Care este amenințarea disecției aortice? Disecția aortică: simptome și tratament

Disecția aortică este una dintre cele mai grave boli care reprezintă o amenințare mortală pentru oameni, se caracterizează printr-o patologie gravă a intimei (vas), iar sângele își stratifică peretele, încălcând astfel integritatea intimei. Este demn de remarcat faptul că, în cazul în care o navă se rupe, atunci asistența trebuie să fie asigurată în următoarele ore, statisticile mondiale sunt necruțătoare: 2/3 din victimele care nu s-au dus la miere în timp util. instituție, mor ca urmare a sângerărilor interne severe. Apropo, în ciuda faptului că metodele de determinare a anevrismului aortic disecționant sunt destul de simple, adesea experții nu pot recunoaște această boală. Din păcate, prognosticul pentru recuperarea pacientului nu este atât de roz, o treime dintre pacienții operați mor. Prin urmare, este extrem de important să recunoaștem o aortă ruptă chiar de primele simptome.

Simptomele bolii

Dacă apare disecția aortică, simptomele vor fi exprimate într-o durere ascuțită, izbucnită în spatele sternului, senzația de durere este atât de puternică încât uneori devine dificil să respirați, adesea există o durere de tragere în spate. În timp, durerea se intensifică numai dacă anevrismul aortic disectant continuă să progreseze. Durerea poate fi insuportabilă, o persoană poate pierde creația în urma șocului durerii. Cea mai mare concentrație de durere se observă în regiunea inimii, se poate trage în brațul stâng. Cel mai adesea, tensiunea arterială scade brusc, și mai rar, dimpotrivă, se observă saltul său ascuțit.

Dacă există o ruptură a aortei, atunci pulsul la membrele victimei nu poate fi simțit. Când sângele intră în bronhi, pacienții au hemoptiză, iar când cheagurile de sânge intră în esofag, există vărsături sângeroase.

De asemenea, un semn al bolii este lipsa severă de respirație, în 30% din cazuri se observă simptome de insuficiență cardiacă. Dacă disecția aortică are loc în peritoneu, atunci există o durere ascuțită în abdomen. Există o senzație de amorțeală în extremitățile inferioare, durere la nivelul picioarelor. Dacă vasele din cavitatea abdominală sunt deteriorate, funcția altor organe, cum ar fi intestinele, poate fi afectată. Un anevrism aortic rupt în peritoneu deseori perturbă fluxul de sânge către măduva spinării, rezultând în paralizie parțială sau coordonare slabă.

Atacul aortic este persistent, iar durerea nu poate decât să se agraveze. Anxietatea extremă a pacienților este adesea remarcată, pur și simplu nu pot „găsi un loc pentru ei înșiși”, senzația de durere nu se amețește atunci când schimbă poziția corpului, spre deosebire, de exemplu, de angina pectorală, în acest caz durerea scade în repaus.

De ce se întâmplă decalajul

Se știe că disecția aortică are loc datorită cursului altor modificări ale membranei medii. Există motive mecanice, de exemplu, ridicare grea, răni grave - pe scurt, orice poate provoca o creștere accentuată a tensiunii arteriale.

De asemenea, aorta se poate stratifica din cauza bolilor anterioare, ca urmare a căreia începe degenerarea țesuturilor vasculare.

Desigur, cele mai frecvente cauze ale bolii sunt tocmai boala, acestea includ:

• ateroscleroza, mai ales cu leziuni vasculare severe;
• hipertensiune arterială, precum și alte boli caracterizate prin salturi ascuțite ale tensiunii arteriale;
• pacienții care au avut sifilis suferă adesea de aortită;
• o stare de stres, o tendință la depresie;
• diverse defecte congenitale.

Cele mai rare motive sunt corpurile străine care intră în vas sub presiune mecanică directă.

De asemenea, pe lângă motivele de mai sus, mai sunt câteva:

• gen masculin;
• predispoziție ereditară;
• varsta dupa 60 de ani.

Apropo, studiile recente au arătat că bărbații sunt mai predispuși la ruperea aortei, de aproape 3 ori mai des această boală este diagnosticată la sexul mai puternic. Poate că acest motiv este influențat de marea înclinație a bărbaților la obiceiuri proaste, activitate fizică sporită și de multe ori neglijare a propriei sănătăți. La persoanele în vârstă, din cauza vârstei, se observă modificări degenerative la vase, hipertensiune arterială, ateroscleroză etc., ceea ce crește riscul de disecție a anevrismului aortic.

Disecția aortică este adesea cauzată de sindromul Marfan, care este o anomalie genetică în care există o încălcare a dezvoltării pereților vaselor de sânge. Cu această boală, pereții vaselor de sânge nu sunt elastici, sunt fragili și se pot rupe sub tensiunea arterială. La pacienții cu sindrom Marfan, diagnosticul de anevrism aortic este diagnosticat la o vârstă fragedă, majoritatea pacienților nu trăiesc la 40 de ani.

Dar, indiferent de motiv, disecția aortică poate fi tratată exclusiv prin operație.

Etapele bolii

Specialiștii disting următoarea clasificare a etapelor de rupere a navei:

1. În forma acută, disecția aortică nu durează cel mult 2 zile, cel mai adesea stadiul acut se încheie cu moartea pacientului în primele minute după ruptura. Statisticile mondiale notează că în aproximativ 90% din cazuri, moartea pacientului are loc chiar înainte de spitalizare.
2. Etapa subacută poate dura 2-4 săptămâni.
3. Forma cronică se caracterizează prin faptul că procesul de disecție a anevrismului aortic poate dura luni și, uneori, ani întregi. Este ultima dintre etapele favorabile dezvoltării sale cu intervenție chirurgicală în timp util.

În stadiul acut, există adesea cazuri în care chiar și o ambulanță nu poate ajunge la pacient, o persoană moare de sângerare internă profuză.

Există, de asemenea, clasificarea lui DeBakey, conform căreia se disting 3 tipuri de pachete:

1. ruperea membranei interne, concentrându-se în partea ascendentă a aortei, stratificarea pereților vasului se extinde până la peritoneul propriu-zis;
2. ruperea membranei interioare este localizată exclusiv în partea ascendentă a aortei;
3. ruperea membranei interioare este localizată la începutul părții descendente a aortei.

Clasificarea Stanford împarte boala în tipul A și B; apare un anevrism aortic disectant în regiunea ascendentă sau descendentă a vasului. Tipul A se caracterizează prin complicații și decese frecvente.

complicaţiile

Cele mai frecvente complicații după disecția aortei sunt infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral; paralizia completă sau parțială a extremităților inferioare este posibilă și din cauza fluxului sanguin afectat.

În caz de afectare a circulației sângelui în măduva spinării, este posibilă degenerarea funcției măduvei spinării.

Cu toate acestea, cea mai periculoasă complicație a bolii este ruperea intimă și sângerarea internă profuză, care poate duce la moartea pacientului.

Diagnostice

Întrucât în \u200b\u200bstadiul acut al bolii, viața pacientului este contabilizată nici măcar de ore, ci de minute, cel mai important este diagnosticul de ruptură intimă. Pentru a determina un diagnostic precis, este necesară o spitalizare urgentă a pacientului, într-un cadru de spital, el este supus unui examen complet.

Pentru a înțelege amploarea leziunilor aortice, specialiștii utilizează următoarele metode de diagnostic:

• raze x la piept;
• aortografia;
• ECOCARDIOGRAFIE;
• Tomografie a aortei abdominale sau toracice.

Efectuarea unei radiografii a zonei toracice vă permite să determinați cât de mult se extinde intima, cum s-a schimbat poziția sa, pentru a diagnostica prezența sau absența pulsării vasului dilatat.

Cel mai informativ test pentru această boală este ecocardiografia transtoracică, prin esofagul pacientului, medicul poate examina starea aortei și a valvei aortice, poate identifica o secțiune detașată a vasului și poate determina gradul de dezvoltare a aterosclerozei.

Adesea, pacientul suferă ECG și ecografie a inimii, astfel de studii ajută la aflarea stării vaselor mari și înțelegerea locului stratificării intime.

Pentru a efectua CT și RMN, este necesar să transportăm pacientul pentru o astfel de examinare. Acest tip de diagnostic face posibilă determinarea prezenței unui anevrism aortic disecționant la un pacient.

Aortografia este una dintre cele mai precise metode de cercetare care vă permite să vedeți începutul rupturii și întinderea lungimii acesteia, precum și să determinați gradul de consistență a valvei aortice.

În timpul studiilor de diagnostic, această boală trebuie diferențiată în mod clar de infarctul miocardic, deoarece multe dintre simptomele acestor boli sunt similare în etapele inițiale ale dezvoltării. Este extrem de important să se stabilească un diagnostic precis cu stratificare intimă, tratamentul indicat pentru un atac de cord este strict interzis.

Prescrierea tratamentului

În primul rând, la primele semne de disecție a anevrismului aortic, pacientul trebuie internat în spital, unde se efectuează un studiu detaliat într-un cadru spitalicesc și se prescrie un tratament adecvat.

Cel mai adesea, terapia medicamentoasă începe cu numirea de medicamente care încetinesc ritmul cardiac și scad tensiunea arterială:

• nitroglicerină;
• beta andrenoblockers;
• inhibitori ACE.

Cu această boală, este foarte important să menținem un nivel al tensiunii arteriale - 100/60 mm Hg. Art. De când o creștere a presiunii crește stresul pe pereții vasului.

Cu toate acestea, nu trebuie admisă scăderea bruscă a tensiunii arteriale, ca urmare a faptului că funcțiile altor organe pot fi suprimate.

Dacă sifilisul este cauza disecției aortice, atunci pacientului i se prescrie un curs de antibiotice.

De asemenea, este important să monitorizați în mod constant procesul bolii actuale, de aceea, de obicei, la fiecare 12 ore, pacientului i se administrează o ecografie a regiunii toracice. Acest studiu ajută la determinarea în ce etapă este disecția, deoarece în forma acută, intervenția chirurgicală este interzisă.

Cu toate acestea, există mai multe motive pentru care este indicată intervenția chirurgicală de urgență:

• riscul de rupere a peretelui aortic;
• progresând activ procesul de stratificare;
• anevrism aortic sacular;
• hemopericardium;
• hipertensiune arterială necontrolată - pare imposibil să menținem tensiunea arterială la același nivel.

Esența intervenției chirurgicale este că medicul face din plasticul aortic o proteză din țesut sintetic sau instalează un stent. În medie, operația durează 3-6 ore, recuperarea postoperatorie a pacientului are loc în termen de 10 zile. Întreaga perioadă în care se află în spital, pacientul trebuie să ia medicamente care controlează presiunea și ritmul cardiac.

Trebuie menționat că este extrem de importantă efectuarea unei intervenții chirurgicale la timp, potrivit medicilor, mai mult de 2/3 dintre pacienții care nu au fost operați în decedare în primele săptămâni de la debutul disecției aortice. Persoanele care au suferit această boală ar trebui să își monitorizeze cu atenție dieta, nivelul de colesterol din sânge și tensiunea arterială, să renunțe la obiceiurile proaste și, de asemenea, să-și amintească să ia în mod regulat medicamente prescrise de medic.

În contact cu

Patologiile sistemului cardiovascular ocupă o poziție de frunte în lista bolilor care duc la moarte. A existat o tendință către creșterea numărului de boli ale inimii și vaselor de sânge, care sunt observate acum la tineri. Una dintre condițiile grave care amenință viața și sănătatea oamenilor este disecția aortică. Această boală este rară, dar extrem de periculoasă pentru viață pentru pacient. Această patologie apare la una din zece mii de persoane.

Cum apare boala

Disecția aortică este motivul pătrunderii sângelui prin microcrede în căptușeala interioară a aortei. Sângele curge în lumenul fals format al vaselor, în cavitate se formează un hematom extensiv. O condiție periculoasă pentru viața umană se dezvoltă atunci când toate cele trei obuze de vase se rup - interne, mijlocii, externe.

Există următoarele cauze ale disecției aortice:

• sindrom hipertensiv (hipertensiune arterială);
• agitație fizică și psihică excesivă;
• sarcina în al treilea trimestru;
• leziuni toracice traumatice;
• expunerea la substanțe chimice;
• sifilis netratat.

Aceste motive sunt enumerate în ordinea descrescătoare a importanței lor, ceea ce arată clar că persoanele cu exces de greutate și hipertensiune arterială sunt expuse riscului. Barbatii au de doua ori mai multe sanse de a suferi de aceasta boala, precum si de multe alte boli ale sistemului cardiovascular. Mai des bărbații cu vârste cuprinse între 60 și 70 de ani sunt bolnavi, dar recent a existat o tendință de „întinerire” a bolii.

Hipertensiunea arterială este una dintre principalele cauze ale defectului de aortă și dezvoltarea ulterioară a anevrismului și disecției. Acest lucru se datorează presiunii excesive pe pereții vasului, care la un moment dat încetează să se compenseze cu elasticitatea acestuia. Apoi vasul se rupe.

Defectele cardiace congenitale sunt extrem de variabile și pot apărea și defecte de aortă. Rolul aterosclerozei în dezvoltarea bolii nu a fost dovedit în mod clar, dar a fost găsit la peste 60% dintre pacienții care au suferit disecție de aortă. Această patologie a sistemului vascular conduce invariabil la:

• subțierea,
• încălcarea elasticității,
• tromboza lumenului unui vas de sânge.

Acest lucru afectează sănătatea și este un factor provocator în dezvoltarea bolilor sistemului cardiovascular.

Soiuri ale bolii

Distingeți între disecția aortică acută și cronică. Perioada acută durează până la 2 săptămâni, are un curs sever, amenință cu un prognostic nefavorabil al cursului, dă o rată mare de mortalitate. Mai des, un defect apare în vasele situate în regiunea abdominală.

Dacă pacientul a reușit să supraviețuiască perioadei de disecție aortică acută, atunci se transformă întotdeauna într-un curs cronic al bolii. Procentul principal al mortalității apare exact în perioada disecției aortice acute. Dacă în termen de trei ore de la debutul disecției aortice abdominale, asistența este asigurată pacientului, riscul de a pierde pacientul este minim. Regula ora de aur se aplică oricărei condiții care pot pune viața în pericol.

Conform rezultatelor autopsiei, mai mult de jumătate dintre pacienții cu disecție de aortă, inclusiv abdominală, au murit în primele două zile. Mai mult de jumătate din decese au avut loc în prima oră după debutul afecțiunii. Astfel de statistici indică necesitatea livrării pacientului la spital cât mai curând posibil. Prognosticul inițial pentru pacienții cu disecție proximală și distală este diferit: fără tratament, 40% dintre pacienții cu disecție în aorta ascendentă și 30% dintre pacienții cu disecție aortică în regiunea abdominală mor în prima zi fără tratament.

Disecția cronică este asimptomatică. În unele cazuri, apar simptome. Cursul cronic duce adesea la ruperea aortei.

Clasificare

Distingeți între proximal (când un defect în aorta ascendentă trece în părțile inferioare) și distal (afectează aorta inferioară, localizată în cavitatea abdominală) disecția aortică.

Conform statisticilor, la 70% dintre pacienți boala a apărut în partea ascendentă, în 20% defectul se dezvoltă în partea descendentă a aortei toracice. În numai 10% din cazuri, disecția are loc în arcul aortic, în cazuri rare, se produce ruperea aortei abdominale.

Cum să recunoască o boală

Debutul bolii este dificil de distins pentru un specialist necalificat, dar prezența unor simptome ale disecției aortice poate ajuta la evaluarea corectă a stării unei persoane:

1. Ar trebui să fiți atenți la apariția bruscă a durerii intense, care are apogeul la început. Durerea este adesea insuportabilă, poate „migra”, dar pacientul își pierde conștiența foarte rar.
2. Durerea este adesea însoțită de greață, vărsături și poate crește tensiunea arterială.
3. O persoană poate simți dureri de cap, slăbiciune, amorțeală a degetelor și a degetelor de la picioare, răgușeală, hemoptiză sunt rare.

Imaginea disecției aortice este cel mai adesea neclară, nu are simptome clare, prin urmare, dacă suspectați o boală, trebuie să consultați un medic.

Cu observarea atentă a pacientului, cu interogare corectă, se poate distinge localizarea stratificării. Odată cu disecția proximă, durerea poate fi confundată cu durerea atunci când - sunt localizate în regiunea toracică, dau de-a lungul cursului vasului, se observă leziuni ischemice la nivelul creierului, măduvei spinării și extremităților superioare. Odată cu disecția aortei în partea distală, durerea apare în stomac, spate și dureri în gât, extremități inferioare. Afecțiunea este însoțită de leziuni ischemice ale organelor abdominale, rinichilor și extremităților inferioare.

Cum să ajute un pacient

Boala în sine nu amenință viața unei persoane atât cât consecințele acesteia. Nu se oferă asistență calificată, ceea ce duce la deces. Prognosticul medicilor în acest caz este dezamăgitor. Victima trebuie ajutată în mod corespunzător, fără a-i agrava starea:

1. Când acordați primul ajutor, este necesar să așezați pacientul într-o poziție orizontală, ridicând ușor capul.
2. Dacă o persoană și-a pierdut cunoștința, ar trebui să fie așezată de partea sa, sprijinindu-se sub cap.
3. Chiar dacă sănătatea aparent bună, pacientul nu trebuie lăsat să se miște - acest lucru poate complica grav starea de sănătate.
4. Pentru a diferenția disecția aortică de un atac, puteți pune sub limbă o tabletă de nitroglicerină.

1. Este necesar să se interzică consumul de alimente și băuturi pacienților, care pot interfera cu pregătirea pentru o posibilă operație.
2. Excludeți complet orice medicamente, în special diluanți ai sângelui (aspirină), care pot crește sângerarea.
3. Dacă durerea persistă, atunci apelați de urgență la un ajutor de urgență și transferați pacientul pe mâinile medicilor.

Semne ale bolii

La internare, cu suspiciunea de disecție aortică, ar trebui colectate un istoric detaliat al bolii și ar trebui identificate motivele care ar putea servi ca apariția bolii. Pacienții au un deficit de puls și, pe măsură ce defectul vascular se răspândește, natura deficitului de puls se schimbă. Dificultate de ascultare sau absent practic, există o bombă a venei jugulare. Sunt observate diverse tulburări neurologice în funcție de locația disecției aortice. Se observă adesea o imagine similară cu cea din imagine.

Cum este tratată boala într-un spital

În tratament, rolul principal îl joacă accesul în timp util la medic și tratamentul chirurgical chirurgical. Un pacient cu suspiciune de disecție aortică este plasat într-o unitate de terapie intensivă, se prescrie repausul strict al patului și se efectuează o monitorizare atentă a sănătății și semne vitale importante. Este necesar să opriți durerea, să controlați tensiunea arterială, să utilizați medicamente antihipertensive când crește. Cu hipertensiune arterială, se efectuează terapia medicamentoasă cu beta-blocante (metoprolol, labetolol, nitroprussidă de sodiu și altele).

Proteze ale părții modificate patologic ale aortei

După o consultație cu un chirurg vascular, se decide problema intervenției chirurgicale. În timpul operației, chirurgul face o incizie de-a lungul peretelui abdominal anterior, câștigă acces la cavitate, iar la locul disecției aortice este implantat un vas artificial. Dacă este necesar, chirurgul întreprinde alte acțiuni menite să restabilească și să mențină funcțiile inimii și ale vaselor de sânge.

Durata operației este în medie de 6 ore, supravegherea medicală generală durează până la 10 zile. Chirurgia este practic singura modalitate de a trata disecția aortică. Rata de supraviețuire după o intervenție chirurgicală aortică este mai mare de 80% și are un prognostic favorabil, ceea ce indică succesul intervențiilor chirurgicale. 20% dintre pacienții operați mor din cauza complicațiilor operaționale și postoperatorii. În medie, mai mult de 700 de intervenții chirurgicale de reconstrucție vasculară sunt efectuate anual în Rusia, iar frecvența unei astfel de intervenții chirurgicale crește în fiecare an.

Disecția aortică este tratată diferit de disecția aortică ascendentă. Un pacient cu disecție aortică descendentă nu trebuie să fie tratat chirurgical. Este suficient să se efectueze terapie care vizează scăderea tensiunii arteriale, reducerea contractilității mușchiului cardiac. Aceste acțiuni vor contribui la dezvoltarea ulterioară a bolii. Pacienții cu disecția aortei descendente și ascendente trebuie să mențină tensiunea arterială la un nivel normal, utilizează beta-blocante pentru a preveni dezvoltarea bolii.

Metode de diagnostic de laborator și instrumentale

Măsurile în timp pot ajuta la diferențierea corectă a disecției aortice:

• raze x la piept,
• examinarea cu ultrasunete a inimii.

Rezultatele imagisticii prin rezonanță magnetică ale cavităților toracice și abdominale, aortografia de contrast au o importanță deosebită în realizarea diagnosticului. În analiza generală a sângelui din cauza pierderii de sânge, se observă o anemie ușoară, o scădere a conținutului factorilor de coagulare. O analiză biochimică a sângelui pacientului va arăta o creștere a bilirubinei, nivelul transamazei. O analiză generală a urinei arată hematurie din cauza pierderilor de sânge.

Prevenirea bolii

Pentru a reduce riscul disecției aortice, trebuie să urmați aceste reguli de bază:

• monitorizarea tensiunii arteriale;
• identifica factorii de risc și decide cu medicul curant despre examinare;
• monitorizați și luați dacă este necesar;
• duce un stil de viață activ, sănătos;
• mâncați corect, cu excepția alimentelor grase, prăjite, fast-food, semifabricate, mezeluri industriale, băuturi carbogazoase și alcoolice, alimente bogate în colesterol din dietă;
• după 40 de ani, anual se supune unei examinări generale a organismului, ține regulat un jurnal de sănătate;
• să nu permită sentimente de oboseală și, cu atât mai mult, suprasolicitare;
• renunțați la fumat categoric.

Pentru a menține „motorul” în stare de funcționare cât mai mult timp, ar trebui să se evite răcelile, bolile infecțioase, deoarece toate oferă complicații inimii. Mâncați în porții mici, dar deseori, pentru a evita stoarcerea inimii de către stomac și intestine - ceea ce afectează semnificativ circulația sângelui a inimii, vaselor de sânge și a organelor abdominale.

Este necesar să goliți în mod regulat intestinele, altfel se acumulează toxine în organism, care cresc încărcarea pe inimă. Persoanele cu tendință la boli ale sistemului cardiovascular ar trebui să evite efortul fizic intens, ridicând greutăți grele - acest lucru duce la o supraîncărcare a vaselor de sânge, crește riscul de atacuri de cord și accidente vasculare cerebrale.

În această stare gravă, există o încălcare a integrității peretelui aortic. Sângele din aortă ajunge în media și împarte aorta în două straturi, formând un lumen fals de-a lungul lumenului adevărat. Valva aortică și ramurile aortei pot fi deteriorate. Adesea, lumenul fals reintră apoi în lumenul adevărat și creează o aortă cu două camere sau cu lumen dublu sau izbucnește în spațiul pleural stâng sau în cavitatea pericardică cu consecințe fatale.

Evenimentul principal este ruperea spontană sau iatrogena a intimei aortice; în plus, sunt tipice pauze multiple. Pe de altă parte, multe disecții încep cu o hemoragie în mediul aortic, această hemoragie trecând prin intima în lumenul adevărat. Această sângerare vasculară spontană este uneori limitată la peretele aortic și se manifestă ca un hematom intramural dureros.

Disecțiile cronice duc la dilatarea anevrismului aortei, anevrismele toracice pot fi complicate prin disecție; din acest motiv, este dificil să se stabilească ce condiție patologică a fost primară.

Culmea apariției este cuprinsă între deceniul 6 și 7 din viață. La tineri, stratificarea apare în principal în sindromul Marfan, sarcină și traume; bărbații se îmbolnăvesc de două ori mai mult decât femeile.

Disecția aortică are o clasificare și clasificare anatomică conform metodei de tratament - tip A, în care aorta ascendentă este afectată și tip B, fără a afecta partea ascendentă. Disecțiile din tipul A reprezintă două treimi din toate cazurile și se extind adesea la aorta descendentă. Durerea urmărește cursul disecției, migrând din punctul de origine de-a lungul căii disecției.

Disecția poate duce la ruperea aortei care poate pune viața în pericol sau să înceapă să se răspândească în direcții diferite pentru a forma un spațiu plin de sânge între straturile care s-au separat.

Fluxul de sânge către liniile principale (inclusiv arterele coronare) poate fi dificil.

Odată cu disecția rădăcinii aortice, poate apărea insuficiența valvei aortice, iar dacă disecția s-a extins la pericard, este posibilă tamponarea cardiacă.

Disecția este de obicei definită conform clasificării Stanford, iar tratamentul suplimentar este efectuat în funcție de tipul disecției.

Tipul A Disecția aortică de tip A afectează arcul aortic ascendent. În astfel de cazuri, nu există timp de pierdut!

Tip B... Disecția aortică de tip B nu afectează arcul aortic ascendent și necesită primul ajutor sub formă de control urgent al tensiunii arteriale și de calmare a durerii.

Cauzele și comorbiditățile disecției aortice

• Hipertensiune arterială (80% din cazuri).
• Valva aortică bicuspidă (7-14%).
• Sindromul Marfan (5-9%).
• Coarctarea aortei.
• Leziune - mai ales cu frânarea bruscă (căderea).
• Complicații iatrogenice (angiografie).

Factorii care predispun la disecția aortică

• Ateroscleroza aortei.
• Anevrismul aortic nespecific.
• Tulburări de colagen.
• Displazie fibromusculară.
• Istoric de chirurgie aortică (de exemplu, chirurgie bypass, înlocuirea valvei aortice).
• Sarcina (de obicei trimestrul III).
• Leziuni.
• Iatrogenic (de exemplu, cateterism cardiac, pompă de balon intra-aortică)

Simptome și semne ale disecției aortice

De obicei, pacientul prezintă dureri lacrimogene severe în piept. Durerea se produce foarte brusc, adesea însoțită de o prăbușire. Dacă nu există semne evidente de ruptură, toți pacienții, fără excepție, suferă de hipertensiune arterială. Posibil puls asimetric în arterele brahiale, carotide și femurale; cu tip A - semne de regurgitare aortică. Ocluzia ramurilor aortice cauzează multe complicații, inclusiv infarct miocardic (coronarian), paraplegie (vertebrală), infarct mezenteric cu dezvoltarea unui abdomen acut (abdominal și mezenteric superior), insuficiență renală (renală), ischemie a membrelor acute (de obicei mai mică).

Principalul simptom este durerea, de obicei ascuțită, foarte severă (catastrofală), palpitantă sau trăgătoare, în piept sau între omoplați. Durerea migrează pe măsură ce disecția se răspândește.

Anamneza ± hipertensiunea de fond sunt factori importanți în suspiciunea acestui diagnostic, în timp ce semnele clinice pot fi minime.

Semne clinice

• Poate lipsi.
• Pacientul poate fi în stare de șoc.
• Cu o regurgitare aortică severă, se poate dezvolta edem pulmonar.
• La 20% dintre pacienți, pulsul nu este palpabil sau este foarte slab (acest indicator poate varia).
• Cu disecția aortică de tip A, pot apărea semne de regurgitare aortică sau tamponadă pericardică.
• Uneori apare o revărsare în cavitatea pleurală stângă.

Diagnosticul disecției aortice

• Hematom intramural.
• Perforarea unei plăci aterosclerotice ulcerate.
• Sindromul coronarian acut.

Examinarea cu raze X a toracelului relevă extinderea mediastinului superior și deformarea curbării aortice, aceste semne sunt variabile și sunt absente în 10% din cazuri. Este tipic revărsarea pleurală pe partea stângă. Ecocardiografia Doppler detectează regurgitarea aortică, dilatarea rădăcinii aortice și uneori mișcarea părților disecate ale aortei. Ecocardiografia transesofagiană este deosebit de utilă, deoarece numai primii 3-4 cm de aortă ascendentă sunt vizibili cu ecocardiografie transtoracică. CT și RMN sunt foarte specifice, de obicei, angiografia arcului de aortă nu este necesară, este utilizată numai în absența altor metode de diagnostic.

Metode de cercetare

• În 90% din cazuri, este vizibil un contur anormal al aortei (amintiți-vă că 10% din radiografia toracică va fi normală).
• Cu disecția aortică, distanța dintre intima calcificată și conturul exterior este mai mare de 1 cm.
• De obicei, revărsările pleurale stângi apar cu disecția arcului aortic descendent.

• La pacienții cu hipertensiune arterială prelungită, pot fi observate modificări ECG caracteristice hipertrofiei ventriculului stâng.
• Arterele coronare nu sunt de obicei implicate, altfel artera coronariană dreaptă este mai probabil să fie afectată (rezultând o creștere secundară ST).

Analize de sange

Acestea pot amâna diagnosticul, așa că, fără a aștepta rezultatele lor, trebuie să continuați examinarea cu metode imagistice. Ar trebui să luați o OARĂ, o analiză pentru creatinină, enzime cardiace, grup sanguin. De obicei, o creștere moderată a leucocitelor. Nivelurile de hemoglobină pot fi reduse dacă există sângerări semnificative. Lactatul dehidrogenazei poate fi crescut dacă s-a produs hemoliza severă. Dimerele D sunt de obicei crescute. Nivelurile de troponină cardiacă pot fi crescute, ceea ce duce la rezultate mai slabe la spital.

Tehnici de imagistică

Aceasta trebuie făcută cât mai rapid și folosind cele mai precise instrumente disponibile în spitalul dumneavoastră. De obicei, este vorba despre CG și ecocardiografie transtoracică. Trebuie să aflați următoarele:

• Unde începe dezamăgirea este în cazul ideal, dar nu este întotdeauna vizibil.
• Funcționează ventilul aortic?
• Indiferent dacă există efuziune pericardică sau tamponadă.
• Indiferent dacă arterele coronare sunt afectate.

Scanare CT

Tomografiile moderne în spirală oferă o sensibilitate și o specificitate de 96-100%, iar această examinare este procedura standard pentru disecția aortică suspectată.

Imagistică prin rezonanță magnetică

Specificitatea și sensibilitatea este de aproximativ 100%. Metoda non-invazivă. Principalele limitări pentru utilizarea acestei metode sunt disponibilitatea redusă a dispozitivului, precum și dificultățile de examinare a pacienților în stare gravă.

Ecocardiografie transesofagiană

Este convenabil pentru obținerea unei imagini a porțiunii proximale a arcului aortic ascendent, pentru determinarea leziunii gurii arterelor coronare și pentru examinarea valvei aortice. Sensibilitatea metodei este de aproximativ 98%, iar specificitatea este de aproximativ 95%. De obicei, pacienții necesită sedare. Această metodă este aplicată cel mai bine imediat înainte de intervenția chirurgicală, după obținerea consimțământului pentru operație.

Ecocardiografie transtoracică

Identifică implicarea valvei aortice, funcția ventriculului stâng și efuziunile pericardice. Sensibilitatea metodei este de 59-85%, iar specificitatea este de 63-96%.

Rezultatele normale ale ecocardiografiei transtoracice nu exclud prezența disecției aortice.

Aortografia

O procedură invazivă cu toate riscurile asociate. Necesită introducerea unui agent de contrast și ceva timp pentru a se desfășura. Sensibilitatea metodei este de 77-88%, iar specificitatea de 94%. În prezent, această procedură este utilizată mai rar, deoarece există metode mai rapide și mai sigure.

Angiografie coronariană

Nu se face de obicei la pacienții cu disecție aortică. Boala coronariană cronică apare la un sfert din pacienții cu disecție aortică, dar nu a existat nicio dovadă a efectului lor asupra procesului.

Tratament pentru disecția aortică

• Măsuri urgente
• Prescrie calmante de opiacee.
• Reduceți presiunea sistolică< 120 мм рт. ст. при помощи внутривенных гипотензивных препаратов:
• β-blocante și nitroprussidă de sodiu ca vasodilatatoare sunt medicamente tradiționale de primă linie;
• pacienților cu intoleranță la blocantă p li se prescrie dinitrat de izosorbid intravenos și nifedipină orală.
• La pacienții hipertensivi, este important să se excludă tamponarea pericardică și trebuie verificată tensiunea arterială la ambele brațe înainte de inițierea resuscitării perfuziei.
• Pericardiocenteza trebuie efectuată în sala de operație, dacă este posibil, deoarece poate duce la afectarea hemodinamică ireversibilă.
• Analize de sânge pentru compatibilitate (cel puțin 6 doze).
• Cateterizarea vezicii urinare și controlul ieșirii urinei.
• Transferați pacientul în UCI pentru urmărire.

Diagnosticul și tratamentul sunt urgente, deoarece rata mortalității precoce în disecția acută este de aproximativ 1% pe oră. Tratamentul inițial constă în ameliorarea durerii și terapia antihipertensivă cu labetalol, un blocant alfa și beta-adrenergic, până la atingerea tensiunii arteriale sistolice<120 мм рт.ст. Расслоения типа А требуют немедленного хирургического лечения. Оно заключается в замене восходящей аорты дакроновым протезом. При расслоении типа Б пациента можно лечить консервативно, если отсутствует существующий в данный момент или угрожающий разрыв, ишемия внутренних органов (кишечник, почки) и ишемия конечностей.

În unele cazuri, este posibilă restaurarea transluminală percutanată sau minim invazivă, a cărei esență este „fenestrarea” (perforația) clapetei intime, astfel încât sângele să se poată întoarce de la fals la adevăratul lumen (adică, acesta din urmă este descompunerea) și în implantarea unei proteze prin artera femurală.

Activități de urmărire

În cazul disecției de aortă de tip A, rezolvați problema intervenției chirurgicale de urgență. Chirurgia presupune, de obicei, îndepărtarea lacrimii în aorta ascendentă și introducerea unui șoc Dacron. Disecțiile de tip A trebuie discutate cu chirurgii cardiaci.

Disecția de aortă de tip B este de obicei tratată cu medicamente. Intervenția chirurgicală pentru tipul B ar trebui să fie luată în considerare dacă există semne de răspândire proximală, mărire progresivă a aortei sau complicații ischemice datorate implicării principalelor artere ieșite. Intervenția chirurgicală este foarte riscantă, în special cu paraplegia din cauza afectării arterei spinării. Artroplastia aortică poate fi o alternativă, dacă este necesară o intervenție.

Contactați centrul vascular local, dacă este necesar, pentru sfaturi despre gestionarea disecției de aortă de tip B.

Terapie antihipertensivă intravenoasă

• Labetalolul este un blocant β, dar la concentrații mari are un efect de blocare a. Este utilizat ca injecție intravenoasă.
• Esmololul este un p-blocant cu acțiune scurtă. Este prescris prin bolus și perfuzie.
• Propranololul este administrat ca o injecție intravenoasă de 1 mg / min, procedura se repetă la fiecare 5 minute până când se obține un rezultat adecvat sau se administrează un total de 10 mg de medicament. În plus, propanololul trebuie administrat la fiecare 4 ore.
• Nitropruza de sodiu este administrată prin picurare intravenoasă pentru administrare inițială, iar apoi doza este crescută. Doza variază între 0,5-8 μg / kg / min. De obicei administrat cu p-blocante pentru a preveni tahicardia reflexă.

Endoproteza aortei

Artroplastia aortică este o intervenție chirurgicală percutanată care poate fi folosită pentru disecțiile aortice care încep distal arterei subclaviene stângi sau pentru tratarea complicațiilor asociate cu penetrarea plăcii aterosclerotice în aortă. Un stent mare (proteză) eluant de droguri poate fi livrat în aorta descendentă pentru a acoperi lacrima intimă. În unele cazuri, aceasta va opri fluxul de sânge în falsul lumen, va opri ischemia ramurilor și va preveni dilatarea ulterioară a anevrismului.

Pasii urmatori

• Trebuie inițiată administrarea orală pe termen lung a medicamentelor antihipertensive.
• Medicamentele prescrise ar trebui să includă β-blocante, inhibitori ACE și antagoniști ai calciului.
• Se recomandă monitorizarea stării pacienților cu ajutorul unor metode imagistice, care permit vizualizarea locului de disecție cât mai îndeaproape posibil, în special în primii 2 ani de la manifestare.
• Dacă există semne de mărire progresivă a aortei, ar trebui să se ia o decizie cu privire la tratamentul chirurgical sau la înlocuirea aortei endovasculare.

Complicațiile disecției aortice

Tipul A

• Ruperea fatală a aortei.
• Ischemie sau infarct miocardic.
• Tamponare pericardică.
• Insuficiența valvei aortice.
• Complicații cerebrale.

Tip B

• Ischemia organelor abdominale.
• Ischemia membrelor.
• Insuficiență renală

prognoză

• Rata mortalității inițiale pentru disecția aortică atinge 1% pe oră.
• Mortalitatea în spital în disecția aortică de tip B se corelează cu diametrul aortic.
• Mortalitatea în timpul operațiilor ajunge la 10-15% pentru tipul A și puțin mai mare pentru tipul B.
• Lumenul fals rămâne de obicei deschis mult timp.

Sindromul Marfan

• Semne cardiovasculare tipice:
• prolapsul valvei mitrale (75%);
• dilatarea sinusurilor aortice (90%).
• Extinderea aortei este de obicei limitată la arcul aortic ascendent proximal cu pierderea joncțiunii sinotubulare și obținerea unei forme bulbare.
• Regurgitația aortică se dezvoltă de obicei atunci când aorta atinge 50 mm în diametru (în mod normal< 40 мм).
• Riscul de disecție crește cu diametrul aortic, dar este relativ rar pentru diametre< 55 мм. Расслоение аорты при синдроме Марфана обычно происходит по типу А и начинается чуть ниже устья коронарных артерий.
• S-a demonstrat că utilizarea pe termen lung a beta-blocanților scade rata de dilatație aortică și reduce riscul disecției aortice.
• Antagoniștii angiotensinei pot reduce dilatarea aortei.
• Chirurgia este de obicei folosită dacă diametrul aortic este\u003e 50 mm.

Sindromul toracic acut

Hematom intramural

• Rezultatul hemoragiei în lumenul dintre media și adventitia peretelui aortic. Intima, aorta rămâne intactă.
• Se crede că se datorează deteriorării vaselor vasale a aortei.
• Manifestările pot fi similare cu cele ale disecției aortice.
• Apare de obicei la pacienții vârstnici, adesea cu hipertensiune arterială sau cu antecedente de ateroscleroză aortică avansată.
• Atunci când se face un diagnostic, este necesar să se excludă lacrimile intime.
• Studiile la alegere sunt CG sau RMN. De obicei, semicercurile cu contrast redus sunt vizibile de-a lungul peretelui aortei, fără deschideri false sau ulcerații ale plăcilor aterosclerotice.
• Există dovezi din ce în ce mai mari conform cărora hematomele intramurale pot fi precursoare ale disecției aortice.
• Tratamentul este același ca pentru disecția aortică cu anestezie și medicamente intravenoase care reduc hipertensiunea.
• Intervenția chirurgicală este indicată atunci când este implicată arcul aortic ascendent.

Penetrarea plăcii aterosclerotice ulcerate

• Ulcerarea plăcilor aterosclerotice din aortă, străpungând peretele său, contribuie la formarea hematomului în media.
• De obicei în arcul aortic descendent la fumătorii vârstnici.
• Prezentarea clinică este similară cu cea a disecției aortice cu dureri de piept sau de spate.
• În aproape 25% din cazuri, penetrarea adventitiei duce la formarea unui anevrism fals, iar ruptura aortică transmurală apare în aproape 10% din cazuri.
• Standardul de diagnostic este aortografia.
• Tratamentul standard este intervenția chirurgicală (cu risc ridicat), dar stenturile intravasculare sunt acum utilizate cu succes crescând.

- un defect al mucoasei interne a aortei aneurismice dilatate, însoțită de formarea unui hematom, stratificând longitudinal peretele vascular cu formarea unui canal fals. Anevrismul cu disecție aortică se manifestă prin dureri intense subite care migrează de-a lungul disecției, creșterea tensiunii arteriale, semne de ischemie a inimii, creierului și măduvei spinării, rinichilor și sângerării interne. Diagnosticul disecției peretelui vascular se bazează pe ecocardiografie, CT și RMN a aortei toracice / abdominale și aortografie. Tratamentul unui anevrism complicat include terapia medicamentoasă intensivă, rezecția părții deteriorate a aortei, urmată de plastie reconstructivă.

Tratamentul pentru disecția anevrismului aortic

Pacienții cu anevrisme aortice complicate sunt internați de urgență la secția de chirurgie cardiacă. Terapia conservatoare este indicată pentru toate formele bolii în faza inițială a tratamentului, pentru a opri progresia disecției peretelui vascular, pentru a stabiliza starea pacientului. Terapia intensivă de disecție a anevrismului aortic are ca scop ameliorarea sindromului durerii (prin introducerea de analgezice non-narcotice și narcotice), îndepărtarea de șoc, scăderea tensiunii arteriale. Se efectuează monitorizarea hemodinamicii, frecvenței cardiace, debitului de urină, CVP, presiunii în artera pulmonară. În cazul hipotensiunii arteriale semnificative din punct de vedere clinic, este important să restaurați rapid BCC din cauza perfuziei intravenoase de soluții.

Tratamentul medical este esențial la majoritatea pacienților cu anevrisme de disecție necomplicată de tip B (cu disecție distală), disecție izolată stabilă a arcului aortic și disecție cronică necomplicată stabilă. În caz de ineficiență a terapiei, progresia disecției și dezvoltarea complicațiilor, precum și a pacienților cu disecție proximală acută a peretelui aortic (tip A), imediat după stabilizarea afecțiunii, este indicată intervenția chirurgicală de urgență.

Odată cu disecționarea anevrismului aortic, se face rezecția secțiunii deteriorate a aortei cu o lacrimă, îndepărtarea clapetei intime, eliminarea falsului lumen și refacerea fragmentului excizat al aortei (uneori reconstrucția simultană a mai multor ramuri ale aortei) prin metoda protezelor sau convergența capetelor. În cele mai multe cazuri, operația se efectuează în condiții de circulație artificială. Conform indicațiilor, valvuloplastia sau înlocuirea valvei aortice, se realizează reimplantarea arterelor coronare.

Previziuni și prevenire

În absența tratamentului pentru disecția anevrismului aortic, rata mortalității este mare, în primele 3 luni poate ajunge la 90%. Rata de supraviețuire postoperatorie pentru disecția de tip A este de 80%, iar pentru disecția de tip B este de 90%. Prognosticul pe termen lung este în general favorabil, cu o rată de supraviețuire de 10 ani de 60%. Prevenirea formării de anevrism disectiv aortic constă în controlul cursului bolilor cardiovasculare. Prevenirea disecției aortice include observarea unui cardiolog, monitorizarea tensiunii arteriale și a nivelului de colesterol din sânge și ecografie periodică sau ecografie a aortei.

Acasă »Articole ale unui expert» Nave

Disecția aortică este considerată o afecțiune foarte gravă și necesită tratament imediat. În caz contrar, există un risc mare de deces. Cel mai adesea, pentru a elimina complet patologia, trebuie să recurgi la intervenția chirurgicală.

Manifestări ale bolii

Cel mai adesea, boala apare sub influența diferiților alți factori provocatori. Alte boli grave devin adesea astfel de cauze. Simptomele sunt, în unele moduri, similare cu cele ale altor boli, dar sunt prea severe pentru a nu fi observate. De aceea, în orice caz, cu astfel de fenomene, se recomandă consultarea unui medic cât mai curând posibil.

Dezvoltarea disecției aortice

Caracteristicile bolii

Grupul de risc include în primul rând persoane cu vârsta peste 50 de ani. În mare parte, aceștia sunt bărbați. Conform statisticilor, printre bărbați, boala apare de mai multe ori mai des decât la femei.

Disecția aortică se manifestă printr-o încălcare a integrității pereților vasului. Drept urmare, sângele ajunge sub unul dintre straturile aortei. O încărcătură colosală este plasată constant pe pereții aortei. Dacă integritatea vasului este încălcată sau peretele este afectat de un proces inflamator, ateroscleroza, atunci sub influența unui flux de sânge puternic care circulă sub presiune, pereții se pot delamina. Acest lucru este posibil mai ales dacă o persoană are hipertensiune arterială.

Disecția aortică apare adesea acolo unde fluxul de sânge este maxim (în regiunea ascendentă). În acest caz, situația este complicată de faptul că, dacă inițial există doar un mic defect în perete, atunci situația se agravează treptat și o suprafață tot mai mare a peretelui vasului se exfoliază.

Cel mai periculos pentru viața pacientului este creșterea diametrului de aortă în acest moment. Apoi putem vorbi despre disecția anevrismului. În acest caz, trebuie să apelați imediat la intervenția chirurgicală. Dacă acest lucru nu se face în timp util, atunci dacă anevrismul se rupe, practic nu există nicio șansă de a salva pacientul - rata mortalității pentru o astfel de patologie este mai mare de 90% chiar înainte ca pacientul să fie internat la spital. Prin urmare, la prima suspiciune de anevrism, este necesar să se supună imediat unei examinări și, dacă este necesar, să se efectueze o operație imediată.

Cauzele patologiei

Cel mai adesea, disecția aortică nu are nici măcar principalele cauze ale acestei patologii, ci provoacă mai degrabă factori care cresc riscul de a dezvolta această problemă. Este obișnuit să ne referim la acestea în primul rând:

• bărbați;
• oameni batrani;
• persoane cu boli congenitale ale valvei cardiace;
• persoane cu predispoziție ereditară.

Dar se obișnuiește, de asemenea, să distingem o serie de boli care pot provoca dezvoltarea acestei complicații:

• ateroscleroza;
• diabet;
• hipertensiune arteriala;
• un proces inflamator care afectează pereții vaselor de sânge. Cel mai adesea, astfel de boli contribuie la moartea stratului mijlociu al peretelui vasului și, prin urmare, duce treptat la distrugerea acestuia.

Conform statisticilor, bărbații suferă de două ori mai mult de această boală decât femeile. Acest lucru se datorează în primul rând faptului că bărbații duc adesea un stil de viață greșit, au obiceiuri mult mai rele decât femeile și nu își urmează dieta. De aceea, riscul dezvoltării acestei patologii crește semnificativ sub influența acestor factori.

De asemenea, prezența unei predispoziții ereditare este de asemenea importantă în această chestiune. Cel mai adesea, acest lucru este însoțit de diferite patologii în dezvoltare (probleme cu valve).

Persoanele în vârstă sunt mult mai susceptibile să sufere de hipertensiune și diabet. Hipertensiune este una dintre cele mai frecvente cauze ale disecției aortice. Acest lucru se datorează faptului că sub influența hipertensiunii arteriale, sarcina pe pereții vaselor crește semnificativ, ceea ce poate duce rapid la o încălcare a integrității acestora. Dacă în același timp hipertensiunea arterială se manifestă și într-un complex cu ateroscleroză și pereții vaselor de sânge sunt distruse și sub influența plăcilor de colesterol asupra lor, atunci în acest caz prognosticul va fi mult mai puțin reconfortant.

Riscul crește mai ales odată cu dezvoltarea anevrismului aortic. Într-un astfel de caz, riscul ruperii sale cu sarcină suplimentară pe pereții vasului din cauza hipertensiunii arteriale constante crește de mai multe ori simultan. În acest caz, nu numai stratul interior al vasului este rupt, ci și complet peretele acestuia. O persoană în acest moment poate muri în doar câteva minute, din cauza sângerărilor interne severe și a pierderilor semnificative de sânge.

Principalele simptome

Adesea, problema principală este că semnele unei disecții aortice pot fi de fapt absente complet în faza inițială. Este posibil ca o persoană să nu fie conștientă de dezvoltarea unei patologii atât de grave în corpul său. Când simptomele devin mai evidente, va fi prea târziu și va fi timpul pentru diagnostic, va rămâne foarte puțin tratament.

După natura dezvoltării, se poate distinge între forma acută a bolii, când boala progresează în maximum două săptămâni sau cronică (boala se poate dezvolta luni întregi). Forma acută este cea mai periculoasă pentru viața pacientului și are un prognostic mai puțin favorabil.

De multe ori simptomele depind în principal de partea care este deteriorată și de cât de puternice sunt schimbările.

Adesea, disecția aortică are următoarele simptome:

Sindromul durerii

1. Sindromul durerii. Durerea poate apărea în diverse locuri: piept, partea inferioară a spatelui, gât, membre. Adesea poate fi pur și simplu intolerabil. Treptat, în funcție de răspândirea disecției, durerea se deplasează în diverse alte părți ale corpului.
2. Slăbiciune. La fel ca șocul, poate apărea din cauza durerii insuportabile. De asemenea, o persoană poate leșina din cauza scăderii puternice a tensiunii arteriale. În consecință, stopul cardiac și moartea precoce a pacientului sunt de asemenea posibile. O afecțiune similară se dezvoltă datorită faptului că sângele începe să curgă în canalele false, pentru a se revarsa în cavitatea corpului, în timp ce organele interne nu primesc suficientă nutriție. Din această cauză apare leșinul. Tensiunea arterială scade din cauza sângerărilor interne masive.
3. Bradicardie. Insuficiența cardiacă și deficitul de puls sunt de asemenea pronunțate.
4. Lipsa alimentării cu sânge către organele interne poate duce la o varietate de simptome, în funcție de natura patologiei dezvoltate. Infarctul miocardic, accident vascular cerebral, insuficiență renală pot fi exprimate în cianoză severă, o scădere a cantității de urină excretată.

CT, RMN și radiografie pot confirma sau nega rapid și în mod sigur presupusul diagnostic. În acest caz, acțiunile medicului trebuie să fie cât mai rapide și coordonate, deoarece disecția aortică este de urgență și necesită tratament imediat. În caz contrar, moartea este inevitabilă.

Tratamentul bolii

RMN

Problema este întotdeauna complicată de faptul că nu toate cazurile vă permit să vedeți un astfel de defect în timpul examinării. Foarte des în timpul unor astfel de studii se pot găsi doar defecte externe. Dacă delaminarea afectează doar peretele interior al vasului, atunci este destul de dificil să o luăm în considerare. Dar acest lucru nu înseamnă deloc că un astfel de proces nu va progresa. Treptat, sunt afectate tot mai multe zone noi ale aortei, ceea ce duce la deformarea și subțierea ochiurilor sale, ceea ce poate duce rapid la ruperea vasului. De aceea este atât de important să solicitați imediat ajutor medical la primele simptome ale bolii. Doar îngrijiri medicale rapide și de înaltă calitate vor ajuta la salvarea vieții pacientului.

Operațiune

Intervenția chirurgicală va fi necesară pentru acei pacienți la care tratamentul conservator nu a dat rezultate pozitive și stratificarea ascendentă continuă.

De asemenea, operațiuni similare sunt indicate în cazul în care există un risc semnificativ de rupere a pereților aortici.

Operația poate consta în proteze ale zonei afectate sau pur și simplu în îndepărtarea și cusăturile ulterioare ale capetelor vasului. Cel mai adesea preferă să sutureze pur și simplu capetele vasului deteriorat, deoarece implanturile sunt departe de a se afla în orice organism ușor și rapid să se rădăcineze. Dar dacă nu există altă cale de ieșire, ele sunt folosite și ele. Acest lucru este cel mai adesea necesar dacă prea mult din peretele aortic este deteriorat.

Înlocuire aortică

Prognosticul postoperator depinde direct de ce parte a peretelui aortic este afectat și cât de mult. De asemenea, este foarte important dacă mai continuă delaminarea pereților. După o astfel de operație, este foarte important ca pacientul să-și monitorizeze tensiunea arterială, diabeticii trebuie să controleze cu atenție nivelul zahărului din sânge. De asemenea, este important să vă urmăriți stilul de viață: renunțați la obiceiurile proaste, vă limitați activitatea fizică, urmați o dietă (în special grăsimile și carbohidrații).

Dacă nu începeți tratamentul în timp util, deoarece dacă delaminarea este în mod constant agravată, atunci, de obicei, mortalitatea în primul an după depistarea bolii este de 90%.

Tratament conservator

Metodele de tratament conservatoare sunt utilizate de obicei în cazurile în care cursul bolii este cronic și nu există riscul de rupere a pereților vasului. În acest caz, terapia principală ar trebui să vizeze stabilizarea tensiunii arteriale și reducerea sarcinii pe pereții vasului. Deoarece hipertensiunea arterială este cauza principală a disecției pereților aortici, atunci când această patologie este diagnosticată, medicamentele vor fi, în orice caz, prescrise pentru a stabiliza presiunea.

Uneori, există cazuri când boala este însoțită de o scădere semnificativă a presiunii. În acest caz, este necesar să se ia medicamente pentru a crește presiunea la niveluri normale admise. În unele cazuri, într-un cadru spitalicesc, pacienților pot fi arătați care iau narcotice pentru a reduce durerea.

Dacă există riscul de rupere a anevrismului aortic sau starea pacientului se deteriorează rapid, furnizarea de sânge către organele interne este perturbată, atunci este necesar să livrați un astfel de pacient la secția chirurgicală cât mai curând posibil și să efectuați operația. Dar înainte de aceasta, este necesar, în orice caz, să înceapă să-și stabilizeze presiunea.

Metoda de tratament este aleasă în funcție de fiecare caz specific. Doar un medic calificat poate determina dacă este necesară sau nu o operație pe baza cercetărilor efectuate. Adesea, din păcate, nu este posibilă diagnosticarea bolii într-o etapă timpurie din cauza absenței unor simptome semnificative în acest moment. Prin urmare, tratamentul este de obicei efectuat deja în timpul manifestării acute a bolii. În acest moment, este necesară doar intervenția chirurgicală, deoarece nu va fi posibilă eliminarea defectului din peretele vasului cu metode conservatoare în niciun caz.

Îngrijirea postoperatorie constă în terapie generală care se aplică după orice procedură chirurgicală. De asemenea, este foarte important să luați antibiotice pentru a preveni dezvoltarea procesului inflamator al pereților vasului. Acest fenomen este foarte frecvent și duce la o complicație și mai mare a situației.

De asemenea, este foarte important ca terapia să fie aleasă cât mai cuprinzător și, în viitor, să urmărească nu numai rezolvarea problemei principale, ci și eliminarea cauzei principale care a dus la dezvoltarea acestei probleme.

Atâta timp cât cauza principală persistă, niciun tratament nu va da rezultate complete și de durată, deoarece problema va reveni din nou.

Este foarte important să nu știi cum să tratezi corect o astfel de boală, dar mai ales cum să o prevenii corect. De obicei, este mult mai ușor și mai de dorit să preveniți dezvoltarea patologiei decât să o combateți mai târziu, chiar și în cele mai moderne și eficiente moduri. Pentru a face acest lucru, este suficient doar să duci un stil de viață sănătos și să ții sub control acele boli care sunt principalii factori provocatori.

Video

Cum să elimini vasele de sânge de colesterol și să scapi de varice pentru totdeauna ?!

• Durerile de picioare îți limitează mișcările și o viață împlinitoare ...
• Ești îngrijorat de disconfort, vene urâte, edem sistematic ...
• Poate că ai încercat o grămadă de medicamente, creme și unguente ...
• Dar, judecând după faptul că citești aceste rânduri, nu te-au ajutat prea mult ...

sosudoved.ru

Recunoașterea clinică

Am structurat prezentarea în conformitate cu cursul obișnuit de examinare a unui pacient în caz de urgență. De exemplu, sunt prezentate mai întâi datele din istoricul și examinarea fizică. Apoi există date de laborator și radiografice, obținute de obicei în departamentul de admitere. Pe măsură ce examinatorul devine mai suspect, pot fi necesare studii de confirmare mai sofisticate. Dacă există o posibilitate semnificativă de disecție, trebuie inițiat tratamentul medicamentos. Astfel, secțiunea privind strategia de diagnostic este structurată astfel încât să ilustreze modul cel mai eficient pentru diverse situații clinice, până la un diagnostic corect și în timp util. Deși strategia finală de tratament este diferită pentru disecțiile proximale și distale, examinările primare și cele mai secundare sunt în mare parte aceleași.

Istoric și examen general

În majoritatea cazurilor, disecția aortică apare pe neașteptate. Pacientul se plânge de apariția bruscă a durerii toracice severe, dar nici una dintre afecțiunile care însoțesc disecția de obicei nu este evidentă. Istoricul hipertensiunii arteriale sau anevrismul aortic toracic diagnosticat anterior sugerează o posibilă disecție. La examinarea atentă, aproape toți pacienții cu disecție distală și majoritatea cu antecedente de disecție proximală prezintă hipertensiune arterială. Alte afecțiuni cu disecție aortică, cum ar fi sarcina, coarctarea corectată și necorectată a aortei și anomalii ale valvei aortice ar trebui, de asemenea, să ridice suspiciunea de disecție.

De asemenea, anomaliile țesutului conjunctiv și alte defecte genetice pot predispune la formarea de anevrism și disecția aortică. În zilele noastre, mulți pacienți cu sindrom Marfan sunt bine instruiți în recunoașterea simptomelor clinice. Nu este neobișnuit ca un pacient cu sindrom Marfan să vină în camera de urgență, afirmând: „Am sindromul Marfan și dureri tipice disecției aortice”. Din păcate, astfel de afirmații sunt uneori ignorate de departamentul de admitere, cu consecințe dezastruoase. Chiar și fără o declarație a pacientului, stigmatele caracteristice ale sindromului Marfan, incluzând un arc costal ridicat, brațele și picioarele lungi, mobilitatea crescută a articulațiilor, deficiențe de vedere și dureri în piept, ar trebui să determine medicul examinator să se gândească la o posibilă disecție aortică. Pacienții cu osteogeneză imperfectă și lupus eritematos sistemic, precum și sindromul Ehlers-Danlos, sunt identificați de obicei prin istoric sau examen fizic. Sindroamele Turner și Noonan sunt, de asemenea, ușor de recunoscut cu o anumită atenție. Mai dificil de diagnosticat sunt cazurile cu doar unul sau două dintre semnele caracteristice ale sindromului Marfan și cele cu sindromul de stratificare familială. În orice caz, durerile toracice, durerile de spate sau deficiența de puls în fiecare dintre grupurile de mai sus ar trebui să fie motivul unei examinări amănunțite a disecției aortice.

Caracteristicile durerii

Luarea în considerare a posibilității disecției aortice acute la un pacient cu dureri toracice este un principiu general. Durerea toracică intensă este un semn cardinal al disecției aortice, care apare la peste 90% dintre pacienți. Durerea are de obicei o localizare caracteristică. Durerea în partea anterioară a toracelui este asociată cel mai adesea cu o disecție proximală, în timp ce durerea în partea posterioară sau în spațiul epilapular este cel mai adesea asociată cu varianta distală. La pacienții cu disecție de tip I de Becky, durerea este de obicei localizată în regiunea anterioară și cea posterioară, deoarece sunt implicate atât porțiunile ascendente cât și descendente ale aortei. Atunci când este disecată doar aorta proximală, simptomele durerii sunt concentrate în regiunea sub-sternală mijlocie. Pe măsură ce disecția se răspândește în direcția distală, durerea trece în gât și maxilarul inferior (uneori cu dificultăți de înghițire), apoi în regiunea interscapulară și, în sfârșit, surprinde cea mai mare parte a regiunii lombare și chiar a inghinalului. Această migrare a durerii de la pieptul anterior la regiunea scapulară este frecventă în disecția de tip I și reflectă implicarea unor porțiuni noi de aortă. Prezența durerii migratoare ar trebui să sporească suspiciunea medicului de disecție aortică. Odată cu disecția distală, durerea apare de obicei în regiunea interscapulară cu o iradiere anterioară. De asemenea, poate exista dureri abdominale intense din cauza ischemiei renale și viscerale. Ocluzia aortei toracoabdominale și a arterelor iliace duce la ischemie periferică și dureri foarte severe la nivelul membrelor. Este posibil să apară amorțeală și parapareză ale ambelor picioare. Cu toate acestea, mai des ca urmare a hipoperfuziei datorate ocluziei unilaterale a arterei proximale, un picior este ischemic și doare, de obicei stânga.

Ocazional, disecția aortică este nedureroasă. Acest lucru este observat, de obicei, la pacienții cu un anevrism deja format de aorta ascendentă, când disecția este localizată numai în partea sa proximală.

Cea mai importantă problemă clinică este diagnosticul diferențial al durerii toracice datorită disecției aortice cu dureri în angina pectorală, infarct miocardic și altele. Potrivit Eagle, după suspiciunea inițială de disecție aortică, cele mai frecvente descoperiri ulterioare au fost infarctul miocardic acut, regurgitarea aortică fără disecție, anevrismul aortic fără disecție, dureri musculo-scheletice, chist sau tumora mediastinului, pericardită, angină pectorală, patologie a vezicii biliare și embolie pulmonară (în ordinea scăderii probabilității).

Durerea în timpul disecției este de obicei intensă și apare brusc și pentru prima dată. Interesant este că, atunci când descrie natura durerii, un pacient folosește adesea o astfel de definiție ca „lacrimare”. De obicei foarte intensă de la bun început, durerea nu scade, spre deosebire de angina pectorală. Pacienții sunt, de obicei, neliniștiți și își schimbă constant poziția în încercarea de a ameliora disconfortul. În comparație, durerea cu angină este, de obicei, cu debut lent și se poate reduce cu o activitate motorie limitată. În epoca tratamentului imediat al ischemiei coronariene acute cu tromboliză, trebuie acordată o atenție extremă pentru a se asigura că un pacient cu disecție aortică este diagnosticat în mod inadvertent cu ischemie coronariană și i se prescriu trombolitice. Deși neobișnuită, prezentarea clinică a disecției aortice proximale poate fi semnificativ complicată prin ocluzia concomitentă completă sau parțială a arterei coronare, cu simptome de angină pectorală tipică sau insuficiență cardiacă datorată ischemiei miocardice severe. Această situație poate fi agravată de regurgitarea aortică acută, care este adesea asociată cu disecția aortică proximală. Deși disecția poate produce durere tipică ischemiei miocardice, istoria primelor este de obicei mai puțin frecventă. Am avut mai mulți pacienți care au primit trombolitice pentru „infarct miocardic acut cu embolizare a cheagurilor ventriculare” la care „embolectomia ulterioară din artera femurală a fost ineficientă”. S-a dovedit că acești pacienți aveau disecție de tip I, în conformitate cu De Becky, cu implicarea arterelor coronare. Acești pacienți au adesea modificări ale ECG „ischemice” și dureri toracice, dar mulți dintre ei sunt mai mici de 50 de ani și nu au factori de risc pentru boala coronariană.

Pacienții cu disecție aortică proximală cronică, de obicei, nu prezintă dureri severe. O creștere bruscă a dimensiunii anevrismului aortic proximal poate fi singurul indiciu că s-a produs disecția. Pot avea o senzație de „plinătate” în piept și durere ușoară plictisitoare cauzată de insuficiență congestivă datorată regurgitării aortice. În rare cazuri de disecție avansată, anevrisme aortice ascendente mari pot apărea pe stern și pe piept, provocând dureri osoase severe.

Disecția cronică a aortei distale este de obicei asimptomatică și este detectată la examinarea pentru anevrismul extins al segmentului afectat. Cu toate acestea, o creștere a diametrului aortei poate duce la compresia structurilor adiacente, care poate fi exprimată prin dureri de spate din eroziunea corpurilor vertebrale și iritarea rădăcinilor nervoase.

Uneori apare obstrucția bronhului principal stâng, ceea ce duce la o pneumonie recurentă. Ocazional, pacientul observă o pulsație în abdomen. Când apare disecția secundară a segmentelor de aortă dilatată, pot apărea simptome similare cu cele ale disecției acute. În sindromul Marfan, prezența unei disecții proximale sau a anevrismului crește probabilitatea disecției distale și invers. Adesea, leziunea primară rămâne nerecunoscută, manifestată numai prin dureri osoase din eroziunea anevrismului corpurilor și proceselor vertebrelor.

Atât disecția cronică proximală cât și distală poate duce la sindromul de hipoperfuzie, care se manifestă prin dureri abdominale după masă din cauza ischemiei intestinale, insuficienței renale cronice și hipertensiunii arteriale și claudicării intermitente datorate ocluziei aortei sau arterelor iliace sau oricăreia dintre perifericele descrise. tulburări vasculare.

Presiunea arterială

La majoritatea pacienților cu disecție aortică proximală acută, tensiunea arterială este normală sau moderat ridicată. În absența bolilor țesutului conjunctiv, practic toți pacienții cu disecție distală acută au antecedente sau au hipertensiune arterială în momentul examinării. Pacienții pot fi palizi, au insuficiență circulatorie și șoc. Cu toate acestea, măsurarea tensiunii arteriale oferă, de obicei, un număr normal sau mare. Hipertensiunea arterială poate rezulta din hipertensiunea arterială esențială, ocluzia mecanică a arterei renale sau ocluzia aortei toracocabdominale. Mai mult decât atât, din cauza durerii și a însăși natura disecției aortice, există de obicei o eliberare semnificativă de catecolamine.

În serii mari, 20% dintre pacienții cu disecție proximală acută au prezentat hipotensiune arterială și chiar șoc sever în timpul examinării, semnificând de obicei o descoperire în cavitatea pericardică cu tamponadă sau ruptură. Pacienții cu disecție distală acută și hipotensiune au întotdeauna ruptură de aortă și sângerare în regiunea retroperitoneală sau cavitatea toracică. „Pseudohipotensiunea” secundară a fost, de asemenea, raportată ca urmare a compresiei sau ocluziei uneia sau a ambelor artere subclaviene de către membrana disecantă. Hipotensiunea poate rezulta, de asemenea, din debutul brusc al insuficienței cardiace severe din cauza insuficienței aortice a valvulelor sau a bolii coronariene.

În disecția cronică a aortei proximale, insuficiența cardiacă congestivă datorată regurgitării aortice este frecventă. Aceasta se poate exprima printr-o ușoară până la moderată scădere a tensiunii arteriale cu hipotensiune diastolică uneori severă. În disecția distală cronică, cea mai frecventă cauză de hipotensiune arterială este ruptura aortică, care apare imperceptibil și este însoțită de ieșirea de sânge în cavitatea pleurală și mediastin.

Puls periferic

Unul dintre semnele importante la examinarea unui pacient cu disecție aortică acută suspectă este un deficit de puls. Potrivit diferiților autori, până la 60% dintre pacienți au acest simptom. Un deficit de puls pe una dintre ramurile supraaortice indică de obicei disecția proximă. Cu toate acestea, cu distribuția retrogradă a disecției distale, se poate observa o scădere a frecvenței pulsului în artera subclaviană stângă.

Faptul că natura deficitului de puls se schimbă pe măsură ce disecția se răspândește în direcția distală și formarea comunicațiilor secundare este bine cunoscută. Astfel de modificări ale pulsului pacientului fac ca o suspectă disecție aortică și ar trebui să-l determine pe medic să investigheze în continuare. Pulsul pe vasele femurale poate fi absent din cauza ocluziei aortei toracoabdominale sau a arterelor iliace din cauza extinderii lumenului fals. Adesea, pacientul este internat după o operație explozivă recentă cu un rezultat negativ sau o tentativă de embolectomie Fogarty pentru ocluzia acută a arterei femurale, atunci când nu este găsit nici un tromb. Disecția aortică este apoi diagnosticată cu o reevaluare atentă a pacientului.

Deficiența pulsului este relativ neobișnuită la pacienții cu disecție aortică cronică. Acest semn indică probabil prezența unor comunicații secundare distale care decomprimă canalul fals. Pulsus paradoxus ar trebui considerat un semn al implicării pericardului.

Tablou ausculator

În plus față de murmurul regurgitării aortice, pacienții cu disecție aortică proximală pot avea câteva alte caracteristici asupra auscultării inimii. Regurgitarea acută poate duce la creșterea LV ED, reducând astfel intensitatea primului sunet cardiac și uneori făcându-l complet inaudibil. Mai mult, ritmul canter este de obicei auzit în punctul Botkin. A fost descrisă absența murmurului cu regurgitare aortică severă, care s-a explicat prin insuficiență cardiacă congestivă severă. Prezența zgomotului de frecare pericardic face să ne gândim la hemoragie în cavitatea pericardică sau, în cazuri subacute, la pericardită fibroasă. Un murmur continuu indică de obicei o disecție ruptă în ventriculul drept sau în atriul drept. În practica noastră, am observat o ruptură de disecție în artera pulmonară, ceea ce a dus la apariția unui zgomot puternic de suflare și edem pulmonar sever.

Auscultarea restului toracic și abdomen poate dezvălui câteva detalii importante atât în \u200b\u200bdisecția acută, cât și în cea cronică. Insuficiența cardiacă congestivă poate duce la edem pulmonar atât în \u200b\u200bfazele acute cât și în cele cronice. Lipsa respirației veziculare în jumătatea stângă a pieptului poate indica o hemoragie în cavitate. Diverse murmure auscultatorii pot fi cauzate de hipoperfuzia unor ramuri mari de aortă. Descoperirile suspecte pot fi evaluate folosind ecografia Doppler. Obținerea unui tablou complet auscultatoriu este vitală.

Insuficiență a valvei aortice

Murmurul de regurgitare aortică apare la 50-70% dintre pacienții cu disecție aortică proximală acută. Prezența unui murmur nou apărut în combinație cu dureri toracice și deficit de puls ar trebui să sugereze o mare probabilitate de disecție aortică care implică secțiunea sa ascendentă. Mecanismele fiziopatologice ale regurgitării aortice sunt diferite. Murmururile se aud cel mai bine de-a lungul marginilor drepte sau stângi ale sternului. În debutul acut, multe semne periferice de insuficiență aortică sunt absente. Dacă există insuficiență cardiacă congestivă severă, poate să nu apară nici un murmur. Prezența și gradul insuficienței aortice este detectată prin ecocardiografie transesofagiană sau chiar externă.

Oricine experimentează disecția acută și intră în faza cronică a bolii va dezvolta toate semnele insuficienței aortice. De fapt, această complicație poate fi motivul internării unui astfel de pacient într-o instituție medicală. Trebuie menționat că 10% dintre pacienții cu disecție cronică a aortei distale prezintă insuficiență aortică secundară datorită dilatării aortei ascendente și a rădăcinii sale.

Semne pericardice

Datorită naturii neplăcute a acumulării de lichid în pericard în disecția aortică acută, căutarea semnelor acestui proces este extrem de importantă. În cursul unei examinări generale a pacientului, umflarea venelor jugulare și un puls paradoxal pot servi ca momente sugestive. După cum s-a discutat mai sus, poate apărea zgomot pericardic. Semne importante suplimentare sunt tensiunea scăzută a undelor pe ECG sau o creștere a umbrei inimii pe radiografie. Totuși, aceste descoperiri nu ajută la confirmarea diagnosticului disecției proximale acute. Mai mult, în absența unei electrocardiograme înregistrate anterior, tensiunea scăzută datorată tamponadei nu este un simptom specific. Astăzi, disponibilitatea ecocardiografiei transtoracice și transesofagiene facilitează detectarea sângelui în pericard.

Semne neurologice

Manifestările neurologice asociate cu disecția aortică au fost discutate încă din 1944 într-o revizuire de Weisman și Adams. Acestea au inclus sincope, accidente vasculare cerebrale, parapareză ischemică și paralizie, paraplegie datorată disecției și rupturii vaselor care furnizează măduva spinării și sindromul Horner.

Conform Slater și DeSanctis, 10% dintre pacienții care prezintă disecție aortică acută sunt în sincopă. La cinci din fiecare șase astfel de pacienți, se constată ulterior o ruptură a disecției aortei ascendente în cavitatea pericardică. Astfel, un istoric de sincopă, combinat cu semne care sugerează disecția aortică, ar trebui să-l determine pe clinician să bănuiască că disecția se poate rupe în cavitatea pericardică și tamponada, care este o problemă pur chirurgicală.

Deficitele neurologice pot rezulta din sindromul de hipoperfuzie la una sau mai multe ramuri ale arcului aortic.

Ocluzia acută a vaselor cerebrale se găsește mai des cu disecția aortei proximale. Din fericire, deficiențele neurologice se dezvoltă în mai puțin de 20% din aceste cazuri. În accident vascular cerebral, există o șansă de îmbunătățire după eliminarea ocluziei acute. Cu toate acestea, reperfuzia poate duce, de asemenea, la o hemoragie intracerebrală extinsă, edem și leziuni cerebrale globale, inclusiv comă și moarte cerebrală.

Paraliza extremităților se dezvoltă datorită separării sau compresiei arterelor mari care furnizează măduva spinării sau datorită ischemiei nervilor periferici cu ocluzia aortei toracocabdominale. Este important să se stabilească etiologia, deoarece refacerea circulației sângelui în mușchii ischemici și nervii membrului inferior duce de obicei la refacerea funcției. Dimpotrivă, la pacienții cu insuficiență a aportului de sânge la măduva spinării, prognosticul pentru refacerea funcției neurologice a extremității inferioare este foarte slab. Înfrângerea arterelor intercostale sau lombare, și în special a arterei Adamkevich, se poate manifesta ca paraplegie motorie flasca sau spastică. De obicei, există și o absență a durerii și a răspunsului la temperatură sub nivelul segmentului afectat al măduvei spinării, deși sensibilitatea se poate recupera în timp. Ca și în cazul altor leziuni ale coloanei vertebrale, reflexul Babinsky poate apărea de ambele părți. Tonul sfincterului poate de asemenea să dispară. Simțul poziției este în general păstrat, la fel și alimentarea cu sânge a membrelor și pulsul către vasele femurale.

Încălcarea acută a patenței aortei toracoabdominale se manifestă prin durere la extremitățile inferioare, paralizie acută, lipsa pulsării arterelor femurale, afectarea și scăderea sensibilității până la anestezia completă. Pacienții sunt într-o stare foarte gravă și pot avea, de asemenea, un flux sanguin renal și visceral afectat. De obicei, acestea sunt rezultatul unei disecții extinse care implică cea mai mare parte sau toată aorta distală. Membrele sunt de obicei marmorate și nu există reflexe tendonice profunde. Uneori, marmurarea se extinde în apropiere până la ombilic sau chiar la sfârcuri și poate fi însoțită de o linie de demarcație distinctă.

În ciuda tabloului clinic sever general la acești pacienți la internare, cu intervenție chirurgicală în timp util, prognosticul pentru restaurarea funcțiilor este mai bun la aceștia decât la pacienții cu ocluzie a arterelor spinale. Acest lucru se datorează faptului că fluxul de sânge către bifurcația aortică poate fi de obicei restaurat și astfel de pacienți se pot recupera complet.

La pacienții cu disecție cronică în stadiul acut, pot apărea atât accidente vasculare majore, cât și minore, care se vor manifesta ca deficite neurologice persistente sau simptome ușoare. Disecția aortică cronică duce rar la paralizie sau paraplegie. Cu toate acestea, au existat lovituri embolice cu trombi care se acumulează în buzunarele proximale ale lumenului fals aortic format în faza acută.

Alte simptome

Au fost descrise diverse descoperiri fizice neobișnuite în legătură cu disecția aortică. Acestea includ pulsația patologică în regiunea joncțiunii sterno-subclaviene, sindromul vena cava superior cu obstrucția acestuia printr-o aortă ascendentă lărgită, paralizie a corzilor vocale și răgușeală datorită compresiunii nervului recurent, compresia traheei și bronhiilor cu colaps pulmonar, hemoptiză profuză cu eroziunea traheobronhiei eroziunea esofagului și diverse pulsiuni în gât. Aceste manifestări rezultă din expansiunea lumenului fals și a compresiunii structurilor adiacente. Febra de grad scăzut nu este neobișnuită și, uneori, poate apărea febră severă din cauza eliberării compușilor pirogeni din organele ischemice sau ca urmare a descompunerii hematomelor.

Electrocardiografie

Simptomul clasic al disecției aortice acute este durerea toracică intensă, dar evaluarea ECG a disecției proximale acute nu relevă de obicei modificări ischemice. Cu toate acestea, uneori se observă modificări semnificative în segmentul ST și unda T, care indică ischemie sau infarct sever datorate obstrucției arterei coronare prin disecție. Uneori, ca urmare a răspândirii unui hematom în rădăcina aortică, septul interatrial sau nodul atrioventricular, se poate dezvolta blocajul cardiac. Pacienții cu boală coronariană sau hipertensiune arterială pot avea semne de infarct miocardic vechi sau hipertrofie pe ECG. În disecția distală acută sau cronică, ECG indică de obicei hipertrofie ventriculară stângă asociată cu hipertensiune cronică.

Raze x la piept

Radiografiile de rutină, care sunt disponibile în majoritatea departamentelor de admitere, oferă adesea informații importante în diagnosticul disecției aortice.

Deși scanările standard ale pieptului și ale pieptului lateral nu pot oferi un diagnostic definitiv, evaluarea lor relevă unele dintre detaliile asociate cu disecția aortică. În cazurile de disecție asimptomatică sau cronică, razele X pot servi în general ca primă sursă de informații despre existența unei patologii aortice. Mai mult, atunci când sunt disponibile radiografii vechi, compararea lor cu cele recente poate oferi informații importante, în special în contextul prezentării clinice a disecției.

În 1932, Wood a propus criterii pentru interpretarea datelor cu raze X ale toracelui, care sunt încă folosite astăzi. Semnele care însoțesc disecția aortică includ modificări ale umbrei adiacente aortei toracice descendente, deformarea umbrei aortei și a altor părți ale umbrei supracardiac, densitatea adiacentă trunchiului brahiocefalic, umbră cardiacă mărită, deplasarea esofagului, modificări ale mediastinului, contur neregulat al aortei, estomparea umbrei aortei , deplasarea traheei sau bronhiilor și revărsarea pleurală.

Cel mai adesea, modificările se găsesc în zona arcului de aortă. Acestea includ mărirea diametrului aortic, densitatea dublă datorită extinderii lumenului fals și conturul neregulat și confuz. Majoritatea acestor modificări sunt rezultatul extinderii lumenului fals al aortei sau al hemoragiei localizate.

Din cele 74 de cazuri de disecție aortică, 61 au avut anomalii în aceste zone pe radiografiile toracice, potrivit Clinicii Mayo. În 13 cazuri, nu au existat indicii de stratificare. Cu toate acestea, 8 dintre ele au arătat alte modificări, inclusiv mărirea inimii, insuficiență cardiacă congestivă și efuziune pleurală. Astfel, numai 5 pacienți au avut radiografii toracice normale. Deși la 18% dintre pacienți, umbra aortică a fost normală, acest lucru nu este surprinzător, deoarece adesea, diametrul aortei în disecția acută crește doar ușor. Astfel, umbra aortică și mediastinul nealterat nu ar trebui să-l descurajeze pe medic de la alte investigații dacă istoricul și datele clinice ale pacientului sugerează disecția. În plus, o aortă clar mărită într-o imagine directă poate fi întunecată de umbra inimii. Acest lucru este valabil mai ales în cazurile de pachet DeBacky de tip II. Lem-on și White au remarcat că un număr semnificativ de pacienți cu sindrom Marfan cu anevrisme mari care implică segmentul sinusal al aortei aveau un calibru aortic „normal” pe radiografiile convenționale.

Umbra aortei, care apare inițial normal pe o radiografie, se poate schimba dramatic în timp, crescând rapid ca dimensiune. Pot fi detectate proeminențe locale.

Separarea plăcilor intime calcifiate mai mari de 1 cm de marginea umbrei aortice, dând impresia unei aorte îngroșate, precum și prezența unei duble densități a aortei sunt semne ale unei disecții duble a canalului. Din păcate, diverse manifestări ale aterosclerozei aortei toracice și anevrismului aortic fără disecție pot avea și astfel de caracteristici, ceea ce le face nespecifice.

Vărsarea pleurală mică, de obicei la stânga, este un simptom comun atât pentru disecțiile cronice, cât și acute și proximale și distale. Este rezultatul diapedezei de eritrocite printr-un perete aortic disecționat slăbit în variantă acută și inflamație periaortică în subacute și cronice. O revărsare mare poate însemna o ruptură în spațiul pleural, caz în care este întotdeauna însoțită de o extindere a mediastinului.

O constatare importantă este o creștere a umbrei mediastinului datorită sângerării sau dilatării aortei, mai ales atunci când este observată în imaginea anterioară-posterioară directă. Apare în 10-50% din cazuri.

O umbră cardiacă extinsă este un simptom comun în disecția aortică, care poate rezulta din efuziune pericardică, dilatare cardiacă cu insuficiență a aortei valvulare și cardiomegalie în cazuri cronice și hipertensiune și hipertrofie ventriculară stângă. Dacă sunt disponibile imagini mai vechi și comparația arată o creștere a umbrei inimii, ar trebui să se suspecteze sângerare în cavitatea pericardică. Din păcate, extinderea umbrei cardiace în disecția acută poate fi abia observată din cauza inextensibilității pericardului. Mai mult, datorită prevalenței pe scară largă a hipertensiunii arteriale la acești pacienți, acest simptom nu este, de asemenea, specific.

În 60% din cazuri se observă deplasarea arborelui traheobronchial și a esofagului în timpul disecției. Deplasarea poate avea loc atât la dreapta, cât și la stânga, în funcție de locația delaminării. Cursul tubului gastric poate indica o deplasare a esofagului.

Date de laborator

Anemia ușoară este relativ frecventă datorită acumulării de sânge în falsul lumen și diapedeză a globulelor roșii prin peretele aortic. Turnarea unei cantități semnificative de sânge în spațiul pleural duce la anemie severă. Se pot forma un număr mare de cheaguri, ceea ce duce la scăderea factorilor de coagulare. Ocazional, datorită consumului de trombocite și a factorilor de coagulare din lumenul fals, se dezvoltă sindromul DIC. Sângele care se acumulează în lumenul fals poate hemoliza, ceea ce duce la o creștere a nivelului de bilirubină și LDH în sânge. Adesea există o ușoară leucocitoză de ordinul 10-15 mii. Nivelul transaminazelor este de obicei normal sau ușor ridicat. Electroliții sunt de obicei normali. Analiza gazelor din sânge poate releva acidoza metabolică datorată metabolismului anaerob în zonele ischemice. Hematuria poate apărea cu implicarea rinichilor.

Tratamentul chirurgical al disecției aortice
Hans Georg Borst, Markus K. Heinemann, Christopher D. Stone

cardiolog.org

Ce este?

Disecția aortică este primară sau secundară, dar este apare din cauza hemoragiei în membrana mijlocie... O fisură poate apărea în orice segment al aortei, apoi se extinde distal și proxim în alte artere. Hipertensiunea arterială este un semn important.

Intervenția chirurgicală și protetica cu implanturi sintetice este necesară pentru o fisură în aorta ascendentă și pentru disecțiile specifice ale secțiunilor descendente.

Cauze și factori de risc

Disecția poate apărea dacă pacientul are antecedente de boli degenerative ale membranei aortice medii. Cauzele pot fi anomalii sau traume ale țesutului conjunctiv. O treime din pacienți anterior au existat semne de ateroscleroză și hipertensiune arterială.

Ca urmare a rupturii membranei interne, care devine factorul principal în stratificare la unii pacienți, și secundar hemoragiei în membrana mijlocie la alții, fluxul de sânge intră în straturile medii. Se creează un flux sanguin fals ceea ce duce la extinderea situsului arterial distal sau proximal.

În timpul pachetului se poate forma un lumen vascular printr-o ruptură a intimei într-o zonă îndepărtată de centrul aortei și astfel se menține intensitatea inițială a fluxului de sânge. Dar o persoană nu are practic nicio șansă de supraviețuire, deoarece apar consecințe grave: procesul fluxului de sânge în arterele dependente este perturbat, valva aortică se extinde, apare regurgitarea, insuficiența cardiacă și se produce o ruptură fatală.

aceasta se numește disecție acută și este periculos dacă are cel puțin două săptămâni... Riscul de deces este redus semnificativ dacă ruptura a fost în urmă cu mai mult de două săptămâni și există semne clare de tromboză în zona lumenului fals și pierderea căilor de comunicare între vasele adevărate și cele false.

Clasificarea speciilor

Procesul de disecție este clasificat în funcție de caracteristicile anatomice, pentru aceasta se folosește sistemul DeBakey general acceptat:

• Disecția începe în partea ascendentă și se extinde până la arcul aortic;
• Începe și este limitată doar în cadrul departamentului ascendent;
• Începe în partea descendentă a aortei toracice, ușor sub artera stângă subclaviană stângă și se răspândește proxim și distal;
• La femeile însărcinate, acesta poate fi localizat într-o singură arteră, de exemplu, carotidă sau coronariană.

Pericole și complicații

Fiecare pacient care a suferit o intervenție chirurgicală trebuie să urmeze periodic cursuri de terapie antihipertensivă până la sfârșitul vieții. Adesea, regimul de tratament include: un inhibitor ACE, un blocant ß, un blocant al canalului de calciu.

Aceste medicamente sunt combinate cu medicamente antihipertensive. Recomandat abținându-se de la efort fizic excesiv... La fiecare doi ani, pacientul este obligat să se supună unei examinări complete cu ajutorul unui RMN.

Ca complicații tardive, există recidive repetate de disecție, apariția unui anevrism limitat în corpul unei aorte slăbite, progresul proceselor de regurgitare aortică. Odată cu dezvoltarea unor astfel de patologii, pacientul ajunge din nou în mod inevitabil pe masa chirurgicală.

Simptome

Primul simptom al disecției aortice este durere ascuțită între omoplat sau în regiunea precordială, de multe ori, pacienții o descriu drept „sfâșiere”. De multe ori radiază, în urma răspândirii fisurii de-a lungul aortei.

Durerea este atât de puternică încât unii oameni își pierd conștiența din cauza șocului dureriiși, de asemenea, datorită iritației baroreceptorilor aortici și obstrucției extracraniene a arterei cerebrale. Tamponada cardiacă se dezvoltă.

Unii pacienți au pierderea parțială a pulsului în arteră... BP diferă semnificativ pentru fiecare membre. Se aud murmururi de regurgitare.

În o treime dintre cazuri, insuficiența cardiacă acută se manifestă... Sângele care intră în cavitatea pleurală stângă provoacă revărsat pleural. Ocluziile arteriale provoacă semne de ischemie sau nevralgie la extremități, anurie și oligurie dacă este implicată artera renală.

Când și cu ce medic ar trebui să contactez?

Delaminarea este atât de periculoasă și dureroasă încât pacientul însuși nu poate participa la probleme de îngrijire medicală de urgență... Este necesară chemarea imediată a medicilor sau livrarea independentă a victimei într-o unitate medicală, unde va fi plasată în secția de terapie intensivă sau în terapia intensivă.

O nevoie urgentă consultarea cu un chirurg, chirurg vascular, cardiolog și anestezist.

Diagnostice

Simptomele sunt diferențiate cu accident vascular cerebral, infarct intestinal și miocardic, parapareză și paraplegie cu tulburări ale fluxului sanguin în măduva spinării, ischemie a extremităților datorită ocluziei arteriale distale acute.

Pacientul este repartizat radiografie toracică de urgențăceea ce va arăta extinderea umbrei mediastinale și caracteristicile limitate ale unui anevrism. În cele mai multe cazuri, efuziunea pleurală se găsește pe partea stângă.

După stabilizare, pacientul trebuie să facă ecocardiografie transesofagiană, MRA și CT... Rezultatul căruia se pot obține date privind severitatea rupturii membranei interne și formarea unui lumen dublu.

Angiografie de contrast efectuat imediat înainte de operație. Cu ajutorul său, gradul de implicare al principalelor ramuri aortice este determinat. Aortografia este necesară pentru a confirma diagnosticul și ajută la stabilirea dacă pacientul are nevoie de grefare prin artera coronară. Cu ajutorul ecocardiografiei se determină intensitatea proceselor de regurgitare, precum și necesitatea înlocuirii valvei.

Laborator determinați nivelul de ser CPK-MB și troponină, acest lucru va ajuta la diferențierea disecției de atacul de cord, cu excepția situațiilor în care ruptura a fost cauzată de atacul de cord în sine. Un număr complet de sânge arată prezența leucocidozei și anemiei.

Metode de tratament

Dacă pacientul nu a murit în timpul transportului la spital, atunci el plasat în unitatea de terapie intensivă și conectați un monitor de presiune intra-arterial. Un cateter este plasat pentru a elibera urina. Grupul sanguin și factorul Rh sunt imediat determinate, deoarece în timpul operației este nevoie de globule roșii. Cu o hemodinamică instabilă, o persoană este intubată.

Prescrie medicamente pentru scăderea tensiunii arteriale, ameliorarea spasmului peretelui arterial, durere și contractilitatea ventriculară. Lista de medicamente include de obicei b-blocante, de exemplu, "Propranolol" sau "Metroprolol" și "Labetalol". În mod alternativ, se utilizează blocanți ai canalelor de calciu - Verapamil și Diltiazem.

Utilizarea exclusiv a tratamentului medicamentos este justificată numai în caz de disecție necomplicată și stabilă. Operația chirurgicală este indicată în 98% din cazuri... Indicațiile chirurgicale sunt:

• Ischemia membrului sau a organului;
• Hipertensiune arterială necontrolată;
• Extinderea prelungită a aortei;
• Împrastierea pachetelor;
• Semne de ruptură de aortă;
• Sindromul Marfan.

În timpul operației chirurgul elimină intrarea în canalul fals și proteza aorta... În regurgitare, ventilul aortic este supus unei reparații plastice sau protetice.

Previziuni și măsuri preventive

Unii pacienți nu locuiesc pentru a vedea sosirea ambulanței. Dacă nu luați nicio măsură, atunci persoana va muri. în următoarele 24 de ore, în 3% din numărul total de cazuri, în prima săptămână - în 30%, în două săptămâni - în 80% și în termen de un an - în 90%.

Ratele mortalității spitalicești sunt oarecum mai mici, cu disecția proximală pe tabelul chirurgical, 30% dintre pacienți mor, cu disecție distală - 12%.

Ca prevenire a delaminării se recomandă să fie supus unui examen medical anualpentru depistarea bolilor sistemului cardiovascular. Fisura aortică poate fi prevenită prin monitorizare cardiacă continuă, inclusiv monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale și a nivelului de colesterol. Și, de asemenea, parcurgând periodic procedurile UZDS sau UZDG.

Simptomele disecției aortice se găsesc la aproximativ 3% din toate autopsiile... Bărbații, persoanele în vârstă de ambele sexe și rasa Negroid prezintă un risc deosebit. Vârfurile maxime sunt la vârsta de 55-65 de ani și cu patologii ale țesuturilor conjunctive - la 25-45 de ani.

oserdce.com

Motivele

Cel mai frecvent motiv pentru o scădere a rezistenței peretelui aortic este hipertensiunea arterială pe termen lung. Peste 60% dintre pacienții cu disecție aortică au hipertensiune arterială. Cu toate acestea, până în prezent, nu se vorbește despre motivele exacte ale dezvoltării anevrismului de disecție aortică, ci doar despre posibilii factori ai apariției acestuia. Astfel, pretinsele motive pot fi următoarele:

• Hipertensiune arteriala.
• Defecțiuni cardiace și vasculare congenitale (conductă aortică deschisă, coarctarea aortei, defecte ale valvei aortice).
• Boli ale țesutului conjunctiv (sindromul Ehlers - Danlos, sindrom Marfan).
• Vascularită sistemică.
• Ateroscleroza.
• Traumatisme toracice.

Factorii de risc includ vârsta înaintată (peste 60 de ani).

Clasificare

Conform clasificării lui De Beycky, care este cel mai des folosită astăzi, există trei tipuri de anevrism aortic disecționant:

1. Locul rupturii membranei interne este aorta ascendentă, disecția atinge segmentele toracice și abdominale.
2. Ruptura și disecția în aorta ascendentă.
3. Ruptura și disecția în aorta descendentă. Două tipuri ies în evidență: delaminarea nu se extinde sub diafragmă, delaminarea se extinde sub diafragmă.

Există o clasificare alternativă a anevrismului disectiv, în care există două tipuri de disecție aortică:

1. Tip A - disecție în aorta ascendentă.
2. Tip B - disecție aortică limitată la segmentul descendent.

semne

Simptomele depind de amploarea disecției și a hematomului intramural, ischemiei de organe, compresiunii ramurilor aortice.

Anevrismul cu disecție aortică poate apărea în mai multe moduri:

• formarea unui hematom mare, care nu este rupt;
• stratificarea peretelui cu o descoperire a hematomului în lumenul aortic;
• disecția cu o descoperire a hematomului în țesutul din jurul aortei;
• ruperea aortei în absența disecției.

Boala începe de obicei brusc. Primele simptome sunt similare cu manifestările bolilor cardiovasculare, urologice, neurologice. Principalul simptom este durerea insuportabilă în creștere rapidă în spatele sternului, la nivelul coloanei vertebrale, între omoplați, în partea inferioară a spatelui, în epigastru. Durerea migrează de-a lungul disecției.

În plus, sunt posibile următoarele simptome ale anevrismului disectiv:

• crește și apoi scade tensiunea arterială;
• transpirație grea;
• pulsul mâinii asimetrice;
• slăbiciune generală;
• cianoza pielii;
• pierderea cunoștinței, comă;
• lipsa respirației și răgușeală.

Un anevrism disectiv apare într-o formă acută, subacută și cronică. Acutul poate fi fatal în câteva ore sau zile. Subacuta durează de la câteva zile la trei până la patru săptămâni. O boală cronică poate dura câteva luni.

În forma acută de disecție aortică, pacientul prezintă dureri persistente severe în piept și în regiunea epigastrică, apoi în spate și de-a lungul coloanei vertebrale. Durerea crește în valuri, ceea ce indică faptul că procesul de stratificare continuă. Uneori șocul se întâmplă. Se poate dezvolta insuficiența valvei aortice, se observă un puls asimetric în extremități, iar insuficiența cardiacă progresează rapid.

Diagnostice

Dacă este suspectat un anevrism aortic disecționant, este necesar un diagnostic urgent, principalele metode ale cărora sunt:

• raze x la piept;
• UZDG;
• ECOCARDIOGRAFIE;
• scanare CT;
• imagistică prin rezonanță magnetică;
• aortografia.

Radiografia toracică vă permite să determinați semnele anevrismului de disecție: dilatarea aortică, revărsarea pleurală, absența pulsării, deformarea contururilor aortice.

Ecocardiografia este o metodă mai informativă și mai accesibilă care vă permite să detectați un clapete detașat, să determinați canalul adevărat și fals, să evaluați leziunile aterosclerotice, starea valvei aortice, starea aortei toracice.

Aortografia face posibilă determinarea locului rupturii inițiale, lungimea și locația disecției, starea valvei aortice, ramurile aortei, arterele coronare.

Diagnosticul diferențial se realizează cu colici renale, infarct miocardic, infarct renal, insuficiență aortică acută, accident vascular cerebral, anevrism nedisectant și altele.

Cu ajutorul electrocardiografiei, este posibil să se detecteze semne de patologii care însoțesc un anevrism disecționant sau consecințele acestuia.

O metodă extrem de sensibilă - imagistica prin rezonanță magnetică nucleară, care durează aproximativ 40 de minute, nu este aplicabilă pentru patologia instabilă și severă.

Tratament

După cum am menționat deja, disecția aortică este o afecțiune acută, care poate pune viața în pericol. Pacienții necesită adesea o intervenție chirurgicală urgentă. Primul pas este spitalizarea externă în unitatea de terapie intensivă.

Pentru toate tipurile de anevrisme disective, tratamentul începe cu terapia medicamentoasă, al cărei scop este de a alina durerea și de a îndepărta șocurile. Pentru aceasta, pacientului i se administrează analgezice. Durerea în timpul disecției vaselor este foarte puternică, prin urmare, ameliorarea preoperatorie a durerii implică narcotice. Dacă durerea persistă, acest lucru indică faptul că disecția aortică continuă.

În plus, sarcina medicilor este de a preveni separarea suplimentară a peretelui și ruperea sa externă și de a stabiliza starea pacientului. Hemodinamica, diureza, ritmul cardiac, presiunea arterei pulmonare și presiunea venoasă centrală sunt monitorizate constant. Evaluarea indicațiilor pentru intervenția chirurgicală de urgență este dată.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical de urgență includ:

• Disecția aortică ascendentă.
• Decalaj exterior.
• Insuficiență cardiacă acută.
• Încălcarea fluxului de sânge în ramurile aortei.
• Progresia pachetului.

În tipurile necomplicate de anevrism cu disecție distală, principalul tratament este medicația. Dacă tratamentul este ineficient și în disecția proximală acută, operația se efectuează imediat după starea pacientului. În funcție de indicații, se efectuează proteze sau materiale plastice ale valvei aortice, proteze ale aortei ascendente, arc aortic, aortă descendentă și reimplantarea arterelor coronare. Orice operație pentru toate tipurile de boli este complexă, de lungă durată, însoțită de pierderi mari de sânge.

prognoză

Fără tratament, boala în majoritatea cazurilor se termină cu moartea. Majoritatea pacienților mor din cauza anevrismelor disecante în primele luni și chiar zile, aproximativ 10% pot trăi un an. Medicina modernă are metode destul de eficiente pentru diagnosticul și tratamentul anevrismelor disecante. După operație, rata de supraviețuire ajunge la 80-90%. Cu un tratament la timp, prognosticul este considerat destul de favorabil: rata de supraviețuire de 10 ani este de 60%.

profilaxie

Principala prevenție a anevrismului disecțional este prevenirea dezvoltării bolilor cardiovasculare, examinările unui cardiolog, menținerea nivelurilor normale de arterial și colesterol în sânge.