare a rănii acestui nerv, apare o paralizie parțială a limbii; la proeminență, acesta din urmă se abate în lateral. Cu răni bilaterale, se observă o paralizie completă a limbii.

Tratamentul trebuie să constea în suturarea nervului hipoglossal. GA Richter a refăcut cu succes integritatea rănilor cu un cuțit ascuțit. Literatura de specialitate descrie 6 cazuri de rănire a acestui nerv (3 tăieturi și 3 împușcături); în niciunul dintre aceste cazuri nu s-a aplicat o sutură. A existat un caz în care s-a observat o tranziție incompletă a nervului hipoglossal cu o rană înjunghiată cu un cuțit. A fost o îmbunătățire spontană.

Leziunile unilaterale ale nervului frenic trec adesea neobservate, deoarece inervația diafragmei este parțial înlocuită de ramurile nervilor intercostali. A. S. Lurie subliniază că, în timpul operațiilor pe gât pentru o leziune a plexului brahial, a fost diagnosticat cu o ruptură a nervului frenic de 3 ori. El observă, de asemenea, că la un pacient din cauza inervației colaterale (intercostale inferioare), mișcările diafragmei pe partea leziunii nu au fost perturbate radiologic.

Astfel, trebuie spus că utilizarea terapeutică a frenicotomiei nu duce întotdeauna la paralizia persistentă a diafragmei.

Într-un experiment efectuat la animale, tranziția bilaterală a nervilor frenici din gât provoacă moartea prin paralizia respiratorie. Iritarea nervului frenic se caracterizează printr-o tuse continuă cu suspin din cauza contracțiilor neregulate ale diafragmei.

Leziunile nervului simpatic sunt observate mai des cu leziuni prin împușcare, localizate fie în partea de sus a gâtului, în spatele colțului maxilarului, fie mai jos, câțiva centimetri deasupra claviculei.

Cel mai constant semn de leziune a nervului simpatic este constricția pupilei și a fisurii palpebrale (sindromul Horner), precum și o serie de afecțiuni trofice și vasomotorii: roșeața jumătății corespunzătoare a feței, conjunctivită, lacrimare, miopie.

Uneori, se observă exoftalmos - cu o rană izolată a unui nerv cu o armă de piercing deasupra nodului superior.

Cu iritarea nervului simpatic la nivelul gâtului, pupila se extinde, bătăile inimii se accelerează, apar aceleași fenomene ca și în cazul paraliziei nervului vag.

Paraliza nervului accesoriu poate apărea atunci când este încrucișat fie înainte de a intra în mușchiul sternocleidomastoid, fie după ieșirea din triunghiul lateral al gâtului. Paraliza completă a acestor mușchi nu apare din cauza inervației colaterale din plexul cervical.

Cu paralizia nervului accesoriu, poate apărea torticolis paralitic, iar cu iritarea nervului, torticolis spastic.

Leziuni la nivelul canalului toracic cu leziuni la gât

Leziunile ductului toracic de pe gât sunt relativ rare și apar cu răni înjunghiate, înjunghiate și împușcate. Mult mai des, deteriorarea canalului toracic apare în timpul operațiilor de îndepărtare a ganglionilor limfatici tuberculoși, în timpul extirpării metastazelor canceroase, în timpul operațiilor oncologice și în operațiile pentru anevrisme. Cu toate acestea, sunt descrise leziunile la nivelul canalului toracic și la dreapta.

Diagnosticul de rănire a conductului toracic în timpul intervenției chirurgicale este facilitat dacă, cu 2-4 ore înainte de o intervenție chirurgicală gravă pe gât, pacientului i se administrează alimente cu grăsimi ușor digerabile - lapte, smântână, pâine și unt. Dacă apare o vătămare accidentală a conductului toracic, se observă imediat în timpul operației, după ce curge un lichid albicios, ca laptele. Uneori, daunele sunt determinate la doar câteva zile după operație, atunci când se schimbă pansamentele pentru prezența drenajului limfatic - limforee. Uneori, în dimineața următoare după operație, un bandaj este găsit foarte umed cu un lichid ușor - acest lucru face ca un suspect să fie rănit conductul toracic.

Curgere. Consecințele limforeei nu sunt foarte periculoase, mai ales dacă una dintre ramurile conductelor care curg în venă este rănită. Uneori, pierderea de lichid din conducta rănită este foarte masivă. GA Richter raportează la un pacient la care, după îndepărtarea ganglionilor limfatici afectați cancer de regiunea supraclaviculară, limforeea a fost găsită numai în timpul primului pansament; limforeea a durat 2 săptămâni, în ciuda tamponării strânse. În astfel de cazuri, pierderea importantă a limfei duce la cachexia și poate pune viața în pericol.

Tratament... Dacă în timpul operației este detectată o vătămare a conductului toracic, atunci atât capetele centrale, cât și cele periferice ale părții cervicale ale canalului sunt legate. O astfel de ligatură este tolerată satisfăcător de către pacienți datorită existenței mai multor confluențe ale canalului în vena subclaviană și a altor comunicări între conductul toracic și rețeaua venoasă.

Sutura conductei cu leziuni laterale este uneori folosită cu rezultate bune. NI Makhov, folosind ace atraumatice, a cusut conducta cu fire de nailon, punând o bucată de mușchi pe ele.

Recent, au existat rapoarte despre suturarea cu succes a capătului conductei într-o venă adiacentă.

Așa descriu chirurgii cusăturile conductei în vena vertebrală. Este ușor accesibil într-un triunghi delimitat de nervul simpatic medial, trunchiul tiroid-cervical și artera tiroidă inferioară lateral, artera subclaviană mai jos. Riscul unei embolii aeriene într-un transplant de venă vertebrală este semnificativ mai mic decât într-o venă subclaviană. Vena vertebrală este legată cât mai aproape posibil, iar asistentul o apasă în jos cu un tupfer în partea distală. Pe suprafața anterioară a venei, se face o incizie de 2-3 mm între tupfer și ligatură.

Conducta toracică este trasă cu două cele mai subțiri suturi vasculare la incizia transversală pe suprafața anterioară a venei.

Când se aplică o sutură, se face o injecție pe conducta din exterior spre interior și pe venă - din partea intimei cu o injecție la suprafața sa. Conducta este, cum s-a spus, ușor atrasă în venă cu suturi. Zona de sutură este acoperită cu o secțiune a fascii prevertebrale cu 1-2 suturi. În colțul plăgii se introduce un tampon mic.

Aspirația fiziologică prin capătul central al venei legate a limfei salvează de la limforee într-o măsură mai mare decât cusătura ermetică a vaselor anastomozate.

Dacă este imposibilă efectuarea uneia dintre operațiile de restaurare menționate mai sus, se efectuează o tamponare densă, care reușește, de asemenea, să obțină încetarea limforeei prin restabilirea fluxului limfatic principal de-a lungul unuia dintre canalele colaterale. Cu toate acestea, posibilitatea complicațiilor septice în aceste cazuri este mai mare.

Este necesară creșterea nutriției pentru pacienții cu leziuni la nivelul gâtului, din cauza pierderii unei cantități semnificative de limfă, care conține o cantitate mare de nutrienți.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

CAPITOLUL 11 COMPLICAȚII INFECȚIOASE ALE VAGĂRILOR CHIRURGICE COMBATE

CAPITOLUL 20 DREPTUL COMBATULUI. ROLURI TORACOABDOMINALE

CAPITOLUL 19 RĂZBOI DE GÂNDERE COMBAT

Leziunile la nivelul gâtului includ răni la împușcare(glonț, răni ale șrapelelor, VMR, răni explozive), leziuni non-împușcate(răni mecanice deschise și închise, răni non-împușcate) și diferitele lor combinații.

De-a lungul secolelor, frecvența rănilor de combatere a gâtului a rămas neschimbată la doar 1-2%. Aceste date statistice au fost influențate foarte mult de rata mare de deces a răniților la gât pe câmpul de luptă, care în profilul patologic a ajuns la 11-13%. În legătură cu îmbunătățirea echipamentelor de protecție personală pentru personalul militar (căști și armuri corporale) și evacuarea medicală rapidă a aviației, proporția de răni la gât în \u200b\u200bconflictele armate din ultimii ani a fost de 3-4%.

Pentru prima dată în lume, s-a rezumat cea mai completă experiență în tratamentul rănilor de luptă la nivelul gâtului N. I. Pirogovîn timpul războiului Crimeei (1853-1856). În timpul celui de-al Doilea Război Mondial, specialiști ORL domestici ( IN SI. Voyachek, K.L. Khilov, V.F. Undritz, G.G. Kulikovsky) s-au dezvoltat sistemul și principiile tratamentului stadial al răniților la gât. Cu toate acestea, datorită atitudinii rezervate față de intervențiile chirurgicale timpurii, rata mortalității pentru leziunile de gât în \u200b\u200bstadiile avansate ale evacuării medicale a depășit 54%, iar aproape 80% dintre răniți au prezentat complicații severe.

În războaiele locale și conflictele armate din a doua jumătate a secolului XX. tactica terapeutică și diagnostică în raport cu cei răniți în gât au dobândit un caracter activ, care vizează excluderea rapidă și completă a tuturor posibilelor leziuni vasculare și organice (tactica de revizuire obligatorie a diagnosticului structurilor interne). Cu această tactică folosită în timpul războiului din Vietnam, mortalitatea cauzată de rănile profunde ale gâtului a fost redusă la 15%. În etapa actuală, în tratamentul rănilor de luptă ale gâtului, asistența de specialitate timpurie are o importanță deosebită, în condițiile în care mortalitatea în rândul celor răniți în gât nu depășește 2-6% ( Yu.K. Eu sunt, G.I. Burenkov, I.M. Samokhvalov, A.A. Zavrazhnov).

19.1. TERMINOLOGIA ȘI CLASIFICAREA LEZURILOR GOLULUI

Conform principiilor generale de clasificare a traumatismelor chirurgicale de luptă, diferă leziuni izolate, multiple și asociate (leziuni) ale gâtului. Izolatse numește leziune (vătămare) la gât, în care există o singură vătămare. Sunt numite mai multe leziuni în interiorul regiunii cervicale multiplutraumatism (vătămare). Se numește afectarea simultană a gâtului și a altor zone anatomice ale corpului (cap, piept, abdomen, pelvis, coloana toracică și lombară, membre) combinatetraumatism (vătămare). În cazurile în care o leziune concomitentă a gâtului este cauzată de un SM (cel mai adesea o leziune concomitentă la nivelul capului și gâtului, gâtului și pieptului), pentru o înțelegere clară a cursului canalului plăgii, se recomandă să se distingă cervicocerebral(cervicofacial, cervico-cranian) și cervicothoracicrănit.

Rănile cu focuri de armă și non-împușcatgâturile sunt superficialextinzându-se nu mai adânc decât mușchiul subcutanat (m. platis-ma) și adâncimeextinzându-se mai adânc decât ea. Rănile adânci, chiar și în absența leziunilor vaselor și organelor gâtului, pot avea un curs sever și se pot încheia în dezvoltarea IO severă.

În regiunea cervicală, țesuturile moi și structurile interne pot fi deteriorate. LA structuri interne ale gâtului includ vasele principale și secundare (arterele carotide și ramurile lor, artera vertebrală, vene jugulare interne și externe, vasele subclaviene și ramurile lor), organe goale (laringe, trahee, faringe, esofag), organe parenchimale (glanda tiroidă, glande salivare), coloana cervicală și măduva spinării, nervii periferici (vag și nervi frenici, trunchiul simpatic, rădăcinile plexurilor cervicale și brahiale), osul hipoid, canalul limfatic toracic. Pentru caracteristicile morfologice și nosologice ale leziunilor la structurile interne ale gâtului, se folosesc clasificări private (cap. 15, 18, 19, 23).

După natura canalului plăgii, rănile gâtului sunt împărțite în orb, prin (segmental, diametral, transcervical)- trecerea prin planul sagital al gâtului ) și tangențe (tangențiale)(Fig.19.1).

De asemenea, este necesar să se țină seama de localizarea canalului plăgii în raport cu cele propuse de N.I. Pirogov trei zone ale gâtului(Fig.19.2).

Fig. 19.1.Clasificarea leziunilor de gât după natura canalului plăgii:

1 - superficial orb; 2 - orb profund; 3 - tangent; 4 - până la

segmentara; 5 - prin diametru; 6 - prin transcervical

Fig. 19.2.Zonele gâtului

Zona I , adesea denumită diafragma superioară a toracelui, este situată sub cartilajul cricoid până la marginea inferioară a gâtului. Zona II este situat în mijlocul gâtului și se extinde din cartilajul cricoid până la linia care leagă colțurile maxilarului inferior. Zona III situat deasupra colțurilor maxilarului inferior până la marginea superioară a gâtului. Necesitatea unei astfel de împărțiri se datorează următoarelor dispoziții care au un impact semnificativ asupra alegerii tacticii chirurgicale: în primul rând, o diferență semnificativă între localizarea zonală a rănilor și frecvența leziunilor structurilor interne ale gâtului; în al doilea rând, diferența fundamentală între metodele de diagnosticare a volumului daunelor și accesul operativ la vasele și organele gâtului din aceste zone.

Mai mult de 1/4 din toate rănile gâtului sunt însoțite de dezvoltare consecințe care pun viața în pericol (sângerare externă și orofaringiană, asfixie, accident cerebrovascular acut, embolie aeriană, edem ascendent al tulpinii creierului), care poate fi fatală în primele minute după accidentare.

Toate secțiunile de mai sus ale clasificării rănilor la foc ale gâtului și a armelor de la gât (Tabelul 19.1) servesc nu numai pentru construcția corectă a diagnosticului, dar sunt și decisive în alegerea tacticii raționale terapeutice și diagnostice (în special, secțiunile care descriu natura leziunii, localizarea și natura canalului plăgii).

Leziuni mecanicegâturile apar atunci când un impact direct de șoc asupra zonei gâtului (lovitură cu un obiect contondent), cu o supraextensie ascuțită și rotire a gâtului (impactul unei valuri de șoc, cădere de la înălțime, subminare în vehicule blindate) sau strangulare (în timpul luptei cu mâna la mână). În funcție de starea pielii, leziunile mecanice ale gâtului pot fi închis(cu integritatea pielii) și deschis(cu formarea rănilor care se deschid). Cel mai adesea, leziunile mecanice ale gâtului sunt însoțite de lezarea coloanei cervicale și a măduvei spinării (75-85%). Leziunile închise ale laringelui și traheei sunt mai puțin frecvente (10-15%), care în jumătate din cazuri sunt însoțite de dezvoltarea luxației și a asfixiei stenotice. Pot apărea vânătăi ale principalelor artere ale gâtului (3-5%), ceea ce duce la tromboza lor cu perturbarea acută ulterioară a circulației cerebrale, precum și leziuni de tracțiune a nervilor periferici (rădăcinile plexurilor cervicale și brahiale) - 2-3%. În cazuri izolate, cu leziuni la nivelul gâtului închis, apar rupturi ale faringelui și esofagului.

Tabelul 19.1.Clasificarea rănilor de pe gât și a focului de armă

Exemple de diagnostice de răni și leziuni la nivelul gâtului:

1. Un glont tangențial superficial superficial al țesuturilor moi din zona gâtului I din stânga

2. Lungă profundă a țesutului din țesuturile moi din zona II a gâtului din dreapta.

3. Glonț prin rana segmentară a zonelor gâtului I și II din stânga, cu deteriorarea arterei carotide comune și venei jugulare interne. Sângerare externă continuă. Pierderea acută masivă de sânge. Șoc traumatic grad II.

4. Șrapnel plagă superficială și profundă multiplă a zonelor II și III ale gâtului cu o rană penetrantă a laringofaringelui. Sângerare orofaringiană continuă. Asfixie de aspirație. Pierderea acută a sângelui. Șoc traumatic de gradul I. UNUL II-Gradul III

5. Vătămarea gâtului închis cu deteriorarea laringelui. Dislocare și asfixie stenotică. Gradul II ODN.

19.2. PRINCIPII CLINICE ȘI GENERALE DE DIAGNOSAREA LESIURILOR GÂNII

Tabloul clinic al leziunilor și traumatismelor mecanice la nivelul gâtului depinde de prezența sau absența leziunilor structurilor interne.

Deteriora numai țesuturile moi ale gâtuluiobservat în 60-75% din cazurile de leziuni la gât de luptă. De regulă, ele sunt reprezentate de răni superficiale și profunde ale metalei (Fig. 19.3 culoare și bolnavi), răni tangențiale și segmentare, răni superficiale și vânătăi cauzate de traume mecanice. O stare generală satisfăcătoare a răniților este caracteristică leziunilor țesuturilor moi. Modificările locale se manifestă prin umflarea, tensiunea musculară și durerile în zona plăgii sau la locul impactului. În unele cazuri, sângerările externe non-intense sunt observate de la rănile gâtului, sau de-a lungul canalului plăgii se formează un hematom nestresat. Trebuie să ne amintim că, cu rănile superficiale ale împușcăturilor (mai des tangente cu glonț), datorate energiei unui impact lateral, pot apărea leziuni la structurile interne ale gâtului, care la început nu au manifestări clinice și sunt diagnosticate deja pe fundalul dezvoltării de complicații severe (accident cerebrovascular acut în caz de leziune și tromboza arterelor carotide comune sau interne, tetrapareză cu contuzie și edem ascendent al segmentelor cervicale ale măduvei spinării, asfixie stenotică cu contuzie și edem al spațiului mucoasei laringiene).

Tablou clinic deteriorarea structurilor interne ale gâtuluieste determinat de vasele și organele deteriorate sau de o combinație a acestor leziuni. Cel mai adesea (în 70-80% din cazuri), structurile interne sunt deteriorate atunci când zona II a gâtului este rănită, în special cu un diametru de trecere (în 60-70% din cazuri) și prin cursul transcervical (în 90-95% din cazuri) a canalului rănii. În 1/3 dintre răniți, două sau mai multe structuri interne ale gâtului sunt deteriorate.

Pentru pagube vase mari ale gâtuluicaracterizată prin sângerare externă intensă, plagă la gât în \u200b\u200bproiecția mănunchiului vascular, hematom interstițial tensionat și semne clinice generale de pierdere de sânge (șoc hemoragic). Leziunile vasculare la leziunile cervicotoracice în 15-18% din cazuri sunt însoțite de formarea unui hematom mediastinal sau a unui hemotrax total. La auscultarea hematoamelor la nivelul gâtului se pot auzi murmuri vasculare, care indică formarea unei fistule arteriovenoase sau pseudo-anevrism. Hemipareza contralaterală, afazia și sindromul Claude Bernard-Horner sunt semne destul de specifice de deteriorare a arterelor carotide comune și interne. Când arterele sublaviene sunt rănite, există o absență sau o slăbire a pulsului pe arterele radiale.

Principalele simptome fizice ale leziunii organe goale (laringe, trahee, faringe și esofag)sunt disfagie, disfonia, dispnee, eliberarea de aer (salivă, lichid beat) prin rana gâtului, emfizem subcutanat larg sau limitat al regiunii gâtului și asfixie. Fiecare al doilea rănit cu astfel de leziuni are, de asemenea, sângerare orofaringiană, hemoptiză sau scuipat de sânge. La o dată ulterioară (2-3 zile), leziunile penetrante ale organelor goale ale gâtului se manifestă prin simptome ale unei infecții grave a rănii (flegmoni ai gâtului și mediastinitei).

Când este rănit coloana cervicală și măduva spinăriise observă cel mai adesea tetraplegia (sindromul Brown-Sequard) și scurgerea lichidului cefalorahidian din rană. Deteriora nervii gâtuluipoate fi suspectat de prezența unor tulburări parțiale de mișcare și de sensibilitate în extremitățile superioare (plexul brahial), pareza mușchilor faciali (nerv facial) și corzilor vocale (vag sau nerv recurent).

Răni glanda tiroidacaracterizată prin sângerare externă intensă sau formarea unui hematom tensionat, glandele salivare (submandibulare și parotide)- sângerare

și acumularea de salivă în rană. În caz de deteriorare, se observă limforee din rană sau formarea de chilotorax (cu răni cervicotoracice), care apar în zilele 2-3.

Diagnosticul clinic al rănilor vaselor și organelor gâtului nu este dificil atunci când există semne fiabile de deteriorare a structurilor interne : sângerare externă sau orofaringiană continuă, hematom interstițial în creștere, murmuri vasculare, eliberare de aer, salivă sau lichid cefalorahidian din rană, paralizie Brown-Sequard. Aceste semne se găsesc în cel mult 30% dintre răniți și reprezintă o indicație absolută pentru intervenții chirurgicale urgente și urgente. Restul răniților, chiar și în absența completă a oricărei manifestări clinice a leziunilor structurilor interne, au nevoie de un set suplimentar (Radiografie și endoscopic) cercetare.

Printre metodele de diagnostic radiologic, cea mai simplă și mai accesibilă este radiografia gâtuluiîn proiecții frontale și laterale. Pe radiografii, pot fi detectate corpuri străine, emfizemul spațiilor periviscerale, fracturi ale vertebrelor, osul hioid și cartilajul laringian (în special calcificat). Pentru a diagnostica deteriorarea faringelui și a esofagului, fluoroscopie de contrast oral (radiografie), dar starea gravă și extrem de gravă a celei mai multe dintre gâtul rănit nu permite utilizarea acestei metode. Angiografieprintr-un cateter introdus în arcul aortic conform metodei Seldinger, este "standardul de aur" în diagnosticul de deteriorare a celor patru artere principale ale gâtului și ramurilor principale ale acestora. În prezența echipamentelor adecvate, în timpul angiografiei, este posibilă oprirea endovasculară a sângerării din artera vertebrală și ramurile distale ale arterei carotide externe, greu accesibile pentru intervenția deschisă. Avantaje incontestabile în studiul vaselor gâtului (viteză, rezoluție ridicată și conținut informațional și, cel mai important - minim invazivitate) are cT spirală (SKT)cu angiocontrast. Principalele simptome ale leziunii vasculare pe tomogramele SC sunt extravazarea contrastului, tromboza unei secțiuni individuale a vasului sau compresia acestuia printr-un hematom paravasal și formarea unei fistule arteriovenoase (Fig. 19.4).

În cazul rănilor la nivelul organelor goale ale gâtului, pe tomogramele SC se pot observa stratificarea țesuturilor periviscirale cu gaze, edem și îngroșarea membranelor mucoase, deformarea și îngustarea coloanei de aer.

Fig. 19.4.SCT cu angiocontrast la un pacient rănit cu leziuni marginale ale arterei carotide comune și venei jugulare interne: 1 - deplasarea esofagului și a laringelui prin hematom interstițial; 2 - formarea unui hematom în spațiul prevertebral; 3 - fistula arteriovenoasă

Metodele mai specifice pentru diagnosticarea leziunilor organelor goale ale gâtului sunt examinările endoscopice. Cand faringolaryngoscopy direct(care poate fi efectuat cu un laringoscop sau o simplă spatulă) un semn absolut al unei răni pătrunzătoare a faringelui sau laringelui este o rană vizibilă a membranei mucoase, semne indirecte sunt acumularea de sânge în laringofaringe sau în edem supraglotic. Simptome similare de deteriorare a organelor goale ale gâtului sunt detectate în timpul fibrolaryngotracheo-și fibropharyngoesophagoscopy.

Pentru a studia starea țesuturilor moi, sunt utilizate și vase mari, măduva spinării rMN nuclear, scanare cu ultrasunete și dopplerografie.Pentru a diagnostica adâncimea și direcția canalului rănii gâtului doar în sala de operație (din cauza riscului de sângerare reînnoită), este posibil să se efectueze examinarea plăgii cu o sondă.

Trebuie menționat că majoritatea metodelor de diagnosticare de mai sus pot fi efectuate doar în etapa furnizării SHS ... aceasta

Situația este unul dintre motivele pentru care a fost utilizată o intervenție chirurgicală de diagnostic pentru răniți la gât - audituri interne... Experiența modernă în furnizarea de îngrijiri chirurgicale în războaiele locale și în conflictele armate arată că este necesară revizuirea diagnosticului pentru toate rănile profunde, penetrante diametrale și transcervicale din zona II a gâtului, chiar dacă rezultatele examinării instrumentale se dovedesc a fi negative. Pentru răniți cu localizarea rănilor în zonele I și / sau III ale gâtului, fără simptome clinice de deteriorare a formațiunilor vasculare și organice, este recomandabil să efectuați radiografii și diagnostice endoscopice și să le operați numai după relevarea semnelor instrumentale de deteriorare a structurilor interne. Raționalitatea acestei abordări în tratamentul rănilor de luptă ale gâtului se datorează următoarelor motive: datorită lungimii anatomice relativ mai mari și protecției reduse a zonei II a gâtului, rănile ei apar de 2-2,5 ori mai des decât rănile altor zone. În același timp, leziunile structurilor interne ale gâtului cu leziuni în zona II sunt observate de 3-3,5 ori mai des decât în \u200b\u200bzonele I și III; un acces operativ tipic pentru revizie și intervenție chirurgicală pe vasele și organele zonei II a gâtului este slab traumatic, rareori însoțit de dificultăți tehnice semnificative și nu necesită mult timp. Revizuirea diagnosticului structurilor interne ale gâtului se efectuează cu respectarea tuturor regulilor de intervenție chirurgicală: într-o sală de operație echipată, sub anestezie generală (anestezie de intubație endotraheală), cu participarea echipelor chirurgicale cu funcție completă (cel puțin doi medici) și a anesteziei. De obicei, se face din accesul de-a lungul marginii interne a mușchiului sternocleidomastoid pe partea localizării plăgii (Fig. 19.5). În acest caz, rănitul se întinde pe spate cu o rolă sub omoplat, iar capul se întoarce în direcția opusă părții laterale a intervenției chirurgicale.

Dacă în timpul operației este suspectată o vătămare contralaterală, este posibil să se efectueze o abordare similară din partea opusă.

În ciuda numărului mare de rezultate negative ale revizuirii diagnostice a structurilor interne ale gâtului (până la 57%), această intervenție chirurgicală permite în aproape toate cazurile să facă un diagnostic precis în timp util și să evite complicații grave.

Fig. 19.5.Acces pentru revizuirea diagnosticului structurilor interne din zona II a gâtului

19.3 PRINCIPII GENERALE A TRATAMENTULUI DE BOLI GÂNT

Când oferiți asistență răniților la gât, este necesar să rezolvați următoarele sarcini principale:

Eliminați consecințele care pot pune viața în pericol a vătămării (traumatisme)

Gât; restabilirea integrității anatomice a structurilor interne deteriorate; pentru a preveni posibile complicații (infecțioase și neinfecțioase) și pentru a crea condiții optime pentru vindecarea rănilor. La fiecare al patrulea rănit la nivelul gâtului se observă consecințe care pot pune viața în pericol (asfixie, sângerare externă sau orofaringiană continuă etc.). Tratamentul lor se bazează pe manipulări și operații urgente care nu sunt efectuate

preparat preoperator, adesea fără anestezie și în paralel cu măsuri de resuscitare. Eliminarea asfixiei și refacerea pateniei căilor respiratorii superioare se realizează prin cele mai accesibile metode: intubație traheală, traheostomie tipică, traheostomie atipică (conicotomie, introducerea unui tub endotraheal printr-o plagă a laringelui sau a traheei). Oprirea sângerării externe se realizează inițial prin metode temporare (introducerea unui deget în rană, tamponarea plăgii cu un șervețel de tifon sau un cateter Foley), iar apoi accesele tipice la vasele deteriorate sunt efectuate odată cu implementarea hemostazei finale prin ligarea lor sau efectuarea unei operații de reconstrucție (sutura vasculară, plastica vasculară).

Pentru a accesa vasele zonei a II-a gâtului (arterele carotide, ramurile arterelor carotide și subclaviene externe, vena jugulară internă), se utilizează o incizie largă de-a lungul marginii mediale a mușchiului sternocleidomastoid pe partea leziunii (Fig. 19.5). Accesul la vasele primei zone a gâtului (trunchiul brachiocefalic, vasele subclaviene, partea proximală a arterei carotide comune stângi) este asigurat prin incizii combinate, mai degrabă traumatice, cu re-tăierea claviculei, sternotomiei sau toracosternotomiei. Accesul la vasele situate aproape de baza craniului (în zona III a gâtului) se realizează prin împărțirea mușchiului sternocleidomastoid în fața atașamentului său la procesul mastoid și / sau dislocarea articulației temporomandibulare și deplasarea anterioară a maxilarului.

La cei răniți în gât, fără consecințe de amenințare a vieții, intervenția chirurgicală asupra structurilor interne se efectuează numai după pregătirea preoperatorie (intubație traheală și ventilație mecanică, refacerea BCC, introducerea unei sonde în stomac etc.). De regulă, un acces este utilizat de-a lungul marginii interioare a mușchiului sternocleidomastoid din partea vătămării, ceea ce permite revizuirea tuturor vaselor și organelor majore ale gâtului. În cazul leziunilor combinate (traumatisme), principiul ierarhiei intervențiilor chirurgicale în conformitate cu leziunea dominantă este fundamental.

Pentru a restabili integritatea structurilor interne deteriorate ale gâtului, se utilizează următoarele tipuri de intervenții chirurgicale.

Vasele principale ale gâtuluirestaurată cu o sutură vasculară laterală sau circulară. În cazul defectelor marginale incomplete ale peretelui vascular, se folosește un plasture autovenos, în cazul unor defecte extinse complete, se folosește plastic autovenos. Pentru prevenirea ischemiei

deteriorarea creierului, care poate apărea în perioada de restaurare a arterelor carotide (mai ales atunci când cercul lui Willis este deschis), se utilizează proteze temporare intraoperatorii. Restaurarea arterelor carotide comune și interne este contraindicată în cazurile în care nu există flux de sânge retrograd (semn de tromboză al patului distal al arterei carotide interne).

Fără consecințe funcționale, ligatura pe una sau două fețe a arterelor carotide externe și a ramurilor lor, este posibilă ligarea unilaterală a arterei vertebrale și a venei jugulare interne. Ligatura arterelor carotide comune sau interne este însoțită de mortalitate de 40-60%, iar jumătate din răniții supraviețuitori dezvoltă un deficit neurologic persistent.

În absența unei pierderi acute de sânge masive, necroză traumatică extinsă și semne de infecție a rănilor, răni faringe și esofagtrebuie închis cu o cusătură dublă. Este recomandabil să acoperiți linia de sutură cu țesuturi moi adiacente (mușchi, fascia). Intervențiile reconstructive sunt completate neapărat cu setarea drenajelor tubulare (de preferință cu lumen dublu) și introducerea unei sonde în stomac prin nasul sau sinusul piriform al faringelui. Sutura primară a organelor goale este contraindicată în dezvoltarea flegmonului gâtului și a astinitei de cupru. În astfel de cazuri, se efectuează următoarele: VHO a rănilor gâtului din incizii largi, utilizând blocaje antiinflamatorii de volum mare; zona canalului plăgii și țesutul mediastinal sunt drenate de tuburi largi cu lumen dublu; gastro sau jejunostomie este efectuată pentru a asigura alimentația enterală; rănile mici ale organelor goale (până la 1 cm lungime) sunt ușor tamponate cu unguent turunda, iar în cazurile de răni extinse ale esofagului (defect de perete, intersecție incompletă și completă), secțiunea sa proximală este îndepărtată sub formă de esofagostomie finală, iar cea distală este suturată strâns.

Rănile mici (până la 0,5 cm) laringe și traheenu poate fi suturat și tratat prin drenarea zonei deteriorate. Rănile laringiene-gotraheale extinse sunt supuse unui tratament chirurgical primar economic cu refacerea structurii anatomice a organului deteriorat pe stenturi în formă de T sau liniare. Problema efectuării traheostomiei, laringelui sau traheopexiei este decisă individual, în funcție de volumul leziunilor laringotraheale, de starea țesuturilor din jur și de perspectivele unei restabiliri rapide a respirației spontane. În absența condițiilor pentru reconstrucția precoce a laringelui, se efectuează o traheostomie

nivelul a 3-4 inele traheale, iar operația se încheie cu formarea laringofisurii prin cusăturile marginilor pielii și pereților laringelui cu tamponarea cavității sale conform lui Mikulich.

Răni glanda tiroidase suturează cu suturi hemostatice. Zonele zdrobite sunt rezecate sau se efectuează hemistrumectomia. Cu răni împușcate glanda salivară submandibulară,pentru a evita formarea fistulelor salivare, este mai bine să o eliminați complet.

Deteriora conductul limfatic toracicgâtul este tratat de obicei prin bandajarea acestuia în rană. De regulă, nu există complicații în timpul pansamentului.

Operația se află în centrul prevenirii complicațiilor și crearea unor condiții optime pentru vindecarea rănilor în combaterea rănilor gâtului - PHO... În legătură cu leziunile de gât, PSC are o serie de caracteristici care decurg din patomorfologia leziunii și structura anatomică a regiunii cervicale. În primul rând, poate fi efectuată ca o operație de disecție independentă - excizia țesuturilor neviabile (cu excluderea clinică și instrumentală a tuturor posibile organe și leziuni vasculare, adică atunci când sunt rănite doar țesuturile moi ale gâtului). În al doilea rând, includeți ambele intervenție chirurgicală asupra vaselor și organelor gâtului deteriorate și revizuirea diagnosticului structuri interne ale gâtului.

Facand Rănile PHO ale țesuturilor moi ale gâtului,etapele sale sunt următoarele:

Rațional pentru vindecarea (formarea unei cicatrici subțiri a pielii) disecția deschiderilor canalului plăgii;

Îndepărtarea corpurilor străine localizate superficial și ușor accesibile;

Datorită prezenței unor structuri anatomice importante (vase, nervi) într-o zonă limitată - excizia atentă și economică a țesuturilor neviabile;

Drenarea optimă a canalului plăgii.

Alimentarea cu sânge bună a regiunii cervicale, absența semnelor de infecție a plăgii și posibilitatea unui tratament ulterior în pereții unei instituții medicale fac posibilă completarea PCO a rănilor gâtului prin aplicarea unei suturi primare pe piele. În astfel de răniți, drenarea tuturor buzunarelor formate se efectuează cu drenaje tubulare, de preferință cu lumen dublu. Ulterior, fracționat (de cel puțin 2 ori pe zi) sau constant (după tipul de aprovizionare)

drenaj) spălarea cavității plăgii cu o soluție antiseptică timp de 2-5 zile. Dacă se formează defecte de țesut extinse după rănile PCO ale gâtului, atunci vasele și organele care se despărțesc în ele (dacă este posibil) sunt acoperite cu mușchii nemodificați, servetele de tifon înmuiate în unguent hidrosolubil sunt introduse în cavitățile și buzunarele formate, iar pielea deasupra șervețelelor este trasă împreună cu suturile rare. Ulterior, se pot efectua următoarele: PHO repetat, impunerea unei suturi primare întârziate sau secundare (timpurii și târzii), incl. și grefarea pielii.

Tactică chirurgicală în raport cu corpuri străine ale gâtuluise bazează pe „schema cuaternară” a lui V.I. Voyacheka (1946). Toate corpurile străine ale gâtului sunt împărțite în cele ușor accesibile și greu accesibile și, în funcție de reacția cauzată de acestea, să provoace tulburări și să nu le provoace. În funcție de combinația topografiei și pathomorfologiei corpurilor străine, sunt posibile patru abordări pentru îndepărtarea lor.

1. Este ușor accesibil și cauzează tulburări - îndepărtarea este obligatorie în timpul operației primare.

2. Ușor accesibil și care nu provoacă tulburări - îndepărtarea este indicată într-un mediu favorabil sau cu dorința persistentă a răniților.

3. Greu de accesat și însoțit de tulburări ale funcțiilor corespunzătoare - îndepărtarea este indicată, dar cu precauție extremă, de către un specialist calificat și într-un spital specializat.

4. Greu de atins și care nu provoacă tulburări - operația este contraindicată sau efectuată atunci când există o amenințare de complicații severe.

19.4. ASISTENȚĂ ÎN ETAPELE EVACUĂRII MEDICALE

Primul ajutor.Asfixia este eliminată prin curățarea cavității bucale și a faringelui cu un șervețel, introducând o conductă de aer (tubul respirator TD-10) și oferind rănitului o poziție fixă \u200b\u200b"pe partea laterală" pe partea plăgii. Sângerarea externă este oprită inițial prin presiunea degetelor vasului din rană. Apoi, un bandaj de presiune cu un contra-suport este aplicat pe braț (Fig. 19.6 bolii de culoare). Când este rănit

coloana cervicală este imobilizată cu un bandaj cu guler cu o cantitate mare de vată din jurul gâtului. Pansamentul aseptic se aplică pe răni. În scopul anesteziei, se introduce un analgezic (promedol 2% -1,0) intramuscular dintr-un tub de seringă.

Primul ajutor.Eliminarea asfixiei se realizează în același mod ca și în acordarea primului ajutor. În cazurile de dezvoltare a asfixiei obstructive și a valvulelor, o conicotomie este efectuată de un paramedic sau o canulă de traheostomie este introdusă printr-o plagă a laringelui sau a traheei în lumenul lor. Dacă este necesar, ventilația mecanică se efectuează cu ajutorul unui aparat de respirație manual și oxigenul este inhalat. Odată cu sângerarea externă continuă, se efectuează o tamponare a plăgii strânse, se aplică un braț de presiune cu un contra-sprijin prin braț sau o scândură a scării (Fig. 19.7, col. Ill.). Administrarea intravenoasă a soluțiilor de substituție plasmatică (400 ml soluție de clorură de sodiu 0,9% sau alte soluții cristaloide) se realizează răniților cu semne de pierdere de sânge severă.

Primul ajutor. Într-un conflict armat primul ajutor medical este considerat preparat de pre-evacuare pentru evacuarea aeromedicală a rănilor grav la nivelul gâtului direct la primul eșalon MVG pentru acordarea de îngrijiri chirurgicale de specialitate timpurie. Într-un război pe scară largă după acordarea primului ajutor, toți răniții sunt evacuați către medb (omedo).

În măsuri urgente de prim ajutor au nevoie de răniți cu consecințe care pun viața în pericol a vătămării gâtului (asfixiere, sângerare externă sau orofaringiană). Într-un dressing, acestea îndeplinesc de urgență: în caz de tulburări de respirație - intubație traheală (cu asfixie stenotică), atipică (Fig.19.8 culoare bolnavă) sau traheostomie tipică (în cazurile de dezvoltare a asfixiei obstructive sau valvulare), debridarea arborelui traheobronchial și oferind o poziție fixă \u200b\u200b„pe partea” pe partea plăgii (cu asfixie prin aspirație); cu sângerare externă din vasele gâtului - impunerea unui bandaj sub presiune cu un dispozitiv anti-scaun prin braț sau o scândură a scării, sau o tamponadă strânsă în funcție de Beer (cu suturarea pielii peste tampon). Cu sângerare orofaringiană, după efectuarea unei traheostomii sau intubații traheale, se efectuează o tamponare strânsă a cavității orofaringiene;

Pentru toate leziunile profunde ale gâtului - transportați imobilizarea gâtului cu un guler Chance sau un autobuz Bashmanov (vezi cap. 15) pentru a preveni reluarea sângerării și / sau a agrava severitatea posibilelor leziuni ale coloanei cervicale; cu fenomenele de șoc traumatic - infuzie de soluții de substituție plasmatică, utilizarea de hormoni glucocorticoizi și analgezice; în cazul rănilor combinate cu deteriorarea altor zone ale corpului - eliminarea pneumotoraxului deschis sau încordat, oprirea sângerării externe a unei alte localizări și a imobilizării transportului în caz de fracturi ale oaselor pelvine sau ale extremităților. Vătămat cu semne de deteriorare a structurilor interne ale gâtului, dar fără consecințe care pot pune viața în pericol au nevoie de evacuare urgentă pentru a oferi îngrijiri chirurgicale specializate pentru indicații urgente. Măsurile de prim ajutor pentru astfel de răniți se află în cortul de sortare și constau în corectarea bandajelor libere, imobilizarea gâtului, administrarea de analgezice, antibiotice și toxoid tetanic. Odată cu dezvoltarea șocului și a pierderilor de sânge, fără a întârzia evacuarea răniților, se stabilește administrarea intravenoasă a soluțiilor de substituție plasmatică.

Restul celor răniți la gât primul ajutor este oferit pentru aîn camera de sortare cu evacuare în a 2-a rundă (se corectează pansamentele vaginale, se introduc analgezice, antibiotice și toxoid tetanic).

Asistență medicală calificată. Într-un conflict armat cu o evacuare medicală aviatică consacrată, răniții de la companiile medicale sunt trimiși direct la primul eșalon MVG. La livrarea răniților în gât la secția medicală instruire pre-evacuare în cuantumul primului ajutor.Îngrijirile chirurgicale calificate sunt furnizate numai din motive de sănătate și în volum prima etapă a tacticii de tratament programate pe mai multe etape- „controlul daunelor” (vezi cap. 10). Eliminarea asfixiei se realizează prin intubația traheei, efectuând o traheostomie tipică (Fig. 19.9 col. Ill) sau traheostomie atipică. O oprire temporară sau permanentă a sângerării se realizează prin aplicarea unei suturi vasculare, a legării unui vas sau a tamponadei zonei deteriorate sau a protezelor temporare ale arterelor carotide (Fig. 19.10 col. Ill.). Infecția ulterioară a țesuturilor moi ale gâtului prin conținutul organelor goale

Gâtul într-un vis este un simbol al puterii, onoare și moștenire.

Durerea de gât într-un vis aduce mari probleme cu privire la o afacere neplăcută. Un vis în care ți-ai rupt gâtul indică faptul că, prin propria ta prostie, te vei găsi într-o situație dificilă și toate planurile tale se vor prăbuși.

Dacă într-un vis te gândești cum să lovești pe cineva pe gât, atunci în realitate poți pierde controlul asupra ta și să te dezlipești, ceea ce îți va strica afacerea și îți va strica relația cu persoana potrivită. Un vis în care gâtul tău înghesuiește o rușine, necinste și pierderi materiale. Dacă visezi că cineva i-a rupt gâtul, atunci în curând vei auzi despre eșecul unei afaceri, despre care credeai anterior că este fără speranță. A-ți vedea gâtul fragil într-un vis înseamnă că nu vei face față sarcinilor stabilite înaintea ta. A vedea un gât gros într-un vis este un semn al fiabilității poziției tale, ceea ce indică faptul că poți depăși orice dificultate. Un vis în care ai văzut că gâtul tău devine gros înseamnă fericire personală și bunăstare materială.

Interpretarea viselor din cartea de vis Familie

Gâtul într-un vis este un simbol al puterii, onoare și moștenire.

Interpretarea viselor din cartea de vis Familie