Amk în ginecologie. Sângerări uterine anormale (AMB). Definiție. Identificarea sângerărilor uterine anormale

07.10.2015

AMK - anormal în volum, regularitate și / sau frecvență a sângerărilor uterine.

Ciclul menstrual este individual, dar are întotdeauna limite normale:

1. Durata (perioada din prima zi a fluxului menstrual până în următoarea primă zi a fluxului menstrual) este în mod normal de 21-35 de zile.

2. Volumul de sânge pierdut este în medie de 30-40 ml, limita superioară admisibilă este considerată a fi mai mare de 80 ml (echivalent cu pierderea a aproximativ 16 mg de fier). Pierderea de sânge de peste 80 ml poate duce la scăderea nivelului de hemoglobină și la apariția semnelor de anemie cu deficit de fier.

3. Durata fluxului menstrual este în medie de 4-5 zile, limita acceptabilă este considerată a fi de până la 7 zile.

4. De asemenea, ciclul menstrual ar trebui să fie nedureros și, poate, principalul criteriu este acela că ciclul menstrual ar trebui să fie ovulator.

Acum, să descifrăm câțiva dintre termenii medicali pe care o femeie îi poate întâlni atunci când pierde un volum mare de sânge menstrual:

• hipermenoree (menoragie) - o creștere a cantității de sânge în timpul debutului menstruației cu durata normală;
• polimenoree - menstruația care durează mai mult de 7 zile cu o cantitate moderată de sânge;
• proyomenoree - scurtarea duratei ciclului menstrual (mai puțin de 21 de zile);
• sângerări uterine juvenile (JUB) - sângerări în timpul pubertății (pubertății).

Diagnosticuri care pot fi stabilite cu sângerări menstruale și uterine abundente, conform ICD-10 (Clasificarea internațională a bolilor din a 10-a revizuire este adoptată ca un document normativ unic pentru a lua în considerare incidența, motivele vizitelor populației la instituțiile medicale din toate departamentele, cauzele decesului):

• N92.0 Menstruație abundentă și frecventă cu ciclu regulat. Menstruație greoaie periodic;
• N92.1 Menstruație abundentă și frecventă cu ciclu neregulat. Sângerări neregulate în perioada intermenstruală. Intervale neregulate, scurtate între sângerările menstruale;
• N92.2 Menstruații abundente în timpul pubertății. Sângerări abundente la începutul perioadei menstruale;
• N92.3 Sângerări ovulatorii Sângerări menstruale regulate cu ovulație conservată;
• N92.4 Sângerări abundente în perioada premenopauzală. Sângerări în premenopauză, menopauză, postmenopauză.

Cât de des și la ce vârstă femeile solicită cel mai adesea ajutor medical pentru nereguli menstruale?

• 65% dintre femeile de vârstă reproductivă solicită ajutor medical pentru sângerări menstruale excesive;
• fiecare zecime din toate consultațiile ginecologice este asociată exact cu metroragiile.

Ce cauzează sângerări uterine anormale?

1. Datorită patologiei uterului:

• disfuncție endometrială (de obicei sângerări ovulatorii);
• legate de sarcină (avort spontan, polip placentar, boală trofoblastică, sarcină ectopică afectată);
• boli ale colului uterin (endometrioză cervicală, cervicită atrofică, polip endocervical, cancer de col uterin și alte neoplasme ale colului uterin, miom uterin cu nod cervical);
• afecțiuni ale corpului uterin (fibroame uterine, polipi endometriali, endometrioză internă a uterului, procese hiperplazice ale endometrului și cancerului endometrial, sarcom al corpului uterin, endometrită, tuberculoză genitală, anomalie uterină arteriovenoasă).

2. Nu este asociat cu patologia uterină:

• boli ale anexelor uterine (sângerări după rezecție ovariană sau ovariectomie, sângerări uterine cu tumori ovariene, pubertate prematură);
• pe fondul terapiei hormonale (administrarea de contraceptive orale combinate [COC], progestine, terapie de substituție hormonală);
• sângerări anovulatorii (în timpul menarhei, perimenopauzei; ovar polichistic, hipotiroidism, hiperprolactinemie, stres, tulburări alimentare).

3. Consecințele patologiei sistemice: boli ale sistemului sanguin, boli hepatice, insuficiență renală, hiperplazie congenitală a cortexului suprarenal, sindrom și boală Cushing, boli ale sistemului nervos.

4. Asociat cu factori iatrogeni: după rezecție, electrică, termică sau criodestrucție a endometrului, sângerare din zona de biopsie a colului uterin, în timp ce se iau anticoagulante, medicamente neurotrope.

Cum se manifestă perioadele grele (menoragia)?

• trebuie să schimbați tamponul (tamponul) în fiecare oră timp de câteva ore;
• necesitatea schimbării garniturilor pe timp de noapte;
• necesitatea de a utiliza două sau mai multe garnituri la un moment dat pentru a proteja împotriva scurgerilor;
• menstruația durează mai mult de 7 zile;
• cheaguri mari de sânge în timpul sângerărilor menstruale;
• există oboseală severă, dificultăți de respirație în timpul și după menstruație (simptome de anemie).

Cum (menoragie)?

În primul rând, pentru a evita supradiagnosticul, trebuie remarcat faptul că aproximativ 40-70% dintre pacienții care se plâng de perioade grele, cu o evaluare obiectivă, nu au întotdeauna pierderi de sânge care depășesc norma (în astfel de cazuri, femeile au nevoie de măsuri explicative). În schimb, aproximativ 40% dintre pacienții cu menometroragie nu consideră că perioadele lor sunt grele.

Prima etapă a diagnosticului este stabilirea adevărului plângerilor pacientului cu privire la prezența sângerărilor.

Pentru o evaluare adecvată a menoragiei și a complicațiilor acesteia, toate femeile trebuie să țină un calendar al menstruației. Mai mult, trebuie menționat în acesta nu numai momentul și durata menstruației, ci și cantitatea și natura descărcării. Dacă un astfel de calendar nu a fost completat înainte, dar este necesar ca o femeie să poată evalua în mod adecvat cantitatea de sânge pierdută, există un tabel vizual pentru a evalua adevărul plângerilor legate de menoragie.

Numerele de pe masă sunt zilele ciclului menstrual, în stânga cantitatea de sânge pierdută pe produsul de igienă. Pentru a estima cantitatea de pierderi de sânge, este necesar să se indice numărul de tampoane / tampoane utilizate în aceste zile în celulele goale corespunzătoare zilei ciclului menstrual, în funcție de umplerea lor de sânge.

1. O atenție deosebită este acordată colectării „istoriei menstruale” (Sheth S, Allahbadia G, 1999), inclusiv:

• antecedente familiale (prezența sângerărilor abundente, neoplasmelor uterine sau ovariene la rudele apropiate);
• administrarea de medicamente care cauzează metroragie: derivați de hormoni steroizi (estrogeni, progestini, corticosteroizi), anticoagulante, medicamente psihotrope (seria fenotiazinelor, antidepresive triciclice, inhibitori MAO, tranchilizante), precum și digoxină, propranolol;
• prezența unui dispozitiv intrauterin în cavitatea uterină;
• prezența altor boli: tendință de sângerare, hipertensiune arterială, boli de ficat, hipotiroidism;
• operațiile transferate: splenectomie, tiroidectomie, miomectomie, polipectomie, histeroscopie, chiuretaj diagnostic.

2. Ajută la diagnosticarea tumorilor uterului și a anexelor, adenomioza, bolile inflamatorii, traumatismele, eroziunea, corpurile străine și alte patologii ale organelor pelvine.

3. AiZI, histeroscopia și examinarea histologică a endometrului sunt cele mai fiabile și obiective metode de evaluare a stării cavității uterine. O etapă extrem de importantă a diagnosticului este examinarea adecvată a cavității uterine. Trebuie amintit că sensibilitatea ultrasunetelor în determinarea patologiei intrauterine este de 54%. Metoda modernă și optimă pentru diagnosticarea polipilor, a fibroamelor suberoase, a endometritei sau a altei patologii a cavității uterine este histeroscopia. Sensibilitatea sa în aceste cazuri este de 79% .Cea mai optimă metodă atât pentru oprirea sângerării, cât și pentru obținerea materialului endometrial pentru examen histologic este histeroscopia urmată de aspirația conținutului cavității uterine. Această operație de diagnostic este obligatorie pentru toți pacienții de vârstă peri și postmenopauză cu sângerări uterine anormale, precum și pentru contingentul de femei tinere cu risc de a dezvolta cancer endometrial.

Efectuarea unui examen histopatologic al aspiratului face posibilă excluderea cancerului, a hiperplaziei și, uneori, a tuberculozei și determină, de asemenea, substratul morfologic al modificărilor disormonale, care oferă cheia prescrierii unui tratament adecvat. Dacă este imposibilă efectuarea histeroscopiei (din motive materiale sau tehnice), se efectuează chiuretajul terapeutic și diagnosticul separat al canalului cervical și al cavității uterine.

4. Efectuarea RMN, tomografie computerizată, sonohisterografie, laparoscopie, angiografie, determinarea nivelului de hormoni din serul sanguin este costisitoare și rareori oferă posibilitatea de a obține informații suplimentare după metodele de diagnostic de bază menționate mai sus.

Cum se tratează perioadele grele (menoragia)?

Procesul de tratare a menoragiei depinde de cauzele perioadelor grele, precum și de natura și frecvența sângerărilor. Cu menoragia, nu vă auto-medicați, deoarece acest lucru poate agrava situația.

Principalele obiective ale terapiei cu menoragie sunt:

1. Oprirea sângerării - hemostază.

2. Prevenirea recăderii: restabilirea funcționării normale a sistemului hipotalamo-hipofizo-ovarian, restabilirea ovulației, reaprovizionarea deficitului de fier din sânge - lupta împotriva anemiei cu deficit de fier.

De ce sunt periculoase perioadele grele (menoragia)?

Perioadele abundente, chiar și atunci când nu sunt o manifestare a unei boli formidabile, înrăutățesc calitatea vieții unei femei. Acestea pot provoca anemie latentă cu deficit de fier, însoțită de oboseală cronică, amețeli, dureri de cap, piele uscată, dificultăți de respirație, tahicardie, iritabilitate și căderea părului. De asemenea, nu uitați că menstruația grea restricționează femeile în alegerea unei profesii, interferează cu studiile și carierele, nu le permite să ducă o viață activă deplină și o odihnă de calitate - toate acestea au un efect deprimant asupra sănătății psihosomatice și a bunăstării generale.

Cea mai frecventă indicație pentru spitalizarea urgentă în practica ginecologică este sângerarea uterină (MC), iar această patologie reprezintă o treime din toate vizitele la ginecolog. Până la 65% dintre pacienții de vârstă reproductivă sunt direcționați către un specialist pentru sângerări menstruale excesive (Herve Fernandez, 2007).

În ciuda realizărilor medicinei moderne, chiar și în țările dezvoltate, frecvența intervențiilor chirurgicale pentru MK rămâne ridicată. Deci, în Statele Unite, această patologie este o indicație pentru 300.000 de histerectomii efectuate anual. Anemia cu deficit de fier se dezvoltă adesea ca rezultat al MK, care este un viitor extrem de nefavorabil în prezența altor boli somatice. Importanța acestei probleme se datorează și faptului că este o povară economică pentru pacient, deoarece durata medie de ședere a unei femei aflate în concediu medical din cauza tulburărilor menstruale depășește 10 zile. Acest lucru se corelează practic cu dizabilitatea în salpingo-ooforită și alte boli inflamatorii ale organelor pelvine. În plus, costurile materiale pentru produsele de igienă și medicamente, precum și așteptarea constantă de sângerare, creează condiții prealabile pentru disconfortul psihologic al femeilor, reducând semnificativ calitatea vieții acestora.

În 2005, la Washington, experți din 35 de țări diferite au prezentat rapoarte cu privire la problemele de diagnostic, tratament și terminologia MC. S-a constatat că diferențele și diversitatea în definiția termenului „sângerări uterine disfuncționale” (UBH) duc adesea la interpretarea incorectă a evoluțiilor științifice, complică înțelegerea reciprocă și pregătirea specialiștilor, precum și desfășurarea studiilor clinice multinaționale. Diferite țări, școli, manuale, ghiduri clinice au definiții diferite ale MMC, iar clinicienii din diferite țări înțeleg acest termen diferit. Deci, în unele țări (de exemplu, în SUA), acest termen însemna orice sângerare anormală care a fost considerată un simptom, în altele (în special în multe țări europene), DMK a fost un diagnostic care a inclus sângerări ovulatorii și anovulatorii.

Ca rezultat al discuției asupra problemei, a fost prezentat conceptul necesității revizuirii termenului „sângerare uterină disfuncțională”, care a primit sprijin de la OMS, Federația Internațională a Obstetricienilor și Ginecologilor (FIGO), Societatea Americană pentru Medicină Reproductivă (ASRM), Societatea Europeană pentru Reproducere Umană și Embriologie (ESHRE), Institutele Naționale SUA (NIH), Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG), Colegiul Regal de Obstetricieni și Ginecologi din Marea Britanie (RCOG), Colegiul European de Obstetricieni și Ginecologi (ECOG), Colegiul de Obstetricieni și Ginecologi din Noua Zeelandă (RANZCOG). S-a recomandat îndepărtarea de termenii de origine greacă și latină și înlocuirea lor cu termeni simpli și simpli, care sunt de înțeles pentru femei și bărbați din diferite societăți, medici de diferite specialități, ușor de tradus în orice limbă. Astfel, a fost introdus termenul general „sângerare uterină anormală” (AMB), adică orice MC care nu îndeplinește parametrii menstruației normale la o femeie în vârstă de reproducere.

Se știe că ciclul menstrual normal se caracterizează prin regularitate, care durează 24-38 de zile, cu o durată de sângerare menstruală timp de 4-8 zile și o pierdere de sânge de cel mult 80 ml (Tabelul 1).

AMK include termeni precum sângerări menstruale abundente (HMB), care înseamnă perioade mai abundente sau mai lungi, precum și sângerări menstruale neregulate și sângerări menstruale prelungite. Mai mult, anemia nu este un criteriu obligatoriu pentru MC severă.

Principalele componente ale MC severe sunt: \u200b\u200bdisconfortul fizic, emoțional, social și material al pacientului.

Trebuie remarcat faptul că AMK include sângerări din corp și col uterin, dar nu din vagin și vulvă.

Tabelul 1.
Caracteristicile ciclului menstrual

Figura: 1. AMK ca urmare a disfuncției ovariene

La cel de-al 19-lea Congres Mondial de Obstetrică și Ginecologie al Federației Internaționale de Obstetrică și Ginecologie (FIGO), Malcolm Mumo a propus o clasificare a MK, care a fost publicată în cartea Sângerări uterine anormale (2010). Conform acestei clasificări, pe baza factorului etiologic, AMK este izolată:

1. Datorită patologiei uterului:

• legate de sarcină (avort spontan, polip placentar, boală trofoblastică, sarcină ectopică afectată);
• boli ale colului uterin (endometrioză cervicală, cervicită atrofică, polip endocervical, cancer de col uterin și alte neoplasme ale colului uterin, miom uterin cu nod cervical);
• boli ale corpului uterin (miom uterin, polip endometrial, endometrioză internă a uterului, procese hiperplazice ale endometrului și cancerului endometrial, sarcom al corpului uterin, endometrită, tuberculoză genitală, anomalie arteriovenoasă a uterului);
• disfuncție endometrială (aceasta include și sângerări ovulatorii și sângerări pe fondul endometritei cronice).

2. Nu este asociat cu patologia uterină:

• boli ale apendicelor uterine (sângerări după rezecție ovariană sau ovariectomie, MK cu tumori ovariene și pe fondul proceselor inflamatorii ale apendicelor, pubertate prematură);
• pe fondul terapiei hormonale (COC, progestine, HRT);
• sângerări anovulatorii (în pubertate sau în timpul perimenopauzei, ovar polichistic, disfuncție tiroidiană, hiperprolactinemie, pe fondul stresului sau al tulburărilor alimentare etc.).

3. Datorită patologiei sistemice: boli ale sistemului sanguin, boli hepatice, insuficiență renală, hiperplazie congenitală a cortexului suprarenal, sindrom și boală Cushing, boli ale sistemului nervos.

4. Asociat cu factori iatrogeni: după rezecție, electro-, termo- sau crio-distrugere a endometrului, sângerare din zona de biopsie a colului uterin, în timp ce se iau anticoagulante, medicamente neurotrope etc.

5. Etiologie nedeterminată.

De mulți ani de studiu a acestei patologii, au fost prezentate diferite teorii ale mecanismelor de dezvoltare a sângerării uterine. Pe lângă conceptul clasic „hormonal” de sângerare menstruală de către Magkee, există o ipoteză „inflamatorie” a lui Finn (1986), care se bazează pe anumite modificări ale endometrului în faza de secreție târzie: edem tisular, migrarea leucocitelor și prezența celulelor deciduale cu semne de fibroblaste tisulare. LA. Salamonsen și colab. (2002) au propus un concept diferit, conform căruia MK este un proces activ controlat de metaloproteinaze matrice și dependent de activitatea lor. O scădere a concentrației de progesteron în faza secretorie târzie este un factor cheie care schimbă echilibrul raportului dintre inhibitorii metaloproteinazei și metaloproteinazele matrice (MMP) în raport cu acestea din urmă. Aceste enzime proteolitice (MMP-1, MMP-3, MMP-9) distrug matricea extracelulară și promovează respingerea celor două treimi superioare ale endometrului. În mod indirect, acest proces implică citokine proinflamatorii (interleukine tip 1 și 8, factor de necroză tumorală-alfa), influențând procesele de angiogeneză, remodelare endometrială și atracția leucocitelor, care produc și MMP.

Apariția MC este determinată nu numai de nivelul hormonilor steroizi sexuali, ci și de producția locală a altor molecule biologic active: prostaglandine, citokine, factori de creștere. O schimbare a raportului dintre conținutul endometrial al vasoconstrictorului prostaglandinei F2a și vasodilatatorului prostaglandinei E2 poate fi una dintre cauzele AMC ovulatorie. În același timp, o creștere a concentrației de prostaglandine cu o scădere a nivelului de progesteron poate crește pierderea de sânge în timpul menstruației. Endometrul exprimă inductori ai angiogenezei și majoritatea factorilor care blochează angiogeneza. Experții au sugerat că cauza AMK poate fi patologia la nivelul angiogenezei. De exemplu, hiperestrogenismul relativ induce sinteza factorului de creștere endotelial vascular, care promovează angiogeneza în endometru, precum și oxidul azotic (un factor de relaxare endotelial), care afectează pierderea de sânge menstruală în exces. Endotelina endometrială este un puternic vasoconstrictor. Lipsa producției lor poate crește durata sângerării și, astfel, poate contribui la apariția menoragiilor.

Având în vedere varietatea cauzelor și mecanismelor dezvoltării AMK, terapia și prevenirea acestora ar trebui să fie complexe și selectate individual în funcție de gravitatea sângerării, vârsta femeii, istoricul reproductiv și, cel mai important, etiologia sângerării. Înțelegerea mecanismelor de dezvoltare a AMK ajută la selectarea corectă a terapiei în timpul corectării disfuncției hormonale (Fig. 1, 2).

DMC sau, conform celei mai recente terminologii, AMC de natură funcțională sunt împărțite în ovulatorii și anovulatorii. Sângerările străvechi estrogenice anovulatorii apar cu expunere prelungită la doze mici de estrogen cu atrezie foliculară, hiperestrogenism relativ pe fondul unui conținut scăzut de estrogen sau cu persistența foliculului, ducând la hiperestrogenism absolut.

Sângerarea de retragere estrogenică anovulatorie apare atunci când medicamentele estrogenice sunt retrase sau după ovariectomia bilaterală.

Sângerarea gestagenică revoluționară apare cu utilizarea medicamentelor hestagenice prelungite (normoplante, depot-pro-vera etc.) sau cu administrarea prelungită a gestagenelor orale. În acest caz, există o creștere și decidualizare a stromei endometriale cu subdezvoltare a glandelor, ceea ce duce la respingerea focală inegală a endometrului și la apariția sângerărilor.

Sângerarea de retragere a progestogenului apare după o scădere a concentrației de progesteron, de exemplu, în timpul unui test de progesteron pentru amenoree. Terapia MC se rezumă în cele din urmă la rezolvarea a două sarcini principale: oprirea sângerării și prevenirea reapariției acesteia (Tabelul 2) și poate fi efectuată atât cu utilizarea intervențiilor chirurgicale, cât și a medicației.

Atât metodele chirurgicale, cât și cele conservatoare sunt utilizate pentru a opri AMK. La prima etapă a opririi sângerării acute, în majoritatea cazurilor, se utilizează hemostaza chirurgicală sau histeroscopia sau chiuretajul diagnostic separat al canalului cervical și al cavității uterine, în combinație cu terapia simptomatică. În scopul terapiei hemostatice complexe a AMK, se recomandă utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene care blochează prostaglandin sintetaza și permit reducerea cu până la 30-50% a volumului de sânge pierdut, precum și medicamente antifibrinolitice (acid tranexamic) care inhibă conversia plasminogenului în plasmină.

Figura: 2. Sângerări anovulatorii

În ceea ce privește hemostaza hormonală, utilizarea sa este justificată patogenetic în tulburările disormonale, în primul rând în sângerările juvenile, a căror cauză este cel mai adesea anovulația, datorită imaturității sistemului hipotalamo-hipofizar și absenței ritmului circular format al luliberinei. Utilizarea hemostazei hormonale la vârsta de reproducere este acceptabilă în tratamentul pacienților tineri nulipari la care patologia organică a fost exclusă, precum și la femeile care au fost supuse examenului histologic al endometrului cu nu mai mult de trei luni în urmă și nu au fost detectate procese endometriale precanceroase sau neoplazice.

Metode de tratament
Chirurgical		Conservator
Radical	Minimal invaziv
Histerectomie Miomectomia	Embolizarea arterei uterine, ocluzia laparoscopică a arterei uterine Crio / radio / U3-ablația endometrului sau a ganglionilor fibroizi Rezecția histeroscopică a endometrului sau a nodurilor, polipilor Termoablarea endometrială	Gestagene Terapia hormonală locală (pevonorgestrel care eliberează sistemul intrauterin [LAN]) Modulatori selectivi ai receptorilor de progesteron Agoniști / antagoniști ai hormonilor de rupere gonadotropici Antiestrogeni, androgeni Inhibitori ai fibrinolizei Inhibitori ai ciclooxigenazei

Masa 2.
Metode de tratament AMK

Opțiuni	NLF	Anovulația
		Hipoestrogen	Hiperestrogen
Caracteristică MC	Regulat	Neregulat	Neregulat
Durata MC (zile)	22-30	< 22 и/или 35	> 35
Grosimea endometrului în ziua 21-23 a MC (mm)	< 10	< 8	> 14
Diametrul maxim al foliculului (mm)	16-18	< 7	> 25
Progesteron, 21-23 zile MC (nmol / l)	15-20	< 15	< 15
Estradiol, 21-23 zile MC (pg / l)	51-300	< 50	> 301
Examenul histologic al endometrului	Transformare secretorie inadecvată	Modificări atrofice sau proliferative	Procese hiperplastice

Tabelul 3.
principiile de diagnosticare a anovulației hiper și hipoestrogenice NLF
MC * -ciclul menstrual

Având în vedere că creșterea epiteliului glandelor endometriale este asigurată de estrogeni, cel mai rapid efect hemostatic se realizează atunci când se utilizează medicamente hormonale cu o componentă estrogenică. Pentru hemostaza hormonală, se utilizează cu succes COC monofazice care conțin 30-50 μg de etinil-estradiol, conform unei scheme hemostatice speciale cu o scădere treptată a dozei de hormoni: 4 tab. cu o zi înainte de hemostază și apoi cu 3 comprimate. 3 zile, 2 file. 3 zile și apoi 1 masă. până la 21 de zile de admitere (LE: 11-1, B). Hemostaza gestagenică se realizează mai lent decât atunci când se utilizează COC, prin urmare, utilizarea sa este recomandabilă numai în cazurile de contraindicații la estrogeni. Terapia cu gestageni se efectuează de obicei în a doua etapă a tratamentului AMK - pentru a preveni recidivele. Preparatele grupului progestogen sunt indicate în special în cazurile de sângerări ovulatorii, a căror cauză este insuficiența fazei luteale (LF) (nivel de dovezi H-3, B).

Principalele sarcini ale terapiei anti-recidive sunt: \u200b\u200bnormalizarea sistemului hipotalamo-hipofizo-ovarian, refacerea ovulației, completarea deficitului de hormoni steroizi sexuali. Prin urmare, este extrem de important să înțelegem corect tipul de sângerare, care va asigura selecția și doza corectă de medicamente (Tabelul 3).

Terapia patogenetică la pacienții tineri este de a restabili ciclul menstrual. Orientările Federației Societăților Obstetriciene-Ginecologice din India (FOGSI) pentru tratamentul AMK la fetele tinere oferă recomandări pentru terapia ciclică cu progestagen (3 cicluri consecutive) timp de 14 zile, începând cu a 11-a zi a ciclului menstrual. Odată cu dezvoltarea AMK anovulatorie de tip hipoestrogen, COC sunt prescrise într-un mod ciclic (dacă este necesară contracepția) sau HRT cu medicamente cu un conținut minim de estradiol și progesteron adecvat. Cu AM K anovulator de tip hiperestrogen, datorită disfuncției hormonale, procesele de proliferare și transformare secretorie a endometrului sunt întrerupte, ceea ce duce la hiperplazie endometrială, care este substratul sângerării. De aceea, pentru prevenirea unor astfel de încălcări, se utilizează forme orale și intravaginale de gestageni selectivi în mod ciclic sau gestageni sub formă de acțiune locală în mod continuu (LAN).

Gestagenele induc respingerea regulată a mucoasei uterine, reduc activitatea mitotică a celulelor miometriale, previn proliferarea endometrului și provoacă transformarea secretorie completă a acestuia, precum și creșterea numărului de trombocite și reducerea nivelului de prostaglandine din celulele endometriale.

Cu AMK ovulatorie, cel mai adesea asociată cu NLF, sângerarea apare din cauza transformării secretoare insuficiente a endometrului din cauza unui timp de acțiune slab sau redus al gestagenilor. Prin urmare, în astfel de cazuri, progestinele sunt cea mai justificată metodă patogenetică de tratare a AMK, contribuind la transformarea secretorie completă a endometrului timp de 12-14 zile și, în consecință, la respingerea adecvată a acestuia.

În clinica noastră, am realizat un studiu al eficacității terapiei anti-recidivă cu gestageni la 30 de femei tinere cu planuri de reproducere cu DMC, care corespunde termenului AMC de tip ovulator pe fondul NLF. Vârsta medie a femeilor este de 36,3 ± 3,8 ani. Concentrația de progesteron în plasmă în a 21-a zi a ciclului a fost în medie de 3,96 ± 1,2 ng / ml, estradiol - 281,56 ± 21,2 pg / ml, care au caracterizat starea lor hormonală ca fiind hipoluteinism relativ. Ca prima etapă a tratamentului, toți subiecții au suferit chiuretaj fracționat al cavității uterine. Examenul histologic al endometrului nu a evidențiat modificări atipice. Acest grup a inclus femei cu semne morfologice de transformare secretorie insuficientă a endometrului și absența proceselor hiperplazice în endometru. În scopul prevenirii secundare a dezvoltării AMK, femeilor li s-a prescris didrogesteronă (Dufaston®) 10 mg de două ori pe zi după operație din a 11-a până la a 25-a zi a ciclului menstrual timp de 6 luni.

Numirea exactă a didrogesteronei la acest contingent de femei s-a datorat faptului că se leagă aproape exclusiv de receptorii de progesteron și nu prezintă afinitate pentru receptorii androgenici, estrogenici, glucocorticoizi și mineralocorticoizi, adică nu are efecte estrogenice, androgene sau adenocorticoide, nu poate fi transformat în estrogeni și are activitate antiestrogenă selectivă împotriva endometrului. În plus, di-drogesterona nu afectează indicatorii de coagulare a sângelui, lipidele din sânge și parametrii glucozei / insulinei, nu este hepatotoxică și nu provoacă o creștere a temperaturii corpului, nu afectează semnificativ echilibrul apă-electrolit. Studiile preclinice au demonstrat că didrogesteronul nu are potențial mutagen, teratogen sau cancerigen. În plus, diferența dintre didrogesteron și alte gestagene este lipsa activității sale antigonadotrope, ca urmare a căreia nu există inhibiția ovulației și sinteza progesteronului endogen. Această proprietate face posibilă prescrierea medicamentului din a 11-a zi a ciclului menstrual fără blocarea ovulației. Astfel, se atinge durata optimă a efectului gestagenic (14 zile), care este necesară pentru o transformare secretorie completă a endometrului, care nu este însoțită de suprimarea funcției ovariene.

Pacienții din studiul nostru au fost monitorizați după 3 și 6 luni de terapie anti-recidivă. Plângerea principală a pacienților înainte de tratament în 93,3% din cazuri a fost neregulile în ritmul menstruației cu tendință la întârzieri, precum și o creștere a profuziei și a duratei sângerărilor, care în 36,7% din cazuri a fost însoțită de simptome de slăbiciune generală, performanță scăzută, somnolență. Un studiu obiectiv al indicatorilor sângerării menstruale a relevat stabilizarea lor fiabilă după 3 luni de tratament. Normalizarea duratei ciclului menstrual (29 ± 2,4 zile) a fost observată de toți subiecții deja la prima monitorizare. Durata medie a menstruației a scăzut de la 9,4 ± 1,7 la 5,3 ± 0,8 zile după 3 luni și la 4,5 ± 0,7 pentru după 6 luni de tratament (p1 -2, p1 -3< 0,05). Объем менструальных кровопотерь (по шкале Янсена) также достоверно снизился с 245 ± 50 до 115 ± 30 баллов через 3 мес и до 95 ± 20 баллов к концу исследования (р1-2, р1-3 < 0,05). Наши данные согласуются с результатами ряда исследований по применению Дуфастона в лечении и вторичной профилактике АМК (ДМК).

Eficacitatea didrogesteronei în tratamentul DMC a fost dovedită în mai multe studii randomizate. Astfel, în 2002, a fost realizat un studiu prospectiv cu participarea a 100 de pacienți de vârstă reproductivă și perimenopauzală cu nereguli menstruale sub formă de menstruație neregulată, prelungită și grea, la care patologia organică a fost exclusă. Toate femeile au luat didrogesteron în timpul celei de-a doua faze a ciclului menstrual timp de 3-6 luni. În urma terapiei, 85 de pacienți au restabilit regularitatea ciclului menstrual, au scăzut volumul și durata sângerărilor menstruale, care au avut în medie 4,5 zile. În plus, s-a observat o scădere a intensității durerii în timpul menstruației și o bună toleranță a terapiei cu didrogesteronă.

Rezultatele unui studiu multicentric deschis, prospectiv, care a implicat 352 de pacienți, indică, de asemenea, eficacitatea didrogesteronei în tratamentul DMC atunci când este administrată la o doză de 10 mg din a 11-a până la a 25-a zi a ciclului pentru trei cicluri menstruale. Evaluarea generală de către medici a eficacității tratamentului cu didrogesteronă a fost excelentă și bună la 84,84% dintre pacienții cu polimenoree, la 81% cu oligomenoree și la 73,6% cu metroragie. La pacienții cu polimenoree, s-a observat o scădere semnificativă statistic a durerii sângerării și normalizarea duratei ciclului menstrual din cel de-al treilea ciclu de terapie și a persistat în timpul perioadei de observație după întreruperea tratamentului.

Rezultate similare au fost obținute și în studiile realizate de Saldanha și colab. , care a arătat că utilizarea didrogesteronei în doză de 10 mg din a 11-a până la a 25-a zi a ciclului menstrual timp de trei cicluri ajută la normalizarea ciclului menstrual la 91,6% dintre femeile cu nereguli menstruale.

Dydrogesterona are un efect pronunțat și antiestrogen pronunțat asupra endometrului la femei. King și Whitehead notează în publicația lor că dydrogesterona 10 mg produce efecte echivalente sau superioare modificărilor din faza secretorie a ciclului ovulator normal și Lane și colab. raportați efectul antiestrogen al didrogesteronei.

În ceea ce privește recurența AMK și lipsa efectului terapiei conservatoare, în acest caz, ar trebui luată în considerare posibilitatea tratamentului chirurgical. În această situație, alături de cele tradiționale (histerectomie, pangisterectomie), medicina modernă folosește cu succes tehnologii endoscopice: №: laser UV termic și crioablare, roller diatermic și ablație cu unde radio și chiar, dacă este necesar, rezecție endometrială. Aceste metode permit conservarea organului și evitarea histerectomiei cauzate numai de sângerări și sunt, de asemenea, metode minim invazive care oferă o durată scurtă de anestezie și spitalizare, posibilitatea efectuării în ambulatoriu, o scădere a frecvenței complicațiilor postoperatorii, o scurtare a timpului de recuperare și o reducere a costului tratamentului.

Astfel, un tratament adecvat anti-recidivă, justificat patogenetic al AMC cu utilizarea terapiei gestagenice, care vizează eliminarea deficitului de progesteron, face posibilă restabilirea funcției menstruale normale și calitatea vieții pacienților, creează posibilitatea implementării planurilor de reproducere, asigură prevenirea proceselor hiperplazice și evită intervențiile chirurgicale volumetrice și riscurile asociate. Utilizarea progestogenilor, în special a Dufastonului, în tratamentul AMC asociat cu deficiența de progesteron, este o metodă eficientă și justificată patogenetic de tratare și prevenire a acestei patologii.

Lista literaturii în valoare de 23 de surse este prezentată pe site-ul www.reproduct-endo.com.ua

Sângerarea uterină anormală este un termen general care include orice deversare de sânge din organul genital care nu corespunde parametrilor normali ai menstruației la femeile din perioada de reproducere. Această patologie este considerată una dintre cele mai frecvente în practica medicală și necesită plasarea imediată a unei femei într-un spital. Este important să înțelegem că apariția unei sângerări anormale care apare în perioada intermenstruală reprezintă o amenințare gravă pentru corpul feminin.

Caracteristicile patologiei

În cazul în care scurgerea de sânge nu corespunde menstruației normale, atunci experții vorbesc despre sângerări uterine anormale. Cu o astfel de stare patologică a corpului feminin, menstruația este secretată din tractul genital pentru o perioadă lungă de timp și în cantități mari. În plus, astfel de perioade grele determină epuizarea corpului pacientului și provoacă dezvoltarea anemiei cu deficit de fier. O deosebită îngrijorare și anxietate în rândul specialiștilor este sângele din organul genital, care apare în timpul perioadei intermenstruale fără niciun motiv.

În majoritatea cazurilor, principalul motiv pentru dezvoltarea unei astfel de stări patologice a corpului pacientului este modificările de fond hormonal. Este important ca o femeie să distingă independent descărcarea anormală de menstruația obișnuită, ceea ce va ajuta la contactarea unui specialist pentru ajutor în timp util.

Fetele tinere sunt adesea diagnosticate cu sângerări uterine disfuncționale, care sunt însoțite de o încălcare a ciclului menstrual. La pacienții de vârstă reproductivă, o astfel de descărcare este adesea observată odată cu progresia diferitelor procese inflamatorii și endometrioză în organism.

Periculos pentru sănătatea femeii este apariția secrețiilor uterine anormale în timpul menopauzei, când funcționarea sistemului reproducător s-a încheiat deja și menstruația s-a oprit complet. În majoritatea cazurilor, apariția sângelui este considerată un semnal periculos că o boală periculoasă și chiar oncologică progresează în corpul unei femei. Nu ultimul loc în dezvoltarea unei astfel de afecțiuni patologice este ocupat de tulburări hormonale care se dezvoltă datorită influenței estrogenilor.

Experții se referă la sângerări uterine anormale și la apariția sângerărilor într-o boală precum fibroamele. Cu o astfel de patologie, menstruația devine abundentă și poate apărea la mijlocul ciclului menstrual.

Tipuri de patologie

Există o clasificare medicală care distinge mai multe tipuri de deversări anormale de sânge de organul genital, luând în considerare factorul etiologic:

1. Descărcarea de sânge care este asociată cu starea patologică a uterului. Motivele dezvoltării unei astfel de sângerări uterine pot fi asociate cu sarcina și patologiile cervicale. În plus, astfel de secreții se dezvoltă odată cu progresia în corpul feminin a diferitelor boli ale corpului organului genital și cu disfuncție a țesutului endometrioid.
2. Sângerarea din uter, care nu are nimic de-a face cu starea patologică a organului genital. Motivele dezvoltării unei astfel de condiții neplăcute pot fi diferite. Aceasta este progresia în corpul feminin a diferitelor boli ale anexelor organului genital, a tumorilor ovariene de natură diferită și a pubertății premature. Femeia ia contraceptive hormonale. Sângerări anovulatorii frecvente
3. Descărcare anormală din uter care se dezvoltă ca urmare a diferitelor boli sistemice. Cel mai adesea, o astfel de stare patologică a corpului feminin se dezvoltă cu patologii ale sistemului circulator și nervos, precum și cu încălcări ale ficatului și rinichilor.
4. Descărcarea de sânge din organul genital, care este strâns legată de factorii iatrogeni. Motivele dezvoltării unei astfel de stări patologice a corpului feminin sunt biopsia și criodestrucția. În plus, eliberarea de cantități mari de sânge poate fi rezultatul administrării de medicamente neurotrope și anticoagulante.
5. Sângerări anormale din uter de etiologie inexplicabilă

Ținând seama de natura tulburării, sângerarea de natură anormală din organul genital poate avea următoarele manifestări:

• Descărcarea de sânge care începe cu menstruația la momentul potrivit sau după o ușoară întârziere.
• Apariția în decurs de 1-2 luni de la sângerări minore sau pierderi abundente de sânge, care provoacă dezvoltarea anemiei și necesită asistență medicală imediată.
• Apariția descărcării din organul genital cu cheaguri, care poate fi mare.
• Dezvoltarea amenoreei cu deficit de fier a unei femei, care determină apariția simptomelor caracteristice sub forma unei palorii crescute a pielii și a unui aspect nesănătos.

Dezvoltarea oricărei sângerări din organul genital este considerată o afecțiune patologică periculoasă a corpului feminin, care poate duce la moartea unei femei.

Numirea unui tratament specific pentru o astfel de afecțiune este determinată de:

• Motivele care au provocat apariția sângelui din organul genital.
• Gradul de pierdere a sângelui.
• Starea generală a unei femei.

Cu o descărcare anormală din uter, tratamentul vizează rezolvarea următoarelor probleme:

• Oprirea pierderilor de sânge suplimentare.
• Efectuarea de măsuri preventive pentru prevenirea recăderii.

Pentru a afla cauza sângerării, un specialist atribuie teste de laborator și proceduri, cum ar fi colposcopia.

În practica medicală, următoarele metode sunt utilizate pentru a ajuta la oprirea dezvoltării în continuare a stării patologice a corpului:

• Homeostazia chirurgicală, care este chiuretajul cavității uterine.
• Numirea homeostaziei hormonale.
• Tratamentul cu agenți hemostatici.

Sângerări uterine anormale (AMB) - conform conceptelor moderne, acesta este un termen cuprinzător care înseamnă orice sângerare uterină (adică sângerare din corp și col uterin) care nu îndeplinește parametrii menstruației normale la o femeie în vârstă de reproducere.

Parametrii menstruației normale (ciclul menstrual). Deci, conform punctelor de vedere moderne, durata sa este de 24 până la 38 de zile. Durata fazei menstruale este normală - 4,5 - 8 zile. Un studiu obiectiv al pierderii de sânge în timpul menstruației a arătat că un volum de 30-40 ml trebuie considerat normal. Limita sa superioară este considerată a fi 80 ml (ceea ce echivalează cu o pierdere de aproximativ 16 mg de fier). Acest tip de hemoragie poate duce la scăderea nivelului de hemoglobină, precum și la apariția altor semne de anemie cu deficit de fier.

Frecvența AMC crește odată cu vârsta. Deci, în structura generală a bolilor ginecologice, sângerările uterine juvenile reprezintă 10%, AMC în perioada de reproducere activă - 25 - 30%, la vârsta reproductivă târzie - 35 - 55%, iar în menopauză - până la 55 - 60%. Semnificația clinică specială a AMC este determinată de faptul că acestea pot fi un simptom nu numai al bolilor benigne, ci și al cancerului precancer și endometrial.

Motivele AMK:

cauzată de patologia uterină: disfuncție endometrială (sângerare ovulatorie), AMC asociată cu sarcina (avort spontan, polip placentar, boală trofoblastică, sarcină ectopică afectată), boli cervicale (endometrioză cervicală, cervicită atrofică, polip endocervical, cancer de col uterin și altele col uterin, miom uterin cu localizare a nodului cervical), boli ale corpului uterin (fibroame uterine, polip endometrial, endometrioză internă a uterului, procese endometriale hiperplazice și cancer endometrial, sarcom al corpului uterin, endometrită, tuberculoză genitală, anomalie uterină arteriovenoasă);

nu este asociat cu patologia uterină: boli ale anexelor uterine (sângerări după rezecția ovariană sau ooforectomie, sângerări uterine cu tumori ovariene, pubertate prematură), AMK pe fondul terapiei hormonale (contraceptive orale combinate, progestative, terapie de substituție hormonală), sângerări anovulatorii (menarhe , perimenopauză, ovar polichistic, hipotiroidism, hiperprolactinemie, stres, tulburări alimentare);

patologie sistemică: boli ale sistemului sanguin, boli ale ficatului, insuficiență renală, hiperplazie congenitală a cortexului suprarenal, sindrom și boală Cushing, boli ale sistemului nervos;

factori iatrogeni: sângerare după rezecție, electro-, termo- sau criodestrucție a endometrului, sângerare din zona de biopsie a colului uterin, în timp ce se iau anticoagulante, medicamente neurotrope;

AMK de etiologie inexplicabilă.

AMK se poate manifesta prin menstruație regulată, grea (mai mult de 80 ml) și prelungită (mai mult de 7 - 8 zile) - sângerări menstruale abundente (acest tip de sângerare a fost denumită menoragie înainte de introducerea noului sistem de clasificare). Cauzele frecvente ale acestor sângerări sunt adenomioza, miomul submucos al uterului, coagulopatia, tulburările funcționale ale endometrului. AMK se poate manifesta ca o descărcare intermenstruală (denumită anterior metroragie) pe fondul unui ciclu regulat. Acest lucru este mai frecvent pentru polipii endometriali, endometrite cronice, disfuncții ovulatorii. AMK se manifestă clinic și prin descărcare sângeroasă neregulată prelungită și (sau) abundentă (menometroragie), care apare adesea după o întârziere a menstruației. Acest tip de neregularitate menstruală este mai frecvent în hiperplazie, precancer și cancer endometrial. AMK este clasificat ca fiind cronic sau acut (FIGO, 2009). Sângerarea cronică este sângerarea uterină, anormală în volum, regularitate și (sau) frecvență, observată timp de 6 luni sau mai mult, de regulă, nu necesită intervenție medicală imediată. Sângerarea acută este un episod de sângerare abundentă care necesită o intervenție urgentă pentru a preveni pierderile ulterioare de sânge. AMK acută poate apărea pentru prima dată sau pe fundalul unei AMK cronice deja existente.

Atunci când faceți un diagnostic de AMK, prima etapă a căutării de diagnostic este de a stabili adevărul plângerilor pacientului cu privire la prezența sângerărilor. Trebuie remarcat faptul că la 40 - 70% dintre femeile care se plâng de menstruație grea, o evaluare obiectivă nu determină întotdeauna cantitatea de pierderi de sânge care depășește norma. În astfel de cazuri, pacienții au nevoie, mai degrabă, de asistență psihologică și activități educaționale. În schimb, aproximativ 40% dintre pacienții cu menometroragie nu consideră că perioadele lor sunt grele. Prin urmare, este foarte dificil să se ofere o evaluare calitativă a unui simptom clinic dat numai pe baza plângerilor pacientului. În acest sens, pentru a obiectiviza tabloul clinic, se recomandă utilizarea metodei de evaluare a pierderilor de sânge, dezvoltată de Jansen (2001). Femeile sunt încurajate să completeze un special tabel vizual cu numărarea numărului de tampoane sau tampoane utilizate în diferite zile ale menstruației, cu o estimare punctuală a gradului de umezire a acestora (scorul maxim pentru tampoane este de 20, pentru tampoane - 10). Trebuie remarcat faptul că numărul corespunde materialului sanitar standard („normal”, „regulat”). Cu toate acestea, foarte des pacienții cu menoragie folosesc tampoane sau tampoane „maxi” sau „super” și uneori chiar dublează numărul acestora și, prin urmare, pierderea efectivă de sânge poate depăși volumele calculate folosind tabelul unificat. Scorul de 185 și peste este considerat un criteriu de metroragie.

A doua etapă a diagnosticului este stabilirea diagnosticului real AMK după excluderea bolilor sistemice, a coagulopatiilor și a patologiei organice a organelor pelvine, care poate fi cauza sângerării. În această etapă, având în vedere dificultățile de diagnostic, nu pot exista fleacuri în activitatea unui medic. Deci, atunci când intervievați un pacient, este necesar să colectați un „istoric menstrual”:

antecedente familiale: prezența sângerărilor abundente, a neoplasmelor uterine sau ovariene la rudele apropiate;

administrarea de medicamente care cauzează metroragie: derivați de hormoni steroizi (estrogeni, progestini, corticosteroizi), anticoagulante, medicamente psihotrope (seria fenotiazinelor, antidepresive triciclice, inhibitori MAO, tranchilizante), precum și digoxină, propranolol;

prezența unui DIU în cavitatea uterină;

prezența altor boli: o tendință de sângerare, hipertensiune arterială, boli hepatice, hipotiroidism;

operații anterioare: splenectomie, tiroidectomie, miomectomie, polipectomie, histeroscopie, chiuretaj diagnostic;

factori clinici combinați cu metroragie, supuși identificării vizate (diagnostic diferențial cu patologie sistemică): sângerări nazale, sângerări ale gingiilor, vânătăi și vânătăi, sângerări după naștere sau intervenții chirurgicale, antecedente familiale.

Pe lângă colectarea anamnezei și a examenului ginecologic, determinarea concentrației de hemoglobină, trombocite, factorul von Willebrand, timpul de coagulare, funcția trombocitelor, hormonul stimulator al tiroidei, examinarea cu ultrasunete (ultrasunete) a organelor pelvine sunt considerate importante pentru diagnosticul AMC. Histerografia este efectuată în cazuri neclare, cu un conținut insuficient de informații al ultrasunetelor transvaginale (nu are o sensibilitate de 100%) și necesitatea clarificării patologiei focale intrauterine, localizarea și mărimea leziunilor.

MPT nu este recomandat ca o procedură de diagnostic de primă linie pentru AMC (beneficiile în raport cu costul ar trebui cântărite). Este recomandabil să efectuați RMN în prezența mai multor fibroame uterine pentru a clarifica topografia ganglionilor înainte de miomectomia planificată. înainte de embolizarea arterei uterine, înainte de ablația endometrială, dacă se suspectează adenomioză, în cazurile de vizualizare slabă a cavității uterine pentru a evalua starea endometrului.

Standardul de aur pentru diagnosticarea patologiei intrauterine este histeroscopia de diagnostic și biopsia endometrială, care se efectuează în primul rând pentru a exclude leziunile precanceroase și cancerul endometrial. Acest studiu este recomandat dacă există o suspiciune de patologie endometrială, prezența factorilor de risc pentru cancerul uterin (cu expunere excesivă la estrogeni - PCOS , obezitate) și la toți pacienții cu AMK după 45 de ani. Pentru a diagnostica cauzele AMK, histeroscopia de birou și biopsia de aspirație sunt preferate ca proceduri mai puțin traumatice. Biopsia endometrială este informativă pentru leziunile difuze și eșantionarea adecvată.

Principalele obiective ale terapiei AMK sunt:

oprirea sângerării (hemostază);

prevenirea recidivelor: restabilirea funcționării normale a sistemului hipotalamo-hipofizo-ovarian, restabilirea ovulației; completarea deficitului de hormoni steroizi sexuali.

Până în prezent, implementarea hemostazei este posibilă atât prin măsuri conservatoare, cât și prin intervenții chirurgicale. Se recomandă efectuarea hemostazei medicale în special femeilor de vârstă reproductivă timpurie și activă care nu aparțin grupului de risc pentru dezvoltarea proceselor hiperproliferative ale endometrului, precum și pacienților la care a fost efectuat chiuretajul diagnostic cu nu mai mult de 3 luni în urmă și nu au fost detectate modificări patologice în endometru.

Medicamentele antifibrinolitice (acid tranexamic) și antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) trebuie menționate printre metodele medicamentoase de hemostază din AMK cu eficacitate dovedită. Cu toate acestea, până în prezent cea mai eficientă metodă conservatoare de oprire a sângerării este hemostaza hormonală cu contraceptive orale monofazice care conțin 0,03 mg de etinilestradiol și progestogeni din grupul norsteroid și care au un efect supresiv pronunțat asupra endometrului. În mod semnificativ mai rar în practica clinică, se utilizează hemostaza gestagenică, care este justificată patogenetic în sângerările hiperestrogenice anovulatorii.

Hemostaza chirurgicală este asigurată în principal de chiuretajul fracționat al cavității uterine și al canalului cervical sub control histeroscopic. Această operație urmărește atât un diagnostic (pentru a exclude patologia organică a cavității uterine), cât și un scop terapeutic, și este metoda de alegere la femeile din perioadele de reproducere târzie și climacterice, dată fiind creșterea frecvenței transformării atipice a endometrului în aceste grupe de vârstă. În caz de sângerare pubertară, această operație este posibilă numai din motive de sănătate.

Prevenirea recidivelor. Principii generale ale tratamentului anti-recidivant al AMK: 1. Realizarea măsurilor generale de întărire - reglarea somnului, a muncii și a odihnei, nutriție rațională, respectarea regulilor de igienă psihologică. 2. Tratamentul anemiei (suplimente de fier, multivitamine și minerale, în cazuri severe - înlocuitori de sânge și produse din sânge). 3. Inhibitori ai sintezei prostaglandinelor în primele 1 - 3 zile de menstruație. 4. Antifibrinolitice în primele 1 - 3 zile de menstruație (acid tranexamic). 5. Vitaminoterapie - preparate complexe care conțin zinc. 6. Medicamente care stabilizează funcția sistemului nervos central. Medicamentele non-hormonale sunt recomandate atât pentru sângerările ovulatorii, cât și pentru cele anovulatorii. 7. Terapia hormonală este prescrisă în mod diferit în funcție de varianta patogenetică a AMK: în perioada juvenilă - terapia hormonală ciclică cu estrogen-gestageni timp de 3 luni, gestageni în a doua fază a ciclului menstrual până la 6 luni; în perioada de reproducere - terapia hormonală ciclică cu estrogen-gestageni timp de 3 luni, gestageni în a doua fază a ciclului menstrual până la 6 luni; în perioada climacterică - este necesar să opriți funcția ovarelor (gestageni în modul continuu - 6 luni).

Aproximativ 65% dintre femeile de vârstă reproductivă merg la o clinică prenatală pentru sângerări din tractul genital. De fapt, sângerarea uterină nu este un diagnostic, ci un simptom care apare în diferite patologii obstetric-ginecologice și de altă natură.

Conform conceptelor moderne, termenul „sângerare uterină disfuncțională” este un lucru din trecut. În prezent, toți obstetricienii-ginecologi din lume folosesc o singură terminologie, conform căreia utilizează acum un nume diferit - sângerări uterine anormale sau AMK.

Sângerările uterine anormale reprezintă orice sângerare care nu corespunde parametrilor funcției menstruale normale la femeile de vârstă reproductivă.

Să ne reamintim fiziologia normală.

Menarhia (prima menstruație) apare în medie la 12-14 ani. După aproximativ 3-6 luni, ciclul menstrual este normal. Acesta variază de la 21 la 35 de zile. Menstruația în sine durează de la 3 la 7 zile, pierderea de sânge este de la 40 la 80 ml. Aproximativ 45-50 de ani începe perioada climacterică, care odată cu ultima menstruație trece în menopauză.

Anomalii care se încadrează în definiția sângerării uterine anormale:

• În timpul formării menstruației.
• Între perioade.
• După o întârziere a menstruației.
• Durată mai mare de 7 zile, cu pierderi de sânge peste 80 ml.
• În menopauză sau menopauză.

Dacă observați sânge pe lenjeria intimă și menstruația dvs. nu ar trebui să apară încă, contactați urgent un specialist. Acesta poate fi un semn al unor patologii grave.

Cauze și clasificare

Aceste clasificări sunt utilizate din 2010 de către toți obstetricienii și ginecologii din lume. Luați în considerare două clasificări moderne - din motive de sângerare și pentru tipurile lor. Prima clasificare s-a bazat pe cauzele patologiei:

1. AMK asociată cu patologia uterului și a anexelor.
2. AMK asociată cu ovulația afectată.
3. AMC care apare în diferite patologii sistemice (boli de sânge, patologie suprarenală, boala sau sindromul Itsenko-Cushing, hipotiroidism).
4. Formele iatrogene ale AMK, adică asociate cu anumite efecte medicale. De exemplu, care apar din tulburări ale sistemului de hemostază (coagulare a sângelui) după sau în timpul administrării unui număr de medicamente (anticoagulante, hormoni, antidepresive triciclice, tranchilizante, hormoni ai cortexului suprarenal etc.). Acest grup include AMK care a apărut după manipulări medicale. De exemplu, sângerarea după efectuarea unei biopsii, după efectuarea criodestruirii endometrului hiperplastic.
5. AMK de etiologie inexplicabilă (motive).

Aflarea cauzelor sângerării este baza alegerii tacticii de tratament.

A doua clasificare determină tipurile de sângerări uterine:

• Greu. Severitatea este determinată de starea subiectivă a femeii.
• Sângerări menstruale neregulate.
• De lungă durată.

Evident, clasificarea include sângerări, având ca sursă doar corpul, colul uterin și anexele. Descărcarea sângeroasă la femei din vulva, pereții vaginali nu se aplică AMK.

Să luăm în considerare mai detaliat cauzele sângerărilor uterine disfuncționale.

Patologia uterului și apendicele

Să examinăm mai detaliat AMK care apare în legătură cu bolile uterului.

Nodurile de miom pot fi găsite direct în corpul uterului, ca fiind cea mai frecventă cauză a sângerării. Alte motive includ:

• Polipi endometriali.
• Adenomioza.
• Hiperplazia endometrială.
• Endometrioza.
• Cancerul corpului uterului.
• Sarcom.
• Endometrita cronică.

Sângerarea internă cu cheaguri la femei poate avea următoarele boli ale colului uterin:

1. Cervicita atrofică.
2. Eroziune cervicală.
3. Polipul canalului cervical.
4. Noduri miomatoase situate în gât.

Motivele includ și cancerul de col uterin. Cu această patologie, de regulă, există sângerări de contact, adică care apar după contact sexual sau duș.

Sângerările uterine interne pot apărea cu complicații ale sarcinii. Avortul spontan, polipul placentar, sarcina ectopică și abrupția placentară sunt însoțite de o pierdere de sânge foarte importantă cu cheaguri. Sângerarea din uter poate fi un simptom al unei organe rupte de-a lungul cicatricii în urma unei operații.

Leziunile uterului de origine non-atrogenă duc, de asemenea, la sângerări uterine.

Tulburări de ovulație

Sângerările uterine anovulatorii apar după menarhie, în timpul formării menstruației. Acestea sunt posibile și în perioada perimenopauzală, când funcția menstruală dispare. Atunci când procesul de ovulație este perturbat, sângerarea la femeile reproducătoare este adesea observată în practica ginecologilor.

În funcție de situație, pot exista:

• Pe fondul unei creșteri absolute a nivelului de estrogen, dacă a apărut un folicul persistent.
• Pe fondul unei creșteri relative a estrogenului cu o scădere a producției de progestogen (atrezia foliculului).

Semnele clinice ale acestor anomalii hormonale apar sub formă de chisturi foliculare și chisturi ale corpului galben.

Perioadele neregulate cu intervale de câteva luni sunt caracteristice ovarelor polichistice.

În timp ce luați contraceptive orale combinate (COC), mai ales la începutul cursului, poate să apară sângerări revoluționare. Acest lucru se datorează faptului că corpul se adaptează la formarea unui strat mai subțire al endometrului. De aceea, la sfârșitul aportului, nu va fi menstruația ca atare, ci o reacție menstruală mai slabă.

În alte cazuri, apariția sângerărilor inovatoare indică faptul că există semne de ineficacitate a utilizării COC. Acest lucru este posibil dacă o femeie ia antibiotice în același timp sau a suferit intoxicații alimentare, în timpul căreia a vărsat.

În practică, au existat cazuri în care fumatul ar putea fi numit motivul - acesta este modul în care uneori nicotina afectează corpul unei femei.

Patologie sistemică

Semnele tulburărilor sistemului hemostazic pot apărea chiar înainte de debutul menstruației. De exemplu, după extragerea unui dinte, orificiul sângerează mult timp sau sângele după ce a primit leziuni minore, tăieturile nu pot fi oprite mult timp. De obicei, unele dintre rude au simptome similare. Tulburările factorilor de coagulare a sângelui sunt detectate prin cercetări detaliate de laborator.

Bolile ficatului afectează sinteza multor hormoni și substanțe biologic active, care pot avea, de asemenea, un efect negativ asupra coagulării sângelui și a reglării ciclului menstrual.

Iatrogenii

Acest termen înseamnă impactul negativ asupra sănătății pacientului ca urmare a acțiunilor medicului. Ar fi complet greșit să-l înțelegem ca pe un act rău intenționat al unui lucrător din domeniul sănătății. Niciunul dintre medici nu vrea să facă rău pacientului.

O astfel de situație poate apărea, de exemplu, în timpul unui avort medical la o femeie care a născut din nou, care are antecedente de multe avorturi și chiar complicată de endometrită. Faptul este că operațiunea se efectuează orbește cu un instrument ascuțit. Și cu un perete excesiv de flexibil și subțiat al uterului, poate apărea perforarea, adică deteriorarea stivei uterine cu acces la cavitatea abdominală. Dacă vasele mari sunt deteriorate în timpul perforației, poate exista sângerare internă.

Sau un alt exemplu. Medicul, suspectând un proces oncologic pe colul uterin, ia o bucată de țesut cervical pentru examinare histologică, adică pur și simplu o ciupe cu un instrument ascuțit. Datorită modificărilor existente în țesuturile gâtului afectat, zona din care a fost luată biopsia poate sângera mult timp cu cheaguri.

Tratamentul cu preparate de digoxină, care este prescris de un cardiolog conform indicațiilor, poate afecta și coagularea sângelui. Unul dintre efectele secundare va fi o posibilă scădere a numărului de trombocite.

Simptome

Simptomele sângerării depind de cauzele acesteia. Principala manifestare este observarea în afara sau în timpul menstruației.

Intensitatea sângerării uterine poate varia. Există adesea sângerări abundente cu cheaguri. Mai mult, bunăstarea subiectivă a unei femei depinde nu numai de cantitatea de sânge pierdută, ci și de viteza și intensitatea pierderii de sânge.

Sângerările abundente sunt periculoase, deoarece mecanismele compensatorii și de protecție nu au timp să se aprindă. Acest lucru creează riscul de a dezvolta șoc hemoragic. Semne de șoc:

1. Paloarea pielii, răceala lor la atingere.
2. Slăbiciune, până la pierderea cunoștinței.
3. O scădere accentuată a tensiunii arteriale cu tahicardie simultană. Pulsul este slab, asemănător firului.
4. În cazurile severe, urinarea este rară.
5. Hemoglobina, eritrocitele sunt reduse.
6. Volumul fluidului circulant este redus brusc.

Această situație necesită măsuri imediate de resuscitare, cu completarea obligatorie a pierderii de sânge.

În cazuri mai puțin periculoase, se observă sângerări ale tractului genital de intensitate moderată, uneori cu cheaguri. În unele situații, sângerarea poate fi însoțită de durere.

În timpul unui avort spontan, scurgerea sângeroasă abundentă cu cheaguri este însoțită de dureri severe de crampe. Cu o sarcină ectopică întreruptă, pe fondul unei ușoare întârzieri a menstruației și a durerii acute la nivelul abdomenului inferior, există semne de sângerare internă pronunțată.

Sângerarea internă pune în pericol viața pacientului. După o ruptură a trompei uterine gravide, până la un litru de sânge lichid cu cheaguri poate fi în cavitatea abdominală. În acest caz, este indicat tratamentul chirurgical urgent.

Cu detașarea prematură a unei placente situate în mod normal, este posibil să nu existe sângerări externe. Dacă detașarea are loc în partea centrală a placentei, atunci există sângerări uterine interne. Adică, sângele se acumulează între placentă și peretele uterului, saturându-l pe acesta din urmă. Apare așa-numitul uter Couveler. În acest caz, în interesul salvării vieții mamei, medicul este obligat să trimită pacientul pentru eliminarea uterului.

Diagnostic

Este relativ ușor să se determine gradul de pierdere a sângelui, nivelul de scădere a hemoglobinei, eritrocitelor, trombocitelor și starea sistemului de coagulare. Pentru a afla motivele pentru a prescrie tratamentul corect și în timp util, sunt necesare metode suplimentare de cercetare. În primul rând, acesta este un examen vaginal și examinarea colului uterin în oglinzi, ultrasunete transvaginale.

Pentru a confirma patologia extragenitală, este necesar:

• Ecografia glandei tiroide, a organelor abdominale și a spațiului retroperitoneal.
• Analize biochimice.
• Studiul nivelurilor hormonale.
• Inspecție de către alți specialiști.

De asemenea, este necesar să se studieze cu atenție datele referitoare la administrarea de medicamente care pot provoca tulburări ale sistemului hemostazic, un istoric familial pentru a identifica anomalii ereditare ale coagulării sângelui. Informațiile despre istoricul obstetric-ginecologic și intervențiile chirurgicale efectuate cu puțin înainte de sângerare sunt foarte utile.

Este important să aflăm de la pacient cum a avut loc formarea menstruației, dacă au fost observate probleme în timpul sângerării menstruale.

Tratament

Tratamentul are două obiective: oprirea sângerării și prevenirea reapariției în viitor. Dar înainte de a începe tratamentul, este necesar să se determine în mod clar cauza acestuia. Avortul spontan, polip placentar, nodul miomatos format necesită intervenție chirurgicală. Sarcina ectopică, ruperea uterului, abrupția placentară, ruperea ovarului sau chistul - operații cu intrarea în cavitatea abdominală.

Tratamentul AMK anovulator se efectuează în 2 etape. Le vom lua în considerare mai detaliat.

Etapa I. Oprirea sângerării

Alegerea tacticii depinde de vârsta pacientului. La fete și femei tinere, tratamentul trebuie inițiat cu tratamente non-hormonale. Pentru a opri sângerarea, se efectuează terapie cu medicamente antifibrinolitice și antiinflamatoare nesteroidiene.

Acidul tranexamic este „etalonul de aur” în prescrierea antifibrinoliticelor. Inhibă proteina fibrinolizină, care interferează cu coagularea normală a sângelui, făcându-l mai fluid. De asemenea, are efecte antiinflamatorii, antialergice și analgezice, care sunt deosebit de importante în timpul menstruației.

Medicamentul este prescris de un medic, schema de administrare este individuală. Tratamentul pe 3 cicluri menstruale nu este recomandat.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene s-au dovedit, de asemenea, foarte pozitive în tratamentul AMK. Ibuprofenul, Naproxenul, Sulindacul, acidul mefenamic sunt utilizate cu succes. Pe lângă acțiunea antiinflamatorie, acestea reduc volumul de sânge pierdut prin inhibarea sintezei de tromboxan și prostaciclină.

Dacă în această etapă nu este posibil să se realizeze încetarea sângerării, atunci recurg urgent la răzuirea cavității uterine sau trec la a doua etapă.

Etapa II. Tratament hormonal

Pentru femeile tinere, se recomandă COC cu un conținut crescut de estrogen (Desogestrel, Gestoden), uneori combinate cu administrarea intravenoasă de estrogeni. De asemenea, gestagenele sunt prescrise conform indicațiilor (Medroxiprogesteronă, progesteron micronizat Utrozhestan).

Femeile care au născut ar trebui să înceapă cu răzuirea cavității uterine.

S-a dovedit acum imposibil să oprești sângerarea cu oxitocină.

Complex anti-recidiva

Sângerările uterine anormale pot reapărea după tratament. De aceea, este foarte important să efectuați tratament preventiv la timp pentru a preveni reapariția AMK în următoarea menstruație. Include următoarele activități:

1. Agenți de întărire (preparate de fier, vitamine).
2. Medicamente antifibrinolitice (acid tranexamic, acid aminocaproic, vitamina C, preparate de zinc).
3. Medicamente antiprostaglandine (acid mefenamic).
4. Stabilizarea funcției sistemului nervos central (glicină, trentală, cinarizină).
5. Corecție hormonală. Numire în faza a 2-a: Marvelon, Regulon, Rigevidon. De asemenea, se recomandă gestagenul Dufaston (pentru menstruația ovulatorie de la 15 la 25 de zile, cu anovulație de la 11 la 25 de zile).
6. Dacă sarcina nu este planificată, atunci sunt prescrise COC cu o componentă estrogenică redusă (de exemplu, Tri-merci în modul ciclic). Dacă o femeie dorește să rămână însărcinată în viitorul apropiat, este mai bine să utilizați Femoston.

Puteți citi adesea pe forumuri: „Nu este timp să mergi la medic, sângerând 10 zile. Vă rugăm să sfătuiți ce să beți. " Vi se prezintă multe motive pentru AMK și, până când medicul nu stabilește un diagnostic, nu vă recomandăm categoric să utilizați medicamente care au ajutat la oprirea sângerării unei prietene, a unui vecin etc. Vizita dvs. la medic este obligatorie!