Tratamentul de diagnosticare a clinicii de bas. Scleroza laterala amiotrofica. Cum sunt diagnosticate deficiențele cognitive și de comportament în ALS?

„10 fapte” despre această boală, iar astăzi oferim posibilitatea de a spune unui expert despre această boală.

Cuvantul este dat Marina Aleksandrovna Anikina, șefa adjunctă a Centrului pentru Boli Extrapiramidale, FMBA din Rusia. Ea va vorbi despre ceea ce se confruntă în fiecare zi la munca ei.

RMN-ul unui pacient cu ALS

Scleroza laterală amiotrofică (ALS) — o boală neurodegenerativă care afectează în primul rând neuronii motori superiori și inferiori. Deteriorarea neuronului motor inferior duce la atrofie musculară (pierderea funcției) și fasciculații (strângere), în timp ce deteriorarea neuronului motor superior duce la spasticitate (rigiditate) și reflexe piramidale (patologice) crescute. Combinația simultană de semne de deteriorare atât a neuronilor motori superiori, cât și inferiori rămâne piatra de temelie a procesului de diagnostic.

În ciuda faptului că „bolile neuronale motorii” și „ALS” sunt adesea folosite în mod interschimbabil, „boala neuronului motor” combină o categorie largă de boli cu leziuni ale neuronilor motori și include atrofia musculară progresivă, scleroza laterală primară, sindromul mâinii fluturând (Vulpian-Bernardt sindrom), sindromul piciorului ondulant (formă pseudopolineneurică), paralizie bulbară progresivă și ALS plus demență frontotemporală.

Câteva statistici

Scleroza laterală amiotrofică din categoria bolilor neuronilor motorii este cea mai frecventă boală și reprezintă 60-85 la sută din toate cazurile.

Riscul de viață de a dezvolta ALS este de 1: 350 pentru bărbați și 1: 400 pentru femei și este mai mare pentru personalul militar. Boala se dezvoltă mai des la bărbați; raportul dintre sexe este de 1,5: 1. Incidența este de aproximativ 1,5-2,7 / 100 000 pe an. Prevalență 3-5 / 100.000. Incidența maximă a ALS apare la vârsta de 55 - 65 de ani, dar există diferite variante de vârstă. Sunt descrise cazuri de apariție a simptomelor de la adolescența târzie până la cel de-al nouălea deceniu de viață.

Categoria cu risc ridicat pentru ALS include veterani, indiferent de rang sau de durata serviciului, fumători seniori, jucători de fotbal și jucători de fotbal senior americani. În același timp, stresul fizic și emoțional— nu este un factor de risc pentru ALS. De asemenea, diverse leziuni la nivelul capului nu sunt legate direct de dezvoltarea ALS. Pe de altă parte, indicele de masă corporală scăzut este direct legat de ALS.

Majoritatea cazurilor de ALS, până la 90 la sută, sunt sporadice. Motivele apariției sale, precum și pentru aproape toate neurodegenerațiile, rămân necunoscute. Există o ipoteză a originii prionului și a răspândirii ALS de la un simptom local la deteriorarea generalizată a neuronilor motori.

Care sunt motivele?

Cazurile familiale de ALS citesc nu mai mult de 10 la sută și sunt moștenite predominant. Cele mai multe forme familiale de ALS sunt asociate cu mutații într-una sau mai multe gene responsabile de dezvoltarea bolii. În 40-50 la sută din cazuri, boala este asociată cu gena C9orf72. La purtătorii acestei gene, repetarea intronului hexanucleotid al primului intron se extinde, de obicei de până la sute sau mii de ori. Această extindere a C9orf72 poate determina dezvoltarea atât a ALS, cât și a demenței frontotemporale (FTD). Alte 20 la sută din cazuri se datorează unei mutații a genei care codifică citosolic superoxid dismutaza (SOD1).

Mutații diferite sunt asociate cu durata diferită a bolii. Mutația A4V este cea mai frecventă în America de Nord și este responsabilă pentru fenotipul agresiv cu neuronal inferior. Rata medie de supraviețuire în acest caz variază de la 1 la 1,5 ani. În schimb, varianta D90A, responsabilă pentru fenotipul neuronal superior, este relativ ușoară. ALS în acest genotip se dezvoltă numai în cazul unei stări homozigote.

După C9orf72 și SOD1, celelalte două cauze comune ale ALS sunt genele care codifică proteinele care leagă ARN-ul TDP43 și FUS. Mutațiile din fiecare dintre ele reprezintă 5% din cazurile de ALS familiale și sunt mai rare pentru fenotipul LVD.

În general, geneticienii au numărat deja peste o duzină de mutații genetice și produsele lor care joacă un rol în dezvoltarea ALS.

Care este „fața” bolii?

Manifestări clinice ale ALS— slăbiciune și atrofie musculară progresivă nedureroasă, ceea ce duce la paralizie și moartea pacientului din cauza dezvoltării insuficienței respiratorii. Rata medie de supraviețuire— de la câteva luni la câțiva ani: pacienții trăiesc aproximativ 19 luni după diagnostic și la 30 de luni de la depistarea primelor simptome. Este important de menționat că există diferențe semnificative între pacienți și capacitatea de a prezice rata corectă de evoluție a bolii în timp în momentul diagnosticării este limitată.

Moartea neuronilor motori superiori duce la manifestările neurologice așteptate: spasticitate, hiperreflexie, semne Hoffman. Din când în când (mai rar decât în \u200b\u200bcazul altor tipuri de leziuni ale neuronului motor superior), simptomul lui Babinsky poate fi prezent. Motivele nu sunt încă clare, dar afectarea pseudobulbarului (labilitate emoțională) este asociată cu degenerarea neuronului motor superior și apare adesea cu alte semne neurologice de deteriorare a neuronului motor superior.

Moartea motoneuronilor inferiori se manifestă prin fascicule, spasme musculare și atrofie musculară. Deoarece aceste semne sunt mai evidente, ele indică mai des direcția corectă a diagnosticului decât semnele de deteriorare a neuronului motor superior. Ca exemplu: disfuncția neuronului motor inferior maschează adesea semne de deteriorare a neuronului motor superior în timpul examinării.

La aproximativ 2/3 dintre pacienți, primele simptome ale ALS încep la extremități. Manifestările tipice sunt simptome localizate, cum ar fi „mâna incomodă” sau „piciorul scârbos”. Slăbiciunea axială duce la incapacitatea de a ține capul și cifoza. Dacă ALS începe cu simptome bulbare, atunci pacientul va avea un prognostic mai rău, care este mai frecvent la femeile în vârstă. Acești pacienți dezvoltă disartrie (tulburare de vorbire) urmată de disfagie (tulburare de înghițire). Este surprinzător faptul că în ALS nu există tulburări în mișcările extraoculare, funcția sfincterului și funcția tuturor modalităților senzoriale (organe de simț).

Cum se face diagnosticul?

Diagnosticul clinic rămâne dificil, iar diagnosticul este de obicei întârziat. În medie, diagnosticul durează 11-12 luni. În același timp, 30-50 la sută dintre pacienți primesc inițial un diagnostic incorect și înainte de a fi pus diagnosticul"BAS" schimbă trei specialiști diferiți. Eforturile de scurtare a timpului de diagnostic sunt justificate de cea mai mare activitate a riluzolului (un medicament care interferează cu sinteza glutamatului) în primele etape ale bolii, când utilizarea medicamentului poate oferi cel mai mare beneficiu. Utilizarea termenilor de oboseală excesivă, crampe musculare excesive, fasciculații progresive ale limbii sau slăbiciune progresivă sugerează că pacientul trebuie să fie trimis la un specialist ALS.

Într-o etapă precoce a ALS, pot apărea doar semne de disfuncție ale neuronilor motorii superiori sau inferiori, în plus, simptomele sunt limitate la o regiune mică a corpului. Diagnosticul diferențial în această etapă este lung și se bazează pe excluderea tuturor afecțiunilor asociate cu deteriorarea neuronilor motori sau imitarea daunelor generalizate ale neuronilor motori, incluzând neuropatii motorii, miopatii acute, distrofii musculare, neuropatii paraneoplastice, deficiență de vitamina B 12, leziuni primare ale creierului și măduvei spinării. Alte boli cu leziuni ale neuronului motor sunt capabile să imite ALS la debut. Atrofia spinală a adulților, atrofia mușchiului bulbar spinal (boala Kennedy), sindromul post-poliomielită trebuie diferențiate de ALS. De exemplu, sindromul de fasciculare benignă provoacă fasciculații care nu duc la slăbiciune sau la alte semne de denervare la electroneuromiegrafie (ENMG). Paraplegia spastică ereditară poate include semne de deteriorare a neuronului motor superior în extremitățile inferioare.

Singura metodă de diagnostic instrumentală este încă ENMG, pe care este posibil să se distingă semne de deteriorare difuză a neuronilor motori.

Pe baza distribuției predominante a simptomelor, se disting formele anatomice ale ALS: bulbar, cervical, toracic, lombosacral.

Combinația de date clinice și instrumentale determină severitatea diagnosticului ALS: stabilit clinic, probabil sau posibil.

Există o cale de a vindeca?

În prezent, nu există tratament eficient pentru ALS. Riluzolul este singurul medicament care modifică boala, aprobat de FDA din 1995, dar utilizarea acestuia crește speranța de viață cu 2-3 luni, dar nu schimbă cursul principalelor simptome clinice ale bolii. Dar chiar și uneori este imposibil de aplicat din cauza grețurilor severe care s-au dezvoltat la pacienți.

Terapia simptomatică include utilizarea dextrometrfan-chinidinei pentru tulburări afective pseudobulbare, mexiletină pentru crampe dependente de ALS, anticolinergice pentru a corecta salivația ca urmare a tulburărilor de înghițire, antidepresive precum ISRS (inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, AINS pentru corectarea tulburărilor situaționale) dureri asociate cu mobilitate afectată.

Necesitatea unei abordări multidisciplinare decurge din numeroasele simptome severe ale stadiului avansat. Acestea includ pierderea în greutate semnificativă și malnutriția, care indică un prognostic negativ.

1. Tulburările de înghițire pot scădea odată cu logoterapia activă, dar în unele cazuri, cu disfagie severă, necesită nutriție printr-un tub de gastrostomie.

2. Disartria progresivă interferează cu comunicarea normală și necesită atât logopedie, cât și studii neuropsihologice.

3. Riscul căderilor, care apare inevitabil cu slăbiciune musculară progresivă, este nivelat de mișcarea într-un scaun cu rotile.

4. O sarcină importantă a terapiei simptomatice— mențineți respirația normală la timp. Mai devreme sau mai târziu, un pacient cu ALS dezvoltă insuficiență respiratorie, ceea ce duce la moartea sa. Utilizarea ventilației non-invazive poate crește speranța de viață și calitatea acesteia la pacienții cu ALS. Este deosebit de importantă efectuarea unei ventilații non-invazive noaptea, asociată cu severitatea maximă a insuficienței respiratorii. Dacă suportul respirator non-invaziv nu este posibil, pacienții suferă de traheostomie pentru a asigura ventilație mecanică.

Există o ușurare mecanică a tusei, care este realizată de echipamente speciale și previne sufocarea secrețiilor sau dezvoltarea pneumoniei.

În ultimii 20 de ani, ALS— una dintre cele mai interesante probleme neuroștiințifice. Cercetările sunt în desfășurare în întreaga lume, inclusiv testarea fezabilității terapiei cu celule stem, terapia genică și dezvoltarea multor agenți moleculari mici în diferite etape ale validării clinice și preclinice.

Ce îi așteaptă pe bolnavi?

Viteza progresului bolii variază mult. În general, speranța medie de viață după diagnostic este de aproximativ 3 ani, în timp ce unii pacienți mor mai devreme de 1 an, alții trăiesc mai mult de 10 ani. Supraviețuirea este mai mare în rândul pacienților cu cea mai mare întârziere în diagnostic datorită ratelor de progresie lente, precum și la pacienții tineri cu implicare primară a membrelor. De exemplu, patologii, cum ar fi sindromul membrelor clapante sau diplegia amiotrofică brahială progresează mai lent decât ALS. Dimpotrivă, vârsta înaintată, implicarea precoce a mușchilor respiratori și debutul bolii sub formă de simptome bulbare sugerează o progresie mai rapidă.

Maria Anikina, Centrul pentru Boli Extrapiramidale, FMBA din Rusia

Scleroza laterala amiotrofica (ALS, sau „boala Charcot”, sau „boala Gehrig”, sau „boala neuronului motor”) este o boală neurodegenerativă idiopatică de etiologie necunoscută, cauzată de deteriorarea selectivă a neuronilor motori periferici ai coarnelor anterioare ale măduvei spinării și a nucleelor \u200b\u200bmotorii ale tulpinii creierului, precum și corticală ( central) neuroni motori și coloane laterale ale măduvei spinării.

Boala se manifestă prin creșterea constantă a parezei (slăbiciune), atrofii musculare, fasciculații (contracții rapide, neregulate ale pachetelor de fibre musculare) și sindromul piramidal (hiperreflexie, spasticitate, semne patologice) în mușchii bulbari și mușchii membrelor. Predominanța formei bulbare a bolii cu atrofii și fasciculații în mușchii limbii și vorbirea și înghițirea afectate duce de obicei la o creștere mai rapidă a simptomelor și a morții. Membrele sunt dominate de pareză atrofică în regiunile distale, în special, pareza atrofică a mușchilor mâinii este caracteristică. Slăbiciunea la nivelul mâinilor crește și se răspândește odată cu implicarea mușchilor antebrațului, a brâului de umăr și a picioarelor, iar dezvoltarea atât a periferei, cât și a centralei, este pareză spastică. În majoritatea cazurilor, boala progresează în 2 - 3 ani, cu implicarea tuturor membrelor și mușchilor bulbari.

Diagnosticul sclerozei laterale amiotrofice se bazează pe o analiză detaliată a tabloului clinic al bolii și este confirmat printr-un studiu electromiografic.

Nu există un tratament eficient pentru boală. Se bazează pe terapia simptomatică.

Evoluția tulburărilor de mișcare se încheie cu moartea după câțiva (2-6) ani. Uneori boala are un curs acut.

Într-o variantă separată de ALS, se disting sindroamele "ALS-plus", care includ:

• ALS asociată cu demența frontotemporală. Este cel mai adesea familial și reprezintă 5-10% din cazuri.
• ALS, combinat cu demența frontală și parkinsonism și asociat cu o mutație a celui de-al 17-lea cromozom.

• Epidemiologie

  Scleroza laterală amiotrofică debutează la vârsta de 40 - 60 de ani. Vârsta medie de debut este de 56 de ani. ALS este o boală a adulților și nu se observă la persoane mai mici de 16 ani. Bărbații se îmbolnăvesc mai des (raport mascul-femeie 1,6-3,0: 1).

  ALS este o boală sporadică și apare cu o frecvență de 1,5-5 cazuri la 100.000 de populații. În 5-10% din cazuri, scleroza laterală amiotrofică are o natură familială (transmisă în mod autosomal dominant).

• Clasificare

  În funcție de localizarea predominantă a leziunilor diferitelor grupuri musculare, se disting următoarele forme de scleroză laterală amiotrofică:

  • Forma cervicotoracică (50% din cazuri).
  • Forma bulbară (25% din cazuri).
  • Forma lombosacrală (20 - 25% din cazuri).
  • Forma înaltă (cerebrală) (1 - 2%).

• Cod ICD G12.2 Boala neuronului motor

Diagnostice

Diagnosticul sclerozei laterale amiotrofice se bazează în primul rând pe o analiză detaliată a tabloului clinic al bolii. Un studiu EMG (electromiografie) confirmă diagnosticul bolii neuronului motor.

• Când să bănuiască ALS
  • Scleroza laterală amiotrofică trebuie suspectată cu dezvoltarea slăbiciunii și atrofiei și, eventual, fasciculații (mușcături musculare) la nivelul mușchilor mâinii, în special, atunci când mușchii laterali ai uneia dintre mâini pierd în greutate odată cu dezvoltarea slăbiciunii aducției (adducției) și opoziției degetului mare (de obicei asimetric). În același timp, există dificultăți în a înțelege cu degetul mare și indicatorul, dificultate în a ridica elemente mici, atunci când faceți butoane, când scrieți.
  • Odată cu dezvoltarea slăbiciunii brațelor proximale și a brâului umărului, se atrofiază mușchii picioarelor în combinație cu paraparezele spastice inferioare.
  • Când pacientul dezvoltă disartrie (tulburări de vorbire) și disfagie (tulburări de înghițire).
  • Când pacientul se dezvoltă crunt (contracții dureroase ale mușchilor).

• Criterii pentru diagnosticul ALS de către Federația Mondială a Neurologilor (1998)
  • Deteriorarea (degenerarea) neuronului motor inferior, dovedit clinic, electrofiziologic sau morfologic.
  • Înfrângerea (degenerarea) neuronului motor superior conform imaginii clinice.
  • Dezvoltarea progresivă a semnelor subiective și obiective ale bolii la un nivel al leziunilor sistemului nervos central sau răspândirea acestora la alte niveluri, determinată de datele anamnezei sau examinării.

  În acest caz, este necesar să se excludă alte cauze posibile de degenerare a motoneuronilor inferioare și superioare.

• Categorii de diagnostic ale ALS
  • ALS semnificativă clinic este diagnosticată:
    • Dacă există semne clinice de deteriorare a neuronului motor superior (de exemplu, parapareză spastică) și neuron motor inferior la nivelul bulbarului și cel puțin două niveluri spinale (leziuni la brațe, picioare) sau
    • În prezența semnelor clinice de deteriorare a neuronului motor superior la două niveluri ale coloanei vertebrale și inferioare la trei niveluri ale coloanei vertebrale.
  • ALS probabil clinic este diagnosticat:
    • Dacă neuronii motori superiori și inferiori sunt afectați cel puțin la două niveluri ale sistemului nervos central și
    • În prezența simptomelor de deteriorare a neuronului motor superior peste nivelul de deteriorare a neuronului motor inferior.
  • ALS posibil:
    • Simptome ale neuronului motor inferior plus simptomelor neuronului motor superior în 1 regiune a corpului sau
    • Simptome ale neuronului motor superior în 2 sau 3 regiuni ale corpului, cum ar fi ALS monomelic (manifestări ale ALS la un membre), paralizie bulbară progresivă.
  • ALS suspectat:
    • Dacă există simptome de implicare mai mică a neuronilor motori în 2 sau 3 regiuni, cum ar fi atrofia musculară progresivă sau alte simptome de mișcare.

  În acest caz, regiunile corpului sunt subdivizate în orale-faciale, brahiale, crurale, toracice și trunchi.

• Diagnosticul ALS este confirmat prin semne (criterii pentru confirmarea ALS)
  • Fasciculări în una sau mai multe zone.
  • O combinație de semne de paralizie bulbară și pseudobulbară.
  • Evoluție rapidă odată cu dezvoltarea unui rezultat fatal pe parcursul mai multor ani.
  • Absența tulburărilor oculomotorii, pelvine, vizuale, pierderea sensibilității.
  • Distribuția nemotomică a slăbiciunii musculare. De exemplu, dezvoltarea simultană a slăbiciunii bicepsului brachii și a mușchilor deltoizi. Ambele sunt inervate de același segment spinal, deși de nervi motori diferiți.
  • Lipsa semnelor de deteriorare simultană a motoneuronilor superiori și inferiori într-un segment spinal.
  • Distribuția neregională a slăbiciunii musculare. De exemplu, dacă pareza s-a dezvoltat pentru prima dată în brațul drept, piciorul drept sau brațul stâng este de obicei mai târziu implicat în proces, dar nu și piciorul stâng.
  • Curs neobișnuit al bolii în timp. ALS nu se caracterizează prin debut înainte de vârsta de 35 de ani, durata peste 5 ani, nu există tulburări bulbare după un an de boală, indicii de remisie.

• Criterii de excludere ALS

  Pentru a diagnostica scleroza laterală amiotrofică, absența:

  • Tulburări senzoriale, în primul rând pierderea sensibilității. Sunt posibile parestezii și dureri.
  • Tulburări pelvine (tulburări de urinare și defecare). Atașarea lor este posibilă în stadiile finale ale bolii.
  • Deficiență vizuală.
  • Tulburări vegetative.
  • Boala Parkinson.
  • Demența de tip Alzheimer.
  • Sindroame similare cu ALS.

• Examen electromiografic (EMG)

  EMG ajută la confirmarea constatărilor și descoperirilor clinice. Modificări tipice și constatări EMG în ALS:

  • Fibrilația și fasciculația în mușchii extremităților superioare și inferioare sau în membre și regiunea capului.
  • Scăderea numărului de unități motorii și creșterea amplitudinii și a duratei potențialului de acțiune al unităților motorii.
  • Viteza de conducere normală la nervi inervând mușchii ușor afectați și o scădere a vitezei de conducere la nervi care inervează mușchii puternic afectați (viteza ar trebui să fie de cel puțin 70% din valoarea normală).
  • Excitabilitatea electrică normală și viteza de conducere a impulsului de-a lungul fibrelor nervilor senzoriali.

• Diagnostic diferențial (sindroame asemănătoare ALS)
  • Mielopatie spondilogenă cervicală.
  • Tumorile regiunii craniovertebrale și ale măduvei spinării.
  • Anomalii craniovertebrale.
  • Syringomyelia.
  • Degenerarea subacută combinată a măduvei spinării cu deficiență de vitamina B12.
  • Parapararea spastică familială a Strumpel.
  • Amiotrofii spinale progresive.
  • Sindromul post-poliomielită.
  • Intoxicarea cu plumb, mercur, mangan.
  • Lipsa hexosaminidazei de tip A la adulții cu gangliosidoză GM2.
  • Amiotrofie diabetică.
  • Neuropatie motorie multifocală cu blocuri de conducere.
  • Boala Creutztfeldt-Jakob.
  • Sindromul paraneoplastic, în special cu limfogranulomatoza și limfomul malign.
  • Sindromul ALS în paraproteinemie.
  • Neuropatie axonală în boala Lyme (borelioză Lyme).
  • Miopatie de radiații.
  • Sindromul Guillain Barre.
  • Miastenia gravis.
  • Scleroză multiplă.
  • ONMK.
  • Endocrinopatii (tirotoxicoză, hiperparatiroidism, amiotrofie diabetică).
  • Sindromul de malabsorbție.
  • Fasciculări benigne, adică fasciculări care durează de ani de zile fără semne de deteriorare a sistemului motor.
  • Neuroinfecții (poliomielită, bruceloză, encefalită epidemică, encefalită transmisă de căpușe, neurosifilis, boala Lyme).
  • Scleroza laterală primară.

Actualizare: decembrie 2018

Scleroza laterală amiotrofică sau boala Lou Gehrig este o boală progresivă rapidă a sistemului nervos, caracterizată prin afectarea neuronilor motori ai măduvei spinării, cortexului și tulpinii creierului. De asemenea, ramurile motorii ale neuronilor cranieni (trigeminal, facial, glossofaringian) sunt implicați în procesul patologic.

Epidemiologia bolii

Boala este extrem de rară, aproximativ 2-5 persoane la 100.000. Se crede că bărbații au mai multe șanse să se îmbolnăvească după 50 de ani. Boala Lou Gehrig nu face excepție pentru nimeni, ci afectează persoane cu statut social și profesii diferite (actori, senatori, laureați Nobel, ingineri, profesori). Cel mai cunoscut pacient a fost campioana mondială la baseball, Loi Gering, după care boala și-a primit numele.

În Rusia, scleroza laterală amiotrofică este răspândită. În prezent, numărul bolnavilor este de aproximativ 15.000-20.000 în populație. Printre oamenii celebri ai Rusiei care au această patologie, se poate remarca compozitorul Dmitry Șostakovici, politicianul Yuri Gladkov, cântărețul pop Vladimir Vladimir Migulya.

Cauzele sclerozei laterale amiotrofice

Boala se bazează pe acumularea de proteine \u200b\u200binsolubile patologice în celulele motorii ale sistemului nervos, ceea ce duce la moartea lor. În prezent nu se cunoaște cauza bolii, dar există multe teorii. Principalele teorii includ:

• Viral - această teorie a fost populară în anii 60-70 ai secolului XX, dar nu a fost confirmată. Oamenii de știință din SUA și URSS au efectuat experimente pe maimuțe, injectându-le cu extracte ale măduvei spinării a bolnavilor. Alți cercetători au încercat să demonstreze participarea la formarea bolii.
• Ereditare - în 10% din cazuri, patologia este ereditară;
• Autoimună - Această teorie se bazează pe detectarea anticorpilor specifici care ucid celulele nervoase motorii. Există studii care dovedesc formarea unor astfel de anticorpi pe fundalul altor boli grave (de exemplu, cu cancer pulmonar sau limfomul Hodgkin);
• Genetic - la 20% dintre pacienți, o încălcare a genelor care codifică o enzimă foarte importantă Superoxid dismutaza-1, care transformă Superoxidul toxic în celulele nervoase, este găsită în oxigen;
• Neural - oamenii de știință britanici cred că elementele glia sunt implicate în dezvoltarea bolii, adică celulele care asigură activitatea vitală a neuronilor. Studiile au arătat că, cu funcția insuficientă a astrocitelor, care elimină glutamatul de la terminațiile nervoase, probabilitatea de a dezvolta boala Lou Gehrig crește de zece ori.

Clasificarea sclerozei laterale amiotrofice:

Simptomele sclerozei laterale amiotrofice

Orice formă a bolii are același debut: pacienții se plâng de creșterea slăbiciunii musculare, de o scădere a masei musculare și de apariția de fasciculații (strângere musculară).

Forma bulbară de ALS caracterizat prin simptome de deteriorare a nervilor cranieni (9, 10 și 12 perechi):

• La persoanele bolnave, vorbirea, pronunția se agravează, devine dificil să miști limba.
• De-a lungul timpului, actul înghițirii este perturbat, pacientul sufocă constant, alimentele pot fi vărsate prin nas.
• Pacienții se confruntă cu răsucire involuntară a limbii.
• Evoluția ALS este însoțită de atrofierea completă a mușchilor feței și gâtului, pacienții lipsesc complet de expresii faciale, nu pot deschide gura sau mesteca mâncare.

Opțiune cervicotoracică boala afectează în primul rând membrele superioare ale pacientului, simetric pe ambele părți:

• La început, pacienții simt o deteriorare a funcționalității mâinilor lor, devine mai greu să scrie, să cânte instrumente muzicale și să efectueze mișcări complexe.
• În același timp, mușchii brațului sunt foarte încordate, reflexele de tendin sunt crescute.
• În timp, slăbiciunea se răspândește la mușchii antebrațului și umărului, se atrofiează. Membrul superior seamănă cu un bici înfundat.

Forma lombosacrală de obicei începe cu o senzație de slăbiciune în extremitățile inferioare.

• Pacienții se plâng că a devenit mai dificil pentru ei să efectueze muncă în timp ce stau pe picioare, să parcurgă distanțe lungi și să urce scările.
• În timp, piciorul începe să se calce, mușchii picioarelor se atrofiază, pacienții nici măcar nu pot sta pe picioare.
• Apar reflexele tendonului patologic (Babinsky). Pacienții dezvoltă incontinență urinară și fecală.

Indiferent de ce opțiune prevalează la pacienții la începutul bolii, rezultatul este în continuare același. Boala progresează constant, răspândindu-se la toți mușchii corpului, inclusiv la nivelul aparatului respirator. Când mușchii respiratori nu reușesc, pacientul începe să necesite ventilație mecanică și îngrijire constantă.

În practica mea, am observat doi pacienți cu ALS, un bărbat și o femeie. S-au remarcat prin culoarea roșie a părului și vârsta relativ fragedă (până la 40 de ani). În exterior, erau foarte asemănătoare: nu există nici măcar un indiciu al prezenței mușchilor, o față fără expresie, întotdeauna cu gura ușor deschisă.

Astfel de pacienți mor în majoritatea cazurilor din cauza bolilor concomitente (pneumonie, sepsis). Chiar și cu o îngrijire corespunzătoare, dezvoltă dormitoare (vezi), pneumonie ipostatică. Dându-și seama de severitatea bolii lor, pacienții cad în depresie, apatie, încetează să mai fie interesați de lumea exterioară și de cei dragi.

În timp, psihicul pacientului suferă modificări dramatice. Pacientul pe care l-am observat timp de un an s-a caracterizat prin starea de spirit, labilitatea emoțională, agresivitatea și incontinența. Efectuarea testelor intelectuale a arătat o scădere a gândirii sale, a abilităților mentale, a memoriei, a atenției.

Diagnosticul sclerozei laterale amiotrofice

Principalele metode de diagnostic includ:

• RMN-ul măduvei spinării și creierului - metoda este destul de informativă, relevă atrofierea regiunilor motorii ale creierului și degenerarea structurilor piramidale;
• puncție cerebrospinală - de obicei dezvăluie conținut normal sau ridicat de proteine;
• examene neurofiziologice - electroneurografie (ENG), electromiografie (EMG) și stimulare magnetică transcranială (TCMS).
• analiza genetica moleculara - cercetarea genei care codifică Superoxid dismutaza-1;
• test biochimic de sânge - relevă o creștere de 5-10 ori a creatinei fosfocinaza (o enzimă formată în timpul descompunerii musculare), o ușoară creștere a enzimelor hepatice (ALT, AST), acumularea de toxine în sânge (uree, creatinină).

Ce se întâmplă cu ALS

Datorită faptului că ALS are simptome similare cu alte boli, diagnosticul diferențial se face:

• boli ale creierului: tumori ale fosei craniene posterioare, atrofie multisistemă,
• boli musculare: miodistrofie oculofagiană, miotonia Rossolimo-Steinert-Kurshman
• boli sistemice
• boli ale măduvei spinării: leucemie limfocitară sau limfom, tumori ale măduvei spinării, amiotrofie spinală, siringomielie etc.
• boli ale nervilor periferici: sindrom Personage-Turner, neuromotonia lui Isaac, neuropatie motorie multifocală
• miastenia gravis, sindromul Lambert-Eaton - boli ale sinapsei neuromusculare

Tratamentul sclerozei laterale amiotrofice

În prezent, tratamentul bolii este ineficient. Medicarea și îngrijirea corespunzătoare a pacientului prelungesc viața numai fără a asigura recuperarea completă. Terapia simptomatică include:

• Riluzol (Rilutek) Este un medicament bine stabilit în SUA și Marea Britanie. Mecanismul său de acțiune este de a bloca glutamatul în creier, îmbunătățind astfel activitatea Superoxid dismutaza-1.
• Interferență ARN Este o metodă foarte promițătoare de tratare a ALS, creatorii cărora li s-a acordat Premiul Nobel pentru medicină. Tehnica se bazează pe blocarea sintezei proteinelor patologice în celulele nervoase și prevenirea morții lor ulterioare.
• Transplant de celule stem - Cercetările au arătat că transplantul de celule stem în sistemul nervos central previne moartea celulelor nervoase, restabilește conexiunile neuronale și îmbunătățește creșterea fibrelor nervoase.
• Relaxante musculare - elimină spasmul muscular și răsucirea (Baclofen, Sirdalud).
• Anabolici (Retabolil) - pentru a crește masa musculară.
• Medicamente anticolinesterază (Proserin, Kalimin, Pyridostigmine) - împiedică distrugerea rapidă a acetilcolinei în sinapsele neuromusculare.
• Vitaminele B (Neurorubin, Neurovitan), vitaminele A, E, C - aceste fonduri îmbunătățesc conducerea impulsului de-a lungul fibrelor nervoase.
• Antibiotice cu spectru larg (cefalosporine de 3-4 generații, fluorochinolone, carbopeneme) - sunt indicate pentru dezvoltarea complicațiilor infecțioase, sepsis.

Terapia complexă trebuie să includă hrănirea printr-un tub nazogastric, masaj, exerciții fizice cu un medic de terapie de exerciții, consultarea cu un psiholog.

prognoză

Din păcate, dar prognosticul pentru scleroza laterală amiotrofică este nefavorabil. Pacienții mor literalmente după câteva luni sau ani, speranța medie de viață pentru pacienți este:

• doar 7% trăiesc mai mult de 5 ani
• cu debut bulbar - 3-5 ani
• cu lombare - 2,5 ani

Prognoză mai favorabilă în cazurile ereditare ale bolii asociate cu mutații ale genei superoxid dismutaza-1.

Situația din Rusia este umbrită de faptul că pacienților nu li se oferă asistență adecvată, fapt dovedit de faptul că Riluzot este un medicament care încetinește cursul bolii, până în 2011, în Rusia, nici măcar nu a fost înregistrat, și numai în același an, boala însăși a fost inclusă în listă " rar ". Dar la Moscova există:

• Fond pentru asistența pacienților cu scleroză laterală amiotrofică la Centrul de îndurare Martha-Mariinsky
• Fundația caritabilă a G. N. Levitsky pentru pacienții cu ALS

În cele din urmă, aș dori să adaug despre evenimentul caritabil Ice Bucket Challenge care a avut loc în iulie 2014. Acesta a avut ca scop strângerea de fonduri pentru susținerea pacienților cu scleroză laterală amiotrofică și a fost utilizat pe scară largă. Organizatorii au reușit să strângă peste 40 de milioane de dolari.

Esența acțiunii a fost că o persoană fie își revarsă o găleată de apă cu gheață și o captează în videoclip, fie donează o anumită sumă de bani unei organizații caritabile. Acțiunea a devenit destul de populară datorită participării unor interpreți, actori și chiar politicieni populari.

Procesul de bază scleroza laterala amiotrofica (ALS, boala Lou Gehrig, boala Charcot), o boală neurodegenerativă mortală care-i paralizează victimele, i-a evitat de mult pe oamenii de știință. Cercetătorii nici nu erau siguri că toate formele de ALS sunt cauzate de un singur proces patologic. Fără o înțelegere clară a etiologiei și a patogenezei, nu a fost imposibil să se dezvolte medicamente terapeutice eficiente.

Dar un nou studiu realizat de cercetătorii de la Northwestern University, SUA, a identificat pentru prima dată o cauză comună a tuturor formelor de ALS.

Baza bolii este distrugerea sistemului reciclare, sau recirculare, proteine \u200b\u200bdin neuronii măduvei spinării și creierului. Funcția neuronală optimă depinde de reciclarea eficientă a celulelor blocurilor de proteine. În scleroza laterală amiotrofică, acest sistem este distrus, celula își pierde capacitatea de a se recupera și primește daune severe.

Cercetări efectuate de Feinberg School of Medicine din Northwestern University, publicate în jurnal Natură, apelează la o țintă comună pentru terapia medicamentoasă și arată că toate tipurile de scleroză laterală amiotrofică sunt de fapt afluenți care se scurg într-un singur râu de insuficiență celulară sau, în termeni medicali, eșec funcțional.

„Aceasta deschide o zonă cu totul nouă pentru găsirea tratamentelor eficiente pentru scleroza laterală amiotrofică”, spune autorul studiului principal MD Ca Siddiq (Teepu Siddique), profesor la Departamentul de Neurologie și Neuroștiințe Clinice, Școala de Medicină Feinberg, neurolog la Spitalul Memorial Northwestern. Acum putem începe testarea medicamentelor care pot regla această cale proteică sau optimiza, astfel încât să funcționeze așa cum ar trebui în mod normal.

Întreruperea recirculării proteice poate juca un rol semnificativ în dezvoltarea altor boli neurodegenerative, în special a demenței. Acestea includ Alzheimer și demența frontotemporală și boala Parkinson. Toate aceste boli sunt caracterizate prin agregarea proteinelor. Eliminarea proteinelor deteriorate sau pliate greșit este esențială pentru funcționarea optimă a celulelor.

O astfel de descompunere este observată în toate cele trei forme de scleroză laterală amiotrofică: ereditară, numită familie; nu moștenit sau sporadic; și o formă de ALS care vizează creierul, așa-numitele Dementa ALS.

Oamenii de știință de la Școala de Medicină Feinberg au descoperit, de asemenea, o nouă mutație genică observată atât în \u200b\u200bALS familială cât și în demența ALS, care leagă aceste două forme ale bolii.

Profesor Ca Siddiq
(Teepu Siddique), MD
(Foto: fsmweb.northwestern.edu)

Profesorul Siddiq caută mai mult de un sfert de secol cauzele sclerozei laterale amiotrofice și mecanismul de bază. Explicând motivele pentru care s-a transformat în această boală particulară, el spune: „A fost una dintre cele mai dificile probleme în neurologie - o boală fără o cauză cunoscută și fără niciun tratament”.

Prin eforturile profesorului Siddiq, în 1989, s-a dovedit că metodele de genetică moleculară sunt aplicabile ALS, iar în 1991 a fost descrisă regiunea genomului asociat cu aceasta, ceea ce a dus la descoperirea unei mutații enzimatice superoxid dismutaza-1 (SOD1) și crearea primului model de animale genetice de ALS (șoareci G93A).

La nivel mondial, scleroza laterală amiotrofică afectează 350.000 de persoane, inclusiv copii și adulți. Aproximativ 50 la sută dintre pacienți mor în trei ani de la debut. Când neuronii motori sunt deteriorați, o persoană pierde treptat forța musculară și, pe măsură ce paralizia progresează, devine incapabilă să se miște, să vorbească, să înghită și să respire. În demența ALS, lobii frontali și temporari ai creierului sunt afectați, ceea ce privește pacientul de capacitatea de a înțelege limbajul și de a rezolva chiar și cele mai simple sarcini cognitive, de exemplu, să-ți organizeze rațional ziua sau să aleagă ce să poarte.

„Oamenii se îmbolnăvesc în viața lor primordială și în vârful capacității lor de a lucra cu această boală gravă care le duce viața”, spune profesorul Siddiq. „Pacienții cu demență ALS, o boală și mai gravă, sunt loviți de două ori”.

Oamenii de știință de la Școala de Medicină Feinberg găsesc cauza sclerozei laterale amiotrofice studiind proteine -Ubiquilin 2 (ubiquilin2), a cărei funcție cea mai importantă este de a recicla proteinele deteriorate sau pliate greșit în neuronii motori și corticali și să le transporte la locul de procesare.

După cum s-a dovedit, la pacienții cu ALS, ubiquilin-2 nu își îndeplinește funcția. Ca urmare, proteinele deteriorate, împreună cu ubiquilina-2, se acumulează în neuronii motori ai măduvei spinării și în neuronii cortexului și hipocampului. Aceste aglomerații de proteine, care seamănă cu frânturile de fire răsucite - un semn distinctiv al sclerozei laterale amiotrofice - care provoacă degenerarea neuronală.

Oamenii de știință au descoperit mutații în ubiquilin-2 la pacienții cu ALS ereditară și demență ALS ereditară. Însă acumulările caracteristice de proteine \u200b\u200bsunt prezente în creier și măduva spinării în toate formele de demență ALS și ALS, indiferent dacă sunt detectate mutații genice.

"Există dovezi puternice că un defect în sistemul de degradare a proteinelor duce la dezvoltarea bolilor neurodegenerative", spune profesor asociat de neurologie la Școala Feinberg, MD Han-Xiang Deng (Han-Xiang Deng), autor principal al articolului. Anomaliile degradării proteinelor au fost deja considerate ca fiind cauza lor, dar înainte de acest studiu, nu existau dovezi directe în acest sens.

Aproximativ 90 la sută din cazurile de scleroză laterală amiotrofică sunt sporadice, ceea ce înseamnă că s-a crezut că are loc înainte de acest studiu, fără un motiv aparent. Restul de 10 la sută sunt sub forma familiei. Până în prezent, aproximativ 30 la sută din cazurile de ALS moștenite clasic sunt atribuite mutațiilor din 10 gene, dintre care unele, inclusiv SOD1 și ALSIN, au fost descrise pentru prima dată de oamenii de știință de la Northwestern University.

SCLEROZA AMYOTROFICĂ LATERALĂ (ALS, „boala Charcot”, „boala Gehrig”, „boala neuronului motor”) - boală progresivă neurodegenerativă idiopatică de etiologie necunoscută, cauzată de afectarea selectivă a neuronilor motori periferici ai coarnelor anterioare ale măduvei spinării și nucleelor \u200b\u200bmotorii ale tulpinii creierului, precum și a neuronilor corticali (centrali) și coloane laterale ale măduvei spinării.

În ciuda a peste 100 de ani de studiu, scleroza laterală amiotrofică (ALS) rămâne o boală fatală a sistemului nervos central. Boala se caracterizează printr-un curs progresiv constant, cu afectare selectivă a neuronilor motori superiori și inferiori, ceea ce duce la dezvoltarea amiotrofiilor, paraliziei și spasticității. Până acum, întrebările legate de etiologie și patogeneză rămân neclare și, prin urmare, nu au dezvoltat metode specifice pentru diagnosticul și tratamentul acestei boli. Câțiva autori au remarcat o creștere a incidenței bolii în rândul tinerilor (până la 40 de ani).

ICD-10 G12.2 Boala neuronului motor

EPIDEMIOLOGIE

Scleroza laterala amiotrofica debutează la vârsta de 40-60 de ani... Vârsta medie de debut este de 56 de ani. ALS este o boală a adulților, și nu este observat la persoanele sub 16 ani. Bărbații se îmbolnăvesc mai des(raport masculin-feminin 1,6-3,0: 1).

ALS este boală sporadicăși apare cu o frecvență de 1,5 - 5 cazuri la 100.000 de populații.
ÎN 90% din cazurile de ALS sunt sporadicesi in 10% - familial sau ereditarca și în cazul autosomal dominant(mai ales) și cu autosomal recesivtipuri de moștenire. Caracteristicile clinice și patologice ale ALS familiale și sporadice sunt aproape identice.

În prezent vârsta este principalul factor de risccu ALS, care este confirmată de o creștere a morbidității după 55 de ani, iar la această grupă de vârstă nu mai există diferențe între bărbați și femei. În ciuda relației semnificative dintre ALS și vârstă, îmbătrânirea este doar unul dintre factorii predispozanți pentru dezvoltarea procesului patologic. Variabilitatea bolii atât la diferite grupe de vârstă, cât și la persoane de aceeași vârstă sugerează existența anumitor factori de risc: deficiență sau invers, prezența anumitor factori neuroprotectori, care includ în prezent: neurosteroizi sau hormoni sexuali; factori neurotrofici; antioxidanți.

Unii cercetători remarcă un curs deosebit de favorabil al bolii la femeile tinere, ceea ce confirmă rolul indubitabil al hormonilor sexuali, în special al estradiolului și al progestinului, în patogeneza sclerozei laterale amiotrofice. Acest lucru este confirmat de: o incidență ridicată a ALS la bărbații sub 55 de ani (în timp ce acestea au un debut mai precoce și o evoluție rapidă a bolii în comparație cu femeile); odată cu debutul menopauzei, femeile se îmbolnăvesc la fel de des ca bărbații; cazuri izolate de scleroză laterală amiotrofică în timpul sarcinii. Până în prezent, există lucrări izolate privind studiul stării hormonale a pacienților cu scleroză laterală amiotrofică și nu a unuia dedicat determinării concentrațiilor hormonale la pacienții tineri.

ETIOLOGIE

Etiologia bolii nu este clară. Se discută despre rolul virusurilor, tulburărilor imunologice și metabolice.

În dezvoltarea formei familiale de ALS, rolul unei mutații în genă superoxid dismutaza-1 (Cu / Zn-superoxid dismutaza, SOD1), cromozomul 21q22-1, ALS asociat cu cromozomul 2q33-q35 a fost, de asemenea, dezvăluit.

Sindroamele care nu sunt distincte din punct de vedere clinic de ALS clasice pot rezulta din:
Leziuni structurale:
tumori parazitale
tumori foramen magnum
spondiloza coloanei vertebrale cervicale
Sindromul Arnold-Chiari
hydromyelia
anomalie a măduvei spinării arteriovenoase
infecţii:
bacteriene - tetanos, boala Lyme
viral - poliomielită, zona zosterului
mielopatie retrovirală
Intoxicație, agenți fizici:
toxine - plumb, aluminiu, alte metale.
medicamente - stricnină, fenitoină
soc electric
raze X
Mecanisme imunologice:
displazia plasmocitelor
poliradiculoneuropatie autoimună
Procese paraneoplastice:
paracarcinomatous
paralymphomatous
Tulburări metabolice:
hipoglicemie
hiperparatiroidism
tireotoxicoză
deficit de acid folic
vitaminele B12, E
sindrom de malabsorbție
Tulburări biochimice ereditare:
defect al receptorului androgen - boala Kennedy
deficit de hexosaminidaza
deficit de a-glucozidază - boala Pompe
hiperlipidemie
hyperglycinuria
methylcrotonylglycinuria

Toate aceste afecțiuni pot provoca apariția simptomelor ALS și trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial.

PATOGENEZA

Astăzi nu există o ipoteză general acceptată a patogenezei sclerozei laterale amiotrofice. Conform ideilor moderne, dezvoltarea ALS se datorează interacțiunii factorilor provocatori ereditari și exogeni. Multe modificări patologice ale neuronilor duc la asumarea unui factor etiologic multivariat.

Afecțiunile celulare în bolile neuronilor motorii sunt extinse și includ:
modificări ale citoscheletului: dezorganizarea structurală a neurofilamentelor, ceea ce duce la deteriorarea transportului axonal
efectul toxic al agregatelor proteice intracelulare care afectează funcționarea aparatului mitocondrial și afectarea ansamblului secundar de proteine \u200b\u200bcitoplasmatice
activare microglială și modificări ale metabolismului radicalilor liberi și glutamatului.

SOD-1 inhibă în mod normal enzima care transformă IL-1b. Sub acțiunea acestuia din urmă, se formează IL-1b, care inițiază moartea neuronilor după ce se leagă de receptorul membranei sale. Produsul genei SOD-1 defecte este incapabil să inhibe enzima care transformă IL-1b, IL-b rezultată induce moartea neuronilor motori la diferite niveluri ale sistemului nervos.

Opiniile moderne asupra patogenezei sclerozei laterale amiotrofice includînțelegerea marelui rol al stresului oxidativ în dezvoltarea acestei patologii.

Se presupunecă peroxidul de hidrogen poate servi drept substrat anormal pentru molecula de SOD1 conformă. Ca urmare, reacțiile peroxidante se intensifică și crește producția de radicali hidroxil toxici. Rolul semnificativ al stresului oxidativ în patogeneza ALS este confirmat de studii biochimice, care au relevat prezența insuficienței unui număr de sisteme de apărare antioxidante, disfuncție mitocondrială, dismetabolism glutation, excitotoxină glutamat și mecanisme de transport al glutamatului la pacienți. Posibil, deteriorarea oxidativă a țintelor proteice (SOD1, proteinele neurofilamentelor, alfa-sinucleină etc.) poate facilita și accelera agregarea articulară, formarea incluziunilor citoplasmice, care servesc ca substrat pentru reacții oxidative patochemice ulterioare.

CLASIFICARE

În funcție de localizarea predominantă a leziunilor diferitelor grupuri musculare, se disting următoarele forme de scleroză laterală amiotrofică:
forma cervicotoracică(50% din cazuri)
forma bulbară(25% din cazuri)
forma lombosacrală(20 - 25% din cazuri)
formă înaltă (cerebrală)(1 – 2%)

Într-o variantă separată de ALS, se disting sindroamele "ALS-plus", care includ:
ALS asociată cu demența frontotemporală. Este cel mai adesea familial și reprezintă 5-10% din cazuri.
ALS, combinată cu demență frontală și parkinsonism și asociată cu o mutație de cromozomi 17.

Clasificarea ALS din America de Nord (Hudson A.J. 1990)
ALS sporadic
1. ALS clasic
debuturi:
bulbare
cervical
cufăr
lombar
difuz
respirator
2. paralizie bulbară progresivă
3. Atrofie musculară progresivă
4. Scleroza laterală primară
Familia ALS
1. Autosomal dominant

fără mutație SOD-1 (mutații ale altor gene, nu este cunoscut defectul genetic)
2. Autosomal recesiv
asociate cu mutații SOD-1
alte forme (în total, 10 loci de legătură sunt cunoscute)
3. complexul ALS-Pacific Pacific-demență din Pacificul de Vest

Clasificarea ALS O.A. Hondkariana (1978)
Forme ALS:
bulbare
cervicothoracic
lumbosacral
primar generalizat
înalt
Opțiuni:
mixt (clasic) - chiar leziune de CMN și PMN
segmentar nuclear- înfrângerea predominantă a PMN
piramidale (formă înaltă de ALS) - înfrângere copleșitoare a CMN

PATHOMORPHOLOGY

Examenul patomorfologic constată:
atrofie selectivă a rădăcinilor motorii anterioare și a celulelor coarnelor anterioare ale măduvei spinării, cele mai pronunțate modificări apar în segmentele cervicale și lombare
rădăcinile sensibile posterioare rămân normale
în fibrele nervoase ale tractului corticospinal lateral al măduvei spinării, se observă demielinizarea, umflarea neuniformă cu dezintegrarea ulterioară și moartea cilindrilor axiali, care se extinde de obicei la nervii periferici.
în unele cazuri, se remarcă atrofia girului cerebral al creierului mare, uneori atrofia captează perechile VIII, X și XII ale nervilor cranieni, modificările cele mai pronunțate apar în nucleul nervului hipoglossal.
atrofierea sau absența neuronilor motori, însoțită de glioză moderată, fără semne de inflamație
pierderea de celule piramidale gigantice (celule Betz) ale cortexului motor
degenerarea tractului piramidal lateral al măduvei spinării
atrofierea grupelor de fibre musculare (ca parte a unităților motorii)

CLINIC

Manifestări inițiale ale bolii:
slăbiciune la nivelul brațelor distale, stânjeneală atunci când efectuați mișcări fine ale degetelor, scădere în greutate la nivelul mâinilor și fasciculații (strângere musculară)
mai rar, boala debutează cu slăbiciune la nivelul brațelor proximale și a brâului de umăr, atrofierea mușchilor picioarelor în combinație cu paraparezele spastice inferioare
debutul bolii cu tulburări bulbare - disartrie și disfagie este de asemenea posibil (25% din cazuri)
crampi (contracții dureroase, spasme musculare), adesea generalizate, apar la aproape toți pacienții cu ALS și sunt adesea primul semn al bolii

Manifestări clinice tipice de ALS
Scleroza laterală amiotrofică se caracterizează printr-o leziune combinată a neuronului motor inferior (periferic) și deteriorarea neuronului motor superior (căile pitamidelor și / sau celulele piramidale ale cortexului motor al creierului.
Semne de deteriorare a neuronului motor inferior:
slăbiciune musculară (pareză)
hiporeflexie (scăderea reflexelor)
atrofie musculară
fasciculații (contracții spontane, rapide, neregulate ale pachetelor de fibre musculare)
Semne de deteriorare a neuronului motor superior:
slăbiciune musculară (pareză).
spasticitate (creșterea tonusului muscular)
hiperreflexie (reflexe crescute)
semne patologice ale piciorului și mâinii

Pentru ALS în majoritatea cazurilor simptomele asimetrice sunt caracteristice.

În mușchii atrofiați sau chiar intacti, fasciculatiile (strângere musculară) care pot apărea într-o grupă musculară locală sau pot fi frecvente.

De obicei, debutul bolii cu pierderea în greutate a mușchilor din atunci una dintre mâini cu dezvoltarea de aducție slabă (adducție) și opoziția degetului mare (de obicei asimetric), ceea ce face dificilă apucarea cu degetul mare și arătător și duce la încălcări ale controlului motor fin în mușchii mâinii. Pacientul resimte dificultăți în a ridica articole mici, la butonare, la scriere.

Apoi, pe măsură ce boala progresează, mușchii antebrațului sunt implicați în proces, iar mâna preia aspectul unei „labe cu gheare”. O leziune similară a celuilalt braț se dezvoltă după câteva luni. Atrofia, care se răspândește treptat, captează mușchii brâului și ai brâului.

În același timp sau mai târziuleziuni ale mușchilor bulbari se dezvoltă adesea: fasciculații și atrofii ale limbii, pareza palatului moale, atrofierea mușchilor laringelui și faringelui, care se manifestă sub formă de disartrie (tulburări de vorbire), disfagie (înghițire afectată), salivație.

Musculatia mimica si mestecata sunt de obicei afectate mai tarziu decat alte grupuri musculare... Pe măsură ce boala progresează, devine imposibil să lipiți limba, să înfocați obrajii, să trageți buzele într-un tub.

Slăbiciunea extensoarelor de cap se dezvoltă uneori, din cauza căruia pacientul nu poate ține capul drept.

Când diafragma este implicată în processe observă respirația paradoxală (la inhalare stomacul se scufundă, la expirație el iese).

Pe picioare sunt de obicei primii care se atrofiazăgrupele musculare anterioare și laterale, care se manifestă printr-un „picior înecat” și o mers de tip steppage (pacientul ridică piciorul în sus și îl aruncă înainte, coborând-o brusc).

!!! Este caracteristic faptul că atrofiile musculare sunt selective.
Atrofiile sunt observate pe mâini:
thenara
hypotenar
mușchi interosizi
mușchii deltoizi
Mușchii sunt implicați în picioaredorsiflexiunea piciorului.
În mușchii bulbarimușchii limbii și palatul moale sunt afectați.

Sindromul piramidalse dezvoltă de obicei într-un stadiu incipient al ALS și se manifestă prin revitalizarea reflexelor de tendin. După aceasta, se dezvoltă adesea paraparezele spastice inferioare. La mâini, reflexele crescute sunt combinate cu atrofia musculară, adică. există o deteriorare simultană, simultană, a căilor centrale (piramidale) și neuronului motor periferic, caracteristic ALS. Reflexele abdominale superficiale dispar pe măsură ce procesul progresează. Simptomul lui Babinsky (cu iritație în tăietură a tălpii, degetul mare de la unghii, celelalte degete se înfășoară și nu se îndoaie) este observat în jumătate din cazurile bolii.

Pot exista tulburări de sensibilitate... La 10% dintre pacienți, paresteziile sunt observate în părțile distale ale brațelor și picioarelor. Durerea, uneori severă, de obicei nocturnă, poate fi asociată cu rigiditatea articulațiilor, imobilitatea prelungită, spasme datorate spasticității ridicate, crampe (spasme musculare dureroase), depresie. Pierderea sensibilității nu este tipică.

Tulburări oculomotoriinu sunt tipice și apar în stadiile terminale ale bolii.

!!! Disfuncția organelor pelvine nu este tipică, dar într-un stadiu mult avansat, poate apărea retenție urinară sau incontinență.

Insuficiență cognitivă moderată(scăderea memoriei și performanța mentală) se manifestă la jumătate dintre pacienți. La 5% dintre pacienți, se dezvoltă demența de tip frontal, care poate fi combinată cu sindromul parkinsonian.

!!! O caracteristică a ALS este absența coșurilor de pat chiar și la pacienții paralizați cu pat.

Clinica principalelor forme ale bolii
Forma cervicotoracică(50% din cazuri):
caracterizată prin pareză atrofică și spastic-atrofică a mâinilor și pareză spastică a picioarelor
Forma bulbară:
apare în 25% din cazurile de ALS
predomină tulburările bulbară (paralizia palatului moale, a limbii, slăbiciunea mușchilor de mestecat, tulburări de vorbire, înghițire, flux continuu de salivă, în etapele ulterioare ale tulburărilor respiratorii), este posibil să se adauge manifestări pseudobulbare sub formă de râs și plâns violent, revitalizarea reflexului mandibular
semne de leziuni ale membrelor se unesc ulterior
cu această formă, cea mai scurtă durată de viață: pacienții mor din cauza tulburărilor bulbare (din cauza pneumoniei de aspirație, insuficienței respiratorii), rămânând adesea capabili de mișcare independentă
Forma lombosacrală(20 - 25% din cazuri):
dezvolta pareza atrofica a picioarelor cu simptome piramidale usoare
în etapele ulterioare sunt implicați mușchii brațelor și mușchii cranieni
Formă înaltă (cerebrală)(1 – 2%):
manifestată prin tetrapareză spastică (sau parapareză inferioară), sindrom pseudobulbar (râs și plâns violent, revitalizarea reflexului mandibular) cu semne minime de afectare a neuronilor motori periferici

Complicațiile ALS
pareza și paralizia membrelor, mușchilor gâtului (incapacitatea de a ține capul)
tulburări de înghițire
tulburări de respirație, insuficiență respiratorie
pneumonie de aspirație
contracturi ale membrelor
urosepsis
depresiune
crampe multiple (spasme musculare dureroase)
cașexie

Progresia tulburărilor de mișcare se termină în moarte în câțiva (2-6) ani. Uneori boala are un curs acut.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul sclerozei laterale amiotrofice bazat în primul rând peo analiză detaliată a tabloului clinic al bolii. Un studiu EMG (electromiografie) confirmă diagnosticul bolii neuronului motor.

Scleroza laterală amiotrofică trebuie suspectată:
odată cu dezvoltarea slăbiciunii și atrofiei și, eventual, fasciculări (mușcături musculare) în mușchii mâinii
la pierderea în greutate a mușchilor laterali ai uneia dintre mâini cu dezvoltarea slăbiciunii de aducție (adducție) și opoziția degetului mare (de obicei asimetric)
în același timp, există dificultăți în a înțelege cu degetul mare și indicatorul, dificultate în a ridica articole mici, atunci când faceți butoane, când scrieți
cu dezvoltarea slăbiciunii brațelor proximale și a brâului de umăr, atrofierea mușchilor picioarelor în combinație cu paraparezele spastice inferioare
când pacientul dezvoltă disartrie (tulburări de vorbire) și disfagie (tulburări de înghițire)
când pacientul se dezvoltă crunt (contracții musculare dureroase)

Criterii de diagnostic pentru ALS de către Organizația Mondială a Neurologilor (1998):
deteriorarea (degenerarea) neuronului motor inferior, dovedită clinic, electrofiziologic sau morfologic
înfrângerea (degenerarea) neuronului motor superior conform imaginii clinice
dezvoltarea progresivă a semnelor subiective și obiective ale bolii la un nivel de deteriorare a sistemului nervos central sau răspândirea lor la alte niveluri, determinată de anamneză sau examinare

!!! În acest caz, este necesar să se excludă alte cauze posibile de degenerare a motoneuronilor inferioare și superioare.

Criterii de diagnostic pentru ALS:
ALS de încredere clinică este diagnosticat:
în prezența semnelor clinice de deteriorare a neuronului motor superior (de exemplu, parapareza spastică) și a neuronului motor inferior la nivelul bulbarului și a cel puțin două niveluri ale coloanei vertebrale (afectarea brațelor, picioarelor)
sau
în prezența semnelor clinice de deteriorare a neuronului motor superior la două niveluri ale coloanei vertebrale și cel inferior la trei niveluri ale coloanei vertebrale
ALS probabil clinic este diagnosticat:
cu deteriorarea motoneuronilor superiori și inferiori cel puțin la două niveluri ale sistemului nervos central
și
dacă simptomele implicării neuronului motor superior sunt mai mari decât nivelurile inferioare de implicare a neuronilor motori
ALS clinic posibil:
simptome de neuron motor inferior plus simptome de neuron motor superior în 1 regiune a corpului
sau
simptome ale neuronului motor superior în 2 sau 3 regiuni ale corpului, cum ar fi ALS monomelic (manifestări ale ALS la un membre), paralizie bulbară progresivă
ALS suspectat:
cu simptome de implicare mai mică a neuronilor motori în 2 sau 3 regiuni, cum ar fi atrofia musculară progresivă sau alte simptome motorii

NB !!! Regiunile corpului sunt subdivizate în:
oro-facială
brahial
crural
toracice
trompă

Criterii de confirmare ALS:
fasciculații în una sau mai multe zone
combinație de semne de paralizie bulbară și pseudobulbară
progresie rapidă cu dezvoltarea unui rezultat letal pe parcursul mai multor ani
absența tulburărilor oculomotorii, pelvine, vizuale, pierderea sensibilității
distribuția nemotomică a slăbiciunii musculare (de exemplu, dezvoltarea simultană a slăbiciunii în biceps brachii și mușchii deltoizi; ambii sunt inervați de același segment spinal, deși de nervi motori diferiți)
nu există semne de deteriorare simultană a motoneuronilor superiori și inferiori într-un segment spinal
distribuția neregională a slăbiciunii musculare (de exemplu, dacă pareza s-a dezvoltat pentru prima dată în brațul drept, de obicei piciorul drept sau brațul stâng este mai târziu implicat în proces, dar nu și piciorul stâng)
un curs neobișnuit al bolii în timp (pentru ALS, debutul înainte de vârsta de 35 de ani nu este caracteristic, durata este mai mare de 5 ani, fără tulburări bulbare după un an de boală, indicii de remisie)

Criterii de excludere ALS
Pentru a diagnostica scleroza laterală amiotrofică, absența:
tulburări senzoriale, în primul rând pierderea sensibilității (parestezia și durerea sunt posibile)
tulburări pelvine - tulburări de urinare și defecare (atașarea lor este posibilă în stadiile finale ale bolii)
deficiență vizuală
tulburări vegetative
boala Parkinson
dementa de tip alzheimer
sindroame similare cu ALS

EMG (electromiografia) ajută la confirmarea constatărilor și descoperirilor clinice.
Modificări tipice și constatări EMG în ALS:
fibrilație și fasciculare în mușchii extremităților superioare și inferioare sau în membre și regiunea capului
o scădere a numărului de unități motorii și o creștere a amplitudinii și a duratei potențialului de acțiune al unităților motorii
viteza de conducere normală în nervi care inervează mușchii ușor afectați și o scădere a vitezei de conducere la nervi care inervează mușchii puternic afectați (viteza trebuie să fie de cel puțin 70% din valoarea normală)
excitabilitatea electrică normală și viteza de conducere a impulsului de-a lungul fibrelor nervilor senzoriali

Diagnosticul diferențial al ALS (sindroame asemănătoare ALS):
Mielopatie spondilogenă cervicală.
Tumorile regiunii craniovertebrale și ale măduvei spinării.
Anomalii craniovertebrale.
Syringomyelia.
Degenerarea subacută combinată a măduvei spinării cu deficiență de vitamina B12.
Parapararea spastică familială a Strumpel.
Amiotrofii spinale progresive.
Sindromul post-poliomielită.
Intoxicarea cu plumb, mercur, mangan.
Lipsa hexosaminidazei de tip A la adulții cu gangliozidoză GM2.
Amiotrofie diabetică.
Neuropatie motorie multifocală cu blocuri de conducere.
Boala Creutztfeldt-Jakob.
Sindromul paraneoplastic, în special cu limfogranulomatoza și limfomul malign.
Sindromul ALS în paraproteinemie.
Neuropatie axonală în boala Lyme (borelioză Lyme).
Miopatie de radiații.
Sindromul Guillain Barre.
Miastenia gravis.
Scleroză multiplă.
ONMK.
Endocrinopatii (tirotoxicoză, hiperparatiroidism, amiotrofie diabetică).
Sindromul de malabsorbție.
Fasciculări benigne, adică fasciculări care durează ani de zile fără semne de deteriorare a sistemului motor.
Neuroinfecții (poliomielită, bruceloză, encefalită epidemică, encefalită transmisă de căpușe, neurosifilis, boala Lyme).
Scleroza laterală primară.

TRATAMENT

Nu există un tratament eficient pentru boală... Singurul medicament, inhibitorul riluzol al glutamatului (Rilutek), amână moartea cu 2 până la 4 luni. I se prescrie 50 mg de două ori pe zi.

Tratamentul se bazează pe terapia simptomatică:
Fizioterapie.
Activitate fizica... Pacientul trebuie să mențină cât mai mult activitatea fizică. Pe măsură ce boala progresează, devine necesară pentru un scaun cu rotile și alte dispozitive speciale.
Cura de slabire. Disfagia creează un risc de intrare a alimentelor în tractul respirator Uneori este necesară alimentarea prin tub sau gastrostomie.
Utilizarea dispozitivelor ortopedice: guler, diverse pneuri, dispozitive de prindere.
Pentru crampe (spasme musculare dureroase): sulfat de chinină 200 mg de două ori pe zi, sau fenitoină (difenină) 200-300 mg / zi, sau carbamazepină (Finlepsin, Tegretol,) 200-400 mg / zi și / sau vitamina E 400 mg de două ori pe zi, precum și preparate de magneziu, verapamil (Isoptin).
Cu spasticitate: baclofen (Baklosan) 10 - 80 mg / zi sau tizanidină (Sirdalud) 6 - 24 mg / zi, precum și clonazepam 1 - 4 mg / zi, sau memantină 10 - 60 mg / zi.
Cu droolatropină 0,25 - 0,75 mg de trei ori pe zi, sau hiposcină (Buscopan) 10 mg de trei ori pe zi.
Dacă este imposibil să mănâncidin cauza deglutiției afectate, se aplică un tub de gastrostomie sau se introduce un tub nazogastric. Gastrostomia endoscopică percutanată precoce prelungește viața pacientului cu o medie de 6 luni.
Cu sindroame de durerefolosiți întregul arsenal de analgezice. Inclusiv analgezicele narcotice în stadiile finale.
Uneori unele îmbunătățiri temporareaduceți medicamente anticolinesterază (neostigmină sulfat de metil - proserină).
Cerebrolizină în doze mari(10-30 ml picurare intravenoasă timp de 10 zile prin cure repetate). Există o serie de studii mici care arată eficacitatea neuroprotectoare a Cerebrolizinei în ALS.
antidepresive: Sertalin 50 mg / zi sau Paxil 20 mg / zi sau Amitriptilina 75-150 mg / zi (medicamentul este mai ieftin, dar are reacții adverse mai pronunțate; unii pacienți cu ALS îl preferă tocmai datorită efectelor secundare - provoacă uscarea gurii , în consecință, reduce hipersalivarea (salivația), care îi chinuiește adesea pe pacienții cu ALS).
Când apar tulburări de respirație: De regulă, ventilația artificială a plămânilor din spitale nu este efectuată, dar unii pacienți cumpără ventilatoare portabile și efectuează ventilație mecanică la domiciliu.
Se desfășoară dezvoltarea hormonului de creștere, factori neurotrofici în ALS.
Recent, dezvoltarea tratamentului cu celule stem este în desfășurare activă... Această metodă promite să fie promițătoare, dar este încă în stadiul experimentelor științifice.

PREVIZIUNI

Scleroza laterala amiotrofica este o boală fatală... Speranța medie de viață a pacienților cu ALS este de 3 - 5 ani, cu toate acestea, 30% dintre pacienți trăiesc timp de 5 ani, iar aproximativ 10 - 20% trăiesc mai mult de 10 ani de la debutul bolii.

Semne prognostice nefavorabile- bătrânețe și afecțiuni bulbare (după apariția acestuia din urmă, pacienții nu trăiesc mai mult de 1 - 3 ani).

PREVENIREA

Nu există o profilaxie specifică.