РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Травма других внутрибрюшных органов (S36.8)
Общая информация
Краткое описание
Повреждения живота - изолированное или комплексное повреждение целостности кожных покровов, внутренних органов живота.
Код протокола: E-025 "Тупая травма живота, открытые повреждения живота"
Профиль: скорая медицинская помощь
Цель этапа: остановка продолжающегося кровотечения; восстановление объема циркулирующей крови; профилактика распространения инфекции; предотвращение остановки эффективного кровообращения; срочная госпитализация пострадавшего в профильный стационар.
Код (коды) по МКБ-10:
S36 Травма органов брюшной полости
S36.0 Травма селезенки
S36.1 Травма печени или желчного пузыря
S36.2 Травма поджелудочной железы
S36.3 Травма желудка
S36.4 Травма тонкого кишечника
S36.5 Травма ободочной кишки
S36.6 Травма прямой кишки
S36.7 Травма нескольких внутрибрюшных органов
S36.8 Травма других внутрибрюшных органов
Классификация
По отношению к кожным покровам:
1. Закрытые повреждения живота.
2. Открытые повреждения живота.
По объему повреждения:
1. Изолированные повреждения.
2. Сочетанные повреждения.
По количеству ран:
1. Одиночные.
2. Множественные.
По характеру раневого канала:
1. Касательные.
2. Сквозные.
3. Слепые.
По отношению к брюшине:
Непроникающие:
1. С повреждением тканей брюшной стенки.
2. Внебрюшинным повреждением кишечника, почек, мочеточников, мочевого пузыря, поджелудочной железы.
Проникающие:
1. Без повреждения внутренних органов.
2. С повреждением органов брюшной полости:
Паренхиматозных (печени, селезенки);
Полых (желудка, кишечника, мочевого пузыря);
С сочетанным повреждением полых и паренхиматозных органов.
3. С повреждением органов забрюшинного пространства:
Паренхиматозных (поджелудочная железа, почки);
Полых (двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, мочеточник, мочевой пузырь).
4. С повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
По виду ранящего оружия:
1. Огнестрельные.
2. Неогнестрельные.
Изолированная травма
- травма живота, при которой имеется одно повреждение.
Множественные травмы живота
- травмы живота, при которых повреждается несколько органов брюшной полости.
Сочетанные травмы
- травмы живота, при которых повреждения локализуются в нескольких областях тела (голова, шея, грудь, таз, позвоночник, конечности).
Торакоабдоминальные повреждения
- сочетанное повреждение груди и живота, при которых обязательное повреждение диафрагмы.
Комбинированные травмы
- травмы при воздействии на организма человека нескольких повреждающих факторов (механический, термический и др.).
Диагностика
Диагностические критерии повреждения живота:
1. Пострадавший с повреждением органов брюшной полости старается лежать неподвижно - чаще на спине или на боку с согнутыми ногами, а при попытке изменить позицию, пострадавший возвращается в прежнее положение (симптом Ванька-встаньки).
2. Лицо пострадавшего осунувшееся, выражение страдальческое; постоянное желание пить жидкость.
3. Уровень сознания может быть различный: от ясного сознания до ступора и комы.
4. Тахикардия и уровень снижения АД тем значительнее, чем тяжелее ранение и кровопотеря.
5. Частота, ритм и глубина дыхания нарушаются параллельно тяжести травмы.
6. Язык обычно сухой, покрыт белым или коричневым налетом.
7. Передняя брюшная стенка или не участвует в акте дыхания, или ее движения ограничены.
8. Пальпаторно выявляется различной степени выраженности ригидность мышц живота (мышечный дефанс).
9. Осторожно, без агрессии, определяются признаки раздражения брюшины (симптом Блюмберга).
10. Перкуторно определяется зона наибольшей болезненности, наличие жидкости (гемоперитонеума, гидроперитонеума) или свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеума).
11. Аускультативно обнаруживается сниженная перистальтика кишечника или ее полное отсутствие.
Выделяют две группы пострадавших с тупой травмой живота:
1. С клинической картиной острой кровопотери.
2. С симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндогенной интоксикации.
Особенности диагностики непроникающих ранений живота:
1. Удовлетворительное состояние пострадавшего.
2. Местные изменения - припухлость, напряжение мышц, болезненность в области раны.
3. Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины.
4. Для ранений кишечника или желудка - симптомы быстро развивающегося перитонита.
5. При непроникающем характере ранения не исключается возможность непосредственного повреждения забрюшинно расположенных органов.
Непроникающие ранения
Непроникающие ранения живота характеризуются удовлетворительным состоянием пострадавшего.
Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезненность в области раны.
Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины.
При непроникающем характере ранения не исключается возможность непосредственного повреждения забрюшинно расположенных органов.
Проникающие ранения
Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (паренхиматозные или полые) повреждены.
Изолированное повреждение паренхиматозных органов возникает редко, чаще наблюдается сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов.
Клиническая картина определяется преобладанием одного из двух синдромов: острой массивной кровопотери и перитонита.
С точки зрения тактического решения на догоспитальном этапе все ранения передней брюшной стенки, поясничной области и в области реберных дуг следует расценивать как проникающие в брюшную полость.
Проникающий характер ранения не вызывает сомнений, когда определяются абсолютные признаки проникающей травмы: эвентрация органов живота, истечение желудочного или кишечного содержимого, мочи или желчи.
Для ранений желудка и кишечника характерны симптомы быстро развивающегося перитонита.
Для ранений печени, селезенки и сосудов брюшной полости - клиническая манифестация острой кровопотери.
К ранним симптомам относятся:
Напряжение передней брюшной стенки;
Признаки раздражения брюшины;
Бледность кожных покровов;
Тахикардия и артериальная гипотензия.
К поздним симптомам относятся:
Вздутие живота;
Сухость и обложенность языка;
Нитевидный пульс;
Резкое снижение АД.
Повреждение полых органов
Вследствие закрытой травмы живота могут повреждаться все отделы пищеварительного тракта, брюшинная часть мочевого пузыря, желчный пузырь.
Кроме разрывов, надрывов, образования субсерозных гематом характерно повреждение брыжейки, приводящее к обильному кровотечению в перитонеальную полость.
Чем дистальнее разрыв кишечника, тем агрессивнее протекает перитонит. Клиническая манифестация основана на признаках раздражения брюшины.
Истечение биологически активных жидкостей (кровь, желчь, моча, кишечное и желудочное содержимое) в брюшную полость придает болям разлитой характер без четкой локализации.
С течением времени интенсивность болей нарастает, отчетливыми становятся признаки раздражения брюшины. Нарастающая тахикардия снижение АД свидетельствует о возможной кровопотере в свободную брюшную полость.
Отличить забрюшинную гематому и кровоизлияние в корень брыжейки от скопления крови в брюшной полости помогает симптом Джойса: притупление в боковом отделе живота не смещается при переводе пострадавшего из положения на спине в боковое положение.
Повреждение паренхиматозных органов
Паренхиматозные органы при закрытых травмах повреждаются чаще, чем полые. Селезенка повреждается чаще других органов. В результате закрытой травмы живота могут повреждаться органы, расположенные ретроперитонеально - поджелудочная железа и почки. При повреждении брюшины, покрывающей эти органы, развивается клиническая картина, аналогичная травмам печени и селезенки.
Печень и селезенка имеют плотную капсулу, под которой спустя некоторое время после травмы (часы, сутки) может аккумулироваться кровь с образованием субкапсулярной гематомы. В последующем при любом физическом напряжении капсула разрывается, гематома опорожняется в брюшную полость и возникает интенсивное, порой смертельное, кровотечение.
Клинические проявления повреждений паренхиматозных органов основаны на общих признаках травмы и внутрибрюшного кровотечения. Обычно в проекции поврежденного органа определяется локальная болезненность с сомнительными признаками раздражения брюшины. Общее состояние пострадавших тяжелое, сознание нарушено. Кожные покровы бледные, для тяжелой кровопотери характерна «мраморность» кожных покровов конечностей. Отмечается выраженная тахикардия и снижение АД вплоть до коллапса.
При сочетании закрытых повреждений органов живота с переломами ребер и тазовых костей диагностика значительно усложняется.
При краниоабдоминальных повреждениях, когда пострадавший находится в бессознательном состоянии, поставить клинический диагноз практически невозможно.
Особенности диагностики проникающих ранений живота:
1. Эвентрация органов живота, истечение желудочного или кишечного содержимого, мочи или желчи.
2. С появлением значительного количества газа в брюшной полости может выявляться симптом исчезновения (при перкуссии) печеночной тупости.
3. Нарастающая тахикардия, снижение АД - кровопотеря в свободную брюшную полость.
Общие признаки острого внутрибрюшного кровотечения:
Жалобы на слабость, головокружение;
Малоинтенсивные боли в животе;
Бледность кожного покрова и слизистых оболочек;
Мраморность конечностей при тяжелой кровопотере;
Нарастание тахикардии;
Снижение артериального давления (необходим контроль индекса Альговера в динамике).
Местные признаки острого внутрибрюшного кровотечения:
Умеренная локализованная боль и болезненность;
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга;
Притупление в отлогих частях живота.
Подозрение на травму органов брюшной полости должно возникнуть всегда, когда тяжесть состояния пострадавшего нельзя объяснить другими локализациями повреждений!
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Установление вынужденного положения пострадавшего.
2. Оценка внешнего вида пострадавшего.
3. Уточнение тяжести состояния и оценка уровня сознания.
4. Определение параметров артериального давления и частоты сердечных сокращений в динамике.
5. Определение параметров дыхания, частоты дыхательных движений в динамике.
6. Осмотр поверхности языка и ротовой полости.
7. При открытой травме живота уточнение локализации раны, определение наличия отделяемого из раны и факта выпадения внутренних органов.
8. Проверка участия брюшной стенки в акте дыхания.
9. Определение контуров живота.
10. Пальпаторное обнаружение ригидности мышц передней брюшной стенки и явлений раздражения брюшины.
11. Выслушивание перистальтики кишечника (не менее 1 минуты).
12. Перкуторное обнаружение присутствия жидкости или свободного газа в брюшной полости.
13. Контроль функции мочевого пузыря и выделяющейся мочи (гематурия!).
*в чрезвычайной ситуации обследование пострадавшего проводится без снятия ранее наложенной повязки и одежды.
*порой изолированная травма брюшной стенки может манифестировать повреждения внутренних органов.
*наличие дизурических явлений наблюдается не только при повреждениях мочевого пузыря и уретры, но и при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Тактика оказания медицинской помощи
Неотложная помощь:
1. Предупреждение или ликвидация асфиксии - очистка полости рта и носа от сгустков крови, инородных частиц.
2. Наложение асептической защитной повязки при наличии раны брюшной стенки.
3. В случае закрытой травмы живота при наличии признаков углубляющегося геморрагического шока следует заподозрить профузное интраперитонеальное кровотечение - двумя ладонями с силой придавливают переднюю брюшную стенку по направлению к позвоночнику; помощник вначале под одну ладонь, затем под вторую ладонь проталкивает плотный предмет, по площади соответствующий передней поверхности живота (фанера, дощечка, книга), при непрекращающемся давлении, после чего производится циркулярная фиксация указанного предмета к туловищу ремнями*.
4. При эвентрации 1-3 петель кишечника или сальника сквозь рану брюшной стенки, указанные органы в брюшную полость не вправляют, а укрывают несколькими слоями влажной стерильной повязки, которые циркулярно фиксируют к туловищу без излишнего затягивания (опасность ишемизации и травматизации эвентрированных органов!).
5. При обширной эвентрации органов брюшной полости следует (после введения 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина) двумя руками расширить и приподнять края дефекта брюшной стенки, после чего помощник должен аккуратно, хотя бы частично, погрузить выпавшие органы в брюшную полость; затем накладывается асептическая повязка, которая бинтами циркулярно фиксируется к туловищу без излишнего натяжения*.
6. В случае выпадения петли кишки сквозь небольшой дефект брюшной стенки и последующего ее ущемления следует (после введения 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина) устранить ущемление путем небольшого рассечения существующего дефекта брюшной стенки*.
7. При наличии дефекта в стенке выпавшего органа следует несколько подтянуть указанный орган в рану, ограничить асептическими салфетками и фиксировать к брюшной стенке во избежание его последующего погружения в брюшную полость.
8. Обезболивание: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина.
9. Внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК (если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин.; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт.ст.).
10. При низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию - введение вазопрессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар: допамин 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями, преднизон до 300 мг в/в.
11. Введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения.
12. При развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску.
13. Интубация трахеи и ИВЛ при апноэ, нарушениях ритма дыхания, декомпенсированной острой дыхательной недостаточности (ЧДД менее 12 или более 30), травматическом шоке 3 степени.
14. В случае остановки эффективного кровообращения - ресусситационные мероприятия.
15. Транспортная иммобилизация (по показаниям).
16. Транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении в профильную больницу.
*компрессия живота повышает внутрибрюшное давление, что препятствует дальнейшему выходу крови из магистральных сосудов и сосудов поврежденных паренхиматозных органов в брюшную полость.
*в случае обширной эвентрации внутрибрюшных органов следует опасаться не инфицирования брюшной полости, а декомпенсированного шока, который обязательно разовьется по ходу транспортировки: постоянное натяжение брыжейки (раздражение нервных стволов и сдавление сосудов!), высыхание и гиперирритация огромной площади эвентрированных органов.
*в данной ситуации следует опасаться не инфицирования брюшной полости, а последствий ущемления - нарушение кровоснабжения, иннервации и трофики ущемленной части, а также приводящего и отводящего сегмента кишки, что в дальнейшем может потребовать резекции значительной части кишечника.
Восполнение кровопотери:
- травматический шок III степени.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Хирургия катастроф. Х.А. Мусалатов. Москва, «Медицина», 1998 год 2. Руководство по скорой медицинской помощи. Багненко С.Ф., Верткин А.Л, Мирошниченко А.Г., Хабутия М.Ш. ГЭОТАР-Медиа, 2006 г. 3. Доврачебная помощь при неотложных критических состояниях. И.Ф. Богоявленский. Санкт-Петербург, «Гиппократ», 2003 г. 4. Диагностика и лечение ранений. Под ред. Ю.Г. Шапошникова. Москва, «Медицина», 1984 год 5. Повреждения живота. Ю.Г. Шапошников и др. Москва, «Медицина», 1986 год 6. Доврачебная помощь при неотложных критических состояниях. И.Ф. Богоявленский. Санкт-Петербург, «Гиппократ», 2003 г. 7. Feliciano, Mattox, Moore. Trauma. McGraw-Hill Company, 2004 8. Greaves, Porter, Ryan. Trauma Care Manual. London, 2001 9. Henderson. Emergency medicine. Texas, 2006 10. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года № 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств». 11. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года №542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года № 854 «Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».
Информация
Заведующий кафедрой скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова - д.м.н., профессор Турланов К.М.
Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.
Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей - к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С.
Сотрудники кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.
Мобильное приложение "Doctor.kz" | AppStore
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Цепочка в классификации:
1Классы МКБ-10
2 Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
Диагноз с кодом S00-T98 включает 21 уточняющий диагноз (рубрик МКБ-10):
- S00-S09 — Травмы головы
Содержит 10 блоков диагнозов.
Включены: травмы: . уха. глаза. лица (любой части) . десны. челюсти. области височно-нижнечелюстного сустава. полости рта. неба. окологлазной области. волосистой части головы. языка. зуба. - S10-S19 — Травмы шеи
Содержит 10 блоков диагнозов.
Включены: травмы: . задней части шеи. надключичной области. горла. - S20-S29 — Травмы грудной клетки
Содержит 10 блоков диагнозов.
Включены: травмы: . грудной железы. груди (стенки) . межлопаточной области. - S30-S39 — Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза
Содержит 10 блоков диагнозов.
Включены: травмы: . брюшной стенки. заднего прохода. ягодичной области. наружных половых органов. боковой части живота. паховой области. - S40-S49 — Травмы плечевого пояса и плеча
Содержит 10 блоков диагнозов.
Включены: травмы: . подмышечной впадины. лопаточной области. - S50-S59 — Травмы локтя и предплечья
Содержит 10 блоков диагнозов.
Исключены: двусторонняя травма локтя и предплечья (T00-T07) термические и химические ожоги (T20-T32) отморожение (T33-T35) травмы: . руки на неуточненном уровне (T10-T11) . запястья и кисти (S60-S69) укус или ужаливание ядовитого насекомого (T63.4). - S60-S69 — Травмы запястья и кисти
Содержит 10 блоков диагнозов.
Исключены: двусторонняя травма запястья и кисти (T00-T07) термические и химические ожоги (T20-T32) отморожение (T33-T35) травмы руки на неуточненном уровне (T10-T11) укус или ужаливание ядовитого насекомого (T63.4). - S70-S79 — Травмы области тазобедренного сустава и бедра
Содержит 10 блоков диагнозов.
Исключены: двусторонняя травма тазобедренной области и бедра (T00-T07) термические и химические ожоги (T20-T32) отморожение (T33-T35) травмы ноги на неуточненном уровне (T12-T13) укус или ужаливание ядовитого насекомого (T63.4). - S80-S89 — Травмы колена и голени
Содержит 10 блоков диагнозов.
Включен: перелом голеностопного сустава и лодыжки. - S90-S99 — Травмы области голеностопного сустава и стопы
Содержит 10 блоков диагнозов.
Исключены: двусторонняя травма области голеностопного сустава и стопы (T00-T07) термические и химические ожоги и коррозии (T20-T32) перелом голеностопного сустава и лодыжки (S82.-) отморожение (T33-T35) травмы нижней конечности на неуточненном уровне (T12-T13) укус или ужаливание ядовитого насекомого (T63.4). - T00-T07 — Травмы, захватывающие несколько областей тела
Содержит 8 блоков диагнозов.
Включены: двусторонние травмы конечностей с одинаковыми уровнями поражения травмы, захватывающие две и более области тела, классифицированные в рубриках S00-S99 . - T08-T14 — Травмы неуточненной части туловища, конечности или области тела
Содержит 7 блоков диагнозов.
Исключены: термические и химические ожоги (T20-T32) отморожение (T33-T35) травмы, захватывающие несколько областей тела (T00-T07) укус или ужаливание ядовитого насекомого (T63.4). - T15-T19 — Последствия проникновения инородного тела через естественные отверстия
Содержит 5 блоков диагнозов.
Исключены: инородное тело: . случайно оставленное в операционной ране (T81.5) . в колотой ране — см. открытая рана по областям тела. неудачное в мягких тканях (M79.5) . заноза (осколок) без большой открытой раны — см. поверхностная рана по областям тела. - T20-T32 — Термические и химические ожоги
Содержит 3 блока диагнозов.
Включены: ожоги (термические), вызванные: . электронагревательными приборами. электрическим током. пламенем. трением. горячим воздухом и горячими газами. горячими предметами. молнией. радиацией химические ожоги [коррозии] (наружные) (внутренние) обваривание. - T33-T35 — Отморожение
Содержит 3 блока диагнозов.
Исключены: гипотермия и другие эффекты воздействия низких температур (T68-T69). - T36-T50 — Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами
Содержит 15 блоков диагнозов.
Включены: случаи: . передозировки этих веществ. неправильной выдачи или приема по ошибке этих веществ. - T51-T65 — Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения
Содержит 15 блоков диагнозов.
Исключены: химические ожоги (T20-T32) местные токсические проявления, классифицированные в других рубриках (A00-R99) дыхательные нарушения вследствие воздействия внешних агентов (J60-J70). - T66-T78 — Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин
Содержит 10 блоков диагнозов. - T79-T79 — Некоторые ранние осложнения травм
Содержит 1 блок диагнозов. - T80-T88 — Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках
Содержит 9 блоков диагнозов. - T90-T98 — Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин
Содержит 9 блоков диагнозов.
В диагноз не входят:
- родовая травма (P10-P15)
- акушерская травма (O70-O71)
Пояснение к заболеванию с кодом S00-T98 в справочнике МБК-10:
В данном классе раздел, обозначенный буквой S, используется для кодирования различных видов травм, относящихся к какой-то определенной области тела, а раздел с буквой T — для кодирования множественных травм и травм отдельных неуточненных частей тела, а также отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин.
В тех случаях, когда заголовок указывает на множественный характер травмы, союз "c" означает одновременное поражение обоих названных участков тела, а союз "и" — как одного, так и обоих участков.
Принцип множественного кодирования травм следует применять возможно более широко. Комбинированные рубрики для множественных травм даны для использования при недостаточной детализации характера каждой отдельной травмы или при первичных статистических разработках, когда удобнее регистрировать единый код; в других случаях каждый компонент травмы следует кодировать отдельно. Кроме того, необходимо учитывать правила кодирования заболеваемости и смертности, изложенные в т. 2.
Блоки раздела S, так же как и рубрики T00-T14 и T90-T98 включают в себя травмы, которые на уровне трехзначных рубрик классифицируются по типам следующим образом:
Поверхностная травма, в том числе:
ссадина
водяной пузырь (нетермический)
ушиб, включая синяк, кровоподтек и гематому
травма от поверхностного инородного тела (заноза) без большой открытой раны
укус насекомого (неядовитого)
Открытая рана, в том числе:
укушенная
резаная
рваная
колотая:
. БДУ
. с (проникающим) инородным телом
Перелом, в том числе:
. закрытый: . оскольчатый } . вдавленный } . выступающий } . расщепленный } . неполный } . вколоченный } с задержкой или без задержки заживления. линейный } . маршевый } . простой } . со смещением } эпифиза } . винтообразный
. с вывихом
. со смещением
Перелом:
. открытый: . сложный } . инфицированный } . огнестрельный } с задержкой или без задержки заживления. с точечной раной } . с инородным телом }
Исключены: перелом: . патологический (M84.4) . с остеопорозом (M80.-) . стрессовый (M84.3) неправильно сросшийся (M84.0) несросшийся [ложный сустав] (M84.1)
Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата сустава, в том числе:
отрыв }
разрыв }
растяжение }
перенапряжение }
травматический(ая): } сустава (капсулы) связки
. гемартроз }
. надрыв }
. подвывих }
. разрыв }
Травма нервов и спинного мозга, в том числе:
полное или неполное повреждение спинного мозга
нарушение целостности нервов и спинного мозга
травматическое(ая)(ий):
. пересечение нерва
. гематомиелия
. паралич (преходящий)
. параплегия
. квадриплегия
Повреждение кровеносных сосудов, в том числе:
отрыв }
рассечение }
надрыв }
травматическая(ий): } кровеносных сосудов
. аневризма или свищ (артериовенозный) }
. артериальная гематома }
. разрыв }
Повреждение мышц и сухожилий, в том числе:
отрыв }
рассечение }
надрыв } мышц и сухожилий
травматическая разрыв }
Размозжение [раздавливание]
Травматическая ампутация
Травма внутренних органов, в том числе:
от взрывной волны }
кровоподтек }
травмы от сотрясения }
размозжение }
рассечение }
травматическая(ий): } внутренних органов
. гематома }
. прокол }
. разрыв }
. надрыв }
Другие и неуточненные травмы
Этот класс содержит следующие блоки:
- S00-S09 Травмы головы
- S10-S19 Травмы шеи
- S20-S29 Травмы грудной клетки
- S30-S39 Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза
- S40-S49 Травмы плечевого пояса и плеча
- S50-S59 Травмы локтя и предплечья
- S60-S69 Травмы запястья и кисти
- S70-S79 Травмы области тазобедренного сустава и бедра
- S80-S89 Травмы колена и голени
- S90-S99 Травмы области голеностопного сустава и стопы
- T00-T07 Травмы, захватывающие несколько областей тела
- T08-T14 Травмы неуточненной части туловища, конечности или области тела
- T15-T19 Последствия проникновения инородного тела через естественные отверстия
- T20-T32 Термические и химические ожоги
- T33-T35 Отморожение
- T36-T50 Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами
- T51-T65 Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения
- T66-T78 Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин
- T79 Некоторые ранние осложнения травмы
- T80-T88 Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках
- T90-T98 Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин
В большинстве случаев это связано с осложнением после операций, которое носит название «Серома». Безусловно, что после операции уплотнений и образований в области шва быть не должно. 2. Длительно существующая серома, может приводить к образованию некоего подобия слизистой оболочки, как на кожно-жировом лоскуте, который отслоен, так и на передней брюшной стенке. Изобретение относится к медицине, в частности к лечению «малого» послеоперационного осложнения - серомы при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах.
Местные осложнения в области послеоперационной раны не так уж и редки, но к счастью протекают в большинстве своем без серьезных последствий. Нередко в области послеоперационного шва отмечаются болезненность и покраснение. Надо понимать чем обрабатывать швы после операции правильно. Мокнутие швов может и не иметь связи с воспалением. В некоторых случаях в послеоперационной области развивается так называемая серома, под которой подразумевают локальное скопление серозной жидкости.
При подозрении на развитие серомы на вторые-третьи сутки после операции однократно (реже дважды) производят эвакуацию серозного отделяемого из раны, после чего формирование серомы заканчивается. Очень часто пациентов, перенесших хирургическую операцию, интересует вопрос, как ухаживать за послеоперационными швами, чтобы они не воспалялись и затягивались как можно быстрее.
Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лечения серомы. Одним из осложнений, встречающимся при вентропластике, является скопление серозной жидкости в области операционной раны, которое определяется хирургами как «серома».
В практике существуют многочисленные способы профилактики и лечения данного осложнения, заключающиеся в стремлении к ликвидации раневых полостей и карманов в зоне вентропластики. Пластика передней брюшной стенки - это высокоэффективное вмешательство, однако в определенных условиях оно может привести к развитию опасных осложнений.
Однако этот период может расшириться при развитии местных осложнений, что, в конечном счете, чревато развитием гипостатической пневмонии и даже тромбоэмболии легочной артерии. Так, при липосакции в боковых отделах живота и области фланков надавливание на эти зоны приводит к отчетливому перемещению раневого экссудата в основную рану через каналы, образованные канюлей.
Мокнет шов после операции
В связи с тем, что разделенные жидкостью раневые поверхности остаются подвижными и не срастаются друг с другом, дренированная полость медленно заполняется грануляциями. Однако, очень часто встречается уплотнение под швом после операции.
Это образование в полости, которое заполнено лимфой. Чтобы этого избежать необходимо обрабатывать антисептиком область послеоперационной раны. Антисептик в этом случае лучше всего будет использовать водный, а не спиртовой. Более серьёзным осложнением в случае, если образовалось уплотнение под швом после операции – свищ. В медицинской практике свищ возникает в результате нагноения рубцов после операции.
В результате этой операции у мужчины появился огромный нарост на животе, который достигал 20-30 см в размерах. Как правило, серома не болит.
Алфавитный указатель заболеваний по МКБ-10. 3 часть
Только в редких случаях, когда объем серрозной жидкости большой, могут появиться болевые ощущения. Довольно часто из-за этого серома остается нераспознанной в течение длительного времени.
Удаление паховой грыжи – все особенности процедуры - Осложнения
В 90% случаев этого бывает достаточно. В некоторых, особо упорных случаях, может потребоваться проведение 10, 15, а иногда и более пункций. В этом случае хирург устанавливает дренаж с активной аспирацией. В это же время необходимо проводить медикаментозное лечение. Такие методы профилактики позволяют в значительной степени снизить риск образования серомы.
Ранние осложнения послеоперационных ран
В ходе операции выяснилось, что в нижней части живота не произошло сращение подкожно-жировой клетчатки с мышцами брюшной стенки. В результате сформировалась изолированная полость с незначительным количеством серозной жидкости. Такая полость может существовать очень долго. В некоторых случаях (травма, переохлаждение и др.) количество жидкости может увеличиваться, что воспринимается пациентками как увеличение живота.
Длительное существование серомы приводит к тому, что эта полость так и не зарастает, что приводит к некоторой подвижности кожи относительно передней брюшной стенки. 3. Длительно существующая серома может приводить к деформации кожно-жирового лоскута, истончению подкожно-жировой клетчатки, что в результате ухудшит эстетический результат операции. Ранние осложнения послеоперационных ран, бывают в виде серомы, лигатурных свищей, расхождение краев ран, нагноение раны, инфильтрат, гематома и кровотечение.
В этом случае рану необходимо накрыть стерильной повязкой, которую смачивают раствором антисептика. Все ранние осложнения послеоперационных ран сопровождаются болевыми синдромами, у человека появляется бессонница, нарушается психика и может потребоваться повторная операция. А практически везде одно и тоже: жалобы, клиническая картина, операция, возможные осложнения после нее. Ну и практически все. Написано, в большинстве случаев, как в учебнике для студентов и врачей.
Развитие подобного послеоперационного осложнения более характерно для полных людей с избыточно развитой жировой тканью. Образующаяся серома внешне проявляет себя выделением из послеоперационной раны соломенного цвета жидкости. Прежде всего, самое главное в послеоперационном периоде – соблюдение чистоты в ране. В медицинских учреждениях раны обрабатывают кожными антисептиками.
Целью настоящего изобретения является повышение эффективности хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж путем эффективного лечения раневого послеоперационного осложнения. Данное осложнение встречается до 30% у больных, перенесших оперативные вмешательства с большой отслойкой подкожной клетчатки. Лечение осложнения продолжительно по времени, что удлиняет реабилитационный период и ухудшает результаты хирургического лечения.
Основной причиной развития серомы является образование в ходе операции обширных раневых поверхностей, которые неплотно прилегают друг к другу и смещаются при движениях. Образование её связано с тем, что в ходе операции пересекаются лимфатические капилляры, и вытекающая из них лимфа скапливается под рыхлой подкожно-жировой клетчаткой. Важную роль в развитии серомы может играть и выполнение липосакции через стенку основной раны (в ходе абдоминопластики).
Читайте также:
Памятка для пациента после операции
Есть линеобходимость пребывания в реанимации?
Очень часто пациенты спрашивают меня обязательно или нет быть в палате реанимации, многие даже настаивают на нахождении под интенсивным наблюдением. В целом ответ можно дать такой: у пациентов с высоким риском послеоперационных осложнений со стороны сердца, легких, нервной системы пребывание в палате реанимации целесообразно. У пациентов же, неотягощенных сопутствующими заболеваниями, в случае, когда общее обезболивание проходит спокойно, и пациент хорошо его переносит, пребывание в палате реанимации может занимать несколько часов.
Когда восстанавливается общее самочувствие?
На 2-е сутки после операции я рекомендую аккуратно присаживаться в постели и вставать. Если при этом кружится голова, то лучше оставаться в постели. Если же самочувствие позволяет, следует аккуратно двигаться. На второй день после операции можно самостоятельно посещать туалет, передвигаться по палате. На 3-4 сутки самочувствие восстанавливается практически полностью.
Насколько могут беспокоить боли после операции?
В состоянии покоя пациенты обычно отмечают неприятные ощущения. При движении может отмечаться боль. Она может быть резкой при резких движениях.
Как проводится обезболивание после операции?
В первые сутки после операции вводятся наркотические препараты каждые несколько часов. На 2-3 сутки я назначаю сильные обезболивающие средства, как правило, на вторую половину дня и вечер.
Можно ли использовать свои обезболивающие препараты?
Да, можно. Единственным исключением является аспирин. Если вы его принимали до операции, можно продолжить, если нет, то без моего назначения его принимать нельзя. Аспирин является препаратом, который вызывает повышенную кровоточивость, и это может привести к появлению гематом.
Что можно есть после операции?
Каких-то ограничений в питании, обусловленных самих вмешательством, нет. Если у вас имеются хронические заболевания, такие как желчнокаменная болезнь и хронический холецистит, и вы соблюдали диету, то, конечно, ее надо продолжать соблюдать. Обязательно следует придерживаться диеты при наличии сахарного диабета. В данном случае, я считаю, никаких послаблений быть не должно.
Когда удаляют дренаж?
Дренаж удаляется на 3-4 день после операции. Дренаж Уновак может быть удален через 3-4 недели после операции.
Почему в ране скапливается жидкость?
Во время операции пересекаются лимфатические пути, в связи с чем лимфа попадает непосредственно в рану.
Международная Классификация Болезней
Требуется время, чтобы постепенно ткани начали устранять жидкость самостоятельно, поэтому после операции могут выполняться пункции.
Что делать если жидкость скапливается после выписки?
Обычно я рекомендую обратиться к врачу или медсестре по месту жительства для выполнения пункции (рекомендации для них обычно находятся на обратной стороне выписки). Если данная процедура невыполнима или пациент может приехать на перевязки — я назначаю перевязки в нашем отделении.
Как обрабатывать рану после операции?
Специально обрабатывать рубец после выписки не надо. Для смягчения рубца или для устранения корочек можно использовать детский крем. Для уменьшения рубца можно использовать гель Контрактубекс.
Что такое фенестрация («дырка»)?
При обильном накоплении жидкости в ране (более 200 мл за сутки), наличии инфекции рекомендуется открытое дренирование — выполнение отверстия в коже подмышечной области. Накапливающаяся жидкость при этом эвакуируется наружу. В течение 3-4 недель необходимо соблюдать чистоту в подмышечной области, подкладывать чистую (необязательно стерильную) пеленку.
Послеоперационная серома
Серомы — скопление серозного выпота в подкожной клетчатке ушитой раны в виде полости.
У тучных пациентов, особенно когда в процессе оперативного вмешательства возникает выраженное повреждение или отслоение подкожной жировой клетчатки от мышечно-апоневротического слоя на большом протяжении, в ране может образоваться полость, заполненная жидкостью соломенного цвета. Это связано с большой травматизацией мягких тканей, в том числе лимфатических сосудов.
Серома послеоперационного шва — клиническая картина
Клинически серома проявляется тем, что через 2-3 суток после операции больные начинают жаловаться на неприятные ощущения в области раны, иногда появляются незначительные боли, периодически — субфебрилитет. При пальпации определяется практически безболезненный инфильтрат над апоневрозом.
Наличие инфильтрата в области раны является абсолютным показанием для ее ревизии: снимаются 1-2 кожных шва над инфильтратом, края раны пинцетом или зажимом разводятся в стороны, эвакуируется раневое содержимое.
Причины и лечение нагноения раны после операции
Полость серомы на 1-2 дня дренируется резиновой полоской. В целях предупреждения развития раневой инфекции кратковременно назначается антибактериальная терапия.
- тщательное ушивание раны брюшной стенки без оставления карманов;
- различные виды вакуумного дренирования, в том числе активная аспирация раневого отделяемого по Редону (дренаж-гармошка);
- давящая повязка или груз на область раны (мешочек с песком) на несколько часов.
Частота возникновения септических осложнений послеоперационных ран в значительной степени определяется наличием исходного инфицирования.
Группы оперативных вмешательств
В целях объективного прогнозирования послеоперационной раневой инфекции ряд авторов (Г.К. Вандяев, 1985; М.И. Кузин и соавт. 1986) все оперативные вмешательства делят на четыре группы: «чистые», «условно чистые», «загрязненные», «грязные».
«Чистые» операции не сопровождаются вскрытием полых органов, когда нет реальной опасности контаминации раны: неосложненные грыжесечения, удаление доброкачественных опухолей мягких тканей, селективная проксимальная ваготомия и др. Частота септических осложнений составляет 1,5-2%.
«Условно чистые» операции сопровождаются вскрытием просвета полых органов, но их содержимое не изливается в брюшную полость: резекция желудка, ваготомия с дренирующими операциями, наложение билиодигестивных анастомозов. Частота септических осложнений составляет 4- 10%.
«Загрязненные» операции сопряжены с рассечением воспаленных тканей (без наличия гноя) или сопровождаются вскрытием полых органов, когда содержимое их попадает в брюшную полость. Частота септических осложнений составляет 15-20%.
«Грязные» операции — оперативные вмешательства по поводу проникающих (открытых) травм живота, перфорации полых органов и гнойно-деструктивных процессов. Частота септических осложнений составляет 20-40%.
Следует заметить, что гнойно-воспалительные осложнения ран в ближайшем послеоперационном периоде чаще связаны с контактным или лимфогенным путем распространения инфекции, в позднем периоде — с имплантационной контаминацией (шовный материал).
Септические осложнения раны могут быть выявлены в серозно-инфильтративной стадии (инфильтрат) или гнойно-некротической.
При наличии инфильтрата производится ревизия раны пуговчатым зондом, больным назначаются интенсивная антибактериальная терапия, УВЧ, электрофорез с димексидом, производится короткий блок раствором новокаина с антибиотиками.
В гнойно-септической стадии процесса рана широко раскрывается, промывается раствором фурацилина или хлоргексидина, подвергается ультразвуковой кавитации, затем дренируется трубчатыми дренажами, через которые производится фракционный лаваж полости раны или вводятся тампоны с гипертоническим (10%) раствором натрия хлорида. Проводится интенсивная антибактериальная и детоксикационная терапия.
Принципы профилактики послеоперационных септических осложнений:
- установление в хирургическом стационаре и операционном блоке режима работы, обеспечивающего предупреждение развития госпитальной инфекции: ликвидация (подавление) источников, блокада (разрыв) эпидемиологической цепи передачи (путей проникновения) госпитальной инфекции;
- проведение мероприятий, повышающих устойчивость организма к инфекции;
- должная оснащенность стационара и операционного блока;
- регулярный контроль за соблюдением асептики и антисептики на всех рабочих местах;
- профилактическое применение антисептиков и/или антибиотиков: непосредственно перед операцией, сразу после операции, а затем по показаниям антибиотики вводят еще 2-3 суток (Л.Ф. Можейко, Л.К. Малевич, 2000).
Послеоперационная эвентрация — это разгерметизация брюшной полости и выход внутренностей за ее пределы вследствие остро развившегося дефекта в брюшине и мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. Частота подобных осложнений колеблется от 0,5 до 2%. Сроки развития эвентраций — 5-10-е сутки после операции.
Различают четыре степени эвентраций (О.Б. Милонов, К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1990):
степень — подкожная эвентрация — расхождение всех слоев брюшной стенки, кроме кожи.
степень — частичная эвентрация — полное расхождение всех слоев брюшной стенки, но внутренние органы остаются в пределах брюшной полости.
степень — полная эвентрация — полное расхождение всех слоев брюшной стенки, рана заполнена внутренностями.
степень — истинная эвентрация (эвисцерация) — выход внутренностей за пределы раны брюшной стенки.
Факторы, предрасполагающие к эвентрации:
Общие: старческий возраст, ожирение, сахарный диабет, кахексия, гиповитаминоз, цирроз печени, анемия, гипопротеинемия, длительное введение в послеоперационном периоде гепарина, кортикостероидов, декстранов;
Местные: перитонит, нагноение раны, воспалительные изменения в сшиваемых тканях, технические погрешности при ушивании раны.
Производящие (реализующие) факторы эвентраций: кашель, рвота, парез кишечника, двигательное возбуждение, портальная гипертензия.
Эвентраций внутренних органов
Исходя из вышеизложенного, все эвентраций внутренних органов необходимо разделить на две группы: асептические и септические. Естественно, что подобное деление весьма условно, однако именно это прежде всего определяет тактику лечения данной патологии.
Под асептической эвентрацией понимается расхождение краев раны и выхождение внутренностей, когда не имеется перитонита и явных признаков раневой инфекции.
Септическая эвентрация связана с первичным нагноением раны или вторичным ее инфицированием в связи с развитием перитонита.
Подкожные эвентраций лечат консервативно:
- строгий постельный режим в течение 14- 15 дней;
- в целях предупреждения расхождения стягивание краев кожной раны длинными полосками липкого пластыря, что ослабляет натяжение;
- наложение плотного бандажа на живот (эластический пояс, тугое бинтование);
- стимуляция функции кишечника, обеспечивающая регуляцию стула;
- коррекция обмена веществ, особенно белкового и углеводного, витаминного баланса;
- стимуляция регенерации.
При асептической форме частичной эвентраций больные подвергаются оперативному лечению: ревизия раны, тщательное промывание ее растворами антисептиков, наложение швов через все слои брюшной стенки. Предпочтителен восьмиобразный съемный шов.
При септической форме частичной эвентраций больные подвергаются консервативному лечению, которое включает тщательную санацию инфицированной полости раны, целенаправленную антибактериальную терапию, детоксикацию, повышение неспецифической и иммунологической реактивности и резистентности организма, введение пластических и энергетических субстратов (растворы аминокислот, глюкозы) и витаминов.
Санация гнойной полости производится путем широкого ее раскрытия (при необходимости — снятие всех швов), иссечения некротических тканей, удаления лигатур, наложенных во время первой операции, тщательного промывания раны слабыми растворами антисептиков (хлоргексидин).
При асептической форме полной эвентраций больные подвергаются срочному оперативному вмешательству. Проводится интенсивная предоперационная подготовка в течение 2-3 ч. Под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ на фоне мышечных релаксантов производятся тщательная санация выпавших органов (сальник, петли тонкой кишки), бережное вправление их в брюшную полость. Последняя промывается теплым раствором фурацилина, осушается с помощью электроотсоса. Экономно иссекаются края раны: некротические ткани и старые лигатуры. В брюшную полость путем прокола вводятся 1-2 микроирригатора. Ушивают рану восьмиобразными швами через все слои, отступив от краев 2-3 см. Рекомендуется применять разгрузочные швы.
В целях снижения внутрибрюшного давления проводится ранняя стимуляция моторики кишечника, при необходимости закрытая декомпрессия желудка и тонкой кишки, длительная перидуральная блокада на уровне верхних поясничных сегментов, электростимуляция.
Подобная тактика применяется и при истинной эвентраций.
Эвентраций III и IV степени в гнойную рану сопровождаются распространенным перитонитом, поэтому лечение прежде всего направлено на купирование инфекционного процесса в брюшной полости и ране.
В подавляющем большинстве случаев пациенты подвергаются оперативному лечению — лапаростомии.
Обезболивание комбинированное: перидуральная анестезия на уровне нижних грудных сегментов + эндотрахеальный ингаляционный наркоз с ИВЛ на фоне миорелаксантов.
После стандартной обработки и обкладывания операционного поля производятся тщательная санация выпавших органов, расширение раны путем снятия всех швов, иссечение некротических тканей, санация брюшной полости и раны. В целях длительной декомпрессии выполняются шинирование тонкой кишки назогастральным путем и дренирование желудка, при необходимости — шинирование толстой кишки. В боковые отделы живота и малый таз вводятся микроирригаторы для фракционного введения антибиотиков или антисептиков. Петли тонкой кишки после их опорожнения и промывания прикрываются сальником, сверху накрываются большими марлевыми салфетками, обильно смоченными растворами антисептиков.
Отступив от края раны 3-4 см, через все слои проводят толстые синтетические лигатуры, фиксирующие салфетки в ране брюшной стенки. Налаживают проточное или фракционное промывание раны растворами антисептиков.
Декомпрессия кишечника поддерживается в течение 3-4 дней, перидуральная анестезия, обеспечивающая обезболивающий эффект и расслабление мышц живота, — 1-9 дней. На 5-6-й день, если удалось купировать перитонит и раневую инфекцию, края раны одномоментно или в 2-3 приема сближают, обеспечивая заживление. Швы снимают примерно на 16-20-й день после сближения краев раны.
На основании общих и местных предрасполагающих факторов эвентраций, а также реализующих ее механизмов у ряда больных можно прогнозировать развитие данного осложнения.
Следовательно, профилактика эвентраций органов брюшной полости — вполне выполнимая задача. В основе профилактики этого осложнения лежат мероприятия, направленные на повышение устойчивости организма к операционной травме, на снижение стрессорной реакции, стабилизацию метаболизма и стимуляцию регенераторных процессов.
Необходимо строго контролировать назначение препаратов, угнетающих репаративные реакции (глюкокортикоиды, гепарин, фраксипарин, полиглюкин, реополиглюкин и др.).
Послеоперационные осложнения
Местные осложнения. К осложнениям в области операционной раны относятся кровотечение, гематома, инфильтрат, нагноение раны, расхождение ее краев с выпадением внутренностей (эвентрация), лигатурный свищ, серома.
Кровотечение может возникать в результате недостаточно проведенного гемостаза во время операции, соскальзывания лигатуры с сосуда, нарушения свертываемости крови. Остановка кровотечения осуществляется известными методами окончательного гемостаза (холод на рану, тампонада, лигирование, гемостатические препараты), повторным оперативным вмешательством, проводимым с этой целью.
Гематома формируется в тканях из крови, поступающей из кровоточащего сосуда. Она рассасывается под действием тепла (компресс, ультрафиолетовое облучение (УФО)), удаляется путем пункции или оперативного вмешательства.
Инфильтрат - это пропитывание тканей экссудатом на расстоянии 5-10 см от краев раны. Причинами являются инфицирование раны, травматизация подкожно-жировой клетчатки с образованием зон некроза и гематом, неадекватное дренирование раны у тучных больных, применение для шва на подкожно-жировую клетчатку материала, обладающего высокой тканевой реактивностью. Клинические признаки инфильтрата проявляются на 3 - 6-е сутки после операции: боли, отек и гиперемия краев раны, где пальпируется болезненное уплотнение без четких контуров, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, появление других симптомов воспаления и интоксикации. Рассасывание инфильтрата возможно также под действием тепла, поэтому применяют физиотерапию.
Нагноение раны развивается по тем же причинам, что и инфильтрат, но воспалительные явления выражены сильнее. Клинические признаки появляются к концу первых - началу вторых суток после операции и в последующие дни прогрессируют. В течение нескольких суток состояние больного приближается к септическому. При нагноении раны нужно снять швы, развести ее края, выпустить гной, санировать и дренировать рану.
Эвентрация - выхождение органов через операционную рану - может возникнуть по различным причинам: из-за ухудшения регенерации тканей (при гипопротеинемии, анемии, авитаминозе, истощении), недостаточно прочного ушивания тканей, нагноения раны, резкого и длительного повышения внутрибрюшного давления (при метеоризме, рвоте, кашле и др.).
Клиническая картина зависит от степени эвентрации. Выпадение внутренностей чаще возникает на 7-10-е сутки или раньше при резком повышении внутрибрюшного давления и проявляется расхождением краев раны, выходом через нее органов, что может закончиться развитием их воспаления и некроза, кишечной непроходимости, перитонита.
При эвентрации рану следует накрыть стерильной повязкой, смоченной раствором антисептика. В условиях операционной под общей анестезией растворами антисептиков обрабатывают операционное поле и выпавшие органы; последние вправляют, края раны стягивают полосками пластыря или крепким шовным материалом и подкрепляют тугим бинтованием живота, плотным бандажом. Больному показаны строгий постельный режим в течение 2 недель, стимуляция деятельности кишечника.
Лигатурный свищ появляется в результате инфицирования не-рассасывающегося шовного материала (особенно шелка) или индивидуальной непереносимости макроорганизмом шовного материала. Вокруг материала образуется абсцесс, который вскрывается в области послеоперационного рубца.
Клиническим проявлением лигатурного свища является наличие свищевого хода, через который выделяется гной с кусочками лигатуры.
При множественных свищах, а также длительно протекающем единичном свище проводят операцию - иссечение послеоперационного рубца со свищевым ходом. После удаления лигатуры рана быстро заживает.
Серома - скопление серозной жидкости - возникает в связи с пересечением лимфатических капилляров, лимфа которых собирается в полости между подкожной жировой клетчаткой и апоневрозом, что особенно выражено у тучных людей при наличии больших полостей между этими тканями.
Клинически серома проявляется отхождением из раны серозной жидкости соломенного цвета.
Лечение серомы, как правило, ограничивается одно- или двукратной эвакуацией этого раневого отделяемого в первые 2 - 3-е суток после операции. Затем образование серомы прекращается.
Общие осложнения.
Такие осложнения возникают в результате общего воздействия операционной травмы на организм и проявляются нарушением функции систем органов.
Наиболее часто после операции наблюдается боль в области послеоперационной раны. Для ее уменьшения назначают наркотические или ненаркотические анальгетики с аналептиками в течение 2 - 3 сут после операции или смеси спазмолитиков с анальгетиками и десенсибилизирующими средствами.
Осложнения со стороны нервной системы. Часто после операции наблюдаются бессонница, значительно реже нарушение психики. При бессоннице назначают снотворные. Нарушения психики встречаются у ослабленных пациентов, алкоголиков после травматичных операций. При развитии психоза следует установить индивидуальный пост, вызвать дежурного врача или психиатра. Для успокоения пациентов проводят тщательное обезболивание, применяют нейролептики (галоперидол, дроперидол).
Осложнения со стороны органов дыхания . Бронхиты, послеоперационные пневмонии, ателектазы возникают вследствие нарушения вентиляции легких, переохлаждения и чаще всего развиваются у курильщиков. Перед операцией и в послеоперационном периоде пациентам категорически запрещается курить. Для профилактики пневмонии и ателектазов пациентам проводят дыхательную гимнастику, вибрационный массаж, массаж грудной клетки, назначают банки и горчичники, оксигенотерапию, придают полусидячее положение в постели. Необходимо исключить переохлаждение. Для лечения пневмоний назначают антибиотики, сердечные средства, аналептики и оксигенотерапию. При развитии тяжелой дыхательной недостаточности накладывают трахеостому или интубируют пациента с подключением дыхательных аппаратов.
Наиболее опасна острая сердечно-сосудистая недостаточность - левожелудочковая или правожелудочковая. При недостаточности левого желудочка развивается отек легких, характеризующийся появлением резкой одышки, мелкопузырчатых хрипов в легких, учащением пульса, падением артериального и повышением венозного давления. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательно готовить пациентов к операции, измерить АД, пульс, провести оксигенотерапию.
По назначению врача вводят сердечные средства (коргликон, строфантин), нейролептики, адекватно восполняют кровопотерю.
Острые тромбозы и эмболии развиваются у тяжелых больных при повышенной свертываемости крови, наличии сердечно-сосудистых заболеваний, варикозном расширении вен. С целью профилактики этих осложнений бинтуют ноги эластичными бинтами, придают возвышенное положение конечности. После операции больной должен рано начать ходить. По назначению врача применяют дезагреганты (реополиглюкин, трентал), при повышении свертываемости крови назначают гепарин под контролем времени свертывания или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин), исследуют показатели коагулограммы.
Осложнения со стороны органов пищеварения. В связи с недостаточным уходом за полостью рта могут развиться стоматит (воспаление слизистой полости рта) и острый паротит (воспаление слюнных желез), поэтому для предупреждения этих осложнений необходим тщательный туалет полости рта (полоскание растворами антисептиков и обработка полости рта перманганатом калия, использование жевательной резинки или дольки лимона для стимуляции слюноотделения).
Опасным осложнением является парез желудка и кишечника, который может проявляться тошнотой, рвотой, метеоризмом, неотхождением газов и кала. С целью профилактики пациентам в желудок вводят назогастральный зонд, промывают желудок и эвакуируют желудочное содержимое, парентерально вводят церукал или реглан с первых дней после операции. В прямую кишку вводят газоотводную трубку, при отсутствии противопоказаний применяют гипертоническую клизму. Для лечения пареза по назначению врача для стимуляции кишечника вводят прозерин, внутривенно гипертонические растворы хлоридов натрия и калия, применяют клизму по Огневу (10 % раствор хлорида натрия, глицерин, перекись водорода по 20,0 мл), проводят паранефральную или перидуральную блокаду, гипербаротерапию.
Осложнения со стороны мочеполовой системы . Наиболее часто возникают задержка мочеиспускания и переполнение мочевого пузыря. При этом пациенты жалуются на сильную боль над лоном. В этих случаях необходимо вызвать мочеиспускание звуком падающей струи воды, положить тепло на лонную область. При отсутствии эффекта проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером.
Для профилактики задержки мочеиспускания следует до операции научить пациента мочиться в утку лежа в постели.
Осложнения со стороны кожи. Пролежни чаще развиваются у истощенных и ослабленных больных, при длительном вынужденном положении больного на спине, нарушениях трофики вследствие повреждений спинного мозга. Для профилактики необходимы тщательный туалет кожи, активное положение в постели или переворачивание пациента, своевременная смена нательного и постельного белья. Простыни должны быть без складок и крошек.
Эффективны ватно-марлевые кольца, подкладной круг, противо-пролежневый матрас. При возникновении пролежней применяют химические антисептики (перманганат калия), протеолитические ферменты, ранозаживляющие средства, иссечение некротической ткани.
Сроки снятия швов.
Сроки снятия швов определяются многими факторами: анатомической областью, ее трофикой, регенеративными особенностями организма, характером оперативного вмешательства, состоянием больного, его возрастом, особенностями заболевания, наличием местных осложнений операционной раны.
При заживлении операционной раны первичным натяжением образование послеоперационного рубца происходит на 6 - 16-е сутки, что позволяет снимать швы в эти сроки.
Так, снимают швы после операций:
На голове - на 6-е сутки;
Связанных с небольшим вскрытием брюшной стенки (аппендэктомия, грыжесечение) - на 6 - 7-е сутки;
Требующих широкого вскрытия брюшной стенки (лапаротомия или чревосечение) - на 9-12-е сутки;
На грудной клетке (торакотомия) - на 10-14-е сутки;
После ампутации - на 10-14-е сутки;
У пожилых, ослабленных и онкологических больных в связи с пониженной регенерацией - на 14- 16-е сутки.
Швы, наложенные на кожу и слизистые оболочки, может снимать медицинская сестра в присутствии врача.
Абсцесс забрюшинный мкб 10
Швы снимают при помощи ножниц и пинцета. Пинцетом захватывают один из концов узла и протягивают его в противоположную сторону по линии шва до появления из глубины тканей белого отрезка лигатуры. В области белого отрезка нить пересекают ножницами. Снятые нити сбрасывают в лоток или таз. Область послеоперационного рубца обрабатывают 1 % раствором йодоната и закрывают стерильной повязкой.
Травма живота – закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита, представляющих непосредственную опасность для жизни больного. .
Классификация травм живота В отечественной травматологии используется следующая классификация травм живота.
Закрытые травмы живота:Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки.
С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.
С повреждением органов брюшной полости.
С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени.
С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов – желудка и кишечника.
С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов. Открытые травмы живота.
Непроникающие.
Проникающие без повреждения внутренних органов.
Проникающие с повреждением внутренних органов.
Кроме того, травмы живота могут быть изолированными (одно повреждение), множественными (несколько повреждений, например, множественные раны в области живота) и сочетанными (сочетающимися с повреждением других органов и систем).
Открытые травмы живота.
Открытое повреждение может быть нанесено огнестрельным оружием, холодным оружием или вторичным снарядом.Резаные раны наносятся ножом. Резаные раны имеют форму линии и достаточно большую протяженность. Края ровные. Нередко такие травмы живота сопровождаются значительным наружным кровотечением вследствие пересечения большого количества сосудов. При обширных повреждениях возможна эвентрация – состояние, при котором орган брюшной полости выпадает в рану.
Колотые раны могут быть нанесены тонким ножом, штыком, узким стилетом, ножницами, шилом или столовой вилкой. Колотые раны отличаются тонким раневым каналом, обычно слабо кровоточат. При этом возможна большая глубина раневого канала и серьезные повреждения внутренних органов. Представляют серьезную угрозу, поскольку пациент, видя небольшую рану, может недооценить опасность и слишком поздно обратиться за помощью.
Рубленые раны возникают при ударе топором. Они большие с достаточно неровными краями, с обильным кровотечением и обширным повреждением мягких тканей.
Рваные раны образуются при нападении животных или повреждении механизмами вследствие производственной травмы (например, при контакте с лопастью вентилятора). Это – самые тяжелые, обширные и травматичные раны. Ткани и органы в таких случаях имеют множественные повреждения с раздавливаниями и разрывами. Кроме того, как правило, рваные раны сопровождаются сильным загрязнением тканей.
Огнестрельные раны также относятся к группе особенно тяжелых повреждений, поскольку сопровождаются не только образованием раневого канала, но и контузией ткани на расстоянии примерно в 30 раз превышающем диаметр пули или дробины. Из-за контузии ткани и органы растягиваются, сжимаются, расслаиваются или разрываются. Кроме того, травма живота при огнестрельном ранении может быть неявной, поскольку входные отверстия в 50% случаев располагаются не на передней брюшной стенке, а в других местах (например, на боку или в области поясницы).
При повреждении вторичным снарядом (металлической деталью, осколком стекла) возникают рвано-ушибленные раны. Такая травма живота характерна для несчастных случаев на производстве и автомобильных катастроф.
Закрытые (тупые) травмы живота.
Ушиб брюшной стенки сопровождается болью и локальным отеком области повреждения. Возможны кровоизлияния и ссадины. Боль усиливается при акте дефекации, чихании, кашле и изменении положения тела.Разрыв мышц и фасций брюшной стенки проявляется теми же симптомами, однако, боль в этом случае более сильная, поэтому возможно развитие динамической кишечной непроходимости вследствие рефлекторного пареза кишечника. Необходимо дополнительное обследование для исключения разрывов паренхиматозных и полых органов.
Разрыв тонкой кишки обычно возникает при прямом ударе в область живота. Сопровождается усиливающейся и распространяющейся болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, учащением пульса и рвотой. Возможно развитие травматического шока.
Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.
Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.
Повреждение селезенки. Наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным (симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.
При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.
Повреждения поджелудочной железы. Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.
Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия.
Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.
