Ваготомия – хирургический процесс, вмешательство в полость желудка при язве, нарушениях работы пищевода и двенадцатиперстной кишки. Операция снижает избыточную секрецию соляной кислоты. Желудочный резервуар целиком или частично сохраняется, как и достаточное количество кислоты для нормального пищеварения.

Ваготомия заключается в пресечении ветвей блуждающего нерва (вагуса), отвечающих за стимулирование секреции желудочного сока. Благодаря операции снижается продуцирование кислотного сока в желудке, уменьшается влияние на слизистую оболочку кишечника, заживляются язвы.

Лечение язвы проводится по нескольким схемам. Выделяют стволовую, селективную и селективную проксимальную ваготомию.

Стволовая операция – процесс, при котором пересекается ствол вагуса над областью диафрагмы к месту разделения стволов. Ведёт к обрыву иннервации, к нарушению целостности связей между органами, тканями и нервной системой. Невозможна без последующих дренирующих манипуляций.

Селективный метод заключается в пересечении желудочных ветвей и сохранении их части, направленной к печёночной области и солнечному сплетению. Выполняется разрез под пищеводным отверстием диафрагмы.

Проксимальный селективный метод позволяет пересечь части вагуса, направленные к верхней части желудочного резервуара, благодаря чему в наибольшей мере сохраняется изначальный желудочный и пищевой тракт. Проксимальная ваготомия затрагивает участки, содержащие клетки, продуцирующие кислоту. При таком типе не нужно прибегать к дренажной операции.

Выбор способа оперирования

Морфология язвенного воспаления, локализация и параметры желудочно-кишечного тракта и секреции влияют на выбор способа проведения операции:

• если язва поразила непосредственно желудок, проводится резекция двух третей или трёх четвертей желудка;
• при дуоденальном заболевании выполняется ваготомия для исключения усиленной секреции нервно-рефлекторной фазы;
• в случае острых осложнений язвы предпочтительнее стволовая операция;
• плановые операции подразумевают избирательный метод процедуры с наименьшей денервацией.

В каждом конкретном случае выбор стволового или селективного метода весьма спорный. Стволовая схема проще в выполнении, но менее физиологичная, чем избирательная операция. Когда речь идёт об ургентном хирургическом вмешательстве при острой язве, предпочтение отдаётся стволовой ваготомии как более экстренному способу. Постбульбарная язвенная болезнь, возрастные оперированные и сложные сопутствующие заболевания считаются причиной обязательной дренирующей операции.

Низко-расположенная язва желудка станет показанием к антральной резекции. Операция проводится хирургическим разрезанием вагуса и медикаментозно-термическим, разрушая ветвь блуждающего желудочного нерва сочетанием спиртоновокаинового гиперионного раствора и электротермических электрокоагуляционных реакций.

Недостатки схем ваготомии

Все три варианта лечения язвы имеют недочёты, современная медицина уходит от схематичности лечения язвы, предпочитая индивидуальный подход в зависимости от обоснованных показаний больного.

Практика показывает, что при стволовой операции пересекаются печёночная и чревная ветвь вагуса, последствия – проявление постваготомического синдрома, отсутствие качественных связей печени и поджелудочной железы с центральной нервной системой. Чтобы избежать негативных последствий оперирования, помимо привычного открытого способа применяется лапароскопическая ваготомия.

Техника выполнения ваготомии при язве

Малоинвазивные методы хирургии становятся все более популярными и вытесняют классические виды оперирования. Достижение лечебного эффекта при минимальных травмах и повреждениях соседних органов и тканей – главная задача современного лечения язвы. Высокоточные инструменты и хирургические приспособления сделали распространённой лапароскопию.

Оперирование методом лапароскопии проводится пациенту лёжа на спине, ноги разводятся в стороны, конец стола с головы приподнимается. Хирург становится между ног оперируемого, его ассистент становится справа от больного.

При лапароскопии используются:

• хирургические ножницы;
• диссектор;
• травматичные зажимы;
• электрохирургические крючки;
• клип-аппликатор;
• ретракторы ножек диафрагмы.

Медицинские троакары располагаются соответственно анатомическим точкам. Десятимиллиметровый троакар 30 оптики устанавливается в пяти сантиметрах выше слева от пупочной впадины. Троакары для манипуляционных действий вводятся под мечевидный отросток в пяти-шести сантиметрах вправо и выше пупочной впадины под левой дугой ребра на полосе средней ключицы.

Закончив проверку анатомического положения, проводится первая часть стволового оперирования – задняя ваготомия.

Задняя стволовая ваготомия

Левая часть печени посредством ретрактора отводится из субксифоидного троакара. С левой стороны подреберья вводится зажим, отклоняющий ниже абдоминальной части пищевода. Вдоль оси пищевода проводится тракция кардиального отсека во избежание повреждения сосудов малой кривизны желудка. Расправляется брюшина вместе с клетчаткой верха сальника.

Проводится вскрытие и растягивание перпендикулярно диафрагмовой правой ножки малого сальника, открывается правая сторона сумки сальника возле печёночно-желудочных нервных окончаний.

Целью задней стволовой процедуры пересечения являются правая ножка диафрагмы и спигелиева доля печени. В процессе натягивается брюшина вокруг пищевода, в результате удаётся добраться к тканям кишечно-желудочного тракта.

На данном этапе операции чётко проявляется белёсая яркая линия – блуждающий нерв, который захватывается зажимом, отделяется от сосудов коагуляционным хирургическим крючком с диссектором.

Примерно сантиметр вагуса вырезается между клипов, затем отправляется на гистологическое лабораторное исследование.

Селективное рассечение ветвей желудка переднего вагуса

Второй этап – избирательное перерезание ветвей желудка переднего вагуса. Противотравматичным зажимом производится обследование сальника ниже в угол желудка к месту нахождения «вороньей лапки» - концевой ветки передних нервов желудка.

Выявляется в наибольшей степени краниальная часть «вороньей лапки», производится пересечение желудочной части нерва вверх возле желудка. Каждый подводимый к антральному отсеку и привратнику нерв остаётся нетронутым.

Производится продвижение выше и разрезание брюшины, после чего обнажается мышечная часть малой кривизны.

В месторасположении кардия диссекция отклоняется левее вниз от предыдущей линии, делается надрез абдоминальной части пищевода. Крайняя точка разреза – вершина угла. Основной задачей является рассечение всех волокон, ответвляющихся в левой части вагуса.

В некоторых случаях выполняется перитонизация малой кривизны или производится более простой вариант селективной операции – линейная серомиотомия, используется механический шов. В таком случае кропотливая диссекция исключается. В 6-7 см от расположения пилоруса передняя стенка желудка скрепляется аппаратом линейной прошивки к пищеводу. Шов идёт в 2-3 см параллельно малой кривизне.

Лапароскопическая ваготомия при язвенной болезни не только эффективна, но и позволяет нанести наименьший вред организму благодаря отсутствию больших разрезов и быстрому восстановительному периоду, при этом высокая стоимость сшивающих инструментов и кассет делает её весьма дорогостоящей.

Эффективность ваготомии

После операции язвенная болезнь способна рецидивировать. Секреция кислот и фермента слизистой оболочки желудка (пепсина) имеет свойство возобновляться в прежнем объёме со временем. 4% оперированных жалуются на тошноту, вздутие, диарею, связанные с нарушением двигательной функции желудочно-пищевого тракта. Частые изжоги, рвота, отрыжки, чувство преждевременного насыщения – признаки того, что может потребоваться повторное оперирование.

Часть пациентов, прошедших стволовую ваготомию, обращались в медицинские учреждения с возникнувшими камнями в желчном пузыре спустя 2-3 года после операционного вмешательства. Язвенный рецидив чаще всего случается после стволового оперирования. Недостаточно полная операция или несостоятельность швов могут привести к послеоперационным грыжам.

Проверка полноты ваготомии

Рецидивы и осложнения могут быть связаны с недостаточной эффективностью и полнотой процедуры. Одним из основных этапов оперирования при язвенной болезни является проверка полноты выполненной ваготомии. Осуществляется такой контроль несколькими способами. Наиболее действенный – рН-метрия, представляющая собой измерение уровня кислотности желудка. Главная задача такой проверки – выяснить, все ли волокна вагуса пресечены и нет ли кислотопродуцирующих клеток.

Контроль кислотности и полноты ваготомии проводится по окончанию оперирования измерительным электродом, прижимаемым к стенке желудка по линиям:

• большой кривизне;
• малой кривизне;
• передней стенке;
• малой стенке.

Если обнаружена область с продуцированием кислоты, дополнительно пресекаются вагусные волокна и снова проверяется полнота ваготомии. Операция считается успешной, если pH всей слизистой оболочки желудка составляет не меньше 5.

Современная неотложная часто использует в комплексе стволовую лапароскопическую процедуру и дренирующее операционное вмешательство, чтобы добиться максимальной ликвидации последующих осложнений.

Ваготомия представляет собой хирургическую операцию в области желудка, которая заключается в пересечении отдельных ветвей или всего блуждающего нерва. Применяется представленный тип вмешательства для терапии в отношении язвы желудка, 12-перстной кишки. Существует несколько разновидностей ваготомии, у каждой из которых свои функции.

Суть операции

Итак, как уже было отмечено ранее, ваготомия – это вид хирургической операции, которая применяется для лечения определенных состояний и болезней желудка. В первую очередь, специалисты обращают внимание на возможность исключения язвы желудка и 12-перстной кишки. Кроме этого, речь идет об избавлении от рефлюкс-эзофагита и других проблемных состояний пищевода. Ваготомия, как операция, подразумевает под собой пересечение блуждающего нерва или нескольких его ветвей, которые осуществляют стимуляцию секреции соляной кислоты в области желудка.

Масштабы вмешательства каждый раз определяются в индивидуальном порядке специалистом и зависят от некоторых особенностей состояния больного. В частности, определяющими характеристиками может оказаться возраст, наличие воспалительных и других заболеваний желудка. В некоторых случаях именно ваготомия является единственным способом избавиться от тех или иных заболеваний.

Главной целью ваготомии следует считать уменьшение выработки кислотных компонентов в области желудка. Помимо этого, именно представленное вмешательство обеспечивает быстрое и редко рецидивирующее заживление желудочных язв и тех, которые относятся к 12-перстной кишке.

Также, как отмечают специалисты, именно ваготомия дает возможность уменьшить влияние кислоты на слизистую оболочку пищевода по причине уменьшения степени кислотности содержимого в области желудка.

Учитывая все это, можно не сомневаться в том, почему именно представленный тип хирургического вмешательства является одним из наиболее востребованных на сегодняшний день. Необходимо учитывать еще и то, что существуют определенные разновидности операции, которые применяются в зависимости от диагноза, имеющегося заболевания желудка. Более подробно о классификации, с которой ассоциируется ваготомия, будет рассказано далее.

Основные виды ваготомии

Виды операции классифицируются в зависимости от алгоритма вмешательства, в соответствии с этим ваготомия может быть трех типов: стволовая, селективная и селективная проксимальная. Стволовая операция подразумевает пересечение стволов блуждающего нерва. Это осуществляется непосредственно над областью диафрагмы вплоть до разветвления стволов. Стволовая ваготомия в таком случае провоцирует денервацию всех органов брюшины, снимая воспаленнность и другие отрицательные симптомы желудка.

У данного типа хирургического вмешательства имеется существенный недостаток. Он заключается в том, что пересечение чревной и печеночной ветви лишает некоторые внутренние органы (к ним относится поджелудочная железа, печень, кишечник) специфической иннервации. Это, в свою очередь, сказывается на формировании специфического синдрома, а именно постваготомических последствий, которые дестабилизируют деятельность желудка.

Следующий тип операции – это селективная ваготомия, которая пересекает абсолютно все желудочные ветви, связанные с блуждающим нервом. Специалисты обращают внимание на следующие особенности данного типа вмешательства:

1. сохранение ветвей, которые идут к печени и области солнечного сплетения;
2. выполнение операции приходится исключительно на область ниже пищеводного отдела диафрагмы;
3. применяется, по сравнению с остальными методиками, достаточно часто, обеспечивая максимально продолжительное сохранение и функционирование областей желудка.

Именно селективный тип ваготомии дает возможность сохранить нормальное функционирование вагусного нерва. Далее хотелось бы обратить внимание на третий тип хирургического вмешательства, а именно на селективную проксимальную ваготомию.

В рамках вмешательства осуществляется пересечение исключительно таких ветвей блуждающего нерва, которые проходят к верхним отсекам желудка.

Указанный вариант оценивается специалистами на сегодняшний день как один из наиболее предпочтительных. Это объясняется тем, что именно с его помощью получается сохранить не только максимальную форму, но и функции, связанные с желудком. Необходимо обратить внимание на то, что операция может осуществляться двумя способами: механическое рассечение специальными инструментами и медикаментозно-термическое пересечение.

Кроме этого, ваготомия иногда сопутствует другим разновидностям хирургического вмешательства. Происходит это, в подавляющем большинстве случаев, при терапии язвенного заболевания, 12-перстной кишки. Традиционно операция сопровождается дренированием области желудка или проходит при сопровождении фундопликации. Говоря обо всех особенностях ваготомии, нельзя не обратить внимания на то, с какими осложнениями она может ассоциироваться.

Осложнения после операции

У определенного количества пациентов, несмотря на осуществление ваготомии, выработка кислоты и пепсина через определенный промежуток времени восстанавливаются . Следствием этого оказывается то, что язвенное заболевание рецидивирует. В целом, не менее чем у 4 % тех, кто подвергся операции, идентифицируют серьезнейшие моторные и эвакуаторные нарушения, которые связаны с функционированием желудка. К тому же, именно это сказывается на развитии диареи в тяжелой форме.

Подобные процессы могут оказаться настолько агрессивными, что иногда требуется дополнительное хирургическое вмешательство. У некоторого количества пациентов после осуществления одной из разновидностей операции, а именно стволового типа, спустя два-три года идентифицируют конкременты (камни) в области желчного пузыря.

Осложнения, которые формируются после проведения ваготомии, во многом определяются самим алгоритмом операции.

Как уже отмечалось ранее, при проведении рассечения вагусного нерва происходит нарушение парасимпатической иннервации. Это связано не просто с производством кислоты в области желудка, но и сказывается на поражении остальных его частей. К тому же могут быть задействованы другие органы брюшной полости.

У значительного количества больных, которые перенесли ваготомию, формировался так называемый «постваготомический синдром». Он сопряжен с развивающимися нарушениями эвакуаторной функции по отношению к содержимому желудка. Впоследствии это провоцирует достаточно тяжелые последствия, в некоторых случаях даже может приводить к смерти.

Таким образом, ваготомия желудка является важнейшей операцией, позволяющей сохранить нормальную работу желудка и избавиться от определенных патологических изменений. В то же время, вмешательство может провоцировать осложнения, а в некоторых случаях отмечается рецидив состояния. В связи с этим рекомендуется соблюдать все рекомендации специалиста и вовремя обращаться к врачу.

Важно!

КАК ЗНАЧИТЕЛЬНО СНИЗИТЬ РИСК ЗАБОЛЕТЬ РАКОМ?

Лимит времени: 0

Навигация (только номера заданий)

0 из 9 заданий окончено

Информация

ПРОЙДИТЕ БЕСПЛАТНЫЙ ТЕСТ! Благодаря развернутым ответам на все вопросы в конце теста, вы сможете в РАЗЫ СОКРАТИТЬ вероятность заболевания!

Вы уже проходили тест ранее. Вы не можете запустить его снова.

Тест загружается...

Вы должны войти или зарегистрироваться для того, чтобы начать тест.

Вы должны закончить следующие тесты, чтобы начать этот:

Результаты

Время вышло

1.Можно ли предотвратить рак?
Возникновение такого заболевания, как рак, зависит от многих факторов. Обеспечить себе полную безопасность не может ни один человек. Но существенно снизить шансы появления злокачественной опухоли может каждый.

2.Как влияет курение на развитие рака?
Абсолютно, категорически запретите себе курить. Эта истина уже всем надоела. Но отказ от курения снижает риск развития всех видов рака. С курением связывают 30% смертей от онкологических заболеваний. В России опухоли лёгких убивают больше людей, чем опухоли всех других органов.
Исключение табака из своей жизни - лучшая профилактика. Даже если курить не пачку в день, а только половину, риск рака лёгких уже снижается на 27%, как выяснила Американская медицинская ассоциация.

3.Влияет ли лишний вес на развитие рака?
Почаще смотрите на весы! Лишние килограммы скажутся не только на талии. Американский институт исследований рака обнаружил, что ожирение провоцирует развитие опухолей пищевода, почек и желчного пузыря. Дело в том, что жировая ткань служит не только для сохранения запасов энергии, у неё есть ещё и секреторная функция: жир вырабатывает белки, которые влияют на развитие хронического воспалительного процесса в организме. А онкологические заболевания как раз появляются на фоне воспалений. В России 26% всех случаев онкологических заболеваний ВОЗ связывает с ожирением.

4.Способствуют ли занятия спортом снижению риска рака?
Уделите тренировкам хотя бы полчаса в неделю. Спорт стоит на одной ступени с правильным питанием, когда речь идёт о профилактике онкологии. В США треть всех смертельных случаев связывают с тем, что больные не соблюдали никакой диеты и не уделяли внимания физкультуре. Американское онкологическое общество рекомендует тренироваться 150 минут в неделю в умеренном темпе или в два раза меньше, но активнее. Однако исследование, опубликованное в журнале Nutrition and Cancer в 2010 году, доказывает, что даже 30 минут хватит, чтобы сократить риск рака молочной железы (которому подвержена каждая восьмая женщина в мире) на 35%.

5.Как влияет алкоголь на клетки рака?
Поменьше алкоголя! Алкоголь обвиняют в возникновении опухолей полости рта, гортани, печени, прямой кишки и молочных желёз. Этиловый спирт распадается в организме до уксусного альдегида, который затем под действием ферментов переходит в уксусную кислоту. Ацетальдегид же является сильнейшим канцерогеном. Особенно же вреден алкоголь женщинам, так как он стимулирует выработку эстрогенов - гормонов, влияющих на рост тканей молочной железы. Избыток эстрогенов ведёт к образованию опухолей груди, а значит, каждый лишний глоток спиртного увеличивает риск заболеть.

6.Какая капуста помогает бороться с раком?
Полюбите капусту брокколи. Овощи не только входят в здоровую диету, они ещё и помогают бороться с раком. В том числе поэтому рекомендации по здоровому питанию содержат правило: половину дневного рациона должны составлять овощи и фрукты. Особенно полезны овощи, относящиеся к крестоцветным, в которых содержатся глюкозинолаты - вещества, которые при переработке обретают противораковые свойства. К этим овощам относится капуста: обычная белокочанная, брюссельская и брокколи.

7.На заболевание раком какого органа влияет красное мясо?
Чем больше едите овощей, тем меньше кладите в тарелку красного мяса. Исследования подтвердили, что у людей, съедающих больше 500 г красного мяса в неделю, выше риск заболеть раком прямой кишки.

8.Какие средства из предложенных защищают от рака кожи?
Запаситесь солнцезащитными средствами! Женщины в возрасте 18–36 лет особенно подвержены меланоме, самой опасной из форм рака кожи. В России только за 10 лет заболеваемость меланомой выросла на 26%, мировая статистика показывает ещё больший прирост. В этом обвиняют и оборудование для искусственного загара, и солнечные лучи. Опасность можно свести к минимуму с помощью простого тюбика солнцезащитного средства. Исследование издания Journal of Clinical Oncology 2010 года подтвердило, что люди, регулярно наносящие специальный крем, болеют меланомой в два раза меньше, чем те, кто пренебрегает такой косметикой.
Крем нужно выбирать с фактором защиты SPF 15, наносить его даже зимой и даже в пасмурную погоду (процедура должна превратиться в такую же привычку, как чистка зубов), а также не подставляться под солнечные лучи с 10 до 16 часов.

9.Как вы думаете, влияют ли стрессы на развитие рака?
Сам по себе стресс рака не вызывает, но он ослабляет весь организм и создаёт условия для развития этой болезни. Исследования показали, что постоянное беспокойство изменяет активность иммунных клеток, отвечающих за включение механизма «бей и беги». В результате в крови постоянно циркулирует большое количество кортизола, моноцитов и нейтрофилов, которые отвечают за воспалительные процессы. А как уже упоминалось, хронические воспалительные процессы могут привести к образованию раковых клеток.

СПАСИБО ЗА УДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ! ЕСЛИ ИНФОРМАЦИЯ БЫЛА НУЖНОЙ, ВЫ МОЖЕТЕ ОСТАВИТЬ ОТЗЫВ В КОММЕНТАРИЯХ В КОНЦЕ СТАТЬИ! БУДЕМ ВАМ БЛАГОДАРНЫ!

1. С ответом
2. С отметкой о просмотре

Задание 1 из 9

Можно ли предотвратить рак?

1. Задание 2 из 9

   Как влияет курение на развитие рака?

2. Задание 3 из 9

   Влияет ли лишний вес на развитие рака?

3. Задание 4 из 9

   Способствуют ли занятия физкультурой снижению риска рака?

4. Задание 5 из 9

   Как влияет алкоголь на клетки рака?

5. Задание 6 из 9

   Какая капуста помогает бороться с раком?

Профессор Круглов Сергей Владимирович - хирург

Профессор Касаткин Вадим Федорович-хирург-онколог

Алубаев Сергей Александрович - кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории.

Бова Сергей Иванович - врач хирург-уролог высшей категории.

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Гастростаз

Гастростаз является одним из наиболее часто встречающихся нарушений двигательной функции желудка в ближайшем послеоперационном периоде после ваготомий. Этому осложнению придается важное значение, так как длительно протекающий гастростаз, сопровождающийся растяжением желудочной стенки, вызывает удлинение второй фазы желудочной секреции, что в свою очередь способствует незаживлению язвы или раннему рецидиву ее. Стволовая ваготомия, селективная, передняя селективная задняя стволовая (операция Бурже) -все эти вмешательства заканчиваются одной из дренирующих желудок операций (пилоропластика, гастродуодено- и гастроеюностомия). Из этих же соображений стволовую ваготомию как метод лечения пептической язвы гастроэнтероанастомоза после резекции желудка можно применять только при условии хорошей проходимости анастомоза.

Однако дренирование желудка при различных вариантах ваготомий не всегда в полной мере обеспечивает опорожнение желудка. Это свидетельствует о том, что в возникновении гастростаза ведущую роль играет не столько снижение мышечного тонуса стенки желудка, сколько ослабление его перистальтической активности.

Наши наблюдения и данные литературы не позволяют констатировать прямую связь между частотой нарушений эвакуации из желудка, имевшей место до операции, и развитием гастростаза в ближайшем послеоперационном периоде.

Различной степени нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка после селективной проксимальной ваготомии (СПВ) мы наблюдали у 30 из 150 (20 %) оперированных нами больных. У большинства из них эти расстройства носили временный характер и прекращались по мере восстановления тонуса желудка. В зависимости от степени выраженности эвакуаторных расстройств желудка больные жаловались на чувство быстрой насыщаемости (чаще) и срыгивание (реже). Однако если денервированный желудок с разрушением в результате СПВ связочного аппарата, особенно по малой кривизне, фиксируется в результате развития после операции

Рис. 14.1. Гастростаз

выраженного спаечного процесса, то это может привести к каскадной деформации желудка. Восстановление тонуса желудочной стенки ликвидирует гастростаз, однако деформация желудка остается. У 2 больных с резко деформированным каскадным желудком с образованием двухкамерной полости в кардиальном и антральном отделах для восстановления эвакуации нам пришлось прибегнуть к повторной операции (рис. 14.1). При лапаротомии был выявлен спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости. После рассечения спаек и восстановления формы желудка его эвакуаторная функция нормализовалась.

Для оценки характера моторно-эвакуаторных расстройств после ваготомий наряду с клинико-рентгенологическим методом и гастрофиброскопией применяется радиоизотопная гастрография, дающая возможность установить природу гастростаза, что необходимо для целенаправленного лечения.

Чем раньше обнаружен гастростаз и налажена постоянная аспирация желудочного содержимого, тем быстрее восстанавливается моторика желудка (если не повреждены двигательные антральные ветви блуждающих нервов). При парентеральном питании необходимо добавлять соответствующие электролиты (калий, натрий). Эффективны ганглиоблокаторы, в частности бензогексоний, который назначают по 0,5-1 мл 2,5 % раствора подкожно или внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10-12 дней. Учитывая гипотензивное действие бензогексония, его следует вводить под контролем артериального давления. Кроме того, необходимо учитывать индивидуальную реакцию на введение указанного препарата. Иногда под действием ганглиоблокаторов могут возникнуть общая слабость, головокружение, тахикардия, сухость во рту. Обычно эти явления изчезают спонтанно.

Больным, у которых нарушения эвакуаторной функции желудка отмечались и до операции, но носили функциональный характер, помимо бензогексония, целесообразно назначить церукал (реглан) по 10 мг 3 раза в сутки до еды. Таблетки проглатывают, не разжевывая.

Мы хотим особо подчеркнуть, что сохранению эвакуаторной функции ваготомированного желудка следует придавать важное значение, так как именно оно в значительной степени обеспечивает поддержание секреции на низком уровне и является профилактикой возникновения послеоперационного рефлюкс-эзофагита. Предупреждение гастростаза при СПВ должно начинаться уже во время операции.

Нарушения эвакуации из желудка, обусловленные рубцово-язвенным поражением и воспалительно-инфильтративными изменениями пилорического канала, требуют соответствующей коррекции. Показания к дренирующим желудок операциям в настоящее время сокращаются и зачастую ограничиваются лишь пилородуоденальным стенозом. Это обусловлено антифизиологичностью подобных операций, при которых разрушается пилороантраль- ный «насосный» механизм. Предложенные манипуляции па привратнике с использованием пальцевой и инструментальной дилатации, выполняемые во время ваготомии, дали хорошие клинические результаты, однако эти воздействия на привратник не являются дозированными и требуют вскрытия просвета желудка. Мы применяем метод дозированной дилатации привратника без вскрытия просвета желудка с использованием пневматического механического расширения. Эта процедура получила название пневмопилородилатации. Аппарат для ее проведения сконструирован на основе пневматического кардио- дилататора. После завершения СПВ дилататор через рот вводят в желудок и под контролем оперирующих хирургов внедряют в привратниковый канал, после чего производят собственно дилатацию. В зависимости от состояния этого отдела выбирают режим дилатации. Давление в дилатирующей камере (надувная манжетка) доводят до 200-300 мм рт. ст., время экспозиции до 3 мин. Максимальный диаметр дилататора на рабочем участке 20 мм, что предохраняет от чрезмерного растяжения.

В наших наблюдениях в первые дни после СПВ с пневмопилородилатацией при зондировании желудка содержимое в нем практически не определялось. На 2-е сутки больные принимали жидкую, а с 3-х суток и твердую пищу. Рентгенологическое исследование свидетельствовало о своевременном, иногда ускоренном пассаже пищи через дилатированный привратник.

Эндоскопические контрольные исследования у больных, перенесших пилородилатацию, подтвердили данные о хорошей эвакуации содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. При этом грубых изменений в пилорическом канале в виде разрывов, кровоизлияний, усиления отека не отмечено. В ранние сроки после дилатации привратник представлял собой зияющее отверстие, обеспечивающее достаточную эвакуацию из желудка. Дуоденальный рефлюкс усиливается.

Таким образом, пилородилатация дополняет СПВ и позволяет выполнить операцию наиболее физиологично.

Следует подчеркнуть, что в процессе СПВ, при выделении нерва Латарже могут быть незаметно повреждены важные в функциональном отношении двигательные антральные ветви блуждающих нервов. В таких случаях СПВ не может быть эффективной, несмотря на полноту анатомической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка. В связи с этим Ю. М. Панцырев и соавт. (1984) предложили метод интраоперационного контроля, позволяющий определить сохранность антральных двигательных ветвей блуждающего нерва при СПВ.

При выраженности и длительности моторно-эвакуа- торных расстройств после СПВ, неэффективности консервативной терапии показана операция, являющаяся одним из вариантов дренирующих желудок операций либо резекции желудка

Диарея представляет собой достаточно распространенное осложнение после СПВ. Частота ее колеблется в пределах 5-8 %, а после СПВ с пилоропластикой достигает 20 %.

Принято различать легкую (жидкий стул до 2 раз в неделю), средней тяжести (жидкий стул от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки) и тяжелую (жидкий стул до 5 раз в сутки) диарею.

Легкая и средней тяжести диарея наблюдается в раннем послеоперационном периоде и чаще всего происходит самостоятельно в течение 1,5-3 мес.

Диарея тяжелой степени наблюдается приблизительно у 2 % больных, характеризуется прогрессирующим течением и резким ухудшением состояния больных.

Следует отметить, что изменение стула, понос в послеоперационном периоде не всегда следует относить за счет ваготомии. Нередко они связаны с алиментарным фактором, в частности с преждевременным расширением диеты.

Патогенез постваготомической диареи сложен, но несомненно связан, с одной стороны, с уменьшением кислотности желудочного сока, с другой - с усилением эвакуации содержимого кишечника. Последнее вызвано, как правило, задержкой и брожением пищевых масс в ваготомированном желудке с образованием флоры, усиливающей моторику кишечника. Однако связать причину возникновения диареи только с усилением моторно-эва- куаторной функции кишечника нельзя. По данным В. С. Помелова и соавт. (1984), усиленная перистальтика кишечника после ваготомии наблюдается почти у 60%, а диарея развивается лишь у 8 % больных. По-видимому, в генезе постваготомической диареи играют роль и другие факторы, например, усиленный распад желчных солей и раздражающее действие их на стенку толстой кишки, возникновение дисбактериоза, снижение способности слизистой оболочки кишечника к реабсорбции воды.

Консервативная терапия диареи сводится к соблюдению диеты и назначению ганглиоблокаторов (бензо- гексоний), способных нормализовать моторную деятельность желудочно-кишечного тракта.

Хирургическое лечение постваготомической диареи мало разработано. Предложен ряд операций, сущность которых заключается в замедлении пассажа пищи по кишечнику (инверсия участка тонкой кишки и т. д.).

Известно, что хирургическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки призвано решить следующие задачи: удалить патологический субстрат, устранить секреторную зону желудка и тем самым ликвидировать патогенетические основы рецидива язвы. С этих позиций резекция желудка - операция более радикальная, чем ваготомия в различных ее вариантах. Следует помнить, что пострезекционный синдром не всегда можно отнести за счет неполноценности метода. Если резекция желудка выполнена технически неправильно или у больного, которому она не показана, то эта операция дает неудовлетворительные результаты, так же как и любая другая операция, в том числе ваготомия, выполненная плохо. Резекция желудка прошла испытание временем, поэтому отвергать ее, с нашей точки зрения, преждевременно.

Отдавая должное операции резекции желудка, мы хотели бы отметить, что излечение больного этим методом сопровождается потерей резервуарной функции желудка и пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку, что служит причиной возникновения болезней резецированного желудка.

Приязве двенадцатиперстной кишки, пенет-рирующей в поджелудочную железу или печеночно-двенадцатиперстную связку, многие и сейчас еще предпочитают резекцию 2/3желудка (Unge-heuer), но приемлема и ваготомия с пластикой привратника. И сейчас не утратило свое значение старое доброе правило: чем сложнее патологический процесс,тем лучщий результат может ожидаться от резекции.

Что касаетсяразличных типов резекции, то здесь все хирурги единогласно предлагают анастомоз по способу Billroth 1, поскольку пассаж двенадцатиперстной кишки создает возможность для сохранения многих полезных физиологических рефлексов. Сейчас и при каллезной язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в поджелудочную железу, мы также уже не очень боимся, если иной возможности не предоставляется (см. стр. 449),ее вылущивания по методу Clairmont- Strauss. Мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Kocher и в исключительных случаях отделением селезенки от задней брюшной стенки во всех случаях без натяжения может быть восстановлен ортоградный (прямой) пассаж двенадцатиперстной кишки по Billroth 1.

Анастомоз по способу Billroth 11допускается во всех тех случаях, когда вмешательство по способуBillroth 1произвести невозможно или же хирург не имеет достаточного опыта, чтобы безупречно произвести такое вмешательство при глубоко локализованной язве двенадцатиперстной кишки. Из множества вариаций Ungeheuer выбрал гастроею-ноанастомоз с короткой петлей по методу anteco-lica,его он применяет с 1967года и очень доволен получаемыми результатами. Он не прибегает к анастомозу по Braun-междуотводящей и приводящей петлями тонкой кишки, так как при нем щелочной сок двенадцатиперстной кишки также нейтрализует соляную кислоту в гастроэнтероанасто-мозе. В Советском Союзе резекция желудка была усовершенствована С. С.Юдиным, Д. Араповым, А. А. Русаковым.

Ниже на основании схемы Schreiber приводятсяразличные формы ваготомии.

Основой выбора метода операции при язвенной болезни должен служить анализ секреторной деятельности желудка. Различают основную (ба-зальную) секрецию (ВАО = basal acid output)и вызванную пентагастрином (6у\кг пентагастрина) максимальную секрецию (МАО = maximal acid output).На основании данных, приведенныхв таблице 5-3, нужно наметить, какой степени редукции производства соляной кислоты мы намерены достигнуть в результате операции.

Повторные обследования большого числа больных показали, что

Селективная гастральная ваготомия вызывает 65%-ную редукцию,

Резекция 2/3желудка без ваготомии - 85%-ную редукцию,

-а ваготомия с резекцией -95%-ную редукцию производства соляной кислоты.

Таблица S3. Показатели производства соляной кислоты при различных патологических состояниях (по Pichimayr)

На основании вышеприведенных данных каждый хирург может выбрать тот метод оперативного вмешательства, который считает наиболее полезным для данного больного.

Стволовая ваготомия

Сейчас уже данное вмешательство производится очень редко, так как оно сопряжено со множеством неприятных побочных действий.

При анестезии, позволяющей достигнуть полной релаксации, производится левосторонняя верхняя парамедианная лапаротомия до мечевидного отростка. Участок брюшины, переходящей с диафрагмы на кардию, рассекается в поперечном направлении, пищевод тупым путем, пальцами освобождается от окружающих его образований, затем вокруг него обматывают резиновую трубку. При сильном оттягивании пищевода вниз с помощью этой трубки напрягаются ветви блуждающего нерва. Эти ветви, натянутые, словно струны, проходят к кардии, пищевод обычно при этом расслаблен.

Оттягива якардию вниз, натягивают ветви блуждающего нерва, который становится хорошо прощупываемым. В ходе эмбрионального развития происходит ротация желудка вправо, в результате чего левый блуждающий нерв оказывается на

Рис. 5-169. Стволовая ваготомия. Рассечение переднего (левого) блуждающего нерва (а) и заднего (правого) блуждающего нерва (б)

Рис. 5-170. Селективная желудочная ваготомия. Пересечение переднего (левого) блуждающего нерва (а) (б)

передней, а правый -на задней поверхности пищевода. Эти нервы натянуты, круглые, палец ощущает их как перекатывающиеся шнурочки. Около переднего блуждающего нерва, несколько влево от него, как правило, проходит к желудку 2-3 придаточные веточки(рис. 5-169).

При стволовой ваготомии из всех обнаруженных ветвей нерва иссекается участок длиной в 2- 3см. Небольшие волокна блуждающего нерва могут быть обнаружены с помощью окраски нервов поLee. Изготовляется раствор лейкометиленовой синьки (метиленовая синька 0,4,аскорбиновая кислота 7,01,бикарбонат натрия 1,68,дистиллированная вода до 100,00)или введенный вместо него Schreiber 10%раствор индигокармина. Оголенную, освобожденную от брюшины конечную часть пищевода натирают кусочком марли, смоченном этим раствором, после чего это место протирают насухо. Нервные волокна получают синеватую окраску.

Стволовая ваготомия может быть произведена при трансторакальном доступе, торакотомия производится в таком случае в VIIмежреберье слева.

Селективная гастральная ваготомия

Суть вмешательства состоит в пересечении всех ветвей блуждающего нерва, идущих к желудку, остальные его ветви нужно щадить.

Выделяется кардия желудка, над ней рассекается брюшина, пищевод охватывается резиновой трубкой и оттягивается вниз.

От переднего блуждающего нерва 12веточки идут к воротам печени (rami hepatici),они проходят в печеночно-желудочной связке (малом сальнике), близко от нижней поверхности печени. От заднего блуждающего нерва, как правило, отходит 1ветвь (ramus coeliacus)к чревному узлу, это самая толстая ветвь нерва, а потому она легко распознается. Эта ветвь проходит к чревному узлу в желудочно-поджелудочной складке, около левой желудочной артерии, однако идет в направлении, противоположном артерии.

Прослеживая ход печеночных и чревной ветвей блуждающих нервов, а также отыскивая место их «впадения» в ворота печени и в чревный узел, производят препаровку и отводят эти ветви вправо. Все остальные ветви блуждающих нервов, которые идут к передней и задней поверхности желудка, пересекаются. Суть операции иллюстрируетрас. 5-170.

Селективная проксимальная ваготомия

Этот способ вмешательства отличается от вышеописанного тем, что при нем щадятся те ветви блуждающих нервов (rami aiitrales),которые оба нерва дают к антральной области. В Советском Союзе эта операция изучаласьГ. Л. Ратнером иИ. М. Березиным (1967), 10. Е. Березовым (1968), В. С. Маятом иЮ. М. Панцыревым. Бесчисленное количество вариантов прохождения ветвей блуждающих нервов (Hliffl) не позволяет разработать строго определенный план проведения операции.

Рис. 5-171. Селективная проксимальная ваготомия. Пересечение переднего (левого) блуждающего нерва (а) и заднего (правого) блуждающего нерва (б)

Лишь путем очень тщательной и терпеливой пре-паровки можно отделить друг от друга ветви, подлежащие перерезке и сохраняемые. Большую помощь оказывает окраска нервов. Помогает и натяжение отдельных ветвей, при этом легче определить, какая ветвь, в каком направлении идет.

Некоторые хирурги изменили технику этого вмешательства. По границе между телом и ант-ральной частью желудка, строго придерживаясь хода малой его кривизны, препарируют в направлении кардии. Малый сальник шаг за шагом, между лигатурами полностью отделяется от малой кривизны, вплоть до правого края кардии. Эта манипуляция производится в нескольких слоях. Отсюда препаровку продолжают влево по передней и задней поверхности пищевода до левого края кардии, пересекаются все волокна, которые проходят от пищевода к желудку экст-рамускулярно(рис. 5-171).

Дренажная операция

Как самостоятельное вмешательство эта операция никогда не производится, ее применяют лишь исключительно как дополнение к вагото-мии. При проксимальной резекции желудка волокна блуждающих нервов, идущие к культе желудка (антральной его части, привратнику), также оказываются рассеченными, а потому и при этом виде вмешательства обоснована пластика привратника. Цель этой операции -предупредить спазм привратника желудка и возникающий в результате его стаз желудка.

Рис. 5-П2. Пластика привратника желудка по Heineke-Mikulicz. Продольный разрез (а) и поперечный шов (б)

Рис. 5-173. Пластика привратника желудка по Finney. п-образный разрез (а) ч гастродуоденостомия (б)

Из множества вариантов (пластика привратника, гастроэнтероанастомозы) по всему миру распространился метод пластики привратника по Heineke-Mikulicz (1888) и различные его разновидности.

Ход операции следующий. Выполняется продольный примерно 8 cjk-овый разрез через привратник, приблизительно половина его приходится на антральную часть, а вторая половина - на двенадцатиперстную кишку (рис. 5-172а). (L. SzaM считает более благоприятным разрез длиной в 2,5-3 см, поскольку после поперечного ушивания такого разреза на малой и большой кривизне не возникает карманов.) Гипертрофическая часть привратника, приходящаяся на линию разреза, или же язва передней стенки иссекаются. С помощью двух держалок рана привратника растягивается, ее края оттягиваются вверх и вниз, в результате чего она из продольной становится поперечной (к продольной оси желудка).

Швы накладываются по оригинальному способу Heineke-Mikulicz двумя рядами: внутренний ряд швов завязывается в просвете и накладывается кетгутом, наружный ряд швов - узловатый - серо-серозные швы. Модификация этого способа, выполненная Weinberg, состоит в том, что во избежание сужения накладывается только один ряд швов, - это узловатые серо-серозные швы, при которых края раны вворачиваются внутрь (рис. 5-1726).

В последнее время все больше сторонников модификации, проведенной Aust: по всей длине пред-

Рис. 5-174. Пластика привратника желудка по Jaboulay. Разрез на желудке и двенадцатиперстной кишке (а) и гастродуоденостомия (б)

полагаемого разреза рассекается только серо-мускулярный слой, слизистая не повреждается. После этого продольный разрез также преобразуется в поперечный и ушивается узловатыми серо-серозными швами.

Некоторые хирурги отдают предпочтение пластике привратника по Finney (1902).При таком способе вмешательства препилорическая часть желудка и начальный отрезок двенадцатиперстной кишки вскрывается П-образным швом, между названными участками накладывается анастомоз по способу «бок в бок»(рис. 5-173). В определенных случаях, например, при тяжелом стенозе привратника, вызванном каллезной язвой, хорошо зарекомендовала себя на практике и гастродуоденостомия по Jaboulay (1892)(рис. 5-174).

Резекция желудка

Резекцией желудка называют операцию, при которой удаляется значительная часть желудка, после чего восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта. Первая успешная резекция желудка была проведена Billroth 29января1881года по поводу рака привратника желудка. Следующая успешная операция была выполнена первым ассистентом"5////-о//г, Wolfier 8апреля 1881 года. Этот больной был первым из тех, кто жил после операции по поводу рака желудка пять лет.

Что касается терминологии резекции желудка, то здесь отмечается много расхождений. В Венгрии и в странах немецкого языка резекцией желудка называют удаление его части, причем различают разнообразные типы операции.

Так, когда говорят просто «резекция желудка», то имеют в видудистальную резекцию желудка - удаление нижних 2/3-3/4его. Одним из вариантов этой операции являетсяантральная резекция, т. е. удаление только антральной части желудка, составляющей около 1/3всего желудка, а такжесубтотальная резекция, при которой удаляется почти весь желудок, остается только участок шириной в 2-3см в верхней части его.

Проксимальной резекцией желудка называют удаление верхней его части вместе с кардией, нижняя часть сохраняется в различной степени.

В исключительных случаях, например, в целях удаления доброкачественной опухоли, производитсякольцевидная сегментарная резекция желудка : нижняя и верхняя части желудка сохраняются, средний же его сегмент удаляется.

Полное удаление желудка называютгастрэк-томией илитотальной гастрэктомией.

Такой же терминологии придерживаются в Советском Союзе.

На французской и английской языковых территориях гастрэктомией называют резекцию желудка, причем различают следующие ее формы:

I.парциальная гастрэктомия:А) дистальная гастрэктомия1)гастропилорэктомия, 2)антрэктомия,

3)субтотальная гастрэктомия;Б) проксимальная гастрэктомия, или кар-диэктомия, или фундэктомия;

II.тотальная гастрэктомия.

Дистальная гастрэктомия, гастропилорэктомия-то же самое, что итипичная резекция желудка по нашей терминологии: удаление 65-70%нижней части желудка. Анатомически удаляется почти половина тела желудка, антральная часть его и привратник. Это типичная операция при хронических пептических язвах и небольших карциномах в области привратника

Резекция антральной части желудка, которая раньше проводилась очень редко, теперь применя^ ется все чаще и чаще в комбинации с ваготомией

для лечения пептических язв двенадцатиперстной

Субтотальной резекцией желудка или субти-тальной дистальной гастрэктомией называют удаление 80-85%нижней части желудка. Оставляется только небольшой участок дна желудка вокруг кардии, что, однако, имеет большое значение, поскольку, во-первых, этот участок покрыт серозной оболочкой и потому может служить надежной основой для анастомоза, а во-вторых, здесь производится т. н. intrinsic factor,а потому при оставлении этого участка агастрическая анемия возникает только в редких случаях, а то и не встречается вообще. Это типичная операция при высоко расположенных язвах желудка и распространенной карциноме желудка.

Проксимальная резекция желудка (гастрэкто-мия) производится по поводу карциномы кардии, когда вместе с кардией удаляется верхняя треть, половина, а то и две трети желудка. Антральная часть и привратник сохраняются, они-то и анасто-мозируются с пищеводом, или же между пищеводом и культей желудка осуществляется сообщение посредством тощей кишки.

Тотальная гастрэктомия, полное удаление желудка от пищевода до двенадцатиперстной кишки,-типичная операция при распространенной карциноме желудка. «Обязательно необходимой» (gas-trectomie totale de necessite)называют тотальную гастрэктомию в том случае, если патологический процесс настолько распространен, что удаление пораженных им частей желудкатехнически можно осуществить лишь путем радикальной экстирпации всего желудка.

Принципиальной тотальной гастрэктомией (gas-trectomie totale de principe, Lejevre- Lortat-Jacob, 1950)называют удаление всего желудка, проводимое по темпринципиальным соображениям, что даже самая маленькая злокачественная опухоль может считаться радикально удаленной только при условии, что экстирпируется весь желудок. Однако тотальная гастрэктомия сопряжена с такой опасностью и такими серьезными последствиями для больного, которые никак не могут компенсироваться ее отдаленными результатами, которые весьма спорны. Большинство хирургов в наши дни к такому вмешательству по принципиальным соображениям уже ее прибегает, оставляя его для тех случаев, когда иного выхода нет.

В связи с операциями по поводу рака желудка распространено еще два названия: расширенные и комбинированные операции.

Расширенной операцией называют резекцию желудка или тотальную гастрэктомию, если попринципиальным соображениям кроме желудка уда-1Я1отся еще и другие органы. Так сейчас уже во всех случаях считается обязательным при таком вмешательстве удаление регионарных лимфатических узлов, малого и большого сальника, но отдельные хирурги в целях более радикального удаления лимфатического аппарата удаляют ещеи селезенку и хвост поджелудочной железы.

Комбинированной называютрезекцию желудки или тотальную гастрэктомию, если из-за распространенности опухоли потехническим причинам хирург оказывается вынужденным удалить и часть соседнего органа (толстой кишки, поджелудочной железы, печени, брюшной стенки).

Важнейшим показанием для резекции желудка является его злокачественная опухоль (карцинома, саркома) и пептическая язва на начальном отрезке двенадцатиперстной кишки. В случае очень редко встречающихся доброкачественных опухолей (миомы, нейрофибромы и пр.), ограничиваются, как правило, локальной эксцизией опухолевого участка, т. н.эксцизией стенки желудка.

Переходной формой между доброкачественным и злокачественным изменением являетсяполип желудка. Солитарный полип величиной менее1см, сидящий на тонкой ножке, окруженный ин-тактной стенкой желудка, по цвету и на ощупь сходный со слизистой желудка, может считаться доброкачественным. Такой полип обнаруживается при гастротомии, полип удаляется, из стенки желудка ничего не резецируется. В противовес этому большой полип на широком основании, с папилломатозной поверхностью, более темной окраски, чем стенка желудка, прикрепленный к своему основанию и окруженный инфильтро-ванной стенкой желудка, считается злокачественным или, по крайней мере, предраковым изменением; его удаляют путем такой же резекции, как и при типичной карциноме желудка.

Особой клинической картиной являетсяполипоз желудка. При нем слизистая желудка усеяна множеством мелких и крупных полипов, чаще всего в нижней трети или половине его. Эти полипы имеют тенденцию к малигнизации, а потому при полипозе большинство хирургов считает показанной резекцию соответствующей части желудка. Другие же ограничиваются строгим контролем (рентгенография, гастроскопия), и считают операцию показанной только при усиленном росте отдельных полипов.

Бывает, что хирург на основе определенных показаний готовится к проведению резекции желудка, но, вскрыв брюшную полость, не находит в нем никаких патологических изменений. В таких случаях следует рассечь желудочно-поперечно-ободочную связку (lig. gastrocolicum),вскрыть сумку сальника и тщатель"" пальпировать всю заднюю стенку желудка, от кардии до привратника. Если и после этого не удается обнаружить никаких изменений, то производится широкая гастротомия передней стенки желудка. Содержимое желудка отсасывают, желудок вытирают. и, раздвигая крючками, обследуют зрительно и пальпируя всю внутреннюю поверхность желудка. Например небольшая язва, давшая сильное кровотечение, может быть скрытой складками малой кривизны в кардиальной части желудка. Указательным пальцем, введенным через гастротоми-ческий разрез и привратник, прощупывается весь начальный отрезок двенадцатиперстной кишки.

«Если рентгенологическое исследование обнаруживает язву, а во время операции ее не находят, это не значит, что язвы не было. . .дело в том, что поверхностная язва может быстро затянуться»(Herczeg и Zahumenszky).

Если и после тщательного обследования не удается обнаружить патологическое изменение, предполагавшееся на основании рентгенологического или гастроскопического исследования, следует отказаться от какого бы то ни было дальнейшего оперативного вмешательства на желудке.

Желудок -очень важный орган, без которого трудно обойтись. Производимаяим солянаякисло-та играет важную роль не только в пищеварении, она является и обязательным барьером между внешней средой и кишечным трактом, выполняющим функцию всасывания. Следовательно,резекция желудка, с одной стороны, чревата опасностями, характерными для любого оперативного вмешательства, а с другой стороны -онасопровождается значительнымнарушением нормальнойфункции организма.

Цель резекции желудка различна в зависимости от показаний для операции. Два наиболее частых заболевания, по поводу которых она производится, -это карцинома и пептическая язва. В дальнейшем мы остановимся на целях и задачах операции вэ^их двух основных случаях, поскольку это поможет разобраться в том, когда необходимо прибегать к различным техническим вариантам.

Цель операции при раке желудка

Рак желудка в ранней стадии -одна из наиболее легко оперируемых и в то же время наиболее трудно распознаваемых опухолей. Из этого противоречия следует, что, хотя ежегодно по этому поводу проводится много тысяч операций, излечить удается самое большее 5-10%всех больных. Такие же цифры приводились известным онкологом-хирургом /-/. //.Петровым.

В последнее десятилетие японским хирургам(Nakayama, Koya, Maki) удалось преодолеть это классическое убеждение. Своими впечатляющими результатами они обязаныне лучшим операциям, а раннему диагнозу. Рак желудка -очень распространенная в Японии болезнь. Именно поэтому там организованы систематические массовые обследования населения в том возрасте, когда человек наиболее подвержен этому заболеванию. Обследования проводятся с помощью специального фиброгастроскопа, их дополняют и рентгенологические обследования.

По сообщению Koya, если рак желудка удается обнаружить на той ранней стадии, когда он еще не перешел границ слизистой, выживание в течение5лет после резекции желудка составляет 100% 1 При раке же подслизистой -уже только 87,5%. Ход операции в случае рака желудка определяется совершенно иными принципами и положением, чем при язве. В случаях карциномы желудка

перед хирургом стоит задачарадикально устранить все опухолевые ткани, в интересах ликвидации микрометастазов. Кроме первичной опухоли,удаляется и как можно ббльшая часть инфильтрированных лимфатических путей. Поэтому хирург должен знать наиболее частые пути распространения опухоли и основанные на этих сведениях современные методы оперативного лечения.

Наиболее частые пути распространения рака желудка:

1.распространение в пределах стенки желудка;

2.непосредственный переход на соседние с желудком органы;

3.лимфогенные метастазы;

4.гематогенные метастазы;

5.канцероматозная имплантация брюшины. С хирургической точки зрения особенно большое значение имеют первые три вида распространения опухолей, поскольку -в противовес случаям гематогенного и перитонеального распространения -не исключают возможности радикальной операции.

Границы распространения раковой опухолив пределах стенки желудка простым, невооруженным глазом определить невозможно. При гистологическом анализе группы опухолевых клеток обнаруживаются обычно в 1-2см от видимой границы опухоли, часто эти группы клеток могут переноситься лимфой на расстояние 67см от опухоли. Опухоль в желудочной стенке распространяется в основном вверх по направлению к кардии и лишь незначительно -вниз в сторону привратника. Интересно отметить, что в преобладающем большинстве случаев у привратника желудка она «останавливается» и очень редко переходит на двенадцатиперстную кишку. Границы распространения опухоли в стенке желудка в ходе операции довольно точно могут быть определены путем гистологического анализа, однако для этого необходимо участие опытных патологов, что возможно далеко не везде. Большинство хирургов, исходя из вышеназванных исследований, придерживаются стремления удалять кверху от макроскопической границы опухоли 4-6,и книзу jdt нее - 2-3см в пределах здоровых тканей желудка.

Распространение опухоли на соседние органы ~ характерная особенность опухолей, растущих путем инфильтрации. Чаще всего раковая опухоль желудка распространяется на печень, поджелудочную железу и поперечноободочную кишку. При этом возможность радикальной операции нс исключается, если опухолевый участок пораженного органа может быть удален в пределах здоровых тканей.

Наиболее частым путем распространения опухолей являетсяметастазирование через лимфатические пути. Желудок снабжен богатой сетью лимфатических сосудов, отсюда, по мнению одних авторов, -четыре, а других -пять дренажных магистралей транспортируют лимфу в регионар-ные лимфатические узлы, расположенные близ

Желудочной стенки. Отсюда лимфа -я с нею и опухолевые клетки -попадают к более отдаленным лимфатическим узлам, регионарное значение которых по мере отдаления все более утрачивается. В конечном счете все пути лимфы сходятся и лимфатических узлах вокруг аорты и грудном протоке. Лимфатические узлы вокруг кардии могут быть связаны и с лимфатическими узлами средостения.

Различные лимфатические зоны внутри желудочной стенки связаны между собой, и если первичные регионарные лимфатические узлы поражены раковой инфильтрацией, то лимфоток меняет свое направление, а потому при опухолях любой локализации метастазы могут образовываться в лимфатических узлах любых областей.

Лимфогенные метастазы, до тех пор пока они находятся в доступных пределах, не исключают возможности радикальной операции, но ухудшают прогноз. Если лимфатические узлы с раковой инфильтрацией связаны с каким-либо образованием, удалить которое невозможно (например, с аортой, чревным стволом, общим желчным протоком и пр.), или если опухолевые клетки обнаруживаются и в грудном протоке, возможность радикальной операции исключается.

Границы лимфогенного распространения опухоли точно определить невозможно. Именно поэтому хирурги стремятся удалять как можно большую часть лимфатической системы желудка одним единым блоком с первичной опухолью, минимально травмируя эти ткани(А. В. Мельников, А. И. Савицкий).

Хотелось бы подчеркнуть, что -как указывалKuntzen - хирургия рака желудка равнозначна хирургическому удалению лимфатической системы желудка. При раке желудка ранней стадии окружающие лимфатические узлы также подлежат удалению(Коуа).

Гематогенные метастазы исключают возможность радикальной операции. Таково же положение и при наличии метастазов, возникшихперито-неальным путем. Часто бывает, что опухолевые клетки, отделяющиеся от наружной поверхности желудка, попадают на яичники (опухоль Kruken-berg) или на дно Дугласова пространства, где и прикрепляются. При пальцевом обследовании прямой кишки они могут прощупываться и нередко принимаются за первичную опухоль прямой кишки или яичника.

Обычно определить степень метастазирования клиническими исследованиями не представляется возможным. Следовательно, оперативное вмешательство, пробная лапаротомия в большинстве случаев показаны как метод диагностики. Мы считаем ее необоснованной лишь в тех случаях, когда отдаленные метастазы могут быть достоверно выявлены клинически в таких органах, как легкие, кости, брюшина, и нет никакой надежды на то, что состояние больного может быть улучшено пусть даже путем паллиативной операции(ин-операбильная опухоль).

Одним из самых ответственныхмоментон хирургического вмешательства (лапаротомия) является правильная оценка оперативной «обстановки».К ходе ее необходимо разработать план операции. Первый вопрос при этом возможна ли радикальная операция, т. е. удаление блоком (вместе) первичной опухоли, видимых метастазов и всей ее лимфатической системы. Решить этот вопрос совсем непросто. Не раз случается, что уже в самый разгар операции определяют, что, например, один из лимфатических узлов неразрывно связан с неудалимым образованием, т. е. радикальная операция невозможна и можно было бы заведомо ограничиться паллиативным вмешательством(резецируемая, но инкурабильная опухоль).

Если возможность радикальной операции исключена, следует решить вопрос о том, можно ли облегчить состояние больного каким-либо паллиативным вмешательством. Наилучшим методом паллиативного вмешательства являетсяпаллиативная резекция, благодаря которой иногда, несмотря на оставшиеся лимфатические узлы и небольшие метастазы в печени, могут быть достигнуты удивительно хорошие результаты. Если мы сочтем резекцию невозможной, нужно постараться улучшить состояние больного иными паллиативными вмешательствами (например, гастро-энтероанастомоз, при опухоли кардии -эзофа гоеюностомия, синтетический тубус; см. стр.208).Сейчас уже хирурги любыми путями стара ются избежать создание наружного свища.

Если мы не видим возможности и для паллиа тивной операции, то опухоль следует считать(иноперабильной.

^ Многим хирургам доводилось встречаться с «выздоровевшими» больными, которым несколько лет назад был поставлен диагноз иноперабильной карциномы желудка, причем эти люди благодарили за «удачную операцию», которая на деле была не чем иным, как пробной лапаротомией. Такие ситуации можно конкретизировать, если во всех сомнительных случаях проконсультироваться во время операции с опытным хирургом и стремиться взять материал для гистологического анализа. Нет хирурга, глаза которого могли бы конкурировать с микроскопом. Как правило, наиболее частой проблемой является дифференциация злокачественной опухоли от огромной воспалительной инфильтрации «опухоли» вокруг язвы.

При лапаротомии в ходе осмотра желудка и его окружения следует решить: какую часть желудка удалить, какой вид операции выполнить.

Примерно в 10%случаев рака желудкапоказана резекция 213 желудка. Эта операция может считаться радикальной только в случае, если опухоль небольшая и метастазов нет, так как удаление обширной лимфатической сети в ходе простой резекции невыполнимо.

Примерно в 60%случаев рака желудка приходится производитьсубтотальную резекцию, так как только этот объем вмешательства предоставляет возможность для удаления широкой лим-

а) Показания для селективной проксимальной ваготомии :
- Плановые : упорная неосложненная дуоденальная язва.
- Относительные показания : осложненная дуоденальная язва.
- Альтернативные вмешательства : лапароскопическая операция. Дистальная резекция желудка при наличии очень большой язвы («ампутирующая язва»). Селективная проксимальная ваготомия или стволовая ваготомия с пилоропластикой.

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования : эндоскопия, рентгеноконтрастное исследование, бактериологическое исследования, 24-часовая рН-метрия.
- Подготовка пациента : назогастральный зонд.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Рецидив язвы (через 10 лет в 5-10% случаев)
- Повреждение желудка (в редких случаях (0,5%) некроз малой кривизны)
- Повреждение селезенки
- Повреждение пищевода
- Нарушение опорожнения желудка (5% случаев)

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Доступ при селективной проксимальной ваготомии . Верхнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы селективной проксимальной ваготомии :
- План операции
- Доступ
- Обнаружение нерва Латарже



- Миотомия пищевода
- Миотомия малой кривизны


- Укрывание малой кривизны

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Необходимо точное обнаружение нерва Латарже. Скелетизация малой кривизны сохраняет только те ветви нерва Латарже, которые находятся возле привратника.
- Скелетизация переднего и заднего листка малого сальника выполняется послойно вдоль малой кривизны; у очень полных пациентов может также потребоваться работа в «трех слоях».
- Избегайте избыточного натяжения желудка.
- Предупреждение: избегайте повреждения селезенки и отрыва коротких желудочных артерий.

и) Меры при специфических осложнениях . При обширной ваготомии выполняйте пилоропластику.

к) Послеоперационный уход после ваготомии :
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 2-3 день. Удалите дренажи на 3-4 день. Эндоскопический контроль через 2-6 недель.
- Возобновление питания: разрешите маленькие глотки жидкости через 2-3 дня, затем быстрый возврат к обычному питанию.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 2 недели.

л) Оперативная техника проксимальной селективной ваготомии :
- План операции
- Доступ
- Обнаружение нерва Латарже
- Скелетизация малой кривизны I
- Скелетизация малой кривизны II
- Скелетизация дистального отдела пищевода
- Миотомия
- Миотомия малой кривизны
- Диссекция дистальной части большой кривизны
- Окончательный вид после ваготомии
- Укрывание малой кривизны

1. План операции . Скелетизация начинается вдоль малой кривизны, непосредственно проксимальнее «гусиной лапки», и продолжается прямо на стенку желудка, медиальнее нервов и сосудов.

2. Доступ . Может быть выполнен верхнесрединный разрез, при необходимости с расширением вокруг мечевидного отростка и пупка. Альтернативным доступом для пациентов с ожирением является правый подреберный разрез.

3. Обнаружение нерва Латарже . Обнаруживается нерв Латарже (передняя желудочная ветвь) обычно с его разделением на три терминальные ветви у границы тела и антрального отдела желудка (так называемая «гусиная лапка»). Желудок захватывается у границы тела и антрального отдела двумя легочными зажимами и отводится каудапьно.

Неэластичные нервные волокна натягиваются как плотные струны, которые хорошо видны и легко пальпируются. Наиболее проксимальная из трех ветвей гусиной лапки также пересекается. Диссекция начинается с поверхностного слоя с помощью зажима Оверхольта, который проводится под каждый сосудисто-нервный пучок, что позволяет пересечь его между двумя зажимами.

В ходе диссекции два дистальных «пальца» гусиной лапки необходимо сохранить, как и сам нерв Латарже. Диссекция в правильном слое облегчается предшествующим поверхностным рассечением брюшины.

4. Скелетизация малой кривизны I . Скелетизация продолжается вдоль нерва Латарже на пищевод и включает первые 3 см большой кривизны желудка. Все поперечные сосуды и нервы пересекаются между лигатурами.

5. Скелетизация малой кривизны II . Малая кривизна скелетируется в два или три слоя. Передний и задний нерв Латарже можно взять на дренаж Пенроуза и отвести вправо для улучшения визуализации. Скелетизация включает все нервы и сосуды, идущие к малой кривизне. Эту процедуру нужно выполнять поэтапно, чтобы избежать кровотечения, которое может помешать последующей диссекции.

Должны быть пересечены все нервные волокна на передней поверхности пищевода, идущие к большой кривизне и, прежде всего, «криминальная ветвь» Грасси, а также сопровождающие их сосуды. По завершении скелетизации открывается сальниковая сумка, что позволяет легко обойти пищевод.

6. Скелетизация дистального отдела пищевода . Вокруг пищевода, который полностью скелетирован на протяжении нижних 6 см, обводится резиновая петля. При этом должна быть полностью обнажена дорзальная полуокружность. Тракция пищевода, желудка и малого сальника в разных направлениях позволяет также обнаружить дорзальные нервы, которые пересекаются между зажимами Оверхольта.
Задний ствол блуждающего нерва лежит еще более кзади и его можно сохранить, ведя диссекцию правильном слое; он лежит на 1 см дорзальнее пищевода.

7. Миотомия пищевода . Диссекция концевых интрамуральных нервных волокон путем циркулярной миотомии является избирательным мероприятием. Для этого захватывается, поднимается зажимом Оверхольта и пересекается диатермией продольный слой мускулатуры пищевода. Особую осторожность следует соблюдать, чтобы не повредить внутренний циркулярный слой мускулатуры и слизистую пищевода. Наружный продольный мышечный слой обычно можно очень легко отделить и пересечь под контролем зрения.

Логическим обоснованием этого шага является то, что около 20% нервных волокон вагуса проходят интрамурально. Проведение указательного пальца позади пищевода позволяет мягко и безопасно выполнить миотомию на пальце.

8. Миотомия малой кривизны . Ваготомия завершается дистальной миотомией малой кривизны. Поперечная миотомия выполняется между двумя маленькими легочными зажимами на малой кривизне на уровне угла желудка с разделением всех интрамуральных волокон.

9. Диссекция дистальной части большой кривизны . Ваготомия дополняется пересечением правой желудочно-сальниковой ветви, идущей в сосудистом пучке правых сальниковых сосудов. Она пересекается между зажимами Оверхольта и перевязывается.

10. Окончательный вид после ваготомии . Результатом ваготомии является денервация желудка, включающая скелетизацию малой кривизны до уровня «гусиной лапки» (здесь также пересечена вторая ветвь), скелетизацию вокруг пищевода (здесь вместе с миотомией), скелетизацию 3 см большой кривизны с пересечением «криминальной» ветви, а также миотомию на уровне угла и пересечение нервов, сопровождающих желудочно-сальниковые сосуды. Эти действия являются предварительным условием для завершения селективной проксимальной ваготомии.