Профилактика хирургической ВБИ оправданна, если риск послеоперационных инфекций высок либо их последствия будут катастрофическими.
Выбор для профилактики хирургической ВБИ определяется расположением раны и типом . По риску инфекционных осложнений раны разделяются на четыре типа: чистые раны, условно загрязненные раны, загрязненные, грязные раны. Рекомендации представляют собой стандарты Американской коллегии и Общества по борьбе с хирургическими инфекциями.
Чистые раны - это неинфицированные хирургические раны, в которых не замечены признаки воспаления и которые не сообщаются с просветом дыхательных путей, ЖКТ и мочевых путей. Кроме того, это операции плановые с наложением первичных швов или установкой закрытой дренажной системы. В данную категорию включаются хирургические раны после непроникающей травмы. При чистых ранах профилактическая антимикробная терапия не показана, за исключением больных с высоким риском инфекций, а также обстоятельств, когда последствия инфекции могут угрожать жизни (например, имплантация протеза, такого как искусственный клапан сердца; операция на открытом сердце для устранения анатомических дефектов; операция на фоне нарушений иммунитета, врожденных либо вызванных глюкокортикоидами или противоопухолевой химиотерапией; операции у новорожденных). Эмпирическая системная антимикробная терапия при чистых ранах рекомендуется для профилактики хирургической ВБИ, если у больного имеется инфекция иной локализации.
Условно загрязненные раны - это хирургические раны с запланированным проникновением в просвет дыхательных путей, ЖКТ или мочевых путей; необычное предоперационное загрязнение отсутствует. Данные раны возникают при операциях на желчных путях, аппендиксе, влагалище и ротоглотке, при которых не обнаруживается признаков инфекции или значительных нарушений техники. К условно загрязненным относятся и чистые раны после экстренных операций. Из названия следует, что раны чистые, но имеется риск их загрязнения; этот риск различен. Рекомендации для детей получены экстраполяцией данных у взрослых. Профилактика хирургической ВБИ показана при операциях по поводу , некоторых операциях на ЖКТ, а также операциях на мочевых путях или инструментальных исследованиях мочевых путей на фоне их обструкции или бактериурии.
К загрязненным ранам относятся открытые, свежие и случайные раны; значительные нарушения техники во время операций, стерильных в остальных отношениях; раны со значительной утечкой содержимого ЖКТ; проникающее ранение, полученное менее 4 ч назад; разрезы, при которых обнаружено острое негнойное воспаление.
Категория грязных и инфицированных ран включает проникающие раны, полученные более 4 ч назад; раны, в которых остаются нежизнеспособные ткани; раны с явными клиническими признаками инфекции; раны с перфорацией внутренних органов. При загрязненных, грязных ранах с целью профилактики хирургической ВБИ показана антимикробная терапия, которая может продолжаться 5-10 дней.
В самом широком смысле антимикробная профилактика относится к применению антимикробных средств до попадания бактерий в ткани макроорганизма, что наблюдается при чистых, условно загрязненных ранах. Антимикробные средства, назначаемые после проникновения бактерий, относятся уже к лечению, что наблюдается в случае загрязненных, грязных ран.
Для профилактики хирургической ВБИ антибиотики предпочтительно вводить внутривенно приблизительно за 30 мин до разреза кожи (цель состоит в том, чтобы максимальная концентрация антибиотика пришлась как раз на это время). Адекватная концентрация антибиотика в плазме и тканях должна поддерживаться вплоть до наложения швов на кожу. Повторное введение требуется лишь при операциях продолжительностью более 6 ч. В послеоперационной антибиотикотерапии обычно нет необходимости. При загрязнении ран введение антибиотиков продолжается в качестве лечения инфекции. Профилактическое введение антибиотиков после операции не снижает частоту внутрибольничных инфекций. Если планируется операция на кишечнике, антибиотики могут дополнительно назначаться перорально, их дают за день до операции.
Выбор схемы антибиотикопрофилактики хирургической ВБИ зависит от вида операции, предполагаемого возбудителя и безопасности антибиотика. В настоящее время доступно множество антибиотиков. Первостепенное значение для выбора антибиотика имеют данные о чувствительности тех бактерий, которые чаще всего обнаруживаются при больничных инфекциях в конкретном учреждении.
Здоровье персонала
Медицинские работники подвергаются риску заражения от больных. Этот риск сводится к минимуму при использовании стандартных предосторожностей и обработке рук до и после контакта с каждым пациентом. Инфицированные медицинские работники представляют угрозу для пациентов. В больницах здоровьем персонала занимается служба здравоохранения персонала или отделения охраны труда. У новых работников необходимо исключить инфекционные заболевания. Следует учитывать данные об их иммунизации.
Всех работников, которые могут контактировать с биологическими жидкостями, иммунизируют против гепатита В. Ежегодная иммунизация против гриппа рекомендуется всем работникам здравоохранения, которые контактируют с больными, входящими в группу риска по гриппу или его осложнениям. Данный подход к профилактике снижает заболеваемость персонала и число невыходов на работу в сезон высокой заболеваемости гриппом, а также уменьшает количество больничных инфекций. Иммунизацию следует поощрять и при любой возможности делать бесплатной. Каждое амбулаторное и стационарное медицинское учреждение должно выполнять правила, разработанные управлением охраны труда. Более того, в каждом амбулаторном и стационарном медицинском учреждении должны иметься письменные правила недопущения к работе инфицированных сотрудников. Необходимы регулярные образовательные семинары, чтобы персонал был осведомлен о мерах по борьбе с внутрибольничными инфекциями и применял данные меры.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРОФИЛАКТИКА
ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В СТАЦИОНАРАХ (ОТДЕЛЕНИЯХ)
ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ЛЕЧЕБНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ
ДОПОЛНЕНИЕ N 1 К САНПИН 2.1.3.1375-03
«ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К РАЗМЕЩЕНИЮ, УСТРОЙСТВУ,
ОБОРУДОВАНИЮ И ЭКСПЛУАТАЦИИ БОЛЬНИЦ, РОДИЛЬНЫХ ДОМОВ
И ДРУГИХ ЛЕЧЕБНЫХ СТАЦИОНАРОВ»
Санитарно-эпидемиологические правила
СП 3.1.2485-09
III. Эпидемиологический надзор за ВБИ
3.1. Эпидемиологический надзор за ВБИ в хирургических стационарах (отделениях) предусматривает:
выявление, учет и регистрацию ВБИ у пациентов на основе клинических, лабораторных, эпидемиологических и патолого-анатомических данных;
анализ заболеваемости ВБИ у пациентов;
выявление групп и факторов риска возникновения ВБИ среди пациентов;
характеристику лечебно-диагностического процесса (данные о хирургических и других инвазивных манипуляциях);
данные об антибиотикопрофилактике и терапии;
микробиологический мониторинг за возбудителями ВБИ (данные видовой идентификации возбудителей ВБИ, выделенных от пациентов, персонала, из объектов внешней среды, определение чувствительности/резистентности выделенных штаммов к антимикробным средствам: антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и др.);
выявление, учет и регистрацию ВБИ у медицинского персонала;
анализ заболеваемости ВБИ среди медицинского персонала;
оценку эффективности проводимых мер борьбы и профилактики.
3.2. Врач-эпидемиолог лечебной организации совместно с заведующими отделениями:
организует контроль за выявлением ВБИ и оперативный (ежедневный) учет внутрибольничных инфекций;
организует сбор ежедневной информации из всех функциональных подразделений (отделений) о случаях инфекционных заболеваний среди пациентов, расследует причины их возникновения и информирует руководство для принятия неотложных мер;
разрабатывает и организует профилактические и противоэпидемические меры на основе результатов эпидемиологической диагностики;
контролирует выполнение профилактических и противоэпидемических мероприятий, включая дезинфекционные и стерилизационные.
3.3. Учет и регистрация ВБИ осуществляются в установленном порядке.
3.4. Учету и регистрации подлежат заболевания и осложнения в соответствии с международной статистической классификацией болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (далее — МКБ-10).
3.5. При хирургическом вмешательстве отмечаются следующие виды инфекций:
а) поверхностная инфекция разреза — возникает не позднее 30 дней после операции и вовлекает только кожу и подкожные ткани в области разреза; у пациента имеется одно из перечисленного:
гнойное отделяемое из поверхностного разреза;
выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически пункцией области поверхностного разреза или из мазка из раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления;
имеется не менее двух из следующих симптомов: боль или болезненность; ограниченная припухлость; краснота; местное повышение температуры.
Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (нагноение послеоперационной раны и др.);
б) глубокая инфекция в области хирургического вмешательства — возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции и вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слой) в области разреза; у пациента имеется хотя бы одно из перечисленного:
гнойное отделяемое из глубины разреза в месте данного хирургического вмешательства, но не из органа/полости;
выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученное асептически пункцией области глубокого разреза или из мазка из глубины раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления;
спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом, когда у пациента имеются следующие признаки и симптомы: лихорадка (> 37,5 °C), локализованная боль или болезненность;
при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза.
Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (абсцесс, флегмона и др.);
в) инфекция полости/органа — возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции, вовлекает любую часть организма (например, органа или полости), кроме области разреза, которая была вскрыта или подверглась манипуляциям в процессе операции; у пациента имеется одно из перечисленного:
гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе/полости через специальный разрез;
выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа/полости;
лихорадочное состояние;
при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающие орган/полость.
Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (перитонит, остеомиелит, пневмония, пиелонефрит, медиастенит, эндометрит и др., возникшие после операции на соответствующем органе).
3.6. К внутрибольничным послеоперационным инфекциям относятся заболевания, возникающие в течение 30 дней после оперативного вмешательства, а при наличии имплантата в месте операции — до года.
3.7. Специалист, выявивший случай ВБИ, формулирует диагноз в соответствии с международной статистической классификацией болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра, регистрирует в журнале учета инфекционных заболеваний и доводит информацию до врача-эпидемиолога лечебной организации или заместителя главного врача по противоэпидемическим вопросам в целях своевременного проведения противоэпидемических или профилактических мероприятий.
3.8. Информация о каждом пациенте с выявленной ВБИ предусматривает:
дату рождения;
отделение;
дату поступления;
перенесенную(ые) операцию(и);
дату(ы) операции(й);
время начала и окончания операции(й);
оперировавших хирургов;
номер операционной;
номер палаты;
дату заболевания;
дату регистрации (выявления) ВБИ;
тип чистоты операции (класс раны);
оценку тяжести состояния пациента по шкале ASA;
данные микробиологических исследований;
диагноз в соответствии с МКБ-10;
наличие инфекции иной локализации.
3.9. О каждом случае ВБИ у оперированных больных лечебная организация информирует органы и учреждения Роспотребнадзора в установленном порядке.
3.10. Поскольку внутрибольничные инфекции развиваются и выявляются не только во время пребывания больного в стационаре, но и после выписки или перевода в другой стационар, и характеризуются многообразием клинических проявлений организация сбора информации осуществляется не только в стационарах, но и в других лечебных организациях. Все эти лечебные организации должны оперативно сообщать в органы и учреждения Роспотребнадзора и в стационар, в котором проводилась операция, об установленном диагнозе ВБИ у оперированного пациента.
3.11. Врач-эпидемиолог лечебной организации совместно с заведующими структурными подразделениями проводит активное выявление ВБИ путем проспективного наблюдения, оперативного и ретроспективного анализа.
3.12. С целью корректного расчета показателей заболеваемости необходимо собирать информацию о всех прооперированных пациентах вне зависимости от наличия или отсутствия у них ВБИ в послеоперационном периоде. Минимальный набор данных обо всех пациентах, подвергшихся оперативному вмешательству, определяется в п. 3.8.
3.13. Общие требования к микробиологическому обеспечению эпидемиологического надзора:
результаты микробиологических исследований необходимы для осуществления эффективного эпидемиологического надзора;
при проведении клинических и санитарно-бактериологических исследований должны преобладать исследования по клиническим показаниям, направленные на расшифровку этиологии ВБИ и определение тактики лечения. Объем санитарно-бактериологических исследований определяется эпидемиологической необходимостью.
3.14. Возникновение или подозрение на ВБИ у пациента и персонала является показанием к проведению микробиологических исследований.
3.15. Забор материала следует проводить непосредственно из патологического очага до начала антибактериальной терапии, а также во время операции по поводу гнойных процессов.
3.16. Забор и транспортировка клинического материала на микробиологические исследования осуществляются в соответствии с методическими указаниями по технике сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории.
3.17. При вялотекущих гнойно-воспалительных ранах, свищевых ходах и др. целесообразно проводить обследования пациентов на актиномицеты, дрожжевые и плесневые грибы.
3.18. К клиническому образцу должно быть приложено направление, содержащее сведения: характер материала, фамилия, имя, отчество и возраст больного, название отделения, номер истории болезни, диагноз заболевания, дата и время взятия материала, данные о ранее проводимой антибактериальной терапии, подпись врача, направляющего материал на анализ.
3.19. Микробиологическая служба представляет лечащему врачу и эпидемиологу информацию для дальнейшего анализа:
количество клинических образцов, направленных на исследование из каждого отделения;
количество выделенных и идентифицированных микроорганизмов, включая грибы (отдельно по каждому из видов);
количество выделенных микробных ассоциаций;
количество микроорганизмов, тестированных на чувствительность к каждому из антибиотиков;
чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам и другим антимикробным средствам.
3.20. Необходимо обращать особое внимание на метициллин (оксациллин)-резистентные стафилококки, ванкомицинрезистентные энтерококки, микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью для проведения целенаправленных лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.
3.21. При расследовании вспышек для успешного выявления источников инфекции, путей и факторов передачи проводят внутривидовое типирование микроорганизмов, выделенных от больных, медицинского персонала, объектов окружающей среды.
3.22. Лабораторное исследование объектов окружающей среды в лечебной организации проводят в соответствии с санитарными правилами СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий» (зарегистрированы в Минюсте России 30.10.2001, регистрационный N 3000) и санитарными правилами СП 1.1.2193-07 «Изменения и дополнения к СП 1.1.1058-01 (зарегистрированы в Минюсте России 26.04.2007, регистрационный N 9357) по разработанному плану производственного контроля, обращая особое внимание на контроль стерильности инструментов, инъекционных растворов, перевязочного и шовного материала.
3.23. Плановые микробиологические обследования объектов окружающей среды, кроме тех, которые предусмотрены п. 3.21, не проводятся.
3.24. Эпидемиологический анализ заболеваемости предусматривает изучение уровня, структуры, динамики заболеваемости ВБИ для оценки эпидемиологической ситуации в стационаре (отделении) хирургического профиля и разработки комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.
3.25. Оперативный и ретроспективный анализ предусматривает изучение заболеваемости ВБИ по локализации патологического процесса, этиологии и срокам развития ВБИ.
3.26. Оперативный (текущий) анализ заболеваемости ВБИ проводят на основании данных ежедневного учета по первичным диагнозам.
3.27. В ходе оперативного анализа заболеваемости проводится оценка текущей эпидемиологической обстановки и решается вопрос о благополучии или осложнении в эпидемиологическом плане, адекватности проводимых мер или необходимости их коррекции.
3.28. Анализ заболеваемости ВБИ проводится с учетом:
сроков возникновения заболевания после операции;
места проведения операции (номер операционной);
длительности операции;
времени, прошедшего с момента поступления до операции;
продолжительности пребывания в стационаре;
профилактического применения антибиотиков;
типа чистоты операции (класса раны);
оценки тяжести состояния пациента по шкале ASA.
3.29. Групповыми заболеваниями следует считать появление 5 и более случаев внутрибольничных заболеваний, связанных одним источником инфекции и общими факторами передачи. О возникновении групповых заболеваний лечебная организация в соответствии с установленным порядком представления внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера сообщает в органы и учреждения Роспотребнадзора.
3.30. Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ предусматривает:
анализ многолетней динамики заболеваемости с определением тенденции (рост, снижение, стабилизация) и темпов роста или снижения;
анализ годового, помесячного уровней заболеваемости;
сравнительную характеристику заболеваемости по отделениям;
изучение структуры заболеваемости по локализации патологического процесса и этиологии;
анализ оперативных вмешательств;
распределение заболеваемости по срокам клинических проявлений (во время пребывания в стационаре и после выписки);
анализ данных о формировании госпитальных штаммов;
определение удельного веса вспышечной заболеваемости в общей структуре ВБИ;
анализ летальности (по локализации патологического процесса и этиологии), уровень летальности и удельный вес умерших от ВБИ.
3.31. Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ у пациентов выявляет фоновый уровень заболеваемости, основные источники инфекции, ведущие факторы передачи и является основой для разработки профилактических и противоэпидемических мероприятий, адекватных конкретной эпидемиологической обстановке в данном стационаре (отделении).
3.32. Для корректного сравнения показателей частоты послеоперационных инфекционных заболеваний их расчет проводится с учетом основных факторов риска: типа операции, длительности операции, тяжести состояния пациента. Не рекомендуется сравнение абсолютного количества ВБИ, а также интенсивных показателей, рассчитанных на 100 операций без учета факторов риска.
3.33. Ретроспективный анализ заболеваемости медицинского персонала позволяет определить круг источников инфекции и провести мероприятия, направленные на ограничение их роли в заносе в лечебную организацию и распространении ВБИ.
3.34. В зависимости от степени контаминации раны могут быть подразделены во время операции на 4 класса:
чистые раны (неинфицированные операционные раны без признаков воспаления);
условно чистые раны (операционные раны, проникающие в дыхательные пути, пищеварительный тракт, половые или мочевыводящие пути при отсутствии необычного заражения);
загрязненные (контаминированные) раны (операционные раны со значительным нарушением техники стерильности или со значительной утечкой содержимого из желудочно-кишечного тракта);
грязные (инфицированные) раны (операционные раны, в которых микроорганизмы, вызвавшие послеоперационную инфекцию, присутствовали в операционном плане до начала операции).
3.35. Риск развития ВБИ для чистых ран составляет 1 — 5%, для условно чистых — 3 — 11%, для загрязненных — 10 — 17% и для грязных — более 25 — 27%.
3.36. Помимо интенсивных показателей заболеваемости рассчитывают показатели, позволяющие определить действие ряда факторов риска (стратифицированные показатели):
частоту инфекций нижних дыхательных путей на 1000 пациентодней искусственной вентиляции легких и структуру их (у пациентов, подвергавшихся искусственной вентиляции легких (ИВЛ));
частоту инфекций кровотока на 1000 пациентодней сосудистых катетеризации и структуру их (у пациентов, подвергавшихся катетеризации сосудов);
частоту инфекций мочевыводящих путей на 1000 пациентодней уринарных катетеризаций и структуру их (у пациентов, подвергавшихся катетеризации мочевого пузыря).
Хирургическая инфекция – внедрение и размножение в организме человека болезнетворных микробов, вызывающих гнойно-воспалительные процессы, требующие хирургического лечения.
Хирургическая инфекция возникает вследствие проникновения в рану гноеродных микробов – аэробов и анаэробов. Аэробы живут и размножаются при доступе кислорода, анаэробы – в бескислородных условиях.
Основные источники инфекции- места обитания, развития и размножения микробов – больной человек, бациллоноситель, животные. Именно от них патогенные микроорганизмы с гноем, слюной, слизью и другими выделениями попадают во внешнюю среду (воздух, окружающие предметы, руки персонала и др.). Затем эта экзогенная (из внешней среды) инфекция может проникнуть в рану пациента разными путями: воздушным, капельным, контактным, имплантационным.
Источником эндогенной инфекции являются гнойно-воспалительные процессы в организме самого человека вне зоны операции (кариозные зубы, тонзиллит, гайморит), а также микробы сапрофиты полости рта, кишечника, дыхательных и мочевыводящих путей.
Причиной гнойно-воспалительных заболеваний чаще бывают стафилококки, стрептококки, бактерии группы протея, синегнойная и кишечная палочки. Наиболее частым возбудителем гнойных заболеваний является стафилококк.
Общими признаками различных возбудителей являются:
Высокая адаптационная способность микроорганизмов к среде обитания благодаря своей быстрой изменчивости;
Способность вырабатывать экзотоксины различной активности, облегчающие проникновение микробов в макроорганизм и определяющие инвазивность;
Патогенность – способность вызывать развитие нагноительных процессов в организме.
Зная возбудителей хирургической инфекции, пути их проникновения в организм человека, медицинская сестра должна уметь заподозрить признаки воспаления по местным и общим симптомам.
К местным симптомам относятся:
боль;
покраснение;
отёк;
местное повышение температуры;
нарушение функций.
головная боль;
недомогание;
озноб;
повышение температуры тела;
тошнота, рвота;
изменение в анализе крови (ускоренная СОЭ, лейкоцитоз).
соблюдение санитарно-гигиенического режима;
соблюдение правил сбора, хранения и удаления отходов в ЛПУ;
уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах, окружающих пациента, и предметах медицинского назначения путём их дезинфекции;
устранение возбудителей инфекции путём обследования пациентов и медицинского персонала, рационального назначения антибиотиков, смены антисептических средств;
прерывание путей передачи при строгом соблюдении асептики;
осуществление эффективного контроля стерилизации и дезинфекции;
повышение устойчивости организма человека.
Основные структурные подразделения хирургического стационара:
приемное отделение - осуществляет прием, регистрацию, обследование и санитарную обработку больных, их транспортировку в лечебно-диагностические отделения хирургического профиля (хирургические отделения);
хирургическое отделение - предназначено для обследования и лечения хирургических больных с учетом профиля заболевания. На отделении строго соблюдается принцип асептики - разделение больных на «чистых» и «гнойных» (выделяются отдельные палаты для «гнойных» больных); обязательно наличие двух перевязочных («чистой» и «гнойной»); послеоперационные палаты располагаются в противоположной от гнойных палат и перевязочной части отделения;
Операционный блок - предназначен для выполнения хирургических вмешательств, располагается изолированно от отделения, лучше в специальных пристройках. Это самое чистое место хирургического стационара, где строго соблюдаются правила асептики и принципы зональности:
первая зона - абсолютной стерильности - включает: операционную - для проведения операций; предоперационную - для надевания бахил, масок, хирургической антисептики рук перед операцией; стерилизационную - для стерилизации дополнительных инструментов, необходимых по ходу операции;
вторая зона - строгого режима (относительной стерильности) - включает: санпропускники; раздевалки для персонала; душевые установки; комнаты для надевания спецодежды (халаты или костюмы из легкой ткани, сменная обувь, колпак); помещения для хранения наркозной аппаратуры, обработки инструментов после операции;
третья зона - ограниченного режима (техническая) - включает помещения для хранения: крови и ее препаратов, переносной аппаратуры, инструментария, медикаментов, чистого операционного белья; комнаты для хирургов, анестезиологов, медицинских сестер (операционных, анестезисток);
четвертая зона - общего режима - включает кабинеты заведующего, старшей медицинской сестры, помещения для грязного белья, отходов.
централизованное стерилизационное отделение (ЦСО)
обеспечивает стерилизацию операционного белья, перевязочного материала, перчаток, хирургического инструмента;
отделение переливания крови (ОПК) или трансфузионный кабинет обеспечивает заготовку и хранение крови, ее препаратов; производит индивидуальный подбор крови, ее препаратов для трансфузий.
Во всех подразделениях хирургического стационара полы и стены должны иметь покрытия, выдерживающие многократную влажную уборку с применением антисептиков (линолеум, кафельная и керамическая плитка, масляная краска). В операционной и перевязочной аналогичные требования предъявляются к потолкам.
Оборудование хирургического стационара изготовляется из металла, пластмассы, имеет простые конфигурации, легко передвигается (имеет колесики) и дезинфицируется.
Лекция №3
Профилактика хирургической внутрибольничной инфекции
Асептика - комплекс мероприятий, направленный на предупреждение проникновения микробов в рану, организм в целом.
Одни организационные мероприятия не могут предупредить инфицирование раны воздушным и капельным путями. Несмотря на соблюдение правил асептики, каждый член хирургической бригады при работе выделяет в окружающую среду до 1500 микроорганизмов в одну минуту. Допустимое количество микробов в операционной до начала работы не должно превышать 500 в 1 м 3 воздуха, а во время проведения операции - 1000 при условии патогенных микроорганизмов.
Специальные методы уничтожения микробов в воздухе и предотвращения их попадания в окружающую среду:
проветривание и вентиляция помещений проводится по графику и снижает загрязненность воздуха микроорганизмами до 30 %;
в особо чистых помещениях (операционная, перевязочная) дополнительно используются бактерицидные ультрафиолетовые лампы.
Личная гигиена больных и медицинского персонала . Выполнение этого требования для больных включает:
санобработку, смену одежды, контроль на педикулез в приемном покое при поступлении;
соблюдение правил личной гигиены на отделении (для тяжелых больных с помощью медицинского персонала, родственников);
регулярную смену постельного и нательного белья 1 раз в 7 дней или по мере загрязнения.
соблюдать правила личной гигиены;
ежедневно менять спецодежду;
своевременно проводить санацию полости рта и носоглотки;
проходить полный медицинский осмотр по графику;
своевременно один раз в квартал проходить обследование на носительство патогенного стафилококка в носоглотке;
отстраняться от работы при наличии гнойничковых и простудных заболеваний.
В операционной, перевязочной, процедурном кабинете предусмотрены следующие виды уборки :
предварительная - в начале рабочего дня (заполняются емкости дезинфицирующими растворами, стирается пыль с горизонтальных поверхностей, накрываются стерильные столы с инструментом и др.);
текущая - в течение операции или рабочего дня по мере необходимости (удаляются из тазов для использованного материала перевязочный материал, операционное белье, инструменты; устраняются загрязнения: вытираются полы, столы и др.);
послеоперационная - в промежутке между операциями или перевязками (освобождаются бросалки, убираются использованные инструменты, перевязочный материал; обрабатывается перевязочный стол, полы; готовится стерильный стол и инструменты для следующей операции);
заключительная - в конце рабочего дня (помещение и оборудование моются и протираются дезинфектантами, выносится весь отработанный материал, стены моются на уровень вытянутой руки, проводится УФО помещения);
генеральная - 1 раз в 7 дней по графику (моются стены, потолки, лампы, окна антисептическими средствами; передвижное оборудование вывозится и обрабатывается в другом помещении; проводится УФО помещения). Если в ночное время в помещении не проводится работа, предварительная и заключительная уборка совмещаются.
В качестве дезинфектантов для генеральной уборки используются комплексы: 6 % раствор перекиси водорода с добавленном 0,5 % моющего средства; 0,03 % нейтральный анолит с добавлением 0,5 % моющего средства; 1 % раствор хлорамина, активированного нашатырным спиртом (10 % раствор аммиака -40 мл на 10 литров хлорамина).
Для предупреждения попадания микробов в воздух, а затем в рану с капельками жидкости (слюна, слизь) дополнительно к вышеизложенному используются следующие методы борьбы с капельной инфекцией .
Ношение масок . Маска предупреждает выделение секрета из носоглотки и полости рта во внешнюю среду. Как правило, применяются фильтрующие маски, закрывающие нос, рот и подбородок. Изготовляют маску размером 16 х 20 см из 4-6 слоев марли с тесемками по углам длиной 30-40 см. Маски маркируются по цвету и меняются каждые 3 часа. После употребления их кипятят в дистиллированной воде - 30 мин, в 2 % растворе соды - 15 мин, стирают, высушивают, проглаживают. В операционной используются только стерильные маски! Разовые маски из целлюлозы сохраняют свою эффективность в течение 1 часа. Ношение масок обязательно в операционной, перевязочной, процедурном кабинете, послеоперационной палате, особенно при выполнении манипуляций в ране и связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.
Ограничение разговоров и излишних передвижений в операционной, перевязочной. В операционной, перевязочной должно находиться как можно меньше людей. После окончания работы операционной бригады количество микробов в 1 м 3 воздуха возрастает приблизительно в 5-6 раз, а если присутствует, например, группа студентов из 5-6 человек - то в 20-30 раз. Передвижения в операционной и перевязочной без необходимости нежелательны.
Профилактика контактной инфекции
Для борьбы с микробами на путях экзогенного инфицирования раны необходимо помнить и соблюдать основной принцип асептики : все, что соприкасается с поверхностью раны, должно быть стерильным.
Стерилизация - метод, обеспечивающий гибель вегетативных, споровых форм патогенных и непатогенных микроорганизмов в стерилизуемом материале.
Ответственной за асептику является медицинская сестра, она обязана:
знать требования, предъявляемые к СЭР и регламентируемые приказами, отраслевым стандартом, методическими рекомендациями санитарно-эпидемиологической службы;
уметь осуществлять четыре этапа стерилизации:
предстерилизационную подготовку материала (включая дезинфекцию);
укладку и подготовку к стерилизации;
собственно стерилизацию;
хранение стерильного материала.
высокая температура - текучий пар, пар под давлением, сухой жар;
лучевая стерилизация - ионизирующее излучение (у-лучи), ультрафиолетовые лучи, ультразвук. Из-за большой опасности проникающей радиации стерилизация Y-лучами проводится в заводских условиях для антимикробной обработки одноразовых инструментов, перчаток, шовного материала.
пары формалина, окись этилена используются для стерилизации оптических, дорогостоящих инструментов в стерилизационных герметических камерах. В зависимости от состава газовой смеси и температуры в камере стерилизация длится - 6-48 часов;
химические антисептики: 6 % раствор перекиси водорода, 1 % раствор дезоксона-1, 2,4 % раствор первомура (рецептура С-4) - используются для холодной стерилизации изделий из полимерных материалов, резины, стекла, коррозионно-стойкого металла. Изделия в разобранном виде полностью погружаются в раствор на время стерилизации, затем отмываются в стерильной воде.
I. Предстерилизационная подготовка .
Перевязочный материал . Готовится из марли - это разных размеров шарики, салфетки и тампоны (50 х 70, 40 х 60, 15 х 20см), турунды. Вату используют для изготовления помазков (ватных тупферов), ватно-марлевых повязок, шариков. Помазок - деревянная палочка длиной 10-15 см, на один конец которой плотно наматывается вата.
Ватно-марлевая повязка - тонкий слой ваты между 2-3 слоями марли.
Ватный шарик - плотно спрессованный кусочек ваты размером 10 х 10 см.
При изготовлении перевязочного материала используются специальные приемы, предотвращающие осыпание нити марли.
Для удобства подсчета шарики укладываются в марлевые салфетки по 10, 50, 100 штук. Малые, средние салфетки и тампоны связываются по 10 штук, а большие - по 5 штук; помазки - по 10 штук, турунды сматываются в клубки.
Перевязочный материал повторно не используется.
Операционное белье . Это хирургические халаты, простыни, полотенца, подкладные, изготовленные из хлопчатобумажной ткани. Операционное белье используется многократно, поэтому после операций, перевязок его предстерилизационная подготовка проводится централизованно в специализированном отделении. Белье погружают на два часа в один из дезинфицирующих растворов: 3 % хлорамин, 0,03 % анолит. Затем его прополаскивают, стирают, высушивают.
Перчатки. Изготовляются из резины и используются медицинским персоналом при работе в операционной, перевязочной, процедурном кабинете палатной медицинской сестрой. Чаще используются одноразовые перчатки, прошедшие лучевую стерилизацию в заводских условиях. При многократном использовании (работа с кровью, выделениями) они замачиваются в 3 % растворе хлорамина на 60 мин или 0,03 % растворе нейтрального анолита. После дезинфекции перчатки промывают под проточной водой, погружают в моющий комплекс, после чего опять промывают проточной водой, ополаскивают дистиллированной водой, просушивают, проверяют на герметичность, пересыпают тальком каждую пару.
II. Укладка и подготовка операционного белья и перчаток к стерилизации.
Халаты, полотенца, подкладные складывают соответствующим образом. Каждую пару перчаток заворачивают в двухслойную бязь.
Весь подготовленный материал укладывается в биксы тремя способами.
1) Универсальная (комплексная) укладка - в один бикс секторально и послойно размещаются: перевязочный материал, простыни, полотенца, халаты, маски. Эта укладка может использоваться в перевязочной и малой операционной. Основной ее недостаток: требуемое количество материала невозможно разместить даже в самом большом биксе в соответствии с требованием к стерилизации материала - он должен располагаться рыхло. Кроме того, современные операции велики по объему вмешательства, поэтому использование комплексной укладки нерационально.
2)Целенаправленная укладка - в один бикс укладывается весь материал, необходимый для определенной операции. В настоящее время такие укладки используются только для проведения небольших операций, процедур: трахеостомии, катетеризации подключичной вены, пункции (плевральной, абдоминальной, спинномозговой). В одну укладку помещаются необходимые инструменты и перевязочный материал.
3) Видовая укладка - в один бикс помещается один вид материала: белье, или перевязочный материал, или перчатки. В настоящее время это самый распространенный, удобный, рациональный вид укладки.
Заполняя бикс материалом, необходимо:
Обработка рук медицинского персонала . Обработка рук - важное мероприятие профилактики контактной инфекции. Врачи-хирурги, операционные, перевязочные, процедурные медицинские сестры должны постоянно ухаживать за кожей рук. Основное требование к правильному содержанию рук: кожа рук должна быть мягкой, эластичной, без ссадин и царапин; ногти подстрижены, без лака.
Перед началом работы снимаются кольца, браслеты, часы.
Медицинский персонал должен мыть руки, чтобы удалить грязь и уменьшить количество бактерий на коже рук.
Существует три уровня обработки рук:
Гигиеническое (обычное) мытье
- проводится перед началомработы, в течение и в конце рабочего дня. Необходимо строго соблюдать технику мытья рук. Для гигиенического мытья предпочтительнее использовать жидкое мыло в дозаторах и одноразовые полотенца.
Гигиеническая антисептика рук
- предназначена для прерывания передачи инфекции через руки медицинского персонала. Обязательно проводится при контакте с выделениями больных (кровь, гной и др.) и использованным перевязочным материалом, бельем, инструментом.
Техника гигиенической антисептики рук .
Этап предварительного мытья рук водой с мылом отсутствует (для снижения риска механического распространения микробов).
Тщательное энергичное втирание антисептика в кожу рук в течение 30с- 2 мин.
Высушивание рук на воздухе в течение 1-2 мин, согласно инструкции по применению различных антисептиков.
Классические методы обработки рук Альфельда, Фюрбрингера, Спасокукоцкого-Кочергина в настоящее время не применяются.
В соответствии с современными требованиями хирургическая антисептика рук проводится в два этапа.
1. Гигиеническое мытье. Руки моются под струей теплой проточной воды с использованием одноразового или жидкого мыла в течение 1-2 мин. При этом соблюдается правило последовательности обработки: обработанными участками рук не касаться менее чистой кожи. После чего руки высушиваются стерильной салфеткой или полотенцем.
Примечание. Запрещается использовать щетки для обработки кожи кистей рук и предплечий.
2. Обработка химическими антисептиками. Современные методы хирургической антисептики рук.
Обработка первомуром . Используется 2,4% раствор первомура (рецептура С-4), представляющего смесь перекиси водорода, муравьиной кислоты и воды.
10 л рабочего раствора разливают в эмалированные тазы. В каждом тазу независимо от объема могут обрабатывать руки 10 человек. Рабочий раствор используют в течение суток.
Методика обработки: мытье рук в течение 1 мин в тазу с первомуром, затем высушивание стерильной салфеткой.
Обработка хлоргексидином (гибитаном). Используется 0,5 % спиртовой раствор. Способ его приготовления: к 500 мл 70 % этилового спирта добавить 12,5 мл 20 % раствора гибитана.
Методика обработки: руки дважды обрабатываются стерильным тампоном, смоченным антисептиком, в течение 2-3 мин.
Обработка АХД-2000, АХД-2000-специаль , «Плевосепт».
Методы обработки: на кожу рук наносится 5 мл средства, лучше с помощью дозатора, и тщательно втирается в течение 2-3 мин до высыхания. Через 2,5 мин процедуру повторяют.
Обработка церигелем . Препарат используется для ускоренной хирургической антисептики рук. Он обладает пленкообразующим эффектом.
Методика обработки: на кожу рук (в экстренных случаях без гигиенического мытья) наносятся 3-4 мл церигеля, и раствор тщательно втирается в течение 8-10 с; руки высушиваются с образованием пленки.
После хирургической антисептики рук любым методом, кроме церигеля, сразу надевают стерильные перчатки и обрабатывают их шариком со спиртом для удаления талька.
Помните: запрещается обрабатывать перчатки антисептиком в ходе операции; смена перчаток обязательна после завершения «грязного» этапа операции; при длительности операции свыше 3 ч необходимо повторить хирургическую антисептику рук и вновь надеть перчатки.
Общие правила хирургической антисептики рук современными антисептиками:
Антисептик наносят только на сухие руки после гигиенического мытья.
Препарат энергично втирают в кожу кистей рук и предплечий дву- или трехкратно в течение определенного времени, согласно инструкции.
На высохшие руки сразу надевают стерильные перчатки.
Этапность дезинфекции зоны операции на операционном столе предложена Филончиковым (1904) и Гроссихом (1908).
Этапы обработки операционного поля на операционном столе:
широкая двукратная обработка «от центра к периферии»,загрязненные участки (пупок, паховые складки, подмышечные впадины и др.) обрабатывают в последнюю очередь;
изоляция зоны операции стерильным бельем, повторная обработка;
обработка перед наложением швов на кожу;
обработка после наложения швов на кожу.
По ОСТу для обработки операционного поля применяются современные антисептики: 1% раствор йодоната, хлоргексидин, АХД.
Лекция №1
Тема: Профилактика хирургической внутрибольничной инфекции. Асептика и антисептика.
Цель лекции: формирование общих и профессиональных компетенций по организации профилактики хирургической внутрибольничной инфекции, методам асептики и антисептики используемых в хирургии.
План лекции :
1. Гигиеническое мытье. Руки моются под струей теплой проточной воды с использованием одноразового или жидкого мыла в течение 1-2 мин. При этом соблюдается правило последовательности обработки: обработанными участками рук не касаться менее чистой кожи. После чего руки высушиваются стерильной салфеткой или полотенцем.
Примечание. Запрещается использовать щетки для обработки кожи кистей рук и предплечий.
2. Обработка химическими антисептиками. Современные методы хирургической антисептики рук.
Обработка первомуром . Используется 2,4% раствор первомура (рецептура С-4), представляющего смесь перекиси водорода, муравьиной кислоты и воды.
10 л рабочего раствора разливают в эмалированные тазы. В каждом тазу независимо от объема могут обрабатывать руки 10 человек. Рабочий раствор используют в течение суток.
Человек ежедневно сталкивается с огромным количеством разных вирусов и бактерий. В большей части случаев такие встречи происходят бесследно, никак не отражаясь на самочувствии и состоянии здоровья. Но при сниженном иммунитете или при наличии сопутствующих обстоятельств агрессивные частицы могут привести к развитию самых разных заболеваний. И если человек находится в больнице, особенно, в стационарном отделении, вероятность возникновения болезней несколько возрастает. И самая серьезная из них – это внутрибольничная хирургическая инфекция, обсудим особенности такого нарушения здоровья чуть более подробно, и узнаем, возможна ли профилактика хирургической внутрибольничной инфекции.
Что такое внутрибольничная хирургическая инфекция?
Чем опасны внутрибольничные хирургические инфекции?
Предупредить поражение внутрибольничными хирургическими инфекциями очень сложно. Источником заражения обычно выступают сами пациенты либо медицинский персонал, которые являются бактерионосителями либо больными со стертой и манифестной формой патологии. При этом передача заболевания может осуществляться самыми разными механизмами: воздушно-капельным, фекально-оральным, контактным и трансмиссивным. Известны случаи, когда внутрибольничные хирургические инфекции передавались парентерально – во время выполнения самых разных инвазивных медицинских манипуляций.
Основная опасность внутригоспитальных хирургических инфекций состоит в их высокой изменчивости, лекарственной резистентности, а также в устойчивости к влиянию факторов среды, представленных ультрафиолетом, дезинфектантами и пр.
Кто может пострадать от внутрибольничных хирургических инфекций?
Такие заболевания опасны для всех пациентов стационарного отделения. Но в группе повышенного риска находятся дети, пожилые и ослабленные больные, а также те, у кого диагностированы хронические болезни, иммунодефицит и онкопатологии.
Само собой, восприимчивость к таким недугам на порядок возрастает у пациентов с открытыми ранами, полостными дренажами, мочевыми и внутрисосудистыми катетерами, трахеостомами и прочими инвазивными устройствами.
Если больному проводят продолжительную антибиотикотерапию, или он принимает лекарства для подавления иммунитета (иммуносупрессоры) либо особенно долго находится в стационаре, вероятность поражения увеличивается еще больше.
Как лечат внутрибольничные хирургические инфекции?
Пациенты, у которых подозревают развитие инфекционного процесса, нуждаются в изоляции. После медперсонал осуществляет тщательную текущую и заключительную дезинфекцию в отделении.
Для подбора максимально эффективного противомикробного препарата проводят антибиотикограмму.
Так внутрибольничные инфекции, спровоцированные грамположительной флорой, поддаются коррекции с использованием Ванкомицина.
Если причиной недуга стали грамотрицательные микроорганизмы, предпочтение отдают карбапенемам, цефалоспоринам ІV поколения, а также амингликозидам.
Довольно часто доктора принимают решение о параллельном использовании специфических бактериофагов и иммуностимуляторов. Может применяться интерферон, витаминные препараты, также часто осуществляют переливание лейкоцитарной массы.
Если есть необходимость, специалисты осуществляют чрезкожное облучение крови (ВЛОК либо УФОК), иногда практикуется проведение экстракорпоральной гемокоррекции (путем гемосорбции либо лимфосорбции). Успешная симптоматическая терапия подразумевает подбор лечения с учетом клинической картины возникшей внутрибольничной инфекции с привлечением ряда узких специалистов.
Профилактика хирургической внутрибольничной инфекции
Профилактика таких заболеваний должна быть многоуровневой: начиная от планировки хирургических отделений и оканчивая самыми элементарными мерами гигиены. В целом, все основные меры по предупреждению внутрибольничных инфекций можно свести к соблюдению ряда санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований.
Особенное внимание должно уделяться режиму дезинфекции помещений и предметов ухода, использованию современных антисептических средств высокой эффективности, выполнению качественной предстерилизационной обработки, а также стерилизации инструментария. Все без исключения сотрудники медучреждения должны безукоснительно следовать правилам и нормам асептики и антисептики, которые прописаны в соответствующих документах.
Дополнительная информация
Пациентам, перенесшим внутрибольничную инфекцию, приходится долго восстанавливаться и налаживать работу иммунной системы. И с этой целью могут применяться различные травы и подручные средства. Так отличный иммуностимулирующий эффект дает известная трава эхинацея, полезные свойства которой как раз кстати в данном случае. Для приготовления лекарственного средства нужно подготовить сто грамм измельченного растительного сырья. Заварите его тремястами миллилитрами только вскипевшей воды и подогрейте на водяной бане в течение двадцати минут. Остудите приготовленный отвар и процедите. Принимайте его по четверти стакана трижды на день.
Целесообразность применения средств народной медицины не лишним будет обсудить с врачом.
